Пигментные гепатозы

Определение. Пигментные гепатозы — наследственно обусловленные нарушения метаболизма и транспорта билирубина в гепатоцитах, проявляющиеся постоянной или рецидивирующей желтухой при отсутствии изменений морфологической структуры печени.

У взрослых встречаются следующие варианты нарушения обмена билирубина в печени:

• Синдром Жильбера — синдром неконъюгированной гипербилирубинемии.

• Синдром Ротора — синдром конъюгированной гипербилирубинемии.

• Синдром Дабин-Джонса — синдром конъюгированной гипербилирубинемии с избыточным отложением меланиноподобного пигмента в гепатоцитах.

Чаще других в клинической практике встречается неконъюгированная гипербилирубинемия — синдром Жильбера.

СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА

Определение. Синдром Жильбера (СЖ) – генетически детерминированная энзимопатия, вызывающая нарушение конъюгации билирубина в печени, что проявляется увеличением содержания в крови неконъюгированного билирубина, желтухой, накоплением в гепатоцитах пигмента липофусцина.

МКБ10: Е80.4 – Синдром Жильбера.

Этиология. Синдром связан аутосомно-доминантным дефектом генов UGTA1A1 и GNT1, вызывающим недостаточное образование в гепатоцитах фермента глюкуронилтрансферазы, обеспечивающей обезвреживание в печени, в том числе конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой. Мужчины страдают СЖ в 10 раз чаще женщин. Пусковым фактором СЖ может являться острый вирусный гепатит («постгепатитная» неконъюгированная гипербилирубинемия).

Патогенез. В патогенезе заболевания основную роль играют:

• Нарушения транспортной функции белков, доставляющих неконъюгированный билирубин к гладкому эндоплазматическому ретикулуму — микросомам гепатоцитов.

• Неполноценность микросомального фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы, с участием которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.

При СЖ, также как и при других формах пигментных гепатозов, печень сохраняет гистологическое строение, идентичное нормальному. Однако в гепатоцитах можно обнаружить накопление золотистого или коричневого пигмента — липофусцина. Каких либо признаков дистрофии, некроза, фиброза в печени при СЖ как и при других пигментных гепатозах, как правило, нет.

В желчном пузыре у больных СЖ могут сформироваться конкременты состоящие из билирубина.

Клиническая картина. Все больные с СЖ жалуются на периодически возникающую желтушность склер и кожных покровов. Других жалоб обычно нет. Только в единичных случаях появляются быстрая утомляемость, ощущения тяжести в правом подреберье. Желтуха возникает и нарастает в условиях эмоционального и физического стресса, при респираторных инфекциях, после хирургических операций, после употребления алкоголя, при голодании или малокалорийном (менее 1/3 нормы) питании с низким содержанием жиров (вегетарианство), после приема некоторых медикаментов (никотиновая кислота, рифампицин). Больные с СЖ часто невротизированы, так как обеспокоены своей желтухой.

Ведущим симптомом болезни является иктеричность склер. Желтушность кожи имеется только у отдельных больных. Характерна матово-желтушная окраска кожи, особенно на лице. В некоторых случаях наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного треугольника. В ряде случаев, несмотря на повышенный уровень билирубина в крови, кожа имеет нормальный цвет — холемия без желтухи. У отдельных больных возникает пигментация лица, появляются рассеянные пигментные пятна на коже туловища.

Согласно описанию самого Gilbert, при типичном течении болезни должна выявляться триада: печеночная маска, ксантелазмы век, желтый цвет кожи.

Некоторые клиницисты считают характерными для этого синдрома крапивницу, повышенную чувствительность к холоду и феномен «гусиной кожи».

При объективном исследовании у 1/4 больных можно обнаружить умеренное увеличение печени. Пальпаторно печень мягкая, безболезненная. При формировании пигментных конкрементов в желчном пузыре возможны клинические проявления желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита.

Диагностика. Общий анализ крови: в трети случаев СЖ выявляется увеличенное свыше 160 г/л содержание гемоглобина, эритроцитоз, уменьшенная СОЭ (эти сдвиги обычно сочетаются с повышенной кислотностью желудочного сока).

Общий анализ мочи: цвет нормальный, билирубина нет.

Биохимический анализ крови: изолированная неконьюгированная гипербилирубинемия, которая лишь в единичных случаях превышает уровень 50-70 мкмоль/л, составляя в среднем около 35 мкмоль/л. Все другие биохимические показатели,

характеризующие функцию печени, обычно нормальные.

Инструментальные методы (УЗИ, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия) не выявляют каких-либо специфичных для СЖ изменений структуры печени.

При УЗИ в желчном пузыре нередко выявляются конкременты пигментной структуры. Пункционная биопсия печени: отсутствие признаков некроза, воспаления, активации процессов фиброза. В печеночных клетках определяется присутствие пигмента – липофусцина.

Обнаружить синдром Жильбера помогают провокационные тесты с ограничением энергетической ценности пищи и с нагрузкой никотиновой кислотой, вызывающие увеличение уровня неконьюгированной гипербилирубинемии:

• Исследуют билирубин сыворотки утром натощак. Затем в течение 2 суток больной получает питание с ограниченной энергетической ценностью — около 400 ккал/сутки. Повторно исследуют уровень сывороточного билирубина. Если он оказывается больше исходного на 50% и более, то пробу считают положительной.

• Регистрируют исходное содержание сывороточного билирубина. Вводят внутривенно 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Через 5 часов проводят контрольное исследование билирубина. Если его уровень повышается более чем на 25%, проба считается положительной.

Одной из наиболее убедительных диагностических проб является нагрузочный тест с назначением больному фенобарбитала или зиксорина — индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы гепатоцитов:

• Через 10 дней после начала перорального приема фенобарбитала по 0.05 — 2-3 раза в день или зиксорина по 0.2 — 3 раза в день после еды у лиц с синдромом Жильбера значительно снижается или нормализуется уровень неконъюгированного билирубина.

Дифференциальный диагноз. Проводят в первую очередь с гемолитическими желтухами, преимущественно с наследственным микросфероцитозом. Принимаются во внимание такие критерии как появление первых клинических симптомов (желтуха) синдрома Жильбера в юношеском возрасте, тогда как гемолитическая желтуха проявляется значительно раньше, в детском возрасте. Для микросфероцитоза характерны спленомегалия и умеренная анемия, чего нет при СЖ. Уровень сывороточного билирубина при СЖ обычно ниже, чем при гемолитической желтухе.

План обследования.

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи с определением билирубина, уробилина, гемосидерина.

• Копрограмма с определением стеркобилина.

• Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидаза.

• Иммунологический анализ: маркеры инфекции вирусами гепатита B,C,G.

• УЗИ органов брюшной полости.

• Пункционная биопсия печени.

• Провокационные пробы с ограничением энергетической ценности пищи или приемом никотиновой кислоты.

• Нагрузочные пробы с индукторами глюкуронилтрансферазы – фенобарбиталом или зиксорином.

Лечение. СЖ не является поводом для назначения какого либо специфического лечения. Может быть показана профилактическая комплексная витаминотерапия. Следует помнить, что такие люди нуждаются в полноценном, калорийном питании с достаточным содержанием в рационе жиров. Они должны отказаться от употребления алкоголя. При профессиональной ориентации учитывается нежелательность эмоциональных и физических перегрузок. Необходимо избегать приема лекарственных препаратов, способных индуцировать желтуху (никотиновая кислота). При наличии сопутствующей ЖКБ эффективным способом ее лечения является холецистэктомия методами малоинвазивной, лапароскопической хирургии.

