Антибактериальная терапия острого пиелонефрита | Синякова Л.А.

Введение

Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые [1]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом [2].

Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы развиваются у 1/3 больных [3]. В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные и осложненные [4]. К осложненным ИМВП относят заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма (Falagas M.E.,1995). ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн. требуют госпитализации. Группа осложненных ИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер–ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера [5]. Некоторые авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита:

Рис. 1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)

Диагностика

Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% – он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование [8].

Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или назначается амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.

Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико–лабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонефрит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в поясничной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нарушение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиелонефрита, т.е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания (табл. 1).

Лечение

Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера [12].

При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит [1]. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем [5]. Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.

Антибактериальная терапия

Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней, также, по мнению Н.В. Белобородовой и соавт. [13], должна преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания [14]. Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.

Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 4, 5).

Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления токсичности лекарственных средств.

Длительное время занимаясь обследованием и лечением больных острым гнойным пиелонефритом, мы установили взаимосвязь возбудителя, пути проникновения инфекции и формы острого пиелонефрита (табл. 6).

В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистентность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или является достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.

При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вмешательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования.

Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недо статочной эффективности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического исследования – переход на этиотропную терапию.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибактериальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.

Заключение

Острый пиелонефрит – это хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя соответствующие исследования: ультразвуковое с применением допплерографии, экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать вопросы, касающиеся антибактериальной терапии, в отрыве от алгоритма диагностики острого пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.

• Кто должен лечить больного острым пиелонефритом: терапевт, нефролог, уролог?
• Где должно проводиться лечение: амбулаторно, в условиях нефрологического, урологического отделения?
• Где и как правильно и своевременно провести обследование пациента с острым пиелонефритом, чтобы своевременно исключить нарушение уродинамики и не допустить развития гнойного пиелонефрита или бактериемического шока?
• Как правильно подобрать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и провести ее своевременную и адекватную коррекцию при отсутствии возможности выполнения микробиологических исследований в амбулаторных условиях?

Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав в каждой крупной многопрофильной больнице соответствующее подразделение), ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные препараты (схема: Больной – возбудитель – антибиотик), мы сможем улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.

1. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Дис. док. мед. наук. — 1969.

2. Болезни почек /Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. — София: Медицина и физкультура , 1980. — С. 311-388.

3. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. — М. Медицина, 1985

4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. — 1997. — т.5. — N 24. — С.1579-1588.

5. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И.// Клиническая антимикробная химиотерапия.- 1999. — т.1. — N 3. — С.91-94.

6. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита: Дисс. … докт. мед. наук. — М.,1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. New approaches to the Treatment of Urinary Tract infections // Am. J.Med. — 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A ). — P. 270-277

8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Дисс. … докт. мед. наук. — М., 2002.

9. Степанов В.Н., Синякова Л.А., Денискова М.В., Габдурахманов И.И. Роль ультразвукового сканирования в диагностике и лечении гнойного пиелонефрита // Материалы III научной сессии РМАПО. М.,1999. — С. 373.

10. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Киров, 2000. — С. 5-29.

11. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. — Adv. Clin. Exp.Med. — 1998. — Vol. 7. — P. 41-46.

12. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: Дис. … док. мед. наук. М., 1996.

13. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: руководство для врачей. — М., 1999.

14. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита // Consilium medicum. — 2000. — т. 2. — N 4. — С. 156-159.

15. Naber K. et al. Recommendation for antimicrobial therapy in urology// Chemother J.- Vol. 9. — P. 165-170.

16. Белобородов В.Б. Мировой опыт применения имипенема/циластатина и меропенема в клинической практике // Инфекции и антимикробная терапия. — 1999. — т. 1. — N 2. — С. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Efficacy of sodium imipenem/cilastatin on patients with complicated urinary tract infections follow the failure of prior antimicrobial agents. Hinyokika. — 1992; Vol. 38. — P. 495-499.

.

Рекомендации пациентам, страдающим пиелонефритом, дисметаболической нефропатией, мочекаменной болезнью

Режим дня
В острый период пиелонефрита постельный или полупостельный режим.
Соблюдение режима дня с достаточным сном.
Пребывание на свежем воздухе не менее 4—5 часов.
Проветривание помещений.

Обильное питье
Рекомендуются сладкие напитки (компоты, кисели, некрепкий чай), фруктовые и овощные соки.
Детям первого года жизни — 200—400 мл/сутки.
С 1 года до 3 лет — 1 литр.
С 4 до 7 лет — 1,5 литра.
Взрослым и детям старше 7 лет — 1,5—2 литра.

Режим мочеиспусканий
Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий каждые 2—3 часа.

Забота о себе
Избегайте переохлаждения, переутомления, большой физической нагрузки.
Через 2 недели от начала обострения пиелонефрита рекомендуется курс лечебной физкультуры.

Режим питания и диеты
Прием пищи: 4—5 раз в день в одни и те же часы.
Приготовление пищи: в отварном виде и на пару.
Больным, перенесшим пиелонефрит, показана молочно-растительная и щадящяя капустно-картофельная диета.

Разрешается: хлеб чёрствый, вегетарианские супы, нежирные отварные мясные и рыбные блюда, овощи (капуста, картофель, свекла, морковь, помидоры, тыква, кабачки), разнообразные крупы, яйца всмятку.

Запрещаются: любые острые и жареные блюда, копчености (ветчина, колбасы), пряности, наваристые супы, консервы, соленые и маринованные овощи, майонез, кетчуп, горчица, чеснок, лук, бобовые, газированные напитки и алкоголь.

Постоянное наблюдение у нефролога
Регулярное диспансерное наблюдение врача с контролем анализа мочи, функционального состояния почек.

Лечение хронических очагов инфекции: гайморит, хронический тонзиллит, кариес и прочих.

Витаминотерапия
Преимущественно витамины А, Е и витамины группы В.

Лечение и профилактика инфекций почек и мочевых путей (по назначению врача)

Общие рекомендации пациентам с обменными нефропатиями и мочекаменной болезнью

• Следить за тем, чтобы суточный диурез был более 2 л для взрослого. Рекомендуется питье, в частности, соки — особенно, апельсиновый, но не грейпфрутовый и не клюквенный.
• Рекомендуется сбалансированное питание с включением продуктов всех групп, но без чрезмерностей любого рода.
• Полезны фрукты и овощи за счёт положительного влияния пищевых волокон, а также подщелачивающего влияния на кислотности мочи.
• Следует исключить избыточное потребление продуктов, богатых оксалатами: ревень, шпинат, какао, чай, орехи, пшеничные отруби и прочее. Это особенно значимо для больных, у которых было установлено повышенное выделение оксалатов.
• Ограничить прием витамина С (аскорбиновая кислота): особенно при оксалатных камнях не следует принимать более 500 мг витамина С в день в случае наличия показаний.
• Пациентам с гиперурикемическими камнями, а также с камнями из мочевой кислоты необходимо ограничить прием продуктов, содержащих ураты.

Диета при оксалатно-кальциевой кристаллурии и кальций-оксалатного типа камнеобразования

Диета при уратурии и уратном типе камнеобразования

Диета при фосфатурии и фосфатном типе камнеобразования

Профессор БФУ им. И. Канта Владимир Рафальский: мы теряем спасающие жизнь антибиотики и не находим новые

Антибиотики — одни из самых эффективных лекарств в борьбе с инфекционными заболеваниями. Но применение антибиотиков при любой инфекции и возможность покупки лекарства без рецепта привели к их неконтролируемому использованию и, как результат, – развитию у бактерий резистентности (невосприимчивости) к ним. Антимикробные препараты, которые несколько десятилетий назад могли победить все, сегодня все чаще не дают нужного эффекта.

В интервью kantiana.ru доктор медицинских наук, директор Центра клинических исследований БФУ им. И. Канта, профессор Владимир Рафальский рассказал о причинах роста устойчивости антибиотикорезистентности, результатах масштабного исследования в России, посвященного оценке возбудителей инфекций мочевыводящих путей, устойчивых к антимикробным препаратам, а также о профилактических мерах, позволяющих не только сохранить, но и приумножить здоровье.

Сколько пациентов приняло участие в исследовании? Насколько оно крупное?

— Это было крупнейшее и первое микробиологическое исследование такого рода в России. Мы провели его в 2017 году с участием 100 тыс. пациентов по всей России. Инициаторами проекта выступили БФУ им. И. Канта, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова и Сеченовский университет при поддержке компании «Материа Медика Холдинг».

Краткое название проекта «RESOURSE» (Pathogen distribution and antibiotic RESistance prOfile of key gram-negative bacteria caUsing community-onsEt URinary tract) отражает суть исследования: изучение этиологического спектра и профиля резистентности грам(-) возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей в России.

Уникальным этот проект делает, в первую очередь, его методология. Коротко о цифрах: 520 городов, 80 субъектов РФ, 96 781 уникальных образцов мочи, исследованных в локальных офисах и лабораториях сети In Vitro в течение года. Это выход на такое актуальное понятие, как Big Data (большие данные). Сегодня мы оперируем с огромных количеством полученных данных.

В результате были собраны штаммы микроорганизмов мочевыводящих путей во всех регионах России. А это означает, что нас у есть возможность обозначить тенденции и особенности антибиотикорезистентности по каждому субъекту РФ. Для сравнения, до этого в подобных исследованиях участие принимали около тысячи пациентов. Поэтому колоссальный размер выборки в сто тысяч позволяет собрать целостную картину о том, насколько бактерии мочевыводящих путей устойчивы к антибиотикам.

Кто в первую очередь заинтересован в результатах исследования?
  
— Это ключ к назначению адекватного антибиотика для пациентов. Информация важна в первую очередь для врача-уролога, клинического фармаколога, терапевта, акушера-гинеколога. Понимая, к какому антибиотику сформировалась резистентность, и наоборот, какие препараты сохраняют свою активность, можно подбирать наиболее эффективную терапию для пациента. То есть, это имеет практическую ценность для врача.

Правильно ли мы понимаем, что вы зафиксировали рост устойчивости микроорганизмов сразу к нескольким классам антибиотиков?

— Результаты исследования показали нам, что в России получили широкое распространение штаммы микроорганизмов, являющихся возбудителями инфекций мочевыводящих путей, устойчивых ко многим антибиотикам. Продолжается печальная тенденция, которая возникла еще 10 – 15 лет назад. Это рост устойчивости бактерий к фторхинолонам. Это был многообещающий класс антибиотиков, который достаточно широко использовался для терапии инфекции мочевыводящих путей. На наших глазах за 10 лет 2-3% устойчивости выросли до 30-33%, а в некоторых регионах — 35-40%. То есть, это уже явно не те препараты, которые стоит использовать при лечении в первую очередь.

