Хронические лейкозы

Хронический лимфолейкоз

Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ) возникает из предшественников B–лимфоцитов. Хронический В-клеточный лимфолейкоз (B-ХЛЛ) — опухоль из СD5⁺-позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг. Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в основном пожилые; В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте. Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза. Мужчины болеют вдвое чаще женщин.

Патогенез

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или B-клеток памяти. Их нормальные клеточные аналоги — длительноживущие, иммунологически ареактивные, митотически пассивные В-клетки Т‑независимого пути дифференцировки и B-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и, соответственно, новых биологических свойств, т.е. субклонов лейкозных клеток.

Проявления:

Стадия 0 ХЛЛ характеризуется лишь лимфоцитозом. Прогноз благоприятный (средняя продолжительность жизни — 10–12 лет).

Стадия I манифестируется лимфаденопатией (увеличиваются лимфатические узлы верхней половины тела, в основном шейные, надключичные и подмышечные; они мягкой консистенции).

Стадия II проявляется спленомегалией. Прогноз неблагоприятный (пациенты обычно живут 4–7 лет).

Стадия III сопровождается развитием аутоиммунной гемолитической анемии.

Стадия IV характеризуется возникновением тромбоцитопении (иммуноаутоагрессивного генеза). Длительность жизни пациентов составляет менее 18 мес.

Кроме того, у пациентов, как правтло наблюдаются:

• Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).

• Инфекционные осложнения (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями клеточного звена иммунитета, миграции и хемотаксиса гранулоцитов. Часто отмечаются бактериальные, грибковые и вирусные инфекции).

• Аллергические реакции немедленного типа (наиболее часто на вакцинации, укусы комаров).

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы. Её пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии, и заканчивающийся летально.

Распространённость

ХМЛ — наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится 20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% — у детей.

Этиология и патогенез

На уровне клетки-предшественницы происходит транслокация t(9;22), что приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экспресии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок p210, обладающий свойствами тирозинкиназы. Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных областях объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза. Период полужизни гранулоцита при ХМЛ превышает таковой нормального гранулоцита в 10 раз. Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

Стадии и диагностика

Развёрнутая стадия

Диагноз устанаиливатся на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге, «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью.

Терминальная стадия

. Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией; некрозами слизистых оболочек.

Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем — морфологически недифференцируемых бластов). На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анэуплоидные клоны клеток — кроветворные клетки, содержащие ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6–12 мес.

Хронические лейкозы

Хронические (лейкозы) лейкемииобычно характеризуются постепенным началом, медленной прогрессией, даже без лечения продолжительность жизни составляет 10-15 лет.Хроническая лимфоцитарная лейкемиячаще встречается у людей старше 60 лет. Хроническая миелоцитарная лейкемиявстречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в 40-50 лет.

Необходимо знать, что относительно доброкачественное течение может смениться бластным кризом, когда в крови появляются бластные, самые недифференцированные формы лейкозных клеток. Тогда заболевание резко утяжеляется, и течениенапоминает острый лейкози нередко в этот период заканчивается смертельным исходом. Например, при хронической миелоцитарной лейкемиимиелобласты

в костном мозге составляютне более 5%.При увеличении их количестваболее 5% говорят об обострении или бластном кризе.

Отличия хронических лейкозов от острых:у больных развивается общее хроническое малокровие, происходит увеличение внутренних органов в результате дистрофических изменений и инфильтрации их опухолевыми клетками (лейкемические инфильтраты). При всех хронических лейкемиях происходит увеличение селезенки, генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Селезенкапри хроническомлимфоцитарномлейкозе увеличивается до 1 кг. При хроническоммиелоцитарномлейкозе ее вес может достигать 5-6 кг (в норме 120-150 гр.), пульпа вида гнилой сливы.

Лимфатические узлызначительно увеличены, мягкие. Прилимфолейкозеони сливаются в огромные плотноватые пакеты, на разрезе сочные, бело-розовые, примиелоцитарномлейкозе – серо-красного цвета. При любом хроническом лейкозе рисунок лимфоузла стерт в результате разрастания незрелой опухолевой ткани. Хроническая лимфоцитарная лейкемия с поражением лимфоузлов идентична мелкоклеточной лимфоцитарной лимфоме (Т- и В-типы – ранее назывались высокодифференцированная лимфоцитарная лимфома). В той или иной мере выражена лейкозная инфильтрация ткани миндалин, групповых и солитарных лимфатических фолликулов кишечника, почек, кожи, иногда головного мозга и его оболочек (нейролейкемия).

