Фракция незрелых ретикулоцитов повышена: Фракция незрелых ретикулоцитов повышена причины — Про сосуды – 10 причин повышения и снижения уровня в крови, 3 повода для обследования

Содержание

Ретикулоциты | Лека-Фарм

Ретикулоциты – молодые эритроциты, образующиеся в костном мозге и в небольшом количестве находящиеся в крови. Они являются переходной формой между предшественниками эритроцитов в костном мозге и взрослыми эритроцитами, в большом количестве находящимися в кровяном русле.

Синонимы русские

Количество ретикулоцитов, подсчет количества ретикулоцитов, ретикулоцитарный индекс.

Синонимы английские

Retic count, reticulocyte index, corrected reticulocyte, reticulocyte count.

Метод исследования

Проточная цитофлуориметрия.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Единицы измерения

*10^9/л (10 в ст. 9/л), % (проценты).

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
Не принимать пищу за 2-3 часа до исследования (можно пить чистую негазированную воду).
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до анализа.
Не курить за 30 минут до взятия крови.

Общая информация об исследовании

Ретикулоциты – молодые красные кровяные клетки (эритроциты). Они образуются в костном мозге, когда стволовые клетки дифференцируются и делятся, превращаясь во взрослые эритроциты через стадию ретикулоцитов, постепенно теряя ядро и уменьшаясь в размере.

У новорождённых ретикулоцитов больше, чем у взрослых.

Большинство эритроцитов уже полностью созревшие, когда они покидают костный мозг и выходят в кровяное русло, однако 0,5-2 % из всех циркулирующих в крови – это ретикулоциты, которые превращаются во взрослые эритроциты в течение двух дней. Данный анализ показывает число и процент ретикулоцитов в крови и выявляет адекватность производства эритроцитов костным мозгом и степень его активности.

Организм старается поддерживать примерно одинаковое число циркулирующих эритроцитов, в норме продолжительность жизни каждого из них – около 120 дней. При этом старые эритроциты уничтожаются в селезенке, а новые образуются в костном мозге. Этот процесс регулируется эритропоэтином – гормоном, который производится в почках. В ответ на снижение уровня кислорода в крови почкой вырабатывается эритропоэтин, который затем кровью доставляется в костный мозг, где стимулирует образование эритроцитов. Как только количество эритроцитов повышается, выработка эритропоэтина в почках снижается.

Если происходит разрушение эритроцитов (гемолиз) или нарушается их синтез в костном мозге, возникает анемия. Также ее развитию способствует потеря эритроцитов из-за кровотечения – тогда организм усиливает образование эритроцитов в костном мозге и количество ретикулоцитов в крови возрастает.

Поражение костного мозга (например, опухолью, химиопрепаратами или ионизирующим излучением) приводит к снижению производства эритроцитов и количества ретикулоцитов в костном мозге и периферической крови.

Недостаточное образование эритроцитов приводит к уменьшению их циркуляции в кровяном русле, количества гемоглобина и способности переносить кислород. Соответственно, образуется меньше ретикулоцитов.

В свою очередь, число ретикулоцитов и эритроцитов увеличивается при более активной работе костного мозга. К этому могут приводить разные причины, например увеличение продукции эритропоэтина, хронические расстройства, повышающие число эритроцитов (истинная полицитемия), или курение.

Для чего используется исследование?

Для дифференциальной диагностики типов анемий, а также для определения активности процессов образования эритроцитов в костном мозге.

Для определения тяжести анемии вместе с данным исследованием должен выполняться общий анализ крови, в рамках которого оценивается количество эритроцитов и эритроцитарные индексы, гематокрит и концентрация гемоглобина.

Когда назначается исследование?

При снижении общего количества эритроцитов, гемоглобина и при других признаках анемии или угнетения функции костного мозга. Основными симптомами этого являются: бледность кожи, повышенная утомляемость, одышка, кровь в стуле (признак хронической кровопотери).
Также анализ назначается для мониторинга лечения пациентов с железодефицитом, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями.
Если количество эритроцитов повышено (для оценки функции костного мозга).

Что означают результаты?

Референсные значения

Ретикулоциты, % (RET%)

Пол	Возраст	Референсные значения
Женский	Меньше 2 недель	0,15 — 1,5 %
	2 недели – 1 месяц	0,45 — 1,4 %
	1-2 месяца	0,45 — 2,1 %
	2-6 месяцев	0,25 — 0,9 %
	6 месяцев – 2 года	0,2 — 1 %
	2-6 лет	0,2 — 0,7 %
	6-12 лет	0,2 — 1,3 %

Ретикулоциты: исследования в лаборатории KDLmed

Синонимы русские

Количество ретикулоцитов, подсчет количества ретикулоцитов, ретикулоцитарный индекс.

Синонимы английские

Retic count, reticulocyte index, corrected reticulocyte, reticulocyte count.

Метод исследования

Проточная цитофлуориметрия.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Единицы измерения

*10^9/л (10 в ст. 9/л), % (проценты).

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
Не принимать пищу за 2-3 часа до исследования (можно пить чистую негазированную воду).
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до анализа.
Не курить за 30 минут до взятия крови.

Общая информация об исследовании

У новорождённых ретикулоцитов больше, чем у взрослых.

Для чего используется исследование?

Для дифференциальной диагностики типов анемий, а также для определения активности процессов образования эритроцитов в костном мозге.
Для определения тяжести анемии вместе с данным исследованием должен выполняться общий анализ крови, в рамках которого оценивается количество эритроцитов и эритроцитарные индексы, гематокрит и концентрация гемоглобина.

