Геморрагический инсульт головного мозга — причины, лечение

При разрыве мозговых сосудов и истечении крови во внутренние полости развивается геморрагический инсульт головного мозга. Это опасное и сложное заболевание ведет часто к смерти, а выживших приковывает к постели и инвалидным коляскам.

При малейших подозрениях на возникновение патологии проводится срочная диагностика и лечение. Только это поможет снизить остроту и интенсивность последствий патологии. Большое значение в предотвращении развития болезни играет профилактика.

Геморрагический инсульт головного мозга — что это

Справочно. Патология связана с разрывом стенки сосудов мозга и истечением крови через образовавшиеся отверстия. При другой форме заболевания, ишемической, происходит некроз тканей.

Геморроидальная болезнь проходит несколько стадий развития. Продолжительность острейшей оценивается в 24 часа с момента кровоизлияния. Острую стадию относят к первым трем неделям. Подострая начинается с четвертой недели.

Следующие две стадии относятся к восстановительному периоду. Ранний восстановительный начинается с четвертого месяца и продолжается до окончания шестого. Далее следует этап реабилитации. Некоторые исследователи также выделяют период остаточных явлений.

Заболевание больше относят к пожилому возрасту, у молодых оно развивается в 15% случаев. Это естественно, поскольку с возрастом состояние стенок сосудов ухудшается. Они истончаются.

Классификация

Разнообразие особенностей и проявлений поражения позволяет составить многофакторную классификацию:

1. По локализации кровоизлияния. Вытекание, возникающее в желудочках, называют вентрикулярным, в пространстве между оболочками – субарахноидальным. Несколько участков свидетельствует о комбинированном виде. Более чем в 80% случаев очаг возникает в полушариях. С точки зрения локализации выделяется также левосторонняя и правосторонняя геморрагия.
2. По расположению гематом. Латеральная свидетельствует о поражении базальных ядер, медиальная – таламуса, лобарная – одной из долей. При множественных гематомах говорят о смешанном типе.
3. По происхождению. Гипертонический криз приводит к первичному поражению, врожденные и приобретенные аномалии сосудов – к вторичному.
4. По области поражения. При обширном геморрагическом инсульте обнаруживается сразу несколько участков. Развитие отека прогрессирует очень быстро. Микроинсульты характеризуются малым размером очага патологии, достаточно мягкими симптомами. Игнорирование признаков и рекомендованного лечения, однако, приводит к повторному приступу геморрагического инсульта.

Причины

По свидетельствам врачей и исследователей, основной причиной заболевания геморроидального генеза являются сосудистые нарушения. К ним относят артериальную гипертонию. Большую роль в патогенезе играют гипертонические кризы, когда АД подскакивает до показателя 190-100 и выше, а также стойкое его повышение до 150-90 и выше.

Болезнь часто развивается при врожденных патологиях структуры сосудов: их расслоении, выпячивании, истончении, наличии сплетений. К ней ведут образования соединительной ткани, возникающие вследствие энцефалита, интоксикаций, аутоиммунных заболеваний.

Справочно.Образование холестериновых бляшек приводит к повышению напряжения, сопротивления стенок, нарушению мозгового кровообращения. В результате стенки сосудов истончаются, становятся ломкими.

Часто к инсульту по геморрагическому типу ведет ухудшение свертываемости крови, вызванное бесконтрольным использованием антикоагулянтов, наследственными и приобретенными заболеваниями (например, лейкоз), авитаминозом.

Не всегда при наличии сосудистых патологий возникает геморрагический инсульт. Чтобы заболевание развилось, нужно определенные факторы риска. К ним относят лишний вес, нездоровое питание, психоэмоциональное напряжение, переутомление. Значимыми факторами считают курение и употребление спиртных напитков.

У молодых к болезни ведет образование опухоли. Исследователи отмечают, что примерно в четверти случаях болезнь имеет невыясненную этиологию.

Механизм развития

Различные причины геморрагического инсульта не изменяют его патогенез. В результате снижения эластичности и прочности сосудистых стенок происходит их разрушение, вытекание крови в полость черепной коробки. Разрыв может быть значительным. Иногда кровь сочится тоненькой струйкой через небольшие отверстия.

Кровь пропитывает окружающие ткани мозга и ведет к образованию гематомы. Она давит на окружающие клетки, раздражая и разрушая их. Гибельной считается также интоксикация продуктами распада первого пострадавшего клеточного материала.

Параллельно возникает давление на ткани ЦНС, их смещение и деформация в пределах ограниченного пространства черепной коробки.

Данные процессы нарушают работу мозга, обуславливая патологические изменения функций всего организма человека.

Симптомы

Симптоматику эффективнее рассматривать, исходя из стадии патогенеза и особенностей патологии. Чаще всего приступ случается днем.

Начальный этап

Существует несколько признаков, по которым можно обнаружить приближение или начало приступа. К ним относятся:

• Нарушения зрения. Выпадают некоторые части из поля зрения. Перед глазами мелькают мушки. Возможно двоение. Расстройства сопровождаются сильными болями в глазах.
• Речевые расстройства. Больные теряют способность понимать и воспринимать обращенную к ним речь. Не могут сами четко сказать, что им нужно, оформить свои мысли, начинают заговариваться.
• Двигательные нарушения. Потеря способности самостоятельно передвигаться, сидеть, двигать руками, поворачиваться.
• Неспособность держать равновесие.
• Признаки вегетативной дисфункции. Человека тошнит, у него кружится голова. Он испытывает приливы крови к лицу.
• Нарушение сердечного ритма. Наблюдается тахикардия, аритмия. В некоторых случаях человек чувствует, что пульс пропадает.
• Нарушение чувствительности кожи. Наблюдается онемение, покалывание, в других случаях – чрезмерная тактильная восприимчивость.
• Головная боль. Большинство пациентов описывают ее как очень сильную. В большинстве случаев она сопровождает повышение артериального давления.

Указанные симптомы проявляются не всегда. Отмечает их в среднем третья часть больных. Наблюдаться такие признаки могут от нескольких минут до нескольких дней в зависимости от степени поражения сосудов.

Многие пострадавшие не испытывали никаких предвестников. Внезапно им становилось плохо, они падали, успев издать единичный вскрик.

Как распознать инсульт у близкого человека

Внимательное отношение к окружающим позволит узнать проявления приступа, вызвать скорую помощь и, возможно, предотвратить гибель человека.

Признаков, на которые обращают внимание, несколько. Улыбка становится ассиметричной. Если больного попросить высунуть язык, он не может его показать, или тот оказывается скошенным в одну сторону. Речь бессвязна, смазана, человек не может подобрать слов, не понимает, что ему говорят.

Рекомендуется провести такой тест – попросить человека произнести свое имя.

Неспособность это сделать может свидетельствовать об излиянии крови. Другой тест связан с руками — при попытке их поднять одна из них безвольно падает.

Развитие болезни

Одним из частых симптомов, указывающих на развитие патологии, является изменение сознания. Лишь малая часть больных полностью осознает происходящее.

Самая тяжелая степень нарушения сознания при геморрагическом инсульте головного мозга — кома. Пострадавший не реагирует на внешние стимулы, находится в состоянии сна. Изменения нарастают лавинообразно, их связывают с нарушениями обменных процессов, кислородным голоданием, интоксикацией.

Близок к коматозному состоянию сопор. Отличается он от комы наличием реакции на интенсивные раздражители. Сохранны болевые, зрачковые рефлексы. С человеком вступить в контакт невозможно.

При сомноленции больной находится в оглушенном сознании, способен отвечать только на простые вопросы, требующие односложных утвердительных или отрицательных ответов. Взгляд при этом не фиксируется на конкретном объекте, направлен в одну точку.

Со стороны может показаться, что человек спит с открытыми глазами. Отсутствует реакция на слабые стимулы.

Для легкой оглушенности (обнубиляции) характерна вялость, неспособность концентрировать внимание на чем-либо в течение долгого времени, заторможенность, пассивность, полное отсутствие побуждений к чему-либо.

Кроме нарушенного сознания, отмечают следующие признаки геморрагического инсульта головного мозга:

• Изменение характера дыхания. Оно становится слабым, едва заметным. Иногда, напротив, становится частым и шумным.
• Судороги, охватывающие все тело. Человек запрокидывает голову, мышцы его подергиваются, тело напряжено, вытянуто стрункой.
• Перекошенное лицо. На стороне, противоположной пораженной, опущен уголок рта, веко. Щеки напряжены.
• Расширение зрачка слева при левостороннем инсульте. Глаза повернуты в направлении стороны повреждения. В некоторых случаях отмечается их хаотичное движение.
• Патологическое изменение тонуса мышц, рефлексов.
• Ригидность мышц затылка.