Печеньувеличена в большей степени примиелоцитарномлейкозе, чем прилимфоцитарномза счет лейкемических инфильтратов. Лейкемические инфильтраты располагаются преимущественно примиелоцитарномлейкозе внутри дольки между печеночными балками, прилимфоцитарном – по ходу триад.Лейкемические инфильтратыпримиелоцитарномлейкозе полиморфны (за счет большего количества переходных форм), цитоплазма в клетках четко выражена, ядра светлые, содержат рыхлый диффузно расположенный хроматин. При

лимфолейкозеинфильтраты мономорфные, представлены мелкими примерно одинаковыми, круглыми с гиперхромными (компактное расположение хроматина) лимфоцитарными опухолевыми клетками. Миелобласты сложно морфологически отдифференцировать от лимфобластов, за исключением следующих случаев:

• когда они содержат палочки Ауэра – фиолетовые кристаллические цитоплазматические включения;

• когда имеется видимая дифференцировка в промиелоциты, в цитоплазме которых определяются крупные гранулы;

• при использовании цитохимических и иммунологических методов исследования (табл. 2, 3 и 6).

Таким образом, хронические лимфолейкозы характеризуются:

• значительным увеличением размеров как иммунокомпетентных, так и паренхиматозных органов;

• отсутствием геморрагического диатеза;

• отсутствием некрозов, которые могут появиться в период бластного криза.

Патоморфоз лейкозов при лечении цитостатиками: может не наблюдаться резкого увеличения кроветворных и паренхиматозных органов. Может развиваться даже аплазия костного мозга с панцитопенией (лейкопенией). В связи с тем, что цитостатики снижают также и физиологическую регенерацию, могут усиливаться некротические язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте, активация инфекции. Поэтому цитостатические препараты назначают в сочетании с антибиотиками.

Хронический эритромиелоз, эритремия, истинная полицитемия (болезнь Вакеза-Ослера), первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, хронический моноцитарный лейкоз являются редкими заболеваниями.

Наибольшее значение среди группы хронических парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.

Миеломная болезнь

(миелома, болезнь Рустицкого-Калера) характеризуется неопластической пролиферацией плазматических клеток (плазмобластов) с продукцией моноклоновых иммуноглобулинов (парапротеинов) или их фрагментов. В зависимости от класса и типа синтезируемых и секретируемых парапротеинов выделяют следующие иммунохимические варианты: G-, A-, D-, E-миелому, миелому Бенс-Джонса (болезнь легких цепей) и др. Клинические и морфологические проявления вариантов сходны. Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно и наличие в крови миеломных клеток.

В зависимости от характера миеломных инфильтратов различают следующие формы:

Миелома может протекать в солитарной форме, в виде одиночного узла, но чаще она бывает множественной.

Опухолевые инфильтраты чаще всего появляются в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике, реже – в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Разрастающаяся опухолевая ткань ведет к деструкции костной ткани и развитию патологических переломов. При диффузном разрастании опухолевой кроветворной ткани наблюдается остеолизис и остеопороз – образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов. Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточные инфильтраты постоянно отмечаются во внутренних органах.

При миеломной болезни в связи с секрецией опухолевыми клетками парапротеина часто развивается AL-амилоидоз. Наибольшее значение среди парапротеинемических изменений имеетпарапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия.В основе парапротеинемического нефроза лежит избыточное накопление в канальцах и в строме мозгового, а затем и коркового вещества парапротеина Бенс-Джонса, ведущее к нефросклерозу. Такие почки получили название “миеломные сморщенные почки”. Развивающаяся уремия является в 30% случаев причиной смерти больных миеломой. Другой частой причиной смерти служит присоединение инфекций.

