Эхинококкоз печени. Лечение, профилактика и прогноз

В настоящее время реально обеспечить выздоровление больного эхинококкозом может только хирургическое лечение. Разработки хирургов прошлого за прошедшие годы достаточно видоизменились и обогатились современными технологиями, обеспечивающими успех вмешательства.

Цель операции при эхинококкозе — удалить из организма эхинококковые кисты с их содержимым и при этом не оставить в печени или в брюшной полости сколексы и дочерние пузыри эхинококка, которые могут послужить причиной рецидива заболевания.

При решении вопроса о характере оперативного вмешательства следует исходить из положения, что при неосложненных формах кнаружи от материнского пузыря и фиброзной капсулы зародышевые элементы паразита отсутствуют. При осложненных формах через трещины в фиброзной капсуле сколексы могут проникать вне материнского пузыря. Число материнских пузырей может варьировать, тогда речь идет о множественном эхинококкозе.

Радикальность оперативного вмешательства зависит от полноценного удаления материнских пузырей с их содержимым при предотвращении попадания зародышевых элементов (дочерних пузырей и сколексов) в рану и оставления в ней.

При эхинококкозе на современном этапе развития хирургии осуществляются вмешательства, которые можно сгруппировать следующим образом:
— пункция кисты с удалением ее содержимого;
— закрытая одномоментная эхинококкотомия;
— иссечение паразита вместе с фиброзной капсулой, которое некоторые хирурги называют перицистэктомией;
— открытая эхинококкотомия;
— резекция печени.

Двухмоментные операции в современной хирургии эхинококкоза практически не применяются. Исключение составляют случаи множественного поражения печени и других органов брюшной и грудной полостей.

Пункция кисты

Пункция эхинококковой кисты с удалением ее содержимого и введением склерозантов может осуществляться при одиночных неосложненных кистах (без дочерних пузырей с их краевым расположением). Подобные вмешательства производятся также из мини-доступов. При осуществлении данной операции следует строго следить, чтобы содержимое кисты не попало в брюшную полость, что чревато возможностью развития анафилактического шока и рецидива заболевания.

Закрытая эхинококкотомия

Закрытая эхинококкотомия — операция, практически разработанная еще А.А. Бобровым (1894). Она осуществляется при единичных кистах.

Техника операции

По вскрытии брюшной полости необходимо тщательно проревизировать всю печень, чтобы уточнить количество и топографию кист. Эхинококковые кисты, выходящие на поверхность органа, — образования округлой формы с гладкой поверхностью, выступающей над уровнем капсулы печени. Обязательный осмотр всей печени продиктован необходимостью выявления кист в труднодоступных осмотру местах — на куполе правой доли, в задних отделах.

После осмотра необходимо ощупать обе половины, так как кисты, лежащие в толще органа, плотнее печеночной ткани. После обнаружения кисты и уточнения ее локализации тщательно отгораживают операционное поле от остальной брюшной полости марлевыми салфетками для предупреждения обсеменения зародышевыми элементами эхинококка. Затем накладывают две держалки на фиброзную капсулу кисты, стараясь не проколоть ее стенку. 

Эхинококкоз печени. Наложение держалок на стенку кисты

Затем можно поступить двояко: либо после осторожного рассечения только фиброзной капсулы материнский пузырь эхинококка удаляют целиком со всем содержимым, либо проводят пункцию кисты — отсасывают часть жидкости и вводят в полость кисты 1—2 мл раствора формалина или настойки йода, чтобы хотя бы частично обезвредить сколексы эхинококка, находящиеся в эхинококковой жидкости. Уменьшению напряжения в полости кисты способствует удаление части жидкости во время пункции.

Эхинококкотомия. Пункция кисты

Некоторые авторы предлагали специальные эхинококкотомы, предупреждающие попадание жидкости и сколексов в рану во время вскрытия пузыря. Этот инструмент включает отсос, предупреждающий вытекание содержимого пузыря во время пункции [Бабур Д.А., 1976]. Затем кисту вскрывают в месте пункции путем рассечения фиброзной капсулы и содержимое кисты (хитиновую оболочку и дочерние пузыри) удаляют с помощью инструмента или отсоса. 

Эхинококкотомия. Вскрытие кисты

Эхинококкотомия. Удаление хитиновой оболочки и содержимого кисты

Киста может содержать большое количество дочерних пузырей и до 8-12 л жидкости. После опорожнения кисты аналогичным образом поступают со второй кистой, если таковая имеется. В случае близкого расположения кист друг к другу удобно вскрыть полость второй кисты не со стороны поверхности печени, а со стороны просвета первого удаленного пузыря через фиброзную капсулу паразита.

Вскрытие второй кисты через стенку опорожненного ранее пузыря

Это предотвращает попадание зародышевых элементов в свободную брюшную полость. После опорожнения кисты и удаления хитиновых оболочек и дочерних пузырей эхинококка следует обработать полость дезинфицирующим раствором, убивающим сколексы паразита. Как показали исследования, при осложненных формах эхинококкоза в толще фиброзной капсулы образуются трещины, через которые сколексы могут проникать в ткань печени. 

Сколекс в стенке фиброзной капсулы. Микрофотография. Гематоксилин-эозин. X 200

В связи с этим Б.И. Альперович предложил после частичного иссечения фиброзной капсулы остающиеся ее отделы подвергать криодеструкции с целью разрушения возможно имеющихся в ее толще зародышевых элементов.

Дальнейшая тактика хирурга при закрытой эхинококкотомии заключается в максимальной окклюзии остающейся полости. Наиболее целесообразно частичное иссечение фиброзной капсулы в отделах, где она располагается на поверхности печени. Остающиеся отделы ее подвергают ушиванию несколькими узловыми или кисетными швами.

Ушивание фиброзной капсулы после эхинококкотомии

Можно ушивать стенки полости в несколько этажей, вворачивая ее в просвет с помощью инструмента. В.А Вишневский (1965) предлагал частично резецировать избыточные края полости, превращая ее в корытообразную. Этот прием применим, когда киста лежит близко к краю печени. Остающуюся полость кисты можно ликвидировать, заполняя ее сальником на ножке [KouriasW.K., 1968; Аскерханов Р.П., 1976]. 

Тампонада сальником кисты после эхинококкотомии

Методика удобна, но неприменима при очень больших размерах кист или Рубцовых сморщиваниях сальника. С появлением современных биологических клеев поступили предложения по клеевому закрытию полостей после удаления эхинококковых кист в печени [Бабур А.А., 1976]. Эта методика также заслуживает внимания, поскольку позволяет ликвидировать оставшуюся полость в печени.

После закрытой эхинококкотомии брюшная полость может быть ушита наглухо. Необходимо отметить, что ряд хирургов предлагает заменить термин «закрытая эхинококкотомия» термином «эхинококкэктомия», поскольку во время этого вмешательства удаляется паразитарная киста из печени. Учеты» факт многолетнего употребления термина «эхинококкотомия», мы полагаем, что этот термин следует оставить, хотя название операции «эхинококкэктомия» точнее определяет сущность вмешательства.

Закрытая одномоментная эхинококкотомия — довольно распространенная операция. Многие хирурги считают ее операцией выбора при эхинококкозе печени. При тщательном выполнении вмешательства и применении методики частичного иссечения фиброзной капсулы и соответствующей обработки ее остающихся отделов с тампонадой сальником или ушиванием остающейся полости операция гарантирует выздоровление больного при малой вероятности развития рецидивов заболевания.

Открытая эхинококкотомия

В случае, когда хирург во время операции сталкивается с большой кистой с множеством бухт и выростов и к моменту завершения операции не уверен в полном удалении зародышевых элементов паразита, а также в случаях, когда имеется нагноение кисты, протекающее по типу абсцесса печени со значительной общей воспалительной реакцией, следует осуществить открытую эхинококкотомию.

После удаления хитиновых оболочек, содержимого кисты и обработки полости ее края подшивают к краям раны. При этом следует учитывать два момента. Место фиксации стенки кисты к брюшной стенке должно соответствовать примерно ее расположению и не создавать затруднений для оттока содержимого.

Открытая эхинококкотомия

Разрез стенки фиброзной капсулы не должен быть слишком мал. Малые разрезы стенки кисты не обеспечивают достаточного оттока, ведут к задержке содержимого в полости и неудовлетворительному течению послеоперационного периода. Полость кисты после открытой эхинококкотомии должна заживать вторичным натяжением со дна. Поэтому после фиксации к брюшине краев стенки кисты полость заполняют марлевыми тампонами. Дренирование кисты трубками можно применять при условии проведения в послеоперационном периоде активной круглосуточной аспирации.

Перицистэктомия

Иссечение паразитарной кисты с фиброзной капсулой (перицистэктомия) показано при осложненных формах эхинококкоза, особенно при значительном обызвествлении фиброзной капсулы паразита. Против этого вмешательства выступали B.C. Семенов (1950) и О.Б. Милонов (1972), которые приводили в пользу своего мнения факт значительного кровотечения при иссечении эхинококковой кисты с фиброзной капсулой из-за плотных сращений ткани печени с капсулой и большого количества сосудов по периферии кисты.

Однако В.А. Вишневский и В.А. Кубышкин обоснованно защищают это вмешательство, утверждая, что при значительных обызвествлениях капсулы оставшаяся после эхинококкотомии полость длительное время не заживает. Полное удаление кисты с фиброзной капсулой — более радикальное вмешательство, поскольку более надежно предупреждает рецидивы заболевания, а современные методы гемостаза во время операции позволяют осуществлять вмешательство с минимальной кровопотерей. Это обеспечивается использованием во время операции ультразвукового аспиратора, аргонового усиления, клипирования сосудов по периферии кисты. Авторы получили при использовании этого вмешательства хорошие результаты.

