Гбн патогенез – 37.Гемолитическая болезнь новорожденных. Этиология, патогенез, клинические формы, лечение, профилактика.

Содержание

этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам.

В большинстве случаев гемолитическая болезнь плода и новорожденного вызывается сенсибилизацией матери антигенами системы резус и АВО. Значительно реже она возникает при несовместимости по другим антигенам эритроцитов. Наиболее часто и наиболее тяжело протекает гемолитическая болезнь при резус-несовместимости.

Существует 3 основные разновидности резус-фактора, качественно различающиеся: АГ Д, С, Е. При наличии хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах, человек является резус-положительным.

Кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется 3 разновидности антигена Hr: АГ d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител. АГ c обладает выраженными антигенными свойствами. АГ е обладает слабыми антигенными свойствами.

В крови человека естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют. Иммунные анти-резус антитела появляются в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови либо после родоразрешения резус-положительным плодом.

Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Выработка антител наблюдается через 4 – 5 месяцев и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

Наиболее распространенными способами выявления анти-резус антител является прямая и непрямая проба Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Выявлению антител, особенно при слабой реакции, способствует применение эритроцитов, предварительно обработанных ферментами (трипсином, химотрипсином, папаином и др.). Об активности антител судят по их титру.

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью чаще всего наступает в результате беременности и родов плодом с резус-положительной кровью. Наиболее вероятное время получения первичного стимула – послеродовый период. Различные оперативные вмешательства в родах, особенно ручное отделение последа, кесарево сечение, намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери. В связи с выраженной антигенностью резус-фактора у большого числа резус-отрицательных женщин в результате трансплацентарого перехода эритроцитов плода развивается иммунизация.

К сенсибилизации организма к резус-фактору могут принести не только роды. Причиной ее нередко является самопроизвольное либо искусственное прерывание беременности. На развитие сенсибилизации кроме трансплаентарного перехода эритроцитов, влияют группа эритроцитов и генотип по резус-фактору у плода. Кроме того, имеют значение пол плода, иммунологическая толерантность организма матери, снижение иммунологической реактивности организма во время беременности, генетические факторы. Какими бы ни были пути развития сенсибилизации, иммунное состояние, возникнув, остается на всю жизнь. У женщины, сенсибилизированной к резус-фактору, уже при первой ее беременности может развиться гемолитическая болезнь.

Иммунизация оказывает неблагоприятное влияние на развивающийся плод, но и на течение беременности. Одним из частых осложнений при изоиммунизации материнского организма является угроза прерывания беременности, анемия, отмечается значительное нарушение функционального состояния печени, зависящее от степени сенсибилизации.

Гемолитическая болезнь развивается в результате проникновения материнских антител к плоду через плаценту. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эритроцитами плода, что ведет к их гемолизу. Развивающаяся анемия вызывает компенсаторную реакцию организма, возникновение экстрамедуллярных очагов кроветворения с последующей гепатоспленомегалией. Продукты распада эритроцитов стимулируют костный мозг к образованию молодых незрелых форм красной крови. В результате преобладания процессов разрушения у плода развивается анемия.

Появление и усиление желтухи при гемолтической болезни связано с увелечением содержания в крови непрямого билирубина. При ограниченной возможности печени в отношении перевода непрямого билирубина в прямой ,переработка продуктов обмена веществ оказывается для нее большой натрузкой в связи с чем наблюдается быстрое накопление непрямого билирубина. Последний обладает токсическими свойствами и не выводится почками. Токсичность сегопроявляется в нарушении тканевого метаболизма за счет выключения дыхательных ферментов и процессов фосфорилирования. В результате происходит перегрузка печени железом, билирубиновыми пиг ментами и нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Возникает сердечная недостаточность и увеличенная печень приводят к выведению жидкости в ткани и развивается анасарка.

Выделяют 3 основные формы гемолитической болезни:

1. Гемоли тическая анемия — наиболее легкая форма заболевания . Основным ее симптомом является бледность кожных покровов в сочетании с низким количеством гемоглобина и эритроцитов . Отмечается небольшое увеличенне селезенки и петехиальные высыпания.

2. Гемолитическая анемия с желтухой. Важнейшими симптомами ее являичся анемия,в тяжелых случаях наблюдаются симптомымы поражения ЦНС . При рождении ребенка обрашает на себя внимание желтая окраска околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов. Анемия чаше бывает нормохромной и обычно не достигает выраженной степени. Эритробластоз служит показателем тяжести заболевания. Появление и усиление желтухи обусловлены повышением в крови непрямого билирубина.

3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная форма) наиболее тяжелая форма. Дети с отечной формой обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения. Резко выраженными симптомами заболевания являются общий отек, значительно выраженные симптомы — желтуха, гепатоспленомегалия, гемодинамические нарушения. Часто при этой форме заболевания отмечается геморрагический синдром.

Степени тяжести гемолиги ческой болезни :

-легкая — гемоглобин в крови более 150г/л, билирубин в крови пуповины менее 5.5 мкмоль /л.

-средняя — гемоглобин от 100- 150 г/ л. билирубин 5.0 мкмоль/л. Отмечается бледность кожи и слизистых покровов. . -тяжелая — гемоглобин менее 100 г/л, отмечается анасарка. . Диагностика.

1)иммунолог ический анализ у женщин с резус-отрицательной кровью — обнаружение в крови беременной антител позволяют сделать вывод о вероятности развития заболевания плода и о необходимости применения лечебно-профилактических мероприятий

2)определение генотипа крови. Позволяет определить вероятность возникновения гемолитической болезни;

3)анализ сердечной деятельности плода показатели, характерные для гипоксии.

