Гемостаз, его виды. Свойства тромбоцитов. Гемокоагуляция

Система гемостаза — совокупность процессов, направленных, с одной стороны, на предупреждение и остановку кровотечения, а с другой — на сохране­ние жидкого состояния циркулирующей крови.

Задача — поддержание адекватного состояния жидкостных характеристик крови.

Процессы находятся в динамическом равновесии. Нарушение его будет проявляться:

­ свертываемости Þ тромбозы, ДВС-синдром.

­ противосвертывающей активности — гемофилии, кровоточивость.

Эволюционно более сильна противосвертывающая система, т.к. физиоло­гические функции кровь может выполнять только в жидком состоянии.

Þ свертывание может увеличиваться лишь локально, затем образовав­ший­ся сгусток будет удален. Однако при нарушении имеющегося равновесия возможно развитие ДВС.

Виды гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный (в 90 % случаев повреждаются мелкие сосуды диаметром до 100 мкм).

2. Плазменный (собственно свертывание крови или гемокоагуляция, обеспечивает остановку кровотечения из более крупных сосудов).

1. Сосудистый компонент:

— спазм сосуда при травме (за счет болевой реакции; механического раздражения сосуда; действия БАВ(серотонина, адреналина).

— уменьшается просвет сосуда и за счет вворачивания интимы, при этом обнажаются волокна коллагена, что имеет важное значение для активации тромбоцитарного гемостаза.

Уже только эти компоненты значительно уменьшают кровотечение, а иногда и могут его остановить.

2. Тромбоцитарный гемостаз:

Тромбоциты

Как лекоциты выполняют в основном защитную функцию, так тромбоци­ты прежде всего участвуют в свертывании крови.

Тромбоциты — «кровянные пластнки», безъядерные клетки крови, имеют двояковыпуклую форму.

Размер — 0,5 — 4 мкм (самые мелкие клетки крови).

В норме в 1 мм³ крови— 200.000 — 400.000 штук тромбоцитов.

­ — тромбоцитоз.

¯ — тромбоцитопения,

М.б. и при нормальном содержании тромбоцитов в крови наблюдаться патология со стороны функций тромбоцитов — при тромбоцитопатиях.

Продолжительность жизни — 8-12 дней.

Образуются в красном костном мозге из мегакариоцитов (тромбоцитопоэз).

Функции тромбоцитов:

1. Ангиотрофическая — ежедневно поглощается 35.000 тромбоцитов из 1 мм³ крови за сутки (» 15 % всех циркулирующих тромбоцитов).

После глубокой тромбоцитопении через 30 минут 85-90% всех тромбоци­тов оказывается в эндотелии. Т.о. сам эндотелий не может поглощать вещества из плазмы (тромбоциты смыкаются с эндотелием и изливают в них свое содержимое).

Исходя из этого, при тромбоцитопениях наблюдается дистрофия эндоте­лия (пропускает эритроциты (диапедез), петехии (синяки, точечные кровоизлияния).

2. Участие в регенерации сосудистой стенки (стимулируют размножение эндотелиальных и гладкомышечных клеток, синтез волокон коллагена).

3. Способность поддерживать спазм поврежденных сосудов (высвобождают серотонин, катехоламины, тромбомодулин, тромбоксан).

4. Участие тромбоцитарных факторов в процессах свертывания крови и фибринолиза.

5. Адгезивно-агрегационная функция (образование первичной тромбоци­тарной пробки).

1. Адгезия (прилипание активированных тромбоцитов к чужеродной поверхности). Наиболее важные стимуляторы адгезии — волокна коллагена («+» заряженные группировки), а также кофактор адгезии —

ф. Виллебранда.

2. Агрегация — слияние тромбоцитов в однородную массу, формирование гомогенного тромбоцитарного тромба за счет переплетения псевдоподий.

3. Реакция высвобождения (дегрануляция индукторов агрегации и веществ, поддерживающих спазм сосудов (АДФ, серотонин, тромбин, адреналин, тромбо­ксан А₂ (мощный стимулятор агрегации и ангиоспазма)), а также тромбоцитар­ных факторов свертывания (их 16, обозначаются арабскими цифрами).

4. Ретракция сгустка — (т.к. тромбоцит в псевдоподиях содержит белки, подобные актину и миозину. При взаимодействии с Са⁺² — происходит сокраще­ние, в результате чего сгусток уменьшается в объеме, уплотняется. При этом ближе стягиваются и поврежденные ткани, что способствует скорейшей регенерации тканей).

что это такое, механизм работы биологической системы, признаки и показатели отклонений

Жизнеспособность организма зависит от множества процессов, протекающих в нем. Одну из биологических систем, которая сохраняет жидкое состояние крови, называют гемостаз. Данный процесс отвечает за полноценное обеспечение всех органов питанием и кислородом. Гемостаз – что это такое, какие возможны мутации данной системы, как проводится анализ и его расшифровка? Ответы на эти вопросы можно узнать у гемостазиолога.

Статьи по теме

Система гемостаза

Hemostasis – это сложный физиологический процесс, благодаря которому останавливается кровь после травм и поддерживается ее объем в организме. Невозможно понять, что такое гемостаз, не изучив его основные признаки:

1. Обеспечивает свертывание крови при повреждении сосудов.
2. Отвечает за растворение тромбов и сгустков крови.
3. Поддерживает жидкое состояние крови.

Виды гемостаза

Выделяют три вида гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный, коагуляционный, фибринолиз. В зависимости от силы кровотечения, в процессе образования тромба лидирует тот или иной механизм. Разновидности гемостаза включаются в работу одновременно, находятся в состоянии постоянного взаимодействия, дополняют друг друга от начала образования тромба до его полного растворения.

