Эпидемиология

Цитомегаловирус широко распространён на протяжении всего земного шара, антитела к антигенам цитомегаловируса имеются у 57,9% людей старше шестилетнего возраста. В группе пожилых людей сильноположительным по данным серологического исследования являются 91% популяции.

Пути инфицирования:

• Контактно бытовой
• Половой
• Вертикальный
• Ятрогенный

Контактно бытовой путь передачи цитомегаловируса затруднителен, но возможен. Инфицирование требует длительного и тесного контакта с больным или носителем цитомегаловируса. Такой путь передачи наиболее распространён внутри семьи.

При половом пути передачи заражение происходит при незащищенном половом контакте с больным человеком. Опасность представляют биологические жидкости – сперма, слизь влагалища и шейки матки.

Вертикальный путь передачи – от женщины к ребёнку во время беременности и/или родов. Заражение возможно только если женщина впервые заболевает цитомегаловирусной инфекцией. К этому же пути относят заражение через женское молоко, когда цитомегаловирус попадает в организм через слизистую оболочку желудка.

Ятрогенный путь заражения (от греческого ятрос – врач) – инфицирование через медицинские манипуляции, такие как переливание компонентов или цельной крови, трансплантация органов.

Патогенез. Как развивается болезнь?

Цитомегаловирус находится в секретах заражённого человека. Его обнаруживают в моче, слюне, сперме, слезах, крови. Опытный врач может увидеть цитомегаловирус под микроскопом, обнаружив включения внутри ядер. При стандартной окраске включения окрашиваются в тёмно розовый цвет и имеют сходство с глазами совы.

Во время цикла репродукции цитомегаловирус поражает скелет клетки и вызывает значительное её увеличение.

Симптомы заболевания

Миалгия представляет собой тянущие, иногда мучительные или спастические боли

Период инкубации продолжается около двух месяцев. У большинства людей заболевание протекает бессимптомно или стёрто, с небольшими клиническими симптомами. Редко появляется интоксикационный синдром — гипертермия, слабость, чувство озноба, головные боли, мышечные боли. Чаще всего цитомегаловирусная инфекция маскируется под ОРВИ – плохое самочувствие, слабость, быстрая утомляемость, ринорея, уплотнение лимфатических узлов и околоушной слюнной железы. У людей со слабой иммунной системой (ВИЧ-инфицированные больные; пациенты, длительно принимающие гормонзаместительную терапию; новорожденные; люди имеющие генерализованные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования; перенесшие трансплантацию органов и принимавшие по этому поводу иммунодепрессанты) может развиться генерализованная форма заболевания, когда поражаются почти все внутренние органы – печень, надпочечники, почки, поджелудочной железы, что чревато тяжёлыми осложнениями. Если цитомегаловирус поражает головной мозг, что может привести к летальному исходу.

TORCH-инфекции

Чем опасен цитомегаловирус? — Развитием врождённых патологий. Цитомегаловирусная инфекция относится к группе TORCH-инфекций. Это группа инфекций, которые приводят к врождённым порокам развития плода при первичном инфицировании женщины во время первого тримествра беременности. К этой группе также относятся токсоплазмоз, краснуха, половой герпес, и другие инфекции, такие как сифилис, ВИЧ инфекция, ветряная оспа, хламидиоз, вирусные гепатиты. Дети могут заражаться от женщин как во время беременности, так и в родах.

Частота встречаемости врождённой цитомегаловирусной инфекции около 2%. Клиника – врождённый гепатит с длительно протекающей желтухой, сильное снижение количества тромбоцитов, что может привести к повышенной кровоточивости (например, кровотечение из пупочной ранки), воспаление головного мозга и мозговых оболочек. Специфические для цитомегалии признаки – отложение кальция в подкорковом слое мозга, воспаление сосудистого слоя глазного яблока и сетчатки. Прогноз в отношении жизни и нервно-психического развития определяют по степени поражения головного мозга.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

В подавляющем большинстве случаев инфекцию не диагностируют и не лечат. Это связано со стёртостью клинической картины у соматически здоровых людей. Но даже без единого симптома можно поставить диагноз, если воспользоваться некоторыми лабораторными тестами. Они основаны на обнаружении специфических антител к антигену цитомегаловируса. К таким методом относят ИФА, НИФР. Непрямая иммунофлюоресценция используется для обнаружения специфических белков возбудителя в лейкоцитах пациента. Используется для мониторинга инфекции у женщин, планирующих или встающих на учёт по беременности.