Хронический лейкоз: симптомы, причины, лечение

Лейкемия делится на два типа: хронический и острый лейкоз. Хронический лейкоз бывает лимфоцитарный, а острый лейкоз – миелоидный. Лимфоцитарная и миелоидная лейкемии приобрели название из-за клеток, от которых они произошли.

При остром лейкозе болезнь стремительно развивается, клетки начинают увеличиваться, но они не могут достичь зрелости. Хронический лейкоз имеет клетки, похожие на здоровые, но отличающиеся своим длительным существованием. Это препятствует возникновению определенных типов лейкоцитов.

Описание болезни

Лейкемия (лейкоз, белокровие) – злокачественное заболевание клеток крови. Она возникает в костном мозге, виновником является одно из кровеносных телец, которое вместо нормального развития трансформируется в раковую клетку. Мутировавшие тельца не могут выполнять свою деятельность и начинают бесконтрольно делиться. Численность раковых клеток увеличивается и не дает возможности образованию здоровых телец. Попадая по кровотоку в лимфоузлы и остальные органы, раковые клетки порождают в них патологические отклонения. Лейкемия формируется как у взрослых, так и у детей.

Лейкемия делится на квалификацию и множество подтипов, каждый из которых имеет свои отличительные черты, характер течения, лечения и конечного сценария.
Чтобы разобраться в типах лейкоза, нужно иметь ключевое понятие о лимфатической и кровеносной системе.

1. Эритроциты разносят по кровотоку кислород во все органы и мягкие ткани и выводят производимый клетками углекислый газ. Сокращение выработки эритроцитов приводит к анемии.
2. Лейкоциты – это защитники организма, они устраняют вирусы и посторонние бактерии. Также делятся на несколько видов и подвидов, каждый из них выполняет отведенную ему миссию. Основной вид лейкоцитов: гранулоциты, лимфоциты, моноциты.
3. Тромбоциты являются естественными коагулянтами, останавливают кровотечения при порезах и ранах.
4. Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов, лимфатических узлов и лимфы.
5. Лимфатические сосуды похожи на вены, но разносят не кровь, а бесцветную жидкость, имеющую в составе необходимые для деятельности организма и иммунной системы вещества.
6. Лимфатические узлы накапливают клетки иммунной системы, поэтому при воспалениях и других различных заболеваниях они набухают.

Вернуться к оглавлению

Классификация у детей и взрослых

Острый миелоидный лейкоз может появляться у взрослых и у детей. Классификация острого миелоидного лейкоза включает в себя хронический мегакариоцитарный лейкоз и эозинофильный лейкоз.

Хронический лимфоцитарный лейкоз выявляется у взрослых и встречается в два раза чаще, чем хронический миелоидный лейкоз. Хронический лимфоцитарный лейкоз встречается чаще всех типов лейкозов.
В 70% случаях появляется в возрасте от 50 до 70 лет. В возрасте 40 лет проявляется в 9 %.
Болезнь поражает мужчин в два раза чаще, чем женщин. Редко, но встречается перерождение хронического лимфоцитарного лейкоза в острый лейкоз или лимфосаркому.

Хронический миелобластный лейкоз чаще проявляется у мужчин, чем женщин, в возрасте от 30 до 40 лет, у детей встречается очень редко. Острый лимфоцитарный лейкоз в большинстве случаев поражает детей, встречается в половине случаев лейкозов у детей.

Вернуться к оглавлению

Причины болезни

Точные причины появления хронического лейкоза не установлены, но определены некоторые обстоятельства, влияющие на его возникновение. К ним относятся:

• генетические отклонения;
• радиоактивное излучение;
• химические и лекарственные вещества.

Вернуться к оглавлению

Лейкоз: симптомы

Хронический лейкоз может присутствовать в организме некоторое время без видимых симптомов. При наличии лейкемии отмечается бессилие, анемия, увеличение селезенки, температура, снижение веса, потливость, увеличение периферических лимфатических узлов, неостанавливающееся кровотечение различного происхождения.

Отсутствие лечения приводит к прогрессированию нежелательных процессов, это влечет за собой серьезные осложнения и необратимые, угрожающие жизни последствия, которые завершаются летальным исходом.

