Аннотация

Назначение.

Целью этого исследования было сравнить достижение гликемического контроля при помощи инсулиновых капель до и после внедрения EndoTool, системы программного обеспечения для управления глюкозой, используемой в условиях общественной больницы.

Методы.

Был проведен ретроспективный обзор карт пациентов, получавших капельницу инсулина до и после внедрения программного обеспечения EndoTool.В каждую группу было отобрано по 50 пациентов. Статистический анализ проводился для сравнения показателей, собранных между группами.

Результаты.

Пациенты в группе стандартного лечения получали инсулин в среднем 23,9 часа по сравнению с 20,9 часа в группе EndoTool ( P = 0,38). Гипогликемия возникала в среднем со скоростью 0,036 событий на пациента в стандартной группе и 0,007 событий на пациента в группе EndoTool ( P = 0,17). Средняя частота гипергликемии составила 0.358 событий на пациента в стандартной группе и 0,283 события на пациента в группе EndoTool ( P = 0,25). Среднее время достижения целевого уровня глюкозы в крови составляло 2,78 и 3,67 часа в стандартной группе и группе EndoTool соответственно ( P = 0,27). Общие показатели пациентов были в пределах целевого диапазона 45,2% времени в группе стандартного лечения и 47,3% времени в группе EndoTool ( P = 0,71).

Заключение.

Анализ внедрения EndoTool в условиях местной больницы не выявил статистически значимых различий между группами, хотя показатели гипо- и гипергликемии показали тенденцию к повышению безопасности в группе EndoTool.Эти результаты можно отнести к консервативным параметрам, установленным больницей на начальном этапе внедрения EndoTool.

Госпитализированные пациенты со стойкой, ухудшающейся и сильно изменчивой гипергликемией испытывают значительно более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ), большее количество дней на ИВЛ, повышенную частоту инфекций и повышенную смертность по сравнению с пациентами с контролируемым уровнем глюкозы (1–3 ). Центры услуг Medicare и Medicaid считают «проявления плохого контроля уровня глюкозы в крови» состоянием, приобретенным в больнице, и не будут оплачивать осложнения, возникающие из-за колебаний уровня глюкозы в крови (4).

Было обнаружено, что программная система EndoTool (Monarch Medical Technologies, Шарлотт, Северная Каролина) снижает количество эпизодов гипергликемии на 45–57% ( P <0,0001) (5). EndoTool - это компьютерная программная система, которая заменяет стандартные бумажные протоколы дозирования и титрования капель инсулина для пациентов с гипергликемией, диабетическим кетоацидозом (DKA) и гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (HHS). Вместо простой корректировки доз инсулина на основе уровней глюкозы в крови система учитывает множество факторов, включая статус пациента с диабетом, вес, дозировку стероидов, функцию почек, показания для введения инсулина, ответ на инсулин и расчетный остаточный внеклеточный инсулин ( неопубликованный алгоритм, разработанный EndoTool, который предсказывает количество остаточного внеклеточного инсулина, циркулирующего в кровотоке пациента).Программное обеспечение позволяет регулировать капельницу инсулина для предотвращения гипогликемии до того, как бумажная диаграмма покажет, что уровень глюкозы у пациента склоняется к гипогликемии. Исследования показали, что по сравнению с пациентами со стандартными бумажными протоколами, у пациентов, которым управляли с помощью EndoTool, было на 95% снижение серьезных эпизодов гипогликемии (определяемых как уровень глюкозы в крови <40 мг / дл) (5,6).

Основываясь только на уровне глюкозы в крови, наше учреждение ранее использовало бумажный протокол и уравнение. 1 для определения начальной дозы инсулина у пациентов.Уровень глюкозы в крови был получен путем ручного анализа пальца, проводимого медсестрой у постели больного. Медсестра сначала проверяла уровень глюкозы в крови пациента каждый час, а затем вручную рассчитывала скорость капель инсулина у постели больного, что оставляло место для ошибок в расчетах. Множитель увеличивался или уменьшался каждый час в зависимости от того, был ли уровень глюкозы в крови пациента выше или ниже целевого диапазона. Мониторинг уровня глюкозы в крови можно было уменьшить только каждые 2 часа после того, как уровень глюкозы в крови был в пределах целевого диапазона для трех последовательных измерений.Затем врач должен был написать распоряжение о прекращении введения инсулина.

EQ. 1

В качестве альтернативы таким бумажным протоколам в настоящее время начинают использоваться компьютерные системы управления глюкозой для улучшения управления глюкозой за счет уменьшения ошибок расчета инфузии инсулина и стандартизации терапии (7). EndoTool — одна из таких систем. EndoTool рекламируется, чтобы помочь пациентам быстрее достичь целевого диапазона глюкозы и уменьшить эпизоды гипо- и гипергликемии путем определения оптимальной начальной дозы инсулина на основе известных характеристик и состояния пациента.Однако конкретных подробностей о том, как работает это программное обеспечение, не публиковалось.

Еще одно заявленное преимущество EndoTool — простота использования. Когда пользователь (например, медсестра, фармацевт или врач) входит в систему, система автоматически отображает пациентов на блоке этого пользователя, которым вводят капельницу инсулина. Система также предупреждает медсестру о том, что у каждого пациента должна быть следующая проверка уровня глюкозы в крови. Когда уровень глюкозы в крови пациента проверяется и вводится в программное обеспечение, система затем выполняет расчет на основе собственного алгоритма и уведомляет медсестру, если требуется корректировка уровня инсулина пациента.В исследовании эффективности использование EndoTool привело к снижению на 46% общего количества измерений уровня глюкозы в крови, выполняемых каждый месяц, и к общему сокращению общего количества минут, затрачиваемых медсестрами, занимающимися вопросами контроля уровня глюкозы (6).

Цикл мониторинга уровня глюкозы в крови и корректировки уровней инсулина с помощью EndoTool продолжается до тех пор, пока состояние пациента не будет признано стабильным на основании параметров, установленных группой клиницистов больницы. Как только пациент поддерживает постоянный уровень глюкозы около установленного среднего в течение необходимого периода времени, программное обеспечение отображает стабильное сообщение.На этом этапе система может быть настроена для предоставления команд перехода для подкожного введения инсулина. Медсестре предлагается ввести дозу инсулина длительного действия за 2 часа до прекращения капельницы. После этого инфузию инсулина можно безопасно прекратить, не дожидаясь приказа врача.

Исследования, сравнивающие EndoTool со стандартными бумажными протоколами, показали, что пациенты быстрее достигают целевого уровня глюкозы в крови с помощью программного обеспечения, чем с помощью бумажного протокола, и что уровень глюкозы в крови остается в пределах целевого диапазона до 97.25% времени после контроля достигалось с помощью программного обеспечения (8). Эти результаты позволяют пациентам быстрее прекратить введение инсулина и тем самым сокращают продолжительность пребывания в стационаре, а также снижают уровень инфекций и смертности.

Целью этого предварительного исследования было проанализировать влияние внедрения этой компьютерной системы управления глюкозой и оценить ее влияние на результаты лечения пациентов в нашем учреждении.

Дизайн и методы

Место проведения и предыстория

Участок исследования представлял собой некоммерческую сеть здравоохранения на 553 койки, предоставляющую широкий спектр услуг, включая отделение интенсивной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, отделение прогрессивной терапии, традиционное медицинское учреждение. отделение интенсивной терапии и отделение неотложной помощи травматологического центра II уровня.В 2009 году было опубликовано исследование, посвященное оценке программного обеспечения на послеоперационных сердечно-сосудистых пациентах (9). Поэтому наша система здравоохранения внедрила систему программного обеспечения в августе 2015 года, начиная с отделения интенсивной терапии сердечно-сосудистых заболеваний и заканчивая отделением интенсивной терапии, отделением прогрессивной терапии и, наконец, отделением неотложной помощи.

В нашей больничной системе врачи заказывают капельницы инсулина из протоколов для DKA, HHS, гипергликемии или по мере необходимости для послеоперационных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.Затем медсестра запускает программное обеспечение EndoTool и вводит характеристики пациента. Пациенты, которым вводят капельницы инсулина, обычно находятся в статусе NPO (ничего не перорально), потому что они либо пациенты интенсивной терапии с гипергликемией (на полном парентеральном питании или кормлении через зонд), пациенты послеоперационной сердечно-сосудистой хирургии, либо пациенты с DKA или HHS. Можно назначить углеводно-контролируемую диету или диету с «прозрачной жидкостью для диабетиков», но обычно это происходит после того, как их гипергликемия исчезнет и они собираются прекратить введение инсулина.Инсулин во время еды рассчитывается вместе с болюсными дозами, когда пациенты готовы к переходу от введения инсулина. Система программного обеспечения дает рекомендации на основе общих суточных потребностей пациента в инсулине. Эти данные не были собраны в нашем исследовании.

Первичный результат

Поскольку EndoTool рекламируется как средство сокращения времени пациента на капельницы инсулина, нашим основным результатом было общее количество пациенто-дней на капельнице инсулина с использованием программного обеспечения по сравнению с нашим стандартным бумажным протоколом. В бумажном протоколе капельное введение инсулина прекращалось по приказу врача, когда состояние пациента считалось стабильным.С помощью программного обеспечения медсестра прекратила капельницу инсулина, когда программное обеспечение отображало сообщение «Стабильно», основанное на алгоритме программного обеспечения.

Программная система предоставляет рекомендуемые настройки, основанные на том, что используют многие другие больницы. Однако каждая больница может выбирать свои собственные настройки на основе своих предыдущих протоколов. Для этого исследования настройки программного обеспечения были следующими:

• Для HHS или гипергликемии появляется стабильное сообщение для медсестры о переводе пациента из режима капельницы инсулина, когда средний уровень глюкозы в крови был ≤160 мг / дл в течение последних 2 лет. .5 часов с отклонением показаний не более 25 мг / дл.

• Для DKA сообщение о стабильности сначала появляется, когда уровень глюкозы в крови пациента составляет ≤250 мг / дл, после чего программное обеспечение автоматически переходит в «стандартный режим». Затем медсестра следит за тем, чтобы анионный зазор составлял ≤12 мэкв / л, после чего внутривенные жидкости меняют с NaCl 0,9% или NaCl 0,45% на раствор, содержащий декстрозу. Второе стабильное сообщение появляется, когда средний уровень глюкозы в крови пациента составляет ≤160 мг / дл с теми же параметрами, что и при HHS или гипергликемии.

Вторичные результаты

Для оценки безопасности наши вторичные результаты включали частоту гипо- и гипергликемии, время до достижения целевого уровня глюкозы в крови и частоту пациентов, остающихся в пределах целевого диапазона после его достижения. Целевые диапазоны были одинаковыми для групп стандартного бумажного протокола и программного обеспечения и были индивидуализированы в зависимости от показаний пациента для капельного введения инсулина ().

ТАБЛИЦА 1.

Целевые диапазоны уровня глюкозы в крови

Сбор данных

Это было одноцентровое ретроспективное исследование с обзором карт, которое было одобрено наблюдательным советом больницы.Все пациенты, которым вводили капельницу инсулина в течение 10 месяцев, соответствовали критериям включения. Пациенты, которые были переведены в другое учреждение или которым вводили капельницу инсулина, не соблюдая ни бумаги, ни протокола EndoTool, были исключены.

Мы собрали данные о случайно выбранных пациентах для стандартной группы с 1 марта 2015 г. (за 5 месяцев до внедрения системы программного обеспечения) по 31 июля 2015 г. Мы собрали данные о случайно выбранных пациентах для группы EndoTool с 1 августа 2015 г. по 31 декабря 2015 г. (5 месяцев после внедрения программного комплекса).

Пациенты были рандомизированы с использованием блочной рандомизации. Чтобы учесть изменение во времени по мере развертывания протокола, мы случайным образом отбирали 10 пациентов каждый месяц. Для отбора выборки пациентов использовался генератор случайных чисел. Это привело к 100 пациентам для анализа. Кроме того, для целей этого исследования мы использовали определения нашей больницы гипогликемии (любой уровень глюкозы в крови <70 мг / дл) и гипергликемии (любой уровень глюкозы в крови> 180 мг / дл).