4)УЗИ — увеличение толщины плаценты, шаровидные зоны,двойной контур головки, асцит.

5)амниоцентез с последующим исследованием на наличие сенсебилизации при беременности, мертворождении,повышение общег о белка в околоплодных водах.

Однократное исследование околоплодных вод, особенно в поздние сроки беременности не всегда позволяет поставить правильный диагноз,поэтому исследование целесообразно начинать со 2 недели беременности и переодически повторять. Лечение гемолитической болезни плода и новорожденных: . -динамическое наблюдение поликлинике за состоянием здоровья беременной и плода: систематическое профилактическое обследование женщины,

-госпитализация на 12 ,24 и 32 неделях беременности для проведения более длительного и тщательного обследования беременной и плода.

а) внутривенное введение 2.0 мл раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой ежедневно:

б) 2 мл сиТсТина:

в) 100 мл кокарбоксилазы:

I ) р\ 1 ни;

.1)1 .покоил I на.к.кии.

с) оксшснчкрапия:

ж) ;)п Iпансмнческое лечение:

ч) дначолнн:

ксантинола никотинат (теоннкол) для ул\чтения микропиркуля?1ин:

трансплантация беременным лоскуIа кожи, в’.яюн у мужа (для дссснсибили :апии.) при наличии симпюмов пораженной и’.оссненбнлнзацнн. обношенном акушерском анамнезе, осложненном течении беременности:

при особо тяжелых проявлениях сенсибилизации предннчолон по 0.005 I ежедневно с 28 педели беременности. Препарат блаютворно влияет на обмен веществ, снижает проницаемость сосудов, подавляет сите*’, ашиге.т и аллерт ические реакции:

некоюрые авюры рекомендуют вызывать преждевременные ролы с целью предупреждения длительно! о воздействия резуе-сштнтел матери на плод. 11ос»1а1алы1ЫЙ период: 1) каменное переливание крови:

раннее (в I 2-е сутки жижи) с целью повышения \ровня |емо!лобина и проведения ленппоксикаиионной терапии. Показания наличие или появление желтухи в первые часы жизни, содержание непрямо! о билирубнна в пмтовинной крови более 68.4 мкмольл

л почасовой прирост билпрубнна в первые часы жизни более (>.8 мкмоль л’ ч. уровень 1емо1лобина менее 150 I л. I емаюкри I менее 40°о:

позднее (в конце 2-х суток и позже) с иедыо борьбы с билирубиновой интоксикацией. Показания непрямой билирубнн 300.7 мкмоль л (у зрелою ребенка) и 273. 6 мкмоль л (у незрелою).

Появление первых признаков билирубиновой интоксикации (нарастающая вялосп». снижение сосательною и коленною рефлексов. Пристли ;авнсимо от уровня бнлнрубнна является показанием к чамснному переливанию крови. Донорсклто кровь ребенку вводят череч пупочную

I ) фототерапия направлена на разрушение непрямот о билирубина до ею водорасмворнмых дериватов в повер.чнос1ных с.юя\ кожи тата новорожденного под действием дневного света: _

2) инфучнопная гсраиия с целью дечннюксикапин. повьпттення свя’-ыпающей способности альбуминов крови, коррекции метаболических нарушении : I емодеч:

5 10°о раствор тлн^ко’.ы: 10 20°.»раствор альбумина: плачма:

3) ашиоксндантная крайня:

20 Ы)»о распи>р юкоф^рола апета та: рибофлавин: кальция нантамат: •4) повышение бнлирубиневячывающей функции печени фенобарбитал нлдуцнруе» активность и \величпвает синтез

микросомальных ((крмепюв печени, ответственнт.тх ча утилизацию непрямою билир^бина. 17.Методы лечения недостаточности фетоплацентарното кровообращения. Лечение фетоплацентарной недостаточности должно быть направлено на улучшение маточноплацентарного и фетоплацентарного кровообращения. Новыми направлениями в лечении недостаточности плаценты являются: устранение или уменьшение недостаточности, Улучшение метаболической функцин плаценты.

Воздействуя на организм плода, минуя плаценту и используя трансптлацентарный путь обмена.

Применяемые методы и отдельные средства воздействуют одновременно на несколько функций плаценты. Однако основным звеном в улучшении функции плаценты является улучшение маточно-плацентарной перфузии, что достигается применением комплекса различных средств и методов либо препаратов, расслабляющих матку в сочетании с мероприятиями, направленными на нормализацию реологических свойств крови (управляемая гемоделюция).

Методы и средства, применяемые при лечении недостаточности фетоплацентарного кровообращения:

-тепловые процедуры на околопочечную область , приводящие к расслаблению миометрия и к расширению сосудов,

Абдоминальная декомпрессия — снижает излишнюю работу мускулатуры матки по преодолению тонуса мышц брюшною пресса, что приводит к усилению кровотока в матке и к улучшению плацентарной перфузии, а также достигается усиление и повышение функции плаценты.

ЪО — применяется для улучшения функции плаценты и состояния плода, особенно у беременных с пороками сердца. Она обеспечивает активность дыхательных ферментов, способствует нормализации углеводного обмена. . Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин. теофиллин. ксантинола никотинат).

Трентал — вазоактивный препарат, обладающий сосудорасширяющим действием, снижающий периферическое сопротивление сосудов, улучшающий реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Преператы токолитического действия (бета-адреномиметики) — их малые дозы снижают сопротивленне сосудов на уровне маточно-плацентарного кровообращения.