Степень лейкемии определяется по наличию тех или иных нарушений, вызванных мутировавшими клетками:

1. I степень. Лимфаденопатия – состояние, проявляющееся увеличением лимфатической системы.
2. II степень. Спленомегалия – аномальное увеличение размера селезенки.
3. III степень. Анемия – снижение гемоглобина и эритроцитов в крови.
4. IV степень. Тромбоцитопения – уменьшение тромбоцитов в крови ниже минимальной нормы, вызывает неостанавливаемые кровотечения.

Хронические лейкозы диагностируют путем забора крови на общий анализ и биохимию. Проводится исследование пункции костного мозга и спинномозговой жидкости, цитометрии, молекулярно генетическое и цитогенетическое обследование. В качестве дополнительных мер проводят ультразвуковой и рентгенологический анализ, а также магнитно-резонансную томографию спинного и головного мозга.

Профилактических мер для предотвращения лейкемии нет, так как неизвестен источник, вызывающий его. Но болезнь можно подавить, если вовремя, при первых же признаках лейкоза обратиться за помощью к врачу.

Вернуться к оглавлению

Лечение хронического лейкоза

Лечение хронического лейкоза подбирается индивидуально в зависимости от вида, степени и клинической картины заболевания. Терапию чаще всего назначают после длительного наблюдения за больным и исследования проявлений заболевания, так как лейкемия может протекать в стабильной форме много лет, иногда на протяжении всей жизни пациента. Также иногда болезнь может проявляться волнообразно, систематически увеличивая и уменьшая объем злокачественных клеток. Хронические лейкозы – неизлечимые, вялотекущие заболевания.

Основные методы лечения, применяемые при хронической лейкемии, включают:

1. Прием глюкокортикостероидов.
2. Химиотерапию.
3. Алкилирующие, таргетные препараты.
4. Введение радиоактивных веществ.
5. Облучение.
6. Трансплантацию костного мозга.

При выраженных проявлениях заболевания и сильном увеличении лимфатической системы и селезенки применяют терапию облучения и удаления селезенки. В некоторых случаях применяется комбинированная терапия. Аномальные клетки, схожие с тельцами острого лимфобластного лейкоза, наиболее восприимчивы к химиотерапии, поэтому применение глюкокортикостероидов нецелесообразно.

Среди больных хроническим миелоидным лейкозом с повреждением центральной нервной системы используется Цитарабин, который вливается в канал костного мозга или применяется в качестве терапии с облучением головного мозга. У остальных схема подбирается в зависимости от стадии, возраста больного, прогноза и присутствия соответствующего донора. Использование Гливека приводит к устранению признаков заболевания, но оно носит кратковременный характер. Химиотерапия в 20% случаев фиксирует удовлетворительный результат, но сохраняется не более 6 месяцев. После пересадки костного мозга в данном случае в течение нескольких лет живут около 15% больных, поэтому данную процедуру применяют в основном у молодых, так как в зрелом возрасте организму не хватает сил на восстановление и он не выдерживает длительного воздействия химиотерапии. Продолжительность жизни после определения диагноза зависит от тяжести и вида лейкоза, у больных с вялотекущим процессом при лечении она составляет от 8 до 10 лет.

https://youtu.be/u1o-66eiyQI

Способов самостоятельного или народного лечения лейкемии нет в природе, но при отсутствии выраженных симптомов больной может продолжать свою жизненную деятельность, приняв дополнительные меры для укрепления организма, повышения защитных сил. Он должен хорошо питаться, не допускать эмоционального расстройства. Доказано, что нервные и эмоциональные расстройства способствуют прогрессу заболевания. Поэтому ни в коем случае и ни при каких обстоятельствах не стоит опускать руки и терять надежду.

Хронические лейкозы

Дать обобщенную клинико-гематологическую характеристику хроническим лейкозам довольно трудно, поэтому остановимся на некоторых наиболее чато встречающихся формах.

Хронический миелолейкоз.

Хронический миелолейкоз — опухоль, возникающая из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза составляют преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы. Заболевание закономерно проходит 2 стадии: развернутую доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую). Хронический миелолейкоз чаще наблюдается у лиц 30-70 лет. В 86-88% случаев хронического миелолейкоза отмечается появление -хромосомы (делеция 22 хромосомы и транслокация этого участка на длинное плечо 9 хромосомы), которая присутствует почти во всех клетках костного мозга — гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах и мегакариоцитах, а в лимфоцитах ее нет.