Статистический анализ

Для анализа исходных характеристик между двумя группами мы использовали тест Стьюдента t для порядковых данных и тест χ ² для номинальных данных.Тесты Стьюдента t также использовались для анализа первичных и вторичных конечных точек. Статистический анализ проводился с использованием SAS University Edition (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

Результаты

Исходные характеристики

Не было статистически значимых различий в исходных характеристиках двух групп, как показано в.

ТАБЛИЦА 2.

Продолжительность введения инсулина

Результаты первичного исхода показаны в.Среднее время капельного введения инсулина для пациентов, у которых уровни инсулина были титрованы с использованием стандартного бумажного протокола, составило 23,9 часа по сравнению с 20,9 часами в группе EndoTool. Среднее значение глюкозы в крови для пациентов в стандартной группе во время капельницы составляло 193,34 мг / дл по сравнению с 186,49 мг / дл в группе EndoTool. Эти различия не были статистически значимыми.

ТАБЛИЦА 3.

Результаты безопасности

Результаты для вторичных результатов обобщены в. В группе стандартного протокола частота гипогликемии для всех показаний уровня глюкозы в крови, полученных во время капельного введения инсулина, составляла 0,036 событий на пациента по сравнению с 0,007 событий на пациента в группе EndoTool. Это снижение относительного риска (ОР) на 80,6% не было статистически значимым.

ТАБЛИЦА 4.

Два пациента в группе стандартного протокола и ни один из пациентов в группе EndoTool не испытали тяжелую гипогликемию (уровень глюкозы в крови <40 мг / дл).

В стандартной группе средняя частота гипергликемии по всем показаниям глюкозы в крови, взятым у пациентов во время капельного введения инсулина, составляла 0.358 событий на пациента по сравнению с 0,283 событиями на пациента в группе EndoTool. Снижение ОР на 20,9% не было статистически значимым.

Среднее время достижения целевого уровня глюкозы в крови составляло 2,78 часа в стандартной группе и 3,67 часа в группе EndoTool. Эта разница во времени не была статистически значимой.

Значения глюкозы в крови находились в установленном врачом целевом диапазоне во время капельного введения инсулина в 45,2% случаев для пациентов в стандартной группе по сравнению с 47.3% времени для участников группы EndoTool. Эта разница также не была статистически значимой.

Обсуждение

Мы обнаружили, что EndoTool действительно сокращает время капельного введения инсулина на 3 часа, но это снижение не было статистически значимым. Хотя это сокращение может показаться клинически незначительным, можно ожидать, что оно снизит как затраты на аптечные услуги, так и время с точки зрения медсестер. Мы объясняем незначительность этого вывода тем, что параметры были установлены слишком консервативно группой врачей EndoTool на сайте исследования, когда программное обеспечение только начиналось.Хотя эти параметры не корректировались в течение периода исследования, в дальнейшем планируется их корректировка.

Что касается вторичных исходов, хотя ни один из них не был статистически значимым, мы обнаружили тенденцию к снижению частоты как гипо-, так и гипергликемии в группе EndoTool, предполагая повышение безопасности от внедрения программного обеспечения. Также наблюдалось повышение уровня глюкозы в крови в пределах целевого диапазона для пациентов в группе EndoTool.Наконец, мы увидели увеличение времени, необходимого для достижения уровня глюкозы в целевом диапазоне. Мы полагаем, что это также было результатом консервативных параметров, изначально установленных для EndoTool в этой больнице.

Ограничения нашего исследования включают исследование небольшой выборки и дизайн ретроспективного обзора диаграмм. Мы также не рассчитывали мощность для этих данных, потому что это было предварительное исследование. Возможно, вмешивающийся фактор заключается в том, что некоторые отделения в больнице начали использовать EndoTool в разное время, и подгруппы, основанные на этой разнице во времени, не анализировались.Также возможно, что в некоторых случаях врачи прекращали капельницы инсулина до получения стабильного сообщения от программного обеспечения, что могло привести к искаженным результатам. Еще одним ограничением было то, что данные, собранные из электронных медицинских карт в каждой группе, могли свидетельствовать о прекращении подачи инсулина до или после того, как они были фактически прекращены.

Заключение

На основании этого исследования EndoTool используется надлежащим образом для продвижения культуры безопасности в нашем учреждении.Мы ожидаем, что со временем и корректировкой консервативных параметров на более строгие, мы увидим пациентов, которым капают инсулин в течение более коротких периодов времени и с более высокими уровнями глюкозы в крови в установленных целевых диапазонах.

Двойственность интересов

О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Вклад авторов

S.M.J. исследовал данные, участвовал в обсуждениях, а также писал, рецензировал и редактировал рукопись. K.L.W. и К.J. исследовал данные, участвовал в обсуждении, рецензировал и редактировал рукопись. S.M.J. является гарантом этой работы и, как таковой, имеет полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Ссылки

Диабет и обезвоживание: является ли DripDrop ORS безопасным лечением?

По данным Американской диабетической ассоциации (ADA), более 26 миллионов американских детей и взрослых страдают диабетом. И почти 80 миллионов человек страдают преддиабетом и подвержены большему риску развития этого заболевания.

Для диабетиков обезвоживание — серьезная проблема для здоровья, поскольку болезнь снижает выработку организмом инсулина — гормона, регулирующего использование организмом углеводов.

Следовательно, когда диабетик ест углеводы — сахар, хлеб и макаронные изделия — организм не может достаточно быстро избавиться от них. В свою очередь, организм увеличивает выработку мочи, чтобы вымыть ее, что истощает жидкость и вызывает обезвоживание.

Питье достаточного количества воды — одна из лучших стратегий профилактики. Но в некоторых случаях, когда организм теряет слишком много электролитов и сахаров, воды просто недостаточно.

В этих случаях DripDrop можно использовать как эффективное решение для борьбы с обезвоживанием.Он содержит определенную дозу электролитов и сахаров, которые предназначены для восполнения запасов натрия и калия в организме и ускорения всасывания воды в кровоток.

Эти дополнительные сахара могут встревожить диабетиков, и, конечно же, при высоком уровне сахара в крови следует избегать DripDrop.

Но его можно включить в диету, чувствительную к углеводам. Согласно ADA, взрослый мужчина должен потреблять от 135 до 270 граммов углеводов каждый день, в зависимости от нескольких факторов.С 16 граммами углеводов на порцию в пол-литра, DripDrop содержит меньше сахара, чем несладкий яблочный сок, кокосовая вода и спортивные напитки, при этом обеспечивая значительную дозу натрия и калия.

Конечно, потребности каждого пациента в питании разные, поэтому всегда проконсультируйтесь со своим врачом или диетологом, чтобы определить, подходит ли DripDrop вашей диете.

1. Во время интенсивных упражнений: Интенсивная тренировка, длящаяся более часа, сжигает большую часть углеводов в организме, важного источника энергии, а у диабетиков это может вызвать падение уровня сахара в крови.Чтобы бороться с этим, ADA предлагает напиток, содержащий немного сахара.

Несмотря на то, что многие обращаются к спортивным напиткам, DripDrop является более здоровой альтернативой , поскольку содержит только необходимого количества сахара . Например, DripDrop содержит 16 граммов углеводов на порцию в пол-литра, тогда как спортивный напиток может легко удвоить это количество.

2. В случаях диарейных заболеваний: В 1994 году Международный центр исследований диарейных заболеваний изучал, как ПРС, такие как DripDrop, могут помочь диабетикам во время приступа диареи.

Хотя ПРС содержит сахар, исследование показало, что это эффективное и безопасное решение от обезвоживания, вызванного диареей. ПРС не вызывала опасного повышения уровня сахара в крови, и пациенты, принимавшие ПРС, выздоравливали быстрее.

3. Когда уровень сахара в крови низкий: Многие диабетики понимают важность наличия источника углеводов под рукой, чтобы уравновесить «низкий».

Если тест на глюкозу показывает более низкие уровни, ADA предлагает потреблять 15-20 граммов углеводов, повторить этот процесс, если уровни не вернутся к норме.DripDrop — простой в использовании и эффективный источник простых углеводов; каждый пакет содержит 16 граммов углеводов и может быть быстро добавлен в воду.

Диабет — серьезное заболевание, и о выборе питания всегда следует обсуждать с врачом. Но в этих случаях DripDrop можно использовать как безопасное и эффективное средство.

Изображение с Flickr.

Источники:
Исследование в Бангладеш
ADA Признаки, симптомы и причины низкого уровня сахара в крови
ADA 2013 Статистика диабета

Симптомы и методы лечения диабета 1 типа — болезни и состояния

Мониторинг уровня глюкозы в крови

Важной частью вашего лечения является обеспечение максимально нормального и стабильного уровня глюкозы в крови.

Вы сможете справиться с этим с помощью лечения инсулином и придерживаясь здоровой сбалансированной диеты, но вам также придется регулярно проверять уровень глюкозы в крови, чтобы убедиться, что он не слишком высокий или слишком низкий.

Физические упражнения, болезни, стресс, употребление алкоголя, прием других лекарств и, для женщин, изменение уровня гормонов в течение месячного периода — все это может повлиять на уровень глюкозы в крови.

В большинстве случаев вам необходимо проверять уровень глюкозы в крови в течение дня, как дома, так и на работе или в школе, с помощью простого укола крови из пальца.Возможно, вам придется делать это до четырех или более раз в день, в зависимости от типа лечения инсулином, которое вы принимаете. Существуют различные методы проверки уровня глюкозы в крови, которые не связаны с уколом пальца. Обсудите возможные варианты со своей командой по лечению диабета.

Нормальный уровень глюкозы в крови составляет 4-7 ммоль / л до еды и менее 8,5 ммоль / л через два часа после еды. Ммоль / л означает миллимоль на литр, и это способ определения концентрации глюкозы в крови.

Есть еще один метод проверки уровня глюкозы без укола пальца.Это называется флеш-глюкометром (Freestyle Libre).

На веб-сайте Diabetes UK можно найти дополнительную информацию о тестировании уровня глюкозы.

Проверка уровня глюкозы в крови

Вы будете ежедневно измерять уровень глюкозы в крови, чтобы проверять свой уровень.

Ваш терапевт или бригада по лечению диабета также будет проводить другой анализ крови каждые два-шесть месяцев, который называется тестом на HbA1c.

Это дает более четкое представление о том, насколько хорошо работает ваш план лечения, путем измерения того, насколько стабильным был ваш уровень глюкозы в течение последних 6–12 недель.

Он измеряет количество гемоглобина, которое является переносчиком кислорода в красных кровяных тельцах, к которому присоединена глюкоза. Высокий уровень HbA1c может указывать на то, что у вас постоянно высокий уровень глюкозы в крови и что ваш план лечения диабета необходимо изменить.

Идеальный целевой уровень HbA1c для людей с диабетом ниже 53 ммоль / моль.

Лечение гипогликемии (низкий уровень глюкозы в крови)

Гипогликемия может возникнуть при очень низком уровне глюкозы в крови.Вполне вероятно, что время от времени у вас будет развиваться гипогликемия.

Умеренная гипогликемия (или «гипогликемия») может вызывать дрожь, слабость и голод, и ее можно контролировать, съев или выпив что-нибудь сладкое, например:

• 200 мл чистого фруктового сока
• 5-7 таблеток декстрозы
• от 4 до 5 глюкотабов
• 60 мл Glucojuice
• 5 желейных деток

Вы также можете принимать чистую глюкозу в форме таблеток или жидкости, если вам нужно быстро контролировать симптомы гипогликемии.

Если у вас разовьется тяжелая гипогликемия, вы можете почувствовать сонливость и спутанность сознания и даже потерять сознание. Если это произойдет, вам понадобится помощь другого человека, который может дать вам гель с глюкозой, втиранный в ваши щеки, или инъекцию глюкагона в ваши мышцы. Глюкагон — это гормон, который быстро повышает уровень глюкозы в крови.

Ваша бригада по лечению диабета может показать нескольким членам вашей семьи и близким друзьям, как вводить глюкагон или давать вам гель глюкозы, если он вам понадобится.

