MEDISON.RU — Диагностика фокальной нодулярной гиперплазии печени (фибронодулярная гиперплазия)

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Еще сравнительно недавно фокальная нодулярная гиперплазия печени (ФНГ) относилась к редким (3%) объемным образованиям печени. Однако, учитывая применение современных методов визуализации, в настоящее время ФНГ занимает 3-е место среди доброкачественных образований печени после гемангиомы и аденомы [8, 10, 14].

Согласно морфологической классификации опухолей печени, ФНГ относится к опухолеподобным процессам и характеризуется гиперплазией печеночной паренхимы, разделенной на узлы фиброзными прослойками в виде звездчатого рубца [14]. Гиперпластические узлы без четких границ переходят в окружающую ткань, не сдавливая ее. Опухоль состоит из гепатоцитов, элементов желчных протоков, купферовских клеток и фиброзной ткани.

Происхождение гиперпластических узлов не совсем ясно. Не исключено, что составной их частью является доброкачественная опухоль — аденома, для которой характерно наличие соединительнотканной капсулы. Подобные узлы регенераторнорепаративного характера могут встретиться и в плотной цирротически измененной печени, подвергшейся субмассивному некрозу. По мнению некоторых авторов, сущность процесса заключается в том, что на месте полной гибели паренхимы отмечается запустение сосудистой системы с исчезновением сети аргирофильных волокон и развитием фиброзной соединительной ткани. Наряду с этим из сохранившихся остатков паренхимы могут образовываться новые узлы с характерными для них особенностями [8, 10, 14]. Считается, что ФНГ является реакцией гепатоцитов на локальные сосудистые мальформации (врожденные или приобретенные). Местные изменения кровотока ведут к появлению участков паренхимы с повышенным артериальным кровоснабжением и гиперплазии клеток печени.

ФНГ развивается в любом возрасте, одинаково часто у лиц разного пола. В то же время имеются данные о том, что подобные новообразования чаще диагностируются у женщин (в 82,2% случаев) [10, 17].

ФНГ встречается у 66,7% пациентов моложе 40 лет, в печени без гепатита и цирроза — у 83,3% [8, 9, 14, 17], в 57,7% случаев ФНГ расположена подкапсульно, в 33,7% — внутрипеченочно [9, 10, 17].

Макроскопически очаговая узловая гиперплазия представляет собой мягкоэластичный, четко ограниченный, иногда инкапсулированный узел серовато-коричневого цвета размером от 0,5 до 6 см. Узлы могут быть как одиночными, так и множественными и располагаться в периферических отделах правой (чаще) и левой доли. Иногда узлы заметно выбухают на поверхности печени, в редких случаях они имеют ножку. Узлы имеют дольчатую структуру с наличием фиброзных прослоек, отходящих, как правило, от центрально расположенного рубца.

При микроскопическом исследовании узлов определяют нормальные гепатоциты, содержащие гликоген и формирующие трабекулярные структуры. Местами наблюдается полиморфизм величины и формы зрелых гепатоцитов, они образуют синцитий. В центре печеночной доли, как правило, располагается центральная вена, имеются синусоиды, выстланные купферовскими клетками (звездчатые ретикулоэндотелиоциты). Портальные прослойки сформированы правильно, достаточно деликатны. В зоне звездчатого рубца и по ходу стромы располагаются сосуды. Сосу дис тый компонент весьма разнообразен как по содержанию (венозные, толстостенные артериальные сосуды с миксоматозной дегенерацией среднего слоя), так и по форме (гемангиоматоз). По ходу портальных септ определяются пролиферирующие желчные протоки, единичные мелкие узлы регенерации и лимфоплазмоцитарные инфильтраты. Эти признаки служат основными дифференциально-диагностическими критериями, позволяющими отличить ФНГ от печеночно-клеточной аденомы [17].

Выделяют 2 типа ФНГ: классическая и неклассическая. При классическом типе выделяют все 3 признака: аномальная нодулярная структура, извилистые толстостенные сосуды, гиперплазия желчных протоков. Центральный рубец присутствует в 65% наблюдений. Он всегда содержит измененные сосуды разного калибра: большие извилистые артерии с гипертрофией интимы и медии, крупные и мелкие вены, капилляры. При неклассическом типе отсутствует один из двух признаков (нодулярная структура или измененные сосуды), но гиперплазия протоков есть всегда. Централь ный рубец отсутствует. В свою очередь неклассический тип делится на 3 подтипа: телеангиэктатический (склонный к кровотечениям), аденоматозный и ФНГ с клеточной атипией.

Опухоль в большинстве случаев (66,7-80,8% пациентов) не проявляет себя клинически и может быть случайно обнаружена при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) по иному поводу [18]. Специфичные лабораторные симптомы отсутствуют. ФНГ не озлокачествляется и край не редко вызывает осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения.

Ультразвуковая картина ФНГ

Так, при УЗИ в В-режиме вид ФНГ неспецифичен и вариабелен. Чаще всего ФНГ печени выглядит как единичное очаговое образование с нечеткими или четкими, ровными или неровными контурами, несколько неоднородное по своей внутренней структуре, без капсулы. В 80% случаев (рис. 1) очаг изоэхогенный или гипоэхогенный [3, 8, 9, 11-14].

Рис. 1. Ультразвуковая картина ФНГ печени.

а) В-режим. В IV сегменте печени, выходя на контур печени, деформируя его, визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное, несколько неоднородное по эхоструктуре образование размерами 50 х 40 мм, неправильной формы, с четкими ровными контурами.

б) В режиме ЦДК выраженный кровоток в виде «баскетбольной корзинки», определяется «питающая» артерия.

Использование режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) выявляет высокую степень кровоснабжения образования (гиперваскулярное, с активным пульсирующим внутренним кровотоком). Типичным признаком ФНГ является «питающая» артерия. В очаге определяются множественные сосуды, которые имеют типичную картину «баскетбольной корзины» или «колеса со спицами», характерную для ФНГ, обусловленную расходящимися от центра к периферии артериями. При допплерографии определяются артериальные сосуды в центре опухоли (с высокой скоростью: систолическая скорость 0,71 м/с, средняя систолическая скорость 0,33 м/с (20,0 ± 11,3 см/с), высокая диастолическая скорость, низкий индекс допплеровской перфузии печени, низкий пульсационный индекс 0,9 ± 0,35) и венозные по периферии [1, 2, 5 10, 14, 15]. Соотношение вен и артерий внутри образований 33 и 44% соответственно.

Для ФНГ характерно отсутствие артериовенозного шунтирования внутри опухоли, обычно кровоснабжение идет одной артерией.

При двухфазной динамической контрастной эхографии типичными признаками являются выраженная васкуляризация образования и быстрое контрастное усиление в раннюю артериальную фазу. В венозную паренхиматозную фазу контрастирования структура образования становится изо- или гиперэхогенной. Центральный рубец остается гипоэхогенным в артериальную и портальную фазы. Сохранение усиления в портальную и паренхиматозную фазы не характерно для метастазов и аденом, что является важным моментом в дифференциальной диагностике [3, 11, 16].

По данным некоторых авторов, чувствительность УЗИ в серошкальном режиме в диагностике ФНГ составляет 93,5%, чувствительность УЗИ с контрастом в диагностике ФНГ достигает 96% [11].

КТ фокальной узловой гиперплазии

На нативных компьютерных томограммах ФНГ представлена негомогенным (иногда гомогенным) образованием гиподенсной (пониженной) плотности (по данным некоторых авторов, гиподенсное у 69% пациентов) или изоденсным с зоной очень низкой плотности в центре (центральный рубец выявляется у 80% пациентов, как зона очень низкой плотности в центре) [9,10, 12, 14].

При нативном исследовании ФНГ может быть неотличима от гемангиомы печени: ФНГ гиподенсна, как и гемангиома, а зона пониженной плотности в узле может иметь звездчатый вид и ошибочно трактоваться как «гиалиновая щель» [9, 10, 17].

После контрастирования образование активно накапливает контраст в артериальную фазу (у 71-96% пациентов), становится гиперденсным при сравнении с окружающей тканью.

Контрастирование равномерно, за исключением зоны центрального рубца, после контрастного «усиления» рубец становится более гиперденсным. В отличие от гемангиомы, гиперконтрастные лакуны которой хотя и могут иметь высокую интенсивность, сравнимую с аортой, узел ФНГ буквально «заливает» контрастом всю площадь, хотя и не совсем равномерно, кроме центрального рубца. В венозную фазу гиперконтрастность сохраняется [9, 12, 14, 17, 18]. По данным других авторов, в венозную фазу в 53,3% случаев образование становится гомогенным и в 73,3% — изоденсным [18].

В позднюю (отсроченную) фазу контрастирования через 4-5 мин после введения контраста центральный рубец ФНГ интенсивно накапливает контрастное вещество и становится особенно хорошо заметен. Сам же узел ФНГ становится гиподенсным по отношению к паренхиме печени (в отличие от гемангиомы, которая на отсроченных сканах гиперденсна) [9, 12, 14, 17, 18].

Чувствительность КТ с контрастом в диагностике узловой гиперплазии достигает 80-100% [17, 18].

МРТ фокальной узловой гиперплазии

При МРТ на Т1- и Т2-взвешенных изображениях данная опухоль проявляется как гомогенное (у 66,7-94% пациентов), иногда неправильной формы, с нечеткими неровными контурами изоинтенсивное образование по сравнению с неизмененной паренхимой. В центре указанного образования визуа лизируется низкоинтенсивная структура линейной формы — соединительнотканный рубец. На Т1-взвешенных изображениях центральный рубец гипоинтенсивный, однако на Т2-взвешенных изображениях центральный рубец дает сильный сигнал — это объясняется тем, что рубец состоит из богато васкуляризированной молодой соединительной ткани [7-10, 12, 14, 17, 18].

Контрастное «усиление» при МРТ имеет такой же, как и при КТ, механизм накопления контраста. При контрастировании отмечается гомогенное усиление образования в раннюю фазу (25 с), кроме соединительнотканного рубца, и только позднее, после 45 с, центральный рубец дает на Т1взвешенных изображениях сильный сигнал. При отсроченном исследовании с контрастированием интенсивность сигнала от образования снижается с усилением контрастирования соединительнотканного рубца. Центральный рубец патогномоничен для ФНГ. Точность МРТ с контрастом в диагностике гиперплазии составляет 80-100% [7-10, 12, 14, 17, 18].

Ангиография узловой гиперплазии

Образование гиперсосудистое, гомогенное, контрастирование, выраженное в артериальную фазу [1, 2, 14]. Чувствительность ангиографии в диагностике узловой гиперплазии в пределах 82-97,3% [1, 2, 14].

Дифференциальная диагностика проводится с аденомой печени (рис. 2), а также с метастазами печени (рис. 3).

Рис. 2. Ультразвуковая картина аденомы печени.

а) В-режим. Объемное образование VI-VII сегмента правой доли печени, гетерогенное, преимущественно повышенной эхогенности, с мелкими гипоэхогенными зонами, с ровными четкими контурами, гипоэхогенным ободком.

б) Режим ЦДК. Образование малососудистое, с отсутствием внутреннего кровотока.

Рис. 3. Ультразвуковая картина метастаза печени.

а) В-режим. В заднедиафрагмальных отделах печени визуализируется объемное образование размерами 50 х 37 мм, тканевой плотности, изоэхогенное, неоднородное по эхоструктуре, с выраженным гипоэхогенным ободком.

б) Режим ЦДК. Образование аваскулярное.

Лечение узловой гиперплазии

ФНГ требует динамического наблюдения с использованием радиологических методов [8]. Считая узловую гиперплазию гиперваскулярным образованием, одни авторы считают эффективным лечением данной патологии химиоэмболизацию печеночной артерии [1, 2, 5], другие рекомендуют выполнять оперативное лечение [4, 6].

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Г., поступила с диагнозом: хронический гастродуоденит.

При УЗИ выявлено образование в печени (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина ФНГ печени у пациентки Г.

а) В-режим. В левой доле печени, в III сегменте, подкапсульно визуализируется гипоэхогенное образование размерами 28 х 16 мм, с четкими ровными контурами.

б) Режим ЦДК. Определяется «питающая» артерия.

Проведенная КТ (рис. 5) подтвердила диагноз ФНГ.

Рис. 5. Компьютерные томограммы ФНГ печени у пациентки Г.

а) Нативная фаза. В проекции С_II-III левой доли печени определяется очаговое образование пониженной плотности, с достаточно плотным контуром, размерами 27 х 15 мм.

б) Артериальная фаза. При внутривенном контрастировании в артериальную фазу диффузно интенсивно «в виде вспышки» накапливает контрастное вещество.

в) Выделительная фаза. В отсроченную фазу происходит медленное вымывание контраста.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Р. поступила с диагнозом: аксиальная кардиофундальная грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

При УЗИ выявлено образование в печени (рис. 6), которое при КТ печени (рис. 7) расценено как ФНГ.

Рис. 6. Ультразвуковая картина ФНГ печени у пациентки Р.

а) В-режим. В правой доле печени визуализируется гипоэхогенное образование до 20 мм, с четкими ровными контурами.

б) Режим ЦДК. Определяется «питающая» артерия.

Рис. 7. Компьютерные томограммы ФНГ печени у пациентки Р.

а) Нативная фаза.

б) Артериальная фаза.

в) Выделительная фаза.

На границе С_VIII/VII округлое образование размерами 15 х 15 х 18 мм, визуализируемое только в артериальную фазу. Заключение: гиперваскулярное образование правой доли печени. КТ-картина ФНГ.

В описанных клинических наблюдениях произведена диагностическая пункция образований под ультразвуковым контролем. Гистологическая верификация: ФНГ печени. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Заключение

Таким образом, ФНГ — редко встречающееся заболевание печени, которое выявляется случайно при проведении УЗИ. Обязательным в дифференциально-диагностическом поиске должно быть проведение КТ брюшной полости. Сочетанное применение УЗИ и КТ в некоторых случаях позволяет поставить правильный диагноз и не применять пункционную биопсию или диагностическую лапаротомию. В сомнительных случаях, на наш взгляд, необходимо проведение биопсии образования с последующей гистологической верификацией.