Когда назначается исследование?

При снижении общего количества эритроцитов, гемоглобина и при других признаках анемии или угнетения функции костного мозга. Основными симптомами этого являются: бледность кожи, повышенная утомляемость, одышка, кровь в стуле (признак хронической кровопотери).
Также анализ назначается для мониторинга лечения пациентов с железодефицитом, дефицитом витамина В₁₂или фолиевой кислоты, почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями.
Если количество эритроцитов повышено (для оценки функции костного мозга).

Что означают результаты?

Референсные значения

Ретикулоциты, % (RET%)

Пол	Возраст	Референсные значения
Женский	Меньше 2 недель	0,15 — 1,5 %
	2 недели – 1 месяц	0,45 — 1,4 %
	1-2 месяца	0,45 — 2,1 %
	2-6 месяцев	0,25 — 0,9 %
	6 месяцев – 2 года	0,2 — 1 %
	2-6 лет	0,2 — 0,7 %
	6-12 лет	0,2 — 1,3 %
	12-18 лет	0,12 — 2,05 %
	Больше 18 лет	0,59 — 2,07 %
Мужской	Меньше 2 недель	0,15 — 1,5 %
	2 недели – 1 месяц	0,45 — 1,4 %
	1-2 месяца	0,45 — 2,1 %
	2-6 месяцев	0,25 — 0,9 %
	6 месяцев – 2 года	0,2 — 1 %
	2-6 лет	0,2 — 0,7 %
	6-12 лет	0,2 — 1,3 %
	12-18 лет	0,24 — 1,7 %
	Больше 18 лет	0,67 — 1,92 %

Ретикулоциты (абсолютное количество, RET#)

Пол	Референсные значения
Женский	17 — 63,8 *10⁹/л
Мужской	23 — 70 *10⁹/л

Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF)

Пол	Референсные значения
Женский	3 — 15,9 %
Мужской	2,3 — 13,4 %

Фракция ретикулоцитов низкой флюоресценции (LFR): 83 — 97 %.
Фракция ретикулоцитов средней флюоресценции (MFR): 2,9 — 15,9 %.
Фракция ретикулоцитов высокой флюоресценции (HFR): 0 — 1,7 %.

У здорового человека количество ретикулоцитов в целом стабильно. Когда количество эритроцитов или гематокрит уменьшаются, процент ретикулоцитов может быть повышенным относительно общего числа эритроцитов – это искусственное завышение числа ретикулоцитов. Так что для более точной оценки тяжести анемии в таких случаях лучше использовать ретикулоцитарный индекс – определение абсолютного количества ретикулоцитов. При этом гематокрит пациента сравнивается с нормальным уровнем гематокрита.

Ретикулоцитарный индекс рассчитывается по формуле: процент ретикулоцитов х гематокрит (показатель, характеризующий степень разжижения крови) / 45 х 1,85. При этом индекс менее 2 будет говорить о снижении активности производства эритроцитов, а больше 2-3 – напротив, о повышении.

Необходимо помнить, что уровень ретикулоцитов отражает недавнюю активность костного мозга.

Причины повышения уровня ретикулоцитов

Кровотечение. Если произошло кровотечение, уровень ретикулоцитов повысится через 3-4 дня, что будет характеризовать попытку костного мозга увеличить продукцию эритроцитов для того, чтобы возместить их потери. При хронической кровопотере уровень ретикулоцитов будет стойко повышен.
Гемолиз (показатель может повышаться до 300 % от нормы) – разрушение эритроцитов внутри организма. Он может происходить по разным причинам: из-за наследственного дефекта эритроцитов, в результате появления антител к собственным эритроцитам или токсического действия при малярии.
Результат лечения анемии. Повышение ретикулоцитов может использоваться как критерий эффективности лечения анемии, а также адекватности подбора дозировки препарата железа при железодефицитной анемии (повышение ретикулоцитов происходит на 8-12-й день). При лечении B₁₂-дефицитной анемии на 5-8-й день наступает так называемый ретикулоцитарный криз, что говорит об адекватности назначенного лечения.
Воспалительные процессы.
Онкологические заболевания костного мозга или метастазы других опухолей в костный мозг.
Полицитемия (повышение количества гемоглобина и эритроцитов) любого происхождения.
Восстановление работы костного мозга после химио- или лучевой терапии.
Прием эритропоэтина.
Если костный мозг не в состоянии обеспечивать адекватную продукцию эритроцитов в ответ на возрастающую потребность, то их количество может быть в норме или слегка пониженным, хотя в конечном итоге все равно будет снижаться.
Если у пациента анемия, а количество ретикулоцитов не повышается, это означает, что в той или иной мере присутствует нарушение работы костного мозга и/или дефицит эритропоэтина.

Причины понижения уровня ретикулоцитов

Железодефицитная анемия.
В₁₂-дефицитная анемия или фолиеводефицитная анемия.
Алкоголизм.
Микседема – снижение функции щитовидной железы.
Апластическая анемия (постоянно сниженный уровень ретикулоцитов – плохой прогноз).
Заболевания почек.
Опухолевое поражение костного мозга или метастазы других опухолей в костный мозг.
Химио- или лучевая терапия.
Хронические инфекции.
Уремия.
Прием карбамазепина или хлорамфеникола.

Что может влиять на результат?

У лиц, поднимающихся на большую высоту, концентрация ретикулоцитов увеличивается, так как их организм адаптируется к пониженной концентрации кислорода.
У курильщиков и у беременных уровень ретикулоцитов может быть повышен.
Жаропонижающие, леводопа повышают уровень ретикулоцитов, а азатиоприн, хлорамфеникол, метотрексат, сульфаниламидные препараты – напротив, понижают.

