Низкий уровень гемоглобина

Низкий уровень гемоглобина является распространенным результатом анализов крови. Гемоглобин (в бланках анализов может обозначаться как Hb или Hgb) – это белок крови, который содержится в эритроцитах, переносящих кислород по всему организму. У многих людей имеется незначительное снижение уровня гемоглобина, что никак не влияет на самочувствие самого человека. Анемия – это более серьезное состояние, при котором кроме снижения уровня гемоглобина имеются еще и другие симптомы.

Низким уровнем гемоглобина считается его содержание менее, чем 13,5 грамм на децилитр крови (или 135 грамм на литр крови) у мужчин и менее, чем 12 грамм на децилитр крови (или 120 грамм на литр крови) у женщин. У детей значения нормального и пониженного уровня гемоглобина зависит от возраста и пола.

Легкое снижение уровня гемоглобина в периферической крови не всегда является признаком заболевания. Для некоторых людей данное состояние может быть вариантом нормы.

Например, низкий уровень гемоглобина характерен для беременных женщин.

Низкий уровень гемоглобина может быть связан с различными заболеваниями или состояниями организма, которые приводят к уменьшению количества эритроцитов в периферической крови (эритроцитопения).

Эритроцитопения может возникать из-то того, что:

• Организм вырабатывает меньше эритроцитов, чем обычно
• Эритроциты разрушаются быстрее, чем образуются новые
• Была массивная кровопотеря

Причины низкого уровень гемоглобина

Заболевания и состояния, которые приводят к пониженному содержанию эритроцитов, а следовательно – к снижению уровня гемоглобина в крови:

• Злокачественные (раковые) опухоли
• Анемия на фоне дефицита витаминов
• Железодефицитная анемия
• Апластическая анемия
• Цирроз печени
• Лимфома Ходжкина
• Гипотиреодизм
• Хроническая болезнь почек
• Цистит
• Гастрит
• Лейкемия
• Множественная миелома
• Миелодиспластический синдром
• Прием некоторых лекарств (антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ инфекции, химиотерапия для лечения рака и другие)

Заболевания и состояния, которые приводят к ускоренному разрушению эритроцитов, а следовательно – к снижению уровня гемоглобина в крови:

• Спленомегалия
• Порфирия
• Инфекции мочеиспускательного тракта
• Талассемия
• Васкулит
• Гемолиз
• Снижение уровня гемоглобина также возможно при значительной потере крови во время:
• Кровотечения из раны или ран
• Кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
• Кровотечения из опухоли кишечника
• Кровотечения из анального канала, например при геморрое
• Кровотечения из мочеиспускательного тракта
• Частого донорства крови
• Обильных менструальных кровотечений
  

Лечение железодефицитной анемии у женщин после родов

Анемия является состоянием, когда содержание гемоглобина в крови меньше нормы (низкий гемоглобин), что отражается в анализах крови. Гемоглобин это молекула в составе красных кровяных клеток, и для переноса кислорода ему требуется железо. Недостаточное потребление/поглощение железа и потеря железа (например, в результате кровотечения) могут привести к железодефицитной анемии. Симптомы анемии включают усталость/утомляемость, одышку и головокружение. Женщины могут потерять много крови во время родов, и у многих беременных женщин уже есть анемия, которая может прогрессировать в результате кровотечения. Тяжелая анемия может быть связана с материнской смертностью. Послеродовая железодефицитная анемия чаще встречается в странах с низким уровнем дохода.

Лечение железодефицитной анемии включает в себя таблетки, содержащие железо, или раствор,который вводят в вену (внутривенно). Другим вариантом лечения является восстановление красных кровяных клеток с помощью переливания крови от донора или стимулирование образования красных кровяных клеток с помощью эритропоэтина. Важно исследовать, какой метод является лучшим в уменьшении симптомов анемии, и являются ли эти варианты лечения безопасными.

Мы включили 22 рандомизированных контролируемых исследования с участием 2858 женщин и провели 13 сравнений, многие из которых были основаны только на небольшом числе исследований, включавших малое число женщин. В целом, качество доказательств было низким. Большинство клинических испытаний были проведены в странах с высоким уровнем дохода.

В 10 исследованиях, включающих 1553 женщины, сравнивали внутривенное железо с пероральным железом. Только в одном исследовании был показан временный положительный эффект в отношении усталости/утомляемости при внутривенном введении железа. О других симптомах анемии не сообщали. Одна женщина умерла от осложнений со стороны сердца в группе внутривенного введения железа. Только в двух исследованиях сообщали о материнских смертях. Аллергические реакции встречались у трех женщин, и осложнения со стороны сердца были у двух женщин в группе внутривенного введения препарата железа. Желудочно-кишечные симптомы были частыми в группе перорального приема препаратов железа (приема внутрь) и привели к отказу от лечения у некоторых участников.

в одном исследовании сравнивали переливание красных клеток крови с отсутствием переливания. Некоторые (но не все) показатели усталости/утомляемости временно улучшились в группе женщин с переливанием крови. О материнской смертности не сообщали.

При сравнении перорального железа с плацебо (три исследования) о симптомах анемии не сообщали. Остается неизвестным, перевешивает ли польза пероральных препаратов железа известный вред (неблагоприятные эффекты) со стороны желудочно-кишечного тракта.

В других исследованиях, в которых сравнивали другие варианты лечения, не изучали усталость/утомляемость.

В очень малом числе исследований сообщили об уменьшении симптомов анемии, хотя это, возможно, является самой важной целью лечения.

Существующие доказательства не позволяют нам в полной мере оценить эффективность лечения железодефицитной анемии после родов, и необходимы дальнейшие исследования.

Железодефицитная анемия кормящих матерей

От нее страдают около 700 млн. людей во всем мире. Это самая частая форма (80% от всех) анемий. 20 — 50% женщин детородного возраста, 90% женщин приобретают анемию к концу беременности.

Анемия означает:

1. Количество ваших эритроцитов ниже нормы3,8-3,6 х 106г/л
2. Ваш уровень гемоглобина ниже нормы -115-110 г/л, т.е количество переносимого кровью к тканям кислорода снижено.

Признаки анемии в Вашем организме (синдромы):

1. Общеанемический:
   Одышка, тахикардия, обмороки, слабость, бледность кожи и слизистых.
2. Сидеропенический(низкий уровень железа):сухость кожи, преждевременное появление морщин; ломкость ногтей и волос, плоские ложкообразные ногти, заеды в уголках рта, воспаление красной каймы губ, снижение иммунитета, частые инфекции, хронизация инфекций, мышечная слабость ( частые позывы на мочеиспускание, недержание мочи при смехе, кашле, натуживании), извращение вкуса (желание есть мел, известку, лед, бумагу), пристрастие к запахам – токсикомания, утренние отеки лица над и под глазами, пастозность ног из-за повышения проницаемости мелких сосудов.

Возможность физиологического всасывания железа из пищи ограничена. Рацион женщин составляет 2000—2500 ккал, т.е. 12—15 мг железа, из которых всасывается 1—1,3 мг, но при повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимально 2 мг. Суточная потребность в железе у женщин в период беременности и лактации нередко возрастает до 3,5 мг.

Эритроциты при анемии: разных размеров, «выпотрошенные».Как они выполнят свои функции?		Эритроциты здорового человека.

 

Профилактическое питание при анемии

Питание должно быть полноценным. Особенно полезны мясные продукты: из мяса всасывается 6% железа, из яиц, рыбы – в 2 раза меньше, а из растительной пищи – только 0,2%. Диета должна содержать 120-200г мяса или 125-250г рыбы в день, 1 яйцо, до 1кг.

молочных продуктов(сыр,творог,кефир), 80-100г жиров;около 800г овощей и фруктов, часть из которых в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим витамины: С-100мг, А-6600МЕ, В1-2,5 мг, В2-4мг, РР-20мг.

Железо в продуктах животного и растительного происхождения(мг/100г)

Печень-9 Язык говяжий-5 Мясо кролика-4,4 Мясо индейки-4 Говядина-2,9 Мясо курицы-2,2 Свинина-1,5 Колбаса копченая-2,6 Колбаса вареная-1,8 Котлеты-1 Рыба(хек, окунь)-1 Яйцо-2,5

Грибы суш.-35 Морская капуста-16 Шиповник-11,5 Гречка-7,8 Геркулес-7,8 Фасоль,горох-7 Грибы свеж.-5,2 Персики-4,1 Хлеб ржаной-3,9 Орехи-3,5 Груша-2,3 Яблоко-2,2

Низкий гемоглобин(анемия) — Кировский центр крови

Низкий гемоглобин(анемия)  Анемия — состояние, при котором в крови снижено содержание функционально полноценных красных клеток (эритроцитов). Количественно она выражается степенью снижения концентрации гемоглобина – железосодержащего пигмента эритроцитов, придающего крови красный цвет.  Основная функция гемоглобина — участие в переносе молекул кислорода к органам и тканям организма, путем постоянного захвата кислорода в легких  и отдачи  всем нуждающимся структурам для проведения дальнейших окислительно-восстановительных реакций и получения энергии для жизнедеятельности организма.  Для образования гемоглобина нужны следующие условия: Достаточное содержание железа в потребляемой пище. Нормальное всасывание железа в желудке и тонком кишечнике. Присутствие животного белка в пище. Особое значение имеет содержание витамина В12 и фолиевой кислоты, которые также всасываются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и имеют непосредственное значение для образования эритроцитов в костном мозге человека. С уменьшением количества эритроцитов, соответственно уменьшается и количество гемоглобина. Отсутствие патологии в системе кровеобразования (наследственные и приобретенные заболевания крови).  Норма гемоглобина в крови  Нормальными значениями количества гемоглобина в крови считаются: Для мужчин 130-180 грамм на литр крови. Для женщин 120-164 грамм на литр крови. Для беременных женщин нижняя граница нормы 110 грамм на литр крови.  Для постановки диагноза железодефицитной анемии (низкий гемоглобин) требуется сдача следующих анализов: Полный анализ крови – определение содержания гемоглобина в кровяных клетках и количества предшественников(ретикулоцитов). Отклонение этих показателей может указать врачу причину низкого гемоглобина. Концентрация железа в сыворотке крови. Снижение этого показателя говорит о недостаточном содержании железа в потребляемой пище или недостаточном всасывании его в желудочно — кишечном тракте. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови. Повышение этого показателя также подтверждает недостаток железа в продуктах или плохую работу пищеварительной системы. Получив результаты анализов, и выяснив, что диагноз низкого гемоглобина подтвержден, приступаем к выяснению причин его понижения. Выясняем состояние желудочно-кишечного тракта. Это фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), не очень приятная, но нужная процедура, позволяющая судить о состоянии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, участвующей во всасывании железа и витамина В12. (позволяет исключить атрофические гастриты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Нужно посетить хирурга, который при исследованиях исключит геморрой. При возникновении подозрений на другие заболевания назначаются более сложные процедуры, такие как ректороманоскопия (обследование прямой кишки с помощью специального прибора). Обследование толстого кишечника называется  фиброколоноскопией, которое позволяет исследовать практически весь толстый кишечник. При этих обследованиях, прежде всего, исключаются  колиты и онкологические заболевания. Ирригоскопия — рентгенологическое обследование тонкого кишечника с использованием контрастного вещества, позволяет исключить патологию тонкого кишечника. Для женщин конечно обследование у гинеколога, который при необходимости назначает УЗИ органов малого таза, где исключаются  миома матки, кисты яичников и другие патологии.  В ещё более сложных случаях, для исключения заболеваний крови, требуется консультация узкого специалиста – гематолога.  Причины потери гемоглобина организмом  Явные и скрытые кровопотери: Видимые кровотечения, при таких состояниях, как полименорея (обильные, длительные, более пяти дней месячные) у женщин. Геморрой. Кровоточивость десен. Кровопотеря при травмах и операциях. Скрыто протекают кровопотери при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Существует также понятие псевдопотери крови,  в основном при женских заболеваниях, таких как киста яичников, миома матки. Процессы в организме ведущие к сокращению продолжительности жизни эритроцитов или к их разрушению (аутоиммунные и инфекционные заболевания, наследственные патологии).  Выяснив процесс образования и потери гемоглобина можно понять симптомы, проявляющиеся при пониженном  гемоглобине.  Симптомы при сниженном гемоглобине Общая слабость, утомляемость, сонливость, головокружение, головные боли, учащенное сердцебиение, пониженное артериальное давление, в тяжелых случаях обмороки. Снижение гемоглобина в крови в большинстве случаев является косвенным признаком недостатка железа в органах и тканях организма. Следовательно, возникают следующие проявления: изменения ногтевых пластинок, они становятся ломкими, истонченными, расслаивающимися, исчерченными. сухость кожи, болезненные трещины в уголках рта. выпадение волос или медленный их рост. нарушения вкуса и обоняния, вплоть до употребления в пищу несъедобных веществ (мел, зубной порошок ,уголь, земля, глина, песок, спичечные головки) и продуктов в сыром виде(крупы, сухие макароны, тесто, фарш, и т.д.). беспричинное незначительное повышение температуры тела в пределах 37-37,5 гр.С °  Анемия сопутствует множеству заболеваний и зачастую является лишь их симптомом.  Продукты питания, повышающие гемоглобин Мясные продукты: почки, сердце, птица, язык (для поддержания уровня гемоглобина можно есть отварной говяжий язык по 50 г ежедневно), белое куриное мясо. Каши, крупы: гречка, рожь, фасоль, чечевица, горох, толокно. Овощи и зелень: помидоры, картофель (молодой печеный с кожурой), репчатый лук, тыква, свекла, зеленые овощи, горчица, кресс-салат, листья одуванчика, шпинат, зелень петрушки. Фрукты: яблоки красные, зеленые, сливы, бананы, гранаты, груши, персики, абрикосы (курага), хурма, айва. Ягоды: черная смородина и клюква, клубника/земляника, черника. Соки: гранатовый (по 2 глотка ежедневно), свекольный, морковный, «Сок из красных фруктов»; специально разработанный для беременных яблочный сок с повышенным содержанием железа. Прочее: грецкие орехи, икра черная/красная, морепродукты, яичный желток, черный шоколад, сушеные грибы, сухофрукты, гематоген.  Но при низком гемоглобине мало включать в рацион питания продукты, богатые железом. Важно знать, что продукты, богатые кальцием, резко снижают усвоение железа. Поэтому, при коррекции уровня гемоглобина в организме хотя бы на время лучше отказаться от молока и молочных продуктов. Если это невозможно, ешьте железо — и кальцийсодержащие продукты в разное время.  Усвоение железа также снижают чай и кофе, при низком гемоглобине их не стоит пить во время и после еды. А вот витамин С — ваш союзник, для повышения гемоглобина в крови. Пейте апельсиновый или томатный сок, добавляйте в пищу свежий сок лимона, капустный рассол, сладкий перец, лук и зелень.  Пшеница и другие злаки связывают железо в кишечнике и препятствуют его усвоению, то есть, при низком гемоглобине, мясо лучше есть без хлеба, макарон и каши, а в качестве гарнира выбирать картошку, зеленый горошек, капусту, фасоль и другие овощи.

Гемоглобин — одна из мишеней коронавируса COVID-19

Перевод на русский язык компании Logrus Global: https://logrusglobal.ru

COVID-19: атакует 1-бета-цепь гемоглобина и захватывает порфирин, чтобы ингибировать метаболизм человеческого гема.

14 апреля 2020 г.

Скачать PDF-версию

Авторы: Вэньчжун Лю^1,2,*, Хуалань Ли²

¹ Факультет информатики и инженерии, Сычуаньский инженерно-технический университет, Цзыгун, 643002, Китай;
² Факультет медико-биологической и пищевой промышленности, Ибиньский университет, Ибинь, 644000, Китай;
^* Адрес для переписки: [email protected].

Конспект

Новая коронавирусная пневмония (COVID-19) представляет собой контагиозную острую респираторную инфекцию, вызванную новым коронавирусом. Этот вирус представляет собой РНК-вирус с позитивной полярностью цепи, имеющий высокую степень гомологии с коронавирусом летучей мыши. В этом исследовании для сравнения биологических ролей некоторых белков нового коронавируса использовали анализ консервативных доменов, гомологическое моделирование и молекулярную стыковку. Результаты показали, что белок ORF8 и поверхностный гликопротеин могут связываться с порфирином. В то же время белки orf1ab, ORF10 и ORF3a могут координированно атаковать гем, находящийся на 1-бета-цепи гемоглобина, что приводит к отщеплению железа с образованием порфирина. В результате такой атаки количество гемоглобина, который может переносить кислород и углекислый газ, становится все меньше и меньше. Клетки легких испытывают чрезвычайно сильное отравление и воспаление из-за невозможности обеспечения интенсивного обмена углекислым газом и кислородом; в конечном итоге изображения ткани легких принимают вид матового стекла. Этот механизм также нарушает нормальный анаболический путь гема в организме человека, что, как ожидается, приводит к развитию заболевания. Согласно валидационному анализу полученных результатов, хлорохин может предотвратить атаку белков orf1ab, ORF3a и ORF10 на гем с образованием порфирина и в определенной степени ингибировать связывание ORF8 и поверхностных гликопротеинов с порфиринами, эффективно облегчая симптомы респираторного дистресса. Поскольку способность хлорохина ингибировать структурные белки не слишком велика, терапевтический эффект для разных людей может быть различным. Фавипиравир может ингибировать связывание белка оболочки и белка ORF7a с порфирином, предотвращать проникновение вируса в клетки-хозяева и может связывать свободный порфирин. Данная работа предназначена только для научного обсуждения, правильность выводов должна быть подтверждена другими лабораториями. В связи с побочными действиями таких препаратов, как хлорохин, и возможностью аллергических реакций на них, обращайтесь к квалифицированному врачу для получения подробной информации о лечении и не принимайте препарат самостоятельно.

Ключевые слова: новый коронавирус; респираторный дистресс; вид матового стекла изображения легкого; гликопротеин E2; ОRF8; оrf1ab; хлорохин; кровь; диабетический; флуоресцентный резонансный энергоперенос; древний вирус; цитокиновый шторм.

1. Введение

Новая коронавирусная пневмония (COVID-19) — контагиозное острое респираторное инфекционное заболевание. Пациенты с коронавирусной пневмонией страдают от лихорадки с температурой выше 38 градусов с такими симптомами, как сухой кашель, усталость, одышка, затрудненное дыхание, при визуализации легких они имеют вид матового стекла^1-3. При морфологическом исследовании образцов тканей можно обнаружить большое количество слизи без явных вирусных включений. Эта пневмония была впервые обнаружена в декабре 2019 года на южнокитайском рынке морепродуктов провинции Хубэй, Китай⁴. Инфекция имеет высокую контагиозность^5,6. Сейчас количество инфицированных людей достигло десятков тысяч по всему миру, и распространение инфекции не ограничено расой и границами. Исследователи провели тесты на выделение вирусов и секвенирование нуклеиновых кислот, чтобы подтвердить, что заболевание было вызвано новым коронавирусом^7,8. Отмечено, что нуклеиновая кислота нового коронавируса представляет собой РНК с позитивной полярностью цепи⁸. Его структурные белки включают: белок-шип (S), белок оболочки (E), мембранный белок (M) и нуклеокапсидный фосфопротеин. Транскрибируемые неструктурные белки включают: orf1ab, ORF3a, ORF6, ORF7a, ORF10 и ORF8. Новый коронавирус высоко гомологичен коронавирусу летучих мышей^9,10 и обладает значительной гомологией по отношению к вирусу SARS^11,12. Исследователи изучили функцию структурных белков и некоторых неструктурных белков нового коронавируса^13,14. Но новый коронавирус обладает целым набором потенциальных геномных характеристик, часть которых в основном является причиной вспышки в человеческой популяции^15,16. Например, CoV EIC (белок оболочки коронавируса с функцией ионного канала) участвует в модулировании высвобождения вириона и взаимодействия «CoV — хозяин»¹⁷. Шип-белки, белки ORF8 и ORF3a значительно отличаются от белков других известных SARS-подобных коронавирусов, и они могут вызывать более серьезные различия в патогенности и передаче по сравнению с известными для SARS-CoV¹⁸. Более ранние исследования показали, что новый коронавирус проникает в эпителиальные клетки с использованием шип-белка, взаимодействующего с рецепторным белком ACE2 человека на поверхности клетки, что и вызывает инфекцию у людей. Однако структурный анализ шип-белка (S) нового коронавируса показывает, что белок S лишь слабо связывается с рецептором ACE2 по сравнению с коронавирусом SARS¹⁹. Из-за ограничений существующих экспериментальных методов специфические функции вирусных белков, таких как ORF8 и поверхностный гликопротеин, до сих пор неясны. Механизм патогенности нового коронавируса остается загадочным²⁰.

В литературе²¹ описаны показатели биохимического исследования 99 пациентов с вызванной новым коронавирусом пневмонией, и в этом отчете отражены аномалии связанных с гемоглобином показателей биохимических анализов пациентов. Согласно отчету, количество гемоглобина и нейтрофилов у большинства пациентов снизилось, а индексные значения сывороточного ферритина, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, альбумина и лактатдегидрогеназы у многих пациентов значительно возросли. Эти изменения предполагают, что содержание гемоглобина у пациента уменьшается, а гема увеличивается, и организм будет накапливать слишком много вредных ионов железа, что вызовет воспаление в организме и увеличит уровни С-реактивного белка и альбумина. Клетки реагируют на стресс, вызванный воспалением, производя большое количество сывороточного ферритина для связывания свободных ионов железа, чтобы уменьшить повреждения. Гемоглобин состоит из четырех субъединиц, 2-α и 2-β, и каждая субъединица имеет железосодержащий гем^22,23. Гем является важным компонентом гемоглобина. Это порфирин, содержащий железо. Структура без железа называется порфирином. Когда железо находится в двухвалентном состоянии, гемоглобин может отщеплять углекислый газ и связывать атомы кислорода в альвеолярных клетках, при этом железо окисляется до трехвалентного уровня. Когда гемоглобин становится доступен другим клеткам организма через кровь, он может высвобождать атомы кислорода и присоединять углекислый газ, а железо восстанавливается до двухвалентного.