Начальную стадию, как правило, диагностировать не удается, поэтому хронический миелолейкоз определяется на стадии тотальной генерации опухоли по костному мозгу с обширной пролиферацией опухолевых клеток в селезенке, а часто и в печени, т.е. в развернутой стадии. Эта стадия характеризуется моноклональностью миелоидных клеток, элементы нормального кроветворения практически вытеснены: процент клеток с -хромосомой в костном мозге составляет около 98-100. Картина крови в развернутой стадии характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, которые представлены единицами. Красная кровь, как правило, не меняется, количество тромбоцитов в отдельных случаях может быть пониженным, чаще оно нормально. Костный мозг очень богат клеточными элементами, отмечается почти полное вытеснение жира преимущественно гранулоцитарными клетками. Соотношение лейко/эритро достигает 10:1, 20:1 и более в результате увеличения гранулоцитов. В лейкоцитарной формуле, кроме омоложения состава гранулоцитарного ряда, может быть увеличен процент базафилов или эозинофилов, редко тех и других одновременно («базофильно-эозинофильная ассоциация»). Кроме того, в крови могут быть единичные бластные клетки, без признаков атипизма.

На каком-то непредсказуемом этапе монотонно развивающаяся доброкачественная опухоль превращается в опухоль поликлоновую, злокачественную, т.е. процесс вступает в терминальную стадию. Эта стадия лейкоз характеризуется качественными изменениями процесса, отсутствующие прежде признаки опухолевой прогрессии становятся яркими. Обычно наступает тромбоцитопения, в ряде случаев наблюдается глубокая лейкопения, а бластоза крови еще нет. Чаще всего терминальная стадия проявляется бластным кризом, при этом процент сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов уменьшается, но увеличивается процент миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток. Иногда резко возрастает процент базофилов. Очень часто терминальная стадия сопровождается быстрым увеличением селезенки и печени с развитием в них миелоидной ткани. Другими очагами роста лейкозных клеток являются лимфатические узлы, кожа в клетках которых обнаруживаются -хромосомы.

Хронические лейкозы

Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным стадийным течением.

Первая стадия заболеваний характеризуется присутст­вием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически и называется моноклоновой, доброкачественной.

Вторая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза.

Результаты цитогенетических исследований показали, что злокачественная трансформация кроветворных клеток при хро­нических лейкозах может происходить на очень ранних ста­диях — на стадиях стволовых клеток. Цитарный характер лейко­зов обусловлен низким блоком дифференцировки в опухолевых клетках.

При хронических лейкозах лейкозные инфильтраты обнару­живаются в костном мозге, где в связи с длительными течением и цитостатической терапией нередко развивается миелофиброз в печени, селезенке и лимфатических узлах, которые иногда дости­гают значительных размеров.

Хронические лимфоцитарные лейкозы. Эти формы лейкозов объединяются в две группы. Первая — хронический лимфолей­коз и примыкающие к нему болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лей­коз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В-клеточный). Вторая группа — парапротеинемические лейкозы. Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз. Встречается обыч­но у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины бо­леют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 слу­чаев на 100 000 населения.

Цитогенез — в 95 % случаев из ранних В-клеток. Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты и экспрессируют параглобулины CD 19, CD20, CD5.

В клинической картине преобладают лимфаденопатия, ане­мия (нередко аутоиммунная), тромбоцитопения, гранулоцитопе-ния, имеются выраженная иммунодепрессия и предрасположен­ность к инфекционным осложнениям. Прогноз относительно хо­роший, заболевание протекает длительно с высокими показате­лями выживаемости. Однако в финале может развиться бласт-ный криз.

Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, лимфатические узлы, которые могут достигать значительных Размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также ода­ривать соседние органы. Селезенка резко увеличена, в отдельных случаях ее масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени.

Больные умирают обычно от инфекционных осложнений. Описаны наблюдения трансформации хронического лимфолейкоза в неходжкинские лимфомы.