Сосудисто-тромбоцитарный

Тромбоцитарный гемостаз направлен на остановку кровотечения из небольших сосудов. Первичная реакция состоит из фаз:

1. Рефлекторный спазм сосудов.
2. Присоединение тромбоцитов к поврежденному месту.
3. Обратное скопление тромбоцитов.
4. Необратимая агрегация тромбоцитов.
5. Ретракция тромбоцитарного тромба – формирование уплотнения, которое позволяет остановить кровь в сосудах с низким артериальным давлением.

Коагуляционный

Этот механизм обеспечивает остановку крови в тех сосудах, для которых первичный гемостаз недостаточен. В процессе коагуляционного механизма свертывания тромбоцитарный тромб превращается в окончательную гемостатическую пробку, которая закрывает дефект сосуда. Вторичный гемостаз обеспечивает полную остановку крови в артериях, венах и артериолах, тромбообразование протекает в течение нескольких минут.

Фибринолиз

Механизм отвечает за расщепление нитей фибрина на растворимые комплексы, восстанавливает проходимость сосудов, поддерживает нормальную густоту крови. Система фибринолиза состоит из плазмина, активаторов плазминогена, ингибиторов. Фибринолиз может быть ферментативным и неферментативным, проходить по внешнему и внутреннему путям активации. Процесс задействует способность лейкоцитов уничтожать и переваривать патогенные организмы, ликвидировать тромбоз и удалять его остатки.

Нарушения гемостаза

Проблемы со свертываемостью могут возникать из-за попадания в организм вирусов, препаратов, стимулирующих иммунные реакции, недостатка цианокобаламина и фолиевой кислоты, генетических факторов и гормональных нарушений. Риск, что произойдет сбой работы гемостаза, повышается после инсультов и инфарктов, прохождения химиотерапии онкологическими больными, при использовании оральных методов контрацепции.

К общим симптомам нарушения гемостаза относят возникновение синяков и небольших пятен на коже, длительную кровоточивость при порезах, выделение аномального количества жидкой ткани после хирургических вмешательств. Нарушения гемостаза вызывают геморрагический диатез, гиперкоагуляционно-тромботическое состояние, коагулопатию, тромбофилию. Зависимости от результатов диагностики, для лечения заболевания применяют гормональную терапию, патогенетический и симптоматический принцип лечения.

Исследование системы гемостаза

Коагулограмма или исследование системы остановки крови представляет собой комплексный и сложный анализ. Перед тестом в течение 8-12 часов человеку разрешается только пить воду. Врач производит забор крови на гемостазиограмму в пробирки с содержанием цитрата натрия. Данный элемент предотвращает свертывание жидкой соединительной ткани. Анализ проводят в следующих случаях: беременность, обследование перед операцией, патологии свертывания и другие заболевания.

Анализ на гемостаз

Коагулограмма помогает проводить следующие исследования:

1. АЧТВ – тест на внутренний путь свертывания.
2. Протромбиновый тест – исследование внешнего механизма гемокоагуляции.
3. Тест на тромбиновое время – скорость превращения фибриногена в фибрин.
4. Фибриноген – тест на определение количества белка, из которого формируется фибрин.
5. Тест на антитромбин III – контроль основного фермента, который угнетает процесс образования тромба.
6. Оценка уровня тромбинемии – тест на активацию внутрисосудистой системы свертывания крови.
7. Исследование фибринолитической активности — это тест показывает скорость растворения структурной основы тромба.

Расшифровка

Буквой D обозначен показатель, указывающий, повышена ли свертываемость крови, данный параметр должен быть менее 248 нг/мл. Показатель АЧТВ определяет скорость сворачивания крови, его норма – 24-35 сек. Пониженное число результата анализа указывает на возникновение тромбо-геморрагического состояния, которое может стать причиной ДВС-синдрома или ТЭЛА. Повышение нормы говорит о том, что кровь плохо сворачивается.

Протромбин указывает на качество свертываемости крови, его норма находится в пределе 78-142%. Показатель ТВ – протромбиновое время, отметка последнего сворачивания крови. Его норма – 11-18 секунд. Показатель антитромбина III определяет уровень белка в крови, который мешает процессу свертываемости. Идеальное значение – 71-115%. Анализ должен показывать отсутствие волчаночного антикоагулянта.

Гемостаз при беременности

Во время беременности возникает гиперкоагуляционный синдром – свертывание крови происходит быстрее нормы, организм стремится защитить себя от кровопотерь. Для беременных женщин были определены специальные показатели гемостаза, превышение которых чревато плохими последствиями для будущей мамы и ее ребенка. Во время беременности кровь на гемостаз нужно сдавать три раза.

Слишком густая кровь может стать причиной нарушения плацентарного кровотока, вследствие чего малыш не будет получать достаточное количество питательных веществ. Возможно возникновение аномалий в развитии плода вплоть до замирания беременности. Особое значение придают данному исследованию если наблюдается варикоз, гипертонус матки, гестоз и другие осложнения беременности. Отклонения в работе гемостаза могут стать причиной последующего бесплодия.

Видео

Исследование гемостаза при планировании беременности

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим! Рассказать друзьям:

Физиологические механизмы гемостаза

Жидкое состояние крови и целостность кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности. Такие условия создает система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Система РАСК, с одной стороны, обеспечивает предотвращение кровопотери и остановку кровотечения после повреждения сосудов, а с другой — сохранение циркулирующей крови в жидком агрегатном состоянии и восстановление целостности путей ее циркуляции после остановки кровотечения. Эти задачи решаются при помощи противосвертывающей системы крови и системы гемостаза.

Гемостаз — это совокупность биохимических, биофизических и физиологических процессов, обеспечивающих предупреждение и остановку кровотечения.