Как только вы начнете приходить в себя, вам нужно будет съесть что-нибудь сладкое, когда вы будете достаточно бодры для этого. Если вы потеряете сознание в результате гипогликемии, есть риск, что это может повториться в течение нескольких часов. После этого вам нужно будет отдохнуть и попросить кого-нибудь убедиться, что вы съедите немного еды, чтобы восполнить запасы глюкозы в вашем организме.

Если инъекция глюкагона в вашу мышцу не работает, и вы все еще чувствуете сонливость или без сознания через 10 минут после инъекции, вам потребуется срочная медицинская помощь.

Вам понадобится инъекция декстрозы прямо в вену, которую должен сделать квалифицированный медицинский работник.

Если у вас диабет 1 типа, рекомендуется иметь при себе удостоверение личности, чтобы люди знали о проблеме, если у вас разовьется гипогликемия.

Если серьезная гипогликемия является регулярной проблемой или вы потеряли осведомленность о гипогликемии, ваша медицинская бригада может рассмотреть возможность использования непрерывного монитора глюкозы (CGM).

Трансплантация островковых клеток

Некоторым людям с диабетом 1 типа может помочь довольно новая процедура, известная как трансплантация островковых клеток.Он включает имплантацию здоровых островковых клеток из поджелудочной железы умершего донора в поджелудочную железу человека с диабетом 1 типа.

В 2008 году была введена финансируемая государством программа трансплантации островковых клеток, и теперь эта процедура доступна через NHS для людей, которые удовлетворяют определенным критериям (см. Ниже).

Вам может подойти пересадка островковых клеток, если вы перенесли:

• Два или более тяжелых гипогликемии в течение последних двух лет, и вы плохо осведомлены о гипогликемии
• исправный трансплантат почки, тяжелая гипогликемия и плохая осведомленность о гипогликемии или плохой контроль уровня глюкозы в крови даже после получения наилучшего медицинского лечения

Вы можете не подходить для трансплантации островковых клеток, если вы:

• весит более 85 кг (13st 5.4 фунта)
• имеют плохую функцию почек
• требуется много инсулина — например, более 50 единиц в день для человека весом 70 кг (11)

Трансплантация островковых клеток — это небольшая процедура с низким уровнем риска, которая проводится под местной анестезией.

Доказано, что процедура эффективна для снижения риска тяжелой гипогликемии. На данный момент результаты трансплантации островковых клеток, проведенной в Великобритании, показали значительное сокращение количества гипогликемии с 23 на человека в год до трансплантации до менее одного на человека в год после нее.

Пересадка поджелудочной железы

Людям с диабетом 1 типа, которым проводится трансплантация почки от донора, одновременно может быть предложена трансплантация поджелудочной железы.

Другим может быть предложена пересадка поджелудочной железы после трансплантации почки, потому что они уже принимают таблетки против отторжения.

Если у вас повторяющиеся тяжелые и опасные для жизни приступы гипогликемии, также может быть рекомендована трансплантация поджелудочной железы.

Во время процедуры поврежденная поджелудочная железа будет заменена здоровой от донора.Это позволит вам получить новый источник инсулина.

Трансплантация поджелудочной железы — сложная операция, и, как и другие виды серьезной хирургии, существует риск осложнений. В Великобритании ежегодно проводится около 200 операций по пересадке поджелудочной железы, и более 300 человек находятся в списке ожидания.

Срок ожидания трансплантации поджелудочной железы составляет один-два года, потому что не хватает подходящих донорских органов.

Лечение повышенного уровня глюкозы в крови (гипергликемии)

Гипергликемия может возникнуть при слишком высоком уровне глюкозы в крови.Это может произойти по нескольким причинам, таким как переедание, недомогание или недостаточное количество инсулина.

Если у вас развивается гипергликемия, вам может потребоваться скорректировать диету или дозу инсулина, чтобы поддерживать нормальный уровень глюкозы. Ваша бригада по лечению диабета посоветует вам, как лучше всего это сделать.

Если гипергликемия не лечить, это может привести к состоянию, называемому диабетическим кетоацидозом, когда организм начинает расщеплять жиры для получения энергии вместо глюкозы, что приводит к накоплению кетонов (кислот) в крови.

Диабетический кетоацидоз — очень серьезное заболевание, и, если его не устранить быстро, он может привести к потере сознания и, в конечном итоге, к смерти.

Признаки диабетического кетоацидоза включают:

• часто моча
• жажда
• усталость и вялость (недостаток энергии)
• нечеткое зрение
• Боль в животе
• тошнота и рвота
• глубокое дыхание
• Запах кетонов при дыхании (описывается как пахнущие грушевыми каплями)
• коллапс и потеря сознания

Подробнее о симптомах диабетического кетоацидоза

Ваша медицинская бригада расскажет вам, как снизить риск кетоацидоза, проверив вашу собственную кровь на кетоны с помощью кетоновых палочек, если вы нездоровы.

Если у вас развивается диабетический кетоацидоз, вам потребуется срочное лечение в больнице. Вам введут инсулин прямо в вену (внутривенно). Если вы обезвожены, вам также могут потребоваться другие жидкости для капельного введения, в том числе солевой раствор и калий.

Другие виды лечения

Диабет 1 типа может привести к долгосрочным осложнениям. Если у вас есть заболевание, у вас повышенный риск развития сердечных заболеваний, инсульта, болезней глаз и почек. Чтобы снизить вероятность этого, вам могут посоветовать принять:

• Антигипертензивные препараты для контроля высокого кровяного давления
• Статин, такой как симвастатин, для снижения высокого уровня холестерина
• Низкие дозы аспирина для предотвращения инсульта
• Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — например, эналаприл, лизиноприл или рамиприл, если у вас есть ранние признаки диабетической болезни почек

Диабетическая болезнь почек определяется по наличию в моче небольшого количества белка, называемого альбумином.Это часто обратимо, если лечить на достаточно ранней стадии.

Стандарты помощи при сахарном диабете

Цель лечения диабета — помочь людям с этим заболеванием контролировать уровень глюкозы в крови и минимизировать риск развития осложнений в будущем.

В Шотландии существует Национальный план борьбы с диабетом, разработанный Шотландской диабетической группой, пациентами и медицинскими работниками.

Национальная система обслуживания диабета также была разработана клиническими экспертами по диабету и пациентами с диабетом.Хорошая помощь при диабете включает:

• доступ к информации и соответствующей поддержке для людей с диабетом 1 типа, включая доступ к структурированной образовательной программе
• согласованный план лечения, помогающий всем людям с диабетом управлять своим лечением и вести здоровый образ жизни, включая указанное контактное лицо для оказания помощи
• Информация, уход и поддержка, позволяющие всем людям с диабетом контролировать уровень глюкозы в крови, поддерживать приемлемое кровяное давление и минимизировать другие факторы риска развития осложнений
• Доступ к услугам для выявления и лечения возможных осложнений, таких как скрининг на диабетическую ретинопатию (когда высокий уровень глюкозы в крови повреждает сетчатку в задней части глаза) и специализированный уход за ногами
• эффективная помощь всем больным диабетом, госпитализированным по любой причине

На веб-сайте Diabetes UK можно найти дополнительную информацию о медицинских услугах.Они выделяют 15 основных средств ухода за пациентами с диабетом.

Безопасный переход с внутривенного на подкожный инсулин

Текущие отчеты о диабете

Март 2015

Кэтрин Эванс Крайдер, Лилиан Ф. Льен

Переход от внутривенного (IV) к подкожному (SQ) инсулину у госпитализированных пациентов с диабетом или гипергликемией является ключевым шагом в лечении пациентов. В этой обзорной статье предлагается поэтапный подход к переходу, чтобы способствовать безопасности и эугликемии.Важные компоненты перехода включают оценку пациента и клинической ситуации на предмет соответствия, распознавание факторов, влияющих на безопасный переход, расчет надлежащих доз инсулина SQ и выбор подходящего типа инсулина SQ. В этой статье рассматриваются другие клинические ситуации, включая ведение пациентов, ранее получавших инсулиновые помпы, и рекомендации для пациентов, которым требуется глюкокортикоиды и энтеральное зондовое питание. Обсуждается использование институциональных и компьютеризированных протоколов.Необходимы дальнейшие исследования в отношении ведения переходного периода у подгрупп пациентов, таких как пациенты с диабетом 1 типа и терминальной стадией почечной недостаточности.

Внутривенный (IV) инсулин используется у госпитализированных пациентов для контроля уровня сахара в крови для пациентов с диабетом и без него, которые могут проявлять неконтролируемую гипергликемию, или для тех, кто нуждается в пристальном внимании к гликемии. Обычно внутривенное введение инсулина в больницах используется в периоперационном периоде, во время приема лекарств с высоким риском (например, кортикостероидов) или во время кризов, таких как диабетический кетоацидоз (ДКА) [1,2].Другие состояния, такие как гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ГГС) и травма, часто требуют внутривенного введения инсулина, а также в специальных больничных отделениях, таких как кардиоторакальное отделение интенсивной терапии [3,4]. Корреляция между гипергликемией и неблагоприятными исходами в стационаре хорошо описана в литературе [5,6]. Лечение гипергликемии с помощью внутривенной инфузии инсулина установлено и обеспечивает клиническую стабильность [7–9]. Внутривенный инсулин позволяет вводить безопасную дозу инсулина на постоянной основе, легко регулируется и может обеспечить естественный переход к подкожному (SQ) дозированию.Переход от внутривенного введения к инсулину SQ является важным шагом в уходе за пациентом, обычно происходящим, когда состояние пациента значительно улучшилось. Во многих ситуациях, несмотря на все усилия, прекращение в / в введения инсулина может быть связано с потерей гликемического контроля, в частности, отскок гипергликемии может возникнуть после прекращения капельного введения [10]. Поэтому решение о переводе пациента с в / в на инсулин SQ следует принимать осторожно, сводя к минимуму риск, и при этом у пациента должны быть признаки стабильного гликемического контроля.Существует множество вариантов перевода пациентов на инъекции инсулина SQ. Ниже будут представлены различные варианты инсулина, а также рекомендации по переходу обычного и сложного пациента с внутривенного на SQ пути.

Надлежащее лечение внутривенным введением инсулина и оценка готовности пациента к переходу на SQ

внутривенно обычно вводят в виде обычного инсулина (Хумулин R или Новолин R), период полувыведения которого составляет несколько минут при таком способе введения [3].Внутривенный инсулин можно вводить через периферический или центральный канал. Первоначальная доза инсулина внутривенно рекомендуется для пациентов с ДКА [11] и составляет 0,025 единиц / кг / час для пациентов, не страдающих ДКА, но страдающих гипергликемическим кризом, или для пациентов с почечной недостаточностью [ 3]. Внутривенный инсулин требует значительного внимания и времени со стороны медперсонала для отслеживания скорости капельного введения и тестирования в месте оказания медицинской помощи (POC). Основываясь на быстром периоде полувыведения внутривенного инсулина, консенсусная рекомендация состоит в том, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови (ГК) в POC на ежечасной основе, а частота может быть увеличена только в том случае, если состояние пациента, скорость капельного введения и уровень глюкозы крови стабильны [12 ••].Имеются ограниченные данные, позволяющие предположить, каким должен быть идеальный интервал мониторинга, хотя многие опубликованные протоколы начинают мониторинг ежечасно, а затем увеличивают продолжительность интервалов мониторинга, в зависимости от общего состояния пациента [3, 13, 14]. По мнению авторов, самый безопасный интервал для внутривенного введения инсулина — это ежечасный мониторинг с увеличением интервала между проверками уровня глюкозы не более чем на 2 часа в целях безопасности.