Важные замечания

Уровень ретикулоцитов позволяет более верно предположить, что именно происходит, однако сам по себе не дает основания поставить ни одного диагноза. Зато он может помочь с определением дальнейших обследований или использоваться для контроля терапии.
Ранее подсчет количества ретикулоцитов проводился вручную под микроскопом. Этот метод до сих пор иногда используется, однако автоматический подсчет обеспечивает гораздо более точные результаты.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Терапевт, гематолог, педиатр, инфекционист, хирург, гинеколог.

Незрелая фракция ретикулоцитов и абсолютный нейтрофил считаются предсказателем восстановления гемопоэза у пациентов с острым лимфобластным лейкозом при ремиссионной индукционной химиотерапии

Immature Reticulocyte Fraction and Absolute Neutrophil Count as Predictor of Hemopoietic Recovery in Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia on Remission Induction Chemotherapy
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5100724/

Острая лимфобластная лейкемия (ALL) охватывает группу лимфоидных новообразований, которые чаще встречаются у детей и возникают из лимфоидных клеток-предшественников B-и T-линии. Незрелая ретикулоцитарная фракция (IRF), новый рутинный параметр в гематологических анализаторах, может указывать на гемопоэтическое восстановление, такое как абсолютное количество нейтрофилов (ANC). Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить IRF, превышающую 5%, рассматривалась как восстановление ИФР.

В этом описательном исследовании от 2,5 до 3 мл ЭДТА крови 45 ВСЕХ пациентов, прошедших фазу индукции ремиссии их лечения, отбирали и анализировали с помощью Sysmex XE-5000 на 1-й день и каждый второй день после этого до дня восстановления. АНК> 0,5х109 / л в день, соответствующий первому из трех последовательных подсчетов, считался днем восстановления АНК. Восстановление IRF было IRF более 5%.

Средний возраст пациентов составил 12,04 ± 5,30 лет; 25 пациентов (55,6%) были мужчинами и 20 пациентами (44,4%) были женщины. На 1-й день индукционной ремиссии среднее значение IRF составляло 9,68 ± 1,41, а среднее значение АНК составляло 0,077 ± 0,061. Средний день восстановления для IRF составлял 11,84 ± 7,44, а средний день восстановления для АНК составлял 17,67 ± 8,77 (двухстороннее р-значение

Это исследование показало, что постиндукционный гемопоэтический костный мозг был ранее IRF, чем АНК у детей со СПИДом на химиотерапии.

Острая лимфобластная лейкемия (ALL) представляет собой группу лимфоидных новообразований, которые чаще встречаются у детей и возникают из клеточных линий B- и T-лимфоидных клеток-предшественников. Новый рутинный параметр при гематологическом исследовании, незрелая ретикулоцитарная фракция (IRF), может предложить идею гематопоэтического восстановления, такого как абсолютное количество нейтрофилов (MNS). Цель этого исследования — оценить восстановление ИРЧ и МНС у всех пациентов, получающих индукционную химиотерапию ремиссией.

В этом описательном исследовании, начиная с первого дня лечения 45 ВСЕХ пациентов, которые получали индукционную терапию ремиссией, 2,5-3 мл ЭДТА крови собирали за день до выздоровления и исследовали с помощью Sysmex XE-5000. Агрегация MNS определялась как день, в течение которого значение MNS составляло> 0,5×109 / L для трех последовательных переписей. Было установлено, что восстановление СРРС составило более 5% от IRF.

Средний возраст пациентов составил 12,04 ± 5,30 лет; 25 пациентов (55,6%) были мужчинами и 20 пациентами (44,4%) были женщины. В первый день индукционной терапии среднее значение IRRF составляло 9,68 ± 1,41, а среднее значение MNS составляло 0,077 ± 0,061. Среднее время восстановления для IRF составляло 11,84 ± 7,44 дня, а среднее время восстановления для MNS составляло 17,67 ± 8,77 дней (значение p

Это исследование показало, что гематопоэтическая регенерация костного мозга после индукционной терапии у детей с ВСЛ с химиотерапией ранее была в IFR, чем в NMNS.

Лейкемия является наиболее распространенной злокачественностью детства, а острый лимфобластный лейкоз (ВСЕ) составляет до 75% -80% случаев лейкемии в мире [1]. В пакистанском населении частота ВСЕХ у детей и взрослых в совокупности составляет 32% от всех злокачественных новообразований [2]. Первый случай лейкемии у взрослого человека был зарегистрирован в 1845 году Джоном Хьюз Беннеттом и детьми Генри Фуллером в 1846 году [2]. За последние 50 лет появилось много новых методов диагностики и лечения лейкемии, что привело к улучшению выживаемости [3,4].

Химиотерапия является исходным методом выбора у большинства пациентов ВСЕХ и делится на следующие этапы: индукция ремиссии, консолидация или усиление, а также поддерживающая (продолжение) терапия с профилактикой центральной нервной системы, как правило, на каждой стадии. Цель индукционной терапии ремиссии заключается в том, чтобы вызвать полную ремиссию. Первоначальный ответ на индукционную терапию ремиссии является одним из наиболее важных прогностических факторов во ВСЕХ [5]. Цитотоксические химиотерапевтические агенты вызывают подавление костного мозга, что делает пациентов склонными к анемии, кровотечениям и инфекциям. Основной причиной смерти у двух третей пациентов является инфекция, в основном грибковая [6].

