Ювенильные маточные кровотечения — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ювенильные маточные кровотечения – это кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.

Общие сведения

Ювенильные маточные кровотечения являются серьезной проблемой в детской гинекологии. Более чем половина случаев задержки менструального цикла в пубертатном возрасте заканчивается кровотечением. Частота нозологии в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 37,5%. Однако истинная распространенность ювенильных маточных кровотечений намного выше, поскольку очень часто состояние скрывается самой девушкой, либо недооценивается ее родителями. Многие вообще считают нормой кровотечения в период становления менструального цикла. Это мнение не только ошибочно, но и крайне опасно.

Патология приводит к развитию в молодом возрасте воспалительных заболеваний репродуктивной системы, которые очень часто имеют хроническое течение. Впоследствии такая высокая заболеваемость неизбежно отражается на росте числа патологий беременности, спонтанных выкидышей, абортов, в том числе по медицинским показаниям и т. д. Все вышеперечисленное вносит свой вклад в неблагоприятную демографическую ситуацию в обществе в целом.

Ювенильные маточные кровотечения

Причины

Ювенильные маточные кровотечения имеют полиэтиологическую природу и возникают под влиянием множества внутренних и внешних факторов. Основная причина – несовершенство регуляции репродуктивной системы в период становления менструального цикла. Предрасполагать к неустойчивому функционированию могут факторы, воздействующие еще в антенатальном периоде. Речь идет о патологиях беременности и родов матери девушки, особенно о внутриутробной гипоксии, поскольку дефицит кислорода губителен для мозга и в дальнейшем может проявиться нарушением гормональных функций гипофиза. Таким образом, гормональные нарушения при ювенильных маточных кровотечениях часто обусловлены дисфункцией именно в центральном звене регуляции.

На фоне имеющейся предрасположенности девушки пубертатного возраста очень часто подвержены эмоциональным стрессам. Однако маточные кровотечения сами по себе являются стрессовым фактором для молодой девушки, а состояние стресса повышает риск повторных маточных геморрагий. Триггером к развитию ювенильных маточных кровотечений может служить:

• конфликт в семье или со сверстниками
• неуспеваемость в школе
• проблемы в отношениях с противоположным полом и многое другое.

Патогенез

Стресс приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) чаще с избытком первого из них. Вследствие этого овуляция не происходит, длительное время имеет место гиперэстрогения, которая является основной причиной усиленной пролиферации эндометрия без его своевременного отторжения. Слизистая оболочка матки при этом часто претерпевает аномальные изменения с образованием полипов и кист. Появляются участки ишемии и некроза, впоследствии эндометрий отторгается с развитием ювенильных маточных кровотечений.

Классификация

Дисфункциональные кровотечения пубертатного периода разделяются в зависимости от степени кровопотери и ее связи с фазой менструального цикла. Также имеются различия, обусловленные концентрацией эстрогенов в крови. Возможны следующие клинические варианты ювенильных маточных кровотечений:

• Меноррагия. Ритм менструаций сохранен, кровопотеря превышает 80 мл при продолжительности более 7 дней.
• Полименорея. Цикл также сохранен, является регулярным и коротким (менее 21 дня).
• Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение, которому часто предшествуют циклы со скудными кровянистыми выделениями (олигоменорея).

Очень важным в определении врачебной тактики является корреляция типов ювенильных маточных кровотечений с концентрацией эстрогенов в крови пациентки. Выделяют три типа кровотечений:

• гипоэстрогенный — встречается у девушек со слаборазвитыми вторичными половыми признаками при ускоренном развитии интеллекта (акселерация).
• нормоэстрогенный — предполагает гармоничное физическое развитие, однако размеры матки остаются ниже возрастной нормы.
• гиперэстрогенный — встречается у физически развитых девушек, часто с некоторой психологической незрелостью.

Симптомы ювенильных кровотечений

Типичный возраст возникновения – 13-16 лет, возможны случаи более раннего или позднего появления симптомов. К врачу может обратиться как сама девушка, так и ее родители. Основная жалоба – это кровопотеря, субъективно превышающая объем обычной менструации. Ювенильные маточные кровотечения чаще являются ациклическими и встречаются на фоне предшествующей задержки менструального цикла. Длительность кровотечений обычно составляет 3-4 недели, но статистика показывает, что продолжительность кровопотери может колебаться от 10 до 90 дней. Примерно в 10-15% случаев кровотечения сопровождаются болями внизу живота.

При длительных ювенильных маточных кровотечениях отмечается бледность и сухость кожных покровов, учащение пульса, что свидетельствует о развитии постгеморрагической анемии. Последняя также проявляется общей слабостью и головокружениями. Обращают на себя внимание особенности физического развития девушки и ее личностные характеристики. Некоторые из них описаны выше, в целом наблюдается повышенная тревожность, часто настроение снижено, возможно субдепрессивное состояние.

Диагностика

При ювенильных маточных кровотечениях необходимо в первую очередь исключать органические патологии матки и половых путей. С этой целью проводится гинекологическое обследование, а также УЗИ-диагностика. В совокупности эти два метода позволяют не только исключить органическую причину кровотечения, но и сделать заключение о развитии половых органов. Далее проводится целый ряд лабораторных исследований, цель которых – обнаружение причины геморрагии и дифференциальная диагностика с различными гормональными нарушениями, которые могут спровоцировать ювенильные маточные кровотечения.

1. Гинекологический осмотр. Производится осмотр наружных половых органов, ректо-абдоминальное или влагалищное исследование, забор мазков. Развитие вторичных половых признаков при ювенильных маточных кровотечениях может соответствовать возрастной норме или отставать от нее.
2. Трансабдоминальное УЗИ. Визуализируются яичники, в которых можно заметить кисты и сохранившийся доминантный фолликул, который в норме должен был овулировать. Отсутствие заболеваний матки и половых путей и подтвержденный ановуляторный цикл являются основными диагностическими критериями ювенильных маточных кровотечений.
3. Гормональные исследования. Необходимо определение концентрации тиреотропного гормона и тироксина для уточнения функции щитовидной железы. Также определяются уровни половых гормонов, причем это необходимо сделать несколько раз в различные фазы менструального цикла. Для исключения гиперпролактинемии выполняется тест на уровень пролактина в крови.
4. Рентгенография турецкого седла. Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла также является обязательной, поскольку позволяет исключить опухоли гипофиза как причину нарушения соотношения ФСГ и ЛГ.

Лечение ювенильных маточных кровотечений

Как правило, лечение проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации является ювенильные маточные кровотечения, не поддающееся медикаментозной коррекции, либо профузное маточное кровотечение. Для остановки кровотечения и коррекции анемии на начальном этапе используются:

• утеротоники;
• кровоостанавливающие препараты;
• монофазные КОК в низких дозах, количество курсов определяется индивидуально;
• инфузионная терапия;
• витамины;
• препараты железа.

Если кровопотеря сохраняется, несмотря на описанные выше меры, решается вопрос о гистероскопии, то есть, диагностическом выскабливании полости матки. Как правило, в этом случае причиной ювенильных маточных кровотечений становится железисто-кистозная деформация эндометрия. одновременно проводится

Диспансерное наблюдение проводится раз в месяц до стабилизации цикла, эхография выполняется не реже одного раза в 6-12 месяцев. В целом в терапии ювенильных маточных кровотечений задействованы целый ряд специалистов, включая педиатра, эндокринолога, гематолога, невролога и окулиста. Рекомендуется психологическое консультирование.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев.

Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений. Рекомендуется поддержание нормального веса, при необходимости назначается соответствующая диета, поскольку избыток или дефицит массы тела в некоторой степени отвечает за регуляцию менструального цикла.

Ювенильные кровотечения у девочек-подростков от 12 до 18 лет — описание, причины, профилактика

Ювенильными или пубертатными кровотечениями в гинекологии принято называть маточные кровотечения, представляющие собой нарушение менструального цикла у девочек-подростков в возрасте 12—18 лет.

По мнению специалистов, ювенильные кровотечения — это одна из наиболее сложных патологий периода полового созревания у девочки.

Ювенильные кровотечения чаще всего представляют собой неритмичные более или менее обильные кровотечения из влагалища. Чаще всего кровотечение появляется после задержки очередной менструации на 2—6 недель и продолжается довольно долго — как правило, больше недели. В некоторых случаях кровотечение из половых путей продолжается до нескольких месяцев, периодически ослабевая и усиливаясь.

При столь продолжительном кровотечении состояние девочки может быть тяжелым, так как продолжительное и интенсивное ювенильное кровотечение может стать причиной малокровия — анемии, в том числе и тяжелой.

Чаще всего ювенильные кровотечения возникают в течение первых двух-трех лет после начала менструаций. Как правило, маточные ювенильные кровотечения наблюдаются в зимние или весенние месяцы, что вызвано недостатком витаминов в пищевом рационе девочки. Но, разумеется, это не единственная причина патологии.

Причины

• Инфекционные заболевания.
• Гормональные нарушения.
• Психические травмы.
• Физические или психологические перегрузки.
• Неправильное питание.

Симптомы

• Межменструальные кровянистые выделения из половых путей, возникающие между менструациями, — метроррагия.
• Нерегулярные длительные маточные кровотечения, обычно возникающие после менструации, — менометроррагия.
• Регулярные длительные (более 7 дней) и обильные (более 100 мл) маточные кровотечения (менструации) — меноррагия, гиперменорея.
• Регулярные маточные кровотечения (менструации) с интервалом менее 21 дня — полименорея.
• Общее недомогание, слабость, головокружение, головная боль.

Если девочка-подросток своевременно обращается к врачу, и гинеколог грамотно проводит лечение, то менструальный цикл, как правило, удается нормализовать. Прогноз при этом достаточно благоприятный.

Однако если кровотечения в подростковом возрасте остаются не вылеченными, то они могут перейти в маточные кровотечения репродуктивного возраста, что может быть чревато и бесплодием, и развитием многих патологических состояний у женщины. Большое значение для установления причины ювенильных кровотечений является тщательная диагностика, поэтому гинекологи нашего центра работают совместно с врачами других специальностей (эндокринолог, невролог, гастроэнтеролог и др.), что позволяет быстро и качественно проводить лечение в рамках одного центра.

Профилактика

• Своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний (хронический тонзиллит, бронхит, ангина и т.д.).
• Соблюдение здорового образа жизни (отказ от вредных привычек, правильное питание с исключением необоснованных диет, регулярные физические нагрузки, закаливание и т.д.).
• Исключение чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, соблюдение режима сна и бодрствования.
• Ведение менструального календаря.
• Регулярное посещение гинеколога.

Подробнее о детской гинекологии в клинике «ЮгМед»

причины, дифференциальная диагностика и лечение

Ювенильные маточные кровотечения считаются довольно распространенным нарушением работы репродуктивной системы в период полового созревания. С подобной проблемой сталкиваются многие девочки, а потому важно знать об основных причинах и симптомах расстройства. Ведь при отсутствии квалифицированной медицинской помощи недуг может привести к опасным и неприятным последствиям, включая и бесплодие.

Так почему появляются дисфункциональные кровотечения? Какие формы патологии существуют? Как выглядит процесс диагностики и всегда ли можно заметить наличие заболевания самостоятельно? На какие методы лечения могут рассчитывать молодые пациентки? Существуют ли методы профилактики и народного лечения? К какому врачу обращаться? Ответы на эти вопросы интересуют многих девушек.

Что представляют собой ювенильные кровотечения?

Маточные кровотечения в подростковом возрасте — довольно распространенная проблема. Согласно статистике, около 20-30 % девочек сталкиваются в той или иной формой данной патологии. Стоит сразу же отметить, что появление кровотечений из матки никак не связано с органическими поражениями органов репродуктивной системы. Основным факторов в данном случае является нарушение гормонального фона.

Период полового созревания у девочек проходит по-разному. Более того, сложно даже установить точные возрастные пределы для пубертатного периода, так как у некоторых девочек он начинается в 8 лет, у других — в 11. В норме активное развитие репродуктивной системы начинается не раньше 8 лет и должно полностью закончиться к достижению шестнадцатилетнего возраста. С другой стороны, и здесь возможны вариации — например, первые менструации нередко появляются у девочки 18 лет.

Организм девочки проходит через ряд серьезных изменений. При этом в процессе развития участвуют не только матка и яичники, но также зоны головного мозга, регулирующие выработку женских половых гормонов. Именно в этот период нестабильности гормонального фона и наблюдаются пубертатные маточные кровотечения, которые нередко по времени совпадают с началом овуляции. Так что делать в таких случаях? К каким специалистам обращаться?

Ювенильные маточные кровотечения у подростков: причины

Естественно, в первую очередь пациентки, равно как и их родители, интересуются причинами развития патологии. Ювенильные маточные кровотечения чаще всего обусловлены не синхронным функционированием яичников и гипоталамо-гипофизарной системы. Именно эта часть головного мозга является своего рода «центром управления». Здесь вырабатываются нейрогормоны, которые контролируют работу всех желез внутренней секреции, включая и органы репродуктивной системы. На фоне десинхронизации нарушаются процессы фолликулогенеза, что ведет к изменению нормальной менструальной функции.

При нарушении взаимосвязи между головным мозгом и яичниками нередко развивается гиперэстагения (резкое повышение уровня эстрогенов в крови). Это, в свою очередь, приводит к гиперплазии эндометрия матки. Нередко на фоне подобных сбоев наблюдается образование кист в органах репродуктивной системы.

Поскольку функциональные маточные кровотечения в ювенильном возрасте связаны с нестабильностью гормонального фона, то можно выделить и несколько факторов риска. Например, постоянные стрессы, нервное перенапряжение, эмоциональное истощение влияет на выделение гормонов, а потому вполне может спровоцировать появление кровотечений.

Согласно статистическим данным, многие девочки-подростки сталкиваются с подобной проблемой после перенесенных инфекционных заболеваний, включая простуды, краснуху, ветряную оспу, грипп, паротит и т. д. К факторам риска относят и хронические воспалительные недуги, которые постепенно истощают резервы организма, например, тонзиллиты.

Патология может быть спровоцирована интенсивными физическими нагрузками, постоянными тренировками (особенно это касается девочек, профессионально занимающихся спортом). Имеет значение и правильное питание, ведь рацион должен содержать все минералы и витамины. Нередко кровотечение начинается после сильного переохлаждения организма.