Особо эффективных лекарств и вакцин для борьбы с болезнью, вызванной новым коронавирусом, не существует²⁴. Однако в недавних поисках клинических методов лечения было обнаружено несколько старых препаратов, которые могут подавлять некоторые функции вируса, например, хлорохина фосфат оказывает определенное влияние на новую коронавирусную пневмонию²⁵. Хлорохина фосфат — это противомалярийный препарат, который применяется в клинике уже более 70 лет. Эксперименты показывают, что эритроциты, инфицированные возбудителем малярии, могут накапливать большое количество хлорохина. Препарат приводит к потере фермента гемоглобина и смерти паразита из-за недостаточности аминокислот для его роста и развития. Предполагается, что терапевтический эффект хлорохина фосфата в отношении новой коронавирусной пневмонии может быть тесно связан с аномальным метаболизмом гемоглобина у человека. Между тем мы можем отметить, что хлорохин также широко используется для лечения порфирии^26,27.

Поэтому мы предположили, что присоединение вирусных белков к порфиринам вызовет ряд патологических реакций у человека, таких как снижение уровня гемоглобина. Из-за тяжелой эпидемии и существующих условий с ограниченными экспериментальными методами тестирования функций белков большое научное значение имеет анализ функции белков нового коронавируса методами биоинформатики.

В этом исследовании для анализа функций белков, связанных с вирусом, использовались методы прогнозирования консервативных доменов, гомологического моделирования и молекулярной стыковки. Это исследование показало, что белок ORF8 и поверхностный гликопротеин способны объединяться с порфирином с образованием комплекса, в то время как белки orf1ab, ORF10, ORF3a скоординировано атакуют гем на 1-бета-цепи гемоглобина и отщепляют железо с образованием порфирина. Этот механизм вируса подавляет нормальный метаболический путь гема и приводит к проявлению у людей симптомов заболевания. Основываясь на результатах вышеупомянутых исследований, с помощью технологии молекулярной стыковки мы также проверили то, каким образом хлорохина фосфат и фавипиравир могут быть полезны в клинической практике.

2. Материалы и методы

2.1. Набор данных

Следующие последовательности белка загружали из NCBI: все белки нового коронавируса Ухань, гем-связывающий белок; гемоксидаза; для анализа консервативного домена использовали белковые последовательности.

Все белки нового коронавируса Ухань также использовали для конструирования трехмерных структур путем гомологического моделирования.

В то же время следующие файлы были загружены из базы данных PDB: кристаллическая структура MERS-CoV nsp10_nsp16 комплекс—5yn5, гем, оксигемоглобин человека 6bb5; дезоксигемоглобин человека 1a3n; 0TX; Rp. Комплекс MERS-CoV nsp10_nsp16—5yn5 использовался для гомологического моделирования. Гем, 0TX и 1RP использовались для молекулярной стыковки. Два оксигемоглобин был использован для стыковки белков.

2.2. Блок-схема биоинформационного анализа

На основе опубликованных в данном исследовании биологических белковых последовательностей была проведена серия биоинформационного анализа. Этапы показаны на рисунке 1:1. Консервативные домены вирусных белков анализируются^28-30 онлайн-сервером МЕМЕ. Консервативные домены использовались для прогнозирования функциональных различий вирусных белков и белков человека. 2. Трехмерная структура вирусных белков была построена путем гомологического моделирования в средстве Swiss-model^31,32. Если длина последовательности превышала 5000 нуклеотидов, использовался инструмент гомологического моделирования Discovery-Studio 2016. 3. Использование технологии молекулярной стыковки (инструмент LibDock) Discovery-Studio 2016³³ позволило смоделировать рецептор-лигандное соединение вирусных белков с гемом человека (или порфиринами). С учетом результатов биоинформационного анализа была построена модель жизненного цикла вируса и предложена соответствующая молекулярная картина заболевания.

Рисунок 1. Блок-схема биоинформационного анализа.

Рабочий процесс основан на эволюционных принципах. Хотя биологическая последовательность, характерная для развитых форм жизни и вируса, отличается, молекулы с аналогичными структурами всегда могут играть аналогичные биологические роли. В методе гомологического моделирования используется принцип, согласно которому аналогичная первичная структура белковых последовательностей имеет аналогичную пространственную структуру. Метод молекулярной стыковки построен на гомологическом моделировании реальных трехмерных молекул.

2.3. Анализ консервативного домена

MEME Suite — это онлайн-сайт, который объединяет множество инструментов прогнозирования и описания мотивов. Алгоритм максимального ожидания (EM) является основой для идентификации мотива на сайте MEMЕ. Мотив представляет собой консервативный домен небольшой последовательности в белке. Модели, основанные на мотивах, помогают оценить надежность филогенетического анализа. После открытия онлайн-инструмента MEME интересующие белковые последовательности объединяют в текстовый файл, при этом сохраняется формат файла .fasta. Затем выбирают нужное количество мотивов и нажимают кнопку «Перейти». В конце анализа консервативные домены отображаются после нажатия на ссылку.

2.4. Гомологическое моделирование

SWISS-MODEL — это полностью автоматический сервер гомологического моделирования структуры белка, доступ к которому можно получить через веб-сервер. Первый шаг — войти на сервер SWISS-MODEL, ввести последовательность и нажать Search Template («Поиск шаблона»), чтобы выполнить простой поиск шаблона. После завершения поиска можно выбрать шаблон для моделирования. Поиск шаблонов выполняется нажатием кнопки Build Model, и модель шаблона выбирается автоматически. Как видно, было найдено несколько шаблонов, а затем построено множество моделей. Здесь выбирается только модель. Модель в формате PDB загружается и визуализируется в VMD. SWISS-MODEL моделирует только белковые модели, соответствующие последовательностям менее 5000 нуклеотидных оснований. Для моделирования белка, соответствующего последовательности более 5000 нуклеотидов, можно использовать инструмент гомологического моделирования Discovery-Studio.

Перед использованием Discovery-Studio для гомологического моделирования неизвестного белка (такого, как orf1ab) файл структуры pdb матричного белка, такого как MERS-CoVnsp10_nsp16 комплекс 5yn5, должен быть загружен из базы данных PDB. Затем для сопоставления гомологичных последовательностей белков 5yn5 и orf1ab был применен инструмент сопоставления последовательностей Discovery-Studio. Затем был построен файл пространственной структуры orf1ab на основе матричного белка 5yn5.

2.5. Технология молекулярной стыковки

Молекулярная стыковка — это процесс нахождения наилучшего соответствия между двумя или более молекулами посредством определения геометрического и энергетического соответствия. Этапы использования молекулярной стыковки LibDock с Discovery-Studio следующие:

1. Подготовка модели лиганда. Откройте файл лиганда, например, гема, и нажмите кнопку Prepare Ligands («Подготовка лигандов») в подменю Dock Ligands («Док-лиганды») меню Receptor-Ligand Interactions («Взаимодействие рецептор-лиганд»), чтобы создать модель лиганда гема для стыковки. Сначала удалите FE (атом железа) из гема, а затем нажмите кнопку Prepare Ligands («Подготовка лигандов»), после чего будет сгенерирована модель лиганда порфирина. При открытии 0 XT снова нажмите кнопку Prepare Ligands («Подготовка лигандов»), чтобы получить модель хлорохинового лиганда.

2. Подготовьте модель белкового рецептора. Откройте файл pdb белка (сгенерированный с помощью гомологического моделирования) и нажмите Prepare protein («Подготовка белка») в подменю Dock Ligands («Док-лиганды») меню Receptor-Ligand Interactions («Взаимодействие рецептора с лигандом»), чтобы создать модель рецептора белка для стыковки.

3. Установите параметры стыковки для ее достижения. Выберите модель генерируемого белкового рецептора. В подменю Define and Edit Binding Site («Определение и редактирование сайта связывания») в меню Receptor-Ligand Interactions («Взаимодействие рецептора с лигандом») нажмите кнопку From receptor Cavities («Из полостей рецептора»). На диаграмме модели рецептора белка появляется красная сфера. После щелчка правой кнопкой мыши по красному шару можно изменить его радиус. Затем в меню Receptor-Ligand Interactions («Взаимодействие рецептора с лигандом») выберите Dock Ligands (LibDock) («Док-лиганды LibDock») в подменю Dock Ligands («Док-лиганды»). Во всплывающем окне выберите лиганд в качестве вновь созданной модели лиганда (ALL) и выберите рецептор в качестве вновь созданной модели рецептора (ALL), а для сфер сайтов задайте только что установленные координаты сфер. Наконец, нажмите RUN («Выполнить»), чтобы начать стыковку.

4. Рассчитайте энергию связывания и выберите положение с наибольшей энергией связывания. После завершения стыковки будет отображено множество местоположений лиганда. Откройте окно стыковки и нажмите кнопку Caculate Binding Energies («Рассчитать энергии связывания») в подменю Dock Ligands («Док-лиганды») меню Receptor-Ligand Interactions («Взаимодействие рецептора с лигандом»). Во всплывающем окне выберите рецептор в качестве значения по умолчанию, лиганд в качестве стыкуемой модели (ALL), а затем запустите вычисление энергии связывания. Наконец, сравните энергию связывания и выберите положение с наибольшей энергией связывания. Чем выше стабильность комплекса, тем больше энергия связывания.

5. Экспортируйте вид совместного сечения. Для вида в состоянии стыковки после установки стиля отображения области связывания нажмите кнопку Show 2D Map («Показать 2D-карту») в подменю View Interaction («Просмотр взаимодействия») меню Receptor-Ligand Interaction («Взаимодействие между рецептором и лигандом»), чтобы открыть вид участка связывания. Это представление может быть сохранено в виде файла изображения.

2.6. Технология стыковки белков

ZDOCK от Discovery-Studio — это еще один инструмент молекулярной стыковки для изучения взаимодействий белков. Мы использовали его для изучения атаки гемоглобина вирусными неструктурными белками. Ниже приведено описание стыковки orf1ab и гемоглобина, при изучении стыковки с другими неструктурными белками вируса применяли аналогичные методы стыковки. После открытия PBD-файлов человеческого оксигемоглобина 6bb5 и белка orf1ab нажмите кнопку Dock proteins (ZDOCK) в меню Dock and Analyze Protein Comlexes («Стыковка и анализ белковых комплексов»). Во всплывающем интерфейсе выберите человеческий оксигемоглобин 6bb5 в качестве рецептора, а orf1a в качестве лиганда, а затем нажмите кнопку Run («Выполнить»). После того как компьютер закончит вычисления, нажмите на интерфейс proteinpose («положение белка») и выберите положение и кластер с самым высоким баллом ZDOCK. Так можно получить положение белка orf1ab на человеческом оксигемоглобине 6bb5. Дезоксигемоглобин человека 1a3n имеет сходную схему стыковки с белком orf1ab.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Вирусные структурные белки, связывающие порфирин

У человека гемоглобин может разлагаться на глобин и гем. Гем состоит из порфирина и иона железа, при этом ион железа находится в середине порфирина. Гем нерастворим в воде и может быть объединен с гем-связывающими белками с образованием комплекса и транспортироваться в печень. Порфирин разлагается до билирубина и выводится через желчный проток, а железо, содержащееся в молекуле, может повторно использоваться организмом. Если вирусные белки могут связываться с порфирином гема, они должны обладать связывающей способностью, аналогичной гем-связывающему белку человека, то есть вирусные белки и гем-связывающие белки должны иметь аналогичные консервативные домены. Для изучения связывания структурных белков вируса и порфирина в настоящей работе были применены следующие методы биоинформатики.

Сначала на онлайн-сервере MEME был выполнен поиск консервативных доменов в каждом структурном белке вируса и человеческом гем-связывающем белке (ID:NP_057071.2 гем-связывающий белок 1, ID: EAW47917.1 гем-связывающий белок 2). На рисунке 2 показано, что три вирусных белка (поверхностный гликопротеин, белок оболочки и нуклеокапсидный фосфопротеин) и белки связывания гема имеют консервативные домены, но мембранный гликопротеин не имеет консервативных доменов, p-значения малы, различия статистически значимы. Домены в трех вирусных белках различны, что позволяет предположить некоторое различие способностей структурных белков связывать порфирин. Мембранный гликопротеин не может связываться с порфирином.

Рисунок 2. Консервативные домены в структурных белках и гем-связывающих белках человека. A. Консервативные домены поверхностного гликопротеина. B. Консервативные домены белка оболочки. C. Консервативные домены мембранного гликопротеина. D. Консервативные домены нуклеокапсидного фосфопротеина.

Затем онлайн-сервер Swiss-model смоделировал поверхностные гликопротеины для получения трехмерной структуры, и были выбраны два вида файлов на основе шаблонов Spike и E2. 3D-структурный файл гема был загружен из базы данных PDB.

В конце концов Discovery-Studio реализовала молекулярную стыковку поверхностных гликопротеинов и порфирина. Сначала не удалось стыковать белок-шип с гемом (и порфирином). Гликопротеин Е2 (рисунок 3.A) получен из матриц 1zva.1.A. Стыковка гликопротеина Е2 и гема также была безуспешной. Когда удалили ион железа и гем стал порфирином, удалось выполнить множество видов стыковки между гликопротеином E2 и порфирином. После вычисления энергии связывания за результат была принята позиция стыковки с самой высокой энергией связывания (7 530 186 265,80 ккал/моль). Результат стыковки показан на рисунке 4.A-1, где представлена молекулярная модель связывания гликопротеина E2 с порфирином.

На рисунке 4.A-2 представлен двухмерный вид участка связывания, в котором 18 аминокислот гликопротеина Е2 взаимодействуют с порфирином.

При анализе белка оболочки использовались те же методы. Шаблон 5×29.1. A был выбран в качестве шаблона 3D-структуры белка оболочки (рисунок 3.B). Discovery-Studio обнаружила несколько видов стыковки белка оболочки и порфирина, где было выбрано положение стыковки с самой высокой энергией связывания (219 317,76 ккал/моль). На рисунке 4.B-1 показан результат стыковки, представляющий собой молекулярную модель связывания белка оболочки с порфирином. Рисунок 4.В-2 представляет двухмерный вид участка связывания, в котором 18 аминокислот белка оболочки взаимодействуют с порфирином.

Те же методы использовались для анализа нуклеокапсидного фосфопротеина. В качестве шаблона фосфопротеина нуклеокапсида использовали 1ssk.1.А (рисунок 3.С). Discovery-Studio позволила выявить вариант стыковки между нуклеокапсидным фосфопротеином и порфирином с самой высокой энергией связывания (15 532 506,53 ккал/моль). На рисунке 4.С-1 показан результат стыковки, представляющий собой молекулярную модель связывания нуклеокапсидного фосфопротеина с порфирином. На рисунке 4.C-2 представлен двухмерный вид связывающего участка, где 22 аминокислоты нуклеокапсидного фосфопротеина связаны с порфирином. Мембранный белок получен из шаблонов 1zva.1.A. Состыковать мембранный белок с гемом (и порфирином) не удалось. Полученные результаты свидетельствуют, что поверхностный гликопротеин, белок оболочки и нуклеокапсидный фосфопротеин могут связываться с порфирином с образованием комплекса.

Было обнаружено, что энергия связывания белка оболочки была самой низкой, энергия связывания гликопротеина Е2 была самой высокой, а энергия связывания нуклеокапсидного фосфопротеина была средней. Это означает, что связывание гликопротеина Е2 с порфирином является наиболее стабильным, связывание нуклеокапсидного фосфопротеина с порфирином является неустойчивым, а связывание белка оболочки с порфирином является наиболее неустойчивым.

После этого был проведен следующий анализ, чтобы выяснить, атакуют ли структурные белки гем с отщеплением атома железа и образованием порфиринов. Гем имеет оксидазу, называемую гемоксидазой, которая окисляет гем и отщепляет ион железа. Если структурные белки могут атаковать гем и отщеплять ионы железа, они должны иметь такой же консервативный домен, как гемоксидаза. Онлайн-сервер MEME был использован для поиска консервативных доменов структурных белков и белков гемоксидазы (NP_002124.1: гемоксигеназы-1; BAA04789.1: гемоксигеназы-2; AAB22110.2: гемоксигеназы-2). В результате консервативных доменов структурных белков обнаружено не было (рисунок 5). Объединяя этот результат с результатом предыдущего анализа, можно предположить, что структурные белки могут объединяться только с порфирином. Можно сделать вывод, что структурные белки не атакуют гем, вызывая диссоциацию атома железа с образованием порфирина.

Рисунок 3. Трехмерные структурные схемы новых белков коронавируса, полученные с помощью гомологического моделирования. A. Гликопротеин E2 поверхностного гликопротеина. B. Белок оболочки. C. Нуклеокапсидный фосфопротеин. D. Белок orf1ab. E. Белок ORF8. F. Белок ORF7a.

Рисунок 4. Результаты молекулярной стыковки структурных белков вируса и порфирина (красная структура). A. Результаты молекулярной стыковки гликопротеина E2 и порфирина. B. Результаты молекулярной стыковки белка оболочки и порфирина. C. Результаты молекулярной стыковки нуклеокапсидного фосфопротеина и порфирина. 1. Структурные белки вируса. 2. Вид участков связывания.

Рисунок 5. Консервативные домены структурных белков и белков гемоксигеназы человека. A. Консервативные домены поверхностного гликопротеина. B. Консервативные домены белка оболочки. C. Консервативные домены мембраны. D. Консервативные домены нуклеокапсидного фосфопротеина.

3.2. Неструктурные белки вируса, связывающие порфирин

Сначала на онлайн-сервере MEME был выполнен поиск консервативных доменов в каждом структурном белке вируса и человеческом гем-связывающем белке (ID:NP_057071.2 гем-связывающий белок 1, ID: EAW47917.1 гем-связывающий белок 2). На рисунке 2 показано, что три вирусных белка (поверхностный гликопротеин, белок оболочки и нуклеокапсидный фосфопротеин) и белки связывания гема имеют консервативные домены, но мембранный гликопротеин не имеет консервативных доменов, p-значения малы, различия статистически значимы. Домены в трех вирусных белках различны, что позволяет предположить некоторое различие способностей структурных белков связывать порфирин. Мембранный гликопротеин не может связываться с порфирином.

Рисунок 6. Консервативные домены в неструктурных белках и гем-связывающих белках человека. A. Консервативные домены orf1ab. B. Консервативные домены ORF3a. C. Консервативные домены ORF6. D. Консервативные домены ORF7a. E. Консервативные домены ORF8. F. Консервативные домены ORF10.

Гомологическое моделирование и технология молекулярной стыковки были применены для изучения способности белка orf1ab связывать гем. Поскольку Swiss-model не может моделировать 3D-структуру белковой последовательности orf1ab из-за ограничения на длину кодирующей последовательности (не более 5000 нуклеотидов), для гомологического моделирования использовалась программа Discovery-Studio. Кристаллическая структура комплекса MERS-CoV nsp10_nsp16 5yn5 и гема была загружена из базы данных PDB. В этом исследовании кристаллическая структура комплекса MERS-CoV nsp10_nsp16 5yn5 была взята в качестве матрицы для создания гомологичной структуры белка orf1ab. В качестве 3D-структуры белка orf1ab была выбрана гомологичная структура по умолчанию (рисунок 3.D). Затем в программе Discovery-Studio была проведена молекулярная стыковка белка orf1ab и порфирина. Белок orf1ab и гем не удалось состыковать, но после удаления ионов железа и превращения гема в порфирин радиус действия увеличился и несколько типов стыковки удалось довести до конца. Путем вычисления энергии связывания была выбрана модель стыковки с наибольшей энергией связывания (561 571,10 ккал/моль). Результат стыковки показан на рисунке 7.A-1, где представлена молекулярная модель связывания белка orf1ab с порфирином. Связывающая часть белка orf1ab действует как зажим. Именно этот зажим захватывает порфирин без иона железа. На рисунке 7.A-2 показан двухмерный вид участка связывания. Видно, что 18 аминокислот белка orf1ab связаны с порфирином.

Для изучения свойств связывания белка ORF8 с гемом использовались те же этапы анализа, что и для структурного белкового метода. Файл структуры был создан на основе шаблона ORF7 (рисунок 3.E). Было обнаружено несколько видов стыковки белка ORF8 и порфирина, из которых выбрано стыковочное положение, имеющее наибольшую энергию связывания (12 804 859,25 ккал/моль). Результат стыковки (рисунок 7.В-1) представляет собой молекулярную модель связывания белка ORF8 с порфирином. Рисунок 7.В-2 представляет собой двухмерный вид участка связывания, где 18 аминокислот ORF8 связаны с порфирином.

Для анализа белка ORF7a использовались те же методы, что и при анализе белка ORF8. Шаблон ORF7a — 1yo4.1.A (рис. 3.F). Белок ORF7a и порфирин имели наивысшую энергию связывания (37 123,79 ккал/моль). На рисунке 7.С-1 показана молекулярная модель связи ORF7a с порфирином. Пятнадцать аминокислот ORF7a связаны с порфирином (рис. 7.C-2). Связывающая часть белка ORF7a также действует как зажим.

Swiss-модель не может предоставить шаблон для ORF10. ORF6a и ORF3a получены из шаблонов 3h08.1.A и 2m6n.1.A соответственно, но состыковать ORF6a (ORF3a) с гемом и порфирином не удалось.

Рисунок 7. Результаты молекулярной стыковки неструктурных белков вируса и порфирина (красный). A. Результаты молекулярной стыковки белка orf1ab и порфирина. B. Результаты молекулярной стыковки для белка ORF8 и порфирина. C. Результаты молекулярной стыковки белка ORF7a и порфирина. 1. Неструктурные белки вируса. 2. Вид участков связывания.

Наконец, был проведен следующий анализ, чтобы выяснить, могли ли неструктурные белки атаковать гем и отщеплять атом железа с образованием порфиринов. Здесь для анализа консервативных доменов неструктурных белков и белков гемоксидазы использовался тот же метод, что и для предыдущего структурного белка — онлайн-сервер MEME (NP_002124.1: гемоксигеназа-1; BAA04789.1: гемоксигеназа-2; AAB22110.2: гемоксигеназа-2). Как показано на рисунке 8, ORF10, orf1ab и ORF3a имеют консервативные домены. Учитывая результаты предыдущего анализа, можно сказать, что неструктурные белки ORF10, orf1ab и ORF3a могут атаковать гем и отщеплять атом железа с образованием порфирина. Однако р-значение для orf1ab и ORF3a больше, чем 0,1 %. Поэтому ORF10 может быть основным белком, атакующим гем, тогда как orf1ab и ORF3a захватывают гем или порфирин.