Прогноз. При классическом течении процесса прогноз благоприятный.

СИНДРОМ ДАБИН-ДЖОНСОНА

Определение. Синдром Дабин-Джонсона (СДД) – генетически детерминированная энзимопатия, вызывающая нарушение транспорта билирубина в печени, что проявляется увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина, желтухой, накоплением в гепатоцитах меланиноподобного пигмента.

МКБ10: Е80.6 – Другие нарушения обмена билирубина.

Этиология. СДД является наследуемым заболеванием. У лиц с СДД существует аутосомно-рецессивный генетический дефект, вызывающий нарушение переноса органических анионов, в том числе и транспорта конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчные протоки. У мужчины СДД возникает чаще, чем у женщин.

Патогенез. В результате нарушения механизма направленного транспорта билирубина из гепатоцитов в просвет желчных протоков, часть конъюгированного билирубина возвращается в кровь. Возникает постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха с умеренным увеличением в крови прямого билирубина. Патогенетически СДД идентичен синдрому Ротора, от которого он отличается одним признаком — накоплением в гепатоцитах большого количества меланиноподобного пигмента, придающего печени темную синевато-зеленую, почти черную окраску. У больных с СДД в желчном пузыре могут формироваться конкременты из солей билирубина.

Клиническая картина. Характерны жалобы на периодически возникающую желтушность склер, кожных покровов, иногда вместе с небольшим кожным зудом. В период желтушности многие больные ощущают общую слабость, физическую и умственную утомляемость, снижение аппетита, легкую тошноту, горечь во рту, иногда тупые ноющие боли в правом подреберье. При появлении желтухи моча приобретает темный цвет.

Желтуху могут спровоцировать физическое и психоэмоциональное перенапряжение, лихорадка, вызванная респираторной вирусной инфекцией, алкогольный эксцесс, употребление анаболических стероидов.

Желчепузырный холелитиаз обычно бессимптомный, но иногда проявляется желчными коликами, симптомами калькулезного холецистита, а в некоторых случаях может явиться причиной механической желтухи.

Среди объективных проявлений отмечаются умеренная иктеричность склер и кожных покровов, незначительное увеличение объема печени. Пальпаторно печень не уплотнена, безболезненная.

Диагностика.

Общий анализ крови: без отклонений.

Общий анализ мочи: темный цвет, большое содержание билирубина.

Биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина за счет конъюгированной фракции.

Пробы с нагрузкой бромсульфалеином, радиоизотопная гепатография выявляют резко выраженное нарушение экскреторной функции печени.

УЗИ: печень нормальной структуры. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Портальная гемодинамика не нарушена. В желчном пузыре могут выявляться плотные, эхопозитивные конкременты.

Лапароскопия: поверхность печени темного синевато-зеленого или черного цвета.

Пункционная биопсия: морфологическая структура печени не изменена. В гепатоцитах выявляется меланиноподобный пигмент.

Дифференциальный диагноз. Проводится с механической желтухой, от которой СДД отличается отсутствием повышения уровня в крови холестерина, активности ферментов, специфических для холестаза – щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы. При УЗИ при СДД не видно расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков – специфического признака механической желтухи.

План обследования.

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи с определением билирубина, уробилина, гемосидерина.

• Копрограмма с определением стеркобилина.

• Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидаза.

• Проба с бромсульфалеином для оценки экскреторной функции печени.

• Радиоизотопная гепатография с целью оценки экскреторной функции печени.

• Иммунологический анализ: маркеры инфекции вирусами гепатита B,C,G.

• УЗИ органов брюшной полости.

• Пункционная биопсия печени.

Лечение. Специального лечения не требуется. Лица с СДД должны полностью отказаться от употребления алкоголя. Они должны избегать любых интоксикаций, максимально ограничить прием лекарственных препаратов. Им можно рекомендовать прием комплексных поливитаминных препаратов. При наличии ЖКБ, особенно если она протекает с приступами колик, показана холецистэктомия с использованием методов малоинвазивной хирургии.

Прогноз. Прогноз благоприятный. При наличии конкрементов в желчном пузыре есть риск возникновения механической желтухи.

СИНДРОМ РОТОРА

Определение. Синдром Ротора (СР) – генетически детерминированная энзимопатия, вызывающая нарушение транспорта билирубина в печени, что проявляется увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина, желтухой, при отсутствии накопления в гепатоцитах пигмента.

МКБ10: Е80.6 – Другие нарушения обмена билирубина.

Этиология. СР является генетически детерминированным заболеванием. У лиц с СР имеет место аутосомно-рецессивный дефект гена, ответственного за перенос различных органических анионов, в результате которого нарушается транспорт билирубина из гепатоцитов в желчные протоки. Половых различий в частоте заболеваемости нет.

Патогенез. В результате нарушения направленного транспорта билирубина из гепатоцитов в просвет желчных протоков, возникает обратное поступление конъюгированного билирубина в кровь. Возникает желтуха с умеренным увеличением в крови прямого билирубина. Патогенетически СР идентичен синдрому Дабина-Джонса, от которого он отличается менее выраженной гипербилирубинемией и отсутствием накопления в гепатоцитах меланиноподобного пигмента.

Клиническая картина. Больные СР жалуются на периодически возникающую желтушность кожных покровов, нередко вместе с легким кожным зудом. В период желтушности моча приобретает темный цвет. Желтуху могут вызывать респираторные инфекции, физическая перегрузка, психоэмоциональный стресс, прием алкоголя, применение анаболиков.

У некоторых больных могут возникать желчные колики, появляться симптомы острого или хронического калькулезного холецистита.

У больных выявляется умеренная иктеричность кожи. Печень обычно нормальных размеров, но иногда может незначительно увеличиваться. Край печени плотно-эластичный, безболезненный.

Диагностика.

Общий анализ крови: без отклонений.

Общий анализ мочи: темный цвет, большое содержание билирубина.

Биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина за счет конъюгированной фракции.

Пробы с нагрузкой бромсульфалеином, радиоизотопная гепатография выявляют резко выраженное нарушение экскреторной функции печени.

УЗИ: печень нормальной структуры. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Портальная гемодинамика не нарушена. В желчном пузыре могут выявляться плотные, эхопозитивные конкременты.

Лапароскопия: поверхность обычного цвета.

Пункционная биопсия: морфологическая структура печени не изменена. В гепатоцитах отсутствует накопление пигмента.

Дифференциальная диагностика. Проводится с механической желтухой, от которой СР отличается нормальным содержанием в крови холестерина, отсутствием повышения активности ферментов, специфических для холестаза – щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы. При УЗИ у больных с механической желтухой выявляются расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки, чего не бывает при СР.

Для дифференциации СР от синдрома Дабин-Джонса необходимо выполнить лапароскопию, пункционную биопсию печени, чтобы убедиться в отсутствии накопления клетаками печени меланиноподобного пигмента.

План обследования.

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи с определением билирубина, уробилина, гемосидерина.

• Копрограмма с определением стеркобилина.

• Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидаза.

• Проба с бромсульфалеином для оценки экскреторной функции печени.

• Радиоизотопная гепатография с целью оценки экскреторной функции печени.

• Иммунологический анализ: маркеры инфекции вирусами гепатита B,C.

• УЗИ органов брюшной полости.

• Пункционная биопсия печени.