. коррекция реологических расстройств — инфузия низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин) под его влиянием кровоток значительно увеличивается в плаценте.

гепарин — способен расширять кровеносные сосуды, особенно при гипертензнонном синдроме , улучшает микроциркулянию, предотвращает избыточное отложение фибрина.

Средства, улутшающие газообмен и метаболизм в плаценте:

ОКСИГЕНОтерапия,

Витаминотерапия,

Препараты железа,

нестероидные анаболические средства.

Карбоксилаза осушествляет защиту углеводного обмена в системе мать-дитя, расширяет сосуды маточно-плапентарното комплекса; рибоксин оказывают хороший эффект на метаболическую функцию плаценты, участвуют в синтезе белковых молекул.

Длительность терапии плацентарной недостаточности должна составлять не менее 6 недель (в стационаре, с продолжением терапии в условиях женской консультации). В случае выявления этой патологии и проведения соответствующей терапии во 2 триместре для закрепления эффекта от первого курса следует проводить повторное лечение в сроки 32 — 34 недели беременности.

определение, этиология, патогенез. Варианты клинического течения.

ГБН — врожденное заболевание, возникающее внутриутробно или в первые часы либо дни после рождения в результате изоиммунологического конфликта из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.

Гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена переходом из организма матери через плацентарный барьер антител, направленных против эритроцитов плода и ребенка, что приводит к их интенсивному разрушению.

Она является наиболее частой причиной желтухи и анемии у новорожденных.

Частота ГБН — 1: 250-300 родов.

В настоящее время идентифицировано более 100 эритроцитарных антигенов, способных вызвать сенсибилизацию организма и привести к образованию антител.

Как правило, эритроциты ребенка имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери, но в большинстве случаев гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и его подтипам, системе АВО и реже по другим эритроцитарным антигенам — Келл, Даффи, Кид и др. ввиду их меньшей иммуногенности.

Причины и факторы риска развития гемолитической болезни новорожденных по системе резус.

Резус-фактор был открыт в 1940 году Виннером.

Причиной развития гемолитическая болезнь новорожденных, является беременность резус-отрицательной сенсибилизированной женщины резус-положительным плодом.

Факторы, способствующие сенсибилизации:

аборты,
выкидыши,
гемотрансфузии,
пересадка органов и тканей,
предыдущие беременности Rh-положительным плодом. Риск сенсибилизации при каждой такой беременности составляет примерно 10%.

Наличие ГБН у детей от предыдущих беременностей доказывает факт сенсибилизации женщины. Однако, несмотря на то, что резус-несовместимость матери и плода встречается в 9,5-13% браков, ГБН развивается у одного ребенка из 20-25, рожденных резус-отрицательными матерями. Это обусловлено рядом причин:

1. Защитной ролью плацентарного барьера. В норме во время беременности плацента пропускает не более 0,1-0,2 мл крови плода к матери, что у абсолютного большинства беременных не приводит к сенсибилизации организма. Для сенсибилизации необходимо примерно 0,5-5мл плодовой крови. Усиленное поступление эритроцитов плода к матери происходит к концу беременности, начиная с 37 недели и во время родов при отслойки плаценты. Объем поступления фетальных эритроцитов в этот момент составляет от 3 – 4 до 10 мл. Патологическое течение беременности (гестозы, эндокринные заболевания, угроза прерывания, экстрагенитальная патология, аномалии развития самой плаценты, инфекции) приводят к повышению проницаемости плаценты и, соответственно, к увеличению объема крови плода, поступающего к матери.

2. Защитным фактором является сопутствующая групповая несовместимость. При этом естественные групповые антитела (α,β) матери блокируют часть эритроцитов плода (т.к. они содержат либо А, либо В антиген) и тем самым уменьшают риск сенсибилизации организма матери к D-антигену.

3. Если резус-отрицательная женщина, родилась от гетерозиготной Rh-положительной матери, в этой ситуации развивается толерантность к D-антигену.

4. Если отец ребенка является гетерозиготным, риск развития заболевания снижается в 2-4 раза.

5. Около 20-35% Rh-отрицательных людей вообще не способны к ответу на D-антиген.

Патогенез гемолитической болезни новорожденных.

В патогенезе ГБН можно выделить 3 этапа:

1) первичная (скрытая) сенсибилизация матери;

образование иммунных антител при беременности сенсибилизированной женщины резус положительным плодом;
развитие иммунологического конфликта у плода.

При первичной сенсибилизации, обусловленной резус-несовместимостью, происходит образование антирезус-антител, являющихся IgМ. В случае продолжающегося поступления в кровоток матери эритроцитов плода, синтез антител переключается на образование IgG.

Характеристика антител:

IgМ — изогемаглютинины. Они являются полными, бивалентными, высокомолекулярными, непроницаемыми для плацентарного барьера. Способны в солевой среде агглютинировать, преципитировать и связывать комплемент.

IgG — гипериммунные, блокирующие антитела, 5% из которых являются гемолизинами. Они одновалентные, неполные, низкомолекулярные и свободно проходят через плаценту. Не дают агглютинацию в солевой среде, но способны умеренно склеиваться в коллоидной среде.

При последующей беременности сенсибилизированная женщина начинает получать единичные эритроциты плода. В ответ на поступление антигенов (Rh фактора, А или В) у нее активизируется иммунная память и начинают вырабатываться антитела (происходит одновременное образование IgG и М с преобладанием G). Снятие иммуносупрессорных механизмов приводит к синтезу большого количества антител. При нормально сформированной «здоровой» плаценте антитела к плоду во время беременности почти не поступают и накапливаются в кровотоке матери. Основное поступление антител в этом случае происходит во время родов.

