Алт при беременности повышен: Анализ крови на аланинаминотрансферазу (АЛТ)

Содержание

расшифровка, норма, что означает повышение уровня АсАТ

Биохимический анализ крови на АсАТ широко распространен в клинической практике и используется для диагностики множества заболеваний. К данному исследованию прибегают самые разные специалисты, в том числе кардиологи, терапевты и гастроэнтерологи. Причиной такой востребованности является его информативность и универсальность относительно патологических изменений в тканях и органах. Тест на АСТ специфичен при повреждениях сердечной мышцы, гепатитах всех типов, злокачественных поражениях костной ткани и т. д. Как правило, его используют в комплексе с исследованием крови на АлАт*. АлАт – биохимический тест крови, сопровождающий диагностику заболеваний печени. Применяется в качестве самостоятельного исследования и в комплексе с АСТ.

АсАТ и АЛТ

Тесты на АСТ и АЛТ – это два исследования, зачастую назначаемые врачом в комплексе. Почему уровень этих двух ферментов так важно определять одновременно? Впервые идею об информативности их соотношения выдвинул ученый Фернандо Де Ритис из Италии.

Он использовал метод для дифференциальной диагностики гепатитов различных видов. С тех пор его имя стало нарицательным. Коэффициент Ритиса показывает соотношение активности АСТ и АЛТ. У здоровых людей коэффициент составляет 0,91-1,75. Показатель информативен только в том случае, если значения этих ферментов превышают референсные. Если в двойном тесте превышены только показатели АсАТ, это означает что поврежден миокард. При поражении сердечной мышцы уровень АСТ увеличивается в 8-10 раз, АЛТ – только в 1,5-2 раза. Если у пациента проблема с печенью, напротив, в 8-10 раз возрастает уровень АЛТ, а значения АСТ – лишь в 2-4 раза.

Что представляет из себя фермент

АсАТ или АСТ – белок, синтезирующийся внутри клеток человеческого организма. Самые высокие его концентрации отмечаются в тканях миокарда, мышц и печени. В меньшей степени фермент присутствует в почках, поджелудочной железе, клетках центральной нервной системы и головном мозге. Кодируют его гены GOT 1 и GOT 2. У здорового человека уровень фермента достаточно низок.

Его активный выброс в кровь начинается при разрыве сердечной мышцы, а также разрушении печени в результате гепатита, цирроза или онкологической опухоли. Фермент важен тем, что содержит в себе витамин B 6, задействованный в аминокислотном обмене и, соответственно, синтезе инсулина. В анализах показатель измеряется в единицах на литр крови.

Спектр применения анализа на АСТ

В кардиологии в качестве маркера инфаркта миокарда. В сердечной мышце фермент активен более чем в 10 000 раз нежели в крови. При инфаркте происходит интенсивное выделение фермента.
При патологиях печени. Такие заболевания как гепатит и цирроз непременно сопровождаются разрушением тканей печени и резким скачком значений АСТ.
При хроническом алкоголизме.
В акушерстве и гинекологии. Во время беременности у женщины может происходить незначительное повышение значений АсАТ. Это объясняется воздействием растущего плода на печень матери. В первом триместре его значения не должны превышать 31 Ед/л, во втором и третьем – 30 Ед/л.
В эндокринологии при сахарном диабете и/или избыточном весе.

Симптомы, при которых рекомендуется анализ на АСТ

Желтушность кожи
Желтушность глазных склер
Боли в правом и левом подреберье
Диспепсические расстройства (рвота, тошнота, изжога)
Общее снижение аппетита и тяги к еде
Отклонения в результатах мочи и кала
Кожный зуд

Как подготовиться к анализу

Чтобы повысить степень достоверности анализа, следует соблюдать некоторые правила и ограничения. Так накануне исследования стоит воздержаться от употребления жирной и копченой пищи, а также кондитерских изделий. Лучше всего, если тест будет проведен на голодный желудок с утра. При приеме лекарственных препаратов нужно проконсультироваться с врачом насчет их возможной отмены. Дело в том, что при биохимическом анализе крови многие медикаменты могут воздействовать на результаты исследования. При лечении антидепрессантами, антибиотиками, мочегонными и другими препаратами, показания тест могут быть искажены.

Кроме того, непосредственно перед визитом в процедурный запрещается выполнять УЗИ, рентгенологическое исследование и процедуры физиотерапии.

Расшифровка анализа на АсАТ

Норма у женщин

Значения анализа на АсАТ различаются в зависимости от возраста и пола. Так у женщин норма фермента в крови составляет 31 Ед/л. Чем старше человек, тем ниже его активность в организме. Это связано с замедлением обмена веществ в целом. Такое естественное физиологическое состояние, как беременность, также оказывает влияние на уровень фермента. В этот период могут наблюдаться его небольшие скачки как в одну, так и в другую сторону.

Норма у мужчин

Концентрация фермента у мужчин начинает превышать его количество у женщин начиная с 12-17 лет. Более высокие его концентрации объясняются большим объемом мышечной ткани. В пубертатном возрасте норма АСТ у мальчиков около 29 Ед/л. Это примерно на четыре единицы выше, чем у девочек в том же возрасте. У взрослого мужчины уровень фермента может достигать 37 Ед/л.

Отклонения от норм

Превышение АСТ в крови может происходить по следующим причинам:

Разрыв сердечной мышцы (инфаркт миокарда)

Злокачественные поражения печени Метастазы злокачественных опухолей в печень Злоупотребление алкогольными напитками Аутоиммунные заболевания мышечных тканей Отравления, в том числе алкоголем, наркотическими веществами и ядовитыми грибами Травмы, переломы Злокачественные поражение костной ткани Тепловой или солнечный удар

Если высокие показатели АсАТ держатся несколько дней, это означает что пациент находится в тяжелом состоянии. Усиление роста значений свидетельствует о том, что ткани в очаге патологии некротизировались и нужно срочно предпринимать дополнительные меры реабилитации.

Понижение уровня АСТ наблюдается при:

Манипуляциях с кровью (гемодиализ)
Дефиците витамина В
Некрозе печени
Беременности

Не забывайте о том, что интерпретировать значения может только лечащий врач.

Причиной отклонений в показаниях теста крови на АСТ могут быть не только заболевания, но и другие факторы, например употребление БАДов и лечение медикаментозными препаратами. Результаты могут быть неудовлетворительными из-за заболеваний сердца, печени или других органов. Выяснить истинную причину превышения уровня фермента помогут дополнительные исследования, включая тест на билирубин, общий белок и АлАт. Специалист сопоставит все данные с результатами, после чего сделает соответствующие выводы.

(18 оценок, среднее 4.28 из 5)

норма в 1, 2 и 3 триместре

В чем заключается важность исследования?

Организм беременной подвергается сильным нагрузкам и значительным перестройкам. Это часто приводит к обострению хронических заболеваний и появлению новых патологий.

Биохимический анализ крови важный элемент скрининга при беременности. Анализ позволяет:

оценить функции внутренних органов;
определить нарушения водно-солевого обмена;
выявить недостаток микроэлементов;
диагностировать заболевания на ранних стадиях.

При каких показаниях беременной стоит сдать анализ?

Для назначения исследования врачу не нужны какие-либо основания. Анализ является обязательным и на протяжении беременности проводится несколько раз: в первом триместре при постановке на учет, а также во втором и третьем триместрах. При определенных показаниях исследование может назначаться дополнительно.

Подготовительный этап

Забор крови выполняется из вены, утром и натощак. Правильная подготовка к исследованию заключается в следующем:

интервал между последним ужином и анализом должен быть не менее 12 часов;
непосредственно перед анализом можно употреблять только воду. Запрещены соки, кофе, чай и другие напитки;
за 48 часов до исследования нужно отказаться от физической активности и стараться избегать стрессов.

Показатели биохимического анализа крови

Биохимический анализ крови комплексное исследование, состоящее из множества тестов.

Общий белок и альбумин

Общий белок показывает содержание всех видов белков в сыворотке крови. Белки отвечают за транспортировку питательных веществ, защищают организм от инфекций, служат строительным материалом для клеток, тканей и органов, поддерживают гормональный баланс в женском организме.

Во время беременности уровень белка может снижаться. Это происходит за счет расхода вещества на построения клеток плода.

Патологическими причинами уменьшения белка могут быть:

заболевания печени, почек;
сбой в работе щитовидной железы;
внутренние кровотечения.

Концентрация белка возрастает при воспалительных процессах, системных патологиях, аутоиммунных заболеваниях, острых кишечных инфекциях.

Альбумины — белки с небольшой молекулярной массой. Концентрация этих веществ влияет на осмотическое давление крови, которое регулирует водный обмен между тканями и кровью.

Альбумин не является обязательным параметром исследования. В основном он определяется у беременных в следующих ситуациях:

при появлении отеков;
при гестозе;
при повышении уровня общего белка.

Мочевина и креатинин

Мочевина и креатинин — химические соединения, которые образуется в результате распада белков и выводятся из организма почками. Концентрация этих веществ позволяет оценить работу мочевыделительной системы. Например, при дисфункции почек продукты белкового обмена накапливаются в крови, вызывая интоксикацию организма. Высокий уровень мочевины и креатинина может вызвать опасные для беременной и плода патологии.

Во время беременности риск почечных заболеваний возрастает в разы. Это происходит по следующим причинам:

из-за гормональной перестройки снижается иммунитет и организм становится восприимчивым к вирусам и бактериям. В результате увеличивается вероятность развития пиелонефрита и других воспалительных заболеваний почек;
увеличенная матка сдавливает мочеточники, что приводит к застою урины в почках.

Высокие мочевина и креатинин могут наблюдаться у беременных при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, диабетической нефропатии, воспалении мочевыводящих путей.

Кроме этого, концентрация мочевины и креатинина позволяют отследить состояние и других органов. Например, низкое содержание мочевины наблюдается при патологиях печени.

Холестерин

В крови человека холестерин содержится в виде комплексных соединений со специальными белками. В зависимости от плотности комплексных соединений холестерин можно разделить на несколько видов:

ЛПВП — «хороший холестерин», который обеспечивает клеточным оболочкам прочность и эластичность, способствует выработке в организме витамина D, принимает участие в синтезе половых и стероидных гормонов;
ЛПНП — «плохой холестерин». Избыток вещества снижает функциональность ЛПВП и приводит к образованию на стенках сосудов атеросклеротических бляшек. Высокий уровень ЛПНП наблюдается при гипотиреозе, сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, ожирении.

В период вынашивания ребенка уровень холестерина повышается. Это связано с изменением гормонального фона и обмена веществ в женском организме. Поэтому для беременных разработаны специальные нормы, которые и следует учитывать при расшифровке анализа.

Глюкоза

У здоровой беременной женщины содержание глюкозы в крови (гликемия) находится в определенных физиологических границах. Повышенные значения могут указывать на сахарный диабет I или II типа, а также на гестационный диабет (ГСД).

ГСД — наиболее распространенное нарушение обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи. Основная причина заболевания изменение гормонального фона. Чаще всего при ГСД отсутствует выраженная симптоматика, что затрудняет диагностику. Определение глюкозы в биохимическом анализе — один из способов выявления патологии. ГСД требует немедленного лечения, так как может стать причиной выкидыша, отразиться на здоровье будущего ребенка и самой женщины.

АЛТ и АСТ

АЛТ и АСТ это ферменты подгруппы трансаминаз, которые считаются основными маркерами заболеваний печени.

При повреждении паренхимы органа вещества в большом количестве поступают в кровь, что указывает на наличие патологии.

Кроме этого, уровень ферментов позволяет отследить работу сердечно-сосудистой системы, состояние скелетной мускулатуры.

Синтез веществ связан с содержанием в организме витамина B6. Соответственно, при нехватке этого витамина, значения АЛТ и АСТ будут понижены.

Билирубин

Билирубин — вещество, которое образуется при разрушении эритроцитов. Преимущественно этот процесс происходит в печени, поэтому в первую очередь значение билирубина отражает работу этого органа.

В результатах биохимического анализа указываются значения трех видов билирубина:

общего;
прямого;
непрямого.

Непрямой билирубин очень опасен: его высокое содержание в крови вызывает интоксикацию организма. Прямой билирубин растворим в воде и менее токсичен.

Если беременность протекает без осложнений, то показатели трех видов билирубина не отклоняются от референсных значений. Причиной повышенных результатов могут стать острые и хронические гепатиты, опухоли печени. Также высокие цифры наблюдаются при сильном токсикозе.

Альфа-амилаза

Альфа-амилаза — фермент, который расщепляет крахмал до более простых сахаридов и участвует в процессе пищеварения. Без этого вещества организм не смог бы усваивать углеводы основной источник энергии.

Повышение фермента при беременности может указывать на следующие проблемы:

сахарный диабет;
панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
холецистит — воспаление стенок желчного пузыря;
почечную недостаточность — нарушение всех функции почек;
внематочную беременность — прикрепление оплодотворенной яйцеклетки за пределами полости матки.

Щелочная фосфатаза (ЩФ)

Это самый распространенный в организме фермент, который присутствует во всех тканях и органах. Вещество принимает участие в транспорте фосфора и ускоряет распад сложных соединений фосфорной кислоты. Определение количества фермента необходимо для оценки состояния печени, почек, желчного пузыря, костной ткани и других органов и структур.

Во втором триместре беременности в материнский кровоток начинает поступать плацентарная щелочная фосфатаза плода. Уровень ЩФ женщины растет и достигает своего максимума в третьем триместре.

Физиологический рост концентрации вещества не опасен и не считается патологией. Но если результат анализа значительно превышает референсные значения, то это может указывать на наличие заболеваний:

гестационного сахарного диабета;
гестационного дерматоза;
воспалительных процессов печени, почек, желчного пузыря.

Микроэлементы

Микроэлементы вещества, которые обеспечивают полноценную работу организма. Недостаток микроэлементов у беременной может негативно сказаться на эндокринной, нервной, пищеварительной системе, а также привести к аномалиям развития плода. Поэтому так важно во время беременности проверять содержание этих полезных веществ в организме.

При биохимическом анализе определяется уровень кальция, железа, натрия и других микроэлементов. При назначении анализа врач определяет количество исследуемых позиций, учитывая индивидуальные особенностей пациентки. При дефиците какого-либо вещества требуется коррекция рациона или прием витаминно-минеральных комплексов.

Онлайн консультация Врача-гинеколога

Консультация онлайн

В рамках консультации вы сможете озвучить свою проблему, врач уточнит ситуацию, расшифрует анализы, ответит на ваши вопросы и даст необходимые рекомендации.

Таблица: референсные значения биохимического анализа крови при беременности по триместрам

Показатели	Единицы измерения	1 триместр	2 триместр	3 триместр
Уровень общего белка	г/л	63-83
Альбумин	г/л	31-50	28-55	25-66
Мочевина	ммоль/л	2,5-7,1		2,5-6,2
Общий холестерин	ммоль/л	6,16-13,7
Уровень глюкозы в крови	ммоль/л	3,5–5,83
АЛТ	ед/л	до 32	до 31	до 31
АСТ	ед/л	до 31	до 30	до 30
Креатинин	мкмоль/л	32-70	32-50	32-47
Общий билирубин	мкмоль/л	3,4-21,6
Прямой билирубин	мкмоль/л	До 7,9
Непрямой билирубин	мкмоль/л	3,4-13,7
Альфа-амилаза	ед/л	28-110
Щелочная фосфатаза	ед/л	40-150	40-190	40-240
Уровень железа	мкмоль/л	8,93-30,4		7,2-25,9
Уровень натрия	ммоль/л	135-155	135-145	135-155
Уровень хлора	ммоль/л	98-107
Уровень калия	ммоль/л	3,4-5,3	3,4-5,5	3,4-5,3
Уровень фосфора	ммоль/л	1-1,57	1-1,4	0,87-1,47
Уровень магния	ммоль/л	0,85-2	0,85-1,7	0,85-1,4

Заключение

Биохимическое исследование крови при беременности — важный анализ, который является обязательным. Результаты исследования позволяют оценить состояние женского организма, спрогнозировать течение беременности и родов.

Аномальное повышение уровня трансаминаз у беременной женщины с осложненным течением холестатического гепатоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.3

DOI 10.21685/2072-3032-2018-2-10

О. В. Кошелева, М. А. Качковский

АНОМАЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ТРАНСАМИНАЗ У БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА

Аннотация.

Актуальность и цели. Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) развивается как результат несоответствия функциональной возможности печени и возрастающей на фоне беременности метаболической нагрузки. Вследствие этого процесса нарушаются механизмы желчеобразования и желчевыделения. Клинически холестаз беременных проявляется кожным зудом, реже желтухой и болью в правом подреберье. Основными лабораторными маркерами ХГБ являются: повышенный уровень желчных кислот, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы, холестерина, в более тяжелых случаях повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Несмотря на благоприятный прогноз у женщин с ХГБ могут возникнуть: преждевременные роды, кровотечения, гипоксия плода. Цель работы — определить клинико-диагностические критерии осложненного течения ХГБ на конкретном примере.

Материалы и методы. Клинический случай ХГБ у женщины с беременностью, индуцированной при помощи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Результаты. У беременной женщины с применением ЭКО и соответствующей ХГБ клинической картиной отмечается повышение уровня АЛТ до 1643 Ед/л (норма 0-35 Ед/л) и АСТ до 875,2 Ед/л (норма 0-35 Ед/л) на фоне умеренного роста ЩФ до 577,8 Ед/л (норма 80-120 Ед/л). Аутоиммунное и вирусное поражения печени были исключены у пациентки. По данным научной литературы, такое повышение трансаминаз не характерно для ХГБ. Своевременная диагностика и правильная тактика ведения беременной способствовали предотвращению осложнений у матери и плода.

Выводы. У беременных с ЭКО необходим более частый контроль биохимических показателей крови, в частности АЛТ, АСТ, ЩФ, по сравнению с женщинами, чья беременность протекает физиологически. На сегодня своевременное родоразрешение беременных с ХГБ является наиболее эффективным способом профилактики осложнений и восстановления функции печени, несмотря на положительный эффект применения гепатопротекторов.

Ключевые слова: холестатический гепатоз, беременность, аланинамино-трансфераза, аспартатаминотрансфераза, клинический случай.

O. V. Kosheleva, M. A. Kachkovskiy

ABNORMAL INCREASES OF THE TRANSAMINASE LEVEL IN PREGNANT WOMEN WITH COMPLICATED COURSES OF CHOLESTASIS PREGNANCY

© 2018 Кошелева О. В., Качковский М. А. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.

Abstract.

Background. Cholestasis pregnancy (CP) develops as a result of nonconformity of liver function and increasing metabolic load during it. As a result of this process, the mechanisms of bile formation and biliary excretion are broken. Clinically CP is manifested by itching, rarely by jaundice and pain in the right hypochondria. The main laboratory markers of CP are: increased levels of bile acids, alkaline phosphatase, gammaglyutamiltranspeptidase, cholesterol, in more severe cases, increased alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST). Despite the favorable prognosis in women with CP may occur: premature birth, bleeding, fetal hypoxia. The aim of the work is to determine the clinical and diagnostic criteria for complicated course of CP on a concrete example.

Materials and methods. A clinical case of CP in a woman with pregnancy induced by in vitro fertilization (IVF).

Results. A pregnant woman using IVF and appropriate clinical picture of CP show increased levels of ALT up to 1643 U/l (normal 0-35 U/l) and AST to 875,2 U/l (normal 0-35 U/l) on the background of moderate growth to 577,8 alkaline phosphatase U/l (normal 80-120 U/l). Autoimmune and viral liver lesions were excluded in the patient. According to scientific literature, such an increase in transam-inases is not typical for it. Timely diagnosis and correct tactics of management of the pregnant woman contributed to the prevention of complications in the mother and fetus.

Conclusions. In pregnant with IVF is a need for more frequent monitoring of blood biochemical parameters, in particular ALT, AST, and alkaline phosphatase compared with women whose pregnancy is physiological. To date, timely delivery of pregnant women with CP is the most effective way to prevent complications and restore liver function, despite the positive effect of hepatoprotectors.

Key words: cholestasis, pregnancy, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase , clinical case.

Во время беременности у женщины печень испытывает повышенную метаболическую нагрузку в связи с накоплением продуктов жизнедеятельности плода, а также возрастающим уровнем женских половых гормонов. Холе-статический гепатоз беременных (ХГБ) — это дистрофическое поражение печени, проявлением которого является нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения. Конституциональная неполноценность транспортных мембран гепатоцита является генетической основой предрасположенности печени к холестатической реакции на продуцируемые в повышенном количестве эстрогены и прогестерон [1].

Прием оральных контрацептивов до беременности, многоплодная беременность, применение экстракорпоральных способов зачатия являются факторами риска развития ХГБ [2-4]. В некоторых случаях имеется связь возникновения ХГБ у женщин с острой или хронической вирусной инфекцией, в частности, с вирусными гепатитами, вирусом Эпштейна — Барр, цитоме-галовирусом [5].

Наиболее опасным осложнением ХГБ являются перинатальные потери, которые могут достигать 4,7 % [6]. Преждевременные роды встречаются до 20-44 % случаев [5]. Внутриутробная гипоксия плода и послеродовые кровотечения развиваются у 27 % и 10-20 % женщин с ХГБ соответственно [7, 8]. При ХГБ может нарушаться процесс нормального формирования плаценты, однако плацентарная недостаточность не характерна для данного заболевания [6].

Основными диагностическими критериями ХГБ являются клинические проявления, такие как кожный зуд, желтуха, тошнота, боль в правом подреберье и изменения лабораторных показателей. Для ХГБ характерно повышение уровня желчных кислот более 10 мкмоль/л, щелочной фосфатазы (ЩФ) в 7-10 раз, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП). Подъем ГГТП подтверждает печеночный генез повышения ЩФ [9]. Высокий уровень билирубина коррелирует с тяжестью ХГБ и может увеличиваться до 2-5 раз. Повышение холестерина наблюдается преимущественно за счет свободной фракции [10].

Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) при ХГБ не изменяется или незначительно повышается. Увеличение трансаминаз в 10-20 раз требует дифференциальной диагностики с острым вирусным гепатитом и дебютом аутоиммунных заболеваний печени [11].

Изучение ХГБ является актуальной проблемой, так как на сегодня нет единого подхода в диагностике и профилактике данного заболевания. Необходима разработка плана ведения беременных с ХГБ для предупреждения осложнений и перинатальных потерь.

Приводим описание клинического случая осложненного течения ХГБ у беременной женщины c применением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Беременная Г., 30 лет, 26.10.2017. в 19.10 часов поступила в Перинатальный центр Самарской областной клинической больницы им. В. Д. Сере-давина (СОКБ) с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд в течение двух недель; тянущие боли в внизу живота с утра 26.10.2017.

Anamnesis morbi: Настоящая беременность III, индуцированная с помощью ЭКО, двойня. Первая беременность замершая на сроке 8 недель, вторая закончилась выкидышем на 16-й неделе. На учете с 4-х недель. С 1-го дня беременности принимала утрожестан (прогестерон) в дозе 200 мг в сутки, получала его до 16 недель. В 4 и 11 недель стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности. Из обменной карты данные биохимического анализа крови от 16.10.2017: билирубин — 18,1 мкмоль/л, ЩФ -326 Ед/л, АЛТ — 186 Ед/л, АСТ — 78 Ед/л, ГГТП 44 Ед/л, фибриноген — 4,6 г/л.

Anamnesis vitae: Сопутствующие заболевания: гиперкоагуляционная коагулопатия. Инфекционные и венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции на бытовые аллергены и лекарственные препараты отрицает. Операций, гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет. Прибавка в весе за беременность 8 кг. Муж здоров.

Status pmesens objectives: рост — 168 см, вес — 82 кг, индекс массы тела -29,3 кг/м2. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. В позе Ромб-ерга устойчива. Дыхание свободное. При аускультации — везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 92 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 92 уд/мин. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Зев чистый, высыпаний, налетов нет. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, коричневого цвета 1 раз в сутки. Область почек не изменена. Симптом поко-

лачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, рези нет. Осмотр акушера-гинеколога: матка возбудима при пальпации, в гипертонусе. Шейка матки центрирована, сглажена. Размеры живота соответствуют 35-36 неделям беременности. Пациентка на каталке доставлена в отделение интенсивной терапии.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении (в скобках указаны показатели нормы). Общий анализ крови: гемоглобин — 134 г/л (120-140 г/л), лейкоциты — 5,9*109/л (4-8*109/л), тромбоциты — 183х109/л (180-320х109/л). Общий анализ мочи: цвет — желтый, прозрачная, удельный вес — 1015 (1006-1026), белок не обнаружен, глюкоза не обнаружена, лейкоциты 4-6 в поле зрения (1-3), эпителий плоский 2-3 в поле зрения (1-3). Биохимический анализ крови: ЩФ — 346 Ед/л (80-120 Ед/л), АЛТ — 1225 Ед/л (0-35 Ед/л), АСТ — 648,1 Ед/л (0-35 Ед/л), общий билирубин — 16,4 мкмоль/л (5-21 мкмоль/л), креатинин — 78,4 мкмоль/л (58-96 мкмоль/л), глюкоза — 5,13 ммоль/л (4,1-5,9 ммоль/л), общий белок -68,1 (66-83 г/л), натрий — 133 ммоль/л (136-146 ммоль/л), калий -4,0 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л), хлор — 99 ммоль/л (101-109 ммоль/л). Гемоста-зиограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) -26,5 с (24,0-29,0 с), фибриноген — 3,79 г/л (1,8-3,6 г/л), протромбиновый индекс (ПТИ) — 86 (> 70 %), международное нормализованное отношение (МНО) — 1,11 (1,0), время свертывания по Сухареву — 5 мин 30 с (0-5 мин), длительность кровотечения — 3 мин (1,3-4 мин).

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря. Печень расположена обычно. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы неоднородная. Размеры: по среднеключичной линии — 105 мм, по средней линии — 57 мм, косой вертикальный размер правой доли — 145 мм. Диаметр воротной вены -9 мм. Желчный пузырь расположен обычно. Стенки не утолщены. Размеры 63 х 22 мм. Содержимое однородное. Общий желчный проток и долевые протоки не расширены. Поджелудочная железа расположена обычно, контуры ровные. Размеры: головка — 28 мм, тело — 11 мм, хвост — 18 мм. Эхоструктура однородная. Заключение: Признаки умеренных диффузных изменений печени. УЗИ плодов: дихориальная диамниотическая двойня, I плод — головное предлежание, по фетометрии 32 недели 2 дня, II плод — головное предлежа-ние, по фетометрии — 32 недели 6 дней. Электрокардиограмма: Синусовый ритм. Частота сердечных сокращений 88 уд/мин. Горизонтальное положение оси сердца.

Предварительный диагноз: беременность III — 33-34 недели. ЭКО. Дихориальная диамниотическая двойня. Угроза преждевременных родов. Холе-статический гепатоз беременных тяжелой степени. Гиперкоагуляционная ко-агулопатия.

Назначено лечение: адеметионин 400 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 500 мг 2 раза в сутки, раствор стеро-фундин 500 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки с целью профилактики распираторного дистресс-синдрома плодов — дексаметазон 4 мг внутримышечно каждые 12 ч 3 раза.

С 26.10.2017 по 01.11.2017 пациентка находилась на обследовании и лечении в палате интенсивной терапии. За данный период была осмотрена терапевтом, гастроэнтерологом, окулистом. С целью уточнения диагноза

было назначено дообследование: анализ крови на маркеры вирусных гепатитов и иммунологический анализ крови для исключения аутоиммунного заболевания печени. По рекомендации гастроэнтеролога к лечению был добавлен преднизолон в дозе 90 мг/сут с последующим снижением дозы до 30 мг/сут на 3 дня. На фоне проводимой терапии состояние пациентки несколько улучшилось, кожный зуд уменьшился, тошнота не беспокоила, но сохранялась слабость. Динамика биохимических показателей представлена на рис. 1.

1800

200 0

27.10.2017 28.10.2017 29.10 2017 30.10.2017 31.10.J017 01 11.2017

Рис. 1. Биохимические показатели крови в отделении интенсивной терапии беременной Г.

Анализ крови на маркеры к вирусным гепатитам от 28.10.2017: НБ8ЛЁ -отрицательный, Лпй-НБсог — отрицательный, Лпй-НББ — отрицательный, Апй-НБ;; — отрицательный, Лпй-НБС — отрицательный. Иммунологический анализ крови от 31.10.2017: антитела к двухспиральной ДНК — 0,25 Ед/мл (до 25 Ед/мл), антинуклеарные антитела — 0,1 Ед/мл (до 25 Ед/мл), антиней-трофильные цитоплазматические антитела — 0,1 Ед/мл (до 1,0 Ед/л), антими-тохондриальные антитела — 0,35 Ед/мл (до 10 Ед/мл). Таким образом, вирусная и аутоиммунная этиология поражения печени были исключены. Общий анализ крови в динамике не менялся, в частности, уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы 192 — 270 ><109/л.

Клинический диагноз: беременность III — 34 недели 5 дней. ЭКО. Дихо-риальная диамниотическая двойня. Угроза преждевременных родов. Холеста-тический гепатоз беременных тяжелой степени. Гиперкоагуляционная коагу-лопатия.

Учитывая нарастание трансаминаз, ЩФ и отсутствие эффекта от лечения, в том числе гормонального, консилиумом врачей: акушером-гинекологом, анестезиологом, терапевтом, гастроэнтерологом было принято решение об оперативном родоразрешении женщины в данном сроке беременности. 01.11.2017 выполнена операция — кесарево сечение в нижнем сегменте в условиях спинальной анестезии. Общая кровопотеря составила 740 мл = 13 % объема циркулирующей крови. Послеоперационный период

протекал без особенностей. Дети родились с признаками недоношенности и внутриутробной гипоксии с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов.

В послеродовом периоде в условиях палаты интенсивной терапии продолжалось внутривенное введение адеметионина в дозе 800 мг в сутки и прием урсодезоксихолевой кислоты по 500 мг 2 раза в сутки. Динамика тран-саминаз и ЩФ в послеродовом периоде представлена в табл. 1.

Таблица 1

Биохимические показатели крови в послеродовом периоде пациентки Г.

Показатель 1-е сут после родов 3-и сут после родов 7-е сут после родов

ЩФ, Ед/л 442,4 328,2 236,4

АЛТ, Ед/л 1048,8 830,9 103,1

АСТ, Ед/л 331,9 186,0 30,2

На 3-и сут после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии пациентка была переведена в послеродовое отделение. Выписана 11.11.2017 — на 11-е сут после преждевременных оперативных родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта и гастроэнтеролога по месту жительства.

Представленный клинический случай демонстрирует аномальное повышение уровня трансаминаз на фоне умеренного роста ЩФ у беременной женщины с типичной для ХГБ клинической картиной. Возможно, пусковым моментом к развитию осложненного течения ХГБ послужили факторы риска развития данного заболевания гормонального характера. Благодаря своевременной диагностике и правильной тактике ведения в данном случае удалось избежать тяжелых осложнений у матери и плода.

Заключение

Наблюдение беременных женщин с использованием ЭКО должно осуществляться с более частым контролем биохимических маркеров холестаза и трансаминаз, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью.

Гепатопротекторы, применяемые для лечения ХГБ у женщин с выраженным повышением уровня АЛТ и АСТ не достаточно эффективны для более длительного пролонгирования беременности.olestasis / K. Turunen, M. Sumanen, R.L. Haukilahti, P. Kirkinen, K. Mattila // Scand. J. Prim. Health Care. -2010. — Vol. 28, № 2. — Р. 102-107.

4. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in Women With Twin Pregnancy / D. Shan, Y. Hu, P. Qiu et al. // Twin Res. Hum. Genet. — 2016. — Vol. 28. — P. 1-11.

5. Еремина, Е. Ю. Внутрипеченочный холестаз беременных / Е. Ю. Еремина // Медицинский алфавит. — 2015. — № 7. — С. 36-40.

6. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Клинические рекомендации / Н. И. Клименченко, З. С. Ходжаева, Р. Г. Шмаков и др. // Акушерство и гинекология. — 2017. — № 1. — С. 112-119.

7. Relationship between early onset severe intrahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid / М. С. Estiu, М. А. Frailuna, С. Otero et al. // PLoS One. — 2017. — Vol. 12, № 4. — 15 р.

8. Булавенко, О.В. Холестаз у беременных / О. В. Булавенко // Украинский морфологический альманах. — 2013. — Т. 11, № 1. — С. 99-101.

9. Василенко, В. В. Трактовка результатов печеночных проб / В. В. Василенко // Медицинский вестник. Школа клинициста. — 2011. — № 5. — С. 546.

10. Гастроэнтерология. Гепатология : учебно-методическое пособие / под ред. Н. А. Буна, Н. Р. Колледжа, Б. Р. Уолкера, Дж. А. А. Хантера ; пер. с англ. В. Т. Ивашкина. — М. : Рид Элсивер, 2009. — 192 с.

11. Жесткова, Н. В. Холестатический гепатоз беременных (патогенез, клиника, лечение) / Н. В. Жесткова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. -№ 1. — С. 91-97.

References

1. Apresyan S. V. Beremennost’ i rody pri ekstragenital’nykh zabolevaniyakh [Pregnancy and labor at extragenital diseases]. 2nd ed., rev. and updated. Moscow: GEOTAR-Media, 2015, 536 p.

2. Uspenskaya Yu. B., Goncharenko N. V. Problemy zhenskogo zdorov’ya [Woman’s health problems]. 2013, vol. 8, no. 3, pp. 70-76.

3. Turunen K., Sumanen M., Haukilahti R. L., Kirkinen P., Mattila K. Scand. J. Prim. Health Care. 2010, vol. 28, no. 2, pp. 102-107.

4. Shan D., Hu Y., Qiu P. et al. Twin Res. Hum. Genet. 2016, vol. 28, pp. 1-11.

5. Eremina E. Yu. Meditsinskiy alfavit [Medical ABCs]. 2015, no. 7, pp. 36-40.

6. Klimenchenko N. I., Khodzhaeva Z. S., Shmakov R. G. et al. Akusherstvo i ginekologi-ya [Obstetrics and hynecology]. 2017, no. 1, pp. 112-119.

7. Estiu M. S., Frailuna M. A., Otero S. et al. PLoS One. 2017, vol. 12, no. 4, 15 p.

8. Bulavenko O.V. Ukrainskiy morfologicheskiy al’manakh [Ukrainian morphological almanac]. 2013, vol. 11, no. 1, pp. 99-101.

9. Vasilenko V. V. Meditsinskiy vestnik. Shkola klinitsista [Medical bulletin. Clinician school]. 2011, no. 5, p. 546.

10. Gastroenterologiya. Gepatologiya: uchebno-metodicheskoe posobie [Gastroenterology. Hepatology: teaching aid]. Eds. N. A. Bun, N. R. Kolledzh, B. R. Uolker, Dzh. A. A. Khanter; transl. from English by V. T. Ivashkin. Moscow: Rid Elsiver, 2009, 192 p.

11. Zhestkova N. V. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of obstetrics and women’s diseases]. 2010, no. 1, pp. 91-97.

Кошелева Ольга Владимировна врач-терапевт акушерского корпуса, Самарская областная клиническая больница имени В. Д. Середавина (Россия, г. Самара, ул. Ташкентская, 159)

E-mail: [email protected]

Kosheleva Ol’ga Vladimirovna Therapeutist, obstetrics unit, Samara Regional Clinical Hospital named after V. D. Seredavin (159 Tashkentskaya street, Samara, Russia)

Качковский Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической медицины, Медицинский университет «Реавиз» (Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 22)

E-mail: [email protected]

Kachkovskiy Mikhail Arkad’evich Doctor of medical sciences, associate professor, head of sub-department of clinical medicine, «Reavis» Medical University (22 Chapaevskaya street, Samara, Russia)

УДК 616.3 Кошелева, О. В.

Аномальное повышение уровня трансаминаз у беременной женщины с осложненным течением холестатического гепатоза / О. В. Кошелева, М. А. Качковский // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2018. — № 2 (46). — С. 89-96. — Б01 10.21685/20723032-2018-2-10

УРОКИ БИОХИМИИ. Урок №22: Беременность и высокий уровень трансаминаз

Как известно, ферментемия имеет в первую очередь не цитолитический, а метаболический смысл, тем самым, обеспечивая организму большой диапазон компенсационно — приспособительных вариантов адаптации в разные периоды жизни человека, в состоянии здоровья и в периоды заболевания.

Изменение биохимических показателей крови у беременных – особая тема. Попытка описать некоторые механизмы физиологической адаптации при беременности была предпринята нами ранее [1].

Однако, индивидуальный подход к беременной женщине более эффективен в силу ряда причин:

1) каждый организм генетически неповторим и поддержание важнейших биохимических констант в нем качественно одинаково, но количественно (!) различно в допустимом интервале значений;

2) крайние значения исследуемых показателей часто пугают врачей из-за отсутствия представлений о реально допустимых величинах адаптационных колебаний;

3) статистические референтные значения не дают объяснения взаимосвязям показателей между собой, чем ставят врачей в тупик.

В данной работе мы предлагаем один из вариантов адаптационных биохимических сдвигов — в динамике НОРМАЛЬНОЙ (!) БЕРЕМЕННОСТИ.

Anаmnes morbi.

Первая беременность у Е.Н., возраст — 28 лет. Первичный диагноз «гепатоз» поставлен после проведенного планового биохимического исследования. Полученные результаты значительно превышали «норму» и дезориентировали врачей, так как отсутствовали какие – либо клинические изменения в характере протекающей беременности.

Представленная динамика охватывает интервал со второго по восьмой месяц беременности и послеродовый период.