Литература

1. Акинфеев В.В., Дударев В.С., Дзюбан В.П., Хоружик С.А., Карман А.В., Ребеко И.В., Жарков В.В., Дорош Д.Д., Русинович В.М., Шавликова Л.А. // Материалы 5-го съезда лучевых диагностов Беларуси. 3-4 ноября 2005 г. Минск, 2005: 316-319.
2. Дударев В.С., Аникфеев В.В., Дзюбан В.П., Фрадкин С.З., Машевский А.А., Жарков В.В., Кохнюк В.Т., Ребеко И.В., Дорош Д.Д. Диагностическая и интервенционная радиология при опухолевых заболеваниях печени // Материалы 5-го съезда лучевых диагностов Беларуси. 3-4 ноября 2005 г. Минск, 2005: 327-329.
3. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объемных поражений печени и поджелудочной железы // Эхография. 2000; 2: 140-146.
4. Ивашкин В.Г. Болезни печени и желчевыводящих путей. М.: М-Вести, 2005. 536 с.
5. Кунцевич Г.И., Гаврилин А.В., Вишневский В.А., Бурцева Е.А. Комплексная ультразвуковая диагностика метастатического поражения печени // Ультразвуковая диагностика. 2004; 3: 13-20.
6. Коваленко Ю.А., Чжао А.В., Чугунов А.О. Выбор объема оперативного вмешательства при очаговых заболеваниях печени // Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (4): 79-87.
7. Ратников В.А., Лубашев Я.А. Сложности и ошибки диагностики заболеваний печени при использовании комплексной МРТ // Материалы 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня». 22-24 марта 2004 г. Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004; 1 (Приложение № 12): 59.
8. Шахиджанова С.В., Шария М.А. Диагностика очаговой узловой гиперплазии печени (данные комплексного обследования — магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование // Вестник рентгенологии и радиологии. 2001; 1: 43-45.
9. Attal P., Vilgrain V., Brancatelli G., Paradis V., Terris B., Belghiti J., Taouli B., Menu Y. Telangiectatic focal nodular hyperplasia: US, CT, and MR imaging findings with histopathologic correlation in 13 cases // Radiology. 2003; 228 (2): 465-472.
10. Buscarini E., Danesino C., Plauchu H., de Fazio C., Olivieri C., Brambilla G., Menozzi F., Reduzzi L., Blotta P., Gazzaniga P., Pagella F., Grosso M., Pongiglione G., Cappiello J., Zambelli A. High prevalence of hepatic focal nodular hyperplasia in subjects with hereditary hemorrhagic telangiectasia // Ultrasound Med Biol. 2004; 30 (9): 1089-1097.
11. Bleuzen A., Tranquart F. Incidental liver lesions: diagnostic value of cadence contrast pulse sequencing (CPS) and SonoVue // Eur Radiol. 2004; 14 (Suppl. 8): 53-62.
12. Fabre A., Audet P., Vilgrain V., Nguyen B.N., Valla D., Belghiti J., Degott C. Histologic scoring of liver biopsy in focal nodular hyperplasia with atypical presentation // Hepatology. 2002; 35 (2): 414-420.
13. Harvey C.J., Albrecht T. Ultrasound of focal liver lesions // Eur Radiol. 2001; 11: 1578-1593.
14. Kehagias D., Moulopoulos L., Antoniou A., Hatziioannou A., Smyrniotis V., Trakadas S., Lahanis S., Vlahos L. Focal nodular hyperplasia: imaging findings // Eur Radiol. 2001; 11 (2): 202-212.
15. Kudo M., Tochio H., Zhou P. Differentiation of hepatic tumors by color Doppler imaging: role of the maximum velocity and the pulsatility index of the intratumoral blood flow signal // Intervirology. 2004; 47 (3-5): 154-161.
16. Leen E., Moug S.J., Horgan P. Potential impact and utilization of ultrasound contrast media // Eur Radiol. 2004; 14: 16-24.
17. Schmitz D., Kohler H.H., Heussel C.P., Lohr H.F., Galle P.R. Lymphoma-simulating presentation of focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver // Z Gastroenterol. 2001; 39 (3): 219-224.
18. Ye Q., Tang Z., Ma Z., Wu Z., Fan J., Qin L., Wang W. Differential diagnosis between hepatic focal nodular hyperplasia and hepatocellular carcinoma with negative alhpa-fetoprotein // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2000; 8 (3): 136-138.

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Фокальная нодулярная гиперплазия печени как позднее осложнение, возникающее после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с нейробластомой (клинический случай и обзор литературы) | Сагоян

1. Maris J.M. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med 2010;362(23):2202–11. doi: 10.1056/NEJMra0804577.

2. Goodman M.S., Gurney J.G., Smith M.A., Olshan A.F. Sympathetic nervous system tumors. In: Ries L.A.G., Smith M.A., Gurney J.G., Linet M., Tamra T., Young J.L. Jr, Bunin G.R., eds. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975–1995. National Cancer Institute, SEER Program. Bethesda, MD, 1999. Pp. 65–72.

3. Spix C., Pastore G., Sankila R., Stiller C.A., Steliarova-Foucher E. Neuroblastoma incidence and survival in European children (1978–1997): report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur J Cancer 2006;42(13):2081–91. doi: 10.1016/j.ejca.2006.05.008.

4. Matthay K.K., Maris J.M., Schleiermacher G., Nakagawara A., Mackall C.L., Diller L., Weiss W.A. Neuroblastoma. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16078. doi: 10.1038/nrdp.2016.78.

5. Matthay K.K., Villablanca J.G., Seeger R.C., Stram D.O., Harris R.E., Ramsay N.K., Swift P., Shimada H., Black C.T., Brodeur G.M., Gerbing R.B., Reynolds C.P. Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. N Engl J Med 1999;341:1165–73. doi: 10.1056/NEJM199910143411601.

6. Laino M.E., Monti S., Klimstra D.S., Tang L.H., Mannelli L. Treatment-related Focal Nodular Hyperplasia Mimicking Liver Metastases. J Pediatr Hematol Oncol 2019;41(2):138–9. doi: 10.1097/ MPH.0000000000001362.

7. Bouyn C.I., Leclere J., Raimondo G., Le Pointe H.D., Couanet D., Valteau-Couanet D., Hartmann O. Hepatic focal nodular hyperplasia in children previously treated for a solid tumor. Incidence, risk factors, and outcome. Cancer 2003;97:3107–13. doi: 10,1002/cncr.11452.

8. Kumagai H., Masuda T., Oikawa H., Endo K., Takano T. Focal nodular hyperplasia of the liver: direct evidence of circulatory disturbances. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:1344–7. PMID: 11129233.

9. International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology 1995;22:983–93. PMID: 7657307.

10. Franchi-Abella S., Branchereau S. Benign hepatocellular tumors in children: focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. Int J Hepatol 2013; 2013:215064. doi: 10.1155/2013/215064.

11. Stocker J.T., Kamal G.I. Focal nodular hyperplasia of the liver: a study of 21 pediatric cases Cancer 1981;48(2):336–45. PMID: 7237404.

12. Pillon M., Carucci N.S., Mainardi C., Carraro E., Zuliani M., Chemello L., Calore E., Tumino M., Varotto S., Toffolutti T., Destro R., Gazzola M. V., Alaggio R., Basso G., Messina C. Focal nodular hyperplasia of the liver: an emerging complication of hematopoietic SCT in children. Bone Marrow Transplant 2015;50(3):414–9. doi: 10.1038/bmt.2014.276.

13. Joyner B.L., Goyal R.K., Newman B., Levin T.L. Focal nodular hyperplasia of the liver: a sequela of tumor therapy. Pediatr Radiol 2005;35(12):1234–9. doi: 10.1007/s00247-005-1558-8.

14. Fan C.Q., Crawford J.M. Sinusoidal obstruction syndrome (hepatic veno-occlusive disease). J Clin Exp Hepatol 2014;4(4):332–46. doi: 10.1016/j.jceh.2014.10.002.

15. Masetti R., Colecchia A., Rondelli R., Martoni A., Vendemini F., Biagi C., Prete A., Festi D., Lima M., Pession A. Benign hepatic nodular lesions after treatment for childhood cancer. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56(2):151–5. doi: 10.1097/MPG.0b013e31826f7660.

16. Berthold F., Ernst A., Hero B., Klingebiel T., Kremens B., Schilling F. H., Simon T. Long-term outcomes of the GPOH NB97 trial for children with high-risk neuroblastoma comparing high-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation and oral chemotherapy as consolidation. Br J Cancer 2018;119(3):282–90. doi: 10.1038/s41416-018-0169-8.

17. Elzembely M.M., Dahlberg A.E., Pinto N., Leger K.J., Chow E.J., Park J.R., Carpenter P.A., Baker K.S. Late effects in high-risk neuroblastoma survivors treated with high-dose chemotherapy and stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 2019;66(1):e27421. doi: 10.1002/pbc.27421.

18. Benz-Bohm G., Hero B., Gossmann A., Simon T., Körber F., Berthold F. Focal nodular hyperplasia of the liver in longterm survivors of neuroblastoma: how much diagnostic imaging is necessary? Eur J Radiol 2010;74(3):e1–5. doi: 10.1016/j.ejrad.2009.03.011.

19. Bartolotta T.V., Midiri M., Scialpi M., Sciarrino E., Galia M., Lagalla R. Focal nodular hyperplasia in normal and fatty liver: a qualitative and quantitative evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur Radiol 2004;14:583–91. doi: 10.1007/s00330-003-2089-z.

20. Wang W., Chen L.D., Lu M.D., Liu G.J., Shen S.L., Xu Z.F., Xie X.Y., Wang Y., Zhou L.Y. Contrast-enchanced ultrasound features of histologically proven focal nodular hyperplasia: diagnostic performance compared with contrast-encanced CT. Eur Radiol 2013;23(9):2546–54. doi: 10.1007/s00330-013-2849-3.

21. Dill-Macky M.J., Burns P.N., Khalili K., Wilson S.R. Focal hepatic masses: enhancement patterns with SH U 508A and pulse-inversion US. Radiology 2002;222: 1:95–102. doi: 10.1148/radiol.2221010092.

22. Lencioni R., Cioni D., Bartolozzi C. Focal liver lesions, detection, characterization, ablation. Springer Verlag, 2005. ISBN: 3540644644.

23. Li A.-J., Zhou W.P., Wu M.C. Diagnosis and treatment of hepatic focal nodular hyperplasia: report of 114 cases. Zhonghua Wai Ke Za Zhi (Chinese J Surg) 2006;44(5):321–3. PMID: 16635391.

24. Mortele K.J., Praet M., Van Vlierberghe H., Kunnen M., Ros P.R. CT and MR imaging findings in focal nodular hyperplasia of the liver: radiologic-pathologic correlation. Am J Roentgenol 2000;175(3):687–92. doi: 10.2214/ajr.175.3.1750687.

25. Seale M.K., Catalano O.A., Saini S., Hahn P.F., Sahani D.V. Hepatobiliary-specific MR contrast agents: role in imaging the liver and biliary tree. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America 2009;29(6):1725–48. doi: 10.1148/rg.296095515.

26. Sharp S.E., Trout A.T., Weiss B.D., Gelfand M.J. MIBG in Neuroblastoma Diagnostic Imaging and Therapy. Radiographics 2016;36(1):258–78. doi: 10.1148/rg.2016150099.

27. Vik T.A., Pfluger T., Kadota R., Castel V., Tulchinsky M., Farto J.C., Heiba S., Serafini A., Tumeh S., Khutoryansky N., Jacobson A.F. (123) I-mIBG scintigraphy in patients with known or suspected neuroblastoma: Results from a prospective multicenter trial. Pediatr Blood Cancer 2009;52(7):784–90. doi: 10.1002/pbc.21932.

28. Nakajo M., Shapiro B., Copp J., Kalff V., Gross M.D., Sisson J.C., Beierwaltes W.H. The normal and abnormal distribution of the adrenomedullary imaging agent m-[I-131] iodobenzylguanidine (I-131 MIBG) in man: evaluation by scintigraphy. J Nucl Med 1983;24(8):672–82. PMID: 6135764.

29. Jacobsson H., Hellström P.M., Kogner P., Larsson S.A. Different concentrations of I-123 MIBG and In-111 pentetreotide in the two main liver lobes in children: persisting regional functional differences after birth? Clin Nucl Med 2007;32(1):24–8. doi: 10.1097/01.rlu.0000249592.95945.e4.

30. Kulatunge C.R., Son H. False-positive 123I-MIBG scintigraphy due to multiple focal nodular hyperplasia. Clin Nucl Med 2013;38(12):976–8. doi: 10.1097 / RLU.0000000000000234.

Доброкачественные опухоли печени — Личный сайт

К  ним относится целый ряд новообразований различного происхождения, наиболее часто встречающимися из которых являются:   гемангиома,  аденома, узловая очаговая гиперплазия (или фибронодулярная гиперплазия — ФНГ).

Гемангиома печени  – сосудистое новообразование, которое характеризуется как правило  медленным ростом, длительньм течением и удовлетворительным состоянием больного. Однако гемангиома, особенно  при ее значительных размерах, в редких случаях может осложняться разрывом опухоли и тяжелым внутрибрюшным кровотечением, гемобилией (кровотечением в желчные протоки), коагулопатией (нарушением свертываемости крови), механической желтухой ( вследствие сдавления опухолью желчных протоков), нарушением  функции соседних органов (желудка и 12 перстной кишки), а так же – развитием портальной гипертензии (повышением давления в воротной вене) и сердечно-сосудистой недостаточности, связанной со сдавлением нижней полой вены. Осложнённое течение заболевания отмечается у 5-15% больных. 
Основной метод  диагностики гемангиом  — УЗИ. В случае неясной картины выполняется  МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) или МРТ (магниторезонансная томография).

Хирургическое лечение гемангиом  выполняется в следующих случаях :  1) размеры опухоли 10 см и более, 2) наличие выраженных  клинических проявлений – боли, желтухи, воспалительной реакции и др. 3) невозможность исключить злокачественный характер новообразования.

Основные методы хирургического лечения гемангиом печени:

1. Эмболизация – введение в сосуды, питающие опухоль , препаратов , которые склерозируют их или перекрывают просвет, тем самым прекращая кровоснабжение опухоли.  При этом используются малоинвазивные рентгенэндоваскулярные методики.
2. Удаление гемангиомы, может выполняться классическим открытым способом и лапароскопически. Чаще всего  выполняется энуклеация гемангиомы («вылущивание» ее из ткани печени) или резекция печени (удаление ее части вместе  с опухолью). В обоих случаях, учитывая доброкачественный характер опухоли, хирург стремится максимально сохранить ткань  печени.

При гигантских гемангиомах эмболизация может быть подготовительным этапом перед планируемой операцией, когда уменьшение размера опухоли позволит облегчить предстоящее вмешательство.

Очаговая узловая гиперплазия (фибронодулярная гиперплазия — ФНГ)  печени — вторая по частоте после гемангиом, наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени. ФНГ является реакцией гепатоцитов на локальные сосудистые мальформации Местные изменения кровотока ведут к появлению гиперплазии (чрезмерного развития)  клеток печени. Узлы ФНГ в отличие от других опухолевых образований в подавляющем большинстве случаев не увеличиваются в размерах. Клинических проявлений они, как правило, не вызывают, осложнения дают чрезвычайно редко.  Для диагностики ФНГ используются УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магниторезонансная томография (МРТ). При сомнениях в диагнозе может выполняться биопсия печени под контролем УЗИ. Учитывая, как правило, благоприятное бессимптомное течение и редкость осложнений, рекомендуется консервативное ведение пациентов с ФНГ. Операция показана в исключительных случаях (узел на ножке, значительное увеличение узла в размерах),  и состоит обычно в резекции узла с участком прилежащей ткани печени.

Аденома печени (гепатоцеллюлярная аденома – ГЦА)— этим термином обозначают целую группу доброкачественных новообразований печени, имеющих сходную структуру и течение.        У женщин ГЦА встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Длительное применение пероральных контрацептивов повышает заболеваемость ГЦА в 30–40 раз. Несмотря на доброкачественную природу, ГЦА представляет опасность кровотечения и малигнизации (перерождения в злокачественную опухоль). Практически важно, что у женщин ГЦА имеют более доброкачественное течение, а у мужчин малигнизация наблюдается значительно чаще.  Аденомы печени длительное время протекают бессимптомно. Как правило выраженные клинические проявления возникают когда опухоль достигает больших размеров, сдавливая сосуды и (или) желчные протоки, осложняется некрозом или кровотечением.

ГЦА нередко выявляются  при УЗИ, однако оптимальным методом их диагностики является  магниторезонансная томография (МРТ).