Самым информативным является метод ПЦР — это молекулярно-биологический метод обнаружения ДНК вируса в биологическом материале, основанный на многократном удвоении фрагментов нуклеиновой кислоты. Им пользуются не только для выявления наличия цитомегаловируса в организме, но и для определения его числа, то есть вирусной нагрузки на организм.

Для лучшей информативности тестов рекомендуется выполнять их методом парных сывороток. Первый раз анализ берут сразу после обращения к врачу, второй раз через две недели.

Иммуноферментный анализ является наиболее дешевым методом серологической диагностики и чаще всего используется во врачебной практике. С его помощью определяется титр антител.

Лечение

Для лечения применяют донорский иммуноглобулин, получаемый из донорской плазмы с высоким титром антител к цитомегаловирусу. Этот иммуноглобулин относится к классу G. Внутримышечное введение этого иммуноглобулина уменьшало клинические проявления инфекции у пациентов, перенесших трансплантацию красного костного мозга. Внутривенное введение препарата вдвое уменьшило число осложнений. Препарат может быть использован для профилактики инфекции у рецепиентов внутренних органов.

Существуют несколько видов противовирусных препаратов с выраженной клинической эффективностью у новорожденных, людей с иммунодефицитом и беременных женщин.

Ганцикловир применяется у больных с вторичными иммунодефицитами или имеющими тяжелые системные заболевания, злокачественные новообразования. Существует лекарственное средство, обладающий противовирусным действием даже при приёме внутрь (Валганцикловир). Сейчас учёные отмечают снижение его эффективности, обусловленное появлением устойчивых видов вируса. При наличие резистентности к ганцикловиру применяют цидофовир, он является токсичным, влияет преимущественно на работу почек.

Профилактика развития инфекции

Профилактикой является соблюдение личной гигиены для находящихся в семейном контакте с больным цитомегаловирусной инфекцией. Особенно это актуально для женщин. Использование барьерной контрацепции (презервативы) снижают, хотя и не исключают возможность заражения цитомегаловирусной инфекцией.

Так как эта инфекция особенно опасна для плода в первом триместре беременности, разработана вакцина, которая применяется только для беременных женщин. Эффективность вакцины не превышает 50 процентов, поэтому сейчас исследователи работают над её усовершенствованием.

Читайте также

Может ли цитомегаловирус быть причиной аллергии — Аллергия

Цитомегаловирусная инфекция.

Главная страница → Врачам → Персистирующие инфекции у детей младшего и старшего возраста → Цитомегаловирусная инфекция.

Содержание статьи

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) наиболее частая причина внутриутробных инфекций. Частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,3 до 2,45 %. По данным серологических исследований инфицированность ЦМВ составляет 40-60% детей в возрасте до 5 лет. 

Этиология. Вирус передается при тесном контакте, через кровь и препараты крови, посредством сексуальных контактов или перинатально. Во время беременности большинство инфицированных женщин переносят инфекцию бессимптомно. Беременные женщины чаще инфицируются ЦМВ от детей первых полутора лет, находящихся в их непосредственном окружении. Передача среди взрослых – результат близкого контакта. ЦМВ изолирован из ротоглоточного секрета, мочи, кала, влагалищных секреций, грудного молока, крови и из слезной жидкости. ЦМВ, проникнув в организм хозяина, персистирует там на протяжении всей жизни. Хотя место персистирования или латенции вируса точно не установлены. Такими «резервуарами» вируса могут быть клетки эндотелия, макрофаги моноцитарного происхождения. Материнский иммунитет не обеспечивает полную защиту плода.

 Патогенез. Для ЦМВИ наиболее характерно внутриутробное инфицирование плода во время беременности – 90%, в то же время как интранатальное и постнатальное заражение – через грудное молоко или переливание серопозитивной крови ребенку составляет 10%. Вертикальная передача инфекции происходит путем гематогенного распространения с последующей плацентарной инфекцией. ЦМВ способен проникать как через плацентарный, так и гематоэнцефалический барьеры. 

