Характеристика экг. Генез зубцов, интервалов, отрезков. Систолический показатель.

Зубец ЭКГ — отклонение кривой от изолинии вверх или вниз. Причиной откло­нения является наличие разности потенциа­лов между отводящими электродами.

Сегмент ЭКГ — отрезок кривой ЭКГ, не содержащий зубца (участок изолинии). Изолиния регистрируется, когда нет разнос­ти потенциалов между отводящими электро­дами: либо сердце не возбуждено, либо все отделы предсердий или желудочков охвачены возбуждением. ЭКГ содержит два сегмента — PQ и ST (зубец S может отсутствовать, в этом случае начало сегмента — от конца зубца R).

Интервалы ЭКГ — отрезки кривой ЭКГ, состоящие из сегмента и прилежащих к нему зубцов. В одном цикле возбуждения сердца различают три интервала ЭКГ: Р— Q, состоящий из зубца Р и сегмента PQ; интер­вал Q— Т, включающий весь желудочковый комплекс QRST вместе с сегментом ST; интервал S— Т, включающий сегмент ST и зубец Т.

Зубец Р отражает процесс деполяриза­ции (распространения возбуждения) и бы­строй начальной реполяризации правого и левого предсердий. Амплитуда зубцов Р в различных отведениях колеблется в пределах 0,15—0,25 мВ (1,5—2,5 мм), длительность — 0,1 с.

Сегмент PQ отражает период полного охвата возбуждением предсердий, в результа­те чего нет разности потенциалов между его участками, распространение возбуждения по атриовентрикулярному узлу (атриовентрику-лярная задержка), пучку Гиса и его развет­влениям. Его продолжительность 0,04—0,1 с. Реполяризация предсердий в основном не регистрируется, так как она совпадает с де­поляризацией желудочков и поглощается комплексом QRS.

Интервал Р— Q отражает процесс распространения возбуждения по предсерди­ям и полный охват их возбуждением, распро­странение возбуждения по атриовентрику­лярному узлу, пучку Гиса, его ножкам и во­локнам Пуркинье. Его продолжительность 0,12—0,20 с; с увеличением частоты сердеч­ных сокращений продолжительность умень­шается. Увеличение этого интервала свиде­тельствует о замедлении проведения возбуж­дения в атриовентрикулярном узле или пучке Гиса.

Желудочковый комплекс QRST отражает процесс распространения возбужде­ния по желудочкам (комплекс QRS), полного охвата их возбуждением (сегмент RST, чаше ST) и реполяризации желудочков (зубец Т). Зубец Q в большинстве отведений обусловлен начальным моментным вектором деполяри­зации межжелудочковой перегородки, воз­буждение к которой передается с ножек пуч­ка Гиса. Величина зубца во всех отведениях, кроме aVR, в норме не превышает ‘/4 ампли­туды зубца R в том же отведении, а продол­жительность — 0,03 с. Зубец R отражает про­цесс распространения возбуждения по мио­карду правого и левого желудочков, от эндо­карда к эпикарду. Величина зубца R в отведе­ниях от конечностей обычно не превышает 2 мВ (20 мм), а в грудных — 2,5 мВ (25 мм). Зубец S отражает процесс распространения возбуждения в базальных отделах межжелу­дочковой перегородки. Его амплитуда весьма вариабельна и не превышает 2,0 мВ (20 мм), иногда он совсем отсутствует. Максимальная продолжительность комплекса QRS не превы­шает 0,1 с (чаще она равна 0,07—0,09 с), уд­линение этого комплекса служит одним из признаков нарушения внутрижелудочкового проведения возбуждения.

Сегмент RST (S—T) — отрезок ЭКГ от конца комплекса QRS до начала зубца Т, отражающий период полного охвата возбуж­дением желудочков (плато ПД кардиомиоцитов), поэтому разность потенциалов в раз­личных точках желудочков отсутствует, реги­стрируется изолиния, продолжительность ST— около 0,12 с. Смещение сегмента вверх или вниз в отведениях от конечностей не превышает 0,05 мВ (0,5 мм), в грудных — 0,2 мВ (2 мм).

Зубец Т отражает процесс быстрой ко­нечной реполяризации миокарда желудоч­ков. Наибольшему зубцу R соответствует наибольшая величина зубца Т. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей не пре­вышает 0,5—0,6 мВ (5—6 мм), а в грудных от­ведениях — 1,5—1,7 мВ (15—17 мм), продол­жительность — 0,12—0,20 с. Направления зубцов Т и R чаще совпадают, хотя эти зубцы отражают разные процессы.

Зубец U, положительный по направле­нию, небольшой по амплитуде, регистриру­ется иногда после зубца Т, особенно в пра­вых грудных отведениях (V,—V2). Происхож­дение его неясно.

Интервал Q— Т — это отрезок ЭКГ от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Этот интервал называют электрической сис­толой, по времени она почти совпадает с ме­ханической систолой желудочков.

Продолжительность интервала Q— Т опре­деляется по формуле Базетта: Q- T= R, где К — коэффициент, равный 0,37 для муж­чин, 0,40 — для женщин; R — R — длитель­ность одного сердечного цикла в секундах. Таким образом, длительность интервала Q—T весьма вариабельна и зависит от частоты сер­дечных сокращений. При частоте сокраще­ний 75 в 1 мин его продолжительность 0,33 с, при частоте 180—0,2 с.

Электрическая диастола желудочков — это совокупность элементов ЭКГ от конца зубца Т до начала зубца Q следующего ком­плекса ЭКГ, практически совпадающая с механической диастолой и покоем желудоч­ков.

Интервал R — R соответствует рассто­янию между вершинами двух зубцов R, по времени он равен длительности одного сердечного цикла. Чем больше частота сердеч­ных сокращений, тем короче это время. Этот интервал дает возможность определить час­тоту кардиоциклов, наличие или отсутствие аритмии в сердечной деятельности (интерва­лы R—R неодинаковы, когда различия пре­вышают 10 % средней их величины).

Соотношения величин зубцов ЭКГ в норме следующие: Q:R = 1:4; P:T:R — 1:3:9.

Таким образом, различные параметры ЭКГ дают разностороннюю информацию о состоянии сердца и широко используются в клинической практике. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА

В настоящее время известно, что в сердце человека имеется огромное число мышечных волокон, которые в один и тот же промежуток времени разнозаряжены. То есть, в то время как в одних протекают процессы деполяризации, в других идут процессы реполяризации. Итак, в покое мышечные волокна поляризованы, т.е. наружная поверхность несет положительный, а внутренняя — отрицательный заряды, в процессе деполяризации заряды изменяются на противоположные. Электрические импульсы, постоянно распространяясь по сердечной мышце, создают вокруг себя электрическое поле. В течение одного сердечного цикла электрическое поле сердца меняет свою величину, направление и положение.

Таким образом, если отдельно возбужденное мышечное волокно можно представить себе как элементарный диполь, вызывающий появление элементарной электродвижущей силы, то в целом сердце в одно и тоже время существует громадное число диполей, сумма которых определяют величину ЭДС всей сердечной мышцы.

Согласно представлению Эйнтховена человеческое тело можно схематически представить в виде равностороннего треугольника, в центре которого расположен источник электрической энергии (сердце) в виде диполя.

В каждый данный момент имеются участки, обладающие разными потенциалами. Условную линию, соединяющую в каждый данный момент две точки, обладающие наибольшей разностью потенциалов, принято называть электрической осью сердца, т.е. это направление ЭДС сердца — это вектор, который отражает среднюю величину и направление ЭДС, действующей во время электрической систолы сердца. Электрическая ось указывает, в каком направлении действует максимальная ЭДС в течении наибольшего времени. В норме электрическая ось направлена параллельно анатомической оси сердца.

Для определения направления электрической оси сердца используют оси отведений, на которых откладывают величину комплекса QRS соответствующего отведения.

На электрической оси сердца выделяется отрезок PQ, а направление ЭДС сердца обозначается стрелкой. Между электрической осью сердца и линией I стандартного отведения образуется угол альфа.  По данному углу определяется положение электрической оси. При нормальном расположении оси максимальная разность потенциалов будет регистрироваться во втором стандартном отведении.

Следовательно, и наибольший вольтаж желудочкового комплекса, особенно зубца R, будет отмечаться в этом отведении. Меньшая величина разности потенциалов улавливается в I отведении и еще меньшая — в III отведении. То есть: R2=R1+R3. Соотношение величины зубца R при нормальном расположении оси можно представить как R2>R1> R3. Угол альфа принормограмме от 30 дозорова 70 гр.  Расположение электрической оси меняется при изменении положения сердца в грудной полости. При низком стоянии диафрагмы у астеников (худых людей) сердце, а следовательно и электрическая ось занимает более вертикальное положение. При этом на схеме треугольника Эйнтховена видно, что максимальная разность потенциалов улавливается в III отведении, так как электрическая ось сердца отклоняется вправо (правограмма). Угол альфапри этом отклоняется от 700 до 900 и больше. Это может наблюдаться также при гипертрофии правого желудочка. При правограмме на ЭКГ зубец S будет максимальным в I отведении, а зубец R в III отведении.

У людей тучных (гиперстеников), при высоком стоянии диафрагмы или при гипертрофии левого желудочка электрическая ось сердца стремится к горизонтальному положению, т.е. параллельно I отведению (левограмма).

Поэтому -наиболее высокий зубец R регистрируется в I отведении, а максимальный зубец S в III отведении. Угол альфа при этом находится в пределах от 0 до 30.

№12 ЭКГ в норме, гипертрофии камер

ЛЕКЦИЯ №12

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В НОРМЕ.

ГИПЕРТРОФИИ КАМЕР СЕРДЦА.

Сердце человека является сложной гетерогенной структурой, состоящей из сократимых и несократимых элементов. К сократимым элементам, на которые приходится примерно 50% общей массы сердца, относятся клетки миокарда, миоциты, а к несократимым элементам — клетки и волокна автоматической и проводниковой систем сердца, фиброзный остов, сосудистые и нервные сплетения и жировая ткань. Несократимые элементы составляют вторую половину массы сердца.

Только определённым элементам проводниковой системы сердца присущи автоматические свойства. Автоматическая система сердца образована синусовым узлом, специализированными проводниковыми путями предсердий, атриовентрикулярным соединением, нижней частью пучка Гиса, обеими его ножками и волокнами сети Пуркинье.

Зона доминантного (первичного, главного) водителя ритма сердца — синусовый узел. В электрофизиологическом аспекте синусовый узел принято делить на 2 зоны: условно верхнюю, образованную истинными пейсмекерными клетками (Р) и условно нижнюю, состоящую из потенциально пейсмекерных клеток (Т), которые тесно связаны между собой. Т-клетки анастомозируют одна с другой и контактируют с волокнами Пуркинье возле синусового узла. Синусовый узел является доминантным водителем сердечного ритма, автоматическим центром 1 порядка. В нём, в Р-клетках, через одинаковые промежутки времени генерируются электрические импульсы эквивалентной мощности, возбуждающие миокард предсердий и желудочков и вызывающие сокращение всего сердца. Эти импульсы проводятся Т-клетками в клетки (волокна) Пуркинье, которыми активизируется миокард правого предсердия. По специальным путям импульсы проводятся в левое предсердие и в атриовентрикулярную систему.

В предсердиях есть 3 специализированных пути, соединяющих синусовый узел с атриовентрикулярной системой: передний, средний и задний. Передний интернодальный (межузловой) путь делится на 2 ветви: первая, тракт Бахмана, направляется к левому предсердию, а вторая спускается вних и кпереди по межпредсердной перегородке, достигая верхней части атриовентрикулярного узла (AV-узла). Средний интернодальный путь, тракт Венкебаха, начинается от синусового узла, проходит сзади верхней полой вены по задней части межпредсердной перегородки, анастомозирует с волокнами переднего тракта и достигает атриовентрикулярного соединения. Задний интернодальный путь, тракт Тореля, от синусового узла направляется вниз и кзади над коронарным синусом к задней части атриовентрикулярного узла. Это самый длинный из названных путей. Все 3 тракта тесно анастомозируют между собой вблизи верхней части АV-узла и соединяются с ним. Иногда от интернодальных путей ответвляются самостоятельные волокна, которые достигают нижней части AV-узла и даже начального участка пучка Гиса.

Далее начинается атриовентрикулярная система, состоящая из AV-узла, пучка Гиса, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. AV-узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления трёхстворчатого клапана, радом с устьем коронарного синуса.

AV-узел состоит из 4 типов клеток. Ему присуща способность к управлению ритмом (автоматизм), задержке проведения импульса и сортировки (фильтрации) поступающих в узел синусовых импульсов. AV-узел принято делить на 3 зоны: 1) зону A-N (atrium — nodus), т.е. зону переходную от предсердных волокон к AV-узлу, 2) зону N (nodus) — т.е. компактный узел, и 3) зону N-H (nodus — His), т.е. зону, переходную от AV-узла к пучку Гиса. Импульсы задерживаются в зонах A-N и N. В зоне A-N импульсы немного замедляют движение, а в зоне N это замедление выражено значительнее. В зоне N-H проведение импульсов вновь нарастает, а потенциал действия пучка Гиса становится таким же, как потенциал действия волокон Пуркинье с высокой скоростью деполяризации. Такое притормаживание импульсов в AV-узле необходимо для того, чтобы электрическая систола, возбуждение, миокарда предсердий завершилась механической систолой предсердий до начала электрической и механической систолы желудочка. Автоматическая способность AV-узла низка и он является автоматическим центром 2 порядка. Она проявляется только при выключении синусового узла.

В норме AV- соединение является единственным путём соединения между предсердиями и желудочками сердца. Однако существуют и другие паранормальные пути, минующие AV-узел. Это пучок Джеймса между предсердием и дистальным (нижним) отделом AV-узла или пучка Гиса, пучок Паладино-Кента, соединяющий предсердия и желудочки, и пучок Магайма, который связывает дистальную (нижнюю) часть AV-узла и мышцы желудочков. Функционирование этих дополнительных пучков проведения импульсов приводит к развитию различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков (синдромы WPW, CLC)

Общий ствол пучка Гиса продолжается из AV-узла. Он лежит на правой части фиброзного кольца между предсердиями и желудочками, спускаясь по межжелудочковой перегородке. Состоит пучок Гиса из параллельных волокон Пуркинье, слабо анастомозирующих между собой. В своей нижней части пучок Гиса резветвляется на 2 ножки — левую и правую. Левая ножка пучка Гиса делится на верхнюю, или переднюю, ветвь и нижнюю, или заднюю, ветвь. На всём протяжении пучок Гиса и его ножек к ним близко подходят, но не анастомозируют с ними, веточки блуждающего нерва.

Конечные разветвления ножек пучка Гиса соединяются с большой сетью (клеточек) волокон Пуркинье, расположенных под эндокардом обоих желудочков. Они непосредственно связываются с клетками миокарда и обеспечивают переход импульсов на сократительные клетки миокарда, вызывая активацию и сокращения желудочков.

Основными функциями сердца являются автоматизм, возбудимость, проводимость и тоничность.

Под функцией автоматизма принято понимать способность сердца без всяких внешних воздействий выполнять ритмичные сокращения. Обычно ритмом сердца управляет синусовый узел, или автоматический центр 1 порядка. При его поражении и выключении функция автоматизма выполняется AV-узлом, или центром автоматизма 2 порядка. Если поражён и AV-узел, функция автоматизма начинает выполняться ножками пучка Гиса, или центрами 3 порядка.

Сердцу, как и всякой живой структуре, присуща функция возбудимости, которая характеризуется возникновением потенциала действия и сокращения сердца. Возбудимостью обладают как клетки проводниковой системы, так и клетки сократительного миокарда. В состоянии покоя мышечная клетка имеет разницу потенциалов порядка 80 -90 мВ по обе стороны мембраны, причём внутренняя часть мембраны заряжена положительно по отношению к наружной. При возбуждении клетки образуется потенциал действия, сопровождающийся изменением полярности зарядов. Во время систолы сердечная клетка рефрактерна, т.е. устойчива к раздражению, невозбудима. В это время происходит восстановление потенциала мышечной клетки. За периодом реполяризации следует диастолический период покоя.

Проводимость свойственна всем клеткам миокарда. Однако скорость проведения импульсов по клеткам различна. Так скорость проведения импульсов в предсердиях равна 0,8 — 1 м/с, в AV-узле — 0,2 м/с, в пучке Гиса — 0,8 — 1 м/м, в ножках пучка Гиса и в волокнах Пуркинье — 2 — 4 м/с, а в волокнах сократительного миокарда — 0,4 м/с.

Сократимостью реализуются функции автоматизма, возбудимости и проводимости. По сути, это интегральная функция миокарда.

Под функцией тоничности понимают способность миокарда к продолжительной, около 100 лет, функциональной деятельности.

Что же такое электрокардиограмма? Электрокардиограммой (ЭКГ) называется суммарное графическое изображение колебаний электрических потенциалов, возникающих при работе сердца и зарегистрированных с поверхности тела человека.

Регистрация ЭКГ в настоящее время является едва ли не самым рутинным и часто используемым методом дополнительного обследования больного, необходимая и доступная клиницисту любой специальностью. Любой практикующий врач должен уметь записать ЭКГ и составить по ней заключение.

Современный электрокардиограф представляет собой многоканальный усилитель электромагнитных колебаний, возникающих при работе сердечной мышцы. Его можно сравнить с обычным радиоприёмником, настроенным на длину волны, генерируемой работающим миокардом. В отличие от радиоприёмника, электрокардиограф трансформирует электромагнитные импульсы не в звуковую картину, а в механическое движение пера самописца. В результате колебания электрического потенциала в течение сердечного цикла фиксируются на бумажной ленте в виде характерной кривой, несколько раз отклоняющейся вверх или вниз от основной (изоэлектрической) линии.

Воспринимаются электромагнитные колебания с помощью антенн, условно называемых электродами электрокардиографа. Электроды можно переставлять по поверхности тела человека для того, чтобы регистрировать биопотенциалы генерируемые различными участками миокарда. В настоящее время перед регистрацией (записью) электрокардиограммы принято размещать на поверхности тела человека сразу несколько электродов, подключение которых к работе производится ручкой селектора отведений в определённом порядке. Это позволяет не совершать во время регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) лишних движений вокруг больного. Электрокардиограф имеет 5 — 10 электродов, что позволяет одновременно регистрировать биопотенциалы от 1 до 6 участков миокарда.