В гемостазе участвуют:

1) форменные элементы крови — тромбоциты, эритроциты, лейкоциты,

2) плазменные факторы – вещества, содержащиеся в плазме крови,

3) факторы сосудистой стенки — БАВ, которые выделяются из стенки поврежденных кровеносных сосудов,

4) экстравазальные факторы – БАВ, которые продуцируются поврежденными тканями.

Различают два вида гемостаза: первичный или сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный) и вторичный или коагуляционный (свертывание крови).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из сосудов небольшого диаметра. Он характеризуется временем кровотечения, которое составляет 1-4 мин.

Выделяют три фазы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

1) временный спазм сосудов,

2) образование тромбоцитарного тромба,

3) ретракция (уплотнение) тромбоцитарного тромба.

Временный спазм сосудов обусловлен:

1) сосудосуживающим рефлексом, возникающим при раздражении болевых рецепторов,

2) повышением в крови концентрации холинэстеразы — вещества, которое разрушает ацетихолин, расширяющий кровеносные сосуды,

3) повышением содержания в крови простагандинов F₂a — биологически активных веществ, которые суживают мелкие артериолы,

4) осмотическим набуханием эндотелия – оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность кровеносных сосудов,

5) продукцией тканевых токсинов, которые повышают чувствительность мелких вен к сосудосуживающим факторам — адреналину и норадреналину.

Вторая фаза — образование тромбоцитарного тромба, включает в себя три этапа:

1) адгезия тромбоцитов,

2) обратимая агрегация тромбоцитов,

3) вязкий метаморфоз (необратимая агрегация) тромбоцитов.

Адгезия – это прилипание тромбоцитов к месту повреждения сосудистого эндотелия. Она начинается приблизительно через 1 секунду после травмы.

Практически одновременно с адгезией начинается агрегация — скучивание тромбоцитов. Агрегаты тромбоцитов образуют проницаемую для плазмы крови тромбоцитарную пробку, которая на начальных этапах может распадаться (дезагрегироваться). Однако, уже через две минуты агрегация становится необратимой – происходит вязкий метаморфоз, который обусловлен влиянием тромбина – активного фермента плазмы крови, способного расплавлять клеточную мембрану тромбоцитов.

Появление в крови тромбина является следствием активации коагуляционного механизма гемостаза. Из разрушенных тромбоцитов в плазму крови поступает тромбоцитарный тромбопластин — вещество, которое необходимо для коагуляционного гемостаза. Таким образом, тромбоциты и тромбин являются связующими звеньями между тромбоцитарным и коагуляционным видами гемостаза.

Завершение вязкого метаморфоза характеризуется образованием тромбоцитарного тромба, что обусловлено появлением на гомогенной тромбоцитарной массе нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты.

Последняя фаза — ретракция тромбоцитарного тромба, заключается в его закреплении и уплотнении в поврежденных сосудах за счет укорочения тромбостенина — сократительного белка тромбоцитов.

Остановка кровотечения в крупных сосудах путем образования фибринового тромба обеспечивается коагуляционным гемостазом. Коагуляционный гемостаз характеризуется временем свертывания крови, которое составляет 7-10 минут.

Свертывание крови — это каскадно-ферментативный процесс, который протекает в виде последовательных взаимосвязанных стадий и заканчивается образованием фибринового тромба.

Различают тромбоцитарные и плазменные факторы участвующие в свертывании крови. Тромбоцитарные факторы свертывания крови содержатся в тромбоцитах и обозначаются арабскими цифрами. Наиболее важным из них является тромбоцитарный тромбопластин (фактор 3), который освобождается после разрушения тромбоцитов во время вязкого метаморфоза.

Большинство факторов свертывания крови представлены плазменными белками, которые обозначаются римскими цифрами от I до XIII в порядке их хронологического открытия.

Согласно концепции основоположника ферментативной теории гемостаза А.А. Шмидта считается, что свертывание крови включает в себя три фазы:

1) образование активной протромбиназы,

2) образование тромбина,

3) образование фибрина.

Фаза I – комплекс последовательных ферментативных реакций, приводящих к образованию активной протромбиназы.

В зависимости от механизмов, различают два пути образования протромбиназы — внешний и внутренний. Внешний механизм запускается при повреждении сосудистой стенки или окружающих тканей. Он завершается образованием активной тканевой протромбиназы через 5-10 секунд.

Внутренний механизм запускается при контакте крови с поврежденным субэндотелием, компонентами соединительной ткани сосудистой стенки или при разрушении форменных элементов крови. Он завершается через 5-7 мин образованием активной кровяной протромбиназы

Фаза II. Активированная протромбиназа в присутствии ионов кальция за 2-5 секунд превращает протромбин — неактивный профермент плазмы крови, в активный тромбин.

Фаза III. Под влиянием тромбина фибриноген — белок плазмы крови, превращается в фибрин, который является основой кровяного сгустка.

Процесс превращения фибриногена в фибрин включает в себя три этапа:

1. Из фибриногена образуется фибрин-мономер (фибрин M).

2. Под влиянием ионов кальция фибрин-мономер полимеризуется с образованием растворимого фибрин-полимера (фибрин S, лат. «soluble» – растворимый).

3. Фибринстабилизирующий фактор (ХIII), который активируется в присутствии ионов кальция тромбином, переводит растворимый фибрин в окончательный нерастворимый полимерфибрин (фибрин I, лат. «insoluble» – нерастворимый).

Образование нерастворимого полимерфибрина, в нитях которого задерживаются форменные элементы крови, завершает формирование фибринового тромба — кровяного сгустка.

Через 30-60 минут после образования тромба начинается его ретракция — уплотнение, которое связано с укорочением тромбоцитарного тромбостенина и сжатием сети фибрина, обеспечивающим более прочную и надежную закупорку поврежденного сосуда.