Показания к безопасному переходу с в / в на инсулин SQ

Из-за сложности внутривенного введения инсулина и необходимости частого мониторинга уровня глюкозы крови понятно, что медицинские работники планируют как можно скорее перевести пациента на дозирование инсулина SQ.Управление внутривенным введением инсулина может быть трудоемким, включая почасовой мониторинг уровня глюкозы в крови, титрование скорости капель, поддержание соответствующих жидкостей и уход за активной точкой доступа для внутривенного вливания. Хотя это понятные мотивы, важно обеспечить, чтобы переход был осуществлен только тогда, когда это целесообразно с клинической и логистической точек зрения. Последствия преждевременного перехода включают неудачу перехода (возврат от SQ обратно к внутривенному введению инсулина), значительную гипергликемию или, в некоторых случаях, возврат пациента к активному DKA.В идеале пациенты должны иметь стабильный уровень сахара в крови в пределах целевого диапазона (обычно 140–180) [15] в течение нескольких часов на капельнице инсулина до перехода; некоторые авторы предлагают период до 24 часов [16, 17].

Ключевым моментом является обеспечение соответствия нескольким ключевым характеристикам всякий раз, когда планируется переход от IV к SQ. Пациент может быть готов к переходу, если имеется следующее [3]:

• Стабильные уровни глюкозы в крови ниже 180 мг / дл (7,7-10 ммоль / л) в течение не менее 4-6 часов подряд (см. Пример в таблице 1)
• Нормальная анионная щель и разрешение ацидоза в DKA
• Клинический статус стабильный; гемодинамическая стабильность
• Не для вазопрессоров
• План стабильного питания или пациент ест
• Стабильная скорость капельного введения капельницы (низкая вариабельность)

Кроме того, переход с большей вероятностью будет успешным, если скорость капельного введения инсулина составляет <2 единиц / час, а сопутствующие ГК <130 мг / дл [18].Пациентам, у которых ранее не был диагностирован диабет, рекомендуется назначать подкожный инсулин по графику, если капельное использование инсулина составляет не менее 20 единиц за 24-часовой период [19].

Показания к небезопасности перехода с в / в на инсулин SQ

Проблемы, с которыми можно столкнуться при переходе от IV к SQ, можно разделить на две основные категории, включая прекращение инфузии, когда это еще небезопасно, или прерывание в безопасное время, но совершение логистических ошибок, которые допускают неудачный переход.Конкретные признаки того, что безопасный переход еще не может быть осуществлен, следующие:

• Высокая вариабельность расхода капель
• Высокая вариабельность уровня глюкозы
• Скорость стекания все еще слишком высока (более 2 единиц / час)
• Менее 6 часов капельного введения (поскольку более короткий период времени может не предоставить достаточно данных для точной оценки текущей потребности пациента в инсулине)

(см. Пример в таблице 1)

Некоторые авторы предполагают, что к другим предикторам плохого перехода относятся пожилой возраст пациента, большие колебания уровня глюкозы крови в течение 24 часов, ведущие к отмене внутривенного введения [16], низкий уровень гемоглобина при поступлении a1c (A1c) [20 •], сложное хирургическое вмешательство. процедура, статус отделения интенсивной терапии (ОИТ) или прием кортикостероидов [6].

Ключевой логистической ошибкой, которая может быть допущена даже в безопасное время, является прекращение инфузии без введения какого-либо инсулина SQ [21]. Наиболее частая причина, по которой это происходит, заключается в том, что у пациента временно развился гипогликемия после внутривенной инфузии (т. Е. ГК <70 мг / дл), а внутривенная инфузия прекращена в целях безопасности. Некоторые поставщики предпочитают не включать капельницу снова, независимо от того, была ли у пациента стабильная скорость инфузии или данные мониторинга ГК до того, как капельница была остановлена.Самое простое решение этой проблемы - перезапустить капельницу, когда уровень глюкозы крови пациента достигнет определенного порога. В нашем учреждении капельница перезапускается до прежней скорости, как только ГК> 120 мг / дл. Этот метод был подтвержден другими авторами [22]. Некоторые авторы предлагают изменить порядок введения инсулина, если по какой-либо причине необходимо прекратить капельницу, чтобы обеспечить соблюдение режима медсестры и постоянное наблюдение за пациентом [23].

У некоторых пациентов, у которых до госпитализации не было диагноза диабет, может возникнуть новая потребность в инсулине во время госпитализации, часто после операции.Это особенно часто встречается у пациентов, перенесших кардиоторакальные операции [24 •]. Пациенты, которым требуется значительное количество внутривенного введения инсулина, должны быть обследованы на предмет перехода к запланированному подкожному режиму.

Таблица 1. Примеры инсулиновых переходов

Уход за пациентом, которому требуется в / в инсулин, но который также ест

В целом, большинство медицинских работников думают о внутривенном введении инсулина при остром заболевании и отсутствии перорального приема (NPO), тогда как пациенту, который может потреблять перорально, обычно назначают инсулин SQ.Хотя некоторые авторы рекомендуют полностью отказаться от внутривенного введения инсулина, как только он будет готов к приему пищи [25], в больнице все чаще встречаются ситуации, когда пациенту необходимо продолжить внутривенное введение инсулина как самый безопасный метод контроля гликемии в сочетании с пероральным диета. Другие авторы также поддержали идею дозирования инсулина во время еды в дополнение к капельному введению инсулина в качестве эффективного метода управления гликемией [18,26 •]. Примеры таких ситуаций включают следующее:

• Пациент на несколько дней приема высоких доз стероидов.Распространенные примеры этого включают лечение отторжения трансплантата (всплески высоких доз солюмедрола), лечение поражений ЦНС и неврологические операции (высокие дозы декадрона), а также лечение онкологических пациентов, чей режим химиотерапии включает стероиды. Из-за связанных с этим высоких доз кортикостероидов, а также частой корректировки дозировки, в этих случаях часто безопасно лечить с помощью внутривенного введения инсулина в течение ограниченного периода времени (1-3 дня). В некоторых из этих случаев, особенно с реципиентами трансплантата, пациент может чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы есть три раза в день.
• Пациент в ДКА с медленно разрешающимся ацидозом. Пациентам с ДКА обычно рекомендуется капать инсулин до тех пор, пока анионный промежуток (АГ) не закроется и уровень глюкозы не стабилизируется. Многие пациенты сохраняют НКО до тех пор, пока это не произойдет, хотя некоторым пациентам может быть разрешено есть небольшими порциями, если процесс закрытия промежутка затягивается.
• Пациенты с высокой инсулинорезистентностью. Пациент с глубокой инсулинорезистентностью, которая сейчас наблюдается чаще, учитывая растущую эпидемию ожирения и диабета 2 типа, может перенести эпизод HHS и потребовать очень высоких доз инсулина внутривенно для восстановления гликемического контроля.Значительная инсулинорезистентность также часто наблюдается при острых эпизодах, таких как инфаркт миокарда или панкреатит [27]. Пациент может потреблять перорально, даже если уровни внутривенного введения инсулина все еще настолько высоки, что прямой переход от внутривенного введения к SQ может считаться опасным (то есть, если суточная потребность составляет несколько сотен единиц).

В этих случаях пациенту может быть полезно наличие на борту инсулина SQ одновременно с внутривенным введением инсулина до того, как произойдет переход на контроль уровня глюкозы крови и скорости капельного введения.Это также проинформирует поставщика о том, какое количество базального и болюсного инсулина может в конечном итоге потребоваться. В приведенных выше сценариях важно понимать, как управлять потенциальным использованием инсулина IV и SQ одновременно и физиологически. Ключевой концепцией является то, что внутривенная инфузия инсулина идеально подходит для покрытия потребности в базальном инсулине. Если пациенту разрешают есть и продолжают вводить только внутривенный инсулин, он, как правило, неэффективен для контроля потребности пациента в пище, и скорость введения капель будет сильно варьироваться — с заметно повышенными показателями в часы после приема пищи.

Чтобы лучше справиться с такими ситуациями, врачи в нашем учреждении будут заказывать непрерывное титрование внутривенного инсулина ежечасно, но также будут заказывать подкожно низкую дозу инсулина быстрого действия при каждом приеме пищи, чтобы покрыть последствия приема пищи [3] . Дозу инсулина быстрого действия можно регулировать в зависимости от веса пациента или вводить в низкой дозе, возможно, 2–4 единицы на прием пищи [6]. Примеры подкожных инъекций в дополнение к внутривенному введению инсулина пациенту, который ест, включают следующее:

• Ввести обычный инсулин (новолин или хумулин) внутривенно.Титрируйте в соответствии с обычной номограммой / протоколом, используя данные ежечасного мониторинга уровня глюкозы в крови.
• Дайте 4 единицы инсулина лизпро (Хумалог) [или аспарт (Новолог) или глулизин (Апидра)] подкожно три раза в день только перед едой. Держите, если пациент НКО (ничего не перорально) [3].

Если есть неуверенность в том, будет ли пациент на самом деле есть, можно ввести дозу инсулина быстрого действия сразу после еды и удерживать дозу до уровня ГК <100 мг / дл [18].

После того, как было решено, что действительно безопасно и целесообразно перевод пациента с в / в на инсулин SQ, необходимо спланировать и систематически проводить фактический процесс перехода. Важно напомнить, что, как отмечалось выше, период полувыведения инсулина внутривенно составляет менее 10 мин [3]. Таким образом, правильно спланированный переход требует, чтобы первая доза инсулина SQ вводилась не менее чем за 1 час (для инсулинов SQ короткого действия; в идеале за 2-3 часа для инсулинов SQ длительного действия) до прекращения инфузии [28,29 ].Несоблюдение этого правила приводит к быстрому развитию рикошетной гипергликемии у пациента, не обладающего достаточной эндогенной секреторной способностью [10]. Сюда могут входить не только пациенты с диабетом 1 типа, но и пациенты с длительным диабетом 2 типа [21]. В недавней статье было высказано предположение, что введение базального инсулина SQ как можно раньше (по крайней мере, за несколько часов) до прекращения капельного введения является эффективным методом предотвращения будущей рикошетной гипергликемии без повышенного риска гипогликемии [49].

Правильный расчет общей суточной потребности в инсулине

Безопасный переход требует тщательного анализа клинической ситуации пациента в дополнение к численной оценке потребности в внутривенном введении инсулина. Послеоперационный стресс, боль, непостоянное потребление перорального введения, инфекции и сопутствующая инсулинорезистентность — все это осложняющие факторы, влияющие на потребность в инсулине. Пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы количество инсулина соответствовало меняющимся потребностям [2].

Действительно, количество инсулина, введенного капельно за 24 ч (т.е.е., «24-часовое использование инсулина») не всегда можно предположить, что оно отражает фактическую суточную суточную потребность пациента в инсулине SQ для перехода. Необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• Возможная нестабильность скорости внутривенной инфузии инсулина. Другими словами, если показатели были значительными — тогда простое сложение показателей за 24 часа сильно исказит потребности пациента во время перехода. Например, многие пациенты с DKA или HHS будут иметь чрезвычайно высокие показатели в первые несколько часов при в / в введении инсулина, а затем показатели станут переменными, прежде чем, наконец, стабилизируются до более стабильной схемы.Использование переменных доз, особенно начальных чрезвычайно высоких доз, в 24-часовом расчете инсулина даст результат, который потенциально переоценивает потребность пациента. Вот почему рекомендуется использовать расчет дозы на основе веса в обоих этих клинических сценариях для оптимизации безопасности [11].
• Если данные за полные 24 часа недоступны, следует рассмотреть возможность осторожной оценки пациента и использования инсулина. Если кто-то решает использовать данные менее чем за 24 часа, рекомендуется использовать для перехода только базовые требования из капельницы.Например, ночные нормы, когда пациент не ест, могут использоваться для определения основных потребностей, пока клиническое состояние пациента стабильно (что отражается в общей клинической картине в дополнение к стабильной скорости капельного введения). Обычно не рекомендуется переводить пациента, когда доступно слишком мало данных; минимум 6 часов данных рассматривается как минимальное требование [6,30,31].
• Если доступны данные о капельном введении инсулина за 24 часа и скорость капельного введения стабильна, клинически целесообразно оценить гликемический контроль пациента во время капельного введения.Если уровень сахара в крови не находится в пределах целевого диапазона (140–180 мг / дл), врач должен оценить факторы, влияющие на лечение, чтобы определить следующие шаги. Варианты могут включать добавление прандиального инсулина к капельнице для пациентов, принимающих пищу, с учетом смягчающих факторов (таких как дозировка кортикостероидов) и оценка соблюдения медсестрой протокола капельного введения инсулина или механических проблем с внутривенной инфузией инсулина.