Каждый электрод имеет свою стандартную окраску для того, чтобы расположить его на строго определённом участке тела. Принято маркировать электроды, размещаемые на конечностях, соответственно цветам светофора: красный, жёлтый, зелёный. Размещают их по часовой стрелке: красный — на правой руке, жёлтый — на левой руке, зелёный — на левой ноге. Нейтральный электрод («земля») маркирован чёрным цветом. Его размещают на правой ноге. Электрод, размещаемый на грудной клетке, маркирован белым цветом. Количество белых электродов может быть от 1 до 6 в зависимости от конструкции прибора. Если электрокардиограф имеет только 1 белый электрод, то его приходится последовательно переставлять в разные точки грудной клетки в процессе работы. Если прибор снабжён 6 белыми электродами, то перед началом работы их все сразу размещают в необходимых точках на грудной клетке и в дальнейшем только переключают селектор отведений.

Во время записи (регистрации) ЭКГ двигатель протягивает ленту со скоростью 50 мм/с. При этой скорости величина 1 маленькой, миллиметровой, клеточки на ЭКГ составляет 0,02 секунды, а 5 миллиметровых или 1 большой — 0,1 секунды. Современные электрокардиографы предусматривают ступенчатое переключение скоростей лентопротяжного механизма. Если во время записи ЭКГ желательно зафиксировать редко возникающие феномены, например редкие экстрасистолы, то скорость движения ленты может быть снижена до 25 или 12,5 мм/с. Если необходимо получше рассмотреть какой-то участок ЭКГ, то при записи ЭКГ можно увеличить скорость протягивания ленты до 100 мм/с.

Электрокардиограф предполагает стандартное усиление сигнала, при котором регистрация потенциала в 1 мВ изображается отклонением пера самописца на 10 мм. Если во время записи ЭКГ фиксируются высоковольтажные потенциалы и перо самописца уходит за края ленты, то усиление сигнала может быть уменьшено вдвое. При этом 1 мВ будет вызывать отклонение пера самописца на 5 мм. При регистрации низковольтажных потенциалов усиление может быть увеличено вдвое, и 1 мВ будет вызывать отклонение пера самописца на 20 мм.

В настоящее время в обычной клинической практике принято регистрировать ЭКГ в 12 общепринятых отведениях ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они подразделяются на 3 группы.

1 группа — стандартные электрокардиографические отведения, или двухполюсные отведения от конечностей. В европейской и отечественной литературе их обозначают римскими цифрами I, II и III. В американской литературе эти отведения принято обозначать L₁, L₂, L₃. При записи ЭКГ в 1 позиции селектора отведений подключены, или являются активными, электроды красный (+) и жёлтый (-) (на обеих руках). Во 2 позиции — жёлтый (-) и зелёный электроды (+) (на левой руке и левой ноге). В 3 позиции — красный (-) и зелёный (+) электроды (на правой руке и левой ноге).

2 группа — усиленные однополюсные отведения от конечностей. Из принято обозначать буквами aVR (правая рука), aVL (левая рука), avF (правая нога). Все они положительные (+). Отрицательным является объединённый электрод Гольдберга (-), образующийся при объединении двух других отведений от конечностей.

3 группа — однополюсные грудные отведения. При этом белый электрод является положительным (+), а отрицательным (-) — объединённый электрод Вильсона, образующийся при объединении трёх отведений от конечностей так, что их суммарный потенциал всегда равен «0». Обычно белый электрод размещается в 6 позициях на грудной клетке человека. Первая позиция обозначается значком V₁ — электрод находится в 4 межреберье у правого края грудины. Вторая позиция V₂ — электрод находится в 4 межреберье у левого края грудины. Третья позиция V₃ — электрод находится на середине линии между 2 и 4 позициями. Четвёртая позиция V₄ — электрод находится в точке пересечения левой срединно-ключичной линии с 5 межреберьем. Пятая позиция V₅ — электрод находится в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной через 4 точку, с левой передне-подмышечной линией. Шестая позиция V₆ — электрод находится в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной через 4 точку, с левой средне-подмышечной линией.

Наряду с перечисленными вариантами положений электродов при записи ЭКГ существует ещё много дополнительных вариантов их размещения. Однако на данном курсе мы их пока не будем рассматривать.

Названные отведения ЭКГ позволяют проводить регистрацию потенциалов последовательно от разных участков миокарда. При этом исследователь как бы постепенно, по кругу, передвигается по поверхности сердца, анализируя его состояние.

I отведение — потенциалы передней и боковой стенок левого желудочка,

II отведение — потенциалы боковой, передней и задней стенок левого желудочка,

III отведение — потенциалы задней стенки левого желудочка,

aVR — отведение — потенциалы основания левого и правого желудочков, правого предсердия,

aVL — отведение — потенциалы передне-боковой стенки левого желудочка,

aVF — отведение — потенциалы задней стенки левого желудочка,

V₁

-потенциалы правых предсердия и желудочка (правые отведения),

V₂

V₃ — потенциалы межжелудочковой перегородки,

V₄ — потенциалы верхушки и передней стенки левого желудочка,

V₅ — потенциалы передне-боковой стенки левого желудочка,

V₆ — потенциалы боковой стенки левого желудочка.

Зарегистрировав (записав) ЭКГ у пациента, приступают к анализу записанных кривых и составлению заключения по ЭКГ. Предварительно проводят расчет всех измеряемых параметров ЭКГ. Измеряют величину зубцов и интервалов ЭКГ, обычно во II стандартном отведении. Определяют достаточность вольтажа, величину систолического показателя в процентах от должной величины, положение электрической осе сердца или угла α..

Составление заключения по ЭКГ проводится по определённому плану.

1. Определяют ритм сердца, который может быть: синусовый, лево- или правопредсердный, верхне-, средне- или нижнеузловой (из AV-узла), идиовентрикулярный, ритм коронарного синуса, экстрасистолический (с указанием локализации источника экстрасистол), мерцательной аритмии, синусовый, сменяющимся иным (миграция водителя ритма).

2. Определяют правильность ритма сердца, который может быть правильным, ригидным, аритмичным.

3. Вычисляют частоту сердечных сокращений (ЧСС). При этом можно указывать словесную характеристику: брадикардия (при ЧСС ≤ 60 в 1 минуту), нормосистолия (при ЧСС от 61 до 90 в 1 минуту), тахикардия (при ЧСС ≥ 91 в 1 минуту).

4. Измеряют вольтаж сердца, который может быть, либо достаточным, либо сниженным.

5. Определяют положение электрическое оси сердца в словесном выражении.

6. Измеряют длительность систолы и величину систолического показателя в т.ч. с величиной отклонения от должных величин в процентах.

7. В последнюю очередь указывают прочую патологию, описываемую словесно.

Теперь рассмотрим, какие элементы (зубцы, сегменты, интервалы) ЭКГ и как отражают электрические процессы в миокарде.

Элементы ЭКГ.

Прежде всего, запомним названия некоторых терминов.

Изоэлектрической линией называется основная прямая линия, фиксируемая пером самописца в фазу электрической диастолы сердца.

Зубцами называются отклонения пера от изоэлектрической линии вверх (положительные зубцы) или вниз (отрицательные зубцы).

Сегментом называется участок изоэлектрической линии от конца одного зубца до начала другого зубца ЭКГ.

Интервалом называется участок ЭКГ, включающий сегмент и зубец.

Комплексом называется участок ЭКГ, включающий несколько зубцов.

Итак, рассмотрим как происходит распространение волны возбуждения по миокарду, и какие элементы ЭКГ при этом образуются.

Во время электрической диастолы сердца перо ЭКГ пишет прямую линию, называемую изоэлектрической линией. Но вот синусовый узел начинает генерировать электрический импульс. Он распространяется на правое предсердие, вызывает возбуждение миоцитов правого предсердия. В это время миоциты левого предсердия ещё не охвачены возбуждением. Положительный заряд диполя по отношению к предсердиям находится справа, а отрицательный — слева. Перо самописца начинает отклоняться вверх и пишет восходящую часть зубца Р.

В то время, как перо самописца доходит до вершины зубца Р, процесс возбуждения по пучку Бахмана достигает левого предсердия. К этому моменту потенциал действия в правом предсердии исчезает, но образуется потенциал действия в левом предсердии. Диполь меняет свою полярность и перо самописца совершает движение вниз к изолинии.

Т.о., восходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в правом предсердии, а нисходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в левом предсердии. Измеряется зубец Р по высоте и продолжительности. Продолжительность зубца Р составляет 0,06 — 0,1 секунды (0,1″) (3 — 5 маленьких, миллиметровых, клеточек или не больше 1 крупной, 5-миллиметровой), а по высоте зубец Р в норме не больше 2 мм.

Исходя из этого, можно представить, что при гипертрофии правого предсердия потенциал восходящей части зубца Р будет выше, более вольтажным. Но зубец Р не удлинится по времени, поскольку формирующийся потенциал левого предсердия своим противоположным зарядом будет быстро заканчивать его.

При гипертрофии левого предсердия вольтаж (высота) зубца Р будет обычным, не более 2 мм. Однако продолжительность зубца Р увеличится (более 0,11 секунды). Это связано с тем, что гипертрофированное, большое, левое предсердие дольше, чем обычно, охватывается возбуждением. По мере того, как генерация потенциала в правом предсердии уже прекращается, генерация потенциала в левом предсердии только начинается. Из-за различного соотношения этих процессов форма зубца Р при гипертрофии левого предсердия может быть куполообразная, прямоугольная или двугорбая. Обязательным признаком его гипертрофии будет увеличение продолжительности зубца Р более 0,1секунды.

Гипертрофия обоих предсердий приведёт к появлению двугорбого, удлинённого (>0,1″) зубца Р с высокой, более 2 мм, восходящей частью.

После того, как импульс прошёл через предсердия и приостановился в AV-узле, на ЭКГ фиксируется участок изоэлектрической линии, называемый сегментом PQ. Продолжительность его составляет 0,06 — 0,1″. Если сегмент PQ продолжается ≥ 0,11″, то говорят о блокаде AV-узла.

Интервал PQ, включающий в себя зубец Р и сегмент PQ, отражает время прохождения импульса от синусового узла до желудочков сердца. Продолжительность интервала PQ составляет 0,12 — 0,2″. Продолжительность его увеличится при гипертрофии левого предсердия (увеличение продолжительности зубца Р) или блокаде AV-узла (удлинение сегмента PQ).

После того, как импульс выходит из AV-узла, он двигается по пучку Гиса и в это время возбуждение захватывает межжелудочковую перегородку. На ЭКГ изображается в норме маленький отрицательный зубец Q длиной < 0,03″. Этот зубец является первым элементом желудочкового комплекса QRS. Абсолютный размер его не может превышать 1/4 от следующего за ним положительного высокого зубца R.

Далее возбуждение переходит на желудочки сердца. В связи с тем, что сеть волокон Пуркинье в левом желудочке гуще, чем в правом, деполяризация охватывает вначале левый желудочек. Стремительно формируется диполь с положительным зарядом слева и отрицательным — справа. Образуется круто восходящая часть зубца R. Это самый высокий зубец ЭКГ, направленный вверх. После того, как деполяризация охватывает правый желудочек, и диполь переворачивается положительным зарядом вправо, завершается формирование острой вершины зубца R и записывается относительно более пологая его нисходящая часть и зубец S.

Таким образом, зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, восходящая часть зубца R отражает деполяризацию левого желудочка, а нисходящая его часть и зубец S — деполяризацию правого желудочка. Весь комплекс QRS адекватен фазе полной деполяризации желудочков. Заканчивается он специально обозначаемой точкой j после которой регистрируется изоэлектрическая линия. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06 — 0,1″.

Затем начинается период восстановления исходного состояния миокарда после его полной деполяризации, когда нет ещё разности потенциалов на мембранах клеток. Формируется сегмент ST. В это время желудочки ещё возбуждены.

Желудочковый комплекс заканчивается закруглённым зубцом Т, отражающим процессы реполяризации в миокарде обоих желудочков. Чаще всего зубец Т направлен вверх. Его восходящая часть полога, а нисходящая более крута. Таким образом, зубец Т асимметричен, верхушка его смещена ближе к концу. Продолжительность интервала QT зависит от пола человека и от числа сердечных сокращений. При ЧСС 60 — 80 в 1 минуту у мужчин она составляет 0,32 — 0,37″, а у женщин — 0,35 — 0,4″. При урежении сердечных сокращений интервал QT удлиняется, а при тахикардии — укорачивается. для определения должных величин интервала QT используются специальные формулы или таблицы.

Для суждения об электрической систоле сердца используется величина, называемая систолическим показателем (СП) — процентное отношение длительности электрической систолы (QT) к величине сердечного цикла R-R.

Систолический показатель определяют по формуле:

СП = QT: (R — R) · 100 (%).

У здоровых людей СП при ЧСС 60 — 80 в 1 минуту составляет у мужчин 37 — 43 %, а у женщин — 40 — 46 %, т.е. всегда меньше 50%. Поскольку электрическая систола сердца почти совпадает по длительности с механической систолой, то по величине СП можно косвенно судить о сократительной активности миокарда.

Следом за зубцом Т у некоторых людей фиксируется невысокий пологий зубец (или волна) U. Возникает она в начале диастолы. Происхождение её точно не установлено. Есть версия, что она совпадает по времени с появлением 3 тона сердца и может отражать реакцию миокарда на кровь, поступающую в желудочки в протодиастолу, в фазу быстрого заполнения их.

Здесь необходимо обратить ваше внимание на то, что чуть раньше было указано, что величину сердечного цикла отражает интервал R — R. Конечно, физиологически правильнее было бы считать за величину сердечного цикла интервал Р — Р. Однако во многих случаях зубец Р бывает низким, сглаженным, а при мерцательной аритмии, когда процесс возбуждения не захватывает предсердия целиком, зубец Р вообще отсутствует. Между тем, зубец R всегда выражен чётко, его вершина острая и все изменения вести от неё очень удобно. Поэтому величину сердечного принято измерять по интервалу R — R.

Для определения по ЭКГ частоты сердечных сокращений в 1 минуту необходимо воспользоваться очень простой формулой:

ЧСС = 60 / интервал R — R, измеренный в секундах.

Для определения достаточности вольтажа используют 2 правила.

1 правило — вольтаж считается достаточным, если величина любого из зубцов R в I, II или III стандартном отведениях ≥ 10 мм (R_I, R_II, R_III ≥ 10 мм). Если ни в одном из стандартных отведений величина зубцов R не превышает 10 мм, то используют второй правило.

2 правило — вольтаж считается достаточным, если сумма вольтажа зубцов R в I, II, III отведениях ≥ 15 мм (R_I + R_II + R_III ≥ 15 мм).

Положение электрической оси сердца в соответствии с векторной теорией ЭКГ принято определять с помощью треугольника Эйнтговена. Правила его построения описаны в учебниках физики, физиологии, пропедевтики, во всех руководствах по ЭКГ.

Однако значительно проще и быстрее ориентироваться в положении электрической оси сердца по величине зубцов R в стандартных отведениях. Если зубец R во II стандартном отведении выше, чем в I и II, говорят о нормограмме. У здорового нормостеника зубец R максимален во II отведении (R_I < R_II > R_III). При этом говорят о нормограмме с нормальным положением электрической оси. Если при этом в I стандартном отведении зубцы R и S равны по величине (R_I = S_I), то это указывает на, нормограмму с вертикальным положением ЭОС сердца. Скорее всего, такая ЭКГ будет отмечаться у астеника. Если при зубце R максимальном во II отведении, но в то же время зубец R в III отведении будет равен зубцу S (R_III = S_III), говорят о нормограмме с горизонтальным положением электрической оси. Скорее всего, такая ЭКГ будет регистрироваться у здорового гиперстеника.

У больного с гипертрофией левого желудочка будет регистрироваться отклонение ЭОС влево или левограмма. В этом случае зубец R будет максимальным по вольтажу (высоте) в I стандартном отведении, несколько меньшим — во II, самым низким — в III стандартном отведении (R_I > R_II > R_III).

Электрокардиография — ProfMedik Медицинский Портал

Успехи, достигнутые в области инструментального исследования сердечно-сосудистого аппарата, в значительной мере связаны с исследованиями Н. Ф. Самойлова, В. Ф. Зеленина, W. Einthoven, К. Wenkebach, которые разработали графическую запись электрических явлений в мышце сердца, положенную в основу современного электрокардиографического обследования больного и здорового человека. Этому методу исследования посвящено большое количество монографий у нас в стране и за рубежом.

В настоящее время в клинике для электрокардиографического исследования, кроме трех стандартных отведений, используются грудные отведения.

В 1932 г. F. Wilson разработал метод однополюсной электрокардиографии, который является дополнением к стандартным и грудным отведениям.

Электрокардиограмма — это графическая запись токов действия, возникающих в работающем сердце. Разность электрических потенциалов, образующаяся во время возбуждения мышцы сердца, обусловливает возникновение токов действия. Возбужденная часть мышцы становится электроотрицательной по отношению к той части мышцы, которая находится в состоянии покоя. От электроположительной части мышцы к электроотрицательной направляется ток действия, его можно обнаружить при помощи гальванометра. Стрелка гальванометра дает отклонение, которое можно записать в виде линии, направленной вверх. Затем возбуждение охватывает всю мышцу, все ее части приходят в состояние возбуждения, следовательно, не возникает разности потенциалов, в результате чего перестает появляться ток действия. Стрелка гальванометра возвращается в исходное нулевое положение, а линия, направленная вверх, идет вниз, образовав один из основных зубцов на электрокардиограмме. При отсутствии токов действия стрелка гальванометра записывает горизонтальную линию. После прекращения возбуждения мышцы первой возвращается в состояние покоя та часть мышцы, в которой было возбуждение и которая вначале была электроотрицательной. В состоянии покоя она заряжается электроположительно по отношению к остальной части мышцы, сохраняющей отрицательный заряд. Опять возникает разность потенциалов, появляется ток действия, но на этот раз стрелка гальванометра направляется в противоположную сторону. Линия направлена вниз. В тот момент, когда вся мышца приходит в состояние покоя, стрелка гальванометра возвращается в исходное нулевое положение, а линия идет вверх к нулевой горизонтальной линии. Следовательно, прообразом настоящей электрокардиограммы будет кривая, состоящая из двух зубцов, направленных в диаметрально
противоположные стороны, и горизонтальной — изоэлектрической линии между ними.