В период подавления костного мозга необходим обширный мониторинг количества крови для оценки восстановления кроветворения. Восстановление гемопоэза может быть оценено с помощью обычных параметров, таких как восстановление абсолютного количества нейтрофилов (ANC) или более новый, но менее часто используемый параметр восстановления незрелой ретикулоцитарной фракции (IRF). АНК обладает чувствительностью> 96% для прогнозирования восстановления костного мозга после химиотерапии [7]. В настоящее время ИРФ широко используется в разных центрах в качестве раннего предсказателя для восстановления гемопоэза вместо более традиционного параметра восстановления АНК, который появляется позже в фазе индукции. Согласно предыдущему исследованию, IRF показывает раннее восстановление костного мозга в 78% случаев по сравнению с АНК [8] и имеет чувствительность 92% [9]. Ретикулоциты отражают эритропоэзную активность костного мозга и традиционно оценивают с помощью ручного микроскопического метода; однако этот метод подвержен высокой изменчивости. Сегодня он измеряется более объективно с помощью анализаторов гематологии на основе проточной цитометрии, которые измеряют содержание мессенджера рибонуклеиновой кислоты (РНК) и зрелость ретикулоцитов. Флуоресценция ретикулоцитов зависит от содержания РНК в ретикулоцитах. Незрелые ретикулоциты с более высоким содержанием РНК будут иметь максимальную флуоресценцию, тогда как ретикулоциты с более низким содержанием РНК приводят к минимальной флуоресценции. На основе сигналов интенсивности флуоресценции ретикулоциты классифицируются на 3 стадии созревания: ретикулоциты с низкой флуоресценцией (LFR), ретикулоциты средней флуоресценции (MFR) и высокофлуоресцентные ретикулоциты (HFR). IRF представляет собой комбинацию HFR и MFR, и ее доля, превышающая 5%, постулируется как надежный маркер для восстановления кроветворения [8].

Анализаторы гематологии на основе проточной цитометрии в настоящее время используются в большинстве крупных диагностических центров Пакистана, тогда как оценка восстановления гемопоэза по-прежнему основана на традиционном параметре АНК. К сожалению, из-за отсутствия опубликованных данных о важности IRF во время лечения ВСЕХ пациентов этот параметр не используется эффективно для мониторинга состояния костного мозга пациентов и до сих пор не использовался в качестве протокола в Пакистане. Целью этого исследования является оценка IRF как более раннего показателя восстановления костного мозга, чем АНК у пациентов с ВСЛ на индукционной химиотерапии ремиссии.

Это описательное исследование было проведено в Отделе гематологии в Институте патологии Вооруженных сил, Равалпинди, в течение 1 года с января 2013 года по январь 2014 года. Отбор проб проводился на основе последовательного метода нечеткой выборки. Все диагностированные ВСЕ пациенты, подвергшиеся ремиссионной индукционной химиотерапии обоих полов, были включены. Была дана индукция ремиссии по протоколу UKALL 2003, включающая дексаметазон, винкристин, L-аспарагиназу и интратекальный метотрексат. Пациенты с рецидивами и те, кто подвергается редукции, были исключены. Для каждого включенного пациента отбирали 2,5-3 мл ЭДТА антикоагулированной крови и анализировали на 1-й день и каждый второй день после этого до дня восстановления. Для каждого образца крови были отмечены полный анализ крови вместе с дифференциальным подсчетом лейкоцитов (для расчета АНК) и параметрами ретикулоцитов после запуска образца на гематологическом анализаторе Sysmex XE-5000 на основе проточной цитометрии. АНК более чем 0,5х109 / л в день, соответствующий первому из трех последовательных оценок, рассматривался как восстановление АНК. Восстановление IRF было IRF (MFR + HFR), превышающим 5%.

В качестве контроля, 2,5-3 мл ЭДТА антикоагулированной крови нормальных здоровых людей также были исследованы на параметры ретикулоцитов на Sysmex XE-5000. Все собранные данные были проанализированы с помощью SPSS 19.0. Среднее и стандартное отклонение рассчитывали для количественных переменных, таких как возраст, АНК и IRF, а сравнение средств проводили с помощью t-теста парных образцов. Для качественных переменных, таких как пол, частота и процент, были рассчитаны.

В исследование было включено 45 пациентов. Большинство пациентов составляли 11-20 лет. Средний возраст пациентов составлял 12,04 ± 5,30 лет, а 25 пациентов (55,6%) были мужчинами и 20 пациентами (44,4%) были женщины.

Среднее значение IRF на 1-й день индукционной ремиссии составляло 9,68 ± 1,41, среднее значение АНК на 1-й день индукционной ремиссии составляло 0,077 ± 0,061, средний день восстановления для IRF составлял 11,84 ± 7,44, а средний день восстановления для АНК составил 17,67 ± 8,77 (два -pailed p-value

Химиотерапия для ВСЕХ за последние годы не изменилась, за исключением нескольких вариаций в разных центрах. Химиотерапевтические агенты, используемые в терапии индукции ремиссии, обычно вызывают сильную миелосупрессию у этих пациентов. Этот критический период является переменным у пациентов и требует критического ухода, поддерживающей терапии и регулярного мониторинга. Многие пациенты поддаются тяжелому сепсису и кровотечению в этот период. Восстановление костного мозга от миелосупрессии является показателем вероятной гематологической ремиссии. АНК традиционно использовался в качестве раннего предсказателя восстановления костного мозга. Однако с появлением новейших гематологических анализаторов на основе проточной цитометрии IRF все чаще используется для этой цели.