Результаты показали, что orf1ab, ORF7a и ORF8 могут связываться с порфирином, в то время как ORF10, ORF3a и ORF6 не могут связываться с гемом (и порфирином). ORF10, ORF1ab и ORF3a также обладают способностью атаковать гем с образованием порфирина. Энергии связывания orf1ab, ORF7a, ORF8 и порфирина сравнивали между собой. Было обнаружено, что энергия связывания ORF7a была самой низкой, энергия связывания ORF8 была самой высокой, а энергия связывания orf1ab была средней. Это означает, что связывание ORF8 с порфирином является наиболее стабильным, связывание orf1ab с порфирином является неустойчивым, а связывание ORF7a с порфирином является наиболее неустойчивым. Последовательности ORF10 и ORF6 короткие, поэтому они должны быть короткими сигнальными пептидами. Следовательно, механизм, с помощью которого неструктурные белки атакуют гем, может быть такой: ORF10, ORF1ab и ORF3a атакуют гем и образуют порфирин; ORF6 и ORF7a отправляют порфирин в ORF8; и ORF8 и порфирин образуют стабильный комплекс.

Рисунок 8. Консервативные домены неструктурных белков и белков гемоксигеназы человека. A. Консервативные домены orf1ab. B. Консервативные домены ORF3a. C. Консервативные домены ORF6. D. Консервативные домены ORF7a. E. Консервативные домены ORF8. F. Консервативные домены ORF10.

3.3. Вирусный неструктурный белок атакует гем на бета-цепи гемоглобина

Порфирины в организме человека — это в основном железосодержащие порфирины, то есть гем. Большая часть молекул гема не свободна, а связана в составе гемоглобина. Для выживания вирусов им требуется большое количество порфиринов. Поэтому новый коронавирус нацелен на гемоглобин, атакует гем и охотится на порфирины. Результаты предыдущего анализа показали, что ORF1ab, ORF3a и ORF10 имеют домены, сходные с гемоксигеназой, но только ORF1ab может связываться с порфирином. Чтобы изучить атакующее поведение белков orf1ab, ORF3a и ORF10, мы использовали технологию молекулярной стыковки ZDOCK. Технология молекулярной стыковки ZDOCK позволяет анализировать взаимодействия белков и находить приблизительные положения этих трех белков на гемоглобине.

Сначала мы загрузили гемоксигеназу 2 (5UC8) из PDB и использовали ее в качестве шаблона, а затем использовали инструмент гомологического моделирования Discovery-Studio для создания трехмерной структуры ORF10 (рисунок 9). Поскольку гемоглобин имеет две формы: окисленную и восстановленную, в приведенном ниже анализе выполнена молекулярная стыковка белков в этих двух случаях, а в качестве результата принята позиция с наивысшей оценкой ZDOCK.

Рисунок 9. Моделирование гомологии ORF10.

На дезоксигемоглобине orf1ab располагается в нижне-среднем участке 1-альфа- и 2-альфа-цепи вблизи 2-альфа-цепи (рисунок 10.A). ORF3a располагается в нижне-среднем участке 1-альфа и 2-альфа-цепи вблизи 2-альфа цепи (рисунок 10.B). ORF10 располагается в нижне-средней части 1-бета- и 2-бета-цепи вблизи 1-бета-цепи (рисунок 10.C). Предполагается следующий механизм: orf1ab атакует 2-альфа-цепь, вызывая изменения конформации белка глобина. Связывание ORF3A с цепью 2-альфа приводит к атаке ею цепи 1-бета, открывающей гем. ORF10 быстро присоединяется к 1-бета-цепи и непосредственно воздействует на гем 1-бета-цепи. Когда атом железа отщепляется, гем превращается в порфирин, и orf1ab получает возможность захватить порфирин. Белок orf1ab играет критически важную роль на протяжении всей атаки.

Рисунок 10. Вирусный неструктурный белок атакует гемоглобин. A. orf1ab атакует дезоксигемоглобин. B. ORF3a атакует дезоксигемоглобин. C. ORF10 атакует дезоксигемоглобин. D. orf1ab атакует окисленный гемоглобин. E. ORF10 атакует окисленный гемоглобин. F. ORF3a атакует окисленный гемоглобин.

На окисленном гемоглобине orf1ab располагается в нижне-средней части альфа- и бета-цепи вблизи альфа-цепи (рисунок 10.A). ORF10 располагается в нижней части бета-цепи, ближе к внешней (рисунок 10.B). ORF3a располагается в нижне-средней части альфа- и бета-цепи и приближен к бета-цепи (рисунок 10.C). Возможный механизм состоит в том, что orf1ab связывается с альфа-цепью и атакует бета-цепь, вызывая конфигурационные изменения в альфа- и бета-цепях; ORF3 атакует бета-цепь и обнажает гем. ORF10 быстро прикрепляется к бета-цепи и непосредственно влияет на атомы железа в геме бета-цепи. Гем после отщепления железа превращается в порфирин, и orf1ab получает возможность захватить порфирин. Белок orf1ab играет ключевую роль на протяжении всей атаки.

Атака вирусных белков на оксигемоглобин приводит к прогрессирующему уменьшению количества гемоглобина, который может переносить кислород. Влияние вирусных белков на дезоксигемоглобин будет еще сильнее уменьшать количество гемоглобина, доступного для переноса диоксида углерода и глюкозы крови. Люди с диабетом могут иметь нестабильный уровень глюкозы крови. Состояние пациента дополнительно ухудшается от отравления диоксидом углерода. Клетки легких испытывают чрезвычайно сильное воспаление из-за невозможности обеспечения интенсивного обмена углекислым газом и кислородом; в конечном итоге изображения ткани легких принимают вид матового стекла. Состояние пациентов с респираторными расстройствами ухудшится.

3.4. Валидация воздействия хлорохина фосфата

Химические компоненты хлорохина фосфата конкурируют с порфирином и связываются с вирусным белком, тем самым ингибируя атаку вирусного белка на гем или связывание с порфирином. Для проверки влияния хлорохина фосфата на молекулярный механизм действия вируса была принята технология молекулярной стыковки. Структурный файл 0TX (хлорохин) был загружен из базы данных PDB. Затем была использована технология молекулярной стыковки Discovery-Studio 2016 для тестирования эффектов вирусных белков и хлорохина.

Рисунок 11.A-1 представляет собой схему связывания хлорохина с поверхностным гликопротеином вируса. На рисунке 11.A-2 показана область связывания вирусного поверхностного гликопротеина. В связывании участвуют 13 аминокислот. Энергия связывания хлорохина с гликопротеином Е2 вируса составляет 3 325 322 829,64 ккал/моль, что составляет около половины энергии связывания гликопротеина Е2 и порфирина. Согласно результатам рис. 4.А-2, дальнейший анализ показал, что некоторые аминокислоты (например, VAL A:952, ALA A:956, ALA B:956, ASN A:955 и др.) гликопротеина Е2 могут связываться не только с хлорохин-фосфатом, но и с порфиринами. Другими словами, хлорохин имеет одну треть шансов ингибировать вирусный гликопротеин E2 и уменьшить симптомы у пациента.

Вид связывания хлорохина и белка оболочки показан на рисунке 11.В-1. Энергия связывания хлорохина и белка оболочки 7852,58 ккал/моль, что эквивалентно лишь 4 % энергии связывания белка оболочки и порфирина. Участок связывания показан на рисунке 11.B-2. На рисунках 4.В-2 и 11.В-2 представлены некоторые аминокислоты (такие, как LEV E:28, PHE: D:20, VAL E:25) белка оболочки, которые связываются не только с хлорохин-фосфатом, но и с порфирином.

Рисунок 11.С-1 представляет собой схему связывания хлорохина с фосфопротеином нуклеокапсида. Энергия связывания хлорохина с нуклеокапсидным фосфопротеином составляет 198 815,22 ккал/моль, что эквивалентно лишь 1,4 % энергии связывания нуклеокапсидного фосфопротеина и порфирина. ALA A:50 и т. д. нуклеокапсида фосфопротеина участвуют в связывании (рисунок 12.C-2). Рисунки 4.C-2 и 11.C-2 свидетельствуют о том, что аминокислоты нуклеокапсидного фосфопротеина могут связывать порфирин, но не могут связывать хлорохин. Стыковка мембранного белка с хлорохином не произошла.

Рисунок 11. Результаты молекулярной стыковки структурных белков вируса и хлорохина (красный). A. Результаты молекулярной стыковки гликопротеина E2 и порфирина. B. Результаты молекулярной стыковки белка оболочки и порфирина. C. Результаты молекулярной стыковки нуклеокапсидного фосфопротеина и порфирина. 1. Структурные белки вируса. 2. Вид участков связывания.

Принципиальная схема связывания хлорохина с белком orf1ab показана на рисунке 12.A-1. Участок связывания белка orf1ab представлен на рисунке 12.A-2. Энергия связывания хлорохина и белка orf1ab составляет 4 584 302,64 ккал/моль, что в 8 раз больше энергии связывания между orf1ab и порфирином. Согласно результатам на рисунке 7.A-2, было показано, что некоторые аминокислоты, такие как MET 7045, PHE 7043, LYS 6836 белка orf1ab, могут быть связаны не только с фосфатом хлорохина, но и с порфирином.

Принципиальная схема связывания хлорохина с белком ORF8 показана на рисунке 12.B-1. На рисунке 12.B-2 показан участок связывания ORF8. Энергия связывания хлорохина с белком ORF8 составляет 4 707 657,39 ккал/моль, что эквивалентно лишь 37 % энергии связывания белка ORF8 с порфирином. Согласно результату, показанному на рисунке 7.B-2, аминокислоты, такие как ILE A: 74, ASP A:75, LYS A: 53 ORF8, могут связываться не только с фосфатом хлорохина, но и с порфирином.

Принципиальная схема связывания хлорохина с белком ORF7a показана на рисунке 12.C-1. На рисунке 12.C-2 представлен вид участка связывания. Энергия связывания хлорохина с белком ORF7a составляет 497 154,45 ккал/моль, что в 13 раз превышает энергию связи белка ORF7a с порфирином. Согласно результатам, показанным на рисунке 7.C-2, аминокислоты, такие как GLN A:94, ARG A:78 и LEU A:96 белка ORF7 могут связываться не только с фосфатом хлорохина, но и с порфирином.

Стыковка белков ORF3a, ORF6 и ORF10 с хлорохином не удалась.

Эти результаты показали, что хлорохин может в определенной степени ингибировать связывание E2 и ORF8 с порфирином с образованием комплекса. Кроме того, хлорохин может предотвратить атаку orf1ab, ORF3a и ORF10 на гем с образованием порфирина.

Рисунок 12. Результаты молекулярной стыковки вирусных неструктурных белков и хлорохина (красная структура). A. Результаты молекулярной стыковки белка orf1ab и хлорохина. B. Результаты молекулярной стыковки белка ORF8 и хлорохина. C. Результаты молекулярной стыковки белка ORF7a и хлорохина. 1. Неструктурные белки вируса. 2. Вид участков связывания.

3.5. Валидация эффекта фавипиравира

Рисунок 11.С-1 представляет собой схему связывания хлорохина с фосфопротеином нуклеокапсида. Энергия связывания хлорохина с нуклеокапсидным фосфопротеином составляет 198 815,22 ккал/моль, что эквивалентно лишь 1,4 % энергии связывания нуклеокапсидного фосфопротеина и порфирина. ALA A:50 и т. д. нуклеокапсида фосфопротеина участвуют в связывании (рисунок 12.C-2). Рисунки 4.C-2 и 11.C-2 свидетельствуют о том, что аминокислоты нуклеокапсидного фосфопротеина могут связывать порфирин, но не могут связывать хлорохин. Стыковка мембранного белка с хлорохином не произошла.

Таблица 1. Эффект фавипиравира

Белок вируса	Порфирин (ккал/моль)	Фавипиравир (ккал/моль)	Имеет идентичные остатки	Мишень	Отношение связывания с мишенью (фавипиравир/ порфирин)
Гликопротеин E2	7,530,186,265.80	—	—	—	—
Белок оболочки	219,317.76	597,814,480.55	Да	Да	2,725.79
Нуклеокапсид	15,532,506.53	—	—	—	—
orf1ab	561,571.10	1,052,489.88	Да	Да	1.87
ORF8	12,804,859.25	348,589.80	Да	—	—
ORF7a	37,123.79	17,034,560.60	Да	Да	458.86

4. Обсуждение

4.1. Новый коронавирус произошел от древнего вируса

Для самых примитивных форм жизни, коими являются вирусы, не так-то просто увидеть их роль в связывании порфирина. Соединения порфирина широко распространены в фотосинтезирующих и нефотосинтезирующих организмах и связаны с критическими физиологическими процессами, такими как катализ, перенос кислорода и энергии. Порфирин также является древним соединением, широко распространенным на Земле. Порфирин впервые обнаружен в сырой нефти и асфальтовой породе в 1934 году. Порфирин обладает уникальными фотоэлектронными свойствами, отличной термостабильностью и имеет широкие перспективы применения в химии материалов, медицине, биохимии и аналитической химии. Его характеристики отлично подходят для применений, связанных с двухфотонным поглощением, флуоресценцией, передачей энергии и других. Перенос энергии флуоресцентного резонанса (FRET) — это безызлучательный процесс, при котором донор в возбужденном состоянии передает энергию реципиенту в основном состоянии посредством дипольного эффекта дальнего действия. FRET-характеристики порфирина могут быть основой способа выживания, на который опирался исходный вирус.

Существует множество теорий о происхождении вирусов, одна из которых называется теорией совместной эволюции, в которой вирусы могут эволюционировать из комплексов белка и нуклеиновой кислоты. Различные методы не объясняют, как вирус выжил независимо от не существовавших в начале жизни клеток, поэтому происхождение вирусов остается загадкой. В этой статье предполагается, что вирус может связываться с порфирином, что может объяснить проблему выживания оригинального вируса. Поскольку порфирин обладает характеристикой передачи энергии флуоресцентного резонанса, вирусы, которые связываются с порфиринами, могут получить энергию с помощью этого светоиндуцированного метода. Вирус, получивший энергию, может использовать ее для минимального перемещения, для выхода из состояния гибернации или перехода в него из активного состояния. Согласно результатам нашего исследования, новый коронавирус был формой жизни, зависящей от порфирина. Поэтому мы можем предположить, что новый коронавирус происходит от древнего вируса, который мог развиваться у летучих мышей на протяжении бесчисленных поколений.

4.2. Более высокая проницаемость порфиринов сквозь клеточные мембраны обуславливает большую инфекционность

Быстрая эволюция нового коронавируса также сопровождается некоторыми парадоксальными особенностями. Нынешняя теория предполагает, что новый коронавирус связывается с рецептором ACE2 человека через белок-шип. Он попадает в клетки человека по механизму фагоцитоза. Модели инфекционных заболеваний показали, что новая коронавирусная пневмония очень контагиозна. Следовательно, способность связывания белка-шипа и белка ACE2 человека должна быть большой, но в литературе имеются сообщения о том, что эта способность связывания является слабой. Что вызывает высокую инфекционность нового коронавируса? Мы считаем, что в дополнение к методу инвазии через взаимодействие шип-ACE2 вирус должен обладать оригинальным механизмом инвазии.

Медицинские работники обнаружили новый коронавирус в моче, слюне, кале и крови. Жизнеспособный вирус также может обнаруживаться в биологических жидкостях. В таких средах порфирин является доминирующим веществом. Порфириновые соединения относятся к классу азотсодержащих полимеров, и существующие исследования показали, что они обладают выраженной способностью обнаруживать клеточные мембраны и проникать сквозь них. В начале жизни молекулы вирусов с порфиринами непосредственно перемещались в исходную мембранную структуру за счет проницаемости порфирина. Это исследование показало, что гликопротеин E2 и белок оболочки нового коронавируса могут хорошо связываться с порфиринами. Поэтому коронавирус в связи с порфирином может также напрямую проникать через клеточную мембрану человека, что делает процесс инфицирования надежным. Наш валидационный анализ показал, что фавипиравир может предотвратить связывание только белка оболочки и порфирина. В то же время хлорохин может предотвращать связывание гликопротеина Е2 с порфирином лишь в определенной степени. Следовательно, инфекционность новой коронавирусной пневмонии не предотвращается этими препаратами полностью, так как связывание гликопротеина E2 и порфирина ингибируется не полностью.

4.3. Сложность индивидуального иммунитета

В некоторых теориях предполагается, что иммунный ответ возникает в организме после того, как у пациента разовьется заболевание. У некоторых пациентов после выздоровления вырабатываются иммунные антитела. Согласно нашему исследованию, гликопротеин E2, белок оболочки, нуклеокапсидный фосфопротеин, orf1ab, ORF7a и ORF8 вируса могут связываться с порфирином. Но из текущего исследования неясно, какие иммунные антитела возникали против вирусных белков.

Кроме того, некоторые пациенты могут погибнуть в результате цитокинового шторма. По сравнению с пациентами с атипичной пневмонией, анатомические характеристики умерших отличаются. Комплекс вирусных белков и порфирина может быть малорастворимым. Избыток слизи в тканях умерших пациентов был причиной избытка муцинового белка. Муцин может превратить слабо соединенные клетки в плотно соединенные и увеличить смазку между ними. Можно предположить, что действующее соединение приводит к уменьшению связи между клетками, в результате чего клетки начинают нуждаться в муцине для укрепления связи между собой в пределах тканей и для обеспечения смазывающего эффекта. Кроме того, когда пациент вступает в тяжелый инфекционный период, вирусные структурные белки, в основном, используются для сборки вирусов. Поэтому мы не можем обнаружить заметных вирусных включений в клетках тканей при аутопсии умерших пациентов.

4.4. Иммунные клетки заражаются и секретируют антитела и вирусные белки

Иммунные клетки, такие как плазматические клетки, также известны как эффекторные В-клетки. Плазматические клетки в основном наблюдаются в соединительной ткани слизистой оболочки как в пищеварительном тракте, так и в дыхательных путях. Это клетки, секретирующие антитела. Плазматические клетки выполняют функцию синтеза и хранения антител, а именно иммуноглобулинов, и участвуют в гуморальных иммунных ответах. В зависимости от источника выработки антител выделяют естественные антитела, такие как антитела анти-А и анти-В в системе групп крови ABO. По способности к участию в процессе агглютинации в ходе антигенной реакции антитела делят на полные антитела IgM и неполные антитела IgG. Обнаружение IgM и IgG в крови помогает определить, является ли организм человека инфицированным вирусом. В крови пациентов с подозрением на новую коронавирусную пневмонию содержится большое количество IgM. При лечении количество IgM у пациента снижается, а количество IgG повышается, указывая на то, что его организм вырабатывает резистентность и иммунитет. Имеются сообщения о том, что плазматические клетки также имеют рецептор ACE2, то есть для них существует путь инфекции шип-ACE2. Учитывая сообщения о том, что селезенка, костный мозг и лимфатические узлы тяжелых пациентов также сильно повреждены, мы предполагаем, что плазматические клетки также тесно связаны с инфекцией и выздоровлением пациентов с коронавирусом.

Плазматические клетки могут секретировать различные антитела, что также объясняет высвобождение вирусных белков в организме. Вирусные белки orf1ab, ORF3a и ORF10 синтезировались в клетках и атаковали гемоглобин и гем вне клеток. Вирусные белки могли покидать клетки через механизмы секреции белков. К числу секретируемых белков в основном относятся пищеварительные ферменты, антитела и некоторые гормоны. Исходя из вышеизложенной точки зрения, что инфицирование было связано с плазматическими клетками, мы полагали, что вирусные белки секретировались главным образом изнутри клетки наружу по механизму секреции антител. Один из возможных путей заключается в том, что после инфицирования плазматической клетки в ней запускаются процессы вирусной транскрипции и трансляции, а затем из клетки секретируются вирусные белки, такие как orf1ab, ORF3a и ORF10. Однако неясно, секретируются ли вирусные белки за пределы клетки путем связывания с антителами группы крови.

Мы планировали смоделировать этот механизм, но объем вычислений оказался слишком велик. После того, как мы ввели «антитела крови» в поисковую строку базы данных PDB, веб-страница показала почти 160 000 записей и почти 47 000 записей, связанных с человеком. Кроме того, моделирование молекулярной стыковки антител и белков, таких как orf1ab, представляет собой стыковку белков, процесс расчета которой является очень сложным. Поэтому мы не можем смоделировать этот механизм. Мы предлагаем другим лабораториям использовать суперкомпьютеры для моделирования этого механизма.

4.5. Вирусный белок атакует гемоглобин, высвобожденный за счет иммунного гемолиза эритроцитов

Эритроциты в основном содержат гемоглобин. Во время гемолиза гемоглобин выходит из клеток и растворяется в плазме. В этот момент способность гемоглобина переносить кислород теряется. Гемолиз происходит из-за разрыва мембран эритроцитов и растворения матрикса. Либо может происходить расширение пор мембраны эритроцита до степени, позволяющей гемоглобину покидать клетку, оставляя за собой двояковогнутую дискообразную клеточную мембрану — «гематоцит». Иммунный гемолиз — это специфический гемолиз, вызванный реакцией «антиген-антитело». Неспецифический гемолиз вызывается физическими, химическими или биологическими факторами. После гемолиза эритроцитов вирусные белки могут атаковать гемоглобин. Учитывая, что некоторые исследователи подсчитали, что люди с кровью типа O хуже заражаются COVID-19, мы предполагаем, что иммунный гемолиз может быть основным методом обеспечения атаки гемоглобина вирусными белками. Вирусные белки атакуют гемоглобин после заражения. Из-за ограниченных возможностей вычислительных инструментов мы не можем смоделировать, атакуют ли вирусные белки гемоглобин снаружи или внутри эритроцитов.

4.6. Более высокий уровень гемоглобина вызывает более высокую болезненность

Показано, что терапевтический эффект хлорохина фосфата в отношении новой коронавирусной пневмонии может быть тесно связан с аномальным метаболизмом гемоглобина у человека. Количество гемоглобина является основным биохимическим показателем крови, и его содержание различается в зависимости от пола. В норме у мужчин его уровень значимо выше, чем у женщин, что также может быть причиной того, почему мужчины заражаются новой коронавирусной пневмонией чаще, чем женщины. Кроме того, большинство пациентов с новой коронавирусной пневмонией составляют людей среднего и старшего возраста. Многие из этих пациентов имеют сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет. Пациенты с диабетом имеют более высокий уровень гликированного гемоглобина. Гликированный гемоглобин представляет собой дезоксигемоглобин. Гликированный гемоглобин представляет собой комбинацию гемоглобина и глюкозы крови, что является еще одной причиной высокого уровня инфицирования среди пожилых людей.