Первый анализ, сделанный 9.09 — представлен только общим белком. Его уровень — 74 г/л – находится у нижней границы физиологического оптимума (75-85 г/л). Через месяц выявляется гипопротеинемия (65 г/л) с большим белковым дефицитом – особенно в конце 7 и начале 8 месяца – 50 и 46 г/л. Следует заметить, что гипопротеинемия часто наблюдается у беременных женщин, но бывает не такой «глубокой», как в нашем примере. Этому уровню белка физиологически соответствует уменьшение уровня мочевины в сыворотке крови до 2,8 ммоль/л (при эталонных 5,0 ммоль/л). Естественно, что при снижении содержания общего белка должен снижаться уровень основного продукта распада белка – мочевины.

Сохраняющаяся гипопротеинемия четвертого, пятого и шестого месяца беременности характеризуется синхронным снижением в эти же сроки содержания креатинина. Это объясняется просто: дефицит незаменимых аминокислот (аргинина и метионина) не позволяет организму синтезировать большее количество креатинина. При этом внимание врачей следует обратить не на поиск патологии почек при крайне — низких цифрах мочевины и креатинина, а на принципиально – разные концентрации этих двух субстратов в крови. Мочевина измеряется в млмоль /л, а креатинин – в мкмоль на литр. Разница в количествах объясняет разный функциональный смысл этих соединений: мочевина – продукт распада белков, а креатинин – регулятор биоэнергетики на выходе из митохондрий [2].

У беременной параллельно регистрируется тенденция к снижению (ниже эталонного 5,0 ммоль/л) уровня глюкозы. Снижение глюкозы заставляет организм женщины запустить КОМПЕНСАТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗА (ГНГ) – перекачку белков в глюкозу. Такая трансформация (белков в глюкозу) адаптационно необходима для сохранения в крови беременной постоянного уровня глюкозы — залога благоприятного питания плода. Повышение уровня глюкозы с 3,8 до 5,42 ммоль/л возможно благодаря интенсивным процессам ГНГ (АЛТ – 171 МЕ/л) и достаточном количестве общего белка в крови (81,6 г/л). Пик активности трансаминазы АЛТ (518, 502 и 316 МЕ/л) по времени предшествует началу глубокого (54, 50 и 45 г/л) снижения содержания белка в крови.

Врач, который увидел в компенсаторном повышении АЛТ признаки «гепатоза» не учел, что повышенная АЛТ – трансаминаза при беременности – в данном случае — индикатор старта активного глюконеогенеза. Активация глюконеогенеза опережает по времени развитие гипопротеинемии.

В литературе описан феномен обратимой гипергликемии беременных, который не является одним из симптомов сахарного диабета, также как и высокий уровень АЛТ в ДАННОМ СЛУЧАЕ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ.

Физиологически адекватная беременности гиперхолестеринемия не должна пугать врачей. Известно, что холестерол (=холестерин) является энергетически дорогим метаболитом. Для синтеза одной (!) молекулы холестерола – основного строительного материала клеточных стенок – требуется столько же энергии, сколько организм затрачивает на синтез 15 (!) молекул глюкозы.

Мощное «мембраностроительство» требует большого количества холестерола. А глюкоза понадобится чуть позже – для формирования рецепторного аппарата на мембранах клеток нервной и иммунной систем. Поэтому, только к 7-8 месяцу беременности, когда формирование плода принципиально завершилось, соотношение глюкозы и холестерина приблизится к заветной цифре «10» (5 ммоль/л +5 ммоль/л).

Состояние биохимических параметров наиболее критическое между 7 и 8 месяцами. Белок (46 г/л), мочевина (2,4 ммоль/л), креатинин (51 мкмоль/л), глюкоза (3,7 ммоль/л) — абсолютно минимальные после длительного периода гипер- (8,6-8,3-8,7-7,9 ммоль/л) холестеринемии и гипер-(171-282-518-316-150 МЕ/л) ферментемии по АЛТ и поддерживается компенсаторным механизмом «заимствования» аминокислот из тканей — см. максимальный уровень ГГТ 193 МЕ/л в конце 7-го месяца беременности.

В условиях белкового дефицита нормальный эритроцитарный пул (4,2 млн. в 1 мкл) является гарантией сохранной как кислород – транспортной, так и барьерно-антитоксической функции организма матери и плода. Это –благоприятный индикатор проходящих адаптивных процессов при беременности, несмотря на «пугающие» сдвиги в показателях общего белка, ГГТ и трансаминаз. В данном случае физиологический гомеостаз поддерживается за счет биохимического гомеокинеза.

В плановом порядке проведено кесарево сечение. После благополучного родоразрешения (здоровым ребенком) уровень общего белка у роженицы быстро приходит в норму — 74 г/л.

Выводы

1. Для полноценного биохимического анализа требуется определение основных четырнадцати (а не двух или пяти) биохимических показателей, которые сложно интерпретировать без учета существующих взаимосвязей между ними.

2. Анализируя уровень общего белка у беременных при наличии гипопротеинемии следует обратить внимание на синхронное снижение уровня мочевины и креатинина. Динамика изменений всех трех показателей должна иметь гармоничный однонаправленный характер.

3. Повышение уровня АЛТ — трансаминазы при гипопротеинемии свидетельствует о КОМПЕНСАТОРНОЙ АКТИВАЦИИ глюкоконеогенеза и перекачке белков (аланина) в углеводы (глюкозу).

3. Белковый дефицит в крови заставляет организм беременных запускать механизм «заимствования» аминокислот из тканей, об этом свидетельствует повышение уровня ГГТ (выше 20 МЕ/л). Следует заметить, что при беременности заимствование тканевых аминокислот — нежелательный адаптационный путь.

4. Холестерин и глюкоза при беременности – дефицитные субстраты. Идеальная сумма холестерина и глюкозы — 10 ммоль/л.

5. Соотношение трансаминаз при беременности имеет анаболический тип метаболизма (синтез превышает распад). Превышение АЛТ над АСТ является благоприятным признаком развивающейся беременности.

Литература.

1. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Правила чтения биохимического анализа. Изд. МИА. Москва 201

2. Рослый И.М., Шуляк Ю.А. Практическая биохимия. Изд. Боргес. Москва 2004.

Биохимический анализ крови / «9 месяцев»

№ 3, март 2008 г.

За 9 месяцев беременности будущей маме приходится сдавать немалое количество анализов. Зачем это нужно и что означают их результаты?

Биохимический анализ крови позволяет оценить работу многих внутренних органов — почек, печени, поджелудочной железы и др. Кроме того, биохимический анализ крови показывает, каких микроэлементов не хватает в организме женщины. Поскольку во время беременности происходят различные изменения, связанные с обменными процессами, оценка биохимических показателей крови важна для своевременной диагностики патологических состояний, которые могут возникнуть в организме будущей мамы.

Перечислим основные показатели биохимического анализа крови.

Общий белок — показатель белкового обмена, отражающий общее содержание всех белков в сыворотке крови. Нормальная концентрация общего белка в крови — 63-83 г/л. Белки плазмы делят на группы с разными структурами и функциями, которые называются белко¬выми фракциями. Среди белковых фракций выделяют альбумины и альфа-, бета-, гамма-глобулины. Их определение и соотношение позволяет более точно оценить нарушения функций внутренних органов. Физиологическая гипопротеинемия (снижение уровня белка) может наблюдаться у беременных женщин (особенно в третьем триместре) и при лактации за счет уменьшения количества эритроцитов в плазме, связанного с увеличением общего объема плазмы. Небольшое снижение общего белка (55-65 г/л) во время беременности не является патологией. Повышение концентрации белка в сыворотке крови наблюдается вследствие патологии — обезвоживания и сгущения крови при потерях жидкости.

Липиды (жиры) — в крови присутствуют 4 основные группы липидов: холестерин (холестерол), три-глицериды, фосфолипиды, жирные кислоты. Холестерол является важнейшим показателем липидного обмена, служит структурным компонентом клеточных мембран, участвует в синтезе половых гормонов, желчных кислот, витамина D. Выделяют фракции холестерола липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерола липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и некоторые другие, различающиеся по составу и функциям. Содержание холестерина в крови в значительной степени зависит от возраста. Нормальный уровень холестерина в крови молодой женщины -3.15-5.8 ммоль/л. Во время беременности наблюдается физиологическое увеличение уровня общего холестерина (до 6,0-6,2), которое обусловлено повышенным формированием эндогенного (вырабатываемого в печени) холестерина, необходимого для построения сосудистого русла плаценты и плода. Повышение уровня холестерина в крови считается фактором, предрасполагающим к развитию атеросклероза — образованию специфических бляшек в сосудах.

Углеводы являются основным источником энергии для организма.

Глюкоза — это источник энергии и компонент жизнедеятельности любой клетки организма. Нормальная концентрация глюкозы в крови у взрослых — 3.9-5.8 ммоль/л. У здоровых беременных женщин уровень глюкозы может быть немного снижен (до 3.5-4,0 ммоль/л), поскольку растущий плод потребляет все большее количество глюкозы.

Во время беременности повышенная потребность организма в инсулине (гормоне поджелудочной железы, регулирующем углеводный обмен) превышает функциональную способность клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Это может привести к его недостаточной секреции для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. В этот период у некоторых беременных относительная недостаточность инсулина может вызвать развитие гестационного диабета (диабета беременных), об этом свидетельствует повышение глюкозы крови. Поэтому всем будущим мамам в сроки между 24-й и 28-й неделей рекомендуется проведение исследования глюкозы крови. Этот анализ проводится дополнительно, без исследования других показателей биохимического анализа.

В организме во всех биохимических реакциях в качестве катализаторов участвуют специфические белки, которые называются ферментами. В каждой реакции участвует свой специфический фермент, поэтому их количество исчисляется сотнями. При этом диагностическое значение имеют всего несколько десятков ферментов.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) — в норме у женщин содержится до 32 ЕД/л. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в печени и почках. Уровень АЛТ повышается при повреждении клеток печени, почек вирусами или химическими веществами.

Аспартатаминотрансфераза (ACT) — в норме у женщин содержится до 30 ЕД/л. ACT содержится в тканях сердца, печени, нервной ткани и почек; соответственно, определяется с целью выявления патологии этих органов. При нормальном течении беременности показатели АЛТ и ACT не меняются. Небольшое повышение трансаминаз наблюдается при гестозах легкой и средней степени тяжести. Многократное повышение активности АЛТ (до 100 МЕ/л) и ACT (до 160 МЕ/л) наблюдается при гестозах тяжелой степени. Такой результат свидетельствует о том, что печень не справляется с нагрузкой.

Фосфатаза щелочная присутствует практически во всех тканях организма. Самая высокая активность ЩФ обнаруживается в клетках костной ткани, печени, почек, слизистой кишечника и плаценте. Повышение активности ЩФ крови связано, в основном, с заболеваниями костей и патологией печени. У беременных, особенно в третьем триместре, также имеет место физиологическое повышение активности этого фермента, дополнительным источником щелочной фосфатазы в этом случае является плацента. Нормальные значения ЩФ у взрослых — до 150 ЕД/л. У беременных этот показатель может повышаться до 240 ЕД/л.

Амилаза панкреатическая синтезируется клетками поджелудочной железы. В норме у взрослых ее содержится до 50 ЕД/л. Уровень панкреатической амилазы крови возрастает при патологии поджелудочной железы.

Пигменты представляют собой окрашенные органические вещества. Диагностическое значение имеют желчные пигменты (билирубин и уробилиноген) и порфирины (красные пигменты).

Билирубин — это желчный пигмент, который образуется в результате распада гемоглобина — пигмента красных кровяных клеток, к которому присоединяется кислород. При распаде гемоглобина первоначально образуется свободный билирубин, который транспортируется из селезенки в печень в комплексе с альбумином. Затем в печени свободный билирубин связывается со специальной кислотой (глюкуроновой), в результате чего образуется прямой, менее токсичный билирубин, который активно выделяется в желчные протоки и выводится с желчью. Он является одним из основных компонентов желчи. Билирубин содержится в сыворотке крови в виде двух фракций: прямого (связанного) и непрямого (свободного) билирубина, вместе составляющих общий билирубин крови. Нормальный уровень общего билирубина, в том числе и во время беременности, — 3,4-17,2 мкмоль/л. При повышении концентрации билирубина в крови (при ускоренном распаде эритроцитов, патологии печени или желчевыводящих путей) появляется желтуха. Это связано с тем, что при гипербилирубинемии билирубин накапливается в глазном яблоке и коже.

Азотистые вещества — это конечные продукты распада белков и нуклеиновых кислот — мочевина, креатинин, креатин, аммиак, мочевая кислота. Но в биохимии крови определяют в основном мочевину и креатинин.

Мочевина — определение уровня мочевины сыворотки крови, наряду с креатинином, используется для оценки выделительной функции почек. Нормальная концентрация мочевины в крови — 2,5-6,3 ммоль/л. Повышение концентрации мочевины в крови наблюдается при различных заболеваниях почек.

Креатинин — нормальные значения креатинина у женщин — 53-97 мкмоль/л. Увеличение креатинина в сыворотке крови говорит об уменьшении уровня почечной фильтрации (снижении функции почек). Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Для беременных нормальный уровень креатинина — 35-70 мкмоль/л.

Микроэлементы — это химические вещества, содержание которых в организме колеблется от нескольких микрограммов до нескольких нанограммов. Но, несмотря на такое незначительное количество, они играют существенную роль во всех биохимических процессах организма.

Железо — жизненно важный микроэлемент, участвующий в транспорте кислорода. Нормальный уровень железа у женщин — 8,95-30,4 мкмоль/л. Железо входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина мыщц и некоторых ферментов. При дефиците железа развивается железодефицитная анемия — самая частая патология беременности, наблюдающаяся преимущественно во втором или третьем триместре вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Однако при нормальном уровне гемоглобина возможно низкое содержание железа, что является показателем скрытой железодефицитной анемии — вот почему важно контролировать уровень железа в биохимическом анализе крови во время беременности. Наибольшие потери железа происходят при кровотечениях.

Натрий — важнейший компонент внеклеточного пространства, с которым связана регуляция распределения воды в организме. Нормальная концентрация натрия — 136-145 ммоль/л. Натрий участвует в механизмах возбуждения нервных и мышечных клеток. Снижение его уровня в плазме вызывает общую слабость, может привести к развитию различных неврологических нарушений. Увеличение концентрации натрия в крови наблюдается при ограничении приема воды, рвоте, например при токсикозе первой половины беременности или диарее (жидком стуле) без возмещения потери жидкости.

Калий — основной внутриклеточный микроэлемент. Нормальный уровень калия у взрослых — 3.5-5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия наблюдается при почечной недостаточности, передозировке лекарственных средств. При снижении уровня калия, которое может быть при диарее, рвоте, развиваются нарушения ритма сердца, мышечная слабость, снижение тонуса мыщц.

Кальций — основной компонент костной ткани. Нормальная концентрация кальция у молодых женщин — 2,20-2,55 ммоль/л. Кальций в организме выполняет множество функций: участвует в процессах мышечного сокращения, секреции гормонов, регуляции активности многих ферментов, процессе свертывания крови. Дефицит кальция наблюдается при беременности, что объясняется потребностью ребенка в строительном материале для костей, При снижении кальция в анализе необходимо восполнять его содержание с помощью лекарственных препаратов.

Фосфор — основная его часть находится в костной ткани в виде солей кальция, остальная часть -преимущественно в мягких тканях. Нормальная концентрация фосфора для будущей мамы — 1.0-1,40 ммоль/л. Повышение его содержания в крови наблюдается при передозировке витамина D. Снижении функции паращитовидных желез, почечной недостаточности.

Биохимический состав крови исследуется дважды за беременность: в самом начале беременности, при постановке беременной на учет и в 30 недель беременности, если не требуется чаще. Кровь на биохимический анализ берут из вены утром натощак. С момента последнего приема пищи должно пройти не менее 12 часов.

Мы привели перечень необходимых, наиболее часто проводимых исследований, но в каждом случае набор исследуемых позиций определяет врач. Исходя из необходимости, в каждом конкретном случае количество показателей может быть сокращено или увеличено.

Нона Овсепян, врач Независимой лаборатории ИНВИТРО

что это значит и что делать? Норма АЛТ у женщин

Среди большого количества различный анализов, которые приходится сдавать беременной женщине, немаловажным является определение уровня АЛТ в крови. Как правило, его измеряют одновременно с таким ферментом, как АСТ, они оба относятся к эндогенным. Синтез их происходит внутри клетки, а в кровь проникает только определенное количество данных ферментов. Согласно медицинской практике, увеличение их концентрации не несет угрозы ни для беременной, ни для ребенка. Однако необходимо контролировать их уровень, и если при беременности АЛТ повышен, то необходимо раз в две недели сдавать анализ крови.

Что означает термин АЛТ?

Пытаясь расшифровать результаты анализов, многие сталкиваются с буквенными сокращениями, и нередко возникает вопрос о том, что такое АЛТ? Как известно, данный фермент (аланинаминотрансфераза) служит основным источником для получения энергии, необходимой для поддержания активности всего организма. Сложно говорить о нем в единственном числе, так как вместе с ним активное участие в работе органов принимает АСТ. Эти компоненты участвуют в синтезе такой аминокислоты, как аланин, которая далее становится глюкозой.

АЛТ участвует в работе не только печени, но и почек, сердца. Для получения достоверной картины состояния здоровья в учет принимаются показатели обоих ферментов (АСТ и АЛТ). Они словно индикаторы, которые сигнализируют о возникшей проблеме. К тому же может понадобиться оценка уровня билирубина, холестерола, ЛДГ, щелочной фосфатазы. Это позволит установить более точную картину заболевания. На практике увеличение показателей печеночного фермента приходится на второй или третий триместр беременности.

Если происходит повреждение какого-либо органа, то показатели данных ферментов возрастают в несколько раз. И тогда говорят о повышенном показателе АЛТ при беременности. Это не всегда сразу говорит о явной проблеме или развивающейся патологии. Для контроля состояния здоровья обычно проводят контрольный анализ после приема лекарственных препаратов. Назначить их может только специалист.

Факторы риска, которые приводят к отклонению от норм

Случается, что беременной прописывают те или иные медицинские препараты, прием которых оставляет после себя специфичные ферменты в клетках крови. Они также могут стать причиной повышения АЛТ при беременности. Либо это может быть следствием введения катетера, который нарушает целостность кожного покрова, а частички активного вещества лекарства остаются в крови.

Токсичные компоненты легко могут спровоцировать поражение и гибель клеток печени. Существует определенный перечень препаратов, которые пагубно воздействуют на орган:

гормональные препараты, которые назначают с целью сохранения беременности;
антибиотики, в том числе те, которые разрешены в период беременности;
противогрибковые, противоэпилептические, противосудорожные;
диуретики;
нестероидные лекарственные формы, которые имеют противовоспалительный эффект.

Растущий плод оказывает давление на внутренние органы, что приводит к нарушению в работе печени. Обычно в конце второго — в начале третье триместра из-за сдавливания желчного пузыря происходит застой желчи. Нарушение естественного ее оттока также может спровоцировать увеличение АЛТ в крови. Если беременная страдает от сахарного диабета, то во время вынашивания малыша ей заменяют медикаменты на инсулин.

Если самочувствие женщины не меняется, но при этом имеется отклонение от нормы показателей данного фермента, то необходимо проводить еженедельный контроль. Однако, когда наблюдается противоположное явление и состояние женщины близится к критичному, может потребоваться экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

Побочные стороны отклонения от норм

Многих пугают серьезные осложнения, которыми грозит оставление проблемы без внимания и, естественно, не стоит пускать на самотек любые отклонения от норм во время беременности. Поскольку основной орган, который продуцирует аланин — печень, то скорее всего именно он имеет предпосылки для заболевания, вот что значит повышение АЛТ. Это говорит о необходимости дополнительно контролировать ее работу, так как растущая нагрузка может привести к осложнениям во время вынашивания малыша.

Из числа явных заболеваний, которые возникают при повышении уровня АЛТ: холестаз беременных, преэклампсия, жировая дистрофия печени в острой форме. Если одновременно с этим ферментом измеряют АСТ, то можно определить признаки сердечной недостаточности. При наличии патологий или хронических заболеваний показатели будут увеличены. Однако стоит сделать оговорку на то, что причиной повышения АЛТ может служить ранее перенесенный гепатит, либо же он развивается в настоящий момент.

Побочная сторона увеличения печеночного фермента говорит о необходимости уделить своему режиму питания и образу жизни особенное внимание. Для многих является стрессом отказ от вредных привычек. Желательно избавиться от них еще во время планирования беременности или в первом триместре. В таком случае у организма будет время для восстановления жизненно важных функций.

Недостаток витамина В6 также служит поводом для повышения АЛТ при беременности. Стоит упомянуть о двух неприятных диагнозах, которые могут быть установлены в случае отклонения от нормы: гепатит и цирроз. Если титры гепатита А, В, С переносятся почти без явных признаков, то Е считается одним из самых опасных.

Причины назначения исследования

В медицине существует множество терминов, и не всегда сразу понятно, что такое АЛТ и почему его уровень необходимо контролировать. Помимо обязательной процедуры сдачи анализов во время беременности, в результате жалоб пациентки или по данным скрининга, у врача могут возникнуть подозрения на наличие того или иного отклонения. Несмотря на то что большинство из причин для назначения расширенного анализа крови свойственны многим беременным, есть ряд симптомов, которые должны насторожить:

болевые симптомы в области груди;
головокружение, ощущение горечи во рту;
желтуха, повышение уровня билирубина в крови, отеки;
снижение аппетита, часто возникающая отрыжка;
повышение артериального давления, белка в моче;
рвота и тошнота в последнем триместре;
дискомфорт в животе, быстрая утомляемость.

Не стоит замалчивать наличие данных проблем, списывая их на особое положение. Они могут стать предпосылками для развития серьезного заболевания. Поскольку не все знают, что это значит — повышение АЛТ, необходимо получить разъяснения у грамотного специалиста. Если говорить вкратце, то данный фермент содержится в нескольких органах: мышцах скелета, сердце, печени, почках.

Как подготовиться к анализу

Любые медицинские процедуры, которые необходимо пройти женщине в положении, требуют подготовки. Случай с анализами на определение качества обменных процессов не является исключением. Один из самых доступных способов выявления повышения АЛТ при беременности — сдача крови на биохимический анализ. Еще на ранней стадии можно получить информацию о том, как организм реагирует и ведет себя во время беременности, справляются ли внутренние органы с возросшей нагрузкой.

Накануне сдачи анализа необходимо исключить из рациона питания:

газированные напитки и кофе;
сладкую, чрезмерно соленую, жирную или острую пищу.

Желательно на ужин приготовить кашу либо овощной салат. Они легкие в усвоении и не отягощают работу желудка.

Процесс взятия биоматериала на исследование и расшифровка результатов

Прежде чем прийти в медицинское учреждение для сдачи анализа, необходимо подготовиться. Накануне стоит исключить из рациона питания молочные продукты, растительную пищу, в т. ч. бобовые, яйца, колбасы. В день сдачи стоит воздержаться от приема пищи, чтобы показатели были достоверными.

Процедура забора крови происходит посредством взятия ее из вены, поэтому можно сказать, что она не болезненная. Для того чтобы исключить риск образования гематомы, место укола необходимо заклеить пластырем или перевязать бинтом. Результаты готовятся почти сразу, однако на руки их можно получить на следующий день (если речь идет о государственной поликлинике).

Случается, что нормы в разных клиниках отличаются, поэтому стоит судить о результатах только после консультации с врачом. Некритичным считается повышение АЛТ при беременности в 2 раза, но если цифры увеличены в 5 и более раз, то это повод для проведения дополнительного исследования (например, УЗИ) и консультации со специалистом. В медицинской практике установлено значение, которое явно говорит о наличии панкреатита или гепатита, отклонение от нормы в большую сторону в 20 раз.

Заболевания, которые сопутствуют повышению АЛТ

Только квалифицированный врач сможет ответить на вопрос: «Если повышен АЛТ при беременности, что делать?». Первоначально необходимо уяснить, что одними медикаментами тут не обойтись. Данное отклонение не относится к типичным для беременности. На показатели нормы влияет множество факторов. Тревожным считаются показания, превышающие значение в 32 Ме/л.

При обнаружении расхождения уровня АЛТ в сторону увеличения важно определить причины и только потом подбирать схему лечения. Основные признаки заболеваний, которые могут показать повышение уровня фермента в крови:

Токсический гепатит: может развиться не только в результате злоупотребления спиртными напитками и табакокурением, но и работой на вредном производстве, длительным употреблением лекарственных препаратов.
Вирусный гепатит: один из самых сложных, передается контактным путем либо через кровь. Коварен тем, что долгое время может не проявляться явными признаками заболевания. Самой сложной формой считается гепатит С.
Печеночный цирроз относится к самой запущенной форме заболевания, когда запущены необратимые последствия в организме. Омертвевшие клетки уже не способны к восстановлению, и прогноз в данном случае не утешительный.

Однако всегда необходимо здраво оценивать результаты анализов. В расчет берется не единичный случай, а для удостоверения в точности полученных данных анализ берется повторно. Также большое значение имеет срок беременности. Продолжительность лечения определяется возвращением к нормам АЛТ у женщины, находящейся в положении.

Как помочь беременной

Норма АЛТ у женщин в первом триместре беременности считается хорошим показателем. Это связано с тем, что происходит не только гормональная перестройка, но и активный обмен кровяными клетками между матерью и растущим плодом. Конкретную оценку состоянию здоровья женщины может дать только квалифицированный специалист.

Если причина для увеличения показатели аланинаминотрансферазы — недостаток витамина В, то назначается восстановительная терапия, которая включает в себя витамины В и С, гепатопротекторы. Стоит также отметить, что нормализация режима питания является одним из основных способов нормализации показателя уровня АЛТ в крови. Считается, что на восстановление работы печени положительно влияет употребление в пищу бурого риса, фруктов и овощей, зеленого или любого травяного чая.

Цель проведения лечения — не снижение показателей, а устранение воспалительного процесса, который приводит к повышению АЛТ при беременности. Только в таком случае можно говорить о возможном восстановлении органа и здоровья в целом.

Доступное лечение в третьем триместре

Если при беременности в 3 триместре повышен АЛТ, то, скорее всего, женщину сопровождают головные боли, головокружение, тошнота, боли в височной области. Эти симптомы характерны для позднего гестоза и могут причинить довольно ощутимый дискомфорт. Нагрузка на печень может быть вызвана наличием таких заболеваний, как панкреатит, болезни сердца, щитовидной железы, мочеполовой системы, невылеченные инфекционные и воспалительные процессы в организме. Однозначно, не стоит оставлять подобное без внимания.

Методы лечения повышенного АЛТ в крови при беременности сводятся к тому, чтобы помочь печени выполнять свои функции и восстановиться. Поэтому исключаются любые токсичные лекарственные препараты. Более того, в период беременности женщине противопоказано большинство из них. Выбор врачей приходится на препараты, которые произведены на растительной основе. К таковым относятся: «Эссенциале Н», «Тыквеол», «Гелабене», «Легалон». Они защищают клетки органа и восстанавливают его, а также выполняют функции, с которыми печень в данный момент не справляется. Например, это может быть секреторная функция, участие в обменных процессах, избавление от токсичных продуктов.

Особенная диета

Если при беременности АЛТ повышен, диета относится к ключевым пунктам восстановления здоровья. Она достаточно доступная и простая, например, привычный чай рекомендуется заменить травяным. Стоит обратить внимание на состав и отдать предпочтение одуванчику, астрагалу, чертополоху. В качестве приправы рекомендуют добавлять куркуму, чеснок. Эти простые компоненты способствуют запуску в организме естественных процессов, которые обладают противоопухолевым и противовоспалительным действием.

Из числа биологически активных добавок разрешается включение в рацион антиоксидантов, которые помогают организму омолодить клетки и укрепить их. Вполне доступные в продаже имеются орехи и авокадо, манго и цитрусовые. Которые также относятся к группе антиоксидантов. В день желательно употреблять не менее 50 г пищевых волокон, которые служат природным «очистителем» от «плохого» холестерина.

Ключевым является не только прием полезной пищи, но и чистая вода. Желательно придерживаться суточной нормы и заменить ею кофе, чай. Если женщина не употребляет никаких витаминов во время беременности, то это может послужить причиной повышения АЛТ при беременности. Почему этому вопросу уделяется так много внимания? Потому, что в период, когда женщина вынашивает ребенка, организм претерпевает большие изменения и испытывает повышенную нагрузку. Важно не упустить момент, когда можно помочь и восстановить рабочую способность важных органов, в частности печени.

Фосфатаза щелочная общая

Щелочная фосфатаза – группа ферментов, содержащихся практически во всех тканях организма, с преимущественной локализацией в печени, костях и плаценте. Фосфатазы в клетках участвуют в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от ее органических соединений. Активность общей щелочной фосфатазы повышается при целом ряде заболеваний, сопровождающихся повреждением ткани печени, костей, почек и других органов.

Синонимы русские

Фосфатаза щелочная.

Синонимы английские

ALK PHOS, ALP, ALKP, alkaline phosphatase.

Метод исследования

Кинетический колориметрический метод.

Единицы измерения

Ед/л (единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Щелочная фосфатаза – фермент, который находится в клетках печени и желчевыводящих путей и является катализатором определенных биохимических реакций в этих клетках (в кровеносном русле он не работает). При разрушении этих клеток их содержимое попадает в кровь. В норме часть клеток обновляется, поэтому в крови обнаруживается определенная активность щелочной фосфатазы. Если гибнет много клеток, она может повышаться очень значительно.

Желчь образуется в клетках печени и выделяется по системе внутрипеченочных желчевыводящих канальцев. Они затем объединяются в печеночные протоки, которые выходят за пределы печени и образуют общий желчный проток, впадающий в тонкий кишечник.

Желчь необходима для всасывания жиров, поступающих с пищей. Также посредством желчи выделяются некоторые лекарственные вещества. Она образуется постоянно, но поступает в кишечник только во время и после приема пищи. Когда она не нужна, она накапливается в желчном пузыре.

Активность щелочной фосфатазы сильно увеличивается при препятствиях оттоку желчи, например камнях в желчных протоках. Такой застой желчи называется холестазом.

В костях щелочная фосфатаза образуется в специальных клетках – остеобластах, которые играют важную роль в формировании и обновлении костной ткани. Чем выше активность остеобластов, тем выше активность щелочной фосфатазы в крови, поэтому у детей и лиц, перенесших переломы костей, активность щелочной фосфатазы на высоком уровне.

Щелочная фосфатаза также содержится в клетках кишечника и плаценты.

Для чего используется исследование?

Обычно данный тест назначают для выявления заболеваний печени или костей. Кроме того, щелочная фосфатаза повышается при болезнях, затрагивающих желчные ходы, поэтому такой анализ помогает подтвердить закупорку желчевыводящих путей при камнях в желчных протоках или опухолях поджелудочной железы.

Тест на щелочную фосфатазу, а также гамма-глутамилтрансферазу проводится для того, чтобы диагностировать заболевания, поражающие желчевыводящие пути: первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит.

Любые состояния, которые связаны с ростом костей или повышенной активностью костных клеток, повышают активность щелочной фосфатазы. Поэтому анализ на щелочную фосфатазу может использоваться, например, для того, чтобы определить, что произошло распространение опухоли за пределы первичного очага – в кости.

Повторное назначение щелочной фосфатазы используется для контроля за активностью заболеваний, при которых она повышена, или для оценки эффективности лечения.

Когда назначается исследование?

Тест на щелочную фосфатазу может являться частью стандартных диагностических панелей, которые используются при плановых медицинских осмотрах и при подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Обычно он также входит в «печеночные пробы», используемые для оценки функции печени.

Это исследование проводят при жалобах пациента на слабость, усталость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе (особенно в правом подреберье), желтуху, потемнение мочи или осветление кала, кожный зуд.

Кроме того, анализ назначается при симптомах поражений костей: болях в костях, их деформации, частых переломах.

Что означают результаты?

Референсные значения

Возраст, пол		Референсные значения
		83 — 248 Ед/л
15 дней – 1 год		122 – 469 Ед/л
1-10 лет		142 — 335 Ед/л
10-13 лет		129 — 417 Ед/л
13-15 лет	женский	57 — 254 Ед/л
	мужской	116 — 468 Ед/л
15-17 лет	женский	50 — 117 Ед/л
	мужской	82 — 331 Ед/л
17-19 лет	женский	45 — 87 Ед/л
	мужской	55 — 149 Ед/л
> 19 лет	женский	35 — 105 Ед/л
	мужской	40 — 130 Ед/л

Если показатели, полученные в результате других анализов, таких как тест на билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), тоже повышены, то увеличение активности щелочной фосфатазы в крови, возможно, связано с повреждением печени. Если изменены уровни кальция и фосфора, наиболее вероятная причина повышения щелочной фосфатазы – патология костной ткани.Повышение активности щелочной фосфатазы почти всегда означает поражение или вовлечение в патологический процесс печени, желчевыводящих путей или костей.

Повышенные активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и 5-нуклеотидазы указывают на то, что повышение ЩФ обусловлено повреждением желчевыводящих путей.

Причины повышения активности щелочной фосфатазы

1. Поражение печени и желчевыводящих путей.

Механическая желтуха, связанная с непроходимостью желчевыводящих протоков.
- Камни желчных протоков, рубцы желчных протоков после хирургических вмешательств.
- Опухоли желчных протоков.
- Рак головки поджелудочной железы, рак желудка при механическом сдавливании общего желчного протока, через который желчь попадает в 12-перстную кишку.
Рак печени, метастазы опухолей других органов в печень.
Цирроз печени – патологический процесс, в ходе которого происходит замещение нормальной печеночной ткани рубцовой, что угнетает все функции печени.
Гепатит любого происхождения (обычно ЩФ из-за него становится в 3 раза больше нормы).
Инфекционный мононуклеоз – острая вирусная инфекция, проявляющаяся повышением температуры, воспалением зева и увеличением лимфоузлов. При этом в патологический процесс часто вовлекается печень.
Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит – это редкие заболевания, которые встречаются у взрослых людей и связаны с аутоиммунным повреждением желчных ходов. Сопровождаются крайне высокой активностью щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы.

2. Поражение костей.

Особенно высокая активность ЩФ (15-20 норм) отмечается при болезни Педжета. Это заболевание, которое сопровождается патологическим ростом костей и нарушением их структуры в определенных местах.
Остеосаркома.
Метастазы других опухолей в кости.
Остеомаляция – размягчение костей, вызванное недостатком кальция.

3. Другие причины.

Гиперпаратиреоз – гормональное заболевание, связанное с избыточным образованием паратгормона околощитовидными железами, что приводит к вымыванию кальция из костей.
Инфаркт миокарда.
Язвенный колит, перфорация кишечника (так как щелочная фосфатаза содержится в том числе и в клетках кишечника).

Причины понижения активности щелочной фосфатазы

Тяжелая анемия.
Массивные переливания крови.
Гипотиреоз – состояние, при котором снижена функция щитовидной железы.
Недостаток магния и цинка.
Гипофосфатазия – редкое врождённое заболевание, приводящее к размягчению костей.
Выраженное снижение щелочной фосфатазы у беременных – признак недостаточности плаценты.

Что может влиять на результат?

При беременности в норме активность щелочной фосфатазы повышена, так как она содержится в плаценте.
Временное повышение активности ЩФ отмечается после переломов.
У детей и юношей активность ЩФ выше, чем у взрослых, так у них происходит рост костей.
Аспирин, парацетамол, аллопуринол, антибиотики и ряд других лекарств способны повышать активность щелочной фосфатазы.
Прием оральных контрацептивов иногда приводит к снижению активности щелочной фосфатазы.
Активность щелочной фосфатазы может быть завышенной, если кровь после взятия охлаждалась.

Скачать пример результата

Важные замечания

Активность щелочной фосфатазы иногда повышается и у здоровых лиц, это не обязательно свидетельствует о какой-либо патологии. Чтобы верно интерпретировать изменение активности ЩФ, нужна комплексная оценка результатов остальных анализов, а также других медицинских данных.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, гастроэнтеролог, инфекционист, гематолог, эндокринолог, хирург.

Повышение уровня аланинаминотрансферазы на ранних сроках беременности и последующем развитии гестационного диабета и преэклампсии

J Korean Med Sci. 2020 июл 6; 35 (26): e198.