Резекция печени

Резекция печени при эхинококкозе — самая радикальная операция, обеспечивающая больному полное излечение и дающее наилучшую гарантию от возникновения рецидивов заболевания. Сторонниками резекции печени при эхинококкозе являются Г.И. Веронский (2005) и В.А. Журавлев (2005). Б.И. Альперович, учитывая сложности резекции печени и малую доступность этого вмешательства для широкого круга хирургов, утверждает, что резекцию печени при эхинококкозе следует осуществлять при краевом расположении кисты — в случаях, когда паразитарная киста занимает нею всю или половину печени, при множественных кистах и рецидивах эхинококкоза.

Эту операцию нужно осуществлять в специализированных учреждениях и крупных гепатологических центрах. В то же время закрытая эхинококкотомия при соблюдении перечисленных условий позволяет в большинстве случаев получить положительные результаты при минимальном риске.

Нельзя обойти вопрос о характере резекции печени при эхинококкозе. Некоторые авторы (B.C. Шапкин, Г.И. Веронский) признают целесообразным при эхинококкозе осуществлять анатомическую резекцию печени. Б.И. Альперович операцией выбора считает атипичную резекцию, за исключен ием тех случаев, когда патологический процесс занимает всю долю или половину органа.

Основанием к такому заключению служат следующие соображения: нет необходимости производить резекцию вдали от края паразитарной кисты, так как непораженная часть печени обычно изменена незначительно, и подобная резекция позволяет убрать только измененные отделы печеночной ткани. Разработанная методика резекции печени позволяет успешно резецировать необходимые участки органа практически любого объема.

Эхинококкоз печени. Резекция правой доли. Макропрепарат

Типовые операции при эхинококкозе в большинстве случаев дают возможность излечить больного и предупредить рецидив заболевания.

Осложнения эхинококкоза

При некоторых осложнениях характер вмешательства может меняться. К этим случаям относятся нагноения кисты, прорывы в брюшную и плевральную полости и желчно-бронхиальные свищи.

ри нагноении кисты, протекающем по типу абсцесса печени, больной нуждается в срочном оперативном вмешательстве, которое заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании полости кисты. В данном случае операция производится по типу открытой эхинококкотомии.

При прорыве кисты в желчные пути больному показано срочное оперативное вмешательство. Характер его определяется характером поражения желчных путей, размерами и локализацией кисты в печени и состоянием больного. Последнее нередко бывает решающим в определении объема предстоящей операции.

При тяжелом состоянии больного операция ограничивается холедохотомией с наружным дренированием желчных путей, чтобы обеспечить отток желчи и получить возможность отмыть желчные пути от остатков хитиновых оболочек паразита, не удаленных во время операции. Некоторые авторы предлагают дренировать протоки через вскрытую эхинококковую кисту, полагая, что эффект этой операции аналогичен предыдущей.

В случаях, когда состояние больного позволяет, следует произвести операцию закрытой эхинококкотомии и после холедохотомии убрать оболочки и дочерние пузыри из желчных путей с последующим их дренированием. При наличии достаточно больших желчных свищей их следует ушить. Для ликвидации свищей применяют, кроме обычных швов, плазменный скальпель. Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути — опасное осложнение. Летальность при нем связана с развитием гнойного холангита, желчного перитонита, кровотечений и составляла 25-47%. Использование современных методик позволило значительно сократить летальность при этом осложнении.

Прорыв эхинококковой кисты в плевральную или брюшную полость также требует срочного оперативного вмешательства, заключающегося в тораколапаротомии или лапаротомии и тщательном туалете соответствующей полости с промыванием ее раствором антисептиков, удалением дочерних кист и эхинококкового песка и дренированием полости плевры или брюшной полости. Прорвавшуюся кисту в печени обрабатывают по описанным выше правилам. Исходы таких вмешательств зависят от клинической формы осложнения.

Наличие желчно-бронхиального свища также является абсолютным показанием к операции, но она, как правило, не производится экстренно. Возможен короткий период подготовки больного. Подход к свищу целесообразно использовать трансторакальный, что позволяет предотвратить ряд осложнений (асфиксия и др.). Использование предоперационной пломбировки свища через бронхоскоп позволяет уменьшить возможность развития этих осложнений.

Трансторакальный подход при оперативном вмешательстве по поводу желчно-бронхиального свища рекомендуют А.В. Овчинников (N63), Л.И. Алексеева (1965) и Б.И. Альперович (1972). Характер предпринимаемого вмешательства также различен. Л.И. Алексеева (1965), И.Я. Дейнека (1968), А.В. Овчинников (1963) придерживаются радикальной тактики и стремятся к резекции пораженного отдела легкого и радикальной операции на печени. Р.А. Варшавер (1963), Л.Г. Смоляк (1959) ограничиваются только ушиванием свища и тампонадой раны.

С.Д. Попов и Н.Н. Гурин (1964) проводили только вскрытие и тампонаду гнойной полости. Б.И. Альперович считает недостаточным простое разобщение свища без ушивания отверстия в бронхе или резекции легкого, поскольку оно обычно приводит к рецидиву. Он считает операцией выбора ушивание свища или резекцию легкого и эхинококкотомию кисты в печени.

Применение криохирургической техники открыло новые перспективы в хирургическом лечении эхинококкоза. Стали возможными операции криорезекции печени. Обработка криодеструктором полостей после эхинококкотомии также дала положительные результаты и надежно предупреждает рецидивы заболевания.

Криодеструкция фиброзной капсулы при эхинококкотомии

Предложенная техника криохирургической обработки полостей паразита во время эхинококкотомии с последующей тампонадой сальником позволила получить положительные результаты у всех оперированных больных (1972) указывает цифры от 1 до 3%. При этом все авторы отмечают, что исходы резекций печени и закрытых эхинококкотомий значительно лучше, чем операций с наружным дренированием кист. Это вполне объяснимо, поскольку в настоящее время операции с дренированием кист производят, как правило, при осложненных формах заболевания с нарушенной функцией печени.

Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза хорошие. После радикальных операций большинство больных возвращается к труду. Но заболевание дает рецидивы, частота которых колеблется в значительных пределах. Л.В. Полуэктов и соавт. (1997) считают, что рецидивы наступают в 8—36%, а Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005) — в 14,7% случаев.

Рецидивы могут возникать как в первые годы после операции, так и через 3-5 и даже 10 лет после нее. И.Я. Дейнека считает, что рецидивы бывают следствием:
— неполного удаления дочерних пузырей из полости фиброзной капсулы;
— оставления незамеченных во время операции кист;
— обсеменения брюшной полости и операционной раны при разрыве кисты;
— повторной инвазии зародышами паразита, если больной находится в неблагоприятных эпидемиологических условиях;
— технических погрешностей операции.

Анализируя все перечисленные варианты, можно прийти к заключению, что ни в одном из них не имеет места истинный рецидив заболевания. Все, что считается рецидивами эхинококкоза, — не что иное, как следствие либо неполноценной ревизии печени (оставление кист), либо реинвазия больного эхинококком.

Радикальное удаление материнского пузыря эхинококка с соблюдением всех предосторожностей против диссеминации или оставления неудаленных пузырей гарантирует успех операции. В нашей клинике большое значение для достижения радикализма вмешательства придают использованию криохирургической техники во время операций, особенно криодеструкции фиброзной капсулы во время осуществления закрытой эхинококкотомий.

Лекарственное лечение эхинококкоза длительное время привлекает внимание исследователей. Реальные результаты получены только в последние годы. Еще в 1951 г К. Гарсия применил тимол для лечения больных эхинококкозом и получил ободряющие результаты. Этот метод затем применяли и другие авторы.

С 1996 г. в клинике стали применять препарат албендазол, который использовали как для противорецидивного лечения после проведенных хирургических вмешательств, так и в качестве самостоятельного метода терапии. Для лечения применяется албендазол и его производные. Препарат назначают курсами по 10—20 мг на килограмм массы тела в сутки. Курс лечения длится 30 сут, и через 15 сут курс его повторяют.

Для излечения больного необходимо 3-5 курсов. Медикаментозное лечение применяют как дополнение к хирургическому для профилактики рецидивов заболевания и у пациентов, которые недоступны операции из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Эффективность лечения албендазолом гидатидного эхинококкоза печени и легких составляет 40-70%.

Профилактика

Проведение широких профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний эхинококкозом, а также соблюдение мер личной гигиены в сочетании с санитарной пропагандой привели к значительному снижению заболеваемости эхинококкозом в нашей стране, Италии, Греции и других странах.

Профилактика заболевания складывается из государственной и личной профилактики. Государственная профилактика эхинококкоза заключается в декретированном запрете подворного забоя животных (овец, свиней, коров). Забой должен осуществляться только на мясокомбинатах или ветеринарных участках под надзором ветеринарных работников с выбраковкой органов, пораженных эхинококком. Последние должны уничтожаться путем сжигания или захоронения с обязательной обработкой хлорной известью.

Воздействие на окончательных хозяев паразита предусматривает отлов бродячих собак и обязательную дегельминтизацию служебных и домашних животных 2 раза в год. Личная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, особенно после общения с собаками.

Прогноз

Прогноз при эхинококкозе вполне благоприятный при своевременной диагностике и проведении хирургического лечения с использованием противорецидивной терапии албендазолом.

Альперович Б.И.