Самый безопасный метод — найти период времени в несколько часов, в течение которого значения ГК находятся на целевом уровне, нормы внутривенного введения инсулина не особенно повышены, а дозы инсулина внутривенно не особенно изменяются — другими словами, скорость является разумной и стабильный.Затем можно посмотреть на скорость инфузии в течение этого стабильного периода времени, в идеале продолжительностью 6-8 часов [6], и экстраполировать эти данные на 24-часовой период времени; это позволяет разумно рассчитать суточную утилизацию инсулина пациента внутривенно.

По причинам, перечисленным выше, многие авторы предлагают проводить различие между «24-часовым использованием инсулина» при внутривенном введении инсулина и фактической «24-часовой потребностью в инсулине» для инсулина SQ. В частности, многие эксперты считают, что на самом деле следует использовать только дробную часть.Не существует единого мнения о том, какой должна быть эта фракция: некоторые предлагают использовать полную дозу — 100% использования инсулина внутривенно — для оптимального гликемического контроля [16]; другие даже предлагают вариант дозирования на основе веса. В недавнем исследовании изучалось использование общей массы тела в дозе 0,5 единиц / кг, и результаты показали, что не происходит увеличения гипогликемии при небольшом улучшении гликемического контроля [32 •]. Другие авторы предлагают использовать 80% общего использования инсулина для пациентов с диабетом и только 60% для пациентов со стрессовой гипергликемией и без предшествующего диагноза диабета [31].

Несмотря на отсутствие единого мнения, большинство из них предположили, что использование 80% от общего 24-часового использования инсулина внутривенно для расчета 24-часовой потребности в инсулине SQ является эффективным процентом, позволяющим контролировать гликемию без провоцирования гипогликемии; [6,14,15,26 •, 33,34], и авторы согласны с этой рекомендацией (Таблица 2).

Таблица 2. Расчет общей суточной дозы для пациента NPO: пример перехода пациента от внутривенного введения инсулина (потребность в ночное время; пациент не ест)

Выбор типа инсулина

Выбор инсулина (ов) для использования после прекращения в / в введения инсулина может иметь серьезные последствия для пациентов, особенно для тех, кто ранее не принимал инсулин в амбулаторных условиях.Перед назначением режима медработники должны понимать динамику каждого типа инсулина. Использование инсулина по «скользящей шкале» (кратковременный инсулин быстрого действия для коррекции сахара) без запланированного дозирования не рекомендуется [18,25,35-38].

В дополнение к отсутствию доказательств того, что скользящая шкала является предпочтительным методом лечения, есть также данные, показывающие, что только скользящая шкала может способствовать плохому гликемическому контролю [39]. Исследования изучали использование базального или болюсного инсулина в прямом сравнении только с инсулином по скользящей шкале.Исследование RABBIT-2 показало, что базисно-болюсный режим превосходит инсулин по скользящей шкале (SSI) в достижении целевого уровня глюкозы крови без увеличения гипогликемии [39]. Datta et al. [40] предположили, что однократная суточная доза гларгина была более эффективной в послеоперационном контроле бариатрических пациентов с диабетом, чем одна скользящая шкала. Исследование RABBIT-2-Surgery показало, что лечение гларгином и глулизином улучшает гликемический контроль и снижает количество госпитальных осложнений по сравнению с только SSI в общей хирургической популяции [25].

Существует очень мало исследований, сравнивающих базисно-болюсные режимы с обычными / нейтральными режимами протамина хагедорна (НПХ) в условиях стационара. Исследование 2009 г. с участием нехирургических пациентов показало эквивалентный гликемический контроль и отсутствие различий в гипогликемии между группой, получавшей детермир и аспарт, и группой, получавшей сплит-смесь Regular / NPH [41]. Несколько амбулаторных исследований продемонстрировали превосходство контроля глюкозы у пациентов, получавших базис-болюсный инсулин, по сравнению с обычным инсулином и НПХ у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа.Многочисленные исследования показали улучшение уровней a1c [42,43], снижение вариабельности глюкозы [42,43] и уменьшение эпизодов гипогликемии [42-45] при применении инсулинов длительного действия (таких как гларгин или детемир) по сравнению с инсулином НПХ.

Несмотря на то, что для определения идеальной схемы инсулиновой терапии в условиях стационара необходимы дополнительные стационарные сравнительные исследования, базис-болюсные аналоги имеют более надежный фармакокинетический и фармакодинамический профиль, чем более старые инсулины, такие как обычный и НПХ, и многие авторы предполагают использование эти инсулины предпочтительны [1,33,41-45].

Следует отметить, что есть некоторые специфические ситуации, в которых инсулин НПХ может быть особенно полезен, особенно у пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию. Фармакокинетика НПХ более точно имитирует эффекты стероидов на контроль глюкозы и может применяться одновременно со стероидной терапией для противодействия гликемическим эффектам. В зависимости от дозировки стероидов пациенту может потребоваться только одна доза НПХ утром, чтобы совпасть с утренним приемом стероидов [46] или НПХ два раза в сутки, с более высокой дозой утром [30].

Понимание фармакокинетики и фармакодинамики каждого типа инсулина является обязательным, прежде чем выбирать тот, который соответствует индивидуальным потребностям пациента. Начало приема обычного инсулина происходит примерно через 30 минут с максимальным эффектом от 2 до 4 часов и продолжительностью действия от 5 до 8 часов. Начало инсулина НПХ составляет 2–4 часа, пик — от 4 до 10 часов, а продолжительность — от 10 до 18 часов [47, 48]. Инсулины быстрого действия, такие как аспарт, лиспро и глулизин, имеют начало действия 5-15 мин, пик 30 мин-2 ч и продолжительность действия 3-5 ч [47, 48].Инсулин пролонгированного действия, такой как гларгин, имеет начало действия через 2–4 часа, отсутствие пика и продолжительность действия до 24 часов. Инсулин Detemir имеет немного более быстрое начало действия, небольшой пик через 6-8 часов и более короткую продолжительность действия около 16 часов [47, 48].

При выборе схемы инсулина необходимо тщательно учитывать потребности пациента и клинические обстоятельства. Поэтому в приведенных ниже примерах мы дадим рекомендации о том, как перейти на базисно-болюсные аналоговые схемы, а также на общие схемы регулярный / НПХ.

Как перейти с в / в на инсулин SQ у пациента, который все еще является НПО

Многие госпитализированные пациенты все еще не едят через рот (NPO) в период перехода от в / в к инсулину SQ. Процесс перехода пациента NPO упрощается тем фактом, что поставщику нужно только рассчитать базальную потребность без учета приема пищи. Существует несколько вариантов перевода пациента, который не ест, на режим только базального инсулина SQ.

Сценарий A: Преобразование с внутривенного инсулина на базальный инсулин длительного действия SQ у пациента, все еще NPO (таблица 3)

Переход с инсулином гларгин или детермир .В целом, оба этих инсулина длительного действия подходят для перехода для пациента, у которого нет проблем после прекращения капельного введения инсулина. Инсулин длительного действия следует вводить как минимум за 2 часа, а предпочтительно за 2-4 часа до прекращения капельного введения инсулина, чтобы предотвратить обратную гипергликемию (из-за короткого периода полувыведения инсулина внутривенно) [6,18]. Еще более раннее начало базального инсулина может дать дополнительную пользу. Например, Hsia et al. [49 ••] обнаружили, что пациенты, начинающие курс лечения гларгином в течение 12 часов после начала внутривенного введения инсулина (как можно ближе к началу внутривенного введения) в дозе 0.25 единиц / кг предотвращали обратную гипергликемию по сравнению с теми, кто получал гларгин непосредственно перед переходом на SQ. Рассмотрение более раннего введения базального инсулина может обеспечить повышенную гликемическую стабильность, если это клинически актуально и возможно.

Как отмечалось ранее, многие авторы рекомендуют назначать только 80% от общего суточного использования инсулина внутривенно в качестве фактической 24-часовой потребности в инсулине SQ, чтобы обеспечить гликемический контроль, не провоцируя гипогликемию [6,14,15,26 •, 33], и авторы согласны с этой рекомендацией (табл. 2).

Таблица 3. Примеры перехода от IV к SQ у пациента NPO, использующего обычный инсулин или инсулин NPH

Сценарий B: Преобразование с в / в инсулина на SQ Regular / NPH в НПО «Пациенты еще» (таблица 3)

Существуют определенные обстоятельства, часто в том числе проблемы с финансами / доступностью, которые заставляют пациента полагаться на более старые схемы регулярного НПХ вместо более новых, более физиологических препаратов.

Некоторые авторы предположили, что использование НПХ два раза в день может быть эффективным режимом, когда пациент не ест [20, 50].Дозирование НПХ два раза в день можно рассчитать, разделив общую базальную дозу пополам, при этом 50% вводят утром, а остальные 50% вводят через 12 часов. Из-за большей продолжительности действия НПХ следует назначать с осторожностью, как и гларгин длительного действия, поскольку при его применении отмечается более высокая частота гипогликемии [44,51]. В качестве альтернативы Yeldandi et al. [52] предположили, что перевод пациента с капельного введения инсулина на режим Regular / NPH давал такой же контроль глюкозы, как и в группе, которая была рандомизирована для приема гларгина, но эти авторы также сообщили о более высокой частоте гипогликемии в когорте Regular / NPH.Пример перехода пациента на инсулин НПХ приведен в таблице 3.

Переход к обычному инсулину SQ каждые 6 ч (таблица 3) . Для пациентов, которые не принимают пищу, регулярное введение инсулина каждые 6 часов в запланированной дозировке (не по скользящей шкале) является еще одним вариантом базальной потребности. Вместо введения одной инъекции гларгина ежедневно, дозирование каждые 6 часов может обеспечить гибкость в условиях изменения состояния здоровья, например, после серьезной операции или у пациентов с некоторой степенью клинической нестабильности [21,53].Эта конкретная терапия также является хорошим вариантом для пациентов, которые получают непрерывное энтеральное питание, тех, кто принимает высокие дозы стероидов, или пациентов, у которых может быть быстрое изменение статуса, требующее смены инсулиновой терапии. Из-за более короткого периода полувыведения обычного инсулина это обеспечивает большую гибкость при дозировании, а также снижает риск длительной гипогликемии в случае потери источника питания [53, 54]. Из-за начала и пика введения обычного инсулина SQ рекомендуется вводить дозу обычного SQ не менее чем за 1 час до полного прекращения капельного введения инсулина [55].

Как перейти от в / в к инсулину SQ у пациента, который уже ест

Сценарий A: Преобразование с внутривенного инсулина на базальный инсулин длительного действия и болюс быстрого действия SQ у пациента, который уже ест (таблица 4)

Как описано выше для пациентов с НКО, рекомендуется вводить подкожный инсулин длительного действия не менее чем за 1 час (но предпочтительно за 2-4 часа) до прекращения внутривенного введения инсулина [6,18]. Если пациент будет есть, может быть добавлен заказ на инсулин быстрого действия, чтобы покрыть потребности во время еды.Подобно введению при внутривенном капельном введении инсулина, болюсная доза может быть небольшой, например 2–4 единицы во время еды, или может зависеть от веса [6,35].

Инсулины быстрого действия обычно вводят три раза в день непосредственно перед едой. Пациентам, у которых может быть недостаточное потребление перорально, дозу можно вводить сразу после окончания еды, чтобы предотвратить гипогликемию. Чтобы переход был безопасным, убедитесь, что нормы внутривенного введения инсулина действительно отражают базальные потребности пациента. Если есть доказательства (различия в дозах капельного введения во время приема пищи), что внутривенный инсулин может фактически также покрывать прандиальные потребности, то первым шагом должно быть повышение дозы прандиального инсулина SQ соответственно, чтобы скорости внутривенного введения были стабильными и только отражая базовые потребности, прежде чем приступить к переходу.