Справочно. Симптомы геморрагического инсульта, произошедшего с правой стороны, отличаются от таковых при поражении левой части мозга. Из-за перекрещивания нервных волокон повреждение одной стороны ведет к нарушению работы другой части тела и наоборот.

Признаки левостороннего кровоизлияния

К основным симптомам поражения левой стороны мозга относят обездвиженность, слабость, измененное состояние правой стороны тела.

Доказано, что в левой части мозга находятся центры, отвечающие за речь, логическое мышление, математические способности, ориентацию. При геморрагическом инсульте с левой стороны поведение человека становится импульсивным, логически необъяснимым, истеричным. Сознанием завладевают неясные образы, фантазии.

При левосторонней патологии страдает интеллект, нарушается способность анализировать происходящее. Больной теряет навыки счета, отличается забывчивостью.

Признаки правостороннего кровоизлияния

Поражение правого полушария вызывает дисфункцию левой части тела. Разрушается образное восприятие, человек теряет способность воспринимать целостно объекты и события. Мышление становится сухим, зависящим только от наблюдаемых явлений.

Любая фантазия или мечта, высказанная другим человеком, вызывает непонимание.
При геморрагическом инсульте с правой стороны больной теряет способности к творчеству, не понимает искусство.

Диагностика

В настоящее время самым точным и быстрым методом диагностики кровоизлияния в мозг считается МРТ. Его используют для дифференциации заболевания, быстрого принятия решения о проведении операции. В некоторых случаях проводят компьютерную томографию.

Оба способа исследования позволяют увидеть этиологию и точную картину поражения: участок, объем, вид, характеристику церебрального кровоизлияния. Они эффективны в обнаружении локальных поражений. КТ часто проводится с введением контрастного вещества.

Справочно. Диагностически точным методом для определения, от чего происходит, развивается геморрагический инсульт, кроме КТ и МРТ, считают ангиографию. В результате получают рентгеновские снимки, демонстрирующие топографию поражения. При исполнении процедуры также используют контраст.

При проведении люмбальной пункции при остром геморрагическом инсульте в спинномозговой жидкости обнаруживается большое количество эритроцитов.

Дифференциальную диагностику геморрагического инсульта проводят с ишемическим инсультом. В последнем случае заболевание возникает преимущественно у молодых людей после приема ванны, во время рабочего дня, при посещении спортзала.

Геморрагический инсульт головного мозга — лечение

Состояние человека, особенности процесса, результаты диагностики определяют лечение геморрагического инсульта.

При появлении подозрений на патологию после проведения теста на заболевание рекомендуется вызывать скорую помощь. До ее приезда больного укладывают на горизонтальную поверхность, подложив под голову и плечи подушку. Важно обеспечить приток свежего воздуха.

Все сдавливающие части одежды удаляют, расстегивают воротники, ремни. По возможности измеряют давление. Если возникает рвота, голову человека поворачивают вбок. Важно помнить, что от своевременности применения этих мер зависит выживание человека.

После госпитализации больного помещают в отделение реанимации или интенсивной терапии. Проводится медикаментозное и хирургическое лечение. Прогноз в отношении жизни и осложнений при геморроидальном кровоизлиянии дается по истечении некоторого времени с момента приступа.

Лекарственная терапия

Лечение геморрагического инсульта включает меры, направленные на:

• Облегчение и восстановление дыхания. Используют маски либо аппараты искусственной вентиляции легких.
• Уменьшение боли. Пациенту дают Парацетамол, по необходимости – опиаты. Ставят капельницу с магнезией. Внутривенно вводят Аспизол.
• Нормализацию кровяного давления. Эта мера помогает остановить кровотечение. Дают таблетки Капотена, делают инъекции Лабеталолом, Гидралазином. В дальнейшем назначаются диуретики.
• Уменьшение отека мозга. Показано внутривенное введение Дексаметазона. При увеличении размера отеков ставят капельницы с Рефортаном, Манит.
• Остановку церебрального кровотечения. Применяется Контрикал.
• Профилактику возникновения инфекционных заболеваний. Используются противовирусные препараты, антибиотики.
• Предотвращение развития пролежней. Проводится обработка кожи раствором спирта, тальком.

Параллельно проводится симптоматическое лечение геморрагического инсульта. Для снятия судорог назначают Лоразепам. Остановить рвоту помогает Церукал. Параллельно принимаются препараты, улучшающие питание нервных тканей, в частности, Пирацетам или Актовегин.

При понятной этиологии лечение направлено на устранение причины.

Хирургия

Размер гематомы больше 3 см считается показанием для срочного хирургического лечения. Его проводят также, если кровоизлияние возникло в больших полушариях, желудочках, или поражение произошло в аневризме.

Обычно операцию делают, если участок, в котором обнаружен очаг кровоизлияния, находится в доступном месте. В ходе операции убирают образовавшиеся сгустки крови.

Восстановление

Реабилитация больных после приступа геморрагического инсульта включает целый комплекс мероприятий.

Человека снова учат ходить, выполнять действия по обеспечению бытовой самостоятельности, произвольные движения. Обязательно проводится лечебная физкультура. Вначале она проводится из положения лежа, сидя, включает движения глаз, моргание, сгибание пальцев.

По мере восстановления комплекс упражнений расширяется.

Назначается массаж до двух раз в год, назначается общий, точечный, акупунктурный. Делают аппликации из озокерита, парафина, электрофорез. Рекомендовано проводить ЛФК, причем часто на специальных тренажерах.

Справочно. Восстановление после геморрагического инсульта включает лечение у психиатра по поводу нарушения психоэмоционального состояния, депрессии. Занятия направлены на возвращение навыков чтения, мышления, счета. Цель логопедических процедур – устранение нарушения речи.

При изменении длины или уменьшении движения конечности в суставе назначается использование специальной ортопедической обуви. Показано применение мер профилактики.

В реабилитационный период назначаются лекарственные препараты. Они направлены на восстановление нейронных связей (Сомазин), снижение кровяного давления (Нифедипин), уменьшение депрессивных проявлений. Используются седативные средства.

Профилактика

Предупредить развитие патологии крайне сложно – слишком много факторов должны собраться вместе, чтобы случился приступ. Тем не менее, профилактика геморрагического инсульта головного мозга должна проводиться у всех пациентов, даже тех, у которых приступ уже произошел.

Превентивные меры позволят снизить вероятность первичного и повторного удара, особенно у пожилых людей. Они включают:

1. Полное соблюдение врачебных назначений. Необходимо избегать менять лекарства, частоту приема и дозировку самостоятельно.
2. Постоянный контроль кровяного давления. Отслеживание уровня холестерина, сахара.
3. Лечение всех заболеваний, которые сопровождаются повышением давления.
4. Снижение лишнего веса.
5. Физическая активность, адаптированная состоянию человека.
6. Отказ от никотина.
7. Соблюдение диеты. Ее строить необходимо на использовании фруктов, овощей, рыбы. При этом исключается употребление соли, сахара и алкоголя.
8. Прогулки на свежем воздухе.
9. Проведение регулярных исследований. В поликлиниках и медицинских центрах делают КТ, МРТ.

Осложнения

Редко, кто спрашивает, чем опасен геморрагический инсульт головного мозга. Если он не заканчивается смертью, то оставляет следы у своей жертвы на всю жизнь. Обнаруживают их в остром периоде и после стабилизации. Тяжелые последствия отличают его от ишемического инсульта.

Частым последствием кровоизлияния в мозг считают парализацию. Охватывает процесс все тело или только конечности с одной или обеих сторон. Наблюдается полный паралич, в легких случаях — слабость мышц, не позволяющая нормально двигаться и ходить. Часто жертвы болезни начинают страдать от судорожных припадков, сильных болей, расстройства стула.

Пострадавшего от болезни, сохранившего способность ходить, можно узнать по скошенному, деформированному лицу, специфичным образом согнутым конечностям, нарушениям походки.

Одним из основных осложнений считаются болезненные ощущения. Болят не только все мышцы, страдает также голова.

Наблюдаются расстройства зрения, в некоторых случаях – слуха.

