Гемотрансфузия (переливание крови): показания и противопоказания, подготовка, алгоритм

Своевременное переливание крови сохраняет жизнь людям с серьезными болезнями, в числе которых онкологические заболевания, анемия, тромбогеморрагический синдром, а экстренные трансфузии позволяют спасти даже тех, кто потерял почти всю собственную кровь.

Попытки перелить кровь предпринимались в разные эпохи, но это приводило к негативным последствиям из-за процессов отторжения, и только после открытия групп крови и резус-фактора этот метод стал относительно безопасным.

Что такое гемотрансфузия?

Гемотрансфузия — это переливание крови и ее составляющих (плазма, кровяные клетки), применяется при обширных кровопотерях, дефиците кровяных компонентов.

Существует ряд строгих правил относительно проведения этой медицинской процедуры. Их соблюдение снижает риски развития осложнений, которые способны привести к летальному исходу.

Какие существуют виды гемотрансфузий?

Выделяют пять основных разновидностей гемотрансфузии, в зависимости от метода переливания.

Прямое переливание

У предварительно обследованного донора с использованием шприца берут кровь и вводят ее напрямую пациенту. Чтобы жидкость не сворачивалась во время процедуры, могут применяться вещества, которые предотвращают этот процесс.

Показано, если:

• Непрямое вливание не показало результативности, а состояние пациента критическое (шок, 30-50% потерянной крови),
• У пациента с гемофилией обширное кровоизлияние,
• Обнаружены нарушения в гемостатических механизмах.

Процедура переливания крови

Обменное переливание

В процессе этой процедуры у пациента изымается кровь и одновременно вводится донорская. Этот метод дает возможность быстро удалить ядовитые вещества из кровотока и восстановить нехватку кровяных элементов. В ряде случаев с применением этого метода проводится полное переливание крови.

Проводится при:

• Гемолитической желтухе у новорожденных,
• Шоковом состоянии, которое развилось после неудачного переливания крови,
• Острой почечной недостаточности,
• Отравлении токсическими веществами.

Переливание пациенту его собственную кровь (аутогемотрансфузия).

Перед оперативным вмешательством у больного изымается определенное количество крови, которое потом возвращается ему, если открылось кровотечение. Этот метод, связанный с введением своей себе крови, обладает преимуществом перед прочими, связанным с отсутствием негативных эффектов, которые возникают при введении донорского материала.

Показания к переливанию:

• Проблемы в подборе подходящего донора,
• Повышенные риски при переливании донорского материала,
• Индивидуальные особенности (редкая группа, бомбейский феномен).

Совместимость крови

Аутогемотрансфузия нашла применение в спорте и называется кровяным допингом: спортсмену вводят его ранее изъятый материал за 4-7 дней до соревнования. Обладает рядом неблагоприятных эффектов и запрещен к применению.

Противопоказания:

• Низкая концентрация белка,
• Сердечная недостаточность 2 степени и выше,
• Выраженный дефицит веса,
• Систолическое давление ниже 100 мм,
• Психические заболевания, которые сопровождаются нарушениями сознания,
• Сбои в процессах мозгового кровоснабжения,
• Онкологические заболевания в терминальной стадии,
• Нарушения в работе печени или почек,
• Воспалительные реакции.

Непрямое переливание

Наиболее распространенный способ переливать кровь. Материал заранее заготовлен с применением специальных веществ, которые продлевают сроки его хранения. Когда возникает необходимость, подходящую по характеристикам кровь переливают пациенту.

Реинфузия

Эта методика проведения считается частью аутогемотрансфузии, так как пациенту вводят его собственную кровь. Если при оперативном вмешательстве открылось кровотечение и жидкость попала в одну из полостей организма, ее собирают и вводят обратно. Также эта методика практикуется при травматических повреждениях внутренних органов и сосудов.

Реинфузионное переливание крови не практикуется, если:

• Кровь была в брюшной полости дольше суток,
• У пациента есть онкологическое заболевание,
• Повреждение затронуло полые органы грудной и брюшной зоны (кишечник, желудок, мочевой пузырь, бронхи, пищевод, желчный пузырь).

Перед введением собранная кровь проходит фильтрацию через восемь слоев марли. Могут применяться другие методы очищения.

Также гемотрансфузия подразделяется по способам введения:

Внутривенное. Осуществляется либо с помощью шприца (венепункция), либо с помощью катетера (венесекция). Катетер подключается в подключичную вену, и через него поступает донорский материал. Может устанавливаться на продолжительное время.

Для катетеризации подключичная вена хорошо подходит, так как она удобно расположена, ее легко найти при любых обстоятельствах, а скорость тока крови в ней высокая.

Внутриартериальное. Осуществляется в следующих случаях: при остановке сердцебиения и дыхания, которые были вызваны обширной потерей крови, при низкой эффективности классических вливаний в вену, при остром шоковом состоянии, во время которого наблюдается выраженное снижение кровяного давления.

В процессе переливания крови используют артерии в бедре и в плече. В отдельных случаях введение осуществляется внутриаортально — кровь направляют в аорту, самую большую артерию организма.

Переливание показано при клинической смерти, которая возникла из-за объемной кровопотери в процессе выполнения оперативных вмешательств в грудной клетке, и для спасения жизни при прочих критических ситуациях, когда вероятность летального исхода из-за сильного кровотечения очень высока.

Внутрисердечное. Эта процедура делается в крайне редких случаях, когда альтернативных вариантов нет. Донорский материал вливают в левый желудочек сердца.

Внутрикостное. Применяется только в тех случаях, когда другие способы переливания крови недоступны: при лечении ожогов, которые покрывают обширную часть тела. Для введения материала подходят кости, которые содержат трабекулярное вещество. Наиболее удобны для этой цели следующие зоны: грудная, пяточная, бедренная кости, подвздошный гребень.

Внутрикостное вливание происходит медленно из-за особенностей структуры, и для ускорения процесса создается повышенное давление в емкости с кровью.

В каких случаях необходимо переливание крови?

Из-за рисков при переливании крови, которые связаны с той или иной степенью чувствительности организма к компонентам чужеродного материала, определен жесткий список абсолютных и относительных показаний и противопоказаний к процедуре.

В список абсолютных показаний включены ситуации, когда переливание крови необходимо, в противном случае вероятность летального исхода близка к 100%.

Абсолютные показания

Выраженная кровопотеря (свыше 15% от общего количества крови). При значительной потере крови нарушается сознание, наблюдается компенсаторное учащение сердцебиения, существует риск развития сопорозных состояний, комы.

Донорский материал восстанавливает потерянный объем крови и ускоряет восстановление.

Тяжелое шоковое состояние, вызванное избыточной кровопотерей либо другими факторами, которые можно устранить переливанием крови.

Любой шок требует срочного начала лечебных мероприятий, иначе велика вероятность смертельного исхода.

При купировании подавляющего большинства шоковых состояний часто нужно применение донорского материала (не всегда это цельная кровь).

При выявленном кардиогенном шоке трансфузия проводится с осторожностью.

Анемия, при которой концентрация гемоглобина ниже 70 г/л. Тяжелые разновидности анемии редко развиваются на фоне неполноценного питания, обычно их развитие обусловлено наличием в организме серьезных заболеваний, в числе которых злокачественные новообразования, туберкулез, язва желудка, болезни, которые связаны с нарушениями процессов свертывания.

Также тяжелая анемия постгеморрагического типа развивается на фоне выраженной кровопотери. Переливание крови, сделанное вовремя, позволяет восстановить потерянный объем гемоглобина и ценных элементов.

Травматические повреждения и сложные хирургические операции, при которых возникло массивное кровоизлияние. Любые хирургические вмешательства требуют наличия заранее заготовленных запасов донорской крови, которую перельют, если при проведении операции будет нарушена целостность стенок крупных сосудов. Особенно это касается сложных вмешательств, к которым относятся те, что проводятся в зонах расположения крупных сосудов.

В список относительных показаний включены ситуации, при которых переливание крови является дополнительной мерой наряду с прочими терапевтическими процедурами.

Относительные показания

Анемия. При лечении анемии разной степени выраженности применяется переливание крови.

Эта процедура проводится при наличии особых показаний, в числе которых:

• Нарушения механизмов транспорта кислорода в венозную кровь,
• Пороки сердца,
• Интенсивные кровоизлияния,
• Сердечная недостаточность,
• Атеросклеротические изменения в сосудах головного мозга,
• Сбои в работе легких.

Если одно показание (или более одного) присутствует, рекомендована трансфузия.

Кровоизлияния, которые вызваны сбоями в механизмах гомеостаза. Гомеостаз — система, которая обеспечивает сохранение крови в жидком виде, управляет процессами свертывания и удаляет остатки свернувшейся крови.

Тяжелая интоксикация. В этих ситуациях применяется обменное переливание крови, которое показано для быстрого выведения ядов из организма. Эффективно при выведении ядовитых веществ, которые продолжительное время сохраняются в крови (акрихин, тетрахлорметан), и восстановлении после попадания в организм веществ, приводящих к распаду эритроцитов (свинец, нитрофенол, анилин, нитробензол, нитрит натрия).

Низкий иммунный статус. При нехватке лейкоцитов организм уязвим перед инфекциями, и в ряде случаев их можно восполнить с помощью донорского материала.

Нарушения в работе почек. Одним из симптомов тяжелой почечной недостаточности является анемия. Ее лечение начинается не во всех случаях и показано, если низкая концентрация гемоглобина может привести к развитию сердечной недостаточности.

Переливание крови при этой патологии дает кратковременную пользу, и процедуру нужно периодически повторять. Распространено переливание эритроцитарной массы.

Печеночная недостаточность. Переливание крови и ее элементов показано для коррекции нарушений в механизмах гомеостаза. Проводится при наличии показаний.

Онкологические заболевания, которые сопровождаются внутренними кровотечениями, нарушениями гомеостаза, анемиями. Трансфузия снижает риски развития осложнений, облегчает состояние пациента, помогает восстановиться после лучевой терапии и химиотерапии. Но цельная кровь не переливается, так как это ускоряет распространение метастазов.

Септическое поражение. При сепсисе переливание крови усиливает иммунную защиту, снижает выраженность интоксикации и применяется на всех этапах лечения. Эта процедура не проводится, если наблюдаются серьезные нарушения в работе сердца, печени, селезенки, почек и других органов, так как это приведет к ухудшению состояния.

Гемолитическая болезнь у новорожденных. Гемотрансфузия — ключевой метод лечения этой патологии и до рождения ребенка, и после.

Также лечение переливанием крови проводится при тяжелом токсикозе и гнойно-септических заболеваниях.

41% онкологических больных сообщают, что желают избавиться от сильной усталости из-за анемии, которая лечится переливанием компонентов крови.

Когда трансфузия противопоказана?

Наличие противопоказаний к переливанию крови обусловлено:

• Повышенными рисками возникновения реакции отторжения,
• Усилением нагрузки на сердце и сосуды из-за увеличенного кровяного объема после переливания,
• Обострением воспалительных и злокачественных процессов из-за ускорения метаболизма,
• Увеличением количества продуктов белкового распада, что повышает нагрузку на органы, в функции которых входит выведение из организма токсических и отработанных веществ.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Инфекционный эндокардит в острой либо подострой форме,
• Отек легких,
• Выраженные нарушения в механизмах мозгового кровоснабжения,
• Тромбозы,
• Миокардиосклероз,
• Склеротические изменения в почках (нефросклероз),
• Миокардиты различной этиологии,
• Третья-четвертая стадия гипертонии,
• Тяжелые пороки сердца,
• Ретинальное кровоизлияние,
• Тяжелые атеросклеротические изменения в сосудистых структурах головного мозга,
• Болезнь Сокольского-Буйо,
• Печеночная недостаточность,
• Почечная недостаточность.

Гемолиз чужеродных эритроцитов

При переливании кровяных компонентов многие абсолютные противопоказания переходят в относительные. Также большинством абсолютных противопоказаний пренебрегают, если высок риск летального исхода при отказе от переливания крови.

Относительные противопоказания:

• Амилоидная дистрофия,
• Высокая чувствительность к белку, аллергии,
• Диссеминированный легочный туберкулез.

Представители некоторых религий (например, свидетели Иеговы) могут отказаться от переливания по религиозным причинам: их учение определяет эту процедуру как недопустимую.

Лечащий врач взвешивает все за и против, которые связаны с показаниями и противопоказаниями, и принимает решение относительно целесообразности проведения процедуры.

Как называют людей, которым делают переливание крови?

Человек, получающий материал, взятый у донора, называется реципиентом. Также так называют не только тех, кто получает кровь и кровяные компоненты, но и тех, кому пересаживают донорские органы.

Донорский материал проходит тщательную проверку перед использованием, чтобы вероятность неблагоприятного исхода была снижена до минимума.

Какие анализы проводятся перед переливанием крови?

Прежде чем сделать переливание крови, доктору нужно провести следующие мероприятия:

• Анализ, который позволяет определить, к какой группе относится кровь реципиента и какой у нее резус-фактор. Эта процедура проводится всегда, даже если пациент утверждает, что точно знает характеристики собственной крови.
• Проверка, позволяющая выяснить, подходит ли донорский материал конкретному реципиенту: биологическая проба при переливании. Когда в вену введена игла, вводится 10-25 мл донорского материала (крови, плазмы или иных компонентов). После этого подача крови останавливается или замедляется, а потом, спустя 3 минуты, вводится еще 10-25 мл. Если после трехразового введения крови самочувствие пациента не изменилось, материал подходит.
• Проба Бакстера: пациенту вливают 30-45 мл донорского материала, а через 5-10 минут берут кровь из вены. Ее помещают в центрифугу, а после оценивают ее окраску. Если цвет не изменился, кровь совместима, если жидкость стала бледнее, донорский материал не подходит.