Способствуют проникновению антител к плоду во время беременности следующие состояния, повреждающие плаценту:

токсикозы беременных;
угроза прерывания беременности;
экстрагенитальная патология у женщины;
фетоплацентарная недостаточность;
срок беременности (старение плаценты).

От времени проникновения антител к плоду и от их количества будет зависеть клиническая форма заболевания.

Собственно иммунологический конфликт может развиваться у плода (приводит к отечной, врожденной желтушной или анемической формам болезни) или у родившегося ребенка (развивается желтушная или анемическая формы).

При попадании антител в кровоток плода или новорожденного происходит реакция антиген – антитело. Неполные антиэритроцитарные антитела повреждают мембрану эритроцитов, что приводит к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные эритроциты захватываются макрофагами ретикулоэндотелиальной системы и преждевременно гибнут. В результате образуется непрямой, токсичный билирубин, который, накапливаясь, приводит к развитию желтухи. Вследствие лизиса эритроцитов появляется и нарастает анемия. Усиливающаяся билирубиновая интоксикация и анемия приводят к поражению печени (с развитием гипопротеинемии, геморрагического синдрома), миокарда (может развиваться сердечная недостаточность), усилению проницаемости сосудов.

Тяжесть поражения и форма болезни зависят от:

степени повреждающего действия антител;
количества антител;
проницаемости плаценты;
времени проникновения антител к плоду;
длительности действия антител;
реактивности плода и его компенсаторных возможностей (усугубляют заболевание гипоксия, ацидоз, гипогликемия, гипоальбуминемия, незрелость).

Гемолитическая болезнь новорожденных приводит к развитию вторичного иммунодефицита вследствие:

повреждения клеток иммунной системы иммунными комплексами и непрямым билирубином;
снижения уровня комплемента, вследствие связывания его антителами;
блокирования макрофагальной системы иммунными комплексами;
уменьшения титра защитных антител (IgG), поступающих от матери к плоду.

Классификация гемолитической болезни новорожденных.

По этиологическому фактору (вид серологического конфликта):

а) по системе резус; б) по системе АВО; в)по антигенам других систем.

По срокам возникновения клинического синдрома:

а) внутриутробно; б) постнатально.

По клинико – морфологическим формам заболевания:

а) внутриутробная смерть плода с мацерацией; б) отечная; в) желтушная и г) анемическая формы.

По степени тяжести:

а) легкое; б) средней тяжести; в) тяжелое течение.

Осложнения:

а) ДВС-синдром; б) гипогликемия; в) билирубиновая энцефалопатия; г) синдром сгущения желчи; д) поражение печени, миокарда, почек.

Классификация ГБН по МКБ Х пересмотра.

I Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

II Гемолитическая болезнь плода и новорожденного вследствие изоиммунизации (имеется в виду желтушная и анемическая формы).

III Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.

Клиническая характеристика степеней тяжести ГБН.

Легкое течение ставится при уровне гемоглобина при рождении более 140г/л, билирубина пуповинной крови менее 60 мкмоль/л. В динамике болезни отмечаются умеренно выраженные клинико-лабораторные данные, требующие только консервативного лечения. Осложнения отсутствуют.

При среднетяжелом течении желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте и в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте. Уровень гемоглобина при рождении менее 140г/л. Динамика клинико-лабораторных данных требует заменного переливания крови.

При тяжелом течении уже при рождении отмечаются: выраженная желтуха (билирубин пуповинной крови более 85 мкмоль/л), тяжелая анемия (гемоглобин мене 100г/л). Течение болезни характеризуется наличием признаков билирубиновой интоксикации. Требуется 2 и более заменных переливаний крови.

Профилактика ГБН.

1. Планирование семьи.

2. Введение первобеременным и первородящим (не сенсибилизированным) женщинам, родившим резус-положительных детей, анти-резус-глобулин в первые 3 суток после родов.

3. Подсадка “кожного лоскута” мужа, беременной женщине.

4. Введение лимфовзвеси мужа, беременной женщине.

5. УЗИ мониторинг плода и определение титра антител у женщин которые находятся в группе риска по развитию ГБН плода и новорожденных для своевременного родоразрешения (в сроке 36-37 недель). Нельзя допускать перенашивания беременности.

2. Гемолитическая болезнь новорожденных. Диагностика, клиника, течение. Этапное лечение.

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ. Учебник 112. И тетрадь Спащенко

Патогенез ГЕН. Клинические формы.

Патогенез: при несовместимости крови матери и ребенка организме беременной образуются антитела, которые проходят через плацентарный барьер в кровь плода и приводят к гемолизу его эритроцитов, В результате усиленного гемолиза нарушается обмен билирубина, чему способствует ферментативная незрелость печени. Последняя отвечает за конъюгацию непрямою билирубнна с глюкуроновой кислотой и превращение его в нетосический прямой билнрубии,

Клиника: Гемолитическая болезнь имеет широкий спектр клинических проявлений, которые зависят от иммунологической реактивности и могут проявляться такими вариантами как внутриутробная, смерть плода, рождение ребенка с тотальным отёком тяжёлой желтухой или анемией.

Общими симптомами для всех форм заболевания есть монохромная гиеррегенераторная анемия с появлением в крови молодых форм (эритроцитов, нормобластов_, увеличением ретикулоцитов), увеличение печени и селезенки.

Отечная форма сопровождается выраженным отеком накоплением жидкости в полостях, тяжелой анемией. Плацента увеличена, с отеками. Эта форма имеет тяжелое геченне и заканчивается летально.