Нарастает устойчивость к антибиотикам цефалоспоринам третьего поколения, которые в настоящее время активно используются для лечения пиелонефрита. В ряде случаев также статистика показывает до 30% устойчивости к цефалоспоринам.

Устойчивость наблюдается к ингибиторозащищенным бета-лактамам, в частности к одному из самых популярных антибиотиков ко-амоксиклаву. В нескольких регионах устойчивость к этому препарату преодолела отметку 10%.

Это неутешительные результаты, но, тем не менее, есть препараты, которые свою активность сохраняют, правда, их использование достаточно ограничено. Например, хорошо известный с советских времен антибиотик нитрофурантоин. Устойчивость к нему не выше 5-6%.

По двум классам антибиотиков аминогликозидам и карбапенемам прогноз положительный, но это инъекционные внутривенные препараты для терапии серьезных инфекций мочевыводящих путей в стационаре. Этими препаратами нет смысла лечить, например, цистит.

Вот как раз для лечения более простых инфекций эффективных препараторов остается очень мало. Для серьезной терапии у нас еще остался резерв антибиотиков, сохраняющих свою активность в борьбе с инфекциями в мочевыводящих путях. Ближайшие 5-10 лет мы можем быть в них уверены.

Таким образом, мы уже потеряли многие классы антимикробных препаратов, которые ранее эффективно излечивали инфекции и спасали жизни. И большая проблема в том, что новые антибиотики практически не появляются. До 1980-х годов такой проблемы не было, потому что постоянно создавались новые препараты. Например, после распространения резистентности к пенициллину, были разработаны макролиды, тетрациклины, им на смену пришли фторхинолоны. Но в конце 90-х годов прошлого столетия конвейер создания новых антибиотиков практически остановился. Во-первых, фармкомпаниям невыгодно вкладывать деньги на разработку нового антибиотика, который полностью излечивает инфекцию, через 3-5-7 дней терапии. Экономически гораздо выгоднее создавать препараты, которые нужно принимать длительно, пожизненно. Во-вторых, более 20 лет мы переживаем кризис поиска новых молекул, обладающих антибактериальными свойствами: мы перебрали все природные источники антибиотиков и новых не находим. Интересно то, что скорость развития антимикробной резистентности разная для разных антибиотиков и микроорганизмов. К примеру, наши данные показывают, что наиболее частый возбудитель мочевыводящих инфекций – E.coli, кишечная палочка, очень быстро – за 10-15 лет адаптировалась к антибиотикам группы фторхинолонов. На примере их могу сказать, что класс этих антибиотиков мы потеряли за 12 – 15 лет. В то же время к таким антибиотикам как нитрофурантоин, амикацин, фосфомицин, резистентность развивается медленно.

Каковы результаты исследования по Калининградской области?

— Если в целом охарактеризовать результаты исследования RESOURSE в Калининградской области, то можно отметить, что уровень устойчивости возбудителей инфекций мочевыводящих путей в нашем регионе несколько ниже чем в среднем по России и ниже, чем в таких регионах как Москва, Московская область, Санкт-Петербург. В частности, уровень устойчивости E.coli к фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения составил 19,5% и 15,3%, в то время как в Москве эти показатели на уровне 29% и 18,9%, соответственно. Других существенных отличий для Калининградского региона найдено не было.

Какие инфекции опаснее — внутрибольничные или внебольничные?

— Инфекции мочевых путей относятся к аутоинфекциям — заболеваниям, вызванные собственной условно патогенной микробной флорой организма. Возбудителями чаще всего являются микроорганизмы заселяющие толстый кишечник – кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки. Как правило, наша иммунная система справляется с бактериями и избегает развития инфекции заражения в мочевыводящих путях. Но если, наш иммунитет ослаблен, например, после переохлаждения, то избежать заболевания трудно.

В рамках исследования мы изучали внебольничные инфекции: цистит, пиелонефрит, простатит, бессимптомную бактериурию беременных.

Но гораздо хуже ситуация обстоит с антибиотикорезистентностью внутрибольничных инфекций, которые могут вызывать так называемые инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи, во время госпитализации или посещения лечебного учреждения. Именно такие инфекции крайне устойчивы к антибиотикам и эффективных препаратов для их лечения мало.

Каковы причины привыкания бактерий к антибиотикам?

— Окончательного ответа почему и как бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам у ученых нет. На сегодняшний день понятно, что устойчивость бактерий к антибиотикам возникла за миллионы лет до того, как ученые открыли антибиотики для человечества, мы только ускорили этот процесс бесконтрольным использованием этой уникальной группы препаратов.

Во-первых, врачи не всегда рационально назначают пациентам антибиотики. Во-вторых, пациенты до последнего времени занимались активно самолечением. Сейчас государство начинает более жестко регулировать продажу антибиотиков без рецептов. Это направление, наконец, взято под контроль. В-третьих, антибиотики используются в животноводстве, садоводстве, аквакультуре. Как правило, в конечных продуктах, которые мы употребляем, антибиотиков нет, но в процессе использования антибиотиков формируется устойчивость у микроорганизмов, выделяемых из продуктов на фермах, сточных водах производств, работниках соответствующих фабрик. Через горизонтальный перенос бактериальных генов, может происходить распространение антибиотикорезистентности.

На самом деле, бактерии очень «умные». В нашем организме генетического материала бактерий в 10 раз больше, чем человеческого. Один из известных швейцарских микробиологов Жан Клод Пешере однажды задался вопросом: кто в ком и для кого живет? То ли микробы в нашем кишечнике, то ли мы для них, предоставляя «жилье». Бактерии — крайне адаптивны. И как только они сталкиваются с действием антибиотика, они начинают вырабатывать разнообразные факторы защиты. В том числе задействуют гены резистентности к антибиотику, либо вырабатывают ферменты, которые разрушают лекарство, либо меняют мишени для антибиотика на своей мембране, чтобы молекулы препарата не могли присоединиться и т.д.

Верно ли, что больше половины молодых девушек при заболевании циститом занимаются самолечением?

— Мы делали комплементарное исследование по распространенности инфекций мочевыводящих путей у молодых девушек, так как хорошо известно, что именно они наиболее уязвимы для развития цистита. Мы проводили опрос среди студенток вузов, было опрошено 525 респондентов из 20 городов России, средний возраст составил 21,1 ± 1,8 года. В результате мы выяснили, что к 18-20 годам около 25% молодых девушек переносят хотя бы один эпизод цистита. Но интерес представляет на сам факт того, что цистит — это широко распространённая внебольничная инфекция. Интересно то, что за медицинской помощью в случае заболевания обратилось всего лишь порядка 40% пациенток, остальные занимаются самолечением, очень часто начинают самостоятельно принимать антибиотик. А если антимикробные препараты применять нерационально, то в недалеком будущем мы можем наблюдать рост резистентности к препаратам.

Конечно, у части пациенток цистит может пройти и сам по себе за несколько дней, особенно, если он неосложнённый. Но в ряде случаев, на фоне аномалий развития, иммунодефицита, при наличии других фоновых заболеваний исходы могут быть гораздо хуже. Вторая сложность, в том, что не всегда пациент может верно установить тип инфекции. В частности, есть формы инфекций, передаваемых половым путем, которые могут протекать под маской цистита. Конечно такие случаи требуют особого подхода.

Результаты данного опроса были опубликованы в 2018 году в журнале «Вестник урологии».

Что же нам поможет?

— Что касается профилактики, то здесь все просто —здоровый образ жизни. Это главное.

До сих пор ученые ведут споры об эффективности такого природного антибиотика, как клюква. Считается, что полезно не только пить соки и морсы из этой ягоды, но применять препараты на ее основе. По мнению экспертов, в клюкве содержаться вещества, которые нарушают адгезию кишечной палочки к стенке мочевого пузыря. Правда, необходим отметить что эффективность клюквы и препаратов на ее основе не очень высока.
Для профилактики инфекций мочевыводящих путей существует только одна хорошо изученная бактериальная вакцина – Уроваксом, она обладает как профилактическим, так и лечебным эффектом. И важно не забывать: наше тело дружит с микробами. Применяя антибиотики, мы можем нарушить наш микробиом в кишечнике, на коже. Есть масса исследований, которые доказывают, что те пациенты, кто в детстве применяли при лечении антибиотики, в будущем более подвержены ожирению и диабету 2-го типа.

Важно применять антибиотики рационально, когда существуют реальные показания к их назначению. Например, в случае стрептококковой ангины, пиелонефрита, сепсиса, пневмонии. В этом случае, конечно, необходимо лечиться антибиотиками. Потому что отсутствие лечения этих болезней гораздо опаснее, чем антибиотикорезистентность.

Конечно, бывают и особые редкие случаи, когда у пациента с инфекцией мочевыводящих путей практически невозможно контролировать инфекцию без антибиотиков частого назначения антибактериальных препаратов. Такие сложные случаи возникают исключительно редко, но, как правило, их причина в том, что у человека есть некая предпосылка к этому: аномалия развития мочевой системы, повреждение спинного мозга, иммунодефицит.

Результаты исследования «RESOURSE» были представлены в рамках постерного доклада в Амстердаме (Нидерланды) на XXVII конгресс Европейской ассоциации по клинической микробиологии и инфекционным болезням (European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases — ECCMID). ECCMID является самым крупным и авторитетным форумом в области микробиологии, инфекционных болезней, антимикробной терапии в Европе и мире. В этом году конгресс собрал более 13 000 участников из 125 стран мира. Научная программа и выставка были посвящены последним достижениям в области диагностики и терапии инфекционных болезней.


Две научные статьи готовятся к публикации. Одна из них в «Международный журнал по анализу данных по антибиотикорезистентности» («International Journal of Antimicrobial Agents»), индексируемый «Scopus». Над второй статьей для отечественного научного журнала «Урология» работа продолжается.

Лечение хронического пиелонефрита | mgzt.ru

Этиология болезни, наблюдения, рекомендации

 
Как известно, хронический пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в канальцевой системе почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующейся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

Неосложнённые инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространённых бактериальных независимо от возраста пациентов, особенно у женщин. Они также являются одной из частых причин госпитализации среди пожилых людей и наиболее распространённым показателем для выписки рецептов на антибиотики в первичном звене здравоохранения многих стран.

Согласно имеющейся статистике, хронический пиелонефрит среди всех заболеваний мочеполовых органов с воспалительной неспеци фической природой диагностируется в 60-65% случаев. Причём 20-30% их являются следствием острого пиелонефрита.

Кратко остановимся на этиологии болезни. По данным Bertoni et al. (2017) при пиелонефритах в 70% случаев выделяется кишечная палочка, в 17% – сапрофитирующий стафилококк, в 7% – протей, в 4% – клебсиелла и в 0,7% – энтерококк и псевдомонас аэругиноза.