, ¹, ¹, ^2, ³, ^4, ⁵, ¹, ^1, ⁶, ¹ и ^{2, ^{2, Сын Ми Ли
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Джун Шин Парк
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
You Jung Han
² Отделение акушерства и гинекологии, Больница общего профиля Cheil и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
Вон Ким
⁴ Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁵ Кафедра внутренней медицины столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Сын Хён Банг
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Byoung Jae Kim
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁶ Кафедра акушерства и гинекологии, Столичное правительство Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Chan-Wook Park
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Мун Янг Ким
² Отделение акушерства и гинекологии, Общая больница Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
² Отделение акушерства и гинекологии, Общая больница Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
⁴ Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁵ Кафедра внутренней медицины столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁶ Кафедра акушерства и гинекологии, Столичное правительство Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Автор для переписки. Адрес для переписки: Moon Young Kim, MD.Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет CHA University, 569 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06125, Korea. moc.liamg@rdmikym Поступила в редакцию 4 февраля 2020 г .; Принято 2020 апр 27.
Авторские права © Корейская академия медицинских наук, 2020.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/) 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Дополнительные материалы
Дополнительная таблица 1 Характеристики и лабораторные результаты в зависимости от развития гестационного диабета (критерии ВОЗ)
GUID: D2B13FEC-0CDA-443B-981D-AC465F87DC1B
Дополнительная таблица 2 Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с преэклампсия
GUID: 1B6C55EE-C3B3-4FFC-89DA-E8DADB4D39F0
Дополнительная таблица 3 Исходы беременности в соответствии с поздними уровнями АЛТ
GUID: E94D5EA2-41E2-4F9D-9D8821444D4F 3 Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время рассматривается как печеночное проявление метаболического синдрома, а повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно связан с НАЖБП при отсутствии вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем.Предыдущие исследования показали, что повышенный уровень АЛТ связан с диабетом или метаболическим синдромом у взрослых, но клиническое значение АЛТ или НАЖБП во время беременности еще не определено. Целью этого исследования было определить связь между повышенным уровнем АЛТ на ранних сроках беременности и развитием гестационного диабета или преэклампсии на поздних сроках беременности.
Методы
В это ретроспективное когортное исследование были включены беременные женщины, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) одноплодная беременность; 2) уровни АЛТ измеряли в дородовой амбулатории на 4–20 неделе беременности; 3) пациенты были обследованы на гестационный диабет и доставлены в больницу общего профиля Cheil и Центр женского здоровья.Исключались случаи вирусного гепатита или других заболеваний печени. Ранние уровни АЛТ были разделены на две группы (нормальный АЛТ [≤ 95-й процентиль] и повышенный АЛТ [> 95-й перцентиль]), и частота гестационного диабета и преэклампсии сравнивалась между двумя группами случаев. Гестационный диабет был обследован и диагностирован с помощью двухэтапной процедуры (тест с заражением глюкозой 50 г и тест с заражением 75 г глюкозы по критериям Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ]).
Результаты
Критериям включения соответствовали 2 322 женщины.Случаи с повышенным ранним уровнем АЛТ (> 95-й процентиль) имели более высокий риск последующего гестационного диабета и преэклампсии (гестационный диабет по критериям ВОЗ: 2,1% при нормальном уровне АЛТ против 6,5% при повышенном уровне АЛТ, P <0,01; преэклампсия, 1,0 % при нормальном АЛТ против 4,1% при повышенном АЛТ, P <0,05). Эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и повышенным риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значимой после поправки на возраст матери и индекс массы тела до беременности.
Заключение
Повышенный необъяснимый уровень АЛТ на ранних сроках беременности связан с риском последующего развития гестационного диабета и преэклампсии на поздних сроках беременности.
Ключевые слова: Аланинаминотрансфераза, неалкогольная жировая болезнь печени, гестационный диабет, преэклампсия, беременность
Графический реферат
ВВЕДЕНИЕ
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) тяжелая инфильтрация гепатоцитов внутри липофильных гепатоцитов (НАЖБП) алкогольной инфильтрации чахотка или вирусный гепатит — одно из самых распространенных заболеваний печени.Распространенность НАЖБП оценивается от 20% до 30% в западных странах1 и от 12% до 33% в Азии2,3,4,5. В последние десятилетия ряд исследований подтвердил связь между НАЖБП и метаболическими заболеваниями. такие как инсулинорезистентность, сердечно-сосудистые заболевания и ожирение у небеременных субъектов.6,7,8,9 На основании этих данных в настоящее время НАЖБП считается печеночным проявлением метаболического синдрома.
Фермент аланинаминотрансфераза (АЛТ) обычно связан с НАЖБП при отсутствии вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем 7, и НАЛЖБ может быть впервые обнаружена по повышенному уровню ферментов печени в общей популяции.10,11 Учитывая взаимосвязь между НАЖБП и повышенным уровнем АЛТ, в предыдущих исследованиях сообщалось, что повышенный АЛТ связан с диабетом, высоким кровяным давлением или сердечно-сосудистыми заболеваниями у взрослых 7,12,13,14
До сих пор клиническое значение НАЖБП или повышенные уровни АЛТ во время беременности не были хорошо определены, хотя в нескольких исследованиях сообщалось о возможности повышенного риска неблагоприятных исходов беременности с НАЖБП или повышенных уровней АЛТ15,16,17,18 Целью этого исследования было: определить связь между повышенным уровнем АЛТ на ранних сроках беременности и развитием гестационного диабета или преэклампсии на поздних сроках беременности.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Ретроспективное когортное исследование было проведено с участием беременных женщин, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) одноплодная беременность; 2) уровни АЛТ измеряли в дородовой амбулатории на 4–20 неделе беременности; 3) пациенты были обследованы на гестационный диабет и доставлены в центральную больницу Cheil и Центр женского здоровья в период с января 2014 г. по декабрь 2014 г. Женщины с прегестационным диабетом, хронической гипертонией и пациенты с известным хроническим вирусным гепатитом B, гепатитом C или другими заболеваниями печени были Исключенный.
Измерение ALT
Измерение ALT во время первичных лабораторных тестов на ранних сроках беременности является рутинной практикой в больнице общего профиля Cheil и Центре женского здоровья. Пациенты были разделены на две группы в соответствии с их уровнями АЛТ (нормальный АЛТ [≤ 95-й процентиль] и повышенный АЛТ [> 95-й процентиль]).
Диагностика гестационного диабета и преэклампсии
Сравнивали частоту гестационного диабета и преэклампсии между группами.В соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) для скрининга и диагностики гестационного диабета использовался двухэтапный подход с универсальным скринингом.19 При скрининге 50 г уровень глюкозы в плазме измерялся через час после 50 г нагрузка глюкозой и женщины с уровнем глюкозы 140 мг / дл или выше были определены как положительные по результатам скрининга. Для женщин с положительными результатами скрининга был проведен 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ). В нашем учреждении обычно принимаются критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для диагностики гестационного диабета (95 мг / дл для глюкозы натощак, 180 мг / дл для глюкозы через 1 час, 155 мг / дл для глюкозы через 2 часа; два или более из них должны быть выполнены или превышены для диагностики).20 При анализе текущего исследования также оценивалась частота гестационного диабета в соответствии с новыми критериями, предложенными Международной ассоциацией исследовательских групп по диабету и беременности (IADPSG) (92 мг / дл для глюкозы натощак, 180 мг / дл для Уровень глюкозы в течение 1 часа, 153 мг / дл для глюкозы в течение 2 часов; для диагностики должен быть соблюден или превышен хотя бы один из этих показателей) 21
Для диагностики гипертензии, связанной с беременностью, были приняты критерии, предложенные ACOG22. Гипертензия беременных включала гестационную гипертензию, преэклампсию и эклампсию.Также оценивалась частота преэклампсии (включая преэклампсию и эклампсию).
Статистические методы
Пропорции сравнивались с использованием точного критерия Фишера, а сравнения непрерывных переменных между группами выполнялись с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для многомерного анализа была проведена логистическая регрессия. Связь между повышенными уровнями и риском преэклампсии оценивалась с помощью логистической регрессии с персонализированной вероятностью Фёрта, позволяющей избежать систематической ошибки из-за небольшого числа случаев преэклампсии.Статистический анализ выполнялся с помощью программного обеспечения SPSS (версия 22.0; IBM Corp., Чикаго, Иллинойс, США) и R (версия 3.6.2; R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия; http://www.r-project.org ). P значение <0,05 считалось значимым.
Заявление об этике
Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом больницы общего профиля и женского медицинского центра Cheil (разрешение № CGH-IRB-2013-9). Требования к информированному согласию были отменены из-за ретроспективного дизайна исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
За исследуемый период в общей сложности было осуществлено 5 223 одиночных родов. Среди них 3007 женщин посетили наше учреждение на ранних сроках беременности и получили первые лабораторные анализы, в том числе АЛТ. После исключения случаев прегестационного диабета (n = 53), хронической артериальной гипертензии (n = 25), хронического гепатита B или C (n = 78), скрининг и диагностическое тестирование на гестационный диабет проводились в других учреждениях (n = 516). ), и те, в которых пациентка отказалась от 75 г OGTT после положительного результата в 50 г OGTT (n = 10), в анализ были включены 2325 женщин ().
Исследуемая популяция.
ALT = аланинаминотрансфераза, GDM = гестационный сахарный диабет.
Женщины с уровнем АЛТ> 30 МЕ / л были определены как группа с повышенным уровнем АЛТ (значения> 95-го процентиля). Согласно этому пороговому значению, 2199 женщин имели нормальный уровень АЛТ, а 126 женщин имели повышенный уровень АЛТ. После исключения 3 женщин, у которых после обследования на повышенный уровень АЛТ были диагностированы другие заболевания печени, в окончательный анализ были включены 2322 женщины.
показывает клинические характеристики и лабораторные результаты в соответствии с уровнями АЛТ. У пациентов с повышенным уровнем АСТ был более высокий средний индекс массы тела (ИМТ) до беременности и более высокая доля нерожавших. Кроме того, в случаях с повышенным уровнем АЛТ медианные концентрации АСТ, холестерина и щелочной фосфатазы были выше.
Таблица 1
Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с ранними уровнями АЛТ
9023 1023 (47) 19239 9023,3 4,1 ) Характеристики Нормальный (АЛТ ≤ 95-й процентиль) (n = 2199) Повышенный (АЛТ> 95-й процентиль) (n = 123) P значение
Возраст матери, лет 35 (32–37) 35 (33–38) NS
Пожилой возраст матери,> 359 лет 67 (55) 0.095
Нулевое рождение 1,363 (62) 104 (85) <0,001
ИМТ до беременности, кг / м ² 20,5 (19,1–22,3) –24,9) <0,001
Гестационный возраст при лабораторных исследованиях, нед 11,7 (8,6–12,4) 9,3 (8,1–12,4) NS
AST, IU / L 15–19) 31 (25–41) <0.001
АЛТ, МЕ / л 11 (9–15) 41 (33–52) <0,001
Холестерин 170 (151–189) 178 (160–200 ) <0,005
Общий белок 6,9 (6,6–7,1) 6,9 (6,7–7,2) NS
Альбумин 4,2 (4,0–4,3) NS
Глобулин 2,7 (2.6–2,9) 2,8 (2,6–2,9) NS
Общий билирубин 0,1 (0,1–0,2) 0,1 (0,1–0,1) NS
Щелочная фосфатаза 33–43) 43 (36–51) <0,001
сравнивает исходы беременности между двумя группами случаев. Пациенты с повышенным уровнем АЛТ имели более высокий риск последующего развития гестационного сахарного диабета (ГСД) как по критериям ВОЗ, так и по критериям IADPSG.Кроме того, случаи с повышенным уровнем АЛТ также имели более высокий риск как гипертонии при беременности, так и преэклампсии. Дополнительные таблицы 1 и 2 показывают, что частота женщин с повышенным уровнем АЛТ также была выше в случаях гестационного диабета или преэклампсии. Эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и развитием ГСД и преэклампсии оставалась значимой после корректировки смешивающих переменных ().
Таблица 2
Исходы беременности в соответствии с ранними уровнями АЛТ
22 (1,09) 5 (4,1) 9023 –3,525) Характеристики Нормальные (АЛТ ≤ 95-го процентиля) (n = 2199) Повышенные (АЛТ> 95-го процентиля) (n = 123) P значение
GDM, критерии ВОЗ 46 (2.1) 8 (6,5) <0,01
Критерии GDM, IADPSG 144 (6,5) 16 (13,0) <0,05
Гипертония при беременности <0,05
Преэклампсия 21 (1,0) 5 (4,1) <0,05
Гестационный возраст при родах, нед. (38,4–40.2) NS
PTB <37 недель 107 (4,8) 8 (6,3) NS
Масса тела при рождении, кг 3,235 (2,980–3,495) 90,230 (2,980) NS
Макросомия,> 4 кг 65 (3,0) 2 (1,6) NS
Низкий 1-минутный AS, <7 57 (2,6) 7 (5,7) 0,079
Низкий 5-минутный AS, <7 8 (0.4) 1 (0,8) NS
Таблица 3
Взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и развитием гестационного диабета / преэклампсии, проанализированная с помощью множественного логистического регрессионного анализа с обратным исключением после поправки на возраст матери , ИМТ до беременности, АСТ, холестерин и щелочная фосфатаза
9023 9023 9023 кг м ²8 Переменные Скорректированный OR 95% ДИ P значение
диабет в соответствии с критериями Gest
Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 2.416 1,048–5,572 <0,05
Пожилой возраст матери,> 35 лет 1,925 1,067–3,473 <0,05
До 30 -238 м ² 1.883 1,161–3,053 <0,05
Холестерин 1,015 1,006–1,023 9023 9023 Gest сахарный диабет
Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 1.795 1,002–3,217 <0,05
Пожилой возраст матери,> 35 лет 1,528 1,093–2,137 <0,05
до 1,761 1,301–2,382 <0,001
Холестерин 1,008 1,003–1,014 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 3.242 1,057–8,406 <0,05
ИМТ до беременности,> 30 кг / м ² 3,159 1,745–5,473 <0,001
33 9 среди исследуемой популяции33 9 , 2312 женщин имели результат по уровню АЛТ на поздних сроках беременности (измеренный после 20 недель гестации, средний гестационный возраст при измерении 36,7 недели). Женщины с повышенным уровнем АЛТ на поздних сроках беременности также имели повышенный риск развития ГСД и преэклампсии (дополнительная таблица 3).Этот повышенный риск ГСД и преэклампсии у женщин с повышенным уровнем АЛТ на поздних сроках беременности оставался значительным после корректировки смешивающих переменных.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основными выводами этого исследования были: 1) случаи с повышенным ранним уровнем АЛТ (> 95-го перцентиля) имели более высокий риск последующего гестационного диабета или преэклампсии; 2) эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и повышенным риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значительной после корректировки.
Несмотря на убедительные доказательства связи между НАЖБП и метаболическим синдромом, клиническое значение НАЖБП или повышенных уровней АЛТ при беременности недостаточно хорошо изучено. Недавно большая шведская национальная когорта сообщила, что женщины с диагнозом NALFD имеют высокий риск неблагоприятных исходов беременности, таких как гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды и кесарево сечение.15 В этом исследовании 110 женщин были выявлены с преждевременным родоразрешением. беременность Международная классификация болезней, 9-й пересмотр диагноза НАЖБП среди 1 960 416 родов, хотя известно, что распространенность НАЖБП в западных странах составляет около 20–30%.1 Тот факт, что эта популяция не проходила рутинный скрининг на НАЖБП, объясняется более низким уровнем выявления НАЖБП в этом исследовании. Недавно, в другом вложенном исследовании случай-контроль, 83 женщины с гестационным диабетом имели повышенные уровни АЛТ по сравнению с 247 контрольной группой на ранних сроках беременности.16 В этом исследовании также сообщалось, что повышенные уровни АЛТ на ранних сроках беременности увеличивают риск большой массы тела при рождении для гестационного возраста. даже при отсутствии клинической толерантности к глюкозе.23 В более позднем исследовании De Souza et al.24 наблюдали когорту НАЖБП, диагностированную с помощью УЗИ, и показали, что они подвержены риску комбинированного исхода дисгликемии в середине беременности, который был определен как нарушение глюкозы натощак, нарушение толерантности к глюкозе или гестационный диабет в 75 г OGTT.
Результат текущего исследования связи между повышенным уровнем АЛТ и гестационным диабетом / преэклампсией согласуется с данными предыдущих исследований. Сильные стороны настоящего исследования по сравнению с предыдущими исследованиями: 1) в этом последовательном ретроспективном когортном исследовании мы оценили уровни АЛТ у всех женщин, посетивших нашу клинику на ранних сроках беременности; 2) мы оценили другие метаболические маркеры, такие как холестерин и щелочная фосфатаза, и показали, что повышенный уровень АЛТ связан с риском гестационного диабета / преэклампсии даже после корректировки этих маркеров; 3) мы также показали, что повышенный уровень АЛТ связан с риском развития преэклампсии.Насколько нам известно, это первое исследование, которое показало связь между повышенным уровнем АЛТ и последующим риском преэклампсии.
В дополнение к твердым доказательствам связи между НАЖБП и диабетом, несколько отчетов задокументировали НАЖБП как фактор риска гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний у небеременных взрослых.25,26,27 Результаты текущего исследования, что повышение уровня АЛТ на ранних сроках беременности ассоциируется с риском преэклампсии на поздних сроках беременности, что улучшит наше понимание патофизиологии, лежащей в основе НАЖБП и гипертонии.
Тогда почему повышенный уровень АЛТ на ранних сроках беременности связан с последующим риском гестационного диабета / преэклампсии? Накапливаются доказательства того, что НАЖБП является печеночным проявлением метаболического синдрома 6,7,8,9, который может приводить к гипертонии или инсулинорезистентности. Учитывая, что беременность сама по себе является периодом окна будущего метаболического риска, 28 связь между НАЖБП и метаболическим заболеванием может быть четко обозначена во время гестационного периода. Механизм, лежащий в основе НАЖБП и диабета / гипертонии, не ясен, но было предложено несколько механизмов.Во-первых, НАЖБП и диабет / гипертония могут иметь общую основную метаболическую дисфункцию, такую как ожирение.15,24 Однако связь между повышенным уровнем АСТ и риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значительной даже после корректировки ИМТ до беременности в текущих условиях. изучение. Это предполагает, что могут быть задействованы другие механизмы. Во-вторых, провоспалительные цитокины из жировой ткани могут передаваться в печень, что приводит к накоплению жира (НАЖБП) и делает жировые ткани более метаболически неблагоприятными, что приводит к гестационному диабету и гипертонии.В-третьих, накопление жира также может происходить в спиральной артерии матери, подавляющей плаценту, что приводит к атеросклерозу и нарушению ремоделирования сосудов, что является признаком преэклампсии.29
Здесь следует учитывать несколько моментов. Во-первых, мы использовали повышенный уровень АЛТ в качестве грубого маркера НАЖБП, хотя подтверждающий диагноз НАЖБП ставится с помощью биопсии печени, которую сложно выполнить у беременных женщин. Для подтверждения связи между НАЖБП и неблагоприятными исходами беременности могут потребоваться другие методы диагностики, такие как УЗИ печени или транзиторная эластография.И пороговое значение для повышенного АЛТ было ниже, чем у небеременных взрослых (> 30 МЕ / л). Хорошо известно, что уровни АЛТ в сыворотке немного ниже, чем у небеременных. Кроме того, в нынешней популяции исследования уровень АСТ не был повышен в случаях гестационного диабета. Хотя AST был повышен в случаях с преэклампсией, эта взаимосвязь между повышенным AST и преэклампсией не оставалась значимой после корректировки (). Однако другие ферменты печени, такие как γ-глутамилтрансфераза (γ-GT), которые не оценивались в текущем исследовании, следует оценивать в контексте НАЖБП и гестационного диабета / преэклампсии.Γ-GT является хорошо известным биомаркером накопления жира в печени, и γ-GT также хорошо предсказывает риск диабета у небеременной популяции.31 Во-вторых, мы не смогли оценить потребление алкоголя во время беременности, но у женщин, злоупотребляющих алкоголем, во время беременности, как сообщалось, в Корее почти не отсутствовали.32 Затем в нашем учреждении мы приняли двухэтапный подход к гестационному диабету (50 г OGTT с 140 мг / дл в качестве порогового значения и 75 г OGTT с Критерии ВОЗ для диагностики гестационного диабета).20 Существуют разногласия относительно скрининговых и диагностических стратегий в диагностике гестационного диабета.19,21,33 В текущем исследовании мы также проанализировали частоту гестационного диабета в соответствии с критериями IADPSG, 21 и показали, что гестационный диабет также увеличивался. у женщин с повышенным уровнем АЛТ по этому критерию. В-третьих, частота гипертонии у беременных в текущем исследовании составляет 1,2%. Эта частота относительно ниже, чем в предыдущих исследованиях.Однако в литературе сообщается, что у корейских беременных женщин относительно низкая распространенность преэклампсии.34 Такая низкая распространенность преэклампсии может быть связана с более низким ИМТ, факторами образа жизни или другой этнической принадлежностью35,36,37,38,39 Дальнейшие исследования в другие расы / этнические группы необходимы для подтверждения вывода текущего исследования. Наконец, у беременных с повышенным уровнем АЛТ или НАЖБП необходимо оценить и другие осложнения беременности. В текущем исследовании риск преждевременных родов или недоношенных родов для гестационного возраста не увеличивался в случаях с повышенным уровнем АЛТ.
В заключение, необъяснимое повышение уровня АЛТ на ранних сроках беременности было связано с риском последующего развития гестационного диабета и преэклампсии на поздних сроках беременности.
БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы хотели бы поблагодарить Сохи О, доктора философии кафедры биостатистики столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета за советы по статистике.
Сноски
Финансирование: Это исследование было поддержано грантом на клинические исследования, предоставленным Сеульским столичным правительством и Сеульским национальным университетом (SMG-SNU) Медицинским центром Борамаэ (03-2014-4) и Сеульским национальным университетом. Исследовательский фонд университетской больницы (03-2018-0400).
Раскрытие информации: У авторов нет потенциальных конфликтов интересов, которые следует раскрывать.
Автор Вклад авторов:
Концептуализация: Lee SM, Kim W.
Обработка данных: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Формальный анализ: Lee SM, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Расследование: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Bang SH, Kim BJ, Park CW, Kim MY.
Проверка: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Написание — первоначальный черновик: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Написание — просмотр и редактирование: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Bang SH, Kim BJ, Park CW, Kim MY.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Дополнительная таблица 1: Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с развитием гестационного диабета (критерии ВОЗ)
Дополнительная таблица 2: Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с таблицей преэклампсии
3 : Исходы беременности в соответствии с поздними уровнями АЛТ
Список литературы
1.Вернон Г, Баранова А, Юноси З.М. Систематический обзор: эпидемиология и естественное течение неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита у взрослых. Алимент Pharmacol Ther. 2011. 34 (3): 274–285. [PubMed] [Google Scholar] 2. Чо ХК. Распространенность и факторы, связанные с неалкогольной жировой болезнью печени среди корейского населения, не страдающего ожирением. Кишечная печень. 2016; 10 (1): 117–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Чой С.И., Ким Д., Ким Х.Дж., Кан Дж.Х., Чунг С.Дж., Пак MJ и др. Связь между неалкогольной жировой болезнью печени и риском ишемической болезни сердца у корейцев.Am J Gastroenterol. 2009. 104 (8): 1953–1960. [PubMed] [Google Scholar] 4. Zhang T, Zhang C, Zhang Y, Tang F, Li H, Zhang Q и др. Метаболический синдром и его компоненты как предикторы неалкогольной жировой болезни печени в северном городском ханьском китайском населении: проспективное когортное исследование. Атеросклероз. 2015; 240 (1): 144–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Jung JY, Park SK, Oh CM, Chung PW, Ryoo JH. Неалкогольная жировая болезнь печени и ее связь с депрессией у корейского населения в целом. J Korean Med Sci.2019; 34 (30): e199. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Рамеш С., Саньял А.Дж. Оценка и лечение неалкогольного стеатогепатита. J Hepatol. 2005; 42 Приложение (1): S2 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 7. Schindhelm RK, Diamant M, Dekker JM, Tushuizen ME, Teerlink T, Heine RJ. Аланинаминотрансфераза как маркер неалкогольной жировой болезни печени в отношении сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Diabetes Metab Res Rev.2006; 22 (6): 437–443. [PubMed] [Google Scholar] 8. Utzschneider KM, Kahn SE.Обзор: роль инсулинорезистентности в неалкогольной жировой болезни печени. J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91 (12): 4753–4761. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ким Джи, Чо Дж, Ян HR. Биохимические предикторы раннего начала неалкогольной жировой болезни печени у детей раннего возраста с ожирением. J Korean Med Sci. 2018; 33 (16): e122. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Радке С., Диллон Дж. Ф., Мюррей А. Л.. Систематический обзор распространенности умеренно ненормальных функциональных тестов печени и связанных с ними результатов для здоровья.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Рафик Н., Юноси З.М. Неалкогольная жировая болезнь печени: практический подход к оценке и лечению. Clin Liver Dis. 2009. 13 (2): 249–266. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фрейзер А., Эбрахим С., Смит Г. Д., Лоулор Д. А.. Сравнение ассоциаций аланинаминотрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы с глюкозой натощак, инсулином натощак и гликированным гемоглобином у женщин с диабетом и без него. Гепатология. 2007. 46 (1): 158–165.[PubMed] [Google Scholar] 13. Zhang Y, Lu X, Hong J, Chao M, Gu W, Wang W и др. Положительные корреляции ферментов печени с метаболическим синдромом, включая инсулинорезистентность, при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. Эндокринная. 2010. 38 (2): 181–187. [PubMed] [Google Scholar] 14. Возарова Б., Стефан Н., Линдси Р.С., Сареми А., Пратли Р.Э., Богардус С. и др. Высокое содержание аланинаминотрансферазы связано со снижением чувствительности печени к инсулину и предсказывает развитие диабета 2 типа. Сахарный диабет.2002. 51 (6): 1889–1895. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hagström H, Höijer J, Ludvigsson JF, Bottai M, Ekbom A, Hultcrantz R, et al. Неблагоприятные исходы беременности у женщин с неалкогольной жировой болезнью печени. Liver Int. 2016; 36 (2): 268–274. [PubMed] [Google Scholar] 16. Яррингтон, CD, Cantonwine DE, Seely EW, McElrath TF, Zera CA. Связь аланинаминотрансферазы на ранних сроках беременности с гестационным диабетом. Metab Syndr Relat Disord. 2016; 14 (5): 254–258. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ли С.М., Квак С.Х., Ку Дж. Н., О И. Х., Квон Дж. Э., Ким Би Джей и др.Неалкогольная жировая болезнь печени в первом триместре и последующее развитие гестационного сахарного диабета. Диабетология. 2019; 62 (2): 238–248. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли С.М., Ким Б.Дж., Ку Дж.Н., Норвиц Э.Р., О И.Х., Ким С.М. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени является фактором риска увеличения массы тела при рождении для гестационного возраста. PLoS One. 2019; 14 (8): e0221400. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Практический бюллетень № 137: гестационный сахарный диабет.Obstet Gynecol. 2013. 122 (2 Pt 1): 406–416. [PubMed] [Google Scholar] 20. Альберти К.Г., Zimmet PZ. Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений. Часть 1. Диагностика и классификация сахарного диабета. Предварительный отчет консультации ВОЗ. Diabet Med. 1998. 15 (7): 539–553. [PubMed] [Google Scholar] 22. Американский колледж акушеров и гинекологов; Целевая группа по гипертонии при беременности. Гипертония при беременности. Отчет рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности.Obstet Gynecol. 2013. 122 (5): 1122–1131. [PubMed] [Google Scholar] 23. Яррингтон CD, Cantonwine DE, Seely EW, Mcelrath TF, Zera CA. Связь раннего необъяснимого повышения уровня аланинаминотрансферазы с массой тела при рождении, большой для гестационного возраста. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 474.e1–474.e5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Де Соуза Л. Р., Бергер Х., Ретнакаран Р., Влахоу П. А., Магуайр Д. Л., Натенс А. Б. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени на ранних сроках беременности позволяет прогнозировать дисгликемию в середине беременности: проспективное исследование.Am J Gastroenterol. 2016; 111 (5): 665–670. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ван И, Цзэн Й, Линь Ц., Чен З. Гипертония и неалкогольная жировая болезнь печени, подтвержденная транзиторной эластографией. Hepatol Res. 2016. 46 (13): 1304–1310. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ghamar-Chehreh ME, Khedmat H, Amini M, Taheri S. Прогностическое значение наличия положительного семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, дислипидемии и гипертонии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Acta Med Iran. 2013. 51 (5): 307–313.[PubMed] [Google Scholar] 27. Latea L, Negrea S, Bolboaca S. Первичная неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с гипертонией. Австралас Мед Дж. 2013; 6 (6): 325–330. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Паув Н.Д., ван Рейн Б.Б., Лели А.Т., Джоулс Дж. Беременность как критическое окно для регуляции артериального давления у матери и ребенка: программирование и перепрограммирование. Acta Physiol (Oxf) 2017; 219 (1): 241–259. [PubMed] [Google Scholar] 29. Персонал AC, Деченд Р., Пийненборг Р. Уроки плаценты: острый атероз и ремоделирование сосудов в преэклампсии — новые аспекты атеросклероза и здоровья сердечно-сосудистой системы в будущем.Гипертония. 2010. 56 (6): 1026–1034. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ruiz-Extremera A, López-Garrido MA, Barranco E, Quintero MD, Ocete-Hita E, Muñoz de Rueda P, et al. Активность печеночных ферментов с шестнадцатой недели беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (6): 2010–2016. [PubMed] [Google Scholar] 31. Фрейзер А., Харрис Р., Саттар Н., Эбрахим С., Дэйви Смит Г., Лоулор Д.А. Аланинаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза и случайный диабет: исследование сердца и здоровья британских женщин и метаанализ.Уход за диабетом. 2009. 32 (4): 741–750. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Ким О, Пак К. Пренатальное употребление алкоголя и знания о потреблении алкоголя и алкогольном синдроме плода у корейских женщин. Nurs Health Sci. 2011. 13 (3): 303–308. [PubMed] [Google Scholar] 33. Jung YJ, Kwon JY, Cho HY, Park YW, Kim YH. Сравнение эффективности скринингового теста на гестационный диабет при одноплодной и многоплодной беременностях. Obstet Gynecol Sci. 2015. 58 (6): 439–445. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34.Cho GJ, Kim HY, Park JH, Ahn KH, Hong SC, Oh MJ и др. Уровни ферментов печени перед беременностью и риск преэклампсии при последующей беременности: популяционное когортное исследование. Liver Int. 2018; 38 (5): 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ю. К., Теох Т. Г., Робинсон С. Ожирение во время беременности. BJOG. 2006. 113 (10): 1117–1125. [PubMed] [Google Scholar] 36. Боднар Л. М., Несс Р. Б., Маркович Н., Робертс Дж. М.. Риск преэклампсии возрастает с увеличением индекса массы тела перед беременностью. Ann Epidemiol. 2005. 15 (7): 475–482. [PubMed] [Google Scholar] 37.Caughey AB, Stotland NE, Вашингтон AE, Escobar GJ. Материнская этническая принадлежность, отцовская этническая принадлежность и этнические разногласия родителей: предикторы преэклампсии. Obstet Gynecol. 2005. 106 (1): 156–161. [PubMed] [Google Scholar] 38. Танака М., Джамаа Г., Кайзер М., Хиллз Э, Сойм А., Чжу М. и др. Расовые различия в гипертонических расстройствах беременности в штате Нью-Йорк: 10-летнее продольное популяционное исследование. Am J Public Health. 2007. 97 (1): 163–170. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE.Факторы риска преэклампсии у первородящих женщин в различных этнических группах: проспективное когортное исследование. Obstet Gynecol. 1998. 92 (2): 174–178. [PubMed] [Google Scholar] Повышенный уровень аланинаминотрансферазы на ранних сроках беременности и последующем развитии гестационного диабета и преэклампсии
J Korean Med Sci. 2020 июл 6; 35 (26): e198.
, ¹, ¹, ^2, ³, ^4, ⁵, ¹, ^1, ⁶, ¹ и ^{2, ^{2, Сын Ми Ли
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Джун Шин Парк
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
You Jung Han
² Отделение акушерства и гинекологии, Больница общего профиля Cheil и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
Вон Ким
⁴ Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁵ Кафедра внутренней медицины столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Сын Хён Банг
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Byoung Jae Kim
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁶ Кафедра акушерства и гинекологии, Столичное правительство Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Chan-Wook Park
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Мун Янг Ким
² Отделение акушерства и гинекологии, Общая больница Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
² Отделение акушерства и гинекологии, Общая больница Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
⁴ Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁵ Кафедра внутренней медицины столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁶ Кафедра акушерства и гинекологии, Столичное правительство Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Автор для переписки. Адрес для переписки: Moon Young Kim, MD.Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет CHA University, 569 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06125, Korea. moc.liamg@rdmikym Поступила в редакцию 4 февраля 2020 г .; Принято 2020 апр 27.
Авторские права © Корейская академия медицинских наук, 2020.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/) 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Дополнительные материалы
Дополнительная таблица 1 Характеристики и лабораторные результаты в зависимости от развития гестационного диабета (критерии ВОЗ)
GUID: D2B13FEC-0CDA-443B-981D-AC465F87DC1B
Дополнительная таблица 2 Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с преэклампсия
GUID: 1B6C55EE-C3B3-4FFC-89DA-E8DADB4D39F0
Дополнительная таблица 3 Исходы беременности в соответствии с поздними уровнями АЛТ
GUID: E94D5EA2-41E2-4F9D-9D8821444D4F 3 Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время рассматривается как печеночное проявление метаболического синдрома, а повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно связан с НАЖБП при отсутствии вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем.Предыдущие исследования показали, что повышенный уровень АЛТ связан с диабетом или метаболическим синдромом у взрослых, но клиническое значение АЛТ или НАЖБП во время беременности еще не определено. Целью этого исследования было определить связь между повышенным уровнем АЛТ на ранних сроках беременности и развитием гестационного диабета или преэклампсии на поздних сроках беременности.
Методы
В это ретроспективное когортное исследование были включены беременные женщины, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) одноплодная беременность; 2) уровни АЛТ измеряли в дородовой амбулатории на 4–20 неделе беременности; 3) пациенты были обследованы на гестационный диабет и доставлены в больницу общего профиля Cheil и Центр женского здоровья.Исключались случаи вирусного гепатита или других заболеваний печени. Ранние уровни АЛТ были разделены на две группы (нормальный АЛТ [≤ 95-й процентиль] и повышенный АЛТ [> 95-й перцентиль]), и частота гестационного диабета и преэклампсии сравнивалась между двумя группами случаев. Гестационный диабет был обследован и диагностирован с помощью двухэтапной процедуры (тест с заражением глюкозой 50 г и тест с заражением 75 г глюкозы по критериям Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ]).
Результаты
Критериям включения соответствовали 2 322 женщины.Случаи с повышенным ранним уровнем АЛТ (> 95-й процентиль) имели более высокий риск последующего гестационного диабета и преэклампсии (гестационный диабет по критериям ВОЗ: 2,1% при нормальном уровне АЛТ против 6,5% при повышенном уровне АЛТ, P <0,01; преэклампсия, 1,0 % при нормальном АЛТ против 4,1% при повышенном АЛТ, P <0,05). Эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и повышенным риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значимой после поправки на возраст матери и индекс массы тела до беременности.
Заключение
Повышенный необъяснимый уровень АЛТ на ранних сроках беременности связан с риском последующего развития гестационного диабета и преэклампсии на поздних сроках беременности.
Ключевые слова: Аланинаминотрансфераза, неалкогольная жировая болезнь печени, гестационный диабет, преэклампсия, беременность
Графический реферат
ВВЕДЕНИЕ
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) тяжелая инфильтрация гепатоцитов внутри липофильных гепатоцитов (НАЖБП) алкогольной инфильтрации чахотка или вирусный гепатит — одно из самых распространенных заболеваний печени.Распространенность НАЖБП оценивается от 20% до 30% в западных странах1 и от 12% до 33% в Азии2,3,4,5. В последние десятилетия ряд исследований подтвердил связь между НАЖБП и метаболическими заболеваниями. такие как инсулинорезистентность, сердечно-сосудистые заболевания и ожирение у небеременных субъектов.6,7,8,9 На основании этих данных в настоящее время НАЖБП считается печеночным проявлением метаболического синдрома.
Фермент аланинаминотрансфераза (АЛТ) обычно связан с НАЖБП при отсутствии вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем 7, и НАЛЖБ может быть впервые обнаружена по повышенному уровню ферментов печени в общей популяции.10,11 Учитывая взаимосвязь между НАЖБП и повышенным уровнем АЛТ, в предыдущих исследованиях сообщалось, что повышенный АЛТ связан с диабетом, высоким кровяным давлением или сердечно-сосудистыми заболеваниями у взрослых 7,12,13,14
До сих пор клиническое значение НАЖБП или повышенные уровни АЛТ во время беременности не были хорошо определены, хотя в нескольких исследованиях сообщалось о возможности повышенного риска неблагоприятных исходов беременности с НАЖБП или повышенных уровней АЛТ15,16,17,18 Целью этого исследования было: определить связь между повышенным уровнем АЛТ на ранних сроках беременности и развитием гестационного диабета или преэклампсии на поздних сроках беременности.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Ретроспективное когортное исследование было проведено с участием беременных женщин, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) одноплодная беременность; 2) уровни АЛТ измеряли в дородовой амбулатории на 4–20 неделе беременности; 3) пациенты были обследованы на гестационный диабет и доставлены в центральную больницу Cheil и Центр женского здоровья в период с января 2014 г. по декабрь 2014 г. Женщины с прегестационным диабетом, хронической гипертонией и пациенты с известным хроническим вирусным гепатитом B, гепатитом C или другими заболеваниями печени были Исключенный.
Измерение ALT
Измерение ALT во время первичных лабораторных тестов на ранних сроках беременности является рутинной практикой в больнице общего профиля Cheil и Центре женского здоровья. Пациенты были разделены на две группы в соответствии с их уровнями АЛТ (нормальный АЛТ [≤ 95-й процентиль] и повышенный АЛТ [> 95-й процентиль]).
Диагностика гестационного диабета и преэклампсии
Сравнивали частоту гестационного диабета и преэклампсии между группами.В соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) для скрининга и диагностики гестационного диабета использовался двухэтапный подход с универсальным скринингом.19 При скрининге 50 г уровень глюкозы в плазме измерялся через час после 50 г нагрузка глюкозой и женщины с уровнем глюкозы 140 мг / дл или выше были определены как положительные по результатам скрининга. Для женщин с положительными результатами скрининга был проведен 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ). В нашем учреждении обычно принимаются критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для диагностики гестационного диабета (95 мг / дл для глюкозы натощак, 180 мг / дл для глюкозы через 1 час, 155 мг / дл для глюкозы через 2 часа; два или более из них должны быть выполнены или превышены для диагностики).20 При анализе текущего исследования также оценивалась частота гестационного диабета в соответствии с новыми критериями, предложенными Международной ассоциацией исследовательских групп по диабету и беременности (IADPSG) (92 мг / дл для глюкозы натощак, 180 мг / дл для Уровень глюкозы в течение 1 часа, 153 мг / дл для глюкозы в течение 2 часов; для диагностики должен быть соблюден или превышен хотя бы один из этих показателей) 21
Для диагностики гипертензии, связанной с беременностью, были приняты критерии, предложенные ACOG22. Гипертензия беременных включала гестационную гипертензию, преэклампсию и эклампсию.Также оценивалась частота преэклампсии (включая преэклампсию и эклампсию).
Статистические методы
Пропорции сравнивались с использованием точного критерия Фишера, а сравнения непрерывных переменных между группами выполнялись с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для многомерного анализа была проведена логистическая регрессия. Связь между повышенными уровнями и риском преэклампсии оценивалась с помощью логистической регрессии с персонализированной вероятностью Фёрта, позволяющей избежать систематической ошибки из-за небольшого числа случаев преэклампсии.Статистический анализ выполнялся с помощью программного обеспечения SPSS (версия 22.0; IBM Corp., Чикаго, Иллинойс, США) и R (версия 3.6.2; R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия; http://www.r-project.org ). P значение <0,05 считалось значимым.
Заявление об этике
Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом больницы общего профиля и женского медицинского центра Cheil (разрешение № CGH-IRB-2013-9). Требования к информированному согласию были отменены из-за ретроспективного дизайна исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
За исследуемый период в общей сложности было осуществлено 5 223 одиночных родов. Среди них 3007 женщин посетили наше учреждение на ранних сроках беременности и получили первые лабораторные анализы, в том числе АЛТ. После исключения случаев прегестационного диабета (n = 53), хронической артериальной гипертензии (n = 25), хронического гепатита B или C (n = 78), скрининг и диагностическое тестирование на гестационный диабет проводились в других учреждениях (n = 516). ), и те, в которых пациентка отказалась от 75 г OGTT после положительного результата в 50 г OGTT (n = 10), в анализ были включены 2325 женщин ().
Исследуемая популяция.
ALT = аланинаминотрансфераза, GDM = гестационный сахарный диабет.
Женщины с уровнем АЛТ> 30 МЕ / л были определены как группа с повышенным уровнем АЛТ (значения> 95-го процентиля). Согласно этому пороговому значению, 2199 женщин имели нормальный уровень АЛТ, а 126 женщин имели повышенный уровень АЛТ. После исключения 3 женщин, у которых после обследования на повышенный уровень АЛТ были диагностированы другие заболевания печени, в окончательный анализ были включены 2322 женщины.
показывает клинические характеристики и лабораторные результаты в соответствии с уровнями АЛТ. У пациентов с повышенным уровнем АСТ был более высокий средний индекс массы тела (ИМТ) до беременности и более высокая доля нерожавших. Кроме того, в случаях с повышенным уровнем АЛТ медианные концентрации АСТ, холестерина и щелочной фосфатазы были выше.
Таблица 1
Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с ранними уровнями АЛТ
9023 1023 (47) 19239 9023,3 4,1 ) Характеристики Нормальный (АЛТ ≤ 95-й процентиль) (n = 2199) Повышенный (АЛТ> 95-й процентиль) (n = 123) P значение
Возраст матери, лет 35 (32–37) 35 (33–38) NS
Пожилой возраст матери,> 359 лет 67 (55) 0.095
Нулевое рождение 1,363 (62) 104 (85) <0,001
ИМТ до беременности, кг / м ² 20,5 (19,1–22,3) –24,9) <0,001
Гестационный возраст при лабораторных исследованиях, нед 11,7 (8,6–12,4) 9,3 (8,1–12,4) NS
AST, IU / L 15–19) 31 (25–41) <0.001
АЛТ, МЕ / л 11 (9–15) 41 (33–52) <0,001