IRF — это точный и надежный параметр, который легко получается из автоматических счетчиков ячеек, таких как Sysmex XE-Series [9]. Несколько исследований показали, что незрелые ретикулоциты, обнаруженные проточной цитометрией, являются более ранними показателями восстановления костного мозга, чем обнаружение АНК у пациентов после химиотерапии с острой лейкемией [10,11].

Хотя наше исследование было ограничено по времени и размеру выборки, мы смогли прийти к аналогичным выводам к опубликованным Джорджем и др., Который обнаружил, что незрелые ретикулоциты указывают на приживление, а использование незрелых ретикулоцитов может привести к прекращению антибиотиков и факторов роста , что может привести к более раннему выходу из больницы и экономии средств [9].

Испанская многоцентровая исследовательская группа по восстановлению кроветворения также пришла к выводу, что повышение ИРЧ указывает на восстановление гемопоэза [12], а восстановление ИФР наблюдалось у 91,2% всех пациентов после индукции ремиссии до восстановления АНК. Luczynski et al. в своем исследовании заявили, что IRF является первым признаком гемопоэтического восстановления и может использоваться в качестве параметра функции костного мозга в клинических исследованиях [13].

Das et al. в 2006 году также показало, что IRF является более ранним предиктором восстановления костного мозга по сравнению с АНК в детских злокачественных новообразованиях [10]. Средний день восстановления ИРЛ составил 21, а для восстановления АНК — 23 [12]. В исследовании, проведенном в Бангладеш, IRF показала 78% аналогичного или более раннего выздоровления у пациентов со ВСЕМИ на индукционной химиотерапии ремиссии. Средний день восстановления ИФР составлял 16,6 ± 4,6, а для восстановления АНК — 23,3 ± 5,7, что указывает на то, что IRF является более ранним предиктором восстановления кроветворения костного мозга, чем АНК [8].

В нашем исследовании средние дни восстановления составляли 11,84 ± 7,44 для IRF и 17,67 ± 8,77 для ANC, что показывает более раннее восстановление IRF в среднем на 6 дней, тогда как показано, что на 4 дня раньше Grazziutti et al. [14]. Это предсказание раннего выздоровления с помощью простого и воспроизводимого параметра IRF может оказать значительное влияние на управление пациентами.

В этом исследовании сделан вывод о том, что IRF показывает более раннее восстановление гемопоэза по сравнению с существующей практикой АНК для мониторинга всех пациентов на индукционной химиотерапии ремиссии.

Этот ранний лабораторный показатель восстановления гемопоэза поможет врачам принимать ранние и важные терапевтические решения у таких пациентов. В настоящее время IRF предлагает большинство новых гематологических анализаторов. Кроме того, этот тест представляет собой простой, быстрый, воспроизводимый и надежный параметр в автоматизированных анализаторах гематологии.

Концепция: Шань Э. Рауф, Салем Ахмед Хан; Дизайн: Шан Э. Рауф, Салем Ахмед Хан; Сбор и обработка данных: Шан Э. Рауф, Набель Хан Африди; Анализ и интерпретация: Шан Э. Рауф, Надир Али; Литература Поиск: Шань Э. Рауф, Салем Ахмед Хан, Надир Али, Набел Хан Африди, Мария Харун, Аммара Арслан; Написание: Шань Э. Рауф, Салем Ахмед Хан, Надир Али, Набел Хан Африди, Мария Харун, Аммара Арслан.

Конфликт интересов: авторы настоящего документа не имеют конфликта интересов, включая конкретные финансовые интересы, отношения и / или присоединения, относящиеся к предмету или включенным материалам.

Полезная информация

Комлева Е.О.

Заведующая клинико-диагностической

лабораторией ГКОД, г. Санкт-Петербург

Железодефицитная анемия (ЖДА) занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека. При этом скрытым дефицитом железа в некоторых регионах нашей страны страдает до 50 – 60 % населения. Не случайно, массив научных публикаций, исследующих различные аспекты мультидисциплинарной проблемы ЖДА, может быть признан уникальным по своему объему.

Однако заболеваемость указанной патологией продолжает увеличиваться, а вопросы адекватной лабораторной диагностики железодефицитных состояний (ЖДС) организма, до сих пор нуждаются в уточнении.

Учет выраженности клинических проявлений ЖДС организма надежно аргументирует его рассмотрение как ряд последовательно развивающихся стадий (табл.1).

Таблица 1

Динамика развития железодефицитного состояния организма

Стадия ЖДС	Характеристика гемопоэза
Первая	Потеря Fe превышает поступление, начало истощения его запасного фонда, абсорбция в тонком кишечнике компенсаторно увеличена.
Вторая	Истощение запасного фонда Fe (уровень сывороточного Fe<9.0 мкмоль/л, насыщение трансферрина < 16%), эффективность эритропоэза начинает снижаться.
Третья	ЖДА легкой степени (< 120 – 130 г/л гемоглобина, компенсированная), с незначительным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином.
Четвертая	Выраженная ( < 100 г/л гемоглобина, субкомпенсированная) ЖДА с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином.
Пятая	Тяжелая (60 – 80 г/л гемоглобина, декомпенсированная) ЖДА с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией.

Первую стадию развития ЖДС рассматривают как предлатентный дефицит железа, когда уменьшается лишь его запасной фонд, при сохраненном транспортном и гемоглобиновом. В этой связи, клинические симптомы, как правило, сопутствующие ЖДА, еще отсутствуют (они чаще начинают диагностируются при уровне гемоглобина < 70 – 80 г/л), а традиционно исследуемые в гематологии лабораторные показатели не выходят за пределы референтных величин.