Ретракция заканчивается в течение 2-4 часов после образования кровяного сгустка. Практически одновременно запускается фибринолиз — процесс растворения (лизиса) сгустка крови, который обусловлен ферментативным расщеплением фибрина. Основная функция фибринолиза – реканализация (восстановление просвета) закупоренного тромбом сосуда. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме крови в виде не активного профермента – плазминогена. Он активируется кровяными и тканевыми активаторами – биологически активными веществами, которые появляются в кровеносном русле при повреждении сосудов и тканей.

В естественных условиях свертывающая и противосвертывающая системы находятся в состоянии динамического равновесия, обеспечивая жидкое состояние крови и, одновременно, готовность к закупорке сосуда при его повреждении. Ускорение свертывания крови называют гиперкоагулемией, а замедление – гипокоагулемией.

Болевое раздражение, повышение психоэмоционального напряжения и страх, которыми нередко сопровождаются стоматологические манипуляции, приводят к гиперкоагулоэмии. Это связано с активацией симпатическог отдела вегетативной нервной системы.

Повышение свертываемости крови, при активации симпатической нервной системы обусловлено тремя причинами:

1. стимуляцией образования активной тканевой протромбиназы,

2. активацией внутреннего механизма образования кровяной протромбиназы,

3. усилением освобождения тканевых и тромбоцитарных фосфолипидов, которые являются матрицей необходимой для образования активной протромбиназы.

48. Понятие о гемостазе…

Система гемостаза— совокупность процессов, направленных, с одной стороны, на предупреждение и остановку кровотечения, а с другой — на сохране­ние жидкого состояния циркулирующей крови.

Задача— поддержание адекватного состояния жидкостных характеристик крови.

Процессы находятся в динамическом равновесии. Нарушение его будет проявляться:

 свертываемости тромбозы, ДВС-синдром.

 противосвертывающей активности — гемофилии, кровоточивость.

Эволюционно более сильна противосвертывающая система, т.к. физиоло­гические функции кровь может выполнять только в жидком состоянии.

 свертывание может увеличиваться лишь локально, затем образовав­ший­ся сгусток будет удален. Однако при нарушении имеющегося равновесия возможно развитие ДВС.

Виды гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный(в 90 % случаев повреждаются мелкие сосуды диаметром до 100 мкм).

2. Плазменный(собственно свертывание кровиилигемокоагуляция, обеспечивает остановку кровотечения из более крупных сосудов).

1. Сосудистый компонент:

— спазм сосудапри травме (за счет болевой реакции; механического раздражения сосуда; действия БАВ(серотонина, адреналина).

— уменьшается просвет сосуда и за счет вворачивания интимы, при этом обнажаются волокна коллагена, что имеет важное значение для активации тромбоцитарного гемостаза.

Уже только эти компоненты значительно уменьшают кровотечение, а иногда и могут его остановить.

2. Тромбоцитарный гемостаз:

Тромбоциты

Как лекоциты выполняют в основном защитную функцию, так тромбоци­ты прежде всего участвуют в свертывании крови.

Тромбоциты— «кровянные пластнки», безъядерные клетки крови, имеют двояковыпуклую форму.

Размер — 0,5 — 4 мкм (самые мелкие клетки крови).

В норме в 1 мм³ крови— 200.000 — 400.000 штук тромбоцитов.

 — тромбоцитоз.

 — тромбоцитопения,

М.б. и при нормальном содержании тромбоцитов в крови наблюдаться патология со стороны функций тромбоцитов — при тромбоцитопатиях.

Продолжительность жизни — 8-12 дней.

Образуются в красном костном мозге из мегакариоцитов (тромбоцитопоэз).

Функции тромбоцитов:

1. Ангиотрофическая— ежедневно поглощается 35.000 тромбоцитов из 1 мм³крови за сутки (15 % всех циркулирующих тромбоцитов).

После глубокой тромбоцитопении через 30 минут 85-90% всех тромбоци­тов оказывается в эндотелии. Т.о. сам эндотелий не может поглощать вещества из плазмы (тромбоциты смыкаются с эндотелием и изливают в них свое содержимое).

Исходя из этого, при тромбоцитопениях наблюдается дистрофия эндоте­лия(пропускает эритроциты (диапедез), петехии (синяки, точечные кровоизлияния).

2. Участие в регенерации сосудистой стенки (стимулируют размножение эндотелиальных и гладкомышечных клеток, синтез волокон коллагена).

3. Способность поддерживать спазм поврежденных сосудов(высвобождают серотонин, катехоламины, тромбомодулин, тромбоксан).

4. Участие тромбоцитарных факторов в процессах свертывания крови и фибринолиза.

5. Адгезивно-агрегационная функция(образование первичной тромбоци­тарной пробки).

1. Адгезия(прилипание активированных тромбоцитов к чужеродной поверхности). Наиболееважные стимуляторы адгезии—волокна коллагена(«+» заряженные группировки), а также кофактор адгезии —ф. Виллебранда.

2. Агрегация— слияние тромбоцитов в однородную массу, формирование гомогенного тромбоцитарного тромба за счет переплетения псевдоподий.

3. Реакция высвобождения(дегрануляция индукторов агрегации и веществ, поддерживающих спазм сосудов (АДФ, серотонин, тромбин, адреналин, тромбо­ксан А₂ (мощный стимулятор агрегации и ангиоспазма)), а также тромбоцитар­ных факторов свертывания (их 16, обозначаются арабскими цифрами).

4. Ретракция сгустка— (т.к. тромбоцит в псевдоподиях содержит белки, подобные актину и миозину. При взаимодействии с Са⁺²— происходит сокраще­ние, в результате чего сгусток уменьшается в объеме, уплотняется. При этом ближе стягиваются и поврежденные ткани, что способствует скорейшей регенерации тканей).

что это такое, механизмы и нормы

Содержание статьи

Гемостаз — это биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови, предупреждающая или тормозящая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромбов в местах повреждения сосудов.