Холестерин 170 (151–189) 178 (160–200 ) <0,005
Общий белок 6,9 (6,6–7,1) 6,9 (6,7–7,2) NS
Альбумин 4,2 (4,0–4,3) NS
Глобулин 2,7 (2.6–2,9) 2,8 (2,6–2,9) NS
Общий билирубин 0,1 (0,1–0,2) 0,1 (0,1–0,1) NS
Щелочная фосфатаза 33–43) 43 (36–51) <0,001
сравнивает исходы беременности между двумя группами случаев. Пациенты с повышенным уровнем АЛТ имели более высокий риск последующего развития гестационного сахарного диабета (ГСД) как по критериям ВОЗ, так и по критериям IADPSG.Кроме того, случаи с повышенным уровнем АЛТ также имели более высокий риск как гипертонии при беременности, так и преэклампсии. Дополнительные таблицы 1 и 2 показывают, что частота женщин с повышенным уровнем АЛТ также была выше в случаях гестационного диабета или преэклампсии. Эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и развитием ГСД и преэклампсии оставалась значимой после корректировки смешивающих переменных ().
Таблица 2
Исходы беременности в соответствии с ранними уровнями АЛТ
22 (1,09) 5 (4,1) 9023 –3,525) Характеристики Нормальные (АЛТ ≤ 95-го процентиля) (n = 2199) Повышенные (АЛТ> 95-го процентиля) (n = 123) P значение
GDM, критерии ВОЗ 46 (2.1) 8 (6,5) <0,01
Критерии GDM, IADPSG 144 (6,5) 16 (13,0) <0,05
Гипертония при беременности <0,05
Преэклампсия 21 (1,0) 5 (4,1) <0,05
Гестационный возраст при родах, нед. (38,4–40.2) NS
PTB <37 недель 107 (4,8) 8 (6,3) NS
Масса тела при рождении, кг 3,235 (2,980–3,495) 90,230 (2,980) NS
Макросомия,> 4 кг 65 (3,0) 2 (1,6) NS
Низкий 1-минутный AS, <7 57 (2,6) 7 (5,7) 0,079
Низкий 5-минутный AS, <7 8 (0.4) 1 (0,8) NS
Таблица 3
Взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и развитием гестационного диабета / преэклампсии, проанализированная с помощью множественного логистического регрессионного анализа с обратным исключением после поправки на возраст матери , ИМТ до беременности, АСТ, холестерин и щелочная фосфатаза
9023 9023 9023 кг м ²8 Переменные Скорректированный OR 95% ДИ P значение
диабет в соответствии с критериями Gest
Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 2.416 1,048–5,572 <0,05
Пожилой возраст матери,> 35 лет 1,925 1,067–3,473 <0,05
До 30 -238 м ² 1.883 1,161–3,053 <0,05
Холестерин 1,015 1,006–1,023 9023 9023 Gest сахарный диабет
Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 1.795 1,002–3,217 <0,05
Пожилой возраст матери,> 35 лет 1,528 1,093–2,137 <0,05
до 1,761 1,301–2,382 <0,001
Холестерин 1,008 1,003–1,014 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 3.242 1,057–8,406 <0,05
ИМТ до беременности,> 30 кг / м ² 3,159 1,745–5,473 <0,001
33 9 среди исследуемой популяции33 9 , 2312 женщин имели результат по уровню АЛТ на поздних сроках беременности (измеренный после 20 недель гестации, средний гестационный возраст при измерении 36,7 недели). Женщины с повышенным уровнем АЛТ на поздних сроках беременности также имели повышенный риск развития ГСД и преэклампсии (дополнительная таблица 3).Этот повышенный риск ГСД и преэклампсии у женщин с повышенным уровнем АЛТ на поздних сроках беременности оставался значительным после корректировки смешивающих переменных.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основными выводами этого исследования были: 1) случаи с повышенным ранним уровнем АЛТ (> 95-го перцентиля) имели более высокий риск последующего гестационного диабета или преэклампсии; 2) эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и повышенным риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значительной после корректировки.
Несмотря на убедительные доказательства связи между НАЖБП и метаболическим синдромом, клиническое значение НАЖБП или повышенных уровней АЛТ при беременности недостаточно хорошо изучено. Недавно большая шведская национальная когорта сообщила, что женщины с диагнозом NALFD имеют высокий риск неблагоприятных исходов беременности, таких как гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды и кесарево сечение.15 В этом исследовании 110 женщин были выявлены с преждевременным родоразрешением. беременность Международная классификация болезней, 9-й пересмотр диагноза НАЖБП среди 1 960 416 родов, хотя известно, что распространенность НАЖБП в западных странах составляет около 20–30%.1 Тот факт, что эта популяция не проходила рутинный скрининг на НАЖБП, объясняется более низким уровнем выявления НАЖБП в этом исследовании. Недавно, в другом вложенном исследовании случай-контроль, 83 женщины с гестационным диабетом имели повышенные уровни АЛТ по сравнению с 247 контрольной группой на ранних сроках беременности.16 В этом исследовании также сообщалось, что повышенные уровни АЛТ на ранних сроках беременности увеличивают риск большой массы тела при рождении для гестационного возраста. даже при отсутствии клинической толерантности к глюкозе.23 В более позднем исследовании De Souza et al.24 наблюдали когорту НАЖБП, диагностированную с помощью УЗИ, и показали, что они подвержены риску комбинированного исхода дисгликемии в середине беременности, который был определен как нарушение глюкозы натощак, нарушение толерантности к глюкозе или гестационный диабет в 75 г OGTT.
Результат текущего исследования связи между повышенным уровнем АЛТ и гестационным диабетом / преэклампсией согласуется с данными предыдущих исследований. Сильные стороны настоящего исследования по сравнению с предыдущими исследованиями: 1) в этом последовательном ретроспективном когортном исследовании мы оценили уровни АЛТ у всех женщин, посетивших нашу клинику на ранних сроках беременности; 2) мы оценили другие метаболические маркеры, такие как холестерин и щелочная фосфатаза, и показали, что повышенный уровень АЛТ связан с риском гестационного диабета / преэклампсии даже после корректировки этих маркеров; 3) мы также показали, что повышенный уровень АЛТ связан с риском развития преэклампсии.Насколько нам известно, это первое исследование, которое показало связь между повышенным уровнем АЛТ и последующим риском преэклампсии.
В дополнение к твердым доказательствам связи между НАЖБП и диабетом, несколько отчетов задокументировали НАЖБП как фактор риска гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний у небеременных взрослых.25,26,27 Результаты текущего исследования, что повышение уровня АЛТ на ранних сроках беременности ассоциируется с риском преэклампсии на поздних сроках беременности, что улучшит наше понимание патофизиологии, лежащей в основе НАЖБП и гипертонии.
Тогда почему повышенный уровень АЛТ на ранних сроках беременности связан с последующим риском гестационного диабета / преэклампсии? Накапливаются доказательства того, что НАЖБП является печеночным проявлением метаболического синдрома 6,7,8,9, который может приводить к гипертонии или инсулинорезистентности. Учитывая, что беременность сама по себе является периодом окна будущего метаболического риска, 28 связь между НАЖБП и метаболическим заболеванием может быть четко обозначена во время гестационного периода. Механизм, лежащий в основе НАЖБП и диабета / гипертонии, не ясен, но было предложено несколько механизмов.Во-первых, НАЖБП и диабет / гипертония могут иметь общую основную метаболическую дисфункцию, такую как ожирение.15,24 Однако связь между повышенным уровнем АСТ и риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значительной даже после корректировки ИМТ до беременности в текущих условиях. изучение. Это предполагает, что могут быть задействованы другие механизмы. Во-вторых, провоспалительные цитокины из жировой ткани могут передаваться в печень, что приводит к накоплению жира (НАЖБП) и делает жировые ткани более метаболически неблагоприятными, что приводит к гестационному диабету и гипертонии.В-третьих, накопление жира также может происходить в спиральной артерии матери, подавляющей плаценту, что приводит к атеросклерозу и нарушению ремоделирования сосудов, что является признаком преэклампсии.29
Здесь следует учитывать несколько моментов. Во-первых, мы использовали повышенный уровень АЛТ в качестве грубого маркера НАЖБП, хотя подтверждающий диагноз НАЖБП ставится с помощью биопсии печени, которую сложно выполнить у беременных женщин. Для подтверждения связи между НАЖБП и неблагоприятными исходами беременности могут потребоваться другие методы диагностики, такие как УЗИ печени или транзиторная эластография.И пороговое значение для повышенного АЛТ было ниже, чем у небеременных взрослых (> 30 МЕ / л). Хорошо известно, что уровни АЛТ в сыворотке немного ниже, чем у небеременных. Кроме того, в нынешней популяции исследования уровень АСТ не был повышен в случаях гестационного диабета. Хотя AST был повышен в случаях с преэклампсией, эта взаимосвязь между повышенным AST и преэклампсией не оставалась значимой после корректировки (). Однако другие ферменты печени, такие как γ-глутамилтрансфераза (γ-GT), которые не оценивались в текущем исследовании, следует оценивать в контексте НАЖБП и гестационного диабета / преэклампсии.Γ-GT является хорошо известным биомаркером накопления жира в печени, и γ-GT также хорошо предсказывает риск диабета у небеременной популяции.31 Во-вторых, мы не смогли оценить потребление алкоголя во время беременности, но у женщин, злоупотребляющих алкоголем, во время беременности, как сообщалось, в Корее почти не отсутствовали.32 Затем в нашем учреждении мы приняли двухэтапный подход к гестационному диабету (50 г OGTT с 140 мг / дл в качестве порогового значения и 75 г OGTT с Критерии ВОЗ для диагностики гестационного диабета).20 Существуют разногласия относительно скрининговых и диагностических стратегий в диагностике гестационного диабета.19,21,33 В текущем исследовании мы также проанализировали частоту гестационного диабета в соответствии с критериями IADPSG, 21 и показали, что гестационный диабет также увеличивался. у женщин с повышенным уровнем АЛТ по этому критерию. В-третьих, частота гипертонии у беременных в текущем исследовании составляет 1,2%. Эта частота относительно ниже, чем в предыдущих исследованиях.Однако в литературе сообщается, что у корейских беременных женщин относительно низкая распространенность преэклампсии.34 Такая низкая распространенность преэклампсии может быть связана с более низким ИМТ, факторами образа жизни или другой этнической принадлежностью35,36,37,38,39 Дальнейшие исследования в другие расы / этнические группы необходимы для подтверждения вывода текущего исследования. Наконец, у беременных с повышенным уровнем АЛТ или НАЖБП необходимо оценить и другие осложнения беременности. В текущем исследовании риск преждевременных родов или недоношенных родов для гестационного возраста не увеличивался в случаях с повышенным уровнем АЛТ.
В заключение, необъяснимое повышение уровня АЛТ на ранних сроках беременности было связано с риском последующего развития гестационного диабета и преэклампсии на поздних сроках беременности.
БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы хотели бы поблагодарить Сохи О, доктора философии кафедры биостатистики столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета за советы по статистике.
Сноски
Финансирование: Это исследование было поддержано грантом на клинические исследования, предоставленным Сеульским столичным правительством и Сеульским национальным университетом (SMG-SNU) Медицинским центром Борамаэ (03-2014-4) и Сеульским национальным университетом. Исследовательский фонд университетской больницы (03-2018-0400).
Раскрытие информации: У авторов нет потенциальных конфликтов интересов, которые следует раскрывать.
Автор Вклад авторов:
Концептуализация: Lee SM, Kim W.
Обработка данных: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Формальный анализ: Lee SM, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Расследование: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Bang SH, Kim BJ, Park CW, Kim MY.
Проверка: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Написание — первоначальный черновик: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Написание — просмотр и редактирование: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Bang SH, Kim BJ, Park CW, Kim MY.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Дополнительная таблица 1: Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с развитием гестационного диабета (критерии ВОЗ)
Дополнительная таблица 2: Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с таблицей преэклампсии
3 : Исходы беременности в соответствии с поздними уровнями АЛТ
Список литературы
1.Вернон Г, Баранова А, Юноси З.М. Систематический обзор: эпидемиология и естественное течение неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита у взрослых. Алимент Pharmacol Ther. 2011. 34 (3): 274–285. [PubMed] [Google Scholar] 2. Чо ХК. Распространенность и факторы, связанные с неалкогольной жировой болезнью печени среди корейского населения, не страдающего ожирением. Кишечная печень. 2016; 10 (1): 117–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Чой С.И., Ким Д., Ким Х.Дж., Кан Дж.Х., Чунг С.Дж., Пак MJ и др. Связь между неалкогольной жировой болезнью печени и риском ишемической болезни сердца у корейцев.Am J Gastroenterol. 2009. 104 (8): 1953–1960. [PubMed] [Google Scholar] 4. Zhang T, Zhang C, Zhang Y, Tang F, Li H, Zhang Q и др. Метаболический синдром и его компоненты как предикторы неалкогольной жировой болезни печени в северном городском ханьском китайском населении: проспективное когортное исследование. Атеросклероз. 2015; 240 (1): 144–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Jung JY, Park SK, Oh CM, Chung PW, Ryoo JH. Неалкогольная жировая болезнь печени и ее связь с депрессией у корейского населения в целом. J Korean Med Sci.2019; 34 (30): e199. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Рамеш С., Саньял А.Дж. Оценка и лечение неалкогольного стеатогепатита. J Hepatol. 2005; 42 Приложение (1): S2 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 7. Schindhelm RK, Diamant M, Dekker JM, Tushuizen ME, Teerlink T, Heine RJ. Аланинаминотрансфераза как маркер неалкогольной жировой болезни печени в отношении сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Diabetes Metab Res Rev.2006; 22 (6): 437–443. [PubMed] [Google Scholar] 8. Utzschneider KM, Kahn SE.Обзор: роль инсулинорезистентности в неалкогольной жировой болезни печени. J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91 (12): 4753–4761. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ким Джи, Чо Дж, Ян HR. Биохимические предикторы раннего начала неалкогольной жировой болезни печени у детей раннего возраста с ожирением. J Korean Med Sci. 2018; 33 (16): e122. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Радке С., Диллон Дж. Ф., Мюррей А. Л.. Систематический обзор распространенности умеренно ненормальных функциональных тестов печени и связанных с ними результатов для здоровья.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Рафик Н., Юноси З.М. Неалкогольная жировая болезнь печени: практический подход к оценке и лечению. Clin Liver Dis. 2009. 13 (2): 249–266. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фрейзер А., Эбрахим С., Смит Г. Д., Лоулор Д. А.. Сравнение ассоциаций аланинаминотрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы с глюкозой натощак, инсулином натощак и гликированным гемоглобином у женщин с диабетом и без него. Гепатология. 2007. 46 (1): 158–165.[PubMed] [Google Scholar] 13. Zhang Y, Lu X, Hong J, Chao M, Gu W, Wang W и др. Положительные корреляции ферментов печени с метаболическим синдромом, включая инсулинорезистентность, при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. Эндокринная. 2010. 38 (2): 181–187. [PubMed] [Google Scholar] 14. Возарова Б., Стефан Н., Линдси Р.С., Сареми А., Пратли Р.Э., Богардус С. и др. Высокое содержание аланинаминотрансферазы связано со снижением чувствительности печени к инсулину и предсказывает развитие диабета 2 типа. Сахарный диабет.2002. 51 (6): 1889–1895. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hagström H, Höijer J, Ludvigsson JF, Bottai M, Ekbom A, Hultcrantz R, et al. Неблагоприятные исходы беременности у женщин с неалкогольной жировой болезнью печени. Liver Int. 2016; 36 (2): 268–274. [PubMed] [Google Scholar] 16. Яррингтон, CD, Cantonwine DE, Seely EW, McElrath TF, Zera CA. Связь аланинаминотрансферазы на ранних сроках беременности с гестационным диабетом. Metab Syndr Relat Disord. 2016; 14 (5): 254–258. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ли С.М., Квак С.Х., Ку Дж. Н., О И. Х., Квон Дж. Э., Ким Би Джей и др.Неалкогольная жировая болезнь печени в первом триместре и последующее развитие гестационного сахарного диабета. Диабетология. 2019; 62 (2): 238–248. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли С.М., Ким Б.Дж., Ку Дж.Н., Норвиц Э.Р., О И.Х., Ким С.М. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени является фактором риска увеличения массы тела при рождении для гестационного возраста. PLoS One. 2019; 14 (8): e0221400. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Практический бюллетень № 137: гестационный сахарный диабет.Obstet Gynecol. 2013. 122 (2 Pt 1): 406–416. [PubMed] [Google Scholar] 20. Альберти К.Г., Zimmet PZ. Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений. Часть 1. Диагностика и классификация сахарного диабета. Предварительный отчет консультации ВОЗ. Diabet Med. 1998. 15 (7): 539–553. [PubMed] [Google Scholar] 22. Американский колледж акушеров и гинекологов; Целевая группа по гипертонии при беременности. Гипертония при беременности. Отчет рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности.Obstet Gynecol. 2013. 122 (5): 1122–1131. [PubMed] [Google Scholar] 23. Яррингтон CD, Cantonwine DE, Seely EW, Mcelrath TF, Zera CA. Связь раннего необъяснимого повышения уровня аланинаминотрансферазы с массой тела при рождении, большой для гестационного возраста. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 474.e1–474.e5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Де Соуза Л. Р., Бергер Х., Ретнакаран Р., Влахоу П. А., Магуайр Д. Л., Натенс А. Б. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени на ранних сроках беременности позволяет прогнозировать дисгликемию в середине беременности: проспективное исследование.Am J Gastroenterol. 2016; 111 (5): 665–670. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ван И, Цзэн Й, Линь Ц., Чен З. Гипертония и неалкогольная жировая болезнь печени, подтвержденная транзиторной эластографией. Hepatol Res. 2016. 46 (13): 1304–1310. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ghamar-Chehreh ME, Khedmat H, Amini M, Taheri S. Прогностическое значение наличия положительного семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, дислипидемии и гипертонии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Acta Med Iran. 2013. 51 (5): 307–313.[PubMed] [Google Scholar] 27. Latea L, Negrea S, Bolboaca S. Первичная неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с гипертонией. Австралас Мед Дж. 2013; 6 (6): 325–330. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Паув Н.Д., ван Рейн Б.Б., Лели А.Т., Джоулс Дж. Беременность как критическое окно для регуляции артериального давления у матери и ребенка: программирование и перепрограммирование. Acta Physiol (Oxf) 2017; 219 (1): 241–259. [PubMed] [Google Scholar] 29. Персонал AC, Деченд Р., Пийненборг Р. Уроки плаценты: острый атероз и ремоделирование сосудов в преэклампсии — новые аспекты атеросклероза и здоровья сердечно-сосудистой системы в будущем.Гипертония. 2010. 56 (6): 1026–1034. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ruiz-Extremera A, López-Garrido MA, Barranco E, Quintero MD, Ocete-Hita E, Muñoz de Rueda P, et al. Активность печеночных ферментов с шестнадцатой недели беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (6): 2010–2016. [PubMed] [Google Scholar] 31. Фрейзер А., Харрис Р., Саттар Н., Эбрахим С., Дэйви Смит Г., Лоулор Д.А. Аланинаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза и случайный диабет: исследование сердца и здоровья британских женщин и метаанализ.Уход за диабетом. 2009. 32 (4): 741–750. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Ким О, Пак К. Пренатальное употребление алкоголя и знания о потреблении алкоголя и алкогольном синдроме плода у корейских женщин. Nurs Health Sci. 2011. 13 (3): 303–308. [PubMed] [Google Scholar] 33. Jung YJ, Kwon JY, Cho HY, Park YW, Kim YH. Сравнение эффективности скринингового теста на гестационный диабет при одноплодной и многоплодной беременностях. Obstet Gynecol Sci. 2015. 58 (6): 439–445. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34.Cho GJ, Kim HY, Park JH, Ahn KH, Hong SC, Oh MJ и др. Уровни ферментов печени перед беременностью и риск преэклампсии при последующей беременности: популяционное когортное исследование. Liver Int. 2018; 38 (5): 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ю. К., Теох Т. Г., Робинсон С. Ожирение во время беременности. BJOG. 2006. 113 (10): 1117–1125. [PubMed] [Google Scholar] 36. Боднар Л. М., Несс Р. Б., Маркович Н., Робертс Дж. М.. Риск преэклампсии возрастает с увеличением индекса массы тела перед беременностью. Ann Epidemiol. 2005. 15 (7): 475–482. [PubMed] [Google Scholar] 37.Caughey AB, Stotland NE, Вашингтон AE, Escobar GJ. Материнская этническая принадлежность, отцовская этническая принадлежность и этнические разногласия родителей: предикторы преэклампсии. Obstet Gynecol. 2005. 106 (1): 156–161. [PubMed] [Google Scholar] 38. Танака М., Джамаа Г., Кайзер М., Хиллз Э, Сойм А., Чжу М. и др. Расовые различия в гипертонических расстройствах беременности в штате Нью-Йорк: 10-летнее продольное популяционное исследование. Am J Public Health. 2007. 97 (1): 163–170. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE.Факторы риска преэклампсии у первородящих женщин в различных этнических группах: проспективное когортное исследование. Obstet Gynecol. 1998. 92 (2): 174–178. [PubMed] [Google Scholar] Повышенный уровень аланинаминотрансферазы на ранних сроках беременности и последующем развитии гестационного диабета и преэклампсии
J Korean Med Sci. 2020 июл 6; 35 (26): e198.
, ¹, ¹, ^2, ³, ^4, ⁵, ¹, ^1, ⁶, ¹ и ^{2, ^{2, Сын Ми Ли
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Джун Шин Парк
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
You Jung Han
² Отделение акушерства и гинекологии, Больница общего профиля Cheil и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
Вон Ким
⁴ Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁵ Кафедра внутренней медицины столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Сын Хён Банг
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Byoung Jae Kim
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁶ Кафедра акушерства и гинекологии, Столичное правительство Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Chan-Wook Park
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Мун Янг Ким
² Отделение акушерства и гинекологии, Общая больница Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
² Отделение акушерства и гинекологии, Общая больница Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
⁴ Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁵ Кафедра внутренней медицины столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁶ Кафедра акушерства и гинекологии, Столичное правительство Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Автор для переписки. Адрес для переписки: Moon Young Kim, MD.Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет CHA University, 569 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06125, Korea. moc.liamg@rdmikym Поступила в редакцию 4 февраля 2020 г .; Принято 2020 апр 27.
Авторские права © Корейская академия медицинских наук, 2020.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/) 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Дополнительные материалы
Дополнительная таблица 1 Характеристики и лабораторные результаты в зависимости от развития гестационного диабета (критерии ВОЗ)
GUID: D2B13FEC-0CDA-443B-981D-AC465F87DC1B
Дополнительная таблица 2 Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с преэклампсия
GUID: 1B6C55EE-C3B3-4FFC-89DA-E8DADB4D39F0
Дополнительная таблица 3 Исходы беременности в соответствии с поздними уровнями АЛТ
GUID: E94D5EA2-41E2-4F9D-9D8821444D4F 3 Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время рассматривается как печеночное проявление метаболического синдрома, а повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно связан с НАЖБП при отсутствии вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем.Предыдущие исследования показали, что повышенный уровень АЛТ связан с диабетом или метаболическим синдромом у взрослых, но клиническое значение АЛТ или НАЖБП во время беременности еще не определено. Целью этого исследования было определить связь между повышенным уровнем АЛТ на ранних сроках беременности и развитием гестационного диабета или преэклампсии на поздних сроках беременности.
Методы
В это ретроспективное когортное исследование были включены беременные женщины, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) одноплодная беременность; 2) уровни АЛТ измеряли в дородовой амбулатории на 4–20 неделе беременности; 3) пациенты были обследованы на гестационный диабет и доставлены в больницу общего профиля Cheil и Центр женского здоровья.Исключались случаи вирусного гепатита или других заболеваний печени. Ранние уровни АЛТ были разделены на две группы (нормальный АЛТ [≤ 95-й процентиль] и повышенный АЛТ [> 95-й перцентиль]), и частота гестационного диабета и преэклампсии сравнивалась между двумя группами случаев. Гестационный диабет был обследован и диагностирован с помощью двухэтапной процедуры (тест с заражением глюкозой 50 г и тест с заражением 75 г глюкозы по критериям Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ]).
Результаты
Критериям включения соответствовали 2 322 женщины.Случаи с повышенным ранним уровнем АЛТ (> 95-й процентиль) имели более высокий риск последующего гестационного диабета и преэклампсии (гестационный диабет по критериям ВОЗ: 2,1% при нормальном уровне АЛТ против 6,5% при повышенном уровне АЛТ, P <0,01; преэклампсия, 1,0 % при нормальном АЛТ против 4,1% при повышенном АЛТ, P <0,05). Эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и повышенным риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значимой после поправки на возраст матери и индекс массы тела до беременности.
Заключение
Повышенный необъяснимый уровень АЛТ на ранних сроках беременности связан с риском последующего развития гестационного диабета и преэклампсии на поздних сроках беременности.
Ключевые слова: Аланинаминотрансфераза, неалкогольная жировая болезнь печени, гестационный диабет, преэклампсия, беременность
Графический реферат
ВВЕДЕНИЕ
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) тяжелая инфильтрация гепатоцитов внутри липофильных гепатоцитов (НАЖБП) алкогольной инфильтрации чахотка или вирусный гепатит — одно из самых распространенных заболеваний печени.Распространенность НАЖБП оценивается от 20% до 30% в западных странах1 и от 12% до 33% в Азии2,3,4,5. В последние десятилетия ряд исследований подтвердил связь между НАЖБП и метаболическими заболеваниями. такие как инсулинорезистентность, сердечно-сосудистые заболевания и ожирение у небеременных субъектов.6,7,8,9 На основании этих данных в настоящее время НАЖБП считается печеночным проявлением метаболического синдрома.
Фермент аланинаминотрансфераза (АЛТ) обычно связан с НАЖБП при отсутствии вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем 7, и НАЛЖБ может быть впервые обнаружена по повышенному уровню ферментов печени в общей популяции.10,11 Учитывая взаимосвязь между НАЖБП и повышенным уровнем АЛТ, в предыдущих исследованиях сообщалось, что повышенный АЛТ связан с диабетом, высоким кровяным давлением или сердечно-сосудистыми заболеваниями у взрослых 7,12,13,14
До сих пор клиническое значение НАЖБП или повышенные уровни АЛТ во время беременности не были хорошо определены, хотя в нескольких исследованиях сообщалось о возможности повышенного риска неблагоприятных исходов беременности с НАЖБП или повышенных уровней АЛТ15,16,17,18 Целью этого исследования было: определить связь между повышенным уровнем АЛТ на ранних сроках беременности и развитием гестационного диабета или преэклампсии на поздних сроках беременности.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Ретроспективное когортное исследование было проведено с участием беременных женщин, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) одноплодная беременность; 2) уровни АЛТ измеряли в дородовой амбулатории на 4–20 неделе беременности; 3) пациенты были обследованы на гестационный диабет и доставлены в центральную больницу Cheil и Центр женского здоровья в период с января 2014 г. по декабрь 2014 г. Женщины с прегестационным диабетом, хронической гипертонией и пациенты с известным хроническим вирусным гепатитом B, гепатитом C или другими заболеваниями печени были Исключенный.
Измерение ALT
Измерение ALT во время первичных лабораторных тестов на ранних сроках беременности является рутинной практикой в больнице общего профиля Cheil и Центре женского здоровья. Пациенты были разделены на две группы в соответствии с их уровнями АЛТ (нормальный АЛТ [≤ 95-й процентиль] и повышенный АЛТ [> 95-й процентиль]).
Диагностика гестационного диабета и преэклампсии
Сравнивали частоту гестационного диабета и преэклампсии между группами.В соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) для скрининга и диагностики гестационного диабета использовался двухэтапный подход с универсальным скринингом.19 При скрининге 50 г уровень глюкозы в плазме измерялся через час после 50 г нагрузка глюкозой и женщины с уровнем глюкозы 140 мг / дл или выше были определены как положительные по результатам скрининга. Для женщин с положительными результатами скрининга был проведен 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ). В нашем учреждении обычно принимаются критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для диагностики гестационного диабета (95 мг / дл для глюкозы натощак, 180 мг / дл для глюкозы через 1 час, 155 мг / дл для глюкозы через 2 часа; два или более из них должны быть выполнены или превышены для диагностики).20 При анализе текущего исследования также оценивалась частота гестационного диабета в соответствии с новыми критериями, предложенными Международной ассоциацией исследовательских групп по диабету и беременности (IADPSG) (92 мг / дл для глюкозы натощак, 180 мг / дл для Уровень глюкозы в течение 1 часа, 153 мг / дл для глюкозы в течение 2 часов; для диагностики должен быть соблюден или превышен хотя бы один из этих показателей) 21
Для диагностики гипертензии, связанной с беременностью, были приняты критерии, предложенные ACOG22. Гипертензия беременных включала гестационную гипертензию, преэклампсию и эклампсию.Также оценивалась частота преэклампсии (включая преэклампсию и эклампсию).
Статистические методы
Пропорции сравнивались с использованием точного критерия Фишера, а сравнения непрерывных переменных между группами выполнялись с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для многомерного анализа была проведена логистическая регрессия. Связь между повышенными уровнями и риском преэклампсии оценивалась с помощью логистической регрессии с персонализированной вероятностью Фёрта, позволяющей избежать систематической ошибки из-за небольшого числа случаев преэклампсии.Статистический анализ выполнялся с помощью программного обеспечения SPSS (версия 22.0; IBM Corp., Чикаго, Иллинойс, США) и R (версия 3.6.2; R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия; http://www.r-project.org ). P значение <0,05 считалось значимым.
Заявление об этике
Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом больницы общего профиля и женского медицинского центра Cheil (разрешение № CGH-IRB-2013-9). Требования к информированному согласию были отменены из-за ретроспективного дизайна исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
За исследуемый период в общей сложности было осуществлено 5 223 одиночных родов. Среди них 3007 женщин посетили наше учреждение на ранних сроках беременности и получили первые лабораторные анализы, в том числе АЛТ. После исключения случаев прегестационного диабета (n = 53), хронической артериальной гипертензии (n = 25), хронического гепатита B или C (n = 78), скрининг и диагностическое тестирование на гестационный диабет проводились в других учреждениях (n = 516). ), и те, в которых пациентка отказалась от 75 г OGTT после положительного результата в 50 г OGTT (n = 10), в анализ были включены 2325 женщин ().
Исследуемая популяция.
ALT = аланинаминотрансфераза, GDM = гестационный сахарный диабет.
Женщины с уровнем АЛТ> 30 МЕ / л были определены как группа с повышенным уровнем АЛТ (значения> 95-го процентиля). Согласно этому пороговому значению, 2199 женщин имели нормальный уровень АЛТ, а 126 женщин имели повышенный уровень АЛТ. После исключения 3 женщин, у которых после обследования на повышенный уровень АЛТ были диагностированы другие заболевания печени, в окончательный анализ были включены 2322 женщины.
показывает клинические характеристики и лабораторные результаты в соответствии с уровнями АЛТ. У пациентов с повышенным уровнем АСТ был более высокий средний индекс массы тела (ИМТ) до беременности и более высокая доля нерожавших. Кроме того, в случаях с повышенным уровнем АЛТ медианные концентрации АСТ, холестерина и щелочной фосфатазы были выше.
Таблица 1
Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с ранними уровнями АЛТ
9023 1023 (47) 19239 9023,3 4,1 ) Характеристики Нормальный (АЛТ ≤ 95-й процентиль) (n = 2199) Повышенный (АЛТ> 95-й процентиль) (n = 123) P значение
Возраст матери, лет 35 (32–37) 35 (33–38) NS
Пожилой возраст матери,> 359 лет 67 (55) 0.095
Нулевое рождение 1,363 (62) 104 (85) <0,001
ИМТ до беременности, кг / м ² 20,5 (19,1–22,3) –24,9) <0,001
Гестационный возраст при лабораторных исследованиях, нед 11,7 (8,6–12,4) 9,3 (8,1–12,4) NS
AST, IU / L 15–19) 31 (25–41) <0.001
АЛТ, МЕ / л 11 (9–15) 41 (33–52) <0,001
Холестерин 170 (151–189) 178 (160–200 ) <0,005
Общий белок 6,9 (6,6–7,1) 6,9 (6,7–7,2) NS
Альбумин 4,2 (4,0–4,3) NS
Глобулин 2,7 (2.6–2,9) 2,8 (2,6–2,9) NS
Общий билирубин 0,1 (0,1–0,2) 0,1 (0,1–0,1) NS
Щелочная фосфатаза 33–43) 43 (36–51) <0,001
сравнивает исходы беременности между двумя группами случаев. Пациенты с повышенным уровнем АЛТ имели более высокий риск последующего развития гестационного сахарного диабета (ГСД) как по критериям ВОЗ, так и по критериям IADPSG.Кроме того, случаи с повышенным уровнем АЛТ также имели более высокий риск как гипертонии при беременности, так и преэклампсии. Дополнительные таблицы 1 и 2 показывают, что частота женщин с повышенным уровнем АЛТ также была выше в случаях гестационного диабета или преэклампсии. Эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и развитием ГСД и преэклампсии оставалась значимой после корректировки смешивающих переменных ().
Таблица 2
Исходы беременности в соответствии с ранними уровнями АЛТ
22 (1,09) 5 (4,1) 9023 –3,525) Характеристики Нормальные (АЛТ ≤ 95-го процентиля) (n = 2199) Повышенные (АЛТ> 95-го процентиля) (n = 123) P значение
GDM, критерии ВОЗ 46 (2.1) 8 (6,5) <0,01
Критерии GDM, IADPSG 144 (6,5) 16 (13,0) <0,05
Гипертония при беременности <0,05
Преэклампсия 21 (1,0) 5 (4,1) <0,05
Гестационный возраст при родах, нед. (38,4–40.2) NS
PTB <37 недель 107 (4,8) 8 (6,3) NS
Масса тела при рождении, кг 3,235 (2,980–3,495) 90,230 (2,980) NS
Макросомия,> 4 кг 65 (3,0) 2 (1,6) NS
Низкий 1-минутный AS, <7 57 (2,6) 7 (5,7) 0,079
Низкий 5-минутный AS, <7 8 (0.4) 1 (0,8) NS
Таблица 3
Взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и развитием гестационного диабета / преэклампсии, проанализированная с помощью множественного логистического регрессионного анализа с обратным исключением после поправки на возраст матери , ИМТ до беременности, АСТ, холестерин и щелочная фосфатаза
9023 9023 9023 кг м ²8 Переменные Скорректированный OR 95% ДИ P значение
диабет в соответствии с критериями Gest
Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 2.416 1,048–5,572 <0,05
Пожилой возраст матери,> 35 лет 1,925 1,067–3,473 <0,05
До 30 -238 м ² 1.883 1,161–3,053 <0,05
Холестерин 1,015 1,006–1,023 9023 9023 Gest сахарный диабет
Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 1.795 1,002–3,217 <0,05
Пожилой возраст матери,> 35 лет 1,528 1,093–2,137 <0,05
до 1,761 1,301–2,382 <0,001
Холестерин 1,008 1,003–1,014 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 3.242 1,057–8,406 <0,05
ИМТ до беременности,> 30 кг / м ² 3,159 1,745–5,473 <0,001
33 9 среди исследуемой популяции33 9 , 2312 женщин имели результат по уровню АЛТ на поздних сроках беременности (измеренный после 20 недель гестации, средний гестационный возраст при измерении 36,7 недели). Женщины с повышенным уровнем АЛТ на поздних сроках беременности также имели повышенный риск развития ГСД и преэклампсии (дополнительная таблица 3).Этот повышенный риск ГСД и преэклампсии у женщин с повышенным уровнем АЛТ на поздних сроках беременности оставался значительным после корректировки смешивающих переменных.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основными выводами этого исследования были: 1) случаи с повышенным ранним уровнем АЛТ (> 95-го перцентиля) имели более высокий риск последующего гестационного диабета или преэклампсии; 2) эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и повышенным риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значительной после корректировки.
Несмотря на убедительные доказательства связи между НАЖБП и метаболическим синдромом, клиническое значение НАЖБП или повышенных уровней АЛТ при беременности недостаточно хорошо изучено. Недавно большая шведская национальная когорта сообщила, что женщины с диагнозом NALFD имеют высокий риск неблагоприятных исходов беременности, таких как гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды и кесарево сечение.15 В этом исследовании 110 женщин были выявлены с преждевременным родоразрешением. беременность Международная классификация болезней, 9-й пересмотр диагноза НАЖБП среди 1 960 416 родов, хотя известно, что распространенность НАЖБП в западных странах составляет около 20–30%.1 Тот факт, что эта популяция не проходила рутинный скрининг на НАЖБП, объясняется более низким уровнем выявления НАЖБП в этом исследовании. Недавно, в другом вложенном исследовании случай-контроль, 83 женщины с гестационным диабетом имели повышенные уровни АЛТ по сравнению с 247 контрольной группой на ранних сроках беременности.16 В этом исследовании также сообщалось, что повышенные уровни АЛТ на ранних сроках беременности увеличивают риск большой массы тела при рождении для гестационного возраста. даже при отсутствии клинической толерантности к глюкозе.23 В более позднем исследовании De Souza et al.24 наблюдали когорту НАЖБП, диагностированную с помощью УЗИ, и показали, что они подвержены риску комбинированного исхода дисгликемии в середине беременности, который был определен как нарушение глюкозы натощак, нарушение толерантности к глюкозе или гестационный диабет в 75 г OGTT.
Результат текущего исследования связи между повышенным уровнем АЛТ и гестационным диабетом / преэклампсией согласуется с данными предыдущих исследований. Сильные стороны настоящего исследования по сравнению с предыдущими исследованиями: 1) в этом последовательном ретроспективном когортном исследовании мы оценили уровни АЛТ у всех женщин, посетивших нашу клинику на ранних сроках беременности; 2) мы оценили другие метаболические маркеры, такие как холестерин и щелочная фосфатаза, и показали, что повышенный уровень АЛТ связан с риском гестационного диабета / преэклампсии даже после корректировки этих маркеров; 3) мы также показали, что повышенный уровень АЛТ связан с риском развития преэклампсии.Насколько нам известно, это первое исследование, которое показало связь между повышенным уровнем АЛТ и последующим риском преэклампсии.
В дополнение к твердым доказательствам связи между НАЖБП и диабетом, несколько отчетов задокументировали НАЖБП как фактор риска гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний у небеременных взрослых.25,26,27 Результаты текущего исследования, что повышение уровня АЛТ на ранних сроках беременности ассоциируется с риском преэклампсии на поздних сроках беременности, что улучшит наше понимание патофизиологии, лежащей в основе НАЖБП и гипертонии.
Тогда почему повышенный уровень АЛТ на ранних сроках беременности связан с последующим риском гестационного диабета / преэклампсии? Накапливаются доказательства того, что НАЖБП является печеночным проявлением метаболического синдрома 6,7,8,9, который может приводить к гипертонии или инсулинорезистентности. Учитывая, что беременность сама по себе является периодом окна будущего метаболического риска, 28 связь между НАЖБП и метаболическим заболеванием может быть четко обозначена во время гестационного периода. Механизм, лежащий в основе НАЖБП и диабета / гипертонии, не ясен, но было предложено несколько механизмов.Во-первых, НАЖБП и диабет / гипертония могут иметь общую основную метаболическую дисфункцию, такую как ожирение.15,24 Однако связь между повышенным уровнем АСТ и риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значительной даже после корректировки ИМТ до беременности в текущих условиях. изучение. Это предполагает, что могут быть задействованы другие механизмы. Во-вторых, провоспалительные цитокины из жировой ткани могут передаваться в печень, что приводит к накоплению жира (НАЖБП) и делает жировые ткани более метаболически неблагоприятными, что приводит к гестационному диабету и гипертонии.В-третьих, накопление жира также может происходить в спиральной артерии матери, подавляющей плаценту, что приводит к атеросклерозу и нарушению ремоделирования сосудов, что является признаком преэклампсии.29
Здесь следует учитывать несколько моментов. Во-первых, мы использовали повышенный уровень АЛТ в качестве грубого маркера НАЖБП, хотя подтверждающий диагноз НАЖБП ставится с помощью биопсии печени, которую сложно выполнить у беременных женщин. Для подтверждения связи между НАЖБП и неблагоприятными исходами беременности могут потребоваться другие методы диагностики, такие как УЗИ печени или транзиторная эластография.И пороговое значение для повышенного АЛТ было ниже, чем у небеременных взрослых (> 30 МЕ / л). Хорошо известно, что уровни АЛТ в сыворотке немного ниже, чем у небеременных. Кроме того, в нынешней популяции исследования уровень АСТ не был повышен в случаях гестационного диабета. Хотя AST был повышен в случаях с преэклампсией, эта взаимосвязь между повышенным AST и преэклампсией не оставалась значимой после корректировки (). Однако другие ферменты печени, такие как γ-глутамилтрансфераза (γ-GT), которые не оценивались в текущем исследовании, следует оценивать в контексте НАЖБП и гестационного диабета / преэклампсии.Γ-GT является хорошо известным биомаркером накопления жира в печени, и γ-GT также хорошо предсказывает риск диабета у небеременной популяции.31 Во-вторых, мы не смогли оценить потребление алкоголя во время беременности, но у женщин, злоупотребляющих алкоголем, во время беременности, как сообщалось, в Корее почти не отсутствовали.32 Затем в нашем учреждении мы приняли двухэтапный подход к гестационному диабету (50 г OGTT с 140 мг / дл в качестве порогового значения и 75 г OGTT с Критерии ВОЗ для диагностики гестационного диабета).20 Существуют разногласия относительно скрининговых и диагностических стратегий в диагностике гестационного диабета.19,21,33 В текущем исследовании мы также проанализировали частоту гестационного диабета в соответствии с критериями IADPSG, 21 и показали, что гестационный диабет также увеличивался. у женщин с повышенным уровнем АЛТ по этому критерию. В-третьих, частота гипертонии у беременных в текущем исследовании составляет 1,2%. Эта частота относительно ниже, чем в предыдущих исследованиях.Однако в литературе сообщается, что у корейских беременных женщин относительно низкая распространенность преэклампсии.34 Такая низкая распространенность преэклампсии может быть связана с более низким ИМТ, факторами образа жизни или другой этнической принадлежностью35,36,37,38,39 Дальнейшие исследования в другие расы / этнические группы необходимы для подтверждения вывода текущего исследования. Наконец, у беременных с повышенным уровнем АЛТ или НАЖБП необходимо оценить и другие осложнения беременности. В текущем исследовании риск преждевременных родов или недоношенных родов для гестационного возраста не увеличивался в случаях с повышенным уровнем АЛТ.
В заключение, необъяснимое повышение уровня АЛТ на ранних сроках беременности было связано с риском последующего развития гестационного диабета и преэклампсии на поздних сроках беременности.
БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы хотели бы поблагодарить Сохи О, доктора философии кафедры биостатистики столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета за советы по статистике.
Сноски
Финансирование: Это исследование было поддержано грантом на клинические исследования, предоставленным Сеульским столичным правительством и Сеульским национальным университетом (SMG-SNU) Медицинским центром Борамаэ (03-2014-4) и Сеульским национальным университетом. Исследовательский фонд университетской больницы (03-2018-0400).
Раскрытие информации: У авторов нет потенциальных конфликтов интересов, которые следует раскрывать.
Автор Вклад авторов:
Концептуализация: Lee SM, Kim W.
Обработка данных: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Формальный анализ: Lee SM, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Расследование: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Bang SH, Kim BJ, Park CW, Kim MY.
Проверка: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Написание — первоначальный черновик: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Написание — просмотр и редактирование: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Bang SH, Kim BJ, Park CW, Kim MY.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Дополнительная таблица 1: Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с развитием гестационного диабета (критерии ВОЗ)