В последнее время возникновение электрических явлений в мышце сердца рассматривают в свете теории диполя.

С точки зрения теории дифференциальной кривой, электрокардиограмма является алгебраической суммой двух монофазных кривых, получаемых раздельным отведением. Наблюдения показали, что эти две противоположные монофазные кривые вызваны антагонистической активностью двух желудочков, и что кривая от правого желудочка относится к основанию сердца, а кривая от левого — к верхушке.

Многие исследователи рассматривают возникновение электрокардиограммы с позиции теории диполя. Преимущество теории диполя заключается в том, что она дает возможность рассматривать распределение электродвижущей силы сердца не только во фронтальной, но и в других плоскостях, так как человек с этих позиций рассматривается как объемное тело.

В физике диполем называется система, состоящая из двух зарядов, расположенных близко друг к другу, равных по величине, но противоположных по знаку (положительного и отрицательного) .

W. Н. Craib установил, что мышечная пластинка, помещенная в солевой раствор, при возбуждении образует полюса диполя. Участки возбуждения и «покоя» являются полюсами диполя, первые—-отрицательным полюсом, вторые — положительным. По этой теории при возбуждении клеток наибольшая разность потенциалов создается на границе между возбужденной и невозбужденной ее частью, то есть в том участке, где положительный и отрицательный заряды расположены на самом близком расстоянии и таким образом создают диполи.

С этих позиций человеческое сердце рассматривается как электрический диполь, в котором возбужденные участки мышцы сердца являются отрицательным полюсом, невозбужденные — положительным.

Электрическое поле диполя делится нулевой изопотенциальной линией на две половины. Все точки, расположенные на половине с положительным полюсом, имеют положительный потенциал, а на стороне с отрицательным полюсом — отрицательный. На половине с положительным полюсом положительные изопотенциальные линии проходят через точки с равным потенциалом. На половине с отрицательным полюсом имеются отрицательные изопотенциальные линии. Потенциалы, возникающие в мышце сердца, проводятся через окружающие ткани к коже, где они регистрируются с различных точек поверхности тела. Изменения потенциалов сердца в течение сердечного цикла, зарегистрированные в виде кривой, получили название электрокардиограммы.

Для получения электрокардиограммы пользуются металлическими пластинками (электродами), которые накладывают на определенные участки тела, дающие наибольшую разность потенциалов и удобные для накладывания электродов. Первыми используются три стандартных отведения: первое [I] — от правой и левой руки, второе [II] —от правой руки и левой ноги, третье [III] —от левой руки и левой ноги.

Записывая электрокардиограмму, чувствительность гальванометра устанавливают таким образом, что отклонение на 1 см соответствует напряжению 1 мв.

Грудные отведения. Кроме обычных стандартных отведений, применяются грудные отведения. В таких случаях один из электродов располагают на поверхности грудной клетки (над сердцем или вблизи него), другой — на одной из конечностей. Оказалось, что форма электрокардиограммы в большей мере зависит от электрода, помещенного на грудной клетке, чем от электрода на конечности. Поэтому электрод, помещаемый на грудной клетке, называют активным, или дифферентным, в отличие от второго электрода, помещенного на конечности, названного неактивным, или индифферентным.

В зависимости от расположения индифферентного электрода различают грудные отведения CR (индифферентный электрод на правой руке), CL (индифферентный электрод на левой руке) и CF (индифферентный электрод на левой ноге). Обычно пользуются отведениями CR и CF. Чаще всего применяются следующие шесть позиций активного электрода.

Иногда используются 7-я и 8-я позиции либо дополнительные отведения, расположенные симметрично по отношению к соответствующим позициям слева, 4R(пятое межреберье справа по срединно-ключичной линии), 3R (между 1-й и 2-й позициями), 5R, 6R(по передней и средней подмышечным линиям справа). Грудные отведения обозначают буквой Г (по англоамериканской номенклатуре — С). К букве Г присоединяют другую букву, указывающую положение индифферентного электрода (П для правой руки, по англо-американской номенклатуре — R), Л — для левой руки (L), Н — для левой ноги (F). Таким образом, согласно англо-американской номенклатуре, позиция грудного электрода (ГП) соответствует — CR, обозначается цифрой, например: при отведении ГП₂ (CR₂) грудной электрод помещают во 2-ю позицию, а индифферентный электрод — на правую руку, при отведении ГЯ₄ (CF₄) грудной электрод помещают в 4-ю позицию, а индифферентный электрод — на левую ногу.

Снимая грудные отведения (ГП, CR), пользуются проводами для первого стандартного отведения; провод для правой руки оставляют на месте (отведения ГП_и ГП₂, или CR_UCR₂). При съемке отведений ГП, или CR, пользуются проводами для правой руки.

Применение грудных отведений значительно улучшило электрокардиографический метод исследования и сделало более точной топическую диагностику поражений мышцы сердца, дав возможность изучать колебания потенциалов в области одного электрода, одного участка мышцы.

Однако потенциал, полученный с помощью индифферентного электрода, не всегда одинаков, например: иногда большой потенциал левой ноги отражается на форме электрокардиограммы.

Однополюсные отведения. С целью избежать влияния индифферентного электрода F. Wilson предложил такой индифферентный электрод, потенциал которого, по мнению автора, близок к нулю. Для наложения индифферентного электрода используют не одну руку или ногу, а все

три конечности, на которые накладывают электроды в положении стандартных отведений. Провода от этих электродов соединяют вместе, и узел соединения трех проводов через дополнительное сопротивление 5000 ом подключают к одному из полюсов гальванометра. Считают, что в этом случае потенциал узла соединения является нулевым. Следовательно, форма электрокардиограммы при таком способе исследования должна зависеть только от колебаний потенциала грудного электрода. Эти отведения получили название однополюсных, их обозначения Vi, V₂, V₃ и т. д. (рис. 18).

По методу Вильсона, пользуясь индифферентным электродом, можно снимать как однополюсные отведения от конечностей, так и однополюсные грудные отведения. В этих отведениях индифферентным является центральный электрод Вильсона, а дифферентный электрод располагается на левой руке (VL), на правой руке (VR), на левой ноге (VF) или в одной из стандартных точек на грудной поверхности при съемке однополюсных грудных отведений.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей предложил применять Е. Goldberger в 1942 г. Эта система записи является модификацией способа однополюсных отведений Вильсона. По Гольдбергеру, пользуются только двумя проводами центрального электрода без дополнительного сопротивления. Третий провод, который следует по Вильсону накладывать на конечность с дифферентным электродом, остается свободным. В этих отведениях величина зубцов в 1’/₂ раза больше, чем в обычных однополюсных, поэтому их принято называть «усиленными однополюсными отведениями»; их обозначают следующим образом: Уп (усиленный с правой руки, английское наименование — aVR), Ул (aVL) и УН (aVF).

Таким образом, в неясных случаях рекомендуется снимать три стандартных классических отведения, шесть основных грудных отведений и три усиленных однополюсных.

В качестве дополнительного метода, помогающего уточнить диагноз инфаркта миокарда, применяется метод двух полюсных грудных отведений по Nehb. Методика этих отведений (рис. 20) состоит в том, что электроды расположены на грудной клетке так, что образуют «маленький сердечный треугольник». Первый электрод с правой руки располагается на грудной клетке во втором межреберье справа у края грудины, второй — в месте проекции верхушечного толчка на заднюю подмышечную линию, третий — на месте верхушечного толчка. При регистрации разности потенциалов между каждой парой точек записываются три следующих отведения: D (dorsalis), A. (anterior) и / (inferior). Отведение Dобразуется при подключении к первому электроду провода правой руки, а ко второму электроду — провода левой руки; переключатель отведений устанавливается на контакте I. Отведение А получается, если к первому электроду подключить провод правой руки, а к третьему электроду — провод левой ноги; переключатель отведений переводится на контакт II. Отведение I регистрируется при подсоединении провода левой руки ко второму электроду, а провод левой ноги — к третьему электроду, переключатель отведений устанавливается на контакте III.

Таким способом удается получить не плоскостное, а топографическое отображение потенциалов трех поверхностей сердца: передней — А, задней — Б и нижней — В.

Нормальная электрокардиограмма. Электрокардиограмма схематически состоит из четырех зубцов, направленных вверх (положительных зубцов Р, R, Т и U — непостоянного) и двух направленных вниз отрицательных зубцов Q и S.

1. Предсердный зубец Р характеризует процессы возбуждения предсердий.

2. Интервал Р—Q (в случае отсутствия зубца Q — интервал Р—R) начинается за зубцом Р в виде горизонтальной линии либо слегка изогнутой, соответствующей промежутку времени, в который волна возбуждения пробегает по проводящей системе.

3. Желудочковый комплекс начинается с начального желудочкового комплекса QRS и заканчивается широким зубцом Т — конечной частью желудочкового комплекса, характеризующим переход мышцы желудочков из состояния возбудимости в состояние покоя. Весь период Q—Т соответствует электрической систоле. Интервал RS—Т отражает период сердечного цикла мышцы желудочков, когда мышца полностью охвачена возбуждением и имеет везде одинаковый электрический потенциал.

4. Отрезок Т—Р называется изоэлектрической линией, соответствующей периоду, когда сердце находится в состоянии покоя.

Зубец Р в норме куполообразен. Его высота по R. Ashman и В. Hull в среднем во II стандартном отведении равняется 1,25 мм, в III — 0,80 мм, колеблется в тех же отведениях в пределах 0,3—2,5 мм, 1,0— 2,0 мм-, продолжительность его в тех же отведениях — в среднем 0,08 сек., колеблется в пределах 0,06—0,11 сек. В III отведении зубец Р бывает низким, а иногда отрицательным, небольшим в грудных отведениях и отрицательным в aVR. Зубец Р появляется с началом возбуждения (или деполяризации) предсердий, первая половина зубца Р до момента достижения им вершины отражает процессы возбуждения правого предсердия, вторая половина зубца соответствует возбуждению левого предсердия.

Расширенный P—mitraleдлительнее 0,11 сек.; он встречается при митральных стенозах в I—II отведениях. Зубец становится нередко двугорбым, при повышении давления в легочной артерии у больных митральным стенозом первая вершина заостряется, напоминая P—pulmonale; обычно это наблюдается во II—III стандартных отведениях и в I грудных.

Интервал Р—Qна электрокардиографической кривой соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Этот интервал характеризует проводящую способность предсердий, но в большей степени мышечной ткани атриовентрикуляр- ного узла.

При анализе длины Р—Q на электрокардиографической кривой, следует обращать внимание на продолжительность зубца Р, так как уширение зубца может отразиться на длине Р—Q.

У здоровых людей длительность интервала Р—Q колеблется в пределах 0,12—0,19 сек., достигая 0,20 сек.

Удлинение интервала Р—Q наблюдается при многих патологических процессах, однако наиболее часто при острых миокардитах, в первую очередь при ревмокардите, миокардиосклерозе, вызванном атеросклерозом коронарных сосудов, острой коронарной недостаточности, врожденных пороках сердца, в первую очередь у больных с дефектами в перегородке, при назначении наперстянки и хинидина, ваготонии и «спортивном сердце».

Укорачивается интервал Р—Q у больных тиреотоксикозом, циркуляторной астенией, а также у лиц, страдающих синдромом WPW.

Комплекс QRS характерен для того промежутка времени, в течение которого возбуждение полностью охватывает мускулатуру желудочков (полная деполяризация). Продолжительность комплекса в норме — от 0,06 до 0,1 сек. Нормальная амплитуда — от 5 до 15 мм. Зазубрины чаше встречаются в III отведении и aVF. Комплекс QRS может быть монофазным и полифазным. Удлинение QRS более чем на 0,1 сек. имеет серьезное значение как признак, свидетельствующий о замедлении проводимости в желудочковой мускулатуре. Если комплекс QRS низкий во всех трех стандартных отведениях, то это обычно является патологическим симптомом. В таких случаях амплитуда самого длинного зубца не превышает 5 мм. Низкий вольтаж электрокардиограммы наблюдается при атеросклеротическом или миокардитическом миокардиосклерозе, инфаркте миокарда, экссудативном слипчивом перикардите, дистрофии миокарда, вызванной микседемой, анемией, тяжелыми интоксикациями, пульмосклерозом, инфекционном миокардите. Иногда он встречается при ожирении, эмфиземе вследствие плохой проводимости тканей, отделяющих сердце от поверхности тела. Небольшую величину зубцов обозначают следующим образом: qR (малый зубец Qи высокий зубец R), qRS (малый зубец Qс высоким Rи малым 5), Rs (высокий зубец Rс малым 5), rS (малый зубец Rс глубоким S) и т. д.

Зубец Q является пятым зубцом начальной части комплекса QRS. Согласно данным экспериментальных исследований зубец соответствует периоду возбуждения правой сосочковой мышцы, межжелудочковой перегородки верхушки правого и левого желудочков. Зубец Qне является постоянным, чаще встречается в I и III отведениях. При отклонении электрической оси влево он обнаруживается в I стандартном отведении, при отклонении электрической оси вправо — в III. Продолжительность зубца обычно не превышает 0,04 сек. Зубец Q считается патологическим в том случае, если его величина больше самого высокого зубца Rв стандартных отведениях. Клинически важным является увеличение зубца Q в III стандартном отведении. Глубокий зубец Q₃ встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка, Рубцовых изменениях в этой области, легочной эмболии. Глубокий зубец Q₃ может иметь место и при поперечном положении сердца. При задержке дыхания во время вдоха зубец Q₃ исчезает или уменьшается. Во всяком случае к появлению глубокого зубца Q3 следует относиться с известной осторожностью.

Зубец Q₃ считают увеличенным, если его величина больше 1/4 самого высокого зубца R в стандартных отведениях. Значение глубокого (увеличенного) Q₃ как патологического симптома возрастает в том случае, если этот зубец не только увеличен, но и уширен (0,04 сек., или более), в особенности, если одновременно с увеличенным Q3 имеется хотя бы и неувеличенный зубец Q во II отведении. При инфаркте миокарда (передней или боковой стенки) может появиться увеличенный и уширенный зубец Q₁.

При отсутствии зубца Q₃ весь комплекс в таких случаях может быть представлен зубцом QS как при очаговых или рубцовых изменениях в задней стенке левого желудочка, так и при увеличении левого желудочка.

Зубец R, самый высокий, основной зубец, направлен вверх; он соответствует периоду последовательного распространения возбуждения по боковым стенкам желудочков и распространению возбуждения по поверхности обоих желудочков и основанию левого желудочка. Все сердце охвачено возбуждением в тот момент, когда нисходящее колено зубца R достигает середины. Зубец R наиболее высокий во II отведении, где его амплитуда обычно составляет от 10 до 20 мм. В грудных отведениях амплитуда зубца R последовательно повышается от правого желудочка к левому. Наибольший размер зубца наблюдается в 4— 5-й грудных позициях, затем несколько снижается в крайних грудных позициях. Если мышечная масса левого желудочка и ее потенциал больше, чем правого, то наибольший по высоте зубец R отмечается в отведениях, в противоположном случае (мышечная масса правого желудочка больше) наибольший подъем R отмечается в V\ и V2. Расщепление зубца в I или II стандартных отведениях, появление зубчиков по ходу зубца в особенности при наличии большого зубца R должны расцениваться как признаки патологического изменения мышцы или проводящей системы желудочков.

Добавочный зубец R обозначают как R₁.

Зубец S направлен вниз. Наибольшая амплитуда зубца выявляется над правым желудочком (1—2-я грудные позиции). По мере продвижения электрода справа налево амплитуда зубца постепенно уменьшается, в левых позициях зубец S либо исчезает совсем, либо резко уменьшается. Расщепление и зазубренность этого зубца также свидетельствуют о патологических изменениях в мышце желудочков.

Период спадения возбуждения (реполяризации) в обоих желудочках характеризуется интервалом RS—Т. В конце интервала начинается процесс прекращения возбуждения. Обычно интервал не имеет строго горизонтального направления, он плавно поднимается вверх и переходит в восходящее колено зубца Т. Интервал в стандартных I и II отведениях может быть слегка приподнят до 1 мм либо опущен до 0,5 мм. Смещение кверху во 2-й и 4-й позициях и в норме может достичь 0,1 — 0,2 мм. Более значительное смещение интервала RS—Т наблюдается при ряде патологических состояний: некробиотических процессах в миокарде, инфаркте миокарда, дистрофии миокарда, перикардите, остром легочном сердце, субэндокардиальных и субэпикардиальных поражениях (Lasion), выраженной гипертрофии мышцы сердца, состояниях, вызванных применением наперстянки, тахикардии.

Зубец Т является конечной частью желудочкового комплекса, свидетельствующей о процессе прекращения возбуждения в миокарде обоих желудочков. Зубец является весьма лабильным, изменяющимся под влиянием многих физиологических и патологических факторов. Его высота находится обычно в пределах 2—6 мм во II отведении, в III отведении этот зубец и в норме может быть низким, двухфазным и нередко отрицательным. Зубец может быть отрицательным и в aVR. Зубец Т считают патологическим в том случае, если он в III отведении остается отрицательным на вдохе и если он отрицателен во II отведении и в aVF.

Большее значение имеют его изменения в I и II отведениях. Эти изменения зубца Т нередко сочетаются с уменьшением комплекса QRS вследствие тех же причин. Кроме того, отрицательный зубец Т наблюдается при коронарной недостаточности, ишемии передней стенки (в I и II отведениях), задней стенки (III, II). В таких случаях отрицательный зубец Т приобретает своеобразный «коронарный» характер, он становится острым, вместе с другими электрокардиографическими признаками он отмечается при инфаркте миокарда. Низкий двухфазный отрицательный зубец Т нередко встречается при инфекционных заболеваниях (ревматизм, скарлатина, воспаление легких и др.), остром нефрите, перикардите, остром легочном сердце, гипертрофии мышцы сердца. Высокий острый зубец Т имеет место при субэпикардиальной гиперемии, гиперкалиемии. Высокий зубец Т на электрокардиограмме в грудных отведениях может наблюдаться у здоровых людей, а также у больных вегетативным неврозом.