Лечение. Специального лечения не требуется. Лица с СР должны избегать любых интоксикаций, максимально ограничить прием лекарственных препаратов, полностью отказаться от употребления алкоголя. С профилактической целью можно рекомендовать прием сбалансированных поливитаминных препаратов. Если сформировалась ЖКБ, особенно если имеют место приступы желчных колик, показана холецистэктомия.

Прогноз. Прогноз благоприятный.

Пигментный гепатоз, его разновидности, методы лечения

Пигментный гепатоз, или генетически обусловленная гипербилирубинемия — это функциональное заболевание, которое заключается в нарушении печёночного обмена билирубина. Билирубин является токсичным биохимическим пигментом, образующимся в селезёнке при разрушении отмирающих эритроцитов.

Через портальную вену и её коллатерали этот пигмент с кровотоком поступает в печень, вступает в реакцию с вырабатываемой её клетками глюкуроновой кислотой, обезвреживается, соединяется с желчью и выводится с ней по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку, выполняя там роль эмульгатора жиров.

Если на каком-то этапе этой длинной физиологической цепочки произойдёт функциональный сбой, уровень билирубина в крови непременно повысится по одному из сценариев, которые описаны в наиболее часто случающемся синдроме Жильбера, а также в синдромах Ротора, Дабина-Джонсона и Криглера-Найяра.

На каждом этапе своего метаболизма билирубин классифицируется как:

• общий, циркулирующий во всём кровотоке,
• непрямой, образующийся при распаде эритроцитов, но ещё не оказавшийся в печени,
• прямой билирубин, уже связанный глюкуроновой кислотой и поступивший в двенадцатиперстную кишку.

Норма билирубина измеряется в микромолях на литр и составляет:

• для общего — 8-20,5 (взрослые), 3,5-20,4 (дети старше месяца),
• для прямого — от 0 до 5,1 (у детей и у взрослых),
• для непрямого — 0-16,5 (у всех возрастов).

Внешним проявлением повышенного билирубина, связанного с нарушением его обмена, становится пожелтение кожных покровов и склер глазных яблок.

Клинические формы пигментного гепатоза

Все пигментные гепатозы имеют наследственную или приобретённую этиологию. Приобретённый гепатоз пигментного типа, как правило, становится следствием вирусного гепатита или желтухи. Вирус провоцирует сбой в метаболизме билирубина.

Наследственные гепатозы возникают без связи с желтухой, просто в силу врождённой предрасположенности к ним организма. Вирус может лишь ускорить болезнь.

По статистике ВОЗ примерно 5% заболевших вирусным гепатитом страдают ещё интермиттирующей пигментной желтухой ювенильной природы, иначе говоря синдромом Жильбера. Это синдром наследственной гипербилирубинемии клинически проявляется следующим образом:

• в крови умеренно повышается уровень непрямого билирубина,
• активность глюкуронилтрансферазы, ускоряющей разложение билирубина и выведение его с желчью, снижена примерно на треть от нормального показателя,
• фенобарбитал понижает билирубин,
• морфологическое и функциональное состояние печени нормально, желтуху проявляют только пигментные пятна на коже,
• тип наследования заболевания — аутосомно-доминантный.

Среди генетически обусловленных желтух описанный Жильбером синдром является наиболее лёгкой и излечимой формой пигментного гепатоза. Куда более опасным, особенно для детей, является синдром Криглера-Найяра, когда разрушающая билирубин глюкуронилтрансфераза в крови отсутствует полностью или содержится в недостаточном количестве.

Данный синдром у детей обычно протекает в двух формах. В одном варианте желтушность начинает прогрессировать уже с первых часов жизни, поскольку билирубин связывается в незначительном объёме. Из-за этого свободный билирубин накапливается в головном мозге, вызывая у ребёнка тяжёлую интоксикацию и быструю смерть.

Второй вариант патологии не столь фатален. Это объясняется тем, что концентрация в кровотоке глюкуронилтрансферазы, пониженная на первом годе жизни малыша, в дальнейшем достигает достаточно высоких показателей, которые необходимо постоянно поддерживать с помощью соответствующих препаратов.

В том случае, если в кровяном русле увеличена доля не свободного, а связанного билирубина у человека развиваются синдромы Ротора или Дабина-Джонсона, характеризующиеся сходством симптомов, среди которых наиболее показательны жировая дистрофия головного мозга, желтушность кожи и слизистых оболочек.

Обе болезни, в отличие от синдрома Жильбера, встречаются довольно редко и поражают в основном молодых мужчин, наследственно предрасположенных к этим типам пигментного гепатоза. Полностью заболевания не излечиваются, поддерживающую терапию необходимо проводить в течение всей жизни.

Диагностика врождённой желтухи

Синдром Жильбера является наиболее распространённой формой наследственного пигментного гепатоза. В классическом варианте он представлен тремя симптомами:

• телеангиэктазией в лицевой области,
• кстантелазмой в веках,
• жёлтым окрасом кожных покровов.

Основной внешний признак наличия синдрома — это желтушная пигментированность глазных склер, выраженная более или менее отчётливо. Кожные покровы окрашиваются редко и слабо по подобию лёгкого желтоватого загара. Таким образом, точный диагноз чаще всего устанавливается только при проведении биохимического анализа.

Пациенты, страдающие данной патологией, жалуются на тяжесть в области правого подреберья, где расположена печень, а также на быструю утомляемость, ведущую к астении.

Желтушные проявления могут иметь как эпизодический, так и постоянный характер, когда заболевание уже принимает хроническую форму. Зуд окрашенной кожи, типичный для вирусного гепатита, при данной патологии отсутствует.

Сама интенсивность желтизны может усиливаться вследствие голодания, злоупотребления спиртными напитками, физической утомлённости, а также снижения иммунитета, например, при инфекционных болезнях.

К инструментальным методам, позволяющим диагностировать синдром Жильбера, относятся:

• забор крови на общий билирубин (при паталогии его уровень может колебаться в диапазоне 21-51 микромоль на литр, физические нагрузки и попутные болезни повышают этот показатель, он становится от 85 до 140),
• тест с фенобарбиталом: приём этого препарата избирательно снижает уровень билирубина путём повышения активности энзима глюкуронилтрансферазы, разрушающего общий билирубин,
• низкокалорийная диета: на её фоне содержание билирубина в кровотоке пациента при синдроме Жильберга может повысится на 100% (этот способ слишком рискован и иногда требует последующего применения билирубинопонижающих лекарств),
• прямая генетическая диагностика области печени на наличие UGT1A1, гена, вызывающего синдром.

Дифференциальная диагностика наследственного гепатоза

Схожесть симптоматики роднит многие заболевания, затрудняет правильную постановку диагноза, а значит, и точную, целенаправленную терапию. Синдромы Жильбера, Ротора, Дабина-Джонсона — не исключение. По симптомам они схожи со всеми желтухами, и, прежде всего, с гемолитическими пигментными гепатозами.

Уточнение диагноза проходит в несколько этапов:

• Проведение анализа на вирусный гепатит в острой или хронической форме и исключение его из диагноза. Основное внимание при этом уделяется содержанию в сыворотке крови ретикулоцитов, распад которых и увеличивает концентрацию билирубина.
• Изучение эпидемиологического анамнеза больного на предмет его наследственной предрасположенности к пигментному гепатозу.
• Обследование селёзёнки и печени с выяснением их размеров и плотности (при вирусном гепатите они увеличены, при синдроме Жильбера — нет).
• Анализ крови на билирубин (при гемолитической желтухе он выше 51 мкмоль/л, иногда значительно).
• Исключение из диагноза гемолитической анемии, схожесть с которой может быть обусловлена гипербилирубинемией из-за наличия в кровотоке большого количества свободного билирубина.
• Анализы на персистирующий гепатит, тоже сходный с пигментным гепатозом не только по симптомам, но и по активности их проявления.
• Изучение развития заболевания на протяжении определённого времени: как изменяются размеры печени, как это связано с нарушением её функций.
• Анализ крови на наличие антигена HbsAg , тестирующего антитела, возникающие при гепатите В, и антигена HCV, выявляющего гепатит С. Этот анализ является ещё более точным при проведении биопсии печени.
• Дуоденальное зондирование печени, холангиография, УЗИ.