Дополнительная таблица 2: Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с таблицей преэклампсии
3 : Исходы беременности в соответствии с поздними уровнями АЛТ
Список литературы
1.Вернон Г, Баранова А, Юноси З.М. Систематический обзор: эпидемиология и естественное течение неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита у взрослых. Алимент Pharmacol Ther. 2011. 34 (3): 274–285. [PubMed] [Google Scholar] 2. Чо ХК. Распространенность и факторы, связанные с неалкогольной жировой болезнью печени среди корейского населения, не страдающего ожирением. Кишечная печень. 2016; 10 (1): 117–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Чой С.И., Ким Д., Ким Х.Дж., Кан Дж.Х., Чунг С.Дж., Пак MJ и др. Связь между неалкогольной жировой болезнью печени и риском ишемической болезни сердца у корейцев.Am J Gastroenterol. 2009. 104 (8): 1953–1960. [PubMed] [Google Scholar] 4. Zhang T, Zhang C, Zhang Y, Tang F, Li H, Zhang Q и др. Метаболический синдром и его компоненты как предикторы неалкогольной жировой болезни печени в северном городском ханьском китайском населении: проспективное когортное исследование. Атеросклероз. 2015; 240 (1): 144–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Jung JY, Park SK, Oh CM, Chung PW, Ryoo JH. Неалкогольная жировая болезнь печени и ее связь с депрессией у корейского населения в целом. J Korean Med Sci.2019; 34 (30): e199. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Рамеш С., Саньял А.Дж. Оценка и лечение неалкогольного стеатогепатита. J Hepatol. 2005; 42 Приложение (1): S2 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 7. Schindhelm RK, Diamant M, Dekker JM, Tushuizen ME, Teerlink T, Heine RJ. Аланинаминотрансфераза как маркер неалкогольной жировой болезни печени в отношении сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Diabetes Metab Res Rev.2006; 22 (6): 437–443. [PubMed] [Google Scholar] 8. Utzschneider KM, Kahn SE.Обзор: роль инсулинорезистентности в неалкогольной жировой болезни печени. J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91 (12): 4753–4761. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ким Джи, Чо Дж, Ян HR. Биохимические предикторы раннего начала неалкогольной жировой болезни печени у детей раннего возраста с ожирением. J Korean Med Sci. 2018; 33 (16): e122. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Радке С., Диллон Дж. Ф., Мюррей А. Л.. Систематический обзор распространенности умеренно ненормальных функциональных тестов печени и связанных с ними результатов для здоровья.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Рафик Н., Юноси З.М. Неалкогольная жировая болезнь печени: практический подход к оценке и лечению. Clin Liver Dis. 2009. 13 (2): 249–266. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фрейзер А., Эбрахим С., Смит Г. Д., Лоулор Д. А.. Сравнение ассоциаций аланинаминотрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы с глюкозой натощак, инсулином натощак и гликированным гемоглобином у женщин с диабетом и без него. Гепатология. 2007. 46 (1): 158–165.[PubMed] [Google Scholar] 13. Zhang Y, Lu X, Hong J, Chao M, Gu W, Wang W и др. Положительные корреляции ферментов печени с метаболическим синдромом, включая инсулинорезистентность, при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. Эндокринная. 2010. 38 (2): 181–187. [PubMed] [Google Scholar] 14. Возарова Б., Стефан Н., Линдси Р.С., Сареми А., Пратли Р.Э., Богардус С. и др. Высокое содержание аланинаминотрансферазы связано со снижением чувствительности печени к инсулину и предсказывает развитие диабета 2 типа. Сахарный диабет.2002. 51 (6): 1889–1895. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hagström H, Höijer J, Ludvigsson JF, Bottai M, Ekbom A, Hultcrantz R, et al. Неблагоприятные исходы беременности у женщин с неалкогольной жировой болезнью печени. Liver Int. 2016; 36 (2): 268–274. [PubMed] [Google Scholar] 16. Яррингтон, CD, Cantonwine DE, Seely EW, McElrath TF, Zera CA. Связь аланинаминотрансферазы на ранних сроках беременности с гестационным диабетом. Metab Syndr Relat Disord. 2016; 14 (5): 254–258. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ли С.М., Квак С.Х., Ку Дж. Н., О И. Х., Квон Дж. Э., Ким Би Джей и др.Неалкогольная жировая болезнь печени в первом триместре и последующее развитие гестационного сахарного диабета. Диабетология. 2019; 62 (2): 238–248. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли С.М., Ким Б.Дж., Ку Дж.Н., Норвиц Э.Р., О И.Х., Ким С.М. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени является фактором риска увеличения массы тела при рождении для гестационного возраста. PLoS One. 2019; 14 (8): e0221400. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Практический бюллетень № 137: гестационный сахарный диабет.Obstet Gynecol. 2013. 122 (2 Pt 1): 406–416. [PubMed] [Google Scholar] 20. Альберти К.Г., Zimmet PZ. Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений. Часть 1. Диагностика и классификация сахарного диабета. Предварительный отчет консультации ВОЗ. Diabet Med. 1998. 15 (7): 539–553. [PubMed] [Google Scholar] 22. Американский колледж акушеров и гинекологов; Целевая группа по гипертонии при беременности. Гипертония при беременности. Отчет рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности.Obstet Gynecol. 2013. 122 (5): 1122–1131. [PubMed] [Google Scholar] 23. Яррингтон CD, Cantonwine DE, Seely EW, Mcelrath TF, Zera CA. Связь раннего необъяснимого повышения уровня аланинаминотрансферазы с массой тела при рождении, большой для гестационного возраста. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 474.e1–474.e5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Де Соуза Л. Р., Бергер Х., Ретнакаран Р., Влахоу П. А., Магуайр Д. Л., Натенс А. Б. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени на ранних сроках беременности позволяет прогнозировать дисгликемию в середине беременности: проспективное исследование.Am J Gastroenterol. 2016; 111 (5): 665–670. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ван И, Цзэн Й, Линь Ц., Чен З. Гипертония и неалкогольная жировая болезнь печени, подтвержденная транзиторной эластографией. Hepatol Res. 2016. 46 (13): 1304–1310. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ghamar-Chehreh ME, Khedmat H, Amini M, Taheri S. Прогностическое значение наличия положительного семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, дислипидемии и гипертонии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Acta Med Iran. 2013. 51 (5): 307–313.[PubMed] [Google Scholar] 27. Latea L, Negrea S, Bolboaca S. Первичная неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с гипертонией. Австралас Мед Дж. 2013; 6 (6): 325–330. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Паув Н.Д., ван Рейн Б.Б., Лели А.Т., Джоулс Дж. Беременность как критическое окно для регуляции артериального давления у матери и ребенка: программирование и перепрограммирование. Acta Physiol (Oxf) 2017; 219 (1): 241–259. [PubMed] [Google Scholar] 29. Персонал AC, Деченд Р., Пийненборг Р. Уроки плаценты: острый атероз и ремоделирование сосудов в преэклампсии — новые аспекты атеросклероза и здоровья сердечно-сосудистой системы в будущем.Гипертония. 2010. 56 (6): 1026–1034. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ruiz-Extremera A, López-Garrido MA, Barranco E, Quintero MD, Ocete-Hita E, Muñoz de Rueda P, et al. Активность печеночных ферментов с шестнадцатой недели беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (6): 2010–2016. [PubMed] [Google Scholar] 31. Фрейзер А., Харрис Р., Саттар Н., Эбрахим С., Дэйви Смит Г., Лоулор Д.А. Аланинаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза и случайный диабет: исследование сердца и здоровья британских женщин и метаанализ.Уход за диабетом. 2009. 32 (4): 741–750. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Ким О, Пак К. Пренатальное употребление алкоголя и знания о потреблении алкоголя и алкогольном синдроме плода у корейских женщин. Nurs Health Sci. 2011. 13 (3): 303–308. [PubMed] [Google Scholar] 33. Jung YJ, Kwon JY, Cho HY, Park YW, Kim YH. Сравнение эффективности скринингового теста на гестационный диабет при одноплодной и многоплодной беременностях. Obstet Gynecol Sci. 2015. 58 (6): 439–445. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34.Cho GJ, Kim HY, Park JH, Ahn KH, Hong SC, Oh MJ и др. Уровни ферментов печени перед беременностью и риск преэклампсии при последующей беременности: популяционное когортное исследование. Liver Int. 2018; 38 (5): 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ю. К., Теох Т. Г., Робинсон С. Ожирение во время беременности. BJOG. 2006. 113 (10): 1117–1125. [PubMed] [Google Scholar] 36. Боднар Л. М., Несс Р. Б., Маркович Н., Робертс Дж. М.. Риск преэклампсии возрастает с увеличением индекса массы тела перед беременностью. Ann Epidemiol. 2005. 15 (7): 475–482. [PubMed] [Google Scholar] 37.Caughey AB, Stotland NE, Вашингтон AE, Escobar GJ. Материнская этническая принадлежность, отцовская этническая принадлежность и этнические разногласия родителей: предикторы преэклампсии. Obstet Gynecol. 2005. 106 (1): 156–161. [PubMed] [Google Scholar] 38. Танака М., Джамаа Г., Кайзер М., Хиллз Э, Сойм А., Чжу М. и др. Расовые различия в гипертонических расстройствах беременности в штате Нью-Йорк: 10-летнее продольное популяционное исследование. Am J Public Health. 2007. 97 (1): 163–170. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE.Факторы риска преэклампсии у первородящих женщин в различных этнических группах: проспективное когортное исследование. Obstet Gynecol. 1998. 92 (2): 174–178. [PubMed] [Google Scholar] Повышенный уровень аланинаминотрансферазы на ранних сроках беременности и последующем развитии гестационного диабета и преэклампсии
J Korean Med Sci. 2020 июл 6; 35 (26): e198.
, ¹, ¹, ^2, ³, ^4, ⁵, ¹, ^1, ⁶, ¹ и ^{2, ^{2, Сын Ми Ли
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Джун Шин Парк
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
You Jung Han
² Отделение акушерства и гинекологии, Больница общего профиля Cheil и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
Вон Ким
⁴ Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁵ Кафедра внутренней медицины столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Сын Хён Банг
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Byoung Jae Kim
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁶ Кафедра акушерства и гинекологии, Столичное правительство Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Chan-Wook Park
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Мун Янг Ким
² Отделение акушерства и гинекологии, Общая больница Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
² Отделение акушерства и гинекологии, Общая больница Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский колледж Университета Данкук, Сеул, Корея.
³ Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет Университета CHA, Сеул, Корея.
⁴ Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁵ Кафедра внутренней медицины столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
⁶ Кафедра акушерства и гинекологии, Столичное правительство Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета, Сеул, Корея.
Автор для переписки. Адрес для переписки: Moon Young Kim, MD.Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Медицинский факультет CHA University, 569 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06125, Korea. moc.liamg@rdmikym Поступила в редакцию 4 февраля 2020 г .; Принято 2020 апр 27.
Авторские права © Корейская академия медицинских наук, 2020.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/) 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Дополнительные материалы
Дополнительная таблица 1 Характеристики и лабораторные результаты в зависимости от развития гестационного диабета (критерии ВОЗ)
GUID: D2B13FEC-0CDA-443B-981D-AC465F87DC1B
Дополнительная таблица 2 Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с преэклампсия
GUID: 1B6C55EE-C3B3-4FFC-89DA-E8DADB4D39F0
Дополнительная таблица 3 Исходы беременности в соответствии с поздними уровнями АЛТ
GUID: E94D5EA2-41E2-4F9D-9D8821444D4F 3 Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время рассматривается как печеночное проявление метаболического синдрома, а повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно связан с НАЖБП при отсутствии вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем.Предыдущие исследования показали, что повышенный уровень АЛТ связан с диабетом или метаболическим синдромом у взрослых, но клиническое значение АЛТ или НАЖБП во время беременности еще не определено. Целью этого исследования было определить связь между повышенным уровнем АЛТ на ранних сроках беременности и развитием гестационного диабета или преэклампсии на поздних сроках беременности.
Методы
В это ретроспективное когортное исследование были включены беременные женщины, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) одноплодная беременность; 2) уровни АЛТ измеряли в дородовой амбулатории на 4–20 неделе беременности; 3) пациенты были обследованы на гестационный диабет и доставлены в больницу общего профиля Cheil и Центр женского здоровья.Исключались случаи вирусного гепатита или других заболеваний печени. Ранние уровни АЛТ были разделены на две группы (нормальный АЛТ [≤ 95-й процентиль] и повышенный АЛТ [> 95-й перцентиль]), и частота гестационного диабета и преэклампсии сравнивалась между двумя группами случаев. Гестационный диабет был обследован и диагностирован с помощью двухэтапной процедуры (тест с заражением глюкозой 50 г и тест с заражением 75 г глюкозы по критериям Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ]).
Результаты
Критериям включения соответствовали 2 322 женщины.Случаи с повышенным ранним уровнем АЛТ (> 95-й процентиль) имели более высокий риск последующего гестационного диабета и преэклампсии (гестационный диабет по критериям ВОЗ: 2,1% при нормальном уровне АЛТ против 6,5% при повышенном уровне АЛТ, P <0,01; преэклампсия, 1,0 % при нормальном АЛТ против 4,1% при повышенном АЛТ, P <0,05). Эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и повышенным риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значимой после поправки на возраст матери и индекс массы тела до беременности.
Заключение
Повышенный необъяснимый уровень АЛТ на ранних сроках беременности связан с риском последующего развития гестационного диабета и преэклампсии на поздних сроках беременности.
Ключевые слова: Аланинаминотрансфераза, неалкогольная жировая болезнь печени, гестационный диабет, преэклампсия, беременность
Графический реферат
ВВЕДЕНИЕ
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) тяжелая инфильтрация гепатоцитов внутри липофильных гепатоцитов (НАЖБП) алкогольной инфильтрации чахотка или вирусный гепатит — одно из самых распространенных заболеваний печени.Распространенность НАЖБП оценивается от 20% до 30% в западных странах1 и от 12% до 33% в Азии2,3,4,5. В последние десятилетия ряд исследований подтвердил связь между НАЖБП и метаболическими заболеваниями. такие как инсулинорезистентность, сердечно-сосудистые заболевания и ожирение у небеременных субъектов.6,7,8,9 На основании этих данных в настоящее время НАЖБП считается печеночным проявлением метаболического синдрома.
Фермент аланинаминотрансфераза (АЛТ) обычно связан с НАЖБП при отсутствии вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем 7, и НАЛЖБ может быть впервые обнаружена по повышенному уровню ферментов печени в общей популяции.10,11 Учитывая взаимосвязь между НАЖБП и повышенным уровнем АЛТ, в предыдущих исследованиях сообщалось, что повышенный АЛТ связан с диабетом, высоким кровяным давлением или сердечно-сосудистыми заболеваниями у взрослых 7,12,13,14
До сих пор клиническое значение НАЖБП или повышенные уровни АЛТ во время беременности не были хорошо определены, хотя в нескольких исследованиях сообщалось о возможности повышенного риска неблагоприятных исходов беременности с НАЖБП или повышенных уровней АЛТ15,16,17,18 Целью этого исследования было: определить связь между повышенным уровнем АЛТ на ранних сроках беременности и развитием гестационного диабета или преэклампсии на поздних сроках беременности.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Ретроспективное когортное исследование было проведено с участием беременных женщин, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) одноплодная беременность; 2) уровни АЛТ измеряли в дородовой амбулатории на 4–20 неделе беременности; 3) пациенты были обследованы на гестационный диабет и доставлены в центральную больницу Cheil и Центр женского здоровья в период с января 2014 г. по декабрь 2014 г. Женщины с прегестационным диабетом, хронической гипертонией и пациенты с известным хроническим вирусным гепатитом B, гепатитом C или другими заболеваниями печени были Исключенный.
Измерение ALT
Измерение ALT во время первичных лабораторных тестов на ранних сроках беременности является рутинной практикой в больнице общего профиля Cheil и Центре женского здоровья. Пациенты были разделены на две группы в соответствии с их уровнями АЛТ (нормальный АЛТ [≤ 95-й процентиль] и повышенный АЛТ [> 95-й процентиль]).
Диагностика гестационного диабета и преэклампсии
Сравнивали частоту гестационного диабета и преэклампсии между группами.В соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) для скрининга и диагностики гестационного диабета использовался двухэтапный подход с универсальным скринингом.19 При скрининге 50 г уровень глюкозы в плазме измерялся через час после 50 г нагрузка глюкозой и женщины с уровнем глюкозы 140 мг / дл или выше были определены как положительные по результатам скрининга. Для женщин с положительными результатами скрининга был проведен 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ). В нашем учреждении обычно принимаются критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для диагностики гестационного диабета (95 мг / дл для глюкозы натощак, 180 мг / дл для глюкозы через 1 час, 155 мг / дл для глюкозы через 2 часа; два или более из них должны быть выполнены или превышены для диагностики).20 При анализе текущего исследования также оценивалась частота гестационного диабета в соответствии с новыми критериями, предложенными Международной ассоциацией исследовательских групп по диабету и беременности (IADPSG) (92 мг / дл для глюкозы натощак, 180 мг / дл для Уровень глюкозы в течение 1 часа, 153 мг / дл для глюкозы в течение 2 часов; для диагностики должен быть соблюден или превышен хотя бы один из этих показателей) 21
Для диагностики гипертензии, связанной с беременностью, были приняты критерии, предложенные ACOG22. Гипертензия беременных включала гестационную гипертензию, преэклампсию и эклампсию.Также оценивалась частота преэклампсии (включая преэклампсию и эклампсию).
Статистические методы
Пропорции сравнивались с использованием точного критерия Фишера, а сравнения непрерывных переменных между группами выполнялись с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для многомерного анализа была проведена логистическая регрессия. Связь между повышенными уровнями и риском преэклампсии оценивалась с помощью логистической регрессии с персонализированной вероятностью Фёрта, позволяющей избежать систематической ошибки из-за небольшого числа случаев преэклампсии.Статистический анализ выполнялся с помощью программного обеспечения SPSS (версия 22.0; IBM Corp., Чикаго, Иллинойс, США) и R (версия 3.6.2; R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия; http://www.r-project.org ). P значение <0,05 считалось значимым.
Заявление об этике
Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом больницы общего профиля и женского медицинского центра Cheil (разрешение № CGH-IRB-2013-9). Требования к информированному согласию были отменены из-за ретроспективного дизайна исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
За исследуемый период в общей сложности было осуществлено 5 223 одиночных родов. Среди них 3007 женщин посетили наше учреждение на ранних сроках беременности и получили первые лабораторные анализы, в том числе АЛТ. После исключения случаев прегестационного диабета (n = 53), хронической артериальной гипертензии (n = 25), хронического гепатита B или C (n = 78), скрининг и диагностическое тестирование на гестационный диабет проводились в других учреждениях (n = 516). ), и те, в которых пациентка отказалась от 75 г OGTT после положительного результата в 50 г OGTT (n = 10), в анализ были включены 2325 женщин ().
Исследуемая популяция.
ALT = аланинаминотрансфераза, GDM = гестационный сахарный диабет.
Женщины с уровнем АЛТ> 30 МЕ / л были определены как группа с повышенным уровнем АЛТ (значения> 95-го процентиля). Согласно этому пороговому значению, 2199 женщин имели нормальный уровень АЛТ, а 126 женщин имели повышенный уровень АЛТ. После исключения 3 женщин, у которых после обследования на повышенный уровень АЛТ были диагностированы другие заболевания печени, в окончательный анализ были включены 2322 женщины.
показывает клинические характеристики и лабораторные результаты в соответствии с уровнями АЛТ. У пациентов с повышенным уровнем АСТ был более высокий средний индекс массы тела (ИМТ) до беременности и более высокая доля нерожавших. Кроме того, в случаях с повышенным уровнем АЛТ медианные концентрации АСТ, холестерина и щелочной фосфатазы были выше.
Таблица 1
Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с ранними уровнями АЛТ
9023 1023 (47) 19239 9023,3 4,1 ) Характеристики Нормальный (АЛТ ≤ 95-й процентиль) (n = 2199) Повышенный (АЛТ> 95-й процентиль) (n = 123) P значение
Возраст матери, лет 35 (32–37) 35 (33–38) NS
Пожилой возраст матери,> 359 лет 67 (55) 0.095
Нулевое рождение 1,363 (62) 104 (85) <0,001
ИМТ до беременности, кг / м ² 20,5 (19,1–22,3) –24,9) <0,001
Гестационный возраст при лабораторных исследованиях, нед 11,7 (8,6–12,4) 9,3 (8,1–12,4) NS
AST, IU / L 15–19) 31 (25–41) <0.001
АЛТ, МЕ / л 11 (9–15) 41 (33–52) <0,001
Холестерин 170 (151–189) 178 (160–200 ) <0,005
Общий белок 6,9 (6,6–7,1) 6,9 (6,7–7,2) NS
Альбумин 4,2 (4,0–4,3) NS
Глобулин 2,7 (2.6–2,9) 2,8 (2,6–2,9) NS
Общий билирубин 0,1 (0,1–0,2) 0,1 (0,1–0,1) NS
Щелочная фосфатаза 33–43) 43 (36–51) <0,001
сравнивает исходы беременности между двумя группами случаев. Пациенты с повышенным уровнем АЛТ имели более высокий риск последующего развития гестационного сахарного диабета (ГСД) как по критериям ВОЗ, так и по критериям IADPSG.Кроме того, случаи с повышенным уровнем АЛТ также имели более высокий риск как гипертонии при беременности, так и преэклампсии. Дополнительные таблицы 1 и 2 показывают, что частота женщин с повышенным уровнем АЛТ также была выше в случаях гестационного диабета или преэклампсии. Эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и развитием ГСД и преэклампсии оставалась значимой после корректировки смешивающих переменных ().
Таблица 2
Исходы беременности в соответствии с ранними уровнями АЛТ
22 (1,09) 5 (4,1) 9023 –3,525) Характеристики Нормальные (АЛТ ≤ 95-го процентиля) (n = 2199) Повышенные (АЛТ> 95-го процентиля) (n = 123) P значение
GDM, критерии ВОЗ 46 (2.1) 8 (6,5) <0,01
Критерии GDM, IADPSG 144 (6,5) 16 (13,0) <0,05
Гипертония при беременности <0,05
Преэклампсия 21 (1,0) 5 (4,1) <0,05
Гестационный возраст при родах, нед. (38,4–40.2) NS
PTB <37 недель 107 (4,8) 8 (6,3) NS
Масса тела при рождении, кг 3,235 (2,980–3,495) 90,230 (2,980) NS
Макросомия,> 4 кг 65 (3,0) 2 (1,6) NS
Низкий 1-минутный AS, <7 57 (2,6) 7 (5,7) 0,079
Низкий 5-минутный AS, <7 8 (0.4) 1 (0,8) NS
Таблица 3
Взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и развитием гестационного диабета / преэклампсии, проанализированная с помощью множественного логистического регрессионного анализа с обратным исключением после поправки на возраст матери , ИМТ до беременности, АСТ, холестерин и щелочная фосфатаза
9023 9023 9023 кг м ²8 Переменные Скорректированный OR 95% ДИ P значение
диабет в соответствии с критериями Gest
Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 2.416 1,048–5,572 <0,05
Пожилой возраст матери,> 35 лет 1,925 1,067–3,473 <0,05
До 30 -238 м ² 1.883 1,161–3,053 <0,05
Холестерин 1,015 1,006–1,023 9023 9023 Gest сахарный диабет
Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 1.795 1,002–3,217 <0,05
Пожилой возраст матери,> 35 лет 1,528 1,093–2,137 <0,05
до 1,761 1,301–2,382 <0,001
Холестерин 1,008 1,003–1,014 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля 3.242 1,057–8,406 <0,05
ИМТ до беременности,> 30 кг / м ² 3,159 1,745–5,473 <0,001
33 9 среди исследуемой популяции33 9 , 2312 женщин имели результат по уровню АЛТ на поздних сроках беременности (измеренный после 20 недель гестации, средний гестационный возраст при измерении 36,7 недели). Женщины с повышенным уровнем АЛТ на поздних сроках беременности также имели повышенный риск развития ГСД и преэклампсии (дополнительная таблица 3).Этот повышенный риск ГСД и преэклампсии у женщин с повышенным уровнем АЛТ на поздних сроках беременности оставался значительным после корректировки смешивающих переменных.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основными выводами этого исследования были: 1) случаи с повышенным ранним уровнем АЛТ (> 95-го перцентиля) имели более высокий риск последующего гестационного диабета или преэклампсии; 2) эта взаимосвязь между повышенным уровнем АЛТ и повышенным риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значительной после корректировки.
Несмотря на убедительные доказательства связи между НАЖБП и метаболическим синдромом, клиническое значение НАЖБП или повышенных уровней АЛТ при беременности недостаточно хорошо изучено. Недавно большая шведская национальная когорта сообщила, что женщины с диагнозом NALFD имеют высокий риск неблагоприятных исходов беременности, таких как гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды и кесарево сечение.15 В этом исследовании 110 женщин были выявлены с преждевременным родоразрешением. беременность Международная классификация болезней, 9-й пересмотр диагноза НАЖБП среди 1 960 416 родов, хотя известно, что распространенность НАЖБП в западных странах составляет около 20–30%.1 Тот факт, что эта популяция не проходила рутинный скрининг на НАЖБП, объясняется более низким уровнем выявления НАЖБП в этом исследовании. Недавно, в другом вложенном исследовании случай-контроль, 83 женщины с гестационным диабетом имели повышенные уровни АЛТ по сравнению с 247 контрольной группой на ранних сроках беременности.16 В этом исследовании также сообщалось, что повышенные уровни АЛТ на ранних сроках беременности увеличивают риск большой массы тела при рождении для гестационного возраста. даже при отсутствии клинической толерантности к глюкозе.23 В более позднем исследовании De Souza et al.24 наблюдали когорту НАЖБП, диагностированную с помощью УЗИ, и показали, что они подвержены риску комбинированного исхода дисгликемии в середине беременности, который был определен как нарушение глюкозы натощак, нарушение толерантности к глюкозе или гестационный диабет в 75 г OGTT.
Результат текущего исследования связи между повышенным уровнем АЛТ и гестационным диабетом / преэклампсией согласуется с данными предыдущих исследований. Сильные стороны настоящего исследования по сравнению с предыдущими исследованиями: 1) в этом последовательном ретроспективном когортном исследовании мы оценили уровни АЛТ у всех женщин, посетивших нашу клинику на ранних сроках беременности; 2) мы оценили другие метаболические маркеры, такие как холестерин и щелочная фосфатаза, и показали, что повышенный уровень АЛТ связан с риском гестационного диабета / преэклампсии даже после корректировки этих маркеров; 3) мы также показали, что повышенный уровень АЛТ связан с риском развития преэклампсии.Насколько нам известно, это первое исследование, которое показало связь между повышенным уровнем АЛТ и последующим риском преэклампсии.
В дополнение к твердым доказательствам связи между НАЖБП и диабетом, несколько отчетов задокументировали НАЖБП как фактор риска гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний у небеременных взрослых.25,26,27 Результаты текущего исследования, что повышение уровня АЛТ на ранних сроках беременности ассоциируется с риском преэклампсии на поздних сроках беременности, что улучшит наше понимание патофизиологии, лежащей в основе НАЖБП и гипертонии.
Тогда почему повышенный уровень АЛТ на ранних сроках беременности связан с последующим риском гестационного диабета / преэклампсии? Накапливаются доказательства того, что НАЖБП является печеночным проявлением метаболического синдрома 6,7,8,9, который может приводить к гипертонии или инсулинорезистентности. Учитывая, что беременность сама по себе является периодом окна будущего метаболического риска, 28 связь между НАЖБП и метаболическим заболеванием может быть четко обозначена во время гестационного периода. Механизм, лежащий в основе НАЖБП и диабета / гипертонии, не ясен, но было предложено несколько механизмов.Во-первых, НАЖБП и диабет / гипертония могут иметь общую основную метаболическую дисфункцию, такую как ожирение.15,24 Однако связь между повышенным уровнем АСТ и риском гестационного диабета / преэклампсии оставалась значительной даже после корректировки ИМТ до беременности в текущих условиях. изучение. Это предполагает, что могут быть задействованы другие механизмы. Во-вторых, провоспалительные цитокины из жировой ткани могут передаваться в печень, что приводит к накоплению жира (НАЖБП) и делает жировые ткани более метаболически неблагоприятными, что приводит к гестационному диабету и гипертонии.В-третьих, накопление жира также может происходить в спиральной артерии матери, подавляющей плаценту, что приводит к атеросклерозу и нарушению ремоделирования сосудов, что является признаком преэклампсии.29
Здесь следует учитывать несколько моментов. Во-первых, мы использовали повышенный уровень АЛТ в качестве грубого маркера НАЖБП, хотя подтверждающий диагноз НАЖБП ставится с помощью биопсии печени, которую сложно выполнить у беременных женщин. Для подтверждения связи между НАЖБП и неблагоприятными исходами беременности могут потребоваться другие методы диагностики, такие как УЗИ печени или транзиторная эластография.И пороговое значение для повышенного АЛТ было ниже, чем у небеременных взрослых (> 30 МЕ / л). Хорошо известно, что уровни АЛТ в сыворотке немного ниже, чем у небеременных. Кроме того, в нынешней популяции исследования уровень АСТ не был повышен в случаях гестационного диабета. Хотя AST был повышен в случаях с преэклампсией, эта взаимосвязь между повышенным AST и преэклампсией не оставалась значимой после корректировки (). Однако другие ферменты печени, такие как γ-глутамилтрансфераза (γ-GT), которые не оценивались в текущем исследовании, следует оценивать в контексте НАЖБП и гестационного диабета / преэклампсии.Γ-GT является хорошо известным биомаркером накопления жира в печени, и γ-GT также хорошо предсказывает риск диабета у небеременной популяции.31 Во-вторых, мы не смогли оценить потребление алкоголя во время беременности, но у женщин, злоупотребляющих алкоголем, во время беременности, как сообщалось, в Корее почти не отсутствовали.32 Затем в нашем учреждении мы приняли двухэтапный подход к гестационному диабету (50 г OGTT с 140 мг / дл в качестве порогового значения и 75 г OGTT с Критерии ВОЗ для диагностики гестационного диабета).20 Существуют разногласия относительно скрининговых и диагностических стратегий в диагностике гестационного диабета.19,21,33 В текущем исследовании мы также проанализировали частоту гестационного диабета в соответствии с критериями IADPSG, 21 и показали, что гестационный диабет также увеличивался. у женщин с повышенным уровнем АЛТ по этому критерию. В-третьих, частота гипертонии у беременных в текущем исследовании составляет 1,2%. Эта частота относительно ниже, чем в предыдущих исследованиях.Однако в литературе сообщается, что у корейских беременных женщин относительно низкая распространенность преэклампсии.34 Такая низкая распространенность преэклампсии может быть связана с более низким ИМТ, факторами образа жизни или другой этнической принадлежностью35,36,37,38,39 Дальнейшие исследования в другие расы / этнические группы необходимы для подтверждения вывода текущего исследования. Наконец, у беременных с повышенным уровнем АЛТ или НАЖБП необходимо оценить и другие осложнения беременности. В текущем исследовании риск преждевременных родов или недоношенных родов для гестационного возраста не увеличивался в случаях с повышенным уровнем АЛТ.
В заключение, необъяснимое повышение уровня АЛТ на ранних сроках беременности было связано с риском последующего развития гестационного диабета и преэклампсии на поздних сроках беременности.
БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы хотели бы поблагодарить Сохи О, доктора философии кафедры биостатистики столичного правительства Сеула — Медицинский центр Борамаэ Сеульского национального университета за советы по статистике.
Сноски
Финансирование: Это исследование было поддержано грантом на клинические исследования, предоставленным Сеульским столичным правительством и Сеульским национальным университетом (SMG-SNU) Медицинским центром Борамаэ (03-2014-4) и Сеульским национальным университетом. Исследовательский фонд университетской больницы (03-2018-0400).
Раскрытие информации: У авторов нет потенциальных конфликтов интересов, которые следует раскрывать.
Автор Вклад авторов:
Концептуализация: Lee SM, Kim W.
Обработка данных: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Формальный анализ: Lee SM, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Расследование: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Bang SH, Kim BJ, Park CW, Kim MY.
Проверка: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Написание — первоначальный черновик: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Kim MY.
Написание — просмотр и редактирование: Lee SM, Park JS, Han YJ, Kim W, Bang SH, Kim BJ, Park CW, Kim MY.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Дополнительная таблица 1: Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с развитием гестационного диабета (критерии ВОЗ)
Дополнительная таблица 2: Характеристики и лабораторные результаты в соответствии с таблицей преэклампсии
3 : Исходы беременности в соответствии с поздними уровнями АЛТ
Список литературы
1.Вернон Г, Баранова А, Юноси З.М. Систематический обзор: эпидемиология и естественное течение неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита у взрослых. Алимент Pharmacol Ther. 2011. 34 (3): 274–285. [PubMed] [Google Scholar] 2. Чо ХК. Распространенность и факторы, связанные с неалкогольной жировой болезнью печени среди корейского населения, не страдающего ожирением. Кишечная печень. 2016; 10 (1): 117–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Чой С.И., Ким Д., Ким Х.Дж., Кан Дж.Х., Чунг С.Дж., Пак MJ и др. Связь между неалкогольной жировой болезнью печени и риском ишемической болезни сердца у корейцев.Am J Gastroenterol. 2009. 104 (8): 1953–1960. [PubMed] [Google Scholar] 4. Zhang T, Zhang C, Zhang Y, Tang F, Li H, Zhang Q и др. Метаболический синдром и его компоненты как предикторы неалкогольной жировой болезни печени в северном городском ханьском китайском населении: проспективное когортное исследование. Атеросклероз. 2015; 240 (1): 144–148. [PubMed] [Google Scholar] 5. Jung JY, Park SK, Oh CM, Chung PW, Ryoo JH. Неалкогольная жировая болезнь печени и ее связь с депрессией у корейского населения в целом. J Korean Med Sci.2019; 34 (30): e199. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Рамеш С., Саньял А.Дж. Оценка и лечение неалкогольного стеатогепатита. J Hepatol. 2005; 42 Приложение (1): S2 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 7. Schindhelm RK, Diamant M, Dekker JM, Tushuizen ME, Teerlink T, Heine RJ. Аланинаминотрансфераза как маркер неалкогольной жировой болезни печени в отношении сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Diabetes Metab Res Rev.2006; 22 (6): 437–443. [PubMed] [Google Scholar] 8. Utzschneider KM, Kahn SE.Обзор: роль инсулинорезистентности в неалкогольной жировой болезни печени. J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91 (12): 4753–4761. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ким Джи, Чо Дж, Ян HR. Биохимические предикторы раннего начала неалкогольной жировой болезни печени у детей раннего возраста с ожирением. J Korean Med Sci. 2018; 33 (16): e122. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Радке С., Диллон Дж. Ф., Мюррей А. Л.. Систематический обзор распространенности умеренно ненормальных функциональных тестов печени и связанных с ними результатов для здоровья.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Рафик Н., Юноси З.М. Неалкогольная жировая болезнь печени: практический подход к оценке и лечению. Clin Liver Dis. 2009. 13 (2): 249–266. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фрейзер А., Эбрахим С., Смит Г. Д., Лоулор Д. А.. Сравнение ассоциаций аланинаминотрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы с глюкозой натощак, инсулином натощак и гликированным гемоглобином у женщин с диабетом и без него. Гепатология. 2007. 46 (1): 158–165.[PubMed] [Google Scholar] 13. Zhang Y, Lu X, Hong J, Chao M, Gu W, Wang W и др. Положительные корреляции ферментов печени с метаболическим синдромом, включая инсулинорезистентность, при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. Эндокринная. 2010. 38 (2): 181–187. [PubMed] [Google Scholar] 14. Возарова Б., Стефан Н., Линдси Р.С., Сареми А., Пратли Р.Э., Богардус С. и др. Высокое содержание аланинаминотрансферазы связано со снижением чувствительности печени к инсулину и предсказывает развитие диабета 2 типа. Сахарный диабет.2002. 51 (6): 1889–1895. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hagström H, Höijer J, Ludvigsson JF, Bottai M, Ekbom A, Hultcrantz R, et al. Неблагоприятные исходы беременности у женщин с неалкогольной жировой болезнью печени. Liver Int. 2016; 36 (2): 268–274. [PubMed] [Google Scholar] 16. Яррингтон, CD, Cantonwine DE, Seely EW, McElrath TF, Zera CA. Связь аланинаминотрансферазы на ранних сроках беременности с гестационным диабетом. Metab Syndr Relat Disord. 2016; 14 (5): 254–258. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ли С.М., Квак С.Х., Ку Дж. Н., О И. Х., Квон Дж. Э., Ким Би Джей и др.Неалкогольная жировая болезнь печени в первом триместре и последующее развитие гестационного сахарного диабета. Диабетология. 2019; 62 (2): 238–248. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли С.М., Ким Б.Дж., Ку Дж.Н., Норвиц Э.Р., О И.Х., Ким С.М. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени является фактором риска увеличения массы тела при рождении для гестационного возраста. PLoS One. 2019; 14 (8): e0221400. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Практический бюллетень № 137: гестационный сахарный диабет.Obstet Gynecol. 2013. 122 (2 Pt 1): 406–416. [PubMed] [Google Scholar] 20. Альберти К.Г., Zimmet PZ. Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений. Часть 1. Диагностика и классификация сахарного диабета. Предварительный отчет консультации ВОЗ. Diabet Med. 1998. 15 (7): 539–553. [PubMed] [Google Scholar] 22. Американский колледж акушеров и гинекологов; Целевая группа по гипертонии при беременности. Гипертония при беременности. Отчет рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности.Obstet Gynecol. 2013. 122 (5): 1122–1131. [PubMed] [Google Scholar] 23. Яррингтон CD, Cantonwine DE, Seely EW, Mcelrath TF, Zera CA. Связь раннего необъяснимого повышения уровня аланинаминотрансферазы с массой тела при рождении, большой для гестационного возраста. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 474.e1–474.e5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Де Соуза Л. Р., Бергер Х., Ретнакаран Р., Влахоу П. А., Магуайр Д. Л., Натенс А. Б. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени на ранних сроках беременности позволяет прогнозировать дисгликемию в середине беременности: проспективное исследование.Am J Gastroenterol. 2016; 111 (5): 665–670. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ван И, Цзэн Й, Линь Ц., Чен З. Гипертония и неалкогольная жировая болезнь печени, подтвержденная транзиторной эластографией. Hepatol Res. 2016. 46 (13): 1304–1310. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ghamar-Chehreh ME, Khedmat H, Amini M, Taheri S. Прогностическое значение наличия положительного семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, дислипидемии и гипертонии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Acta Med Iran. 2013. 51 (5): 307–313.[PubMed] [Google Scholar] 27. Latea L, Negrea S, Bolboaca S. Первичная неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с гипертонией. Австралас Мед Дж. 2013; 6 (6): 325–330. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Паув Н.Д., ван Рейн Б.Б., Лели А.Т., Джоулс Дж. Беременность как критическое окно для регуляции артериального давления у матери и ребенка: программирование и перепрограммирование. Acta Physiol (Oxf) 2017; 219 (1): 241–259. [PubMed] [Google Scholar] 29. Персонал AC, Деченд Р., Пийненборг Р. Уроки плаценты: острый атероз и ремоделирование сосудов в преэклампсии — новые аспекты атеросклероза и здоровья сердечно-сосудистой системы в будущем.Гипертония. 2010. 56 (6): 1026–1034. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ruiz-Extremera A, López-Garrido MA, Barranco E, Quintero MD, Ocete-Hita E, Muñoz de Rueda P, et al. Активность печеночных ферментов с шестнадцатой недели беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (6): 2010–2016. [PubMed] [Google Scholar] 31. Фрейзер А., Харрис Р., Саттар Н., Эбрахим С., Дэйви Смит Г., Лоулор Д.А. Аланинаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза и случайный диабет: исследование сердца и здоровья британских женщин и метаанализ.Уход за диабетом. 2009. 32 (4): 741–750. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Ким О, Пак К. Пренатальное употребление алкоголя и знания о потреблении алкоголя и алкогольном синдроме плода у корейских женщин. Nurs Health Sci. 2011. 13 (3): 303–308. [PubMed] [Google Scholar] 33. Jung YJ, Kwon JY, Cho HY, Park YW, Kim YH. Сравнение эффективности скринингового теста на гестационный диабет при одноплодной и многоплодной беременностях. Obstet Gynecol Sci. 2015. 58 (6): 439–445. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34.Cho GJ, Kim HY, Park JH, Ahn KH, Hong SC, Oh MJ и др. Уровни ферментов печени перед беременностью и риск преэклампсии при последующей беременности: популяционное когортное исследование. Liver Int. 2018; 38 (5): 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ю. К., Теох Т. Г., Робинсон С. Ожирение во время беременности. BJOG. 2006. 113 (10): 1117–1125. [PubMed] [Google Scholar] 36. Боднар Л. М., Несс Р. Б., Маркович Н., Робертс Дж. М.. Риск преэклампсии возрастает с увеличением индекса массы тела перед беременностью. Ann Epidemiol. 2005. 15 (7): 475–482. [PubMed] [Google Scholar] 37.Caughey AB, Stotland NE, Вашингтон AE, Escobar GJ. Материнская этническая принадлежность, отцовская этническая принадлежность и этнические разногласия родителей: предикторы преэклампсии. Obstet Gynecol. 2005. 106 (1): 156–161. [PubMed] [Google Scholar] 38. Танака М., Джамаа Г., Кайзер М., Хиллз Э, Сойм А., Чжу М. и др. Расовые различия в гипертонических расстройствах беременности в штате Нью-Йорк: 10-летнее продольное популяционное исследование. Am J Public Health. 2007. 97 (1): 163–170. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE.Факторы риска преэклампсии у первородящих женщин в различных этнических группах: проспективное когортное исследование. Obstet Gynecol. 1998. 92 (2): 174–178. [PubMed] [Google Scholar] Печень при нормальной беременности — База данных мадам Кюри Bioscience
Изменения значений некоторых сывороточных функциональных тестов печени происходят во время нормальной беременности
и понимание этих физиологических изменений необходимо для лечения заболеваний печени. Из-за явления гемодилюции уровень альбумина снижается уже в первом триместре.Уровень активности аланина и аспартатаминотрансферазы в сыворотке остается в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. Измерение сыворотки
Таким образом, уровень аминотрансферазы остается наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени во время беременности. Концентрации общего и свободного билирубина в сыворотке крови у беременных женщин ниже, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови увеличивается на поздних сроках беременности, как за счет продукции изофермента плаценты, так и за счет
увеличение костного изофермента.Следовательно, измерение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке не подходит для диагностики холестаза во время беременности. Уровни активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке снижаются во втором и третьем триместрах, а активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке незначительно увеличивается во втором и третьем триместрах. Концентрации общих желчных кислот в сыворотке крови во время беременности не отличаются от уровней у небеременных женщин. Измерение
желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда уровни аминотрансферазы в сыворотке находятся в пределах нормы.Таким образом, в соответствии с клиническими условиями повышение показателей активности аминотрансфераз в сыворотке крови, активности GGT в сыворотке, билирубина в сыворотке или общей концентрации желчных кислот натощак во время беременности следует рассматривать как патологию.
Введение
У беременной женщины происходят физиологические изменения, поддерживающие рост и развитие плода. ¹ Уровни эстрогенов (эстрадиола) и прогестерона прогрессивно повышаются во время беременности. Эти половые гормоны влияют на метаболизм, синтез и выделение в печени.