Могут быть и микробные ассоциации, однако следует помнить, что, несмотря на многообразие возбудителей, клинические эксперименты доказали роль моноинфекции в возникновении воспаления лоханок. Если результаты бактериального посева выявляют несколько микроорганизмов, можно предположить загрязнение посуды для сбора мочи. Как уже говорилось, наиболее частой причиной хронического пиелонефрита является уропатогенная кишечная палочка (E.coli).

Лечение хронического пиелонефрита – весьма сложная задача. Само собой разумеется, что если это инфекционное заболевание, то в первую очередь при нём показаны антибиотики. В рекомендуемые для лечения хронических пиелонефритов входят почти все группы имеющихся в наше время антибиотиков: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, налидиксовая кислота, аминогликозиды, фторхинолоны, оксихинолины, нитрофураны и некоторые химиопрепараты – сульфаниламиды.

Все эти препараты можно применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Hensey et al. (2017) провели анализ амбулаторного и стационарного лечения с парентеральным введением антибиотиков. Авторы нашли, что существенной разницы при этом не было. Амбулаторное лечение при этом было значительно дешевле.

Все показанные антибиотики применяются нами в стационаре per os в средних дозах коротким курсом 7 дней или длительным – 14. Если состояние больного тяжёлое, то ему назначаем комбинации антибактериальных средств или вводим внутривенно в больших дозах. Представляют интерес данные Dawson-Hahn et al. (2017). Они произвели метаанализ систематических обзоров и выявили, что применение антибиотиков коротким курсом (7 дней) является столь же эффективным, как и более длительные курсы (14 дней) при большинстве микробов, встречающихся в лечебной практике при хронических пиелонефритах. То же явление подтвердили van Nieuwkoop et al. (2017). Они провели рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование эффективности такого лечения у мужчин и женщин.

Авторы не выявили доказательной разницы между леченными 7 и 14 дней при анализе. Клиническое излечение наступило у 90% пациентов-мужчин, получавших 7-дневный курс, и у 95%, тех, кто получал 14-дневное лечение.
У женщин клиническое улучшение имело место в 94 и 93% у тех, кто лечился в течение 7 и 14 дней соответственно. Бактериологический анализ был примерно в таких же показателях. Долгосрочные наблюдения подтвердили эти выводы.

Имеются также сторонники длительных курсов антибиотикотерапии, например в течение 8 недель. Конкретную продолжительность терапии можно определить и по санации мочи от микробной флоры.

Мы предпочитаем проводить больным с хроническим, особенно часто рецидивирующим, пиелонефритом один короткий или пролонгированный курс в стационаре, а затем рекомендовать дома примерно следующее 3-месячное профилактическое лечение в домашних условиях:

Первый цикл (в первый месяц за проведением курса в стационаре):
1.   Моксифлоксацин (авелокс) внутрь по 0,4 по 1 таблетке на ночь 7 дней.
2.  На 3-й и 6-й дни — фуросемид по 80 мг внутрь 1 раз в день.
3.  Аскорбиновая кислота внутрь по 1 г на полстакана воды после еды 2 раза в сутки также 7 дней.
4.  Одновременно обильное питьё — мочегонный чай, настой толокнянки или отвар кукурузных рылец.

Второй цикл (второй месяц после лечения в стационаре):
Аугментин 500/125 или 875/125 по 1 таблетке 3 раза в день внутрь до еды — 7 дней, остальное — всё как при первом цикле
Анализы мочи 2 раза в неделю, 2 недели — общие, по Нечипорен-ко и тест на бактерии. Если моча полностью очистилась, на этом лечение можно пока прекратить. Если же количество лейкоцитов или число бактерий выше нормы -провести третий цикл.

Третий цикл (третий месяц после основного лечения):
Фуразолидон или фурагин 0,05 по 2 таблетки или фурамаг 0,05 по 2 капсулы внутрь 3 раза в день после еды 7 дней. Остальное — всё как при первом цикле.

После 3 циклов примерно 1 раз в 15 дней производить анализ мочи. Если при 3-кратной проверке в ней лейкоцитов будет не более 5-6 в поле зрения, далее лечение не проводить. Если будет больше, провести ещё 3 цикла с приёмом ко-тримоксазола (бисептол) по 1  таблетке 480 мг, затем бактрим форте 960 мг 4 раза в день 5 дней, затем ципрофлоксацина (ципролет) по 500 мг по 1 таблетке 2  раза в день или амикацина по 0,5-1 г внутримышечно 2 раза в день 10 дней.

Выше говорилось, что при хронических пиелонефритах рекомендуются различные группы антибиотиков. Kranz et al. (2017) в случаях неосложнённого пиелонефрита лёгкой и умеренной форм в качестве пероральных антибиотиков рекомендуют использовать цефподоксим, цефтибутен, ципрофлокса-цин или левофлоксацин. V.E.Tverdot et al. (2012) провели сравнительное исследование влияния фторхино-лонов и р-лактамов на клинические и биохимические проявления хронического пиелонефрита. Результаты исследования показали, что применение фторхинолонов и |3-лактамов в лечении больных хронических пиелонефритов на почве нефролитиаза приводит к значительному облегчению клинических симптомов заболевания, а также к восстановлению структурно-функционального состояния мембран сегментоядерных лейкоцитов. Наиболее отчётливый и ранний клинико-лабораторный эффект был получен на фоне применения фторхинолонов.

Нельзя не упомянуть и о ксантогранулематозном хроническом пиелонефрите. Название связано с тем, что при этом заболевании вокруг чашечек почек и абсцессов в почечной паренхиме отмечают скопление ксантомных, или «пенистых» клеток, нагруженных липидами. По Li, Parwani (2011), Chandanwale (2013), Auregan et al. (2015) и др., — это редкое хронинических пиелонефритов на почве нефролитиаза приводит к значительному облегчению клинических
симптомов заболевания, а также к восстановлению структурно-функционального состояния мембран сегментоядерных лейкоцитов. Наиболее отчётливый и ранний клинико-лабораторный эффект был получен на фоне применения фторхинолонов.

Мы до сих пор не упоминали один из лучших препаратов лечения инфекций мочевых путей — фосфомицина трометамол. В то же время он один из лучших уроантибиотиков с чрезвычайно малой резистентностью к нему. В отечественной литературе есть мнение, что его следует применять лишь при инфекции нижних моче-выводящих путей — циститах, но не пиелонефритах. В зарубежной печати имеются другие мнения.

Так, Perrault et al. (2017) в случаях, когда сложно определить, где локализуется инфекция (а это не такая уж редкая ситуация) рекомендуют применять фосфомицин. Они, кстати, провели анализ стоимость — эффективность (очень важный момент для российского скудного бюджета на здравоохранение). Сравнивалась стоимость -эффективность фосфомицина и сульфонамидов, фторхинолонов и нитрофуранов. Было доказательно установлено, что включение фосфомицина в лечение существенно не увеличивало стоимость лечения инфекций мочевых путей.

Авторы делают вывод, что фосфомицин — безопасное и эффективное средство для лечения инфекций мочевых путей с неясной локализацией и возбудителем. К нему пока мало устойчивых бактерий, принимается он внутрь (есть и парентеральные формы) в виде гранул, разведённых в воде, как правило, однократно в дозе 2 г. В том числе и по этой причине стоимость его применения не выше стоимости лечения другими препаратами.

К сожалению, лечение инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей создают проблемы в клинической практике в связи с их высокой распространённостью и рецидивированием, а также бы-стропрогрессирующим повышением устойчивости уропатогенных бактерий к антибиотикам. К примеру, в работе Bertoni et al. (2017) было показано, что в Испании выявляется следующая устойчивость бактерий к антибиотикам, при лечении инфекций мочевыводящих путей: ампициллин + сульбактам 37%, цефалексин 28%, триме-топрим/сульфаметоксазол 22%, нитрофурантоин 12%, гентамицин 7% и ципрофлоксацин 5%.

В связи с этим в настоящее время весь мир бьёт тревогу по поводу быстрого нарастания устойчивости бактерий к антибиотикам. К сожалению, в последние годы новые антибиотики не создаются — слишком дорого и желающих вкладывать деньги в лекарства, эффективность которых писана, как говорится, вилами по воде, нет.

Одним из выходов из создающегося положения являются поиски методов восстановления чувствительности микробов к антибиотикам. Sims et al. (2017) провели проспективное, рандомизированное двойное слепое исследование по определению способности р-лактамазного ингибитора релебактама и циластатина (антибиотик из группы карбапенемов) восстанавливать активность имипенема в отношении имипенем нечувствительных микроорганизмов. Они лечили группы больных с инфекциями мочевыводящих путей комбинациями имипенем/цила-статин + релебактам в дозе 250 и 125 мг и имипенем/циластатин без релебактама.
В целом авторы нашли, что такие комбинации становятся высокодейственными в отношении не чувствительных к имипинему бактерий.

Ряд учёных предлагают антибактериальную терапию дополнять физио- или бальнеотерапевтичес-кими процедурами, что значительно улучшает степень оздоровления организма. E.N.Slobodian et al. (2017) рекомендуют лечение хронического пиелонефрита минеральной грязью. Авторы считают, что при этой болезни, как правило, возникает тубулоинтерстици-альный фиброз, а грязелечение приводит к дефиброзирующему эффекту, изменяет структуру и функции внеклеточного матрикса. Системный ответ на грязевую терапию проявляется в виде изменений в метаболизме межклеточного матрикса и коллагена соединительной ткани, которые обычно и стимулируют фиброгенез и развитие тубулоинтерстициальных расстройств.

G.M.Nurtdinova, L.P.Chrnyshova, E.S.Galimova (2011) рекомендуют к традиционной терапии хронического пиелонефрита добавлять магнито- и лазеротерапию. Проведя проспективное наблюдение 70 пациентов с хроническим пиелонефритом, 30 из которых в дополнение к традиционной терапии получали магнито-лазе-ротерапию, авторы нашли, что такое комбинированное лечение ведёт к значительному снижению продолжительности основных клинических проявлений заболевания, нормализации иммунной системы и выработке цитокинов. I.P.Kudriashova, T.P.Ospel’nikova, F.I.Ershov (2011) выявили, что у всех больных хроническими пиелонефритами снижена способность лейкоцитов синтезировать интерфероны в крови, особенно интерферон гамма. В связи с этим они провели лечение таких больных с добавлением к традиционной терапии циклоферона по стандартной схеме. Установлено, что такая терапия значительно стимулировала продукцию интерферона альфа и гамма по сравнению с группой, получающей только стандартную терапию. Ретроспективное обследование 5 пациентов показало, что и через год эта способность лейкоцитов продуцировать интерфероны сохранилась.