У пожилых пациентов обостряются заболевания сердца.

Часто пациенты сталкиваются с нарушениями речи, потерей способности читать или считать. Страдает интеллект, память, мелкая моторика. Жизнь многих после геморрагического инсульта проходит в каком-то собственном мире, далеком от реальности.

Изменяется поведение. Обычно спокойные люди начинают вести себя агрессивно. Наблюдаются панические состояния, развиваются фобии, мании преследования.

Без последствий не проходит заболевание для психоэмоциональной сферы. У пострадавшего преобладают депрессивные настроения, тревожность, эмоциональная лабильность. Больные теряют уверенность в себе, не хотят жить. Они перестают верить в выздоровление. Капризничают.

К частым опасным осложнениям относят пролежни. Они образуются у обездвиженных людей, сопровождаются постоянным воспалением, постепенным омертвлением тканей кожи, близлежащих мышечных волокон, интоксикацией организма.

Прогноз

Многие факторы влияют на то, сколько живут люди после кровоизлияния в мозг. Это — тяжесть поражения мозга, его локация, возраст, прием препаратов, разжижающих кровь, скорость оказания помощи. Даже желание человека жить дальше — последствия геморрагического инсульта.

Справочно. Общий прогноз очень неблагоприятный. Уровень смертности сразу после приступа достигает 70%. У прооперированных пациентов с удаленной гематомой выживание происходит в 50% случаев.

Судя по статистике, летальный исход при геморрагическом инсульте ожидает людей в следующем соотношении:

• Около 90% людей в состоянии комы. Смерть наступает в течение пяти дней после атаки.
• До 85% в субкоме (стопоре).
• Примерно 55% в измененном сознании.
• Около 30% в оглушенном состоянии.
• Не более 20% больных в ясном сознании.

Примерно в 15% случаев причиной смерти становится повторный приступ, в 35% – биохимические реакции, происходящие в организме вследствие гибели церебральных тканей из-за попадания на них крови.

Летальный исход происходит чаще всего на второй неделе после приступа. В этот период времени влияют на него не только оба указанных выше фактора, но и последствия. В частности, пневмония, дисфункция почек, печени, болезни сердца.

Большая часть выживших больных (до 2/3) становится инвалидами.

Выживаемость при геморрагическом инсульте зависит от нескольких факторов. Это болезни сердца, кровоизлияния в ствол и желудочки мозга. При нарушении целостности сосудов в области ствола поражается дыхательный и сосудодвигательный центр. Смерть наступает почти у всех пациентов, и очень быстро.

Формирование гематом в желудочках ведет к нарушению циркуляции ликвора и усилению отека. За несколько часов развивается состояние, несовместимое с жизнью. Отягчается возрастом. У пожилых людей процесс выздоровления и реабилитации протекает намного сложнее.

Заключение

О геморрагическом инсульте головного мозга говорят как о сложном, опасном заболевании. Прогноз неутешителен – многие пострадавшие умирают в первые несколько дней после кровоизлияния.

Выживание зависит от вида патологии, локализации, степени поражения, общего состояния человека. Важно начать лечение и реабилитацию как можно быстрее, чтобы избежать осложнений геморрагического инсульта и повторного приступа.

Геморрагический инсульт — причины, симптомы, диагностика и лечение

Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии. Наиболее часто геморрагический инсульт возникает на фоне повышенного артериального давления. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, которые напрямую зависят от локализации сосудистой катастрофы. Геморрагический инсульт требует неотложной гемостатической, антигипертензионной и противоотечной терапии. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Этиология и патогенез

Причинами развития геморрагического инсульта могут быть различные патологические состояния и заболевания: аневризма, артериальная гипертензия различного генеза, артериовенозная мальформация головного мозга, васкулит, системные заболевания соединительной ткани. Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин.

Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния.

Классификация геморрагического инсульта

Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от локализации излившейся крови. Различают следующие виды кровоизлияний:

• внутримозговые (паренхиматозные)
• субарахноидальные
• вентрикулярные
• смешанные (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные, паренхиматозно-вентрикулярные и др.)

Клиническая картина

Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком.

Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы. Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобный синдром (в виде нарушения памяти, поведения, критики), нарушения чувствительности и речи.

Большую роль в состоянии пациента сразу после кровоизлияния, а также в последующие дни играет выраженность общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объемом внутримозговой гематомы и ее локализацией. В случае обширного кровоизлияния и кровоизлияния глубинной локализации в клинической картине весьма быстро проявляется вторичная стволовая симптоматика (как следствие дислокации мозга). При кровоизлиянии в ствол мозга и обширных гематомах мозжечка наблюдается быстрое нарушение витальных функций и сознания. Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.

Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния — наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек — основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др.). К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.

Постановка диагноза

Основные методы диагностики геморрагического инсульта:

КТ головного мозга. Геморрагический инсульт, обширная интрапаренхиматозная гематома в левой гемисфере

Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга и сопутствующего отека, наличие и область распространения кровоизлияния. Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего, геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от ишемического инсульта, который случается наиболее часто (до 85% от общего числа инсультов). Сделать это по одним только клиническим данным не представляется возможным, поэтому рекомендуется госпитализировать пациента в стационар с предварительным диагнозом «инсульт». При этом в распоряжении стационара должно быть МРТ- и КТ-оборудование, чтобы как можно раньше провести обследование. Среди характерных признаков ишемического инсульта следует обратить внимание на отсутствие менингеальных симптомов, медленное нарастание общемозговых симптомов. При ишемическом инсульте ликвор, исследуемый с помощью люмбальной пункции, имеет нормальный состав, при геморрагическом — в нем возможно содержание крови.

Необходима дифференциация внутримозговых гематом гипертонического генеза от гематом другой этиологии, кровоизлияний в очаг ишемии и опухоли. При этом большое значение имеют возраст пациента, локализация гематомы в веществе мозга, анамнез заболевания. Локализация гематомы в медиобазальных отделах лобной доли типична для аневризм мозговой/передней соединительной артерии. При аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии гематома локализована, как правило, в базальных отделах лобной и височной долей, прилежащих к сильвиевой щели. С помощью МРТ можно увидеть саму аневризму, а также патологические сосуды артериовенозной мальформации. В случае подозрения на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо проведение ангиографического обследования.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен быть основан на результатах клинико-инструментальной оценки пациента и консультации нейрохирурга.

Медикаментозная терапия проводится неврологом. Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. При подозрении на геморрагический инсульт необходимо как можно раньше приступить к проведению лечебных мероприятий (на догоспитальном этапе). В это время основной задачей врача является оценка адекватности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Нарушения сердечно-сосудистой системы заключаются, как правило, в выраженной артериальной гипертензии, поэтому артериальное давление необходимо нормализовать как можно скорее. Одно из важнейших мероприятий, которые следует проводить по прибытии пациента в стационар — проведение терапии, направленной на уменьшение отека мозга. Для этого применяют гемостатические препараты и препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.

Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Рекомендованный уровень АД — 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления применяют салуретики в сочетании с осмодиуретиками. При этом необходимо контролировать уровень электролитов в крови не реже двух раз в сутки. Кроме вышеуказанных групп препаратов, в этих же целях применяют внутривенное введение коллоидных растворов, барбитураты. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.

Хирургическое лечение. Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Многочисленные исследования не смогли дать однозначного ответа о целесообразности хирургического лечения геморрагического инсульта. Согласно некоторым исследованиям в определенных группах больных и при определенных исследованиях положительный эффект операции возможен. При этом основной целью оперативного вмешательства является возможность спасти жизнь пациента, поэтому в большинстве случаев операции проводят в самые ближайшие сроки после кровоизлияния. Отсрочить операцию можно только в том случае, если ее цель — удаление гематомы для более эффективного удаления очаговых неврологических нарушений.

При выборе метода операции следует основываться на локализации и размерах гематомы. Так, прямым транскраниальным способом удаляют лобарные и латеральные гематомы, а стереотаксическим, как более щадящим — в случае смешанного или медиального инсульта. Однако после стереотаксического удаления гематомы рецидивы кровотечения возникают чаще, так как во время такой операции тщательный гемостаз невозможен. В некоторых случаях геморрагического инсульта кроме удаления гематомы возникает необходимость в дренировании желудочков (наружные вентрикулярные дренажи), например, в случае массивного вентрикулярного кровоизлияния или окклюзионной водянки (при гематоме мозжечка).