Опубликовал Константин Моканов

Эхинококкоз печени — причины, симптомы, диагностика и лечение

Эхинококкоз печени — это одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний, в основе которого лежит образование кист в печени. Основными признаками данной патологии являются общая слабость, существенное снижение аппетита, уменьшение массы тела, чувство тяжести в области печени, тошнота после употребления жареной или жирной пищи, расстройство стула. Для диагностики эхинококкоза печени применяются общий анализ крови, иммунологические методы, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ печени, лапароскопия и др. Наиболее эффективное лечение – оперативное иссечение кист; также применяются противогельминтные препараты.

Общие сведения

Эхинококкоз печени – паразитарная патология, которая вызвана ленточным червем Echinococcus. Его личинки внедряются и размножаются в ткани органа, формируя кисты. Данное заболевание считается одним из наиболее распространенных гельминтозов. Встречаемость эхинококкоза в разных странах мира существенно различается. Болезнь в основном наблюдается в регионах, где активно занимаются сельскохозяйственной деятельностью.

Эхинококк паразитирует в человеческом организме исключительно в виде личинки, поражая не только печень, но и другие органы, такие как мозг и легкие. При этом вовлечение в процесс печени происходит в 65% всех случаев данного заболевания. Изучением патологии занимаются гастроэнтерология, инфектология. Лечение эхинококкоза входит в сферу деятельности таких специалистов, как инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог и хирург.

Эхинококкоз печени

Причины

До внедрения в организм человека жизненный цикл эхинококка включает несколько стадий, которые следуют одна за другой. Заключительным хозяином среди домашних питомцев являются собаки и гораздо реже — кошки. Паразит обитает в кишечнике этих животных в виде зрелых червей. Их яйца с фекалиями переходят в водоемы, почву, на фрукты, овощи и так далее. В дальнейшем существует несколько вариантов попадания яиц в организм человека:

1. Часть яиц проглатывается грызунами небольших размеров. В печени этих животных личинки эхинококка начинают созревать. После поедания грызунов дикими хищниками последние также заражаются паразитами. Поэтому при плохой термической обработке дичи охотники могут заболеть эхинококкозом печени.
2. Другая часть яиц эхинококка оказывается в пищеварительной системе животных сельскохозяйственного предназначения, таких как свиньи, крупный рогатый скот и др. Яйца проникают в организм млекопитающего вместе с кормом, травой или водой, поражая его органы. Поэтому употребление в пищу мяса без соответствующей обработки может стать причиной развития эхинококкоза печени.
3. Наиболее распространенным и актуальным для человека является третий путь попадания паразита в организм. Он отмечается при недостаточном соблюдении гигиенических правил, что особенно актуально для детей. Эхинококк может попасть в желудочно-кишечный тракт при употреблении немытых фруктов или игре с домашними животными, после которой не были тщательно вымыты руки.

В человеческом организме личинки изначально всасываются в кровь из кишечника и переходят в печень. В дальнейшем они способствуют возникновению эхинококкоза печени. Однако, многие паразиты не проходят из крови через печеночный барьер, распространяясь с кровотоком в другие органы.

Симптомы эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является хроническим заболеванием, которое не имеет резко выраженной симптоматики, заставляющей человека вовремя обратиться к врачу. После заражения симптомы начинают появляться не сразу, а через несколько месяцев или лет.

Чаще всего пациентов беспокоит общая слабость, уменьшение толерантности к физической нагрузке, снижение работоспособности, боли в голове, мелкая точечная сыпь на коже, периодическое незначительное повышение температуры. Данные клинические признаки являются следствием попадания в кровь токсических продуктов жизнедеятельности эхинококка и реакции организма на внедрение паразитов. Развитие эхинококка в печени происходит в несколько стадий, каждая из которых имеет свои клинические особенности.

Первая стадия

На первом этапе симптомов может вообще не наблюдаться. Поэтому зараженный человек чувствует себя нормально и ведет активный образ жизни. На данной стадии эхинококк внедряется в печеночную ткань и формирует защитную капсулу. Единственным проявлением заболевания может служить небольшой дискомфорт в правом подреберье после приема большого количества пищи.

Вторая стадия

Второй этап характеризуется четкой клинической симптоматикой. У больных нарушается аппетит и постепенно уменьшается масса тела. При приеме лекарственных средств у зараженных людей может наблюдаться более частое развитие побочных реакций, что связано со снижением детоксикационной функции печени на фоне эхинококкоза.

Специфичными симптомами, которые характерны для эхинококкоза печени, являются тошнота или рвота, тяжесть в области правого подреберья и диарея. Тошнота, как правило, развивается после употребления жирной, жаренной и острой пищи. Дискомфорт в правой половине живота беспокоит после еды или на фоне физической нагрузки. Больные эхинококкозом печени периодически отмечают диарею, которая связана с нарушением переваривания жирных кислот в кишечнике вследствие угнетения выработки желчи гепатоцитами.

Третья стадия

На третьем этапе развития эхинококкоз печени проявляется осложнениями, которые связаны с нарушением целостности эхинококковой кисты и распространением яиц паразита в другие органы. Как правило, при попадании паразита в кровь возникает аллергическая реакция, которая сопровождается спазмом бронхов и развитием дыхательной недостаточности. Кроме того, эхинококк может распространяться в костную ткань, мозг, легкие и другие органы, вызывая нарушение их функций.

Одним из самых частых осложнений считается нагноение содержимого кисты, которое при разрыве может выходить в брюшную или плевральную полость, вызывая гнойный перитонит или плеврит. При большом размере кистозной полости она может ущемлять близко расположенные сосуды и желчные протоки. Из кровеносных сосудов чаще всего сдавливается воротная вена, что проявляется повышением давления в венозной системе органов брюшной полости. В результате увеличивается селезенка и появляется асцит.

Реже эхинококковая киста сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Это осложнение выражается одышкой, отеками нижних конечностей, почечной дисфункцией и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Частым осложнением эхинококкоза печени является сдавление желчных путей, что сопровождается нарушением оттока желчи. Симптомы застоя желчи — пожелтение кожных покровов, зуд и расстройства стула с изменением его цвета.

Диагностика

Для диагностики эхинококкоза печени используются лабораторные и инструментальные методы обследования. Также осуществляется тщательный расспрос пациента, который позволяет уточнить возможные пути заражения данным паразитом. Как правило, высокий риск заболевания отмечается у людей, которые занимаются сельским хозяйством и часто контактируют с домашними животными.

• Лабораторная диагностика. Проводится общий анализ крови, клинический анализ мочи, иммунологические тесты (реакция связывания комплемента, реакция непрямой агглютинации) и аллергическая проба Каццони. В общем анализе крови отмечается повышение количества эозинофилов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Иммунологические тесты используются для определения наличия антител к эхинококку в крови и содержимом кисты. Именно они позволяют точно диагностировать эхинококкоз печени. Поскольку при данном заболевании может нарушаться функция гепатоцитов, для ее оценки проводятся биохимические пробы печени.
• Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов важную роль играет УЗИ печени и желчного пузыря, обзорная рентгенография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени (ОФЭКТ печени). Данные визуализационные методики обследования позволят выявить кисту и определить ее размеры. Также они дают возможность оценить размеры печени, визуализировать расширенные желчные протоки, увеличенную селезенку или асцит.
• Инвазивная диагностика. Для того чтобы получить содержимое кисты и обнаружить паразитов, рекомендуется пункционная биопсия печени – но только с соблюдением методики, исключающей обсеменение окружающих тканей личинками эхинококка. Из инвазивных методик может быть использована лапароскопия, при помощи которой можно непосредственно осмотреть органы брюшной полости видеоэндоскопом.

Лечение эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является паразитарным заболеванием, которое никогда не проходит самостоятельно. При этом консервативные методы не позволяют добиться полного выздоровления. Поэтому единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство. На подготовительном этапе, перед операцией и в послеоперационном периоде показано назначение противогельминтного препарата мебендазола. Этот препарат тормозит рост кисты, уменьшает ее размеры, значительно снижает риск рецидивов патологии.

Наиболее эффективным методом лечения является оперативное удаление паразита. Операция сопряжена с высоким риском диссеминации личинок на окружающие ткани, поэтому должна проводиться специалистом, владеющим методикой малоинвазивных апаразитарных вмешательств, использующим современные инструменты. Из хирургических методик применяются иссечение кист печени и эндоскопическое дренирование кисты печени. После удаления кисты в образовавшуюся полость вводят гермициды (наиболее эффективны для предотвращения рецидива эхинококкоза печени 80-100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия).

Прогноз и профилактика

Профилактика эхинококкоза печени направлена на предотвращение заражения данным паразитом. Необходимо тщательное мытье рук после контакта с животными и перед любым употреблением пищи. Также следует проводить полноценную термическую обработку мяса, что позволяет уничтожить находящиеся в нем личинки эхинококка.

Эхинококкоз печени при своевременном и грамотном оперативном вмешательстве излечим, однако при выявлении на поздних стадиях заболевания даже на фоне проведенного лечения значительно снижает качество жизни, а в некоторых случаях патология может приводить и к смерти пациента. Рецидивы возникают примерно у 7% больных.

Эхинококк печени — Хирургия

Эхинококк печени остается распространенным паразитарным заболеванием. Всемирная организация здравоохранения и Международное эпизодическое бюро включили эхинококкоз в список болезней, требующих радикального искоренения. На II Всемирном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов, состоявшемся в 1996 году в Италии отмечено, что в Исландии, Англии, Голландии, Норвегии и странах Северной Америки эхинококкоз побежден. Однако во многих странах (Южная Америка, Испания, Италия, Болгария, Хорватия, Казахстан) в том числе и Россия, эхинококк печени не имеет тенденции к уменьшению.