I.V.Gordiushina et al. (2011) нашли, что добавление антиоксидантного препарата цитофлавин к традиционной терапии больных хроническим пиелонефритом снижает интенсивность процессов перекис-ного окисления и сохраняет анти-оксидантный статус. Такое действие нормализует соотношение фосфолипидных фракций плазмы крови и мембран клеток, что улучшает защитный статус организма. С этой же целью E.V.Ivanishkina (2010) предлагает включать микроволновую резонансную терапию в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом.

Нельзя не упомянуть и о ксантогранулематозном хроническом пиелонефрите. Название связано с тем, что при этом заболевании вокруг чашечек почек и абсцессов в почечной паренхиме отмечают скопление ксантомных, или «пенистых» клеток, нагруженных липидами. По Li, Parwani (2011), Chandanwale (2013), Aur gan et al. (2015) и др., – это редкое хроническое заболевание, имеющее под собой деструктивный гранулематозный процесс почечной паренхимы в связи с длительной обструкцией мочевыводящих путей и инфекции. Чаще встречается у женщин. Типичный пациент с ксантогранулематозным пиелонефритом – женщина средних лет с длительно текущей рецидивирующей инфекцией мочевых путей и камнями в почках. Тем не менее возраст больных имеет широкий диапазон – от новорождённых до пожилых людей.

Наиболее распространёнными симптомами являются боли в боку или брюшной полости, симптомы поражения нижних мочевыводящих путей, лихорадка, пальпирование почки, выраженная гематурия и потеря веса. Частые лабораторные показатели – лейкоцитоз и анемия. При посеве чаще всего выявляют Escherichia сoli и Proteus mirabilis. Компьютерная томография является наиболее оптимальным методом выявления этого пиелонефрита. Биоптаты выявляют гранулема-тозный воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, ксантоматозных гистиоцитов и мультинуклеарных гигантских клеток.

Процесс может быть локальным или генерализованным, даже с переходом воспалительных инфильтратов в забрюшинное пространство и соседние структуры – мышцы, селезёнку, толстую кишку, крупные сосуды.

Лечение – как консервативное (антибиотики), так и хирургическое – в зависимости от состояния пациента. Представляет интерес, что заболевание часто выявляется у тихоокеанских маорийцев. Наиболее частой причиной у них являются коралловидные конкременты (51,4%), ведущие к обструкции, что и приводит у 22,9% из них к ксан-тогранулематозному хроническому пиелонефриту. Хирургическое лечение весьма травматично, но остаётся единственным методом, хотя при этом до- и послеоперационное лечение антибиотиками играет важную роль.

Несколько слов об эмфизематозном пиелонефрите. В зарубежной литературе есть целый ряд статей, посвящённых данной форме болезни (Саади et al., 2017 и др.). Эмфизематозный пиелонефрит – некротизирующая инфекция почечной паренхимы и околопочечной клетчатки, заболевание, характеризующееся наличием воздуха в пределах паренхимы мочевыво-дящих путей и периренального пространства. Эмфизематозный пиелонефрит является редким осложнением трансплантации почек. Его тяжесть связана, в частности, с нарушением сопротивляемости организма иммуносупрессирован-ных пациентов.

Ибрагим ШАМОВ, профессор.
 

Доступные и недорогие аналоги Амоксиклава

13:49:02 - 02.08.2021

Достаточно сильный и практически универсальный антибактериальный препарат Амоксиклав, содержит полусинтетический препарат (амоксициллин), а также клавуланат (клавулановую кислоту), активно участвующий в образовании бета-лактамаз. Благодаря широкому спектру активности, он применяется при разнообразных бактериальных заболеваниях. Однако, несмотря на эффективность, на Амоксиклав цена несколько высоковата. Поэтому, постараемся разобраться с составом и назначением препарата, а также определимся с существующими аналогами Амоксиклава, какова их стоимость и действие на организм

Форма выпуска и действие Амоксиклава

Препарат поступает в торговые сети в виде:

• порошок-суспензия
• таблетки
• инъекционный раствор

Содержание клавулановой кислоты, помогает Амоксициллину поражать бактерии, снижая эффективность бета-лактамазе. Вещество назначается, когда в результате бакпосева обнаруживаются чувствительные к нему бактерии

Его используют при лечении следующих патологий:

• синуситы
• пневмония
• бронхиты
• аднексит
• паратонзиллярный абсцесс
• гонорея
• отит
• мочеполовые инфекции
• ангины
• суставные и кожные инфекции
• многое другое

Вред Амоксиклава и побочные реакции

Основными запретами в использовании лекарства являются:

• индивидуальная чувствительность к вспомогательным веществам препарата и клавулановой кислоте
• непереносимость пенициллинов
• печёночная либо почечная недостаточность
• нарушения функций печени
• псевдомембранозный колит

Кратковременное применение средства, не превышающее 7 дней, не способно нанести вред

Побочные явления наблюдаются преимущественно при длительных терапиях или курсах инъекций, способных спровоцировать:

• понос
• зуд кожи
• отсутствие аппетита
• анафилактический шок
• тошнота
• неприятный привкус
• изменения состава крови

Столкнувшись с проявлениями подобных реакций, необходимо проинформировать врача, который решит, чем можно заменить средство

Подбирая аналоги, следует помнить, что препараты должны соответствовать основным требованиям:

• полностью соответствовать структуре заменяемого препарата
• оказывать терапевтическое воздействие, соответствующее основному препарату

Некоторые инструкции Амоксиклав содержат список лекарств, применение которых возможно при необходимости. Однако в них находятся только пенициллиновые препараты, хотя другие группы антибиотиков могут оказаться более действенными

Среди недорогих аналогов, к наиболее достойным можно отнести:

• Амоксициллин таблетки
• Амосин таблетки
• Аугментин таблетки
• Супракс капсулы
• Флемоксин солютакс таблетки
• Сумамед таблетки
• Азитромицин капсулы

Естественно, этот список далеко не полный, однако он составлен в соответствии дозировке 500 мг

Критерии выбора аналогов Амоксиклава

Определяя, какое средство окажется эффективнее для детей или лечения аналогичного заболевания, но у взрослых, врачи ориентируются на собственный практический опыт

Детские отоларингологи при ангине отдают предпочтение Сумамеду — этот мощный препарат способен «перекрыть» огромное количество патогенной микрофлоры. Тем более, что принимать его достаточно на протяжении 3 либо 5 дней не более 1 раза в сутки

На выбор антибиотиков влияет и тяжесть заболевания

Для более сложной в протекании лакунарной ангины, выбираются вещества мощнее, чем для фолликулярной или катаральной. Несмотря на сильное сходство аналогов по составу, выбираются те, которые подходят возрасту больного, обладают меньшей токсичностью и удобством в применении

Среди отечественных препаратов стоит отметить Амоксициллин, который является дешёвым аналогом Амоксиклава, оказывающим эффективное бактерицидное воздействие. Он отличается резистентностью к желудочной соляной кислоте, и практически полностью растворяется в кишечнике. Средство назначается при проявлениях дыхательных, нефроурологических, кишечных и остальных инфекциях

Препарат используют при:

• ангинах
• бронхитах
• лептоспирозе
• уретрите
• пневмонии
• гонорее
• клещевом боррелиозе
• сепсисе
• цистите
• эндокардите
• сальмонеллёзе
• менингите
• пиелонефрите

При дополнении препаратом «Метронидазол», лечатся хронические гастриты, а также обострение язвенных болезней кишечника и желудка, вызванные Хеликобактериозом

К наиболее опасным побочным действиям относится развитие суперинфекции, с повторным инфицированием организма другим штаммом

Просматривая инструкцию этих препаратов, можно убедиться, что их состав абсолютно идентичен. Учитывая стоимость Амоксиклава понятно, что Аугментин его дешёвый аналог, имеющий аналогичные ограничения и побочные реакции. Соответственно, и одинаковое терапевтическое действие, так как основным действующим в средствах веществом является Ампициллин, проявляющий отличные противомикробные свойства. Единственное отличие – это цена, которая на суспензию Аугментин ощутимо ниже

Этот мощный антибиотик обширного спектра является сравнительно недорогим аналогом Амоксиклава. Бактерицидная активность антибиотика, основанного на Ампицилине, выражена в подавлении микроорганизмов стрептококков, стафилококков, сальмонелл, сепсиса, кишечных палочек, возбудителей менингита и других. Этот аналог Амоксиклава успешно подавляет синтез пептидогликана, выступающего в качестве основы бактериальной мембраны. Максимальная эффективность препарата наступает по прошествии одного часа после приёма

• Флемоксин солютаб

Препарат отличается от Амоксиклава отсутствием клавулановой кислоты, а также способностью разрушаться от действия пенициллиназы. Учитывая это, он обладает несомненным превосходством. Список показаний включает практически все одонтогенные инфекции. На инфекционно-воспалительные патологии суставов и костей, данное средство оказывает незначительное антибактериальное воздействие, но при полноценном лечении не помогает

Родители часто интересуются, какое лекарство окажется более безопасным и эффективным для детей, таблетки Амоксиклав либо Флемоксин солютаб. Их больше волнуют побочные действия и побочные реакции организма малыша. Право выбора любого из лекарственных средств необходимо оставить врачу, который сумеет профессионально подобрать аналоги Амоксиклава, подходящие по возрасту ребёнка

Препарат относится к макролидам, и обладает более сильными свойствами. При среднем течении инфекционных процессов, приём Сумамеда будет оптимальным решением. Его действующим веществом является азитромицин дигидрат. В сравнении с этим аналогом, Амоксиклав обладает преимуществом использования для детей с младенческого возраста. Но Сумамед отличается удобством применения

Как известно, лечение наиболее тяжёлых инфекционных процессов начинается с пенициллиносодержащих препаратов. Только при отсутствии результата, обращаются к макролидам – более сильной категории антибактериальных препаратов. Преимуществом Сумамеда считается быстродействие, позволяющее устранять симптомы заболеваний с максимальной скоростью. Это значительно сокращает продолжительность восстановительного периода

Учитывая, что лекарство является цефолоспорином в третьем поколении, оно кардинально отличается составом от Амоксиклава. Будучи более мощным препаратом, Супракс применяется в случаях выраженного течения инфекционных процессов, имеющих осложнённую форму. Суспензия препарата рекомендована для детей с 6-месячного возраста, Амоксиклав – с рождения

Имея идентичный состав, эти средства являются полностью взаимозаменяемыми. Однако учитывая, что Азитромицин производится в Индии, потребители предпочитают аналоги дешевле, к примеру Сумамед, выпущенный в Хорватии, с полным соблюдением необходимых технологий и требований

Мировыми фармацевтическими компаниями выпускаются, как оригинальные препараты, так же дженерики. Стоимость первых значительно превышает те, что имеют непатентованное название. К примеру, дженерик Амоксиклав стоит ровно наполовину дешевле. Оригинал относится к инновационным разработкам определённых компаний, синтезировавших и запатентовавших на 20 лет созданное вещество

Оригинальное лекарство является уникальным, не имеющим аналогов. Однако по истечению сроков защиты патентом, ситуация резко изменяется, и в аптечных сетях появляются дженерики, которые выпустили конкуренты. Производственные расходы на клинические исследования, накладывают отпечаток на стоимость оригинальных лекарств. При разработках участвуют невероятных размеров ресурсы: технические, человеческие и финансовые. Производство одного лекарственного препарата требует материальных затрат, в пределах $1 млрд.