Только проведение всего цикла этих исследований даёт возможность клиницисту поставить верный диагноз и выработать необходимый лечебный курс для максимально возможного устранения последствий имеющейся патологии.

Лечение пигментного гепатоза

Наследственные желтухи лечатся по-разному. Наименьшего внимания требует синдром Жильбера. Некоторые учёные считают его просто генетически обусловленной особенностью индивида, подкорректировать которую можно даже при помощи обыкновенной диеты и здорового образа жизни. Единственные ограничения здесь касаются:

• употребления большого количества жидкости и продуктов, перегружающих печень, а именно жирной пищи и алкоголя,
• долгих перерывов в принятии пищи,
• профессиональных занятий спортом и чрезмерных физических нагрузок,
• инсоляций, усиливающих пигментацию кожи,
• физиопроцедур, разогревающих область локализации печени.

При обострениях всех видов пигментного гепатоза кроме того показана витаминотерапия и желчегонные препараты. Высокий билирубин, вызывающий плохое самочувствие, достаточно быстро понижает фенобарбитал как в чистом виде, так и в составе валокордина и корвалола.

Наибольший эффект при нормализации функций печени и её желчевыводящих протоков оказывает урсосан. Механизм его действия позволяет:

• стабилизировать клеточные мембраны в тканях печени — уменьшить их проницаемость и тем самым повысить устойчивость к внешним воздействиям,
• увеличить выброс желчи в двенадцатиперстную кишку и понизить концентрацию билирубина в кровотоке,
• нормализовать продуцирование антител при гепатитах В и С,
• растворить холестериновые бляшки на стенках сосудов и усилить кровоток в печени,
• предотвратить разрушение печёночных клеток путём ослабления воздействия на них токсинов, в том числе и билирубина, а также образования на их месте соединительной ткани,
• вылечить вирусный гепатит С и В в хронических и острых формах, желчнокаменную болезнь, холангит склерозирующего типа, первичный биллиарный цирроз.

Отзывы об урсосане у принимавших его пациентов самые благоприятные. Все говорят о его эффективности при всех видах гепатита, желчекаменной болезни и наследственных пигментных гепатозах. В последнем случае препарат не имеет противопоказаний и назначается в основном для лечения гепатозов, вызванных синдромами Кригера-Наяара, Ротора и Дабина-Джонсона. Терапевтический курс при этом имеет поддерживающий характер и, как правило, растягивается на всю жизнь больного.

Заключение

Врождённый гепатоз, вызывающий повышение уровня билирубина и пожелтение глаз, слизистых оболочек, кожных покровов, а также ряд симптомов, причиняющих больному существенный дискомфорт, может иметь различные последствия: от тяжелых при синдроме Криглера-Найяра, поддающихся временной компенсации при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора до легко устраняемых в случае с синдромом Жильбера.

Гипербилирубинемия во всех трёх вариантах является пожизненным диагнозом. Самый благоприятный прогноз у пациентов, имеющих синдром Жильбера. Их не относят к группе риска. Тем не менее регулярное обследование у докторов необходимо при всех проявлениях пигментного гепатоза. Чем раньше начать лечение, тем будет больше надежды на его позитивный исход.

Видео

Первые признаки заболевания печени.

Загрузка…

Пигментные гепатозы

Пигментные гепатозы или доброкачественные

гипербилирубинемии — заболевания, связанные с нарушениембилирубина наследственного характера, прявляющиеся хроническойили перемежающейся желтухой без значимого нарушения структуры и функции печени и явных симптомов гемолиза и холестаза.

Заболевание впервые описано в 1901г. A. Gilbert, P. Lereboullet. Ониописали желтуху интермиттирующего характера у молодых людей, безпризнаков гемолиза, обтурации желчных путей, поражения печени, назвалиее «простой семейной холемией».

Термин «хронический доброкачественный пигментный гепатоз»предложен в 1975г. А.Ф. Блюгером, Э.З. Крупниковой. Он явился сборнымтерминов обозначения группы желтух.

В 1952г. описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха уноворожденных, при которой у них повышается уровень непрямогобилирубина. Это синдром Криглера-Найяра.

Описаны случаи появления желтух с гипербилирубинемией спревалированием непрямого билирубина, выявившиеся после перенесенноговирусного гепатита. Это формы синдрома Жильбера впервые прявившиесяпосле вирусного гепатита, который как бы стимулировал скрытое течениезаболевания.

В 1954г. описана особая форма гипербилирубинемиии, отличающаясяособенно высокой билирубинемией, причем прямой фракции — синдромДабина-Джонсона.

В 1948г. А.В. Rotor, L. Manahon, A. Forentin описали еще один вариантсемейной гипербилирубинемии с прямой фракцией.

117

Все пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловленынедостаточностью ферментов, ответственных за клиренс, конъюгацию илиэкскрецию билирубина, при сохранении или близкому к нормегистологическому строению печени.

Основные заболевания — синдром Жильбера, Криглера-Найяра,Дабина-Джонсона, Ротора.

Синдром Жильбера. Это заболевание возникает из-за генетическиобусловленного снижения клиренса и конъюгации билирубина. В основе— недостаток глюкуронилтрансферазы.

Наблюдается у 1-5% населения, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Заболевание обнаруживается в юношеском возрасте, продолжается втечение многих лет, обычно всю жизнь. Возраст больных в основном 20-30Соотношение мужчин и женщин 10:1.

По данным С.Д. Подымовой (1993) среди пациентов частовстречаются инженеры, студенты-медики и врачи.

Желтуха чаще проявляется иктеричностью склер, желтушность коживстречается изредка. Характерна матово-желтушная кожа, особенно лица,Иногда частичное окрашивание носогубного треугольника, ладоней, стоп,подмышечных областей. Нередко сохраняется обычный цвет кожи приналичием гипербилирубинемии.

По описанию Жильбера характерна триада: печеночная маска(пигментация лица), ксантеплазма век, желтушность кожи, что другиеавторы не считают постоянным. Отмечают крапивницу, повышеннуючувствительность к холоду, «гусиную кожу».

Впервые желтушность выявляется в детском или юношеском возрасте,чаще перемежающаяся. Желтушность склер и кожи могут возникать из-занеовного или физического перенапряжения, простудных заболеваний,нарушений диеты, приема алкоголя, после различных операций, у 1/3

больных — при обострении инфекции в желчных путях, непереносимостилекарств.

Симптоматика: Боли или чувство тяжести в правом подреберьехарактерны, особенно при обострении.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, отсутствияаппетита, нарушения стула (запоры или поносы), метеоризм.

Астеновегетативные нарушения: быстрая утомляемость, слабость,головокружения, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца,депрессия, нарушения концентрации внимания, потливость отмечаетсянаиболее часто, иногда постоянно. У 9% больных заболевание протекаетбессимптомно и выявляется только при медицинском обследовании.

У 1/4 больных увеличена печень, чаще на 1-2 см, реже на 3-4 см, печеньмягкая, безболезненная.