Это исследование подтвердило, что белки orf1ab, ORF3a и ORF10 могут скоординированно атаковать гем на бета-цепи гемоглобина. Атаке подвергаются как оксигенированный, так и дезоксигенированный гемоглобин. Во время атаки позиции orf1ab, ORF3 и ORF10 немного отличаются. Было показано, что, чем выше содержание гемоглобина, тем выше риск заболевания. Однако нет уверенности в том, что частота заболеваний, вызванных аномальным гемоглобином (структурным), относительно невелика. Гемоглобин пациентов и выздоравливающих должен быть объектом дальнейших исследований и лечения.

4.7. Ингибирование анаболического пути гема и развитие заболевания

В данной статье рассматривалось непосредственное вмешательство вируса в сборку гемоглобина человека. Основной причиной был слишком низкий уровень нормального гема. Гем участвует в критических биологических процессах, таких как регуляция экспрессии генов и трансляции белка. Порфирин является важным материалом для синтеза гема. Поскольку существующие данные показывают, что в организме оказывается слишком много свободного железа, это должно быть следствием того, что вирус-продуцирующая молекула конкурирует с железом за порфирин. Ингибирование анаболического пути гема и возникновение симптомов у человека.

Неясно, является ли пространственная молекулярная структура гема и порфирина у пациентов с порфирией такой же, как и у здоровых людей. При наличии аномальной структуры неясно, может ли такой порфирин связываться с вирусным белком с образованием комплекса, и может ли вирусный белок атаковать подобный гем. Эти вопросы должны быть рассмотрены в клинических и экспериментальных исследованиях.

5. Выводы

С момента возникновения эпидемии использование методов биоинформатики имеет большое научное значение для анализа ролей белков нового коронавируса (таких, как ORF8 и поверхностные гликопротеины). В этом исследовании методы прогнозирования доменов применялись для поиска консервативных доменов. Структуру белковых молекул, таких как ORF8 и поверхностных гликопротеинов, получали с помощью методов гомологического моделирования. Технология молекулярной стыковки использовалась для анализа взаимодействия связывающей части вирусных белков с гемом и порфирином. Результаты исследования показывают, что ORF8 и поверхностные гликопротеины могут объединяться с порфирином с образованием комплекса. В то же время белки orf1ab, ORF10 и ORF3a могут координированно атаковать гем, находящийся на 1-бета-цепи гемоглобина, что приводит к отщеплению железа с образованием порфирина. В результате такой атаки количество гемоглобина, который может переносить кислород и углекислый газ, уменьшается. Клетки легких испытывают чрезвычайно сильное воспаление из-за невозможности обеспечения интенсивного обмена углекислым газом и кислородом; в конечном итоге изображения ткани легких принимают вид матового стекла. Состояние пациентов с респираторными расстройствами ухудшится. Пациенты с диабетом и пожилые люди имеют более высокий уровень гликированного гемоглобина. Уровень гликированного гемоглобина снижается в результате вирусной атаки, что делает уровень глюкозы в крови пациентов нестабильным. Поскольку порфириновые комплексы вируса, продуцируемого в организме человека, ингибировали анаболический путь гема, они вызывали широкий спектр инфекций и заболеваний.

С учетом этих выводов дальнейший анализ показал, что хлорохин может предотвратить атаку orf1ab, ORF3a и ORF10 на гем с образованием порфирина и в определенной степени ингибировать связывание ORF8 и поверхностных гликопротеинов с порфиринами, эффективно облегчая симптомы респираторного дистресса. Поскольку способность хлорохина ингибировать структурные белки не слишком велика, терапевтический эффект для разных людей может быть различным. Фавипиравир может ингибировать связывание белка оболочки и белка ORF7a с порфирином, предотвращать проникновение вируса в клетки-хозяева и может связывать свободный порфирин. В связи с побочными действиями таких препаратов, как хлорохин, и возможностью аллергических реакций на них обращайтесь к квалифицированному врачу для получения подробной информации о лечении и не принимайте препарат самостоятельно.

На основании компьютерного моделирования и дискуссионного анализа этого исследования мы выдвинули предположение об основном механизме патогенности этого вируса. Вирус может сначала инфицировать клетки с рецепторами ACE2, включая иммунные клетки. Иммунные клетки производят антитела и вирусные белки. Антитела действуют на эритроциты, вызывая иммунный гемолиз. Гемоглобин высвобождается и подвергается атаке. Вирус захватывает порфирин и ингибирует метаболизм гема. Поэтому мы считаем, что поражение организма человека вирусом носит системный характер, а не ограничивается дыхательной системой.

Данная работа предназначена только для научного обсуждения, правильность выводов должна быть подтверждена другими лабораториями. Мы с нетерпением ожидаем сообщений от лабораторий, которые смогут доказать, является ли эта теория неправильной или правильной из следующих экспериментов: 1) используйте рентгеноструктурный анализ для определения структуры гемоглобина у тяжелобольных пациентов, чтобы выяснить, есть ли какие-либо отклонения; 2) в эксперименте с вирусами должны быть показаны следующие этапы: вирусные белки могут связывать порфирин; вирусные белки могут атаковать гем; вирусные белки могут атаковать гемоглобин в крови.

Заявления/h5>

Согласие этического комитета и согласие на участие

Согласие на публикацию

Доступность данных и материалов

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Эта работа финансировалась за счет гранта Фонда естественных наук для проекта по внедрению талантов Сычуанского университета науки и техники (номер награды 2018RCL20, грантополучатель WZL).

Вклад авторов

Финансирование получил WZL. Дизайн, анализ, написание: WZL. Курирование данных, проверка рукописи: HLL. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Благодарности

Об авторах

¹ Факультет информатики и инженерии, Сычуаньский инженерно-технический университет, Цзыгун, 643002, Китай;
² Факультет медико-биологических наук и технологии пищевых продуктов, Ибиньский университет, Ибинь, 644000, Китай.

 

Список литературы

1. Дяо, K., Хань, P., Пан, T., Ли, И. и Ян, Ц. Характерные особенности визуализации HRCT в репрезентативных случаях завозной инфекции новой коронавирусной пневмонии 2019 г. (Diao, K., Han, P., Pang, T., Li, Y. & Yang, Z. HRCT Imaging Features in Representative Imported Cases of 2019 Novel Coronavirus Pneumonia). Precision Clinical Medicine (2020).
2. Чан, Д. и др., Эпидемиологические и клинические характеристики новой коронавирусной инфекции на примере 13 пациентов за пределами Уханя. Китай (Chang, D. et al. Epidemiologic and clinical characteristics of novel coronavirus infections involving 13 patients outside Wuhan, China). JAMA (2020).
3. Хуан С. и др. Клинические характеристики пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 в Ухане, Китай (Huang, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China). The Lancet (2020).
4. Ли, С., Цай, Цз., Ван, С. и Ли, Ю. Возможность крупномасштабного переноса инфекции 2019 nCov от человека к человеку в первом поколении (Li, X., Zai, J., Wang, X. & Li, Y. Potential of large ‘first generation’human‐to‐human transmission of2019‐nCoV). Journal of Medical Virology (2020).
5. Ван, Д. и др., Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с вирусной пневмонией, вызванной новым коронавирусом 2019, Ухань, Китай (Wang, D. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China). Jama (2020).
6. Ли, Ц. и др. Ранняя динамика передачи пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией, в Ухане, Китай (Li, Q. et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus–infected pneumonia). New England Journal of Medicine (2020).
7. Чжу, Н. и др. Новый коронавирус, выделенный у пациентов с пневмонией в Китае в 2019 г. (Zhu, N. et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019). New England Journal of Medicine (2020).
8. Ву, Ф. и др. Новый коронавирус, ассоциируемый с респираторными заболеваниями людей в Китае (Wu, F. et al. A novel coronavirus associated with human respiratory disease in China). Nature, 1-8 (2020).
9. Лу, Х., Страттон, С. У. и Тан, И. В. Вспышка пневмонии неизвестной этиологии в Ухане, Китай: загадка и чудо (Lu, H., Stratton, C. W. & Tang, Y. W. Outbreak of Pneumonia of Unknown Etiology in Wuhan China: the Mystery and the Miracle). Journal of Medical Virology.
10. Чу, Н. и др. Исследовательская группа по новому китайскому коронавирусу. Новый коронавирус, выделенный у пациентов с пневмонией в Китае (Zhu, N. et al. China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019). N Engl J Med (2020).
11. Лу, Р. и др. Геномная характеристика и эпидемиология нового коронавируса 2019: заключения по поводу происхождения вируса и связывания его с рецепторами (Lu, R. et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding). The Lancet (2020).
12. Ван, М. и др. Прецизионно-медицинский подход в отношении лечения коронавирусной уханьской пневмонии (Wang, M. et al. A precision medicine approach to managing Wuhan Coronavirus pneumonia). Precision Clinical Medicine (2020).
13. Шехер, С. Р., Пекош, А. в сборнике «Молекулярная биология коронавируса SARS» (Schaecher, S. R. & Pekosz, A. in Molecular Biology of the SARS-Coronavirus) 153-166 (Springer, 2010).
14. МакБрайд, Р. и Филдинг, Б. Ч. Роль вспомогательных белков вируса тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в патогенезе вируса (McBride, R. & Fielding, B. C. The role of severe acute respiratory syndrome (SARS)-coronavirus accessory proteins in virus pathogenesis). Viruses 4, 2902-2923 (2012).
15. Ву, А. и др. Состав и дивергенция генома нового коронавируса (2019-nCoV) родом из Китая (Wu, A. et al. Genome Composition and Divergence of the Novel Coronavirus (2019-nCoV) Originating in China). Cell Host & Microbe (2020).
16. Параскевис, Д. и др. Полногеномный эволюционный анализ нового коронавируса (2019-nCoV) позволяет отклонить гипотезу о его появлении в результате недавнего события рекомбинации (Paraskevis, D. et al. Full-genome evolutionary analysis of the novel corona virus (2019-nCoV) rejects the hypothesis of emergence as a result of a recent recombination event). Infection, Genetics and Evolution, 104212 (2020).
17. Ли, С. и др. Регуляция отклика на стресс со стороны эндоплазматического ретикулума активностью ионных каналов, образуемых белком оболочки коронавируса, вызывающего инфекционный бронхит, модуляцией выброса вирионов, влиянием на апоптоз, репликативную способность и патогенез (Li, S. et al. Regulation of the ER Stress Response by the Ion Channel Activity of the Infectious Bronchitis Coronavirus Envelope Protein Modulates Virion Release, Apoptosis, and Pathogenesis). Frontiers in Microbiology 10, 3022 (2020).
18. То, К.-К. В. и др. Постоянное выявление нового коронавируса 2019 в слюне (To, K. K.-W. et al. Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva). Clinical Infectious Diseases (2020).
19. Дон, Н. и др. Анализ моделей генома и белковой структуры отображает происхождение и патогенность вируса 2019-nCoV, нового коронавируса, вызвавшего вспышку пневмонии в Ухане, Китай (Dong, N. Et al Genomic and protein structure modelling analysis depicts the origin and pathogenicity of 2019-nCoV, a novel coronavirus which caused a pneumonia outbreak in Wuhan, China). F1000Research 9, 121 (2020).
20. Роте, К. и др. Передача инфекции 2019-nCoV при контакте с бессимптомным носителем в Германии (Rothe, C. et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany). New England Journal of Medicine (2020).
21. Чен, Н. и др., Эпидемиологические и клинические характеристики 99 случаев пневмонии, вызванной новым коронавирусом 2019 года в Ухане, Китай: дескриптивное исследование (Chen, N. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study). The Lancet (2020).
22. Дас, Р. и Шарма, П., в сборнике «Клиническая молекулярная медицина» (Das, R. & Sharma, P. in Clinical Molecular Medicine) 327-339 (Elsevier, 2020).
23. Казазян-мл., Х. Х. и Вудхэд, А. П. Синтез гемоглобина А в развивающемся плоде (Kazazian Jr, H. H. & Woodhead, A. P. Hemoglobin A synthesis in the developing fetus). New England Journal of Medicine 289, 58-62 (1973).
24. Лю, Дж. и др. Общие и отличающиеся аспекты патологии и патогенеза новых патогенных для человека коронавирусных инфекций SARS‐CoV, MERS‐CoV и 2019‐nCoV. (Liu, J. et al. Overlapping and discrete aspects of the pathology and pathogenesis of the emerging human pathogenic coronaviruses SARS‐CoV, MERS‐CoV, and 2019‐nCoV). Journal of Medical Virology (2020).
25. Ван, М. и др. Ремдесивир и хлорохин эффективно ингибируют недавно появившийся коронавирус (2019-n-CoV) in vitro (Wang, M. et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro). Cell Research, 1-3 (2020).
26. Бернардо-Сейсдедос, Г., Джил, Д., Блуэн, Ж-М., Ришар, Э. и Милле, О. Заболевания белкового гомеостаза (Bernardo-Seisdedos, G., Gil, D., Blouin, J.-M., Richard, E. & Millet, O. in Protein Homeostasis Diseases) 389-413 (Elsevier, 2020).
27. Ламеда, И. Л. и Кох, Т. Р в сборнике «Заболевания печени» (Lameda, I. L. P. & Koch, T. R. in Liver Diseases) 107-116 (Springer, 2020).
28. Бэйли, Т. Л., Джонсон, Дж., Грант, К. Э., Нобл, У. С. Программа МЕМЕ SUITE (Bailey, T. L., Johnson, J., Grant, C. E. & Noble, W. S. The MEME suite). Nucleic acids research 43, W39-W49 (2015).
29. Бэйли, Т. Л. и др. ПРОГРАММА МЕМЕ SUITE: средство поиска известных мотивов и открытия новых (Bailey, T. L. et al. MEME SUITE: tools for motif discovery and searching). Nucleic acids research 37, W202-W208 (2009).
30. Бэйли, Т. Л., Уильямс, Н., Мислех, С. и Ли, У. У. МЕМЕ: обнаружение и анализ мотивов с последовательностях ДНК и белков (Bailey, T. L., Williams, N., Misleh, C. & Li, W. W. MEME: discovering and analyzing DNA and protein sequence motifs). Nucleic acids research 34, W369-W373 (2006).
31. Шведе, Т., Копп, Й., Гуэ, Н. и Петиш, М. SWISS-MODEL: автоматизированный сервер гомологического моделирования белков (Schwede, T., Kopp, J., Guex, N. & Peitsch, M. C. SWISS-MODEL: an automated protein homology-modeling server). Nucleic acids research 31, 3381-3385 (2003).
32. Бьязини, М. и др. SWISS-MODEL: моделирование третичной и четвертичной структуры белков и использованием эволюционной информации (Biasini, M. et al. SWISS-MODEL: modelling protein tertiary and quaternary structure using evolutionary information). Nucleic acids research 42, W252-W258 (2014).
33. Studio, D. Discovery Studio. Accelrys [2.1] (2008).

Лечение хронической железодефицитной анемии у больных с миомой матки и аденомиозом :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

В.А. Лебедев, В.М. Пашков

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета

Железодефицитная анемия (ЖДА) – заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. При ЖДА нарушается образование гемоглобина, возникает гипохромная анемия, прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств [19].
Распространённость анемий зависит от пола, возраста, экологии, производственных и климато-географических условий. Наиболее часто среди анемий встречаются железодефицитные анемии (ЖДА), составляющие у женщин 30-90 %, у мужчин до 80 %; латентный дефицит железа встречается у 19,5-30 % женщин, а факторы развития анемии регистрируются у 50-80 % пациенток. По данным ВОЗ, во всем мире ЖДА страдает свыше 700 млн. человек [Доклад ВОЗ].
Ежесуточное потребление железа с пищей составляет 10-20 мг, а физиологическое всасывание железа из пищевых продуктов – 1-1,5 мг. При повышении потребности организма в железе из пищи утилизируется не более 2,5 мг. Транспорт плазменного железа и его эффективность неразрывно связаны с функцией депонирования железа в виде ферритина и гемосидерина [8]. Основная часть железа (65 %) находится в гемоглобине, меньше в миоглобине (3,5 %), небольшое, но функционально важное количество в тканевых ферментах (0,5 %), плазме (0,1 %), остальное в депо (печень, селезенка и др. – 31 %). Всего в организме человека имеется 4 г железа [11, 26, 28, 30].
Основная клиническая картина анемии обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей, прогрессирующей гемической гипоксией с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Клинические симптомы появляются по мере возрастания тяжести заболевания: общая слабость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Симптомы, присущие только ЖДА, характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос, мышечной слабостью, не соответствующей степени анемии, извращением вкусовых ощущений. Кожа становится сухой, на ней появляются трещины. Наблюдается лёгкая желтизна рук и треугольника под носом вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа. Иногда возникает ангулярный стоматит – трещины в углах рта. Изменяется форма ногтей, они уплощаются и даже становятся вогнутыми и ломкими. Волосы становятся сухими, ломкими, обильно выпадают. Часто у больных отмечается отчетливая «синева» склер. При ЖДА также возможны симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отёки на ногах. В ряде случае возникают значительные трофические изменения волос (истончение и выпадение), появляется седина, извращение вкуса, возникают признаки инконтиненции мочи различной степени тяжести [1, 7, 9, 11, 17].
К наиболее распространённым тестам для исследования обмена железа в клинической практике относится определение ряда показателей периферической крови: гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, гематокрита. Основными критериями ЖДА, отличающими её от других патогенетических вариантов анемий, являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа. О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Лёгкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжёлая – 69 г/л и ниже [7, 10, 25].
Для оценки запасов железа в организме используют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин уровень ферритина сыворотки равен 32-35 мкг/л, при ЖДА – 12 мкг/л и менее. Однако содержание ферритина сыворотки не всегда отражает запасы железа. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и плазмы [2, 27, 28].
Ведущим компонентом лечебных мероприятий ЖДА является применение лекарственных пероральных препаратов железа. В первую очередь следует учитывать, что всасывается только двухвалентное железо. Поэтому требуемая суточная доза двухвалентного железа должна составлять 100-300 мг. В связи с этим при выборе препарата железа и определении суточной его дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но и на количество двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате. Основными требованиями к антианемическим средствам являются: препарат должен быть хорошо изучен, содержать достаточное количество железа в сочетании с антиоксидантами, всасывание должно осуществляться в верхних отделах тонкого кишечника.
Чаще всего для коррекции дефицита железа назначают ферропрепараты для перорального применения – при этом достигается соизмеримая с парентеральным введением скорость восстановления гемоглобина с меньшим числом побочных симптомов [4, 8, 13, 14, 22, 27].
Этим критериям удовлетворяет ряд препаратов для перорального применения, в частности Ферро-Фольгамма (Германия), из парентеральных препаратов приемлемы «Венофер» (Швейцария) и «Феррум-лек» (Швейцария).
Железо, с одной стороны, является важнейшим кофактором для энзимов в митохондриальной дыхательной цепи, в цитратном цикле, в синтезе ДНК, с другой – играет центральную роль в связывании и транспорте кислорода гемоглобином (Нb) и миоглобином, железосодержащие белки необходимы также для метаболизма коллагена, тирозина и катехоламинов [7, 16, 20, 24, 29].
Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, мальтоза и другие усиливают всасывание железа. Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды. Кроме этого, обязательным требованием к железосодержащим препаратам, использующимся для профилактики ЖДА, является наличие таких компонентов, как фолиевая кислота и цианокобаламин (витамин В12).
Немаловажным фактором терапии ЖДА является диета, включающая продукты (мясные, рыбные, растительные и молочные), богатые белками и железом, витамины. Максимальное количество железа, которое может всасываться из пищи – 2,5 мг/сут. Особенно полезны мясные продукты. Из мяса всасывается 6 % железа, из яиц, рыбы – в 2 раза меньше, а из растительной пищи – только 0,2 %. Часть растительных продуктов нужно съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим показаны витамины: С, А, В1, В2, РР.
Выбор железосодержащего антианемического средства должен основываться на нескольких факторах. Поскольку из желудочно-кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно её наличие в препарате. Существенная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из неё активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количество трансферрина и ферритина. Всё это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии.
Всем этим требованиям удовлетворяет комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма (Вёрваг Фарма, Германия), содержащий 100 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Данное лекарственное средство является мультифакторным гемопоэтиком, который обеспечивает стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышение продукции эритроцитов ростом красного костного мозга. Он обладает избирательно стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Препарат Ферро-Фольгамма содержит умеренное количество железа, содержит вещества, необходимые для формирования элементов крови, предотвращает появление избыточной концентрации железа в желудке. Активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. Ферро-Фольгамма назначается по 1 капсуле 3 раза в день [3, 12, 15, 17, 26].
Для оценки эффективности антианемического действия препарата Ферро-Фольгамма нами было обследовано 68 больных с хронической железодефицитной анемией. У 45 (66,2 %) из них была установлена миома матки, у 23 (33,8 %) – аденомиоз.
Миома матки является одним из наиболее распространённых доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы, которое диагностируется у 20-30 % женщин репродуктивного возраста. Внутренний эндометриоз тела матки встречается также весьма часто и занимает 3-4 место в структуре гинекологических заболеваний [5,18, 21, 23].
Одним их характерных клинических проявления миомы матки и аденомиоза является повышение менструальной кровопотери, в ряде случаев вплоть до маточных кровотечений. Генез патологической кровопотери при подслизистой миоме матки связан, прежде всего, с ростом и локализацией узлов опухоли, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подслизистые узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость). Причины возникновения патологической менструальной кровопотери при аденомиозе определяются, прежде всего, поражением мышечного слоя матки.
Наличие миомы матки было подтверждено данными клинического обследования, а также результатами эхографического и эндоскопического исследований. При клиническом обследовании определялось увеличение размеров матки до 8-11 недель беременности. Эхографическое исследование указывало на наличие подслизистых и межмышечных узлов миомы. При этом на подслизистое расположение узлов миомы указывало наличие внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. Подслизистые узлы с большим диаметром изменяли конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли. Ультразвуковая диагностика межмышечных узлов миомы с центрипетальным ростом основывалась на выявлении деформированного маточного эха. Межмышечные миоматозные узлы эхографически устанавливались при наличии увеличения размеров матки, деформации её внешних контуров, появлением в стенках матки (или в её полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизменённого миометрия.
Диагноз подслизистой миомы матки был подтверждён эндоскопически. При этом в полости матки определялись образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицировались в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определялась в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью.
Диагноз аденомиоза был установлен на основании обнаружения увеличения матки при клиническом обследовании до 7-9 недель беременности, округлой её формы, малоподвижной. Эхографическими критериями аденомиоза служили: увеличение переднезаднего размера матки; округлость её формы; обнаружение в миометрии образований неправильной формы, без чётких контуров и с меньшей эхоплотностью, чем у неизменённой мышечной ткани (узловая форма аденомиоза).
Наличие аденомиоза также было подтверждено при гистероскопии. При этом было установлено увеличение размеров полости матки, которое сопровождалось изменением рельефа её стенок (феномен волнообразования) или же в сочетании с деформацией одной из стенок матки за счёт локального выпячивания в просвет полости образования с бледно-жёлтым оттенком, неправильной формы, без чётких границ. Реже подобные изменения сопровождались наличием картины «пчелиных сот».
У всех обследованных женщин установлена железодефицитная анемия. Критериями анемии были следующие: концентрация гемоглобина – на уровне 110 г/л, цветной показатель – Основные клинические симптомы анемии у обследованных больных были: слабость, недомогание, раздражительность, забывчивость, снижение уровня работоспособности. А 18 (26,4 %) обследованных больных, кроме этого, жаловались на головокружение, одышку, сухость кожи и слизистых, мышечную слабость, боли в области сердца, ломкость ногтей.
Уменьшение концентрации гемоглобина приводило к компенсаторному усилению работы сердца (насосной функции): повышению ударного объёма – до 102 мл, минутного объёма – до 9,8 л/мин, ударного индекса – до 62 мл/м2, частоты сердечных сокращений – до 92-98 уд/мин.
Все обследованные больные получали лечение препаратом Ферро-Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 недель.
Кроме патогенетической терапии препаратами железа, рекомендовалось полноценное питание, содержащее достаточное количество железа и белка в мясных, рыбных и молочных продуктах. Часть овощей и фруктов нужно было съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Кроме этого, всем пациенткам были рекомендованы витамины.
Эффективность лечения контролировали на основании изменения клинической картины (улучшение самочувствия больных, исчезновение жалоб), а также по результатам гематологических и феррокинетических параметров: концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, уровня гематокрита, концентрации ферритина и сывороточного железа.
В результате проведённого лечения было установлено существенное изменение клинической картины, выражавшееся в исчезновении жалоб обследованных пациенток; самочувствие их значительно улучшилось. Пациентки перестали ощущать слабость, недомогание, раздражительность, забывчивость, головокружение, одышку, снижение уровня работоспособности, сухость кожи и слизистых, мышечную слабость, боли в области сердца, ломкость ногтей.
Изменения контролируемых показателей у обследованных пациенток после проведённой терапии (через 3-4 недели) представлены в таблице и на рисунке. Проведённое лечение препаратом Ферро-Фольгамма приводило к значимым изменениям гематологических и феррокинетических параметров. При этом концентрации гемоглобина возрастали на 18,5 %, эритроцитов – на 9,7 %, гематокрита – на 17 %, ферритина – на 59 % и сывороточного железа – на 39,9 % (p Проведённое антианемическое лечение препаратом Ферро-Фольгамма также оказало благоприятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы. Так, ударный объём сердца соответствовал 82 мл, минутный объём – 6,4 л/мин, частота сердечных сокращений – 78 уд/мин.
Таким образом, результаты проведённого исследования указывают, что применение препарата Ферро-Фольгамма оказало благоприятное воздействие на организм женщин, позволило добиться полной клинической и гематологической ремиссии у 62 женщин (92,6 %) из общего количества 68 с миомой матки и аденомиозом. Данная терапия позволила осуществить основную стратегическую задачу у обследованных – подготовить их к выполнению планового оперативного лечения.
При проведении антианемической терапии у обследованных нами женщин с применением препарата Ферро-Фольгамма мы не наблюдали случаев непереносимости, аллергических реакций и отрицательного влияния на организм обследованных. Необходимо отметить, что достоинством данного лекарственного средства является оптимальная доза легкоусвояемого железа. Меньшая доза железа малоэффективна, а большая может вызвать осложнения, так как ионы железа, являясь прооксидантами, увеличивают перекисное воздействие на мембраны клеток, усиливая отрицательный эффект гипоксии.
Таким образом, с целью подготовки гинекологических больных к плановому оперативному лечению с анемией, вызванной миомой матки и аденомиозом, целесообразно применять препарат Ферро-Фольгамма.