Прогноз при геморрагическом инсульте

В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. Общий процент летальных исходов достигает семидесяти, в 50% смерть наступает после удаления внутримозговых гематом. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Около двух третей пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются инвалидами. Основные факторы, определяющие течение и исход заболевания — объем гематомы, ее локализация в стволе мозга, прорыв крови в желудочки, нарушения сердечно-сосудистой системы, предшествующие геморрагическому инсульту, а также пожилой возраст пациента.

Профилактика

Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация факторов риска ее развития (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, алкоголизм, курение).

кровоизлияние в мозг из-за разрыва сосуда

Геморрагический инсульт – патологический процесс, при котором наблюдается кровоизлияние под оболочки или в вещество головного мозга (не стоит путать с гематологическим инсультом). Кровоизлияние также может наблюдаться в пространство под корой мозга (геморрагический субкортикальный инсульт). Это крайне опасные состояния, при которых существенно нарушается кровообращение в структурах мозга.

При возникновении заболеваний такого типа отмечается достаточно высокий процент летальных исходов (более 50%), низкая выживаемость при хроническом течении болезни. Проблема геморрагического инсульта является крайне актуальной. При ишемическом инсульте, наоборот, наблюдается нехватка крови в мозговых структурах.

По статистике, женщины намного дольше, чем мужчины, восстанавливаются после инсульта. Также женщины чаще умирают от осложнений после геморрагического кровоизлияния. Ученые пока не дали объяснений, с чем связана такая статистика.

Причины развития патологии

Чаще всего заболевание возникает по следующим причинам:

• Артериальная гипертензия (формируется в качестве последствия/осложнения целого ряда заболеваний эндокринной системы и почек).
• Гипертоническая болезнь (зачастую в комбинации с атеросклерозом).
• Патологии сосудов, которые возникли  в результате развития сильной аллергии или инфекции.
• Травматизация черепа, мозговых структур (в результате удара, ушиба).
• Аневризма сосудов мозга.
• Развитие онкологических воспалений во внутримозговых структурах.
• Уремия, сепсис.
• Геморрагический диатез.

Механизмы происхождения кровотечения в мозговых структурах при этом могут существенно различаться от пациента к пациенту:

1. При высоком артериальном давлении происходит разрыв сосуда с истонченными стенками (из-за развития какого-то заболевания). В результате этого кровь начинает проникать в соседние ткани, что приводит к возникновению гематомы внутри мозга. Формирование гематомы происходит мгновенно. При этой разновидности геморрагического инсульта кровь зачастую прорывается в мозговые желудочки либо субарахноидальное пространство. Из-за чего нарушается венозный отток, начинает формироваться отек, повышается внутричерепное давление. При развитии данных процессов мозг может сместиться, могут быть сдавлены важнейшие структуры, которые регулируют работу дыхательных органов и сердца. Именно поэтому геморрагический инсульт является столь тяжелым заболеванием, которое отмечается низкой выживаемостью.
2. Также патологический процесс может начаться немного по-другому. Медленно и постепенно на фоне одной из патологий стенки сосудов начинают истончаться, в результате чего кровь начинает потихоньку проникать в окружающие мозговые ткани. Очаги, которые достаточно пропитались кровью, постепенно сливаются воедино. Подобный процесс называется диапедезным кровоизлиянием. В качестве триггера, который может запустить патологический процесс, выступает высокое артериальное давление.

Рассеяться самостоятельно кровоизлияние не способно – в любом случае требуется качественное и своевременное лечение. Рассосаться может лишь малая часть отека, что не поспособствует нормализации состояния больного.

Основные симптомы

Геморрагический инсульт головного мозга представлен в двух разных видах: паренхиматозный и субарахноидальный. В первом случае кровь начинает проникать непосредственно в ткани мозга, во втором – в оболочки. Патологический процесс односторонний (затронуто одно полушарие) или двухсторонний (захватываются обе гемисферы).

Паренхиматозный геморрагический инсульт

Патология чаще всего развивается только у лиц в возрасте старше 45 лет. Произойти всё может внезапно, если имеет место определенный провоцирующий фактор:

• Нарушения психоэмоционального характера, сильные стрессовые ситуации.
• Длительный прием спиртных напитков.
• Физическое перенапряжение и т.п.

Изначально пациенты жалуются на головные боли, имеющие выраженный резкий характер. Вместе с болевыми ощущениями может наблюдаться утрата сознания. Продолжительность потери сознания варьируется: от обычного обморока до полноценной комы. В некоторых ситуациях непосредственно перед инсультом к голове начинает приливать кровь, поэтому пациент видит окружающий мир в красных оттенках, обзор у него затуманен.

При возникновении болевых ощущений в голове также отмечается рвота, чрезмерное возбуждение больного, повышенная потливость, тахикардия, повышенное артериальное давление. Существенно затрудняется дыхание: оно учащается, есть храпы, имеются проблемы с вдохом и выдохом. Возникает симптоматика менингита (хотя самого заболевания нет). Она несильно выражена, умеренна, можно не проявиться вовсе.

Также обязательно присутствуют симптомы вегетативных и общемозговых нарушений. Имеется очаговая симптоматика, которая будет указывать на локализацию гематомы. При наличии четких очаговых симптомов врачи могут без труда обнаружить место кровоизлияния.

Кровоизлияние может быть трех типов:

1. В ствол мозга. Для этого состояния характерно появление симптомов нарушения работы нервов мозга и черепа (перекошены некоторые части лица, развивается косоглазие, наблюдается гнусавость, проблемы с приемом пищи и т.п.). Также имеются нарушения дыхания и работы сердца, характерные альтернирующие синдромы, паралич всех конечностей. Причем в каждом случае симптомы будут существенно различаться, т.к. при возникновении гематомы в стволе мозга могут поражаться разные участки этого органа.
2. Полушарное. При такой патологии обязательно наблюдаются проявления гемипареза или гемиплегии. Конечности утрачивают чувствительность (человек не чувствует предметы, к которым прикасается), меняется тонус мышц в большую или меньшую стороны, глаза отводятся в сторону, которая противоположна парализованным конечностям (зависит от пораженного полушария). Зачастую не наблюдается проблем, связанных с нарушением сознания пациента, однако часто проявляются нарушения речи, полей зрения, если страдает левая гемисфера и зрительные центры. Больные с трудом читают и считают, не могут точно ответить на вопрос о своем текущем состоянии. Если пациент потерял сознание, то вполне может наблюдаться инсультная симптоматика: симптом «плети», надувание щеки, минимальные рефлексы в парализованной конечности, присутствие характерных симптомов (Гордона, Пуссепа и т.п.).
3. В мозжечок. При возникновении такой гематомы отмечается головокружение, тошнота, постоянная рвота, которая не облегчает состояние пациента. Пациенты отмечают болевые ощущения в затылочной или височной зоне, в шейных отделах. Часто наблюдаются симптомы менингита, утрата тонуса до минимальных значений, нистагм. Пациент не может сидеть или стоять в одной позе, его пошатывает (складывается ощущение, что человек пьян). Утрачиваются речевые навыки, разговор больного становится прерывистым, разделенным на части.

Если кровоизлияние достаточно обширное (более 30 куб. см.) и располагается в глубине ткани мозга, то есть вероятность прорыва крови в жизненно важные мозговые структуры. Подобный процесс зачастую приводит к летальному исходу. Основная симптоматика в этот момент: серьезное ухудшение состояния, потеря сознания, псевдосудорожные признаки, нарушение важнейших функций (сердца, дыхательной системы).

Американские ученые выявили, что при депрессивных состояниях риски развития геморрагического инсульта увеличиваются примерно на 30%.

По скорости развития  данной патологии принято отмечать несколько форм в соответствии с общепринятой классификацией:

1. Острая. Симптомы неврологических нарушений появляются практически мгновенно, кровь прорывается в желудочки головного мозга, развивается обширный отек, сдавливающий мозговые структуры. Вероятность прерывания жизни пациента предельно высока.
2. Подострая. Патологическое состояние так же развивается довольно быстро – в течение нескольких минут, но затем происходит стабилизация клинических признаков, отечность обычно не формируется сразу (спустя пару суток). Есть вероятность вторичного геморрагического инсульта, при котором состояние пациента будет хуже, чем при первичном. Прогноз зависит от ряда факторов, но при своевременном и правильном лечении он вполне приемлемый.
3. Хроническая. Патология такого типа наблюдается крайне редко (обычно при диапедезном пропитывании). При хронической форме больные могут спокойно жить годами.