Генерализованная ЦМВИ может поражать различные системы и органы. Слюнные железы, почки, желудочно-кишечный тракт и ЦНС вовлекаются в патологический процесс наиболее часто. При ЦМВИ происходит характерное увеличение клеток с внутриядерными включениями («совиный глаз»). Нейротропизм ЦМВ подтверждается размножением его в клетках глиального, нейронального или эндотелиального ряда. Инфицированными могут быть как нейроны, так и глия. Гистопатологические изменения варьируют от фокальных паренхиматозных или перивентрикулярных некрозов до микроглиальных узелков (глиоза) и разбросанных клеток – цитомегалов. 

В случаях внутриутробной инфекции виремия у новорожденного длится в течение нескольких месяцев, выделение со слюной – 3-4 года, с мочой в 50% случаев – 6 и более лет. При постнатальном инфицировании (контактным путем или через грудное молоко) инкубационный период составляет 4-12 недель. Количество вируса меньше, чем при ВУИ, но выделение вируса у ребенка тоже продолжается несколько лет, у большинства инфицированных ЦМВ симптомы отсутствуют, хотя возможно развитие пневмонии, у недоношенных имеется риск отставания в психомоторном развитии, возникновения гепатоспленомегалии, нейтропении, тромбопении. 

При контактном заражении вирус первоначально попадает в слюнные железы, вызывая их поражение с образованием цитомегалов. Из слюнных желез вирус проникает в кровь. Вирусемия при первичной инфекции или реактивации латентно-хронической инфекции сопровождается вовлечением в патологический процесс ряда органов и систем, включая плаценту у беременных. После проникновения вируса в клетку вирусные протеины реплицируются на ДНК и активируют иммунную реакцию: выработку антител и главный фактор защиты – цитотоксические лимфоциты. Токсические продукты нарушенного метаболизма и погибших клеток вызывают интерстициальное воспаление, некроз, васкулит, дистрофические изменения в окружающей ткани. 

ЦМВ способны персистировать в лейкоцитах и фагоцитах, вызывать деструкцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, резко подавлять активность клеток-киллеров, угнетать продукцию интерферона. Иммунодефицитные состояния на фоне врожденной ЦМВИ могут проявляться в форме аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваний. При ЦМВ инфекции, несмотря на снижение относительного числа Т-лимфоцитов (CD3+, CD8+) отмечается значительное увеличение числа клеток с маркерами активации CD25, CD71, CD95, что указывает на интенсивность клеточных реакций. 

Клиника. Выраженность клинических проявлений при врожденной ЦМВИ варьирует от ярких манифестных форм до субклинических. Отличительной особенностью ЦМВИ от других ВУИ является наличие большого числа малосимптомных форм. В классификации врожденной ЦМВИ принято выделять генерализованную форму, локализованную, резидуальную и бессимптомную. Различают острое (до 3 мес.), затяжное (до 6 мес.) и латентное течение. 

Особенностью генерализованной формы является наличие клинической симптоматики с первых часов или дней жизни, вовлечение в процесс многих органов и систем. Классический синдромокомплекс при типичной генерализованной форме цитомегалии характеризуется выраженными признаками токсикоза, желтухой, гепатоспленомегалией, поражением желудочно-кишечного тракта, ЦНС и бронхолегочной системы. Состояние тяжелое уже при рождении, однако, ухудшение может возникнуть с конца 1-2 суток. У больных появляется вялость или возбудимость, вялое сосание, лихорадка, задержка прибавки массы тела. Кожа мраморная с цианотичным оттенком, отмечается позднее отпадение пуповины, кровянистые выделения из пупочной ранки. Присоединяется дисфункция кишечника: вздутие живота, рвота, диарея. Отмечаются нарушения дыхания и сердечной деятельности: апноэ, диспноэ, тахи- и брадикардия. 

Рефлексы новорожденных снижены или отсутствуют, мышечная гипо- или гипертония, судорожная готовность или судороги. Присоединяются гипертензионный синдром вегето-висцеральные нарушения, воспалительные изменения в оболочках и веществе головного мозга. 

Желтуха у детей появляется с первых дней жизни, умеренной интенсивности. Уровень билирубина повышается сначала за счет непрямой фракции, к концу второй недели начинается нарастание прямой фракции билирубина. Активность цитолитических ферментов умеренная. Печень и селезенка увеличены. Выражен геморрагический синдром за счет тромбоцитопении. Рано выявляется анемизация, может наблюдаться лейкоцитоз или лейкопения. Пневмония отмечается почти у всех детей, всегда двусторонняя, сопровождается дыхательной недостаточностью.

Исходом генерализованной формы цитомегалии может быть микроцефалия, отставание в психомоторном и физическом развитии, обменные нарушения, дети имеют длительный дисбактериоз, частые аллергические заболевания. 