Возбудитель

Гидатидный (однокамерный) эхинококкоз, или просто «эхинококкоз» вызывается гельминтом Echinococcus granulosus (класс ленточных червей), окончательным хозяином которого являются лисицы и песцы. Впервые термин «эхинококк» введен в медицинскую практику в 1801 году Rudolphi. В переводе с греческого эхинококкоз означает ежовый или щетинистый червь. Данная патология известна с древности. Гиппократ сообщал о водяных пузырях, которые встречались во внутренних органах домашних животных. Гален писал, что водяные пузыри чаще локализовались в печени. Однако лишь в середине 19-го века стал известен цикл развития паразита, вызывающего это заболевание. Ленточный червь в половозрелой стадии живет в тонкой кишке волка, шакала, лисицы, песца или собаки. Яйца паразита попадают в организм через пищеварительный тракт. Затем они всасываются и током крови, а также лимфы разносятся в один или несколько органов, и вокруг онкосферы развивается эхинококковая киста, покрытая хитиновой или кутикулярной оболочкой. Вокруг развивающейся кисты формируется фиброзная капсула. Между фиброзной капсулой и хитиновой оболочной имеется пространство, наполнено лимфой, из которой паразит получает питательные вещества. Сращение фиброзной и хитиновой оболочек может произойти в результате воспаления, петрификации (отложение солей кальция). Чаще всего паразит развивается в печени. Под давлением растущего паразита в окружающей ее печеночной ткани возникает атрофия. В отдельных непораженных участках печени развивается гипертрофия, компенсаторного характера, поддерживающая функцию печени на нормальном уровне. Средняя жизнь кисты колеблется от 10 до 20 лет. Гибель эхинококка наступает также при нагноении или кровоизлиянии в кисту.

Внутренний слой хитиновой оболочки называется герминативным, так как способен образовывать зародышевые сколексы. Из сколексов развиваются дочерние пузыри, которые растут кнаружи (экзофитно) или внутрь (эндофитно) материнского пузыря. Эндофитные дочерние пузыри отрываются от стенки и свободно плавают. Аналогично могут образовываться внучатые пузыри. При длительном существовании кисты в ее стенке может возникать обызвествление. Под воздействием травмы или при истончении стенки кисты, особенно при поверхностном ее расположении, она может разрываться. В этих ситуациях содержимое кисты опорожняется в брюшную полость. При эхинококковой кисте, прорастающей диафрагму, возможен прорыв ее содержимого в плевральную полость. Случаи внезапного и быстрого поступления содержимого кисты в брюшную или грудную полость сопровождаются сильной болью и анафилактическим шоком. Таким путем происходит массивное обсеменение брюшной полости или плевральной полости дочерними и внучатыми пузырями, а также свободными сколексами паразита. Следует помнить, что существует также аэ­рогенный путь заражения, а также через рану при укусе человека животным, страдающим эхинококкозом.

Симптомы эхинококка печени

Начальные стадии эхинококкоза, как правило, протекают латентно. Иногда отмечается длительное бессимптомное течение. В других ситуациях быстро наступает ухудшение общего состояния и клиника разделяется на три стадии (периода). Первая стадия продолжается от инвазии паразита до появления симптомов.

Вторая стадия занимает период от появления первых жалоб до наступления осложнений эхинококкоза. К третьей стадии относятся проявления осложнений эхинококковой кисты (нагноение, обызвествление, прорыв в полость или орган). При развитии кисты в первую очередь страдает иммунная система больного. Пациентов начинает беспокоить, казалось бы, беспричинная слабость и снижение работоспособности. Они часто подвержены простудным заболеваниям. Затем появляются тупые боли, а также чувство тяжести в правом подреберье. Постепенно слабость нарастает, ухудшается аппетит и начинается потеря массы тела. Самыми ранними признаками могут быть аллергические реакции (крапивница) понос, рвота. В местностях эндемичных по эхинококкозу периодические приступы крапивницы должны вызвать подозрение прежде всего на это заболевание.

Диагностика эхинококка печени

Диагноз в ранних стадиях возможен на основании эозинофилии в анализе крови, положительной аллергической внутрикожной пробы Касони, реакции латекс-агглюгинации и других иммуносерологических проб. По мере роста кисты (или кист) происходит сдавление и смещение соседних органов, что вызовет расстройства их функции и проявляется соответствующей клиникой. Особенно характерны ощущения дискомфорта после приема пищи. Увеличивается печень и выступает из-под реберной дуги. В случае гибели паразита, обычно вследствие сдавления питающих эхинококковую кисту кровеносных сосудов, часто в ее полости развивается гнойный процесс. Клиническая картина при этом приобретает черты абсцесса печени. Появляются или резко усиливаются боли под правым ребром. Температура тела повышается и принимает интермиттирующий характер. Подъем температуры сопровождается потрясающим ознобом, а ее снижение — проливным потом. Иногда при гибели паразита и некрозе отдельных участков стенки эхинококковой кисты происходит отложение извести в хитиновой оболочке. Петрификация фиброзной и хитиновой оболочек вызывает срастание их между собой. Тем не менее, петрификация кисты не всегда свидетельствует о полной нежизнеспособности паразита.

Эхинококк печени, расположенный в воротах, увеличиваясь, может сдавить долевые желчные протоки и вызвать механическую желтуху. В других ситуациях механическая желтуха может возникнуть вследствие разрыва содержимого кисты в магистральные желчные протоки с закупоркой их мелкими дочерними эхинококковыми пузырями или обрывками оболочек. Механическая желтуха, возникающая при эхинококкозе печени, резко ухудшает общее состояние больного. Прежде всего инфицируются желчные пути с развитием холангита и гепатита. В дальнейшем развивается билиарный цирроз печени. Возникает тяжелая печеночная недостаточность. Гнойный холангит нередко приводит к развитию сепсиса. При расположении эхинококка печени в воротах кроме обтурации желчных путей происходит сдавление воротной вены, ведущее к портальной гипертензии.

Лечение

Консервативное лечение эхинококка печени

Для консервативного лечения эхинококкоза используются два основных препарата, рекомендованные ВОЗ: Мебендазол (Vermox) и Альбендазол (Valbazan, Zentel, Bilutac, Eskazole, Proftril, Albenzan) (Jeffry P.,1996). Форма выпуска мебендазола — таблетки по 100 мг, форма выпуска альбендазола — таблетки по 200 мг. Медикаментозное лечение может использоваться:

Как лечебная альтернатива хирургическому при множественный эхинококкозе с локализацией в различных органах, при высоком анестезиологическом и операционном риске и наличии противопоказаний к операции. Для этого чаще используется мебендазол (Vermox) по 100—200 мг/кг/сутки 3 месяца.

Как дополнение к хирургическому в предоперационном периоде и сразу после хирургического лечения. Применяется альбендазол (Zentel) по 10 мг/кг/сутки 2-4 недели до операции и 3 месяца после операции (три 28-дневных цикла с интервалами между циклами 14 дней).

Показаниями к применению альбендазола при эхинококке печени являются:

• Небольшие (до 5 см) кисты.
• Кисты до 10 см при технической сложности оперативного вмешательства.
• Высокий анестезиологический и операционный риск, либо отказ больного от операции.
• Перед и после операции, при больших и множественных кистах, и при наличии признаков гибели материнской кисты.

Эффективность химиотерапии при применении альбендазола в стандартных дозах при эхинококкозе различных локализаций у 253 больных составляет: — излечение — в 28 % случаев, — улучшение — в 51 %, — без изменения — в 18%, — прогрессирование — в 2 % случаев.

Однако в настоящее время химиолечение эхинококка печени не получило широкого признания из-за ряда причин:

• наличие ряда выраженных побочных эффектов при применении данных препаратов;
• отсутствие способов профилактики и лечения осложнений химиотерапии;
• высокие дозировки препаратов и длительный дорогостоящий курс лечения;

Поэтому на данный момент медикаментозное лечение используется в основном как дополнение к хирургическому в послеоперационном периоде при множественных формах эхинококкоза.

Убедительных данных эффективности консервативной терапии при эхинококкозе печени нет. Ведущим методом лечения остаётся хирургический.

Операции при эхинококке печени

Терминология:

Эхинококкотомия — вскрытие кисты путем рассечения оболочек последней — применяется, в основном, при осложненных кистах.

Эхинококкэктомия – полное удаление всех элементов эхинококка печени (содержимого кисты. Герминативной и хитиновой оболочек после вскрытия ее просвета).

Идеальная эхинококкэктомия – полное удаление эхинококка печени без повреждения хитиновой оболочки.

Перицистэктомия. Данная операция выполняется при частичном обызвествлении фиброзной капсулы и требует применения прецизионной техники или клипирования согласно расположению сосудов и желчных протоков. Предупреждение образования гнойных свищей является преимуществом перицистэктомии по сравнению с обычной эхинококкэктомией.

Капитонаж — ликвидация остаточной полости тем или иным методом (вворачиванием краев фиброзной капсулы, использование большого сальника, биологического клея).

Открытый метод находит меньшее применение, при нем образуются нагноения открытой полости кисты.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

Операции при эхинококкозе печени

Страницы работы

Содержание работы

Операции при эхинококке печени

К наиболее распространенным операциям при эхинококке печени относятся: марсупиализация, цистэктомия, эхинококкэктомия и описанная выше резекция печени — при альвеолярном эхинококке.