Субарахноидальный геморрагический инсульт

Если в процессе кровоизлияния кровь проникает в субарахноидальное пространство, то инсультную патологию принято называть именно субарахноидальной. Пространство располагается между мозговыми оболочками, наполнено ликвором. Чаще всего заболевание такого вида наблюдается у людей в возрасте от 22 до 38 лет. Нередко патология регистрируется и в детском возрасте, т.к. она зачастую развивается в качестве осложнения аневризмы.

Можно выделить несколько факторов, которые могут потенциально спровоцировать развитие субарахноидального инсульта:

• Острые скачки АД.
• Чрезмерное нагрузка, физическое перенапряжение.
• Перенапряжения психоэмоционального характера (негативные и позитивные).
• Проблемы с венозным оттоком (наблюдаются при атеросклерозе мозговых сосудов).
• Повреждение черепа, мозга.
• Декомпенсация патологий кровеносной системы.
• Постгеморрагическая анемия.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает в острой форме. Человек может жаловаться на сильную боль в затылочной части головы, его тошнит и рвёт, нередко наблюдается эпилептическая симптоматика. При этом, до того, как начнется кровоизлияние, никакой симптоматики не наблюдается (за исключением головных болей, которые мало кто примет за симптомы инсульта).

Важной симптоматикой субарахноидального кровоизлияния можно назвать психомоторное возбуждение, которое проявляется одновременно с геморрагическим инсультом. Длительность возбуждения может составлять пару-тройку суток, причем этот временной период пациенты потом вспоминают с трудом. В первые несколько часов после кровоизлияния наблюдаются выраженные признаки менингита, температура тела повышается до 39 градусов, постепенно начинается развитие рефлекторных сосудистых спазмов, что становится причиной ухудшения состояния пациента и возникновения очаговой симптоматики.

Кровяные сгустки, скапливающиеся в субарахноидальном пространстве, зачастую закупоривают каналы оттока спинномозговой жидкости, из-за чего появляется вероятность развития окклюзионной гидроцефалии (чрезмерное скопление ликвора в оболочках мозга). С точки зрения медицины и неврологии данный процесс представляет максимальную опасность для жизни человека.

Если в оболочках спинномозговая жидкость начинает скапливаться в значительных объемах, то существенно увеличивается вероятность смерти больного, т.к. в дальнейшем начинают формироваться спайки мозговых оболочек, в которые вовлекаются нервы и сосуды.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, пациента опрашивают, выслушивают все его жалобы, изучают анамнез. Обязательно должен быть проведен осмотр неврологом. Всего этого вполне хватает, чтобы предположить наличие проблем с кровообращением в мозговых структурах. Для подтверждения диагноза, установления геморрагического характера патологии, проводится несколько обследований:

В каждом случае список необходимых обследований устанавливается персонально в зависимости от состояния и возраста пациента, возможных рисков, а также ряда других факторов. Бывает так, что требуется лишь малая часть обследований (при выраженной характерной симптоматике), которые нужно проходить постепенно (по мере получения результатов предыдущих).

Осложнения

Большую опасность при развитии острых нарушений мозгового кровоснабжения (ОНМК) представляют:

• Увеличение размеров отека мозговых структур, что может привести к сдавливанию жизненно важных центров и систем.
• Возникновение окклюзионной гидроцефалии.
• Проникновение крови в желудочки мозга.
• Проблемы с системной гемодинамикой, утрата функций внешнего дыхания (в особенности, если есть поражение ствола).

При развитии данных осложнений существенно увеличивается вероятность летального исхода, даже в случае неотложной помощи и своевременного хирургического вмешательства. При отсутствии лечения шансов у пациентов выжить практически нет. Если подобные осложнения не наблюдаются, то прогноз при геморрагическом инсульте головного мозга может быть вполне благоприятным.

Менее опасными осложнениями являются:

• Сепсис.
• Застойное воспаление легких.
• Пролежни.
• Ангиопатия.
• Тромбоз.
• Декомпенсация сердечной деятельности.

Эти последствия геморрагического инсульта считаются менее опасными и поддающимися терапии. Поэтому после их развития оказывается качественное лечение, что может привести к полному выздоровлению больного.

Лечение

Лечить геморрагический инсульт можно двумя способами (базисная и специфическая терапия). Методика лечения выбирается в зависимости от показаний, симптоматики, наблюдаемых изменений в работе органов, расположения кровоизлияния (левостороннее или правостороннее) и других факторов.

Базисная терапия применяется, когда необходимо стабилизировать состояние больного, обеспечить поддержку работы важнейших функций организма:

• Восстановление дыхательных функций. Подобную терапию нужно делать обязательно, потому что без нее полное выздоровление невозможно. Сначала определяются газовые показатели крови, после чего проводится работа по их корректировке с помощью кислородных ингаляций. При существенных нарушениях дыхательной функции выполняется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
• Восстановление работы сердечно-сосудистой системы, нормализация кровотока в головном мозге. Лечение в этом направлении предполагает нормализацию сердечного ритма и артериального давления. Степень давления для пациентов должна поддерживаться на уровне 150/90 или ниже. Чтобы снизить артериальное давление, назначаются: клофелин, метопролол, их аналоги. При сниженном артериальном давлении выполняется инфузионная терапия с применением хлорида натрия, дофамина, добутамина и ряда других препаратов. При нарушениях сердечного ритма пациента отправляют на прием к врачу-кардиологу.
• Восстановление нормальных значений водно-электролитного баланса: наблюдение за реологическими показателями, проведение профилактических действия для недопущения отечности мозговых структур.
• Восстановление нормальных показателей содержания глюкозы в крови. При повышенных значениях дается инсулин, при пониженных – 10%-ный раствор глюкозы. Нормализация уровня глюкозы оказывает прямое влияние на процесс выздоровления пациента.
• Нормализация рациона питания. Если пациент способен есть самостоятельно, то назначается диета с продуктами высокой калорийности. При нахождении пациента в состоянии комы вводятся внутривенные растворы по назначению врача. При проблемах с глотанием ставится назогастральный зонд.
• Устранение отечности мозговых структур. Для этого проводится вентилирование легких. Также могут быть использованы: диуретики, кортикостероиды, сульфат магния, фуросемид. Опухоли мозга самостоятельно рассасываются крайне редко.
• Устранение осложнений. Все пациенты, у которых наблюдается геморрагический инсульт на левой стороне или на правой стороне головного мозга, должны находиться в условиях стационара. В подобном состоянии есть вероятность развития воспаления легких, тромбоза, пролежней, нарушений работы мочеполовой и мочеиспускательной систем.
• Реабилитация. После лечения геморрагического инсульта пациентам зачастую требуется длительная реабилитация, при которой больным назначаются: массаж, физиотерапевтические процедуры, специальные диеты.

К специфической терапии патологии относят оперативное и медикаментозное лечение. Операция практически всегда проводится в том случае, когда пациент имеет кровоизлияние в мозжечок.

Хирургическое вмешательство также в обязательном порядке проводится при развитии кровоизлияния в субарахноидальное пространство из-за разрыва аневризмы. В любом другом случае вопрос о том, оперировать пациента или нет, остается открытым.

Если больной (взрослый или ребенок) находится в сознании, у него не утрачены основные жизненно важные функции и нет срочных показаний к проведению операции, ему назначается медикаментозное лечение, которое предполагает:

• Стимулирование гемостаза.
• Использование антиферментных лекарств.
• Терапия спазма сосудов.

При адекватном и своевременном лечении достаточно велика вероятность благоприятного прогноза и выздоровления после геморрагического инсульта. Основная профилактика геморрагического инсульта – качественное и правильное лечение любых заболеваний, которые могут привести к появлению данной патологии.

Крайне важна реабилитация после инсульта, потому что в процессе прохождения реабилитационных процедур к пациенту могут вернуться утраченные ранее функции (например, способность говорить или чувствовать).

Выживаемость при геморрагическом инсульте составляет около 50%. Зачастую врачам сложно сказать, сколько проживет человек непосредственно после кровоизлияния, потому что в каждом случае патология может развиваться индивидуально.

Кровоизлияние — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 17 декабря 2014; проверки требуют 4 правки. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 17 декабря 2014; проверки требуют 4 правки.