Локализованная форма. При локализованной форме ребенок рождается с поражением какого-либо органа. Наиболее частым является поражение ЦНС. Церебральная форма характеризуется развитием специфического цитомегаловирусного энцефалита, при этом неврологическая симптоматика нарастает на 2-4 день. Выявляется синдром угнетения, двигательных нарушений, гипервозбудимости, могут быть проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома; в тяжелых случаях – нарушение сознания, судороги, гемипарезы, иногда бульбарные явления с нарушением дыхания, глотания. К 2 мес. отчетливо выявляются пирамидные расстройства, гемипарезы или гипотония. При исследовании ликвора – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка. На УЗИ мозга в раннем неонатальном периоде – отечность мозговой паренхимы, в позднем восстановительном периоде – кисты и множественные петрификаты, расположенные вдоль сосудов и в области желудочков мозга. 

При поражении печени ведущим клиническим признаком является желтуха, она появляется в первые дни жизни, сопровождается одноволновым течением. ЦМВ-гепатит характеризуется холестазом, цитолитическим синдромом, повышенным гемолизом эритроцитов, неадекватностью микроциркуляции, недостаточной способностью печени к компенсаторному синтезу факторов свертывания крови. У больных с ЦМВ-гепатитом наблюдается беспокойство, снижение аппетита, срыгивания, отсутствие прибавки массы тела, желтушное окрашивание кожи, обесцвеченный стул. Отмечается также сухость кожи, снижение тургора тканей, гипотрофия I-II степени, увеличение размеров печени до 4- 6 смниже реберной дуги, селезенки — до 2- 4 см . 

При параклиническом обследовании выявляется анемия, лимфоцитоз, повышение холестерина, щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ (до 2-3 норм), общего билирубина (до 40-120 мкмоль/л), конъюгированного билирубина (до 38 мкмоль/л). На фоне лечения нормализация уровня трансаминаз и билирубина отмечается в течение 1-1,5 месяцев, тогда как биохимические маркеры холестаза  сохраняются до 3-6 месяцев.

В редких случаях у детей с изолированной печеночной формой формируется хронический гепатит. В ряде случаев развивается активный гепатит с быстро прогрессирующим течением. 

Легочная форма. Цитомегаловирус поражает эпителий альвеол, бронхов, реже трахеи и слизистой желез. ЦМВ пневмония проявляется с первых недель жизни в виде кашля, интенсивность которого усиливается, нарастает одышка. Температура нормальная или субфебрильная. Физикальные данные скудные. Выражен интоксикационный синдром (вялость, бледность, синюшность кожных покровов). На рентгенограмме – наличие очаговых или сегментарных уплотнений легочной ткани на фоне эмфиземы, преобладает отек интерстициальной ткани. Помимо легочной недостаточности быстро присоединяется сердечная недостаточность. Возможны бактериальные осложнения: плеврит, медиастенит, отит. Прогноз серьезный, при переходе острой формы в хроническую развивается фиброз и пневмосклероз. 

У 80-90% детей с поражением респираторного тракта ЦМВ инфекция протекает бессимптомно в латентной форме, при которой возможна пожизненная персистенция возбудителя. Постнатальная ЦМВ инфекция у детей первого года жизни манифестно чаще проявляется симптомами ОРЗ с явлениями обструкции и ее рецидивами, коклюшеподобным кашлем и интерстициальной пневмонией. 

Почечная форма. Наиболее часто развивается тубуло-интерстициальный нефрит. Могут диагностироваться гломерулопатии. проявлениями ЦМВИ могут быть различные пороки развития: подковообразная почка, диспластические изменения в почках, стенозы мочеточников, микрополикистоз. В анализах мочи отмечается цилиндрурия, повышенное количество эпителиальных клеток, протеинурия, лейкоцитурия.

 Резидуальная форма. При резидуальной форме отмечается раннее воздействие инфекционного фактора и нарушение формооборазования органов и систем. Пороки развития при резидуальной форме возникают от 6 до 24 недель беременности. В группе пороков периода органогенеза могут быть аномалии желудочно-кишечного тракта, печени, почек, поджелудочной железы, сердца и ЦНС. 