В системе гемостаза выделяют 3 звена:

• Морфологическое
• Биохимическое
• Физиологическое

Морфологическое звено гемостаза:

• сосудистый эндотелий
• тромбоциты
• эритроциты и лейкоциты

Биохимическое звено гемостаза:

• свертывающая система: плазменные и пластинчатые факторы свертывания
• противосвертывающая система: антикоагулянтная и фибринолитическая системы

К физиологическому звену относят нейрогуморальные механизмы регуляции взаимоотношений I и II звеньев гемостаза.

С позиции патофизиологии и клиники предпочтительнее различать первичный и вторичный гемостаз.

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз

Первичный гемостаз обеспечивается сосудистой стенкой, тромбоцитами и отчасти эритроцитами. Ему принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечения в зоне микроциркуляции. Конечный результат — образование белого тромба.

Свойства эндотелия:

• синтезирует антитромбин III (АТ-III), который образует с гепарином комплекс «гепарин — АТ-III». Этот комплекс покрывает эндотелий, образуя его отрицательный заряд
• синтезирует и выделяет на поверхность эндотелия мощный ингибитор агрегации тромбоцитов — простациклин
• при повреждении выделяет III фактор свертывания (тканевой тромбопластин), запускающий внешний механизм гемостаза
• при повреждении эндотелия коллаген базальной мембраны оказывает активирующее действие на ХII фактор (фактор Хагемана)
• удаляет из кровотока активированные факторы свертывания крови
• эндотелий способен противостоять не только давлению крови, но и умеренным внешним травмирующим воздействиям, препятствуя возникновению геморрагий вследствие своих анатомо-физиологических особенностей — ригидности, эластичности, пластичности
• продукция фактора адгезии и агрегации тромбоцитов — фактора Виллебранда

Наряду с эндотелием в первичном гемостазе участвуют тромбоциты.

Способности тромбоцитов

• занимать краевое положение, тесно примыкая к эндотелию и создавая тем самым дополнительную стенку, повышая ее прочность
• выполнять ангиотрофическую функцию, так как являются физиологическими кормильцами эндотелия
• высвобождать вазоактивные вещества (серотонин, катехоламины, гистамин и другие)
• приклеиваться к стенке сосуда (адгезия) и склеиваться между собой (агрегация)
• уплотнять кровяной сгусток (ретракция) благодаря громбостенину

Механизм образования первичного тромба:

При повреждении стенок кровеносного сосуда тромбоциты вступают в контакт с эндотелием, в частности, с главным стимулятором адгезии — коллагеном. Тромбоциты набухают, образуют отростки и приклеиваются на участке повреждения. Параллельно адгезии протекает процесс агрегации тромбоцитов — набухание и склеивание между собой с образованием отростков и наложением агрегатов на дефект сосуда, вследствие чего гемостатическая пробка, или тромб, быстро растет. Первичный стимул к агрегации дают коллаген, катехоламины и серотонин, выделяющиеся из сосудистой стенки при повреждении.

Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, активно секретируются гранулы, содержащие вещества, усиливающие процесс агрегации и формирующие вторую волну агрегации. В цитоплазме тромбоцита существует 4 вида гранул, которые содержат катехоламины, кальций, тромбоксан, тромбостенин, а также 12 эндогенных факторов.

Эндогенные факторы тромбоцитов:

• Фактор 1 тромбоцитов — подобен фактору V плазмы, ускоряет образование тромбина из протромбина, участвует в образовании протромбиназы
• Фактор 2 — акцелератор тромбина — ускоряет превращение фибриногена в фибрин
• Фактор 3 (тромбоцитарный тромбопластин) — необходим для эндогенного образования протромбиназы. Активность фактора 3 неповрежденных тромбоцитов проявляется лишь при изменении проницаемости мембран и выделяется при агрегации тромбоцитов
• Фактор 4 — антигепариновый -.обладает выраженной анти- гепаршювой активностью, устраняя его эффект
• Фактор 5 — агглютинабельный или свертывающийся фактор — но своим свойствам сходен с фибриногеном плазмы. Этот фактор принимает участие в агрегации тромбоцитов и способствует созданию прочного тромба
• Фактор 6 — антифибринолитический фактор (антиплазмин)
• Фактор 7 — антитромбопластический фактор, препятствующий образованию активной протромбиназы и замедляющий перевод протромбина в тромбин. В присутствии гепарина его антикоагулянтное действие усиливается
• Фактор 8 — ретрактозим, благодаря которому вслед за остановкой кровотечения происходит стягивание краев раны. Этот фактор вызывает ретракцию сгустка крови в результате сокращения тромбостенина. При этом тромбоциты подтягиваются друг к другу, что, в свою очередь, приводит к сближению нитей фибрина
• Фактор 9 — сосудосуживающий фактор тромбоцитов, или серотонин. Серотонин является весьма активным инициатором агрегации тромбоцитов
• Фактор 10 — активатор тромбопластина
• Фактор 11 — фибриистабилизирующий фактор — вещество, аналогичное фактору XIII свертывания
• Фактор 12 — АДФ (аденозиндифосфат) — фактор агрегации тромбоцитов

.

Кроме того, для осуществления агрегационной функции очень важны мембранные гликопротеиды тромбоцитов, взаимодействующие с агрегирующими агентами.