Кровоизлияние; иначе геморрагия (др.-греч. αἷμα — кровь + ῥοῦς (< ῥόος) — течение), экстравазат^[1] — скопление крови, излившейся из кровеносных сосудов или полостей сердца в полости тела или окружающие ткани.

Кровоизлияние — выхождение крови из сосудов в ткани, полость организма и во внешнюю среду.

Кровоизлияние может произойти при разрушении стенок сосудов при механических повреждениях, каком-либо патологическом процессе, например опухоли, или через неразрушенную стенку при её повышенной проницаемости (например, при действии некоторых химических веществ).

Субконъюнктивальная гематома

• Гематома — кровоизлияние с нарушением целостности тканей и образованием полости, заполненной кровью;
• Геморрагическое пропитывание (инфильтрация) — кровоизлияние с сохранением структуры ткани;
• Кровоподтёк — плоское кровоизлияние в коже, подкожной клетчатке, слизистых оболочках. Кровоподтёк размером до 2 см в диаметре называется экхимоз;
• Петехии — точечные кровоизлияния в коже, слизистых, серозных оболочках и внутренних органах. Множественные петехиальные кровоизлияния, сливающиеся между собой в более крупные по размерам — геморрагическая пурпура.

Значение кровоизлияния определяется его размерами, быстротой развития и местом образования. Небольшие кровоизлияния рассасываются без лечения; кровоизлияния могут окружаться капсулой, нагнаиваться, что часто требует специального лечения. Кровоизлияние может приводить к разрушению ткани, в связи с чем особенно опасны кровоизлияния в мозг (см. Инсульт).

Rentgenogram | Статья Геморрагический инсульт

Определение

Геморрагический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с разрывом артерий, вен, сосудистой мальформации, фистулы или аневризмы, образованием кровоизлияния в мозг, верифицированное на визуализации.

Рис.1 Крупная внутримозговая гематома на КТ (стрелки).

Рис.2 Гематома в базальных ядрах на МРТ в режиме Т2* (стрелки).

Морфология

Внутримозговая гематома при геморрагическом инсульте передставляет собой кровяной сгусток (компактную часть) — гиперденсная зона на КТ (белая стрелка на рис.3а) и участок пониженного МР-сигнала по Т2 (рис.3б) и перифокальный вазогенный отёк (жёлтые стрелки на рис.3а и 3б). При этом центральная компактная часть так же может быть неоднородной на 2-3 сутки в результате эффекта седиментации (осаждения тяжёлых частиц — в данном случае сгустков фибрина, белком и эритроцитов) и разделения гематомы на 2 фракции — плазму (жёлтая стрелка на рис.3в) и непосредственно сгусток, что отражается наличием уровня седиментации (белая стрелка на рис.3в). При геморрагическом инсульте на фоне гипертонической болезни (наиболее частая причина внутримозговых нетравматических гематом) кровоизлияние возникает в области базальных ганглиев, так как происходит разрыв тонких таламо-перфорирующих и лентикулярных артериол. При церебральной амилоидной ангиопатии (чаще всего страдают люди пожилого и старческого возраста) гематома локализуется в субкортикальном отделе одной из долей мозга, хотя так же может возникать и в области базальных ганглиев.

Рис.3

На МРТ в Т1 гематома в острой фазе имеет низкий МР-сигнал, практически изоинтенсивный мозговому веществу (белая стрелка на рис.4а), а перифокальный отёк имеет еще более низкий МР-сигнал по Т1 (жёлтые стрелки на рис.4а). На Flair гематома имеет гиперинтенсивный МР-сигнал (рис.4б). На Т2 гипоинтенсивный (стрелка на рис.4в).

Рис.4

Локализация

Медиальная (таламическая) гематома — гематома, расположенная медиально относительно внутренней капсулы. Такие гематомы чаще всего располагаются, затрагивая таламус или бледный шар, а их близость к желудочковой системе часто приводит к прорыву крови в боковые желедочки.

Рис.5 Острая внутримозговая гематома на КТ в области таламуса справа (рис.5а) и подострая гематома на МРТ в правом таламусе на Т2 и Т1 (рис.5б и 5в).

Латеральная (лентикулярная) гематома — гематома, расположенная латерально относительно внутренней капсулы. Располагаются в области чечевицеобразного ядра, наружной капсуле или в островковой доле, при этом могут затрагивать все указанные структуры. Такие гематомы редко осложняются прорывом, но в случае прорыва кровь попадает в субарахноидальное пространство.

Рис.6 Острая внутримозговая гематома на КТ в области чечевицеобразного ядра справа (рис.6а) и острая гематома на МРТ в левом чечевицеобразном ядре на Т2 и Т1 (рис.6б и 6в).

Смешанная гематома — гематома, затрагивающая внутреннюю капсулу, область таламуса и чечевицеобразного ядра одновременно. Обычно это крупные гематомы, которые приводят к дислокационным изменениям мозга и могут осложняться прорывом в субарахноидальное пространство и в полость желудочковой системы мозга.

Рис.7

Долевая (лобарная) гематома — гематома, расположенная в доле головного мозга или затрагивающая сразу 2 доли (рис.8), располагаясь субкортикально в белом веществе, но не расположенная в «типичном» месте (т.е. в базальных ганглиях). Чаще всег причина таких гематом — церебральная амилоидная ангиопатия.

Рис.8 Острая долевая гематома в правой затылочной доли на КТ (рис.8а) и подострая гематома в левой затылочной доле на МРТ в режиме Т2 и Т1 (рис.8б и 8в).

Гематома в мозжечке — кровоизлияние в мозжечке так же может быть на фоне артериальной гипертонии, однако чаще всего характер таких гематом имеет иные причины.

Рис.9 Острая гематома малого объёма в правой гемисфере мозжечка на КТ (рис.9а). Небольшая гематома в правом полушарии мозжечка на МРТ в раннюю подострую фазу в Т1 и Т2 (рис.9б и 9в).

Стволовая гематома — гематома, расположенная в ножке мозга, в мосте, продолговатом мозге или в нескольких отделах ствола мозга одновременно. Расположение гематом может приводить к прорыву крови в субарахноидальное пространство или IV желудочек, что всё же является редкостью в случае со стволовыми гематомами. Клинически такие гематомы приводят к тяжёлому коматозному состоянию и могут вызвать быструю смерть.

Рис.10 Острая стволовая гематома в левой половине моста мозга с переходом на ножку мозга на КТ (рис.10а). Подострая гематома в мосте мозга, занимающая почти весь поперечник ствола мозга.

Стадии эволюции внутримозговой гематомы

Острая стадия

Рис.11

Рис.12

Подострая стадия

Рис.13

Хроническая стадия

Рис.14

Сравнительная характеристика

Рис.15 *Взято с разрешения из лекции-презентации доктора Панова В.О. «МРТ в диагностике внутримозговых кровоизлияний».

Причины кровоизлияния

Кровоизлияние на фоне артериальной гипертонии

Рис.16

Кровоизлияние на фоне кавернозной ангиомы

Рис.17

Рис.18

Кровоизлияние на фоне церебральной амилоидной ангиопатии

Рис.19

Осложнения

Вентрикулярное кровоизлияние и окклюзионная гидроцефалия

Рис.20

Исход (последствия)

Рис.21

Рис.22

Дифференциальная диагностика

1 Метастаз

Рис.23 Метастазы меланомы

2 Кавернозная ангиома

Рис.24 Кавернома левой затылочной доли (нативно и с в/в контрастным усилением)

3 Ишемический инсульт

Мелкая гематома может симулировать ишемический инсульт на Flair и Т2 (рис.26а), однако не изменяется МР-сигнал по DWI (рис.26б — стоит учесть, что гематома в подострой фазе может иметь высокий МР-сигнал по DWI), а по Т1 в подострой фазе гематома имеет повышенный МР-сигнал по Т1 (рис.26в).

Рис.25 Мелкая гематома в левой миндалине мозжечка.

Измерение внутримозговой гематомы и описание геморрагического инсульта

В процессе диагностики необходимо определить наличие геморрагического инсульта — то есть наличие или отсутствие гематомы, постараться установить причину возникновения гематомы на основе данных визуализации (гипертония, амилоидная ангиопатия, аневризма или мальформация), а так же измерить объём гематомы и описать её локализацию и степень давности кровоизлияния, если это будет возможным.

Измерение объёма гематомы осуществляется умножением её трёх размеров и делением на 2: Vгематомы=(АxBxC)/2.

Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник

Похожие статьи

---

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus.