Довольно часто стоимость одного дженерика сильно отличается от другого, что связано с терапевтической и фармацевтической эквивалентностью, совпадающими с оригиналами. Дешёвые экземпляры препаратов содержат только биоэквивалентность

Итог

В заключении хотелось бы отметить, что, так как Амоксиклав является антибактериальным препаратом, заменители его также должны быть антибиотиками. Прежде всего, следует уделять внимание составу, терапевтической эффективности и противопоказаниям, пытаясь подобрать более структурный дешёвый аналог. При необходимости проведения ударной терапии, выбирают заменители, содержащие мощные антибиотики, типа цефалоспоринов и макролидов

Немаловажным является фирма, изготовившая средства и ценовая политика. Подобрать российские дешёвые аналоги несложно, главное определиться, какой из них лучше подойдёт для детей либо взрослых пациентов. Это нужно предоставить врачу. Не следует прекращать самостоятельно назначенное специалистом лечение или менять препараты. Даже если нормализовалась температура, и наступило общее улучшение. Следует помнить, что приём антибиотиков обладает определённой спецификой, активно поражающей инфекционных агентов

Отзывы пользователей амоксициллина / клавуланата при инфекциях мочевыводящих путей

Также известен как: Аугментин, Аугментин XR, Амоклан

Амоксициллин / клавуланат имеет средний рейтинг 5,8 из 10 из 46 оценок. для лечения инфекции мочевыводящих путей. 48% пользователей, которые рассматривали это лекарство, сообщили о положительном эффекте, а 41% сообщили о отрицательном эффекте.

Фильтр по условию Все состояния Аспирационная пневмония (2) Бактериальная инфекция (167) Бронхоэктазы (1) Бронхит (47) Фебрильная нейтропения Инфекции почек (7) Мелиоидоз Средний отит (48) Пневмония (10) Синусит (268) Инфекция кожи и структур (22) Инфекция кожи или мягких тканей (44) Избыточный бактериальный рост тонкой кишки (7) Стрептококковая инфекция горла (67) Инфекция верхних дыхательных путей (38) Инфекция мочевыводящих путей (47)

Амоксициллин / клавуланат Обзор рейтингов

Отзывы на Амоксициллин / клавуланат

Сортировать по Лучшие отзывыСамые свежиеСамое полезноеСамый высокий рейтингНизкий рейтингВремя приема лекарств

Часто задаваемые вопросы

Эта информация НЕ предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства.Хотя эти обзоры могут быть полезны, они не заменяют опыт, знания и суждения практикующих врачей.

Узнать больше об инфекции мочевыводящих путей

IBM Watson Micromedex

Средство проверки симптомов

Drugs.com Health Center

Инфекция почек (пиелонефрит) | Причины и лечение

В этой брошюре рассматривается только внезапно возникшая (острая) почечная инфекция у взрослых. Медицинский термин для этого — острый пиелонефрит.Существуют отдельные брошюры по связанным темам: цистит у женщин, инфекция мочи при беременности, инфекция мочи у мужчин, инфекция мочи у детей и инфекция мочи у пожилых людей. Кроме того, в этой брошюре не рассматривается хронический пиелонефрит — состояние, при котором почка повреждается в результате повторных инфекций.

Что такое почки и мочевыводящие пути

Есть две почки, по одной с каждой стороны живота (брюшной полости), ближе к спине. Они производят мочу, которая стекает по трубкам между мочевым пузырем и почками (мочеточниками) в мочевой пузырь.Моча накапливается в мочевом пузыре и время от времени выводится через трубку из мочевого пузыря (уретры), когда мы ходим в туалет.

Мочевыводящие пути

Что вызывает инфекцию почек?

Большинство инфекций почек развиваются в результате инфекции мочевого пузыря (цистита). Бактерии перемещаются по трубке между мочевым пузырем и почкой (мочеточником), чтобы инфицировать почку. Эти бактерии обычно живут в кишечнике, например, E. coli . Большинство людей с циститом не заболевают почечной инфекцией.

Некоторые инфекции почек развиваются без инфекции мочевого пузыря. Иногда это происходит из-за проблем с почками. Например, люди более склонны к инфекциям почек, если у них есть камни в почках или патология почек.

Обычно инфекция развивается только в одной почке. Инфекция почек может возникнуть в любом возрасте. Это гораздо чаще встречается у женщин. Это связано с тем, что женщины больше подвержены риску развития инфекции мочевого пузыря (которая может распространиться на почки).У женщин уретра расположена ближе к анальному отверстию, что облегчает проникновение бактерий из кишечника в уретру. Уретра у женщин короче, чем у мужчин, поэтому бактерии легче достигают мочевого пузыря.

Инфекции почек также чаще встречаются у детей, пожилых людей и во время беременности. Они редко встречаются у мужчин.

Каковы симптомы почечной инфекции?

Симптомы обычно развиваются быстро, в течение нескольких часов или около того, и могут включать:

• Боль в пояснице или боках.(Это область сбоку от спины, где расположена почка).
• Высокая температура (жар), которая может вызвать дрожь.
• Чувство тошноты (тошнота) и / или тошнота (рвота).
• Диарея.
• Кровь в моче.
• Также обычно наблюдаются симптомы инфекции мочевого пузыря — например, боль при мочеиспускании и частое посещение туалета.

Могут развиться не все симптомы, а иногда инфекция почек может вызывать лишь расплывчатые симптомы.Например, вы просто плохо себя чувствуете, но не можете сказать почему.

У пожилых людей инфекция почек может вызывать спутанность сознания. Вот почему анализ мочи часто делают, когда пожилой человек внезапно теряет сознание или кажется, что ему плохо.

Нужны ли мне тесты?

Простой тест, который может сделать ваш врач, называется тестом мочи с помощью индикаторной полоски. Это включает в себя анализ образца мочи с помощью специальной тест-полоски для выявления признаков инфекции. Этот тест покажет, вероятна ли инфекция почек.

Однако важно подтвердить диагноз, а также выяснить, какой микроб (бактерия) вызывает инфекцию. Это позволит врачу назначить правильный антибиотик. Для этого вашему врачу нужно будет отправить образец мочи в лабораторию, чтобы можно было идентифицировать бактерию и провести тесты, чтобы определить, какие антибиотики убьют ее. Поскольку для получения результатов может потребоваться несколько дней, лечение обычно начинают сразу же.

Образец мочи может быть единственным анализом, который может потребоваться, если вы женщина, которая в остальном здорова, но у вас развивается цистит, который прогрессирует в инфекцию почек.В некоторых ситуациях могут быть рекомендованы дальнейшие тесты — например, если у вас есть камень в почках или если есть подозрение на аномалию почек. Тесты также обычно рекомендуются, если вы мужчина или если у вас рецидивирующие инфекции почек. Если необходимы дальнейшие тесты, первым делом часто делают ультразвуковое сканирование.

Как лечить инфекцию почек?

• Антибиотики обычно излечивают инфекцию. При подозрении на инфекцию почек обычно назначают антибиотик сразу же, даже до того, как станет известен результат анализа мочи.Некоторые микробы (бактерии) устойчивы к некоторым антибиотикам. Поэтому иногда может потребоваться смена антибиотика, если в анализе мочи обнаруживается микроб (бактерия), устойчивый к исходному антибиотику. Курс антибиотиков 7-14 дней, в зависимости от того, какой из них используется. Обычно используемые антибиотики при инфекциях почек включают ципрофлоксацин, цефалексин, коамоксиклав или триметоприм.
• Обезболивающие , такие как парацетамол, могут облегчить боль и снизить высокую температуру (жар).Если боль более сильная, могут потребоваться более сильные обезболивающие. Нестероидные противовоспалительные обезболивающие, такие как ибупрофен, обычно не рекомендуются людям с почечной инфекцией. Это потому, что они могут вызвать проблемы с работой почек во время почечной инфекции.
• Следует принимать много жидкости , чтобы предотвратить недостаток жидкости в организме (обезвоживание).

Во многих случаях инфекция не слишком серьезна, лечение можно проводить дома, и инфекция исчезнет с помощью курса приема таблеток антибиотиков.Если лечение будет проводиться в домашних условиях, следует вызвать врача, если симптомы не улучшаются через 24 часа или человек чувствует себя хуже.

Тем не менее, некоторых людей необходимо госпитализировать, например, если:

• Инфекция серьезная и вызывает очень плохое самочувствие.
• Человек не может принимать жидкости или лекарства (из-за плохого самочувствия или из-за рвоты).
• Симптомы не проходят быстро при приеме антибиотиков.
• Человек — беременная женщина.
• Человек болен или ослаблен.
• У человека проблемы с почками.
• У человека сахарный диабет.

В больнице антибиотики можно вводить прямо в вену (внутривенно) для более быстрого эффекта. Если человек обезвожен, ему также может потребоваться капельница (когда жидкость вводится прямо в вену).

Есть ли осложнения при почечной инфекции?

Большинство людей, у которых развивается инфекция почек, полностью выздоравливают, если лечение проводится вовремя.Возможные осложнения, которые возникают в небольшом количестве случаев, включают:

• Иногда микробы (бактерии) от почечной инфекции попадают в кровоток, особенно если лечение откладывается. Это может вызвать заражение крови (сепсис). Это может быть серьезно или даже опасно для жизни.
• У беременных женщин, у которых время от времени развивается пиелонефрит, это может привести к преждевременному рождению ребенка или к более низкому весу при рождении.
• Абсцесс почки может развиться (редко). Это скопление гноя в почках.
• Инфекция иногда может вызвать необратимое повреждение тканей почек.