Лечение аденомы печени. Общепринятый в настоящее время подход  — удаление крупных (> 5 см в диаметре) и растущих ГЦА . Операция может выполняться как открытым способом так и лапароскопически в зависимости от конкретных условий  в каждом случае. У больных с высоким риском операционных осложнений могут выполняться такие малотравматичные вмешательства как эмболизация (закупорка  питающих опухоль сосудов) при больших размерах опухоли или абляция (направленное разрушение опухолевого очага с использованием лазера или радиочастотного воздействия) — при малых ее размерах.  В тех случаях, когда имеются множественные ГЦА — если поражение ограничивается одной долей печени, возможна ее резекция. При локализации множественной ГЦА в обеих долях возможный вариант — резекция наиболее крупных аденом. Поскольку резекция всех аденом в подобных случаях часто невозможна, предлагают проводить трансплантацию печени, но она показана только у больных с более 10 аденом на фоне сопутствующего заболевания печени.

Надо отметить, что Приблизительно в 1 /3 случаев после прекращения приема пероральных контрацептивов или снижения массы тела количество и размеры узлов уменьшались, тогда как ожирение сопровождалось прогрессированием ГЦА!

УЗЛОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПЕЧЕНИ — ЛЕЧЕНИЕ В НЕМЕЦКОЙ КЛИНИКЕ ЗАКСЕНХАУЗЕН

Русский Медицинский Сервер / Немецкая клиника Заксенхаузен / Лечение узловой гиперплазии печени в немецкой клинике Заксенхаузен

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) печени — лечение в Германии, Франкфурт

Гиперплазия – это доброкачественный процесс, при котором образуется избыточное количество клеток какого-либо органа или ткани. Узловая гиперплазия печени, ее еще называют фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ), характеризуется образованием скоплений клеток печени (гепатоцитов), которые разделены фиброзными тяжами на узлы. Они растут вокруг сосудистых мальформаций – аномальных по строению и сообщению сосудов. Их называют «центральными рубцами». Таково классическое строение очагов узловой гиперплазии, встречающееся в восьми случаях из десяти. Другие варианты ФНГ относятся к неклассическим типам:

• телеангиоэктатическому;
• с атипией клеток;
• смешанному (в узле сочетаются признаки гиперплазии и аденоматоза).

Классическая ФНГ — фокальная нодулярная гиперплазия отличается:

• нарушением архитектоники печени в узлах;
• деформацией сосудов;
• разрастанием желчных протоков.

Последний признак характерен и для неклассических типов ФНГ фокально нодулярной гиперплазии.

Причины ФНГ неизвестны, но к провоцирующим факторам относят аномалии сосудов, наследственную предрасположенность, прием стероидных гормонов и оральных контрацептивов. Очаговые нарушения кровоснабжения печени считают ведущими в механизмах развития ФНГ.

Тридцати-сорокалетние женщины составляют основную массу страдающих узловой гиперплазией печени, мужчины болеют в 8-12 раз реже. В 80% обнаруживается одиночное образование правой доли печени размером от 5 мм до 20 см. В семи случаях из десяти очаг не превышает 5 см.

Узловая гиперплазия печени обычно протекает бессимптомно, и становится случайной находкой во время УЗИ, КТ или МРТ по поводу других заболеваний. Лишь в исключительных случаях узлы достигают таких размеров, что сдавливают соседние органы или нарушают функцию самой печени. МРТ наиболее чувствительна (в 70%) и специфична (в 98%) в отношении ФНГ. Ее дифференцируют с:

• другими доброкачественными новообразованиями печени;
• злокачественными опухолями печени;
• крупноузловым циррозом печени;
• поражениями печени при злокачественных заболеваниях системы крови.

Пациенты с узловой гиперплазией без клинических проявлений находятся под динамическим наблюдением. В первый год после обнаружения опухоли обследование проводят каждые три месяца. Если она не увеличивается, в дальнейшем ограничиваются ежегодным осмотром и исследованиями. При исключении контролируемых провоцирующих факторов узлы иногда регрессируют (подвергаются обратному развитию).

Если образование быстро увеличивается, сдавливает желчные пути, сосуды, или возникают сомнения в его доброкачественности, узел удаляют. Операция выполняется также при развитии осложнений. Самыми грозными из них являются:

• кровотечение;
• кровоизлияние в печень;
• разрыв опухоли;
• очаговый некроз (омертвение) печеночной ткани.

Показания для хирургического лечения узловой гиперплазии печени возникают нечасто, но если оно необходимо, его целесообразно проводить в плановом порядке. Летальность после таких операций составляет не больше долей одного процента, а число осложнений не достигает 7%. В то же время, после экстренных вмешательств, например по поводу разрыва узла, погибает до 5-8% больных.

В большинстве случаев объем резекции не превышает трех сегментов печени. Это связано с небольшими в своей массе размерами опухоли и ее доброкачественным характером. Лишь в редких случаях приходится резицировать более трех сегментов, или даже удалять целую долю печени. Гемигепатэктомия выполняется только при огромных новообразованиях или возникших осложнениях. Гораздо чаще удается ограничиться энуклеацией опухоли – экономным ее иссечением практически без захвата здоровой ткани.

• В передовых хирургических стационарах используют такие малоинвазивные методы, как рентгенэндоваскулярная эмболизация питающих опухоль артерий и радиочастотная абляция узлов ФНГ.

  Отдаленные результаты хирургического лечения и длительный прогноз благоприятны. Заболевание, как правило, никогда не рецидивирует, не трансформируется в злокачественную опухоль, а все клинические проявления регрессируют.

  Узловая гиперплазия печени – редко встречающаяся патология, еще реже возникает необходимость в ее хирургическом лечении. Учитывая сложность операций на печени, пациентам целесообразно обращаться в крупные клиники, оснащенные современным оборудованием и имеющие высококвалифицированных специалистов с опытом работы в гепатобилиарной хирургии. Центр лапароскопической и абдоминальной хирургии больницы Заксенхаузен во Франкфурте является их ярким представителем.

+7 (925) 838-80-85 – лечение в немецкой клинике Заксенхаузен

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Доброкачественные опухоли печени

Гемангиома печени

Наиболее распространенным доброкачественным образованием печени у взрослых и детей является гемангиома. Частая локализация гемангиом – правая доля печени. Подавляющее большинство гемангиом печени обнаруживают случайно при исследовании органов брюшной полости по другому поводу. Диаметр гемангиом может достигать 8-10 и более сантиметров. Иногда их рост усиливается под действием гормональных лекарственных препаратов (например, пероральные контрацептивы) или во время беременности. Как правило, гемангиома печени не вызывает каких-либо симптомов. В ряде случаев пациенты ощущают тянущую боль, дискомфорт в правом подреберье или чувство переполнения. Редко может возникнуть желтуха, лихорадка, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Гемангиомы гигантских размеров иногда сдавливают окружающие органы, нарушают эвакуацию из желудка, при травме живота – разрываются, что приводит к жизнеугрожающему кровотечению в брюшную полость.

Исследования, которые позволяют уточнить диагноз:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• компьютерная томография с внутривенным контрастированием

• МРТ брюшной полости

• ангиография печени

Лечение

Подавляющее большинство гемангиом печени не требует лечения. Однако, в ряде случаев, при гемангиомах печени возникают показания к хирургическим вмешательствам. Определить оптимальную тактику (операция или наблюдение) можно только после консультации хирурга-гепатолога.

Методы лечения гемангиом печени

• резекция печени с гемангиомой

• артериальная эмболизация гемангиомы

• радиочастотное облучение

• крайне редко — трансплантация печени

Фокальная нодулярная гиперплазия печени

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) печени является второй наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени. Это образование печени часто выявляется случайно при ультразвуковом исследования. Чаще встречается у женщин. Нодулярная гиперплазия печени не склонна к злокачественным изменениям.

Данная патология, как правило, протекает без симптомов, но иногда больные могут отмечать периодические боли или дискомфорт в правом подреберье, ощущение объемного образования в брюшной полости.

Нередко нодулярную гиперплазию тяжело отличить от злокачественных образований. Поставить правильный диагноз в данном случае крайне важно, потому что при злокачественном образовании печени требуется хирургическое вмешательство. В подавляющем большинстве случаев нодулярная гиперплазия не требует медикаментозного или хирургического лечения.

Основные методы диагностики ФНГ печени:

• УЗИ брюшной полости

• МРТ и компьютерная томография органов брюшной полости (наиболее точные методы исследования)

• биопсия образования

• лабораторная диагностика (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, АФП)

У некоторых пациентов может быть несколько узлов нодулярной гиперплазии. Размеры опухоли обычно колеблются от 1 до 5 см. Крайне редко, если опухоль резко увеличивается в размерах, показано хирургическое вмешательство, особенно в тех случаях, когда рост сопровождается болью и лихорадкой.

Несмотря на то, что фокальная нодулярная гиперплазия печени это доброкачественное образование, пациенту необходимо регулярное динамическое наблюдение за размерами и интенсивностью роста образования с последующей консультацией у специалиста.

Аденома печени

Аденома – доброкачественная опухоль печени. Чаще встречается у женщин в возрасте от 15 до 45 лет и тесно связана с использованием оральных контрацептивов.

Обычно аденома печени протекает бессимптомно, но иногда пациент может ощущать незначительную боль в эпигастрии и в правом подреберье, а также вздутие живота. Аденома может перерасти в злокачественное новообразование. Риск злокачественного перерождения аденомы в рак печени не полностью изучен и по разным данным может достигать 13%.

Исследования необходимые для уточнения диагноза

При аденоме функция печени обычно не страдает, но иногда может отмечаться повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), ГГТ и щелочной фосфатазы. Учитывая возможность злокачественного перерождения опухоли целесообразно контролировать уровень специфического онкомаркера — альфа-фетопротеина (АФП).

Методы визуализации аденомы печени включают в себя УЗИ, КТ и МРТ.

Пациентам рекомендуют прекратить использование оральных контрацептивов или анаболических стероидов и не планировать беременность до удаления опухоли из-за риска развития серьезных осложнений (рост аденомы, разрыв и внутрибрюшное кровотечение). При выявлении и быстром росте аденомы необходимо хирургическое лечение – резекция печени (удаление аденомы с гистологическим исследованием).

Другие доброкачественные опухоли печени встречаются крайне редко и включают в себя фибромы, липомы, лейомиомы и цистаденомы.

#доброкачественныеопухолипечени

Фокальная нодулярная гиперплазия печени как позднее осложнение, возникающее после аутологичнойтрансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с нейробластомой (клинический случай и обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЩЯШ Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Лгио Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

3

ТОМ | VOL. 6

2019 III

https://doi.org/10.21682/2311-1267-2019-6-3-94-102

Фокальная нодулярная гиперплазия печени как позднее осложнение, возникающее после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с нейробластомой (клинический случай и обзор литературы)

Г.Б. Сагоян1, Т.В. Шаманская2, Д.Ю. Качанов2, Т.Н. Галян3, А.В. Филин3, М.А. Раков4, Е.В. Феоктистова2, Ю.Н. Ликарь2, С.Р. Варфоломеева1

‘НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, ‘15478, Москва, Каширское шоссе, 23; 2ФГБНУ«Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Минздрава России; Россия, ‘1999’, Москва, Абрикосовский пер., 2; 3ГБУЗ «Брянская областная детская больница»; Россия, 241033, Брянск, просп. Станке Димитрова, ’00; ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России;

Россия, »7997, Москва, ул. Саморы Машела, ‘

Контактные данные: Гарик Барисович Сагоян [email protected]

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) — регенеративное объемное образование печени, которое может возникать как следствие реакции гепатоцитов на локальные сосудистые нарушения кровообращения и являться одним из поздних осложнений у больных, получивших высокодозную химиотерапию с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. В данной статье представлено описание 2 клинических случаев развития ФНГ печени у пациентов с нейробластомой группы высокого риска, выявленной на поздних сроках от окончания специфического лечения. Возможной причиной развития ФНГ печени у данных пациентов могло быть использование алкилирующих препаратов (ифосфамид, треосульфан, бусульфан, мелфалан).

Ключевые слова: нейробластома, дети, аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, поздние осложнения, фокальная нодулярная гиперплазия печени

Для цитирования: Сагоян Г.Б., Шаманская Т.В., Качанов Д.Ю., Галян Т.Н., Филин А.В., Раков М.А., Феоктистова Е.В., Ликарь Ю.Н., Варфоломеева С.Р. Фокальная нодулярная гиперплазия печени как позднее осложнение, возникающее после ауто-логичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с нейробластомой (клинический случай и обзор литературы). Российский журнал детской гематологии и онкологии 20’9;6(3):94—’02.

<л

«в <л

«о

Е as га

Focal nodular liver hyperplasia as a late complication that occurs after autologous hematopoietic stem cell transplantation

in children with neuroblastoma (clinical case and literature review)

G.B. Sagoyan1, T.V. Shamanskaya2, D.Yu. Kachanov2, T.N. Galyan3, A.V. Filin3, M.A. Rakov4, E.V. Feoktistova2, Yu.N. Likar2, S.R. Varfolomeeva1

1Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia; 2Russian Scientific Center of Surgery named after Academician B.V. Petrovsky, Ministry of Health of Russia; 2 Abrikosovsky per., Moscow, 119991, Russia; 3Bryansk Regional Children’s Hospital; 100 Prosp. Stanke Dimitrova, Bryansk, 241033, Russia; 4Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia; 1 Samory Mashela St., Moscow, 117997, Russia

Focal nodular hyperplasia (FNH) is a regenerative volumetric liver formation that can occur as a result of the reaction of hepatocytes to local vascular circulatory disorders and is one of the late complications in patients who received high-dose chemotherapy followed by hematopoietic stem cell transplantation. This article presents a description of two clinical cases of development of liver FNH in patients with high-risk neuroblastoma identified in the late stages from the end of specific treatment. A possible reason for the development of liver FNH in these patients could be the use of alkylating drugs (ifosfamide, threosulfan, busulfan, melphalan).

Key words: neuroblastoma, children, autologous hematopoietic stem cell transplantation, late complications, focal nodular liver hyperplasia

For citation: Sagoyan G.B., Shamanskaya T.V., Kachanov D.Yu., Galyan T.N., Filin A.V., Rakov M.A., Feoktistova E.V., Likar Yu.N., Varfolomeeva S.R. Focal nodular liver hyperplasia as a late complication that occurs after autologous hematopoietic stem cell transplantation in children with neuroblastoma (clinical case and literature review). Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology 2019;6(3):94—102.

Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

Т.Н. Галян: к.м.н., заведующая отделением рентгенодиагностики и компьютерной томографии РНЦХ им. академика Б.В. Петровского, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-4751-5119, SPIN-code: 6821-5834

А.В. Филин: д.м.н., заведующий отделением пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-4205-5627

М.А. Раков: заведующий отделением гематологии, онкологии и химиотерапии Брянской областной детской больницы, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1732-324X

Е.В. Феоктистова: к.м.н., заведующая отделением ультразвуковой диагностики НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, е-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-2348-221X

Ю.Н. Ликарь: д.м.н., заведующий отделением радиоизотопной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, е-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-6158-2222

C.Р. Варфоломеева: д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе — директор НИИ детской онкологии и гематологии аппарата управления НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, исполнительный директор РОО НОДГО, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6131-1783

Information about the authors

G.B. Sagoyan: Pediatric Oncologist Department of Surgery No. 2 (Tumors of Thoracoabdominal Localization) Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-7846-3473

T.V. Shamanskaya: Cand. of Sci. (Med.), Academic Secretary of the Institute of Oncology, Radiology and Nuclear Medicine Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3767-4477

D.Yu. Kachanov: Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department of Clinical Oncology and Department of Embryonic Tumor Research & Deputy Director of the Institute of Oncology, Radiology and Nuclear Medicine at the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-3704-8783, SPIN-code: 9878-5540 T.N. Galyan: Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Radiology and Computed Tomography Russian Scientific Center of Surgery named after Academician B.V. Petrovsky, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-4751-5119, SPIN-code: 6821-5834 A.V. Filin: Dr. of Sci. (Med.), Head of Liver Transplant Department Russian Scientific Center of Surgery named after. Academician B.V. Petrovsky, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-4205-5627

M.A. Rakov: Head of Department of Hematology, Oncology and Chemotherapy Bryansk Regional Children’s Hospital, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1732-324X

E.V. Feoktistova: Cand. of Sci. (Med.), Head of Department of Ultrasound Diagnostics Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-2348-221X

Yu.N. Likar: Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department of Radioisotope Diagnostics and Positron Emission Tomography Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected], http://orcid.org/0000-0002-6158-2222

S.R. Varfolomeeva: Dr. of Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Research and Clinical Work — Director of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, Executive Director of Regional Public Organization National Society of Pediatric Hematologists and Oncologists, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6131-1783

Вклад авторов

Г.Б. Сагоян: анализ научного материала, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, подготовка списка литературы, написание текста рукописи, составление резюме

Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская: выбор тематики публикации и разработка дизайна статьи, анализ научного материала, сбор данных, описание клинического случая, литературное редактирование

Т.Н. Галян, А.В. Филин: предоставление данных визуализации и их описание, предоставление литературных данных по особенностям проведения визуализации

Е.В. Феоктистова, Ю.Н. Ликарь: описание вклада визуализационных методов в диагностику заболевания, литературное редактирование М.А. Раков: описание клинического случая

C.Р. Варфоломеева: разработка дизайна статьи, научная редакция статьи Authors’ contributions

G.B. Sagoyan: analysis of scientific material, analysis of the data obtained, review of publications on the topic of the article, preparation of a list of references, writing the text of the manuscript, composing an abstract

D.Yu. Kachanov, T.V. Shamanskaya: selection of topics for publication, design of the article, the analysis of scientific material, data collection, description of the clinical case, literary editing

E.V. Feoktistova, Yu.N. Likar: description of the methods of radiologic diagnostics, literary editing M.A. Rakov: description of the clinical case

S.R. Varfolomeeva: design of the article, scientific edition of the article

Введение НБ характеризуется клинической гетерогенностью:

Нейробластома (НБ) — эмбриональная опу- 5-летняя общая выживаемость колеблется от 95 %

холь симпатической нервной системы, состоящая у пациентов группы наблюдения и не превышает 50 %

из недифференцированных нейроэктодермальных у пациентов группы высокого риска [4].

клеток, первоначально происходящих из нервного Таким образом, у больных с НБ группы высокого

гребешка. НБ — наиболее частая экстракраниальная риска результаты лечения остаются крайне неудовлет-

солидная опухоль детского возраста, ее встречаемость ворительными, в связи с чем в последние несколько

составляет 8—10 % всех злокачественных новообразо- десятилетий все усилия были сосредоточены на эска-

ваний (ЗНО) в возрасте 0—14 лет [1—3]. лации терапии. На сегодняшний день данная когор-

<л

«в <Л

T.N. Galyan, A.V. Filin: providing imaging data and their description, review of the literature of the radiologic diagnostics

ca

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. / Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Финансирование. Исследование проведено без спонсорской под держки. / Funding. The study was performed without external funding.

ta

Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

2019

<л

«в <Л

св «о

Е

зс га

та пациентов получает мультимодальную терапию, включающую индукционную химиотерапию (ХТ), хирургическое лечение, высокодозную ХТ с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), терапию метайод-бензилгуанидином, меченным 1311 (1311-МЙБГ), и лучевую терапию (ЛТ) (по показаниям), а также новые биологические и иммунотерапевтические подходы, включая прием 13-цис-Ретиноевой кислоты [5].

Известно, что у пациентов с 4-й стадией заболевания при лечении стандартными дозами химиопрепа-ратов 5-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) составляет около 10 %, но если на этапе консолидации применить высокодозную ХТ с ауто-ТГСК, 5-летняя БСВ возрастает до 30-40 % [5].

Ауто-ТГСК как один из компонентов мультимо-дальной терапии пациентов с НБ группы высокого риска может приводить в дальнейшем к развитию ряда поздних осложнений, в том числе к доброкачественным изменениям в паренхиме печени (фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ), аденома и др.), что для пациентов с НБ является сложной диагностической дилеммой, требующей проведения обследования для исключения рецидива основного заболевания (метастатического поражения печени) [6].

ФНГ — редкое поражение печени в педиатрической популяции, но с увеличением ожидаемой продолжительности жизни в когорте пациентов, больных ЗНО, ФНГ стала регистрироваться чаще [7]. Считается, что это гиперпластический ответ на ранее существовавшее повреждение сосудов печени [8]. ФНГ, как правило, выявляется случайно при проведении динамического контроля по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии органов брюшной полости (ОБП) и может быть неверно истолкована как рецидив НБ с поражением печени.

В данной статье приведено описание 2 клинических случаев развития ФНГ печени у пациентов с НБ группы высокого риска, выявленной на поздних сроках от окончания специфического лечения.

Клинические наблюдения

Клинический случай № 1

Девочка В., в возрасте 19месяцев по месту жительства на основании анамнеза (появление экхимозов в области левой орбиты, астенический синдром с 17 месяцев), данных клинического осмотра (пальпируемое образование в брюшной полости), а также инструментальных и лабораторных обследований (костномозговых пункций (КМП), УЗИ ОБП, КТ органов грудной клетки (ОГК) и ОБП, МРТ головного мозга), гистологического и цитогенетического заключения установлен клинический диагноз: НБ левого надпочечника, 4-я стадия по (метастатическое поражение левой орбиты, средостения, правого легкого). Амплификация гена МУСЫ.

С учетом возраста, стадии заболевания, наличия амплификации гена МУСЫ пациентка была стратифи-

цирована в группу высокого риска и получала терапию в соответствии с протоколом NB-2004.

В рамках протокола ребенку проведено 6 курсов индукционной терапии (курсы N5 — винкристин, цис-платин, этопозид; N6 — винкристин, ифосфамид, дакарбазин, доксорубицин).

Сцинтиграфия с 1231-МЙБТ на момент постановки диагноза не выполнялась по техническим причинам, впервые выполнена после 3-го курса полихимиотерапии (ПХТ), патологического накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.

После 4-го курса ПХТ проведен аферез периферических стволовых клеток крови (ПСКК) для проведения в последующем ауто-ТГСК.

После 6-го курса ПХТ выполнено хирургическое вмешательство в объеме лапаротомии, туморадреналэкто-мии слева.

Контрольное обследование перед ауто-ТГСК, включающее УЗИ ОБП, КТ ОГК и ОБП, МРТ головного мозга, КМП, продемонстрировало достижение очень хорошего частичного ответа в соответствии с международными критериями оценки ответа у пациентов с НБ.

В дальнейшем в возрасте 26 месяцев проведены высоко-дозная терапия (режим кондиционирования — треосуль-фан, мелфалан) и ауто-ТГСК. В сроки, предусмотренные протоколом, выполнена дифференцировочная терапия 13-цис-Ретиноевой кислотой, суммарно 9 курсов.

Контрольное обследование в возрасте 37 месяцев перед снятием с терапии показало полный ответ по основному заболеванию. В дальнейшем проводились динамическое наблюдение и обследование по месту жительства.

В возрасте 57 месяцев (через 20 мес от окончания терапии) по данным контрольной КТ ОБП, выполненной по месту жительства, в паренхиме печени выявлены множественные разнокалиберные округлые очаговые образования с четкими контурами, гиперваскулярные в артериальную фазу контрастирования и изоденсивные в нативную и венозную фазы, в связи с чем родители обратились в консультативное отделение ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

В целях исключения рецидива заболевания выполнена сцинтиграфия с 123ГМЙБГ с протоколом «однофотон-ная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией» (ОФЭКТ/КТ), очагов патологического накопления РФП не выявлено. Из-за отсутствия исследования до начала терапии, как было указано выше, сцинтиграфия с 123ГМЙБГ проведена только после 3-го блока ПХТ (негативна), не исключено, что опухоль могла быть изначально МЙБГ-негативна. Для проведения дифференциального диагноза между специфическим метастатическим поражением печени и доброкачественными изменениями печени у пациента после ауто-ТГСК (ФНГ, аденома и др.) выполнено дообследование: МРТ ОБП с использованием гепатотроп-ного парамагнетика гадоксетовой кислоты (рис. 1). По результатам проведенного обследования убедительных данных за прогрессирование основного заболевания

Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

2019

ч • • \ 4>

AÍL • да • * ИР ^^^

Рис. 1. МРТ ОБП с контрастным усилением препаратом гадоксето-вой кислоты. Т1-взвешенные изображения, артериальная фаза, стрелками указаны очаги накопления контраста

Fig. 1. MRI of abdominal organs with contrast enhancement with gadoxetic acid. Tl-weighted images, arterial phase, arrows indicate foci of contrast accumulation

не получено. В биохимическом анализе крови не было отмечено повышения уровней билирубина и печеночных ферментов (аланинаминотрансфераза/аспартатами-нотрансфераза), вирусологическое обследование исключило наличие у пациентки вирусных гепатитов.

На выполненной МРТ ОБП в паренхиме обеих долей печени определяются множественные патологические очаги округлой формы диаметром максимально до 1 см, интенсивно контрастирующиеся по всему объему во все фазы (в артериальную гиперинтенсивны по сравнению с паренхимой, в венозную и паренхиматозную — слабо-гиперинтенсивны, в гепатоспецифическую — изоинтен-сивны), имеющие изо- и слабогиперинтенсивный сигнал на Т2 и T2-fatsat, изо- и слабогипоинтенсивный сигнал на нативных Т1, без признаков выраженного ограничения диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях (Diffusion-WeightedImaging, DWI).

Выявленные изменения не трактовались как метастатические очаги, а соответствовали диагнозу ФНГ. Учитывая удовлетворительный соматический статус, отсутствие клинических жалоб, ребенок оставлен под динамическим наблюдением.

В настоящее время длительность наблюдения составила 48мес от момента постановки диагноза. Сохраняется ремиссия по основному заболеванию. Со стороны выявленных очагов в печени отрицательной динамики не выявлено.

Клинический случай № 2

В консультативное отделение ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России обратились родители девочки К., 6 лет, с клиническим диагнозом, установленным по месту жительства, «НБмалого таза справа, 1-я стадия по INSS, амплификация гена MYCN, группа высокого риска», в связи с выявленным округлым образованием в печени по данным мультиспиральной КТ (МСКТ) ОБП при контрольном обследовании через 33 мес от окончания специфической терапии.

Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 10 месяцев при плановом осмотре врача-педиатра

в поликлинике по месту жительства при пальпации живота выявлено объемное образование брюшной полости. Выполнено УЗИОБП, по данным которого выявлено объемное образование малого таза размерами 6,5 х 9,0 х 5,4 см (объем — 164 см3), в связи с чем ребенок госпитализирован в стационар по месту жительства.

Проведено обследование. Определена концентрация онкомаркеров: нейронспецифическая енолаза — 38,5 нг/мл (норма — до 16 нг/мл), лактатдегидрогеназа — 545 ЕД/л (норма — до 300ЕД/л).

Выполнена МСКТОБП, по данным которой визуализируется объемное образование малого таза размерами 5,7 х 5,8 х 7 см (объем — 120 см3). Образование с участками некроза и обызвествления.

По данным морфологического исследования костного мозга из 4 точек атипичных клеток не выявлено.

В целях гистологической верификации диагноза выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия, биопсия опухоли.

Послеоперационный период осложнился развитием кишечной непроходимости, по экстренным показаниям выполнена операция: релапаротомия, удаление опухоли. Вмешательство было интерпретировано как макроскопически полное удаление опухоли.

По данным гистологического и иммуногистохимиче-ского (ИГХ) исследований (операции № 1 и 2) изменения соответствуют злокачественной опухоли нейрогенной природы — дифференцированной НБ.

Цитогенетическое исследование ткани опухоли методом флуоресцентной гибридизации in situ выявило амплификацию гена MYCN, изменений локусов 1p, 11q не отмечено.

С учетом возраста и статуса гена MYCN пациентка была стратифицирована в группу высокого риска и получала терапию в соответствии с протоколом NB-2004.

В рамках протокола ребенку проведено 6 курсов индукционной терапии (1 курс N4 — винкристин, цикло-фосфамид, доксорубицин; далее — N5, N6).

После 5-го курса ПХТ выполнен аферез ПСКК, после 6-го курса в возрасте 18 месяцев проведены высокодоз-ная терапия (режим кондиционирования — бусульфан, мелфалан) и ауто-ТГСК. В посттрансплантационном периоде ребенок перенес септический шок, вызванный Pseudomonas aeruginosa.

В дальнейшем суммарно проведены 9 курсов диффе-ренцировочной терапии 13-цис-Ретиноевой кислотой.

Контрольное обследование перед снятием с терапии в возрасте 42 месяцев показало полный ответ по основному заболеванию. В дальнейшем проводились динамическое наблюдение и обследование по месту жительства.

В возрасте 75 месяцев (через 33 мес от окончания терапии) по данным очередного контрольного обследования в объеме КТ ОБП в артериальную фазу выявлен округлый очаг в хвостатой доле печени размерами 1,0 х 1,3 х 1,0 см, интенсивно накапливающий контраст, в венозную фазу изоденсивный паренхиме печени, при этом при нативном исследовании образование не выявлялось.

<л

«в <Л

«о

Е as га

Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

2019

<л

«в <Л

с« «о

Е

зс га

Сцинтиграфия с 1231-МЙБТ на момент постановки диагноза не выполнялась, а была проведена только после 6-го курса ПХТ, по результатам которой патологического накопления РФП не выявлено.

В целях исключения рецидива заболевания проведено обследование, включавшее выполнение сцинтиграфии с 1231-МЙБГ, очагов патологического накопления РФП выявлено не было.

Ребенок консультирован врачом-детским онкологом ФГБУ«НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Так же, как и в клиническом случае № 1, для проведения дифференциального диагноза между специфическим метастатическим поражением и доброкачественными изменениями печени у пациента после ауто-ТГСК рекомендовано выполнить дообследование в объеме МРТ ОБП. По его результатам убедительных данных за прогрессирование основного заболевания не получено. Дополнительные обследования также исключили вирусологический характер повреждения паренхимы печени.

На выполненной МРТОБП с контрастным усилением препаратом гадодиамид в первом сегменте печени определяется гиперваскулярное очаговое образование размером до 1 см, интенсивно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу. В позднюю паренхиматозную фазу на фоне накапливающей контрастный препарат паренхимы печени образование достоверно не определяется (рис. 2). Данные изменения соответствуют ФНГ.

Таким образом, ребенок оставлен под динамическим наблюдением.

В настоящее время длительность наблюдения составила 80 мес от момента постановки диагноза НБ. Сохраняется ремиссия по основному заболеванию.