Литература
1. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных состояний. Учебно-методическое пособие. М.: 1999: 22-25.
2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Объёмный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией // Пробл репрод. 1999; 2: 1014.
3. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Гаспаров А.С., Барабанова О.Э., Коробицын Л.П. Рекомбинантный эритропоэтин в предоперационном лечении анемии у больных миомой матки // Проблемы репродукции. 2003; 5: 23-27.
4. Бурлев В.А., Гаспаров А.С, Коноводова Е.Н., Барабанова О.Э., Коробицын Л.П. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии // Проблемы репродукции. 2003; 6: 59-64.
5. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснования современной стратегии при лейомиоме матки // Вопросы онкологии. 2001; 47: 2-3.
6. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002.
7. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. М.: 1998; 37.
8. Жаров Е.В., Ковальчук Я.Н. Оценка эффективности препарата Фенюльс в акушерскогинекологической практике. //Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1999; 1: 110-111.
9. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных // Мед. Помощь. 1993; 1: 157.
10. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клинич. фармакол. и терапия. 2000; 2: 88-91.
11. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение // Новый мед. журн. 1996; 56: 8-12.
12. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией // Русский медицинский журнал. 2003; 11: 16: 899-901.
13. Митерев Ю.Г., Валова Г.М., Замчий А.А. Профилактика и лечение железодефицитной анемии беременных. Анемия и анемические синдромы. Уфа, 1991; 99-101.
14. Мурашко Л.Е. Коноводова Е.Н, Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Объёмный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Ферро-Фольгаммой // РМЖ. 2002; 10: 7: 364-367.
15. Петрухин В.А., Гришин В.Л. Лечение анемии беременных с использованием препарата ферро-фольгамма // Проблемы репродукции. 2002; 6.
16. Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин в диагостике, профилактике и лечении анемий. М.: 2003; 447.
17. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Флакс Г.А. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни // Атмосфера. Кардиология. 2008; 2: 17-20.
18. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. М.: ОСЛН, 2006.
19. Шехтман М.М. // Гинекология. 2000; 6: 2: 164.
20. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В. и др. Эритропоэтин в профилактике и лечении анемии // Военно-медицинский журнал. 1996; 5: 45-47.
21. Andreotti RF, Fleischer AC. The sonographic diagnosis of adenomyosis // Ultrasound Q. 2005; 21: 3: 167-70.
22. Bachmann G.A. Epoetin alfa use in gynecology. Past, present and future // J Reprod Med. 2001; 46: 5: Suppl: 539-44.
23. Brosens I, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Brosens J. Non-invasive methods of diagnosis of endometriosis // Curr Opin Obstet Gynecol. 2003; 15: 6: 519-22.
24. Dicato M., Duhem C., Berchem G., Ries F. Clinical benefit from erythropoietin // Curr Opin Oncol. 2000; 12: 4: 297-302.
25. Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal fullterm pregnant women // Int J Gynaecol Obstet 1987; 25; 291-295.
26. Pakarinen P. et al. // Seminars in Reproductive Medicine. 2001; 19; 4: 365.
27. Ponka P., Beaumont C., Richardson D.R. Function and regulation of transferrin and ferritin //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 35-54.
28. Provan D. Mechanisms and management of iron deficiency anaemia // Br J Haematol. 1999; 105: Suppl 1: 19-26.
29. Singh K., Fong Y.F., Arulkumaran S. The role of prophylactic iron supplementation in pregnancy // Int J Food Sci Nutr. 1998; 49: 5: 38-39.
30. Umbreit J.N., Conrad M.E., Moore E.G. et al. Iron absorbtion and cellular transport: the mobilferrin/paraferrin paradigm //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 13-26.

Проверяем гемоглобин в домашних условиях

 

  Гемоглобин (от древнегреческого гема– кровь и латинского глобус– шар) – сложный железосодержащий белок животных, обладающих кровообращением, способный обратимо связываться с кислородом, обеспечивая свою самую главную функцию — перенос кислорода из легких в ткани и органы. У позвоночных животных, в том числе у человека содержится в эритроцитах.

 

 

Нормальным содержанием гемоглобина в крови человека считается:

• у мужчин 130—160 г/л (нижний предел-120, верхний предел- 180 г/л),
• у женщин 120—150 г/л;
• у детей нормальный уровень гемоглобина зависит от возраста и подвержен значительным колебаниям. Так, у детей через 1—3 дня после рождения нормальный уровень гемоглобина максимальный и составляет 145—225 г/л, а к 3—6 месяцам снижается до минимального уровня 95—135 г/л, затем с 1 года до 18 лет отмечается постепенное увеличение нормального уровня гемоглобина в крови.
• во время беременности в организме женщины происходит задержка и накопление жидкости, что является причиной гемодилюции — физиологического разведения крови. В результате уровень гемоглобина несколько понижается (при беременности уровень гемоглобина в норме составляет 110—155 г/л). Кроме этого, в связи с внутриутробным ростом ребенка происходит быстрое расходование запасов железа и фолиевой кислоты. Если до беременности у женщины был дефицит этих веществ, проблемы, связанные со снижением гемоглобина, могут возникнуть уже на ранних сроках беременности.

 

  Дефицит или избыток гемоглобина может вызывать паталогические состояния и обуславливается различными заболеваниями или их следствием. Дефицит гемоглобина может быть вызван:

• во-первых, уменьшением количества молекул самого гемоглобина (анемия)
• во-вторых, из-за уменьшенной способности каждой молекулы связать кислород при том же самом парциальном давлении кислорода. Гипоксемия— это уменьшение парциального давления кислорода в крови, её следует отличать от дефицита гемоглобина. Хотя и гипоксемия, и дефицит гемоглобина являются причинами гипоксии.
• Прочие причины низкого гемоглобина разнообразны: кровопотеря, пищевой дефицит, болезни костного мозга, химиотерапия, отказ почек, атипичный гемоглобин. 

 

Повышенное содержание гемоглобина в крови связано с увеличением количества или размеров эритроцитов, что наблюдается также при истинной полицитемии. Это повышение может быть вызвано: врожденной болезнью сердца, лёгочным фиброзом, слишком большим количеством эритропоэтина.

 

  При наличии каких-либо заболеваниях связанных с повышенным или пониженным уровнем гемоглобина Вы всегда можете контролировать его уровень с помощью линейки портативных анализаторов EasyTouch (Изи Тач) GCHb, которые вы можете найти в интернет-магазине Nelaton.ru !

 

Копирование материала приветствуется при наличии активной ссылки на Nelaton.ru.

Советы по низкому количеству эритроцитов

Анемия — это уменьшение количества красных кровяных телец (эритроцитов). Поскольку химиотерапия разрушает клетки, которые быстро растут, часто поражаются эритроциты. Пациенты, получающие комбинацию лучевой терапии и химиотерапии, подвержены большему риску анемии. Важной частью эритроцитов является гемоглобин — часть, которая переносит кислород по всему телу. Поэтому, когда у вас низкий гемоглобин, уровень кислорода снижается, и вашему организму приходится работать больше, чтобы компенсировать это.В конечном итоге ваше тело будет проявлять признаки сильной усталости.

Нормальный уровень гемоглобина у женщин обычно находится в диапазоне от 11,8 до 15,5 г / дл; для мужчин нормальный уровень составляет от 13,5 до 17,5 г / дл. Во время химиотерапии / лучевой терапии ваш уровень гемоглобина может упасть ниже этих нормальных уровней, поэтому ваш уровень гемоглобина будет периодически проверяться на протяжении всего курса лечения. Каждый раз, когда уровень гемоглобина падает ниже 12,0 г / дл, считается, что вы страдаете анемией.

Признаки и симптомы анемии включают:

• слабость или утомляемость
• головокружение
• головная боль
• одышка или затрудненное дыхание
• Боль или сердцебиение в груди
• Раздражительность
• ощущение тяжести в верхней части ног
• звон в ушах
• ощущение холода

Что я могу сделать, чтобы предотвратить анемию?

Поскольку красные кровяные тельца разрушаются как побочный эффект химиотерапии / лучевой терапии, вы ничего не можете сделать для предотвращения анемии.Анемия обычно вызывает у вас слабость и усталость; поэтому очень важно, чтобы при анемии вы старались не допускать сильной усталости своего тела. В противном случае вы можете заболеть. Конкретные действия, которые необходимо предпринять, включают:

Отдыхайте как можно больше для экономии энергии.

• Высыпайтесь.
• Избегайте длительной или напряженной деятельности.
• Двигайтесь сами. Отдыхайте во время занятий, от которых вы чувствуете усталость. При необходимости вздремните в течение дня.
• Расставьте приоритеты в своей деятельности, чтобы у вас было достаточно энергии для важных дел или занятий, которые вам нравятся больше всего.
• Попросите друзей и семью помочь вам приготовить еду или поработать по дому, когда вы устали.

Будьте осторожны, чтобы не получить травму, если почувствуете головокружение.

• Меняйте положение медленно, особенно при переходе из положения лежа в положение стоя.
• Вставая с постели, посидите несколько минут на краю кровати, прежде чем встать.

Соблюдайте сбалансированную диету.

• Ешьте продукты с высоким содержанием железа, включая зеленые листовые овощи, печень и приготовленное красное мясо.
• Пейте много жидкости.
• Избегайте кофеина и обильных приемов пищи в конце дня, если у вас проблемы со сном по ночам.
• Принимайте добавки железа только в том случае, если вам об этом сказал онколог или практикующая медсестра / фельдшер.

Когда мне позвонить своему врачу?

Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть одно или несколько из следующего:

• головокружение
• одышка или затрудненное дыхание
• чрезмерная слабость или утомляемость
• сердцебиение или боль в груди

Как лечится анемия?

В зависимости от причины и тяжести анемии существует несколько способов лечения анемии.Врач может посоветовать вам ежедневно принимать безрецептурные препараты железа или назначить переливание крови.

Ваш врач может также заказать инъекции «фактора роста» (Аранесп или Прокрит). Эти вещества действуют, стимулируя выработку организмом эритропоэтина. Важный фактор роста, используемый у онкологических больных, стимулирует рост красных кровяных телец. Увеличивая выработку эритроцитов вашим организмом, этот фактор роста может снизить риск развития анемии, а также уменьшить количество переливаний крови, которые могут потребоваться во время лечения.

Анемия у пожилых людей — AgingCare.com

Анемия у пожилых людей может быть вызвана множеством факторов, например хроническими заболеваниями, дефицитом железа, дефицитом витамина B12 и кровотечениями. Хотя это может показаться не серьезной проблемой для здоровья, исследования показали, что пожилые люди с анемией с большей вероятностью потеряют физические способности, испытают снижение функциональных возможностей, будут госпитализированы и помещены в дома престарелых по сравнению с пожилыми людьми без этого заболевания. Даже пограничная анемия может способствовать этим результатам для здоровья, поэтому для лиц, осуществляющих уход, важно знать признаки и симптомы, чтобы обеспечить ее своевременное обнаружение и лечение.

Что такое анемия?

Когда человек страдает анемией, количество эритроцитов в крови или количество гемоглобина в этих клетках ниже, чем должно быть. Анемия может возникнуть из-за потери крови, недостаточного или неправильного производства эритроцитов (эритроцитов) или разрушения этих клеток. Это состояние диагностируется путем измерения количества каждого из них с помощью простого анализа крови.

«Гемоглобин — это белок в эритроцитах, который переносит кислород во все ткани тела, что делает его важным компонентом здоровья и жизни», — объясняет Кэрол Элдридж, DNP, RN, CNE, NEA-BC, вице-президент Post- Лицензирование и программы последипломного образования в Медицинском колледже Чемберлена.«Если уровень гемоглобина ниже 12 граммов на децилитр крови у женщины или 13,5 граммов на децилитр у мужчины, этот человек может быть назван страдающим анемией».

Признаки анемии

Когда пожилые люди замечают, что они устали или становятся немного слабее, чем раньше, они часто связывают это с общим старением. Элдридж говорит, что это предположение иногда верно, но общие симптомы «старости», такие как усталость, слабость, головокружение, раздражительность, бледность кожи и одышка, часто указывают на более серьезные (и поддающиеся лечению) заболевания.«Эти признаки всегда должны указывать на то, что близкий человек должен пройти обследование у поставщика медицинских услуг», — утверждает она.

Причины анемии

Анемия может быть острой с внезапным и тяжелым началом или хронической, медленно развивающейся в течение длительного периода времени. Разница в начале болезни может пролить свет на причину анемии, а также помогает определить, какой курс лечения будет наиболее эффективным. В некоторых случаях явную причину невозможно найти, но даже в этом случае анемию можно вылечить с хорошими результатами.

По данным Американского общества гематологов, примерно 10 процентов американцев старше 65 лет страдают анемией. Двумя наиболее частыми причинами являются хронические заболевания (например, язвы, заболевание печени или почек, гипотиреоз, воспаление желудка или кишечника и рак) и дефицит железа. Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты встречается не так часто.

Некоторые лекарства также могут способствовать развитию анемии. Это особенно верно для пожилых людей, которые обычно принимают несколько рецептов.«Многие лекарства могут иметь синергетический эффект и вызывать побочные эффекты, которые сильнее влияют на организм», — говорит Элдридж. Примеры этих лекарств включают ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), а также некоторые антибиотики и противосудорожные средства. Лечение рака, такое как лучевая терапия и химиотерапия, также может повредить костный мозг, где образуются эритроциты. «Полезно рассматривать анемию как симптом другого основного заболевания, а не как основную проблему», — советует Элдридж.

---

Просмотрите наши бесплатные
Руководства по уходу за пожилыми людьми

---

Железодефицитная анемия

Хотя они являются менее распространенными причинами анемии у пожилых людей, дефицит железа, витамина B12 и фолиевой кислоты можно легко выявить и лечить. «Решение проблем с питанием может существенно повлиять на самочувствие и функционирование пожилых людей и может предотвратить потерю физических возможностей, которая может привести к госпитализации или помещению в дом престарелых», — считает Элдридж.Для диагностики этих недостатков используются простые анализы крови, а затем обычно назначаются диетические добавки.

Низкое содержание железа — наиболее известная причина анемии, но обычно она поражает людей более молодого возраста. Элдридж утверждает, что когда это происходит у пожилых людей, это обычно связано с ограниченным всасыванием железа в кишечнике или желудочно-кишечным кровотечением. «Кому-то с железодефицитной анемией могут быть прописаны добавки железа, и очень важно следовать инструкциям врача относительно добавок», — призывает она.Избыточное потребление железа может вызвать рвоту, диарею, головную боль, раздражительность, усталость и даже повреждение сердца и суставов. Даже в правильных дозах добавки железа могут вызывать запор, тошноту, диарею и боль в желудке.

Эти побочные эффекты можно уменьшить, если принимать таблетки во время еды. Добавки железа и кальция не следует принимать вместе, так как кальций мешает усвоению железа. Добавки железа с замедленным высвобождением обычно не рекомендуются, потому что лучше всего всасывается в верхних отделах пищеварительного тракта.Прием этих таблеток с небольшим количеством апельсинового сока или в сочетании с добавкой витамина С также может способствовать усвоению. Еще одно простое решение — добавить в рацион любимого человека больше продуктов, богатых железом. Красное мясо, яичные желтки, орехи, морепродукты, бобы и цельнозерновые продукты — все это здоровые источники этого минерала.

Пожилые люди иногда теряют способность усваивать витамин B12 из пищи. Недостаток витамина B12 можно лечить пероральными добавками, но Элдридж говорит, что инъекции обычно являются наиболее эффективным лечением.Чтобы увеличить количество этого витамина в рационе, пожилые люди должны есть говядину, птицу, рыбу, печень, устриц, моллюсков, молоко, сыр и яйца.

С дефицитом фолиевой кислоты можно справиться с помощью диеты, включающей большое количество сырых или слегка приготовленных зеленых, листовых овощей, крестоцветных овощей (брокколи, брюссельская капуста и цветная капуста), свежих фруктов, молочных продуктов и цельнозерновых продуктов. Врач может прописать добавку фолиевой кислоты, которая представляет собой одну из форм фолиевой кислоты.

Лечение анемии, вызванной хроническими заболеваниями

Если анемия вызвана хроническим заболеванием, естественно, лучше всего лечить основное заболевание.Это также известно как «анемия хронического заболевания» или ACD. Пациенты с ACD часто имеют достаточное количество железа и питательных веществ в организме, но они не используются эффективно для образования новых красных кровяных телец. «Хотя причина этого нарушения способности использовать железо неизвестна, некоторые эксперты считают, что оно является частью иммунного ответа организма, направленного на предотвращение роста бактерий и дальнейшего вреда», — предполагает Элдридж. «Это одна из причин, почему добавки железа не являются эффективным средством лечения ACD».

Инфекции, воспаления, гормональный дисбаланс и злокачественные новообразования — это несколько основных причин ACD.Другие условия также могут быть виноваты. «Хроническая болезнь почек — один из конкретных примеров, и существуют полезные лекарства, которые стимулируют костный мозг производить больше красных кровяных телец», — предполагает Элдридж. Конкретные методы лечения полностью зависят от общего состояния здоровья человека и сопутствующих заболеваний.

Существуют и другие формы анемии, которые встречаются реже и требуют серьезного медицинского вмешательства. Лечение может включать стероиды, переливание крови или даже операцию по удалению увеличенной селезенки или восстановлению аномальных кровеносных сосудов, опухолей или сердечных клапанов.

«Ключом к борьбе с анемией всегда является обнаружение первопричины, когда это возможно, а затем работа с поставщиком медицинских услуг для лечения как причины, так и симптомов», — рекомендует Элдридж.

Измеритель анемии

US Pharm. 2007; 32 (10): 40-41.

Дефицит железа, наиболее распространенный дефицит питания во всем мире, распространенность варьируется в зависимости от возраста, расы, и пол ( Таблица 1 ). ^1,2 По данным Национального Обследование здоровья и питания (NHANES 1999–2000), дефицит железа наиболее распространен среди детей младшего возраста в возрасте от 1 до 2 лет и подростков и взрослые самки в возрасте от 12 до 49 лет. ¹ Дефицит железа может иметь потенциально вредные эффекты у детей, такие как задержка развития и поведенческие нарушения. У беременных увеличивает риск преждевременных родов. роды и дети с низкой массой тела при рождении.