Резидуальная форма характеризуется неблагоприятными неврологическими последствиями и иммунными нарушениями. Дети рождаются стигмированными, с малой массой тела, в дальнейшем отстают в психомоторном развитии, у них отмечаются очаговые и двигательные нарушения, гидроцефалия. Дети страдают обменными и аллергическими заболеваниями. Ухудшение их состояния связано с наслоением гнойно-септических заболеваний, прогрессивным нарастанием токсико-дистрофических нарушений и полиорганной недостаточности. Сопутствующие заболевания в подостром периоде часто приводят к декомпенсации жизненно важных функций и к летальному исходу. 

Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинической симптоматики при рождении. Дети могут рождаться якобы «здоровыми».  Однако в отдаленные сроки у них выявляются неврологические расстройства, задержка умственного развития, нарушения в поведении, дефекты слуха, речи, зрения  и др. 

Цитомегаловирусный процесс может проявить себя с 1-2-го месяца жизни. Хотя материнские антитела не всегда защищают плод от внутриутробного заражения, но они ослабляют вирулентность возбудителя. После рождения происходит катаболизм материнских антител и ребенок лишается этого фактора защиты. При наличии неблагоприятных, провоцирующих факторов, таких как интеркуррентные заболевания, дефекты вскармливания и ухода, прививки, через несколько недель или месяцев могут проявиться клинические признаки цитомегалии, определяя максимальную летальность к 3-4 месяцам их жизни. 

Диагностика. Своевременная диагностика ЦМВИ основывается на данных анамнеза, учете факторов риска, тщательной оценке клиники инфекционного процесса у ребенка и оценки одновременно нескольких методов лабораторных исследований. Для лабораторной диагностики ЦМВИ используются цитологические, серологические, вирусологические и молекулярно-биологические методы. 

1.                  Цитологический. Определение проводится в световом микроскопе с поиском специфических внутриклеточных включений в цитомегаловирусных клетках. Субстратом для исследования могут быть осадок мочи, слюны, ликвора, слизистой цервикального канала, грудного молока. Цитологический метод является простым и доступным, но обладает невысокой чувствительностью. 

2.                  Вирусологический. Культурой для выращивания ЦМВ являются фибробласты эмбриона человека. Размножающийся в клетках культуры вирус обнаруживают через 4 недели по цитопатогенному эффекту. Субстрат для обследования – слюна, моча, вагинальный секрет, лимфоциты новорожденного. Выделение ЦМВ в культуре фибробластов в субстратах исследования от матерей свидетельствует о первичной или латентной реактивированной инфекции. Выделение ЦМВ из слюны, мочи, лимфоцитов новорожденного считается  критерием врожденного инфицирования. 

3.                  Быстрый культуральный метод (БКМ). В культуру диплоидных фибробластов эмбриона человека вносят клинический материал (кровь, моча, слюна, ликвор) и инкубирующий в течение 1 часа при температуре 37⁰С в атмосфере 5% СО₂. Затем клетки отмывают, продолжают культивировать и через 48 часов фиксируют. Детекцию ЦМВ проводят с помощью моноклональных антител к белкам ЦМВ в реакции непрямой иммунофлюоресценции (Павлова М.В. с соавт., 2009). 

4.                  Молекулярно-биологический. Основан на выявлении вирусной ДНК в любых биологических объектах, обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Методом ПЦР можно обнаружить геном ЦМВ в околоплодных водах, крови, моче, слюне, ликворе даже при отсутствии синтеза специфических антител класса М. однако с помощью ПЦР невозможно диагностировать репликативную форму ЦМВИ. 

5.                  Серологический. Для серодиагностики могут использоваться реакции связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции, иммуноблотинг, латексагглютинация и др. Наиболее широко применяется чувствительный и специфичный метод иммуноферментного анализа (ИФА). Метод ИФА используется для оценки инфицированности матери и для определения специфических антител непосредственно в сыворотке крови плода и новорожденного. О первичной инфекции женщины свидетельствует 4-кратный прирост титра суммарных антител, либо наличие антител класса «М», а также появление низкоавидных антител класса «G». Маркерами активной инфекции у плода и новорожденного являются IgM и IgA. Антителогенез IgM у плода бывает достаточным для определения острой фазы инфекции к 22 неделе внутриутробного развития. Однако у инфицированных ЦМВ плодов специфические IgM определяются крайне редко, а у новорожденных с врожденной ЦМВИ детекция антител класса «М» становится возможной лишь через месяц после рождения или позже. 