Рис. 2. МРТ ОБП с контрастным усилением препаратом гадодиамид: а, б — Т1- и Т2-взвешенные изображения, в первом сегменте печени участок минимально измененного МР-сигналаразмером до 6мм: пониженного (а), повышенного (б) — указаны стрелками; в — Т1-взвешенное изображение, артериальная фаза, очаг в первом сегменте размером до 10 мм активно равномерно копит контраст; г — Т1-взвешенное изображение, паренхиматозная фаза, очаг не дифференцируется Fig. 2. MRI of abdominal organs with contrast enhancement with gadodiamide: a, б — T1- and T2-weighted images, in the first segment of the liver there is a section of a minimally altered MR-signal up to 6 mm in size: reduced (a), increased (b) are indicated by arrows; в — Tl-weighted image, arterial phase, the focus in the first segment up to 10 mm in size actively accumulates contrast evenly; г — Tl-weighted image, parenchymal phase, the focus is not differentiated

Обсуждение

ФНГ печени рассматривается как неспецифическая гиперпластическая реакция, обусловленная аномалией сосудов печени, и не является истинным опухолевым процессом. ФНГ представляет собой хорошо отграниченное образование без капсулы, состоящее из нормальных гепатоцитов, снабженных крупными артериями и окруженных фиброзной стромой с желчными протоками. Центрально расположенный звездчатый «рубец» является характерным признаком ФНГ и представлен неправильно сформированными сосудистыми структурами, включая крупные артерии в отсутствие портальных вен [9, 10].

ФНГ редко встречается у детей, заболеваемость составляет приблизительно 2,25:1 млн [7, 11]. Однако в последние десятилетия у детей после лечения ЗНО, особенно перенесших лечение по поводу НБ, ФНГ стала регистрироваться чаще [7, 12].

Этиология ФНГ неясна, а ее патогенез плохо изучен. Постулируется, что вызванные ХТ нарушения кровообращения в печени, такие как синдром синусоидальной обструкции (СОС), могут привести к развитию ФНГ [13]. СОС характеризуется обструкцией синусоидов, не связанной с тромбозом, которая может распространяться на центральные вены. Химиопрепа-раты, в частности алкилирующие агенты, вызывают повреждение синусоидов с последующей их обструкцией, что приводит к нарушению кровообращения в печени [14]. Другим важным этиологическим фактором рассматривается ЛТ, вовлекающая печень [10].

В литературе представлено описание как отдельных клинических случаев развития ФНГ, так и небольших серий клинических наблюдений.

Исследователи из онкологического института Гюстав Русси (Gustave Roussy Institute, Франция) на основании ретроспективного анализа 14 пациентов (9 — НБ, 3 — герминогенная опухоль, 1 — меду-лобластома, 1 — саркома Юинга) за период с 1991 по 2001 г. продемонстрировали, что ежегодная частота встречаемости ФНГ у детей, ранее получавших ХТ, составляет 0,45 % [7]. Средний интервал от момента постановки диагноза ЗНО и обнаружения ФНГ составил 8,5 года (диапазон — 4—21 год).

У описанных нами больных развитие ФНГ как позднего осложнения терапии НБ отмечено в несколько более ранние сроки — через 3 и 5 лет от момента постановки диагноза [7]. Таким образом, с улучшением результатов лечения пациентов с НБ группы высокого риска при длительном динамическом наблюдении мы ожидаем увеличения числа поздних осложнений, в том числе ФНГ, что требует большей осведомленности врачей-детских онкологов, педиатров и врачей других специальностей о данной проблеме.

По данным литературы, наиболее часто ФНГ выявляется у лиц женского пола. В нашем случае обе заболевшие — девочки [7, 15].

Одним из факторов риска, предрасполагающих к развитию ФНГ, исследователи выделили приме-

щ»щц Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

2019

нение алкилирующих агентов из-за риска развития СОС. Так, у 10 пациентов применялся бусульфан, у 9 — мелфалан и у 13 — циклофосфамид [7]. Следует отметить, что риск развития ФНГ у пациентов, получавших противоопухолевую терапию, включающую высокодозную терапию и ауто-ТГСК, выше по сравнению с группами больных, у которых ауто-ТГСК не выполнялась. Убедительные доказательства, подтверждающие данный постулат, были получены при анализе отдаленных результатов лечения пациентов с НБ группы высокого риска в рамках рандомизированного исследования NB-97 Немецкой группы по лечению НБ [16]. В рамках данного протокола пациенты рандомизировались на проведение метрономной терапии после стандартной индукционной терапии или на высокодозную терапию и последующую ауто-ТГСК (режим кондиционирования — карбоплатин, мелфалан, этопозид). Частота развития ФНГ составила 6 % и 1 % в группе высокодозной и метрономной терапии соответственно при медиане наблюдения 13 лет. В другом исследовании, оценивающем отдаленные последствия терапии НБ группы высокого риска, ФНГ была диагностирована у 3,3 % (2/61) пациентов при медиане наблюдения 5,4 года, при этом обоим пациентам проводилось облучение брюшной полости с захватом печени [17]. В ряде работ описана значительно более высокая частота встречаемости ФНГ у больных с НБ, наблюдающихся более 5 лет от момента постановки диагноза, доходящая до 15 % в подгруппах, получавших ПХТ [18].

В описанных нами 2 клинических случаях пациентам проводилась интенсивная мультимодальная терапия, включающая ауто-ТГСК. На этапе индукционной терапии использовались ифосфамид, являющийся структурным аналогом циклофосфамида (случай № 1) и циклофосфамид, ифосфамид (случай № 2). На этапе высокодозной ХТ в обоих случаях применялся мелфалан, в качестве 2-го препарата в режимах кондиционирования использовался в 1 случае треосульфан, в другом — бусульфан. Следует отметить, что ЛТ ни одному из описанных нами больных не проводилась.

Клиническая картина у пациентов с ФНГ характеризуется бессимптомным течением, чаще всего обнаруживается случайно. В 30 % случаев больные жалуются на боли в животе [10].

В описанных нами клинических случаях изменения печени были выявлены случайно при проведении динамического обследования по поводу НБ.

К визуализационным методам обследования при ФНГ относятся УЗИ, КТ, МРТ ОБП. Признаки, выявляемые при различных неинвазивных методах исследования, определяются особенностями строения и кровоснабжения опухоли. Современные диагностические возможности в большинстве наблюдений позволяют установить верный диагноз и дифференцировать ФНГ и другие гиперваскулярные опухоли (гепатоцеллюлярный рак, аденома, метастазы).

Эхогенность ФНГ и центрального рубца варьирует и может вызывать затруднения при УЗИ. Иногда ФНГ может легко визуализироваться в виде четко отграниченного изоэхогенного образования на фоне неизмененной паренхимы печени. Образование может иметь центральный рубец и оттеснять прилегающие сосуды при доплеровском сканировании.

При осмотре в режиме серой шкалы ФНГ не имеет специфических характеристик, однако следует остановиться на некоторых особенностях визуализации этого образования. Как правило, границы его четко очерчены и более 60 % очагов имеют гипоэхогенный характер по сравнению с незатронутой паренхимой печени, но могут встречаться также изоэхогенные или слегка гиперэхогенные очаги. Следует подчеркнуть, что оценка степени эхогенности зависит от состояния окружающей паренхимы, и при ее изменениях по типу стеатоза или фиброза очаг ФНГ будет выглядеть более гипоэхогенным. В случае изоэхогенного образования наличие патологического очага можно заподозрить при смещении и деформации окружающих его структур, чаще всего по изменению сосудистого рисунка печени. Компрессионный эффект массивного очага ФНГ также может быть выражен в появлении гипо-эхогенного гало по периферии. Безусловно, важным признаком принято считать наличие «центрального рубца», в котором проходит питающая артерия, но, судя по последним литературным данным, обнаружить его удается не более чем в 20 % наблюдений в виде центрально или периферически расположенной отграниченной зоны измененной повышенной или пониженной эхогенности [19].

Режим цветового доплера может картировать множественные артерии, радиально расходящиеся в виде «спиц колеса» или «ветвей дерева» от центрального питающего сосуда. Диастолическая составляющая внутриочагового артериального кровотока хорошо выражена, индекс резистентности, как правило, не превышает 0,5, что свидетельствует о доброкачественном характере образования.

Центральную питающую артерию удается визуализировать в 75 % случаев в виде аберрантного извитого сосуда, отходящего от одной из сегментарных ветвей собственной печеночной артерии.

Необходимо подчеркнуть, что диагностическая значимость стандартного УЗИ при ФНГ лимитирована и не может служить достоверным обоснованием окончательного диагноза.

Существенно повысить диагностическую значимость сонографии при ФНГ может исследование с внутривенным контрастным усилением. В артериальную фазу можно наблюдать центрифугальный характер контрастирования. Однако необходимо отметить, что подобный паттерн заполнения контрастом присущ очагам диаметром до 30 мм и может отсутствовать при образованиях большого диаметра. Контрастирование питающей артерии и ее радиаль-но расположенных ветвей наблюдается, по данным

<л

«в <Л

с« «о

Е as га

Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

2019

ряда авторов, соответственно в 20 % и 40—90 %, причем независимо от объема поражения. В портальную и позднюю венозную фазы ФНГ изо- или немного гиперконтрастна интактной паренхиме, при том, что зона центрального рубца в эти фазы имеет гипокон-трастный характер в 20—30 % случаев.

Чувствительность и специфичность УЗИ с контрастным усилением составляют 83 % и 98 % соответственно, что позволяет использовать этот метод как при установлении первичного диагноза, так и в процессе динамического наблюдения [20, 21].

Для диагностики ФНГ необходимо использование КТ ОБП с многофазным сканированием, включающим бесконтрастное исследование, артериальную фазу (задержка 25—35 с), портальную венозную фазу (задержка 60—70 с), отсроченную фазу (задержка 5—10 мин). На бесконтрастной серии изображений образование обычно имеет гипо- или изоинтенсив-ную плотность. Гиподенсивный центральный рубец встречается в 60 % случаев образований с размерами более > 3 см в диаметре. ФНГ характеризуется выраженным артериальным контрастным усилением, за исключением зоны центрального рубца, сохраняющей гиподенсивую плотность. В портальной венозной фазе образование становится гипо-/изоинтенсивным по отношению к паренхиме печени. Фиброзный рубец демонстрирует отсроченное накопление контраста в 80 % случаев [22].

МРТ считается лучшим неинвазивным методом диагностики ФНГ в настоящее время, чувствительность и специфичность которого составляют 70 % и 98 % соответственно [23]. На Т1-взвешенных изо-

бражениях ФНГ имеет изо- или умеренно гипоин-тенсивный сигнал и гипоинтенсивный центральный рубец в 50—75 % наблюдений. На Т2-взвешенных изображениях ФНГ изо- или несколько гиперинтенсив-на, а центральный рубец — гиперинтенсивен [24]. При контрастном исследовании с использованием гепато-специфического контрастного вещества гадоксетовой кислоты отмечается раннее артериальное контрастное усиление, сохраняющееся в отсроченных фазах в большей степени, чем неизмененная паренхима печени, за счет присутствия нормальных гепатоцитов и атипичных желчных канальцев [25].

Однако необходимо учитывать ограниченную доступность выполнения МРТ ОБП с использованием гепатоспецифического контрастного вещества гадоксетовой кислоты на территории России и наличие строгих показаний для использования в детской практике.

Сцинтиграфия с 1231-МЙБГ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, широко используется для определения распространенности процесса у пациентов с НБ [26, 27]. К сожалению, физиологическое накопление РФП в печени затрудняет возможность подтвердить или опровергнуть наличие метастатического поражения печени у больных с НБ [28]. Безусловно, наличие высокоинтенсивного диффузного или хорошо определяемого очагового накопления 1231-МЙБГ в печени на планарных сцинтиграммах и/или ОФЭКТ/КТ свидетельствует о метастатическом поражении (рис. 3). Однако в тех случаях, когда размер определяемого очага в печени по данным КТ или МРТ не превышает 1—1,5 см, подтвердить его

а

<л

«в <Л

«о

Е as га

Щ №

Вид спереди Front view

Вид сзади Back view

Вид спереди Front view

Вид сзади Back view

Рис. 3. Сцинтиграфия с 1231-МЙБГ: а, б — планарные сцинтиграммы; в — ОФЭКТ/КТ-совмещенные изображения и КТ. а — выраженное, диффузное накопление в печени соответствует mts поражению; б, в — очаговое накопление в печени соответствует mts поражению и в этом случае хорошо визуализируется как на планарных сцинтиграммах (б), так и на ОФ.ЭКТ/КТ-совмещенных изображениях (в), и соответствует накоплению РФП в гиподенсивном очаге левой доли печени по данным КТ

Fig. 3. Scintigraphy with 123I-MIBG: a, б — planar scintigrams; в — SPECT/CT-combined images and CT. a — pronounced, diffuse accumulation in the liver corresponds to mts lesion; б, в — focal accumulation in the liver corresponds to mts lesion and in this case it is well visualized both on planar scintigrams (б) and on SPECT/CT-combined images (в), and corresponds to the accumulation of the radiopharmaceutical

щ»щц Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

2019

метастатическую природу с помощью сцинтиграфии с 1231-МЙБГ практически невозможно. Выполнение протокола ОФЭКТ/КТ также не будет иметь большого значения по той причине, что накопление 1231-МЙБГ в печени на ОФЭКТ/КТ-изображениях в норме определяется как диффузно-неравномерное с более выраженным накоплением в левой доле (рис. 4)

[29]. Дополнительно, наличие ложноположительного результата (пусть и в единичном случае), вызванного неспецифическим накоплением 1231-МЙБГ при ФНГ печени, не повышает диагностическую значимость метода в оценке специфического поражения печени

[30]. Поэтому для подтверждения/исключения метастатического поражения печени у пациентов с НБ в тех случаях, когда остаются сомнения после сцинтигра-фии с 1231-МЙБГ, необходима корреляция с другими методами исследования.

Благоприятное течение ФНГ, низкий риск осложнений, отсутствие предрасположенности к малигни-зации определяют консервативную тактику ведения пациентов. К показаниям для проведения операции можно отнести выраженные симптомы (боль), рост образования и большие его размеры, а также сомнительные данные лучевых методов диагностики и биопсии, т. е. наличие факторов, при которых нель-

зя уверенно исключить злокачественный характер образования печени [10].

В представленных нами клинических случаях не были отмечены появление клинической симптоматики и рост образований при динамическом наблюдении.

Выводы

Таким образом, описанные клинические случаи демонстрируют достаточно редкое позднее осложнение при комплексной терапии НБ группы высокого риска, проявляющееся развитием ФНГ.

Выявление очаговых изменений в печени у пациентов, перенесших терапию по поводу НБ, диктует необходимость проведения дифференциального диагноза для исключения прогрессии/рецидива заболевания. УЗИ и МРТ ОБП являются визуализацион-ными методами выбора при диагностике ФНГ и динамическом наблюдении за изменениями в печени.

Биопсия показана при сложностях в постановке диагноза.

Тактика ведения пациентов с отсутствием симптомов — динамическое наблюдение. Хирургическое лечение показано при прогрессии заболевания или появлении клинической симптоматики.

\ шш

ШШт

‘у. < ■

к

Ё

I

<л

«в <л

«о

а

Вид спереди Front view

Вид сзади Back view

Рис. 4. Сцинтиграфия с 1231-МЙБГ: а — планарные сцинтиграммы, визуализируется физиологическое распределение РФП, включая равномерное физиологически повышенное накопление в печени; б — ОФЭКТ/КТ-совмещенные изображения, визуализируется диффузно-неравномерное, физиологическое накопление 1231-МЙБГ в печени

Fig. 4. Scintigraphy with 123I-MIBG: a — planar scintigrams, the physiological distribution of the radiopharmaceutical is visualized, including uniform physiologically increased accumulation in the liver; б — SPECT/CT-combined images, in the liver is visualized diffuse-uneven, physiological accumulation of 123I-MIBG

£

as cc

Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology

2019

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

<л

«в <Л

с« «о

1. Maris J.M. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med 2010;362(23):2202-11. doi: 10.1056/NEJMra0804577.

2. Goodman M.S., Gurney J.G., Smith M.A., Olshan A.F. Sympathetic nervous system tumors. In: Ries L.A.G., Smith M.A., Gurney J.G., Linet M., Tamra T., Young J.L. Jr, Bunin G.R., eds. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. National Cancer Institute, SEER Program. Bethesda, MD, 1999. Pp. 65-72.