Также в ряде случаев проводятся и другие пробы на совместимость:

• Проба с применением желатина,
• Проба Кумбса,
• Проба на плоскости,
• Двухэтапная проверка с использованием антиглобулина,
• Проба с полиглюкином.

Какой врач выполняет переливание крови?

Гематолог — доктор, который специализируется на патологиях крови, кроветворной системы.

Основные функции гематолога:

• Лечение и профилактика заболеваний кровеносной системы и органов кроветворения (включая анемии, лейкемии, патологии гемостаза),
• Участие в проведении анализов костного мозга и крови,
• Выявление характеристик крови в сложных случаях,
• Проведение узкоспециализированных проб,
• Контроль процессов гемотрансфузии.

Также существует отдельное направление в медицине, которое напрямую связано с процессами переливания крови, — трансфузиология. Трансфузиологи проверяют доноров, контролируют трансфузионное лечение, заготавливают кровь.

Какие существуют правила переливания крови?

К общим правилам проведения процедуры относятся следующие:

• Процесс переливания крови нужно делать в полной дезинфекции,
• Подготовка к трансфузии должна включать проведение всех необходимых проб и анализов,
• Использование донорской крови, которая не прошла проверку на инфекции, недопустимо,
• Объем крови, взятой за одну процедуру, не должен превышать 500 мл. Этот материал хранится не более 21 дня с момента изъятия при специальных температурных условиях,
• При проведении гемотрансфузии у новорожденного следует соблюдать строгую дозировку, определенную индивидуально.

Несоблюдение этих правил опасно, так как приводит к развитию у пациента тяжелых осложнений.

Алгоритм переливания крови

Информация о том, как правильно выполнять переливание крови, чтобы не допустить возникновение осложнений, давно известна медикам: существует специальный алгоритм, согласно которому проводится процедура:

• Определяется, есть ли противопоказания и показания к проведению переливания. Также проводится опрос пациента, в процессе которого выясняют, проводили ли ему переливание крови ранее, и если у него был такой опыт, то возникали ли осложнения. Если пациент женского пола, при опросе важно узнать, был ли опыт патологических беременностей.
• Проводятся исследования, которые позволяют узнать характеристики крови пациента.
• Подбирается подходящий по характеристикам донорский материал. После проводится макроскопическая оценка для определения его годности. Если присутствуют признаки инфицирования во флаконе (наличие сгустков, хлопьев, помутнений и других изменений в плазме), этот материал недопустимо применять.
• Анализ донорского материала по системе групп крови.
• Проведение проб, которые позволяют узнать, подходит ли реципиенту материал донора.
• Переливание осуществляется капельно, а перед началом процедуры донорский материал либо нагревают до 37 градусов, либо оставляют при комнатной температуре на 40-45 минут. Капать нужно со скоростью 40-60 капель в минуту.
• Во время проведения гемотрансфузии пациент находится под непрерывным наблюдением. Когда процедура завершена, небольшое количество донорского материала сохраняется, чтобы его можно было исследовать при возникших у реципиента нарушениях.
• Доктор заполняет историю болезни, в которую попадает следующая информация: характеристика крови (группа, резус), информация о материале донора, дата проведения процедуры, результаты проб на совместимость. Если после проведения гемотрансфузии возникли осложнения, эта информация записывается.
• После переливания крови за реципиентом наблюдают в течение суток, также проводятся исследования мочи, измеряется кровяное давление, температура, пульс. На следующий день реципиент сдает кровь и мочу.

Почему нельзя переливать другую группу крови?

Если человеку введут кровь, которая ему не подходит, начнется реакция отторжения, связанная с реакцией иммунной системы, воспринимающей эту кровь как чужеродную. Если будет перелито большое количество неподходящего донорского материала, это приводит к смерти пациента. Но ошибки такого рода в медицинской практике крайне редки.

Антитела, влияющие на совместимость крови

Сколько длится переливание крови?

Скорость вливания и общая продолжительность процедуры зависит от разных факторов:

• Выбранного метода введения,
• Количества крови, которую нужно перелить,
• Особенностей и тяжести заболевания.

В среднем переливание крови длится от двух до четырех часов.

Как делают переливание крови новорожденным?

Дозировка крови для новорожденного определяется в индивидуальном порядке.

Чаще всего переливание крови проводится для лечения гемолитической болезни и имеет следующие особенности:

• Применяется метод обменного переливания крови,
• Переливают материал либо первой группы, либо той, которая выявлена у ребенка,
• Применяется для переливания эритроцитарная масса,
• Также капают плазму и растворы, замещающие ее,
• Перед процедурой и после вводится альбумин в индивидуальной дозировке.

Если ребенку перелили I группу крови, его кровь временно приобретает эту группу.

Где берут кровь?

К основным источникам материала относятся:

• Донорство. Центральный источник крови. Если диагностика подтвердила, что человек, который хочет сдать кровь, здоров, ему можно быть донором.
• Утильная кровь. Ее изымают из плаценты, консервируют и применяют для изготовления препаратов, в числе которых фибриноген, тромбин. Из одной плаценты получают порядка 200 мл материала.
• Трупный материал. Изымается у погибших людей, у которых отсутствовали серьезные заболевания. Изъятие осуществляется в первые шесть часов после гибели. Из одного тела можно получить порядка 4-5 литров материала, который тщательно проверяют на соответствие нормам.
• Аутокровь. Пациент сдает собственную кровь перед сложным оперативным вмешательством, и ее применяют, если открылось кровотечение. Также используется материал, который излился в полости организма.

Где можно сдать кровь?

Человеку, который хочет сдать материал, нужно прийти в один из пунктов приема донорской крови. Там ему расскажут, какие анализы нужно пройти и в каких случаях быть донором нельзя.

Какие есть гемотрансфузионные среды?

Трансфузионные среды включают все компоненты и препараты, которые были созданы на кровяной основе и вводятся в кровеносные сосуды.

• Консервированная кровь. Чтобы сохранить кровь, в нее добавляют консервирующие, стабилизирующие вещества и антибиотики. Длительность хранения связана с типом консервирующего вещества. Максимальный срок — 36 суток.
• Гепаринизированная. Содержит гепарин, хлорид натрия и глюкозу, которые ее стабилизируют. Используется в первые 24 часа, применяется в аппаратах, обеспечивающих кровообращение.
• Свежецитратная. В материал добавляют только стабилизирующее вещество, которое предотвращает свертываемость, — цитрат натрия. Эту кровь используют в первые 5-7 часов.

Цельная кровь применяется намного реже, чем компоненты и препараты на ее основе, и связано это с большим количеством рисков, побочных эффектов и противопоказаний. Переливание кровяных компонентов и препаратов действеннее, так как есть возможность воздействовать направленно.

• Эритроцитарная взвесь. Состоит из эритроцитарной массы и консерванта.
• Замороженные эритроциты. Из крови с помощью центрифуги и растворов удаляют плазму и кровяные тельца, кроме эритроцитов.
• Эритроцитарная масса. С помощью центрифуги кровь разделяют на слои, а после удаляют 65% плазмы.
• Тромбоцитарная масса. Получают с применением центрифуги.
• Лейкоцитарная масса. Применение лейкоцитарной массы показано при септическом поражении, которое не удается вылечить другими методами, при низкой концентрации лейкоцитов и для уменьшения лейкопоэза после химиотерапевтического лечения.
• Жидкая плазма. Используется в первые 2-3 часа. Содержит полезные элементы и белок.
• Сухая плазма. Изготавливается при помощи вакуума из предварительно замороженной.
• Протеин. Используется в спорте, источник аминокислот.
• Альбумин. Применяют при асцитах, тяжелых ожогах и при выведении из шоковых состояний.

Эритроциты и гемоглобин

Трансфузионный материал хранится в специальных контейнерах.

Какие существуют риски при переливании крови?

Нарушения и болезни после переливания крови обычно связаны с врачебными ошибками на любом из этапов подготовки к процедуре.

Основные причины развития осложнений:

• Несовпадение характеристик крови реципиента и донора. Развивается гемотрансфузионный шок.
• Повышенная чувствительность к антителам. Возникают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.
• Некачественный материал. Отравление калием, фебрильные реакции, инфекционно-токсический шок.
• Ошибки при проведении переливания крови. Перекрытие просвета в сосуде тромбом или пузырьком воздуха.
• Переливание массивного кровяного объема. Отравление цитратом натрия, синдром массивных трансфузий, легочное сердце.
• Инфицированная кровь. Если донорский материал не был проверен должным образом, в нем могут находиться патогенные микроорганизмы. Через переливание передаются опасные заболевания, к которым относятся ВИЧ, гепатит, сифилис.

Чем полезно переливание крови?

Чтобы понять, зачем переливают кровь, стоит рассмотреть положительные эффекты от процедуры.

Донорский материал, введенный в кровеносную систему, выполняет следующие функции:

• Заместительная. Объем крови восстанавливается, что положительно влияет на работу сердца. Восстанавливаются системы газотранспорта, а свежие кровяные тельца выполняют функции утерянных.
• Гемодинамическая. Функционирование организма улучшается. Усиливается кровоток, сердце работает активнее, кровообращение в мелких сосудах восстанавливается.
• Гемостатическая. Улучшается гомеостаз, усиливается свертывающая способность крови.
• Дезинтоксикационная. Перелитая кровь ускоряет очищение организма от токсических веществ и повышает сопротивляемость.
• Стимулирующая. Трансфузия вызывает выработку кортикостероидов, что положительно влияет и на иммунную систему, и на общее состояние пациента.

В большинстве случаев положительные эффекты от процедуры перевешивают негативные, особенно когда речь идет о спасении жизни и восстановлении после серьезных заболеваний. Перед выпиской после переливания крови лечащий врач даст рекомендации относительно питания, физических нагрузок и выпишет лекарственные средства.

Видео: Переливание крови

Загрузка…

Гемотрансфузия — Википедия

Гемотрансфузия (от др.-греч. αἷμα — кровь и от лат. transfusio — переливание) — переливание крови, частный случай трансфузии, при которой переливаемой от донора к реципиенту биологической жидкостью является кровь или её компоненты^[1][2]. Этот процесс является одним из видов заместительной терапии. Наряду с замещающим и стимулирующим действием, повышает свёртываемость крови и обезвреживает токсические вещества.

Один из первых аппаратов для переливания крови

Производится через вены (в острых случаях — через артерии) (также с использованием препаратов крови^[3]) для замещения эритроцитов, лейкоцитов, белков плазмы крови, также для восстановления объёма циркулирующей крови, её осмотического давления при потере крови (для этих целей могут использоваться также заменители крови).

Кроме потери крови показанием могут быть также аплазии кроветворения, ожоги, инфекции, отравления и другие.

Переливание может быть прямым и с предварительным сбором крови донора для хранения. Современный подход к переливанию крови состоит в компонентном переливании (плазма, эритроцитарная масса, лейкоцитарная масса, тромбоцитарная масса, отмытые эритроциты, тромбовзвесь, криопреципитат и другие более редкие компоненты).

При переливании непроверенной крови в кровь реципиента могут попадать возбудители болезней, имеющиеся у донора. В связи с этим в настоящее время широко используется метод карантинизации компонентов крови.

Кровь донора и реципиента должна быть совместима:

В ряде случаев при переливании учитывают наличие и других антигенов, например, Kell^[4].

Кровь переливают строго по совпадению группы крови и резус фактора, до 80-х годов XX века считалось, что первая группа крови с отрицательным резус-фактором является универсальной для всех групп, но с открытием агглютиногенов это мнение было признано неверным.

На данный момент «универсальной» крови нет, хотя есть равноценный кровезаменитель^[5] — т. н. «голубая кровь»^[6][7]. При переливании обязательно соблюдаются группа крови и резус-фактор.

Эритроциты[править | править код]

Биоинженер М. Интаглиетта и др. (2007-2017 гг.) на основе экспериментального моделирования и теоретических расчётов сделали предположение, что положительные эффекты от инфузии аллогенных эритроцитов при таких состояниях, как постгеморрагическая анемия, могут быть обусловлены не предполагаемым увеличением количества доступного для тканей кислорода в крови, а восстановлением реологических^ru_en свойств крови, благодаря чему поддерживается микроциркуляция и, как следствие, обеспечивается доставка кислорода в ткани оставшимися после кровопотери аутогенными эритроцитами^[8][9][10]. К выводу о реологическом действии трансфузий пришли педиатры из Клиники Мюнхенского университета (2016 г.)^[11] и другие исследователи^[12][13].

К 2007-2017 гг. учёные из «Université libre de Bruxelles^ru_en» и других научных учреждений исследовали влияние инфузий эритроцитов на микроциркуляцию. Была обнаружена обратная корреляция^ru_en между базовым состоянием микроциркуляции и изменением её состояния после трансфузии^[14][11]: у анемичных тяжелобольных, вне зависимости от отличий в уровнях концентрации гемоглобина и других системных параметров, при таких патофизиологиях, как сепсис или травма, трансфузия может улучшить микроциркуляцию, если до трансфузии она была нарушена, но может её ухудшить, если до трансфузии она нарушена не была^[15][16][17]. По состоянию на 2016 г. оценка микроциркуляции у пациента в стандартной клинической практике не производится^[18][19].