---

Симптомы геморрагического инсульта: дифференциальная диагностика и мрт головного мозга, температура в момент кровоизлияния, стадии болезни

Геморрагический инсульт – опасное заболевание, представляющее серьезную угрозу для человеческой жизни. И даже если пик кризиса миновал, болезнь не исчезает без следа – мозговые поражения всегда приводят к неблагоприятным последствиям. Но если уделить диагностике и лечению должное внимание, появится шанс вернуть здоровье.

Что такое геморрагический инсульт?

Геморрагический инсульт – гипертоническое кровоизлияние в мозг, наступающее спонтанно, развивающее молниеносно и приводящее к поражению тканей и разрыву сосудов головного мозга.

Геморрагический инсульт провоцирует внутричерепную гематому, оказывающую давление на прилегающие ткани. Это становится причиной мозгового отека и гибели нейронных клеток.

Данный процесс называется также «мозговой катастрофой». Болезнь относится к опасным нарушениям внутричерепного кровообращения.

Больше про причины возникновения геморрагического инсульта вы можете прочитать здесь.

По оценкам специалистов, данное заболевание несет огромный риск смертельного исхода и приводит к инвалидности.

Справка! Частота летальных случаев в течение первых 30 дней после кровоизлияния составляет от 30 до 60%. Среди пациентов, перенесших мозговой удар 70% становятся инвалидами.

Помимо этого, случается и вторичное кровоизлияние в мозг у тех, кто уже пережил один инсульт.

Симптомы

Симптоматика отличается в зависимости от видов геморрагического инсульта:

• Паренхиматозного (кровоизлияние происходит в толще мозговой ткани),
• Субарахноидального (кровь изливается под мозговые оболочки).

Общие симптомы

Первые признаки геморрагического мозгового удара:

1. Краснеет кожа лица,
2. Сильно и резко начинает болеть голова,
3. В глазах мелькают «красные мушки»,
4. Выраженная аритмия,
5. Учащаются или ослабляются сердечные ритмы,
6. Расширяются зрачки,
7. Нарушается глотательная функция,
8. Сильно пульсируют сосуды шеи,
9. Некоторые зоны лица парализуются, немеет рука,
10. Рвотный рефлекс, тошнота,
11. Обморок,
12. Помутнение сознания,
13. Ощущение холода по коже,
14. Задержка мочеиспускания,
15. Поднимается артериальное давление.

Нарастание и обострение симптомов происходит быстро – на протяжении нескольких минут или часов. В зависимости от конкретного распространения кровоизлияния у пациента могут проявляться такие признаки:

1. Нарушается речь,
2. Снижается или пропадает чувствительность некоторых участков тела,
3. Неврологические отклонения,
4. Косоглазие,
5. Ослабление слуха и зрения,
6. Кратковременная потеря памяти,
7. Ухудшение обоняния,
8. Изменения в поведении.

Внимание! Глубинные и обширные излияния крови вызывают присоединение вторичного комплекса симптомов, связанного с дислокацией мозга:

• Потеря сознания,
• Судороги,
• Кома,
• Наиболее опасны излияния в мозжечок, желудочки и полушарные отделы мозга.

Признаки полушарного инсульта

В случае геморрагического излияния в полушария наблюдается следующая симптоматика:

1. Гемипарез – слабость в правой или левой части тела,
2. Гемиплегия – полная потеря силы мышц на противоположной кровоизлиянию стороне тела,
3. Потеря чувствительности в конечностях, изменение тонуса мышц (резкое снижение или повышение) на той же стороне,
4. Паралич взгляда, отведение глаз в сторону, противоположную онемевшим конечностям – о данном признаке судят так: «пациент смотрит на очаг». То есть глаза повернуты вправо или лево.

Если у пациента не нарушено сознание, наблюдается:

1. Афазия – нарушение речи, больной не может сказать слова правильно, либо не может понять то, что ему говорят,
2. Гемианопсия – нарушаются поля зрения, пациент не видит половину картинки (справа или слева),
3. Нарушается способность вести счет, читать,
4. Пациент не понимает, что с ним происходит, отрицает слабость в руке и ноге, несмотря на то, что не может управлять конечностями.

Если больной без сознания, можно выявить признаки инсульта:

1. На выдохе надувается щека (симптом «паруса») на парализованной стороне,
2. Стопа повернута наружу на пораженной стороне,
3. Признак «плети»: парализованная рука при сгибании падает быстрее,
4. Отсутствие рефлексов на стороне паралича,
5. Специфические симптомы, определяемые невропатологом (Россолимо, Бабинского, Гордона, Жуковского и другие).

Симптомы инсульта с кровоизлиянием в ствол мозга

В данном случае наблюдаются признаки поражения нервов черепно-мозгового отдела:

1. Перекошенное лицо,
2. Расходящееся или сходящееся косоглазие,
3. Отклонение языка от средней линии,
4. Гундосит голос,
5. Человек не может проглотить воду (еду),
6. Нарушение деятельности сердца и дыхания.

Характерный признак – наличие альтернирующих симптомов:

• На одной стороне лица признаки поражения нерва мозга, а на противоположной стороне тела – гемипарез с возможным отсутствием чувствительности,
• Есть вероятность тетрапареза, когда парализуются все четыре конечности,
• Паралич взгляда с поворотом в сторону парализованных конечностей: пациент «отвернут от очага».

Возможны и такие проявления:

1. Расширение или сужение зрачков,
2. Неподвижность взгляда, либо плавающие движения зрачков,
3. Нарушение способности глотать,
4. Шаткость, невозможность устоять на ногах,
5. Пациент промахивается, когда пытается взять предмет.

В любом случае клиническая картина зависит от того, в каком объеме и какой конкретно участок мозгового ствола подвергся геморрагическому излиянию.

Симптомы инсульта с кровоизлиянием в мозжечок

Клиническая картина следующая:

1. Чувство, будто окружающее пространство вращается,
2. Тошнота, неоднократные рвотные позывы, которые не приносят облегчения,
3. Пациенты жалуются на боли в затылочной области и шейном отделе,
4. Признаки менингита, особенно сильно проявляется ригидность затылочных мышц,
5. Диффузная потеря тонуса мышц вплоть до его полного отсутствия,
6. Атаксия мозжечка – нарушение координации, моторики,
7. Нистагм, когда глазные яблоки колебательно двигаются в разные стороны,
8. Пациент не в состоянии занять одну позу, все время шатается, будто пьяный,
9. Возможно возникновение нарушений речи, она становится толчкообразной, прерывистой, словно распадается на фрагменты.

При обширных гематомах, чей размер более 30 кубических сантиметров, локализирующихся в мозговой ткани, может случиться прорыв крови в систему желудочков мозга. Также излияния в мозжечок и мозговой ствол нередко затрагивают желудочки. Данное явление опасно для жизни пациента.

Симптоматически это выражается:

1. Резким снижением показателей здоровья,
2. Молниеносным развитием комы,
3. Горметонией – псевдосудорогами,
4. Мгновенным нарушением жизненно важных функций: сердечной и дыхательной,
5. Смертельным исходом.

Температура

Увеличение температурных показателей при развитии геморрагического мозгового удара – нормальная реакция человеческого организма на поражение. Но только если значение не выше 37,5 градусов.

В этом случае болезнь имеет благоприятный прогноз и можно говорить о шансах на выздоровление.

Замечено, что чем крупнее кровоизлияние, тем выше поднимается температура, в таком случае прогноз будет негативным.

У некоторых пациентов в процессе развития инсульта температурные значения снижаются до 36,0 градусов. Это положительный признак, поскольку люди с таким симптомом выздоравливают быстрее, а неврологическая недостаточность намного ниже.

Опасность высокой температуры связана с тем, что в организме ускоряются процессы метаболизма, исчерпывается запас энергии клеток. Столь активный расход энергии в тканях головного мозга приводит к скорому отмиранию нейронов. Для всех процессов обмена в мозге требуется кислород, а во время инсульта наблюдается гипоксия нейронов, к которым не поступает кровь.

Важно! Если в этом состоянии еще и поднимается температура, это увеличивает скорость и масштабы поражения ткани мозга.

Коррекция гипертермии проводится с учетом ее причины. К примеру, в случае отека мозга назначаются диуретики, в случае наличия инфекционных болезней – антибактериальные медикаменты. Чем раньше определить причину и начать соответствующее лечение, тем благоприятнее будет прогноз.