Сценарий B: Преобразование с инсулина в / в на обычный SQ и инсулин НПХ у пациента, который уже ест (таблица 4)

Регулярный инсулин и НПХ обычно используются вместе у пациентов, которые принимают пищу, при этом обычный инсулин назначают перед едой, а НПХ назначают перед сном, чтобы покрыть базальную потребность в ночное время. Из-за большей продолжительности действия обычного инсулина он обычно покрывает некоторую часть базальных потребностей в течение дня в дополнение к прандиальному приему.

Если пациент ранее ел (и уже начал делать подкожные прандиальные инъекции) во время лечения внутривенной инфузией, убедитесь, что расчетная требуемая доза включает прандиальный инсулин. Общее правило правильного распределения инсулина Regular и NPH следующее:

• 25% (¼) общей суточной дозы вводится при каждом приеме пищи (обычный инсулин перед завтраком, перед обедом и перед ужином), что в сумме составляет 75% от TDD
.
• 25% (¼) общей суточной дозы вводится в виде инсулина НПХ перед сном [21,35]

Таблица 4.Переход от IV к SQ у пациента, который уже ест (потребность на ночь; пациент не ест)

Переход на помповую терапию

Небольшой процент стационарных пациентов составляют те, кто использует инсулиновую помповую терапию, также известную как непрерывная подкожная инфузия инсулина (CSII), в амбулаторных условиях. Большинство пациентов, пользующихся инсулиновой помповой терапией, сложны и желают независимости и контроля над своим уровнем глюкозы даже в стационарных условиях.

К сожалению, многие больницы требуют, чтобы пациенты с помпой прекратили использование помпы и перешли на инъекции SQ, находясь у себя дома из-за недостаточного понимания поставщиками медицинских услуг / медперсонала или отсутствия больничных руководств и процедур, касающихся управления инсулиновой помпой [56], и чаще всего отсутствие припасов.

Когда будут доступны ресурсы, позволяющие использовать помпу в стационарных условиях, многие преподаватели диабета и эндокринологи фактически будут поощрять быстрое возвращение к использованию CSII, как только это будет целесообразно с медицинской точки зрения, чтобы способствовать самоконтролю и независимости [2,57].

Несколько институциональных исследований документально подтвердили безопасные результаты с пациентами, использующими помповую терапию в клинике, включая убедительные доказательства соблюдения институциональной документации в отношении настроек помпы и соблюдения мониторинга глюкозы в крови [58-60]. Многие учреждения потребуют, чтобы пациенты подписали отказ от прав, признавая преимущества и риски использования инсулиновой помпы в стационарных условиях. Крайне важно, чтобы в больнице имелся персонал, который мог бы помочь в поиске и устранении неисправностей стационарной помпы в случае возникновения проблемы [15].

Базовые знания, необходимые для стационарного самоуправления, должны включать следующее: умение вручную управлять помпой и требуемые настройки, умение правильно подсчитывать углеводы и болюс соответственно, нести ответственность за все поставки помпы и быть готовым регулировать настройки помпы в соответствии с провайдером. рекомендации [29,56].

В ситуациях, когда медицинская бригада хотела бы перевести пациента непосредственно с внутривенной на терапию CSII, рекомендуется, чтобы поставщик оценил базальные настройки перед госпитализацией и сравнил их с текущими базальными потребностями пациента в внутривенном введении.Когда эти значения схожи, помпу можно просто повторно подключить, введя инсулин в предварительных настройках. Если скорости не совпадают, безопасным вариантом может быть использование функции временной базальной скорости на помпе, чтобы попытаться учесть разницу в скоростях. Если используется этот вариант, это необходимо делать при тщательном наблюдении и хорошем общении между пациентом и поставщиком медицинских услуг.

Авторы рекомендуют тщательный отбор пациентов, которым разрешено вернуться к терапии инсулиновой помпой.Многие пациенты могут просто не иметь стационарного клинического статуса, позволяющего вернуться к терапии с использованием инсулиновой помпы. К таким ситуациям относятся тяжелобольные пациенты, измененное психическое состояние, риск суицида, нежелание пациента самостоятельно управлять помпой, те, кто все еще находится в активном ДКА, процедура в операционной более 2 часов или определенные радиологические процедуры [2,57,61].

Для пациентов, которые готовы к переходу от внутривенного введения инсулина, но не готовы напрямую к CSII, поставщик должен сначала перейти с обычного перехода на внутривенное введение инсулина SQ.В некоторых ситуациях может потребоваться выписка пациента после инъекций инсулина SQ. В этом случае пациента следует направить к своему амбулаторному эндокринологу или первичному медработнику для последующего наблюдения, чтобы определить, могут ли они в конечном итоге возобновить CSII позже.

Мониторинг уровня глюкозы в крови после перехода на терапию SQ

Первые 24 часа после перехода — важное время для оценки потребностей пациента в инсулине, поскольку они могут продолжать изменяться с клиническим улучшением.Даже при успешном переходе все еще вероятно, что стресс, инфекция, лекарства или изменение перорального приема могут резко повлиять на потребность пациента в инсулине. Единственный способ безопасно определить это — внимательно следить за уровнем глюкозы в сочетании с количеством введенного инсулина SQ. Многие авторы рекомендуют контролировать уровень глюкозы крови не менее пяти раз в день пациентам, получающим несколько инъекций в день (MDI) [18]. Идеальное время для наблюдения — перед каждым приемом пищи, перед сном и в 03:00, хотя за многими пациентами наблюдают только перед едой и перед сном, чтобы свести к минимуму прерывание сна [62].Если после перехода уровень глюкозы в крови не достигается, рассмотрите возможность увеличения соответствующей дозы инсулина на 10–20% для достижения целевого уровня гликемии [16]. В любом случае ключевым моментом является признание того, что правильное управление глюкозой требует ежедневного тщательного отслеживания данных по глюкозе наряду с соответствующей ежедневной корректировкой доз инсулина SQ для обеспечения безопасности пациента.

Помощь в переходном процессе — специфические для учреждения и компьютерные протоколы

Учитывая сложность внутривенного введения инсулина и переход на инсулин SQ, как описано выше, растет интерес к инструментам, которые могут помочь практикующему врачу завершить этот процесс безопасно и эффективно.Это особенно важно в центрах без консультантов по эндокринологии и в учебных больницах с неспециализированными стажерами, которые несут ответственность за написание приказов о переходе и оценку результатов.

Протоколы для конкретных организаций

Один из таких протоколов описан Furnary и Braithwaite [6], в котором особое внимание уделяется уходу за кардиохирургическими пациентами и кардиоторакальными хирургами. Несколько ключевых моментов в этом протоколе включают следующее:

• Применение базальных болюсных аналогов инсулинов
• Важность введения быстродействующего аналога инсулина SQ в дополнение к внутривенной инфузии инсулина пациентам, которые едят
• Важность поиска интервала в несколько («от 6 до 8 часов»), в течение которого скорости стабильны, для оценки средней скорости инфузии инсулина и прогнозирования требуемой 24-часовой базовой дозы.
• Предложение использовать только 80% от общей суточной потребности в инсулине.
• Необходимость продолжения внутривенной инфузии не менее 2 ч после введения инсулина SQ пролонгированного действия

Другой протокол описан Stahnke et al.[24 •], снова сосредоточив внимание на кардиоторакальных пациентах. Ключевые моменты в этом протоколе включают следующее:

• Важность внимания к фактической скорости внутривенной инфузии инсулина — с разными инструкциями по уходу за пациентами при дозе менее или более 1 единицы в час
• Необходимость продолжения внутривенной инфузии не менее 2 ч после введения инсулина SQ пролонгированного действия
• Важность мониторинга уровня глюкозы в крови на протяжении всего процесса

Наконец, Dickerson et al.[20 •] описывают протокол, в котором при переходе основное внимание уделяется режиму приема SQ NPH два раза в день. Следует отметить, что в этой статье также описывается нетипичное предложение по корректирующему покрытию инсулином при внутривенных вливаниях. Большинство эндокринологов решительно возражают против использования внутривенного введения инсулина в качестве одноразового болюсного введения для покрытия, поскольку период полувыведения внутривенного инсулина очень короткий [3].

Компьютеризированные протоколы

Компьютеризированные протоколы, такие как EndoTool [63, 64] и Glucommander [65], ориентированы на управление гликемией и регулирование уровня сахара в крови, когда пациент находится на внутривенной инфузии инсулина для достижения желаемых целей.В этих протоколах сообщается об эффективном лечении гипергликемии с более высоким процентом значений в целевом диапазоне, меньшей вариабельностью и отсутствием увеличения гипогликемии [63–67]. В других статьях были рассмотрены различные институциональные протоколы, дающие разные результаты. Различия между протоколами включают начало, дозирование, методы титрования, расчеты и использование болюсного дозирования [68, 69].

Glytec недавно разработала компьютеризированный модуль eGlycemic Management System или eGMS [70]), используемый с Glucommander [65], который предлагает рекомендации по переходу пациентов с внутривенного введения на инсулин SQ.Этот модуль является первым известным компьютеризированным инструментом, предлагающим рекомендации на основе показателей пациента, таких как A1c, и самых последних значений глюкозы. Пилотное исследование, оценивающее эту программу, показало, что пациенты, перешедшие на eGMS, имели более высокий уровень глюкозы в крови в пределах целевого диапазона, низкую частоту гипогликемии менее 60 мг / дл (0,56%) и отсутствие случаев крайней гипогликемии (<40 мг / дл), чем у пациентов. которые были переведены с использованием системы бумажных протоколов [70]. На дату публикации этой статьи не было опубликовано никаких других защищенных авторским правом инструментов, предлагающих рекомендации как по управлению IV, так и по переходу на SQ, хотя они могут находиться в разработке.

Обзор литературы за 2013–2014 гг.

Существует значительная возможность для расширения знаний в области перехода от внутривенного введения к инсулину SQ. В настоящее время не существует стандартизированного универсального протокола для перехода пациентов от IV к SQ, поскольку различия между пациентами значительны. Недавнее исследование показало, что пациенты кардиоторакальной хирургии могут в равной степени выиграть от использования дозирования инсулина в зависимости от веса (0,5 единиц / кг) по сравнению с использованием процента от общей суточной дозы внутривенного использования [32 •].Станке и др. [24 •] описали меньшее количество гипогликемии и меньше инфекций ран грудины у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, после выполнения протокола, когда пациенты были переведены на 80% от их общего использования инсулина.

Dickerson et al. [20 •] описали, как переводить пациентов с в / в на инсулин SQ у тех, кому требуется непрерывное энтеральное питание. Эта популяция может быть сложной из-за изменения статуса и возможных перерывов в кормлении, которые влияют на потребность в инсулине. В этой статье предлагается перевести пациентов с внутривенной инфузии на дозирование SQ BID NPH, первоначально исходя из 30-50% использования инсулина в предыдущий день и с ежедневным увеличением доз для достижения целевых показателей глюкозы.Риск гипогликемии в этой популяции был выше у пациентов старше 60 лет, у тех, у кого была более высокая лабильность глюкозы до перехода, и у пациентов с более низким гликемическим контролем до госпитализации.

Наконец, была предложена новая математическая модель для капельного титрования инсулина. Эта модель включает комплексный подход, который учитывает колебания уровня сахара в крови и поправочные коэффициенты для достижения более конкретных целей по глюкозе [23]. Целью этой модели было бы более точное представление потребностей пациента в инсулине, чтобы обеспечить более безопасный переход от IV к SQ.

С расширением компьютеризированных алгоритмов для направления клинической помощи необходимы дополнительные исследования по разработке компьютеризированных систем контроля уровня глюкозы, которые могут обеспечить более индивидуализированный переход пациентов, т. Е. Принимая во внимание физиологические переменные, такие как креатинин, сопутствующие заболевания и популяционные особенности. целевые диапазоны ГК. Следует отметить, что были высказаны опасения по поводу того, что широкое использование протоколов может отвлекать поставщиков от признания важности их собственного понимания безопасного внутривенного введения инсулина и эффективных переходов, и это, вероятно, будет продолжаться.