Эти осложнения встречаются редко, но могут быть более вероятными, если:

• Вы серьезно заболели инфекцией почек.
• У вас уже есть проблемы с почками, например поликистоз почек или хроническое заболевание почек.
• У вас заболевание, при котором ваша моча не течет в одном направлении, а может возвращаться из мочевого пузыря обратно в почки (пузырно-мочеточниковый рефлюкс).
• У вас камни в почках.
• Ваша иммунная система подавлена ​​- например, если у вас рак, вы принимаете лекарства, такие как стероиды или химиотерапию, или если у вас СПИД.
• У вас плохо контролируемый диабет.
• Вы пожилой человек (старше 65 лет).
• Вы беременны.

Эмфизематозный пиелонефрит также является редким осложнением. В этом состоянии ткани почек быстро разрушаются инфекцией, и бактерии могут выделять токсичные газы, которые могут накапливаться в почках.Если у вас разовьется это осложнение, вы почувствуете себя очень плохо. Это осложнение, по-видимому, в основном затрагивает людей с плохо контролируемым диабетом.

Можно ли предотвратить инфекцию почек?

Большинство почечных инфекций вызываются микробами (бактериями), передающимися из инфекции мочевого пузыря. Таким образом, то же самое, что может помочь снизить ваши шансы на инфекцию мочевого пузыря, должно уменьшить ваши шансы на инфекцию почек. Традиционно людям, страдающим рецидивирующими инфекциями мочеиспускания, рекомендовали такие меры, как употребление большого количества жидкости и клюквенный сок, а также о том, как они вытираются после посещения туалета.Однако доказательств в пользу каких-либо из этих мер мало, и сейчас они обычно не рекомендуются. Следует лечить все, что увеличивает риск инфекций мочевыводящих путей, которые поддаются лечению. Например, любой запор следует лечить незамедлительно, так как запор может увеличить ваши шансы на инфекцию мочевого пузыря или почек. См. Дополнительную информацию в отдельной брошюре «Запор». Врачи будут пытаться лечить все, что может способствовать, например, камни в почках или аномалии в структуре мочевыделительной системы.

Беременные женщины регулярно проходят анализы на наличие инфекций в моче и микробов (бактерий) в моче. Даже если у них нет симптомов, если анализ мочи на микробы положительный, беременных обычно лечат антибиотиками, чтобы предотвратить любые осложнения.

В некоторых случаях люди, страдающие рецидивирующими инфекциями мочеиспускания, получают постоянное лечение низкой дозой антибиотиков. Это может помочь предотвратить рецидивы и предотвратить распространение на почки.

Рассмотрение подходов, выбор антибиотиков, амбулаторное лечение

Автор

Тибор Фулоп, доктор медицины, доктор философии, FACP, FASN Профессор медицины, кафедра медицины, отделение нефрологии, Медицинский колледж Медицинского университета Южной Каролины; Лечащий врач, медицинские службы, Медицинский центр Ральфа Х. Джонсона, штат Вирджиния,

Тибор Фулоп, доктор медицины, доктор философии, FACP, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицинской помощи, Американского колледжа врачей, Американского общества гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество афереза, Международное общество гемодиализа, Мадьяр Орвози Камара (Венгерская медицинская палата)

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Элеонора Ледерер, доктор медицины, FASN Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества костей. и минеральных исследований, Американское общество нефрологии, Американское общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: служить (d) в качестве директора, офицера, партнера, сотрудника, советника, консультант или попечитель: Американского общества нефрологов
Полученный доход в размере 250 долларов США от: Healthcare Quality Strategies, Inc
Получил грант / средства на исследования от Департамента по делам ветеранов для исследований; Получал зарплату от Американского общества нефрологов за должность в совете; Получал зарплату от Университета Луисвилля за работу; Получал зарплату от врачей Университета Луисвилля за работу; Получена оплата по контракту от Американского института врачей для продвинутых профессиональных исследований, LLC для независимого подрядчика; Получена оплата по контракту от Healthcare Quality Strategies, Inc для независимого продолжения.

Главный редактор

Vecihi Batuman, MD, FASN Huberwald, профессор медицины, отделение нефрологии и гипертонии, временный заведующий кафедрой медицины Деминга, медицинский факультет Тулейнского университета

Vecihi Batuman, MD, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное нефрологическое общество, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эми Дж. Берман, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, директор отделения медицины труда Медицинского факультета Пенсильванского университета

Эми Дж. Берман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж профессиональной и экологической медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Кристофер Эдвардс, MD Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Пенсильвании

Кристофер Эдвардс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джудит Грин-Маккензи, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент, директор клинической практики, директор резидентуры по профессиональной медицине, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Джудит Грин-Маккензи, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американского колледжа врачей, Американского колледжа профилактической медицины, Национальной медицинской ассоциации и Общества общей внутренней медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Элеонора Ледерер, доктор медицины Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества исследований костей и минералов, Американского общества нефрологов, Американского общества. Общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек и Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Грант Департамента по делам ветеранов / исследовательские фонды Исследования

Чике Магнус Нзеруэ, MD Заместитель декана по клиническим вопросам, заместитель председателя кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Мехарри

Чике Магнус Нзеруэ, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американского общества нефрологов и Национального фонда почек

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Suzanne Moore Shepherd, MD, MS, DTM & H, FACEP, FAAEM Адъюнкт-профессор, специалист по образованию, Отделение неотложной медицины, Больница Пенсильванского университета; Директор по образованию и исследованиям, PENN Travel Medicine

Сюзанна Мур Шеперд, доктор медицины, магистр медицины, DTM и H, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американское общество тропической медицины и гигиены, Международное общество медицины путешествий, Общество академических наук. Общество неотложной медицины и медицины дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Уильям Х. Шофф, доктор медицины, DTM и H Директор, PENN Travel Medicine; Доцент кафедры неотложной медицины, больница Пенсильванского университета, медицинский факультет Пенсильванского университета

Уильям Шофф, доктор медицины, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества тропической медицины и гигиены, Международного общества медицины путешествий, Общества академической неотложной медицины и Общества дикой природы

Раскрытие информации: Glaxo Smith Kline Нет Нет; Глаксо Смит Клайн Гонорария Выступление и обучение

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Антибиотики длительного приема для профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований

Сильные стороны и ограничения этого исследования

• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются одной из наиболее частых причин длительного временное применение антибиотиков у ослабленных пожилых людей.Мы систематически анализировали данные испытаний, чтобы устранить клинические неопределенности, связанные с этой практикой.

• Мы не выявили ни испытаний у пожилых мужчин, ни у пациентов домов престарелых с ослабленным здоровьем.

• Мы выявили только три небольших европейских испытания с продолжительностью наблюдения от 6 до 15 месяцев с участием пожилых женщин.

• Только в одном испытании измерялось влияние длительных антибиотиков на устойчивость к антибиотикам.

• Судебные данные свидетельствуют о том, что длительный прием антибиотиков снижает риск рецидива ИМП у пожилых женщин.Многие клинические неопределенности остаются без внимания.

Введение

Пожилым мужчинам и женщинам обычно назначают длительные антибиотики для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей (ИМП) .1 2 Использование антибиотиков является ключевым фактором устойчивости к антибиотикам. доказательство того, что предполагаемая польза превышает предполагаемый вред.

ИМП и, как следствие, рецидивирующие ИМП, чаще диагностируются у пожилых людей.4 5 Таким образом, антибиотикопрофилактика может быть фактически назначена для симптомов, которые представляют собой дисфункцию мочевого пузыря или локализованные вагинальные симптомы, а не истинные ИМП, и, таким образом, не принесет желаемой пользы.Мультиморбидность, дряхлость и полипрагмазия чаще встречаются у пожилых людей и являются факторами, способствующими потенциальному вреду, например, связанными с лекарственными взаимодействиями. Например, было показано, что пожилые люди, которым одновременно назначаются ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и триметоприм-содержащие антибиотики, имеют повышенный риск госпитализации, связанной с гиперкалиемией6, и внезапной смерти.7

Предыдущие метаанализы показали, что профилактика антибиотиками снижает относительный риск на 79% в доле женщин с микробиологически подтвержденными ИМП по сравнению с плацебо.8 Однако этот анализ включал данные в основном небольших исследований с участием более молодых женщин без сопутствующих заболеваний. Существует неопределенность в отношении применимости этих результатов к пожилым людям.

Существует несколько важных клинических неопределенностей, связанных с долгосрочным применением антибиотиков у пожилых людей с рецидивирующими ИМП, включая влияние на частоту инфекционных эпизодов, оптимальную продолжительность профилактики, побочные эффекты, риск рецидива после прекращения профилактики и влияние на антибиотик в моче. сопротивление.Поэтому мы систематически анализировали рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие долгосрочную антибиотикопрофилактику с плацебо или неантибиотической терапией для предотвращения дальнейших эпизодов ИМП у пожилых людей. Наша основная цель состояла в том, чтобы количественно оценить пользу и вред долгосрочных антибиотиков для пожилых людей, чтобы лучше информировать пациентов и врачей при принятии клинических решений.

Методы

Мы провели систематический обзор, следуя указаниям из Кокрановского справочника по систематическим обзорам вмешательств по поведению и руководствам PRISMA (см. Дополнительный контрольный список PRISMA в Интернете) для отчетности.9 Протокол обзора был проспективно зарегистрирован в Международном перспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO:% 20http: //www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp? ID = CRD42015016628; регистрационный номер: PROSPERO 2015: CRD42015016628 ).

Дополнительные материалы

Источники данных

Мы систематически проводили поиск в Medline, Embase, CINAHL и Кокрановском центральном реестре контролируемых исследований с момента создания до марта 2016 года на предмет рандомизированных контролируемых исследований на английском языке.Наша стратегия поиска состояла из ключевых слов и терминов медицинских тематических заголовков для инфекций мочевыводящих путей и рандомизированных исследований (см. Дополнительное онлайн-приложение 1).

Дополнительные материалы

Один автор (HA) провел первую проверку потенциально релевантных записей на основе заголовков и аннотаций, а два автора (HA и FD) независимо друг от друга выполнили окончательный выбор включенных испытаний на основе полнотекстовой оценки . Списки ссылок включенных исследований и соответствующие систематические обзоры были проверены на предмет дальнейших потенциально релевантных исследований.Разногласия между двумя рецензентами были разрешены путем обсуждения.

Выбор исследования

Мы включили только рандомизированные контролируемые испытания, опубликованные полностью (т. Е. Не рефераты) на английском языке, сравнивая влияние долгосрочных антибиотиков и плацебо или неантибиотических вмешательств на частоту ИМП у пожилых людей с рецидивирующими ИМП. . Мы определили «долгосрочные антибиотики» как ежедневный прием антибиотиков в течение не менее 6 месяцев, «пожилые люди» — как женщин в постменопаузе или старше 65 лет и мужчины в возрасте старше 65 лет, а «рецидивирующие ИМП» — как самоотчетные или клинически зарегистрированные. история двух и более ИМП за 6 месяцев или трех и более за 12 месяцев.