Вторая стадия ЖДС предполагает развитие латентного дефицита микроэлемента (ЛДЖ), клиническую картину которого характеризует многообразие сидоропенических симптомов.

Количество эритроцитов (рис.1), эритроцитарные индексы, как правило, не подвержены изменениям. В случае же определенного снижения MCV и MCH, начинает регистрироваться увеличение RDW. Уровень гемоглобина остается в пределах референтных показателей.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также СОЭ обычно без изменений. Относительное и абсолютное количества ретикулоцитов на стадии ЛДЖ находятся в пределах референтных величин. Подобная ситуация является очередным подтверждением сохранности регенераторной способности костного мозга, вопреки наличию в организме ЖДС.

Показательно снижение (< 110 фл) MRV – среднего объема ретикулоцитов (MRV – Mean Retuculocytes Volume), которое объясняет развитие в дальнейшем микроцитоза эритроцитов.

Состояние метаболизма железа характеризует обеднение запасов микроэлемента в организме. Это проявляется, в частности, снижением ( < 22 нг/мл) уровня ферритина сыворотки крови.

Латентный дефицит железа

Hb > 120 – 130 г/л

↓

RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW, % RET норма

MRV снижен

При снижении MCV, MCH – RDW увеличен ( >14,5 %)

СОЭ норма

↓

Пролиферативная активность клеток эритропоэза сохранена

Рис. 1. Гематологические показатели латентного дефицита железа

Клинический эквивалент третьей стадии ЖДС представлен ЖДА. Поскольку эритропоэтическая активность костного мозга еще продолжает сохраняться, постольку начальный этап ЖДА является регенераторным или компенсированным.

Соответственно диагностируется анемия легкой степени с уровнем гемоглобина < 120 – 130 г/л (рис. 2а), при остающемся в пределах нормы количестве эритроцитов. Вместе с тем, значения эритроцитарных индексов снижаются. RDW без изменений или несколько увеличен.

Морфологически в мазке крови – гипохромные эритроциты, характеризующиеся выраженным анизопойкилоцитозом, при котором одновременно с нормоцитами, в значительном количестве появляются микроциты, а также помимо анулоцитов, обнаруживаются овалоциты, шизоциты и единичные мишеневидные клетки.

Анизоцитоз эритроцитов наглядно демонстрирует их гистограмма, где фиксируется смещение кривой влево – в сторону микроцитов. Тромбоцитарная гистограмма в области частиц > 20 фл поднимается над базисной кривой вверх за счет выраженного снижения объема эритроцитов.

Относительное (RET%) и абсолютное (RET#) количества ретикулоцитов в пределах нормы, или незначительно повышены (на фоне хронической кровопотери). Важно также помнить, что в условиях хронической кровопотери или на 7 – 10-й день проведения эффективной антианемической терапии препаратами железа, закономерно регистрируют ретикулоцитоз. Позитивным симптомом является и еженедельный прирост уровня гемоглобина в размере 10 г/л.

Железодефицитная анемия

Hb<120–130 г/л

↓

RBC норма MCV, MCH, MCHC – снижены

RDW увеличен ( >14,5%)

%RET , RET# – норма MRV снижен ( < 110 фл)

СОЭ незначительно увеличено

↓

Пролиферативная активность клеток эритропоэза сохранена

Рис. 2а. Гематологические показатели железодефицитной анемии (регенераторная стадия)

Четвертый этап ЖДС в связи с дальнейшим снижением гемопоэтической активности костного мозга квалифицируются как гипорегенераторная стадия ЖДА.

Количество эритроцитов (рис. 2б), значения эритроцитарных индексов снижены. Отмечается гипохромия эритроцитов (процент гипохромных клеток – %Hypo > 10 %), смешанный их анизопойкилоцитоз, степень выраженности которых прогрессирует по сравнению с предыдущей – регенераторной стадией ЖДА.

Эритроцитарная гистограмма уплощена, размещается в минимальном расстоянии от базисной линии. Дополнительным подтверждением гетерогенности популяции эритроцитов (одновременного наличия в крови макро- и микроцитов) является увеличение показателя RDW. Развивается анемия средней тяжести (уровень гемоглобина < 100 г/л). СОЭ значительно повышено.

Количество лейкоцитов снижено за счет нейтропении. Правильная интерпретация причин ретикулоцитопении, обычно сопутствующей ЖДА, должна ассоциироваться с учетом следующего соображения.

Относительное количество ретикулоцитов представляет собой менее информативный, с позиций характеристики состояния пролиферативной активности костного мозга параметр, чем абсолютное их содержание в крови (RET#).

Для углубленного изучения состояния гемопоэза и детальной оценки адекватности проводимой антианемической терапии необходимо использовать современные гематологические анализаторы. Они позволяют охарактеризовать и ряд других показателей.

1. Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF – Immature Reticulocyte Fraction). IRF при ЖДА > 14 %, вместо характерных для физиологических условий 2 – 14 %. Соответствующее увеличение данной субпопуляции ретикулоцитов представляет собой результат ускоренного выброса костным мозгом незрелых клеток.

Считается также, что повышение IRF фиксируется при ЖДА до увеличения относительного количества ретикулоцитов, а следовательно характеризуется большой диагностической ценностью.

2. Содержание гемоглобина в ретикулоцитах – Ret–He. Известно, что ретикулоциты продолжают синтезировать гемоглобин. В норме Ret–He составляет 28,0 – 35,0 пг (фактор половой принадлежности обследуемого значения не имеет).