Зубец U возникает через 0,02—0,04 сек. после зубца Т, его длительность—0,16—0,25 сек. Происхождение зубца не установлено. Некоторые клинические и экспериментальные данные говорят в пользу точки зрения W. Einthoven, согласно которой после прекращения возбуждения (зубец Т) некоторые мышечные волокна остаются в состоянии возбуждения. Зубец U далеко не всегда регистрируется на электрокардиограмме, чаще его обнаруживают в грудных отведениях в переходной зоне. Зубец больше выражен у спортсменов, повышается после физической работы при брадикардии. Патологическим считается отрицательный зубец Uв I—II стандартных отведениях и 4-й грудной позиции. Увеличение зубца U и уплощение зубца Т наблюдается при гипокалиемии, лечении хинидином и наперстянкой, дистрофии миокарда, миокардозе и некоторых других состояниях миокарда.

Интервал Q—Т соответствует продолжительности электрической систолы сердца. Длительность электромеханической систолы (Q— II тон) почти совпадает по времени с электрической систолой (±0,02 сек). Длительность интервала Q—Т зависит от ритма деятельности сердца. При ускоренном ритме и сокращении сердечного цикла электрическая систола уменьшается. Поэтому обычно определяется не только абсолютная величина Q—Т, но и соотношение между длительностью систолы и продолжительностью сердечного цикла. По Л. И. Фогельсону, зависимость между длительностью систолы и продолжительностью сердечного цикла выражается следующей формулой: длительность интервала Q— Т в норме равняется К, помноженной на квадратный корень из величины р, где К является константой, равной для мужчин 0,37, а для женщин — 0,4, ар — длительностью сердечного цикла, выраженной в секундах.

Л. И. Фогельсон и И. А. Черногоров предложили определять отношение длины систолы к продолжительности сердечного цикла. Эта величина в процентах, по предложению авторов, названа систолическим показателем (таблица).

Таблица для вычисления систолического показателя Частота ритма сердца, мин. Продолжительность сердечного цикла, мин. Длина систолы по формуле Базета, сек. Систолический показатель у мужчин у женщин у мужчин у женщин 40 1,5 0,45 0,48 30 32 50 1,2 0,40 0,44 33 36 60 1,0 0,37 0,40 37 40 70 0,86 0,34 0,37 40 43 80 0,75 0,32 0,35 43 47 90 0,66 0,30 0,32 45 48 100 0,6 0,28 0,31 47 50 110 0,55 0,27 0,30 50 54 120 0,5 0,26 0,28 52 56

В основе идеи W. Einthovenо треугольнике лежит тот факт, что потенциал на каждой конечности практически одинаков по всей ее длине и равен потенциалу в месте отхождения конечности. Следовательно, потенциал правой или левой руки равен потенциалу в области соответствующего плечевого сустава, а потенциал левой ноги равен потенциалу в области лобкового сочленения.

Если соединить эти три точки плечевых суставов и лобкового сочленения, то полученная фигура в какой-то мере может напоминать равнобедренный треугольник. И несмотря на то что сердце не находится точно внутри треугольника и что проводимость тканей между сердцем и сторонами треугольника не может считаться одинаковой, многие исследователи пользуются треугольником Эйнтховена для анализа и расчета количественных соотношений, полученных при электрокардиографическом исследовании.

Исходя из положения о равностороннем треугольнике, разность потенциалов во II отведении равна алгебраической сумме разностей потенциалов I+III отведений. Следовательно, алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS₂ равна алгебраической сумме комплексов QRS+QRS₃.

Алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS состоит из величины зубцов Q и Sс отрицательным знаком и зубца Rс положительным знаком (например, Q=3 мм, R=12 мм, aS=2 мм, величина комплекса QRS будет равняться + 7 мм).

Электрическая ось. Электродвижущая сила сердца имеет определенную величину и направление, то есть является векторной величиной. Направление ее зависит как от положения сердца в грудной клетке, так и от электрических свойств его отделов. Направление этой электродвижущей силы сердца, вернее ее проекция на фронтальную плоскость, носит название электрической оси. Во время деполяризации (возбуждения) это направление постоянно меняется. Распространение волны возбуждения происходит по сложному пути, поэтому электрическая ось во время сердечного цикла несколько раз изменяет свое направление. Электрокардиограмма по сути является записью движений электрической оси в той или иной проекции. Зубцы указывают на определенное положение электрической оси сердца и могут говорить о направлении его электродвижущей оси. Направление электрической оси обычно определяется величиной угла а, последний образуется при пересечении электрической оси с горизонталью. В норме угол а составляет 60—70°. Встречаются отклонения, не выходящие за пределы 30—90°. Если угол а меньше 30°, то это свидетельствует об отклонении электрической оси влево — левограмма, при этом комплекс QRS будет больше, чем QRS₂. При отклонении электрической оси вправо R3 больше, чем R1 и R_2. Такую электрокардиограмму называют правограммой, а угол в таких случаях превышает 90°. Для более точного определения угла а и, следовательно, для определения направления электрической оси существуют приборы и таблицы.

Изменения электрической оси сердца и форма электрокардиограммы. Форма электрокардиограммы в значительной степени зависит от положения сердца в грудной клетке. У здорового человека при обычном положении сердца анатомическая ось направлена сверху вниз, сзади наперед и справа налево. Вместе с изменением положения сердца изменяется направление анатомической и электрической осей сердца. У полных людей, у лиц, имеющих гиперстеническое телосложение, высокое стояние диафрагмы изменяет положение сердца: оно становится поперечным, вследствие чего электрическая ось поворачивается против хода часовой стрелки — смещается влево.

В III отведении зубец Т часто становится отрицательным. У людей с астеническим сложением сердце занимает вертикальное положение, в результате чего вращение электрической оси происходит вправо. Это характеризуется на электрокардиограмме наличием низкого зубца R1. При выраженных зубцах R2 и R3 в целом ряде случаев наблюдается выраженный зубец S1, а иногда и зубец Q3.

Наличие выраженных зубцов S1—Q₃ характеризует таким образом поворот сердца вокруг продольной оси в направлении движения часовой стрелки. Поворот сердца вокруг оси, но против хода часовой стрелки характеризуется увеличением зубцов R₁—R₃.

Клиническое значение однополюсных отведений от конечностей. Форма электрокардиограммы в любом однополюсном отведении зависит прежде всего от того, какой отдел сердца и какая его поверхность обращены к соответствующему электроду. Электрод может быть отведен к эпикардиальной или к эндокардиальной поверхности или к задней поверхности сердца. Так, например, однополюсное отведение от правой руки (aVR) дает следующую характерную картину: начальная часть желудочкового комплекса направлена вниз, такое же отрицательное направление имеют зубцы Р и Т. Комплекс QRS приобретает чаще всего форму QS, а в некоторых случаях — форму rS или Qr. Происходит это потому, что правое плечо обращено преимущественно к эндокардиальной поверхности желудочка, поэтому в отведении от правой руки отмечаются изменения, характерные для внутрижелудочкового отведения. Известно, что электрокардиограмма полости левого желудочка дает комплекс формы QSс отрицательным зубцом Т, а электрокардиограмма полости правого желудочка — комплекс rS. При вертикальном положении сердца комплекс QRS в отведении aVR может принять форму QR. В отведении от левой ноги и от левой руки направление зубцов зависит от положения сердца в грудной клетке. В отведении (aVL) при горизонтальном положении сердца комплекс QRS направлен преимущественно вверх и имеет форму qR; при вертикальном положении сердца комплекс QRS характеризуется низким вольтажем, он становится отрицательным (форма rS или QS). В отведении (aVF) при горизонтальном положении сердца комплекс QRS чаще всего направлен вниз, а при вертикальном положении сердца в комплексе QRS наибольшим бывает зубец R (или qR).

Указанные формы электрокардиограммы зависят от того, что электрод на левой ноге обычно обращен преимущественно к заднедиафрагмальной поверхности сердца. При вертикальном положении левый желудочек, поворачиваясь по направлению часовой стрелки кзади, «подставляет» электроду большую часть диафрагмальной поверхности сердца. В этом положении электрод на левой ноге отражает преимущественно потенциалы левого желудочка (qR). При горизонтальном положении сердца и повороте его кпереди диафрагмальная поверхность сердца в большей мере образуется правым желудочком, в результате электрокардиограмма в отведении от левой ноги характеризуется правожелудочковым комплексом rS.

В отведении (aVL) в зависимости от положения сердца к левому плечу обращена то большая, то меньшая область левого желудочка (боковая его стенка), а в некоторых случаях — стенка правого желудочка или полость левого желудочка.

При горизонтальном положении сердца электрод на левой руке в максимальной степени улавливает потенциалы эпикардиальной поверхности левого желудочка (qRили qRs).

При вертикальном положении сердца к левому плечу обращена эндокардиальная поверхность левого желудочка, а иногда эпикардиальная поверхность правого желудочка, вследствие чего комплекс QRSнаправлен преимущественно книзу (QSили rS).

Зубец Т в отведении aVR обычно отрицательный, в aVL — положительный, но при вертикальном положении сердца он может быть отрицательным. В отведении aVF зубец Г обычно положительный, может быть слегка отрицательным (в 1% случаев).

Зубец Р в отведении aVR отрицательный, в отведении aVL — чаще положительный, в aVF зубец Р положительный, но при вертикальном положении сердца изредка бывает отрицательным.

Клиническое значение однополюсных отведений не вызывает сомнений. Эта модификация помогает более точно установить локализацию патологических изменений в определенных отделах сердца. Так, например, в отведении aVL можно наблюдать характерные изменения для инфаркта миокарда — преимущественно боковой стенки левого желудочка, причем высокая локализация инфаркта определяется только в отведении aVL. В отведении aVF отчетливо обнаруживаются изменения, характерные для инфаркта задней стенки левого желудочка.

Зубец Р в норме в большинстве случаев положительный. Зубец Q при горизонтальной электрической позиции в норме отсутствует в 73% случаев. Чаще зубец Q обнаруживается в вертикальной электрической позиции (66% — М. Б. Тартаковский).

По Гольдбергеру, нормальный зубец Q в отведении aVF должен быть меньше половины зубца R, наибольшим зубец Q бывает в горизонтальной электрической позиции сердца.

Величина зубца Q в отведении aVF может быть использована в качестве определения критерия нормального зубца Q в III стандартном отведении. Как известно, III стандартное отведение представляет собой разность потенциалов между левой ногой и левой рукой. Отведение aVF также отражает преимущественно колебание потенциалов в области левой ноги.

По М. Б. Тартаковскому, И. С. Кун и Н. А. Гольдину, нормальный зубец Q в отведении aVF является самым надежным его критерием в III стандартном отведении.

Практическое значение электрокардиограммы. Электрокардиография является основным диагностическим методом обследования больного с заболеванием сердца. Векторкардиография, баллисгокардиография, электрорентгенокимография, пьезография и другие способы имеют вспомогательное значение, уточняя данные, полученные при электрокардиографическом исследовании.

Электрокардиограмма дает возможность: точно диагностировать некоторые формы аритмии; установить топический диагноз экстрасистолии, локализацию нарушения проводимости, происхождение некоторых форм аритмии, поражение миокарда; диагностировать инфаркт миокарда; определить локализацию поражения и наличие обширного рубца при аневризме сердца; поставить диагноз коронарной недостаточности и провести дифференциальную диагностику между ней и инфарктом легких, расслаивающей аневризмой аорты, перикардитом, панкреатитом и другими острыми заболеваниями, напоминающими клинику инфаркта миокарда; установить отклонение электрической оси, что весьма важно для решения вопроса о выраженности митрального стеноза.

При наличии резких изменений в венечных артериях, вызывающих значительное сужение их просвета, достаточна небольшая физическая нагрузка, чтобы вызвать приступ грудной жабы с соответственными ей электрокардиографическими изменениями.

Из предложенных различных методов физической нагрузки (приседания, подъемы по лестнице и т. д.) наибольшее распространение получила двухступенчатая проба (по Мастеру). Через 5—10 мин. после физического напряжения или непосредственно после нагрузки появляются изменения на электрокардиограмме. Выполняя пробу, больной поднимается с одной стороны и спускается с другой стороны по прислоненной к стене двухступенчатой лестнице со ступенями высотой до 22,86 см. В течение 1,5 мин. больной должен проделать определенное количество подъемов и спусков по лестнице. По таблице в зависимости от возраста, веса, пола устанавливается число подъемов и спусков. Сейчас же после пробы у больного в положении лежа снимается ЭКГ в одной позиции (четвертая) и грудных отведениях. ЭКГ повторяется через 2—4—10 мин.

Электрокардиограмма ценна для распознавания врожденных пороков, острого и хронического легочного сердца. Очень важны повторные электрокардиографические исследования, так как во многих случаях только они помогают установить правильный диагноз.

Всегда следует помнить, что точный клинический диагноз не может быть поставлен только на основании данных электрокардиографического обследования, для этого необходим анализ всей клинической картины.

Экг сп увеличен

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники

1. Определяется правильность сердечного ритма. Анализируется форма и расположение зубца Р и одинаковость интервала R‑R.

Признаки нормального синусового ритма:

• Положительные зубцы Р во II стандартном отведении, отрицательные – в аVR.

• Постоянная форма Р в каждом отведении.

• Постоянная и нормальная величина интервала Р‑Q.

• Одинаковые расстояния R‑R (разница не более 0,1 сек).

2. Подсчет частоты сердечного ритма. Находят продолжительность интервала R‑R в сек. ЧСС=60/(R‑R).

3. Анализ вольтажа. Измеряют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях. В норме она 5‑15 мм. Если амплитуда самого большого зубца R не больше 5 мм или сумма всех зубцов R в трех стандартных отведениях меньше 15 мм, то вольтаж считается сниженным. Это бывает при экссудативных перикардитах, тяжелом поражении миокарда, выраженной эмфиземе легких, отеке мышц грудной клетки.

4. Определение положения электрической оси сердца. Положение электрической оси сердца наиболее точно отражает величина угла a (угол между электрической осью и горизонталью I стандартного отведения). При нормальном положении сердца электрическая ось находится в пределах от +30° до +70°. Зубец R – наибольший во II отведении. У астеников, при низком стоянии диафрагмы наблюдается вертикальное положение оси сердца, когда угол a находится в пределах с +71° до +90°. Отклонение электрической оси сердца вправо – угол ? больше +90°. У гиперстеников при высоком стоянии диафрагмы сердце имеет горизонтальное расположение, при этом величина угла a от 0° до +29°. Отклонение электрической оси влево – угол ? становится отрицательным (меньше 0°). Величину угла ? можно определить несколькими способами, однако предварительно необходимо определить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях в миллиметрах. Эта сумма может быть разной (положительные или отрицательные значения). Затем по специальным таблицам Письменного без труда определяется величина угла ? в градусах. Если нет таблицы Письменного, то искомый угол можно определить графическим способом по специальным диаграммам, откладывая величины алгебраической суммы зубцов комплекса QRS на векторы I и III стандартных отведений в треугольнике Эйнтховена или шестиосевой системе Бейли. Опытные клиницисты определяют величину угла ? с точностью до ±5? визуально по соотношению зубцов R и S в трех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.

Наконец, есть простой, но, к сожалению, не самый точный способ определения отклонения электрической оси сердца без определения величины угла ?, визуально определяя соотношение зубцов R и S в трех стандартных отведениях (в порядке уменьшения их высоты, глубины). Здесь могут быть три классических варианта:

• Нормограмма (нормальное положение эл. оси) – RII›RI›RIII.

• Левограмма (отклонение электрической оси влево) – RI›RII›RIII; SIII›SII›SI

• Правограмма (отклонение электрической оси вправо) – RIII›RII›RI; SI›SII›SIII

При варианте RII=RI›RIII можно думать о тенденции к горизонтальной эл. оси, а при RII= RIII›RI – о тенденции к вертикальной электрической оси сердца.

5. Измерение продолжительности и величины отдельных зубцов, интервалов и комплексов по II стандартному отведению, а также оценка полярности и формы зубцов.

6. Расчет систолического показателя (СП). Систолический показатель – это продолжительность электрической систолы желудочков по отношению к продолжительности всего сердечного цикла, выраженная в процентах.

Он определяется по формуле: СП=QRST х100,

где QRST – продолжительность электрической систолы желудочков (в секундах), R‑R – величина сердечного цикла (в секундах). Полученную величину сравнивают с должной величиной, приводимой в специальных таблицах. С другой стороны, если определить должную величину QRST по формуле Базетта, то не сложно определить и должные значения СП.

№12 ЭКГ в норме, гипертрофии камер

ЛЕКЦИЯ №12

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В НОРМЕ.

ГИПЕРТРОФИИ КАМЕР СЕРДЦА.

Сердце человека является сложной гетерогенной структурой, состоящей из сократимых и несократимых элементов. К сократимым элементам, на которые приходится примерно 50% общей массы сердца, относятся клетки миокарда, миоциты, а к несократимым элементам — клетки и волокна автоматической и проводниковой систем сердца, фиброзный остов, сосудистые и нервные сплетения и жировая ткань. Несократимые элементы составляют вторую половину массы сердца.

Только определённым элементам проводниковой системы сердца присущи автоматические свойства. Автоматическая система сердца образована синусовым узлом, специализированными проводниковыми путями предсердий, атриовентрикулярным соединением, нижней частью пучка Гиса, обеими его ножками и волокнами сети Пуркинье.

Зона доминантного (первичного, главного) водителя ритма сердца — синусовый узел. В электрофизиологическом аспекте синусовый узел принято делить на 2 зоны: условно верхнюю, образованную истинными пейсмекерными клетками (Р) и условно нижнюю, состоящую из потенциально пейсмекерных клеток (Т), которые тесно связаны между собой. Т-клетки анастомозируют одна с другой и контактируют с волокнами Пуркинье возле синусового узла. Синусовый узел является доминантным водителем сердечного ритма, автоматическим центром 1 порядка. В нём, в Р-клетках, через одинаковые промежутки времени генерируются электрические импульсы эквивалентной мощности, возбуждающие миокард предсердий и желудочков и вызывающие сокращение всего сердца. Эти импульсы проводятся Т-клетками в клетки (волокна) Пуркинье, которыми активизируется миокард правого предсердия. По специальным путям импульсы проводятся в левое предсердие и в атриовентрикулярную систему.