Основные виды гликоиротеидов:

• гликопротеид I; состоящий из двух субъединиц — Iа и IЬ. Первая из них является рецептором фактора Виллебранда и необходима для адгезии, вторая — для тромбин-агрегации. Содержание этого гликопротеида снижено при тромбоцитопатии Виллебранда и Бернара-Сулье
• гликопротеид II, состоящий также из двух субъединиц, необходим для всех видов агрегации и резко снижен (особенно IIb) при тромбоцитопатии Гланцманна
• гликопротеид III необходим для большинства видов агрегации и ретракции сгустка, его содержание снижено при тромбоцитопатии Гланцманна

Вторичный (коагуляционный) гемостаз

Первичная тромбоцитарная пробка не может надежно остановить кровотечение, особенно из крупных сосудов и сосудов с достаточно высоким давлением, поэтому тромбоцитарная пробка через определенный промежуток времени стабилизируется фибрином. Для этого включаются механизмы вторичного гемостаза — непосредственного свертывания крови.

Свертывание крови — сложный многоэтапный ферментный процесс, в котором участвуют ряд белков-ферментов, а также неферментные белки-акцелераторы, обеспечивающие взаимодействие факторов свертывания на фосфолипидных матрицах.

Перечень факторов, участвующих, в свертывании крови, и характеристика некоторых их свойств представлены в следующей таблице.

Характеристика факторов свертывания крови

Номер фактора	Название фактора	Содержание в крови, г/л	Период полураспада в плазме	Минимальный уровень, необходимый для гемостаза
I	Фибриноген	2-4	3-5 дней	0,8 г/л
II	Протромбин	0,1	3-4 дня	40%
III	Тканевой тромбопластин	—	?	—
IV	Ионизированный кальций	1,1-1,4 ммоль/л	—	—
V	Проакцелерин	0,01	18-24 ч	10-15%
VII	Проконвертин	0,005	4-6 ч	5-10%
VIII	Антигемофильный глобулин А	0,01-0,02	12-18 ч	30-35%
IX	Антигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса)	0,003	20-30 ч	20-30%
X	Фактор Стюарта-Прауэра	0,01	48-56 ч	10-20%
XI	Фактор Розенталя	0,005	60 ч	?
XII	Фактор Хагемана	0,03	50-70 ч	менее 1%
XIII	Фибринстабилизирующий фактор	0,01-0,02	около 3 дней	2-5%
	Прекалликреин (фактор Флетчера)	0,05	?	менее 1%
	Высокомолекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда)	0,06	?	менее 1%

Фазы свертывания крови:

• Образование активной протромбиназы
• образование тромбина из неактивного протромбина под влиянием протромбиназы
• образование растворимого фибрина S (soluble)
• образование нерастворимого фибрина I (insoluble)

Известно, что имеются два основных механизма запуска процесса свертывания — внешний и внутренний. Во внешнем механизме свертывание стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина (фактора III). Пусковым фактором внутреннего механизма свертывания крови является фактор ХII, активация которого происходит либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и так далее), либо при контакте крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани, что наблюдается при повреждении стенок кровеносных сосудов. Помимо этого активация фактора XII может осуществляться путем его ферментного расщепления (калликреином, плазмином и другими).

Следовательно, существуют два вида активации фактора XII:

Виды активации фактора XII:

• контактная (с образованием фактора ХIIа)
• ферментная (с образованием активного фрагмента фактора XIIf)

Есть определенные качественные различия между действием фактора ХIIа (больше влияет на свертывание) и фактора Xllf (оказывает активирующее действие больше на калликреин-кининовой систему и фибринолиз), В целом же фактор XII является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем — свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и системы комплемента.

Как при внешнем, так и при внутреннем механизме свертывания взаимодействие и активация факторов осуществляются на фосфолипидных мембранах, играющих роль матриц, на которых факторы свертывания фиксируются, меняют свою структуру и интенсивно реагируют друг на друга. Роль таких матриц выполняют мембраны оболочек и гранул тромбоцитов (тромбоцитарный фактор 3) и сходные с ними компоненты из оболочек других клеток (эритроцитов и других). Поэтому тромбоцитопения (при недостатке фосфолипидных мембран) может привести к удлинению времени свертывания, а гемолиз (освобождение большого количества эритроцитарных мембран) — к ускорению свертывания крови.

В результате активации внутреннего и внешнего механизмов свертывания крови образуется активный протромбиназный комплекс, который в 300000 раз активнее, чем один фактор Ха. Такой комплекс, действуя на протромбин, превращает его в активный альфа-тромбин. Протеолитический фермент тромбин отщепляет от молекулы фибриногена 4 пептида, в результате чего образуется фибрин-мономер. Фибрин-мономер сначала образует димеры, а затем превращается в фибрин-полимер, формируя волокна фибрина. Данный фибрин растворим в мочевине, в связи с чем обозначается как фибрин S (soluble). Под влиянием фактора ХIII в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи, что делает его нерастворимым в мочевине — фибрин I (insoluble).

Важные особенности системы свертывания крови:

1. Факторы II, VII, IX и X, а также два антикоагулянта (протеины С и S) являются К-витаминзависимыми, то есть дефицит витамина К приводит к нарушению карбоксилирования глутаминовой кислоты этих факторов в гепатоците, что лишает факторы свертывания способности превращаться в активные энзимы.

2. Ионизированный кальций является необходимым компонентом для свертывания крови, поскольку участвует в молекулярной конформации факторов свертывания в активную форму, фиксации факторов на фосфолипидных матрицах.

3. Из плазменных факторов свертывания лишь фактор VII участвует только во внешнем механизме, факторы ХII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме активации. На факторах I, II, V и X замыкаются оба механизма свертывания.

4. Учитывая, что фактор VIII имеет большое значение для клиники, следует более детально рассмотреть его структуру и функции. Этот фактор состоит из 3 субъединиц: VIII-К, VIII-Ag, VIII-ФВ. Субъединица VIII-К — носитель коагуляционной активности — взаимодействует с фактором X и образует протромбиназный комплекс. Субъединица VIII-Ag — носитель антигенной активности данного фактора. Субъединица VIII-ФВ содержит фактор Виллебранда (ФВ), который синтезируется и депонируется в эндотелии сосудов, вследствие чего используется в качестве маркера повреждения эндотелия, его уровень значительно увеличивается при сосудистых заболеваниях.