функции.² Выведение бромосульфофталеина с желчью снижается на поздних сроках беременности, ³ ^, ⁴ и, следовательно, может быть нарушен клиренс некоторых соединений, которые секретируются с желчью. ⁵ Явление гемодилюции, вторичное по отношению к увеличению объема плазмы, снижает концентрацию сывороточного белка. Следовательно, определенные изменения в значениях функциональных проб печени происходят при нормальной беременности. В этой главе мы рассмотрим связанные с печенью клинические и биохимические изменения, которые происходят во время нормальной беременности, с акцентом на функциональные тесты печени, которые используются для лечения заболеваний печени во время беременности.
Симптомы, связанные с печенью, и физикальное обследование во время беременности
Тошнота и рвота являются частыми симптомами ранней беременности и встречаются более чем в половине случаев беременности.
все беременные. ⁶ ^, ⁷ Симптомы часто сохраняются в течение дня, хотя это состояние традиционно называют «утренним недомоганием». ⁷ Напротив, Hyperemesis gravidarum , обычно определяемый сильной рвотой, начинающейся на ранних сроках беременности и требующей госпитализации, встречается гораздо реже.Как обсуждалось в главе 3, Hyperemesis gravidarum может быть связан с поражением печени. ⁸ Тошнота или рвота, возникающие во втором или третьем триместре, следует рассматривать как патологические и требовать исследований, включая измерение активности аминотрансфераз в сыворотке крови. ⁹ Следует отметить, что желтуха и генерализованный зуд никогда не следует рассматривать как нормальные признаки беременности. Сосудистые звездочки и ладонная эритема обычно связаны с хроническим заболеванием печени и беременностью.В одном опубликованном исследовании
вызванные в Соединенных Штатах Америки, сосудистые пауки были обнаружены у 14% белых женщин ко второму месяцу беременности и у 66% к девятому месяцу беременности. ¹⁰ Частота
этих сосудистых звездочек было меньше у чернокожих женщин: 8% приходились на четвертый месяц беременности и 14% на девятый месяц. В этом исследовании около трех четвертей женщин потеряли этих сосудистых звездочек к седьмой неделе после родов. В том же исследовании ладонная эритема наблюдалась у 63% белых женщин и у 35% чернокожих.
женщины.К моменту послеродовой консультации ладонная эритема исчезла у всех, кроме 9% женщин. ¹⁰ Во время беременности эти кожные сосудистые изменения обычно не связаны с дисфункцией печени, но могут быть связаны с половыми стероидами, циркулирующими в крови в течение длительного времени.
период. Физикальное обследование печени является нормальным явлением, хотя на поздних сроках беременности это затруднено из-за увеличения матки. В послеродовом периоде после нормальных родов печень и селезенка могут пальпироваться из-за птоза этих органов.¹¹
Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы при беременности
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей широко используется при лечении заболеваний печени вне беременности и безопасно во время беременности. При нормальной беременности ультразвуковое исследование не выявляет расширения желчных путей, но объем желчного пузыря натощак и остаточный объем после сокращения увеличиваются. ¹² ^— ¹⁶ Индекс литогенного или холестеринового насыщения желчи увеличивается во время беременности, что считается холелитогенным состоянием.⁵ ^, ¹⁷ Действительно, желчный осадок часто возникает во время беременности, но обычно протекает бессимптомно и часто самопроизвольно исчезает после родов. ¹⁸ Желчные камни встречаются гораздо реже (2% в итальянском исследовании, 12% в чилийском исследовании) и могут быть связаны с болью в желчных путях. ¹⁸ ^, ¹⁹ В
Отсутствие суггестивных симптомов, систематическое ультразвуковое исследование желчного пузыря в качестве дополнения к обычному УЗИ органов малого таза не оправдано, поскольку молчащие камни у беременных не нуждаются в лечении.²⁰
Объем крови и гемодимамика при беременности
Объем плазмы постоянно увеличивается с шестой до 36 ^-й недели беременности примерно на 50%.
Объем эритроцитов также увеличивается, но это увеличение умеренное (около 20%) и замедленное. Следовательно, общий объем крови увеличивается при гемодилюции. Гематокрит снижается к 24 неделе и становится стабильным. После родов объем плазмы и эритроцитов быстро уменьшается. ²¹ ^, ²² Этот феномен гемодилюции следует учитывать при интерпретации всех концентраций в сыворотке крови во время беременности.²³
Сердечный выброс увеличивается (примерно на 40%) до второго триместра, затем снижается и нормализуется
Ближайшее. Абсолютный печеночный кровоток остается неизменным, но процент сердечного выброса в печень уменьшается. ²⁴ ^— ²⁶
Уровни сывороточного белка и липидов при нормальной беременности
Уровни сывороточного альбумина снижаются в течение первого триместра, и это снижение становится более значительным
акцентируется по мере развития беременности. ²⁷ Снижение концентрации в сыворотке крови объясняется явлением гемодилюции.Действительно, внутрисосудистая масса альбумина при беременности оказалась нормальной, а скорость синтеза или катаболизма не изменилась при нормальной беременности.
по сравнению с контролем. ²⁸ Напротив, наблюдается увеличение концентрации в сыворотке некоторых белков, таких как альфа2-макроглобулин, альфа1-антитрипсин и церулоплазмин. ²⁹ Фибриноген и большинство факторов свертывания крови (II, VIII, IX и XII) повышаются, когда уровни протеина S снижаются и фибринолиз ингибируется. ³⁰ ^, ³¹ Эти физиологические изменения гемостаза ограничивают кровотечение во время родов, но связаны с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности и в послеродовой период.³⁰ ^, ³¹ Любое изменение протромбинового времени, которое широко используется в рутинной оценке хронической и острой печеночной недостаточности, следует рассматривать как патологическое.
Концентрации холестерина, триглицеридов и фосфолипидов в сыворотке повышаются на поздних сроках беременности. ³² ^— ³⁵ Эта гиперлипидемия является результатом метаболической адаптации к состоянию беременной,
экономия глюкозы для плода. ³⁶ За исключением случаев, когда беременная страдает острым панкреатитом,
Измерение концентрации липидов в сыворотке крови во время беременности редко бывает полезным.³⁷ Сыворотка
На концентрацию общих глобулинов беременность не влияет. ³⁴
Сывороточные функциональные тесты печени при нормальной беременности
Как и вне беременности, сывороточные функциональные тесты печени имеют важное значение в управлении печенью
заболевания при беременности. Стандартные функциональные пробы печени обычно включают общий и конъюгированный
билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза и протромбиновое время. Кроме того,
гамма-глутамилтрансфераза (GGT) или 5′-нуклеотидаза могут использоваться для подтверждения гепатобилиарной
происхождение повышенного уровня щелочной фосфатазы.³⁸ Измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови
может быть полезным для лечения холестаза, особенно во время беременности. ³⁹ Однако,
этот тест нелегко получить, и это ограничивает его использование. ⁴⁰ Осведомленность о физиологических
изменения в функциональных тестах печени необходимы для интерпретации этих значений тестов
во время беременности. обобщает изменения показателей функции печени при нормальной беременности по сравнению с небеременными женщинами.
Таблица 1
Изменения сывороточных функциональных тестов печени при нормальной беременности.
Концентрации билирубина
Общие концентрации билирубина снижаются в течение всех трех триместров беременности. ²⁷ ^, ³⁴ ^, ⁴¹ Также было обнаружено, что концентрации свободного билирубина ниже у беременных женщин, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. ²⁷ Гемодилюция, по крайней мере, частично может быть причиной снижения концентрации билирубина, потому что альбумин — это белок, который переносит билирубин.
Аминотрансферазная активность
Измерение сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)
Уровни активности — наиболее полезный тест для рутинной диагностики заболеваний печени. Влияние беременности на уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке несколько противоречиво. В нескольких исследованиях было обнаружено небольшое повышение активности АЛТ и / или АСТ в течение третьего триместра. ³ ^, ³⁴ ^, ⁴¹ ^— ⁴⁴ Однако в большинстве опубликованных исследований уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке не изменяются во время беременности или остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин.³ ^, ⁴⁵ ^— ⁵⁴ В одном исследовании мы обнаружили небольшое увеличение АЛТ во втором триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами, но все значения оставались ниже верхнего предела.
нормальный предел. ²⁷ У нас не было никакого объяснения этому небольшому увеличению ALT и только во втором триместре у беременных женщин по сравнению с небеременными контрольными женщинами. ²⁷ Повышение уровня АЛТ или АСТ во время родов может быть связано с сокращением мышц матки.⁵⁵ ^, ⁵⁶ Таким образом, следует подчеркнуть, что значения активности АСТ или АЛТ в сыворотке выше верхнего нормального предела до родов следует рассматривать как патологические и требовать дальнейших исследований. ⁵⁷
Активность щелочной фосфатазы
Уровень активности щелочной фосфатазы в сыворотке повышается на поздних сроках беременности, в основном во время беременности.
третий триместр. ²⁷ Напротив, было обнаружено, что уровни щелочной фосфатазы в сыворотке ниже у пользователей оральных контрацептивов.³⁴ Это увеличение во время беременности происходит не из-за увеличения изофермента в печени, а, скорее, в основном из-за продукции изофермента плаценты. ⁵⁸ ^— ⁶⁶ Во время
В третьем триместре также наблюдается увеличение выработки костного изофермента, о чем свидетельствует повышение его уровня в сыворотке в течение шести недель после родов. ⁶⁷ ^— ⁶⁹ Эти данные подтверждают, что измерение активности щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде.
Активность гамма-глутамилтрансферазы
Сывороточная активность GGT обычно считалась нормальной во время беременности. ⁴⁴ ^, ⁵³ ^, ⁷⁰ ^— ⁷² Когда мы сравнили сывороточные уровни активности GGT у беременных и небеременных женщин, не принимающих оральные контрацептивы, мы не обнаружили разницы в первом триместре. ²⁷ Однако мы обнаружили небольшое, но значительное снижение уровня активности GGT во втором и третьем триместрах у беременных женщин (см. Таблицу 1).Значительное снижение активности GGT в сыворотке также было обнаружено на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками беременности у женщин с утренним недомоганием. ⁴¹ С другой стороны, женщины, страдающие вирусным гепатитом на ранних сроках беременности, имеют более высокие уровни активности GGT в сыворотке по сравнению с женщинами с вирусным гепатитом на поздних сроках беременности, и
то же самое наблюдается у женщин, принимающих оральные контрацептивы. ⁷³ Эти данные свидетельствуют о том, что половые гормоны могут ингибировать синтез GGT в печени, что приводит к снижению активности GGT в сыворотке крови на поздних сроках беременности.
Активность 5′-нуклеотидазы
В двух исследованиях без контрольных групп не было обнаружено изменений активности 5′-нуклеотидазы в сыворотке. ⁷⁴ ^, ⁷⁵ В одном исследовании активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке была немного выше во втором и третьем исследовании.
триместры по сравнению с контролем. ²⁷ Небольшое увеличение в третьем триместре также наблюдалось в двух других исследованиях. ⁴⁸ ^, ⁴⁹ Это небольшое физиологическое повышение уровня 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови на поздних сроках беременности является ограничением для ее использования при диагностике холестаза.
Концентрации желчных кислот
Сообщалось об увеличении концентраций некоторых желчных кислот в сыворотке крови во время беременности,
и было высказано предположение, что беременность может быть связана с субклиническим холестазом. ⁴¹ ^, ⁷⁶ ^— ⁷⁹ Эти изменения сывороточных желчных кислот были минимальными и наблюдались в основном после приема пищи. Более того, некоторые из этих исследований не включали контрольную группу. От
Напротив, в проспективном исследовании общие концентрации желчных кислот натощак, измеренные в течение каждого триместра беременности, существенно не отличались от контрольной группы.²⁷ В клинической практике, когда женщина испытывает кожный зуд во время беременности, измерение концентрации желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда стандартные функциональные тесты печени все еще находятся в пределах нормы. ⁷⁹ ^, ⁸⁰
Гистологические исследования
Стандартное и ультраструктурное исследование печени при нормальной беременности не выявляет
или минимальные неспецифические отклонения. ⁸¹ ^— ⁸⁵
Заключение
При нормальной беременности, за исключением щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы, большинство значений
сывороточные стандартные функциональные тесты печени остаются ниже верхних нормальных пределов, установленных для небеременных женщин.Таким образом, при клиническом подозрении на заболевание печени у беременной женщины любое повышение уровней активности АЛТ и АСТ в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, билирубина в сыворотке или общей концентрации желчных кислот натощак следует рассматривать как патологию и требует дальнейшего обследования.
Ссылки
1.
Blackburn ST, Loper DL. Физиология матери, плода и новорожденного Клиническая перспектива Филадельфия: WB Saunders,
1992 г.
.
2.
Ван Тиль Д.Х., Гавалер Дж.С.Связанный с беременностью
половые стероиды и их влияние на печень. Semin Liver Dis. 1987. 7 (1): 1–7. [PubMed: 3589711]
3.
Tindall VR, Beazley JM. Оценка изменений функции печени при нормальной беременности с помощью модифицированного бромсульфалеинового теста. J Obstet Gynaecol. 1965. 72 (5): 717–737. [PubMed: 5842320]
4.
Ylöstalo P. Функция печени при гепатозе беременности и преэклампсии с особым вниманием к модифицированным тестам на бромсульфалеин. Acta Obstet Gynecol Scand.1970; 49 (приложение 4): 1–53. [PubMed: 5283803]
5.
Everson GT. Проблемы с печенью во время беременности: отличить нормальные изменения печени от аномальных. Здоровье женщин Medscape. 1998; 3 (2): 3. [PubMed: 9732091]
6.
Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R. et al. Эпидемиология рвоты на ранних сроках беременности. Obstet Gynecol. 1985. 66 (5): 612–616. [PubMed: 38]
7.
Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Int J Gynecol Obstet.1988. 27 (1): 57–62. [PubMed: 29]
8.
Морали Г.А., Браверман Д.З. Нарушение ферментов печени и кетонурия при гиперемезисе беременных. Ретроспективный обзор 80 пациентов. J Clin Gastroenterol. 1990. 12 (3): 303–305. [PubMed: 2362099]
9.
Bacq Y, Riely CA. Печень во время беременности В: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Заболевания печени. 9-е изд, Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 200321435–1457.
10.
Bean WB, Cogswell R, Dexter M.и другие. Сосудистые изменения кожи при беременности: сосудистые звездочки и ладонная эритема. Surg Gynecol Obstet. 1949; 88: 739–752. [PubMed: 18130313]
11.
12.
Браверман Д.З., Джонсон М.Л., Керн Ф. Влияние беременности и противозачаточных стероидов на функцию желчного пузыря. N Engl J Med. 1980. 302 (7): 362–364. [PubMed: 7351927]
13.
Everson GT, McKinley C, Lawson M. et al. Функция желчного пузыря у женщин: влияние овуляторного цикла, беременности и противозачаточных стероидов.Гастроэнтерология. 1982; 82 (4): 711–719. [PubMed: 7060890]
14.
Stauffer RA, Adams A, Wygal J. et al. Заболевание желчного пузыря при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982. 144 (6): 661–664. [PubMed: 7137250]
15.
Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J. et al. Объем желчного пузыря и желчные кислоты сыворотки крови при холестазе беременности. Br J Obstet Gynecol. 1982. 89 (1): 59–61. [PubMed: 7059548]
16.
Киркинен П., Юлёстало П., Хейккинен Дж. И др. Функция желчного пузыря и желчные кислоты матери при внутрипеченочном холестазе беременности.Eur J Obstet Reprod Biol. 1984. 18 (1-2): 29–34. [PubMed: 6500148]
,, 17.
,, Kern F, Everson GT, DeMark B. et al. Желчные липиды, желчные кислоты и функция желчного пузыря у женщин. Последствия беременности и овуляторного цикла. J Clin Invest. 1981; 68 (5): 1229–1242. [Бесплатная статья PMC: PMC370918] [PubMed: 7298849]
18.
Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P. et al. Желчный осадок и камни в желчном пузыре при беременности: частота возникновения, факторы риска и естественное течение.Ann Intern Med. 1993. 119 (2): 116–120. [PubMed: 8512160]
19.
Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F. et al. Беременность и желчекаменная болезнь: патогенез и естественное течение желчных камней, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология. 1993. 17 (1): 1–4. [PubMed: 8423030]
20.
Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am. 1992. 21 (4): 803–815. [PubMed: 1478736]
21.
Lund CJ, Donovan JC. Объем крови при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1967. 98 (3): 393–403. [PubMed: 5621454]
22.
Пек TM, Ариас Ф. Гематологические изменения, связанные с беременностью. Clin Obstet Gynecol. 1979. 22 (4): 785–798. [PubMed: 535196]
23.
Goodlin RC. Запас сывороточного альбумина для связывания билирубина во время беременности у здоровых женщин. Obstet Gynecol. 1989; 73 (6): 1054. [PubMed: 2726110]
24.
25.
Ровинский Дж. Дж., Джаффин Х. Сердечно-сосудистая гемодинамика во время беременности.III. Частота сердечных сокращений, ударный объем, общее периферическое сопротивление и центральный объем крови при многоплодной беременности. Обобщение результатов. Am J Obstet Gynecol. 1966. 95 (6): 787–794. [PubMed: 5
7]
26.
Лааксо Л., Руотсалайнен П., Пуннонен Р. и др. Печеночный кровоток на поздних сроках беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1971; 50 (2): 175–178. [PubMed: 42]
27.
Bacq Y, Zarka O, Brechot J-F. и другие. Функциональные тесты печени при нормальной беременности: проспективное исследование 103 беременных женщин и 103 контрольной группы.Гепатология. 1996. 23 (5): 1030–1034. [PubMed: 8621129]
28.
Honger PE. Метаболизм альбумина при нормальной беременности. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 1968; 21 (1): 3–9. [PubMed: 5637476]
29.
Ganrot PO. Изменение концентрации некоторых белков плазмы у здоровых взрослых, беременных женщин и новорожденных. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 1972; 29 (приложение 124): 83–88. [PubMed: 4114362]
30.
Bremme KA. Гемостатические изменения при беременности. Лучшая практика Res Clin Haematol.2003. 16 (2): 153–168. [PubMed: 12763484]
31.
Hellgren M. Гемостаз во время нормальной беременности и в послеродовом периоде. Semin Thromb Hemost. 2003. 29 (2): 125–130. [PubMed: 12709915]
32.
Сванборг А., Викрот О. Липидная фракция плазмы, включая отдельные фосфолипиды на различных стадиях беременности. Acta Med Scand. 1965. 178 (5): 615–630. [PubMed: 5850339]
33.
Кнопп Р.Х., Варт М.Р., Кэррол С.Дж. Липидный обмен при беременности. I. Изменения триглицеридов и холестерина липопротеинов при нормальной беременности и последствия сахарного диабета.J Reprod Med. 1973; 10 (3): 95–101. [PubMed: 4348501]
34.
Кнопп Р.Х., Бергелин РО, Валь П.В. и другие. Изменения клинической химии при беременности и использовании оральных контрацептивов. Obstet Gynecol. 1985. 66 (5): 682–690. [PubMed: 4058827]
35.
Kaabachi N, Fellah H, Abdelmoula J. et al. Evolution des lipides au Cours de la grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992. 21 (5): 544–548. [PubMed: 1401770]
36.
Dejager S, Turpin G. Hyperlipidémie au Cours de la grossesse.Presse Med. 1996. 25 (37): 1839–1845. [PubMed: 89]
37.
Chen CP, Wang KG, Su TH. и другие. Острый панкреатит при беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995. 74 (8): 607–610. [PubMed: 7660765]
38.
Sotil EU, Jensen DM. Ферменты сыворотки, связанные с холестазом. Clin Liver Dis. 2004. 8 (1): 41–54. [PubMed: 15062192]
39.
Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода.Гепатология. 2004. 40 (2): 467–474. [PubMed: 15368452]
40.
Egerman RS, Riely CA. Прогнозирование исхода для плода при внутрипеченочном холестазе беременности: достаточен ли уровень желчной кислоты? Гепатология. 2004. 40 (2): 287–288. [PubMed: 15368432]
41.
Järnfelt-Samsioe A, Eriksson B, Waldenström J. et al. Желчные кислоты сыворотки, гамма-глутамилтрансфераза и стандартные тесты печени при рвотной и неметической беременности. Gynecol Obstet Invest. 1986. 21 (4): 169–176. [PubMed: 2873084]
42.
Эллиотт-младший, О’Келл RT. Нормальные клинические химические показатели для беременных в срок. Clin Chem. 1971. 17 (3): 156–157. [PubMed: 5100956]
43.
Cerutti R, Ferrari S, Grella P. et al. Поведение ферментов сыворотки крови при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 1976; 3: 22–24.
44.
Salgo L, Pal A. Изменения некоторых ферментов в околоплодных водах и материнской сыворотке во время беременности. Фермент. 1989. 41 (2): 101–107. [PubMed: 2565224]
45.
Картер Дж.Функция печени при нормальной беременности. Aust NZ Obstet Gynaecol. 1990. 30 (4): 296–302. [PubMed: 1982051]
46.
Moniz CF, Nicolaides KH, Bamforth FJ. и другие. Нормальные контрольные диапазоны биохимических веществ, влияющих на функцию почек, печени и костей в плазме плода и матери на протяжении всей беременности. J Clin Pathol. 1985. 38 (4): 468–472. [Бесплатная статья PMC: PMC499181] [PubMed: 3988961]
47.
Borglin NE. Активность трансаминаз в сыворотке крови при неосложненной и осложненной беременности и у новорожденных.J Clin Endocrinol. 1958; 18 (8): 872–877. [PubMed: 13563613]
48.
Kater RMH, Mistilis SP. Акушерский холестаз и кожный зуд беременности. Med J Aust. 1967. 25 (13): 638–640. [PubMed: 6021847]
49.
Kreek MJ. Холестаз во время беременности и во время введения этинилэстрадиола у человека и крысы В: Salhanick HA, Kipnis DM, Vande Wiele RL, ред. Метаболические эффекты гонадных гормонов и противозачаточных стероидов Нью-Йорк-Лондон: Plenum Press, 196940–58.
50.
Розинг У, Каллнер А. Холевая и хенодезоксихолевая кислоты в сыворотке крови во время беременности и в послеродовой период у здоровых женщин и женщин с преэклампсией. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986. 65 (1): 11–13. [PubMed: 3716774]
51.
Theisen R, Jackson R, Morrissey J. et al. Ферменты сыворотки при нормальной и токсикозной беременности. Obstet Gynecol. 1961; 17 (2): 183–190. [PubMed: 13776201]
52.
Stone ML, Lending M, Slobody LB. и другие. Глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза и лактатдегидрогеназа при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1960. 80 (1): 104–107. [PubMed: 13834923]
53.
Уокер Ф. Б., Хоблит Д. Л., Каннингем Ф. Г.. и другие. Гамма-глутамилтранспептидаза при нормальной беременности. Obstet Gynecol. 1974. 43 (5): 7450–749. [PubMed: 4150805]
54.
West M, Zimmerman HJ. Лактатдегидрогеназа и глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза у здоровых беременных женщин и новорожденных детей. Am J Med Sci. 1958. 235 (4): 443–447. [PubMed: 13520729]
55.
Meade BW, Rosalki SB.Активность ферментов сыворотки при нормальной беременности и новорожденном. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1963; 70: 693–700. [PubMed: 14078049]
56.
Райхард Х., Виквист Н., Илльнер С. Хлороформная анестезия в акушерстве. Его влияние на сывороточную активность орнитинкарбамилтрансферазы, глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы и глутаминовой пировиноградной трансаминазы. Acta Obst Gynaecol Scand. 1960; 39: 661–674.
57.
Bernuau J. Complications hépatiques de la grossesse.Преподобный Прат. 2003. 53 (17): 1889–1893. [PubMed: 14722976]
58.
McMaster Y, Tennant R, Clubb JS. и другие. Механизм повышения уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови при беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964. 71: 735–739. [PubMed: 14212200]
59.
60.
Hunter RJ, Pinkerton JHM, Johnston H. Сывороточная плацентарная щелочная фосфатаза при нормальной беременности и преэклампсии. Obstet Gynecol. 1970. 36 (4): 536–546. [PubMed: 5506461]
61.
Старейшина MG. Уровни термостойкой щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и патологической беременности. Am J Obstet Gynecol. 1972 г., 113 (6): 833–837. [PubMed: 4635720]
62.
Fishman WH, Bardawil WA, Habib HG. и другие. Плацентарный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотках крови нормальной беременности. Am J Clin Pathol. 1972: 57 (1): 65–74. [PubMed: 5008895]
63.
Romslo I, Sagen N, Haram K. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности. I. Сравнительное исследование общей, L-фениланин-чувствительной и термостойкой щелочной фосфатазы при 56 ° C и 65 ° C при нормальной беременности.Acta Obstet Gynecol Scand. 1975. 54 (5): 437–442. [PubMed: 1202904]
64.
Sussman HH, Bowman M, Lewis JL. Плацентарная щелочная фосфатаза в сыворотке крови матери при нормальной и патологической беременности. Природа. 1968. 218 (139): 359–360. [PubMed: 5649676]
65.
Цукерман Х., Садовский Е., Каллнер Б. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови при беременности и в послеродовом периоде. Obstet Gynecol. 1965; 25 (6): 819–824. [PubMed: 14287474]
66.
Мерретт Дж. Д., Хантер Р. Дж.. Уровни термостойкой щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и патологической беременности.J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1973; 80 (11): 957–965. [PubMed: 4201785]
67.
Адений Ф.А., Олатунбосун Д.А. Происхождение и значение повышения щелочной фосфатазы плазмы при нормальной беременности и преэклампсии. Br J Obstet Gynaecol. 1984. 91 (9): 857–862. [PubMed: 6477845]
68.
Valenzuela GJ, Munson LA, Tarbaux NM. и другие. Зависящие от времени изменения активности щелочной фосфатазы в костях, плаценте, кишечнике и печени в сыворотке крови во время беременности человека.Clin Chem. 1987. 33 (10): 1801–1806. [PubMed: 3665032]
69.
Родин А., Дункан А., Куортеро ХРП. и другие. Концентрации изоферментов щелочной фосфатазы и остеокальцина в сыворотке крови при нормальной беременности. J Clin Endocrinol Metab. 1989. 68 (6): 1123–1127. [PubMed: 2786001]
70.
Crépin G, Querleu D, Delahousse G. et al. Этюд гамма-глутамилтранспептидазы и раппорта IgA к трансферину с внутренней женской (и другой контрацепцией) и новым J Gynecol Obstet Biol Reprod.1979. 8 (7): 625–630. [PubMed: 45355]
71.
Lum G, Gambino SR. Активность сывороточной гамма-глутамилтранспептидазы как индикатор заболевания печени, поджелудочной железы или костей. Clin Chem. 1972. 18 (4): 358–362. [PubMed: 5012259]
72.
Moniz C, Nicolaides KH, Keys D. et al. Активность гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке плода, материнской сыворотке и околоплодных водах во время беременности. J Clin Pathol. 1984. 37 (6): 700–703. [Бесплатная статья PMC: PMC498850] [PubMed: 6144697]
73.
Combes B, Shore GM, Cunningham FG. и другие. Активность сывороточной гамма-глутамилтранспептидазы при вирусном гепатите: подавление во время беременности и противозачаточными таблетками. Гастроэнтерология. 1977. 72 (2): 271–274. [PubMed: 12064]
74.
Alvi MH, Amer NA, Sumerin I. Сывороточная 5-нуклеотидаза и сывороточная сиаловая кислота при беременности. Obstet Gynecol. 1988. 72 (2): 171–174. [PubMed: 2839808]
75.
Seitanidis B, Moss DW. Уровни щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови при нормальной беременности.Clin Chim Acta. 1969; 25 (1): 183–184. [PubMed: 5797124]
76.
Carter J. Сывороточные желчные кислоты при нормальной беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1991. 98 (6): 540–543. [PubMed: 1873244]
77.
Fulton IC, Douglas JG, Hutchon DJR. и другие. Нормальная ли беременность холестатическая? Clin Chim Acta. 1983; 130 (2): 171–176. [PubMed: 6872255]
78.
Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P. et al. Изменения концентрации желчных кислот в сыворотке крови при нормальной беременности, у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременности и у беременных с зудом.Br J Obstet Gynaecol. 1981. 88 (3): 240–245. [PubMed: 7470414]
79.
Lunzer M, Barnes P, Byth K. et al. Концентрация желчных кислот в сыворотке крови во время беременности и их связь с акушерским холестазом. Гастроэнтерология. 1986. 91 (4): 825–829. [PubMed: 3743960]
80.
Bacq Y. Hépatopathies au Cours de la grossesse. Гастроэнтерол Clin Biol. 2001; 25 (8-9): 791–798. [PubMed: 11695342]
81.
Abide JK. Функция печени при беременности с использованием бромосульфофталеина.Obstet Gynecol. 1966. 27 (4): 544–548. [PubMed: 57]
82.
Antia FP, Bharadwaj TP, Watsa MC. и другие. Печень при нормальной беременности, преэклампсии и эклампсии. Ланцет. 1958; 2 (7050): 776–778. [PubMed: 13588999]
83.
Gonzalez-Angulo A, Aznar-Ramos R, Marquez-Monter H. et al. Ультраструктура клеток печени у женщин на стероидной терапии. I. Нормальная беременность и трофобластический рост. Acta Endocrinol. 1970. 65 (2): 193–206. [PubMed: 5535980]
84.
Ингерслев М., Тейлум Г. Биопсия печени во время беременности. I. Нормальные гистологические характеристики печени при аспирационной биопсии. Acta Obstet Gynecol. 1945; 25 (3): 339–351.
85.
Перес В., Городищ С., Касавилла Ф. и др. Ультраструктура печени человека в конце нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1971. 110 (3): 428–431. [PubMed: 5088386]
Печень при нормальной беременности — База данных мадам Кюри Bioscience
Изменения значений определенных сывороточных функциональных тестов печени происходят во время нормальной беременности
и понимание этих физиологических изменений необходимо для лечения заболеваний печени.Из-за явления гемодилюции уровень альбумина снижается уже в первом триместре. Уровень активности аланина и аспартатаминотрансферазы в сыворотке остается в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. Измерение сыворотки
Таким образом, уровень аминотрансферазы остается наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени во время беременности. Концентрации общего и свободного билирубина в сыворотке крови у беременных женщин ниже, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах.Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови увеличивается на поздних сроках беременности, как за счет продукции изофермента плаценты, так и за счет
увеличение костного изофермента. Следовательно, измерение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке не подходит для диагностики холестаза во время беременности. Уровни активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке снижаются во втором и третьем триместрах, а активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке незначительно увеличивается во втором и третьем триместрах. Концентрации общих желчных кислот в сыворотке крови во время беременности не отличаются от уровней у небеременных женщин.Измерение
желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда уровни аминотрансферазы в сыворотке находятся в пределах нормы. Таким образом, в соответствии с клиническими условиями повышение показателей активности аминотрансфераз в сыворотке крови, активности GGT в сыворотке, билирубина в сыворотке или общей концентрации желчных кислот натощак во время беременности следует рассматривать как патологию.
Введение
У беременной женщины происходят физиологические изменения, поддерживающие рост и развитие плода.¹ Уровни эстрогенов (эстрадиола) и прогестерона прогрессивно повышаются во время беременности. Эти половые гормоны влияют на метаболизм, синтез и выделение в печени.
функции. ² Выведение бромосульфофталеина с желчью снижается на поздних сроках беременности, ³ ^, ⁴ и, следовательно, может быть нарушен клиренс некоторых соединений, которые секретируются с желчью. ⁵ Явление гемодилюции, вторичное по отношению к увеличению объема плазмы, снижает концентрацию сывороточного белка.Следовательно, определенные изменения в значениях функциональных проб печени происходят при нормальной беременности. В этой главе мы рассмотрим связанные с печенью клинические и биохимические изменения, которые происходят во время нормальной беременности, с акцентом на функциональные тесты печени, которые используются для лечения заболеваний печени во время беременности.
Симптомы, связанные с печенью, и физикальное обследование во время беременности
Тошнота и рвота являются частыми симптомами ранней беременности и встречаются более чем в половине случаев беременности.
все беременные.⁶ ^, ⁷ Симптомы часто сохраняются в течение дня, хотя это состояние традиционно называют «утренним недомоганием». ⁷ Напротив, Hyperemesis gravidarum , обычно определяемый сильной рвотой, начинающейся на ранних сроках беременности и требующей госпитализации, встречается гораздо реже. Как обсуждалось в главе 3, Hyperemesis gravidarum может быть связан с поражением печени. ⁸ Тошнота или рвота, возникающие во втором или третьем триместре, следует рассматривать как патологические и требовать исследований, включая измерение активности аминотрансфераз в сыворотке крови.⁹ Следует отметить, что желтуха и генерализованный зуд никогда не следует рассматривать как нормальные признаки беременности. Сосудистые звездочки и ладонная эритема обычно связаны с хроническим заболеванием печени и беременностью. В одном опубликованном исследовании
вызванные в Соединенных Штатах Америки, сосудистые пауки были обнаружены у 14% белых женщин ко второму месяцу беременности и у 66% к девятому месяцу беременности. ¹⁰ Частота
этих сосудистых звездочек было меньше у чернокожих женщин: 8% приходились на четвертый месяц беременности и 14% на девятый месяц.В этом исследовании около трех четвертей женщин потеряли этих сосудистых звездочек к седьмой неделе после родов. В том же исследовании ладонная эритема наблюдалась у 63% белых женщин и у 35% чернокожих.
женщины. К моменту послеродовой консультации ладонная эритема исчезла у всех, кроме 9% женщин. ¹⁰ Во время беременности эти кожные сосудистые изменения обычно не связаны с дисфункцией печени, но могут быть связаны с половыми стероидами, циркулирующими в крови в течение длительного времени.
период.Физикальное обследование печени является нормальным явлением, хотя на поздних сроках беременности это затруднено из-за увеличения матки. В послеродовом периоде после нормальных родов печень и селезенка могут пальпироваться из-за птоза этих органов. ¹¹
Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы при беременности
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей широко используется при лечении заболеваний печени вне беременности и безопасно во время беременности. При нормальной беременности ультразвуковое исследование не выявляет расширения желчных путей, но объем желчного пузыря натощак и остаточный объем после сокращения увеличиваются.¹² ^— ¹⁶ Индекс литогенного или холестеринового насыщения желчи увеличивается во время беременности, что считается холелитогенным состоянием. ⁵ ^, ¹⁷ Действительно, желчный осадок часто возникает во время беременности, но обычно протекает бессимптомно и часто самопроизвольно исчезает после родов. ¹⁸ Желчные камни встречаются гораздо реже (2% в итальянском исследовании, 12% в чилийском исследовании) и могут быть связаны с болью в желчных путях.¹⁸ ^, ¹⁹ В
Отсутствие суггестивных симптомов, систематическое ультразвуковое исследование желчного пузыря в качестве дополнения к обычному УЗИ органов малого таза не оправдано, поскольку молчащие камни у беременных не нуждаются в лечении. ²⁰
Объем крови и гемодимамика при беременности
Объем плазмы постоянно увеличивается с шестой до 36 ^-й недели беременности примерно на 50%.
Объем эритроцитов также увеличивается, но это увеличение умеренное (около 20%) и замедленное.Следовательно, общий объем крови увеличивается при гемодилюции. Гематокрит снижается к 24 неделе и становится стабильным. После родов объем плазмы и эритроцитов быстро уменьшается. ²¹ ^, ²² Этот феномен гемодилюции следует учитывать при интерпретации всех концентраций в сыворотке крови во время беременности. ²³
Сердечный выброс увеличивается (примерно на 40%) до второго триместра, затем снижается и нормализуется
Ближайшее. Абсолютный печеночный кровоток остается неизменным, но процент сердечного выброса в печень уменьшается.²⁴ ^— ²⁶
Уровни сывороточного белка и липидов при нормальной беременности
Уровни сывороточного альбумина снижаются в течение первого триместра, и это снижение становится более значительным
акцентируется по мере развития беременности. ²⁷ Снижение концентрации в сыворотке крови объясняется явлением гемодилюции. Действительно, внутрисосудистая масса альбумина при беременности оказалась нормальной, а скорость синтеза или катаболизма не изменилась при нормальной беременности.
по сравнению с контролем.²⁸ Напротив, наблюдается увеличение концентрации в сыворотке некоторых белков, таких как альфа2-макроглобулин, альфа1-антитрипсин и церулоплазмин. ²⁹ Фибриноген и большинство факторов свертывания крови (II, VIII, IX и XII) повышаются, когда уровни протеина S снижаются и фибринолиз ингибируется. ³⁰ ^, ³¹ Эти физиологические изменения гемостаза ограничивают кровотечение во время родов, но связаны с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности и в послеродовой период.³⁰ ^, ³¹ Любое изменение протромбинового времени, которое широко используется в рутинной оценке хронической и острой печеночной недостаточности, следует рассматривать как патологическое.
Концентрации холестерина, триглицеридов и фосфолипидов в сыворотке повышаются на поздних сроках беременности. ³² ^— ³⁵ Эта гиперлипидемия является результатом метаболической адаптации к состоянию беременной,
экономия глюкозы для плода. ³⁶ За исключением случаев, когда беременная страдает острым панкреатитом,
Измерение концентрации липидов в сыворотке крови во время беременности редко бывает полезным.³⁷ Сыворотка
На концентрацию общих глобулинов беременность не влияет. ³⁴
Сывороточные функциональные тесты печени при нормальной беременности
Как и вне беременности, сывороточные функциональные тесты печени имеют важное значение в управлении печенью
заболевания при беременности. Стандартные функциональные пробы печени обычно включают общий и конъюгированный
билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза и протромбиновое время. Кроме того,
гамма-глутамилтрансфераза (GGT) или 5′-нуклеотидаза могут использоваться для подтверждения гепатобилиарной
происхождение повышенного уровня щелочной фосфатазы.³⁸ Измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови
может быть полезным для лечения холестаза, особенно во время беременности. ³⁹ Однако,
этот тест нелегко получить, и это ограничивает его использование. ⁴⁰ Осведомленность о физиологических
изменения в функциональных тестах печени необходимы для интерпретации этих значений тестов
во время беременности. обобщает изменения показателей функции печени при нормальной беременности по сравнению с небеременными женщинами.
Таблица 1
Изменения сывороточных функциональных тестов печени при нормальной беременности.
Концентрации билирубина
Общие концентрации билирубина снижаются в течение всех трех триместров беременности. ²⁷ ^, ³⁴ ^, ⁴¹ Также было обнаружено, что концентрации свободного билирубина ниже у беременных женщин, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. ²⁷ Гемодилюция, по крайней мере, частично может быть причиной снижения концентрации билирубина, потому что альбумин — это белок, который переносит билирубин.
Аминотрансферазная активность
Измерение сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)
Уровни активности — наиболее полезный тест для рутинной диагностики заболеваний печени. Влияние беременности на уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке несколько противоречиво. В нескольких исследованиях было обнаружено небольшое повышение активности АЛТ и / или АСТ в течение третьего триместра. ³ ^, ³⁴ ^, ⁴¹ ^— ⁴⁴ Однако в большинстве опубликованных исследований уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке не изменяются во время беременности или остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин.³ ^, ⁴⁵ ^— ⁵⁴ В одном исследовании мы обнаружили небольшое увеличение АЛТ во втором триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами, но все значения оставались ниже верхнего предела.
нормальный предел. ²⁷ У нас не было никакого объяснения этому небольшому увеличению ALT и только во втором триместре у беременных женщин по сравнению с небеременными контрольными женщинами. ²⁷ Повышение уровня АЛТ или АСТ во время родов может быть связано с сокращением мышц матки.⁵⁵ ^, ⁵⁶ Таким образом, следует подчеркнуть, что значения активности АСТ или АЛТ в сыворотке выше верхнего нормального предела до родов следует рассматривать как патологические и требовать дальнейших исследований. ⁵⁷
Активность щелочной фосфатазы
Уровень активности щелочной фосфатазы в сыворотке повышается на поздних сроках беременности, в основном во время беременности.
третий триместр. ²⁷ Напротив, было обнаружено, что уровни щелочной фосфатазы в сыворотке ниже у пользователей оральных контрацептивов.³⁴ Это увеличение во время беременности происходит не из-за увеличения изофермента в печени, а, скорее, в основном из-за продукции изофермента плаценты. ⁵⁸ ^— ⁶⁶ Во время
В третьем триместре также наблюдается увеличение выработки костного изофермента, о чем свидетельствует повышение его уровня в сыворотке в течение шести недель после родов. ⁶⁷ ^— ⁶⁹ Эти данные подтверждают, что измерение активности щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде.
Активность гамма-глутамилтрансферазы
Сывороточная активность GGT обычно считалась нормальной во время беременности. ⁴⁴ ^, ⁵³ ^, ⁷⁰ ^— ⁷² Когда мы сравнили сывороточные уровни активности GGT у беременных и небеременных женщин, не принимающих оральные контрацептивы, мы не обнаружили разницы в первом триместре. ²⁷ Однако мы обнаружили небольшое, но значительное снижение уровня активности GGT во втором и третьем триместрах у беременных женщин (см. Таблицу 1).Значительное снижение активности GGT в сыворотке также было обнаружено на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками беременности у женщин с утренним недомоганием. ⁴¹ С другой стороны, женщины, страдающие вирусным гепатитом на ранних сроках беременности, имеют более высокие уровни активности GGT в сыворотке по сравнению с женщинами с вирусным гепатитом на поздних сроках беременности, и
то же самое наблюдается у женщин, принимающих оральные контрацептивы. ⁷³ Эти данные свидетельствуют о том, что половые гормоны могут ингибировать синтез GGT в печени, что приводит к снижению активности GGT в сыворотке крови на поздних сроках беременности.
Активность 5′-нуклеотидазы
В двух исследованиях без контрольных групп не было обнаружено изменений активности 5′-нуклеотидазы в сыворотке. ⁷⁴ ^, ⁷⁵ В одном исследовании активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке была немного выше во втором и третьем исследовании.
триместры по сравнению с контролем. ²⁷ Небольшое увеличение в третьем триместре также наблюдалось в двух других исследованиях. ⁴⁸ ^, ⁴⁹ Это небольшое физиологическое повышение уровня 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови на поздних сроках беременности является ограничением для ее использования при диагностике холестаза.
Концентрации желчных кислот
Сообщалось об увеличении концентраций некоторых желчных кислот в сыворотке крови во время беременности,
и было высказано предположение, что беременность может быть связана с субклиническим холестазом. ⁴¹ ^, ⁷⁶ ^— ⁷⁹ Эти изменения сывороточных желчных кислот были минимальными и наблюдались в основном после приема пищи. Более того, некоторые из этих исследований не включали контрольную группу. От
Напротив, в проспективном исследовании общие концентрации желчных кислот натощак, измеренные в течение каждого триместра беременности, существенно не отличались от контрольной группы.²⁷ В клинической практике, когда женщина испытывает кожный зуд во время беременности, измерение концентрации желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда стандартные функциональные тесты печени все еще находятся в пределах нормы. ⁷⁹ ^, ⁸⁰
Гистологические исследования
Стандартное и ультраструктурное исследование печени при нормальной беременности не выявляет
или минимальные неспецифические отклонения. ⁸¹ ^— ⁸⁵
Заключение
При нормальной беременности, за исключением щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы, большинство значений
сывороточные стандартные функциональные тесты печени остаются ниже верхних нормальных пределов, установленных для небеременных женщин.Таким образом, при клиническом подозрении на заболевание печени у беременной женщины любое повышение уровней активности АЛТ и АСТ в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, билирубина в сыворотке или общей концентрации желчных кислот натощак следует рассматривать как патологию и требует дальнейшего обследования.
Ссылки
1.
Blackburn ST, Loper DL. Физиология матери, плода и новорожденного Клиническая перспектива Филадельфия: WB Saunders,
1992 г.
.
2.
Ван Тиль Д.Х., Гавалер Дж.С.Связанный с беременностью
половые стероиды и их влияние на печень. Semin Liver Dis. 1987. 7 (1): 1–7. [PubMed: 3589711]
3.
Tindall VR, Beazley JM. Оценка изменений функции печени при нормальной беременности с помощью модифицированного бромсульфалеинового теста. J Obstet Gynaecol. 1965. 72 (5): 717–737. [PubMed: 5842320]
4.
Ylöstalo P. Функция печени при гепатозе беременности и преэклампсии с особым вниманием к модифицированным тестам на бромсульфалеин. Acta Obstet Gynecol Scand.1970; 49 (приложение 4): 1–53. [PubMed: 5283803]
5.
Everson GT. Проблемы с печенью во время беременности: отличить нормальные изменения печени от аномальных. Здоровье женщин Medscape. 1998; 3 (2): 3. [PubMed: 9732091]
6.
Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R. et al. Эпидемиология рвоты на ранних сроках беременности. Obstet Gynecol. 1985. 66 (5): 612–616. [PubMed: 38]
7.
Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Int J Gynecol Obstet.1988. 27 (1): 57–62. [PubMed: 29]