У 27% инфекция в желчных путях.

При внутривенной холецистографии, УЗИ у ряда длительнострадающих (20-25 лет) выявляются множественные камни прихорошей сократительной функции желчного пузыря.

Лабораторные данные. У трети больных наряду сгипербилирубинемией полиэритроцитемия и полиглобулия (гемоглобинсвыше 160 г/л), нередко в сочетании с гиперацидностью желудочногосока.

Гипербилирубинемия умеренная (до 100 мкмоль/л) за счет тольконепрямого билирубина или со значительным преобладанием его.

Показатели осадочных белковых проб, протромбин — нормальные.

Билирубинурия отсутствует.

Может быть преходящее, до субнормальных цифр повышение АЛТ иACT, орнитинкарбамилтрансферазы, ЛДГ-5, что не имеет диагностическогозначения.

Морфологическое исследование. Поражений гепатоцитов нетГистологическое строение не нарушено. Нередко по ходу желчных

119

капилляров, особенно в центре долек, изредка в печеночных клеткахотмечаются накопления пылевидного золотистого или коричневогопигмента. В тоже время цвет и форма печени обычные. Гистохимически этохромолипоид — липофусцин.

Постгепатитная гипербилирубинемия — синдром Жильбера,выявленный после перенесенного ОВГ. У большинства больныхбирубинемия возрастает в конце желтушного периода или в периодереконвалесценции, у других билирубин вновь повышается через нескольконедель или месяцев после его нормализации, что ошибочно может бытьпринято за рецидив ВГ.

В пунктатах печени изменения, которые могут быть связаны сперенесенным ВГ, типа легкого перипортального фиброза.Прогноз благоприятный.

Лечение. Режим облегченный. Должны быть исключены значительныефизические и психические нагрузки. Следует исключить алкоголь,ограничитъ употребление лекарств, инсоляцию.

При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта, в периодыремиссии допустим стол № 15, но с исключением жирных сортов мяса,консервированных продуктов. При сопутствующей патологии желчныхпутей-стол № 5.

Назначают витаминотерапию (витамины группы В) 1-2 раза в год,курсами по 20 дней парентерально.

При инфекции в желчном пузыре — желчегонные препараты,доуденальные зондирования, короткие курсы антибиотиков широкогоспектра действия.

При сопутствующем хроническом тонзиллите показана и эффективнасанация миндалин.

При обострении назначают фенобарбитал или зиксорин по 30-180 мг всутки в течение 2-4 недель. Эти препараты повышают синтезкуронилтрансферазы.

Пигментный гепатоз — диагностика, лечение.

Каждому человеку от родителей достается не только определенный цвет глаз, черты характера и овал лица, но и набор генетических отклонений. Зачастую, такие расхождения проявляют себя лишь 5-6% случаев из 100 в виде развития заболеваний ЦНС, сердца, органов ЖКТ и печени.

За последние 10 лет ведущими генетиками были открыты более 70 новых видов наследственных болезней печени, возникающие в следствии нарушения структуры пигментов и печеночных ферментов, ответственных за ее работу. Данная группа патологий получила название пигментный гепатоз (ферментная или доброкачественная гипербилирубинемия).

Общие сведения

Пигментный гепатоз – наследственное заболевание, возникающие как следствие нарушения работы билирубина и других ферментов. Патология впервые была описана в 1901 г. французскими врачами Ж.Н. Огюстеном и П. Лербуйе, которые обозначили ее как «простая семейная холемия». В отличие от течения вирусных гепатитов и цирроза, имеет невоспалительный характер. Болезнь отличается стойкой или сменяющейся незначительными перерывами желтухой, которая сопровождается слабо выраженными изменениями в тканях печени.

Как правило, при своевременном и правильном лечении патология не несет серьезных проблем для здоровья человека. Зачастую, опасность несут именно врачи. Как сказал известный немецкий патоморфолог «… опасность для пациентов, чаще всего исходит от врачей, которые впервые обнаружив желтуху, трактуют ее ошибочно, как хронический гепатит, и назначают многочисленные исследования и массированную фармакотерапию».

Причины патологии

Развитие недуга происходит исключительно при наличии врожденной патологии ферментов, которые участвуют в процессе образования и распределения билирубина. Медициной зарегистрировано несколько разновидностей источников пигментного гепатоза:

1. Конъюгированная гипербилирубинемия
   • Синдром Дабина-Джонсона – доброкачественное заболевание, распространенное среди населения обоих полов на Среднем Востоке. Обострение могут возникать вследствие развития инфекционной или вирусной болезни; стресса; хронического приема алкоголя, антибиотиков, стероидов; операции.
   • Синдром Ротора – более легкая версия синдрома Дабина-Джонсона. Проявляется в раннем возрасте (5-6 лет).
2. Неконъюгированная гипербилирубинемия
   • Синдром Жильбера – возникает только у мужчин. Проявляется в возрасте 17-20 лет после чрезмерной физической или эмоциональной нагрузки.
   • Синдром Криглера-Наджара – преобладает у мужчин. Считается, что появление первых признаков болезни у новорожденного ребенка несет прямую угрозу для его дальнейшей жизни. Развитие патологии уже после 5 лет серьезной опасности не представляет.
3. Амилоидоз – заболевание, при котором наблюдается скопление амилоида в гепатоцитах печени. Недугу наиболее предрасположены женщины после 60 лет. Болезнь широко распространена по всему земному шару. Имеет неблагоприятное прогноз (в течении 2-5 лет с момента проявления первых симптомов привод к летальному исходу).
4. Болезнь Коновалова-Вильсона – редкий вид неблагоприятной наследственной болезни, характеризующийся генетическими дефектами в работе метаболизма меди, причину которой еще не вывели.
5. Гемохроматоз – генетическая патология, связанная с нарушениями переработки железа, вследствие чего оно накапливается в печени, поджелудочной, сердце, коже, слизистой. В группу риска входят мужчины возрастом от 40 до 60 лет. Недуг требует постоянного лечения.

Клиническая картина

В зависимости от причины, заболевание может проявляться в виде:

• Желтушность кожи
• Пожелтение склер глаз
• Изменение цвета и размера печени
• Повышенная утомляемость, слабость, головокружения
• Нарушение ЦНС вплоть до развития психозов (в основном при Синдроме Криглера-Наджара)
• Тошнота, рвота
• Отсутствие аппетита
• Тяжесть в правом боку
• Болевые синдромы в области правого подреберья
• Гипертермия
• Облысение и проблемы с движением конечностей (гемохроматоз)

Методы диагностики пигментного гепатоза

Терапия любого заболевание требует тщательного проведения предварительной диагностики пациента. При малейшем подозрении на наследственную гипербилирубилемию, лечащему врачу необходимо провести комплекс мероприятий, так как неправильное лечение может не только осложнить течении недуга, но и привести к смертельному исходу.

Диагностика патологии включает в себя:

1. Сбор предварительных данных от пациента — жалобы, опрос на наличие хронических болезней у ближайших кровных родственников, внешний осмотр, образ жизни, наличие стрессов.
2. Анализ крови и мочи – уровень билирубина, уробилирубина, АСТ, АЛТ, сахар, холестерин, альбумин, железа.
3. Пробы на гепатит (HBsAg и HCV )–наличие антител.
4. УЗИ – размер, форма и пористость печени и селезенки.
5. КТ, МРТ, биопсия печени.
6. Специальные методы диагностики, указывающие на значительное превышение свободного билирубина в крови

• Хромодиагностика – проба с бромсульфалеином , которая вводится внутривенно.
• Радионуклидный метод .
• Проба с ни никотиновой кислотой.
• Гиперкалорийная диета.