Цистэктомия при эхинококкозе печени

В зависимости от локализации эхинококковую кисту обнажают лапаротомным или торакоабдоминальным доступом. Рану обкладывают салфетками. Острым путем, следуя по наружной поверхности фиброзной оболочки, иссекают из ткани печени эхинококковую кисту без вскрытия ее содержимого (рис. 36). При этом ранится много сосудов и желчных протоков. Паренхиматозное кровотечение останавливают тампонадой, а более крупные сосуды и желчные протоки обкалывают кетгутом и перевязывают. На рану печени накладывают П-образные кетгутовые швы. Ввиду того что из раны печени, как правило, просачивается желчь, подводят марлевые или резиновые дренажи. Рану зашивают послойно до дренажей. Операция эта травматичная и редко применяется в практике, в основном при периферическом расположении кисты.

36. Цистэктомия при эхинококкозе печени.

а — вылущивание кисты; б —ушивание ложа кисты; в — подведение дренажа.

Эхинококкэктомия

Разрезом параллельно реберному краю вскрывают брюшную полость при передненижнем расположении эхинококковой кисты или тораколапаротомным при задневерхнем расположении кисты. Брюшину подшивают вокруг фиброзной оболочки кисты (рис. 37), вскрывают эхинококковую кисту, содержимое ее удаляют с обязательным извлечением всех дочерних кист и хитиновой оболочки (остатки нужно соскоблить осторожно острой ложечкой). Внутреннюю поверхность кисты протирают двукратно 1% раствором формалина и фиброзную капсулу зашивают первым рядом — непрерывным через всю стенку кисты кетгутовым швом с оставлением катетера в кисте. Второй ряд накладывают в виде узловатых шелковых швов, не проникающих в просвет кисты. При затягивании последнего шва к катетеру подсоединяют отсос, с помощью которого из полости кисты аспирируют воздух и оставшееся содержимое. Катетер удаляют, не нарушив герметизма отрицательного давления в полости кисты. К шву кисты подводят резиновый выпускник и рану зашивают послойно. Дренаж удаляют на 4—5-й день. В послеоперационном периоде довольно часто и относительно долго держится субфебрильная температура, но, как правило, заживление происходит без нагноения остаточной полости эхинококковой кисты.

а — подшивание кисты к брюшине; б— вскрытие кисты; в—ушивание кисты; г—законченный вид операции.

Марсупиализация

Операция применяется в основном при нагноившейся эхинококковой кисте. Разрезом параллельно реберному краю по Риделю—Кохеру над наиболее выпуклой частью эхинококкового пузыря вскрывают брюшную полость (рис. 38). Брюшину подшивают вокруг эхинококкового пузыря так, чтобы осталось место в 5—8 см для вскрытия его. Рану обкладывают салфетками, поверх которых кладут салфетки, смоченные 1% раствором формалина для уничтожения друз. Фиброзную капсулу эхинококкового пузыря надсекают и через надрез пунктируют троакаром, частично освобождая эхинококковый пузырь от жидкости. Капсулу пузыря рассекают по намеченной линии, извлекают дочерние пузыри и хитиновую оболочку. Ввиду того что часть хитиновой оболочки часто остается на внутренней поверхности полости эхинококкового пузыря, ее соскабливают острой ложкой осторожно под контролем глаза, чтобы не вызвать сильного кровотечения. Внутреннюю поверхность кисты тщательно протирают 1 °/о раствором формалина и тампонируют. Рану ушивают до тампонов.В послеоперационном периоде обычно бывает длительное гранулирование большого пространства кисты, что ведет к истощению и длительной потере трудоспособности. Поэтому данную операцию в последнее время и применяют лишь при нагноении кисты.

38. Марсупиализация эхинококковой кисты (по этапам).

а — киста подшита к париетальной брюшине; б — вскрытие кисты; в — дренаж: кисты и ушивание раны.

Оментопластика кисты печени

При больших кистах, полость которых долго закрывать, некоторые хирурги используют сальник для тампонады. Это же возможно сделать и при эхинококковой кисте после ее опорожнения и удаления хитиновой оболочки (рис. 39).

39. Оментопластика эхинококковой кисты.

Внутренний дренаж кисты

Доброкачественные кисты печени довольно трудно вылущить целиком, а вскрытие и дренирование дают частые рецидивы. В таких случаях рекомендуется частичное иссечение стенок кисты, а к оставшейся части ее подводят тощую кишку, подшивают и анастомозируют с кистой двухрядным швом (рис. 40). Между приводящей и отводящей петлями накладывают энтеро-энтероанастомоз, желательно с заглушкой приводящей петли.

40. Внутренний дренаж кисты.

Фенестрация при поликистозе

При поликистозе печени для уменьшения давления на клетки печени некоторый результат дает иссечение истонченных стедок кист, выступающих в свободную брюшную полость (рис. 41). Кисты хотя в дальнейшем и сецернируют жидкость, но брюшина ее всасывает.

41. Фенестрация при поликистозе.

Эхинококкоз в Казахстане остается распространенным паразитарным хроническим заболеванием человека, который наносит колоссальный экономический ущерб. По данным ВОЗ, на лечение одного больного эхинококкозом из-за продолжительности болезни (10-15 лет) тратится около 10 тыс. долларов США[1]. В последние годы отмечается обострение эпидемологической ситуации по эхинококкозу по всей нашей республике, что видимо, связано с создавшимися социально-экономическими трудностями, ослаблением санитарно-ветеринарного надзора за сельскохозяйствен-ными животными, отсутствием плановой дегельминтизации собак, ослаблением профилактических мероприятии и борьбы с этим ларвальным гельминтозом, существованием эндемичных районов[1,3,6]. В республике если в 70-х годах наблюдалось около 200 случаев эхинококкоза человека в году, то в последнее время ежегодно регистрируется более 1000 случаев. Из них около 78-80% больных являются жителями южных областей таких, как Алматинская, Жамбылская, Южно-Казахстанская и г. Алматы.

Следует отметить, что среди многих болезней из группы гельминтозоонозов, пожалуй, нет других, которые поражали бы организм человека так тяжело, встречались бы так часто и в таких разнообразных проявлениях, как это имеет место при эхинококкозе. Кроме того, трудности в ранней диагностике, применение только хирургических способов лечения определяют своеобразие, которым отличается это биогельминтоз от других заболеваний [2-5,7-9]. Эхинококкоз часто сопроваждается разного рода осложнениями, приводящими к инвалидизации больных, длительной потере трудоспособности, а нередко и к смерти [7,8,11-14].

Печень поражается этой инвазией чаще других органов – в 50-70% наблюдений. Осложненные формы заболевания достигает от 15 до 35%. Летальность от заболевания остается на достаточно высоком уровне – 12-25%. Рецидивы заболевания наблюдаются от 6,2 до 16,0% больных [2,5,7-9,11]. Все это определяет актуальность проблемы своевременной диагностики, лечения эхинококкоза и его осложнений.

Нами в хирургических стационарах Жамбылской области с 1990 по 2009 годы по поводу эхинококкоза оперированы 796 больных. Из них у 548 (68,8%) больных наблюдались эхинококкоз печени, осложненные формы наблюдались у 129 (23,5%) пациентов.

Как известно, результаты лечения эхинококкоза печени зависят от тщательности комплексного обследования, подготовки больного на операцию, выбора рациональной хирургической тактики и способа операции.

Все больные подвергались общеклиническому обследованию, в которое включались общий и биохимический анализы крови. Для диагностики эхинококкоза печени важную роль имеет УЗИ и КТ, которые позволяют с высокой точностью определить количество, размеры, локализацию кист, наличие дочерних пузырей и осложнений в гидатиде. Существенное значение в верификации эхинококкоза играют серологические реакции (РЛА, РНГА, ИФА). Положительный их результат говорит в пользу эхинококковой природы кисты. Но, к сожалению, не все хирурги уделяют должного внимания на этот метод диагностики и по этой причине допускаются диагностические ошибки (нередко интраоперационно обнаруживается гемангиома, солитарная киста, амебный абсцесс печени, опухоли и др.), которые вынуждают менять хирургическую тактику во время операции и создают определенные непредвиденные трудности хирургической бригаде.

На сегодняшний день методом лечения эхинококкоза остается хирургический метод, хотя в литературе последних лет имеются сообщения отдельных исследователей лечить его химиопрепаратами (вермоксом, мебендазолом, зентел, билтрицидом и др.).

Для получения благоприятных непосредственных результатов после хирургического вмеша-тельства в предоперационном периоде особое внимание должно уделяется антибактериальной профилактике, коррекции иммунного статуса и др.

Если паразитарная киста печени диаметром меньше 5 см, то мы этих больных до определенного времени не оперируем, так как риск последнего значительно выше, чем отказ от операции. Данные больные остаются под наблюдением врачей с периодическим УЗИ- контролем кисты печени.

При эхинококкэктомии печени предложено множество хирургических доступов. При выборе доступа следует учитывать локализацию, размер, количество и наличие кист и в других органах брюшной полости. Мы в первые годы своей практики в основном применяли доступ по Федорову или Кохеру. Но в дальнейшем, с 90 годов, перешли на верхнесрединный лапаротомный доступ. Для лучшей манипуляции на печени после лапаротомии в обязательном порядке пересекаем как круглую, так и серповидную связку печени. Это улучшает ревизию органа и помогает низвести печень со стороны лапаротомной раны.