Желтушная форма. Наряду с увеличением печени и селезенки не тяжелой анемией, характеризуемся интенсивно нарастающей желтухой кожи. Ребенок рождается в срок, без изменений цвета кожи. Но уже на 1-2 сутки жизнк появляется желтуха, которая быстро нарастает. Такой же цвет имеют околоплодные воды.

У детей отмечается увеличение уровня билирубина в пуповинной крови больше, чем 51 мкМ/л, почасовой прирост — от О 85 до 3,4 мкМ/л. .Ядерная желтуха развивается в том случае, если уровень свободного неконьюгированного бнлирубина достигает величины, при которой он может проникать через гематоэнцефа-лический барьер. Спорным является вопрос о том, какой уровень билирубина может привести к ядерной желтухе. Считают, что риск клинически выраженной ядерной желтухи минимален, когда уровень билирубииа в сыворотке крови у доношенных детей ниже 342 мкМ/л, а у недоношенных — 171-25605 мкМ/л. Вероятность поражения ЦНС у детей связана не только с накоплением токсического бнлирубина, а и с нарушением обменных процессов и с другими факторами, которые облегчают прохождение билирубина в ЦНС и возникновение ядерной желтухи при цифрах 150-170 мкМ/л. К таким факторам можно отнести незрелость ребенка с поражением ЦНС гипоксического или травматического характера, большие кефалогематомы и повреждение мягких тканей во время родов, полицитемня, острая асфиксия,

У новорожденных с ядерной желтухой выделяют три клинических фазы:

1) начальная фаза, которая проявляется гипотонией, летаргией, вялим сосанием, рвотой и пронзительным криком;

2) следующая фаза имеет проявления спастики, опистотонуса, гипертермин, регидности и судорог;

3) в заключительной фазе спаетика уменьшается или совсем отсутствует. Новорожденные умирают, а если остаются в живых, то при наличии остаточных явлений преимущественно со стороны ЦНС.

Анемическая форма. Основными симптомами являются бледность кожи, низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, увеличение форм молодых эритроцитов.

Дифференциальный диагноз ГБН.

Лабильность обмена билирубина приводит к тому, что желтуха — это симптом большого количества заболеваний в период новорожденности. Желтушное окрашивание появляется тогда, когда уровень непрямого билирубина выше, чем 60 мкМ/л, а прямого выше, чем 34 мкМ/л. Метаболизм билирубина может быть нарушен на разных путях его образования, превращения и выделения, в связи с чем выделяют четыре формы желтухи новорожденных: конъюгационная, гемолитическая, печеночная, механическая.

К конъюгационным желтухам относят: транзиторную желтуху, желтуху недоношенных, транзиторную негемолитическую гипер-билирубинемию новорожденных, врожденную гемолитическую ги-пербилирубинемию новорожденных с ядерной желтухой (Кригера-Найяра), синдром Жильбера-Лейгенграхта, желтуху у детей от матерей с сахарным диабетом;

К гемолитическим желтухам относят:

а) желтуху при гемолнтической болезни, которая связана с несовместимостью крови матера и плода;

б) желтуху при недостаточности ферментных систем эритроцитов;

в) желтуху при нарушении структуры гемоглобина;

с) желтуху при нарушении формы и структуры эритроцитов.

Печеночная желтуха: обусловлена поражением паренхимы печени бактериями, вирусами, простейшими или при вирусном фетальном неонатальном гепатите, цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, листериозе, гнойных септических заболеваниях. Иногда в связи с генетически обусловленным дефектом энзимных систем печени, которые отвечают за обмен углеводов (галактоземия, гликогеноная болезнь).

Механическая желтуха: наблюдается при атрезии желчных путей, синдроме сгущения желчи при гемолитической болезни у детей с муковисцидозом,

Показания для проведения операции обменного переливания при ГБН.

1. Пуповинный билирубии >51,3 мкМ/л.

2. Почасовыи прирост билирубина >5,1 мкМ/л.

3. Критические уровни билирубина для доношенных детей (условно здоровых), недоношенных и новорожденных, которые перенесли внутриутробную гипоксию и асфиксию при родах в зависимости от формы ГБН (АВО — конфликт, Rh — конфликт) согласно общепринятой шкалы Полачека.

4. Уровень гемоглобина <150 мкМ/Л в первые сутки жизни.

5. Объективные данные.

Классификация ЗВУР.

I Гипоплрстический тип _(пропорциональный). Патогенетический фактор действует во время эмбрионального периода внутриутробного развития плода и задержка физическое развития в одинаковой мере касается массы тела, роста, охвата головки и по

внешнему внду^ Такие дети почти не отличаются от обыкновенных недоношенных детей.

II Гипотрофический тип (асимметричный). Патогенетический фактор действует во время фатального периода. У таких новорожденных недостаточность физического развития проявляется главным образом дефицитом массы тела, а отставание в росте и уменьшение охвата головки выражено значительно меньше,

III. Цистастическип ти_п включает различные пороки развития, стигмы дизэмбриогенеза.

Степепн ЗВУР:

I ст.- масса тела < на 1,5 — 2 (гамма)

II ст.- масса тела < на 2 -3 (гамма) Ш ст.- масса тела < на 3 (гамма) и больше.

ЗВУР определяется по массе тела и соответствии морфо-функциональных признаков гестационного возраста. По разнице в неделях гестации:

I ст. — до 2 недель

II ст. — до 4 недель

III ст. — 4 недели и больше,

2. Гемолитическая болезнь новорожденных. Детские болезни: конспект лекций

2. Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая желтуха новорожденных обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам.