Необходимо провести дальнейшие исследования относительно того, какие инсулины наиболее эффективны (и рентабельны) для перехода от IV к SQ в различных популяциях. В частности, необходимы дополнительные исследования того, как выполнять переходы от IV к SQ в уникальных ситуациях пациента (таких как DM-1, энтеральное и парентеральное зондовое питание, роды, почечная недостаточность).

Конфликт интересов

Кэтрин Эванс Крайдер заявляет, что у нее нет конфликта интересов. Лилиан Ф. Лиен была консультантом компаний Merck, Eli Lilly, Novo Nordisk и Sanofi-Aventis; получил гонорары от Американского колледжа врачей; и получал гонорары от Springer Inc.для книги, которую она редактировала.

Права человека и животных и информированное согласие

Эта статья не содержит исследований с участием людей или животных, выполненных кем-либо из авторов.

Документы, представляющие особый интерес, опубликованные недавно, были отмечены как:

• Важное значение
•• Важное значение

1. Inzucchi SE. Клиническая практика. Лечение гипергликемии в условиях стационара. N Engl J Med. 2006. 355 (18): 1903–11.
2. Эванс К.Дж., Томпсон Дж., Спратт С.Е. и др. Внедрение и оценка научно обоснованного протокола лечения диабетического кетоацидоза: исследование повышения качества. Adv Emerg Nurs J. 2014; 36 (2): 189–98.
3. Mabrey ME, Lien LF. Внутривенные инфузии инсулина: как использовать капельницу с бинсулином (Глава 3). В: Льен Л.Ф., Кокс М.Э., Фейнглос М.Н., Корсино Л., редакторы. Гликемический контроль у госпитализированного пациента: подробное клиническое руководство. 1-е изд. Нью-Йорк: Спрингер; 2010. с. 17–27.
4. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al.Непрерывная инфузия инсулина снижает смертность у пациентов с диабетом, перенесших аортокоронарное шунтирование. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003. 125 (5): 1007–21.
5. Келли JL, Hirsch IB, Furnary AP. Внедрение протокола внутривенного введения инсулина в вашу практику: практические советы по преодолению клинических, административных и финансовых барьеров. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2006. 18 (4): 346–58.
6. Furnary AP, Брейтуэйт СС. Влияние исхода на госпитальный переход от внутривенной инфузии инсулина к подкожной терапии.Am J Cardiol. 2006. 98 (4): 557–64.
7. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, et al. Непрерывная внутривенная инфузия инсулина снижает частоту инфицирования глубоких ран грудины у пациентов с диабетом после кардиохирургических вмешательств. Ann Thorac Surg. 1999. 67 (2): 352–60. обсуждение 60-2.
8. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Интенсивная инсулинотерапия у тяжелобольных. N Engl J Med. 2001; 345 (19): 1359–67.
.
9. Крикориан А, Исмаил-Бейги Ф, Могисси ЭС.Сравнение различных протоколов инфузии инсулина: обзор недавней литературы. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010. 13 (2): 198–204.
10. Хемерсон П., Банарова А., Изакович М. и др. Перевод пациентов послеоперационной сердечно-сосудистой хирургии с внутривенного на подкожный инсулин: проект улучшения. J Clin Outcomes Manag JCOM. 2011; 18 (12): 563–7.
11. Китабчи А.Е., Умпьеррес Г.Е., Майлз Дж. М. и др. Гипергликемические кризы у взрослых больных сахарным диабетом. Уход за диабетом. 2009. 32 (7): 1335–43.
12. •• Якоби Дж., Бирчер Н., Кринсли Дж. И др. Рекомендации по применению инфузии инсулина для лечения гипергликемии у пациентов в критическом состоянии. Crit Care Med. 2012. 40 (12): 3251–76. В данном руководстве комплексный подход к ведению внутривенных инъекций для тяжелобольных пациентов, включая переход на SQ. Понимание потребностей этой группы населения необходимо для безопасного перехода на внутривенный инсулин.
13. Назер LH, Чоу SL, Могисси ES. Протоколы инфузии инсулина для пациентов в критическом состоянии: основные отличия и сходства.Endocr Pract. 2007. 13 (2): 137–46.
14. Bode BW, Braithwaite SS, Steed RD и др. Внутривенная инфузионная терапия инсулином: показания, методы и переход на подкожную инсулинотерапию. Endocr Pract. 2004; 10 Дополнение 2: 71–80.
15. Могисси Е.С., Корытковски М.Т., ДиНардо М. и др. Согласованное заявление Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской диабетической ассоциации относительно контроля гликемии в стационаре. Endocr Pract. 2009. 15 (4): 353–69.
16. Avanzini F, Marelli G, Donzelli W и др.Переход от внутривенного к подкожному инсулину: эффективность и безопасность стандартизированного протокола и предикторы исхода у пациентов с острым коронарным синдромом. Уход за диабетом. 2011; 34 (7): 1445–50.
17. Дональдсон С., Вильянууэва Г., Рондинелли Л. и др. Университетские рекомендации и протоколы Rush по лечению гипергликемии у госпитализированных пациентов: устранение скользящей шкалы и улучшение гликемического контроля во всей больнице. Diabetes Educ. 2006. 32 (6): 954–62.
18. Брейтуэйт СС. Переход от инфузий инсулина к длительной терапии диабета: аргумент в пользу аналогов инсулина. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2006. 18 (4): 366–78.
19. McDonnellME, AlexanianSM, White L и др. Апример для достижения гликемического контроля у кардиохирургических пациентов. J Card Surg. 2012. 27 (4): 470–7.
20. Дикерсон Р.Н., Уилсон В.К., Маиш Г.О. и др. Переходная инсулинотерапия НПХ для пациентов в критическом состоянии, получающих непрерывное энтеральное питание и внутривенные регулярные человеческие инсулины.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013. 37 (4): 506–16. В данной статье описывается безопасное применение инсулина НПХ специальной группой пациентов. Использование НПХ может быть рассмотрено у пациентов, которым требуется энтеральное зондовое питание, и его можно безопасно дозировать в соответствии с режимом зондового питания.
21. Льен Л.Ф., Анджелин БетелМ, Фейнглос, Миннесота. Госпитальное ведение сахарного диабета 2 типа. Med Clin N Am. 2004. 88 (4): 1085–105.
22. McDonnell ME, Umpierrez GE. Инсулинотерапия для лечения гипергликемии у госпитализированных пациентов.Endocrinol Metab Clin N Am. 2012. 41 (1): 175–201.
23. Braithwaite DT, Umpierrez GE, Braithwaite SS. Квадруплайсимметричная сигмоидальная диаграмма для описания взаимосвязи инсулин-глюкоза во время внутривенной инфузии инсулина. J Healthc Eng. 2014; 5 (1): 23–53.
24. Stahnke A, Struemph K, Behnen E, et al. Фармацевтическое управление послеоперационным уровнем глюкозы в крови у пациентов с операциями на открытом сердце: оценка протокола внутривенного и подкожного инсулина. Hosp Pharm. 2014; 49 (2): 164–9. В этой статье подчеркивается важность соблюдения в больницах мер SCIP и важность эффективных переходов для кардиологических пациентов во избежание инфицирования ран грудины.Протокол в этом учреждении не улучшил показатели SCIP, но привел к меньшему количеству инфекций грудины и гипогликемии.
25. Домбровски NC, Karounos DG. Патофизиология и стратегии лечения гипергликемии у пациентов с острым заболеванием во время и после пребывания в больнице. Обмен веществ. 2013. 62 (3): 326–36.
26. Дунган К., Холл С, Шустер Д. и др. Сравнение 3 алгоритмов для базального инсулина при переходе от внутривенного к подкожному инсулину у стабильных пациентов после кардиоторакальной операции.Endocr Pract. 2011. 17 (5): 753–8. Эта статья продемонстрировала, что более низкое количество инсулина (примерно 50% от предыдущей базовой потребности в / в) привело к столь же эффективному и безопасному переходу по сравнению с пациентами, которым переходили при 80% суточной потребности.
27. Oo YH, Karam JG, Resta CA. Экстремальная инсулинорезистентность у пациента с кетоацидозом и острым инфарктом миокарда. Case Rep Endocrinol. 2013; 2013: 520904.
28. O’Malley CW, Emanuele M, Halasyamani L. и др.Мост через мутную воду: безопасные и эффективные переходы больного гипергликемией в стационар. J Hosp Med. 2008; 3 (5 доп.): 55–65.
29. Йоги-Моррен Д., LansangMC. Ведение пациентов с диабетом 1 типа в больнице. Curr Diabetes Rep.2014; 14 (2): 458.
30. Ван ССЛ, Дразнин Б. Использование инсулина у госпитализированных пациентов с диабетом: ориентироваться осторожно. Diabetes Spectr. 2013. 26 (2): 124–30.
31. Pichardo-Lowden A, Gabbay RA. Лечение гипергликемии в периоперационном периоде.Curr Diabetes Rep. 2012; 12 (1): 108–18.
32. Силинские КМ, Киршнер Р, Хайт МС. Преобразование непрерывной инфузии инсулина в подкожный инсулин гларгин после кардиохирургии с использованием процентного дозирования по сравнению с дозированием на основе веса: пилотное испытание. Энн Фармакотер. 2013; 47 (1): 20–8. В этом исследовании изучалось использование дозирования на основе веса (0,5 единиц / кг) для пациентов с переходной экономикой в ​​отличие от дозирования на основе процентов (50% от общего использования). Результаты показали, что контроль уровня глюкозы крови был одинаковым в обеих группах.Хотя необходимы дальнейшие испытания, это может предоставить дополнительный метод определения подходящей дозы инсулина.
33. Schmeltz LR, DeSantis AJ, Schmidt K и др. Преобразование внутривенных инфузий инсулина в подкожно вводимый инсулин гларгин у пациентов с гипергликемией. Endocr Pract. 2006. 12 (6): 641–50.
34. Ahmann AJ. Стационарное ведение госпитализированных пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Curr Diabetes Rep. 2004; 4 (5): 346–51.
35. Barnard K, партия BC, Lien LF.Подкожный инсулин: руководство по режимам дозирования в больнице (Глава 2). В: Льен Л.Ф., Кокс М.Э., Фейнглос М.Н., Корсино Л., редакторы. Гликемический контроль у госпитализированного пациента: подробное клиническое руководство. 1-е изд. Нью-Йорк: Спрингер; 2010. с. 7–16.
36. Кроуфорд К. Руководство по уходу за госпитализированным пациентом с гипергликемией и диабетом. Crit Care Nurs Clin N Am. 2013; 25 (1): 1–6.
37. Browning LA, Dumo P. Инсулин со скользящей шкалой: устаревший подход к гликемическому контролю у госпитализированных пациентов.Am J Health Syst Pharm. 2004. 61 (15): 1611–4.
38. Umpierrez GE, PalacioA, Smiley D. Использование инсулина по скользящей шкале: миф или безумие? Am J Med. 2007. 120 (7): 563–7.
39. Умпьеррес Г.Е., Смайли Д., Зисман А. и др. Рандомизированное исследование базально-болюсной инсулиновой терапии в стационарном ведении пациентов с сахарным диабетом 2 типа (исследование RABBIT 2). Уход за диабетом. 2007. 30 (9): 2181–6.
40. Датта С., Каадир А., Вильянуэва Г. и др. Ежедневный инсулин гларгин по сравнению с обычным инсулином по 6-часовой скользящей шкале для контроля гипергликемии после бариатрической хирургической процедуры: рандомизированное клиническое испытание.Endocr Pract. 2007. 13 (3): 225–31.
41. Umpierrez GE, Hor T, Smiley D, et al. Сравнение стационарных схем инсулина с детемиром плюс аспарт и нейтральным протамином хагедорном плюс обычным у медицинских пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Clin Endocrinol Metab. 2009. 94 (2): 564–9.
42. Хермансен К., Фонтейн П., Куколя К.К. и др. Аналоги инсулина (инсулин детемир и инсулин аспарт) в сравнении с традиционными человеческими инсулинами (инсулин НПХ и обычный человеческий инсулин) в базисно-болюсной терапии пациентов с диабетом 1 типа.Диабетология. 2004. 47 (4): 622–9.
43. Бартли П.С., Богоев М., Ларсен Дж. И др. Долгосрочная эффективность и безопасность инсулина детемир по сравнению с нейтральным протамином инсулином Хагедорна у пациентов с диабетом 1 типа, использующих лечение для нацеливания базисно-болюсного режима с инсулином аспарт во время еды: 2-летнее рандомизированное контролируемое исследование. Diabet Med. 2008. 25 (4): 442–449.
44. Риддл М.К., Розенсток Дж., Герих Дж. Испытание от лечения до цели: рандомизированное добавление гларгина или человеческого инсулина НПХ к пероральной терапии пациентов с диабетом 2 типа.Уход за диабетом. 2003. 26 (11): 3080–6.
45. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, et al. Снижение риска гипогликемии при применении инсулина гларгина: метаанализ, сравнивающий инсулин гларгин с человеческим инсулином НПХ при диабете 2 типа. Уход за диабетом. 2005. 28 (4): 950–5.
46. Болдуин Д., Апель Дж. Управление гипергликемией у госпитализированных пациентов с почечной недостаточностью или стероидным диабетом. Curr Diabetes Rep. 2013; 13 (1): 114–20.
47. Валлия А, Молич МЭ. Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа.ДЖАМА. 2014. 311 (22): 2315–25.
48. Metchick LN, Petit Jr WA, Inzucchi SE. Стационарное ведение сахарного диабета. Am J Med. 2002. 113 (4): 317–23.
49. •• Hsia E, Seggelke S, Gibbs J, Hawkins M, Draznin B. Подкожное введение гларгина пациентам с диабетом, получающим инфузию инсулина, предотвращает обратную гипергликемию. J Clin Endocrinol Metab. 2012. 97 (9): 3132–7. Эта статья предполагает, что добавление гларгина к капельнице инсулина может быть эффективным способом перевода госпитализированных пациентов с колеблющимися потребностями в инсулине.Результаты показывают, что добавление гларгина (0,25 единиц / кг в течение 12 часов после начала инфузии) может предотвратить обратную гипергликемию после прекращения капельного введения. Предложения в этой статье легко претворяются в жизнь.
50. Weant KA, Ladha A. Переход от непрерывных инфузий инсулина к подкожному инсулину у тяжелобольных пациентов. Энн Фармакотер. 2009. 43 (4): 629–34.
51. Rosenstock J, Schwartz SL, Clark Jr CM и др. Базальная инсулинотерапия при диабете 2 типа: 28-недельное сравнение инсулина гларгина (HOE 901) и инсулина NPH.Уход за диабетом. 2001. 24 (4): 631–6.
52. Yeldandi RR, Lurie A, Baldwin D. Сравнение инсулина гларгина один раз в день с NPH / обычным инсулином два раза в день для контроля гипергликемии у стационарных пациентов после сердечно-сосудистой хирургии. Диабет Technol Ther. 2006. 8 (6): 609–16.
53. Клемент С., Брейтуэйт С.С., Маги М.Ф. и др. Управление диабетом и гипергликемией в больницах. Уход за диабетом. 2004. 27 (2): 553–91.
54. Mabrey ME, Cox ME, Lien LF. Гипогликемия (Глава 10). В: Льен Л.Ф., Кокс М.Э., Фейнглос М.Н., Корсино Л., редакторы.Гликемический контроль у госпитализированного пациента: подробное клиническое руководство. 1-е изд. Нью-Йорк: Спрингер; 2010. с. 91–9.
55. Лиен Л.Ф., Спратт С.Е., Вудс З. и др. Оптимизация использования внутривенной инсулиновой терапии в больницах: улучшенное лечение гипергликемии и уменьшение ошибок с помощью новой номограммы. Endocr Pract. 2005. 11 (4): 240–53.
56. МакКри Д. Ведение госпитализированного пациента с диабетом с помощью инсулиновой помпы. Crit Care Nurs Clin N Am. 2013. 25 (1): 111–21.
57. Cook CB, Boyle ME, Cisar NS, et al.Использование непрерывной подкожной инфузии инсулина (инсулиновая помпа) в условиях стационара: предлагаемые руководящие принципы и критерии оценки результатов. Diabetes Educ. 2005. 31 (6): 849–57.
58. Bailon RM, Partlow BJ, Miller-Cage V, et al. Непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа) может безопасно использоваться в больнице у отдельных пациентов. Endocr Pract. 2009. 15 (1): 24–9.
59. Леонхарди Б.Дж., Бойл М.Э., Бир К.А. и др. Использование непрерывной подкожной инфузии инсулина (инсулиновая помпа) в больнице: обзор опыта одного учреждения.J Diabetes Sci Technol. 2008. 2 (6): 948–62.
60. Noschese ML, DiNardo MM, Donihi AC и др. Результаты лечения пациентов после внедрения протокола стационарной инсулиновой помповой терапии. Endocr Pract. 2009. 15 (5): 415–24.
61. Морвидуччи Л., Ди Флавиани А., Лаурия А. и др. Непрерывная подкожная инфузия инсулина (ППИИ) в условиях стационара: неудовлетворенные потребности и предложение отделения ППИИ. Диабет Technol Ther. 2011; 13 (10): 1071–4.
62. Хокинс К., Донихи А.С., Корытковски М.Т. Управление гликемией у терапевтических и хирургических пациентов в условиях, не находящихся в отделении интенсивной терапии.Curr Diabetes Rep., 2013; 13 (1): 96–106.
63. Кокран С., Миллер Э., Данн К. и др. Программное обеспечение EndoTool для жесткого контроля уровня глюкозы у пациентов в критическом состоянии. Crit Care Med. 2006; 34 Приложение 2: A68.
64. Messenger C, A. D, Hockley D. Использование EndoTool® на базе компьютера для внутривенного введения инсулина улучшает гликемический контроль. 6-я ежегодная конференция ANA по качеству медсестер: повышение шансов на качество; 25 января, Лас-Вегас, NV2012.
65. Davidson PC, Steed RD, Bode BW. Glucommander: компьютерная система для внутривенного введения инсулина, которая доказала свою безопасность, простоту и эффективность за 120 618 часов работы.Уход за диабетом. 2005. 28 (10): 2418–23.
66. Newton CA, Smiley D, Bode BW, et al. Сравнительное исследование протоколов непрерывной инфузии инсулина в отделении интенсивной терапии: компьютерные и стандартные алгоритмы на основе колонок. J Hosp Med. 2010. 5 (8): 432–7.
67. Халпин Л., Генри Л., Даннинг Э. и др. Сравнение стратегий контроля уровня глюкозы в крови для достижения контроля после кардиохирургии (компьютеризированные и бумажные). AACN Adv Crit Care. 2010. 21 (2): 146–51.
68. Wilson M, Weinreb J, Hoo GW.Интенсивная инсулинотерапия в реанимации: обзор 12 протоколов. Уход за диабетом. 2007. 30 (4): 1005–11.
69. Boutin JM, Gauthier L. Инфузионная терапия инсулином у пациентов в критическом состоянии. Может J Диабет. 2014; 38 (2): 144–50.
70. Палаццо А, Смит Б., Шоун Ф. и др. Использование системы управления гликемией от glytec обеспечивает безопасный и эффективный переход от внутривенной к субквартальной инсулиновой терапии. Встреча по технологиям диабета; 6–8 ноября. Общество диабетических технологий: Bethesda; 2014.