К причинам появления кровотечений относят и нарушения свертываемости крови, но подобное состояние связано не только с маткой — потеря крови возможна практически в любом органе, причем ее очень трудно остановить.

Доказано, что имеет место некая генетическая предрасположенность. Замечено, что если у матери была проблемная беременность, гестозы, аномалии репродуктивной системы или те же ювенильные маточные кровотечения в подростковом возрасте, то шансы на развитии недуга у ее дочерей намного выше.

Формы патологий

В зависимости от особенностей изменения гормонального фона ювенильные маточные кровотечения могут быть двух типов:

• Гиперэстроенные патология, которые, к слову, наблюдаются наиболее часто. Они возникают на фоне повышения уровня эстрогенов и сопровождаются обильными, длительными выделениями из половых путей. Как правило, подобные кровотечения возникают после небольшой задержки месячных (от 1 до 3 месяцев).
• Реже у пациенток диагностируются гопоэстрогенные формы, развивающиеся на фоне недостатка эстрогена. Как правило, кровотечения начинаются после длительной задержки менструации (от 2 до 8 месяцев). Выделения не слишком обильные и нередко быстро исчезают сами по себе.

Какими симптомами сопровождается патология?

К сожалению, довольно часто девочки-подростки не могут отличить кровотечение от менструации. К слову, первые эпизоды патологии нередко припадают на первую менструацию. Тем не менее они могут продолжаться в течение нескольких лет после начала овуляций.

Кровотечения редко сопровождаются сильными болями. Тем не менее можно отметить повышенное количество выделений. Нередко кровотечения длятся в течение нескольких дней подряд (8 и более) — это причина для беспокойства. Патология может проявляться не только во время менструаций, но и между ними. Кроме того, сокращается время цикла — оно составляет менее 21 дня.

На фоне постоянных кровопотерь развивается анемия. Девушки жалуются на слабость, хроническую усталость, снижение работоспособности, трудности с обучением, быструю утомляемость, постоянные головокружения. Кожные покровы становятся бледными.

Какие осложнения возможны?

Сразу же стоит отметить, что девочки 18 лет и больше, как правило, уже не страдают от подобных патологий, поскольку гормональный фон удается выровнять с помощью правильно проведенной терапии. Но при неправильном лечении или вовсе его отсутствии последствия могут быть опасными.

Массивная потеря крови опасна сама по себе. Более того, периодически возникающие кровотечения ведут к развитию анемии. В свою очередь, данная болезнь чревата кислородным голоданием и истощение организма. Также возможно развитие стойких гормональных нарушений, которые провоцируют разнообразные проблемы, включая образование кист и опухолей в тканях яичника, а также бесплодие.

Современные методы диагностики

Безусловно, процесс диагностики должен включать в себя несколько этапов. Сначала подростковый гинеколог постарается собрать полный анамнез. Важно знать о том, когда появились выделения, были ли провоцирующие факторы, страдает ли от гинекологических заболеваний мать пациентки, перенесла ли девушка какие-то инфекционные заболевания и т. д.

Далее проводится стандартный гинекологический осмотр, а затем и ультразвуковое исследование органов малого таза — это дает возможность оценить состояние яичников, обнаружить наличие кист или прочих новообразований, проверить присутствует ли воспалительный процесс и т. д. Для того чтобы более внимательно осмотреть внутренние половые органы, иногда проводится гистероскопия.

Поскольку ювенильное маточное кровотечение девочек сопряжено с гормональным дисбалансом, то обязательной частью диагностики является анализ крови на гормоны. В частности, проверяют уровень прогестерона, ФСГ, эстрадиола, ЛГ, тестостерона и гормонов щитовидной железы. При выявлении нарушений пациентку иногда направляют на консультацию к врачу-эндокринологу.

В зависимости от данных, полученным в процессе диагностики, дополнительно может быть проведен тест на свертываемость крови. Только после получения всех необходимых данных врач может составить эффективную схему лечения.

Медикаментозное лечение: препараты для остановки маточного кровотечения

Лечение подобной патологии во многом зависит от степени ее тяжести, а также причины развития. Если ювенильные маточные кровотечения в той или иной мере связаны с физическими или эмоциональными нагрузками, их нужно устранить — иногда даже этого достаточно для того, чтобы эпизоды заболевания не повторялись.

К сожалению, в большинстве случаев состояние пациенток более тяжелое, а кровотечение требует госпитализации. Первой задачей в данном случае является остановка потери крови. Для начала девушкам назначают кровоостанавливающие препараты, в частности, «Викасол», «Дицинон», а также аминокапроновую кислоту и аскорутин. Также необходим прием окситоцина, который вызывает сокращения матки и способствует прекращению кровотечения. Внутривенно вводится раствор глюкозы.

Если вышеописанная схема терапии не оказывает необходимого эффекта, пациентке назначают гормональные эстроген-гестаненные препараты, в часности, «Марвелое», «Ригевидон», «Мерсилон». Такие лекарства в большинстве случаев помогают остановить кровопотерю в течение суток, после чего их дозу постепенно снижают. Тем не менее курс приема таблеток длится 21 день. Такая терапия помогает не только устранить кровотечение, но и постепенно нормализовать нормальный менструальный цикл, что важно, особенно если патология связана с серьезным гормональным дисбалансом.

Помимо этого, пациентке назначают прием витаминных комплексов, железосодержащих средств, сосудоукрепляющих препаратов — это помогает устранить анемию и восстановить баланс минералов и полезных веществ в организме. При выраженной анемии необходим не только прием железа, но также фолиевой кислоты, витаминов С и В12. Массивные кровопотери являются показанием к переливанию эритроцитной массы и замороженной плазмы. Необходима и физиотерапия. Комплексное лечение также должно включать в себя посильные физические нагрузки, здоровое питание, правильный режим работы и отдыха.

Если кровотечения возникают на фоне стрессовых ситуаций или связаны с психическим фактором, то обязательным является консультация у психотерапевта. Иногда требуется прием седативных средств и прочих лекарств.

Хирургическое лечение: когда оно необходимо?

В некоторых случаях подобная патология требует хирургического вмешательства. Проводится гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки. Это процедура, как правило, проводится под общим наркозом, но возможна и при использовании местной анестезии. По возможности врач сохраняет девственную плеву. Полученные во время выскабливания ткани затем отсылают в лабораторию для дальнейших исследований.

Хирургическое вмешательство требуется при длительных массивных кровотечениях, которые не удается установить консервативными средствами. Но даже после выскабливания пациентке требуется лечение с помощью медикаментов, включая и гормональные препараты. Стоит отметить, что при нарушениях свертываемости крови операцию ни в коем случае нельзя проводить.

Существуют ли эффективные методы профилактики?

Ни для кого не секрет, что порой гораздо легче предупредить развитие того или иного заболевания, чем затем проходить лечение и бороться с осложнениями. Современная медицина рекомендует профилактическую поддерживающую терапию для предотвращения новых кровотечений.

С пятого по пятнадцатый день менструального цикла пациенткам назначают прием витамина Е, фолиевой и глютаминовой кислоты, а также раствор витамина В внутривенно. С 16 по 26 день цикла схема терапии выглядит по-другому — девушки принимают аскорбиновую кислоту и витамины групп В. Подобное лечение проводится в течение трех месяцев после прекращения кровотечения и, согласно отзывам, дает действительно хорошие результаты.