Аналогичная корреляция с базовыми значениями до трансфузии была обнаружена у следующих связанных с кислородом переменных: потребление кислорода при измерении катетером лёгочной артерии (кардиохирургия, 1999 г.)^[20]; оксигенация головного мозга при измерении электродами Кларка^ru_en (ЧМТ, 2006 г.)^[21]; потребление кислорода при измерении методом БИК-спектроскопии (анемия, 2009 г.; сепсис, 2011 г.)^[22][23]. Ограничением неинвазивных измерений потребления кислорода методом БИК-спектроскопии в условиях клинической практики является отсутствие точной абсолютной шкалы и необходимость временного перекрытия кровотока в месте измерения^[24][25].

Распространённым критерием для назначения инфузий эритроцитов является признак анемии — снижение концентрации гемоглобина ниже порогового значения^[26][27]; применяются и менее надёжные критерии (например, признак гиповолемии — гипотензия и тахикардия)^{[28][29][30][31][32]}. Вместе с тем, такого понятия как «оптимальная» концентрация гемоглобина не существует в отрыве от других показателей^[33][34]; уровень концентрации гемоглобина не является точным индикатором того, что трансфузия будет полезна пациенту^{[35][36][37][38][39]}. Рост концентрации гемоглобина благодаря трансфузии может улучшить системные параметры гемодинамики^[40], но это не всегда приводит к улучшению состояния организма на уровне капилляров^[41][42][43]. Согласно реаниматологу Ж.-Л. Винсенту^ru_en (2015 г.), использование уровня концентрации гемоглобина в качестве критерия для назначения инфузий эритроцитов приводит к ситуации, когда среди пациентов, которым не назначают трансфузию, есть те, которым она могла бы помочь, а среди пациентов, которым трансфузию назначают, есть те, для которых она бесполезна или вредна^[44][45]. По оценке академика РАН, д.м.н. Л. А. Бокерии и д.м.н. А. А. Купряшова (2015 г.), результатом сложившейся практики назначения трансфузий без опоры на высокоточные индикаторы является скрытая эпидемия вызванных трансфузиями осложнений^[46].

Возникающее при травме кровотечение может осложняться коагулопатией^[47]; в таких обстоятельствах жизнь пострадавшего зависит от как можно более раннего восстановления гемодинамики и гемостаза^[48]. Эритроциты совместно с остальными компонентами крови участвуют в гемостазе^[49][50]; однако, по состоянию на 2016 г. не существует единого выверенного стандарта на трансфузии и в целом медицинскую помощь при травме^[51][52]. Распространены два подхода (а также их комбинации). В первом подходе лечение нарушений гемодинамики и гемостаза опирается на массивную инфузию одновременно плазмы, эритроцитов и тромбоцитов в фиксированном соотношении (например, 1:1:1)^[53][54][55]; по состоянию на 2015 г. нет высокоточных критериев для назначения пострадавшему массивной трансфузии^[56][57]. Второй подход подразумевает ослабление гиповолемии инфузией кристаллоидов (по умолчанию — в режиме пермиссивной гипотензии^ru_en^[58]), лечение коагулопатии инфузией содержащих факторы свёртывания крови фармакологических препаратов по показаниям коагулометрии^[59][60] и поддержание гематокрита инфузией эритроцитов (по показаниям уровня концентрации^[30][31]гемоглобина)^[61][62][63]. Вместе с тем, по состоянию на 2017 г. эффективность инфузий эритроцитов при травме, в т.ч. в составе многокомпонентных трансфузий, не была подтверждена или опровергнута методами доказательной медицины^{[64][65][66][67]}.

Проведённое на базе больниц Оксфордского университета^ru_en исследование (2015 г.) показало, что недостаточные трансфузии являются редким явлением^[68][69]. Избыточные трансфузии, в свою очередь, бесполезны или вредны для пациента^{[70][71][72][73][74]}; к 2017 г. были опубликованы сообщения о практике избыточных трансфузий в исследованных медицинских учреждениях Европы (2016-2017 гг.)^[28][75], Великобритании (2017 г.)^[76], США (2016 г.)^[77], Китая (2015 г.)^[78] и других регионов (2014-2017 гг.)^[79][80][81]. Сотрудники Клинического центра Национальных институтов здравоохранения США^ru_en Х. Клейн и соавт. (2015 г.) предположили, что нежелание врачей ограничивать инфузии эритроцитов связано с недостатками в имеющихся руководствах: они составлены по исследованиям, в которых, в частности, применялся неточный критерий — концентрация гемоглобина, — из-за чего решение проводить трансфузию или нет было в этих исследованиях неверным для некоторых пациентов. По мнению Клейна и соавт., ригидные протоколы из руководств, опирающиеся на концентрацию гемоглобина и разработанные для «среднего» пациента, могут помочь большинству, но являются при этом на практике субоптимальными или опасными для существенного меньшинства. Повысить информированность решения о проведении трансфузии могут подходы точной медицины, чувствительные индикаторы гипоксии тканей и прикладная биоинформатика, полагают исследователи Клинического центра^[82].

• 1628 г. — Английский врач Уильям Гарвей делает открытие о кровообращении в человеческом организме. Почти сразу после этого была предпринята первая попытка переливания крови.
• 1665 г. — Проведены первые официально зарегистрированные переливания крови: английский врач Ричард Лоуэр (англ. Richard Lower) успешно спасает жизни больных собак, переливая им кровь других собак.
• 1667 г. — Жан-Батист Дени (фр. Jean-Baptiste Denis) во Франции и Ричард Лоуэр в Англии независимо друг от друга делают записи об удачных переливаниях крови от овцы человеку. Но в последующие десять лет переливания от животных к людям были запрещены законом из-за тяжёлых отрицательных реакций.
• 1795 г. — В США американский врач Филипп Синг Физик (англ. Philip Syng Physick) проводит первое переливание крови от человека к человеку, хотя информацию об этом нигде не публикует.
• 1818 г. — Джеймс Бланделл (англ. James Blundell), британский акушер, проводит первое удачное переливание человеческой крови пациентке с послеродовым кровотечением. Используя в качестве донора мужа пациентки, Бланделл взял у него почти четыре унции крови из руки и с помощью шприца перелил женщине. С 1825 по 1830 год Бланделл провел 10 переливаний, пять из которых помогли пациентам. Бланделл опубликовал свои результаты, а также изобрёл первые удобные инструменты для взятия и переливания крови.
• 1840 г. — Сэмуэл Армстронг Лэйн, под руководством Дж. Бланделла, проводит полное переливание крови пациенту в одной из больниц Лондона.

Примерно в это же время американский хирург Джордж Вашингтон Крайл проводит первое переливание крови при проведении хирургической операции.

• 1832 г. — петербургский акушер Андрей Мартынович Вольф впервые в России успешно перелил роженице с акушерским кровотечением кровь её мужа и тем самым спас ей жизнь. Для переливания крови Вольф использовал методику, разработанную Бланделлом.
• 1900 г. — Карл Ландштейнер (нем. Karl Landsteiner), австрийский врач, открывает первые три группы крови — A, В и С. Группа С будет потом переименована в О. За свои открытия Ландштейнер получил в 1930 году Нобелевскую премию.
• 1902 г. — Коллеги Ландштейнера Альфред де Кастелло (итал. Alfred Decastello) и Адриано Стурли (итал. Adriano Sturli) добавляют к списку групп крови четвёртую — AB.
• 1907 г. — Гектоэн (Hektoen) делает предположение о том, что безопасность переливаний может быть усовершенствована, если кровь донора и реципиента (получателя) проверять на совместимость, чтобы избежать осложнений. Рубен Оттенберг (англ. Reuben Ottenberg) в Нью-Йорке проводит первое переливание крови с использованием метода перекрёстной совместимости. Оттенберг также заметил, что группа крови передаётся по наследству по принципу Менделя и отметил «универсальную» пригодность крови первой группы.
• 1912 г. — Роджер Ли, врач общественной больницы Массачусетса, вместе с Полом Дадли Вайтом внедряют в лабораторные исследования так называемое «время свёртывания крови Ли-Вайта». Ещё одно важнейшее открытие делает Ли, опытным путём доказывая, что кровь первой группы может быть перелита пациентам с любой группой, а пациентам с четвёртой группой крови подходит любая другая группа крови. Таким образом, введены понятия «универсальный донор» и «универсальный реципиент».
• 1914 г. — Изобретены и введены в действие антикоагулянты (вещества препятствующие свёртыванию крови) долговременного действия, позволившие консервировать донорскую кровь, и среди них цитрат натрия.
• 1915 г. — В госпитале Маунт Синай в Нью-Йорке, Ричард Левисон впервые использует цитрат для замены прямого переливания крови на непрямое. Несмотря на всю значимость этого изобретения, цитрат ввели в массовое использование только через 10 лет.
• 1916 г. — Фрэнсис Рус и Д. Р. Турнер впервые используют раствор цитрата натрия и глюкозы, позволяющий хранить кровь в течение нескольких дней. Кровь начинают хранить в закрытых контейнерах. В ходе Первой мировой войны Великобритания использует мобильную станцию переливания крови (создателем считается Освальд Робертсон).
• 1930 г. — Сергей Сергеевич Юдин первым в мире применил в клинике переливание фибринолизной крови.^[83]

Аутогемотрансфузия (переливание реципиенту его же собственной крови) достаточно распространена в спорте, несмотря на то, что МОК и ВАДА приравнивают её к применению допинга. Она ускоряет доставку кислорода к мышцам, тем самым увеличивая их производительность^[84].