В крови ФВ содержится в альфа-гранулах тромбоцитов и в связанном состоянии с VIII фактором. Дефицит фактора Виллебранда приводит как к нарушению агрегационных свойств тромбоцитов, так и снижению коагуляционной активности.

9.Гемостаз (определение понятия, его значение). Виды гемостаза : микроциркуляторный и коагуляционный.

Гемостаз — сложный комплекс физиологич.,биохи­мич.и биофизич.процессов, предупрежд. воз­никновение кровотеч.и обеспеч.их остановку. Гемостатические процессы осуще­ствляются 3 взаимод.эл-ми — крове­нос.сосудами,клетками крови(в основ.тромбоцитами) и плазменной ферментативной системой свертывания, обеспе­ч. образ. фибринного сгустка крови-тромба.

Виды: 1) Микроциркуляторный. Обеспеч.р-ей сосудов с вовлеч.тромбоцитов. Им.место в артериолах,капиллярах,венулах,т.е.сосудов с низким давлен.Стадии: 1)рефлектор. спазм поврежд.сосудов под влиянием серотонина и адреналина.2) адгезия(приклеивание к поврежд.участкам сосуд.стенки и рас­пластыв.на них 3-10сек)тромбоцитов к месту травмы.3)обратимая агрегация(тромбоц.собир.в кучу,образуется рыхлая тромбоцитар.пробка,пропуск.плазму).4)необратим.агрегация(под влиян.тромбина измен.структура тромбоц.,на пробке осед.эритроц.и лейкоц. и в малом кол-ве фибрин)

2)коагуляционный.Свертывание крови.хар-ен для круп.сосудов,т.к.тромбоцитар.тромб вымыв.под больш.давлением.Необх.прочн.фибриновый тромб.3 фазы:1)формир.протромбиназы за счет внеш.или тканев.и внут.или кровян.систем.Внеш.запуск.тканев.тромбопластином,внут.-кровян.При повреж.сосуда идет выдел.в кровь тканев.тромбопластина,на к-е действ.плазм.фак-ры 5,7,10,Са с образов.тканев.протромбиназы.скорость=5-10сек.кровян.образ.более медленно,нобх.t на разруш.формен.эл-в=5-10мин.При формир.кровян.протромбиназы волокна коллагена поврежд.сосуда действ.на 12ф.,активир.его,активный 12 активир11ф.с образов.комплекса 11+12.Активный 11 активир.9,реагир.с ионами Са,3 и 8ф-ми с образов.нового Са комплекса.Этот комплекс адсорбир-ся на тромбоцитах и активир.10ф.с образов.след.Са комплекса.В рез-те 1фазы получ.активир.10ф.2)образов.тромбина происх.из протромбин.с уч.5,10ф.и Са.3)превращ.фибриногена в фибрин.3 этапа:1-под влиян.тромбина из фибриногена образ.фибрин-мономер.2-под влиян.Са присх.полимеризация с образ.фибрин-полимера(растворимый фибрин)3-под влиян.13ф.образ.нераствор.фибрин. Под влиян.тромбостеина происх.ретракция (уплотнен.тромба) длит.-2-3часа.Одноврем.происх.явл-е фибринолиза.Гл.ф-я-восстанов.просвет сосуда.3фазы:1)образов.кровяного активатора плазминогена,в кач.активат.выступ.кровяная лизокиназа,уракиназа и т.д.2)плазминоген превращ.в плазмин.3)плазмен.расщеп.фибрин до пептидов и аминокислот.Т.об.тромб рассасывается.

Если помещенной в пробирку крови дать постоять,то ч-з не­к-е время сгусток сжимается и от него отдел-ся про­зрач.жид-ть.Сжатие сгустка наз-ся ретракцией,а выделив-ся жид-ть-сывороткой.Т.об.сыво­ротка крови-плазма,лишен.фибриногена.

При отсутст.к-го-либо ф-ра,участв.в про­цессе сверт.крови,наступ.сос-е пониж.ге­мокоагуляции и сверт.крови замед-ся или прекра­щ-ся.Сущ.наследствен.формы такого заболева­ния,к-е встречается,как правило,у мужчин и назыв.гемофелией(даже небольш.рана угрожает жизни вследствие длит.кровотеч.)Причи­ной гемофилии явл.наследственно обуслов.недо­статочность 8,9,10 факторов в плазме крови.

Т.об.,кровь имеет мощный противосвертыв.и фибринолитический потенциал.Он сост-т основу защит.противосверт.системы крови.

3-4Гемостаз(1лек)

Лекция 3.4.: Гемостаз, его виды. Свойства тромбоцитов. Гемокоагуляция

Система гемостаза — совокупность процессов, направленных, с одной стороны, на предупреждение и остановку кровотечения, а с другой — на сохране­ние жидкого состояния циркулирующей крови.

Задача — поддержание адекватного состояния жидкостных характеристик крови.

Процессы находятся в динамическом равновесии. Нарушение его будет проявляться:

 свертываемости  тромбозы, ДВС-синдром.

 противосвертывающей активности — гемофилии, кровоточивость.

Эволюционно более сильна противосвертывающая система, т.к. физиоло­гические функции кровь может выполнять только в жидком состоянии.

 свертывание может увеличиваться лишь локально, затем образовав­ший­ся сгусток будет удален. Однако при нарушении имеющегося равновесия возможно развитие ДВС.

Виды гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный (в 90 % случаев повреждаются мелкие сосуды диаметром до 100 мкм).

2. Плазменный (собственно свертывание крови или гемокоагуляция, обеспечивает остановку кровотечения из более крупных сосудов).