При ЖДА уровень данного показателя, как один из лабораторных критериев гипохромии, а значит – дефицита железа в организме, лимитирующего синтез гемоглобина становится < 28 пг.

Железодефицитная анемия

Hb < 100 г/л

↓

RBC, MCV, MCH, MCHC – снижены

HYPO RBC увеличен ( > 10%)

RDW увеличен (>14,5 %)

WBC, RET– снижены PLT умеренно снижен

MRV снижен (<110фл)

Ret-He снижен (<28 пг) IRF увеличен (>14%)

СОЭ значительно увеличено

↓

Пролиферативная активность клеток эритропоэза снижена

Рис. 2б. Гематологические показатели железодефицитной анемии (гипорегенераторная стадия)

Улучшению диагностики при ЖДА способствует использование набора реагентов «Диахим – Цитостейн-С», предназначенных для выявления сидеробластов и сидероцитов, как представителей клеток эритроидного ряда. Выпуск соответствующего набора осуществляет научно-производственная фирма АБРИС+ (Санкт-Петербург).

Тяжелой ЖДА сопутствует снижение в пунктате костного мозга количества эритрокариоцитов (до 10 % и даже менее), вместо характерных для физиологических условий – 20 – 40 %). Эритрокариоциты отличает наличие гранул, содержащих негемоглобиновое железо. Идентификацию данных включений обеспечивает окраска упомянутым выше набором.

При диагностике ЖДА не следует ограничиваться использованием рутинных тестов. В практику работы КДЛ требуется также внедрять определение комплекса биохимических маркеров состояния феррокинетики (табл.2).

Таблица 2

Изменение биохимических маркеров феррокинетики при железодефицитных состояниях

Маркер	Предлатентный дефицит Fe	Латентный дефицит Fe	ЖДА
Маркер	Вариант изменения маркера
Сыворотночное Fe	N	↓	↓
Общая железосвязывающая способность (ОЖСС)	↑	↑	↑
Ферритин	↓	↓↓	↓↓
Трансферрин	N	↑	↑
% насыщения трансферрина	N	↓	↓
Растворимые рецепторы к трансферрину STRF	N	↑	↓
Гепсидин	N	↓	↓

Примечание: N – нормальный уровень показателя; ↓ – снижение показателя; ↓↓ – выраженное снижение показателя; ↑ – повышение показателя.

Определение уровня сывороточного ферритина может проводиться как иммуноферментным (ИФА), так и радиоимунным (РИА) методом. В этой связи предложена формула (1), обеспечивающая достоверность получаемых данных.

Результат РИА = 87,80+1,067*результат ИФА (1)

Существенным резервом оптимизации алгоритма обследования при ЖДС, является анализ типичных ошибок соответствующего лабораторно-диагностического поиска. Попытка краткого их обобщения представлена нами ниже.

1. Нарушение требований протокола ведения больных «Железодефицитная анемия».

2. Назначение первичных лабораторно-диагностических исследований в условиях приема пациентом препаратов железа. Требуется обеспечить, как минимум, 7-дневный интервал между прекращением подобной терапии и постановкой соответствующих тестов (в противном случае их результаты маскируют объективное наличие маркеров ЖДА).

3. Исследование параметров феррокинетики без адекватного учета влияния на них циркадных ритмов, а для женщин, а также фазы менструального цикла. Непосредственно перед менструацией и на всем ее протяжении уровень железа в сыворотке биологически целесообразно повышается.

4. Аналитические ошибки, допускаемые врачом клинической лабораторной диагностики.

5. Отсутствие в КДЛ унифицированных методов исследования запасного и транспортного фондов железа.

Литература

Демидова А.В. Анемии – М.: МЕДпресс-информ, 2006 – 64с.

Луговская С.А. Лабораторная диагностика железодефицитного состояния//Лаборатория – 2009. –№ 1. с. 3 – 6.

Луговская С.А., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови: Методические рекомендации. –М. –Тверь, «Триада»,2007 – 112 с.

Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия» – М.: Ньюдиамед», 2005 –76 с.

Смирнова Л.А. Ферропротеины при лейкозах и анемиях (патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение). Автореф. дисс. …д-ра мед. наук. – Минск 2005. –36 с.

Ретикулоциты в крови

Ретикулоциты – это без ядерные не до зревшие эритроциты, которые образовались из нормобластов. После выхода из костного мозга в кровь, они продолжают свое созревание еще сутки – двое. Выглядят ретикулоциты, значительно больше, чем созревшие эритроциты, их цитоплазма содержит базофильную сетку.

Существует пять типов зрелости ретикулоцитов:

1.Ретикулоциты с ядром – эритронормобласты. Зернистость имеет вид плотного венчика вокруг ядра;

2.Ретикулоциты — имеют зернисто сеточную эссенцию в виде отдельных нитей;

3.Ретикулоциты — имеют зернисто сеточную эссенцию в виде клубочка;

4.Ретикулоциты — имеют зернистость в виде множеств переплетающих сетей;

5.Ретикулоциты — содержат отдельные зернышки.

Норма ретикулоцитов составляет:

0,2 – 1% ретикулоцитов от общего числа эритроцитов. В норме когда созревания ретикулоцитов в большинстве происходит именно в костном мозге, а затем уже зрелыми эритроцитами выходят в кровь.

Ретикулоциты у женщин иногда может быть чуть больше чему мужчин.