Лечение пигментного гепатоза

Несмотря на все усилия современной медицины, до сих пор не удалось разработать отдельный комплекс медикаментозных препаратов, который бы смог устранить угрозу. На сегодняшний день, единственной возможностью полностью избавиться от врожденного заболевания – это пересадка печени. К счастью. такая процедура может потребоваться только при наличии синдрома Криглера –Наджара, когда фототерапия и переливание крови уже не помогает. 

Основная нагрузка по стабилизации своего состояния ложится на плечи самого пациента. Сознательный выбор здорового образа жизни, избегание стрессовых ситуаций и чрезмерных физических нагрузок, правильное питание поможет значительно облегчить нагрузку на печень и избежать рецидивов.

Прогноз и профилактика

Как видно из определения, это наследственное заболевание. Поэтому предупредить появление пигментного гепатоза невозможно. Можно лишь облегчить течение недуга. В большинстве случаев, пациенты живут полноценной жизнью, ограничивая себя лишь в употреблении тяжелых блюд и алкоголе. Небольшие неудобства могут вызывать пожелтения кожи, но современные косметологические средства помогаю легко справиться и с этой проблемой.

Самую большую опасность вызывает только диагноз амилоидоз, болезнь Коновалова-Вильсона и синдром Криглера – Наджара. Данные патологии несут серьезную опасность для жизни человека. В особенности в случае отсутствия своевременного лечения.

Поделиться с друзьями:

Пигментные гепатозы печени (синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора, болезнь Криглера-Найяра): симптомы, диагностика и лечение

Пигментными гепатозами называется группа наследственно обусловленных патологий печени, характеризующихся дистрофическими и обменными нарушениями в печеночной паренхиме из-за отложения в гепатоцитах (клетках печени) пигмента билирубина.

Большинство наследственных пигментных гепатопатий протекают доброкачественно на протяжении всей жизни человека, реже отмечается тяжелое течение патологии с формированием гепатита и множественных внеорганных осложнений токсического характера.

Гепатозом в общем смысле этого слова называют невоспалительное поражение печени, характеризующееся нарушением обменных процессов и дистрофией ткани печени. Причинами гепатозов могут многие факторы, в данной статье поговорим о гепатозах, вызванных нарушением метаболизма билирубина.

Пигментными гепатозами называют заболевания, при которых дистрофические изменения обусловлены нарушением метаболизма пигмента – билирубина. Пигментные гепатозы характеризуются наличием общего симптома – желтухи (появления специфической желтой окраски кожи и слизистых оболочек), изменением цвета мочи, кала, дистрофией клеток.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся заболевания, относящиеся к группе пигментных гепатозов.

Синдром Жильбера

Данный наследственный синдром связан с нарушением конъюгации (соединения) пигмента билирубина с глюкуроновой кислотой. Аномалия обмена билирубина (печеночного пигмента) при синдроме Жильбера вызвана тем, что в печеночной паренхиме больного недостаточно фермента, который делает возможным эту биохимическую реакцию. Генетический дефект фермента передается по наследству, при исследовании крови у кровных родственников больного может определяться повышенный уровень билирубина.

Чаще этот пигментный гепатоз выявляют у представителей сильного пола (в 5-10 раз). Диагноз синдром Жильбера впервые устанавливается в детском, подростковом, а также молодом возрасте. Иногда пигментный гепатоз диагностируется случайно при исследовании крови на билирубин.

Нередко синдром Жильбера проявляет свои первые признаки после воздействия на организм провоцирующих факторов – перенесённого тяжелого ОРВИ, отравления, вирусного гепатита острого характера, приема лекарственных препаратов, алкоголя.

Синдром Жильбера является самым часто встречающимся пигментным гепатозом, передаётся данное заболевание по аутосомно — доминантному типу.

Патогенез пигментного гепатоза

Вследствие нарушения захвата билирубина преимущественно неконьюгированная фракция последнего начинает определяться в повышенном количестве в крови. При достижении еще более высоких цифр билирубина появляются типичные симптомы желтухи.

Симптомы гепатоза печени

Симптомы пигментного гепатоза, протекающего с чередующимися периодами усиления и отсутствия желтухи, могут быть различной степени выраженности. Обострения заболевания, характеризующиеся появлением желтухи, связаны с различными факторами.

Синдром Жильбера, наряду с желтухой, может проявляться такими астеническими симптомами, как слабость, снижение аппетита, снижение настроения, нарушение сна, иногда головокружением. Указанные симптомы больше выражены при обострении, вне обострения могут не проявляться.

Синдром Жильбера также проявляется диспепсическими и другими симптомами — тяжестью в правом подреберье, эпигастрии, умеренной болезненностью в области печени, снижением аппетита, ощущением горечи во рту.

При обострении гепатоза и увеличении уровня билирубина в крови при синдроме Жильбера может появляться тошнота, иногда рвота, отрыжка горьким воздухом.

Другими симптомами при пигментом гепатозе могут быть нарушение стула по типу диареи, реже запора, нередким явлением становится вздутие живота, особенно при алиментарных диетических погрешностях.

Указанные признаки при синдроме Жильбера сочетаются с симптомами желтухи, которые являются ведущими при данном гепатозе.

Синдром желтухи при гепатозах имеет отличительные черты. Желтуха носит хронический характер, возникает периодически под воздействием различных факторов (прием препаратов, алкоголя, стрессы, физнагрузки), в результате заболеваний (острый гепатит, отравления). Желтушные периоды чередуются  временными интервалами, в течение которых цвет кожных покровов имеет нормальную окраску.

В некоторых случаях синдром Жильбера протекает в безжелтушной форме, при этом в крови определяется повышенный уровень билирубина.

Другой особенностью желтухи при данном пигментном гепатозе является ее различная степень выраженность у разных больных. Например, у ряда больных с синдром Жильбера отмечается только периодическое изменение окраски склер (субиктеричность) в виде легкого пожелтения.

У других больных желтуха имеет более выраженный характер и проявляется отчетливым диффузным пожелтением всего кожного покрова или с преимущественным отложением желтого пигмента на слизистых, в кожных складках, на ладонях, стопах.

При объективном исследовании больного с синдромом Жильбера отмечается увеличение границ печени, умеренная болезненность в правом подреберье или повышенная чувствительность при пальпации при обострении заболевания. Редко при данном пигментном гепатозе наблюдается одновременное увеличение селезенки.

Как уже было отмечено, все эти симптомы гепатоза наблюдаются непостоянно, а провоцируются различными факторами.

Желтуха при синдроме Жильбера усиливается после различных стрессовых ситуаций, физнагрузки, грубых алиментарных погрешностях в питании, приеме алкоголя, некоторых лекарственных средств.

Синдром Жильбера – наследственная аномалия обмена билирубина протекает волнообразно, как правило, имеет доброкачественный характер, в ряде случаев может переходить в хронический гепатит персистирующего характера.

Диагностика синдрома Жильбера

При исследовании печеночных пигментов в крови диагностируют повышение непрямого билирубина (в большей степени, чем прямого). Иногда при обострении, особенно выраженном, может наблюдаться увеличение печеночных маркеров – АЛТ, АСТ. Вне обострения степень билирубинемии снижается.

Анемия или снижение уровня гемоглобина и эритроцитов при синдроме Жильбера не характерна.

Для диагностики синдрома Жильбера применяют фармакологическую пробу, при которой оценивают степень изменения уровня билирубина.