Если остановка кровотечения проводилась с помощью гормональных препаратов, то пациентке показан прием небольших доз прогестинов, в частности «Логеста», «Новинета», «Силеста» и некоторых других лекарств. Девушкам, которым проводили выскабливание с последующей гормональной остановкой кровотечения, назначают эстроген-гестагенные лекарства.

Естественно, в период реабилитации огромное значение имеют и общие оздоровительные процедуры. Важным моментом является правильное питание. Нужно следить за тем, чтобы организм получал достаточное количество витаминов и минералов. Два раза в год рекомендуется профилактический прием витаминных комплексов.

Все это не только предотвратит появление кровотечений в будущем, но также поможет нормализовать менструальный цикл, наладить работу репродуктивной системы.

Положительно на состоянии здоровья скажутся регулярные физические нагрузки (интенсивность их должна возрастать постепенно), плавание, прогулки по свежему воздуху, отдых у моря, активный туризм, санаторно-курортное лечение.

Лечение народными средствами: возможно ли оно?

Многие пациентки интересуются вопросами о том, существуют ли народные средства остановки маточного кровотечения. Безусловно, народные знахари предлагают некоторые методы борьбы с патологией.

Например, эффективным средством считается настой из тысячелистника и крапивы. Для его приготовления нужно измельчить по 25 г листов крапивы и цветов тысячелистника. Столовую ложку готовой смеси заливают стаканом кипятка, после чего настаиваются в течение двух часов. Принимать средство нужно три раза в день, по 100 мл. Курс такой домашней терапии длится 10 дней. Считается, что средство помогает предотвратить появление маточных кровотечений в будущем.

Остановить кровопотерю можно с помощью апельсинового отвара. Для начала нужно очистить семь апельсинов, кожуру их залить литром кипятка. Смесь нужно варить на медленном огне до тех пор, пока в кастрюле не останется лишь треть первоначального объема воды. В отвар для вкуса можно добавить немного сахара. Принимать рекомендуют по 12 столовых ложек 3-4 раза в день. Считается, что остановить кровотечение с помощью такого лекарства можно уже спустя два дня.

Можно готовить чай из рябины. Возьмите равные части ягод рябины и листьев мяты и смешайте их. 10 г готовой смеси нужно залить стаканом кипятка и дать запариться. Пить чай рекомендуется трижды в день. Как правило, полное восстановление происходит спустя 2-4 дня после начала терапии.

Несмотря на разнообразие народных рецептов, не стоит забывать о том, что ювенильные маточные кровотечения — чрезвычайно серьезная проблема. Потеря большого объема крови грозит опасными последствиями для всего организма. Более того, домашние средства не способны нормализовать гормональный фон. Поэтому перед началом применения любых домашних лекарств обязательно проконсультируйте у врача. Маточные кровотечения требует срочной медицинской помощи — не стоит рисковать здоровьем.

маточные, у девочек, подростков, что такое

Половое созревание — это период взросления. В это непростое время девочки сталкиваются с массой трудностей, связанных с физиологическим становлением организма. Одной из самых распространенных проблем в подростковом возрасте является ювенильные кровотечения, которые могут возникать еще задолго до первой полноценной менструации. Опасно ли это состояние и когда нужно обратиться к врачу?

Описание ювенильного кровотечения

Что такое ЮМК? Ювенильным кровотечением у девочек называется отклонение, которое не носит патологического характера. Если половое созревание уже наступило, и начались регулярные месячные, маточные кровотечения нельзя классифицировать как ювенильные и нужно искать, патологические причины отклонения.

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости менструального цикла. У юных девочек еще не налажена связь работы эндокринных желез и яичников. В результате происходит дисбаланс прогестерона и эстрогена, который и приводит к развитию маточных кровотечений. Чаще всего кровотечение открывается при запаздывании месячных, хотя может появиться и спустя 14-20 дней после начала менструации.

По классификации подростковые маточные кровотечения можно разделить на три основных типа, которые различаются по степени потери крови и зависимости от менструального цикла:

• Меноррагия. При данном виде кровотечений сохраняется стабильность менструального цикла, но кровопотери превышают 80 мл и кровотечение длится дольше недели.
• Метроррагия. Такой вид кровотечений возникает на фоне скудных месячных и не имеет цикличности.
• Полименорея. Менструальный цикл сохранен, но длится не более 21 дня.

Провоцирующие факторы

Среди провоцирующих факторов возникновения ювенильного маточного кровотечения у подростков можно выделить:

• Инфекционные заболевания острого и хронического характера.
• Нарушение баланса витаминов в организме.
• Стрессы и сильные переживания.
• Серьезные физические нагрузки не соответствующие возрасту.
• Генетическая предрасположенность.
• Патологии эндокринных желез.
• Заболевания крови.
• Патологии печени.

На фоне ЮМК у девочек могут развиться такие патологии как кисты желтого тела и фолликулярные. Маточные кровотечения у юных пациенток зависят и от физиологического развития ребенка, так в медицине выделяют три вида отклонений:

• Гипоэстрогенный. Чаще всего этот вид встречается у девочек с развитым интелектом и слабовыраженными вторичными половыми признаками.
• Нормоэстрогенный. Характерен для девушек с нормальным физическим развитием при слаборазвитой матке.
• Гиперэстрогенный. Наблюдается у девушек с ускоренным физическим развитием при психологической незрелости.

В результате многолетних исследований было выяснено, что чаще всего с данным отклонением сталкиваются девочки, матери которых перенесли инфекционные заболевания во время беременности и те, что были на искусственном вскармливании. Кроме этого на развитие функционального расстройства могут оказать влияние неполноценное питание и неблагоприятные бытовые условия, в которых проживает ребенок. Частые стрессы в детском возрасте также могут быть причиной данного физиологического отклонения.

Симптоматика

Ювенильные кровотечения у девочек можно считать таковыми, если они возникли в промежуток от начала менархе и в последующие 2 года. Основными симптомами отклонения являются:

• Обильные маточные кровотечения, объем которых превышает 80 мл.
• Длительность обильных кровотечений более 7 дней.
• Скудные выделения длительностью более 15 дней.
• Слишком короткий менструальный цикл, менее 21 дня.
• Кровянистые выделения между месячными.
• Нарушение свертываемости крови.
• Частые головокружения.
• Понижение артериального давления.
• Быстрая утомляемость.
• Нестабильность эмоционального фона.
• Бледность кожных покровов.
• Жажда.

Совсем не обязательно, что у девочек имеются все вышеперечисленные симптомы. Мамы должны обратить внимание в первую очередь на цикличность, объем и продолжительность кровотечений. При любом отклонении и недомогании ребенка нужно обратиться к врачу.

Диагностика

Ювенильные маточные кровотечения требуют тщательной диагностики. Часто отличить месячные от данного расстройства бывает затруднительно, и сделать это может только опытный специалист. Для постановки верного диагноза важно исключить наличие патологических причин кровотечения, таких как болезни крови, поликистоз яичников, наследственные заболевания и др.

К диагностическим мерам выявления ювенильных кровотечений относятся:

• Анализ истории отклонения, который может выявить наличие хронических или врожденных заболеваний.
• Опрос пациентки, помогает установить характер кровотечений и наличие провоцирующих факторов.
• Внешний осмотр девочки, помогает определить наличие отклонений в формировании признаков полового созревания (размер груди, наличие волосяного покрова в подмышечных впадинах и на лобке).
• При необходимости может быть проведен гинекологический осмотр.
• Биохимический анализ крови, помогает определить уровень гемоглобина и нарушения в свертываемости крови.
• Гормональный анализ крови, проводится с целью определения в крови концентрации гормонов щитовидной железы, надпочечников, прогестерона, пролактина, эстрадиола, ЛГ и ФСГ.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза, помогает выявить аномалии и патологии.

После того как кровотечение идентифицировано и остановлено, пациентке по показаниям придется пройти еще несколько диагностических процедур, которые помогут установить истинную причину отклонения, а именно:

• Рентген черепной коробки с видимостью турецкого седла.
• Электроэнцефалограмму.
• Эхоэнцефалограмму.
• КТ головного мозга.
• Эхографию щитовидной железы и надпочечников.
• Повторное УЗИ органов малого таза.

Нередко для выявления причин кровотечений у пациенток юного возраста посещение гинеколога бывает недостаточным. Чтобы исключить возможные патологии, необходима консультация нескольких узких специалистов, среди которых:

• Гематолог.
• Эндокринолог.
• Невропатолог.
• Онколог (по показаниям).

Неотложная помощь при ювенильном кровотечении

Каждая мама должна знать, как помочь своей дочери, в случае если у нее открылось ювенильное кровотечение. При обильных выделениях нужно вызвать скорую помощь и предпринять следующие действия:

• Ребенка нужно уложить на кровать.
• Положить на низ живота пакет со льдом, завернутый в полотенце на 15 минут с интервалами в 5 минут.
• Давать много сладкой воды или чая.
• Можно дать таблетку витамина С.
• Дождаться скорой помощи и госпитализировать ребенка.

Стоит отметить, что обращение к специалисту обязательно даже в том случае, когда кровотечение удалось остановить самостоятельно. Нужно понимать, что в результате регулярной потери крови ребенок лишается большого количества гемоглобина, а это в свою очередь опасно развитием серьезных патологий.

Лечение

Лечение детей с ЮМК происходит в два этапа. В первую очередь перед врачами стоит задача остановки кровотечения. При тяжелом течении отклонения традиционные кровоостанавливающие средства не всегда приносят желаемый результат. В этом случае врачи назначат гормональную терапию, которая заключается в приеме эстрогенов и гестагенов.

После остановки кровотечения пациентке назначается другая гормональная терапия, которая помогает восстановить нормальный менструальный цикл. Выбор гормональных медикаментов зависит от индивидуальных особенностей организма и причин отклонения. График приема и дозировку врач рассчитывает индивидуально.

Помимо гормональной терапии при ювенильном кровотечении девочкам назначают витаминные комплексы, корректируют график физических нагрузок и рекомендуют физиотерапию. Большое внимание на этом этапе лечения должно уделяться психологическому состоянию ребенка. Нередко при неблагоприятной эмоциональной атмосфере в семье наблюдаются рецидивы ЮМК. Для нормализации психоэмоционального состояния применяются психотерапия и седативные препараты растительного происхождения. Независимо от плана терапии ребенку в обязательном порядке должна быть проведена коррекция анемии. Восполнение железа в организме является одним из главных шагом к профилактике рецидивов.

В тяжелых случаях, когда кровотечение угрожает жизни ребенка, может быть назначено хирургическое лечение. Оно заключается в выскабливании полости матки и последующей медикаментозной терапии. Лечиться девочкам приходится в среднем около одного года. За это время формируется правильный менструальный цикл, и отклонение больше не появляется.

Профилактика маточных кровотечений в переходном возрасте

Гинекологическое здоровье девочек закладывается еще в детском возрасте. С самого рождения родители должны следить не только за гигиеной девочки, но и прививать ей здоровый образ жизни. Правильное питание, богатое витаминами и микроэлементами, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе — все это способствует правильному развитию ребенка и может уберечь от различных гинекологических проблем в будущем.

Помимо этого к мерам профилактики ювенильного кровотечения можно отнести своевременное лечение всех вирусных заболеваний, регулярные консультации гинеколога и ведение менструального календаря. Именно мама должна объяснить дочери, как важно отмечать дни месячных и контролировать этот процесс до полного полового созревания. Первый визит к гинекологу должен состояться в период начала менархе.

После этого на консультацию к женскому врачу девочка должна приходить 1 раз в 6 месяцев до совершеннолетия.

На регулирование месячных может оказывать влияние и вес ребенка. Нужно следить, чтобы у девочки не было недостатка или избытка массы тела. При необходимости надо обратиться к диетологу, который поможет скорректировать рацион питания ребенка, и устранить отклонения веса.

Также в обязанности мамы входит обсуждение с дочерью вопросов о ранней сексуальной близости. Нужно объяснять ребенку как это опасно, и какими последствиями может обернуться необдуманный поступок. Дочь должна доверять матери и рассказывать ей обо всех изменениях в своем организме и менструальном цикле, только так можно своевременно выявить отклонение и принять меры для их устранения.

Половое созревание девушек — это индивидуальный показатель развития ребенка. Не бывает одинаковых детей. По этой причине не нужно пытаться самостоятельно ставить диагнозы, а тем более назначать ребенку лечение. Только специалист может определить, что для вашей дочери норма, а где уже отклонение. Мамы просто должны следить за состоянием девочек и при любом подозрении на развитие отклонений консультироваться с врачом. Помните, что природа маточных кровотечений достаточно обширна. И главной задачей при маточных кровотечениях является исключение патологических причин отклонения.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Ювенильные маточные кровотечения (методические рекомендации).

В.Ф. Коколина

Российский Государственный Медицинский Университет.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.
ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем.

Этиология:

1. Гормональные нарушения — дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).
2. Нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови (болезнь Виллебранда, тромбостения, тромбоцитопеническая пурпура, гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия).
3. Гормонопродуцирующие опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа).
4. Туберкулезное поражение внутренних половых органов.
5. Рак тела и шейки матки.

Предрасполагающими причинами ДМК могут быть стрессы, физические травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще — по типу атрезии фолликулов, реже — по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрагения (в первом — относительная, во втором — абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия (последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Значительный удельный вес среди больных ЮМК составили девочки в возрасте 12-14 лет. Меньшее число пациенток наблюдалось среди 10- (2,1%) и 17-летних (1,2%) и единичные среди 9-летних (0,05%). Подавляющее большинство (99,8%) — это учащиеся школ и средних учебных заведений.
У 12% пациенток ЮМК возникло на фоне стрессовых состояний: ссоры с родителями, в школе, уход отца, алкоголизм в семье.
При анализе перенесенных заболеваний у девушек с ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания: корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ.
Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девушек с ЮМК показал, что среди заболеваний большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у большинства детей и чаще в пубертатном возрасте отмечаются тонзиллиты (42%) и острые респираторные заболевания (61,3%). Интересно отметить, что 8% пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне переболели ангиной или ОРВИ с высокой температурой.
Приведенные данные обследования девочек с ЮМК, так же как и многочисленные данные литературы подтверждают, что при становлении репродуктивной системы ее функция еще не является прочной, постоянной, и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний, может приводить к срывам в функциях репродуктивной системы, прежде всего в менструальной.
Аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, нейродермит, экзема) страдали 21,8% девочек с ЮМК. Пищевая аллергия наблюдалась у 4%, медикаментозная — у 1,3%.
При паротите и краснухе происходит поражение фолликулярного аппарата яичников. Показано, что длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных возможностей и угнетению функции яичников.
Нередко ЮМК сопровождается кистозным увеличением и кистами яичников. Преобладающее большинство из них составляют фолликулярные кисты (82,6%), кисты желтого тела (17,4%).

Клинические особенности

Основной жалобой при поступлении в стационар являлось кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследуемых (60,3%) было характерно наличие умеренных кровянистых выделений, реже наблюдались обильные (18,7%) и длительные, мажущие (21%).

Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменениями общего состояния, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдались головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли внизу живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.
Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство пациенток (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% — повторно.

У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20-30 дней. У 1/7 продолжительность кровотечения была в пределах 10 дней. 20% составили девочки с кровотечением более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения — от 10 до 91 дня.
По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% — лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно — 20,7%, в стационаре — 9,8%; негормональными препаратами — 19,1%, гормональными — 11,3%.

К факторам высокого риска ЮМК можно отнести осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патологию беременности, патологию родов, перенесенные ребенком инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, тонзиллиты.

В качестве факторов повышенного риска можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания у девочек.

Диагностика

1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.
2. Оценка степени физического развития.
3. Инструментальные методы исследования:

• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
• эхоэнцефалография
• компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;
• рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы.

4. Гинекологическое обследование:

• ректально-абдоминальное обследование;
• вагиноскопия;
• УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).

5. Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови с гемосиндромом;
• биохимический анализ крови, коагулограмма;
• определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче.

6. Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста — глазное дно, цветные поля зрения).

Вторичные половые признаки

Для развития вторичных половых признаков характерна строгая последовательность появления, что служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания — увеличение молочных желез, затем появление оволосения на лобке, потом в подмышечных впадинах. На этом фоне наступает менархе.
В группе пациентов с ЮМК первая менструация среди обследуемых отмечена в 9-летнем возрасте, а средний возраст менархе как в группе здоровых, так и у пациенток с ЮМК сместился в сторону более раннего — 11,8+0,2 года в сравнении с данными 10-20 летней данности. Раннее менархе (9-12 лет) наблюдается у 66,4%, в пределах возрастной нормы (13-14 лет) — у 31,8%.

Эхографические параментры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии

Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих ЮМК. При УЗИ влагалище и матка у них по форме и эхоструктуре, а также по расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Отмечается достаточная зрелость матки во всех возрастных группах, как у здоровых, так и у пациенток с ЮМК. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с ЮМК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструацией во всех возрастных группах. На эхограмме у 13,5% пациенток с ЮМК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра, хорошо проводящие звук, с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. Яичник был увеличен в объеме по сравнению с таковым в здоровой группе девочек того же возраста.
У 15,3% пациенток с ЮМК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Объем выявленных образований составил от 5,82 смЗ (объем нормальных яичников — до 39,3 смЗ). Данные образования были расценены как фолликулярные кисты.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:

• выраженная эстрагенизация;
• незначительное увеличение яичников;
• эхонегативное, округлой формы образование от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с четкими контурами, в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется:

• невыраженной эстрагенизацией;
• увеличением яичника;
• на УЗИ — эхонегативным образованием округлой формы, с четкими контурами, в одном из яичников, диаметром от 3 до 6 см.

Кроме того, фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течении 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

Данные УЗИ были подтверждены гистероскопией. У пациенток с ЮМК выявили различные гиперпластические процессы:

• железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
• полип эндометрия;
• аденомиоз.

У 42,4% пациенток с ЮМК при ультразвуковом сканировании определялись полиповидные разрастания эндометрия: различной формы образования, четко отграниченные от стенок полости матки. Иногда кажется, что полипы обведены тонкой линией; типичным является и наличие вокруг образований эхонегативного ободка. У больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия при гистероскопии полость матки на всем протяжении была заполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, более интенсивными в дне. У 15,2% других пациенток при гистероскопии выявлены бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета, располагающиеся в дне матки, ближе к устьям маточных труб, а на остальном протяжении эндометрий был тонким, бледным, что свидетельствовало об очаговой гиперплазии. У 6% больных были обнаружены бахромчатые разрастания эндометрия, располагающиеся на всем протяжении, что было расценено как его диффузная гиперплазия.
У 30,3% пациенток с ЮМК при гистероскопии выявили внутренний эндометриоз матки — аденомиоз. У этих больных эндометрий был тонким, рельеф стенок матки — неровным, в виде «хребтов» или выбуханий без четких контуров. При первичном визуальном осмотре у 15,2% пациенток определялись эндометриоидные ходы в виде «глазков», а у остальных «глазки» были обнаружены при контрольной гистероскопии. Обращает на себя внимание, что при гистероскопии у этих пациенток стенки матки были ригидными, плохо растяжимыми при введении жидкости. При раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) стенки матки были повышенной плотности, шероховаты.

Результаты наших исследований показали, что среди пациенток с рецидивирующим ювенильным маточным кровотечением у трети был диагностирован внутренний эндометриоз, который чаще встречался в первый гинекологический год (10-14 лет).
Сопоставление результатов эхографии и гистероскопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике внутриматочной патологии, особенно при комплексном их применении.

Особенности гормонального статуса

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с ЮМК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения ЮМК требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников, надпочечников и щитовидной железы.
Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек 14-16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девушек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента ФСГ/ЛГ были разделены на 3 группы — с высоким, низким и нормальным ФСГ/ЛГ.

1-я группа — страдающие ЮМК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрагенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрагенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрагенов, что приводит к состоянию гиперэстрагении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной — к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон — гипоэстрагении. При этом ювенильные маточные кровотечения протекают по типу атрезии фолликула и неполноценного желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрагения.

Лечение

При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день.

Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты — 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь, мальтофер по 100 мг в день.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.

Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь.

Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецедивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии.
Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма из расчета 10 мл (ЕД)/кг; криопреципитат в дозе около 15 мл (ЕД)/кг 1 раз в сутки 2-3 дня до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно этим больным для улучшения функции тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию 3,0-4,0 мл в сутки, АТФ — 1,0 мл внутримышечно до 10 дней.

При тромбостениях: жженая магнезия 3,0-4,0 мл в сутки; дицинон 1,0 мл внутримышечно до 10 инъекций; 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно 200,0 мл 1 раз в сутки 2-4 дня подряд; больным с тромбоцитопенической пурпурой — преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.
При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибрино-генемия, гипопроконвертинемия) наряду с гормонотерапией назначается внутривенно струйно кровь — 10 мл/кг 1 раз в сутки в течении 1-2 дней до полной остановки кровотечения.
Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с ювенильными маточными кровотечениями. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации гонадальной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных группах.
При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с ювенильными маточными кровотечениями через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников и цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).
По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза.
При неэффективности симптоматической терапии в течении 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения прогестинов: по 2-3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки, и продолжительностью курса лечения 21 день, или по две таблетки в день в течении 10 дней. Последняя схема лечения прогестинами чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией — в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени. В последнее время для лечения ЮМК применяется дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогестеронов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестеронов его отличает хорошая переносимость и отсутствие андрогенных эффектов. Дозировка: 10 мг 1-2 раза в день с 5 по 25-й день цикла непрерывно Длительность лечения 6-9 месяцев.

При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по сравнению с таковым во время кровотечения, утолщению эндометрия в 3,2 раза по сравнению с таковыми во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми девочками во время менструации. При неэффективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При гистероскопии в матке может быть:

1. железистокистозная гиперплазия эндометрия;
2. полип эндометрия;
3. аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60-65% оптической плотности.
Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при ЮМК является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности их организма.
Если на фоне маточного кровотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема).
У больных с рецидивирующими кровотечениями при отсутствии эффекта от гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Профилактика рецидивов ЮМК

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2. Девочкам 10-13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов:

с 5-го дня цикла:

• фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;
• Vit «E» по 0,1 г 10 дней, через день;
• глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;
• Vit «B6» — 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;

с 16-го дня цикла

• аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;
• Vit «E» по 0,1 г 10 дней, ежедневно;
• Vit «B1» — 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней;

3. Девочкам 14-17 лет — синтетические прогестины:

• 1-я схема — с 5-го дня цикла по 1 таблетке 21 день — 2-3 цикла;
• 2-я схема — с 16-го дня цикла по 2 таблетки 10 дней — 2-3 цикла, Дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла 3-6 месяцев. Дюфастон является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков является то, что он не обладает эстрагенным, анаболическим, андрогенным и другими нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время дюфастон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спасает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.

Достоинство препарата Дюфастон — отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишечном тракте и четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата — позволяют широко рекомендовать его для терапии ювенильных маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.

Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назначая его по 10 мг с 5 по 25 день цикла непрерывно в течении 6-9 месяцев.

Таким образом Дюфастон является препаратом, предпочтительным для лечения нарушения менструальной функции у девочек, особенно в течение первых 2-3 лет после менархе.

4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

7. Менструальный цикл устанавливается сразу после симптоматического лечения в стационаре у 69,9% пациенток, у 3% — после повторного симптоматического лечения, у 27% менструальный цикл не установился к моменту вступления в брак (это, в основном, девушки с рецидивирующими кровотечениями и получавшие в качестве гормональной терапии синтетические прогестины).

8. Из вышедших замуж 93,7% имели беременности, 6,25% — первичное бесплодие. Своевременными родами закончилось 64% беременностей, прерыванием беременности на ранних сроках (до 6 недель) — 12%, мертворождением — 4%, медицинскими абортами по собственному желанию — 20%. У 12% обследуемых во второй половине беременности наблюдалась угроза прерывания, у 36% — токсикозы 1 -и и 2-й половины беременности.

Алгоритм обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями

Первый этап — стационар. Он включает сбор анамнеза, тщательный осмотр пациентки с обращением внимания на развитие вторичных половых признаков, данные антропометрии, строение наружных и внутренних половых органов. Желательно определение размеров матки и яичников с помощью УЗИ, определение свертывающей и антисвертывающей системы крови, биохимии крови. В стационаре производится R-графия турецкого седла и снимок кистей рук, а также исследование суточной мочи на 17 KS, определение в крови гонадотропных и половых гормонов. Производится электроэнцефалография, эхоэнцефалография. Определяется сахар в крови и в моче. Окулист осматривает глазное дно и цветные поля зрения.
При обследовании девушек с ЮМК считаем необходимым особенно тщательный анамнез не только у самой обследуемой, но и у ее матери. Это позволяет правильнее оценить роль врожденных факторов, перенесенных заболеваний и стрессовых воздействий в возникновении ЮМК. Такой фактор, как носовые кровотечения, кровоподтеки, заболеваемость у родителей выявляются только во время беседы с матерью. Характер и особенности перенесенных в детстве заболеваний, течение родов, состояние новорожденной и многие другие сведения мы могли получить только от матерей. Очень важную информацию дает оценка телосложения, степень развития вторичных половых признаков, в том числе и у матери.
Второй и третий этап — лечебные мероприятия и дополнительные методы обследования помогают уточнить причину ЮМК.

Алгоритм обследования девочек с ЮМК

Этап	Обследование	Проявления	Специалист	Лечение
I	1. Анамнез.	Нарушение свертывающей системы крови	Гематолог, детский гинеколог	Специфическое Дюфастон
	2. Общеклиническое
	3. Специфическое — пробы на tbc		Фтизиатр
	4. Гинекологическое		Гинеколог
	5. Узи внутренних половых органов	Эндометриоз	Эндокринолог
II	1. Эндокринологическое	Опухоль гипофиза	Нейрохирург	Хирургическое
	2. R-графия черепа, кистей рук	Эндокринная патология щитовидной железы, надпочечников	Детский гинеколог Эндокринолог	Гормональное, по схеме
	3. Электроэнцефалография, эхоэнцефалография			Дюфастон
	4. Цветные поля зрения, глазное дно
	5. Основной обмен
	6. Сахар крови и мочи
III	1 . Специфическое на tbc гениталий	Эндометриоз, опухоли яичников, дисплазия эндометрия, железистокистозная гиперплазия, аденоматозный полип, эндометриоз.	Фтизиатр	Специфическое
	2. Лапароскопия		Детский гинеколог Эндокринолог	Хирургическое
	3. Аспирационная биопсия			Циклическая гормонотерапия
	4. Гистероскопия			Гестагены
	5. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки

 

К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода | Уварова Е.В., Веселова Н.М., Мешкова И.П., Сальникова И.А.

Для цитирования: Уварова Е.В., Веселова Н.М., Мешкова И.П., Сальникова И.А. К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода. РМЖ. 2005;1:48.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) – патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек–подростков с нарушенной циклической продукцией половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек–подростков в течение первых трех лет после менархе.