Ретикулоциты у новорожденных детей повышены и это может быть нормой. В некоторых случаях повышения ретикулоцитов у ребенка может достигать 5-10 % но в дальнейшем их количество нормализуется.

Ретикулоциты повышены — ретикулоцитоз

Повышение ретикулоцитов в крови может по следующим причинам:

•Гемолитическая анемия

•Сильные кровопотери

•Скрытые кровопотери

•Малярия

•Полицитемия

•Во время лечения анемии железодефицитными препаратами.

•Острая гипоксия

•Опухоль костного мозга

Повышения ретикулоцитов в крови по причине приема лекарственных препаратов:

•Кортикотропин

•Противомалярийные препараты

•Жаропонижающие

•Фуразолидона у детей

•Леводопы

Повышение ретикулоцитов разделяют на ложный и истинный ретикулоцитоз. При истинном происходит увеличение как в крови, так и в костном мозге. При ложном, количество ретикулоцитов в крови повышены, однако в к костном мозге их количество в норме.

Ложное завышение, отмечается по следующим причинам, в том числе при ошибочных подсчетах:

•В эритроцитах тельца Жолли,

•В эритроцитах малярийные паразиты

•Лейкоцитоз

•Аномальная форма гемоглобина

•Гипертромбоцитоз

•Огромные тромбоциты

Если отмечается высокое разрушение эритроцитов, ретикулоциты могут быть сильно завышены. Что бы оценить степень анемии Ретикулоциты рассчитывают по формуле % соотношения нормы поступления в кровь ретикулоцитов за определенное время умноженное на гематокрит, на пример:

45 х 1,85

Где подсчет 45 это гематокрит в норме,

Где подсчет 1,85 это количество суток, необходимых для поступления новых ретикулоцитов в кровь.

Индекс более 2 – сигнализирует о гипопролиферативном компоненте анемии,

Индекс менее 2, сигнализирует о увеличение образование эритроцитов.

Повышенный % ретикулоцитов без соответствующей эритронормобластической реакции костного мозга, может быть отмечен при раздражении отдельных участков раковыми метастазами либо воспалительными очагами.

Ретикулоциты понижены — ретикулоцитопения

Понижение ретикулоцитов либо их отсутствия бывает по следующим причинам:

•Арегенераторная анемия

•Апластическия анемия

•Гипопластическая анемия

•Дефицит витамина B12,

•Дефицит фолиевой кислоты • при талассемии;

•Сидеробластная анемия

•Раковые метастазы в кость

•Лучевая терапия

•При лечении цитостатиками

•Аутоиммунные заболевания

•Заболевания почек

•Употребления алкоголя

•Анемия Аддисона-Бирмера

•Микседема

Факторы которые могли дать ложный результат:

•Недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом

•Долгое пережимая руки жгутом

•Употребления сульфаниламидов

•Переливания крови

•Гемолиз пробы крови

Когда нужно оценивать количество ретикулоцитов.

Если у пациента было сильное кровотечения, если он потерял много крови, врач должен проверить процентное количество ретикулоцитов в крови. Так же проверяют для оценки работы костного мозга, вследствие лечение цитотоксической терапией, терапией эритропоэтином и эритросупрессорами, либо если была трасплатация костного мозга или почки. При снижении эритроцитов и при анемиях тоже проводят биологический анализ, чтобы выяснить какое количество ретикулоцитов содержится в крови пациента.

Подсчет ретикулоцитов

Существует 3 метода подсчета ретикулоцитов:

1.Окраска ретикулоцитов красителями, при подсчете их количества в мазке. Проводят окраску на специальном стеклышке, для этого потребуется:

a.Раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте

b.Раствор азура I

c.Раствор азура II

Подсчет производят под микроскопом, одним из вышеперечисленных способов. Эритроциты и ретикулоциты окрашиваются в светло – зеленые цвета, при окраске азуром I – в синий или сине-фиолетовый. Зернисто нитчатые ретикулоциты окрашиваются в синий цвет.

2.Люминесцентная микроскопия, при подсчете ретикулоцитов является более точным результатом. Кровь перемешивают с с акридиновым оранжевым в соотношении 1 крови к 10 краски. Производят тщательное перемешивания не менее 2 минут, затем намазывают содержимое на стекло и сверху укладывают еще одно покровное стекло, так чтобы жидкость не выходила за пределы стекла. Микроскоп используют с светофильтром ЖС – 17. Эритроциты имеют темно зеленый оттенок, зернисто сетчатые ретикулоциты ярко красный.

3.Гематологический анализ подсчета ретикулоцитов. Используют для оценки характера импульсов при прохождении клетки сквозь апертуру. Такое прохождение клеток производится вместе с электрических импульсов. Разделяя клетки на лейкоциты, тромбоциты, осадок и эритроциты, на основании анализа полученных импульсов, определяют концентрацию клеток. Так же существуют дополнительные параметры ретикулоцитов:

a.Ретикулоциты с низким содержанием РНК

b.Ретикулоциты со средним содержанием РНК

c.Ретикулоциты с высоким содержанием РНК

d.Незрелая фракция ретикулоцитов

Полу проводимый лазер пересекает и рассеивает лучи под разными углами, возбуждая флюоресцентный краситель. Этот метод, позволяет определить, к какой стадии зрелости относятся ретикулоциты и какое их содержание РНК. Этот метод считается самым достоверным и точным, подсчет достигает больше чем 30 тысяч эритроцитов.

Благодаря процессу, в результате которого клетки ретикулоцитов становится специализированными, опираясь на степень ее зрелости и хранении нуклеиновых кислот, говорит нам о состоянии костного мозга.