Также для постановки диагноза пигментный гепатоз используют такие биохимические маркеры, как щелочная фосфатаза, мочевина, проводят тимоловую или сулемовую пробы.

В анализе мочи при обострении процесса выявляется уробилинурия. Вне обострения анализы мочи остаются малоинформативными.

При формировании хронического гепатита при ультразвуковом исследовании определяют характерные для данного заболевания объективные признаки.

В сложных случаях диагностики пигментных гепатозов применяют радиоизотопное исследование, редко пункционную биопсия (по показаниям).

Синдром Дабина-Джонсона

Данная патология пигментного обмена встречается не так часто, как синдром Жильбера. При этом пигментном гепатозе выведение билирубина из клеток печени замедляется, что приводит к повышению концентрации в крови конъюгированной фракции билирубина и желтухе.

Нарушение выведение из гепатоцита билирубина обусловлено генетически, так как при данном заболевании наблюдается дефект работы фермента, ответственного за экскрецию пигмента из печени.

Вследствие указанных патологических механизмов при синдроме Дабина-Джонсона в гепатоцитах накапливается вещество темно-коричневого цвета (пигмент).

Как и многие пигментные гепатозы, синдром Дабина-Джонсона, являясь наследственной аномалией пигментного обмена, передаётся по аутосомно-доминантному механизму, чаще данный гепатоз обнаруживается у мужчин.

Заболевание протекает в целом благоприятно, имеет хроническое течение, впервые диагноз пигментный гепатоз у таких больных выявляется в молодом и детском возрасте.

Провоцирующим фактором, при котором появляются симптомы данного гепатоза, являются интеркуррентные заболевания, инфекции, стрессы, выраженное физическое напряжение, прием лекарств (особенно гепатотоксичных), алкоголя.

Осложнение синдрома Дабина-Джонсона – формирование хронического гепатита и отложение в гепатобилиарной системе билирубиновых камней – ЖКБ.

Основной признак данного пигментного гепатоза – пожелтение кожи и слизистых, или синдром желтухи. Желтая окраска кожи может достигать различной степени интенсивности, но чаще желтуха не ярко выражена.

Желтуха имеет интермиттирующий характер, то есть появляется при обострении. В течение заболевания часто наблюдаются безжелтушные периоды, когда заболевание не проявляется.

Кроме желтухи, при обострении гепатоза наблюдаются боли в животе, в правом подреберье, тяжесть в области печени. При пальпации определяется увеличение печени, может наблюдаться кратковременный зуд кожи (непостоянный признак).

Общие симптомы при обострении синдрома Дабина-Джонсона – тошнота, снижение или отсутствие аппетита, горечь.

При исследовании крови отмечается различной степени повышение пигмента билирубина (за счет прямой фракции). Моча при синдроме Дабина-Джонсона приобретает темный цвет, при исследовании определяется билирубин.

Дополнительным методом диагностики, применяемым при данном пигментном гепатозе, является рентгенологический (диагностика желчных камней), ультразвуковые методы диагностики.

Синдром Криглера-Найяра

Пигментный гепатоз, отличающийся более тяжелым течением. Заболевание характеризуется резким повышением в крови несвязанного билирубина из-за наследственно обусловленного дефекта ферментной системы, конъюгирующей (связывающей) билирубин.

Вследствие ферментной недостаточности наблюдается значительное повышение билирубина, который оказывает токсическое влияние как на печень, так и на другие внутренние органы (мозг, сердце, скелетные мышцы).

Тяжелая форма данного пигментного гепатоза начинает проявляться практически сразу после рождения значительной желтухой и выраженным повышением в крови билирубина. Токсическая гипербилирубинемия вызывает появление тяжелых симптомов со стороны нервной системы, появляются судороги, нистагм, повышение тонуса мышц ребенка. Дети значительно отстают в развитии от сверстников. Заболевание протекает тяжело и часто заканчивается летально в детском возрасте.

Течение синдрома Криглера-Найяра может быть и более доброкачественным. При этом уровень несвязанного билирубина в крови не достигает таких высоких цифр, как при тяжелом течении, неврологические симптомы мало или совсем не выражены.

Синдром Ротора

Наследственный гепатоз, проявляющийся желтухой и передающийся по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание одинаково часто выявляют как у мальчиков, так и у девочек. При этом пигментном гепатозе нарушается выведение клетками печени билирубина, в результате чего связанная фракция пигмента в большом количестве поступает в кровь.

Появляется желтуха, чаще не резко выраженная, и другие симптомы (горечь, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье), астения. Данный синдром протекает относительно благоприятно, периодически обостряясь при воздействии неблагоприятных факторов.

Диагностика гепатоза аналогична другим наследственным нарушениям пигментного обмена.

Лечение больных с пигментными гепатозами печени

Больным с пигментными гепатозами рекомендуют избегать самостоятельного приема лекарственных средств без назначения врача, исключить прием алкоголя и других гепатотоксичных средств.

Рекомендовано правильное питание с ограничением жареных и жирных продуктов. При обострении заболевания диета более щадящая.

По назначению врача при обострении могут быть назначены ферментные препараты, витамины, гепатопротекторы, адсорбенты. Проводится профилактика острых гепатитов.

Рекомендовано регулярное наблюдение и контроль уровня билирубина в крови.

Наследственный пигментный гепатоз: симптомы, признаки, диагностика и лечение

Описание

Пигментный наследственный гепатоз – дистрофическое заболевание печени, вызываемое функциональными нарушениями работы ферментов, которые принимают непосредственное участие в обменных желчных пигментных (билирубиновых) процессах.

 

Пигментный наследственный гепатоз объединяет в себе несколько однотипных по механизму развития заболеваний или синдромов: синдром Ротора, Жильбера, Даюин-Джонсона и Криглера-Найяра.

Симптомы

Главными проявлениями наследственных пигментных гепатозов являются периодическая желтуха и болевые ощущения в правом подреберье, то есть в области печени и селезенки.

 

При любом из синдромов так же могут быть жалобы пациента на нарушение или потерю аппетита, вздутие живота, запоры или наоборот, послабление стула, быстрое наступление утомляемости, высокую сонливость.

Симптоматика синдрома Жильбера обычно начинает проявляться в молодом возрасте, до тридцати лет. Его симптоматика и проявления обычно зависят от перенесенного ранее вирусного гепатита. Синдром Жильбера относится к пожизненным заболеваниям и его течение обычно периодическое, то есть, периоды обострения сменяются длительными периодами ремиссии.

Характерной клинической картиной такого наследственного пигментного гепатоза как синдром Дабин-Джонсона может быть: тонусное мышечное нарушение, непроизвольные движения глазных яблок (нистагм), и нарушение движений конечностей. Ребенок, у которого присутствует синдром Жильбера, обычно отстает в своем физическом и интеллектуальном развитии от сверстников. Его внутренние органы достаточно быстро поражаются. Проявления заболевания начинаются до двадцати лет. Но, само течение заболевания обычно благоприятное и волнообразное.

При синдроме Ротора так же течение обычно благоприятное и более легкое, чем при предыдущих описанных синдромах. Но, симптоматика синдрома Ротора проявляется уже в детском возрасте. Основу клинической картины составляет периодически возникающая желтушность кожных покровов разной интенсивности.