8.
Морали Г.А., Браверман Д.З. Нарушение ферментов печени и кетонурия при гиперемезисе беременных. Ретроспективный обзор 80 пациентов. J Clin Gastroenterol. 1990. 12 (3): 303–305. [PubMed: 2362099]
9.
Bacq Y, Riely CA. Печень во время беременности В: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Заболевания печени. 9-е изд, Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 200321435–1457.
10.
Bean WB, Cogswell R, Dexter M.и другие. Сосудистые изменения кожи при беременности: сосудистые звездочки и ладонная эритема. Surg Gynecol Obstet. 1949; 88: 739–752. [PubMed: 18130313]
11.
12.
Браверман Д.З., Джонсон М.Л., Керн Ф. Влияние беременности и противозачаточных стероидов на функцию желчного пузыря. N Engl J Med. 1980. 302 (7): 362–364. [PubMed: 7351927]
13.
Everson GT, McKinley C, Lawson M. et al. Функция желчного пузыря у женщин: влияние овуляторного цикла, беременности и противозачаточных стероидов.Гастроэнтерология. 1982; 82 (4): 711–719. [PubMed: 7060890]
14.
Stauffer RA, Adams A, Wygal J. et al. Заболевание желчного пузыря при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982. 144 (6): 661–664. [PubMed: 7137250]
15.
Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J. et al. Объем желчного пузыря и желчные кислоты сыворотки крови при холестазе беременности. Br J Obstet Gynecol. 1982. 89 (1): 59–61. [PubMed: 7059548]
16.
Киркинен П., Юлёстало П., Хейккинен Дж. И др. Функция желчного пузыря и желчные кислоты матери при внутрипеченочном холестазе беременности.Eur J Obstet Reprod Biol. 1984. 18 (1-2): 29–34. [PubMed: 6500148]
,, 17.
,, Kern F, Everson GT, DeMark B. et al. Желчные липиды, желчные кислоты и функция желчного пузыря у женщин. Последствия беременности и овуляторного цикла. J Clin Invest. 1981; 68 (5): 1229–1242. [Бесплатная статья PMC: PMC370918] [PubMed: 7298849]
18.
Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P. et al. Желчный осадок и камни в желчном пузыре при беременности: частота возникновения, факторы риска и естественное течение.Ann Intern Med. 1993. 119 (2): 116–120. [PubMed: 8512160]
19.
Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F. et al. Беременность и желчекаменная болезнь: патогенез и естественное течение желчных камней, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология. 1993. 17 (1): 1–4. [PubMed: 8423030]
20.
Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am. 1992. 21 (4): 803–815. [PubMed: 1478736]
21.
Lund CJ, Donovan JC. Объем крови при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1967. 98 (3): 393–403. [PubMed: 5621454]
22.
Пек TM, Ариас Ф. Гематологические изменения, связанные с беременностью. Clin Obstet Gynecol. 1979. 22 (4): 785–798. [PubMed: 535196]
23.
Goodlin RC. Запас сывороточного альбумина для связывания билирубина во время беременности у здоровых женщин. Obstet Gynecol. 1989; 73 (6): 1054. [PubMed: 2726110]
24.
25.
Ровинский Дж. Дж., Джаффин Х. Сердечно-сосудистая гемодинамика во время беременности.III. Частота сердечных сокращений, ударный объем, общее периферическое сопротивление и центральный объем крови при многоплодной беременности. Обобщение результатов. Am J Obstet Gynecol. 1966. 95 (6): 787–794. [PubMed: 5
7]
26.
Лааксо Л., Руотсалайнен П., Пуннонен Р. и др. Печеночный кровоток на поздних сроках беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1971; 50 (2): 175–178. [PubMed: 42]
27.
Bacq Y, Zarka O, Brechot J-F. и другие. Функциональные тесты печени при нормальной беременности: проспективное исследование 103 беременных женщин и 103 контрольной группы.Гепатология. 1996. 23 (5): 1030–1034. [PubMed: 8621129]
28.
Honger PE. Метаболизм альбумина при нормальной беременности. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 1968; 21 (1): 3–9. [PubMed: 5637476]
29.
Ganrot PO. Изменение концентрации некоторых белков плазмы у здоровых взрослых, беременных женщин и новорожденных. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 1972; 29 (приложение 124): 83–88. [PubMed: 4114362]
30.
Bremme KA. Гемостатические изменения при беременности. Лучшая практика Res Clin Haematol.2003. 16 (2): 153–168. [PubMed: 12763484]
31.
Hellgren M. Гемостаз во время нормальной беременности и в послеродовом периоде. Semin Thromb Hemost. 2003. 29 (2): 125–130. [PubMed: 12709915]
32.
Сванборг А., Викрот О. Липидная фракция плазмы, включая отдельные фосфолипиды на различных стадиях беременности. Acta Med Scand. 1965. 178 (5): 615–630. [PubMed: 5850339]
33.
Кнопп Р.Х., Варт М.Р., Кэррол С.Дж. Липидный обмен при беременности. I. Изменения триглицеридов и холестерина липопротеинов при нормальной беременности и последствия сахарного диабета.J Reprod Med. 1973; 10 (3): 95–101. [PubMed: 4348501]
34.
Кнопп Р.Х., Бергелин РО, Валь П.В. и другие. Изменения клинической химии при беременности и использовании оральных контрацептивов. Obstet Gynecol. 1985. 66 (5): 682–690. [PubMed: 4058827]
35.
Kaabachi N, Fellah H, Abdelmoula J. et al. Evolution des lipides au Cours de la grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992. 21 (5): 544–548. [PubMed: 1401770]
36.
Dejager S, Turpin G. Hyperlipidémie au Cours de la grossesse.Presse Med. 1996. 25 (37): 1839–1845. [PubMed: 89]
37.
Chen CP, Wang KG, Su TH. и другие. Острый панкреатит при беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995. 74 (8): 607–610. [PubMed: 7660765]
38.
Sotil EU, Jensen DM. Ферменты сыворотки, связанные с холестазом. Clin Liver Dis. 2004. 8 (1): 41–54. [PubMed: 15062192]
39.
Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода.Гепатология. 2004. 40 (2): 467–474. [PubMed: 15368452]
40.
Egerman RS, Riely CA. Прогнозирование исхода для плода при внутрипеченочном холестазе беременности: достаточен ли уровень желчной кислоты? Гепатология. 2004. 40 (2): 287–288. [PubMed: 15368432]
41.
Järnfelt-Samsioe A, Eriksson B, Waldenström J. et al. Желчные кислоты сыворотки, гамма-глутамилтрансфераза и стандартные тесты печени при рвотной и неметической беременности. Gynecol Obstet Invest. 1986. 21 (4): 169–176. [PubMed: 2873084]
42.
Эллиотт-младший, О’Келл RT. Нормальные клинические химические показатели для беременных в срок. Clin Chem. 1971. 17 (3): 156–157. [PubMed: 5100956]
43.
Cerutti R, Ferrari S, Grella P. et al. Поведение ферментов сыворотки крови при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 1976; 3: 22–24.
44.
Salgo L, Pal A. Изменения некоторых ферментов в околоплодных водах и материнской сыворотке во время беременности. Фермент. 1989. 41 (2): 101–107. [PubMed: 2565224]
45.
Картер Дж.Функция печени при нормальной беременности. Aust NZ Obstet Gynaecol. 1990. 30 (4): 296–302. [PubMed: 1982051]
46.
Moniz CF, Nicolaides KH, Bamforth FJ. и другие. Нормальные контрольные диапазоны биохимических веществ, влияющих на функцию почек, печени и костей в плазме плода и матери на протяжении всей беременности. J Clin Pathol. 1985. 38 (4): 468–472. [Бесплатная статья PMC: PMC499181] [PubMed: 3988961]
47.
Borglin NE. Активность трансаминаз в сыворотке крови при неосложненной и осложненной беременности и у новорожденных.J Clin Endocrinol. 1958; 18 (8): 872–877. [PubMed: 13563613]
48.
Kater RMH, Mistilis SP. Акушерский холестаз и кожный зуд беременности. Med J Aust. 1967. 25 (13): 638–640. [PubMed: 6021847]
49.
Kreek MJ. Холестаз во время беременности и во время введения этинилэстрадиола у человека и крысы В: Salhanick HA, Kipnis DM, Vande Wiele RL, ред. Метаболические эффекты гонадных гормонов и противозачаточных стероидов Нью-Йорк-Лондон: Plenum Press, 196940–58.
50.
Розинг У, Каллнер А. Холевая и хенодезоксихолевая кислоты в сыворотке крови во время беременности и в послеродовой период у здоровых женщин и женщин с преэклампсией. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986. 65 (1): 11–13. [PubMed: 3716774]
51.
Theisen R, Jackson R, Morrissey J. et al. Ферменты сыворотки при нормальной и токсикозной беременности. Obstet Gynecol. 1961; 17 (2): 183–190. [PubMed: 13776201]
52.
Stone ML, Lending M, Slobody LB. и другие. Глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза и лактатдегидрогеназа при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1960. 80 (1): 104–107. [PubMed: 13834923]
53.
Уокер Ф. Б., Хоблит Д. Л., Каннингем Ф. Г.. и другие. Гамма-глутамилтранспептидаза при нормальной беременности. Obstet Gynecol. 1974. 43 (5): 7450–749. [PubMed: 4150805]
54.
West M, Zimmerman HJ. Лактатдегидрогеназа и глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза у здоровых беременных женщин и новорожденных детей. Am J Med Sci. 1958. 235 (4): 443–447. [PubMed: 13520729]
55.
Meade BW, Rosalki SB.Активность ферментов сыворотки при нормальной беременности и новорожденном. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1963; 70: 693–700. [PubMed: 14078049]
56.
Райхард Х., Виквист Н., Илльнер С. Хлороформная анестезия в акушерстве. Его влияние на сывороточную активность орнитинкарбамилтрансферазы, глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы и глутаминовой пировиноградной трансаминазы. Acta Obst Gynaecol Scand. 1960; 39: 661–674.
57.
Bernuau J. Complications hépatiques de la grossesse.Преподобный Прат. 2003. 53 (17): 1889–1893. [PubMed: 14722976]
58.
McMaster Y, Tennant R, Clubb JS. и другие. Механизм повышения уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови при беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964. 71: 735–739. [PubMed: 14212200]
59.
60.
Hunter RJ, Pinkerton JHM, Johnston H. Сывороточная плацентарная щелочная фосфатаза при нормальной беременности и преэклампсии. Obstet Gynecol. 1970. 36 (4): 536–546. [PubMed: 5506461]
61.
Старейшина MG. Уровни термостойкой щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и патологической беременности. Am J Obstet Gynecol. 1972 г., 113 (6): 833–837. [PubMed: 4635720]
62.
Fishman WH, Bardawil WA, Habib HG. и другие. Плацентарный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотках крови нормальной беременности. Am J Clin Pathol. 1972: 57 (1): 65–74. [PubMed: 5008895]
63.
Romslo I, Sagen N, Haram K. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности. I. Сравнительное исследование общей, L-фениланин-чувствительной и термостойкой щелочной фосфатазы при 56 ° C и 65 ° C при нормальной беременности.Acta Obstet Gynecol Scand. 1975. 54 (5): 437–442. [PubMed: 1202904]
64.
Sussman HH, Bowman M, Lewis JL. Плацентарная щелочная фосфатаза в сыворотке крови матери при нормальной и патологической беременности. Природа. 1968. 218 (139): 359–360. [PubMed: 5649676]
65.
Цукерман Х., Садовский Е., Каллнер Б. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови при беременности и в послеродовом периоде. Obstet Gynecol. 1965; 25 (6): 819–824. [PubMed: 14287474]
66.
Мерретт Дж. Д., Хантер Р. Дж.. Уровни термостойкой щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и патологической беременности.J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1973; 80 (11): 957–965. [PubMed: 4201785]
67.
Адений Ф.А., Олатунбосун Д.А. Происхождение и значение повышения щелочной фосфатазы плазмы при нормальной беременности и преэклампсии. Br J Obstet Gynaecol. 1984. 91 (9): 857–862. [PubMed: 6477845]
68.
Valenzuela GJ, Munson LA, Tarbaux NM. и другие. Зависящие от времени изменения активности щелочной фосфатазы в костях, плаценте, кишечнике и печени в сыворотке крови во время беременности человека.Clin Chem. 1987. 33 (10): 1801–1806. [PubMed: 3665032]
69.
Родин А., Дункан А., Куортеро ХРП. и другие. Концентрации изоферментов щелочной фосфатазы и остеокальцина в сыворотке крови при нормальной беременности. J Clin Endocrinol Metab. 1989. 68 (6): 1123–1127. [PubMed: 2786001]
70.
Crépin G, Querleu D, Delahousse G. et al. Этюд гамма-глутамилтранспептидазы и раппорта IgA к трансферину с внутренней женской (и другой контрацепцией) и новым J Gynecol Obstet Biol Reprod.1979. 8 (7): 625–630. [PubMed: 45355]
71.
Lum G, Gambino SR. Активность сывороточной гамма-глутамилтранспептидазы как индикатор заболевания печени, поджелудочной железы или костей. Clin Chem. 1972. 18 (4): 358–362. [PubMed: 5012259]
72.
Moniz C, Nicolaides KH, Keys D. et al. Активность гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке плода, материнской сыворотке и околоплодных водах во время беременности. J Clin Pathol. 1984. 37 (6): 700–703. [Бесплатная статья PMC: PMC498850] [PubMed: 6144697]
73.
Combes B, Shore GM, Cunningham FG. и другие. Активность сывороточной гамма-глутамилтранспептидазы при вирусном гепатите: подавление во время беременности и противозачаточными таблетками. Гастроэнтерология. 1977. 72 (2): 271–274. [PubMed: 12064]
74.
Alvi MH, Amer NA, Sumerin I. Сывороточная 5-нуклеотидаза и сывороточная сиаловая кислота при беременности. Obstet Gynecol. 1988. 72 (2): 171–174. [PubMed: 2839808]
75.
Seitanidis B, Moss DW. Уровни щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови при нормальной беременности.Clin Chim Acta. 1969; 25 (1): 183–184. [PubMed: 5797124]
76.
Carter J. Сывороточные желчные кислоты при нормальной беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1991. 98 (6): 540–543. [PubMed: 1873244]
77.
Fulton IC, Douglas JG, Hutchon DJR. и другие. Нормальная ли беременность холестатическая? Clin Chim Acta. 1983; 130 (2): 171–176. [PubMed: 6872255]
78.
Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P. et al. Изменения концентрации желчных кислот в сыворотке крови при нормальной беременности, у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременности и у беременных с зудом.Br J Obstet Gynaecol. 1981. 88 (3): 240–245. [PubMed: 7470414]
79.
Lunzer M, Barnes P, Byth K. et al. Концентрация желчных кислот в сыворотке крови во время беременности и их связь с акушерским холестазом. Гастроэнтерология. 1986. 91 (4): 825–829. [PubMed: 3743960]
80.
Bacq Y. Hépatopathies au Cours de la grossesse. Гастроэнтерол Clin Biol. 2001; 25 (8-9): 791–798. [PubMed: 11695342]
81.
Abide JK. Функция печени при беременности с использованием бромосульфофталеина.Obstet Gynecol. 1966. 27 (4): 544–548. [PubMed: 57]
82.
Antia FP, Bharadwaj TP, Watsa MC. и другие. Печень при нормальной беременности, преэклампсии и эклампсии. Ланцет. 1958; 2 (7050): 776–778. [PubMed: 13588999]
83.
Gonzalez-Angulo A, Aznar-Ramos R, Marquez-Monter H. et al. Ультраструктура клеток печени у женщин на стероидной терапии. I. Нормальная беременность и трофобластический рост. Acta Endocrinol. 1970. 65 (2): 193–206. [PubMed: 5535980]
84.
Ингерслев М., Тейлум Г. Биопсия печени во время беременности. I. Нормальные гистологические характеристики печени при аспирационной биопсии. Acta Obstet Gynecol. 1945; 25 (3): 339–351.
85.
Перес В., Городищ С., Касавилла Ф. и др. Ультраструктура печени человека в конце нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1971. 110 (3): 428–431. [PubMed: 5088386]
Печень при нормальной беременности — База данных мадам Кюри Bioscience
Изменения значений определенных сывороточных функциональных тестов печени происходят во время нормальной беременности
и понимание этих физиологических изменений необходимо для лечения заболеваний печени.Из-за явления гемодилюции уровень альбумина снижается уже в первом триместре. Уровень активности аланина и аспартатаминотрансферазы в сыворотке остается в пределах нормы, установленной для небеременных женщин. Измерение сыворотки
Таким образом, уровень аминотрансферазы остается наиболее полезным тестом для рутинной диагностики заболеваний печени во время беременности. Концентрации общего и свободного билирубина в сыворотке крови у беременных женщин ниже, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах.Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови увеличивается на поздних сроках беременности, как за счет продукции изофермента плаценты, так и за счет
увеличение костного изофермента. Следовательно, измерение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке не подходит для диагностики холестаза во время беременности. Уровни активности гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке снижаются во втором и третьем триместрах, а активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке незначительно увеличивается во втором и третьем триместрах. Концентрации общих желчных кислот в сыворотке крови во время беременности не отличаются от уровней у небеременных женщин.Измерение
желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда уровни аминотрансферазы в сыворотке находятся в пределах нормы. Таким образом, в соответствии с клиническими условиями повышение показателей активности аминотрансфераз в сыворотке крови, активности GGT в сыворотке, билирубина в сыворотке или общей концентрации желчных кислот натощак во время беременности следует рассматривать как патологию.
Введение
У беременной женщины происходят физиологические изменения, поддерживающие рост и развитие плода.¹ Уровни эстрогенов (эстрадиола) и прогестерона прогрессивно повышаются во время беременности. Эти половые гормоны влияют на метаболизм, синтез и выделение в печени.
функции. ² Выведение бромосульфофталеина с желчью снижается на поздних сроках беременности, ³ ^, ⁴ и, следовательно, может быть нарушен клиренс некоторых соединений, которые секретируются с желчью. ⁵ Явление гемодилюции, вторичное по отношению к увеличению объема плазмы, снижает концентрацию сывороточного белка.Следовательно, определенные изменения в значениях функциональных проб печени происходят при нормальной беременности. В этой главе мы рассмотрим связанные с печенью клинические и биохимические изменения, которые происходят во время нормальной беременности, с акцентом на функциональные тесты печени, которые используются для лечения заболеваний печени во время беременности.
Симптомы, связанные с печенью, и физикальное обследование во время беременности
Тошнота и рвота являются частыми симптомами ранней беременности и встречаются более чем в половине случаев беременности.
все беременные.⁶ ^, ⁷ Симптомы часто сохраняются в течение дня, хотя это состояние традиционно называют «утренним недомоганием». ⁷ Напротив, Hyperemesis gravidarum , обычно определяемый сильной рвотой, начинающейся на ранних сроках беременности и требующей госпитализации, встречается гораздо реже. Как обсуждалось в главе 3, Hyperemesis gravidarum может быть связан с поражением печени. ⁸ Тошнота или рвота, возникающие во втором или третьем триместре, следует рассматривать как патологические и требовать исследований, включая измерение активности аминотрансфераз в сыворотке крови.⁹ Следует отметить, что желтуха и генерализованный зуд никогда не следует рассматривать как нормальные признаки беременности. Сосудистые звездочки и ладонная эритема обычно связаны с хроническим заболеванием печени и беременностью. В одном опубликованном исследовании
вызванные в Соединенных Штатах Америки, сосудистые пауки были обнаружены у 14% белых женщин ко второму месяцу беременности и у 66% к девятому месяцу беременности. ¹⁰ Частота
этих сосудистых звездочек было меньше у чернокожих женщин: 8% приходились на четвертый месяц беременности и 14% на девятый месяц.В этом исследовании около трех четвертей женщин потеряли этих сосудистых звездочек к седьмой неделе после родов. В том же исследовании ладонная эритема наблюдалась у 63% белых женщин и у 35% чернокожих.
женщины. К моменту послеродовой консультации ладонная эритема исчезла у всех, кроме 9% женщин. ¹⁰ Во время беременности эти кожные сосудистые изменения обычно не связаны с дисфункцией печени, но могут быть связаны с половыми стероидами, циркулирующими в крови в течение длительного времени.
период.Физикальное обследование печени является нормальным явлением, хотя на поздних сроках беременности это затруднено из-за увеличения матки. В послеродовом периоде после нормальных родов печень и селезенка могут пальпироваться из-за птоза этих органов. ¹¹
Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы при беременности
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей широко используется при лечении заболеваний печени вне беременности и безопасно во время беременности. При нормальной беременности ультразвуковое исследование не выявляет расширения желчных путей, но объем желчного пузыря натощак и остаточный объем после сокращения увеличиваются.¹² ^— ¹⁶ Индекс литогенного или холестеринового насыщения желчи увеличивается во время беременности, что считается холелитогенным состоянием. ⁵ ^, ¹⁷ Действительно, желчный осадок часто возникает во время беременности, но обычно протекает бессимптомно и часто самопроизвольно исчезает после родов. ¹⁸ Желчные камни встречаются гораздо реже (2% в итальянском исследовании, 12% в чилийском исследовании) и могут быть связаны с болью в желчных путях.¹⁸ ^, ¹⁹ В
Отсутствие суггестивных симптомов, систематическое ультразвуковое исследование желчного пузыря в качестве дополнения к обычному УЗИ органов малого таза не оправдано, поскольку молчащие камни у беременных не нуждаются в лечении. ²⁰
Объем крови и гемодимамика при беременности
Объем плазмы постоянно увеличивается с шестой до 36 ^-й недели беременности примерно на 50%.
Объем эритроцитов также увеличивается, но это увеличение умеренное (около 20%) и замедленное.Следовательно, общий объем крови увеличивается при гемодилюции. Гематокрит снижается к 24 неделе и становится стабильным. После родов объем плазмы и эритроцитов быстро уменьшается. ²¹ ^, ²² Этот феномен гемодилюции следует учитывать при интерпретации всех концентраций в сыворотке крови во время беременности. ²³
Сердечный выброс увеличивается (примерно на 40%) до второго триместра, затем снижается и нормализуется
Ближайшее. Абсолютный печеночный кровоток остается неизменным, но процент сердечного выброса в печень уменьшается.²⁴ ^— ²⁶
Уровни сывороточного белка и липидов при нормальной беременности
Уровни сывороточного альбумина снижаются в течение первого триместра, и это снижение становится более значительным
акцентируется по мере развития беременности. ²⁷ Снижение концентрации в сыворотке крови объясняется явлением гемодилюции. Действительно, внутрисосудистая масса альбумина при беременности оказалась нормальной, а скорость синтеза или катаболизма не изменилась при нормальной беременности.
по сравнению с контролем.²⁸ Напротив, наблюдается увеличение концентрации в сыворотке некоторых белков, таких как альфа2-макроглобулин, альфа1-антитрипсин и церулоплазмин. ²⁹ Фибриноген и большинство факторов свертывания крови (II, VIII, IX и XII) повышаются, когда уровни протеина S снижаются и фибринолиз ингибируется. ³⁰ ^, ³¹ Эти физиологические изменения гемостаза ограничивают кровотечение во время родов, но связаны с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности и в послеродовой период.³⁰ ^, ³¹ Любое изменение протромбинового времени, которое широко используется в рутинной оценке хронической и острой печеночной недостаточности, следует рассматривать как патологическое.
Концентрации холестерина, триглицеридов и фосфолипидов в сыворотке повышаются на поздних сроках беременности. ³² ^— ³⁵ Эта гиперлипидемия является результатом метаболической адаптации к состоянию беременной,
экономия глюкозы для плода. ³⁶ За исключением случаев, когда беременная страдает острым панкреатитом,
Измерение концентрации липидов в сыворотке крови во время беременности редко бывает полезным.³⁷ Сыворотка
На концентрацию общих глобулинов беременность не влияет. ³⁴
Сывороточные функциональные тесты печени при нормальной беременности
Как и вне беременности, сывороточные функциональные тесты печени имеют важное значение в управлении печенью
заболевания при беременности. Стандартные функциональные пробы печени обычно включают общий и конъюгированный
билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза и протромбиновое время. Кроме того,
гамма-глутамилтрансфераза (GGT) или 5′-нуклеотидаза могут использоваться для подтверждения гепатобилиарной
происхождение повышенного уровня щелочной фосфатазы.³⁸ Измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови
может быть полезным для лечения холестаза, особенно во время беременности. ³⁹ Однако,
этот тест нелегко получить, и это ограничивает его использование. ⁴⁰ Осведомленность о физиологических
изменения в функциональных тестах печени необходимы для интерпретации этих значений тестов
во время беременности. обобщает изменения показателей функции печени при нормальной беременности по сравнению с небеременными женщинами.
Таблица 1
Изменения сывороточных функциональных тестов печени при нормальной беременности.
Концентрации билирубина
Общие концентрации билирубина снижаются в течение всех трех триместров беременности. ²⁷ ^, ³⁴ ^, ⁴¹ Также было обнаружено, что концентрации свободного билирубина ниже у беременных женщин, чем у небеременных контрольных женщин, в течение всех трех триместров, как и концентрации конъюгированного билирубина во втором и третьем триместрах. ²⁷ Гемодилюция, по крайней мере, частично может быть причиной снижения концентрации билирубина, потому что альбумин — это белок, который переносит билирубин.
Аминотрансферазная активность
Измерение сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)
Уровни активности — наиболее полезный тест для рутинной диагностики заболеваний печени. Влияние беременности на уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке несколько противоречиво. В нескольких исследованиях было обнаружено небольшое повышение активности АЛТ и / или АСТ в течение третьего триместра. ³ ^, ³⁴ ^, ⁴¹ ^— ⁴⁴ Однако в большинстве опубликованных исследований уровни активности АЛТ и АСТ в сыворотке не изменяются во время беременности или остаются в пределах нормы, установленной для небеременных женщин.³ ^, ⁴⁵ ^— ⁵⁴ В одном исследовании мы обнаружили небольшое увеличение АЛТ во втором триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами, но все значения оставались ниже верхнего предела.
нормальный предел. ²⁷ У нас не было никакого объяснения этому небольшому увеличению ALT и только во втором триместре у беременных женщин по сравнению с небеременными контрольными женщинами. ²⁷ Повышение уровня АЛТ или АСТ во время родов может быть связано с сокращением мышц матки.⁵⁵ ^, ⁵⁶ Таким образом, следует подчеркнуть, что значения активности АСТ или АЛТ в сыворотке выше верхнего нормального предела до родов следует рассматривать как патологические и требовать дальнейших исследований. ⁵⁷
Активность щелочной фосфатазы
Уровень активности щелочной фосфатазы в сыворотке повышается на поздних сроках беременности, в основном во время беременности.
третий триместр. ²⁷ Напротив, было обнаружено, что уровни щелочной фосфатазы в сыворотке ниже у пользователей оральных контрацептивов.³⁴ Это увеличение во время беременности происходит не из-за увеличения изофермента в печени, а, скорее, в основном из-за продукции изофермента плаценты. ⁵⁸ ^— ⁶⁶ Во время
В третьем триместре также наблюдается увеличение выработки костного изофермента, о чем свидетельствует повышение его уровня в сыворотке в течение шести недель после родов. ⁶⁷ ^— ⁶⁹ Эти данные подтверждают, что измерение активности щелочной фосфатазы в сыворотке не является подходящим тестом для диагностики холестаза на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде.
Активность гамма-глутамилтрансферазы
Сывороточная активность GGT обычно считалась нормальной во время беременности. ⁴⁴ ^, ⁵³ ^, ⁷⁰ ^— ⁷² Когда мы сравнили сывороточные уровни активности GGT у беременных и небеременных женщин, не принимающих оральные контрацептивы, мы не обнаружили разницы в первом триместре. ²⁷ Однако мы обнаружили небольшое, но значительное снижение уровня активности GGT во втором и третьем триместрах у беременных женщин (см. Таблицу 1).Значительное снижение активности GGT в сыворотке также было обнаружено на поздних сроках беременности по сравнению с ранними сроками беременности у женщин с утренним недомоганием. ⁴¹ С другой стороны, женщины, страдающие вирусным гепатитом на ранних сроках беременности, имеют более высокие уровни активности GGT в сыворотке по сравнению с женщинами с вирусным гепатитом на поздних сроках беременности, и
то же самое наблюдается у женщин, принимающих оральные контрацептивы. ⁷³ Эти данные свидетельствуют о том, что половые гормоны могут ингибировать синтез GGT в печени, что приводит к снижению активности GGT в сыворотке крови на поздних сроках беременности.
Активность 5′-нуклеотидазы
В двух исследованиях без контрольных групп не было обнаружено изменений активности 5′-нуклеотидазы в сыворотке. ⁷⁴ ^, ⁷⁵ В одном исследовании активность 5′-нуклеотидазы в сыворотке была немного выше во втором и третьем исследовании.
триместры по сравнению с контролем. ²⁷ Небольшое увеличение в третьем триместре также наблюдалось в двух других исследованиях. ⁴⁸ ^, ⁴⁹ Это небольшое физиологическое повышение уровня 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови на поздних сроках беременности является ограничением для ее использования при диагностике холестаза.
Концентрации желчных кислот
Сообщалось об увеличении концентраций некоторых желчных кислот в сыворотке крови во время беременности,
и было высказано предположение, что беременность может быть связана с субклиническим холестазом. ⁴¹ ^, ⁷⁶ ^— ⁷⁹ Эти изменения сывороточных желчных кислот были минимальными и наблюдались в основном после приема пищи. Более того, некоторые из этих исследований не включали контрольную группу. От
Напротив, в проспективном исследовании общие концентрации желчных кислот натощак, измеренные в течение каждого триместра беременности, существенно не отличались от контрольной группы.²⁷ В клинической практике, когда женщина испытывает кожный зуд во время беременности, измерение концентрации желчных кислот в сыворотке может быть полезным для диагностики холестаза, особенно когда стандартные функциональные тесты печени все еще находятся в пределах нормы. ⁷⁹ ^, ⁸⁰
Гистологические исследования
Стандартное и ультраструктурное исследование печени при нормальной беременности не выявляет
или минимальные неспецифические отклонения. ⁸¹ ^— ⁸⁵
Заключение
При нормальной беременности, за исключением щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы, большинство значений
сывороточные стандартные функциональные тесты печени остаются ниже верхних нормальных пределов, установленных для небеременных женщин.Таким образом, при клиническом подозрении на заболевание печени у беременной женщины любое повышение уровней активности АЛТ и АСТ в сыворотке, активности ГГТ в сыворотке, билирубина в сыворотке или общей концентрации желчных кислот натощак следует рассматривать как патологию и требует дальнейшего обследования.
Ссылки
1.
Blackburn ST, Loper DL. Физиология матери, плода и новорожденного Клиническая перспектива Филадельфия: WB Saunders,
1992 г.
.
2.
Ван Тиль Д.Х., Гавалер Дж.С.Связанный с беременностью
половые стероиды и их влияние на печень. Semin Liver Dis. 1987. 7 (1): 1–7. [PubMed: 3589711]
3.
Tindall VR, Beazley JM. Оценка изменений функции печени при нормальной беременности с помощью модифицированного бромсульфалеинового теста. J Obstet Gynaecol. 1965. 72 (5): 717–737. [PubMed: 5842320]
4.
Ylöstalo P. Функция печени при гепатозе беременности и преэклампсии с особым вниманием к модифицированным тестам на бромсульфалеин. Acta Obstet Gynecol Scand.1970; 49 (приложение 4): 1–53. [PubMed: 5283803]
5.
Everson GT. Проблемы с печенью во время беременности: отличить нормальные изменения печени от аномальных. Здоровье женщин Medscape. 1998; 3 (2): 3. [PubMed: 9732091]
6.
Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R. et al. Эпидемиология рвоты на ранних сроках беременности. Obstet Gynecol. 1985. 66 (5): 612–616. [PubMed: 38]
7.
Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Int J Gynecol Obstet.1988. 27 (1): 57–62. [PubMed: 29]
8.
Морали Г.А., Браверман Д.З. Нарушение ферментов печени и кетонурия при гиперемезисе беременных. Ретроспективный обзор 80 пациентов. J Clin Gastroenterol. 1990. 12 (3): 303–305. [PubMed: 2362099]
9.
Bacq Y, Riely CA. Печень во время беременности В: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Заболевания печени. 9-е изд, Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 200321435–1457.
10.
Bean WB, Cogswell R, Dexter M.и другие. Сосудистые изменения кожи при беременности: сосудистые звездочки и ладонная эритема. Surg Gynecol Obstet. 1949; 88: 739–752. [PubMed: 18130313]
11.
12.
Браверман Д.З., Джонсон М.Л., Керн Ф. Влияние беременности и противозачаточных стероидов на функцию желчного пузыря. N Engl J Med. 1980. 302 (7): 362–364. [PubMed: 7351927]
13.
Everson GT, McKinley C, Lawson M. et al. Функция желчного пузыря у женщин: влияние овуляторного цикла, беременности и противозачаточных стероидов.Гастроэнтерология. 1982; 82 (4): 711–719. [PubMed: 7060890]
14.
Stauffer RA, Adams A, Wygal J. et al. Заболевание желчного пузыря при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982. 144 (6): 661–664. [PubMed: 7137250]
15.
Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J. et al. Объем желчного пузыря и желчные кислоты сыворотки крови при холестазе беременности. Br J Obstet Gynecol. 1982. 89 (1): 59–61. [PubMed: 7059548]
16.
Киркинен П., Юлёстало П., Хейккинен Дж. И др. Функция желчного пузыря и желчные кислоты матери при внутрипеченочном холестазе беременности.Eur J Obstet Reprod Biol. 1984. 18 (1-2): 29–34. [PubMed: 6500148]
,, 17.
,, Kern F, Everson GT, DeMark B. et al. Желчные липиды, желчные кислоты и функция желчного пузыря у женщин. Последствия беременности и овуляторного цикла. J Clin Invest. 1981; 68 (5): 1229–1242. [Бесплатная статья PMC: PMC370918] [PubMed: 7298849]
18.
Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P. et al. Желчный осадок и камни в желчном пузыре при беременности: частота возникновения, факторы риска и естественное течение.Ann Intern Med. 1993. 119 (2): 116–120. [PubMed: 8512160]
19.
Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F. et al. Беременность и желчекаменная болезнь: патогенез и естественное течение желчных камней, диагностированных в раннем послеродовом периоде. Гепатология. 1993. 17 (1): 1–4. [PubMed: 8423030]
20.
Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am. 1992. 21 (4): 803–815. [PubMed: 1478736]
21.
Lund CJ, Donovan JC. Объем крови при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1967. 98 (3): 393–403. [PubMed: 5621454]
22.
Пек TM, Ариас Ф. Гематологические изменения, связанные с беременностью. Clin Obstet Gynecol. 1979. 22 (4): 785–798. [PubMed: 535196]
23.
Goodlin RC. Запас сывороточного альбумина для связывания билирубина во время беременности у здоровых женщин. Obstet Gynecol. 1989; 73 (6): 1054. [PubMed: 2726110]
24.
25.
Ровинский Дж. Дж., Джаффин Х. Сердечно-сосудистая гемодинамика во время беременности.III. Частота сердечных сокращений, ударный объем, общее периферическое сопротивление и центральный объем крови при многоплодной беременности. Обобщение результатов. Am J Obstet Gynecol. 1966. 95 (6): 787–794. [PubMed: 5
7]
26.
Лааксо Л., Руотсалайнен П., Пуннонен Р. и др. Печеночный кровоток на поздних сроках беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1971; 50 (2): 175–178. [PubMed: 42]
27.
Bacq Y, Zarka O, Brechot J-F. и другие. Функциональные тесты печени при нормальной беременности: проспективное исследование 103 беременных женщин и 103 контрольной группы.Гепатология. 1996. 23 (5): 1030–1034. [PubMed: 8621129]
28.
Honger PE. Метаболизм альбумина при нормальной беременности. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 1968; 21 (1): 3–9. [PubMed: 5637476]
29.
Ganrot PO. Изменение концентрации некоторых белков плазмы у здоровых взрослых, беременных женщин и новорожденных. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 1972; 29 (приложение 124): 83–88. [PubMed: 4114362]
30.
Bremme KA. Гемостатические изменения при беременности. Лучшая практика Res Clin Haematol.2003. 16 (2): 153–168. [PubMed: 12763484]
31.
Hellgren M. Гемостаз во время нормальной беременности и в послеродовом периоде. Semin Thromb Hemost. 2003. 29 (2): 125–130. [PubMed: 12709915]
32.
Сванборг А., Викрот О. Липидная фракция плазмы, включая отдельные фосфолипиды на различных стадиях беременности. Acta Med Scand. 1965. 178 (5): 615–630. [PubMed: 5850339]
33.
Кнопп Р.Х., Варт М.Р., Кэррол С.Дж. Липидный обмен при беременности. I. Изменения триглицеридов и холестерина липопротеинов при нормальной беременности и последствия сахарного диабета.J Reprod Med. 1973; 10 (3): 95–101. [PubMed: 4348501]
34.
Кнопп Р.Х., Бергелин РО, Валь П.В. и другие. Изменения клинической химии при беременности и использовании оральных контрацептивов. Obstet Gynecol. 1985. 66 (5): 682–690. [PubMed: 4058827]
35.
Kaabachi N, Fellah H, Abdelmoula J. et al. Evolution des lipides au Cours de la grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992. 21 (5): 544–548. [PubMed: 1401770]
36.
Dejager S, Turpin G. Hyperlipidémie au Cours de la grossesse.Presse Med. 1996. 25 (37): 1839–1845. [PubMed: 89]
37.
Chen CP, Wang KG, Su TH. и другие. Острый панкреатит при беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995. 74 (8): 607–610. [PubMed: 7660765]
38.
Sotil EU, Jensen DM. Ферменты сыворотки, связанные с холестазом. Clin Liver Dis. 2004. 8 (1): 41–54. [PubMed: 15062192]
39.
Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода.Гепатология. 2004. 40 (2): 467–474. [PubMed: 15368452]
40.
Egerman RS, Riely CA. Прогнозирование исхода для плода при внутрипеченочном холестазе беременности: достаточен ли уровень желчной кислоты? Гепатология. 2004. 40 (2): 287–288. [PubMed: 15368432]
41.
Järnfelt-Samsioe A, Eriksson B, Waldenström J. et al. Желчные кислоты сыворотки, гамма-глутамилтрансфераза и стандартные тесты печени при рвотной и неметической беременности. Gynecol Obstet Invest. 1986. 21 (4): 169–176. [PubMed: 2873084]
42.
Эллиотт-младший, О’Келл RT. Нормальные клинические химические показатели для беременных в срок. Clin Chem. 1971. 17 (3): 156–157. [PubMed: 5100956]
43.
Cerutti R, Ferrari S, Grella P. et al. Поведение ферментов сыворотки крови при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 1976; 3: 22–24.
44.
Salgo L, Pal A. Изменения некоторых ферментов в околоплодных водах и материнской сыворотке во время беременности. Фермент. 1989. 41 (2): 101–107. [PubMed: 2565224]
45.
Картер Дж.Функция печени при нормальной беременности. Aust NZ Obstet Gynaecol. 1990. 30 (4): 296–302. [PubMed: 1982051]
46.
Moniz CF, Nicolaides KH, Bamforth FJ. и другие. Нормальные контрольные диапазоны биохимических веществ, влияющих на функцию почек, печени и костей в плазме плода и матери на протяжении всей беременности. J Clin Pathol. 1985. 38 (4): 468–472. [Бесплатная статья PMC: PMC499181] [PubMed: 3988961]
47.
Borglin NE. Активность трансаминаз в сыворотке крови при неосложненной и осложненной беременности и у новорожденных.J Clin Endocrinol. 1958; 18 (8): 872–877. [PubMed: 13563613]
48.
Kater RMH, Mistilis SP. Акушерский холестаз и кожный зуд беременности. Med J Aust. 1967. 25 (13): 638–640. [PubMed: 6021847]
49.
Kreek MJ. Холестаз во время беременности и во время введения этинилэстрадиола у человека и крысы В: Salhanick HA, Kipnis DM, Vande Wiele RL, ред. Метаболические эффекты гонадных гормонов и противозачаточных стероидов Нью-Йорк-Лондон: Plenum Press, 196940–58.
50.
Розинг У, Каллнер А. Холевая и хенодезоксихолевая кислоты в сыворотке крови во время беременности и в послеродовой период у здоровых женщин и женщин с преэклампсией. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986. 65 (1): 11–13. [PubMed: 3716774]
51.
Theisen R, Jackson R, Morrissey J. et al. Ферменты сыворотки при нормальной и токсикозной беременности. Obstet Gynecol. 1961; 17 (2): 183–190. [PubMed: 13776201]
52.
Stone ML, Lending M, Slobody LB. и другие. Глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза и лактатдегидрогеназа при беременности.Am J Obstet Gynecol. 1960. 80 (1): 104–107. [PubMed: 13834923]
53.
Уокер Ф. Б., Хоблит Д. Л., Каннингем Ф. Г.. и другие. Гамма-глутамилтранспептидаза при нормальной беременности. Obstet Gynecol. 1974. 43 (5): 7450–749. [PubMed: 4150805]
54.
West M, Zimmerman HJ. Лактатдегидрогеназа и глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза у здоровых беременных женщин и новорожденных детей. Am J Med Sci. 1958. 235 (4): 443–447. [PubMed: 13520729]
55.
Meade BW, Rosalki SB.Активность ферментов сыворотки при нормальной беременности и новорожденном. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1963; 70: 693–700. [PubMed: 14078049]
56.
Райхард Х., Виквист Н., Илльнер С. Хлороформная анестезия в акушерстве. Его влияние на сывороточную активность орнитинкарбамилтрансферазы, глутаминовой щавелевоуксусной трансаминазы и глутаминовой пировиноградной трансаминазы. Acta Obst Gynaecol Scand. 1960; 39: 661–674.
57.
Bernuau J. Complications hépatiques de la grossesse.Преподобный Прат. 2003. 53 (17): 1889–1893. [PubMed: 14722976]
58.
McMaster Y, Tennant R, Clubb JS. и другие. Механизм повышения уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови при беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964. 71: 735–739. [PubMed: 14212200]
59.
60.
Hunter RJ, Pinkerton JHM, Johnston H. Сывороточная плацентарная щелочная фосфатаза при нормальной беременности и преэклампсии. Obstet Gynecol. 1970. 36 (4): 536–546. [PubMed: 5506461]
61.
Старейшина MG. Уровни термостойкой щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и патологической беременности. Am J Obstet Gynecol. 1972 г., 113 (6): 833–837. [PubMed: 4635720]
62.
Fishman WH, Bardawil WA, Habib HG. и другие. Плацентарный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотках крови нормальной беременности. Am J Clin Pathol. 1972: 57 (1): 65–74. [PubMed: 5008895]
63.
Romslo I, Sagen N, Haram K. Щелочная фосфатаза сыворотки при беременности. I. Сравнительное исследование общей, L-фениланин-чувствительной и термостойкой щелочной фосфатазы при 56 ° C и 65 ° C при нормальной беременности.Acta Obstet Gynecol Scand. 1975. 54 (5): 437–442. [PubMed: 1202904]
64.
Sussman HH, Bowman M, Lewis JL. Плацентарная щелочная фосфатаза в сыворотке крови матери при нормальной и патологической беременности. Природа. 1968. 218 (139): 359–360. [PubMed: 5649676]
65.
Цукерман Х., Садовский Е., Каллнер Б. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови при беременности и в послеродовом периоде. Obstet Gynecol. 1965; 25 (6): 819–824. [PubMed: 14287474]
66.
Мерретт Дж. Д., Хантер Р. Дж.. Уровни термостойкой щелочной фосфатазы в сыворотке крови при нормальной и патологической беременности.J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1973; 80 (11): 957–965. [PubMed: 4201785]
67.
Адений Ф.А., Олатунбосун Д.А. Происхождение и значение повышения щелочной фосфатазы плазмы при нормальной беременности и преэклампсии. Br J Obstet Gynaecol. 1984. 91 (9): 857–862. [PubMed: 6477845]
68.
Valenzuela GJ, Munson LA, Tarbaux NM. и другие. Зависящие от времени изменения активности щелочной фосфатазы в костях, плаценте, кишечнике и печени в сыворотке крови во время беременности человека.Clin Chem. 1987. 33 (10): 1801–1806. [PubMed: 3665032]
69.
Родин А., Дункан А., Куортеро ХРП. и другие. Концентрации изоферментов щелочной фосфатазы и остеокальцина в сыворотке крови при нормальной беременности. J Clin Endocrinol Metab. 1989. 68 (6): 1123–1127. [PubMed: 2786001]
70.
Crépin G, Querleu D, Delahousse G. et al. Этюд гамма-глутамилтранспептидазы и раппорта IgA к трансферину с внутренней женской (и другой контрацепцией) и новым J Gynecol Obstet Biol Reprod.1979. 8 (7): 625–630. [PubMed: 45355]
71.
Lum G, Gambino SR. Активность сывороточной гамма-глутамилтранспептидазы как индикатор заболевания печени, поджелудочной железы или костей. Clin Chem. 1972. 18 (4): 358–362. [PubMed: 5012259]
72.
Moniz C, Nicolaides KH, Keys D. et al. Активность гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке плода, материнской сыворотке и околоплодных водах во время беременности. J Clin Pathol. 1984. 37 (6): 700–703. [Бесплатная статья PMC: PMC498850] [PubMed: 6144697]
73.
Combes B, Shore GM, Cunningham FG. и другие. Активность сывороточной гамма-глутамилтранспептидазы при вирусном гепатите: подавление во время беременности и противозачаточными таблетками. Гастроэнтерология. 1977. 72 (2): 271–274. [PubMed: 12064]
74.
Alvi MH, Amer NA, Sumerin I. Сывороточная 5-нуклеотидаза и сывороточная сиаловая кислота при беременности. Obstet Gynecol. 1988. 72 (2): 171–174. [PubMed: 2839808]
75.
Seitanidis B, Moss DW. Уровни щелочной фосфатазы и 5′-нуклеотидазы в сыворотке крови при нормальной беременности.Clin Chim Acta. 1969; 25 (1): 183–184. [PubMed: 5797124]
76.
Carter J. Сывороточные желчные кислоты при нормальной беременности. Br J Obstet Gynaecol. 1991. 98 (6): 540–543. [PubMed: 1873244]
77.
Fulton IC, Douglas JG, Hutchon DJR. и другие. Нормальная ли беременность холестатическая? Clin Chim Acta. 1983; 130 (2): 171–176. [PubMed: 6872255]
78.
Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P. et al. Изменения концентрации желчных кислот в сыворотке крови при нормальной беременности, у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременности и у беременных с зудом.Br J Obstet Gynaecol. 1981. 88 (3): 240–245. [PubMed: 7470414]
79.
Lunzer M, Barnes P, Byth K. et al. Концентрация желчных кислот в сыворотке крови во время беременности и их связь с акушерским холестазом. Гастроэнтерология. 1986. 91 (4): 825–829. [PubMed: 3743960]
80.
Bacq Y. Hépatopathies au Cours de la grossesse. Гастроэнтерол Clin Biol. 2001; 25 (8-9): 791–798. [PubMed: 11695342]
81.
Abide JK. Функция печени при беременности с использованием бромосульфофталеина.Obstet Gynecol. 1966. 27 (4): 544–548. [PubMed: 57]
82.
Antia FP, Bharadwaj TP, Watsa MC. и другие. Печень при нормальной беременности, преэклампсии и эклампсии. Ланцет. 1958; 2 (7050): 776–778. [PubMed: 13588999]
83.
Gonzalez-Angulo A, Aznar-Ramos R, Marquez-Monter H. et al. Ультраструктура клеток печени у женщин на стероидной терапии. I. Нормальная беременность и трофобластический рост. Acta Endocrinol. 1970. 65 (2): 193–206. [PubMed: 5535980]
84.
Ингерслев М., Тейлум Г. Биопсия печени во время беременности.}}}}}}}}