Обнаружение противовирусных антител IgG не является информативным, может быть следствием их пассивного переноса через плаценту из организма матери (выявляются в крови новорожденных до 3-6 месяцев). Диагноз врожденной ЦМВИ становится доказанным при превышении уровня суммарных антител к ЦМВИ в 4 и более раз над уровнем антител в сыворотке крови матери.

6.                  Определение индекса авидности специфических IgG проводится с помощью тест-системы фирмы «Диагностические системы» (ДС-ИФА-Анти-ЦМВ-G Авидность СМ-52, Россия). 

          Быстрый культуральный тест и индекс авидности специфических IgG используются в научных целях. Одновременная оценка нескольких методов диагностики позволяет считать диагноз ЦМВИ доказанным. 

Для эффективной диагностики врожденной и перинатальной ЦМВИ у новорожденных детей следует использовать комплекс методов, включающих выявление специфических антител класса IgM, IgG и IgA и детекцию ДНК ЦМВ методом ПЦР. Следует использовать для тестирования методики ПЦР разный клинический материал (кровь, ликвор, слюна, моча). Предпочтительным объектом скриннирования является моча, в которой ЦМВ накапливается чаще всего и в больших количествах, чем в других клинических материалах. Детей с внутриутробной инфекцией необходимо обследовать в динамике на протяжении 1-го года жизни, так как у 30% детей, не имевших на первой неделе жизни маркеров ЦМВ, обнаруживаются маркеры ЦМВИ через 1-6 месяцев после рождения. Выявление ЦМВ у части детей через 1-3 месяца является отсроченным проявлением внутриутробной бессимптомной ЦМВИ. Не исключается также, что инфицирование этих новорожденных ЦМВ произошло уже в неонатальном периоде. Такие дети нуждаются в дальнейшем обследовании, поскольку ЦМВИ часто выявляется, а иногда и служит причиной гибели детей во втором полугодии жизни. При обследовании детей с внутриутробной инфекцией или с подозрением на ВУИ в динамике на протяжении первого года их жизни, как показывает клиническая практика, прямые маркеры ЦМВ обнаруживаются у 2/3 пациентов. 

Лечение. Лечение ЦМВИ проводится в зависимости от клинической формы. Для лечения манифестных генерализованных форм и локализованных форм с острым течением применяются комбинации нескольких препаратов: противовирусный препарат, специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин, интерфероны, интерфероногены и антибактериальные препараты (из-за частого наслоения бактериальных осложнений). 

Из противовирусных средств при ЦМВИ используются ацикловир, ганцикловир, фоскарнет, менее эффективным из перечисленных препаратов является ацикловир. Ганцикловир активнее ацикловира в 10 раз, но при его применении возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении, анемии, токсическое влияние на печень, ЦНС. Противовирусный эффект ганцикловира обусловлен ингибированием синтеза вирусной ДНК. Начальное лечение: 5 мг/кг в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа, через каждые 12 часов на протяжении 14-21 дней. Поддерживающее лечение: в виде внутривенной инфузии в течение одного часа, через каждые 24 часа, 7 раз в неделю. 

Фоскарнет ингибирует ДНК-полимеразы вируса. Назначается внутривенно каждые 8 часов в течение 10-14 дней. Фоскарнет не проникает через гематоэнцефалический барьер. Возможно сочетанное применение ганцикловира и фоскарнета. У больных с ЦМВИ при поражении глаз (ретинит) в сочетании с иммунодефицитом рекомендуется ганцикловир внутривенно 2-3 недели и фоскарнет натрия внутривенно в течение 2-3 недель и далее в половинной поддерживающей дозе (А.А. Баранов, 2007).  Противовирусная терапия при цитомегалии не является высоко эффективной и не способствует элиминации возбудителя. 

Онтогенетические особенности иммунной системы новорожденных детей и усугубление нарушений иммунитета в патогенезе неонатальных инфекционных заболеваний обосновывают целесообразность проведения заместительной иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении инфекций у этой категории пациентов. Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения представляют собой очищенные нормальные иммуноглобулины человека, многоступенчатая их очистка исключает риск передачи возбудителей вирусной инфекции. Иммуноглобулины распознают, нейтрализуют и элиминируют патогены через эффекты опсонизации, преципитации, агглютинации, активации комплемент-зависимого лизиса комплекса «антиген-антитело» и стимуляции клеточных эффекторных механизмов. (Царегородцев А.Д., 2008). Биодоступность иммуноглобулинов при внутривенном введении составляет практически 100%. IgG легко проникает через тканевые барьеры и распределяется в экстраваскулярном пространстве, в то время как IgA и IgM остаются преимущественно в кровотоке. Для лечения тяжелых внутриутробных инфекций чаще используются препараты, содержащие антитела классаIgG и обогащенные антителами IgM и IgA (пентаглобин) и специфические (гипериммунные) препараты иммуноглобулинов. 