Во взрослом возрасте желтуха может быть спровоцирована алкоголем, жирной или жареной пищей, физическими или психологическими стрессами, инфекционными заболеваниями. При этом у больного будут жалобы на частую отрыжку, горечь во рту, вздутие живота, сниженный аппетит, неустойчивый стул. Реже можно зафиксировать ноющую боль в области печени. Часто врач фиксирует астеновегетативные проявления гепатоза наследственного, такие как: сниженная трудоспособность, сонливое состояние, быстрая утомляемость, высокая раздражительность.

Диагностика

Чтобы диагностировать наследственный пигментный гепатоз необходимо провести тщательный сбор анамнеза, в котором будет присутствовать информация о наличии желтухи на протяжении жизни у родственников пациента.

Затем врач проводит визуальный осмотр больного (обнаруживает желтушность кожных покровов пациента), пальпацию печени (определяет ее увеличенные размеры, гладкую поверхность и закругленный край), перкуссию (простукивание).

Затем проводится общий и биохимический анализ крови, который показывает высокий уровень билирубина в ней. Для выяснения и уточнения конкретного синдрома или вида наследственного пигментного гепатоза, проводятся анализы мочи – клинический и биохимический, а так же специальные диагностические тесты и биопсия печения с последующим исследованием ткани.

Профилактика

Поскольку все виды пигментных гепатозов являются наследственными, то профилактических методов этих синдромов не существует. В качестве вторичной профилактики данного заболевания всем больным рекомендуется медицинская генетическая консультация во времяч планирования семьи и беременности.

Лечение

Лечение гепатозов пигментных наследственных является симптоматическим. Иногда, при синдроме Криглера-Найяра необходима очистка крови от билирубина, для этого применяют метод гемосорбции, то есть, делают заменное переливание крови. При других видах гепатозов пигментных, у которых течение более легкое может применяться внутримышечные инъекции фенобарбитала.

Фототерапия сегодня широко применима при лечении наследственных гепатозов.

Обязательными методами в курс лечения наследственных пигментных гепатозов входят диетический рацион питания и прием желчегонных препаратов.

ГЕПАТОЗЫ ПИГМЕНТНЫЕ

 Гепатозы пигментные (доброкачественные гипербилирубинемии) представляют собой наследственно обусловленные энзимопатии, основным признаком которых является нарушение обмена билирубина и наличие стойкой или периодической желтухи. К ним относятся: синдром Жильбера, синдром Криглера — Найяра, синдром Дубина — Джонсона и синдром Ротора.
Этиология, патогенез
 Синдром Жильбера чаще обнаруживается в юношеском возрасте. Причина болезни — нарушение конъюгационной способности клеток печени. Наследуется по аутоеомно-доминантному тину, чаще болеют мужчины.
 Синдром Криглера — Найяра характеризуется полным отсутствием (синдром I типа) или резким снижением (синдром II типа) в гепатоцитах количества конъюгирующего фермента глюкоронилтрансферразы, вследствие чего в крови резко повышается содержание непрямого билирубина. У больных с I типом синдрома выявлен аутосомно-рецессивный тип наследования. В раннем возрасте развивается ядерная желтуха, дети умирают на первом году жизни. У больных со II типом синдрома Криглера — Найяра предполагается аутосомно-доминантный тип наследования, течение более благоприятное, чрезвычайно редко возникают поражения ядер головного мозга, отмечается эффект от лечения.
 Синдром Дубина — Джонсона характеризуется нарушением экскреции связанного билирубина из гепатоцитов и умеренным повышением его в крови. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Чаще встречается у мужчин, выявляется в молодом возрасте, иногда сразу после рождения.
 Синдром Ротора также связан с нарушением экскреции связанного билирубина из гепатоцита, однако отличается меньшей выраженностью по сравнению с синдромом Дубина — Джонсона.

  Клиническая картина

Синдром Криглера — Найяра проявляется сразу после рождения. Характерна желтуха, интенсивность которой быстро нарастает. Печень и селезенка не увеличены. При синдроме I типа лечение малоэффективно, тогда как II тип синдрома протекает без выраженной неврологической симптоматики, характерной для ядерной желтухи.
 Основным признаком синдрома Жильбера является иктеричность склер. Желтуха, если есть, обычно незначительная, может усиливаться под влиянием алкоголя, любых инфекционных заболеваний, после физического переутомления. Отмечаются нерезко выраженные диспепсические явления, слабость, быстрая утомляемость, боли ноющего характера, чаще в правом подреберье, иногда с отдачей в правую лопатку. Незначительно увеличенные размеры печени отмечаются примерно у 60% больных. При этом пальпаторно определяется мягкая консистенция, болезненность отсутствует. Примерно у каждого второго больного синдромом Жильбера отмечается сочетание с другими заболеваниями: хроническим гепатитом, жировым гепатозом, холециститом, холангитом, язвенной болезнью, хроническим гастритом, энтероколитом, которые определяют изменения клиники. Синдром Дубина — Джонсона характеризуется выраженной желтухой, нередко сопровождающейся кожным зудом, болями в правом подреберье различной интенсивности, астеническим и диспепсическим синдромами. Печень и селезенка могут быть увеличены.
 Синдром Ротора. Клиническая картина не отличается от синдрома Дубина — Джонсона.

  Диагностика

 Пигментные гепатозы диагностируются на основании семейного характера заболевания, данных клинической картины и лабораторных методов исследования.
 Синдром Криглера — Найяра характеризуется колебаниями неконъюгированного билирубина в крови в пределах 136,8—598,5    мкмоль/л. У больных с I типом количество билирубина в крови превышает норму в 15—20 раз, а у больных со II типом — в 5—20 раз.
 При лабораторной диагностике синдрома Жильбера отмечается умеренная интермиттирующая гипербилирубинемия (17—85 мкмоль/л) за счет повышения в крови количества непрямого билирубина. При приеме фенобарбитала его уровень заметно снижается. Функциональные пробы печени обычно не изменены.
 Синдром Дубина — Джонсона характеризуется гипербилирубинемией смешанного типа, 34,2—256,5 мкмоль/л, с преобладанием конъюгированного билирубина, билирубинурией, снижением содержания уробилиновых тел в кале и моче. При проведении бромсульфалеиновой пробы отмечается поздний повторный подъем содержания бромсульфалеина, типичный для нарушений экскреторной функции печени (можно использовать пробу с бенгальским розовым). Особенностью является необычная окраска печени, выявляемая при лапароскопии, — от серо-зеленой до черной.
 Синдром Ротора. При общем сходстве лабораторных данных с синдромом Дубина — Джонсона (гипербилирубинемия 68-103 мкмоль/л, нередко превышает 170 мкмоль/л; функциональные пробы печени не изменены; в моче повышено содержание копропорферинов и периодически появляется конъюгированный билирубин) нарушений экскреторной функции печени не обнаруживают. Нет и специфической окраски печени.
 Дифференцировать синдром Жильбера необходимо с гемолитическими анемиями, хроническими гепатитами, жировым гепатозом, синдромы Дубина — Джонсона и Ротора — с хроническими гепатитами, первичным билиарным циррозом печени.

  Лечение

 Течение при всех формах (кроме синдрома Криглера — Найяра I типа) доброкачественное, трудоспособность сохранена. В специальном лечении пациенты не нуждаются, однако им требуется соблюдать диету (№ 5 или другую в зависимости от сопутствующего заболевания), а также избегать физических и нервных перенапряжений. Проводятся курсы витаминотерапии, показаны желчегонные средства. При обострениях синдрома Жильбера и Криглера — Найяра II типа используются препараты-индукторы ферментов, связывающих билирубин (фенобарбитал 30—180 мг/сут, зиксорин 0,4—0,6/сут курсом 2—4 недели).