1. ↑ Гемотрансфузия — статья из Большой советской энциклопедии. 
2. ↑ статья «Переливание крови» БМЭ
3. ↑ статья «Препараты крови» Архивная копия от 25 апреля 2009 на Wayback Machine БМЭ
4. ↑ Что такое келл? Нужны ли келл-положительные доноры? (неопр.). Фонд «Подари жизнь», Инициативная группа «Доноры — детям» (2007-2011). Дата обращения 22 января 2012. Архивировано 4 февраля 2012 года.
5. ↑ Кровезаменители — статья из Большой советской энциклопедии. 
6. ↑ ПЕРФТОРАН — ОН ЖЕ «ГОЛУБАЯ КРОВЬ»//Вестник Российской академии наук 1997, том 67, № 11, с. 998—1013
7. ↑ Просто добавь воды
8. ↑ Cabrales, P. Is resuscitation from hemorrhagic shock limited by blood oxygen-carrying capacity or blood viscosity? : [англ.] / P. Cabrales, A. G. Tsai, M. Intaglietta // Shock^ru_en. — 2007. — Vol. 27, no. 4. — P. 380-389. — DOI:10.1097/01.shk.0000239782.71516.ba. — PMID 17414420.
9. ↑ Tsai, Hofmann, Cabrales et al., 2010.
10. ↑ Zimmerman, R. Posttransfusion Increase of Hematocrit per se Does Not Improve Circulatory Oxygen Delivery due to Increased Blood Viscosity : [англ.] / R. Zimmerman, A. G. Tsai, B. Y. S. Vázquez [et al.] // Anesthesia & Analgesia^ru_en. — 2017. — Vol. 124, no. 5. — P. 1547-1554. — DOI:10.1213/ANE.0000000000002008. — PMID 28328758.
11. ↑ ^{1 2} Schinagl, Mormanova, Puchwein-Schwepcke et al., 2016.
12. ↑ Chen, G. Regulation of blood viscosity in disease prevention and treatment : [англ.] / G. Chen, L. Zhao, Y. Liu [et al.] // Chinese Science Bulletin^ru_en. — 2012. — Vol. 57, no. 16. — P. 1946-1952. — DOI:10.1007/s11434-012-5165-4.
13. ↑ Morel, N. The viscosity target in hemorrhagic shock : [англ.] / N. Morel, M. Moisan, V. Dubuisson // Critical Care Medicine^ru_en. — 2017. — Vol. 45, no. 4. — P. e458-e459. — DOI:10.1097/CCM.0000000000002217. — PMID 28291108.
14. ↑ Weinberg, Patel, 2016.
15. ↑ Sakr, Y. Microvascular response to red blood cell transfusion in patients with severe sepsis : [англ.] / Y. Sakr, M. Chierego, M. Piagnerelli [et al.] // Critical Care Medicine^ru_en. — 2007. — Vol. 35, no. 7. — P. 1639-1644. — DOI:10.1097/01.CCM.0000269936.73788.32. — PMID 17522571.
16. ↑ Weinberg, J. A. Microvascular response to red blood cell transfusion in trauma patients : [англ.] / J. A. Weinberg, P. A. MacLennan, M. J. Vandromme-Cusick [et al.] // Shock^ru_en. — 2012. — Vol. 37, no. 3. — P. 276-281. — DOI:10.1097/SHK.0b013e318241b739. — PMID 22344313.
17. ↑ Tanaka, S. Effect of RBC transfusion on sublingual microcirculation in hemorrhagic shock patients: a pilot study : [англ.] / S. Tanaka, E. Escudier, S. Hamada [et al.] // Critical Care Medicine^ru_en. — 2017. — Vol. 45, no. 2. — P. e154-e160. — DOI:10.1097/CCM.0000000000002064. — PMID 27635767.
18. ↑ Salgado, D. R. Microcirculatory assessment in daily clinical practice — not yet ready but not too far! : [англ.] / D. R. Salgado, R. Favory, D. De Backer // Einstein (São Paulo). — 2010. — Vol. 8, no. 1. — P. 107-116. — DOI:10.1590/S1679-45082010RW1311. — PMID 26761762.
19. ↑ Scheeren, T. W. L. Journal of Clinical Monitoring and Computing 2015 end of year summary: tissue oxygenation and microcirculation : [англ.] // Journal of Clinical Monitoring and Computing. — 2016. — Vol. 30, no. 2. — P. 141-146. — DOI:10.1007/s10877-016-9846-4. — PMID 26897032.
20. ↑ Casutt, M. Factors influencing the individual effects of blood transfusions on oxygen delivery and oxygen consumption : [англ.] / M. Casutt, B. Seifert, T. Pasch [et al.] // Critical Care Medicine^ru_en. — 1999. — Vol. 27, no. 10. — P. 2194-2200. — DOI:10.1097/00003246-199910000-00021. — PMID 10548206.
21. ↑ Leal-Noval, S. R. Transfusion of erythrocyte concentrates produces a variable increment on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury : [англ.] / S. R. Leal-Noval, M. D. Rincón-Ferrari, A. Marin-Niebla [et al.] // Intensive Care Medicine^ru_en. — 2006. — Vol. 32, no. 11. — P. 1733-1740. — DOI:10.1007/s00134-006-0376-2. — PMID 17019549.
22. ↑ Creteur, J. Near-infrared spectroscopy technique to evaluate the effects of red blood cell transfusion on tissue oxygenation : [англ.] / J. Creteur, A. P. Neves, J.-L. Vincent // Critical Care^ru_en. — 2009. — Vol. 13, Suppl. 5. — P. S11. — DOI:10.1186/cc8009. — PMID 19951383.
23. ↑ Sadaka, F. The effect of red blood cell transfusion on tissue oxygenation and microcirculation in severe septic patients : [англ.] / F. Sadaka, R. Aggu-Sher, K. Krause [et al.] // Annals of Intensive Care^ru_en. — 2011. — Vol. 1. — P. 46. — DOI:10.1186/2110-5820-1-46. — PMID 22067279.
24. ↑ Gerovasili, V. Utilizing the vascular occlusion technique with NIRS technology : [англ.] / V. Gerovasili, S. Dimopoulos, G. Tzanis [et al.] // International Journal of Industrial Ergonomics. — 2010. — Vol. 40, no. 2. — P. 218-222. — DOI:10.1016/j.ergon.2009.02.004.
25. ↑ Green, M. S. Near-infrared spectroscopy: the new must have tool in the intensive care unit? : [англ.] / M. S. Green, S. Sehgal, R. Tariq // Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia^ru_en. — 2016. — Vol. 20, no. 3. — P. 213-224. — DOI:10.1177/1089253216644346. — PMID 27206637.
26. ↑ Goodnough, Levy, Murphy, 2013.
27. ↑ Müller, Geisen, Zacharowski et al., 2015.
28. ↑ ^{1 2} Meier, Filipescu, Kozek-Langenecker et al., 2016.
29. ↑ Willett, L. R. Management of postoperative complications: anemia : [англ.] / L. R. Willett, J. L. Carson // Clinics in Geriatric Medicine. — 2014. — Vol. 30, no. 2. — P. 279-284. — DOI:10.1016/j.cger.2014.01.006. — PMID 24721367.
30. ↑ ^{1 2} Thorson, Ryan, Van Haren et al., 2013.
31. ↑ ^{1 2} Golden, Dossa, Goodhue et al., 2015.
32. ↑ Convertino, Wirt, Glenn et al., 2016.
33. ↑ Harder, Boshkov, 2010.
34. ↑ Reinhart, 2016.
35. ↑ Doctor, 2014.
36. ↑ Gutsche, J. T. When to transfuse: is it any surprise that we still don’t know? : [англ.] / J. T. Gutsche, B. A. Kohl // Critical Care Medicine^ru_en. — 2014. — Vol. 42, no. 12. — P. 2647-2648. — DOI:10.1097/CCM.0000000000000588. — PMID 25402293.
37. ↑ Calcaterra, D. Navigating the fine line between the bad and worse: the issue is not the number, and the message is not “all or nothing” : [англ.] / D. Calcaterra, L. A. Renfro, A. Shander // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2016. — Vol. 30, no. 5. — P. 1159-1162. — DOI:10.1053/j.jvca.2016.06.029. — PMID 27640892.
38. ↑ Faraoni, Schaefer, 2016.
39. ↑ Goubran, Elemary, Radosevich et al., 2016.
40. ↑ Saugel, B. Effects of red blood cell transfusion on hemodynamic parameters: a prospective study in intensive care unit patients : [англ.] / B. Saugel, M. Klein, A. Hapfelmeier [et al.] // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. — 2013. — Vol. 21, no. 1. — P. 21. — DOI:10.1186/1757-7241-21-21. — PMID 23531382.
41. ↑ Szopinski, Kusza, Semionow, 2011.
42. ↑ Ince, Guerci, 2016.
43. ↑ Vincent, Taccone, 2016.
44. ↑ Vincent, 2012.
45. ↑ Vincent, 2015.
46. ↑ Bockeria, Kupryashov, 2015.
47. ↑ Chang, R. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy : [англ.] / R. Chang, J. C. Cardenas, C. E. Wade [et al.] // Blood^ru_en. — 2016. — Vol. 128, no. 8. — P. 1043-1049. — DOI:10.1182/blood-2016-01-636423. — PMID 27381903.
48. ↑ Tonglet, M. L. Massive bleeding following severe blunt trauma: the first minutes that can change everything : [англ.] / M. L. Tonglet, P. Greiffenstein, F. Pitance [et al.] // Acta Chirurgica Belgica. — 2016. — Vol. 116, no. 1. — P. 11-15. — DOI:10.1080/00015458.2015.1136488. — PMID 27385134.
49. ↑ Dubovoy, Engoren, 2016.
50. ↑ Litvinov, R. I. Role of red blood cells in haemostasis and thrombosis : [англ.] / R. I. Litvinov, J. W. Weisel // ISBT Science Series. — 2017. — Vol. 12, no. 1. — P. 176-183. — DOI:10.1111/voxs.12331.
51. ↑ López, E. A. Are the paradigms in trauma disease changing? : [англ.] // Medicina Intensiva. — 2015. — Vol. 39, no. 6. — P. 382-389. — DOI:10.1016/j.medin.2015.03.010. — PMID 26068224.
52. ↑ Poole, D. Coagulopathy and transfusion strategies in trauma. Overwhelmed by literature, supported by weak evidence : [англ.] // Blood Transfusion. — 2016. — Vol. 14, no. 1. — P. 3-7. — DOI:10.2450/2015.0244-15. — PMID 26674832.
53. ↑ Harris, T. Early fluid resuscitation in severe trauma : [англ.] / T. Harris, G. O. R. Thomas, K. Brohi // BMJ. — 2012. — Vol. 345, no. 7874. — P. 38-42. — DOI:10.1136/bmj.e5752. — PMID 22968721.
54. ↑ Janelle, G. M. What is the PROPPR transfusion strategy in trauma resuscitation? : [англ.] / G. M. Janelle, L. Shore-Lesserson, C. E. Smith [et al.] // Anesthesia & Analgesia^ru_en. — 2016. — Vol. 122, no. 4. — P. 1216-1219. — DOI:10.1213/ANE.0000000000001105. — PMID 26991624.
55. ↑ Schöchl, Maegele, Voelckel, 2016.
56. ↑ Mitra, B. Effectiveness of massive transfusion protocols on mortality in trauma: a systematic review and meta‐analysis : [англ.] / B. Mitra, G. O’Reilly, P. A. Cameron [et al.] // ANZ Journal of Surgery. — 2013. — Vol. 83, no. 12. — P. 918-923. — DOI:10.1111/ans.12417. — PMID 24147731.
57. ↑ Pommerening, M. J. Clinical gestalt and the prediction of massive transfusion after trauma : [англ.] / M. J. Pommerening, M. D. Goodman, J. B. Holcomb [et al.] // Injury^ru_en. — 2015. — Vol. 46, no. 5. — P. 807-813. — DOI:10.1016/j.injury.2014.12.026. — PMID 25682314.
58. ↑ Воробьёв, 1999.
59. ↑ Schött, U. Prehospital coagulation monitoring of resuscitation with point-of-care devices : [англ.] // Shock^ru_en. — 2014. — Vol. 41, Suppl. 1. — P. 26-29. — DOI:10.1097/SHK.0000000000000108. — PMID 24365883.
60. ↑ Stein, P. Point-of-care coagulation monitoring in trauma patients : [англ.] / P. Stein, A. Kaserer, G. H. Spahn [et al.] // Seminars in Thrombosis and Hemostasis. — 2017. — Vol. 43, no. 4. — P. 367-374. — DOI:10.1055/s-0037-1598062. — PMID 28297730.
61. ↑ Gruen, Brohi, Schreiber et al., 2012.
62. ↑ Maegele, Nardi, Schöchl, 2017.
63. ↑ Grottke, Rossaint, 2017.
64. ↑ Spinella, P. C. Role of transfused red blood cells for shock and coagulopathy within remote damage control resuscitation : [англ.] / P. C. Spinella, A. Doctor // Shock^ru_en. — 2014. — Vol. 41, Suppl. 1. — P. 30-34. — DOI:10.1097/SHK.0000000000000089. — PMID 24296434.
65. ↑ Poole, Cortegiani, Chieregato et al., 2016.
66. ↑ Smith, I. M. Prehospital blood product resuscitation for trauma: a systematic review : [англ.] / I. M. Smith, R. H. James, J. Dretzke [et al.] // Shock^ru_en. — 2016. — Vol. 46, no. 1. — P. 3-16. — DOI:10.1097/SHK.0000000000000569. — PMID 26825635.
67. ↑ Huang, G. S. Mortality outcomes in trauma patients undergoing prehospital red blood cell transfusion: a systematic literature review : [англ.] / G. S. Huang, C. M. Dunham // International Journal of Burns and Trauma. — 2017. — Vol. 7, no. 2. — P. 17-26. — PMID 28533934.
68. ↑ Hibbs, Miles, Staves et al., 2015.
69. ↑ Waters, J. H. Patient blood management: where’s the bottom? : [англ.] / J. H. Waters, M. H. Yazer // Transfusion^ru_en. — 2015. — Vol. 55, no. 4. — P. 700-702. — DOI:10.1111/trf.13063. — PMID 26840786.
70. ↑ Carson, J. L. Outcomes using lower vs higher hemoglobin thresholds for red blood cell transfusion : [англ.] / J. L. Carson, P. A. Carless, P. C. Hébert // JAMA. — 2013. — Vol. 309, no. 1. — P. 83-84. — DOI:10.1001/jama.2012.50429. — PMID 23280228.
71. ↑ Goodnough, L. T. Do liberal blood transfusions cause more harm than good? : [англ.] / L. T. Goodnough, M. F. Murphy // BMJ. — 2015. — Vol. 350, no. 7989. — P. 13-15. — DOI:10.1136/bmj.g6897. — PMID 25501327.
72. ↑ Spahn, D. R. Evidence base for restrictive transfusion triggers in high-risk patients : [англ.] / D. R. Spahn, G. H. Spahn, P. Stein // Transfusion Medicine and Hemotherapy. — 2015. — Vol. 42, no. 2. — P. 110-114. — DOI:10.1159/000381509. — PMID 26019706.
73. ↑ Shander, A. More or less? The Goldilocks Principle as it applies to red cell transfusions : [англ.] / A. Shander, V. A. Ferraris // British Journal of Anaesthesia^ru_en. — 2017. — Vol. 118, no. 6. — P. 816-819. — DOI:10.1093/bja/aex135. — PMID 28575336.
74. ↑ Seghatchian, Goubran, 2017.
75. ↑ Díaz, M. Q. Appropriate use of red blood cell transfusion in emergency departments: a study in five emergency departments : [англ.] / M. Q. Díaz, A. M. Borobia, J. A. G. Erce [et al.] // Blood Transfusion. — 2017. — Vol. 15, no. 3. — P. 199-206. — DOI:10.2450/2016.0324-15. — PMID 27416566.
76. ↑ Plumb, J. O. M. Transfusion in critical care — a UK regional audit of current practice : [англ.] / J. O. M. Plumb, M. G. Taylor, E. Clissold [et al.] // Anaesthesia^ru_en. — 2017. — Vol. 72, no. 5. — P. 633-640. — DOI:10.1111/anae.13824. — PMID 28213888.
77. ↑ Lucas, D. J. Packed red blood cell transfusion after surgery: are we “overtranfusing” our patients? : [англ.] / D. J. Lucas, A. Ejaz, G. Spolverato [et al.] // The American Journal of Surgery^ru_en. — 2016. — Vol. 212, no. 1. — P. 1-9. — DOI:10.1016/j.amjsurg.2015.12.020. — PMID 27036620.
78. ↑ Zhu, C. A systematic review and meta-analysis of the clinical appropriateness of blood transfusion in China : [англ.] / C. Zhu, Y. Gao, Z. Li [et al.] // Medicine^ru_en. — 2015. — Vol. 94, no. 50. — P. e2164. — DOI:10.1097/MD.0000000000002164. — PMID 26683925.
79. ↑ Abbas, K. Transfusion practice in orthopedic patients: do we really need it? : [англ.] / K. Abbas, R. Askari, M. Umer [et al.] // Journal of Pakistan Medical Association^ru_en. — 2014. — Vol. 64, no. 12, Suppl. 2. — P. S144-S150. — PMID 25989764.
80. ↑ Cázares-Benito, M. A. Impact on costs related to inadequate indication of blood transfusion : [англ.] / M. A. Cázares-Benito, R. Cázares-Tamez, F. P. Chávez [et al.] // Medicina Universitaria. — 2016. — Vol. 18, no. 72. — P. 148-152. — DOI:10.1016/j.rmu.2016.07.003.
81. ↑ Sadeghi, A. Inappropriate packed RBC transfusion in a tertiary care center : [англ.] / A. Sadeghi, S. Belali, A. Ali Asgari [et al.] // Archives of Iranian Medicine. — 2017. — Vol. 20, no. 2. — P. 83-85. — PMID 28193080.
82. ↑ Klein, Flegel, Natanson, 2015.
83. ↑ ЮДИН Сергей Сергеевич — Большая Медицинская Энциклопедия (неопр.). xn--90aw5c.xn--c1avg. Дата обращения 13 января 2019.
84. ↑ Физиологические эргогенные средства: Кровяной допинг