Этиология. Наиболее часто обусловлена несовместимостью плода и матери по резус-конфликту или АВО-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус– (С, Е, с, d, e) или М-, М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам.

Патогенез. Любой из указанных антигенов (чаще D-резус-антиген), проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител, которые через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты.

В патогенезе иммунологического конфликта между матерью и плодом можно выделить три этапа: первый этап – это иммунизация матери при антигенной несовместимости. Возникает при переливании несовместимой крови в любые периоды жизни. Повторные аборты из-за нарушения целостности плацентарного барьера при поздних токсикозах беременности и болезнях матери. Происходит образование изоантител, и начинается изоиммунологический конфликт с поражением плода. Антитела повреждают мембрану и нарушают обмен веществ эритроцитов, что приводит к преждевременному внутрисосудистому гемолизу и повышенному образованию непрямого билирубина. При возникновении антител во время беременности гемолитическая болезнь новорожденных развивается внутриутробно. Если антитела проникают во время родов, то заболевание развивается после родов в виде желтушной формы.

Наиболее тяжелым осложнением гемолитической болезни новорожденного является ядерная желтуха, обусловленная токсическим действием непрямого билирубина на ядра основания мозга. Факторами риска ядерной желтухи являются недоношенность, асфиксия, охлаждение, гипогликемия. Выделяют три основные формы: отечную, жетушную, анемическую.

Клиника. Отечная форма наиболее тяжелая: дети рождаются недоношенными, проявляется общим отеком при рождении, накоплением жидкости в полостях (плевральной, сердечной сумке, брюшной), резкой бледностью с желтушностью, увеличением печени, селезенки. В анализах крови – резкая анемия, значительное количество нормо– и эритробластов.

Сочетание резкой анемии и гипопротеинемии способствует развитию сердечной недостаточности, которая и приводит к смерти (внутриутробно или сразу после рождения). Прогноз неблагоприятный.

Желтушная форма – самая частая клиническая форма, проявляется на первый-второй день жизни ребенка. Отмечается желтушное прокрашивание склер, слизистых, увеличиваются печень и селезенка, наблюдается пастозность тканей. Дети вялые, адинамичные, плохо сосут. Рефлексы снижены. Выражена анемия (уровень гемоглобина ниже 160 г/л), отмечают псевдолейкоцитоз, ретикулоцитоз, эритро– и нормобластоз. Ярким призраком является увеличенное содержание непрямого билирубина в крови (100 – 265 – 342 мкмоль/л и более). Моча темная, кал обычной окраски. В дальнейшем может наблюдаться повышенное содержание и прямого билирубина. Билирубиновая интоксикация нарастает и проявляется вялостью, срыгиваниями, рвотой, патологическим зеванием, снижением мышечного тонуса. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи: мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, опистотонус, резкий «мозговой» крик, гиперестезия, выбухание большого родничка, судороги, подергивание мышц, положительный симптом заходящего солнца, нистагм, апноэ и полная остановка дыхания. Через 2 – 3 недели состояние больного улучшается, но в последующем выявляются признаки детского церебральной паралича (атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы, задержка психофизического развития, глухота, дизартрия и др.).

Анемическая форма – наиболее доброкачественная, встречается в 10 – 15% случаев и проявляется бледностью кожных покровов, плохим аппетитом, вялостью, увеличением печени и селезенки, анемией, ретикулоцитозом, нормобластозом, умеренным повышением билирубина.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических симптомов, определения группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка, анализа крови ребенка, определения, уровня билирубина, титра резус-антител или ?– и ?-агглютининов в крови и молоке матери. С целью антенатальной диагностики определяют уровень билирубина в околоплодных водах и резус-антител.

Дифференциальный диагноз проводят с наследственными гемолитическими желтухами, кровоизлияниями, полицитемией.

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным (по показаниям). Консервативное лечение: проведение инфузионной терапии с целью коррекции метаболических сдвигов и дезинтоксикация (в/в вливания 5%-ного раствора глюкозы, альбумина, плазмы, АТФ, фенобарбитала по 10 мг/(кг в сутки).

Механическое удаление билирубина путем заменного переливания крови. Фототерапия (лампы синего или голубого цвета, сеанс 3 ч с интервалами 2 ч, всего в сутки время облучения составляет 12 – 16 ч). Симптоматическая терапия (мочегонные, витамины группы В).

Оперативное лечение: абсолютным показанием к заменному переливанию крови является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, с темпом нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л и при уровне его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л. В большинстве случаев заменное переливание крови проводят по способу Даймонда через пуповинную вену с помощью полиэтиленового или металлического катетера. Для этих целей используют свежеконсервированную одногруппную кровь (лучше резус-отрицательную). Расчет – 120 – 170 мл крови на 1 кг массы тела.

Течение и прогноз заболевания зависят от формы. При уровне билирубина 257 – 342 мкмоль/л и более, даже если не развилась ядерная желтуха, почти у 1/3 детей имеют место отклонения в нервно-психическом статусе. Если проведено заменное переливание крови, то в течение 1 – 2 месяцев наблюдается нормохромная гипо– или норморегенераторная анемия.

В целях профилактики всех беременных женщин обследуют на резус-принадлежность.

При резус-отрицательной крови у беременной женщины каждые 1 – 1,5 месяца определяют титр антирезус-антител. При нарастании титра показано введение анти-D-глобулина. Рекомендуется сохранение первой беременности и перерыв 4 – 5 лет перед последующей. Дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных, находятся на диспансерном учете с ежемесячным осмотром невропатолога, ортопеда, окулиста. Дается отвод от прививок продолжительностью до 1 года.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

8. Гемолитическая болезнь новорожденного. Патогенез при резус- и аво-конфликте

ГБН – заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным а/г.