Характеристики	Нормальный (АЛТ ≤ 95-й процентиль) (n = 2199)	Повышенный (АЛТ> 95-й процентиль) (n = 123)	P значение
Возраст матери, лет	35 (32–37)	35 (33–38)	NS
Пожилой возраст матери,> 359 лет	67 (55)	0.095
Нулевое рождение	1,363 (62)	104 (85)	<0,001
ИМТ до беременности, кг / м ²	20,5 (19,1–22,3)	–24,9)	<0,001
Гестационный возраст при лабораторных исследованиях, нед	11,7 (8,6–12,4)	9,3 (8,1–12,4)	NS
AST, IU / L	15–19)	31 (25–41)	<0.001
АЛТ, МЕ / л	11 (9–15)	41 (33–52)	<0,001
Холестерин	170 (151–189)	178 (160–200 )	<0,005
Общий белок	6,9 (6,6–7,1)	6,9 (6,7–7,2)	NS
Альбумин	4,2 (4,0–4,3)	NS
Глобулин	2,7 (2.6–2,9)	2,8 (2,6–2,9)	NS
Общий билирубин	0,1 (0,1–0,2)	0,1 (0,1–0,1)	NS
Щелочная	фосфатаза 33–43)	43 (36–51)	<0,001

Характеристики	Нормальные (АЛТ ≤ 95-го процентиля) (n = 2199)	Повышенные (АЛТ> 95-го процентиля) (n = 123)	P значение
GDM, критерии ВОЗ	46 (2.1)	8 (6,5)	<0,01
Критерии GDM, IADPSG	144 (6,5)	16 (13,0)	<0,05
Гипертония при беременности	<0,05
Преэклампсия	21 (1,0)	5 (4,1)	<0,05
Гестационный возраст при родах, нед. (38,4–40.2)	NS
PTB <37 недель	107 (4,8)	8 (6,3)	NS
Масса тела при рождении, кг	3,235 (2,980–3,495) 90,230 (2,980)	NS
Макросомия,> 4 кг	65 (3,0)	2 (1,6)	NS
Низкий 1-минутный AS, <7	57 (2,6)	7 (5,7)	0,079
Низкий 5-минутный AS, <7	8 (0.4)	1 (0,8)	NS

Переменные		Скорректированный OR	95% ДИ	P значение
диабет в соответствии с критериями Gest
	Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля	2.416	1,048–5,572	<0,05
	Пожилой возраст матери,> 35 лет	1,925	1,067–3,473	<0,05
До 30 -238	м ²	1.883	1,161–3,053	<0,05
	Холестерин	1,015	1,006–1,023			9023 9023 Gest сахарный диабет
	Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля	1.795	1,002–3,217	<0,05
	Пожилой возраст матери,> 35 лет	1,528	1,093–2,137	<0,05
	до	1,761	1,301–2,382	<0,001
	Холестерин	1,008	1,003–1,014		9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023 9023	Повышенный уровень АЛТ> 95 процентиля	3.242	1,057–8,406	<0,05
	ИМТ до беременности,> 30 кг / м ²	3,159	1,745–5,473	<0,001