1. Сосудистый компонент:

— спазм сосуда при травме (за счет болевой реакции; механического раздражения сосуда; действия БАВ(серотонина, адреналина).

— уменьшается просвет сосуда и за счет вворачивания интимы, при этом обнажаются волокна коллагена, что имеет важное значение для активации тромбоцитарного гемостаза.

Уже только эти компоненты значительно уменьшают кровотечение, а иногда и могут его остановить.

2. Тромбоцитарный гемостаз:

Тромбоциты

Как лекоциты выполняют в основном защитную функцию, так тромбоци­ты прежде всего участвуют в свертывании крови.

Тромбоциты — «кровянные пластнки», безъядерные клетки крови, имеют двояковыпуклую форму.

Размер — 0,5 — 4 мкм (самые мелкие клетки крови).

В норме в 1 мм³ крови— 200.000 — 400.000 штук тромбоцитов.

 — тромбоцитоз.

 — тромбоцитопения,

М.б. и при нормальном содержании тромбоцитов в крови наблюдаться патология со стороны функций тромбоцитов — при тромбоцитопатиях.

Продолжительность жизни — 8-12 дней.

Образуются в красном костном мозге из мегакариоцитов (тромбоцитопоэз).

Функции тромбоцитов:

1. Ангиотрофическая — ежедневно поглощается 35.000 тромбоцитов из 1 мм³ крови за сутки ( 15 % всех циркулирующих тромбоцитов).

После глубокой тромбоцитопении через 30 минут 85-90% всех тромбоци­тов оказывается в эндотелии. Т.о. сам эндотелий не может поглощать вещества из плазмы (тромбоциты смыкаются с эндотелием и изливают в них свое содержимое).

Исходя из этого, при тромбоцитопениях наблюдается дистрофия эндоте­лия (пропускает эритроциты (диапедез), петехии (синяки, точечные кровоизлияния).

2. Участие в регенерации сосудистой стенки (стимулируют размножение эндотелиальных и гладкомышечных клеток, синтез волокон коллагена).

3. Способность поддерживать спазм поврежденных сосудов (высвобождают серотонин, катехоламины, тромбомодулин, тромбоксан).

4. Участие тромбоцитарных факторов в процессах свертывания крови и фибринолиза.

5. Адгезивно-агрегационная функция (образование первичной тромбоци­тарной пробки).

1. Адгезия (прилипание активированных тромбоцитов к чужеродной поверхности). Наиболее важные стимуляторы адгезии — волокна коллагена («+» заряженные группировки), а также кофактор адгезии — ф. Виллебранда.

2. Агрегация — слияние тромбоцитов в однородную массу, формирование гомогенного тромбоцитарного тромба за счет переплетения псевдоподий.

3. Реакция высвобождения (дегрануляция индукторов агрегации и веществ, поддерживающих спазм сосудов (АДФ, серотонин, тромбин, адреналин, тромбо­ксан А₂ (мощный стимулятор агрегации и ангиоспазма)), а также тромбоцитар­ных факторов свертывания (их 16, обозначаются арабскими цифрами).

4. Ретракция сгустка — (т.к. тромбоцит в псевдоподиях содержит белки, подобные актину и миозину. При взаимодействии с Са⁺² — происходит сокраще­ние, в результате чего сгусток уменьшается в объеме, уплотняется. При этом ближе стягиваются и поврежденные ткани, что способствует скорейшей регенерации тканей).

Гемокоагуляция (собственно свертывание крови)

Основные положения теории свертывания крови

(А.А. Шмидт, 1895 год, Тартуский университет (Эстония)):

1. Процесс свертывания крови — стадийный.

2. Очередная стадия завершается образованием активного фермента (т.е. свертывание — процесс ферментативный).

3. Продукт предыдущей стадии является активатором (ферментом) для последующей стадии (т.е. свертывание — процесс каскадный).

В современной теории свертывания крови различают 3 фазы свертывания:

1 фаза — образование протромбиназного комплекса;

2 фаза — образование тромбина;

3 фаза — образование фибрина.

Международный комитет по номенклатуре факторов свертывания крови обозначил плазменные факторы римскими цифрами в порядке хронологического открытия, всего их по количеству тринадцать (I-XIII, IIа — активированный фактор). Факторы V и VI — проакцелерин и акцелерин представляют неактивную и активную форму одного и того же фактора, поэтому термин «фактор VI » не применяют. Ряд факторов свертывания имеет названия по фамилии больных, у которых был впервые обнаружен их дефицит.

Кроме того, в плазменном гемостазе участвуют тромбоцитарные факторы (их обозначают арабскими цифрами, 1-16).

Различают внутренний и внешний пути активации плазменного гемостаза.

Внутренний путь начинается с активации XII фактора (фактор Хагемана, фактор контактной активации). Активация наступает после его контакта с чужеродной поверхностью (отрицательно заряженные группировки коллагена, поврежденные клетки эндотелия, протеазы (трипсин, калликреин), адреналин). В чистом виде внутренний механизм свертывания крови может иметь место при сосудистых стазах или в пробирке (рассмотреть схему свертывания).

Внешний путь активации плазменного гемостаза начинается с появления в кровотоке III фактора свертывания (тканевый тромбопластин, представляет собой фосфолипидные фрагменты мембран разрушенных клеток). Под его воз­дей­ствием активируется VII фактор свертывания, непосредственно воздействую­щий на X фактор протромбиназного комплекса. Этот путь свертывания крови — значительно более быстрый (14-17 секунд против 5-10 минут при активации по внутреннему пути).

СХЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Возможна патология активации свертывания по внутреннему пути — гемофилии (А — дефицит VIII ф. (встречается чаще всего), В — дефицит IX ф. и С — дефицит XI ф.). При этом внешний путь активации у таких больных не страдает.

3