3. Spix C., Pastore G., Sankila R., Stiller C.A., Steliarova-Foucher E. Neuroblastoma incidence and survival in European children (1978-1997): report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur J Cancer 2006;42(13):2081-91. doi: 10.1016/j.ejca.2006.05.008.

4. Matthay K.K., Maris J.M., Schleiermacher G., Nakagawara A., Mackall C.L., Diller L., Weiss W.A. Neuroblastoma. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16078. doi: 10.1038/nrdp.2016.78.

5. Matthay K.K., Villablanca J.G., Seeger R.C., Stram D.O., Harris R.E., Ramsay N.K., Swift P., Shimada H., Black C.T., Brodeur G.M., Gerbing R.B., Reynolds C.P. Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. N Engl J Med 1999;341:1165-73. doi: 10.1056/NEJM199910143411601.

6. Laino M.E., Monti S., Klimstra D.S., Tang L.H., Mannelli L. Treatment-related Focal Nodular Hyperplasia Mimicking Liver Metastases. J Pediatr Hematol Oncol 2019;41(2):138-9.

doi: 10.1097/ MPH.0000000000001362.

7. Bouyn C.I., Leclere J., Raimondo G., Le Pointe H.D., Couanet D., Valteau-Couanet D., Hartmann O. Hepatic focal nodular hyperplasia in children previously treated for a solid tumor. Incidence, risk factors, and outcome. Cancer 2003;97:3107-13. doi: 10,1002 / cncr.11452.

8. Kumagai H., Masuda T., Oikawa H., Endo K., Takano T. Focal nodular hyperplasia of the liver: direct evidence of circulatory disturbances.

J Gastroenterol Hepatol 2000;15:1344-7. PMID: 11129233.

9. International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology 1995;22:983-93. PMID: 7657307.

10. Franchi-Abella S., Branchereau S. Benign hepatocellular tumors in children: focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. Int J Hepatol 2013; 2013:215064. doi: 10.1155/2013/215064.

11. Stocker J.T., Kamal G.I. Focal nodular hyperplasia of the liver: a study of 21 pediatric cases Cancer 1981;48(2):336-45. PMID: 7237404.

12. Pillon M., Carucci N.S., Mainardi C., Carraro E., Zuliani M., Chemello L., Calore E., Tumino M., Varotto S., Toffolutti T., Destro R., Gazzola M. V., Alaggio R., Basso G., Messina C. Focal nodular hyperplasia of the liver: an emerging complication of hematopoietic SCT in children. Bone Marrow Transplant 2015;50(3):414-9. doi: 10.1038/bmt.2014.276.

13. Joyner B.L., Goyal R.K., Newman B., Levin T.L. Focal nodular hyperplasia of the liver: a sequela of tumor therapy. Pediatr Radiol 2005;35(12):1234-9. doi: 10.1007/s00247-005-1558-8.

14. Fan C.Q., Crawford J.M. Sinusoidal obstruction syndrome (hepatic veno-occlusive disease). J Clin Exp Hepatol 2014;4(4):332-46. doi: 10.1016/j.jceh.2014.10.002.

15. Masetti R., Colecchia A., Rondelli R., Martoni A., Vendemini F., Biagi C., Prete A., Festi D., Lima M., Pession A. Benign hepatic nodular lesions after treatment for childhood cancer. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56(2):151-5.

doi: 10.1097/MPG.0b013e31826f7660.

16. Berthold F., Ernst A., Hero B., Klingebiel T., Kremens B., Schilling F. H., Simon T. Long-term outcomes of the GPOH NB97 trial for children with high-risk neuroblastoma comparing high-dose

chemotherapy with autologous stem cell transplantation and oral chemotherapy as consolidation. Br J Cancer 2018;119(3):282-90. doi: 10.1038/s41416-018-0169-8.

17. Elzembely M.M., Dahlberg A.E., Pinto N., Leger K.J., Chow E.J., Park J.R., Carpenter P.A., Baker K.S. Late effects in high-risk neuroblastoma survivors treated with high-dose chemotherapy and stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 2019;66(1):e27421.

doi: 10.1002/pbc.27421.

18. Benz-Bohm G., Hero B., Gossmann A., Simon T., Korber F., Berthold F. Focal nodular hyperplasia of the liver in longterm survivors of neuroblastoma: how much diagnostic imaging is necessary? Eur J Radiol 2010;74(3):e1-5.

doi: 10.1016/j.ejrad.2009.03.011.

19. Bartolotta T.V., Midiri M., Scialpi M., Sciarrino E., Galia M., Lagalla R. Focal nodular hyperplasia in normal and fatty liver:

a qualitative and quantitative evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Eur Radiol 2004;14:583-91. doi: 10.1007/s00330-003-2089-z.

20. Wang W., Chen L.D., Lu M.D., Liu G.J., Shen S.L., Xu Z.F., Xie X.Y., Wang Y., Zhou L.Y. Contrast-enchanced ultrasound features of histologically proven focal nodular hyperplasia: diagnostic performance compared with contrast-encanced CT. Eur Radiol 2013;23(9):2546-54. doi: 10.1007/s00330-013-2849-3.

21. Dill-Macky M.J., Burns P.N., Khalili K., Wilson S.R. Focal hepatic masses: enhancement patterns with SH U 508A and pulse-inversion US. Radiology 2002;222: 1:95-102. doi: 10.1148/radiol.2221010092.

22. Lencioni R., Cioni D., Bartolozzi C. Focal liver lesions, detection, characterization, ablation. Springer Verlag, 2005. ISBN: 3540644644.

23. Li A.-J., Zhou W.P., Wu M.C. Diagnosis and treatment of hepatic focal nodular hyperplasia: report of 114 cases. Zhonghua Wai Ke Za Zhi (Chinese J Surg) 2006;44(5):321-3. PMID: 16635391.

24. Mortele K.J., Praet M., Van Vlierberghe H., Kunnen M., Ros P.R. CT and MR imaging findings in focal nodular hyperplasia of the liver: radiologic-pathologic correlation. Am J Roentgenol 2000;175(3):687-92. doi: 10.2214/ajr.175.3.1750687.

25. Seale M.K., Catalano O.A., Saini S., Hahn P.F., Sahani D.V. Hepatobiliary-specific MR contrast agents: role in imaging the liver and biliary tree. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America 2009;29(6):1725-48.

doi: 10.1148/rg.296095515.

26. Sharp S.E., Trout A.T., Weiss B.D., Gelfand M.J. MIBG in Neuroblastoma Diagnostic Imaging and Therapy. Radiographics 2016;36(1):258-78. doi: 10.1148/rg.2016150099.

27. Vik T.A., Pfluger T., Kadota R., Castel V., Tulchinsky M., Farto J.C., Heiba S., Serafini A., Tumeh S., Khutoryansky N., Jacobson A.F. (123) I-mIBG scintigraphy in patients with known or suspected neuroblastoma: Results from a prospective multicenter trial. Pediatr Blood Cancer 2009;52(7):784-90. doi: 10.1002/pbc.21932.

28. Nakajo M., Shapiro B., Copp J., Kalff V., Gross M.D., Sisson J.C., Beierwaltes W.H. The normal and abnormal distribution of the adrenomedullary imaging agent m-[I-131] iodobenzylguanidine (I-131 MIBG) in man: evaluation by scintigraphy. J Nucl Med 1983;24(8):672-82. PMID: 6135764.

29. Jacobsson H., Hellstrom P.M., Kogner P., Larsson S.A. Different concentrations of I-123 MIBG and In-111 pentetreotide in the two main liver lobes in children: persisting regional functional differences after birth? Clin Nucl Med 2007;32(1):24-8.

doi: 10.1097/01.rlu.0000249592.95945.e4.

30. Kulatunge C.R., Son H. False-positive 123I-MIBG scintigraphy due to multiple focal nodular hyperplasia. Clin Nucl Med 2013;38(12):976-8. doi: 10.1097 / RLU.0000000000000234.

E as ra

Статья поступила в редакцию: 25.03.2019. Принята в печать: 10.04.2019. Article was received by the editorial staff: 25.03.2019. Accepted for publication: 10.04.2019.

Что такое фокальная нодулярная гиперплазия печени

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально. Автор этой статьи, эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Вкратце:  ФНГ — доброкачественная опухоль печени. Если симптомы не беспокоят больного, то лечение не требуется. ФНГ не свойственно увеличиваться в размерах и перерастать в злокачественную опухоль. Особой диеты не нужно, достаточно придерживаться принципов здорового питания. А вот пить и курить нужно бросить.

Что такое фокальная нодулярная гиперплазия печени? Как заподозрить у себя ФНГ? И самое главное, как её вылечить? Давайте разберёмся во всём по порядку.

Фокальный процесс (лат. focalis, focus — очаг) — патологический процесс, протекающий в ограниченной части органа, называемой очагом. Нодулярный (nodularis, nodulus — уменьшительное от nodus — узел) — процесс, сопровождающийся возникновением узелков. Гиперплазия (новолат. hyperplasia — образование, формирование) — чрезмерное образование новых структурных элементов.

Таким образом, ФНГ — это объёмное образование в печени, ограниченное очагом и сопровождающееся избыточным разрастанием клеток печени (пролиферацией гепатоцитов) из-за сопутствующей мальформации (патологического развития) артерий.

Почему возникает ФНГ

ФНГ является доброкачественной опухолью печени. Точные причины возникновения ФНГ остаются недостаточно ясны. Учёные считают, что наиболее вероятным объяснением возникновения этой доброкачественной опухоли является приспособление клеток печени (гепатоцитов) к условиям аномально повышенного кровотока на том или ином участке печени. Такой кровоток создаётся из-за сосудистых мальформаций.

Питается опухоль гипертрофированной (разросшейся) «питающей» артерией. Ветви воротной вены и центральные вены отсутствуют, а возвращение крови в венозное русло осуществляется через синусоиды (своеобразные «коллекторы»), которые собирают кровь из окружающей ткани органа. Иногда в узлах обнаруживаются кальцинированные (затвердевшие) участки. Центральный звёздчатый рубец выделяется в 65% случаев.

Сосудистые мальформации могут быть:

1. Врождёнными, в том числе связанными с наследственными болезнями.
2. Приобретёнными в результате травмы и других воздействий.

Факторы риска

Давайте разберёмся, что может увеличить риск появления данной патологии. В целом факторы, провоцирующие развитие ФНГ, изучены недостаточно. К ним относят:

Таким образом, травмирование печени, отмирание её участков вследствие воздействия токсических веществ, артериовенозные мальформации — всё это провоцирует усиление кровообращения в определённом участке органа. Это является фактором, провоцирующим возникновение очага чрезмерного деления клеток, что приводит к формированию ФНГ.

Спорным фактором риска, влияние которого доказано пока только в небольших экспериментах, является курение. Учёные также изучают влияние алкоголя на возникновение ФНГ, но результаты пока не получены.

Какие бывают типы ФНГ

Различают классическую и неклассическую картину ФНГП:

1. В первом случае присутствуют все три характерных признака: изменённая структура дольки печени, утолщение сосудистых стенок, разрастание желчевыводящих протоков.
2. При неклассическом течении заболевания всегда есть разрастание протоков, а один из перечисленных признаков не отмечается.

Есть ли предрасположенность к болезни

Когда мы слышим о каком-либо заболевании, мы начинаем задумываться: какова вероятность, что оно есть у нас? С развитием лучевых методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) появилась возможность более точно определять, что же за образование выявлено в печени. Оказалось, что по распространённости она является второй по частоте среди доброкачественных образований печени (после гемангиомы). Однако в целом ФНГ — редкая находка, её распространенность среди людей около 0.03%. Возраст людей с данной патологией колеблется от 20 до 50 лет.

Ранее считалось, что причиной возникновения патологии является применение женщинами гормональных противозачаточных средств. Эта гипотеза вытекала из данных о встречаемости данного процесса: в 90% случаев опухоль выявлялась у женщин. Однако сейчас эта гипотеза подвергнута сомнению и пересмотру. Исследований по этой проблеме не так много, но значительной связи с эстрогенсодержащими контрацептивами и беременностью, при которой тоже меняется гормональный фон, они не показали.

Какие симптомы позволяют заподозрить болезнь

Как же определить наличие или отсутствие у себя такой болезни? Как правило, симптомов, однозначно указывающих на возникновение ФНГ, не наблюдается. У 50–80% людей это образование печени бессимптомно и выявляется случайно, чаще всего — при проведении ультразвукового исследования брюшной полости.

При этом примерно у 5% пациентов встречаются следующие жалобы:

Как видно, такие симптомы могут быть при многих болезнях печени, и чтобы понять их причину, нужно обратиться к врачу.

Как выявить заболевание

Какие обследования стоит пройти при подозрении на ФНГ? И к какому врачу обратиться?

ФНГ выявляется обычно при обращении пациента к терапевту или гастроэнтерологу в связи с жалобами на проблемы с желудочно-кишечным трактом. Подтверждается диагноз проведением анализов и лучевой диагностики. Обычно врачи назначают:

• Лабораторные тесты на концентрацию печёночных ферментов (аминотрансфераз, билирубина и др.) При ФНГ они могут оставаться неизменёнными.
• УЗИ печени с допплерографией может визуализировать орган и обнаружить сосудистые аномалии.
• Компьютерная томография (КТ) делает «послойные» снимки печени, что позволяет выявить точно очаг поражения и особенности строения опухоли. Специальное контрастное вещество при этом вводится в вену, накапливается в сосудах печени и «рисует» структуру опухоли.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием позволяет обнаружить особенности строения очага и выявить элементы, характерные для ФНГ.
• Биопсия печени выполняется, если после лучевой диагностики остались сомнения в точности диагноза. Метод является инвазивным, то есть сопровождается вмешательством внутрь печени, но зато обнаруживает специфические признаки ФНГ с высокой точностью.

Характерными для ФНГ являются такие признаки, которые выявляются в ходе обследования:

1. Однородный по структуре очаг, за исключением «рубца» в центре.
2. Слабое отличие от прилегающих тканей печени в стадии до введения контраста при КТ или МРТ.
3. При введении контраста в фазу наполнения им артерий очаг становится ярким, однородным по структуре. В фазу наполнения контрастом вен этот очаг становится менее ярким и сопоставим по окраске с тканью печени.
4. Центральный «рубца» лучше виден при МРТ.
5. Очаг без капсулы с часто дольчатыми контурами.

Что видно на УЗИ

УЗИ обычно является первым методом исследования, при котором выявляют ФНГ. К сожалению, точность этого метода диагностики обычно невысока и требует подтверждения результатов с помощью КТ или МРТ.

Допплерография позволяет посмотреть кровоток внутри подозрительного образования. При ФНГ он будет больше по сравнению с окружающими тканями из-за аномалии кровеносных сосудов. При этом может визуализироваться одна «питающая» артерия.

Фокальная нодулярная гиперплазия печени на КТ

Чаще всего на компьютерных томограммах до введения контрастного вещества ФНГ представлена однородным очагом сходной с окружающей тканью плотности. При этом выделяется участок очень низкой плотности в центре (примерно в 80% случаев) — «рубец».

Если же использовать контрастное вещество, то оно накапливается в артериальную фазу, из-за чего выделяется на фоне остальных тканей. Контраст распределяется равномерно, за исключением центрального соединительнотканного рубца, где он накапливается более интенсивно. В венозную и отсроченную фазу накопления контраста очаг становится менее ярким.