• Голубая кровь (недоступная ссылка) Документальный фильм о разработках кровезаменителя Группы профессора Ф. Ф. Белоярцева

Монографии

• Справочник фельдшера/Под редакцией профессора А. Н. Шабанова. — М.:»Медицина», 1976 год
• Аграненко В. А. и Скачилова Н. Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения, М., 1986;
• Гаврилов О. К., Очерки истории развития и применения переливания крови, Л., 1968;
• Островский А. Г., Карашуров Е. С. .Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей: Учебное пособие. — Петрозаводск.:Изд-во ПетрГУ, 2000. — 136 с: ил.(Табл. 5. Ил. 37. Библиогр.:19 назв.)
• Петров И. Р., Бондина В. А., Сенчило Е. А., Плазмозамещающие растворы при лечении кровопотери и шока, Л., 1969;
• Репина М. А. Кровотечения в акушерской практике, М., 1986;
• Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, М., 1979;
• Руководство по переливанию крови и кровезаменителей, М.,1965
• Свирко Ю. С. «ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИХ МЕТОДИК У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА»: Автореф. … д-ра мед. наук. — Томск, 2008. — 44 с.
• Серов В. Н. и Макацария А. Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве, М., 1987;
• Справочник «Домашний Доктор» Глава IV. Хирургические болезниПереливание крови и кровезаменителей
• Справочник по кровезаменителям и препаратам крови, под ред. А. И. Бурназяна, М., 1969.
• Справочник по переливанию крови и кровезаменителей, под ред. О. К. Гаврилова,М., 1982.
• Тихонов В. И., Попов О. С., Шпилевой П. К. Кровотечение. Переливание крови: Учебно-методическое пособие. — Томск.:Изд-во ТГУ, 2005. — 148 с.
• Филатов А. Н., Чаплыгина 3. А., Депп М. Е., Белковые гидролизаты, [Л.], 1968
• Чернуха Е. А. и Комиссарова Л. М. Ведение больных с кровотечением во время и после операции кесарева сечения, Акуш. и гинек., № 10, с. 18,1986.

Специализированные печатные издания

ЛЕКЦИЯ № 9. Переливание крови и ее компонентов. Особенности гемотрансфузионной терапии. Групповая принадлежность крови

1. Переливание крови. Общие вопросы гемотрансфузии

Гемотрансфузия является одним из часто и эффективно применяющихся способов при лечении хирургических больных. Необходимость переливания крови возникает в разнообразных ситуациях.

Наиболее частой из них является острая кровопотеря, которая может возникнуть при травматическом повреждении сосудов при ранениях, травмах, переломах. Кровотечение может возникнуть не только при непосредственном повреждении сосудов, но и при закрытых травмах, особенно опасны закрытые травмы живота, при которых может возникнуть отрыв некоторых органов, разрыв селезенки, сопровождающиеся интенсивным кровотечением. Кровотечение может возникнуть при перфорации внутренних органов, являющейся осложнением многих заболеваний, например язвенной болезни желудка и кишечника, неспецифическом язвенном колите, кроме того, кровотечение является осложнением опухолевых заболеваний.

Показаниями для переливания крови являются некоторые состояния, возникающие при кровотечении. Это геморрагический шок, анемия, оперативные вмешательства, связанные с кровопотерей, обильная кровопотеря во время осложненных родов. Нередко кровь может быть перелита по иммунологическим показаниям, поскольку кровь содержит большое количество иммунных клеток крови, гуморальных факторов. В связи с этим тяжелые инфекционные заболевания тоже являются показаниями для переливания крови.

Переливанию подлежат как цельная кровь, так и ее компоненты (плазма, эритроцитарная масса) и кровезаменители.

Цельная кровь может быть получена от доноров, которые должны быть тщательно обследованы для исключения заболеваний, передающихся парентеральным путем, наиболее важными из них в настоящее время являются СПИД, гепатиты С и В. Кровь, полученная от доноров, исследуется на наличие данных заболеваний, определяются и фиксируются ее групповая принадлежность по системам АВО и резус. На пакете фиксируются дата забора крови, фамилия донора, срок годности, групповая принадлежность.

Хранение крови можно осуществить, только предупредив ее свертывание, для этого к крови добавляют цитрат натрия. Количество цитрата натрия по отношению к цельной крови составляет 1 : 10. Хранение крови осуществляется при строго определенной температуре в специальных холодильниках. Переливание собственной крови осуществляется только в определенной ситуации – это переливание собственной крови родильницам.

Основное правило переливания крови должно соблюдаться неукоснительно: кровь донора и кровь реципиента должны совпадать по группам системы АВО и резусу, а также обладать индивидуальной совместимостью.

2.Групповая принадлежность крови

Внастоящее время общепринятой считается система АВО. Она основана на выделении отдельных групп крови по содержанию в них агглютининов и агглютиногенов. Зависимость формирования той или иной группы крови у человека определяется генетически.

У лиц с I (О) группой крови в эритроцитах отсутствуют агглютиногены, но имеются агглютинины в сыворотке (α и β). Обладатели II (А) группы крови имеют агглютиноген А и агглютинин β в сыворотке крови. Люди с III (В) группой крови содержат в эритроцитах агглютиноген В и имеют агглютинины (α) в сыворотке. И, наконец, самая редкая группа крови – IV (АВ) – содержит оба агглютиногена в эритроцитах, но не имеет агглютининов в сыворотке. При взаимодействии одноименных агглютининов с агглютиногенами (например,

Аи α), что возможно, скажем, при переливании донору со II группой крови реципиента с III группой, произойдет реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов. Такие группы крови являются несовместимыми. В настоящее время считается, что переливание крови должно осуществляться при полном совпадении групп крови по системе АВО и резус, а также при биологической совместимости крови донора и реципиента.

3. Методика определения группы крови по системе АВО

Для проведения исследования необходимы стандартные гемагглютинирующие сыворотки I (О), II (А), III (В), IV (АВ), причем первые три варианта сыворотки должны быть представлены двумя сериями.

Сыворотка должна быть пригодной для использования, для этого обязательно проверяют соответствие ее сроку годности, указанному на этикетке сыворотки, определяют визуально ее состояние. Нельзя использовать сыворотку, если она является мутной, содержит посторонние примеси, хлопья, взвесь, изменила цвет.

Сыворотка считается пригодной для использования, если она является прозрачной, ампула имеет этикетку, на которой указаны основные ее свойства (серия, срок годности, групповая принадлежность, цветная маркировка соответственно групповой принадлежности), ампула не повреждена, не вскрыта.

Необходимы чистая тарелка, которую необходимо разделить на четыре части, отметив соответствие каждой определенной группе крови, игла-скарификатор, стерильные ватные тампоны, чистое сухое обезжиренное предметное стекло, спирт. На тарелку в соответствии с маркировкой наносят по капле каждой сыворотки. Затем кожу подушечки четвертого пальца левой руки обрабатывают стерильным ватным тампоном со спиртом. С помощью скарификатора прокалывают кожу, удаляя первую выступившую каплю крови (примесь к ней спирта и тканевой жидкости может исказить результаты исследования). Следующую каплю крови забирают уголком предметного стекла, для каждой капли сыворотки – чистым уголком стекла. Для исследования к капле гемагглютинирующей сыворотки добавляют каплю крови в соотношении 10 : 1. Затем, аккуратно поворачивая и покачивая тарелку, производят перемешивание крови. Агглютинация обычно выявляется в виде выпадения хлопьев, которые хорошо визуализируются. Для уточнения результата к капле добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего с достаточной достоверностью оценивают результат.

Одним из обязательных условий проведения исследования является соблюдение температурного режима.

Оптимальной является температура 20 – 25 оС, поскольку уже ниже 15 оС отмечается холодовая агглютинация, резко нарушающая специфичность данной пробы, а при температуре окружающей среды выше данного интервала скорость реакции агглютинации резко замедляется.

Трансфузионная терапия

Общие принципы

 

Анемия у хирургических пациентов очень распространена и сопровождается более тяжелым течением заболевания и повышенной летальностью, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В прошлом лечение пациентов с анемией обязательно включало в себя переливание донорской крови, но в настоящее время отношение к гемотрансфузии изменилось, что привело к радикальным изменениям в трансфузиологии. Несмотря на то, что риск заражения вирусными заболеваниями значительно снизился в связи с более тщательной проверкой и приготовлением крови, его все еще важно учитывать.

 

В 1998 г. имели место два доказанных случая гепатита В и один случай гепатита С, связанных с переливанием крови. В 1999 г. был один случай гепатита В и один случай гепатита С, связанные с переливанием крови. За последние 2 года не отмечено ни одного случая инфицирования ВИЧ, связанного с переливанием крови.

 

Прогресс в хирургических методиках и технологии консервирования крови, таких как интраоперационный сбор и обработка крови, сейчас входит в стандартную практику, что позволяет проводить многие большие операции без гемотрансфузии.

 

Клиническое руководство по переливанию эритроцитов

 

• Врачи, назначающие трансфузию эритроцитов, должны четко представлять ее опасности и преимущества.
• Пациентов следует проинформировать о рисках и преимуществах, если это возможно, а также проинформировать о возможных альтернативах (аутогемотрансфузии, острой нормоволемической гемодилюции и реинфузии) У пациентов есть право отказаться от переливания крови.

 

• Следует определить причину любой анемии. Трансфузию эритроцитов не нужно проводить, если имеются эффективные альтернативные методы, например, лечение железодефицитной, мегалобластной и аутоиммунной гемолитической анемии.
• Не установлен уровень гемоглобина, при котором трансфузия эритроцитной массы показана всем пациентам (диагностический показатель трансфузии). При решении о проведении трансфузии клиническая оценка обязательна.

 

• При острой кровопотере для быстрого возмещения объема следует использовать растворы коллоидов или кристаллоидов, но не кровь. Эффекты анемии следует оценивать отдельно от эффектов гиповолемии. При массивной кровопотере следует принять эмпирическое решение; однако важно все-таки определить потребность пациента в компонентах крови и восполнении жидкости настолько точно, насколько это возможно, чтобы убедиться, что назначение трансфузии целесообразно.
• Показания к трансфузии должны быть отражены в истории болезни пациента.

 

В Великобритании переливают кровь, очищенную от лейкоцитов, чтобы минимизировать риск заражения новой разновидностью болезни Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ). Большую часть плазмы удаляют и замещают физиологическим раствором, аденином, глюкозой и маннитолом (SAG-M). Большую часть лейкоцитов удаляют путем фильтрации (число лейкоцитов < 5х10х6 в мл). Кровь, обедненная лейкоцитами, считается безопасной в отношении заражения ЦМВ и может быть использована в качестве альтернативы переливанию ЦМВ-серонегативной крови.

 

Объем в диапазоне 190-240 мл; гематокрит — 50-70%; период полувыведения 35 дней (14 дней, если кровь обработана гамма-лучами). Все компоненты крови, содержащие эритроциты, хранятся при температуре -4°С… + 2°С. На декабрь 2001 г. стоимость одной единицы эритроцитной массы составляет £ 82,50.

 

Кровь, обработанную гамма-лучами, следует использовать при лечении:

• Реципиентов аллогенного костного мозга с начала подготовительной терапии.
• Доноров аллогенного костного мозга.
• Реципиентов аутологичной стволовой клетки или стволовой клетки периферической крови (за 7 дней до пересадки).
• Пациентов с болезнью Ходжкина.
• Пациентов, получающих аналоги пурина (флударабин).
• Пациентов с врожденными иммунодефицитными состояниями.

 

Показания к переливанию крови

 

Острая кровопотеря

 

Сначала попытайтесь определить степень кровопотери в процентах от ОЦК:

• Степень 1: <15% ОЦК. Гемотрансфузия не требуется, кроме случаев, когда кровопотере предшествовала анемия или когда пациент не способен восполнить кровопотерю вследствие сниженного сердечно-легочного резерва.
• Степень 2: < 30% ОЦК. Потребуется инфузия кристаллоидов или коллоидов, гемотрансфузия не показана, если нет предшествующей анемии, сниженного сердечно-легочного резерва или продолжающегося кровотечения.
• Степень 3: < 40% ОЦК. Быстрое восполнение кровопотери растворами коллоидов или кристаллоидов; гемотрансфузия показана практически всегда.
• Степень 4: >40% ОЦК. Быстрое восполнение кровопотери и гемотрансфузия.