Парапротеинемические лимфолейкозы в эту группу входят три заболевания — миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелы цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейк₀ зов, которые также называются злокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины ила их фрагменты — парапротеины, что связано с цитогенезом опухо­левых клеток. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохра­няя в извращенной форме особенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины.

Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера, множест­венная миелома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрослых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса на «территории» костного мозга (миелон — костный мозг).

Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависи­мости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синте­зируемого парапротеина.

По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы; по клеточному со­ставу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-кле­точную и мелкоклеточную миелому [Струков А.И., 1959]. В зависимости от способности секретировать различные ти­пы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых прихо­дится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно.

Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остеолизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения имеют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушно рассасывание). Высказываются предположения, что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать интерлейкин-1 и бета-трансформирующий фактор роста, выделяемые миеломными клетками. Помимо костного мозга, опухолевые инфильтраты могут обнаруживаться и в других органах.

Осложнения миеломной болезни развиваются вследствие деструкции костной ткани — патологические переломы, боли в костях, а также из-за продукции парапротеинов — амилоидоз (AL-амилоидоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз ор­ганов.

Хронические миелоцитарные лейкозы. Группа лейкозов, содержащих опухолевые клетки типа процитарных и цитарных предшественников миелоидного ряда. В эту группу входят хрони­ческий миелоцитарный лейкоз с или без филадельфийской хро­мосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лейкоз, хро­нический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, первичный миелофиброз (мегакариоцитарная дифференцировка опухолевых клеток). Разнообразие форм хрониче­ских миелоцитарных лейкозов обусловлено существованием об­щей клетки-предшественницы гранулоцитарного, моноцитарного, мегакариоцитарного, эозинофильного и базофильного рост­ков. При развитии всех этих форм злокачественная трансформа­ция, вероятно, происходит на уровне плюрипотентной стволовой клетки миелоидного ростка, так как цитогенетические маркеры можно обнаружить во всех ветвях этого ростка.

Хронический миелолейкоз представляет наи­больший практический интерес. Это нередкое заболевание, на долю которого приходится 15 % всех случаев лейкоза. В США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев. Встречается в лю­бом возрасте, немного чаще у лиц мужского пола. В развитии за­болевания имеют значение те же этиологические факторы, что и при остром миелобластном лейкозе.

Цитогенетическим маркером заболевания является фила­дельфийская хромосома, свидетельствующая также и о плохом прогнозе.

Заболевание протекает в две или даже три стадии: хрониче­ская стадия, промежуточная (выделяется клиницистами, так как требует особых терапевтических мероприятий) и бласттранс-формации.

Хроническая стадия длится 3—4 года, нередко не имеет кли­нических проявлений. Морфологически в эту стадию обнаружи­вают сплено- и гепатомегалию, анемию. В костном мозге, пери­ферической крови, в селезенке, печени и лимфатических узлах обнаруживают увеличение про- и цитарных форм миелоидного Ростка, имеющих маркеры одного опухолевого клона.

Промежуточная стадия сопровождается нарастанием слабости, повышением температуры тела, появлением клеток с новыми цитогенетическими отклонениями, резистентных к применявшимся ранее цитостатикам, прогрессированием сплено- и гепатомегалии. Эта стадия длится несколько месяцев, но при правильно назначенном лечении может быть пролонгирована.

Стадия бласттрансформации — властного криза — заканчивается смертью больных, несмотря на проводимую терапию, в очень короткие сроки. В инфильтратах в костном мозге и во вну тренних органах, а также в периферической крови появляются бластные формы (12—25 %), опухолевые клоны с новыми цито-генетическими нарушениями.

У 10 % больных заболевание заканчивается миелофиброзом обусловленным действием цитостатиков. Другой причиной миелофиброза может быть двухростковая пролиферация клеток ти­па цитарных предшественников грануло- и мегакариоцитарного ростков. Последние продуцируют фактор роста тромбоцитов, ак­тивирующий фибробласты.

На аутопсии имеются характерные изменения внутренних ор­ганов: пиоидный костный мозг, значительные сплено- и гепатомегалия, умеренное увеличение лимфатических узлов.

Хронические лейкозы

Определение

Определение 1

Гематопластозы — опухоли, развивающаяся в костном мозге из кроветворных клеток.