Фокальная нодулярная гиперплазия печени на МРТ

При проведении магнитно-резонансной томографии опухоль проявляется как однородное, иногда неправильное по форме образование с неровными контурами, по интенсивности схожее с нативной (неизменённой) тканью органа.

Использование контраста даёт схожий тип накопления вещества с тем, который наблюдается при проведении КТ. Первые 25 секунд ткань узла ярко окрашивается, а рубец остается неизменным. Но после 45 секунд центральная соединительная ткань даёт сильный сигнал.

Благодаря МРТ можно определить диагноз с точностью до 80–100%, особенно при образованиях больше 3 см. При очагах меньше 3 см иногда требуется эндоскопическое УЗИ.

Как лечить

Что же делать, если диагноз уже поставлен? Из-за того, что случаев длительного наблюдения за пациентами с ФНГ не так много, вопрос о тактике ведения таких людей является спорным.

1. В Европе и США ведущие исследовательские организации врачей пришли к заключению, что риск превращения ФНГ в злокачественную опухоль практически отсутствует. Поэтому если диагноз ФНГ подтвержден, то дальнейшее наблюдение за тем, меняется ли опухоль или нет, не нужно. Даже если наступила беременность, наблюдение во время неё за опухолью не требуется.
2. В России обычно придерживаются тактики наблюдения за ФНГ, и если в течение нескольких лет очаг остается неизменным (один из характерных признаков этой опухоли), то наблюдение дальше не нужно.

При наличии бессимптомного очага лечение обычно не требуется. Если ФНГ больших размеров, имеются беспокоящие симптомы, то может идти речь об оперативном удалении очага или эмболизации питающей артерии. В последнем случае артерия намеренно «закупоривается» хирургами с помощью специальной методики. Тактика лечения определяется врачами индивидуально для каждого пациента: часто терапевтом, гастроэнтерологом и хирургом совместно.

Какие могут быть осложнения

Больше всего люди боятся, что доброкачественное образование в их организме преобразуется в злокачественную опухоль. В случае ФНГ этого не следует опасаться. В настоящее время нет убедительных данных за риск превращения этой опухоли в злокачественную. Размеры её также в большинстве случаев остаются неизменными.

Крайне редко может возникнуть такое осложнение, как разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Однако такая опухоль должна иметь большие размеры и, соответственно, проявлять себя указанными выше симптомами. При своевременном обследовании и лечении риск такого осложнения минимален.

Что можно есть

Какие меры предпринять для улучшения своего самочувствия при данном заболевании? Диета к этим мерам не относится. Питание должно быть полноценным и разнообразным, соответствовать общим принципам здорового образа жизни.

Курение доказано увеличивает риск развития ФНГ, от него следует отказаться. Тем более, что эта нездоровая привычка способствует развитию других, более серьёзных заболеваний.

В отношении алкоголя и ФНГ нет прямых данных о влиянии напитков, содержащих этиловый спирт на эту опухоль. Однако это не повод позволять себе лишнее: алкоголь в любом случае вреден для печени.

Фокальная нодулярная гиперплазия печени — это доброкачественная опухоль печени. Многие люди с ФНГ даже не подозревают о наличии у них данной патологии. Однако если вы ощущаете дискомфорт или боль в правом боку или имеются другие проблемы со здоровьем — обратитесь к врачу. Современные методы диагностики в большинстве случаев помогают обойтись без инвазивных исследований. Стратегия лечения будет определена после постановки диагноза с учётом сопутствующих заболеваний и других факторов.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-09-18

Статья обновлялась в последний раз: 18.09.2019

Не нашли то, что искали?

Автор-эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Бесплатный путеводитель по знаниям

Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!

[Сравнительный анализ степени васкуляризации гепатоцеллюлярной карциномы и очаговой узловой гиперплазии печени по данным компьютерной томографии и морфологических исследований]

Задача: Сравнительный анализ степени васкуляризации гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и очаговой узловой гиперплазии (ФНГ) печени при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (ККТ) и морфологических исследований.

Пациенты и методы: Обследованы 34 пациента, оперированных по поводу ГЦК (19 пациентов) и ФНГ печени (15 пациентов). До операции были проанализированы четыре фазы КТ-исследования: нативный, артериальный, венозный, отсроченный. Степень васкуляризации ткани оценивали для иммуногистохимических препаратов по относительной доле площади кровеносных сосудов.

Результаты: В нативной фазе MCT-исследования ГЦК был выявлен как гиподенсное или изоденсное образование.Рост плотности КТ крови зависит от типа опухоли и степени гистологической дифференциации рака. Наивысшие значения установлены в ткани ФНГ и умеренно дифференцированной ГЦК. Самый высокий уровень венозного роста наблюдается при хорошо дифференцированном ГЦК. Показатели васкуляризации при КТ имеют максимальные значения в непораженной паренхиме печени и минимальные — в группе низкодифференцированного варианта ГЦК.

Выводы: Использование компьютерной томографии с болюсным контрастированием позволяет изучить особенности кровоснабжения печени и очаговых образований.Часто только использование этого метода помогает оценить конкретную морфологическую структуру опухолей — гепатоцеллюлярную карциному или очаговую узловую гиперплазию. В качестве дополнительного дифференциально-диагностического признака рекомендуется увеличение плотности определения плотности тканевых образований в артериальной фазе компьютерно-томографического исследования. Максимум васкуляризации по данным компьютерной томографии и иммуногистохимии (с антителами CD34) установлен в ткани высокодифференцированной гепатоцеллюлярной карциномы.

% PDF-1.3 % 728 0 объект > эндобдж xref 728 91 0000000016 00000 н. 0000002171 00000 н. 0000002271 00000 н. 0000002781 00000 н. 0000003011 00000 н. 0000003537 00000 н. 0000003633 00000 н. 0000004732 00000 н. 0000005004 00000 н. 0000005026 00000 н. 0000005359 00000 п. 0000005382 00000 п. 0000006823 00000 н. 0000006846 00000 н. 0000008298 00000 н. 0000008321 00000 п. 0000009725 00000 н. 0000009748 00000 н. 0000011250 00000 п. 0000011273 00000 п. 0000012844 00000 п. 0000013122 00000 п. 0000013405 00000 п. 0000013428 00000 п. 0000014864 00000 п. 0000014885 00000 п. 0000014906 00000 п. 0000014929 00000 п. 0000016434 00000 п. 0000016457 00000 п. 0000017958 00000 п. 0000017979 00000 п. 0000018312 00000 п. 0000018335 00000 п. 0000021498 00000 п. 0000021521 00000 п. 0000024271 00000 п. 0000024294 00000 п. 0000027844 00000 н. 0000027867 00000 н. 0000031517 00000 п. 0000031539 00000 п. 0000032373 00000 п. 0000032396 00000 п. 0000034765 00000 п. 0000034788 00000 п. 0000038836 00000 п. 0000038859 00000 п. 0000043639 00000 п. 0000043662 00000 п. 0000048360 00000 п. 0000048383 00000 п. 0000053112 00000 п. 0000053135 00000 п. 0000057650 00000 п. 0000057673 00000 п. 0000061367 00000 п. 0000061390 00000 п. 0000066003 00000 п. 0000066026 00000 п. 0000070790 00000 п. 0000070813 00000 п. 0000075480 00000 п.‚ 0> {ERyv22 € 8, $ Q09EI’ [AisN & ‘ z @ 1s8; 0z0̞Ġ.3a ~ w euX0, aИTzai PW5Y ڢ \ L30] cJaQ` @ Lw \ _0`س O

Фибронектиновая гломерулопатия: отчет о клиническом случае и обзор литературы

Фибронектиновая гломерулопатия (ФНГ) — необычное аутосомно-доминантное заболевание с возрастной пенетрантностью. Burgin1 впервые сообщил о заболевании в 1980 году. Strøm2 подтвердил фибронектиновую гломерулопатию — недавно выявленное аутосомно-доминантное заболевание почек. Он отличается от этих других патологий наличием клубочковых фибриллярных отложений, которые демонстрируют сильную иммунную реактивность к фибронектину (Fn).

Здесь мы сообщаем о случае FNG 2017 в нашей больнице. 45-летняя китаянка была госпитализирована из-за отека на 7 дней. Она отрицала наличие в анамнезе выпадения волос, изъязвлений в полости рта, алопеции, олигурии, боли в суставах, сыпи и нарушений менструального цикла. В анамнезе 8 лет назад у нее был злокачественный пузырный занос, который был вылечен. Ее сестра страдала нефритическим синдромом в течение десяти лет, биопсия не проводилась. Физикальное обследование показало легкую гипертензию (158/119 мм рт. Ст.) И отек ног. Лабораторное обследование показало, что суточный белок в моче, сывороточный альбумин, азот мочевины крови и креатинин были равны 4.21 г / день, 40,9 г / л, 4,39 ммоль / л, 53 мкмоль / л. Анализы крови на функцию печени, липиды, иммуноглобулин, комплемент, спектр антинуклеарных антител, цитоплазматические антитела к антинейтрофилам, серологические тесты на гепатиты B и C были отрицательными. На УЗИ почек и гинекологии все в норме. Биопсия почки представлена ​​на рис. 1. Световая микроскопия показала, что один из 25 клубочков был склеротическим клубочком, другие показали мезангиальную гиперцеллюлярность от умеренной до тяжелой с дольчатым внешним видом с клеточными мезангиальными узелками, которые были расширены матриксом.Стенки капилляров имели стеноз, окклюзию и утолщение базальной мембраны. Можно было увидеть сегментарное мезангиальное внедрение и образование двойных треков. Иммунофлиоресценция показала лишь слабое окрашивание отложений IgM в виде полос в субэндотелиальных пространствах, а тесты на IgG, IgA, C3, Cq1, фибриноген, альбумин полностью отрицательны. Не было никаких доказательств амилоидных отложений на окрашивании Congo Red. Диффузное сильное зернисто-грязное окрашивание фибронектином наблюдалось в мезангиальных и субэндотелиальных областях.Электронная микроскопия показала 2 клубочка, в которых капиллярные петли были дольчатыми, а очаговые эндотелиальные клетки пролиферировали. Стенка почечной капсулы утолщена и расслаивается. Обширные мелкозернистые отложения в мезангиуме и субэндотелиальных пространствах можно было увидеть с диаметром фибрилл 10–12 нм.

Поиск в PubMed и CNKI с использованием термина «фибронекционная гломерулопатия» дал 35 статей на английском и 6 китайских статей о пациентах с клиническими и (или) биопсийными характеристиками до 31 января 2018 года.Это позволило сравнить клинические признаки заболевания и особенности биопсии. Всего в этих литературных источниках было зарегистрировано 86 пациентов, 52 мужчины и 34 женщины в возрасте от 3 до 883 лет. 25% пациентов получают заместительную почечную терапию2. 42 пациента из 78 наблюдались с протеинурией нефритического диапазона (более 3,5 г / сут). Из 85 больных артериальной гипертонией страдали 53 пациента. В 23 из 43 случаев, которые были доступны для анализа мочи, была микрогематруия. Креатинин сыворотки в 23 случаях (нормальные значения 0,6–1,3 мг / дл) был ненормальным, за исключением 18 пациентов, у которых функция почек отсутствовала.Семейный анамнез отмечен у 61 пациента. 57 пациентам из литературы была проведена биопсия почек. 47 пациентов прошли тест на интенсивное окрашивание на сывороточный фибронектин с помощью иммуногистохимии, что послужило основанием для диагноза. Окрашивание конго красным отрицательно.

ФНГ — это недавно выявленное аутосомно-доминантное наследственное заболевание почек. Отложение Fn в клубочках является ключом к FNG. Увеличение Fn приводит к некоторым заболеваниям клубочков. ФНГ считается наследственным заболеванием, связанным с мутациями в гене Fn1.4,5 Согласно гаплотипическому анализу, p.Pro1472del и p.Leu1974Pro являются фундаментальными мутациями.6 FNG считается неиммунной гломерулопатией. Диагноз ФНГ ставится только на основании биопсии почек. Световая микроскопия не имеет диагностической ценности для FNG. Диаметр специальных отложений важно диагностировать с помощью электронного микроскопа. Окрашивание иммунофлуоресценции Fn может поставить точный диагноз. Заболевание характеризуется протеинурией, микроскопической гематурией, гипертонией и медленным прогрессированием до терминальной стадии почечной недостаточности.Некоторые методы лечения, такие как глюкокортикоиды, 7 иммунодепрессантов, 8 ACEI, ARB9 и др. использовали от болезни, но ни один из них не эффективен. По-прежнему существует риск рецидива после трансплантации почки.10

У нашего пациента были отличительные признаки заболевания на основе клинических симптомов: гипертензия, протеинурия, микрогематурия, семейный анамнез и патологические проявления: интенсивное окрашивание на сывороточный фибронектин, Конго красное окрашивание отрицательное. В настоящее время не существует специальных методов лечения ФНГ.Наш пациент получил блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) и таблетки Шэньяншу. Через 3 месяца наблюдения белок в моче составил 2,85 г / день. Протеинурия стала меньше. Однако необходимы дальнейшие наблюдения за протеинурией и функцией почек.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подача документов »DergiPark

Цели: В нашем исследовании мы исследовали возможное влияние леветирацетама (LEV) на фиброз печени у крыс с диабетом, вызванным стрептозотоцином (STZ), с помощью гистопатологии, техники визуализации эластографии в реальном времени.Мы также стремились изучить влияние LEV на маркеры окислительного стресса.

Материалы и методы: Диабет был вызван внутрибрюшинной (внутрибрюшинной) инъекцией однократной дозы STZ (60 мг / кг). Двадцать одну крысу случайным образом разделили на три группы; контрольной группе, группе STZ, получавшей 1 мл / кг / день физиологического раствора (STZ + SP), и группе STZ, получавшей 600 мг / кг / день LEV, вводили i.p. в течение четырех недель. Всем крысам была проведена эластография в реальном времени (деформация-эластичность%). Срезы печени исследуют гистопатологически (оценка фиброза печени).Кроме того, в плазме измеряли уровень малонового диальдегида, общую антиоксидантную способность и уровни глутатиона.

Результаты: Лечение LEV значительно снизило показатель фиброза печени и увеличило процент измерения деформации при эластографии в реальном времени у диабетических крыс. Кроме того, лечение LEV значительно увеличивало общую антиоксидантную способность, уровни глутатиона и малонового диальдегида снижались в плазме диабетических крыс.

Заключение: Леветирацетам имеет потенциал для лечения диабетического поражения печени и фиброза печени и может быть хорошим кандидатом среди новых вариантов лечения.Кроме того, эластография в реальном времени является надежным неинвазивным методом визуализации для выявления фиброза печени.

Ключевые слова: Сахарный диабет; леветирацетам; окислительный стресс; эластография в реальном времени.