К иммуноглобулиновым препаратам, эффективным в отношении цитомегаловируса, относится цитотект и неоцитотект (гипериммунный цитомегаловирусный иммуноглобулин). Цитотект содержит иммуноглобулины человека с повышенным содержанием антител против цитомегаловируса. Неоцитотект содержит в 1 мл 100 МЕ нейтрализующей активности антител к вирусу цитомегалии, цитотект содержит в 1 мл 50 МЕ антител к вирусу цитомегалии. Для лечения ЦМВИ цитотект и неоцитотект применяются курсом через 2 дня до истечения симптомов болезни. Поскольку врожденная ЦМВИ сопровождается наслоением вторичной флоры, используются комплексные иммуноглобулиновые препараты: пентаглобин, КИП. 

Пентаглобин характеризуется высоким содержанием IgM к бактериям. У новорожденных и грудных детей применяется ежедневно по 5 мл/кг массы в течение 3 дней. КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) содержит иммуноглобулины трех классов (IgG-50%, IgA-25%,IgM-25%) и характеризуется повышенным уровнем антител к энтеробактериям. Препарат вводится через рот за 30 минут до еды, в течение 5 дней (по 1-2 дозе 1 раз в сутки). 

Препараты интерферона, используемые при ЦМВИ, повышают резистентность клеток организма к вирусу и являются иммуномодуляторами. Высокой эффективностью при ЦМВИ обладает виферон, содержащий рекомбинантный интерферон альфа-2 и мембраностабилизирующие препараты. Детям до 7 лет применяется виферон-2 ежедневно в течение 10 дней, затем 3 раза в неделю по 2 суппозитории в день в течение 3-12 месяцев. 

Помимо интерферона, используются его индукторы, стимулирующие выработку в организме эндогенного интерферона. Широко применяется неовир внутримышечно через день, на курс 5 инъекций. Лечение циклофероном у больных с ЦМВИ проводится по той же схеме, как у пациентов с герпетической инфекцией. 

Из антибактериальных средств препаратами выбора для лечения осложнений ЦМВИ у новорожденного считаются клафоран, цефотаксим, не оказывающие ото- и нефротоксического действия. 

В восстановительном периоде терапия направлена на нормализацию функционального состояния поврежденных органов и регуляцию иммунитета. При развитии резидуальной энцефалопатии используют инъекции витамина В₁₂ через день, 15-20 инъекций на курс. Глютаминовую кислоту, способствующую восстановлению трофических функций нервной ткани, применяют 2-3 раза в день. Для снижения мышечного тонуса назначают дибазол в возрастных дозах или мидокалм. Курс лечения 3-4 недели, повторные курсы с перерывом в 1 месяц. 

С целью стимуляции психических функций используется энцефабол, пирацетам в возрастных дозах. Эффективно применение церебролизина, курсом 20-30 инъекций. Курс повторяют через 2 месяца, в дальнейшем проводят 2-3 курса в год. 

Для восстановления двигательных функций назначают массаж, теплые ванны, ортопедическую помощь. 

С целью усиления защитных сил организма у внутриутробно инфицированных детей можно использовать витамины, пробиотики, специфические (Т-активин) и неспецифические иммуностимуляторы. 

Диспансерное наблюдение. Дети с врожденной цитомегалией наблюдаются в течение года, при хронической персистирующей форме – в течение 3 лет, при резидуальной форме – до перехода в подростковый кабинет с кратностью осмотров при рождении в 1, 3, 6 мес., в дальнейшем – каждые 6 мес. Диспансеризацию осуществляют педиатр участка и невролог, при необходимости другие специалисты. 

Профилактические прививки детям с ЦМВИ не рекомендуется проводить в течение года, до окончания периода поздней реконвалесценции. 