Патогенез: во время б-ти с 16-18 нед в ор-м матери попадают постоянно эр-ты плода, а наибольшее их кол-во попадает во время родов. Когда в ор-м матери попадают а/т Д (по РФ), то на них начинают вырабатываться анти-РФ а/т. Но из-за иммунодефицита у матери их вырабатывается мало (после окончания б-ти сильнее наработка), а так же эти а/т относятся к IgM, который не проходит через плаценту. Со временем IgM сменяется на IgG, которые уже могут проникать через плаценту при 2 и следующих б-ях. При АВ0-конфликте у матери образуются анти-А и анти-В а/т (IgG), которые могут проходить через плаценту (даже при 1 б-ти), а материнские агглютинины  — IgМ, которые через плаценту не проходят (поэтому не имеют значение в развитии АВ0-конфликта).

Основной повреждающий фактор – гиперБРемия за счет непрБР. Избыточный внутриклеточный гемолиз эр-ов (селезенка, печень, КМ). Если мало а/т матери, то мало разрушается эр-ов и мало выделяется непрБР, печень его выводит и в клинике преобладает анемический синдр. Если эр-ов разрушенных много, то много непрБР, печень не может переработать весь, развивается гиперБРемия. Больше всего непрБР повреждает ядра основания мозга.

9. ГБН. Классификация. Клиника отечной формы.

Классификация. 1)По виду конфликта: РФ, АВ0, др а/г системы

2)клин формы: в/у гибель, отечная, желтушная, анемическая

3)по степени тяж: лег(Нв более 140, БР менее 68), сред (нет признаков поражения мозга, Нв менее 140, БР более 68), тяж(ядерная желтуха, Нв менее 100, БР более 85)

4)осложн: БР-энцефалопатия, геморрагич или отечный синдр, поражение вн ор-ов, синдром сгущения желчи, гипогликемия и др.

Отечная форма. Наиболее тяжелое проявление РФ-конфликта. При УЗИ – поза будды (голова вверху, бочкообразный живот, ноги согнуты в коленях и широко отведены). Значительно увеличена масса плаценты, полигидроамнион, преэклампсия, эклампсия. При рождении ребенок резко бледный с иктреричным оттенком, общий отек, бочкообразный живот (асцит), расширение границ сердца, глухость тонов. Расстройства дыхания (гипоплазия легких или БГМ). Гепатоспленомегалия. Геморрагич синдр (ДВС, в крови мало прокоагулянтов). Гипопротеинемия, Нв менее 100. СН. Снижение дренажной ф-ии лимфатической системы. Тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

10. Гбн. Клиника желтушной и анемической форм. Билирубиновая энцефалопатия, стадии развития

Желтушная форма. Наиболее часто. Появляется сразу при рождении или в первый сутки жизни. При АВ0-конфликте может появится на 2-3 день. Преобладает непрБР. Чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение. Присоед инф. Цвет: оранжевый – бронзовый-лимонный (анемия+желтуха) — цвет незрелого лимона (присоед холестаза). Гепатоспленомегалия, желтушность склер и слизистых, пастозность живота. Вялость, адинамичность, снижение рефлексов. В крови – анемия, псевдолейкоцитоз (нормобласты и эритробласты), тромбоцитопения, ретикулоцитоз. При холестазе – увелич ЩФ и прБР, темная моча, светлый кал.

Анемическая форма: дети бледные, вялые, плохо сосут, плохо прибавляют массу. Гепатоспленомегалия. В крови – анемия, ретикулоцитоз, нормобластоз. НепрБР нормальный или немного повышен. Анемия (признаки) развивается на 2-3 нед жизни.

БР-энцефалопатия. Проявляется на 3-6 день. Фазы:

1-доминирование признаков интоксикации. Вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита, бедность эмоций, снижение рефлексов, нистагм, срыгивания и рвота, блуждающий взгляд.

2-классические признаки ядерной желтухи – спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущиеся конечности, резкие вскрики, выбухание родничка, подрагивание мышц, тремор, судороги, симптом Грефе, угнетение врожденных рефлексов, остановка дыхания, угнетение сознания, брадикардия.

3-период ложного благополучия – исчезновение спастики и обратное развитие неврологической симптоматики

4-перод формирования клин картины неврологич осложнений – с 3-5 мес жизни. Атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы, глухота, ДЦП, ЗПР, дизартрия.

Основные диагностические клинико-лабораторные критерии различных групп неонатальных желтух.

І. Для гемолитических желтух характерно:

1) Ранее начало и раннее появление желтухи, обусловленной непрямой гипербилирубинемией.

2) Высокий почасовой прирост билирубина.

3) Цвет кожных покровов от ярко-желтого (шафранового) до лимонно-желтого.

4) Наличие нормохромной гиперрегенераторной анемии – ретикулоцитоз, нормо- и эритробластоз.

5) Гепатоспленомегалия.

6) Нормальная окраска кала.

7) Нормальная окраска мочи (за исключением желтухи вследствие дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).

8) Токсическое действие непрямого билирубина на все органы и ткани.

І І. Для конъюгационных желтух характерно:

1) Гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина.

2) Невысокий почасовой прирост билирубина.

3) Более позднее начало желтухи – с 3 – 4 суток жизни (за исключением синдрома Криглера – Найара).

4) Отсутствие признаков гемолиз (анемия, ретикулоцитоз).

5) Отсутствие спленомегалии.

6) Длительное течение.

7) Нормальная окраска мочи.

8) Нормальная окраска кала (за исключением синдрома Криглера — Найара.

9) Отсутствие выраженного токсического действия билирубина на ЦНС (за исключением синдрома Криглера – Найара).

І І І. Для механических желтух характерно:

1) Увеличение уровня прямого билирубина.

2) Невысокий почасовой прирост билирубина.

3) Увеличение размеров печени.

4) Цвет кожных покровов от оливково-желтого до зеленоватого.

5) Темное окрашивание мочи.

6) Периодически обесцвеченный кал.

7) Геморрагический синдром – петехии, кровоподтеки.

8) Лабораторные признаки цитолиза и мезенхимального воспаления.

Гемолитическая болезнь новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — врожденное заболевание, возникающее внутриутробно или в первые часы либо дни после рождения в результате изоиммунологического конфликта из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.

Она является наиболее частой причиной желтухи и анемии у новорожденных.

Частота ГБН — 1: 250-300 родов.

Причины и факторы риска развития гемолитической болезни новорожденных по системе резус.

Резус-фактор был открыт в 1940 году Виннером.

Это антигенная система состоящая из 6 основных антигенов, обозначаемых по терминологии Фишера Сс, Dd, Ee и Rh ‘, hr’; Rh о, hrо; Rh», hr» по терминологии Винера. Резус антиген – это липопротеин, который расположен на внутренней поверхности мембраны эритроцитов, не содержится в других тканях и не имеет естественных антител. Кодируется 6 генами, сцепленными по 3 на одной хромосоме: С – с;

D – d;

Е – е.

Принадлежность крови к резус-положительной определяет D-антиген, т.к. он обладает наиболее выраженной изоантигенной активностью. Дифференцировка D-антигена у плода начинается в 6-8 недель гестации, и к 5 – 6 месяцам внутриутробного развития его антигенная активность становится очень высокой.

Гены системы резус могут находиться в гомозиготном состоянии DD и гетерозиготном Dd. В гетерозиготном варианте ген-D не проявляет признаков доминирования по отношению к гену d. Наследование резус-фактора, как и других групповых признаков, подчиняется законом Менделя. Резус-положительный мужчина в браке с резус-отрицательной женщиной может быть гомозиготным или гетерозиготным. В первом случае все дети будут резус-положительными, во втором — половина детей будет резус-положительными, вторая половина — отрицательные.

Различные антигены системы- резус имеют разную частоту распространения: D — 85% , С — 70% , Е — 30% .

Факторы, способствующие сенсибилизации:

· аборты,

· выкидыши,

· гемотрансфузии,

· пересадка органов и тканей,

· предыдущие беременности Rh-положительным плодом. Риск сенсибилизации при каждой такой беременности составляет примерно 10%.

Защитным фактором является сопутствующая групповая несовместимость. При этом естественные групповые антитела ( и ) матери блокируют часть эритроцитов плода (так как они содержат либо А, либо В антиген) и тем самым уменьшают риск сенсибелизации организма матери к D- антигену.

Если резус отрицательная женщина, родилась от гетерозиготной гетерозиготной Rh-положительной матери, в этой ситуации развивается толерантность к D-антигену.

Если отец ребенка является гетерозиготным, риск развития заболевания снижается в 2-4 раза.

Около 20-35% Rh-отрицательных людей вообще не способны к ответу на D-антиген.

Причины и факторы риска развития гемолитической болезни новорожденных по системе АВО.

В 1900 г. Ландштейнером было установлено, что человек имеет 4 группы крови. Группы крови наследуются по трем аллельным генам О, А, В. Ген А доминирует над генами О и В, ген В доминирует над геном О. Групповые антигены находятся на наружной поверхности мембраны эритроцитов и обнаруживаются уже на 5-6 неделе беременности. Антигены А и В содержатся не только на эритроцитах, но и во всех тканях плода, околоплодных водах и амниотической оболочке плаценты.

Поражение плода групповыми антигенами (по АВО-системе) наблюдается в 2 – 3 раза чаще, чем другими (1 на 140 родов). Обычно конфликт бывает при группе крови матери О(I) и группе крови плода А(II) или В(III).

Наиболее часто развитие ГБН наблюдается при наличии у матери О (1), а у плода А (11) групп крови. Это обусловлено большей активностью антигена А по сравнению с другими, а так же более высоким титром и меньшей молекулярной массой -агглютининов у лиц с О (1) группы крови.

Различают 2 типа групповых антител:

1) естественные, возникающие в процессе формирования организма;

2) иммунные, представляющие собой аглютинины и гемолизины. Иммунные антитела образуются вследствие скрытой сенсибилизации, которая происходит до наступления беременности (вакцинация, употребление в пищу животных белков, инфекционные заболевания, кишечные бактерии) или во время беременности (в результате иммунизации плодовыми антигенами А или В). Наличие скрытой сенсибилизации может привести к развитию ГБН по АВО-системе уже при наступлении первой беременности. Учитывая низкую молекулярную массу аглютининов и гемолизинов, они легко проникают через плаценту к плоду и приводят к развитию заболевания. Данный конфликт протекает легче, чем при Rh-несовместимости. Это обусловлено менее выраженной сенсибилизацией в результате следующих защитных механизмов:

1. Для сенсибилизации организм беременной женщины требуется большой объем крови плода.

2. Антигены А и В содержатся не только на эритроцитах, но и в околоплодных водах, плаценте, тканях плода, что способствует нейтрализации материнских антител.

3. Фетальные эритроциты, попавшие в организм беременной женщины, блокируются собственными изогемаглютининами.