В предсердиях есть 3 специализированных пути, соединяющих синусовый узел с атриовентрикулярной системой: передний, средний и задний. Передний интернодальный (межузловой) путь делится на 2 ветви: первая, тракт Бахмана, направляется к левому предсердию, а вторая спускается вних и кпереди по межпредсердной перегородке, достигая верхней части атриовентрикулярного узла (AV-узла). Средний интернодальный путь, тракт Венкебаха, начинается от синусового узла, проходит сзади верхней полой вены по задней части межпредсердной перегородки, анастомозирует с волокнами переднего тракта и достигает атриовентрикулярного соединения. Задний интернодальный путь, тракт Тореля, от синусового узла направляется вниз и кзади над коронарным синусом к задней части атриовентрикулярного узла. Это самый длинный из названных путей. Все 3 тракта тесно анастомозируют между собой вблизи верхней части АV-узла и соединяются с ним. Иногда от интернодальных путей ответвляются самостоятельные волокна, которые достигают нижней части AV-узла и даже начального участка пучка Гиса.

Далее начинается атриовентрикулярная система, состоящая из AV-узла, пучка Гиса, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. AV-узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления трёхстворчатого клапана, радом с устьем коронарного синуса.

AV-узел состоит из 4 типов клеток. Ему присуща способность к управлению ритмом (автоматизм), задержке проведения импульса и сортировки (фильтрации) поступающих в узел синусовых импульсов. AV-узел принято делить на 3 зоны: 1) зону A-N (atrium — nodus), т.е. зону переходную от предсердных волокон к AV-узлу, 2) зону N (nodus) — т.е. компактный узел, и 3) зону N-H (nodus — His), т.е. зону, переходную от AV-узла к пучку Гиса. Импульсы задерживаются в зонах A-N и N. В зоне A-N импульсы немного замедляют движение, а в зоне N это замедление выражено значительнее. В зоне N-H проведение импульсов вновь нарастает, а потенциал действия пучка Гиса становится таким же, как потенциал действия волокон Пуркинье с высокой скоростью деполяризации. Такое притормаживание импульсов в AV-узле необходимо для того, чтобы электрическая систола, возбуждение, миокарда предсердий завершилась механической систолой предсердий до начала электрической и механической систолы желудочка. Автоматическая способность AV-узла низка и он является автоматическим центром 2 порядка. Она проявляется только при выключении синусового узла.

В норме AV- соединение является единственным путём соединения между предсердиями и желудочками сердца. Однако существуют и другие паранормальные пути, минующие AV-узел. Это пучок Джеймса между предсердием и дистальным (нижним) отделом AV-узла или пучка Гиса, пучок Паладино-Кента, соединяющий предсердия и желудочки, и пучок Магайма, который связывает дистальную (нижнюю) часть AV-узла и мышцы желудочков. Функционирование этих дополнительных пучков проведения импульсов приводит к развитию различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков (синдромы WPW, CLC)

Общий ствол пучка Гиса продолжается из AV-узла. Он лежит на правой части фиброзного кольца между предсердиями и желудочками, спускаясь по межжелудочковой перегородке. Состоит пучок Гиса из параллельных волокон Пуркинье, слабо анастомозирующих между собой. В своей нижней части пучок Гиса резветвляется на 2 ножки — левую и правую. Левая ножка пучка Гиса делится на верхнюю, или переднюю, ветвь и нижнюю, или заднюю, ветвь. На всём протяжении пучок Гиса и его ножек к ним близко подходят, но не анастомозируют с ними, веточки блуждающего нерва.

Конечные разветвления ножек пучка Гиса соединяются с большой сетью (клеточек) волокон Пуркинье, расположенных под эндокардом обоих желудочков. Они непосредственно связываются с клетками миокарда и обеспечивают переход импульсов на сократительные клетки миокарда, вызывая активацию и сокращения желудочков.

Основными функциями сердца являются автоматизм, возбудимость, проводимость и тоничность.

Под функцией автоматизма принято понимать способность сердца без всяких внешних воздействий выполнять ритмичные сокращения. Обычно ритмом сердца управляет синусовый узел, или автоматический центр 1 порядка. При его поражении и выключении функция автоматизма выполняется AV-узлом, или центром автоматизма 2 порядка. Если поражён и AV-узел, функция автоматизма начинает выполняться ножками пучка Гиса, или центрами 3 порядка.

Сердцу, как и всякой живой структуре, присуща функция возбудимости, которая характеризуется возникновением потенциала действия и сокращения сердца. Возбудимостью обладают как клетки проводниковой системы, так и клетки сократительного миокарда. В состоянии покоя мышечная клетка имеет разницу потенциалов порядка 80 -90 мВ по обе стороны мембраны, причём внутренняя часть мембраны заряжена положительно по отношению к наружной. При возбуждении клетки образуется потенциал действия, сопровождающийся изменением полярности зарядов. Во время систолы сердечная клетка рефрактерна, т.е. устойчива к раздражению, невозбудима. В это время происходит восстановление потенциала мышечной клетки. За периодом реполяризации следует диастолический период покоя.

Проводимость свойственна всем клеткам миокарда. Однако скорость проведения импульсов по клеткам различна. Так скорость проведения импульсов в предсердиях равна 0,8 — 1 м/с, в AV-узле — 0,2 м/с, в пучке Гиса — 0,8 — 1 м/м, в ножках пучка Гиса и в волокнах Пуркинье — 2 — 4 м/с, а в волокнах сократительного миокарда — 0,4 м/с.

Сократимостью реализуются функции автоматизма, возбудимости и проводимости. По сути, это интегральная функция миокарда.

Под функцией тоничности понимают способность миокарда к продолжительной, около 100 лет, функциональной деятельности.

Что же такое электрокардиограмма? Электрокардиограммой (ЭКГ) называется суммарное графическое изображение колебаний электрических потенциалов, возникающих при работе сердца и зарегистрированных с поверхности тела человека.

Регистрация ЭКГ в настоящее время является едва ли не самым рутинным и часто используемым методом дополнительного обследования больного, необходимая и доступная клиницисту любой специальностью. Любой практикующий врач должен уметь записать ЭКГ и составить по ней заключение.

Современный электрокардиограф представляет собой многоканальный усилитель электромагнитных колебаний, возникающих при работе сердечной мышцы. Его можно сравнить с обычным радиоприёмником, настроенным на длину волны, генерируемой работающим миокардом. В отличие от радиоприёмника, электрокардиограф трансформирует электромагнитные импульсы не в звуковую картину, а в механическое движение пера самописца. В результате колебания электрического потенциала в течение сердечного цикла фиксируются на бумажной ленте в виде характерной кривой, несколько раз отклоняющейся вверх или вниз от основной (изоэлектрической) линии.

Воспринимаются электромагнитные колебания с помощью антенн, условно называемых электродами электрокардиографа. Электроды можно переставлять по поверхности тела человека для того, чтобы регистрировать биопотенциалы генерируемые различными участками миокарда. В настоящее время перед регистрацией (записью) электрокардиограммы принято размещать на поверхности тела человека сразу несколько электродов, подключение которых к работе производится ручкой селектора отведений в определённом порядке. Это позволяет не совершать во время регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) лишних движений вокруг больного. Электрокардиограф имеет 5 — 10 электродов, что позволяет одновременно регистрировать биопотенциалы от 1 до 6 участков миокарда.

Каждый электрод имеет свою стандартную окраску для того, чтобы расположить его на строго определённом участке тела. Принято маркировать электроды, размещаемые на конечностях, соответственно цветам светофора: красный, жёлтый, зелёный. Размещают их по часовой стрелке: красный — на правой руке, жёлтый — на левой руке, зелёный — на левой ноге. Нейтральный электрод («земля») маркирован чёрным цветом. Его размещают на правой ноге. Электрод, размещаемый на грудной клетке, маркирован белым цветом. Количество белых электродов может быть от 1 до 6 в зависимости от конструкции прибора. Если электрокардиограф имеет только 1 белый электрод, то его приходится последовательно переставлять в разные точки грудной клетки в процессе работы. Если прибор снабжён 6 белыми электродами, то перед началом работы их все сразу размещают в необходимых точках на грудной клетке и в дальнейшем только переключают селектор отведений.

Во время записи (регистрации) ЭКГ двигатель протягивает ленту со скоростью 50 мм/с. При этой скорости величина 1 маленькой, миллиметровой, клеточки на ЭКГ составляет 0,02 секунды, а 5 миллиметровых или 1 большой — 0,1 секунды. Современные электрокардиографы предусматривают ступенчатое переключение скоростей лентопротяжного механизма. Если во время записи ЭКГ желательно зафиксировать редко возникающие феномены, например редкие экстрасистолы, то скорость движения ленты может быть снижена до 25 или 12,5 мм/с. Если необходимо получше рассмотреть какой-то участок ЭКГ, то при записи ЭКГ можно увеличить скорость протягивания ленты до 100 мм/с.

Электрокардиограф предполагает стандартное усиление сигнала, при котором регистрация потенциала в 1 мВ изображается отклонением пера самописца на 10 мм. Если во время записи ЭКГ фиксируются высоковольтажные потенциалы и перо самописца уходит за края ленты, то усиление сигнала может быть уменьшено вдвое. При этом 1 мВ будет вызывать отклонение пера самописца на 5 мм. При регистрации низковольтажных потенциалов усиление может быть увеличено вдвое, и 1 мВ будет вызывать отклонение пера самописца на 20 мм.

В настоящее время в обычной клинической практике принято регистрировать ЭКГ в 12 общепринятых отведениях ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они подразделяются на 3 группы.

1 группа — стандартные электрокардиографические отведения, или двухполюсные отведения от конечностей. В европейской и отечественной литературе их обозначают римскими цифрами I, II и III. В американской литературе эти отведения принято обозначать L₁, L₂, L₃. При записи ЭКГ в 1 позиции селектора отведений подключены, или являются активными, электроды красный (+) и жёлтый (-) (на обеих руках). Во 2 позиции — жёлтый (-) и зелёный электроды (+) (на левой руке и левой ноге). В 3 позиции — красный (-) и зелёный (+) электроды (на правой руке и левой ноге).

2 группа — усиленные однополюсные отведения от конечностей. Из принято обозначать буквами aVR (правая рука), aVL (левая рука), avF (правая нога). Все они положительные (+). Отрицательным является объединённый электрод Гольдберга (-), образующийся при объединении двух других отведений от конечностей.

3 группа — однополюсные грудные отведения. При этом белый электрод является положительным (+), а отрицательным (-) — объединённый электрод Вильсона, образующийся при объединении трёх отведений от конечностей так, что их суммарный потенциал всегда равен «0». Обычно белый электрод размещается в 6 позициях на грудной клетке человека. Первая позиция обозначается значком V₁ — электрод находится в 4 межреберье у правого края грудины. Вторая позиция V₂ — электрод находится в 4 межреберье у левого края грудины. Третья позиция V₃ — электрод находится на середине линии между 2 и 4 позициями. Четвёртая позиция V₄ — электрод находится в точке пересечения левой срединно-ключичной линии с 5 межреберьем. Пятая позиция V₅ — электрод находится в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной через 4 точку, с левой передне-подмышечной линией. Шестая позиция V₆ — электрод находится в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной через 4 точку, с левой средне-подмышечной линией.

Наряду с перечисленными вариантами положений электродов при записи ЭКГ существует ещё много дополнительных вариантов их размещения. Однако на данном курсе мы их пока не будем рассматривать.

Названные отведения ЭКГ позволяют проводить регистрацию потенциалов последовательно от разных участков миокарда. При этом исследователь как бы постепенно, по кругу, передвигается по поверхности сердца, анализируя его состояние.

I отведение — потенциалы передней и боковой стенок левого желудочка,

II отведение — потенциалы боковой, передней и задней стенок левого желудочка,

III отведение — потенциалы задней стенки левого желудочка,

aVR — отведение — потенциалы основания левого и правого желудочков, правого предсердия,

aVL — отведение — потенциалы передне-боковой стенки левого желудочка,

aVF — отведение — потенциалы задней стенки левого желудочка,

V₁

-потенциалы правых предсердия и желудочка (правые отведения),

V₂

V₃ — потенциалы межжелудочковой перегородки,

V₄ — потенциалы верхушки и передней стенки левого желудочка,

V₅ — потенциалы передне-боковой стенки левого желудочка,

V₆ — потенциалы боковой стенки левого желудочка.

Зарегистрировав (записав) ЭКГ у пациента, приступают к анализу записанных кривых и составлению заключения по ЭКГ. Предварительно проводят расчет всех измеряемых параметров ЭКГ. Измеряют величину зубцов и интервалов ЭКГ, обычно во II стандартном отведении. Определяют достаточность вольтажа, величину систолического показателя в процентах от должной величины, положение электрической осе сердца или угла α..

Составление заключения по ЭКГ проводится по определённому плану.

1. Определяют ритм сердца, который может быть: синусовый, лево- или правопредсердный, верхне-, средне- или нижнеузловой (из AV-узла), идиовентрикулярный, ритм коронарного синуса, экстрасистолический (с указанием локализации источника экстрасистол), мерцательной аритмии, синусовый, сменяющимся иным (миграция водителя ритма).

2. Определяют правильность ритма сердца, который может быть правильным, ригидным, аритмичным.

3. Вычисляют частоту сердечных сокращений (ЧСС). При этом можно указывать словесную характеристику: брадикардия (при ЧСС ≤ 60 в 1 минуту), нормосистолия (при ЧСС от 61 до 90 в 1 минуту), тахикардия (при ЧСС ≥ 91 в 1 минуту).

4. Измеряют вольтаж сердца, который может быть, либо достаточным, либо сниженным.

5. Определяют положение электрическое оси сердца в словесном выражении.

6. Измеряют длительность систолы и величину систолического показателя в т.ч. с величиной отклонения от должных величин в процентах.

7. В последнюю очередь указывают прочую патологию, описываемую словесно.

Теперь рассмотрим, какие элементы (зубцы, сегменты, интервалы) ЭКГ и как отражают электрические процессы в миокарде.

Элементы ЭКГ.

Прежде всего, запомним названия некоторых терминов.

Изоэлектрической линией называется основная прямая линия, фиксируемая пером самописца в фазу электрической диастолы сердца.

Зубцами называются отклонения пера от изоэлектрической линии вверх (положительные зубцы) или вниз (отрицательные зубцы).

Сегментом называется участок изоэлектрической линии от конца одного зубца до начала другого зубца ЭКГ.

Интервалом называется участок ЭКГ, включающий сегмент и зубец.

Комплексом называется участок ЭКГ, включающий несколько зубцов.

Итак, рассмотрим как происходит распространение волны возбуждения по миокарду, и какие элементы ЭКГ при этом образуются.

Во время электрической диастолы сердца перо ЭКГ пишет прямую линию, называемую изоэлектрической линией. Но вот синусовый узел начинает генерировать электрический импульс. Он распространяется на правое предсердие, вызывает возбуждение миоцитов правого предсердия. В это время миоциты левого предсердия ещё не охвачены возбуждением. Положительный заряд диполя по отношению к предсердиям находится справа, а отрицательный — слева. Перо самописца начинает отклоняться вверх и пишет восходящую часть зубца Р.

В то время, как перо самописца доходит до вершины зубца Р, процесс возбуждения по пучку Бахмана достигает левого предсердия. К этому моменту потенциал действия в правом предсердии исчезает, но образуется потенциал действия в левом предсердии. Диполь меняет свою полярность и перо самописца совершает движение вниз к изолинии.

Т.о., восходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в правом предсердии, а нисходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в левом предсердии. Измеряется зубец Р по высоте и продолжительности. Продолжительность зубца Р составляет 0,06 — 0,1 секунды (0,1″) (3 — 5 маленьких, миллиметровых, клеточек или не больше 1 крупной, 5-миллиметровой), а по высоте зубец Р в норме не больше 2 мм.

Исходя из этого, можно представить, что при гипертрофии правого предсердия потенциал восходящей части зубца Р будет выше, более вольтажным. Но зубец Р не удлинится по времени, поскольку формирующийся потенциал левого предсердия своим противоположным зарядом будет быстро заканчивать его.

При гипертрофии левого предсердия вольтаж (высота) зубца Р будет обычным, не более 2 мм. Однако продолжительность зубца Р увеличится (более 0,11 секунды). Это связано с тем, что гипертрофированное, большое, левое предсердие дольше, чем обычно, охватывается возбуждением. По мере того, как генерация потенциала в правом предсердии уже прекращается, генерация потенциала в левом предсердии только начинается. Из-за различного соотношения этих процессов форма зубца Р при гипертрофии левого предсердия может быть куполообразная, прямоугольная или двугорбая. Обязательным признаком его гипертрофии будет увеличение продолжительности зубца Р более 0,1секунды.

Гипертрофия обоих предсердий приведёт к появлению двугорбого, удлинённого (>0,1″) зубца Р с высокой, более 2 мм, восходящей частью.

После того, как импульс прошёл через предсердия и приостановился в AV-узле, на ЭКГ фиксируется участок изоэлектрической линии, называемый сегментом PQ. Продолжительность его составляет 0,06 — 0,1″. Если сегмент PQ продолжается ≥ 0,11″, то говорят о блокаде AV-узла.

Интервал PQ, включающий в себя зубец Р и сегмент PQ, отражает время прохождения импульса от синусового узла до желудочков сердца. Продолжительность интервала PQ составляет 0,12 — 0,2″. Продолжительность его увеличится при гипертрофии левого предсердия (увеличение продолжительности зубца Р) или блокаде AV-узла (удлинение сегмента PQ).

После того, как импульс выходит из AV-узла, он двигается по пучку Гиса и в это время возбуждение захватывает межжелудочковую перегородку. На ЭКГ изображается в норме маленький отрицательный зубец Q длиной < 0,03″. Этот зубец является первым элементом желудочкового комплекса QRS. Абсолютный размер его не может превышать 1/4 от следующего за ним положительного высокого зубца R.

Далее возбуждение переходит на желудочки сердца. В связи с тем, что сеть волокон Пуркинье в левом желудочке гуще, чем в правом, деполяризация охватывает вначале левый желудочек. Стремительно формируется диполь с положительным зарядом слева и отрицательным — справа. Образуется круто восходящая часть зубца R. Это самый высокий зубец ЭКГ, направленный вверх. После того, как деполяризация охватывает правый желудочек, и диполь переворачивается положительным зарядом вправо, завершается формирование острой вершины зубца R и записывается относительно более пологая его нисходящая часть и зубец S.