 

Затем оцените количество гемоглобина. Помните о целевом уровне, на котором следует поддерживать гемоглобин

• Переливание крови не показано, если уровень гемоглобина > 100 г/л.
• Переливание крови всегда показано, если содержание гемоглобина < 70 г/л.
• Пациентам, плохо переносящим анемию, например пациентам старше 65 лет, имеющим сердечно-сосудистые и легочные заболевания, гемотрансфузия всегда показана при уровне гемоглобина < 80 г/л.
• Пациенты с уровнем гемоглобина 80- 100 г/л находятся в промежуточном положении, Некоторым требуется переливание крови, если у них отмечаются симптомы острой анемии (усталость, головокружение, поверхностное дыхание, впервые возникшая или нарастающая стенокардия).
• На конечном этапе оценивают риск дальнейшего кровотечения вследствие нарушения гемостаза.

 

Проверьте уровень тромбоцитов и проведите исследование свертывания крови. Назначают тромбоцитарную массу и факторы свертывания, ориентируясь на соответствующее руководство.

 

Интраоперационное переливание крови

• Применяют те же целевые значения, что и при острой кровопотере. Следует обдумать возможность назначения препаратов железа при уровне гемоглобина 80-100 г/л.

 

Анемия в интенсивной терапии

• Применяют те же целевые значения, что и при острой кровопотере. Есть некоторые данные, что избыточная гемотрансфузия может привести к повышению летальности в отделениях интенсивной терапии.

 

Как заказать проверенную на совместимость эритроцитную массу и плазму

 

Если кровь и тромбоцитарную массу заказывают по телефону, необходимо знать группу крови пациента и его резус-фактор. Если группа крови пациента неизвестна, посылают сыворотку крови для ее определения. Если пациенту переливали кровь более чем 72 ч назад, необходимо послать новый образец крови в лабораторию, так как после гемотрансфузии в крови могли образоваться новые антитела.

 

Забор образцов крови у пациента

 

Для взрослых необходим образец крови объемом 7,5 мл с EDTA. Необходимо подтвердить личность пациента :

• Расспросить пациента (имя и дата рождения).
• Убедиться в совпадении данных пациента на его браслете с теми, которые внесены в форму для запроса, и ответами на вышеперечисленные вопросы.

 

На всех пробирках с образцами должны быть:

• фамилия пациента;
• его имя;
• дата рождения;
• идентификационный номер пациента;
• номер палаты/отделения;
• дата забора образца.

 

Образец и форма для запроса должны быть подписаны лицом, выполнившим забор крови. Напечатанные ярлыки для пометки образцов использовать нельзя.

 

«Определить и иметь» или совмещать?

 

• Для обоих исследований лаборатория сначала определяет группу крови пациента по системам АВО и резус, затем проводится исследование сыворотки крови на наличие в ней lgG-антител. Сыворотку пациента хранят в лаборатории обычно в течение 7 дней.

 

• После того, как группа крови определена и соответствующая ей кровь есть в наличии (при условии, что антитела не выявлены) для нужного количества доз (пакетов) крови можно проводить пробы на совместимость с сывороткой пациента в течение примерно 20 мин. Далее быстро проводят тест для исключения несоответствия группы крови в каждом пакете.

 

• Заказ крови должен быть максимально тщательно взвешен и соотнесен со списком планируемых хирургических операций, для которых необходима заготовка индивидуальной совместимой крови.

 

• В экстренных случаях пациенту можно перелить или одногруппную кровь, или 0(1) резус-отрицательную, Kell-отрицательную кровь (универсальную донорскую кровь). Риск трансфузионной реакции очень мал, если у пациента нет атипичных антител. Этот риск следует оценить и сравнить с риском дальнейшего кровотечения и смерти пациента.

 

Методики консервирования крови

 

Предоперационное аутодонорство

 

Пациент сдает одну дозу крови в неделю в течение месяца перед операцией. Приемлемость этого метода зависит от критериев, опубликованных Британским Комитетом по Стандартам Гематологии. Эта трудоемкая методика, требующая хорошей организации забора и хранения крови и координирования списка операций с гарантированными датами операций. Рентабельность метода невысока, главным образом из-за большого количества брака. В Великобритании этот метод используется нечасто.

 

Предоперационное применение эритропоэтина

 

В Европейском Союзе эритропоэтин разрешен к применению у пациентов, сдающих аутокровь перед операцией. Он стимулирует эритропоэз и позволяет использовать более агрессивное предоперационное донорство (до 6 доз крови за трехнедельный период). Его также применяли для повышения эффективности острой нормоволемической гемодилюции за счет увеличения содержания гемоглобина в предоперационном периоде.

 

Есть также данные об успешном применении эритропоэтина при больших плановых операциях (например, трансплантации печени) у Свидетелей Иеговы без использования аллогенной крови. Однако применение эритропоэтина остается дорогостоящим методом минимизации трансфузии аллогенной крови.

 

Острая нормоволемическая гемодилюция

 

Эта методика включает забор цельной крови у пациента непосредственно перед операцией с одновременной инфузией растворов коллоидов или кристаллоидов для поддержания нормоволемии. Обычно выполняется в анестезиологической комнате. Кровь можно взять из вены с применением внутривенной канюли большого диаметра или артериального катетера в контейнер для крови с цитратом (которые можно получить из отделения переливания крови).

 

Объем крови, который можно забрать для получения нужных цифр гематокрита, вычисляют по формуле:

V(ml) = EBV x [(h2-HF) / Hav]

где EBV — это предполагаемый объем крови (70 мл/кг), Н1 — исходный гематокрит, HF — конечный гематокрит, Hav — средний гематокрит (среднее между Н1 и HF).

 

Упаковки с собранной кровью следует подписать и хранить при комнатной температуре с последующей реинфузией, как только прекратится хирургическое кровотечение. Реинфузия должна быть проведена в течение 6 ч.

 

Математическое моделирование показало, что тяжелая гемодилюция (предоперационный гематокрит менее 20%), сопровождаемая значительной кровопотерей, потребовалась бы до того, как объем сохраненных эритроцитов становится клинически значимым. По критериям, принятым в настоящее время в Великобритании, следует рассмотреть возможность применения острой нормоволемической гемодилюции при потенциальной хирургической кровопотере свыше 20% ОЦК.

 

Предоперационное содержание гемоглобина у пациентов должно превышать 100 г/л, у них не должно быть тяжелых заболеваний миокарда (например, умеренного или тяжелого поражения левого желудочка, нестабильной стенокардии, тяжелого аортального стеноза, критического поражения главной ветви левой коронарной артерии).

 

Острая нормоволемическая гемодилюция имеет несколько преимуществ перед аутогемотрансфузией. Кровь, заготовленная путем гемодилюции, не требует тестирования. Кровь остается в операционной, так что возможность административной ошибки, связанной с трансфузией несовместимой крови, практически исчезает, также, как и риск бактериального заражения. В конце концов, забор крови методом гемодилюции не требует значительных затрат времени пациента, так как выполняется во время операции.

 

Интраоперационный сбор крови и реинфузия

 

Эта методика включает в себя сбор и реинфузию аутологичных эритроцитов, теряемых во время операции. Большинство аппаратов работают по принципу центрифуги с использованием резервуара, в котором эритроциты вращаются, отделяясь при этом от плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов.

 

Теряемая кровь аспирируется в резервуар по системе гепаринизированных трубок. Путем гемоконцентрации и дифференциального центрифугирования эритроциты сепарируют, а затем отмывают в 1 — 2 литрах физиологического раствора. При этом удаляется циркулирующий фибрин, продукты распада, плазма, лейкоциты, микроагрегаты, комплемент, тромбоциты, свободный гемоглобин, циркулирующие прокоагулянты и большая часть гепарина.

 

Конечным продуктом становится упакованная эритроцитарная масса с гематокритом 50-60%. Собранная эритроцитарная масса превосходит или, по крайней мере, эквивалентна гомологичной крови из банка крови по уровню жизнеспособности эритроцитов, pH, содержанию 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и калия.

 

Устройство для отмывания крови может обеспечить эквивалент 10 единиц донорской крови в час в случаях массивной кровопотери. Эту методику применяют при операциях на открытом сердце, в сосудистой хирургии, при тотальных протезированиях суставов, спинальной хирургии, при трансплантациях печени, нарушенной внематочной беременности и некоторых нейрохирургических операциях.

 

Некоторые свидетели Иеговы могут согласиться на интраоперационный забор крови, если оборудование настроено как одно целое с кровообращением. Нужно получить специальное разрешение.

 

Аппарат для сбора крови не следует применять при наличии контаминации операционного поля, так как бактерии сохраняются в процессе отмывания. При злокачественных опухолях эта методика также противопоказана, так как злокачественные клетки способны выдержать процесс переработки. Недавние исследования показали, что риск диссеминации злокачественных клеток минимален.

 

Кровь, содержащую жир или амниотическую жидкость, также не следует собирать из-за риска эмболии или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), несмотря на некоторые данные о возможности применения забора крови с фильтрацией лейкоцитов при акушерском кровотечении, угрожающем жизни (например, при кесаревом сечении).

 

Местные факторы свертывания, такие как коллаген, целлюлоза и тромбин, местные антибиотики и дезинфицирующие средства, применяемые в операционном поле, нельзя аспирировать в аппарат для переработки крови. Также есть сообщения об осложнениях, наблюдаемых у пациентов с серповидноклеточной анемией.

 

Высокая стоимость оборудования и потребность в обученных операторах являются недостатками метода. Однажды настроенный, аппарат может производить неограниченное количество единиц эритроцитарной массы. Их стоимость в настоящее время примерно равна стоимости одной единицы эритроцитарной массы, лишенной лейкоцитов.

 

Возмещение объема крови в послеоперационном периоде

 

Включает в себя забор крови из хирургических дренажей с последующей реинфузией, с переработкой или без нее. Собранная кровь разбавлена, частично гемолизирована и дефибринирована может содержать большие концентрации цитокинов. Наибольший опыт был получен в кардио- и ортопедической хирургии, особенно при тотальном протезировании коленного сустава. Вопрос безопасности и пользы применения неотмытой крови остается открытым. Некоторые группы исследователей сообщают о значительной экономии при использовании донорской крови.

 

Массивная трансфузия

 

Определение: массивная трансфузия — это замещение всего объёма крови пациента консервированной кровью менее чем за 24 ч. Вследствие уменьшения количества тромбоцитов и факторов свертывания развивается дилюционная коагулопатия. Клинически это проявляется истечением крови из поверхностных разрезов, ран и мест венепункции.

 

Тромбоцитопения — наиболее вероятная причина кровотечения при массивной трансфузии. Необходимо регулярно определять количество тромбоцитов и выполнять коагуляционные тесты для оценки скрытых отклонений и адекватности терапии. В критических ситуациях следует эмпирически перелить СЗП и тромбоцитарную массу, а не ждать лабораторных результатов. Обязательно следует направить усилия на поддержание температуры тела пациента, так как гипотермия отрицательно влияет на функцию тромбоцитов и свертывание.

 

Осложнения трансфузии

 

• Несовместимость: наиболее типично — переливание крови не той группы не тому пациенту. Прекращают трансфузию и возвращают кровь в банк крови. Берут общий анализ крови, факторы свертывания и образец сыворотки. У пациента появятся признаки и симптомы трансфузионной реакции. Они могут варьировать от умеренных реакций (лихорадка, пот, тахикардия, крапивница) до развитой гемолитической реакции (боли в груди и спине, гипотензия, олигурия, гемоглобинурия и почечная недостаточность),

 

• Метаболические: при быстрой трансфузии большого объема крови могут развиться ацидоз и гиперкалиемия.
• Гипотермия: следует переливать теплую кровь. Гипотермия может спровоцировать коагулопатию массивной трансфузии за счет дальнейшего нарушения функции тромбоцитов и свертывания.
• Дилюционная коагулопатия.
• Инфекции, вирусные (ВИЧ, гепатиты В и С, ЦМВ), бактериальные, паразитические (например, малярия).
• Трансфузия, ассоциированная с реакцией отторжения трансплантата («гость против хозяина»).
• Острое поражение легких, связанное с трансфузией.

 

Руководство по применению свежезамороженной плазмы

 

Свежезамороженную плазму (СЗП) получают из цельной крови и быстро замораживают при температуре, поддерживающей активность термолабильных факторов свертывания. СЗП хранится до 12 месяцев при температуре -30 °С. Ее следует разморозить при температуре 37 °С непосредственно перед использованием.

 

В каждой единице должно быть нормальное количество стабильных факторов свертывания, альбумина и иммуноглобулинов. Содержание фактора Vlllc должно быть > 0,7 IU/мл, а фибриногена — 2-5 мг/мл. СЗП должна быть совместима по группе крови. Женщинам детородного возраста с отрицательным резус-фактором следует переливать резус-отрицательную СЗП.

 

Обычная начальная доза — 10-15 мл/кг (эквивалентна четырем упаковкам СЗП на пациента весом 70 кг), что повышает уровень коагуляции на 12-15%. Размораживание СЗП занимает 20 мин, инфузию следует начать в течение 2 ч и завершить в течение 4 ч после разморозки.