Анемия — это состояние характеризуется аномально низким уровнем здоровых эритроцитов или гемоглобин (компонент красных кровяных телец, доставляющий кислород в ткани по всему телу). ³ Уменьшение количества циркулирующих гемоглобин снижает способность крови переносить кислород. Однако немногие клинические симптомы могут появиться до того, как уровень гемоглобина упадет ниже 7-8 г / дл. ⁴ Пациенты с анемией могут испытывать такие симптомы, как усталость, одышка при нагрузке, непереносимость холода, бледность кожа, звон в ушах, головокружение и спутанность сознания. Чтобы предотвратить железо дефицит, взрослые из группы риска должны потреблять продукты, богатые железом, а младенцы должны принимать формулу, обогащенную железом.

Методы скрининга
Анемия — это не диагноз, но симптом основного патологического состояния, который требует дальнейшее исследование для определения этиологии.Это не может быть должным образом диагностируется только на основании клинических проявлений. В клинической практике анемия наиболее распространена. часто распознается путем измерения количества эритроцитов, гемоглобина концентрация и гематокрит. До недавнего времени лабораторные анализы на гемоглобин были доступны только при посещении врача.

Измеритель анемии BIOSAFE
БИОСАФЕнемия Измеритель — это первое портативное устройство, одобренное FDA, которое может быть удобно используется дома для определения уровня гемоглобина (, рисунок 1, ).Низкий уровень гемоглобин может указывать на анемию. ⁵ Таким образом, измеритель анемии можно использовать как дополнительный метод скрининга. Не рекомендуется применять пациентам. моложе 18 лет.

Для устройства требуется одна 50 мкл капля цельной капиллярной крови, из которых 15 мкл используется для определения гемоглобина концентрация. ⁶ После сбора крови результаты конечной точки быстро видно в течение 20 минут. Результаты хранятся в течение одного месяца, что позволяет пациентам возможность поговорить с медицинским работником о своих полученные результаты.Важно отметить, что это устройство не предназначено для замены посещения врача. Требуется подтверждение профессиональными лабораторными методами. для результатов менее 8 г / дл или более 15 г / дл. Кроме того, если результаты анализов не указывают на возможность анемии, пациенты должны наблюдение у врача. Инструкции для пациентов приведены в таблице 2 . .

Клиническая эффективность
В двойном слепом клиническом исследовании, 224 участника-добровольца самостоятельно взяли образцы цельной капиллярной крови и проверены на гемоглобин с помощью измерителя анемии.Парные венозные образцы были получены и проанализированы на гемоглобин с помощью Abbott Cell Dyn Hematology Анализатор. ⁶ Используемый диапазон значений гемоглобина составлял от 5,9 до 18,2 г / дл. Для женщин аналитическая специфичность и точность составили 98,9% и 97,1% соответственно. Для мужчин аналитическая специфичность и точность были составило 96,3% и 95,9% соответственно. Был сделан вывод, что анемия Измеритель имеет точность более 95% и специфичность 96% при правильном использовании пациенты.

Тестирование бок о бок между волонтеры и медицинские работники пришли к выводу, что, следуя инструкции во вкладыше к упаковке, неподготовленные пользователи могут получить гемоглобин такие же точные, как у профессионалов. ⁶ Надежность был протестирован путем многократного измерения одного и того же образца крови под одним и тем же условия на пяти разных устройствах. Вышеупомянутый образец крови был затем тестировался в четыре разных дня. Было показано, что отклонения составляют менее 6% для оба исследования точности.

Заключение
Хотя распространенность железа дефицитная анемия в США встречается реже, чем в в развивающихся странах он остается выше Здоровые люди 2010 цели 5%, 1% и 7% для малышей, дошкольников и девочек возраст от 12 до 49 лет соответственно. ² По этой причине продолжение мониторинг состояния железа у населения США необходим в уязвимые пациенты.Измеритель анемии предлагает точный, простой и удобный метод контроля уровня гемоглобина, ключевого показателя анемии. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт BIOSAFE www.ebiosafe.com или позвоните по телефону (800) 200-ТЕСТ (8378).

Список литературы

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Дефицит железа — США, 1999-2000 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51: № 897-899.

2.Киллип С., Беннет Дж., Чемберс М. Айрон Анемия дефицита. Врач Фам . 2007; 75: 671-678.

3. Инек Б., Мейсон Б., Томпсон Э. Анемияс, В: Дипиро Дж., Талберт Р., Йи Джи и др., Ред. Фармакотерапия: патофизиологический Подъезд . 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2005: 1805-1831.

4. Глэдер Б. Анемия, В: Берман Р., Клигман Р., Дженсон Х. ред. Учебник педиатрии Нельсона . 17-е изд. Пенсильвания: Сондерс; 2004: 1604-1605.

5. Вайс Дж., Гудноу Л. Хроническая анемия. Болезнь. N Engl J Med . 2005; 352: 1011-1023.

6. BIOSAFE Medical Technologies, Inc. (BMT) Технический бюллетень. Доступно на: www.ebiosafe.com. Проверено 8 августа 2007 г.
7. BIOSAFE Medical Technologies, Inc. (BMT) Инструкции по тестированию измерителя анемии. Доступно на: www.ebiosafe.com. Доступ 8 августа 2007 г.

Чтобы прокомментировать статью, обращайтесь редактор @ uspharmacist.com.

Распространенность дефицита железа и анемии среди здоровых женщин репродуктивного возраста в Бхактапуре, Непал

Район исследования

Долина Катманду включает районы Катманду, Лалитпур и Бхактапур. В Бхактапуре, месте исследования, проживает около 80 000 человек, и большинство людей работают в сельском хозяйстве. Участок исследования включает городскую территорию, где большая часть населения имеет относительно низкий доход. Коренные жители муниципалитета Бхактапур — индуисты / буддисты невар.Вокруг города Бхактапур имеется около 50 ковровых фабрик (CF), на которых семьи мигрантов живут и работают в течение разного времени. Рабочие принадлежат в основном к этническим группам таманг и магар и происходят из разных регионов Непала.

В исследование были включены небеременные женщины в возрасте 13–35 лет без каких-либо текущих заболеваний, проживающие в муниципалитете Бхактапур и давшие информированное согласие. Мы исключили женщин с острыми или хроническими заболеваниями, а также женщин, принимающих витамины, минералы или лекарства (за исключением противозачаточных таблеток или инъекций).

Непальский совет по исследованиям в области здравоохранения в Катманду и Комитет по этике исследований на людях медицинского факультета Бергенского университета, Норвегия, одобрили исследование. Реализация всех аспектов проекта соответствовала Международным этическим принципам исследований с участием людей в качестве субъектов, как указано в последней версии Хельсинкской декларации.

Субъекты и процедуры отбора

В муниципалитете 128 кварталов, называемых «Толес».Мы использовали Toles или CF в качестве кластеров или первичных единиц выборки. В общей сложности из муниципалитета случайным образом были отобраны 23 толеса и пять CF. Мы получили список всех 2 736 женщин в возрасте от 13 до 35 лет, проживающих в этих отобранных кластерах (Рисунок 1). Затем из этих кластеров случайным образом были выбраны семьсот девяносто две женщины. Двести девяносто две женщины, к которым мы обратились, не могли быть зачислены, в основном потому, что они переехали (167 женщин), 141 из которых были из CF.

Рис. 1

Процедура отбора и профиль исследования для исследования распространенности ИН в Бхактапуре, Непал.

Женщин взвесили на электронных весах ЮНИСЕФ (SECA, Гамбург, Германия) с точностью до 100 г. Доска для измерения высоты местного производства, измеренная высота с точностью до 0,1 см.

Отбор и хранение крови

Кровь собирали из локтевых вен не менее чем через 2 часа после приема пищи и помещали в гепаринизированные полипропиленовые пробирки, не содержащие микронутриентов (Sarstedt, Германия). Концентрацию гемоглобина анализировали сразу после забора крови с помощью Hemocue (Ångelholm, Швеция).Гепаринизированную кровь центрифугировали (760 g, 10 мин, комнатная температура), отделяли и переносили в полипропиленовые флаконы, не содержащие микронутриентов (Eppendorf, Hinz, Германия). Эти флаконы хранили при -45 ° C в Непале до отправки в Норвегию.

Биохимический анализ маркеров статуса железа и С-реактивного белка

Образцы крови были проанализированы в Лаборатории клинической биохимии больницы Хокеландского университета в Бергене, Норвегия. Концентрацию растворимых рецепторов трансферрина плазмы (P-TfR) определяли количественно с помощью нефелометрии с усилением частиц с использованием частиц полистирола, покрытых моноклональным антителом, в анализаторе Behring Nephelometer Analyzer II (Dade Behring Marburg GmbH, Германия).Ферритин плазмы (P-ферритин) анализировали с помощью турбидиметрического иммуноанализа, а С-реактивный белок (CRP) анализировали с помощью иммуноанализа в модульном анализаторе Roche / Hitachi, Roche Diagnostics (Roche, Mannheim, Germany).

Определения

Стадии отрицательного баланса железа с соответствующими предельными значениями для аналитических тестов, используемых в этом исследовании, показаны в таблице 1. Истощенные запасы железа, которые являются ранним признаком развития ID, были определены как P-ферритин. <15 мк г / л, что соответствует отсутствию окрашиваемого железа в мазках костного мозга (Hallberg et al., 1993). Железодефицитный эритропоэз (IDE) был определен как нормальная концентрация Hb с истощенными запасами железа в сочетании с повышенным P-TfR> 1,54 мг / л, что составляет 97,5 процентиля, полученного для здорового норвежского женского населения.

Таблица 1 Этапы отрицательного баланса железа с соответствующими пороговыми значениями аналитических тестов среди 500 женщин в Бхактапуре, Непал

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), концентрация Hb <12 г / дл у небеременных женщин составляет определяется как анемия (CDC / MMWR 1998).ЖДА определяли как истощение запасов железа и повышение уровня P-TfR одновременно с анемией. Анемия хронического заболевания, вызванная функциональной недостаточностью железа в костном мозге, считалась присутствующей, когда железо не поступало в магазины с нормальным P-TfR, но P-ферритин> 50 мк г / л (Wordwood, 1980) . Поскольку исследуемый район расположен примерно на 1400 м над уровнем моря, более подходящим пороговым значением будет Hb <12,3 г / дл (CDC / MMWR, 1998). Поэтому мы также приводим данные, основанные на пороговом значении Hb с поправкой на высоту.

Круглосуточные опросы о питании и частоте приема пищи

Методы отзыва о питании были включены только после включения в исследование первых 106 женщин. Таким образом, информация о рационе питания была получена от последних 394 женщин. От каждой женщины были получены два отзыва о питании за 24 часа с интервалом примерно в 1 неделю. Женщины-полевые работники были обучены проводить интервью о питании перед исследованием. Первое обращение было проведено в клинике, тогда как при втором обращении полевые работники навещали женщин в их домах.Во время интервью для оценки размеров порций использовались модели местных продуктов. Триста семьдесят девять женщин (96%) из 394 женщин выполнили два 24-часовых отзыва о питании. Анализ потребления питательных веществ был ограничен этими 379 женщинами с использованием среднего потребления двух отзывов. В вопроснике о частоте приема пищи (FFQ) было перечислено 53 продукта питания, потребляемых на местном уровне, и женщинам было предложено вспомнить, как часто они потребляли каждый из них. Частота потребления была разделена на никогда в течение последних 6 месяцев, 1–5 раз за последние 6 месяцев, 1–3 раза в месяц, один раз в неделю, 2–4 раза в неделю и один или несколько раз в день.Врач-исследователь заполнил анкеты.

Суточное потребление различных питательных веществ из 24-часовых диетических отзывов было рассчитано с использованием индийских пищевых таблиц из программы Wfood2 версии 1.0 (WorldFood, 1996). Общий вклад железа в различные продукты был получен из питательной ценности 24-часовых отзывов о питании, тогда как частота заявленного потребления была получена из FFQ. Расчетная средняя потребность в железе для небеременных женщин репродуктивного возраста составляет 8.1 мг / день (NAP, 2003).

Статистический анализ

Концентрации гемоглобина, а также поступление железа и энергии были нормально распределены. Однако P-ферритин и P-TfR были отклонены в сторону более высоких значений. Описательная статистика включала средние значения, медианы, межквартильные диапазоны и 95% доверительные интервалы. Концентрация гемоглобина использовалась в качестве зависимой переменной в анализе простой и множественной линейной регрессии для определения связи с соответствующими независимыми переменными.Статистический анализ был проведен с использованием Stata версии 8 (STATA Corp, Хьюстон, Техас, США), а стандартные ошибки были скорректированы с учетом эффекта дизайна исследования с использованием стандартных команд STATA для анализа данных опроса, таких как svymean и svyreg ( Этлинге и Срибни, 1996). Графики, описывающие взаимосвязь между уровнем Hb с P-TfR и потреблением железа, были построены с использованием обобщенных аддитивных моделей (GAM) в статистическом программном обеспечении R версии 1.9.0 (Wood, 2000). Поскольку подростки растут, их потребности в железе отличаются от взрослых.Поэтому мы представляем значения потребления питательных веществ, индикаторы статуса железа и связь между потреблением железа и концентрацией гемоглобина отдельно для женщин младше 18 лет и старше 18 лет.

Когда следует делать переливание крови госпитализированному пациенту?

Случай

65-летний житель дома престарелых направлен в отделение неотложной помощи с продуктивным кашлем, лихорадкой и низким кровяным давлением, и ему поставлен диагноз внебольничная пневмония. В анамнезе он злоупотреблял табаком, имел гипертонию и инсульт правой средней мозговой артерии.Его приемные лаборатории показали уровень гемоглобина 9,0 г / дл. На следующий день после госпитализации его гипотония исчезла, и он сообщает, что чувствует себя намного лучше после двух литров внутривенной жидкости и антибиотиков. Однако у него уровень гемоглобина 7,9 г / дл. Признаков кровотечения нет. Следует ли этому госпитализированному пациенту делать переливание крови?

Обзор

Когда делать переливание эритроцитов — клинический вопрос, с которым часто сталкиваются госпиталисты. Людям с острой кровопотерей, хронической кровопотерей, анемией хронического заболевания и гемолитической анемией часто делают переливания.Госпиталистов, работающих в качестве консультантов, могут спросить, когда следует переливать крови пациентам в периоперационном периоде.

По оценкам, до 25% эритроцитов, переливаемых в США, являются неприемлемыми.1-4 Многие врачи переливают кровь, основываясь на количестве, а не на объективных результатах. Чрезмерное употребление является обычным явлением из-за широкой доступности красных кровяных телец, нечастых осложнений и необоснованного страха неблагоприятных исходов, если пациенту не переливают кровь.

Тахикардия, низкое кровяное давление и снижение сатурации кислорода — признаки, которые врачи могут использовать при принятии решения о переливании крови.Электрокардиографические изменения, связанные с гипоксией тканей, могут возникать при уровне гемоглобина <5 г / дл у здоровых взрослых. Исследования показывают, что смертность и заболеваемость быстро возрастают при уровнях от <5,0 до 6,0 г / дл5. В настоящее время не существует диагностических серологических тестов на гипоксию тканей, которая является физиологической причиной выявления эритроцитов.

Переливание эритроцитов может быть терапией, спасающей жизнь; однако это не безобидное вмешательство. По оценкам, у 10% трансфузионных реакций будут побочные эффекты.6 Использование эритроцитов подвергает пациентов гемолитическим трансфузионным реакциям, инфекциям и острым травмам легких, связанным с переливанием крови. 7,8 Кроме того, возникают ненужные экономические расходы, и скудные ресурсы отвлекаются от других пациентов.

Госпиталисты должны уметь описывать показания к переливанию эритроцитов и понимать доказательства за и против его использования. Врачи, которые осознают риски и преимущества использования эритроцитов, как правило, переливают меньше крови, чем менее информированные.9, 10

Обзор данных

Общие результаты: несмотря на долгую историю переливания эритроцитов, которая восходит к 1818 году, когда Джеймс Бланделл успешно спас женщину, истекающую кровью от послеродового кровотечения, накоплено мало доказательств этого. надлежащее использование. В 1980-х годах открытие вируса иммунодефицита человека вызвало опасения по поводу безопасности продуктов крови. Это стимулировало исследования и дискуссии о методах переливания красных кровяных телец, с растущим объемом литературы, не поддерживающей переливание для произвольного триггера, например, «правило 10/30», которое относилось к гемоглобину 10 г / дл или гематокриту 30%. .9

Наблюдательные исследования вызвали озабоченность, связав заболеваемость и смертность с использованием эритроцитов. Среди 1958 хирургических пациентов, которые отказались от переливания крови по религиозным мотивам, смертность увеличилась при уровне гемоглобина <6,0 г / дл. Уровни гемоглобина выше 7,0 г / дл не показали увеличения смертности.11 Недавний всеобъемлющий обзор включал 272 596 пациентов с хирургическими вмешательствами, травмами и ОИТ в 45 обсервационных исследованиях. Обзор включал исследования с конечными точками, включая смертность, инфекции, синдром полиорганной дисфункции и синдром острого респираторного дистресса, и пришел к выводу, что переливание крови связано с более высоким риском заболеваемости и смертности.12 (см. Рис. 1, стр. 20)

Более высокая частота инфекций, связанных с переливанием крови, наблюдалась у пациентов с послеоперационной травмой, острыми травмами, раком желудочно-кишечного тракта, перенесшими операцию, операцией коронарного шунтирования, операциями на бедре, ожогами, критическими заболеваниями и пациентами. требующие вентиляции. (см. рис. 2, стр. 21) 12 Повышенный риск инфицирования, вероятно, связан с временным угнетением иммунной системы, вызванным переливанием эритроцитов. Длительное пребывание в больнице пациентов после операции колоректальной хирургии и пациентов интенсивной терапии было связано с переливаниями.13

Метаанализ нескольких рандомизированных контролируемых исследований свидетельствует в пользу ограниченного использования эритроцитов. Преобладающее количество доказательств получено в исследовании «Требования к переливанию крови при интенсивной терапии» (TRICC) 14. Это рандомизированное контрольное испытание с участием тяжелобольных терапевтических и хирургических пациентов продемонстрировало ограничительную стратегию (триггер переливания <7,0 г / дл) и было столь же эффективным, как и либеральная стратегия переливания (триггер переливания <10,0 г / дл). (см. рис. 3, стр. 22). Действительно, пациенты в ограничительной группе исследования, которые были менее больны и моложе 55 лет, имели более низкий уровень смертности, чем те, кому переливали обильно.15 На сегодняшний день не существует рандомизированных контрольных исследований на базе больниц, оценивающих исходы у пациентов с анемией, не получающих ОИТ.

Эти данные привели к растущему консенсусу в отношении того, что ограниченное использование крови приводит к улучшению результатов лечения пациентов. У пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов переносят уровень гемоглобина 7,0 г / дл 5

Кардиологические пациенты

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями менее терпимы к анемии.Пациенты с ишемической болезнью сердца с большей вероятностью будут иметь неблагоприятные исходы, чем пациенты без коронарной болезни, если им не будет проведено переливание эритроцитов.11,16

Миокард имеет более высокий коэффициент экстракции кислорода по сравнению с коэффициентом экстракции кислорода тканями, что делает он более чувствителен к анемии.17,18 При наличии сердечного заболевания может потребоваться более высокий порог для переливания крови; однако точный рекомендуемый порог остается спорным. Стратегия рестриктивного переливания эритроцитов (поддержание гемоглобина в пределах 7.0 г / дл и 9,0 г / дл) оказались безопасными для большинства тяжелобольных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.14

Данные более противоречивы для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). В некоторых исследованиях была обнаружена повышенная смертность, а в другом — снижение ОКС при использовании эритроцитов.19–21. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, когда следует давать эритроциты пациентам с коронарной болезнью.

Желудочно-кишечное кровотечение

Решение о переливании крови при желудочно-кишечном кровотечении принимает во внимание место и этиологию кровотечения, доступность лечения и риск продолжения кровотечения.После того, как кровопотеря будет контролироваться, необходимо принять решение о том, как лечить анемию. В настоящее время нет исследований, посвященных изучению исходов для пациентов, которые получали и не получали кровь при остром или хроническом желудочно-кишечном кровотечении.

Кроме того, не проводилось исследований, чтобы определить, когда следует переливать крови пациентам с хронической кровопотерей ЖКТ. Исследования пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением и сердечно-сосудистыми заболеваниями показали увеличение смертности, но неизвестно, влияет ли использование конкретных триггеров переливания крови на исходы в этой группе.

Эксперты считают, что при использовании эритроцитов у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением следует руководствоваться имеющимися данными. Пациентам без сердечных заболеваний переливание эритроцитов требуется редко после окончательного лечения и прекращения кровопотери, за исключением случаев, когда гемоглобин <7,0 г / дл 22

Вернуться к случаю

Пациенту, описанному в нашем случае, переливать нельзя если у него нет клинических признаков или симптомов тканевой гипоксемии. Следует начать соответствующее обследование его анемии и, если выявлена ​​этиология, применить окончательное лечение или вмешательство.

Bottom Line

Если нет клинических признаков тканевой гипоксии, симптоматической анемии или гемоглобина <7,0 г / дл, переливание эритроцитов не рекомендуется, если у пациента нет активного ОКС или серьезного основного коронарного заболевания. TH

Д-р Дресслер — заместитель директора программы, доцент медицины, Отделение общей внутренней медицины, Университетская больница Эмори, Атланта. Д-р ВандерЭнде — доцент кафедры медицины внутренних болезней больницы Университета Эмори, Атланта.

Ссылки

1. Велч Х.Г., Михан К.Р., Гудноу ЛТ. Разумные стратегии планового переливания эритроцитов. Ann Intern Med. 1992; 116 (5): 393-402.

2. Тарттер П.И., Бэррон Д.М. Ненужные переливания крови при плановой хирургии колоректального рака. Переливание. 1985; 25 (2): 113-115.

3. Саксена С., Вайнер Дж. М., Рабинович А., Фрайди Дж., Шульман И. А., Кармель Р. Практика переливания крови у медицинских пациентов. Arch Int Med. 1993; 153 (22): 2575-80.