Таким образом, зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, восходящая часть зубца R отражает деполяризацию левого желудочка, а нисходящая его часть и зубец S — деполяризацию правого желудочка. Весь комплекс QRS адекватен фазе полной деполяризации желудочков. Заканчивается он специально обозначаемой точкой j после которой регистрируется изоэлектрическая линия. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06 — 0,1″.

Затем начинается период восстановления исходного состояния миокарда после его полной деполяризации, когда нет ещё разности потенциалов на мембранах клеток. Формируется сегмент ST. В это время желудочки ещё возбуждены.

Желудочковый комплекс заканчивается закруглённым зубцом Т, отражающим процессы реполяризации в миокарде обоих желудочков. Чаще всего зубец Т направлен вверх. Его восходящая часть полога, а нисходящая более крута. Таким образом, зубец Т асимметричен, верхушка его смещена ближе к концу. Продолжительность интервала QT зависит от пола человека и от числа сердечных сокращений. При ЧСС 60 — 80 в 1 минуту у мужчин она составляет 0,32 — 0,37″, а у женщин — 0,35 — 0,4″. При урежении сердечных сокращений интервал QT удлиняется, а при тахикардии — укорачивается. для определения должных величин интервала QT используются специальные формулы или таблицы.

Для суждения об электрической систоле сердца используется величина, называемая систолическим показателем (СП) — процентное отношение длительности электрической систолы (QT) к величине сердечного цикла R-R.

Систолический показатель определяют по формуле:

СП = QT: (R — R) · 100 (%).

У здоровых людей СП при ЧСС 60 — 80 в 1 минуту составляет у мужчин 37 — 43 %, а у женщин — 40 — 46 %, т.е. всегда меньше 50%. Поскольку электрическая систола сердца почти совпадает по длительности с механической систолой, то по величине СП можно косвенно судить о сократительной активности миокарда.

Следом за зубцом Т у некоторых людей фиксируется невысокий пологий зубец (или волна) U. Возникает она в начале диастолы. Происхождение её точно не установлено. Есть версия, что она совпадает по времени с появлением 3 тона сердца и может отражать реакцию миокарда на кровь, поступающую в желудочки в протодиастолу, в фазу быстрого заполнения их.

Здесь необходимо обратить ваше внимание на то, что чуть раньше было указано, что величину сердечного цикла отражает интервал R — R. Конечно, физиологически правильнее было бы считать за величину сердечного цикла интервал Р — Р. Однако во многих случаях зубец Р бывает низким, сглаженным, а при мерцательной аритмии, когда процесс возбуждения не захватывает предсердия целиком, зубец Р вообще отсутствует. Между тем, зубец R всегда выражен чётко, его вершина острая и все изменения вести от неё очень удобно. Поэтому величину сердечного принято измерять по интервалу R — R.

Для определения по ЭКГ частоты сердечных сокращений в 1 минуту необходимо воспользоваться очень простой формулой:

ЧСС = 60 / интервал R — R, измеренный в секундах.

Для определения достаточности вольтажа используют 2 правила.

1 правило — вольтаж считается достаточным, если величина любого из зубцов R в I, II или III стандартном отведениях ≥ 10 мм (R_I, R_II, R_III ≥ 10 мм). Если ни в одном из стандартных отведений величина зубцов R не превышает 10 мм, то используют второй правило.

2 правило — вольтаж считается достаточным, если сумма вольтажа зубцов R в I, II, III отведениях ≥ 15 мм (R_I + R_II + R_III ≥ 15 мм).

Положение электрической оси сердца в соответствии с векторной теорией ЭКГ принято определять с помощью треугольника Эйнтговена. Правила его построения описаны в учебниках физики, физиологии, пропедевтики, во всех руководствах по ЭКГ.

Однако значительно проще и быстрее ориентироваться в положении электрической оси сердца по величине зубцов R в стандартных отведениях. Если зубец R во II стандартном отведении выше, чем в I и II, говорят о нормограмме. У здорового нормостеника зубец R максимален во II отведении (R_I < R_II > R_III). При этом говорят о нормограмме с нормальным положением электрической оси. Если при этом в I стандартном отведении зубцы R и S равны по величине (R_I = S_I), то это указывает на, нормограмму с вертикальным положением ЭОС сердца. Скорее всего, такая ЭКГ будет отмечаться у астеника. Если при зубце R максимальном во II отведении, но в то же время зубец R в III отведении будет равен зубцу S (R_III = S_III), говорят о нормограмме с горизонтальным положением электрической оси. Скорее всего, такая ЭКГ будет регистрироваться у здорового гиперстеника.

У больного с гипертрофией левого желудочка будет регистрироваться отклонение ЭОС влево или левограмма. В этом случае зубец R будет максимальным по вольтажу (высоте) в I стандартном отведении, несколько меньшим — во II, самым низким — в III стандартном отведении (R_I > R_II > R_III).

№12 ЭКГ в норме, гипертрофии камер

ЛЕКЦИЯ №12

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В НОРМЕ.

ГИПЕРТРОФИИ КАМЕР СЕРДЦА.

Сердце человека является сложной гетерогенной структурой, состоящей из сократимых и несократимых элементов. К сократимым элементам, на которые приходится примерно 50% общей массы сердца, относятся клетки миокарда, миоциты, а к несократимым элементам — клетки и волокна автоматической и проводниковой систем сердца, фиброзный остов, сосудистые и нервные сплетения и жировая ткань. Несократимые элементы составляют вторую половину массы сердца.

Только определённым элементам проводниковой системы сердца присущи автоматические свойства. Автоматическая система сердца образована синусовым узлом, специализированными проводниковыми путями предсердий, атриовентрикулярным соединением, нижней частью пучка Гиса, обеими его ножками и волокнами сети Пуркинье.

Зона доминантного (первичного, главного) водителя ритма сердца — синусовый узел. В электрофизиологическом аспекте синусовый узел принято делить на 2 зоны: условно верхнюю, образованную истинными пейсмекерными клетками (Р) и условно нижнюю, состоящую из потенциально пейсмекерных клеток (Т), которые тесно связаны между собой. Т-клетки анастомозируют одна с другой и контактируют с волокнами Пуркинье возле синусового узла. Синусовый узел является доминантным водителем сердечного ритма, автоматическим центром 1 порядка. В нём, в Р-клетках, через одинаковые промежутки времени генерируются электрические импульсы эквивалентной мощности, возбуждающие миокард предсердий и желудочков и вызывающие сокращение всего сердца. Эти импульсы проводятся Т-клетками в клетки (волокна) Пуркинье, которыми активизируется миокард правого предсердия. По специальным путям импульсы проводятся в левое предсердие и в атриовентрикулярную систему.

В предсердиях есть 3 специализированных пути, соединяющих синусовый узел с атриовентрикулярной системой: передний, средний и задний. Передний интернодальный (межузловой) путь делится на 2 ветви: первая, тракт Бахмана, направляется к левому предсердию, а вторая спускается вних и кпереди по межпредсердной перегородке, достигая верхней части атриовентрикулярного узла (AV-узла). Средний интернодальный путь, тракт Венкебаха, начинается от синусового узла, проходит сзади верхней полой вены по задней части межпредсердной перегородки, анастомозирует с волокнами переднего тракта и достигает атриовентрикулярного соединения. Задний интернодальный путь, тракт Тореля, от синусового узла направляется вниз и кзади над коронарным синусом к задней части атриовентрикулярного узла. Это самый длинный из названных путей. Все 3 тракта тесно анастомозируют между собой вблизи верхней части АV-узла и соединяются с ним. Иногда от интернодальных путей ответвляются самостоятельные волокна, которые достигают нижней части AV-узла и даже начального участка пучка Гиса.

Далее начинается атриовентрикулярная система, состоящая из AV-узла, пучка Гиса, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. AV-узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления трёхстворчатого клапана, радом с устьем коронарного синуса.

AV-узел состоит из 4 типов клеток. Ему присуща способность к управлению ритмом (автоматизм), задержке проведения импульса и сортировки (фильтрации) поступающих в узел синусовых импульсов. AV-узел принято делить на 3 зоны: 1) зону A-N (atrium — nodus), т.е. зону переходную от предсердных волокон к AV-узлу, 2) зону N (nodus) — т.е. компактный узел, и 3) зону N-H (nodus — His), т.е. зону, переходную от AV-узла к пучку Гиса. Импульсы задерживаются в зонах A-N и N. В зоне A-N импульсы немного замедляют движение, а в зоне N это замедление выражено значительнее. В зоне N-H проведение импульсов вновь нарастает, а потенциал действия пучка Гиса становится таким же, как потенциал действия волокон Пуркинье с высокой скоростью деполяризации. Такое притормаживание импульсов в AV-узле необходимо для того, чтобы электрическая систола, возбуждение, миокарда предсердий завершилась механической систолой предсердий до начала электрической и механической систолы желудочка. Автоматическая способность AV-узла низка и он является автоматическим центром 2 порядка. Она проявляется только при выключении синусового узла.

В норме AV- соединение является единственным путём соединения между предсердиями и желудочками сердца. Однако существуют и другие паранормальные пути, минующие AV-узел. Это пучок Джеймса между предсердием и дистальным (нижним) отделом AV-узла или пучка Гиса, пучок Паладино-Кента, соединяющий предсердия и желудочки, и пучок Магайма, который связывает дистальную (нижнюю) часть AV-узла и мышцы желудочков. Функционирование этих дополнительных пучков проведения импульсов приводит к развитию различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков (синдромы WPW, CLC)

Общий ствол пучка Гиса продолжается из AV-узла. Он лежит на правой части фиброзного кольца между предсердиями и желудочками, спускаясь по межжелудочковой перегородке. Состоит пучок Гиса из параллельных волокон Пуркинье, слабо анастомозирующих между собой. В своей нижней части пучок Гиса резветвляется на 2 ножки — левую и правую. Левая ножка пучка Гиса делится на верхнюю, или переднюю, ветвь и нижнюю, или заднюю, ветвь. На всём протяжении пучок Гиса и его ножек к ним близко подходят, но не анастомозируют с ними, веточки блуждающего нерва.

Конечные разветвления ножек пучка Гиса соединяются с большой сетью (клеточек) волокон Пуркинье, расположенных под эндокардом обоих желудочков. Они непосредственно связываются с клетками миокарда и обеспечивают переход импульсов на сократительные клетки миокарда, вызывая активацию и сокращения желудочков.

Основными функциями сердца являются автоматизм, возбудимость, проводимость и тоничность.

Под функцией автоматизма принято понимать способность сердца без всяких внешних воздействий выполнять ритмичные сокращения. Обычно ритмом сердца управляет синусовый узел, или автоматический центр 1 порядка. При его поражении и выключении функция автоматизма выполняется AV-узлом, или центром автоматизма 2 порядка. Если поражён и AV-узел, функция автоматизма начинает выполняться ножками пучка Гиса, или центрами 3 порядка.

Сердцу, как и всякой живой структуре, присуща функция возбудимости, которая характеризуется возникновением потенциала действия и сокращения сердца. Возбудимостью обладают как клетки проводниковой системы, так и клетки сократительного миокарда. В состоянии покоя мышечная клетка имеет разницу потенциалов порядка 80 -90 мВ по обе стороны мембраны, причём внутренняя часть мембраны заряжена положительно по отношению к наружной. При возбуждении клетки образуется потенциал действия, сопровождающийся изменением полярности зарядов. Во время систолы сердечная клетка рефрактерна, т.е. устойчива к раздражению, невозбудима. В это время происходит восстановление потенциала мышечной клетки. За периодом реполяризации следует диастолический период покоя.

Проводимость свойственна всем клеткам миокарда. Однако скорость проведения импульсов по клеткам различна. Так скорость проведения импульсов в предсердиях равна 0,8 — 1 м/с, в AV-узле — 0,2 м/с, в пучке Гиса — 0,8 — 1 м/м, в ножках пучка Гиса и в волокнах Пуркинье — 2 — 4 м/с, а в волокнах сократительного миокарда — 0,4 м/с.

Сократимостью реализуются функции автоматизма, возбудимости и проводимости. По сути, это интегральная функция миокарда.

Под функцией тоничности понимают способность миокарда к продолжительной, около 100 лет, функциональной деятельности.

Что же такое электрокардиограмма? Электрокардиограммой (ЭКГ) называется суммарное графическое изображение колебаний электрических потенциалов, возникающих при работе сердца и зарегистрированных с поверхности тела человека.

Регистрация ЭКГ в настоящее время является едва ли не самым рутинным и часто используемым методом дополнительного обследования больного, необходимая и доступная клиницисту любой специальностью. Любой практикующий врач должен уметь записать ЭКГ и составить по ней заключение.

Современный электрокардиограф представляет собой многоканальный усилитель электромагнитных колебаний, возникающих при работе сердечной мышцы. Его можно сравнить с обычным радиоприёмником, настроенным на длину волны, генерируемой работающим миокардом. В отличие от радиоприёмника, электрокардиограф трансформирует электромагнитные импульсы не в звуковую картину, а в механическое движение пера самописца. В результате колебания электрического потенциала в течение сердечного цикла фиксируются на бумажной ленте в виде характерной кривой, несколько раз отклоняющейся вверх или вниз от основной (изоэлектрической) линии.

Воспринимаются электромагнитные колебания с помощью антенн, условно называемых электродами электрокардиографа. Электроды можно переставлять по поверхности тела человека для того, чтобы регистрировать биопотенциалы генерируемые различными участками миокарда. В настоящее время перед регистрацией (записью) электрокардиограммы принято размещать на поверхности тела человека сразу несколько электродов, подключение которых к работе производится ручкой селектора отведений в определённом порядке. Это позволяет не совершать во время регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) лишних движений вокруг больного. Электрокардиограф имеет 5 — 10 электродов, что позволяет одновременно регистрировать биопотенциалы от 1 до 6 участков миокарда.

Каждый электрод имеет свою стандартную окраску для того, чтобы расположить его на строго определённом участке тела. Принято маркировать электроды, размещаемые на конечностях, соответственно цветам светофора: красный, жёлтый, зелёный. Размещают их по часовой стрелке: красный — на правой руке, жёлтый — на левой руке, зелёный — на левой ноге. Нейтральный электрод («земля») маркирован чёрным цветом. Его размещают на правой ноге. Электрод, размещаемый на грудной клетке, маркирован белым цветом. Количество белых электродов может быть от 1 до 6 в зависимости от конструкции прибора. Если электрокардиограф имеет только 1 белый электрод, то его приходится последовательно переставлять в разные точки грудной клетки в процессе работы. Если прибор снабжён 6 белыми электродами, то перед началом работы их все сразу размещают в необходимых точках на грудной клетке и в дальнейшем только переключают селектор отведений.

Во время записи (регистрации) ЭКГ двигатель протягивает ленту со скоростью 50 мм/с. При этой скорости величина 1 маленькой, миллиметровой, клеточки на ЭКГ составляет 0,02 секунды, а 5 миллиметровых или 1 большой — 0,1 секунды. Современные электрокардиографы предусматривают ступенчатое переключение скоростей лентопротяжного механизма. Если во время записи ЭКГ желательно зафиксировать редко возникающие феномены, например редкие экстрасистолы, то скорость движения ленты может быть снижена до 25 или 12,5 мм/с. Если необходимо получше рассмотреть какой-то участок ЭКГ, то при записи ЭКГ можно увеличить скорость протягивания ленты до 100 мм/с.

Электрокардиограф предполагает стандартное усиление сигнала, при котором регистрация потенциала в 1 мВ изображается отклонением пера самописца на 10 мм. Если во время записи ЭКГ фиксируются высоковольтажные потенциалы и перо самописца уходит за края ленты, то усиление сигнала может быть уменьшено вдвое. При этом 1 мВ будет вызывать отклонение пера самописца на 5 мм. При регистрации низковольтажных потенциалов усиление может быть увеличено вдвое, и 1 мВ будет вызывать отклонение пера самописца на 20 мм.

В настоящее время в обычной клинической практике принято регистрировать ЭКГ в 12 общепринятых отведениях ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они подразделяются на 3 группы.

1 группа — стандартные электрокардиографические отведения, или двухполюсные отведения от конечностей. В европейской и отечественной литературе их обозначают римскими цифрами I, II и III. В американской литературе эти отведения принято обозначать L₁, L₂, L₃. При записи ЭКГ в 1 позиции селектора отведений подключены, или являются активными, электроды красный (+) и жёлтый (-) (на обеих руках). Во 2 позиции — жёлтый (-) и зелёный электроды (+) (на левой руке и левой ноге). В 3 позиции — красный (-) и зелёный (+) электроды (на правой руке и левой ноге).

2 группа — усиленные однополюсные отведения от конечностей. Из принято обозначать буквами aVR (правая рука), aVL (левая рука), avF (правая нога). Все они положительные (+). Отрицательным является объединённый электрод Гольдберга (-), образующийся при объединении двух других отведений от конечностей.

3 группа — однополюсные грудные отведения. При этом белый электрод является положительным (+), а отрицательным (-) — объединённый электрод Вильсона, образующийся при объединении трёх отведений от конечностей так, что их суммарный потенциал всегда равен «0». Обычно белый электрод размещается в 6 позициях на грудной клетке человека. Первая позиция обозначается значком V₁ — электрод находится в 4 межреберье у правого края грудины. Вторая позиция V₂ — электрод находится в 4 межреберье у левого края грудины. Третья позиция V₃ — электрод находится на середине линии между 2 и 4 позициями. Четвёртая позиция V₄ — электрод находится в точке пересечения левой срединно-ключичной линии с 5 межреберьем. Пятая позиция V₅ — электрод находится в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной через 4 точку, с левой передне-подмышечной линией. Шестая позиция V₆ — электрод находится в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной через 4 точку, с левой средне-подмышечной линией.

Наряду с перечисленными вариантами положений электродов при записи ЭКГ существует ещё много дополнительных вариантов их размещения. Однако на данном курсе мы их пока не будем рассматривать.

Названные отведения ЭКГ позволяют проводить регистрацию потенциалов последовательно от разных участков миокарда. При этом исследователь как бы постепенно, по кругу, передвигается по поверхности сердца, анализируя его состояние.