 

Руководство по переливанию тромбоцитарной массы

 

• В упаковке со стандартной терапевтической дозой для взрослых (ТДВ) содержатся тромбоциты из шести единиц крови, что составляет более 240×10х9 тромбоцитов.
• Одна ТДВ должна поднять количество тромбоцитов на 20-40х10х9 у взрослого человека.
• Тромбоцитарную массу следует вводить, используя свежую систему для инфузии крови или специальную инфузионную систему для тромбоцитарной массы.
• В идеале, тромбоцитарная масса должна быть совместима по группе крови и резус-фактору.
• При инвазивных процедурах (постановка центрального катетера) или операций содержание тромбоцитов следует поддерживать выше 50×10х9/л.

 

Руководство по использованию криопреципитата

 

• Криопреципитат готовят из однократной кроводачи.
• Каждая единица содержит 20-40 мл.
• Его хранят при температуре -30 °С до 12 мес. и размораживают при температуре 37 °С непосредственно перед использованием.
• Концентрация фибриногена равна > 140 мг/единица и фактора Vlllc > 70 IU/единица.
• Следует использовать совместимые по группе крови единицы криопреципитата.
• Назначают криопреципитат при содержании фибриногена в плазме < 0,8 г/л.
• Десять единиц криопреципитата повышают уровень фибриногена на 1 г/л.

Проведение гемотрансфузии

Обязательным условием обеспечения совместимости и безопасности гемотрансфузии является строгий учет групповой и резус-принадлежности крови реципиента и донора. По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание переносчиков газов крови О (1) группы реципиенту с любой другой группой крови до 500 мл. однорезусной при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологическую пробу.

Переливаемая плазма должна быть одной группы с реципиентом по системе АВО. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, однако при переливании более 1 литра и детям резус-совместимость обязательна. При отсутствии одногруппной плазмы в экстренных случаях может быть перелита плазма группы АВ (IV).

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в идентичности групповой принадлежности крови донора и реципиента по системам АВО и резус (по данным на лицевой стороне истории и этикетки пробирки с донорскими компонентами), а также в пригодности гемотрансфузионной среды к переливанию (сохранность герметичности упаковки, длительность срока хранения), макроскопической оценки содержимого флакона (отсутствие сгустков, хлопьев и других признаков гемолиза). Паспорт (этикетка) флакона должны содержать сведения: наименование среды, группа и резус; название учреждения-изготовителя; номер; фамилия и инициалы донора; фамилия врача, заготовившего кровь; указание, что среда проверена на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания, перегрева, клеточные элементы от замораживания.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований, лично провести контрольные исследования непосредственно у постели реципиента: повторное определение группы крови больного и донора и проб на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента, провести биологическую пробу. Если больному необходимо перелить кровь из нескольких флаконов, контрольные исследования и пробы на совместимость проводят с кровью из каждого флакона, даже если на них обозначено, что кровь взята от одного и того же донора. Если гемотрансфузионная среда в одной из проб оказалась несовместимой с кровью больного, ее переливать нельзя.

При переливании плазмы производится только биологическая проба. После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит.

При вливании больному кровезаменителей обязательно проведение биологической пробы, в соответствии с инструкцией по применению этого препарата.

Трансфузия крови и ее компонентов и препаратов, кровезамещающих растворов должна выполняться через пластиковые системы одноразового использования, имеющих фильтр, закрытым способом. Запрещается переливать их в другую емкость.

Реципиент после переливания в течение 2 часов соблюдает постельный режим с почасовым измерением температуры тела, артериального давления, диуреза (объем и цвет) с записью показаний в протоколе гемотрансфузии. На следующий день после переливания производят общий анализ крови и мочи.

После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.

Каждая трансфузия записывается в журнал регистрации переливания трансфузионных сред-ф. 009, утверждена Приказом МЗ СССР от 04.10.80 N 1030.

Все журналы для регистрации всех видов трансфузий должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.

Оценка годности компонентов крови (брокераж)

Проверяют герметичность упаковки емкости с компонентом крови

Внимательно изучают данные этикетки флакона или пакета

Сверяют идентичность групп крови донора и реципиента по системам АВ0 и резус при переливании клеточных компонентов крови и только по системе АВ0 при переливании плазмы

Устанавливают пригодность компонентов по сроку хранения

Производится макроскопическая оценка компонентов крови

Правила гемотрансфузии

Пробу на индивидуальную совместимость проводят с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстаивания цельной крови без добавления антикоагулянтов. Для выполнения пробы пригодна сыворотка, которая хранилась в холодильнике не более 2 суток.

При наличии агглютинации проба считается положительной и эритроцитарная масса не пригодна данному реципиенту для трансфузии. Отсутствие агглютинации оценивается как отрицательная проба.

Документация переливания крови.

Врач, проводивший гемотерапию, обязан записать в историю болезни:

Показания к трансфузии

Паспортные данные из этикетки трансфузионной среды (фамилию и инициалы донора, группу крови, резус-принадлежность, номер этикетки и дату заготовки)

Результат контрольной проверки групповой принадлежности по системе АВ0 эрит. Массы или взвеси донора

Результат контрольной проверки принадлежности крови больного по системе АВ0

Результат пробы на совместимость по системе по системе АВ0

Результат пробы на совместимость по резус-фактору

Результат биологической пробы

Принципы современной компонентной терапии.

Необоснованное и широкое назначение переливания крови для поднятия «защитных» сил организма, для стимуляции гемопоэза, активации иммунитета, ЦНС, миокарда, функции печени и др. органов и систем в качестве «укрепляющего» или «питательного» средства приводило в итоге к большому числу гемотрансфузионных осложнений. Вред больному от гемотрансфузии в ряде случаев превышал пользу, на которую рассчитывали врачи.  С течением времени пришло понимание, что необоснованное назначение переливания крови крайне опасно.

Опыт многих десятилетий по применению консервированной крови позволил сначала выдвинуть, а затем шаг за шагом реализовать концепцию компонентной гемотерапии. Одна из основных аксиом современной трансфузионной медицины — гемотерапию необходимо выполнять строго по показаниям и теми компонентами крови, в которых испытывает недостаток организм больного.

Основу принципа компонентной гемотерапии составляет дифференцированное получение от донора крови необходимых компонентов клеточного состава или плазмы крови и замещение ими недостающих компонентов крови у больного. Другими словами, концепция компонентой гемотерапии — терапия компонентами крови, т. е. переливанием. Такой подход позволяет экономить ресурсы донорской крови (кровь одного донора может приносить пользу сразу нескольким больным) и обеспечивает оптимальный метод гемотрансфузии пациентам, требующим большого количества того или иного специфического компонента крови. Существенное значение при дефиците донорских кадров имеет то обстоятельство, что внедрение идеологии компонентной гемотерапии, кроме очевидной клинического пользы, позволяет увеличить ресурсы банка крови в препаратах крови, так как из одной дозы цельной консервированной крови получают несколько ее компонентов.

Переход к компонентой гемотерапии стал возможен во многом благодаря двум обстоятельствам: внедрению в повседневную практику забора цельной донорской крови в специальные пластиковые емкости (мешки) и методам криоконсервирования — сохранению разделенных компонентов крови при низких температурах продолжительное время.

К переливанию компонентов крови необходимо относиться как к серьезной медицинской инвазивной процедуре — операции, могущей иметь как непосредственные, так и отдаленные осложнения и последствия. Консервированная донорская кровь и ее компоненты — это не лекарственные препараты, как их понимают в обычном смысле, а ткань организма и, соответственно, отношение к их применению должно быть таким же, как к трансплантации других органов и тканей.

Современная трансфузионная гемотерапия базируется преимущественно на принципе заместительного и (или) гемостатического лечебного эффекта соответствующего компонента крови. Так, в условиях анемизации при острой кровопотере о заместительном действии гемотрансфузии эритроцитной массы свидетельствует улучшение клинического состояния пациента, сопровождающееся повышением уровня гемоглобина, гематокри-та и количества эритроцитов, насыщения крови кислородом и нормализации артериовенозной разницы.

Гемотрансфузионные осложнения

Гемотрансфузионные осложнения наиболее опасны для жизни больного. Самой частой причиной гемотрансфузионных осложнений бывает переливание крови, не совместимой по системе АВ0 и Rh-фактору (приблизительно 60%). Реже встречают несовместимость по другим антигенным системам и переливание недоброкачественной крови.

Основное и наиболее тяжёлое осложнение в этой группе, да и среди всех гемотрансфузионных осложнений, — гемотрансфузионный шок.

Осложнения при переливании крови, несовместимой по системе АВ0

Гемотрансфузионный шок

При переливании крови, не совместимой по системе АВ0, развивается осложнение, получившее название «гемотрансфузионный шок».

Причиной развития осложнения в большинстве случаев становится нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методики определения группы крови по системе АВ0 и проведения проб на совместимость. При переливании крови или эритроцитарной массы, не совместимой по групповым факторам системы АВ0, происходит массивный внутрисосудистый гемолиз вследствие разрушения эритроцитов донора под воздействием агглютининов реципиента.

В патогенезе гемотрансфузионного шока основными повреждающими факторами становятся свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин и другие продукты гемолиза. Под влиянием высоких концентраций этих биологически активных веществ возникает выраженный спазм периферических сосудов, быстро сменяющийся их паретическим расширением, что приводит к нарушению микроциркуляции и кислородному голоданию тканей. Повышение проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови ухудшает реологические свойства крови, что ещё больше нарушает микроциркуляцию. Следствием длительной гипоксии и накопления кислых метаболитов становятся функциональные и морфологические изменения различных органов и систем, то есть разворачивается полная клиническая картина шока.

Отличительная черта гемотрансфузионного шока — возникновение ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляции, грубыми нарушениями показателей центральной гемодинамики. Именно ДВС-синдрому принадлежит ведущая роль в патогенезе поражения лёгких, печени, эндокринных желёз и других внутренних органов. Пусковым моментом в развитии шока становится массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов.

Характерные изменения происходят в почках: в почечных канальцах накапливаются солянокислый гематин (метаболит свободного гемоглобина) и остатки разрушенных эритроцитов, что наряду со спазмом почечных сосудов приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Описанные изменения — причина развития острой почечной недостаточности.

Клиническая картина. В течении осложнения при переливании крови, не совместимой по системе АВ0, выделяют три периода:

• гемотрансфузионный шок;

• острая почечная недостаточность;

• реконвалесценция.

Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после неё, длится от нескольких мин до нескольких часов.

Клинические проявления сначала характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считают самым характерным признаком этого осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение АД, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Довольно часто отмечают изменение цвета лица (покраснение, сменяющееся бледностью), тошноту, рвоту, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию.

Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного шока становится острый внутрисосудистый гемолиз. Основные показатели повышенного распада эритроцитов: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерно появление мочи бурого цвета (в общем анализе — выщелоченные эритроциты, белок).

Развивается нарушение гемокоагуляции, клинически проявляющееся повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез возникает в результате ДВС-синдрома, выраженность которого зависит от степени и продолжительности гемолитического процесса.

При переливании несовместимой крови во время оперативного вмешательства под наркозом, а также на фоне гормональной либо лучевой терапии реактивные проявления могут быть стёртыми, симптомы шока чаще всего отсутствуют или выражены незначительно.

Тяжесть клинического течения шока в значительной степени обусловлена объёмом перелитых несовместимых эритроцитов, характером основного заболевания и общим состоянием больного перед гемотрансфузией.

В зависимости от величины АД различают три степени гемотрансфузионного шока:

• I степень — систолическое АД выше 90 мм рт.ст;

• II степень — систолическое АД 71-90 мм рт.ст;

• III степень — систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.

Тяжесть клинического течения шока и его продолжительность определяют исход патологического процесса. В большинстве случаев лечебные мероприятия позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появляется постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. В дальнейшем на первый план выступают нарушения функций почек: развивается острая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность протекает в виде трёх сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия и восстановление функций почек.

На фоне стабильных гемодинамических показателей резко снижается суточный диурез, отмечают гипергидратацию организма, нарастает содержание креатинина, мочевины и калия плазмы. В последующем диурез восстанавливается и увеличивается (иногда до 5-6 л

в сут), при этом может сохраняться высокая креатининемия, а также гиперкалиемия (полиурическая фаза почечной недостаточности).

При благоприятном течении осложнения, своевременном и правильном лечении функции почек постепенно восстанавливаются, состояние больного улучшается.

Период реконвалесценции

Период реконвалесценции характеризуется восстановлением функций всех внутренних органов, системы гомеостаза и водно-электролитного баланса.

Лечение

Принципы лечения гемотрансфузионного шока. При появлении первых признаков гемотрансфузионного шока переливание крови прекращают, систему для переливания отсоединяют и подключают систему с солевым раствором. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять готового венозного доступа.

Гемотрансфузионный шок требует немедленного оказания экстренной медицинской помощи, проведения интенсивной терапии. Основное лечение направлено на выведение больного из состояния шока, восстановление и поддержание функций жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение развития острой почечной недостаточности.

Решающее значение имеет фактор времени — чем раньше оказана помощь больному, тем благоприятнее исход.

Инфузионная терапия. Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции проводят переливание кровезамещающих растворов (препарат выбора — декстран [мол.масса 30 000- 40 000], возможно применение декстрана [ср. мол.масса 50 000-70 000] и препаратов желатина). Необходимо также максимально рано начать введение раствора соды (4% раствора гидрокарбоната натрия) или лактасола для получения щелочной реакции мочи, что препятствует образованию солянокислого гематина. В последующем переливают кристаллоидные растворы для удаления свободного гемоглобина и в целях предупреждения деградации фибриногена.