Хирургическая тактика при эхинококкозе печени складывается в зависимости от общего состояния больного, локализации и размера кисты и вида осложнений. Как известно, сама эхинококкэктомия не представляет особой трудности. Важное значение имеет соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности во время операции, а при их нарушении неизбежны различные интраоперационные осложнения и рецидив заболевания. Поэтому во время операции максимум внимания должно быть уделено профилактике попадания эхинококковой жидкости и зародышей паразита в окружающие ткани и полости.

Нами разработаны и внедрены цистотом и игла-перфоратор, которые значительно облегчают операцию эхинококкэктомию. После ревизии брюшной полости на предмет наличия других эхинококковых кист и патологии, проводили защиту операционного поля путем обкладывания кисты со всех сторон салфетками, смоченными антипаразитарным раствором. Проводили пункцию паразитарной кисты на месте перехода фиброзной капсулы в печеночную ткань (с целью предупреждения разрыва стенки кисты в момент прокола) специальной остроконечной иглой, напоминающей трубку из нержавеющего металла длиной 15-18 см, диаметром 0,3-0,5см. На канюлированный конец иглы плотно и герметично надевается резиновая или силиконовая трубка, которая соединается с электроотсосом. Благодаря создаваемому вакууму при помощи электроотсоса через иглу быстро опорожнялась киста. Не вынимая иглу, через нее в полость кисты вводили горячий раствор фурацилина (70-80º) и через 3-5 мин. вновь отсасывли содержимое кисты. Затем стенку опавщейся кисты брали на окончатые зажимы или нитки-держалки и кисту подтягивали кверху. Соблюдая осторожность кисту вскрывали между держалками. Неприсасывающейся трубкой-насадкой отсасывали оставшуюся часть жидкости и удаляли элементы эхинококковой кисты (хитинокую оболочку, дочерные пузыри).

До последнего времени продолжается дискуссия, каким раствором обеззараживать полость кисты после ее опорожнения. Нами с 80-х годов для антипаразитарной обработки используется 1% раствор йода или спиртовым раствором йодоната. Дополнительно проводили термическую обработку полости по Б.А. Акматову (1994) — горячим раствором фурациллина (1:5000 – 70-80º). В последные годы в качестве антисколекцидного средства начали использовать теплый 80-100% глицерин (подогретый в водяной бане до 40 градусов) с экспозицией 4-5 мин. Высокая температура снижает вязкость глицерина, что позволяет более качествено обработать полость паразитарной кисты. Большая эффективность глицерина по отношению протосколексов эхинококка отмечена и другими исследователями (4,6). Каких либо осложнений в связи с применением глицерина мы не наблюдали.

В наиболее подходящих условиях применяем обработку СО-2 лазером или плазменным потоком. При нагноившейся кисте, с целью подавления имеющейся микрофлоры в полости гидатида, успешно используем озоно-воздушную смесь (5 мг/л с экспозицией 3 мин).

Одним из немаловажных этапов эхинококкэктомии печени является ликвидация остаточной полости кисты. Если киста расположена поверхностно и по краю печени операцию заканчиваем абдоминизацией кисты, т.е. фиброзно-печеночная капсула максимально иссекается электроножом, создается надежный гемостаз, холестаз и оставляется «площадка» открытым. Подпеченочная область дренируется страховочной трубкой на 3-4 дня. Метод абдоминизации кисты нами использован у 39 больных и получены довольно хорошие результаты.

При локализации кисты в толще печени требуется обязательная ликвидация остаточной полости методом капитонажа в различных вариациях, инвагинацией краев вовнутрь, пломбировкой большим сальником на ножке (биологическая тампонада) и дренирование зоны оперативного вмешательства страховочной трубкой. Оментогепатопекция нами применена у 54 пациентов.

Нами предложены несколько новых вариантов (способов) ликвидации остаточной полости паразитарной кисты печени, на некоторые из них получены авторские свидетельства и удостоверения на рационализаторские предложения.

Особого внимания и подхода требуют осложненные эхинококкозы печени. Характер оператив-ного вмешательства при прорыве кисты в желчные пути выбирается в зависимости от места прорыва, развившихся осложнений и общего состояния больного. В этих случаях операция преследует две цели: удаление кисты и восстановление проходимости желчных путей. При наличии довольно сложного билиарного осложнения хорошего эффекта можно получить, используя методы наружного или внутреннего дренирования холедоха. Снижая секреторное давление, эти методы способствуют быстрому заживлению аррозивных желчных свищей из остаточной полости. У 12 больных с длительно незаживающими наружными желчными свищами после эхинококкэктомии была проведена эндоскопическая папилосфинкторотомия. Свищи закрылись в сроки от 9 до 16 дней.

При цистобилиарных свищах обязательным элементом операции является холецистэктомия и наружное дренирование холедоха. Желчный свищ, открывающийся в остаточную полость, ликвидируем путем продольной сегментарной электрокоагуляции с дополнительным прошиванием «Z» или «П»-образным синтетическим атравматическим швом.

При эхинококкозе печени, осложненным желчно-бронхиальным свищем (3 наблюдения) выполняем операцию торакофренолапаротомным доступом. При печеночно-плевральной коммуникации операция должна быть строго дифференцирована (разобщение коммуникации с ограниченным иссечением легочной ткани и аккуратным ушиванием бронхиального свища, по строгим показаниям – краевая и клиновидная резекция легкого и тем более лобэктомия).

При частичном обызвествлении фиброзной капсулы показана перицистэктомия, которую выполняем прецизионно с учетом топографии желчных протоков и сосудов. Интрооперационное УЗИ дает возможность выявить эти образования и избежать их повреждения. Такой подход предупреждает образование желчных и гнойных свищей, возникающих при обычной эхинококкэктомии с частично обызвествленной фиброзной капсулой кисты.

При нагноившейся паразитарной кисте (32 наблюдении) и при ее прорыве в брюшную полость (14 случаев) нами использована озонотерапия. Оксигенацию проводили в три этапа: на 1 этапе инфицированную полость кисты озонировали в концентрации 5 мг/л с экспозицией 3-5 мин; на втором этапе инсуфлировали места наибольшего скопления гнойного экссудата в той же концентрации и экспозиций; 3-ым этапом проводили послеоперационное введение озоновоздушной смеси в количестве 1,5 л со скоростью 0,3 л/мин в дренажные трубки с их пережатием на 15 мин. Бактериологический контроль показал эффективность применения озона при данной форме осложнений эхинококкоза.

Все операции завершается наружным дренированием зоны оперативного вмешательства, при необходимости создается активный вакуум при помощи электроотсоса, резиновой груши и др. Для активизации регенарации, быстрого снятия местных воспалительных явлений и подавления патологической микрофлоры при инфицированных кистах по этой же трубке в первые дни (до 7-8 сут) проводим лазерную терапию остаточной полости ( ЛГ-75, ”Ягода” и др.).

При латерально расположенных кистах и при локализации кисты в левой доле печени желательно удалить без вскрытия ее просвета (“идеальная эхинококкэктомия”), т.е. произвести вылущивание кисты или атипическую резекцию печени. Такой метод нами применен у 18 пациентов без каких либо осложнений.

Хирургическая тактика при распространенном эхинококкозе брюшной полости определяется характером поражения вовлеченных органов и общим состоянием больного, что определяет риск оперативного вмешательства. При минимальном риске нужно стремиться к одновременной ликвидации всех выявленных эхинококковых кист печени и других органов брюшной полости. Но когда существует высокий риск хирургическое лечение должно быть разделено в 2-3 этапа. В первую очередь удаляются наиболее опасные паразитарные кисты, которые имеют различные осложнения (компрессию органов, нагноившиеся кисты, разорвавшиеся цисты и др.).

При множественном эхинококкозе печени кисты вскрывали через остаточную полость предыдущей кисты. При этой форме эхинококкоза рационально проведения интраоперационного УЗИ, которое позволит выявить нераспознанные кисты печени и радикально закончить операцию.

При перитоните эхинококковой этиологии, при случайном нарушений принципов апаразитар-ности, антипаразитарности во время оперативного вмещательства, при распространенном множественном эхинококкозе с целью профилактики рецидива заболевания желательно провести курс химиотерапии билтрицидом, которая начинается на 8-10 день после операции по определенной схеме (по 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней и после месячного перерыва курс лечения повторяется). Ослабленные больные в послеоперационном переде требуют интенсивной инфузионно-транфузионной терапии с использованием 10% раствора глюкозы с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, дезагрегантов, детоксикационная терапия и др. Кроме того дополнительно необходимо провести иммунокорекцию тимолином, тактивином (10 мг/кг) в течение 3 суток или дикарисом по 150 мг 3 раза в неделю. По необходимости с целью стимуляции неспецифического иммунитета назначали гамма-глобулин, гипериммунную антистафилакокковую плазму в стандартных дозах и переливали лейкоцитарную массу (150 мл) и др.

В послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения у 62 больных, что составило 11,3%. При нагноении остаточной полости с успехом применяем чрескожную пунцию под контролем УЗИ (нами она выполнена у 19 больных). Этот метод позволяет избежать повторных травматических операции.

От различных послеоперационных осложнений умерли 6 больных, что составляет 1,1%.