Центр лечения диабета | Госпиталь Дезерт-Спрингс

Диабет — это состояние, при котором организм не может должным образом регулировать уровень глюкозы в крови или сахара.В результате уровень глюкозы в крови повышается, и со временем это может повредить многие органы тела. Хотя диабет нельзя вылечить, его можно контролировать. Узнайте о симптомах диабета и факторах риска>

Медицинские работники Центра лечения диабета при больнице Дезерт-Спрингс проводят стационарную и амбулаторную оценку, лечение и постоянное обучение взрослых с диабетом 1 или 2 типа, а также с преддиабетическими состояниями. В междисциплинарную команду входят сертифицированные инструкторы по диабету и медсестры, которые тесно сотрудничают с лечащими врачами пациентов для достижения общей цели — помочь пациентам вести более долгую и здоровую жизнь.

Программа неотложной помощи при диабете

Центр лечения диабета при больнице Дезерт-Спрингс был первой программой стационарного лечения диабета в Соединенных Штатах, получившей Сертификат отличия за продвинутую стационарную помощь при диабете от Объединенной комиссии. Это означает, что больница соответствует строгим стандартам для контроля уровня сахара в крови пациентов во время их госпитализации — независимо от того, испытывают ли они в это время осложнения диабета или госпитализированы по несвязанному состоянию.Это важно, поскольку контроль уровня глюкозы в крови может быть затруднен, когда пациенты борются с инфекциями, испытывают стресс или принимают определенные лекарства.

Desert Springs разработал специальные протоколы, компьютеризированные технологии и системы для обеспечения пациентов с диабетом высочайшего уровня помощи. Например, сотрудники используют специальные инструменты для поддержания жесткого контроля уровня сахара в крови во время госпитализации пациентов, такие как Glucommander, компьютер, который работает с капельницей инсулина для контроля уровня сахара в крови пациентов.

Амбулаторное лечение диабета

Американская диабетическая ассоциация признала амбулаторную образовательную программу Центра лечения диабета сроком на 16 лет в соответствии с национальными стандартами обучения самоконтролю при диабете.

Классы
Чтобы помочь пациентам научиться успешно управлять своим диабетом, Центр лечения диабета в больнице Дезерт-Спрингс предлагает образовательные классы, а также индивидуальные встречи (на английском и испанском языках) по таким темам, как изменение поведения, постановка целей и т. Д. концепции здорового питания, подсчет углеводов, обеды вне дома, чтение этикеток, липиды, лекарства, управление стрессом и больным, преимущества физических упражнений, профилактика осложнений и уход за ногами.Специальные классы по гестационному диабету также доступны для женщин, у которых во время беременности был диагностирован диабет. Узнайте больше о серии образовательных программ по уходу за диабетом>

Скрининг на заболевание периферических артерий
Заболевание периферических артерий (ЗПА), которое обычно поражает ноги, представляет собой уплотнение и сужение артерий, которое может возникнуть в результате накопления бляшек или жировых отложений в кровеносных сосудах за пределами сердца или мозг. Поскольку у диабетиков иногда снижается чувствительность в ступнях и ногах, они часто не ощущают симптомов ЗПА, и это не диагностируется и не лечится.Центр лечения диабета при больнице Дезерт-Спрингс применяет активный подход к лечению ЗПА и предоставляет пациентам бесплатные обследования лодыжечно-плечевого индекса.

Непрерывные мониторы глюкозы
Врачи иногда назначают непрерывные мониторы глюкозы (CGM), чтобы помочь точно настроить лечение пациента с диабетом. CGM отбирает и записывает измерения глюкозы с помощью крошечного датчика, который вставляется под кожу. После завершения тестирования поставщику медицинских услуг пациента отправляется индивидуальный отчет.

Пациенты могут узнать о CGM в Центре лечения диабета в больнице Дезерт-Спрингс, а также сделать их имплантацию в Центре. Обычно это требует двух посещений, и большинство страховых компаний покрывают эту услугу.

Программа Центра лечения диабета
Эта программа предлагает бесплатные услуги и услуги со скидкой, которые могут помочь людям с диабетом вести здоровый образ жизни. Преимущества включают купоны и скидки на безопасные для диабета продукты и услуги, информационный электронный бюллетень по диабету, а также информацию о бесплатных ежеквартальных семинарах и проверках здоровья и благополучия.Узнайте больше и зарегистрируйтесь>

За дополнительной информацией обращайтесь в Центр лечения диабета в Медицинском центре больницы Дезерт-Спрингс по телефону 702-369-7560 .

Если вам нужно направление к специалисту по диабету или другому врачу в Медицинском центре больницы Дезерт-Спрингс, позвоните в нашу бесплатную справочную службу по телефону 702-388-4888 .