Объём инфузионной терапии должен соответствовать диурезу и контролироваться величиной ЦВД.

Медикаментозные средства первой очереди. Важные препараты при лечении гемотрансфузионного шока включают преднизолон (90- 120 мг), аминофиллин (10 мл 2,4% раствора) и фуросемид (100 мг) — классическая противошоковая триада. Кроме этого, используют антигистаминные средства и наркотические анальгетики.

Экстракорпоральные методы. Высокоэффективный способ — массивный плазмаферез (эксфузия около 2 л плазмы с её замещением свежезамороженной плазмой и коллоидными растворами) для удаления свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена.

Коррекция функций органов и систем. По показаниям применяют сердечные гликозиды, кардиотонические средства и др. При выраженной анемии (Нb ниже 60 г/л) переливают отмытые эритроциты одноимённой по отношению к реципиенту группы крови. При развитии гиповентиляции возможен перевод на ИВЛ.

Коррекция системы гемостаза. Применяют гепарин натрий (50- 70 ЕД/кг массы тела), переливают свежезамороженную плазму, используют антиферментные препараты (апротинин).

Принципы лечения острой почечной недостаточности. При выводе из шока и наступлении фазы острой почечной недостаточности лечение должно быть направлено на улучшение функций почек (аминофиллин, фуросемид и осмотические диуретики) и коррекцию водно-электролитного баланса. В тех случаях, когда терапия не предотвращает развития уремии, прогрессирования креатининемии и гиперкалиемии, необходим гемодиализ. В связи с этим лечение больных с острой почечной недостаточностью целесообразно проводить в условиях специализированного отделения, оснащённого аппаратом «искусственная почка».

В периоде реконвалесценциипроводят симптоматическую терапию.

Профилактика заключается в строгом соблюдении правил выполнения гемотрансфузии (особенно реакций на совместимость переливаемой крови).

Осложнения при переливании крови, не совместимой по резус-фактору и другим системам антигенов эритроцитов

Осложнения, обусловленные несовместимостью перелитой крови по резус-фактору, возникают у больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Это может произойти при введении резус- положительной крови резус-отрицательным реципиентам, сенсибилизированным предшествующей гемотрансфузией Rh-положительной кровью (или у женщин — беременностью Rh-положительным плодом).

Причиной осложнений в большинстве случаев становится недостаточно полное изучение акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость по Rh-фактору (прежде всего пробы на индивидуальную совместимость по Rh-фактору).

Кроме резус-фактора D(Rh₀), причиной осложнений при переливании крови могут быть другие антигены системы резус: С (rh’), E (rh»), с (hr’), е (hr»), а также антигены систем Даффи, Келл, Кидд и др. Степень их иммуногенности и значение для практики переливания крови значительно ниже.

Развивающийся иммунологический конфликт приводит к массивному внутрисосудистому гемолизу перелитых донорских эритроцитов иммунными антителами (анти-D, анти-С, анти-Е и др.), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента. Далее запускается механизм развития гемотрансфузионного шока подобно несовместимости по системе АВ0.

Следует отметить, что сходные изменения в организме (кроме иммунного конфликта) наблюдают при переливании большого количества гемолизированной крови.

Клиническая картина. Клинические проявления отличаются от осложнения при несовместимости по системе АВ0 более поздним началом, менее бурным течением, замедленным и отсроченным гемолизом, что определяется видом иммунных антител и их титром. При переливании не совместимой по Rh-фактору крови симптомы появляются через 30-40 мин, иногда и 1-2 ч (до 12 ч) после гемотрансфузии. При этом фаза собственно шока выражена в меньшей степени, часто картина бывает стёртой. В дальнейшем также наступает фаза острой почечной недостаточности, но обычно отмечают более благоприятное её течение.

Лечение проводят по тем же принципам, что и при несовместимости по системе АВ0.

Профилактика заключается в тщательном сборе трансфузиологического анамнеза и соблюдении правил гемотрансфузии.

Гемотрансфузионные осложнения

Гемотрансфузионные осложнения наиболее опасны для жизни больного. Самой частой причиной гемотрансфузионных осложнений бывает переливание крови, не совместимой по системе АВ0 и Rh-фактору (приблизительно 60%). Реже встречают несовместимость по другим антигенным системам и переливание недоброкачественной крови.

Основное и наиболее тяжёлое осложнение в этой группе, да и среди всех гемотрансфузионных осложнений, — гемотрансфузионный шок.

Осложнения при переливании крови, несовместимой по системе АВ0

Гемотрансфузионный шок

При переливании крови, не совместимой по системе АВ0, развивается осложнение, получившее название «гемотрансфузионный шок».

Причиной развития осложнения в большинстве случаев становится нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методики определения группы крови по системе АВ0 и проведения проб на совместимость. При переливании крови или эритроцитарной массы, не совместимой по групповым факторам системы АВ0, происходит массивный внутрисосудистый гемолиз вследствие разрушения эритроцитов донора под воздействием агглютининов реципиента.

В патогенезе гемотрансфузионного шока основными повреждающими факторами становятся свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин и другие продукты гемолиза. Под влиянием высоких концентраций этих биологически активных веществ возникает выраженный спазм периферических сосудов, быстро сменяющийся их паретическим расширением, что приводит к нарушению микроциркуляции и кислородному голоданию тканей. Повышение проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови ухудшает реологические свойства крови, что ещё больше нарушает микроциркуляцию. Следствием длительной гипоксии и накопления кислых метаболитов становятся функциональные и морфологические изменения различных органов и систем, то есть разворачивается полная клиническая картина шока.

Отличительная черта гемотрансфузионного шока — возникновение ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляции, грубыми нарушениями показателей центральной гемодинамики. Именно ДВС-синдрому принадлежит ведущая роль в патогенезе поражения лёгких, печени, эндокринных желёз и других внутренних органов. Пусковым моментом в развитии шока становится массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов.

Характерные изменения происходят в почках: в почечных канальцах накапливаются солянокислый гематин (метаболит свободного гемоглобина) и остатки разрушенных эритроцитов, что наряду со спазмом почечных сосудов приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Описанные изменения — причина развития острой почечной недостаточности.

Клиническая картина. В течении осложнения при переливании крови, не совместимой по системе АВ0, выделяют три периода:

• гемотрансфузионный шок;

• острая почечная недостаточность;

• реконвалесценция.

Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после неё, длится от нескольких мин до нескольких часов.

Клинические проявления сначала характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считают самым характерным признаком этого осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение АД, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Довольно часто отмечают изменение цвета лица (покраснение, сменяющееся бледностью), тошноту, рвоту, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию.

Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного шока становится острый внутрисосудистый гемолиз. Основные показатели повышенного распада эритроцитов: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерно появление мочи бурого цвета (в общем анализе — выщелоченные эритроциты, белок).

Развивается нарушение гемокоагуляции, клинически проявляющееся повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез возникает в результате ДВС-синдрома, выраженность которого зависит от степени и продолжительности гемолитического процесса.

При переливании несовместимой крови во время оперативного вмешательства под наркозом, а также на фоне гормональной либо лучевой терапии реактивные проявления могут быть стёртыми, симптомы шока чаще всего отсутствуют или выражены незначительно.

Тяжесть клинического течения шока в значительной степени обусловлена объёмом перелитых несовместимых эритроцитов, характером основного заболевания и общим состоянием больного перед гемотрансфузией.

В зависимости от величины АД различают три степени гемотрансфузионного шока:

• I степень — систолическое АД выше 90 мм рт.ст;

• II степень — систолическое АД 71-90 мм рт.ст;

• III степень — систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.

Тяжесть клинического течения шока и его продолжительность определяют исход патологического процесса. В большинстве случаев лечебные мероприятия позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появляется постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. В дальнейшем на первый план выступают нарушения функций почек: развивается острая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность протекает в виде трёх сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия и восстановление функций почек.

На фоне стабильных гемодинамических показателей резко снижается суточный диурез, отмечают гипергидратацию организма, нарастает содержание креатинина, мочевины и калия плазмы. В последующем диурез восстанавливается и увеличивается (иногда до 5-6 л

в сут), при этом может сохраняться высокая креатининемия, а также гиперкалиемия (полиурическая фаза почечной недостаточности).

При благоприятном течении осложнения, своевременном и правильном лечении функции почек постепенно восстанавливаются, состояние больного улучшается.

Период реконвалесценции

Период реконвалесценции характеризуется восстановлением функций всех внутренних органов, системы гомеостаза и водно-электролитного баланса.

Лечение

Принципы лечения гемотрансфузионного шока. При появлении первых признаков гемотрансфузионного шока переливание крови прекращают, систему для переливания отсоединяют и подключают систему с солевым раствором. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять готового венозного доступа.

Гемотрансфузионный шок требует немедленного оказания экстренной медицинской помощи, проведения интенсивной терапии. Основное лечение направлено на выведение больного из состояния шока, восстановление и поддержание функций жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение развития острой почечной недостаточности.

Решающее значение имеет фактор времени — чем раньше оказана помощь больному, тем благоприятнее исход.

Инфузионная терапия. Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции проводят переливание кровезамещающих растворов (препарат выбора — декстран [мол.масса 30 000- 40 000], возможно применение декстрана [ср. мол.масса 50 000-70 000] и препаратов желатина). Необходимо также максимально рано начать введение раствора соды (4% раствора гидрокарбоната натрия) или лактасола для получения щелочной реакции мочи, что препятствует образованию солянокислого гематина. В последующем переливают кристаллоидные растворы для удаления свободного гемоглобина и в целях предупреждения деградации фибриногена.

Объём инфузионной терапии должен соответствовать диурезу и контролироваться величиной ЦВД.

Медикаментозные средства первой очереди. Важные препараты при лечении гемотрансфузионного шока включают преднизолон (90- 120 мг), аминофиллин (10 мл 2,4% раствора) и фуросемид (100 мг) — классическая противошоковая триада. Кроме этого, используют антигистаминные средства и наркотические анальгетики.

Экстракорпоральные методы. Высокоэффективный способ — массивный плазмаферез (эксфузия около 2 л плазмы с её замещением свежезамороженной плазмой и коллоидными растворами) для удаления свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена.

Коррекция функций органов и систем. По показаниям применяют сердечные гликозиды, кардиотонические средства и др. При выраженной анемии (Нb ниже 60 г/л) переливают отмытые эритроциты одноимённой по отношению к реципиенту группы крови. При развитии гиповентиляции возможен перевод на ИВЛ.

Коррекция системы гемостаза. Применяют гепарин натрий (50- 70 ЕД/кг массы тела), переливают свежезамороженную плазму, используют антиферментные препараты (апротинин).

Принципы лечения острой почечной недостаточности. При выводе из шока и наступлении фазы острой почечной недостаточности лечение должно быть направлено на улучшение функций почек (аминофиллин, фуросемид и осмотические диуретики) и коррекцию водно-электролитного баланса. В тех случаях, когда терапия не предотвращает развития уремии, прогрессирования креатининемии и гиперкалиемии, необходим гемодиализ. В связи с этим лечение больных с острой почечной недостаточностью целесообразно проводить в условиях специализированного отделения, оснащённого аппаратом «искусственная почка».

В периоде реконвалесценциипроводят симптоматическую терапию.

Профилактика заключается в строгом соблюдении правил выполнения гемотрансфузии (особенно реакций на совместимость переливаемой крови).

Осложнения при переливании крови, не совместимой по резус-фактору и другим системам антигенов эритроцитов

Осложнения, обусловленные несовместимостью перелитой крови по резус-фактору, возникают у больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Это может произойти при введении резус- положительной крови резус-отрицательным реципиентам, сенсибилизированным предшествующей гемотрансфузией Rh-положительной кровью (или у женщин — беременностью Rh-положительным плодом).

Причиной осложнений в большинстве случаев становится недостаточно полное изучение акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость по Rh-фактору (прежде всего пробы на индивидуальную совместимость по Rh-фактору).

Кроме резус-фактора D(Rh₀), причиной осложнений при переливании крови могут быть другие антигены системы резус: С (rh’), E (rh»), с (hr’), е (hr»), а также антигены систем Даффи, Келл, Кидд и др. Степень их иммуногенности и значение для практики переливания крови значительно ниже.

Развивающийся иммунологический конфликт приводит к массивному внутрисосудистому гемолизу перелитых донорских эритроцитов иммунными антителами (анти-D, анти-С, анти-Е и др.), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента. Далее запускается механизм развития гемотрансфузионного шока подобно несовместимости по системе АВ0.

Следует отметить, что сходные изменения в организме (кроме иммунного конфликта) наблюдают при переливании большого количества гемолизированной крови.

Клиническая картина. Клинические проявления отличаются от осложнения при несовместимости по системе АВ0 более поздним началом, менее бурным течением, замедленным и отсроченным гемолизом, что определяется видом иммунных антител и их титром. При переливании не совместимой по Rh-фактору крови симптомы появляются через 30-40 мин, иногда и 1-2 ч (до 12 ч) после гемотрансфузии. При этом фаза собственно шока выражена в меньшей степени, часто картина бывает стёртой. В дальнейшем также наступает фаза острой почечной недостаточности, но обычно отмечают более благоприятное её течение.

Лечение проводят по тем же принципам, что и при несовместимости по системе АВ0.

Профилактика заключается в тщательном сборе трансфузиологического анамнеза и соблюдении правил гемотрансфузии.