Таким образом, на основании накопленного нами опыта по хирургическому лечению эхинококкоза печени и его осложнений следует отметить, что комплексное обследование пациентов, своевременная дооперационная диагностика с использованием современных диагностических аппаратов и оборудования, правильно выбранная хирургическая тактика с учетом исходного состояния больного, характера заболевания и развивщихся осложнений, внедрение новых технологий в хирургию эхинококкоза позволит значительно улучшить результаты лечения больных с данной патологией. Так, после внедрения разработанной нами тактики лечения этой довольно тяжелой паразитарной болезни заметно уменьшились послеоперационные осложнения — до 11,3 %, а летальность – до 1,1 %. Для достижения благоприятных результатов необходимо этих больных оперировать в специализированных отделениях, хирурги которых имеют значительный опыт лечения эхинококкоза печени и его осложнений.

Литература

1. Абдрахманова Г.А. Особенности эпидемиологии эхинококкоза и некоторые вопросы борьбы и профилактики эхинококкоза на юге Казахстана. Автореф. дисс. …канд. мед. наук. –Алматы. –2000. –26 с.
2. Акматов Б.А. Эхинококкоз. –Бишкек. –1994. – 186 с.
3. Алиев М. А., Ордабеков С.О. Осложненный эхинококкоз органов брюшной полости. – «Гылым». – Алматы.-1996. –208 с.
4. Алиев М. А., Ордабеков С.О. Современные аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени // Современные проблемы клинической хирургии. Шымкент.-1999. –С.9-10
5. Геллер И.Ю. Эхинококкоз. М., -1989. –206 с.
6. Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Лечение гидатидного эхинококкоза. // Хирургия. –2000. –7. –С.27-32
7. Дурумбетов Е.Е., Жетибаев Б.К., Абдрахманова Г.А., Ордабеков С.О. Эхинококкоз в южных областях Казахстана // Материалы республиканской конференции «Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека». –Шымкент. -1998. – С.47-49.
8. Ордабеков С.О. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза органов брюшной полости. Дисс. …докт. мед. наук. –Алматы. –1997. –226 с.
9. Ордабеков С.О., Акшулаков С.К., Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. — 512 с.
10. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Г. Хирургия эхинококкоза. М., -1985.
11. Becker K., Frieling T., Saleh A., Haussinger D. Resolutuon of hydatid liver cyst by spontaneous rupture into the billiary tract. J Hepatol 1997; 26; 6; 1408-1412.
12. Morris D. Echinococcis of the liver. Gut 1994; 35; 11; 1517-1518.
13. Ozmen V., Igci A. Kebudi F. et al. Surgical treatment of hepatic hydatid disease. Canad J Surg 1992; 35; 4; 423-427.
14. Ulualp K., Aydemir I., Senturk H. Et al. Management of intrabiliary rupture of hydatid cyst of the liver. Wrid J Surg 1995; 19; 5; 720-724.

Эхинококкоз относится к цестодозам – гельминтозам, возникающим в организме человека и животных из-за паразитирования ленточных червей. Как правило, заболевание встречается в печени и легких, но могут страдать и прочие органы. В 50-70% случаев диагностируют эхинококкоз печени. Глистная инвазия представляет опасность, так как вызывает серьезные осложнения. Поэтому важно знать симптомы и лечение паразитарного заболевания, описанные в нашем материале.

Причины эхинококкоза

Возбудителями эхинококкоза принято считать ленточных червей из рода Echinococcus. Зачастую болезнь встречается на территориях, где развита сельскохозяйственная промышленность. Эхинококки в теле человека паразитируют только в личиночной форме.

Существует три основных способа инфицирования эхинококкозом. Прежде чем попасть в организм конечного хозяина, паразит проходит несколько жизненных стадий. В итоге ленточные черви во взрослой форме оказываются в кишечнике собаки и реже – кошки. Вместе с фекалиями яйца глистов попадают в грунт и водоемы. Далее механизм заражения может происходить по трем сценариям:

• Самый распространенный источник заражения – несоблюдение элементарных правил личной гигиены . Особенно остро этот вопрос стоит у детей дошкольного возраста. Гельминты могут оказаться в пищеварительном тракте человека после употребления немытых овощей и фруктов, игры с зараженными домашними питомцами.
• Менее часто инфицирование эхинококкозом происходит из-за плохой термообработки дичи. Дело в том, что часть яиц ленточных червей заглатывается вместе с грунтом некоторыми грызунами. Затем их поедают крупные хищные животные, которые могут нести опасность в виде глистных инвазий для человека.
• Часть яиц может также попадать вместе с кормом в ЖКТ животных сельхоз назначения. К самым распространенным носителям гельминтов относят свиней и крупный рогатый скот. Потребление плохо обжаренного или сваренного мяса может стать предпосылкой развития заболевания.

Личинки гельминтов изначально оказываются в кишечнике, затем всасываются в его стенки и попадают в кровоток. Потом по кровяному руслу они достигают органов человека, включая печень.

В связи с этим выделяют однокамерный и многокамерный эхинококк. Первая форма является более распространенной и характеризуется менее выраженными признаками заболевания. Однокамерный эхинококк в печени приводит к нарушению кровообращения и расстройству ее функции. Как правило, многокамерный эхинококк начинается в печени и распространяется на легкие.

Симптомы присутствия паразита

Вначале развития заболевания не замечается каких-либо симптомов. Когда гельминты оказываются в печени, они постепенно внедряются в паренхиму и создают капсулу. Таким образом, начинает медленно расти эхинококковая киста печени, причем самым распространенным местом ее расположения является правая доля.

Второй этап глистной инвазии характеризуется печеночной недостаточностью, снижением аппетита и уменьшением массы тела. Медицине известны случаи, когда выраженные симптомы патологии проявлялись при поедании жирной еды. Несмотря на это наличие эхинококков у человека в печени не влечет развитие острой формы заболевания. Распространенными симптомами гельминтоза являются:

• снижение трудоспособности и слабость;
• высыпания на коже в виде крапивницы;
• периодические головные боли;
• гипертермия и озноб.

Помимо этих признаков существуют специфические симптомы эхинококковых кист, находящихся в печени. В первую очередь при переедании или потреблении жирных, жареных, маринованных блюд человек жалуется на приступы тошноты и рвоты. Наблюдаются также болевые ощущения справа под ребрами в верхней части живота.

Как правило, симптомы заболевания усиливаются после приема пищи или физических нагрузок. Это связано с невозможностью печени полностью выполнять свою функцию.

Организм не в состоянии справиться с усваиванием жиров, поэтому пациенты страдают диареей. Данный симптом объясняется угнетением производства желчи гепатоцитами – клетками печени.

Опасным осложнением гельминтоза может стать нагноение содержимого кисты. Когда происходит ее разрыв, существует большой риск выхода содержимого в плевральную и брюшную полость. В итоге развивается плеврит или гнойный перитонит. Частые последствия – сердечно-сосудистые нарушения, к примеру, повышенное артериальное давление в брюшной области или сердечная недостаточность. Нередко происходит сдавливание желчных путей, из-за чего нарушается отток желчи. Патологический процесс сопровождается изменением цвета кожного покрова, зудом и расстройством стула.

Современные методы диагностики

Диагностика включает как инструментальные, так и лабораторные методы исследования. На приеме доктор расспрашивает пациента о наличии факторов риска, будь то наличие рогатого скота или контакты с домашними любимцами.

Специалист выслушивает основные жалобы больного и при подозрении на эхинококковую кисту в печени он направляет сделать лабораторный анализ на эхинококкоз. Существует несколько методов исследований:

• клинический анализ урины;
• общее исследование крови;
• реакция Казони;
• иммунологические тесты;
• биохимические пробы печени.

Инструментальные методы позволяют в полной мере проследить картину развития заболевания и оценить размеры кист. К ним относятся следующие:

• магнитно-резонансная томография;
• рентгенография органов брюшины;
• ультразвуковая диагностика печени и ЖВП;
• однофотонная эмиссионная КТ печени;
• пункционная биопсия.

Прослеживая эхинококк печени на УЗИ, можно определить размеры органа, оценить, насколько расширены желчные протоки. В большинстве случаев однокамерный, или гидатидный эхинококкоз печени в ультразвуковом изображении характеризуется довольно сильным увеличением органа.

При помощи пункционной биопсии удается изучить содержимое кисты и паразитирующих червей. Также применяется лапароскопия – инвазивный метод, предполагающий использование видеоэндоскопа.

Хирургическое удаление эхинококковой кисты печени

Лечение эхинококкоза печени предполагает хирургическое вмешательство при массовых поражениях органа. Если у пациента обнаружено много мелких кист, то проводится резекция. Когда диагностируется одна большая киста, то врач назначает операцию по Боброву или Спасокукоцкому. Суть этих двух оперативных вмешательств состоит во внутренней эхинококкэктомии.

Во избежание инфицирования кисты ее оболочка не удаляется, а полость обрабатывается специальными антигельминтными средствами – йодом, формалином или спиртом.

В случае когда киста находится под диафрагмой и после удаления остается большая свободная полость, ее стягивают согласно методу Пулатова либо Дельбе. Возможен вариант покрытия полости частью диафрагмы.

Диагностика рецидива и спонтанной гибели эхинококка печени после открытой операции

Когда киста разрывается в желчные протоки, то пациент нуждается в неотложной медицинской помощи. Из пораженных участков желчных путей необходимо удалить стенки и кисты. В таком случае дренаж желчных протоков жизненно необходим.

Если разрыв кисты произошел в полость брюшины, то данный случай также требует немедленного реагирования. Во время хирургического вмешательства происходит удаление кист и капсул, оказавшихся в брюшине, бронхах и плевральной области. Как правило, необходима закрытая или полузакрытая эхинококкэктомия. В запущенных случаях проводится открытая эхинококкэктомия.