Мы включили исследования с привлечением взрослых всех возрастов и проверили соответствующие результаты, чтобы оценить, позволяют ли представленные данные оценить размер эффекта в указанной нами популяции пожилых людей. Для получения данных, не представленных в этом формате, мы связались с авторами, если исследование было опубликовано за последние 10 лет и если средний или средний возраст в любой группе был больше 50 лет.

Мы исключили исследования, оценивающие действие профилактических антибиотиков в конкретных ситуациях, например, после катетеризации, послеоперационного периода, у пациентов с травмами позвоночника или у пациентов со структурными аномалиями почек.

Показатели результата

Нашим основным результатом было количество рецидивов ИМП на пациенто-год в течение периода профилактики, определенное микробиологически (> 100 000 колониеобразующих единиц бактерий / мл мочи) и / или клинически (например, дизурия). , полиурия, боль в пояснице, лихорадка) или другой показатель изменения частоты событий ИМП во время профилактики. Мы также стремились оценить долю пациентов с тяжелыми (требующими отмены лечения) и легкими (не требующими отмены лечения) побочными эффектами.Вторичные исходы включали долю пациентов, у которых был хотя бы один рецидив после периода профилактики, время до первого рецидива, долю пациентов с устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами в будущих образцах мочи и качество жизни.

Извлечение данных и оценка качества

Один рецензент (НА) извлек характеристики исследования (условия, участники, вмешательство, контроль, источник финансирования) и данные о результатах из включенных испытаний. Мы связались с двумя авторами для получения данных о подгруппах женщин в постменопаузе.Один автор ответил и представил соответствующие данные о результатах. Два составителя обзора (HA и SP) независимо друг от друга оценили риск систематической ошибки включенных исследований, используя инструмент риска систематической ошибки Кокрановского сотрудничества.10 Разногласия разрешались путем обсуждения. Мы использовали RevMan V.5.3 для мета-анализа данных и создания лесных участков.

Синтез и анализ данных

Результаты, измеренные только в одном испытании, были представлены описательно. Результаты, измеренные в более чем одном испытании, были синтезированы количественно.Мы оценили неоднородность исследований с использованием статистики I ² 11 и использовали мета-анализ случайных эффектов для оценки объединенных соотношений рисков и 95% доверительных интервалов.12 Мы провели анализ чувствительности для изучения эффектов лечения в соответствии с качеством исследования и оценили влияние включения данных из потенциально подходящее испытание, в котором автор исследования не ответил на наш запрос данных о пожилых участниках.

Результаты

Из 6645 записей мы выбрали 53 исследования для полнотекстового обзора (см. Дополнительное онлайн-приложение 2).Четыре исследования соответствовали критериям включения.13–16 В двух исследованиях участвовали только женщины в постменопаузе15. 16 В двух исследованиях участвовали женщины всех возрастов, но средний возраст был> 50 лет. или, если менопаузальный статус не установлен, для женщин старше 65 лет. Мы получили данные от одного автора и, следовательно, включили в наш обзор три испытания с участием 534 женщин в постменопаузе (таблица 1) 14–16. Мы не нашли исследований, в которых участвовали мужчины старшего возраста. .

Характеристики включенных исследований

Характеристики испытаний

Испытания проводились в общественных и амбулаторных условиях в Израиле, Нидерландах и Хорватии. Только одно испытание включало людей с диабетом16 и только одно испытание включало людей с почечной недостаточностью14. Группы вмешательства включали 6-12 месяцев антибактериальной терапии. Контрольные группы включали неантибиотическую профилактику с помощью вагинальных эстрогеновых пессариев, 15 пероральных капсул с лактобациллами16 и порошка D-маннозы.14 В одном исследовании сообщалось о количестве рецидивов ИМП на пациента в год в течение периода профилактики. 16 Во всех исследованиях сообщалось о количестве женщин, перенесших ИМП в период профилактики, и частоте нежелательных явлений. Только в одном испытании оценивали рецидив ИМП после перио профилактики16. В одном испытании оценивалось влияние на резистентность мочи и фекалий к бактериям.16

Риск систематической ошибки

На рис. 1 суммирована оценка риска систематической ошибки. Детали распределения и рандомизации были плохо представлены в двух испытаниях.14 15 Одно испытание было оценено как высокий риск систематической ошибки при обнаружении и эффективности; Группы испытаний состояли из капсулы перорального антибиотика или порошка D-маннозы, разведенного в 200 мл воды или без лечения без использования плацебо, и не сообщали об ослеплении специалистов по оценке результатов.14 Только в одном испытании сообщалось о расчете размера выборки14. исследование было оценено как низкий риск систематической ошибки16, а в двух испытаниях — неясный риск из-за ограниченного представления методов.14 15

Резюме оценки риска систематической ошибки.

Влияние длительных антибиотиков на рецидив ИМП

По сравнению с капсулой с лактобациллами, профилактика 480 мг триметоприма-сульфаметоксазола в течение 12 месяцев привела к меньшему количеству микробиологически подтвержденных эпизодов ИМП на пациенто-год (среднее количество эпизодов в год = 1,2 против 1,8, средняя разница 0,6, 95% ДИ от 0,0 до 1,4, p = 0,02). Профилактика триметоприм-сульфаметоксазолом также привела к тому, что у женщин меньше микробиологически подтвержденных ИМП во время профилактики (49,4% против 62.9%; ОР 0,79, 95% ДИ от 0,63 до 1,0) и увеличение времени до первой ИМП (6 месяцев по сравнению с 3 месяцами; лог-ранг p = 0,02). Не было различий между группами в среднем количестве микробиологически подтвержденных эпизодов ИМП через 3 месяца после прекращения профилактики (среднее количество эпизодов = 0,1 против 0,2, средняя разница 0,0, 95% ДИ от -0,1 до 0,3, p = 0,64) 16

По сравнению с вагинальными пессариями с эстрогеном, профилактика 100 мг нитрофурантоина в течение 9 месяцев привела к тому, что во время профилактики у женщин было меньше ИМП (42.3% против 64,6%; ОР 0,65, 95% ДИ 0,8–0,90) и более низкое среднее количество ИМП на женщину (0,6 эпизода на женщину против 1,6 эпизода на женщину) 15

По сравнению с профилактикой порошком D-маннозы 50 мг нитрофурантоина в течение 6 месяцев, что привело большему количеству женщин в постменопаузе, перенесших ИМП во время профилактики (24% против 19%, ОР 1,24, 95% ДИ 0,57–2,69) .14

Метаанализ случайных эффектов (рисунок 2) показывает, что длительная терапия антибиотиками снижает риск женщина, перенесшая ИМП в период профилактики (объединенный RR 0.76; 95% ДИ от 0,61 до 0,95), при этом около восьми женщин в постменопаузе нуждаются в длительном лечении антибиотиками, чтобы предотвратить развитие ИМП у одной женщины в период профилактики (число, необходимое для лечения (NNT) = 8,5).

Лесной график, показывающий результаты метаанализа доли женщин, перенесших ИМП в период профилактики. ИМП, инфекция мочевыводящих путей.

Неблагоприятные события

Побочные эффекты, о которых обычно сообщалось в трех испытаниях, включали кожную сыпь, желудочно-кишечные расстройства и вагинальные симптомы.Статистически значимой разницы между риском нежелательных явлений между триметоприм-сульфаметоксазолом и лактобациллами, 16 или между нитрофурантоином и вагинальными эстрогенами не было.15 Риск побочных эффектов при применении порошка D-маннозы был значительно ниже, чем при применении нитрофурантоина (ОР 0,28; 95% ДИ 0,13). до 0,57) .14 В целом, абсолютное количество серьезных нежелательных явлений или событий, приведших к отмене лечения, было небольшим.

У нас были данные о легких побочных эффектах (не приводящих к отмене лечения) для всех трех испытаний.Между испытаниями наблюдалась заметная неоднородность побочных эффектов (I ² = 86%).

Мета-анализы не выявили статистически значимых различий между антибиотиками и контрольными препаратами для общего риска легких побочных эффектов (объединенный ОР 1,52; 95% ДИ 0,76–3,03) (рис. 3).

Лесной график, показывающий результаты метаанализа доли женщин, у которых в течение периода профилактики проявился легкий побочный эффект (лечение не было прекращено).

Мы извлекли данные о серьезных нежелательных явлениях (приводящих к отмене лечения) для двух испытаний.Мета-анализы не выявили статистически значимых различий между антибиотиками и контролем общего риска серьезных нежелательных явлений (объединенный RR 0,90; 95% ДИ 0,31–2,66; рисунок 4).

Лесной график, показывающий результаты метаанализа доли женщин, у которых возник серьезный побочный эффект (приводящий к отмене лечения) в период профилактики.

Влияние длительной антибиотикотерапии на бактериальную резистентность

По сравнению с лактобациллами у женщин, получавших 12-месячную профилактику триметоприм-сульфаметоксазолом, наблюдалось резкое увеличение доли устойчивых к антибиотикам бактерий, выделенных из мочи и фекалий.Например, 20–40% изолятов E coli , выделяемых с мочой и фекалиями, были устойчивы к триметоприму – сульфаметоксазолу, триметоприму и амоксициллину на исходном уровне, увеличиваясь до 80–95% через 1 месяц лечения. В течение 15-месячного периода наблюдения уровни резистентности снизились после прекращения профилактики, но оставались выше исходного уровня.16

Анализ чувствительности

Мы оценили влияние удаления исследования с высоким риском систематической ошибки на размер и направление эффекта.14 Удаление мало повлияло на метаанализ доли женщин, перенесших ИМП в период профилактики (объединенный RR 0.74; 95% ДИ от 0,61 до 0,89). Удаление повлияло на мета-анализ доли женщин, у которых наблюдались легкие побочные эффекты в период профилактики, но общая разница между антибиотиками и плацебо не достигла статистической значимости (объединенный RR 0,99, 95% доверительный интервал 0,82–1,20).

Мы также объединили агрегированные данные из другого потенциально значимого исследования, авторы которого не ответили на наш запрос данных о женщинах в постменопаузе / женщинах старше 65 лет.13 В этом исследовании сравнивали 500 мг экстракта клюквы и 100 мг триметоприма, принимаемого на ночь в течение 6 месяцев.Однако добавление агрегированных данных по всей исследуемой популяции (женщины в возрасте 45 лет и старше) к нашему метаанализу доли женщин, перенесших ИМП в период профилактики, мало повлияло на оценки риска (объединенный ОР 0,74; 95% ДИ от 0,61 до 0,90).