Amaç: Bu çalışmada, streptozotocin (STZ) ile indüklenmiş diyabetik sıçanlardaki hepatik fibrozis üzerine levetirasetamın (LEV) pozitif etkilerinin histopatolojikl ve el gümeição Yine bu çalışmada LEV’nin oksidatif stres belirteçleri üzerine etkisi araştırıldı.Gereç ve yöntemler: модель Diyabetik, tek doz intraperitoneal (i.p.) STZ (60 мг / кг) enjeksiyonu ile yapıldı. Йирми бир сычан растгеле оларак üч груба айрылды; kontrol grubu, STZ uygulaması yapılıp 1 мл / кг / gün salin verilen grup (STZ + SP) ve STZ uygulanıp dört hafta boyunca 600 мг / кг / gün i.p LEV uygulanan grup. Tüm sıçanlar gerçek zamanlı elastografik yöntem ile incelendi (gerilme-elastikiyet yüzdesi). Karaciğerden alınan kesitler histopatolojik olarak değerlendirildi (karacier fibroz skoru). Bunlara ek olarak, plazmadan malondialdehit, общий антиоксидант kapasite ve glutatyon seviyeleri ölçüldü.Bulgular: Levetirasetam ile tedavi edilen diyabetik sıçanlarda karaciğer fibroz skorlamasında anlamlı bir azalma ve gerçek zamanlı elastografik gerilim-elastikiyet yüzdesinde artış saptandı. Bununla birlikte LEV tedavisinde diyabetik sıçanlarda total antioxidant kapasitesinin arttığı, glutatyon ve malondialdehitin plazma seviyelerinin azaldığı görüldü.Sonuç: Levetirasettiçi Buna ek olarak gerçek zamanlı elastografi, hepatik fibrozisin tespitinde non-invazif ve güvenilir bir görüntüleme bir tekniğidir.

(PDF) Влияние леветирацетама на фиброз печени у крыс с диабетом

FNG и Bilim Tıp Dergisi

92

Фиброз печени, индуцированный диметилнитрозамином

(DMN) у крыс. Они сравнили результаты эластографии

в реальном времени [соотношение площади

области низкой деформации (% ПЛОЩАДЬ) и индекс фиброза печени

] со стадией фиброза печени и степенью

некровоспалительной патологии. Они

определили, что значения индекса фиброза печени

и области низкой деформации были увеличены

со стадией фиброза печени.Они обнаружили определенную корреляцию

между индексом фиброза печени и стадией фиброза

печени, так как область низкой деформации и стадия фиброза печени

. В данном исследовании периваскулярные

фиброзных изменений в печени были определены гистопатологически

у диабетических крыс, а измерение деформации

было обнаружено с помощью эластографии

в реальном времени.

Леветирацетам — противоэпилептический препарат

, обладающий антиоксидантной

и противовоспалительной эффективностью.[10-12] Было показано, что

продемонстрировало, что помимо противоэпилептического

эффективность препарата ЛЕВ имеет нейропротекторные

эффекты, связанные с уменьшением перекисного окисления липидов

и повышением уровня эндогенных антиоксидантов

. ] Леветирацетам также

регулирует приток кальция в клетки,

и модулирует деполяризацию мембран, а

предотвращает необратимое повреждение клеток. [31-33] В этом исследовании

мы определили защитные антиоксидантные эффекты

LEV на печень. фиброз.

Значительное повышение было обнаружено в сыворотке

уровней GSH и TAC, в то время как в группе LEV + STZ наблюдалось значительное снижение сывороточных уровней

MDA на

. Многочисленные доказательства

подтверждают связь между окислительным повреждением

и фиброгенезом печени. [34] Сообщалось, что

хорошо известная антиоксидантная молекула витамина Е,

снижала уровень молекул перекисного окисления липидов

в печени крыс с STZ-диабетом и предотвращала развитие диабетического поражения печени

.[8] Другая хорошо известная антиоксидантная молекула мелатонина

была

, использованная в исследовании, и было определено значительное снижение параметра окислительного стресса

, MDA, в мозге, печени

и почках [8]. В другом исследовании

с использованием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента

для защиты от повреждения печени у крыс с STZ-индуцированным диабетом

они показали отрицательную корреляцию

между фиброзом ткани печени и антиоксидантной защитой, связанной с глутатионом

.[9]

В результате мы показали, что при сравнении

с гистологическим исследованием эластография

в реальном времени является надежным методом визуализации для

обнаружения фиброза печени. Взятые вместе механизм действия LEV

и патогенез

диабетического поражения печени, LEV имеет потенциал в качестве

лечения диабетического поражения печени и печеночного фиброза

и может быть хорошим кандидатом среди

новых вариантов лечения.Учитывая объем

проблемы, необходимы дополнительные доказательства эффективности и безопасности этого препарата

, и для подтверждения рекомендаций в будущих проспективных и рандомизированных исследованиях

потребуется

.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов с

в отношении авторства и / или публикации этой статьи.

Финансирование

Авторы не получили финансовой поддержки исследования

и / или авторства этой статьи.

ССЫЛКИ

1. Stone BG, Van Thiel DH. Сахарный диабет и печень

. Semin Liver Dis 1985; 5: 8-28.

2. Киф Е.Б., Адесман П.В., Стензель П., Палмер Р.М.

Стеатоз и цирроз печени у страдающих ожирением и диабетом. Разрешение

ожирения печени натощак. Dig Dis Sci 1987; 32: 441-5.

3. Ди Сарио А., Канделарези С., Оменетти А., Бенедетти А.

Витамин Е при хронических заболеваниях печени и фиброзе печени.

Vitam Horm 2007; 76: 551-73.

4. Парола М., Робино Г. Молекулы, связанные с окислительным стрессом

и фиброз печени. J. Hepatol 2001; 35: 297-306.

5. Svegliati-Baroni G, De Minicis S, Marzioni M. Печеночный

фиброгенез в ответ на хроническое повреждение печени: новое понимание

роли межклеточного взаимодействия и перехода

. Liver Int 2008; 28: 1052-64.

6. Пинзани М., Ромбоутс К. Фиброз печени: от практики

к клиническим целям.Dig Liver Dis 2004; 36: 231-42.

7. Wu YG, Xia LL, Lin H, Zhou D, Qian H, Lin

ST. Профилактика раннего повреждения печени бревискапином

у крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом. Planta Med

2007; 73: 433-8.

8. Байдас Г., Канатан Х., Туркоглу А. Сравнительный анализ

защитных эффектов мелатонина и

витамина Е на сахарный диабет, индуцированный стрептозоцином. J

Pineal Res 2002; 32: 225-30.

9.de Cavanagh EM, Inserra F, Toblli J, Stella I, Fraga

CG, Ferder L. Эналаприл ослабляет окислительный стресс у

диабетических крыс. Гипертония 2001; 38: 1130-6.

10. Штеттнер М., Демель Т., Маусберг А.К., Кёне А., Роуз

CR, Кизейер, Британская Колумбия. Леветирацетам проявляет защитные свойства

на шванновских клетках крысы in vitro. J Peripher

Nerv Syst 2011; 16: 250-60.

11. Ueda Y, Doi T, Takaki M, Nagatomo K, Nakajima A,

Willmore LJ.Леветирацетам усиливает эндогенный антиоксидант

в гиппокампе крыс: оценка in vivo

с помощью микродиализа мозга в сочетании с СОЭ

FNG — 1 фл. унция (30 мл)

Fungisode

Actinomyces cerevisiae ……. 12-30x Alternaria tenium ……….. 12-30x
spergillus flavus …………… . 12-30x Aspergillus fumigatus …. 12-30x
Aspergillus glaucus …………. 12-30x Aspergillus nidulans …… 12-30x
Aspergillus niger…………….. 12-30x Бластомикоз ……………. 12-30x
Blastomycyes dermatitidis .. 12-30x Candida albicans. ……….. 12-30x
Candida crusiformus ………… 12-30x Candida parapselis ……… 12-30x
Candida pseudococcus. ……. 12-30x Candida rugrans …………. 12-30x
Candida stellingia ……………. 12-30x Candida tropicalis ………. 12-30x
Candida utilis ………………….. 12-30x Cladosporium fulvlum … 12 -30x
Виды криптококков…………… 30x Curvaleria Spicata ……………. 30x
Epidermophyton floccosum ….. 30x Fungoides …… …………….. 12-30x
Fusarium solani …………………… 30x Geotrichum Candidum ……… 30x
Израильские западные …………… 12-30x Mucur plumbeus …………….. . 30x
Микоз ………………………….. 12-30x Oris Nosode ……… ………. 12-30x
Penicillium camemberti ………… 30x Penicillum chysogenum ……. 30x
Penicillum digitgatum………….. 30x Pullularria pullulans …………. 30x
Rhizopus nigricans …………….. .. 30x Нозод токсомикоза ….. 12-30x
Виды Trichophyton ……………. 30x Trichosporon beigelii ……….. 30x

STACHYBOTRYS CHARTARUM (ЧЕРНАЯ ФОРМА) 12-30X Грибок, известный как «черная плесень» или «токсичная черная плесень», часто ассоциируется с плохим качеством воздуха в помещении, который возникает после роста грибка на поврежденных водой строительных материалах или кондиционерах и водоохладителях. Известно, что он продуцирует трихотеценовые микотоксины, включая сатратоксины, которые могут вызывать

стахиботротоксикоз с такими показаниями, как сыпь, переходящая во влажный дерматит, носовое кровотечение, боль в груди, легочное кровотечение (кровотечение в легких), гипертермию (повышенную температуру) или головную боль. усталость.

BERBERIS VULGARIS 3X Головная боль, катар в носу, уменьшение слюны, тошнота, изжога, проблемы с желчным пузырем, болезненность мочевого пузыря, частый зуд, охриплость, люмбаго, ревматическая боль, экзема.

COCHLEARIA ARMORACIA 3X Беспокойство, сильная головная боль, нарушение слуха, воспаление глаз, отрыжка, желудочные спазмы, метеоризм, сухость, кашель, насморк, охриплость, частота, астма.

ЭХИНАЦЕЯ АНГУСТИФОЛИЯ 3X Поддерживает иммунную систему.

HYDRASTIS CANADENSIS 3X Успокаивает слизистые оболочки, выстилающие желудочно-кишечный тракт.Способствует циркуляции через селезенку, где кровь фильтруется и в кровь добавляются иммуностимулирующие вещества. Тонизирует печень, кишечник и почки.

ЛОМАТИЙ 3X Бактерицидное и фунгицидное действие.

MYRRHA 3X Бактерицидное действие.

ПРОПОЛИС 3X Воскообразное вещество из меда, содержащее фитотонизиды, стимулирующие иммунную систему.

TABEBUIA IMPETIGINOSA 3X Антибиотик, убивающий вирусы, способствует усвоению питательных веществ и выведению отходов.

GLANDULA SUPRARENALLS BOVINUM 8X Стимулирует и поддерживает надпочечники.
THYMUS 8X Стимулирует и поддерживает вилочковую железу.

FERRUM METALLICUM 12X Раздражительность, чувствительность к шуму, головокружение, тошнота, головная боль, слезотечение, покраснение лица, болезненные зубы, сильный аппетит, метеоризм, непроизвольное мочеиспускание, сердцебиение, ревматизм, люмбаго, зуд заднего прохода.

IRIDIUM METALLICUM 12X Анемия, гематин, истощение, ревматизм, подагра, гниение кишечника, катар гортани, парез позвоночника.

LYCOPODIUM CLAVATUM 12X Плохое пищеварение, плохое кровообращение, вздутие живота, проблемы с печенью, дисфункциональные желчные протоки и желчный пузырь, экзема, оторея, опухшие миндалины, полиурия, сердцебиение, геморрой, проблемы с пищеварением.

PHOSPHORICUM ACIDUM 12X Слабость, нервное истощение, метеоризм, диарея, головная боль, головокружение, тошнота, вздутие живота, проблемы с дыханием, кожные высыпания.

PULSATLLIA 12X Высокоэмоциональное, головокружение, головная боль, оторея, катаральный отит, обильное слезотечение, ячмень, насморк, потеря обоняния, сухость во рту, метеоризм, изжога, отсутствие жажды, колики, нерегулярный стул в животе.

SELENIUM METALLICUM 12X Кожные высыпания, энурез, охриплость голоса, увеличение печени, выделения из уретры, выпадение волос, запор, слабость.

ZINCUM METALLICUM 12X Повышенная возбудимость, низкая жизнеспособность, подергивание.

Настойка против грибкового разрастания A-FNG, Байрон Уайт, Candida

Байрон Уайт A-fng, настойка против кишечной плесени

A-FNG — это сокращение от «Анти-грибок» или «средство против плесени / грибка». Он в первую очередь предназначен для здоровья кишечника с сильной антибактериальной и противогрибковой активностью. Содержит 24 экстракта трав, в том числе:

• Syzygium aromaticum (бутон) — поддерживает здоровое пищеварение (EFSA-Q-2008-2861),
• Juglans nigra (скорлупа) поддерживает функцию пищеварительного тракта (EFSA-Q-2008-4131), поддерживает устойчивость организма к внешним воздействиям (EFSA-Q-2008-4130),
• Azadirachta indica (лист) поддерживает иммунная система (EFSA-Q-2008-4699), действует антибактериально, особенно в кишечнике и на коже (EFSA-Q-2008-3999), против язв желудка (EFSA-Q-2008-3998),
• Allium sativum (гвоздика), обладает антибактериальным действием и укрепляет иммунную систему (EFSA-Q-2008-3941),
• Glycyrrhiza glabra (корень) улучшает пищеварение (EFSA-Q-2010-00521), предотвращает тошноту и проблемы с пищеварением (EFSA -Q-2010-00523),
• Шалфей лекарственный (лист) способствует нормальному функционированию желудка и кишечника (EFSA -Q-2008-4531), антисептическая функция (EFSA-Q-2008-3092).

Все ингредиенты тщательно отобраны, прежде всего для здоровья кишечника и регулирования пищеварения. Смесь трав в настойке действует синергично.

Настойки Байрона Уайта — одни из лучших в мире. Байрон Уайт был целителем с 37-летней практикой. За свою жизнь он помог более 25 000 человек с хроническими заболеваниями и болезнью Лайма (боррелиоз). Его основным направлением было исследование природных целебных растений и способов их правильного использования. Он создал 40 травяных формул, которые сейчас используются разными натуропатами, остеопатами и другими практикующими врачами.

Количество и ингредиенты

Количество

Настойка содержит 30 мл (900 порций на 1 каплю).

Ингредиенты в A-FNG

Каждая капля содержит:

• Syzygium aromaticum (бутон),
• Juglans nigra (скорлупа),
• Azadirachta indica (лист),
• Tabebula impetiginosa (кора) (гвоздика),
• Cinnamomum verum (кора),
• Glycyrrhiza glabra (корень),
• Citrus sinensis (кожура),
• Phytolacca americana (корень),
• Plantago major (лист 3),
лист / стебель),
• Eucalyptus globulus (лист),
• Salvia officinalis (лист).

Как использовать

Как использовать A-FNG?

Принимайте по одной капле 2 раза в день или по рекомендации врача.

Энергично встряхивайте смесь перед каждым использованием. Добавьте капли в очищенную воду и подержите смесь во рту в течение 1 минуты, прежде чем проглотить. Уберите смесь из других блюд, напитков или добавок (не менее 20 минут). Держите продукт вдали от источников тепла и электромагнитных полей.

Хранение и транспортировка

Как сохранить A-FNG?

A-FNG не требует специального хранения.Рекомендуем хранить продукт в сухом и темном месте при комнатной температуре.

Особые условия доставки

Особых требований к транспортировке капель нет.

Этикетка

Этикетка для A-FNG

Пищевая добавка A-FNG

Количество НЕТТО: 30 мл; 900 порций на 1 каплю

Содержание (1 капля): запатентованная травяная смесь 0,04 мл, состоящая из:

• Syzygium aromaticum (Bud),
• Juglans nigra (Shell),
• Azadirachta indica (лист),
• Tabebula impetiginosa (кора),
• Allium sativum (гвоздика),
• Cinnamomum verum (кора),
• Glycyrrhiza glabra (корень),
• Citrus sinensis (кожура),
• Phytolacca (крупный
• ), растение американо лист),
• Arctostapyzlos UVA ursi (лист / стебель),
• Eucalyptus globulus (лист),
• Salvia officinalis (лист).