4.Палермо Дж., Бове Дж., Кац А. Дж.. Образцы использования крови в Коннектикуте. Переливание. 1980; 20 (6): 704-710.

5. Карсон Дж. Л., Рейнольдс Р. К.. В поисках порога переливания. Гематология. 2005; 10 (Приложение 1): 86-88.

6. Уокер РХ. Специальный отчет: риски переливания. Am J Clin Pathol. 1987; 88 (3): 374-378.

7. Блайхман М.А., Вамвакас ЕС. Сохраняющийся риск инфекций, передаваемых при переливании крови. N Engl J Med. 2006; 355 (13): 1303-1305.

8. Spiess BD. Риски переливания: нацеленность на результат.Переливание. 2004; 44 (Дополнение 12): 4С-14С.

9. Салем-Шац С.Р., Аворн Дж., Сумераи С.Б. Влияние клинических знаний, организационного контекста и стиля практики на принятие решения о переливании крови. ДЖАМА. 1990; 264 (4): 476-483.

10. Уилсон К., Макдугалл Л., Фергюссон Д., Грэм И., Тинмут А., Хеберт П.С. Эффективность вмешательств, направленных на снижение количества случаев несоответствующего переливания крови врачом: что можно узнать из систематического обзора литературы. Переливание. 2002; 42 (9): 1224-1229.

11. Карсон Дж. Л., Дафф А., Позес Р. М. и др. Влияние анемии и сердечно-сосудистых заболеваний на хирургическую смертность и заболеваемость. Ланцет. 1996; 348 (9034): 1055-1060.

12. Marik PE, Corwin HL. Эффективность переливания эритроцитов в критических состояниях: систематический обзор литературы. Crit Care Med. 2008; 36 (9): 2667-2674.

13. Рагхаван М, Марик ЧП. Анемия, переливание аллогенной крови и иммуномодуляция у тяжелобольных. Грудь. 2005; 127 (1): 295-307.

14.Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, канадская группа исследований в области интенсивной терапии. N Engl J Med. 1999; 340 (6): 409-417.

15. Карсон Дж. Л., Хилл С., Карлесс П., Хеберт П., Генри Д. Триггеры для переливания крови: систематический обзор литературы. Transfus Med Rev.2002; 16 (3): 187-199.

16. Сабатин М.С., Морроу Д.А., Джульяно Р.П. и др. Связь уровня гемоглобина с клиническими исходами при острых коронарных синдромах.Тираж. 2005; 111 (16): 2042-2049.

17. Ян К.М., Чиен С. Влияние вариаций гематокрита на коронарную гемодинамику и использование кислорода. Am J Physiol. 1977; 233 (1): h206-h213.

18. Вилдерсон Д.К. РАСЛ, Гулд С.А., Сегал Х.Л., Мосс Г.С. Пределы сердечной компенсации у анемичных павианов. Операция. 1988; 103 (6): 665-670.

19. Рао С.В., Джоллис Дж. Г., Харрингтон Р.А. и др. Взаимосвязь переливания крови и клинических исходов у пациентов с острыми коронарными синдромами. ДЖАМА. 2004; 292 (13): 1555-1562.

20. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Переливание крови пациентам пожилого возраста с острым инфарктом миокарда. N Engl J Med. 2001; 345 (17): 1230-1236.

21. Hebert PC, Fergusson DA. Доходит ли до сути дела переливание крови? ДЖАМА. 2004; 292 (13): 1610-1612.

22. Херншоу С., Трэвис С., Мерфи М. Роль переливания крови в лечении кровотечений из верхних и нижних отделов кишечника. Лучшая практика Res Clin Gastroenterology. 2008; 22 (2): 355-371.

Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое воздействие и научно обоснованные стратегии управления | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Анемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может иметь серьезные последствия, которые варьируются от снижения функциональности и качества жизни до ассоциации с прогрессированием заболевания и снижением выживаемости. В 2002 году 16 членов Рабочей группы по анемии у ВИЧ, экспертной группы врачей, занимающихся лечением ВИЧ-инфицированных пациентов, впервые встретились в 1998 году, чтобы оценить новые данные и преобразовать эти данные в основанные на доказательствах руководящие принципы лечения.Группа достигла консенсуса относительно распространенности анемии в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии; факторы риска, независимо связанные с развитием анемии; влияние анемии на качество жизни, физическое функционирование и выживаемость; влияние лечения коинфекции вируса гепатита С на анемию у ВИЧ-инфицированных пациентов; научно обоснованные рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, включая терапевтическую роль эпоэтина альфа; и направления для будущих исследований.

Анемия — важная клиническая проблема у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. В 1998 году рабочая группа «Анемия при ВИЧ» опубликовала консенсусное заявление, в котором рассматриваются последствия анемии для ВИЧ-инфицированных, а также стратегии лечения и направления будущих исследований. Рабочая группа по анемии при ВИЧ вновь собралась в 2002 году для оценки недавно имеющихся данных и определения значения этих данных для ведения пациентов.

Консенсусное заявление, которое следует ниже, основано на доказательствах в опубликованной литературе, клиническом опыте и экспертном мнении комиссии.Председатели выбрали членов комиссии из числа участников совещания Рабочей группы 1998 года по анемии при ВИЧ и других экспертов, которые участвуют в исследовании ВИЧ и специализируются на гематологических осложнениях заболевания.

Что вызывает анемию у ВИЧ-инфицированных?

Очевидной причиной анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией является кровопотеря. Кровопотеря может быть связана с такими состояниями, как неопластические заболевания (например, саркома Капоши в желудочно-кишечном тракте) или поражения желудочно-кишечного тракта, которые сопровождают оппортунистическую цитомегаловирусную инфекцию.Помимо кровопотери, патофизиология ВИЧ-ассоциированной анемии может включать 3 основных механизма: снижение выработки эритроцитов, усиление разрушения эритроцитов и неэффективное производство эритроцитов.

Снижение производства эритроцитов . Снижение продукции эритроцитов может быть следствием инфильтрации костного мозга новообразованием [1] или инфекцией [2], применением миелосупрессивных препаратов (таблица 1) [3], самой ВИЧ-инфекцией [3], снижением выработки эндогенного эритропоэтина, притупленный ответ на эритропоэтин [4] или гипогонадизм.[5]

Таблица 1

Лекарства, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Таблица 1

Лекарства, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Повышенное разрушение эритроцитов (т.е. гемолиз) . У пациентов с ВИЧ-инфекцией может произойти повышенное или преждевременное разрушение эритроцитов в селезенке или системе кровообращения. Гемолитическая анемия может быть результатом аутоантител к эритроцитам, гемофагоцитарного синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромботической тромбоцитопенической пурпуры или дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [3, 6–11].Гемолиз также может развиться вследствие приема различных лекарств [12].

Неэффективное производство эритроцитов . Анемия может быть результатом недостатка питательных веществ — чаще всего недостатка железа, фолиевой кислоты или витамина B ₁₂ . У пациентов с ВИЧ-инфекцией дефицит фолиевой кислоты обычно вызывается либо диетическим дефицитом, либо патологией тощей кишки [3]. Дефицит витамина B ₁₂ может быть результатом мальабсорбции в подвздошной кишке или патологии желудка, вызванной множеством инфекций или других состояний, которые влияют на слизистую оболочку желудка у ВИЧ-инфицированных пациентов [13].

Какие факторы связаны с анемией у ВИЧ-инфицированных?

Лица с ВИЧ-инфекцией, у которых значительно выше вероятность развития анемии, включают женщин и афроамериканцев [14–18]. Также имеются данные о повышенном риске анемии в связи с применением зидовудина, количеством клеток CD4 <200 клеток / мкл, повышенной вирусной нагрузкой и рядом дополнительных факторов (таблица 2) [15, 16, 18–22].

Таблица 2

Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.

Таблица 2

Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.

Пол . В группе исследования распространенности анемии [16], в которой участвовали почти 10 000 пациентов, была выявлена ​​на 71% большая распространенность анемии среди женщин, чем среди мужчин, когда анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл у женщин и <13%. г / дл у мужчин ( P <0,0001). Эти выводы подтверждают и межведомственное исследование ВИЧ среди женщин (WIHS) [15] с участием 2625 женщин, и исследование эпидемиологических исследований вируса иммунодефицита человека (HER) [19] с участием 1186 женщин.Предположительно, повышенная распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с мужчинами отражает общую более высокую распространенность анемии у женщин, что в значительной степени может быть связано с потерей менструальной крови и истощением запасов железа во время беременности. и доставка.

Гонка . Многофакторный анализ в нескольких крупных исследованиях, включая исследование распространенности анемии, WIHS [15] и исследование HER [19], показал, что ВИЧ-инфицированные пациенты афроамериканского происхождения демонстрировали более высокую распространенность анемии, чем у других рас.В самом последнем отчете Исследовательской группы по распространенности анемии [16], например, распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных составляла 39% среди афроамериканских женщин, 19% среди белых женщин, 31% среди афроамериканских мужчин и 12 % среди белых мужчин (рисунок 1). Афроамериканцы с ВИЧ-инфекцией могут подвергаться особому риску развития анемии, отчасти из-за наличия наследственных гематологических нарушений, таких как серповидноклеточная анемия и талесемия. Также могут быть задействованы диетические факторы [23].

Рисунок 1

Распространенность анемии по признаку расы в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <13 г / дл для мужчин.

Рисунок 1

Распространенность анемии в разбивке по расе в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <13 г / дл для мужчин.

Лечение зидовудином . Лечение зидовудином связано с подавлением функции костного мозга и повышенным риском развития анемии [21, 24–28].Исследование HER [19] продемонстрировало, что, хотя использование зидовудина было связано с повышенным риском анемии (определяемой как уровень гемоглобина <12 г / дл) в эпоху до ВААРТ (1993–1996), использование зидовудина в эпоху ВААРТ (1996–2000 гг.) не было достоверно связано с анемией. Напротив, WIHS зафиксировал наличие анемии (определяемой как уровень гемоглобина <10 г / дл или диагноз врача) у 41,6% субъектов, получавших терапию зидовудином, по сравнению с 34,3% субъектов, не получавших зидовудин ( P < .01) [15].

Ухудшение параметров ВИЧ-инфекции . Низкое количество клеток CD4 (<200 клеток / мкл) и более высокие уровни РНК ВИЧ-1 в плазме независимо друг от друга были связаны с повышенным риском анемии в многофакторном анализе [15, 18–20].

Какое значение имеет анемия у людей, инфицированных ВИЧ?

Хотя причинно-следственная связь не была задокументирована, ретроспективный анализ выявил связь между анемией на исходном уровне, снижением выживаемости и повышенным прогрессированием заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией [17, 20, 29, 30].В исследовании EuroSIDA [20], например, 12-месячная выживаемость составила 96,9% среди пациентов, не страдающих анемией, по сравнению с 84,1% среди пациентов с анемией на исходном уровне (определяется как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <14 г / дл для мужчин; P <0,0001), и 59,2% среди пациентов с тяжелой анемией (определяемый как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин; P <0,0001 ) (фигура 2).

Рисунок 2

Прогрессирование Каплана-Мейера до смерти для пациентов в исследовании EuroSIDA в соответствии с исходным уровнем гемоглобина в многофакторном анализе [20].Нормальным считается уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.

Рисунок 2

Прогрессирование Каплана-Мейера до смерти для пациентов в исследовании EuroSIDA в соответствии с исходным уровнем гемоглобина в многофакторном анализе [20]. Нормальным считается уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.

В рамках проекта по надзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков в разных штатах, Sullivan et al. [17] проанализировали медицинские карты 32 867 человек с ВИЧ-инфекцией. Средняя продолжительность выживания была значительно короче у лиц с анемией (определяемой как уровень гемоглобина <10 г / дл), чем у лиц без анемии, независимо от исходного количества клеток CD4. Среди лиц с числом клеток CD4 ≥200 клеток / мкл относительный риск смерти был на 148% выше у тех, у кого развилась анемия.Среди пациентов, у которых исходное количество клеток CD4 было <200 клеток / мкл, риск смерти увеличивался на 56% при наличии анемии. Показатели выживаемости заметно улучшились среди субъектов, выздоравливающих от анемии.

Какое влияние оказывает анемия у ВИЧ-инфицированных людей на качество жизни и физическое функционирование?

Удар усталости . Усталость — частый симптом ВИЧ-инфекции, связанный с нарушением физического функционирования, психологическим стрессом и снижением качества жизни [31, 32].Хотя этиология утомляемости, связанной с ВИЧ, может быть многофакторной [33], анемия считается важным сопутствующим фактором или основной причиной [31].

В исследовании перед ВААРТ 112 пациентов (62 из которых были ВИЧ-серопозитивными, а 50 — серонегативными) Darko et al. [34], 50% ВИЧ-положительных субъектов (у которых в то время было заболевание, классифицированное как стадия IV CDC) сообщили, что усталость мешает их повседневной деятельности, тогда как ни один из субъектов сравнения (чье заболевание было классифицировано как стадия III CDC или кто были ВИЧ-отрицательными) сообщили о проблемах с утомляемостью.Было показано, что проблемы с работой и нарушения сна способствуют заболеваемости и инвалидности в группе ВИЧ-инфицированных. В более позднем исследовании 427 пациентов, проведенном Breitbart et al. [31] 52,7% испытуемых положительно ответили как на пункт «недостаток энергии» по шкале оценки симптомов Memorial, так и на пункт «постоянная или частая утомляемость» в контрольном списке физических симптомов, специфичных для СПИДа, и впоследствии были классифицированы как имеющие усталость. Уровни гемоглобина в сыворотке (доступные у 176 уставших пациентов) были значительно ниже, чем у неутомленных пациентов ( P <.02). Дополнительное исследование 148 пациентов из продолжающегося международного исследования INITIO с участием 913 пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, выявило независимую связь между низкими исходными уровнями гемоглобина и общим качеством жизни [35].

Влияние коррекции анемии . Коррекция анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией связана со значительным улучшением качества жизни и физического функционирования. Abrams et al. [36] оценивали лечение эпоэтином альфа (100–300 Ед / кг 3 раза в неделю) у 221 ВИЧ-инфицированного пациента с анемией (определяемой как уровень гемоглобина ≤11 г / дл).Из этих пациентов 207 субъектов, для которых были доступны как исходные, так и последующие измерения, продемонстрировали значительное ( P <0,01) и устойчивое улучшение уровня гемоглобина (среднее увеличение 2,5 г / дл). Небольшое повышение уровня гемоглобина (до 2 г / дл) было связано с положительным эффектом на общее качество жизни (согласно шкале функциональной оценки ВИЧ-инфекции), тогда как увеличение ≥2 г / дл в значительной степени было связано с большее улучшение качества жизни ( P <.05).

В недавнем исследовании Grossman et al. [37] случайным образом распределили 269 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией (определяемых как уровень гемоглобина <12 г / дл), которые получали 16 недель лечения эпоэтином альфа в дозе 100 Ед / кг 3 раза в неделю или 40 000 Ед один раз в неделю. . Качество жизни измерялось с помощью двух инструментов: линейной аналоговой шкалы оценки (LASA) и утвержденного исследования медицинских результатов исследования здоровья при ВИЧ (MOS-HIV). Значительное увеличение среднего уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем ( P <.0001) и качества жизни ( P <.0001) были продемонстрированы для обоих режимов дозирования.

В недавно завершенном исследовании 709 поддающихся оценке ВИЧ-положительных пациентов с анемией (определяемых как уровень гемоглобина ≤11 г / дл), получавших эпоэтин альфа (40000 ЕД один раз в неделю), среднее изменение уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем составило статистически значимо ( P <0,05) уже на 4 неделе, при этом среднее увеличение на 2,7 г / дл достигается к 8 неделе [38]. Каждое повышение уровня гемоглобина на 1 г / дл было связано с 6.Увеличение на 4 балла показателя энергии / утомляемости LASA, что привело к общему среднему улучшению на 41% ( P <0,001). Показатель энергии / утомляемости MOS-HIV улучшился в среднем на 37% ( P <0,001). Наибольшее улучшение качества жизни произошло при повышении уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем 11–13 г / дл.

Каково влияние Хаарта на распространенность анемии у людей, инфицированных ВИЧ?

Хотя с момента введения ВААРТ распространенность тяжелой анемии снизилась, анемия легкой и средней степени тяжести продолжает оставаться обычным явлением [39–42].Подгруппа из 1624 пациентов была оценена в рамках исследования EuroSIDA [20]. До начала ВААРТ легкая анемия (определяемая как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <14 г / дл для мужчин) присутствовала у 64% субъектов, а тяжелая анемия (определяемая как уровень гемоглобина < 8 г / дл как для женщин, так и для мужчин) присутствовали у 1,5% пациентов (рис. 3). После 6 месяцев терапии ВААРТ легкая анемия присутствовала у 52% пациентов, а тяжелая анемия - у 1,2%. Через 12 месяцев были зарегистрированы дальнейшие улучшения - 45.6% пациентов демонстрируют легкую анемию и 0,6% - тяжелую анемию [20].

Рисунок 3

Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Отсутствие анемии определялось как уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.

Рисунок 3

Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Отсутствие анемии определялось как уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.

Даже при использовании ВААРТ анемия остается прочно и постоянно ассоциированной с прогрессированием ВИЧ-инфекции [20].Исследования показали, что по мере снижения уровня гемоглобина увеличивается риск прогрессирования заболевания [17, 20, 29, 43, 44]. В когорте исследования EuroSIDA из 2027 ВИЧ-инфицированных пациентов Lundgren et al. [29] исследовали относительный риск клинического прогрессирования между пациентами с анемией и пациентами с нормальным уровнем гемоглобина (> 14 г / дл у мужчин и> 12 г / дл у женщин). Относительный риск клинического прогрессирования составил 2,2 среди мужчин с уровнем гемоглобина 8–14 г / дл и женщин с уровнем 8–12 г / дл.Относительный риск клинического прогрессирования составил 7,1 у мужчин и женщин с уровнем гемоглобина <8 г / дл [29]. В исследовании 19 213 пациентов, проведенном Sullivan et al. [17], риск смерти увеличивался на 148% у пациентов с уровнем гемоглобина <10 г / дл и числом клеток CD4 ≥200 клеток / мкл ( P <0,001). Исследование 2348 пациентов, о котором сообщили Moore et al. [43] продемонстрировали увеличение смертности на 206% у лиц с уровнем гемоглобина 8,0–9,4 г / дл и на 290% у лиц с уровнем гемоглобина <6.5 г / дл ( P <0,001). Levine et al. Сообщили о 158% -ном увеличении уровня смертности. [44] в исследовании с участием 1525 пациентов с уровнем гемоглобина <12 г / дл ( P = 0,007). Mocroft et al. [20] получили аналогичные результаты с уменьшением на 1 г / дл последнего измерения гемоглобина, что привело к увеличению риска смерти на 57% ( P <0,001). В WIHS, спонсируемом Национальными институтами здравоохранения, развитие или сохранение анемии у ВИЧ-положительных субъектов было независимо связано с уменьшением продолжительности выживания ( P <.0001) [45]. Определение наличия причинно-следственной связи между коррекцией анемии и улучшением выживаемости является важной областью для будущих исследований.

Каковы действующие рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных?

Устранение устранимых причин анемии . Клиническая оценка ВИЧ-инфицированного человека с анемией должна попытаться определить излечимые основные причины, включая гипогонадизм (таблица 3).Упрощенный подход к оценке анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией показан на рисунке 4. По возможности следует устранять излечимые причины. У пациентов с тяжелой анемией следует рассмотреть возможность переливания для облегчения острых симптомов.

Таблица 3

Излечимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных.

Таблица 3

Излечимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Рисунок 4

Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39].АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Рисунок 4

Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39]. АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Использование HAART . Использование ВААРТ может привести к улучшению существующей анемии.Многофакторный анализ исследования WIHS показал, что ВААРТ в значительной степени способствует коррекции анемии; улучшение было отмечено в течение 6 месяцев, и большее разрешение произошло после более длительного использования ВААРТ ( P <.0001) [45].

Использование эпоэтина альфа . В многочисленных контролируемых и неконтролируемых исследованиях было доказано, что эпоэтин альфа безопасен и эффективен для лечения анемии при ВИЧ-инфекции. В раннем комбинированном анализе четырех 12-недельных рандомизированных двойных слепых многоцентровых контролируемых клинических исследований [22] эпоэтин альфа (100–200 Ед / кг 3 раза в неделю) значительно улучшил уровень гематокрита ( P ⩽ .05) у больных СПИДом, получавших зидовудин, с уровнем эндогенного эритропоэтина ≤500 МЕ / л. Увеличение> 1 г наблюдалось к 2-й неделе, с дальнейшим увеличением> 2 г к 4-й неделе. Лечение также было связано со значительным снижением потребности в переливании крови ( P <0,003) и улучшением общего качества жизни. Как было описано ранее, более поздние клинические исследования пациентов с анемией и ВИЧ-инфекцией показали, что эпоэтин альфа также можно вводить один раз в неделю (40 000 ЕД), что приводит к улучшениям, сравнимым с теми, которые связаны с приемом трижды в неделю [37, 38] .

Консенсусные рекомендации . Рабочая группа по анемии при ВИЧ пришла к выводу, что для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов следует применять следующие научно обоснованные стратегии:

Регулярно контролировать уровень гемоглобина (например, одновременно с каждым определением числа лимфоцитов CD4). Спросите пациентов, не утомлены ли они, и определите, есть ли нарушения физического функционирования. Оценивайте качество жизни на постоянной основе с помощью таких показателей, как LASA (рисунок 5) или MOS-HIV.

Рисунок 5

Линейная аналоговая шкала для определения качества жизни

Рисунок 5

Линейная аналоговая шкала для определения качества жизни

Если уровень гемоглобина ниже нормы (<14 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин), или, если у пациента проявляются симптомы анемии, исключите или устраните излечимые причины.

Начните ВААРТ, если это необходимо.

Если устранимые причины анемии исключены, а уровень гемоглобина <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин, начните терапию эпоэтином альфа в дозировке 40 000 ЕД один раз в неделю.

Ожидаемые преимущества лечения эпоэтином альфа, сопоставленные с его стоимостью, должны учитываться врачом в отсутствие данных тщательного анализа затрат и выгод.

Продолжайте терапию эпоэтином альфа до исчезновения симптомов и достижения уровня гемоглобина ≥13 г / дл для мужчин или ≥12 г / дл для женщин, затем поддерживайте уровень гемоглобина путем титрования дозировки или увеличения интервала дозирования (рисунок 6).