Клинический пример. Саша К., 5 мес., поступил в стационар 21.11.2008 с жалобами на повышение t⁰ до 37,8⁰, однократную рвоту и жидкий стул до 5 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести. Бледен, пониженного питания. Кожа с признаками сухости и мраморности в отлогих местах на конечностях и животе. Слизистые суховатые. Язык обложен беловатым налетом. Полиадения. Костный скелет с проявлениями рахитических изменений 2 степени тяжести. Тоны сердца ритмичные, учащенные. В легких дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, печень + 1,5 см ниже реберной дуги. Селезенка + 0,5 см . Стул жидкий, впитывается в пеленку, непереваренный. 

Анализ крови 22.11.08: гемоглобин – 129 г/л, эритроциты – 4,5*10¹²/л, лейкоциты – 10,9*10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные – 10%, лимфоциты – 83%, моноциты – 4%, СОЭ – 7 мм/час. 

Биохимический анализ крови: калий – 5 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л, кальций ионизир. – 1,10 ммоль/л, АЛАТ – 80,0 ммоль/л, АСАТ – 81,4 ммоль/л, общий белок – 61,0 г/л, билирубин общий – 9,5 мкмоль/л, креатинин – 36,4 ммоль/л. 

В посеве кала от 21.11.08 – обильный рост St. aureus. 

Анализ мочи от 22.11.08 – без патологии. 

ИФА кала на ротавирусы от 26.11.08 положительный. 

Обследование на вирус цитомегалии – IgM и IgG положительные (IgGв титре 0,7 ед./мл). На антитела к вирусу ЭБ – IgM и IgG – отрицательные. ПЦР слизи из носоглотки и мочи выявляет маркеры ДНК ЦМВ. 

Биохимический анализ крови в динамике от 26.11.08: АЛАТ – 43,8 ммоль/л, АСАТ – 37,9 ммоль/л, мочевина – 2,4 ммоль/л, креатинин – 33 ммоль/л. 

Нейросонография выявила нарушение ликвородинамики (по геморезорбтивному типу), вентрикулодилатация. 

Анамнез жизни. Ребенок от 1 беременности, роды на 35-36 неделе, кесарским сечением. Роды двойней. Масса тела при рождении 2500 г , длина 46 см . Оценка по шкале Apgar – 7/8 баллов. При рождении выявлена спинномозговая грыжа, по поводу которой проводилась операция. Наблюдается у невролога с диагнозом перинатальная энцефалопатия, гидроцефалический синдром. На грудном вскармливании до 5 мес. 

Проведенное лечение. Дозированное кормление грудью, пероральная регидратация регидроном, креон внутрь, цефотаксим по 100 мг/кг/сут внутримышечно. Диакарб по прерывистой схеме. 

Состояние ребенка нормализовалось к 5 дню лечения, снизилась температура, оформился стул, восстановился аппетит. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра и невролога. 

Анализируя историю болезни пациента, стало очевидным, что последнее постнатальное заболевание – острый гастроэнтерит ротавирусно-стафилококковой этиологии возникло на фоне предшествующего перинатального неблагополучия, выражающегося в перинатальном поражении ЦНС с гидроцефалией (что зафиксировано нейросонографией – нарушение ликвородинамики с вентрикулодилатацией) и пороком развития нервной системы в виде спинномозговой грыжи. 

Однако, этиология неврологической патологии оставалась нерасшифрованной до поступления в кишечное отделение стационара. Полноценное вирусологическое тестирование методом ПЦР выявило персистирующее течение внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. 

Несомненно, поражение ЦНС у данного больного связано с цитомегаловирусом, об активации этой инфекции свидетельствует обнаружение специфических иммуноглобулинов класса «М». О снижении иммунологической защиты пациента можно думать в связи с развитием у больного дисбактериоза с пролиферацией St. aureus и постнатальным заражением ротавирусами. 

Несмотря на позднюю диагностику CMV-инфекции, больной нуждается и в проведении нейротропной терапии, и в коррекции иммунной защиты организма (на амбулаторный этап лечения назначены ликопид с вифероном в возрастных дозах). 

Комментарии

Source: normoflora.com

Читайте также

Цитомегаловирус может вызывать аллергию у — Аллергия и все о ней

Практически все родители знают о таком заболевании, как цитомегаловирусная инфекция. Симптомы у детей часто не проявляются, и обнаружить инфекционное заболевание удается только после анализа крови, в которой находят антитела к цитомегаловирусу. Чем опасно это заболевание для детского организма и как вести себя в случае его проявления, будет рассказано в этой статье.

Содержание статьи: