Холестерол – липопротеины низкой плотности (ЛПНП)

Холестерол – липопротеины низкой плотности (ЛПНП)

Общая информация об исследовании

Холестерол (ХС, холестерин) – жироподобное вещество, жизненно необходимое организму. Правильное научное именование этого вещества — «холестерол» (окончание -ол указывает на принадлежность к спиртам), однако в массовой литературе получило распространение именование «холестерин», которым мы будем пользоваться в дальнейшем в этой статье. Холестерин участвует в образовании клеточных мембран всех органов и тканей тела. На основе холестерина создаются гормоны, которые необходимы для развития организма и реализации функции воспроизведения. Из холестерина образуются желчные кислоты, с помощью которых в кишечнике всасываются жиры.

Холестерин нерастворим в воде, поэтому для перемещения по организму он «упаковывается» в белковую оболочку, состоящую из аполипопротеинов. Получившийся комплекс (холестерол + аполипопротеин) называется липопротеином. В крови циркулирует несколько типов липопротеинов, различающихся пропорциями входящих в их состав компонентов:

• липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП),
• липопротеины низкой плотности (ЛПНП),
• липопротеины высокой плотности (ЛПВП).

Холестерин ЛПНП считается «плохим», так как при его избытке в стенках сосудов возникают бляшки, которые могут ограничивать движение крови по сосуду, что грозит атеросклерозом и значительно повышает риск заболеваний сердца (ишемической болезни, инфаркта) и инсульта.

В печени производится достаточное для нужд организма количество холестерина, однако его часть поступает с пищей, в основном с жирным мясом и жирными молочными продуктами. Если у человека есть наследственная предрасположенность к повышению холестерина или он употребляет слишком много животных жиров, то уровень ЛПНП в крови может повыситься до опасных значений.

Для чего используется исследование?

• Чтобы оценить вероятность атеросклероза и проблем с сердцем (это наиболее важный показатель риска развития ишемической болезни).
• Для контроля за эффективностью диеты со сниженным количеством животных жиров.
• Для наблюдения за уровнем липидов после применения препаратов, снижающих холестерин.

Когда назначается исследование?

Анализ на ЛПНП обычно входит в состав липидограммы, которая также включает в себя определение общего холестерола, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП, триглицеридов и коэффициента атерогенности. Липидограмму могут назначать при плановых профилактических осмотрах или при увеличении концентрации общего холестерола, чтобы выяснить, за счет какой именно фракции он повышен.

Вообще, липидограмму рекомендуется делать всем людям старше 20 лет не реже одного раза в 5 лет, но в некоторых случаях даже чаще (несколько раз в год). Во-первых, если пациенту предписана диета с ограничением приема животных жиров и/или он принимает лекарства, снижающие уровень холестерина, – тогда проверяют, достигает ли он целевого уровня значений ЛПНП и общего холестерола и, соответственно, снижается ли у него риск сердечно-сосудистых заболеваний. И, во-вторых, если в жизни пациента присутствует один или несколько факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

• курение,
• определенный возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55),
• повышенное артериальное давление (от 140/90 мм рт. ст.),
• повышенный холестерин или сердечно-сосудистые заболевания у членов семьи (инфаркт или инсульт у ближайшего родственника мужского пола моложе 55 лет или женского моложе 65),
• ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт сердечной мышцы или инсульт,
• сахарный диабет,
• избыточная масса тела,
• злоупотребление алкоголем,
• прием большого количества пищи, содержащей животные жиры,
• низкая физическая активность.

Если у ребенка в семье были случаи повышенного холестерина или заболеваний сердца в молодом возрасте, то впервые липидограмму ему рекомендуется сдавать в возрасте от 2 до 10 лет.

Холестерин- ЛПНП .

     Липопротеины низкой плотности (сокращенно — ЛПНП) – это основная форма холестерина, выполняющая транспортную функцию. Их образование происходит либо в печени, либо в тонком кишечнике. В кровотоке человека ЛПНП способны выполнять функцию, связанную с переносом липидов, в том числе и холестерол. Показатель ЛПНП тесно связан с риском атеросклероза, в отличие от уровня общего холестерола, это связано с тем, что именно эта фракция способна обеспечивать поток холестерина к сосудам и органам. В условиях патологического состояния эндотелия сосудистой стенки будет происходить захват ЛПНП клетками, расположенными на сосудистой стенке, а в дальнейшем будет происходить их модификация за счет воздействия воспалительных факторов и включение их в образующиеся атеросклеротические бляшки. Существует ряд факторов риска, которые приводят к атеросклерозу. На этом фоне повышение значений ЛПНП будет только усугублять этот патологический процесс. Так, было установлено, что значения в диапазоне примерно- 3,37-4,12 мкмоль/л будут рассматриваться как фактор риска развития атеросклероза средней степени, а уровень > 4,14 ммоль/л — высокая степень риска развития атеросклероза и ИБС.

     Показаниями к назначению анализа являются:

1)       Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

2)       Патологические состояния печени.

3)       Проведение скрининговых обследований.

     Повышение значений могут отмечаться при:

1)       Первичных наследственных гиперхолестеринемиях, сухожильная ксантома и наличие ранее пораженных сосудов сердца.

2)       Обтурационная желтуха.

3)       Ожирение.

4)       Нефротический синдром, хроническая болезнь почек.

5)       Беременность

6)       Гипотиреоз.

7)       Сахарный диабет.

8)       Нервная анорексия.

9)       Применение таких препаратов как: ?-блокаторы, прогестины, диуретики, оральные контрацептивы, андрогены, глококортикоиды).

10)    При соблюдении диеты богатой насыщенными жирами и холестерином.

     Снижение значений отмечатся при:

1)       Первичном нарушении липидного обмена.

2)       Остром стрессе.

3)       Синдроме Рейна.

4)       Хронической анемии.

5)       Гипертиреозе.

6)       Миеломной болезни

7)       Хронических заболеваниях легких.

8)       Артрите.

9)       Приеме фармакологических препаратов, таких как эстрогены, холестирамин, интерферон, ловастатин, клофибрат, неомицин, тироксин.

10)    При употреблении пищи без насыщенных жиров и холестерина и богатой полиненасыщенными жирными кислотами.

Достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности: современные возможности | Котовская Ю.В., Ерусланова Е.А.

В обзоре приводится анализ основных характеристик, клинической эффективности и безопасности фиксированных комбинаций современных липидснижающих препаратов, показаны перспективы комбинированной терапии с использованием эзетимиба

Целевые уровни ХС-ЛНП в современных рекомендациях

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) с использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы — краеугольный камень первичной и вторичной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [2–8]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2019 г. пациентам с дислипидемией рекомендуется назначать высокоинтенсивный статин (например, аторвастатин или розувастатин), обеспечивающий необходимое снижение уровня ХС-ЛНП, и повышать дозу до максимальной переносимой, чтобы достичь целевых уровней ХС-ЛНП, установленных в зависимости от группы риска (табл. 1, 2). Целевые уровни ХС-ЛНП в зависимости от сердечно-сосудистого риска и алгоритм их достижения представлены на рисунках 1 и 2. У части пациентов, несмотря на использование высоких доз даже высокоинтенсивных статинов, не удается достичь целевых уровней ХС-ЛНП на фоне монотерапии. Даже при доказанности тезиса «чем ниже уровень ХС-ЛНП, тем ниже риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности», несмотря на наличие четких клинических рекомендаций, показатели достижения целевого ХС-ЛНП среди пациентов, принимающих статины, составляют 33,7%, при этом у тех, кто получает статины для вторичной профилактики, — 58% [10], и им требуется комбинированная терапия с применением эзетимиба [11–15]. Прием фиксированной комбинации статина и эзетимиба повышает эффективность каждого препарата из пары (за счет синергического эффекта), увеличивает приверженность терапии и в некоторых случаях может быть более выгодным для пациента в экономическом отношении [16]. Целью данного обзора является анализ основных характеристик, клинической эффективности и безопасности фиксированных комбинаций современных липидснижающих препаратов для повышения возможности достижения целевого уровня ХС-ЛНП в соответствии с современными рекомендациями.

Симвастатин и эзетимиб

Первой фиксированной комбинацией статина и эзетимиба стала комбинация на основе симвастатина. Симвастатин 10–40 мг/сут снижает уровень ХС-ЛНП на 18–41% меньше, чем аторвастатин или розувастатин [17], что ограничивает его использование в случаях, когда требуется достижение современных целевых значений ХС-ЛНП. Биодоступность симвастатина составляет около 5%, время полувыведения — примерно 1–3 ч [18]. В целом препарат хорошо переносится, повышение уровня печеночных транс­аминаз встречается у 1% пациентов [19].

Эзетимиб снижает уровень ХС-ЛНП, блокируя всасывание холестерина в тонком кишечнике и усиливая выделение холестерина с желчью. Множество исследований неоднократно демонстрировали синергический эффект назначения препаратов из класса статинов и эзетимиба [22–24].

Эффективность терапии эзетимибом и симвастатином была показана в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT). Дизайн исследования был основан на сравнении монотерапии симвастатином (40 мг) и комбинированной терапии симвастатином и эзетимибом (40+10 мг) у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда. В группе комбинированной терапии достигнутый уровень ХС-ЛНП был достоверно ниже (53,7 мг/дл против 69,5 мг/дл в группе монотерапии). Также было продемонстрировано уменьшение числа инфарктов и инсультов в группе комбинированной терапии (р<0,05) [25]. Интересны также результаты исследования 2017 г., которые показали, что протективный эффект комбинированной терапии был выше в группе с СКФ менее 45 мл/мин/1,73м² [26].

Одновременный прием симвастатина и эзетимиба не увеличивал риск развития побочных эффектов статинов — миопатии и повышения уровня печеночных транс­аминаз [27]. Более того, было показано, что комбинированный прием не увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа, что иногда наблюдается при терапии статинами в высоких дозах [28, 29].

Аторвастатин и эзетимиб

Аторвастатин в дозе 10–80 мг/сут снижает уровень ХС-ЛНП на 37–51%, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, продемонстрировал свою эффективность при проведении как первичной, так и вторичной профилактики в серии клинических исследований и метаанализов [30].

Метаанализ, включивший 17 исследований, показал, что комбинированная терапия аторвастатином и эзетимибом снижает уровень ХС-ЛНП и триглицеридов и повышает уровень ХС-ЛВП (р<0,05) [31]. Комбинированная терапия продемонстрировала уменьшение атеросклероза коронарных артерий, по данным внутрисосудистого ультразвука, в сравнении с монотерапией аторвастатином [32]. Исследования показали сопоставимую частоту нежелательных реакций при комбинированной терапии аторвастатином и эзетимибом и монотерапии аторвастатином или эзетимибом, с единичными случаями повышения уровня печеночных трансаминаз, развитием миопатии или раздражением кишечника [33].

Розувастатин и эзетимиб

Розувастатин в дозе 5–40 мг/сут снижает уровень ХС-ЛНП на 46–55%, среднее снижение уровня холестерина и ХС-ЛНП — выше, чем у других препаратов из этой группы в эквивалентной дозировке. Биодоступность розувастатина составляет 20% (сопоставима с биодоступностью атор­вастатина), время полувыведения — 19 ч. Большая часть препарата выделяется с желчью (72%), оставшаяся часть — с мочой. Препарат не метаболизируется системой цитохромов печени, в связи с этим практически не взаимодействует с другими препаратами. Такие побочные эффекты, как миопатия и рабдомиолиз встречаются редко (менее 0,1% и менее 0,01% соответственно) [19].

Эффективность и безопасность розувастатина были продемонстрированы в исследовании The Justification for the Use of statins in Prevention: an International Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) trial [33]. Назначение розувастатина снижало риск развития инфаркта, инсульта, уменьшало необходимость в реваскуляризации и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, а также риск смерти от всех причин на 44% по сравнению с плацебо (р<0,00001). Результаты исследования HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation 3) показали, что терапия розувастатином в сравнении с плацебо снижала риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов из группы со средним риском, в то время как только антигипертензивная терапия (кандесартаном) в сравнении с плацебо не приводила к снижению риска [35]. По сравнению с симвастатином и аторвастатином использование розувастатина уже в дозе 10 мг превосходит симвастатин в максимальной дозе 40 мг и эквивалентно применению аторвастатина 40 мг по способности снижать уровень ХС-ЛНП [1].

Эффективность комбинации розувастатина c эзетимибом была продемонстрирована в исследовании, включавшем 469 пациентов с высоким риском ССЗ, которые в течение 6 нед. получали либо монотерапию розувастатином (40 мг), либо комбинированную терапию розувастатином и эзетимибом (40+10 мг). Комбинированная терапия показала снижение уровня ХС-ЛНП на дополнительные 12% в сравнении с монотерапией (-69,8% против -57,1%). Более того, пациенты в группе комбинированной терапии чаще достигали целевого уровня ХС-ЛНП. Так, например, в группе с очень высоким риском 79,6% участников достигли целевых цифр (ХС-ЛНП менее 70 мг/дл), в то время как в группе монотерапии это удалось только в 35% случаев [36].

Безопасность и эффективность приема комбинированного препарата (эзетимиб 10 мг и розувастатин в дозе 5, 10 или 20 мг) были продемонстрированы в исследовании The Multiceneter Randomized Study of Rosuvastatin and Ezetimibe (MRS-ROSE). В ходе исследования сравнивалась эффективность комбинированного препарата с эффективностью монотерапии розувастатином в течение 8 нед. В зависимости от дозы розувастатина в комбинированном препарате уровень ХС-ЛНП снижался на 56–63%, что превышало эффективность монотерапии розувастатином в той же дозировке. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом или метаболическим синдромом отмечалось более значимое снижение уровня ХС-ЛНП, триглицеридов и общего холестерина среди получавших терапию комбинированным препаратом [37].

Исследование The Ildong Rosuvastatin & Ezetimibe for Hypercholestelomia (I-ROSETTE) показало, что безопасность и переносимость комбинированной терапии были сопоставимы с таковыми при монотерапии розувастатином [38].

Более высокая эффективность и благоприятный профиль безопасности комбинированной терапии розувастатином и эзетимибом по сравнению с увеличением дозы розувастатина были показаны в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном в странах Северной и Южной Америки и Европы. 440 участников исследования были разделены на 2 параллельные группы (в зависимости от дозировки розувастатина), каждая из которых, в свою очередь, также разделялась на 2 группы: прием комбинированного препарата или увеличение дозы розувастатина (с 5 до 10 мг или с 10 до 20 мг, а в комбинированной терапии доза статина оставалась прежней). Целевого уровня ХС-ЛНП от 70 до 100 мг/дл достигли 59,4% пациентов, получавших комбинированную терапию, и только 30,9% при увеличении дозы розувастатина [39].

В январе 2019 г. в России зарегистрирован первый препарат фиксированной комбинации розувастатина и эзетимиба Розулип® Плюс. Препарат Розулип® Плюс показан в дополнение к диете пациентам с первичной гиперхолестеринемией (за исключением гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии). Розулип® Плюс назначается в качестве заместительной терапии пациентам, липидный профиль которых адекватно контролировался одновременным применением отдельных препаратов розувастатина и эзетимиба в дозах, эквивалентных соответствующим дозам в фиксированной комбинации.

Перспективы комбинированной терапии с использованием эзетимиба

Бемпедоевая кислота — это липидснижающий препарат нового поколения, который способен снизить уровень ХС-ЛНП на 40%. Бемпедоевая кислота — это пролекарство, которое в печени превращается в бемпедоевый ацетил-коэнзим А, являющийся ингибитором фермента АТФ-цитрат липазы. В соответствии со своим механизмом действия этот препарат не только снижает уровень ХС-ЛНП, но и блокирует синтез жирных кислот [40–42].

Кoмбинация бемпедоевой кислоты (120 или 180 мг/сут) и эзетимиба (10 мг/сут) у пациентов с непереносимостью статинов и у тех, кто мог получать терапию статинами, привела к снижению уровня ХС-ЛНП на 43,1% и 47,7% соответственно в зависимости от дозировки препарата. Монотерапия бемпедоевой кислотой снижает уровень ХС-ЛНП на 27,5% и 30,1% (соответственно указанной дозе) и хорошо переносится [43]. В клиническом исследовании III фазы добавление этого препарата к терапии статинами и эзетимибом у пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССЗ снижало уровень ХС-ЛНП на 28%, а риск развития ССЗ — на 33% [44]. Комбинация бемпедоевой кислоты и эзетимиба продолжает исследоваться как перспективная комбинация.

Заключение

Эзетимиб часто используется в качестве второго препарата для достижения целевого уровня ХС-ЛНП. Убедительно доказано, что комбинация статинов и эзетимиба эффективна и безопасна. В свете обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов 2019 г. комбинированная терапия розувастатином и эзетимибом привлекает особое внимание ввиду снижения рекомендуемых целевых значений ХС-ЛНП у пациентов с очень высоким риском менее 1,4 ммоль/л и снижения уровня ХС-ЛНП на 50% и более. Исследования продемонстрировали, что комбинация высокоинтенсивного статина (такого, как розувастатин) и эзетимиба снижает уровень ЛНП в среднем на 65% от исходного [9]. Достижение целевых значений ЛНП снизит риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а видимый результат увеличит приверженность пациента терапии.

Препараты нового поколения на основе бемпедоевой кислоты демонстрируют многообещающие результаты по снижению уровня ХС-ЛНП как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (например, с эзетимибом) и интересны с точки зрения расширения возможностей достижения целевого ХС-ЛНП у пациентов, которые не могут принимать статины по разным причинам. Фиксированные комбинации липидснижающих препаратов позволяют уменьшить частоту нежелательных побочных реакций (например, уже доказано, что при совместном приеме эзетимиба со статинами снижается риск развития сахарного диабета), за счет синергического эффекта отмечается более значимое снижение уровня ХС-ЛНП и риска развития сердечно-сосудистых осложнений, более того, значительно повышается приверженность длительной липидснижающей терапии.

Холестерин липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови

Липопротеины низкой плотности образуются из липопротеинов очень низкой плотности в процессе гидролиза последних под действием сначала липопротеинлипазы, а затем печеночной липазы. При этом относительное содержание триглицеридов в частице заметно падает, а холестерина растет. Таким образом, ЛПНП являются завершающим этапом обмена эндогенных (синтезированных в печени) липидов в организме. Они переносят в организме холестерин, а также триглицериды, каротиноиды, витамин Е и некоторые другие липофильные компоненты.

Исследование ЛПНП-ХС осуществляют с целью фенотипирования гиперлипопротеинемии или дислипопротеинемий.

Рекомендуемые концентрации ЛПНП-ХС в сыворотке крови для взрослых составляют 65 — 175 мг/дл или 1,68 — 4,53 ммоль/л. 
Отклонение ЛПНП-ХС от нормы может с большой степенью вероятности указывать на то, какова опасность в отношении развития атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Возможные причины повышения уровня ХС ЛПНП:

-холестаз – застой желчи, который может быть вызван заболеванием печени (гепатитом, циррозом) или камнями в желчном пузыре,

-хроническое воспаление почек, приводящее к нефротическому синдрому,

-хроническая почечная недостаточность,

-снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз),

-плохо вылеченный сахарный диабет,

-алкоголизм,

-ожирение,

-рак простаты или поджелудочной железы;
— наследственная дислипидемия;
— гипотиреоз.

Пониженный уровень ХС ЛПНП не используется в диагностике из-за низкой специфичности. Тем не менее его причинами могут быть:

-наследственная гипохолестеролемия,
-тяжелое заболевание печени,
-онкологические заболевания костного мозга,
-повышение функции щитовидной железы (гипертиреоз),
-воспалительные заболевания суставов,
-B12- или фолиеводефицитная анемия,
-распространенные ожоги,
-острые заболевания, острые инфекции,
-хроническая обструктивная болезнь легких.

Важные замечания:

-Липидограмму необходимо сдавать, когда человек относительно здоров. После острого заболевания, инфаркта, хирургической операции следует подождать перед измерением холестерола как минимум 6 недель.
-ЛПНП, как правило, рассчитывают по следующей формуле:  ХС ЛПНП = общий ХС – (ХС ЛПВП – ТГ (триглицериды)/2,2).
-В США липиды измеряются в миллиграммах на децилитр, в России и в Европе – в миллимолях на литр. Пересчет осуществляется по формуле ХС (мг/дл) = ХС (ммоль/л) × 38,5 или ХС (ммоль/л) = ХС (мг/дл) х 0,0259.
-ХС ЛПНП обычно рассчитывают, исходя из результатов других анализов, входящих в липидограмму: общего холестерола, ХС ЛПВП и триглицеридов – еще одного вида липидов, входящих в состав липопротеинов. Чаще достигается достаточно точный показатель, однако если уровень триглицеридов значительно повышен (> 10 ммоль/л) или перед сдачей анализа человек употребил много жирной пищи, результат может быть не вполне корректным. В этом случае ЛПНП измеряют напрямую.
Факторы влияющие на результат.

 

Концентрация холестерола время от времени может изменяться, это нормально. Единичное измерение не всегда отражает обычный уровень, поэтому иногда может потребоваться пересдать анализ через 1-3 месяца.

Повышают уровень ХС ЛПОНП:

-беременность (липидограмму следует делать по меньшей мере через 6 недель после рождения ребенка),
-длительное голодание,
-сдача крови стоя,
-анаболические стероиды, андрогены, кортикостероиды,
-курение,
-прием пищи, содержащей животные жиры.

Снижают уровень ХС ЛПОНП:

-нахождение в положении лежа,
-аллопуринол, клофибрат, колхицин, противогрибковые препараты, статины, холестирамин, эритромицин, эстрогены,
-интенсивная физическая нагрузка,
-диета с низким содержанием холестерола и насыщенных жирных кислот и, напротив, высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот.

Биохимический анализ крови ЛПНП. Холестерин ЛПНП в лаборатории CMD

array(21) { [«catalog_code»]=> string(6) «090011» [«name»]=> string(117) «Холестерин липопротеинов низкой плотности (Low-density lipoprotein cholesterol)» [«period»]=> string(1) «1» [«period_max»]=> string(1) «0» [«period_unit_name»]=> string(6) «к.д.» [«cito_period»]=> string(1) «3» [«cito_period_max»]=> string(1) «5» [«cito_period_unit_name»]=> string(3) «ч.» [«group_id»]=> string(4) «1724» [«id»]=> string(4) «1539» [«url»]=> string(89) «holesterin-lipoproteinov-nizkoj-plotnosti-lpnp-low-density-lipoprotein-cholesterol_090011» [«podgotovka»]=> string(270) «

Взятие крови для проведения анализа крови на ЛПНП-холестерин производится натощак (не менее 8 и не более 14 ч голодания). Можно пить воду без газа.

» [«opisanie»]=> string(19399) «

Метод исследования: прямой, энзиматический.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — основной переносчик холестерина к периферическим тканям. Основной синтез ЛПНП происходит в печени и в энтероцитах. Каждая частица ЛПНП содержит только одну молекулу аполипопротеина апо В-100. Уровень ЛПНП коррелирует с риском развития атеросклероза. При наличии дисфункции эндотелия сосудов, ЛПНП-холестерин может включаться в состав атеросклеротических бляшек. Поэтому холестерин, содержащийся в ЛПНП, считается «плохим» холестерином.

Одной из первичных целей для профилактики и лечения риска сердечно-сосудистых заболеваний является уменьшение концентрации ЛПНП. В частности, уменьшение концентрации ЛПНП на каждый ммоль/л приводит к снижению фатальных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокард, смерть от ИБС, любой инсульт и т.д.) на 22%, осложнений связанных с поражением коронарных сосудов на 23%, общей смертности от ИБС на 20%, общей смертности от инсульта на 17%*.

*2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)

Внимание! Категорию сердечно-сосудистого риска и меры профилактики определяет лечащий врач при очной консультации.

Категории сердечно-сосудистого риска
Очень высокий риск	Лица с любым из следующего: Подтвержденное клинически выраженное атеросклеротическое поражение сосудов, включающее в себя: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия),  стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), операция аортокоронарного шунтирования и другие процедуры восстановления проходимости сосудов), инсульт и транзиторная ишемическая атака, заболевание периферических артерий. Визуально подтвержденное атеросклеротическое поражение сосудов включает в себя значительный налет на коронарной ангиографии или КТ (мультисосудистая ишемическая болезнь с двумя крупными  коронарными артериями, имеющими стеноз >50%), или на УЗИ сонной артерии. Сахарный диабет с повреждением органа-мишени (протеинурия, нейропатия, диабетическая стопа и т.д.), или раннее начало сахарного диабета 1 типа с большой продолжительностью (> 20 лет). Тяжелая хроническая болезнь почек (ХБП) (рСКФ <30 мл/ мин/1,73 м2). Значение риска по шкале SCORE ≥ 10%. Семейная гиперхолестеринемия с атеросклеротическим поражением сосудов или другим выраженным фактором риска (например, тяжелая артериальная гипертензия).
Высокий риск	Лица с наличием единичных факторов риска, в частности значениями общего холестерина > 8 ммоль/л или ЛПНП-холестерином (LDL) > 4,9 ммоль/л или АД > 180/110 мм рт. ст. Пациенты с семейной гиперхолестеринемией без других основных факторов риска. Пациенты с СД 2 типа без повреждения органа мишени, а так же с сахарным диабетом продолжительностью >10 лет. Умеренная ХБП (рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2). Значения риска по шкале SCORE >5% и <10%.
Умеренный риск	Молодые пациенты с сахарным диабетом (СД1 <35 лет; СД2 <50 лет) с длительностью СД <10 лет, без других факторов риска. Значения риска по шкале SCORE > 1% и <5%.
Низкий риск	Значения риска по шкале SCORE ˂ 1%.

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:

• Диагностика риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Референсные значения (вариант нормы):

Возраст, годы	Мужчины	Женщины	Единицы измерения
< 1	0,5 — 3,9	0,5 — 3,9	ммоль/л
1 — 5	1,5 — 4,00	1,5 — 4,0
5 — 10	1,63 — 3,34	1,76 — 3,63
10 — 15	1,66 — 3,44	1,76 — 3,52
15 — 20	1,61 — 3,37	1,53 — 3,55
20 — 25	1,53 — 3,81	1,48 — 4,12
25 — 30	1,81 — 4,27	1,84 — 4,25
30 — 35	2,02 — 4,79	1,81 — 4,04
35 — 40	2,1 — 4,9	1,94 — 4,45
40 — 45	2,25 — 4,82	1,92 — 4,51
45 — 50	2,51 — 5,23	2,05 — 4,82
50 — 55	2,31 — 5,1	2,28 — 5,21
55 – 60	2,28 — 5,26	2,31 — 5,44
60 – 65	2,15 — 5,44	2,59 — 5,81
65 – 70	2,54 — 5,44	2,38 — 5,73
> 70	2,28 — 4,82	2,49 — 5,34

В соответствии со следующими международными рекомендациями:

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2012г.

National Cholesterol Education Program. ATP III Guidelines At-A-Glance. Quick Desk Reference, 2002г. Public Health Service National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute.

Представлены комментарии к тесту ЛПНП-холестерин:

Значения для детей и подростков до 19 лет: оптимальные: менее 2,85; пограничные 2,85 – 3,37; высокие — более 3,37 ммоль/л.

Значения для взрослых: оптимальные – менее 2,85; выше оптимального 2,85 – 3,36; пограничные 3,37 – 4,13; высокие 4,14 – 4,91; очень высокие – более 4,92 ммоль/л.

Пример результата:

Параметр	Результат	Референсные значения	Ед. изм.
ЛПНП-холестерин (LDL)	4,98	См. комментарий	ммоль/л
Комментарий к тесту ЛПНП-холестерин: Целевой уровень ЛПНП-холестерина у пациентов с низким суммарным сердечно-сосудистым риском < 3,0 ммоль/л. Целевые значения ЛПНП-холестерина и уровень индивидуального сердечно-сосудистого риска (очень высокий, высокий, умеренный, низкий) определяется врачом на очной консультации. Референсные значения смотрите на нашем сайте: www.cmd-online.ru

Повышение значений	Снижение значений
Наследственная гиперлипопротеинемия IIa и IIb типов Курение Ожирение Сахарный диабет 2 типа Нефротический синдром	Анемия Прием лекарственных препаратов (статины, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота) Диета, богатая полиненасыщенными жирными кислотами

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

`» [«serv_cost»]=> string(3) «290» [«cito_price»]=> string(3) «580» [«parent»]=> string(2) «17» [10]=> string(1) «1» [«limit»]=> NULL [«bmats»]=> array(1) { [0]=> array(3) { [«cito»]=> string(1) «Y» [«own_bmat»]=> string(2) «12» [«name»]=> string(31) «Кровь (сыворотка)» } } [«add»]=> array(10) { [0]=> array(2) { [«url»]=> string(93) «25-oh-vitamin-d-25-gidroksivitamin-d-25-gidroskikalciferol-25-hydroxyvitamin-d-25-on-d_080006» [«name»]=> string(44) «25-OH витамин D (25-hydroxyvitamin D)» } [1]=> array(2) { [«url»]=> string(43) «holesterin-obshhij-cholesterol-total_090009» [«name»]=> string(51) «Холестерин общий (Cholesterol total)» } [2]=> array(2) { [«url»]=> string(91) «holesterin-lipoproteidov-vysokoj-plotnosti-lpvp-high-density-lipoprotein-cholesterol_090010» [«name»]=> string(120) «Холестерин липопротеинов высокой плотности (High-density lipoprotein cholesterol)» } [3]=> array(2) { [«url»]=> string(36) «trigliceridy-tg-triglycerides_090012» [«name»]=> string(40) «Триглицериды (Triglycerides)» } [4]=> array(2) { [«url»]=> string(72) «alanin-aminotransferaza-alt-alat-alanine-aminotransferase-alt-gpt_090014» [«name»]=> string(72) «Аланин-аминотрансфераза (Alanine aminotransferase)» } [5]=> array(2) { [«url»]=> string(76) «aspartat-aminotransferaza-ast-asat-aspartate-aminotransferase-ast-got_090015» [«name»]=> string(78) «Аспартат-аминотрансфераза (Aspartate aminotransferase)» } [6]=> array(2) { [«url»]=> string(75) «glikozilirovannyj-glikirovannyj-gemoglobin-glycated-hemoglobin-hba1c_090042» [«name»]=> string(77) «Гликозилированный гемоглобин (Glycated Hemoglobin)» } [7]=> array(2) { [«url»]=> string(106) «protrombin-prothrombin—mezhdunarodnoje-normalizovannoje-otnoshenije-international-normalized-ratio_100002» [«name»]=> string(158) «Протромбин (Prothrombin), Международное нормализованное отношение, МНО (International Normalized Ratio, INR)» } [8]=> array(2) { [«url»]=> string(33) «sistema-gemostaza-skrining_300006» [«name»]=> string(52) «Система гемостаза (скрининг)» } [9]=> array(2) { [«url»]=> string(44) «risk-razvitija-ateroskleroza-skrining_300007» [«name»]=> string(54) «Риск атеросклероза (скрининг)» } } [«within»]=> array(11) { [0]=> array(5) { [«url»]=> string(44) «risk-razvitija-ateroskleroza-skrining_300007» [«name»]=> string(54) «Риск атеросклероза (скрининг)» [«serv_cost»]=> string(4) «1060» [«opisanie»]=> string(2296) «

Повышенный уровень липидов в крови (или нарушение их метаболизма) и высокое артериальное давление — два основных фактора, способствующих возникновению атеросклероза и его осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и др.

В программу «Риск атеросклероза» входят тесты для исследования липидного обмена и оценки потенциального риска развития атеросклероза (для более точного прогнозирования необходимо результаты исследований данной программы оценивать в комплексе с другими факторами).

Эти анализы актуальны как для мужчин, так и для женщин, особенно после 40 лет.

Для более глубокого обследования рекомендуем программу «Риск развития атеросклероза (расширенная)», в которой определяются Аполипопротеины – транспортные белки, являющиеся более точным лабораторным критерием риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем холестерин, ЛПНП и индекс атерогенности.

Интерпретация

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300007» } [1]=> array(5) { [«url»]=> string(49) «risk-razvitija-ateroskleroza-rasshirennaja_300070» [«name»]=> string(77) «Риск развития атеросклероза (расширенная)» [«serv_cost»]=> string(4) «3515» [«opisanie»]=> string(1774) «

Повышенный уровень липидов в крови (или нарушение их метаболизма) и высокое артериальное давление — два основных фактора, способствующих возникновению атеросклероза и его осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и др.

В программу «Риск развития атеросклероза (расширенная)» входят тесты для исследования липидного обмена и оценки потенциального риска развития атеросклероза (для более точного прогнозирования необходимо результаты исследований данной программы оценивать в комплексе с другими факторами). Эти анализы актуальны как для мужчин, так и для женщин, особенно после 40 лет.

Интерпретация

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300070» } [2]=> array(5) { [«url»]=> string(56) «saharnyj-diabet—kontrol-lechenija-jezhegodnyj—i_300080» [«name»]=> string(97) «Сахарный диабет — контроль лечения (ежегодный) часть I» [«serv_cost»]=> string(4) «4900» [«opisanie»]=> string(2367) «

Сахарный диабет (СД) — хроническая болезнь, развивающаяся в тех случаях, когда поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества инсулина или когда организм не может эффективно использовать вырабатываемый им инсулин. Инсулин — гормон, регулирующий уровень содержания сахара в крови. Общим результатом неконтролируемого сахарного диабета является повышенный уровень содержания глюкозы (сахара) в крови (гипергликемия), что со временем приводит к серьезному повреждению многих органов и систем организма: сердца, кровеносных сосудов, глаз, почек и нервной системы.

Программа «Сахарный диабет — контроль лечения (ежегодный) часть 1» предназначена для диагностики и контроля лечения сахарного диабета у взрослых и детей, а также оценки состояния функции почек, которые могут поражаться при сахарном диабете. Программа составлена с учетом международных критериев и клинических рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета.

Интерпретация

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300080» } [3]=> array(5) { [«url»]=> string(27) «lishnij-ves-s-18-let_300084» [«name»]=> string(34) «Лишний вес (с 18 лет)» [«serv_cost»]=> string(4) «5595» [«opisanie»]=> string(2635) «

Метаболический синдром (МС) — комплекс симптомов, объединяющий наиболее значимые сочетания факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, гипертонической болезни (повышенное артериальное давление).

В основе метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность — невосприимчивость тканей к инсулину. При этом повышается уровень глюкозы и инсулина в крови, но поступления глюкозы в клетки в нужном количестве не происходит. В результате возникает целый комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений.

Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира (скопление жира в области органов брюшной полости), т.е. увеличение окружности талии, нарушениями углеводного и липидного обменов. Это патологическое состояние развивается постепенно, длительное время протекая без явной клинической симптоматики.

Программа «Лишний вес (с 18 лет)» показана взрослым, имеющим избыточную массу тела, и составлена с учетом международных критериев и клинических рекомендаций по выявлению метаболических нарушений.

Интерпретация

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300084» } [4]=> array(5) { [«url»]=> string(64) «metabolicheskij-sindrom—pervichnaja-diagnostika-s-18-let_300085» [«name»]=> string(102) «Метаболический синдром — первичная диагностика (с 18 лет)» [«serv_cost»]=> string(4) «1295» [«opisanie»]=> string(2724) «

Метаболический синдром (МС) — комплекс симптомов, объединяющий наиболее значимые сочетания факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, гипертонической болезни (повышенное артериальное давление).

В основе метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность — невосприимчивость тканей к инсулину. При этом повышается уровень глюкозы и инсулина в крови, но поступления глюкозы в клетки в нужном количестве не происходит. В результате возникает целый комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений.

Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира (скопление жира в области органов брюшной полости), т.е. увеличение окружности талии, нарушениями углеводного и липидного обменов. Это патологическое состояние развивается постепенно, длительное время протекая без явной клинической симптоматики.

Программа «Метаболический синдром — первичная диагностика (с 18 лет)» показана взрослым, имеющим избыточную массу тела, и составлена с учетом международных критериев и клинических рекомендаций по выявлению метаболических нарушений.

Интерпретация

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300085» } [5]=> array(5) { [«url»]=> string(86) «metabolicheskij-sindrom-u-detej-i-podrostkov—pervichnaja-diagnostika-10-17-let_300086» [«name»]=> string(140) «Метаболический синдром у детей и подростков — первичная диагностика (10-17 лет)» [«serv_cost»]=> string(4) «1295» [«opisanie»]=> string(3331) «

Метаболический синдром (МС) — комплекс симптомов, объединяющий наиболее значимые сочетания факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, гипертонической болезни (повышенное артериальное давление).

В основе метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность — невосприимчивость тканей к инсулину. При этом повышается уровень глюкозы и инсулина в крови, но поступления глюкозы в клетки в нужном количестве не происходит. В результате возникает целый комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений.

Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира (скопление жира в области органов брюшной полости), т.е. увеличение окружности талии, нарушениями углеводного и липидного обменов. Это патологическое состояние развивается постепенно, длительное время протекая без явной клинической симптоматики.

Программа «Метаболический синдром у детей и подростков — первичная диагностика» рекомендована детям с увеличением окружности талии и лишним весом и составлена с учетом международных критериев и клинических рекомендаций по выявлению метаболических нарушений.

Внимание! Исследования не рекомендованы при установленном диагнозе сахарного диабета, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Перед проведением исследования необходимо измерить окружность талии и артериальное давление, указав эти данные на направительном бланке.

Интерпретация

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300086» } [6]=> array(5) { [«url»]=> string(46) «premium—klass-dla-zhenshhin-30-chast-1-300142» [«name»]=> string(55) «Премиум-класс (для женщин 30+) — I» [«serv_cost»]=> string(5) «42810» [«opisanie»]=> string(2303) «

Данная программа является частью комплексного лабораторного обследования, предназначенного для женщин в возрасте от 30 лет с целью выявления нарушений  в различных органах и системах организма, преимущественно характерных для данной возрастной группы: общий анализ крови, биохимические маркеры воспаления, диагностика функции печени, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, щитовидной железы, желудка, поджелудочной железы, кишечника, сахарного диабета 2 типа, риск развития атеросклероза, исследование половых гормонов, оценку статуса различных витаминов, оценку состояния иммунной системы при аллергических заболеваниях, паразитарные заболевания, онкомаркеры; генетическая предрасположенность к осложнениям беременности, тромбозам, раку молочной железы и яичников.

Показания к назначению исследования:

• расширенное профилактическое обследование женщин в возрасте старше 30 лет.

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300142» } [7]=> array(5) { [«url»]=> string(36) «premium-klass-dla-muzhchin-30-300144» [«name»]=> string(51) «Премиум-класс (для мужчин 30+)» [«serv_cost»]=> string(5) «37990» [«opisanie»]=> string(0) «» [«catalog_code»]=> string(6) «300144» } [8]=> array(5) { [«url»]=> string(37) «premium-klass-dla-zhenshhin-50-300145» [«name»]=> string(51) «Премиум-класс (для женщин 50+)» [«serv_cost»]=> string(5) «49035» [«opisanie»]=> string(2404) «

Данная программа является комплексным лабораторным обследованием, предназначенным женщинам в возрасте от 50 лет с целью выявления нарушений  в различных органах и системах организма, преимущественно характерных для данной возрастной группы:

общий анализ крови, биохимические маркеры воспаления и аутоиммунных заболеваний (в том числе ревматоидный артрит), диагностика функции печени, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, щитовидной железы, желудка, поджелудочной железы, кишечника, сахарного диабета 2 типа, риск развития атеросклероза, исследование половых гормонов, оценку статуса различных витаминов, оценку состояния иммунной системы при аллергических заболеваниях, паразитарные заболевания, онкомаркеры; генетическая предрасположенность к остеопорозу, тромбозам, артериальной гипертензии и инфаркту миокарда.

Показания к назначению исследования:

• расширенное профилактическое обследование женщин в возрасте старше 50 лет.

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300145» } [9]=> array(5) { [«url»]=> string(36) «premium-klass-dla-muzhchin-50-300146» [«name»]=> string(51) «Премиум-класс (для мужчин 50+)» [«serv_cost»]=> string(5) «54085» [«opisanie»]=> string(2432) «

Данная программа является комплексным лабораторным обследованием, предназначенным мужчинам в возрасте от 50 лет с целью выявления нарушений  в различных органах и системах организма, преимущественно характерных для данной возрастной группы:

общий анализ крови, биохимические маркеры воспаления и аутоиммунных заболеваний (в том числе ревматоидный артрит), диагностика функции печени, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, щитовидной железы, желудка, поджелудочной железы, кишечника, сахарного диабета 2 типа, риск развития атеросклероза, исследование половых гормонов, оценку статуса различных витаминов, оценку состояния иммунной системы при аллергических заболеваниях, паразитарные заболевания, онкомаркеры; генетическая предрасположенность к ишемической болезни сердца, тромбозам, артериальной гипертензии и инфаркту миокарда.

Показания к назначению исследования:

• расширенное профилактическое обследование мужчин в возрасте старше 50 лет.

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300146» } [10]=> array(5) { [«url»]=> string(18) «formula-strojnosti» [«name»]=> string(35) «Формула стройности» [«serv_cost»]=> string(5) «10990» [«opisanie»]=> string(1513) «

Программа предназначена людям с избыточным весом в возрасте от 18 лет с целью выявления причин избыточного веса: метаболических нарушений, а также генетических причин избыточного веса. Ожирение – многофакторное заболевание, развивающееся в результате сочетанного действия факторов внешней среды (малоподвижный образ жизни, переедание), метаболических нарушений и генетических факторов.

Показания к назначению исследования:

• взрослым старше 18 лет с избыточным весом.

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300147» } } }

Холестерин липопротеидов низкой плотности, прямой метод (Холестерин ЛПНП, прямой метод, LDL-cholesterol direct)

Метод определения Прямое измерение, колориметрия с использованием холестеролоксидазы и холестеролэстеразы.

Исследуемый материал Сыворотка крови

Определение холестерина ЛПНП прямым методом, как и расчетным методом по Фридвальду, используют для оценки кардиориска и контроля гиполипидемической терапии.

Липопротеины в крови осуществляют транспорт липидов различных классов, включая холестерин, от одной клеточной популяции к другой. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП), которые являются основной транспортной формой холестерина, перенося его главным образом в виде эфиров холестерина, относятся к бета-липопротеинам. Доказано, что содержание холестерина ЛПНП больше коррелирует с риском атеросклероза, чем уровень общего холестерина, поскольку именно эта фракция обеспечивает перенос как поступающего с пищей, так и синтезируемого холестерина, к клеткам органов и тканей. В условиях патологии богатые холестерином ЛПНП аккумулируются на внутренних стенках артерий в местах образования атеросклеротических бляшек, которые сужают просвет сосудов и способствуют тромбообразованию. Поэтому исследование холестерина ЛПНП важно, как для оценки риска развития атеросклероза и его осложнений (инфаркт, инсульт), так и для контроля эффективности гиполипидемической терапии. 

Обычно при скрининговой оценке факторов сердечно-сосудистого риска используют стандартный липидный профиль, который включает исследование общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов и холестерина ЛПНП расчетным методом с помощью формулы Фридвальда. Такой расчетный метод оценки холестерина ЛПНП был использован в эпидемиологических и клинических исследованиях, на основании которых были установлены основные клинические рекомендации по желательному уровню холестерина ЛПНП для практически здоровых людей и его целевым терапевтическим значениям для лиц с высоким риском развития осложнений атеросклероза. Поэтому расчетный метод оценки холестерина ЛПНП остается наиболее распространенным. 

Однако в практику вошел также метод прямого измерения уровня холестерина ЛПНП, который, в соответствии с текущими клиническими рекомендациями, может использоваться как для оценки кардиориска, так и для мониторинга гиполипидемической терапии. Для наблюдений в динамике и контроля терапии целесообразно пользоваться одним методом. 

В клинических исследованиях продемонстрирована высокая корреляция результатов прямого измерения холестерина ЛПНП с расчетным методом. Оценка холестерина ЛПНП обоими методами имеет некоторые ограничения. При концентрации триглицеридов более 4,5 ммоль/л и при низких значениях холестерина ЛПНП (менее 1,3 ммоль/л) предпочтение следует отдавать холестерину не-ЛПВП. 

При уровне триглицеридов более 14,6 ммоль/л корректное измерение ХС ЛПНП прямым методом невозможно. Для оценки кардиориска и эффективности терапии рекомендуется использовать альтернативные показатели – исследование ХС не-ЛПВП или аполипопротеин В.

Более подробно с лабораторной оценкой параметров липидного обмена можно ознакомиться здесь.

Литература

1. Бойцов С.А. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Национальное общество профилактической кардиологии, Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний. Российский кардиологический журнал. 2018;23(6):118. 
2. Ежов М.В. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2017;3:5-22. 
3. Catapano A.L. et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European heart journal. 2016;37(39):2999-3058.

Целевые уровни ХС ЛНП | noatero.ru

В России каждый год от ИБС умирают 500 000 человек. При анализе 656 000 смертей, проведённом в 2002 г. в США, ведущей причиной оказалась ИБС [1]. Затраты на лечение больных ИБС в этой стране в 2005 г. составили 142.1 миллиарда долларов [1]. Однако, несмотря на доказанную клиническую и эпидемиологическую очевидность связи между повышенным уровнем холестерина в крови и атеросклерозом [2-6], менее 50% американцев, которым показана гиполипидемическая терапия, получают её [7,8], при этом только 1/3 больных достигают целевых уровней ХС ЛНП [7].

Подходы к коррекции гиперлипидемии продолжают совершенствоваться. В рамках Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) комиссия экспертов даёт рекомендации по оценке и лечению гиперлипидемии у взрослых. Последний пересмотр рекомендаций [9] с участием Национального института сердца, лёгких и крови, Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца состоялся в июле 2004 г. Результаты проходивших тогда 5-ти широкомасштабных клинических исследований [10-14] обусловили необходимость создания новых рекомендаций для оптимизации лечения ИБС, в которых стала явной тенденция к более агрессивному ведению больных с гиперлипидемией, особенно относящихся к группе высокого риска.

Оптимальный уровень ХС ЛНП Последние рекомендации, приведённые в Национальной образовательной программе по холестерину, в настоящее время являются самым агрессивным подходом к снижению риска ИБС. Основной упор делается на уменьшение уровня ХС ЛНП у пациентов группы высокого риска, у этих больных кардиологи AHA рекомендуют снизить уровень ЛНП менее 1.8 ммоль/л, что основано на данных клинических исследований. Терапевтический эффект (у пациентов высокого риска) сохраняется, даже если изначальный уровень ХС ЛНП < 2.6 ммоль/л. Хотя рекомендуемый целевой уровень ХС ЛНП остаётся < 2.6 ммоль/л, при определённых сопутствующих факторах желателен уровень ХС ЛНП< 1.8 ммоль/л (рис. 9).

Рисунок 9. Целевые уровни ХС ЛНП

Трудности подбора гиполипидемической терапии

Американская Национальная образовательная программа по холестерину рекомендует максимально агрессивное, на сегодняшний день, лечение для снижения риска ИБС. Такой подход может вызывать некоторую критику. Во-первых, нет уверенности в том, что количество пациентов, получающих пользу от терапии статинами, возрастёт как результат более агрессивных рекомендаций [16]. Во-вторых, большей части больных, уже получающих статины, потребуются более высокие дозы препарата для достижения принятых целевых значений. Это существенно увеличит стоимость гиполипидемической терапии. Если брать за целевой уровень ХС ЛНП тот, что даётся в последних рекомендациях, менее 40% леченых на сегодняшний день пациентов получают достаточную терапию для снижения риска ИБС [16]. А если так, то акцент должен быть сделан не просто на применение статинов, а на назначение их в достаточной дозе для достижения максимально возможного положительного эффекта и снижения риска ИБС. К тому же начальные дозы статинов должны быть подходящими для достижения намеченных целевых уровней ХС ЛНП [15], в противном случае снизится эффективность и возрастёт стоимость лечения.

Сами пациенты с гиперлипидемией также могут столкнуться с рядом трудностей. Применение более сильных препаратов или комбинированной терапии может увеличить стоимость лечения и частоту побочных эффектов. Это вызывает споры о целесообразности такого подхода и может повлиять на соблюдение пациентами рекомендаций врача. Поэтому показания к терапии должны быть тщательно продуманы и соответствовать клинической ситуации и экономическим возможностям пациентов.

Расходы на терапию статинами составляют значительную часть затрат системы здравоохранения [17, 18]. В связи с и так существующими в обществе огромными медицинскими расходами, увеличение стоимости лекарств может стать основной причиной отказа от статинов или уменьшения их дозы. Эффективным способом сокращения стоимости терапии статинами может стать использование более эффективного препарата. Сравнительный анализ затрат на достижение целевого уровня ХС ЛНП при применении различных статинов был проведён в рамках Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP ATP II) [19] под руководством Smith и McBurney [20]. Было рандомизировано 3887 пациентов, которым назначили один из следующих препаратов: аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин и симвастатин. Лечение было начато с минимальных доз, которые затем постепенно титровались до достижения целевых уровней ХС ЛНП. При оценке стоимости учитывались перспективы проводимого лечения и все затраты, связанные с достижением целевых уровней ХС ЛНП. Результаты исследования показали, что аторвастатин ассоциировался с наименьшими затратами при достижении рекомендованных целевых уровней ХС ЛНП. Появление на отечественном фармакологическом рынке препарата розувастатин внесло коррективы в фармакоэкономическую оценку гиполипидемического эффекта статинов [21].

В 2004 году были проанализированы фармакоэкономические аспекты применения розувастатина. Изучалась эффективность затрат при использовании розувастатина по сравнению с другими препаратами этой группы [21]. Фармакоэкономическое моделирование проводилось на основании результатов исследований STELLAR, MERCURY I, HeFT. Учитывались только затраты на гиполипидемические препараты. Было выяснено, что розувастатин имеет более высокую клиническую эффективность в расчёте на мг и его применение наиболее оптимально с точки зрения эффективности затрат по сравнению с другими оригинальными статинами. Если при использовании других статинов не удаётся достигнуть целевого уровня ХС ЛНП, то экономически целесообразно использовать розувастатин. Такая тенденция отмечается у всех субпопуляций пациентов, но наиболее выражена в субпопуляции больных с высоким риском. Данный анализ позволяет рекомендовать розувастатин в разных субпопуляциях больных, так как по фармакоэффективности он имеет преимущества перед другими препаратами [21].

Аналогичные результаты получены и в американском фармакоэкономическом исследовании, основанном на результатах STELLAR. Было проведено сравнение фармакоэффективности розувастатина и других статинов – аторвастатина, правастатина и симвастатина. Контролируемым параметром был уровень ХС ЛНП. Учитывалось снижение затрат на лечение. Наилучшая фармакоэкономическая эффективность была выявлена у розувастатина. Отмечено, что у больных, которым назначался розувастатин, была самая высокая «готовность платить за лечение», так как целевые уровни холестерина ЛНП достигались на стартовой дозе в большинстве случаев [22].

Оценка выбора между монотерапией статинами или комбинированной терапией должна проводится отдельно в каждом конкретном случае. По нашему мнению, нужно отдавать предпочтение монотерапии статинами. Правильность этого подхода подтверждена результатами исследований по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно отметить, что «сильные» статины обеспечивают достаточное снижение уровней ХС ЛНП у большинства больных [23]. К тому же, при назначении в оптимальных дозах, статины ассоциируются с меньшими экономическими затратами, меньшим числом визитов к врачу и общим снижением стоимости лечения. Очевидно, что стоимость гиполипидемической терапии может увеличиться как результат последних, более агрессивных рекомендаций (NCEP). Тем не менее, терапия статинами доказала свою рентабельность в первичной и вторичной профилактике ИБС [24, 25].

Выводы

В рамках Национальной образовательной программы по холестерину выпущены рекомендации по коррекции гиперлипидемии, которые учитывают результаты недавно завершившихся хорошо спланированных контролируемых клинических исследований. Доклад включает несколько новых положений, отражающих дальнейшее развитие представлений о связи между дислипидемией и ИБС, которые, как мы надеемся, позволят более эффективно лечить пациентов, тем самым, снижая риск сердечно-сосудистых событий. Следование рекомендациям значительно повлияет на снижение заболеваемости и смертности, связанных с повышенным уровнем холестерина крови.

Список литературы

1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. Dallas, Texas. American Heart Association, 2005.
2. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PW, et al. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham Study. JAMA 1986; 256(20): 2835-38.
3. Stamler J, Daviglus ML, Garside DB, et al. Relationship of base line serum cholesterol levels in 3 large cohorts of younger men to long-term coronary, cardiovascular, and all-cause mortality and to longevity. JAMA 2000; 284(3): 311-18.
4. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256(20): 2823-28.
5. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987; 257(16): 2176-80.
6. Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease. Clinical benefits and possible mechanisms. N Engl J Med 1995; 332(8): 512-21.
7. Foley KA, Simpson RJJr, Crouse JR III, et al. Effectiveness of statin titration on low-density lipoprotein cholesterol goal attainment in patients at high risk of atherogenic events. AmJ Cardiol 2003; 92(1): 79-81.
8. Ford ES, Mokdad AH, Giles WH, Mensah GA. Serum total cholesterol concentrations and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2000. Circulation 2003; 107(17): 2185-89.
9. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110(2): 227-39.
10. The Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22.
11. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. On behalf of the PROSPER study group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1623-30.
12. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361: 1149-58.
13. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al: Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-504.
14. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients Randomized to Pravastatin vs Usual Care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288: 2998-3007.
15. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285: 2486-97.
16. Balbisi EA. Hyperlipidemia-lower targets, greater challenges. Med Sci Monit 2004; 10(11): LE21.
17. Pearson TA, Laurora I, Chu H, Kafonek S. The lipid treatment assessment project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med 2000;160(4): 459-67.
18. Mitka M. Expanding statin use to help more at-risk patients is causing financial heartburn. JAMA 2003; 290(17): 2243-45.
19. Wilde Mathews A, Landers P. An FDA shift could transform market for statins: agency will consider allowing over-the-counter sales of cholesterol medicine. Wall Street Journal, 2003; November 12: A1 National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994; 89(3): 1333-445.
20. Smith DG, McBurney CR. An economic analysis of the Atorvastatin Comparative Cholesterol Efficacy and Safety Study (ACCESS). Pharmacoeconomics 2003; 21(Suppl.1): 13-23.
21. А.В.Рудакова. Розувастатин: фармакоэкономические аспекты применения Клин. фармакол. тер., 2004, 13 (4).
22. Miller P.S.J., Smith D.G. and Jones P. Cost effectiveness of rosuvastatin in treating patients to low-density lipoprotein cholesterol goals compared with atorvastatin, pravastatin and simvastatin (a US analysis of the STELLAR trial). Am J Cardiol 2005;95:1314–1319.
23. Balbisi EA. New perspective on the management of hyperlipidemia. Med Sci Monit 2004; 10(7): LE11.
24. Johannesson M, Jonsson B, Kjekshus J, et al. Cost effectiveness of simvastatin treatment to lower cholesterol levels in patients with coronary heart disease. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. N Engl J Med 1997; 336(5): 332-36.
25. Caro J, Klittich W, McGuire A. The West of Scotland coronary prevention study: economic benefit analysis of primary prevention with pravastatin. BMJ 1997; 315: 1577-1582.