В нашей стране длительное время был принят термин «ювенильные маточные кровотечения», однако в МКБ 10 пересмотра предложено обозначать подобную патологию обильными менструациями в пубертатном периоде и выделять в данной рубрике обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатную меноррагию и пубертатные кровотечения.
В соответствии с международными критериями маточным кровотечением следует обозначать:
– продолжительные кровяные выделения из влагалища меньше 2 или больше 7 дней на фоне укорочения (менее 21–24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла,
– обильные кровяные выделения с кровопотерей более 80 мл или субъективно более выраженные по сравнению с обычными менструациями,
– наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений.
Патогномоничным признаком МК ПП является отсутствие структурной патологии эндометрия и подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21–25 день менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).
Диагноз МК ПП является диагнозом исключения следующих патологических состояний:
– самопроизвольное прерывание беременности (у сексуально активных девушек),
– патология матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артериовенозные анастомозы, эндометриоз, наличие внутриматочного контрацептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки),
– патология влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неопластические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты),
– патология яичников (поликистозные яичники, преждевременное истощение, опухоли и опухолевидные образования),
– заболевания крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбастения Гланцмана, Бернара–Сулье, Гоше, лейкемия, апластическая анемия, железодефицитная анемия),
– эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипертиреоз, болезни Аддисона или Кушинга, гиперпролактинемия, постпубертатная форма ВДКН, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера),
– системные заболевания (печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм),
– ятрогенные причины (ошибки приема препаратов, содержащих женские половые стероиды и глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных средств, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия).
Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не существует. При определении типа маточного кровотечения у девочек–подростков, также как у женщин репродуктивного возраста, учитываются клинические особенности маточных кровотечений – полименоррея, метроррагия и менометроррагия.
Меноррагией (гиперменорреей) обозначают маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превысила > 7 дней и кровопотеря – > 80 мл, имеется незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, отмечено появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени выраженности.
Полименоррея – маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла ( Метроррагия и менометроррагия – маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.
Проблема менструальных кровотечений пубертатного периода (МК ПП) по–прежнему остается актуальной не только у акушеров–гинекологов, специализирующихся на оказании медицинской помощи девочкам, но и у врачей других специальностей. В первую очередь следует отметить огромное социально–экономическое значение данной проблемы. Согласно данным отечественной медицинской статистики, маточные кровотечения пубертатного периода составляют свыше 50% всех обращений девочек–подростков к гинекологу. Затяжной и рецидивирующий характер маточных кровотечений приводит к тому, что у девушек из–за частой утраты трудоспособности снижается образовательный уровень. Обильное маточное кровотечение может вызвать возникновение вторичных дефектов гемостаза за счет усиленного потребления факторов свертывания крови, что, в свою очередь, ведет к продолжению кровотечения. При длительных и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия. В связи с этим пациентки нередко жалуются на слабость, головокружение, понижение работоспособности. Изменяется и психическое состояние девушки: подавленность, психологическое напряжение, связанное с невозможностью вести полноценный образ жизни, с постоянным ожиданием следующего кровотечения, с различными врачебными манипуляциями. Не менее серьезной проблемой является сохранение нарушений менструального цикла, в том числе рецидивов маточных кровотечений у 85% женщин в последующие годы их жизни. Более того, 82% пациенток с МК ПП в анамнезе страдают первичным бесплодием, 8% – невынашиванием беременности и лишь каждая десятая имеет ребенка.
В структуре гинекологических заболеваний частота МК ПП колеблется от 10 до 37,5% [Кузнецова М.Н., 1989; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000]. Однако истинную частоту МК ПП установить достаточно сложно, что обусловлено нерегулярным и поздним обращением родителей или самой девочки за медицинской помощью к специалистам, а также недооценкой проблемы маточного кровотечения у девочек участковыми врачами детских поликлиник и женских консультаций.
Кроме этого, сохраняется распространенное заблуждение, что маточные кровотечения у подростков являются лишь естественной особенностью периода полового созревания.
Основной причиной МК ПП является незрелость репродуктивной системы в сроки, близкие к менархе (до 3 лет). У девочек–подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо–гипофизарной области ЦНС. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у подобных девочек к уменьшению секреции ФСГ, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ является фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом создает состояние хронического влияния эстрогенов на органы мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики с последующим локальным отторжением и кровотечением. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии. Затянувшееся отсутствие овуляции и прогестероновых влияний существенно повышает риск МК ПП, тогда как даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения.
Лечение ювенильных маточных кровотечений преследует 3 основные цели: остановку кровотечения, профилактику повторных кровотечений и устранение постгеморрагической железодефицитной анемии.
Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией, угрожающее жизни снижение гематокрита (ниже 7–8 мг/дл) и необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии являются показанием для госпитализации больных. Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем гистероскопа у девочек производится очень редко. Однако абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:
– острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
– наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.
В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МК ПП. На первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или e–аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовая кислота назначается per os в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1–го часа, затем капельное введение по 1 грамму в час в течение 8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов – высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1–го по 4–й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%.
Следует отметить, что существуют убедительные современные доказательства низкой эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений. С позиции доказательной медицины более убедительными оказались результаты оценки количества кровопотери при применении нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с меноррагиями.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – мефенамовая кислота, ибупрофен, за счет подавления активности циклооксигеназы типа 1 и 2, регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30–38%. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 часов (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Для мефенамовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем назначается по 250 мг 4 раза в день. Однако увеличение суточной дозировки может вызывать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития.
Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.
В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.
Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.
В международных современных стандартах гормонального гемостаза при маточных кровотечениях, в том числе в пубертатном периоде, наиболее часто предлагается следующая схема. Низкодозированные, т.е. содержащие 30 мкг этинилэстрадиола, комбинированные монофазные оральные контрацептивы с прогестагенами 3 поколения (дезогестрел 150 мкг или гестоден 75 мкг) назначаются в течение 4 дней по 1 таблетке 4 раза в день, в течение 3 дней по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 2 дней по 1 таблетке 2 раза в день, затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата. Суммарная гемостатическая доза при использовании подобной схемы составляет 8 таблеток, то есть 240 мкг этинилэстрадиола и 1200 мкг дезогестрела (Регулон) или 600 мкг гестодена.
В России и в ряде бывших социалистических стран до сих пор действуют рекомендации о необходимости применения высокодозированных препаратов в количестве 4–5 таблеток в сутки, т.е. 200–250 мкг этинилэстрадиола в сутки. После остановки кровотечения предлагается снижение суточной дозы КОК до 1 таблетки в день с продолжением приема препарата от 10 до 21 дня.
Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов – повышение АД, тромбофлебиты, тошнота и рвота, аллергия. Кроме того, возникают сложности подбора подходящей антианемической терапии.
Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН исследования доказывают возможность применения в целях гормонального гемостаза низкодозированных монофазных КОК (Регулон) по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до полного гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше дозы, рекомендуемой как международный стандарт гормонального гемостаза. Обоснованием назначения препарата каждые 4 часа явились данные о том, что максимальная концентрация эстрогенов в крови достигается через 3–4 часа, а в эндо– и миометрии через 6–8 часов после перорального приема КОК, существенно уменьшаясь в последующие 2–3 часа. После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается на 1/2 таблетки каждый последующий день. Постепенное уменьшение дозы КОК (Регулона) по 1/2 таблетки в сутки до 1 таблетки не вызывает, как правило, возобновления кровотечения и дает возможность продолжить прием препарата с учетом уровня гемоглобина не менее 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. Первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при дальнейшем лечении.
Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для производства гистероскопии в целях уточнения состояния эндометрия.
Всем больным с МК ПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой, который обеспечивает поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки. Суточная доза сульфата железа подбирается с учетом уровня гемоглобина в сыворотке крови. Критерием правильного подбора и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях является наличие ретикулоцитарного криза, т.е. трехкратное и более повышение количества ретикулоцитов на 7–10 день приема железосодержащего препарата. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 месяцев. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией желудочно–кишечного тракта.
Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначаются в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина.
Девочки с МК ПП на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при МК ПП, связанных с патологией системы гемостаза или при системных хронических заболеваниях, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК ПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.
Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в 3–6 месяцев. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволит оценить эффективность проводимой терапии.
Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха. Большинство девочек–подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Маточное кровотечение у подростка. Ювенильные маточные кровотечения

Что такое Ювенильные маточные кровотечения —

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.

Что провоцирует / Причины Ювенильных маточные кровотечения:

В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.

Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Симптомы Ювенильных маточные кровотечения:

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика Ювенильных маточные кровотечения:

Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия делаю