Рисунок 6

Рекомендации по титрованию дозы эпоэтина альфа для пациентов с анемией и ВИЧ [46].Hb, гемоглобин.

Рисунок 6

Рекомендации по титрованию дозы эпоэтина альфа для пациентов с анемией и ВИЧ [46]. Hb, гемоглобин.

Какое влияние оказывает лечение инфекции, вызванной вирусом гепатита С (Hcv), на анемию у ВИЧ-инфицированных?

Коинфекция ВГС, по оценкам, встречается примерно у 30% ВИЧ-инфицированных в США [12]. Рибавирин в комбинации с ИФН или пегилированным интерфероном. ИФН является стандартом лечения инфекции ВГС, но было показано, что он вызывает анемию, часто приводящую к снижению дозировки и потенциально неоптимальным результатам [14, 47].

При лечении пациентов с анемией, связанной с рибавирином, следует контролировать уровень гемоглобина и добавлять в схему лечения эпоэтин альфа при наличии анемии. Было показано, что у пациентов с только инфекцией ВГС эпоэтин альфа (40 000 ЕД один раз в неделю) эффективно лечит анемию, связанную с терапией рибавирином, позволяет поддерживать дозу рибавирина и снижает частоту отмены, а также может улучшить качество жизни [ 48–52]. Можно ожидать, что относительный процент пациентов, которые могут переносить оптимальные дозы рибавирина, увеличится на 40–50% с получением терапии эпоэтином альфа [50, 51].Исследования эффективности терапии эпоэтином альфа для пациентов, инфицированных как ВИЧ, так и ВГС, в настоящее время продолжаются.

Каковы направления будущих исследований анемии у людей, инфицированных ВИЧ?

Дальнейшие исследования должны быть направлены на углубление понимания причин анемии, ее долгосрочных последствий и прогностической важности, влияния различных схем ВААРТ на распространенность анемии и оптимальных стратегий дозирования для использования эпоэтина альфа в особых группах населения.Новые данные свидетельствуют о том, что эпоэтин альфа имеет эффекты, выходящие за рамки эритропоэза. Например, есть доказательства того, что эпоэтин альфа оказывает антиапоптотическое действие на несколько клеточных линий, что может положительно влиять на иммунологический ответ у пациентов с ВИЧ-инфекцией [53, 54]. Более того, в исследованиях на животных было показано, что эпоэтин альфа проникает через гематоэнцефалический барьер и защищает нейроны и астроциты от повреждений [55]. Недавнее пилотное исследование пациентов продемонстрировало пользу при остром ишемическом инсульте с улучшением клинического исхода через 1 месяц [56].Таким образом, возможно, что эпоэтин альфа однажды может оказаться полезным при лечении неврологических состояний, включая инсульт и когнитивную дисфункцию.

Анализ затрат и выгод необходим для определения воздействия лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов эпоэтином альфа и / или альтернативными методами лечения. Факторы, участвующие в исследованиях рентабельности, должны включать определение предикторов ответа на терапию, определение оптимальных доз и графика лечения, расчет связанных затрат на лечение и рассмотрение любых эффектов терапии на естественное течение ВИЧ-инфекции. .

Выводы

Несмотря на использование более низких доз зидовудина и введение ВААРТ, анемия легкой и средней степени тяжести все еще встречается у значительной части ВИЧ-инфицированных и связана с повышенной смертностью, ускорением прогрессирования заболевания и снижением качества жизни. Женский пол, афроамериканская раса, лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, высокие уровни РНК ВИЧ и низкое количество клеток CD4 являются факторами риска развития анемии у ВИЧ-инфицированных.Рабочая группа по анемии при ВИЧ согласилась с тем, что рекомендации по лечению анемии должны быть обновлены. Уровни гемоглобина и функциональное состояние следует систематически контролировать на постоянной основе. При наличии анемии следует устранить излечимые причины. ВААРТ следует начинать при уровне гемоглобина <14 г / дл для мужчин и <12 г / дл для женщин, если соблюдены другие критерии для начала ВААРТ. Если устранимые причины были исключены, следует добавить эпоэтин альфа, если уровень гемоглобина снижается до <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин или если анемия не улучшается после 6 месяцев ВААРТ.Прием эпоэтина альфа один раз в неделю подходит для лечения хронической анемии. Необходимы дальнейшие исследования эпоэтина альфа у ВИЧ-инфицированных, помимо его влияния на эритропоэз.

Рабочая группа по анемии у ВИЧ

Сопредседателями являются Пол Волбердинг (Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Медицинский центр по делам ветеранов Сан-Франциско) и Александра Левин (Медицинский факультет Кека Университета Южной Калифорнии и онкологическая больница Норриса, Лос-Анджелес).Другими членами Рабочей группы являются Ричард Чейссон (Университет Джона Хопкинса, Балтимор), Терри Кри (Исследование клинической эпидемиологии, Атланта), Дуглас Дитрих (Медицинская школа горы Синай, Нью-Йорк), Говард Гроссман (Колумбийский университет и Сент-Луказ). Больничный центр Рузвельта, Нью-Йорк), Донна Милдван (Инфекционные заболевания, Медицинский центр Бет Исраэль и Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк), Рональд Мицуясу (Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Центр CARE), Майкл Сааг (Амбулаторная клиника СПИДа. , Университет Алабамы в Бирмингеме), Виктория Шарп (Центр комплексной помощи, Св.Больничный центр Люка – Рузвельта, Нью-Йорк), Ренслоу Шерер (Медицинский центр Раш, больница округа Кук, Чикаго) и Патрик Салливан (Сеть испытаний вакцины против ВИЧ, Сиэтл).

Список литературы

1,,,,,.

Циркулирующие аутоантитела к эритропоэтину связаны с анемией, связанной с вирусом иммунодефицита человека 1 типа

,

J Infect Dis

,

1999

, vol.

180

(стр.

2044

—

7

) 2.

Гематологические осложнения ВИЧ-инфекции

,

Онкология

,

1996

, т.

10

(стр.

671

—

80

) 3.

Анемия, нейтропения и тромбоцитопения: патогенез и новые варианты лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов

,

Medscape HIV Clinical Management Series

,

1999

, vol.

10

(стр.

1

—

27

) 4,,,.

Сывороточный иммунореактивный эритропоэтин у ВИЧ-инфицированных пациентов

,

JAMA

,

1989

, т.

261

(стр.

3104

—

7

) 5.

Андрогенная терапия при СПИДе с истощением

,

Baillieres Clin Endocrinol Metab

,

1998

, vol.

12

(стр.

379

—

90

) 6.

Гематологические осложнения инфекции вируса иммунодефицита человека и синдрома приобретенного иммунодефицита

,

Med Clin North Am

,

1997

, vol.

81

(стр.

449

—

70

) 7,,,.

Аутоантитела к эритроцитам у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

,

Переливание крови

,

1986

, vol.

26

(стр.

405

—

9

) 8,,.

Фатальные гемофагоцитарные синдромы у ВИЧ-положительного пациента

,

Br J Haematol

,

1991

, vol.

79

стр.

127

9,,,.

Токсоплазмоз-ассоциированный гемофагоцитарный синдром у больного СПИДом: диагностика с помощью полимеразной цепной реакции

,

Clin Infect Dis

,

1994

, vol.

19

(стр.

989

—

90

) 10,,.

Реактивный гемофагоцитарный синдром при инфицировании вирусом иммунодефицита человека

,

J Infect

,

1990

, vol.

20

(стр.

65

—

8

) 11,,,,.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека: отчет о трех случаях и обзор литературы

,

Am J Hematol

,

1992

, vol.

40

(стр.

103

—

9

) 12,,, et al.

Уход за пациентами с хроническим гепатитом С и коинфекцией ВИЧ: рекомендации международной группы по ВИЧ-ВГС

,

AIDS

,

2002

, vol.

16

(стр.

813

—

28

) 13« и др.

Витамин B ₁₂ мальабсорбция у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

,

Arch Intern Med

,

1989

, vol.

149

(стр.

2039

—

41

) 14.

Безопасность комбинированной терапии интерфероном альфа-2b / рибавирином у пациентов с рецидивом хронического гепатита С и ранее не получавших лечения

,

Semin Liver Dis

,

1999

, vol.

19

(Дополнение 1)

(стр.

67

—

75

) 15« и др.

Распространенность и корреляты анемии в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин: Женское межведомственное исследование ВИЧ

,

J Acquir Immune Defic Syndr

,

2001

, vol.

26

(стр.

28

—

35

) 16,.

Повышенная распространенность анемии среди женщин и афроамериканцев с ВИЧ / СПИДом в эпоху ВААРТ: исследование 10 000 пациентов [аннотация 475]. Группа исследования распространенности анемии

,

Программа и выдержки 40-го ежегодного собрания Американского общества инфекционных болезней (Чикаго)

,

2002

Александрия, Вирджиния

Американское общество инфекционных болезней

стр.

127

17,,,,.

Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многостороннего проекта по надзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Спектр болезней взрослых / подростков Группа

,

Кровь

,

1998

, т.

91

(стр.

301

—

8

) 18,,.

Анемия при ВИЧ-инфекции в эпоху ВААРТ: распространена ли она? [аннотация 3179]

,

Кровь

,

1999

, т.

94

(Дополнение 1)

стр.

8

19« и др.

Распространенность, совокупная частота и факторы риска анемии в многоцентровом когортном исследовании женщин, инфицированных и неинфицированных вирусом иммунодефицита человека

,

Clin Infect Dis

,

2002

, vol.

34

(стр.

260

—

6

) 20,,, et al.

Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. EuroSIDA Study Group

,

AIDS

,

1999

, т.

13

(стр.

943

—

50

) 21« и др.

Рекомбинантный эритропоэтин человека для пациентов со СПИДом, получавших зидовудин

,

N Engl J Med

,

1990

, vol.

322

(стр.

1488

—

93

) 22,,, et al.

Рекомбинантный эритропоэтин человека в лечении анемии, связанной с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), и терапии зидовудином

,

Ann Intern Med

,

1992

, vol.

117

(стр.

739

—

48

) 23.

Железодефицитная анемия и цикл бедности среди инфицированных вирусом иммунодефицита женщин в центральной части города

,

Clin Infect Dis

,

2003

, vol.

37

(Дополнение 2)

(стр.

105

—

11

) 24« и др.

Анемия и эритропоэз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и саркомой Капоши, получавших зидовудин

,

Ann Intern Med

,

1988

, vol.

108

(стр.

372

—

6

) 25« и др.

Токсичность азидотимидина (AZT) при лечении пациентов со СПИДом и комплексом, связанным со СПИДом: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

,

New Engl J Med

,

1987

, vol.

317

(стр.

192

—

7

) 26,,,,.

Азидотимидин и недостаточность костного мозга при СПИДе

,

Ann Intern Med

,

1987

, vol.

107

(стр.

502

—

5

) 27,,, et al.

3-Азидо-3дезокситимидин (AZT) ингибирует пролиферацию in vitro гематопоэтических клеток-предшественников человека

,

Br J Haematol

,

1988

, vol.

69

(стр.

299

—

304

) 28,,,.

Исследование роли добавок витамина B12 и фолиевой кислоты в предотвращении гематологической токсичности зидовудина

,

Eur J Haematol

,

1995

, vol.

55

(стр.

97

—

102

) 29,,, et al.

Клиническая прогностическая система оценки пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию: результаты исследования EuroSIDA

,

J Infect Dis

,

2002

, vol.

185

(стр.

178

—

87

) 30,,, et al.

Прогностические факторы смертности в когорте ВИЧ-1 инфицированных взрослых APROCO-ANRS EP11, начавших терапию, содержащую ингибитор протеазы [аннотация 1909]

,

Программа и тезисы 40-й ежегодной конференции Международной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (Торонто, Онтарио)

,

2000

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

341

31,,,,.

Усталость у амбулаторных больных СПИДом

,

J Управление болевыми симптомами

,

1998

, vol.

15

(стр.

159

—

67

) 32.

Усталость при раке и ВИЧ / СПИДе

,

Онкология

,

1998

, т.

12

(стр.

335

—

44

) 33.

Обзор утомляемости людей с ВИЧ-инфекцией

,

J Assoc Nurses AIDS Care

,

1999

, vol.

10

(стр.

42

—

9

) 34,,,,.

Усталость, нарушение сна, инвалидность и показатели прогрессирования ВИЧ-инфекции

,

Am J Psychiatry

,

1992

, vol.

149

(стр.

514

—

20

) 35« и др.

Качество жизни при рандомизации пациентов, включенных в исследование INITIO [аннотация P57]

,

Программа и выдержки 6-го Международного конгресса по лекарственной терапии при ВИЧ-инфекции

,

2002

(Глазго)

Группа Гардинера Колдуэлл

стр.

34

36,,.

Эпоэтин альфа-терапия анемии у ВИЧ-инфицированных: влияние на качество жизни

,

Int J STD AIDS

,

2000

, vol.

11

(стр.

659

—

65

) 37,,.

Эпоэтин альфа (Procrit®) один раз в неделю корректирует гемоглобин и улучшает качество жизни так же эффективно, как и трехкратное еженедельное дозирование у ВИЧ-инфицированных ⁺ пациентов [плакат ThPeB7381]

,

Труды XIV Международной конференции по СПИДу (Барселона)

,

2002

Стокгольм

Международное общество по СПИДу

38,,,.

Эпоэтин альфа один раз в неделю увеличивает гемоглобин и улучшает качество жизни у пациентов с анемией ВИЧ + [плакат]

,

Труды 39-го ежегодного собрания Американского общества инфекционистов (Сан-Франциско)

,

2001

Александрия, Вирджиния

Американское общество инфекционных болезней

39,.

Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

,

J Acquir Immune Defic Syndr

,

2002

, vol.

29

(стр.

54

—

7

) 40« и др.

Высокоактивная антиретровирусная терапия, связанная с уменьшением анемии среди ВИЧ-инфицированных женщин

,

Уход за больными СПИДом ЗППП

,

2001

, vol.

15

(стр.

473

—

80

) 41,,.

Улучшение анемии среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию

,

J Acquir Immune Defic Syndr

,

2001

, vol.

26

(стр.

315

—

9

) 42« и др.

ВИЧ-ассоциированные гематологические нарушения коррелируют с вирусной нагрузкой в ​​плазме и улучшаются при высокоактивной антиретровирусной терапии

,

J Acquir Immune Defic Syndr

,

2001

, vol.

28

(стр.

221

—

5

) 43,,.

Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции

,

J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol

,

1998

, vol.

19

(стр.

29

—

33

) 44« и др.

Взаимосвязь между высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), анемией и выживаемостью в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин (Женское межведомственное исследование ВИЧ — WIHS) [аннотация MoPeB2180]

,

Программа и выдержки 13-й Международной конференции по СПИДу (Дурбан , Южная Африка)

,

2000

Stockholm

International AIDS Society

45« et al.

Влияние анемии на выживаемость ВИЧ-инфицированных женщин [аннотация 2091]

,

Кровь

,

2001

, vol.

98

стр.

501

46« и др.

Лечение анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией — часть 2: руководство по ведению анемии

,

J Assoc Nurses AIDS Care

,

2002

, vol.

13

(стр.

50

—

9

) 47« и др.

Комбинированная терапия пегинтерфероном альфа-2а и рибавирином при хроническом гепатите С: рандомизированное исследование продолжительности лечения в дозе рибавирина

,

Ann Intern Med

,

2004

, vol.

140

(стр.

346

—

55

) 48,,,.

Комбинированное лечение гепатита С (ВГС) с применением интерферона (ИФН) и рибавирина (РБВ) у пациентов с коинфекцией ВИЧ [аннотация]

,

Гепатология

,

1999

, vol.

30

стр.

422

49,,,,,.

Один раз в неделю эпоэтин альфа увеличивает гемоглобин и снижает отмену рибавирина у пациентов с гепатитом С, у которых развивается анемия на терапии RBV / INF: отчет AASLD о токсичности терапии HCV [аннотация 833]

,

Программы и выдержки 51-го ежегодного собрания Американской ассоциации содействия развитию Исследование болезней печени (Даллас)

,

2000

стр.

368

50,,,,,.

Один раз в неделю рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин альфа) способствует оптимальному дозированию рибавирина (RBV) у инфицированных вирусом гепатита C пациентов, получающих терапию интерфероном-α-2b (IFN) / RBV [плакат 18]

,

Программа и выдержки из Гепатита Однопрофильная конференция (Чикаго)

,

2001

51« и др.

Эпоэтин альфа (Procrit®) один раз в неделю поддерживает дозу рибавирина у инфицированных вирусом гепатита С (ВГС) пациентов, получавших комбинированную терапию: промежуточные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [аннотация 493]

,

Гепатология

,

2002

стр.

36

52« и др.

Лечение эпоэтином альфа пациентов с анемией, инфицированных ВГС, позволяет поддерживать дозу рибавирина, повышает уровень гемоглобина и улучшает качество жизни по сравнению с плацебо: рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование [аннотация 505]

,

Гастроэнтерология

,

2003

, т.

124

(4 приложения 1)

(стр.

1

—

714

) 53« и др.

Эритропоэтин может индуцировать экспрессию Bcl-x _L через Stat5 в линиях эритропоэтин-зависимых клеток-предшественников

,

J Biol Chem

,

1999

, vol.

274

(стр.

22165

—

9

) 54,,,,,.

GATA-1 и эритропоэтин взаимодействуют, способствуя выживанию эритроидных клеток путем регулирования экспрессии bcl-x _L

,

Blood

,

1999

, vol.

94

(стр.

87

—

96

) 55« и др.

Эритропоэтин проникает через гематоэнцефалический барьер для защиты от экспериментального повреждения головного мозга

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

2000

, vol.

97

(стр.

10526

—

31

) 56« и др.

Терапия эритропоэтином при остром инсульте безопасна и полезна

,

Mol Med

,

2002

, vol.

8

(стр.

495

—

505

) 57.

Консенсус: анемия при ВИЧ-инфекции — современные тенденции, варианты лечения и практические стратегии. Рабочая группа по анемии в ВИЧ

,

Clin Ther

,

2000

, vol.

22

(стр.

1004

—

20

)

Заметки автора

© 2004 Американским обществом инфекционных болезней

% PDF-1.7 % 497 0 объект > эндобдж xref 497 116 0000000015 00000 н. 0000002662 00000 н. 0000002913 00000 н. 0000002958 00000 н. 0000003047 00000 н. 0000003136 00000 п. 0000003225 00000 н. 0000003315 00000 н. 0000003404 00000 п. 0000003493 00000 н. 0000003582 00000 н. 0000003672 00000 н. 0000003761 00000 н. 0000003851 00000 н. 0000003940 00000 н. 0000004029 00000 н. 0000004118 00000 п. 0000004207 00000 н. 0000004256 00000 п. 0000004345 00000 п. 0000004431 00000 н. 0000004518 00000 н. 0000004605 00000 н. 0000004693 00000 н. 0000004780 00000 н. 0000004868 00000 н. 0000004955 00000 н. 0000005043 00000 н. 0000005131 00000 п. 0000005220 00000 н. 0000005309 00000 н. 0000005399 00000 н. 0000005880 00000 н. 0000006449 00000 н. 0000006603 00000 п. 0000006752 00000 н. 0000006906 00000 н. 0000007057 00000 н. 0000007211 00000 н. 0000007365 00000 н. 0000007519 00000 п. 0000007669 00000 н. 0000007821 00000 п. 0000007973 00000 н. 0000008125 00000 н. 0000008269 00000 н. 0000008419 00000 н. 0000008572 00000 н. 0000008726 00000 н. 0000008879 00000 п. 0000009033 00000 н. 0000009181 00000 п. 0000009328 00000 н. 0000009478 00000 н. 0000009625 00000 н. 0000011438 00000 п. 0000013052 00000 п. 0000014684 00000 п. 0000016337 00000 п. 0000018070 00000 п. 0000019907 00000 п. 0000021508 00000 п. 0000022603 00000 п. 0000022728 00000 п. 0000022811 00000 п. 0000022894 00000 п. 0000022986 00000 п. 0000023069 00000 п. 0000023105 00000 п. 0000023224 00000 п. 0000023260 00000 п. 0000023309 00000 п. 0000023547 00000 п. 0000023919 00000 п. 0000024044 00000 п. 0000036443 00000 н. 0000078441 00000 п. 0000078673 00000 п. 0000078946 00000 п. 0000079478 00000 п. 0000081240 00000 п. 0000083453 00000 п. 0000083547 00000 п. 0000084319 00000 п. 0000084815 00000 н. 0000085465 00000 п. 0000085663 00000 п. 0000086065 00000 п. 0000086259 00000 п. 0000086833 00000 п. 0000086957 00000 п. 0000087217 00000 п. 0000087538 00000 п. 0000087911 00000 п. 0000087995 00000 п. 0000088226 00000 п. 0000088529 00000 п. 0000088858 00000 п. 0000088936 00000 п. 0000089159 00000 п. 0000089455 00000 п. 0000099210 00000 п. 0000099908 00000 н. 0000106683 00000 п. 0000107368 00000 н. 0000112137 00000 н. 0000112719 00000 н. 0000112780 00000 н. 0000113245 00000 н. 0000113386 00000 н. 0000113510 00000 н. 0000113995 00000 н. 0000114157 00000 н. 0000114320 00000 н. 0000114815 00000 н. 0000114990 00000 н. трейлер] >> startxref 0 %% EOF 498 0 объект > эндобдж 499 0 объект > эндобдж 500 0 объект > эндобдж 501 0 объект > эндобдж 502 0 объект > эндобдж 503 0 объект > эндобдж 504 0 объект > эндобдж 505 0 объект > эндобдж 506 0 объект > эндобдж 507 0 объект > эндобдж 508 0 объект > эндобдж 509 0 объект > эндобдж 510 0 объект > эндобдж 511 0 объект > эндобдж 512 0 объект > эндобдж 513 0 объект > эндобдж 514 0 объект >> эндобдж 515 0 объект > эндобдж 516 0 объект > эндобдж 517 0 объект > эндобдж 518 0 объект > эндобдж 519 0 объект > эндобдж 520 0 объект > эндобдж 521 0 объект > эндобдж 522 0 объект > эндобдж 523 0 объект > эндобдж 524 0 объект > эндобдж 525 0 объект > эндобдж 526 0 объект > эндобдж 527 0 объект > эндобдж 528 0 объект > поток xc« «qvUBP

.