I отведение — потенциалы передней и боковой стенок левого желудочка,

II отведение — потенциалы боковой, передней и задней стенок левого желудочка,

III отведение — потенциалы задней стенки левого желудочка,

aVR — отведение — потенциалы основания левого и правого желудочков, правого предсердия,

aVL — отведение — потенциалы передне-боковой стенки левого желудочка,

aVF — отведение — потенциалы задней стенки левого желудочка,

V₁

-потенциалы правых предсердия и желудочка (правые отведения),

V₂

V₃ — потенциалы межжелудочковой перегородки,

V₄ — потенциалы верхушки и передней стенки левого желудочка,

V₅ — потенциалы передне-боковой стенки левого желудочка,

V₆ — потенциалы боковой стенки левого желудочка.

Зарегистрировав (записав) ЭКГ у пациента, приступают к анализу записанных кривых и составлению заключения по ЭКГ. Предварительно проводят расчет всех измеряемых параметров ЭКГ. Измеряют величину зубцов и интервалов ЭКГ, обычно во II стандартном отведении. Определяют достаточность вольтажа, величину систолического показателя в процентах от должной величины, положение электрической осе сердца или угла α..

Составление заключения по ЭКГ проводится по определённому плану.

1. Определяют ритм сердца, который может быть: синусовый, лево- или правопредсердный, верхне-, средне- или нижнеузловой (из AV-узла), идиовентрикулярный, ритм коронарного синуса, экстрасистолический (с указанием локализации источника экстрасистол), мерцательной аритмии, синусовый, сменяющимся иным (миграция водителя ритма).

2. Определяют правильность ритма сердца, который может быть правильным, ригидным, аритмичным.

3. Вычисляют частоту сердечных сокращений (ЧСС). При этом можно указывать словесную характеристику: брадикардия (при ЧСС ≤ 60 в 1 минуту), нормосистолия (при ЧСС от 61 до 90 в 1 минуту), тахикардия (при ЧСС ≥ 91 в 1 минуту).

4. Измеряют вольтаж сердца, который может быть, либо достаточным, либо сниженным.

5. Определяют положение электрическое оси сердца в словесном выражении.

6. Измеряют длительность систолы и величину систолического показателя в т.ч. с величиной отклонения от должных величин в процентах.

7. В последнюю очередь указывают прочую патологию, описываемую словесно.

Теперь рассмотрим, какие элементы (зубцы, сегменты, интервалы) ЭКГ и как отражают электрические процессы в миокарде.

Элементы ЭКГ.

Прежде всего, запомним названия некоторых терминов.

Изоэлектрической линией называется основная прямая линия, фиксируемая пером самописца в фазу электрической диастолы сердца.

Зубцами называются отклонения пера от изоэлектрической линии вверх (положительные зубцы) или вниз (отрицательные зубцы).

Сегментом называется участок изоэлектрической линии от конца одного зубца до начала другого зубца ЭКГ.

Интервалом называется участок ЭКГ, включающий сегмент и зубец.

Комплексом называется участок ЭКГ, включающий несколько зубцов.

Итак, рассмотрим как происходит распространение волны возбуждения по миокарду, и какие элементы ЭКГ при этом образуются.

Во время электрической диастолы сердца перо ЭКГ пишет прямую линию, называемую изоэлектрической линией. Но вот синусовый узел начинает генерировать электрический импульс. Он распространяется на правое предсердие, вызывает возбуждение миоцитов правого предсердия. В это время миоциты левого предсердия ещё не охвачены возбуждением. Положительный заряд диполя по отношению к предсердиям находится справа, а отрицательный — слева. Перо самописца начинает отклоняться вверх и пишет восходящую часть зубца Р.

В то время, как перо самописца доходит до вершины зубца Р, процесс возбуждения по пучку Бахмана достигает левого предсердия. К этому моменту потенциал действия в правом предсердии исчезает, но образуется потенциал действия в левом предсердии. Диполь меняет свою полярность и перо самописца совершает движение вниз к изолинии.

Т.о., восходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в правом предсердии, а нисходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в левом предсердии. Измеряется зубец Р по высоте и продолжительности. Продолжительность зубца Р составляет 0,06 — 0,1 секунды (0,1″) (3 — 5 маленьких, миллиметровых, клеточек или не больше 1 крупной, 5-миллиметровой), а по высоте зубец Р в норме не больше 2 мм.

Исходя из этого, можно представить, что при гипертрофии правого предсердия потенциал восходящей части зубца Р будет выше, более вольтажным. Но зубец Р не удлинится по времени, поскольку формирующийся потенциал левого предсердия своим противоположным зарядом будет быстро заканчивать его.

При гипертрофии левого предсердия вольтаж (высота) зубца Р будет обычным, не более 2 мм. Однако продолжительность зубца Р увеличится (более 0,11 секунды). Это связано с тем, что гипертрофированное, большое, левое предсердие дольше, чем обычно, охватывается возбуждением. По мере того, как генерация потенциала в правом предсердии уже прекращается, генерация потенциала в левом предсердии только начинается. Из-за различного соотношения этих процессов форма зубца Р при гипертрофии левого предсердия может быть куполообразная, прямоугольная или двугорбая. Обязательным признаком его гипертрофии будет увеличение продолжительности зубца Р более 0,1секунды.

Гипертрофия обоих предсердий приведёт к появлению двугорбого, удлинённого (>0,1″) зубца Р с высокой, более 2 мм, восходящей частью.

После того, как импульс прошёл через предсердия и приостановился в AV-узле, на ЭКГ фиксируется участок изоэлектрической линии, называемый сегментом PQ. Продолжительность его составляет 0,06 — 0,1″. Если сегмент PQ продолжается ≥ 0,11″, то говорят о блокаде AV-узла.

Интервал PQ, включающий в себя зубец Р и сегмент PQ, отражает время прохождения импульса от синусового узла до желудочков сердца. Продолжительность интервала PQ составляет 0,12 — 0,2″. Продолжительность его увеличится при гипертрофии левого предсердия (увеличение продолжительности зубца Р) или блокаде AV-узла (удлинение сегмента PQ).

После того, как импульс выходит из AV-узла, он двигается по пучку Гиса и в это время возбуждение захватывает межжелудочковую перегородку. На ЭКГ изображается в норме маленький отрицательный зубец Q длиной < 0,03″. Этот зубец является первым элементом желудочкового комплекса QRS. Абсолютный размер его не может превышать 1/4 от следующего за ним положительного высокого зубца R.

Далее возбуждение переходит на желудочки сердца. В связи с тем, что сеть волокон Пуркинье в левом желудочке гуще, чем в правом, деполяризация охватывает вначале левый желудочек. Стремительно формируется диполь с положительным зарядом слева и отрицательным — справа. Образуется круто восходящая часть зубца R. Это самый высокий зубец ЭКГ, направленный вверх. После того, как деполяризация охватывает правый желудочек, и диполь переворачивается положительным зарядом вправо, завершается формирование острой вершины зубца R и записывается относительно более пологая его нисходящая часть и зубец S.

Таким образом, зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, восходящая часть зубца R отражает деполяризацию левого желудочка, а нисходящая его часть и зубец S — деполяризацию правого желудочка. Весь комплекс QRS адекватен фазе полной деполяризации желудочков. Заканчивается он специально обозначаемой точкой j после которой регистрируется изоэлектрическая линия. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06 — 0,1″.

Затем начинается период восстановления исходного состояния миокарда после его полной деполяризации, когда нет ещё разности потенциалов на мембранах клеток. Формируется сегмент ST. В это время желудочки ещё возбуждены.

Желудочковый комплекс заканчивается закруглённым зубцом Т, отражающим процессы реполяризации в миокарде обоих желудочков. Чаще всего зубец Т направлен вверх. Его восходящая часть полога, а нисходящая более крута. Таким образом, зубец Т асимметричен, верхушка его смещена ближе к концу. Продолжительность интервала QT зависит от пола человека и от числа сердечных сокращений. При ЧСС 60 — 80 в 1 минуту у мужчин она составляет 0,32 — 0,37″, а у женщин — 0,35 — 0,4″. При урежении сердечных сокращений интервал QT удлиняется, а при тахикардии — укорачивается. для определения должных величин интервала QT используются специальные формулы или таблицы.

Для суждения об электрической систоле сердца используется величина, называемая систолическим показателем (СП) — процентное отношение длительности электрической систолы (QT) к величине сердечного цикла R-R.

Систолический показатель определяют по формуле:

СП = QT: (R — R) · 100 (%).

У здоровых людей СП при ЧСС 60 — 80 в 1 минуту составляет у мужчин 37 — 43 %, а у женщин — 40 — 46 %, т.е. всегда меньше 50%. Поскольку электрическая систола сердца почти совпадает по длительности с механической систолой, то по величине СП можно косвенно судить о сократительной активности миокарда.

Следом за зубцом Т у некоторых людей фиксируется невысокий пологий зубец (или волна) U. Возникает она в начале диастолы. Происхождение её точно не установлено. Есть версия, что она совпадает по времени с появлением 3 тона сердца и может отражать реакцию миокарда на кровь, поступающую в желудочки в протодиастолу, в фазу быстрого заполнения их.

Здесь необходимо обратить ваше внимание на то, что чуть раньше было указано, что величину сердечного цикла отражает интервал R — R. Конечно, физиологически правильнее было бы считать за величину сердечного цикла интервал Р — Р. Однако во многих случаях зубец Р бывает низким, сглаженным, а при мерцательной аритмии, когда процесс возбуждения не захватывает предсердия целиком, зубец Р вообще отсутствует. Между тем, зубец R всегда выражен чётко, его вершина острая и все изменения вести от неё очень удобно. Поэтому величину сердечного принято измерять по интервалу R — R.

Для определения по ЭКГ частоты сердечных сокращений в 1 минуту необходимо воспользоваться очень простой формулой:

ЧСС = 60 / интервал R — R, измеренный в секундах.

Для определения достаточности вольтажа используют 2 правила.

1 правило — вольтаж считается достаточным, если величина любого из зубцов R в I, II или III стандартном отведениях ≥ 10 мм (R_I, R_II, R_III ≥ 10 мм). Если ни в одном из стандартных отведений величина зубцов R не превышает 10 мм, то используют второй правило.

2 правило — вольтаж считается достаточным, если сумма вольтажа зубцов R в I, II, III отведениях ≥ 15 мм (R_I + R_II + R_III ≥ 15 мм).

Положение электрической оси сердца в соответствии с векторной теорией ЭКГ принято определять с помощью треугольника Эйнтговена. Правила его построения описаны в учебниках физики, физиологии, пропедевтики, во всех руководствах по ЭКГ.

Однако значительно проще и быстрее ориентироваться в положении электрической оси сердца по величине зубцов R в стандартных отведениях. Если зубец R во II стандартном отведении выше, чем в I и II, говорят о нормограмме. У здорового нормостеника зубец R максимален во II отведении (R_I < R_II > R_III). При этом говорят о нормограмме с нормальным положением электрической оси. Если при этом в I стандартном отведении зубцы R и S равны по величине (R_I = S_I), то это указывает на, нормограмму с вертикальным положением ЭОС сердца. Скорее всего, такая ЭКГ будет отмечаться у астеника. Если при зубце R максимальном во II отведении, но в то же время зубец R в III отведении будет равен зубцу S (R_III = S_III), говорят о нормограмме с горизонтальным положением электрической оси. Скорее всего, такая ЭКГ будет регистрироваться у здорового гиперстеника.

У больного с гипертрофией левого желудочка будет регистрироваться отклонение ЭОС влево или левограмма. В этом случае зубец R будет максимальным по вольтажу (высоте) в I стандартном отведении, несколько меньшим — во II, самым низким — в III стандартном отведении (R_I > R_II > R_III).

№12 ЭКГ в норме, гипертрофии камер

ЛЕКЦИЯ №12

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В НОРМЕ.

ГИПЕРТРОФИИ КАМЕР СЕРДЦА.

Сердце человека является сложной гетерогенной структурой, состоящей из сократимых и несократимых элементов. К сократимым элементам, на которые приходится примерно 50% общей массы сердца, относятся клетки миокарда, миоциты, а к несократимым элементам — клетки и волокна автоматической и проводниковой систем сердца, фиброзный остов, сосудистые и нервные сплетения и жировая ткань. Несократимые элементы составляют вторую половину массы сердца.

Только определённым элементам проводниковой системы сердца присущи автоматические свойства. Автоматическая система сердца образована синусовым узлом, специализированными проводниковыми путями предсердий, атриовентрикулярным соединением, нижней частью пучка Гиса, обеими его ножками и волокнами сети Пуркинье.

Зона доминантного (первичного, главного) водителя ритма сердца — синусовый узел. В электрофизиологическом аспекте синусовый узел принято делить на 2 зоны: условно верхнюю, образованную истинными пейсмекерными клетками (Р) и условно нижнюю, состоящую из потенциально пейсмекерных клеток (Т), которые тесно связаны между собой. Т-клетки анастомозируют одна с другой и контактируют с волокнами Пуркинье возле синусового узла. Синусовый узел является доминантным водителем сердечного ритма, автоматическим центром 1 порядка. В нём, в Р-клетках, через одинаковые промежутки времени генерируются электрические импульсы эквивалентной мощности, возбуждающие миокард предсердий и желудочков и вызывающие сокращение всего сердца. Эти импульсы проводятся Т-клетками в клетки (волокна) Пуркинье, которыми активизируется миокард правого предсердия. По специальным путям импульсы проводятся в левое предсердие и в атриовентрикулярную систему.

В предсердиях есть 3 специализированных пути, соединяющих синусовый узел с атриовентрикулярной системой: передний, средний и задний. Передний интернодальный (межузловой) путь делится на 2 ветви: первая, тракт Бахмана, направляется к левому предсердию, а вторая спускается вних и кпереди по межпредсердной перегородке, достигая верхней части атриовентрикулярного узла (AV-узла). Средний интернодальный путь, тракт Венкебаха, начинается от синусового узла, проходит сзади верхней полой вены по задней части межпредсердной перегородки, анастомозирует с волокнами переднего тракта и достигает атриовентрикулярного соединения. Задний интернодальный путь, тракт Тореля, от синусового узла направляется вниз и кзади над коронарным синусом к задней части атриовентрикулярного узла. Это самый длинный из названных путей. Все 3 тракта тесно анастомозируют между собой вблизи верхней части АV-узла и соединяются с ним. Иногда от интернодальных путей ответвляются самостоятельные волокна, которые достигают нижней части AV-узла и даже начального участка пучка Гиса.

Далее начинается атриовентрикулярная система, состоящая из AV-узла, пучка Гиса, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. AV-узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления трёхстворчатого клапана, радом с устьем коронарного синуса.

AV-узел состоит из 4 типов клеток. Ему присуща способность к управлению ритмом (автоматизм), задержке проведения импульса и сортировки (фильтрации) поступающих в узел синусовых импульсов. AV-узел принято делить на 3 зоны: 1) зону A-N (atrium — nodus), т.е. зону переходную от предсердных волокон к AV-узлу, 2) зону N (nodus) — т.е. компактный узел, и 3) зону N-H (nodus — His), т.е. зону, переходную от AV-узла к пучку Гиса. Импульсы задерживаются в зонах A-N и N. В зоне A-N импульсы немного замедляют движение, а в зоне N это замедление выражено значительнее. В зоне N-H проведение импульсов вновь нарастает, а потенциал действия пучка Гиса становится таким же, как потенциал действия волокон Пуркинье с высокой скоростью деполяризации. Такое притормаживание импульсов в AV-узле необходимо для того, чтобы электрическая систола, возбуждение, миокарда предсердий завершилась механической систолой предсердий до начала электрической и механической систолы желудочка. Автоматическая способность AV-узла низка и он является автоматическим центром 2 порядка. Она проявляется только при выключении синусового узла.

В норме AV- соединение является единственным путём соединения между предсердиями и желудочками сердца. Однако существуют и другие паранормальные пути, минующие AV-узел. Это пучок Джеймса между предсердием и дистальным (нижним) отделом AV-узла или пучка Гиса, пучок Паладино-Кента, соединяющий предсердия и желудочки, и пучок Магайма, который связывает дистальную (нижнюю) часть AV-узла и мышцы желудочков. Функционирование этих дополнительных пучков проведения импульсов приводит к развитию различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков (синдромы WPW, CLC)

Общий ствол пучка Гиса продолжается из AV-узла. Он лежит на правой части фиброзного кольца между предсердиями и желудочками, спускаясь по межжелудочковой перегородке. Состоит пучок Гиса из параллельных волокон Пуркинье, слабо анастомозирующих между собой. В своей нижней части пучок Гиса резветвляется на 2 ножки — левую и правую. Левая ножка пучка Гиса делится на верхнюю, или переднюю, ветвь и нижнюю, или заднюю, ветвь. На всём протяжении пучок Гиса и его ножек к ним близко подходят, но не анастомозируют с ними, веточки блуждающего нерва.

Конечные разветвления ножек пучка Гиса соединяются с большой сетью (клеточек) волокон Пуркинье, расположенных под эндокардом обоих желудочков. Они непосредственно связываются с клетками миокарда и обеспечивают переход импульсов на сократительные клетки миокарда, вызывая активацию и сокращения желудочков.

Основными функциями сердца являются автоматизм, возбудимость, проводимость и тоничность.

Под функцией автоматизма принято понимать способность сердца без всяких внешних воздействий выполнять ритмичные сокращения. Обычно ритмом сердца управляет синусовый узел, или автоматический центр 1 порядка. При его поражении и выключении функция автоматизма выполняется AV-узлом, или центром автоматизма 2 порядка. Если поражён и AV-узел, функция автоматизма начинает выполняться ножками пучка Гиса, или центрами 3 порядка.

Сердцу, как и всякой живой структуре, присуща функция возбудимости, которая характеризуется возникновением потенциала действия и сокращения сердца. Возбудимостью обладают как клетки проводниковой системы, так и клетки сократительного миокарда. В состоянии покоя мышечная клетка имеет разницу потенциалов порядка 80 -90 мВ по обе стороны мембраны, причём внутренняя часть мембраны заряжена положительно по отношению к наружной. При возбуждении клетки образуется потенциал действия, сопровождающийся изменением полярности зарядов. Во время систолы сердечная клетка рефрактерна, т.е. устойчива к раздражению, невозбудима. В это время происходит восстановление потенциала мышечной клетки. За периодом реполяризации следует диастолический период покоя.

Проводимость свойственна всем клеткам миокарда. Однако скорость проведения импульсов по клеткам различна. Так скорость проведения импульсов в предсердиях равна 0,8 — 1 м/с, в AV-узле — 0,2 м/с, в пучке Гиса — 0,8 — 1 м/м, в ножках пучка Гиса и в волокнах Пуркинье — 2 — 4 м/с, а в волокнах сократительного миокарда — 0,4 м/с.

Сократимостью реализуются функции автоматизма, возбудимости и проводимости. По сути, это интегральная функция миокарда.

Под функцией тоничности понимают способность миокарда к продолжительной, около 100 лет, функциональной деятельности.

Что же такое электрокардиограмма? Электрокардиограммой (ЭКГ) называется суммарное графическое изображение колебаний электрических потенциалов, возникающих при работе сердца и зарегистрированных с поверхности тела человека.

Регистрация ЭКГ в настоящее время является едва ли не самым рутинным и часто используемым методом дополнительного обследования больного, необходимая и доступная клиницисту любой специальностью. Любой практикующий врач должен уметь записать ЭКГ и составить по ней заключение.

Современный электрокардиограф представляет собой многоканальный усилитель электромагнитных колебаний, возникающих при работе сердечной мышцы. Его можно сравнить с обычным радиоприёмником, настроенным на длину волны, генерируемой работающим миокардом. В отличие от радиоприёмника, электрокардиограф трансформирует электромагнитные импульсы не в звуковую картину, а в механическое движение пера самописца. В результате колебания электрического потенциала в течение сердечного цикла фиксируются на бумажной ленте в виде характерной кривой, несколько раз отклоняющейся вверх или вниз от основной (изоэлектрической) линии.

Воспринимаются электромагнитные колебания с помощью антенн, условно называемых электродами электрокардиографа. Электроды можно переставлять по поверхности тела человека для того, чтобы регистрировать биопотенциалы генерируемые различными участками миокарда. В настоящее время перед регистрацией (записью) электрокардиограммы принято размещать на поверхности тела человека сразу несколько электродов, подключение которых к работе производится ручкой селектора отведений в определённом порядке. Это позволяет не совершать во время регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) лишних движений вокруг больного. Электрокардиограф имеет 5 — 10 электродов, что позволяет одновременно регистрировать биопотенциалы от 1 до 6 участков миокарда.

Каждый электрод имеет свою стандартную окраску для того, чтобы расположить его на строго определённом участке тела. Принято маркировать электроды, размещаемые на конечностях, соответственно цветам светофора: красный, жёлтый, зелёный. Размещают их по часовой стрелке: красный — на правой руке, жёлтый — на левой руке, зелёный — на левой ноге. Нейтральный электрод («земля») маркирован чёрным цветом. Его размещают на правой ноге. Электрод, размещаемый на грудной клетке, маркирован белым цветом. Количество белых электродов может быть от 1 до 6 в зависимости от конструкции прибора. Если электрокардиограф имеет только 1 белый электрод, то его приходится последовательно переставлять в разные точки грудной клетки в процессе работы. Если прибор снабжён 6 белыми электродами, то перед началом работы их все сразу размещают в необходимых точках на грудной клетке и в дальнейшем только переключают селектор отведений.

Во время записи (регистрации) ЭКГ двигатель протягивает ленту со скоростью 50 мм/с. При этой скорости величина 1 маленькой, миллиметровой, клеточки на ЭКГ составляет 0,02 секунды, а 5 миллиметровых или 1 большой — 0,1 секунды. Современные электрокардиографы предусматривают ступенчатое переключение скоростей лентопротяжного механизма. Если во время записи ЭКГ желательно зафиксировать редко возникающие феномены, например редкие экстрасистолы, то скорость движения ленты может быть снижена до 25 или 12,5 мм/с. Если необходимо получше рассмотреть какой-то участок ЭКГ, то при записи ЭКГ можно увеличить скорость протягивания ленты до 100 мм/с.

Электрокардиограф предполагает стандартное усиление сигнала, при котором регистрация потенциала в 1 мВ изображается отклонением пера самописца на 10 мм. Если во время записи ЭКГ фиксируются высоковольтажные потенциалы и перо самописца уходит за края ленты, то усиление сигнала может быть уменьшено вдвое. При этом 1 мВ будет вызывать отклонение пера самописца на 5 мм. При регистрации низковольтажных потенциалов усиление может быть увеличено вдвое, и 1 мВ будет вызывать отклонение пера самописца на 20 мм.

В настоящее время в обычной клинической практике принято регистрировать ЭКГ в 12 общепринятых отведениях ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они подразделяются на 3 группы.

1 группа — стандартные электрокардиографические отведения, или двухполюсные отведения от конечностей. В европейской и отечественной литературе их обозначают римскими цифрами I, II и III. В американской литературе эти отведения принято обозначать L₁, L₂, L₃. При записи ЭКГ в 1 позиции селектора отведений подключены, или являются активными, электроды красный (+) и жёлтый (-) (на обеих руках). Во 2 позиции — жёлтый (-) и зелёный электроды (+) (на левой руке и левой ноге). В 3 позиции — красный (-) и зелёный (+) электроды (на правой руке и левой ноге).

2 группа — усиленные однополюсные отведения от конечностей. Из принято обозначать буквами aVR (правая рука), aVL (левая рука), avF (правая нога). Все они положительные (+). Отрицательным является объединённый электрод Гольдберга (-), образующийся при объединении двух других отведений от конечностей.

3 группа — однополюсные грудные отведения. При этом белый электрод является положительным (+), а отрицательным (-) — объединённый электрод Вильсона, образующийся при объединении трёх отведений от конечностей так, что их суммарный потенциал всегда равен «0». Обычно белый электрод размещается в 6 позициях на грудной клетке человека. Первая позиция обозначается значком V₁ — электрод находится в 4 межреберье у правого края грудины. Вторая позиция V₂ — электрод находится в 4 межреберье у левого края грудины. Третья позиция V₃ — электрод находится на середине линии между 2 и 4 позициями. Четвёртая позиция V₄ — электрод находится в точке пересечения левой срединно-ключичной линии с 5 межреберьем. Пятая позиция V₅ — электрод находится в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной через 4 точку, с левой передне-подмышечной линией. Шестая позиция V₆ — электрод находится в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной через 4 точку, с левой средне-подмышечной линией.

Наряду с перечисленными вариантами положений электродов при записи ЭКГ существует ещё много дополнительных вариантов их размещения. Однако на данном курсе мы их пока не будем рассматривать.

Названные отведения ЭКГ позволяют проводить регистрацию потенциалов последовательно от разных участков миокарда. При этом исследователь как бы постепенно, по кругу, передвигается по поверхности сердца, анализируя его состояние.

I отведение — потенциалы передней и боковой стенок левого желудочка,

II отведение — потенциалы боковой, передней и задней стенок левого желудочка,

III отведение — потенциалы задней стенки левого желудочка,

aVR — отведение — потенциалы основания левого и правого желудочков, правого предсердия,

aVL — отведение — потенциалы передне-боковой стенки левого желудочка,

aVF — отведение — потенциалы задней стенки левого желудочка,

V₁

-потенциалы правых предсердия и желудочка (правые отведения),

V₂

V₃ — потенциалы межжелудочковой перегородки,

V₄ — потенциалы верхушки и передней стенки левого желудочка,

V₅ — потенциалы передне-боковой стенки левого желудочка,

V₆ — потенциалы боковой стенки левого желудочка.

Зарегистрировав (записав) ЭКГ у пациента, приступают к анализу записанных кривых и составлению заключения по ЭКГ. Предварительно проводят расчет всех измеряемых параметров ЭКГ. Измеряют величину зубцов и интервалов ЭКГ, обычно во II стандартном отведении. Определяют достаточность вольтажа, величину систолического показателя в процентах от должной величины, положение электрической осе сердца или угла α..

Составление заключения по ЭКГ проводится по определённому плану.

1. Определяют ритм сердца, который может быть: синусовый, лево- или правопредсердный, верхне-, средне- или нижнеузловой (из AV-узла), идиовентрикулярный, ритм коронарного синуса, экстрасистолический (с указанием локализации источника экстрасистол), мерцательной аритмии, синусовый, сменяющимся иным (миграция водителя ритма).

2. Определяют правильность ритма сердца, который может быть правильным, ригидным, аритмичным.

3. Вычисляют частоту сердечных сокращений (ЧСС). При этом можно указывать словесную характеристику: брадикардия (при ЧСС ≤ 60 в 1 минуту), нормосистолия (при ЧСС от 61 до 90 в 1 минуту), тахикардия (при ЧСС ≥ 91 в 1 минуту).

4. Измеряют вольтаж сердца, который может быть, либо достаточным, либо сниженным.

5. Определяют положение электрическое оси сердца в словесном выражении.

6. Измеряют длительность систолы и величину систолического показателя в т.ч. с величиной отклонения от должных величин в процентах.

7. В последнюю очередь указывают прочую патологию, описываемую словесно.

Теперь рассмотрим, какие элементы (зубцы, сегменты, интервалы) ЭКГ и как отражают электрические процессы в миокарде.

Элементы ЭКГ.

Прежде всего, запомним названия некоторых терминов.

Изоэлектрической линией называется основная прямая линия, фиксируемая пером самописца в фазу электрической диастолы сердца.

Зубцами называются отклонения пера от изоэлектрической линии вверх (положительные зубцы) или вниз (отрицательные зубцы).

Сегментом называется участок изоэлектрической линии от конца одного зубца до начала другого зубца ЭКГ.

Интервалом называется участок ЭКГ, включающий сегмент и зубец.

Комплексом называется участок ЭКГ, включающий несколько зубцов.

Итак, рассмотрим как происходит распространение волны возбуждения по миокарду, и какие элементы ЭКГ при этом образуются.

Во время электрической диастолы сердца перо ЭКГ пишет прямую линию, называемую изоэлектрической линией. Но вот синусовый узел начинает генерировать электрический импульс. Он распространяется на правое предсердие, вызывает возбуждение миоцитов правого предсердия. В это время миоциты левого предсердия ещё не охвачены возбуждением. Положительный заряд диполя по отношению к предсердиям находится справа, а отрицательный — слева. Перо самописца начинает отклоняться вверх и пишет восходящую часть зубца Р.

В то время, как перо самописца доходит до вершины зубца Р, процесс возбуждения по пучку Бахмана достигает левого предсердия. К этому моменту потенциал действия в правом предсердии исчезает, но образуется потенциал действия в левом предсердии. Диполь меняет свою полярность и перо самописца совершает движение вниз к изолинии.

Т.о., восходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в правом предсердии, а нисходящая часть зубца Р отражает движение электрического потенциала в левом предсердии. Измеряется зубец Р по высоте и продолжительности. Продолжительность зубца Р составляет 0,06 — 0,1 секунды (0,1″) (3 — 5 маленьких, миллиметровых, клеточек или не больше 1 крупной, 5-миллиметровой), а по высоте зубец Р в норме не больше 2 мм.

Исходя из этого, можно представить, что при гипертрофии правого предсердия потенциал восходящей части зубца Р будет выше, более вольтажным. Но зубец Р не удлинится по времени, поскольку формирующийся потенциал левого предсердия своим противоположным зарядом будет быстро заканчивать его.

При гипертрофии левого предсердия вольтаж (высота) зубца Р будет обычным, не более 2 мм. Однако продолжительность зубца Р увеличится (более 0,11 секунды). Это связано с тем, что гипертрофированное, большое, левое предсердие дольше, чем обычно, охватывается возбуждением. По мере того, как генерация потенциала в правом предсердии уже прекращается, генерация потенциала в левом предсердии только начинается. Из-за различного соотношения этих процессов форма зубца Р при гипертрофии левого предсердия может быть куполообразная, прямоугольная или двугорбая. Обязательным признаком его гипертрофии будет увеличение продолжительности зубца Р более 0,1секунды.

Гипертрофия обоих предсердий приведёт к появлению двугорбого, удлинённого (>0,1″) зубца Р с высокой, более 2 мм, восходящей частью.

После того, как импульс прошёл через предсердия и приостановился в AV-узле, на ЭКГ фиксируется участок изоэлектрической линии, называемый сегментом PQ. Продолжительность его составляет 0,06 — 0,1″. Если сегмент PQ продолжается ≥ 0,11″, то говорят о блокаде AV-узла.

Интервал PQ, включающий в себя зубец Р и сегмент PQ, отражает время прохождения импульса от синусового узла до желудочков сердца. Продолжительность интервала PQ составляет 0,12 — 0,2″. Продолжительность его увеличится при гипертрофии левого предсердия (увеличение продолжительности зубца Р) или блокаде AV-узла (удлинение сегмента PQ).

После того, как импульс выходит из AV-узла, он двигается по пучку Гиса и в это время возбуждение захватывает межжелудочковую перегородку. На ЭКГ изображается в норме маленький отрицательный зубец Q длиной < 0,03″. Этот зубец является первым элементом желудочкового комплекса QRS. Абсолютный размер его не может превышать 1/4 от следующего за ним положительного высокого зубца R.

Далее возбуждение переходит на желудочки сердца. В связи с тем, что сеть волокон Пуркинье в левом желудочке гуще, чем в правом, деполяризация охватывает вначале левый желудочек. Стремительно формируется диполь с положительным зарядом слева и отрицательным — справа. Образуется круто восходящая часть зубца R. Это самый высокий зубец ЭКГ, направленный вверх. После того, как деполяризация охватывает правый желудочек, и диполь переворачивается положительным зарядом вправо, завершается формирование острой вершины зубца R и записывается относительно более пологая его нисходящая часть и зубец S.

Таким образом, зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, восходящая часть зубца R отражает деполяризацию левого желудочка, а нисходящая его часть и зубец S — деполяризацию правого желудочка. Весь комплекс QRS адекватен фазе полной деполяризации желудочков. Заканчивается он специально обозначаемой точкой j после которой регистрируется изоэлектрическая линия. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06 — 0,1″.

Затем начинается период восстановления исходного состояния миокарда после его полной деполяризации, когда нет ещё разности потенциалов на мембранах клеток. Формируется сегмент ST. В это время желудочки ещё возбуждены.

Желудочковый комплекс заканчивается закруглённым зубцом Т, отражающим процессы реполяризации в миокарде обоих желудочков. Чаще всего зубец Т направлен вверх. Его восходящая часть полога, а нисходящая более крута. Таким образом, зубец Т асимметричен, верхушка его смещена ближе к концу. Продолжительность интервала QT зависит от пола человека и от числа сердечных сокращений. При ЧСС 60 — 80 в 1 минуту у мужчин она составляет 0,32 — 0,37″, а у женщин — 0,35 — 0,4″. При урежении сердечных сокращений интервал QT удлиняется, а при тахикардии — укорачивается. для определения должных величин интервала QT используются специальные формулы или таблицы.

Для суждения об электрической систоле сердца используется величина, называемая систолическим показателем (СП) — процентное отношение длительности электрической систолы (QT) к величине сердечного цикла R-R.

Систолический показатель определяют по формуле:

СП = QT: (R — R) · 100 (%).

У здоровых людей СП при ЧСС 60 — 80 в 1 минуту составляет у мужчин 37 — 43 %, а у женщин — 40 — 46 %, т.е. всегда меньше 50%. Поскольку электрическая систола сердца почти совпадает по длительности с механической систолой, то по величине СП можно косвенно судить о сократительной активности миокарда.

Следом за зубцом Т у некоторых людей фиксируется невысокий пологий зубец (или волна) U. Возникает она в начале диастолы. Происхождение её точно не установлено. Есть версия, что она совпадает по времени с появлением 3 тона сердца и может отражать реакцию миокарда на кровь, поступающую в желудочки в протодиастолу, в фазу быстрого заполнения их.

Здесь необходимо обратить ваше внимание на то, что чуть раньше было указано, что величину сердечного цикла отражает интервал R — R. Конечно, физиологически правильнее было бы считать за величину сердечного цикла интервал Р — Р. Однако во многих случаях зубец Р бывает низким, сглаженным, а при мерцательной аритмии, когда процесс возбуждения не захватывает предсердия целиком, зубец Р вообще отсутствует. Между тем, зубец R всегда выражен чётко, его вершина острая и все изменения вести от неё очень удобно. Поэтому величину сердечного принято измерять по интервалу R — R.

Для определения по ЭКГ частоты сердечных сокращений в 1 минуту необходимо воспользоваться очень простой формулой:

ЧСС = 60 / интервал R — R, измеренный в секундах.

Для определения достаточности вольтажа используют 2 правила.

1 правило — вольтаж считается достаточным, если величина любого из зубцов R в I, II или III стандартном отведениях ≥ 10 мм (R_I, R_II, R_III ≥ 10 мм). Если ни в одном из стандартных отведений величина зубцов R не превышает 10 мм, то используют второй правило.

2 правило — вольтаж считается достаточным, если сумма вольтажа зубцов R в I, II, III отведениях ≥ 15 мм (R_I + R_II + R_III ≥ 15 мм).

Положение электрической оси сердца в соответствии с векторной теорией ЭКГ принято определять с помощью треугольника Эйнтговена. Правила его построения описаны в учебниках физики, физиологии, пропедевтики, во всех руководствах по ЭКГ.

Однако значительно проще и быстрее ориентироваться в положении электрической оси сердца по величине зубцов R в стандартных отведениях. Если зубец R во II стандартном отведении выше, чем в I и II, говорят о нормограмме. У здорового нормостеника зубец R максимален во II отведении (R_I < R_II > R_III). При этом говорят о нормограмме с нормальным положением электрической оси. Если при этом в I стандартном отведении зубцы R и S равны по величине (R_I = S_I), то это указывает на, нормограмму с вертикальным положением ЭОС сердца. Скорее всего, такая ЭКГ будет отмечаться у астеника. Если при зубце R максимальном во II отведении, но в то же время зубец R в III отведении будет равен зубцу S (R_III = S_III), говорят о нормограмме с горизонтальным положением электрической оси. Скорее всего, такая ЭКГ будет регистрироваться у здорового гиперстеника.

У больного с гипертрофией левого желудочка будет регистрироваться отклонение ЭОС влево или левограмма. В этом случае зубец R будет максимальным по вольтажу (высоте) в I стандартном отведении, несколько меньшим — во II, самым низким — в III стандартном отведении (R_I > R_II > R_III).