Периоды

Геморрагический инсульт характеризуется следующими стадиями:

1. Острый – преобладают общие симптомы, связанные с увеличением давления в черепной полости из-за излияния крови. Длится до 1 недели, характеризуется скоплением крови с повреждением и некрозом нервных клеток. Наиболее опасное явление в этом периоде – отек мозга с дислокацией его структур, что может стать причиной смерти.
2. Восстановительный – начинается со второй недели. В это время в головном мозге протекают репаративные процессы: удаляется кровь и восстанавливается структура паренхимы путем размножения нейронных клеток. Длительность: от 2 недель до нескольких месяцев.
3. Стадия остаточных явлений – длится до конца жизни. При грамотном и своевременном лечении, правильной реабилитации иногда можно восстановить многие функции организма и тела, даже вернуть дееспособность пациенту.

Диагностика

Если есть подозрение на мозговое кровоизлияние, доктор тщательно анализирует жалобы пациента, если он может осмысленно говорить об этом. По возможности, собирается анамнез, опрашиваются родственники, выявляется наличие предшествующей гипертонии, особенности ее развития.

Главные диагностические методы при геморрагическом мозговом ударе:

• МРТ,
• Дифференциальная диагностика,
• Обычная или спиральная КТ мозгового отдела.

МРТ и КТ

Магнитно-резонансная томография позволяет:

1. определить наличие геморрагического инсульта,
2. отличить его от прочих видов заболеваний головного мозга,
3. узнать причину кровоизлияния,
4. определить объем и точное расположение внутричерепной гематомы,
5. описать характеристики дислокации мозга и отека,
6. выявить область распространения излияния крови.

Назначаются повторные исследования для отслеживания эволюции гематомы и наблюдения за состоянием ткани мозга в динамике.

Дифференциальная диагностика

Для начала необходимо отличить геморрагическое кровоизлияние от:

1. Ишемического инсульта,
2. Рака мозга;
3. Абсцесса;
4. Мозгового инфаркта;
5. Эпилепсии;
6. Травматических повреждений;
7. Истерии после стрессов.

В первую очередь важно поставить дифференциальный диагноз геморрагического или ишемического инсульта, последний случается чаще (в 85% случаев от всех инсультов).

Выполнить это только по симптоматическим показателям невозможно, поэтому пациента госпитализируют в стационар с предварительным диагнозом. В клинике должно быть оборудование для МРТ и КТ для срочного проведения исследования.

При ишемическом мозговом ударе ликвор, который исследуется за счет любмабльной пункции, показывает нормальный состав, а в случае геморрагического кровоизлияния – в нем находят включения крови.

Важно также дифференцировать внутримозговые гематомы гипертонического происхождения от гематом иной этиологии, кровоизлияний в ишемический очаг и онкологии. При этом учитывается:

1. возраст больного;
2. расположение гематомы в мозге;
3. анамнез болезни.

Расположение гематомы в медиобазальных участках лобного отдела типична для аневризмы передней артерии.

При аневризме сонной и средней артерии гематома располагается обычно в базальных участках височных долей, прилегающих к сильвиевой щели.

При обследовании МРТ можно обнаружить аневризму и пораженные артерии артериовенозной мальформации.

При подозрении на разрыв аневризмы и мальформацию артерий назначается ангиографическое исследование.

Другие методы диагностики

При субарахноидальном кровоизлиянии назначается:

• Анализ спинномозговой жидкости с любмальной пункцией, когда нахождение кровяных телец в ликворе станет однозначным диагностическим показателем;
• Ангиография – дает возможность определить характер движения крови в пораженных отделах сосудистой системы, наличие дефектов развития артерий за счет применения рентгеноконтрастных материалов.

Полезное видео

Предлагаем вам ознакомиться с интересным видео:

Итоги

Для геморрагического инсульта характерно острое течение, наличие менингеальной, общей, очаговой и дислокационной клинической картины. Симптоматика определяется в первую очередь локализацией гематомы.

Диагностика проводится инструментальными методами: МРТ, КТ и ангиографическим способом.

Своевременно поставленный диагноз и адекватная терапия – залог благоприятного прогноза и шансов на восстановление.

ПАРЕНХИМАТОЗНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Геморрагический инсульт. Виды:

• Паренхиматозное кровоизлияние
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние
• Внутрижелудочковое кровоизлияние
• Инсульт-гематомы – нетравматические субдуральные и эпидуральные кровоизлияния

Паренхиматозное кровоизлияние

Паренхиматозное кровоизлияние является одной из форм острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Проявляется появлением очаговой симптоматики. Это паралич в ноге и руке, расстройство речи по типу дизартрии, может внезапно развиться слепота. Характер симптомов зависит от локализации и объема кровоизлияния.

Обычно состояние сопровождается общемозговой симптоматикой – головной болью, тошнотой, рвотой, угнетением сознания. Сохраняются эти явления более суток.

Клиническая картина кровоизлияния в мозг

Происходят нарушения функций головного мозга сосудистого генеза. Это является результатом разрыва патологически измененных артерий мозга. Обычно это происходит на фоне повышенного артериального давления, на фоне хронической артериальной гипертензии, церебральной амилоидной ангиопатии.

Следствием разрыва сосуда является кровоизлияние в полость черепа. Излившейся кровью повреждается паренхима головного мозга, также на него токсически действуют продукты ее распада. Это ведет к отеку головного мозга, сдавлению и смещению структур внутри мозга.

Диагностика кровоизлияния в мозг

Методами достоверной диагностики являются компьютерная томография и магнитная томография.

Если отсутствуют возможности проведения нейровизуализации, диагностика становится менее достоверной.

Тогда рекомендуется анализировать клиническую картину, данные спинномозговой пункции, эхоэнцефалоскопии.

Методы лечения паренхиматозного кровоизлияния

Проведение базовой терапии. Задачи базовой терапии – поддержание в норме артериального давления, устранение отека мозга.

Гематома при паренхиматозном кровоизлиянии

Очаги кровоизлияния варьируются от очень мелких до крупных. Крупная гематома может разрушить практически все полушарие. Иногда возможно одновременное развитие двух и более очагов. На различных расстояниях от основного очага можно заметить точечные кровоизлияния. Очаги кровоизлияния могут быть типа гематомы и типа геморрагического пропитывания.

Гематома

Гематома имеет шарообразную форму, края ее неровные. В зоне гематомы есть кровь, которая напоминает студенистую массу, там также могут быть сгустки. По краям гематомы локализуется зона геморрагической инфильтрации. Ее ширина составляет 3-5 миллиметров. За этой зоной следует зона отека мозга.

Отек мозга провоцирует повышение внутричерепного давления, расстройство венозного кровообращения. Если кровоизлияние имеет форму геморрагического пропитывания, то оно не имеет четких границ.

Симптомы гематомы при паренхиматозном кровоизлиянии

Физическое или эмоциональное напряжение является поводом к кровоизлиянию. Обычно заболевание начинается остро, в первой половине дня, предвестников нет.

Возможно развитие коматозного состояния – утрачивается сознание, отсутствуют активные движения, нет реакции на внешние раздражители, расстраиваются жизненно важные функции. При осмотре пациента выявляется гемиплегия, парализованные мышцы имеют низкий тонус.

Если приподнять парализованную конечность, то она падает, как плеть. На стороне паралича стопа ротирована кнаружи. Не вызываются глубокие рефлексы. Зрачки сужаются или расширяются, на свет не реагируют. На стороне поражения сглаживается носогубная складка, опускается угол рта.

Дыхание с хрипами, может быть затруднен выдох или вдох. Отмечается замедление или учащение пульса. Вероятно развитие пневмонии на 2-3 сутки.

Возможно появление пролежней в области пяток, ягодиц, крестца. Грубые вегетативные симптомы наблюдаются при кровоизлияниях в желудочки мозга.

При возникновении первых признаков кровоизлияния в мозг необходима срочная помощь врачей. В терапевтическом отделении Центра неврологии окажут высококвалифицированную помощь в диангостике и лечении кровоизлияния в мозг.

Записаться в Центр неврологии:

• по телефону: +7 925 191 50 55
• заполнить форму: ЗАЯВКА НА ЛЕЧЕНИЕ
• получить консультацию по электронной почте [email protected]
• адрес клиники: Москва, Нагорная ул., 17 к 6

+7 (495) 506 61 01 –

ЗАПРОС в КЛИНИКУ