Обсуждение

Резюме

В этом систематическом обзоре оценивались данные трех европейских рандомизированных исследований, опубликованных в период с 2003 по 2014 годы. В исследованиях участвовали только женщины. По сравнению с контрольной группой, длительная профилактика антибиотиками снижала риск рецидивов ИМП у женщин в постменопаузе в период профилактики без статистически значимого увеличения риска нежелательных явлений.Данные одного исследования16 предполагали, что это преимущество было ограничено продолжительностью профилактики и не было очевидным через 3 месяца после прекращения профилактического лечения. Данные одного исследования16 показали, что длительная антибиотикопрофилактика резко повысила устойчивость к антибиотикам в моче и фекалиях. Однако испытания были небольшими, с относительно коротким периодом наблюдения и ограничениями по дизайну и отчетности, при этом в одном испытании был признан высокий риск систематической ошибки.

Сильные стороны и ограничения

Мы провели этот обзор после предполагаемой регистрации протокола обзора и в соответствии с рекомендациями Кокрановского справочника по систематическим обзорам вмешательств.Наши стратегии поиска были всеобъемлющими и дополнялись обзорами списков литературы соответствующих исследований, 13–16 систематических обзоров8 17 18 и клинических руководств19–21. Мы связались с авторами, когда для включения в исследование требовались дополнительные данные. Из-за нехватки ресурсов мы ограничили поиск на английском языке и, возможно, пропустили потенциально релевантные исследования.

Сравнение с существующей литературой

Метаанализ 10 рандомизированных исследований с участием женщин в возрасте 18 лет и старше показал, что длительное применение антибиотиков снижает риск рецидива ИМП в период профилактики почти на 80% (ОР 0.21; 95% ДИ от 0,13 до 0,34; NNT = 1,85) .8 Наш анализ показал меньший размер эффекта и больший NNT для женщин в постменопаузе, возможно, из-за более сложной патофизиологии рецидивирующих ИМП в этой популяции. Мы не выявили статистически значимого увеличения риска нежелательных явлений, связанных с применением антибиотиков. Нежелательные явления часто плохо сообщаются в исследованиях 22, и мы обнаружили неоднородность нежелательных явлений между исследованиями. Кроме того, в исследованиях, включенных в этот обзор, длительная антибиотикотерапия сравнивалась с различными видами лечения, не связанными с антибиотиками, а не с плацебо, и это могло повлиять на величину эффекта побочных эффектов в сторону нуля.Мы обнаружили небольшое абсолютное количество серьезных нежелательных явлений и не можем исключить возможность пропуска важных эффектов в этих относительно небольших исследованиях.

В ходе двухточечных исследований распространенности почти половине всех взрослых, проживающих в выборке домов престарелых, были прописаны антибиотики для профилактики рецидивов ИМП.1 2 На основании трех небольших исследований с относительно короткими периодами наблюдения и ограничениями дизайна, наш мета -анализы показывают, что это широко практикуемое профилактическое использование снижает риск рецидива у женщин.Однако до сих пор неясно, распространяются ли эти льготы на пожилых мужчин или более слабое население, получающее уход. Это важные пробелы в текущих доказательствах, особенно с учетом крупномасштабных данных наблюдений, показывающих, что у 10% пожилых мужчин, перенесших острую ИМП, наблюдается по крайней мере один рецидив23

Только в одном исследовании участники наблюдали за участниками после прекращения профилактики и обнаружили что положительные эффекты прекратились через 3 месяца.16 В предыдущих исследованиях с участием более молодых женщин сообщалось о схожих результатах, предполагающих, что профилактика обеспечивает защиту от рецидива только во время активной фазы профилактики.8

Мы обнаружили мало данных о влиянии длительной антибиотикотерапии на устойчивость к антибиотикам. Использование антибиотиков связано с повышенным риском резистентности3. Учитывая потенциальный вред от приобретения инфекции, устойчивой к антибиотикам, риск, связанный с долгосрочным использованием антибиотиков, является важным фактором, который следует учитывать пациентам при принятии решения о профилактике антибиотиками.

Значение для исследований и практики

На основании проанализированных данных, при рассмотрении вопроса о назначении длительных антибиотиков пожилым пациентам с рецидивирующими ИМП требуется прагматический подход.Хотя длительный прием антибиотиков может снизить риск рецидива ИМП у женщин, это преимущество уменьшается при прекращении лечения. Мало что известно об оптимальном периоде профилактики, долгосрочном воздействии на здоровье, риске инфекций, устойчивых к антибиотикам, влиянии на пожилых мужчин, влиянии на ослабленных жителей домов престарелых или влиянии на важные исходы, ориентированные на пациента. Эти неизвестные необходимо сопоставить с преимуществами и предпочтениями пациентов.

Дальнейшие исследования рецидивирующих ИМП должны быть сосредоточены на улучшении дизайна и отчетности испытаний, а также на разработке основного набора результатов, чтобы обеспечить лучший синтез данных испытаний.Профилактику антибиотиками следует сравнивать с профилактикой, не связанной с антибиотиками, с некоторыми доказательствами эффективности (такими как вагинальные эстрогены), а не с доказательствами эффективности с незначительными или недостаточными доказательствами. Исследователи должны ответить на вопросы, оставшиеся без ответа, относительно долгосрочных эффектов, продолжительности использования, побочных эффектов и устойчивости к антибиотикам.

Заключение

Существует постоянная неопределенность в отношении пользы и вреда длительного приема антибиотиков для пожилых мужчин и пациентов домов престарелых с рецидивирующими ИМП.Назначение длительных антибиотиков пожилым женщинам с рецидивирующими ИМП требует тщательного обсуждения между пациентом и врачом снижения риска рецидива, потенциального увеличения мочевой и фекальной устойчивости к антибиотикам и быстрого уменьшения пользы после прекращения профилактики.

Благодарности

Мы благодарим Бояну Кранчец, Дино Папеша и Сильвио Альтараца за предоставление запрошенных данных.

Основы — Инфекция мочевыводящих путей

ИМП — частое проявление в первичной медико-санитарной помощи и основная причина назначения антибиотиков.ИМП может проявляться как уретрит или цистит (нижние ИМП) или как пиелонефрит (верхние ИМП).

Женщины подвержены более высокому риску ИМП, чем мужчины, потому что более короткая уретра легче способствует проникновению бактерий, колонизировавших промежность. Другими факторами риска ИМП являются половой акт (женщины), недостаток эстрогена (у женщин), пороки развития мочеполовой системы, камни в почках, увеличение простаты, невропатический мочевой пузырь, карцинома почечного тракта, сахарный диабет и катетеризация мочевыводящих путей.

Клиническая картина
Около 80% неосложненных внебольничных ИМП вызываются Escherichia coli.

Симптомами ИМП являются дизурия, учащение, позывы и надлобковая боль. Моча может быть мутной, иметь неприятный запах и проявляться гематурия.

Острый пиелонефрит характеризуется болью в пояснице, лихорадкой, тошнотой, рвотой и ознобом. ИМП могут протекать бессимптомно, а у пожилых людей проявляются неспецифическими симптомами, такими как недомогание или спутанность сознания.

Положительные тесты на нитриты и лейкоциты на индикаторной полоске подтверждают диагноз ИМП, в то время как отрицательные тесты делают его маловероятным.

Образец мочи для посева следует запрашивать в случае неэффективности лечения, ИМП верхних отделов мочевыводящих путей, известных аномалий мочевыводящих путей, недавней госпитализации, у мужчин и беременных женщин.

ИМП у небеременных женщин
При неосложненных ИМП нижних отделов мочевыводящих путей в качестве лечения первой линии рекомендуется трехдневный курс триметоприма или нитрофурантоина. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что это так же эффективно, как и более длительный курс антибиотиков, и имеет преимущества, заключающиеся в улучшении соблюдения режима лечения, снижении риска побочных эффектов лекарств и меньших затрат.

Следует поощрять хорошее потребление жидкости. Подщелачивание мочи, обычно цитратом калия, может помочь облегчить симптомы ИМП, но этого следует избегать в случае нитрофурантоина, который имеет пониженную активность при более высоком pH мочи.

Следует избегать использования цефалоспоринов, коамоксиклава и хинолонов в качестве лечения первой линии при простых нижних ИМП, чтобы ограничить устойчивость бактерий к этим антибиотикам. Устойчивость к амоксициллину широко распространена, поэтому он не является подходящим эмпирическим выбором антибиотика для лечения ИМП.

Растет озабоченность по поводу бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия, которые проявляют множественную резистентность не только к пенициллинам и цефалоспоринам, но и к другим классам антибиотиков, и чаще всего возникают после частого использования антибиотиков или после госпитализации.

В случае острого пиелонефрита терапией первой линии должен быть хинолон, цефалоспорин или коамоксиклав. Мочу на посев следует отправить до начала лечения и организовать последующее наблюдение, а госпитализацию следует оставить только для тех, кто страдает системным недомоганием.

Поскольку нет данных об увеличении заболеваемости бессимптомной бактериурией у пожилых людей, лечение антибиотиками в этих обстоятельствах не рекомендуется.

ИМП во время беременности
ИМП во время беременности с большей вероятностью приводит к острому пиелонефриту и может предрасполагать к преждевременным родам.

Хорошей практикой является скрининг на бессимптомную бактериурию в первом триместре с отправкой MSU на посев.

Бета-лактамные антибиотики безопасны при беременности, хотя коамоксиклава следует избегать.Недельный курс цефалексина представляет собой хороший вариант первой линии с последующим посевом мочи через неделю после завершения, чтобы убедиться, что лечение было успешным. Следует избегать приема триметоприма (антагониста фолиевой кислоты) и хинолонов.

ИМП у мужчин
Более низкий уровень ИМП у мужчин с большей вероятностью отражает патологию мочевыводящих путей, чем у женщин, поэтому необходим более длительный курс антибиотиков. Руководства SIGN рекомендуют двухнедельный курс хинолонового антибиотика для лечения ИМП у мужчин, поскольку он эффективно борется с инфекцией предстательной железы, являющейся частой основной причиной.

Необходимо направить медицинское учреждение и направление к урологу для дальнейшего обследования в случае неудачного лечения, рецидивирующей инфекции и ИМП верхних отделов мочевыводящих путей.

В случае уретрита рассмотрите возможность проведения мазка из уретры на хламидиоз и гонококк (или первую пробу мочи с мочой с ПЦР-анализом на хламидиоз).

Катетеризованный пациент
Длительная катетеризация неизбежно приводит к бактериурии. Лечение бессимптомной бактериурии не рекомендуется. Однако, если у катетеризованного пациента разовьется лихорадка, надлобковая или поясничная боль и появятся признаки системного заболевания, тогда следует отправить образец мочи на посев и, после смены катетера, дать антибиотик.