По степени зрелости клеток лейкозы разделяют на острые и хронические. Особенность хронического лейкоза в том, что больные могут прожить без лечения всего несколько месяцев или лет.

Хронические лейкозы делят на:

• лимфатические,
• миелоидные,
• мегакариоцитарные.

Хронические лимфолейкозы

Хронические лимфолейкозы подразделяют на В- и Т-формы.

В-клеточный лимфолейкоз подразделяется на следующие формы:

• доброкачественная,
• опухолевая,
• костномозговая,
• лимфоплазмоцитарная,
• прогрессирующая,
• селезеночная,
• абдоминальная,
• пролимфоцитарная.

Стадии хронического лимфолейкоза и клинические проявления:

• Стадия 0 — лимфоцитоз, прогноз благоприятный, длительность жизни 10-12 лет;
• Стадия І — лимфаденопатия;
• Стадия ІІ — спленомегалия, прогноз ухудшается, длительность жизни 4-7 лет;
• Стадия ІІІ — аутоиммунная гемолитическая анемия;
• Стадия IV — аутоиммунная тромбоцитопения.

Гематологические симптомы ухудшают прогноз, пациенты живут не более 18 мес.

Диагностика включает следующие мероприятия:

• иммунофенотипирование,
• общий анализ крови,
• биохимический анализ крови,
• микроскопия,
• цитогенетический анализ опухолевых клеток,
• пункция головного мозга,
• иммунохимический анализ мочи и крови,
• серологические исследования.

На ранней стадии проводят наблюдение, выраженное в контроле анализа крови (раз в 3-6 мес.).

Лечение начинают при появлении В-симптомов:

• лихорадка, потливость,
• похудение,
• нарастание лейкоцитов,
• появление гепатосменомегалии,
• увеличение лимфатических узлов,
• аутоиммунные феномены,
• инфекционные осложения,
• трансформация в злокачественную опухоль.

Методы лечения:

1. Специфическая химиотерапия: глюкокартикоиды, флударабин (аналог пурина), алкилирующие химиотерапевтические средства, полихимиотерапевтические схемы.
2. Лучевая терапия.
3. Спленэктомия.
4. Сопроводительная терапия.

Хронический миелолейкоз

Определение 2

Хронический миелолейкоз — миелоидная опухоль, которая развивается из полипотентной клетки, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных зрелыми и промежуточными формами.

Исходом болезни является заканчивающийся летально бластный криз.

Выделяют две стадии заболевания:

• развернутая (доброкачественная),
• терминальная (злокачественная).

Начальный период болезни протекает бессимптомно. Хронический миелолейкоз подозревают при появлении нейтрофильного лекоцитоза, сопровождающегося умеренным увеличением селезенки.

Клиническая манифестация проявляется в период генерализации опухоли по костному мозгу с миелоидной пролиферацией в другие органы.

В развернутой стадии наблюдаются:

• общая слабость,
• одышка,
• снижение массы тела,
• потливость,
• повышенная утомляемость,
• субфебринальная лихорадка,
• со временем появляются боли в костях, подреберьях,
• увеличиваются печень и селезенка.

Переход из развернутой стадии в терминальную происходит постепенно. У больных развивается тотальная миелоидная пролиферация костного мозга, селезенки, печение, лимфоузлов, наблюдается лихорадка, уменьшение массы тела, прогрессирующая слабость, выявляется более быстрое увеличение селезенки и печени, периферических лимфатических узлов.

Замечание 1

Характерный признак — появление лейкемидов в коже, которые метастазируют по коже и в другие органы. Возникают бластные кризы.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости,
• развернутый анализ крови,
• цитогенетическое исследование клеток костного мозга и периферической крови,
• трепанобиопсия с аспирацией костного мозга,
• определение в лейкоцитах периферической крови активности щелочной фосфатазы.

Лечение проводят амбулаторно после установления диагноза:

• фармакотерапия,
• лучевая терапия селезенки,
• трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга.

После химиотерапии длительность жизни больных 3-4 года. Смертельный исход наступает от геморрагического синдрома и инфекционных осложнений в период бластного криза.