Когда у больного диагностируют массовый эхинококк, важно выполнить операцию до того, как возникнут серьезные проблемы. Хирургическое вмешательство может проводиться в 2-3 этапа с интервалом от двух до трех месяцев. В большинстве случаев трансплантация органа не требуется.

Прогноз лечения

Своевременная диагностика и оперативное вмешательство позволяет полностью вылечиться от данного недуга. Однако поздняя постановка диагноза и терапия значительно снижает качество жизни, а иногда приводит к фатальному исходу. Смертность от эхинококка составляет 1-5%. Иногда возникают рецидивы, их частота равна 7%.

Послеоперационный период

Обязательной мерой является профилактика рецидива после хирургического лечения эхинококкоза печени. Она включает противопаразитарную химиотерапию. Назначаются препараты карбоматимидазола, к примеру, Альбендазол, Немозол или Зентел. Основные показания для применения этих медикаментов:

• самостоятельная терапия множественных кист;
• срочная профилактика десеменизации при разрыве кисты;
• гидатиды меньше 30 мм.

Курс противогельминтного лечения колеблется от 28 до 30 дней. Затем необходимо сделать перерыв на 2 недели. Как правило, послеоперационная химиотерапия требует прохождения трех курсов, а терапия кист, которые не поддаются оперативному вмешательству – 9-10 курсов.

Такие меры снижают риск возникновения рецидива на 1%. Затем диагностика проводится каждые 6 месяцев. Пациент считается здоровым, если в течение 5 лет у него не было рецидивов. Затем еще 2-3 года человек наблюдается в диспансере.

Какие еще органы поражает эхинококк

Глистная инвазия чаще диагностируется в среднем возрасте. Вместе с кровотоком личинки эхинококков перемещаются в разные органы человека. Их длительная локализация приводит к деформации органов и сосудистой структуры, которая снабжает их кровью, нарушает их функциональные способности. Различают такие виды паразитарного заболевания:

• Эхинококкоз легких. Встречается в 20-30% случаев заражения этими ленточными червями. Главные признаки: кашель, ощущение боли в грудине, одышка, в более запущенных случаях – деформация грудной клетки и выбухание промежутков между ребрами.
• Эхинококкоз головного мозга. Из-за поражения тканей мозга человек жалуется на головокружения, мигрень и рвоту. Также для заболевания характерны эпилептические припадки.
• Эхинококкоз ЖВП. Патология в первую очередь поражает желчный пузырь, а потом вовлекает протоки. Прорыв кисты может повлечь за собой желтуху, приступы рвоты, ахоличный стул, печеночные колики, озноб и гипертермию.
• Эхинококкоз почки. Кисты наблюдаются в корковом веществе преимущественно в левой почке. Прогресс патологии приводит к изменению структуры органа и атрофии паренхимы.
• Эхинококкоз спинного мозга. В зависимости от нахождения гельминтов болезнь может протекать бессимптомно либо с выраженными признаками. Развитие недуга влечет расстройство функции тазовых органов, парезы и параличи конечностей.
• Прочие виды, которые диагностируются редко – эхинококкоз селезенки, сердца, костей и брюшины.

Эхинококкоз печени — Стр 2

Методы эндоскопической диагностики

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРПХГ) занимает важное место в диагностике ЭП с поражение желчных путей. Из-за реальной опасности инфицирования некоторые авторы рекомендуют проводить ЭРПХГ на завершающем этапе. Основным показанием к проведению ЭРХПГ являются клинико-биохимические показатели холестаза, данные УЗИ, указывающие на наличие изменений в желчных протоках. Из существующих методов диагностики цистобилиарных свищей (ЦБС) особую роль играют УЗИ, КТ и ЭРХПГ. УЗИ – признаками механической желтухи являются расширение внутрипеченочных желчных протоков, общего печеночного и желчного протоков,

увеличение размеров желчного пузыря. Характерные признаки прорыва эхинококковой кисты при УЗИ: негомогенное содержимое, неровные, менее отчетливые контуры кисты,

уменьшение размеров кист, газ в полости кисты, округлое жидкостное образование в желчных протоках.

ЭРХПГ позволяет выявить ЦБС до операции за счет контрастирования пространства между фиброзной и хитиновой оболочками паразита. При проведении проб с синькой,

введенной в желчные пути при ЭРХПГ, если красящее вещество обнаруживается в фиброзной полости, то имеет место ЦБС. В таких случаях ЭРХПГ необходимо заканчивать ПСТ с целью профилактики послеоперационного желчеистечения. В

последние годы кроме перечисленных методов диагностики поражений желчных протоков при ЭП стали использовать метод хроматической интраоперационной визуализации цистобилиарных свищей путем пункционного введения в билиарный тракт водного раствора метиленовой синьки, что позволяет обнаружить мелкие (диаметром до 1,5 мм)

цистобилиарные свищи во время операции. В обнаружении мелких ЦБС, уточнении конфигурации кисты, выявлении мелких дочерних кист помогает интраоперационное УЗИ,

эндовидеоскопия остаточной полости.

В настоящее время в специализированных стационарах целесообразно использование прицельной чрескожной пункции эхинококковых кист при трудности дифференциальной диагностики. Осложнения (анафилактические реакции, обсеменение раневого канала) и

летальные исходы обусловлены прежде всего несоблюдением техники вмешательства.

С помощью современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований у 100% больных возможно выявить характер основного заболевания до операции (наличие ЭК, ее размеры и локализацию) и выбрать наиболее оптимальный вариант лечебной тактики, но лишь в 53 % случаев можно судить о поражении желчных

11

протоков (Мовчун А.А. с соавт, 2004). В связи с этим решающее значение приобретают интраоперационные методы исследования.

Лечение

Хирургическое лечение эхинококкоза печени остается единственным методом,

позволяющим добиться выздоровления больных.

Несмотря на значительные успехи, хирургическое лечение эхинококкоза печени остается одной из актуальных проблем современной гепатологии, так как число больных с рецидивами, множественными, осложненными формами остается достаточно большим.

Все хирургические вмешательства при эхинококкозе печени могут быть условно разделены на паллиативные и радикальные. Это связано с отношением к удалению или оставлению фиброзной капсулы паразита (перицистэктомия). Согласно Р. П. Аскерханову оперативные вмешательства при эхинококкозе печени классифицируются следующим образом:

1.Методы открытой эхинококкэктомии (тампонадой и дренированием ложа паразита): а) двухмоментные, б) одномоментные.

2.Методы полузакрытой эхинококкэктомии: а) с дренажем ложа паразита в серозные полости, б) с тоннельным наружным дренажем ложа, в) с

биологической тампонадой дожа с капиллярным дренажем.

3.Методы закрытой эхинококкэктомии: а) с капитонажем ложа, б) с частичным иссечением и вворачиванием фиброзной оболочки, в) с глухой оментопластикой ложа.

4.Методы радикальной эхинококкэктомии: а) вылущивание паразита в неповрежденной хитиновой оболочке, б) удаление паразита с фиброзной капсулой.

5.Методы иссечения пораженной части органа: а) клиновидная резекция, б)

сегментарная резекция, в) лобэктомия, г) экстирпация органа.

Хирургическое лечение ЭКП складывается из нескольких этапов: обеспечение доступа,

обеззараживание, эхинококкэктомия, удаление или оставление фиброзной капсулы,

ликвидация остаточной полости.

При операции по поводу эхинококкоза печени используется более 20 операционных доступов. При выборе доступа важно учитывать:

-расположение паразитарной кисты,

-количество и размеры паразитарной кисты,

12

-сочетанность поражения печени и других органов брюшной полости,

забрюшинного пространства,

-применение современных технологий в ходе эхинококкэктомии.

При локализации гидатид на висцеральной и передней поверхности правой доли печени, а так же множественных поражениях органа считают наиболее целесообразным косые разрезы по С.П.Федорову и Т. Кохеру. К.М. Лисицин и А.К Ревеской (1978) при кистах, расположенных в области купола диафрагмы, предложили произвести операцию из правого подреберного доступа, с дополнительной мобилизацией печени за счет пересечения ее связок. При локализации кисты в области левой доли или переднего края печени широко применяется верхнесрединный доступ. Для подхода к правой половине печени – косой подреберный доступ. Множественный ЭП, рецидив заболевания,

перенесенная лапаротомия, наличие осложнений, локализация в труднодоступных сегментах являются показанием к широкому лапаротомному доступу. При поддиафрагмальной локализации кист, кист купола печени нередко применяют торакальный (трансплевральный доступ). При сочетанном поражении легкого и печени эффективен трансторакальный доступ с одномоментным удалением кист.

Универсального доступа при эхинококкозе печени быть не может, т.к. его выбор зависит от единственности или множественности поражения, от топографии и направления максимального развития кисты, от вероятной необходимости расширения раны и пр.

Эхинококкэктомия.

Общая схема операции при эхинококкозе печени

I. – Доступ.

II. – Ревизия.

III. – Воздействие на паразита.

IV. – Опорожнение кисты (достижение апаразитарности – обязательного полного удаления зараженных элементов и кутикулярной оболочки).

V. – Антипаразитарная обработка остаточной патологии – тщательная ревизия остаточных полостей.

VI. – Решение вопроса ликвидации, уменьшении или дренировании остаточной полости.

VII. – Воздействие на внепеченочные желчные пути (при необходимости):

–папиллосфинктеротомия,

–наружное дренирование холедоха,

–ХДА

13

VIII. – Дренирование брюшной полости – практически необходимо в 100%, т.к.

послеоперационное желчеистечение в свободную брюшную полость относится к наиболее опасным осложнениям.

Открытая эхинококкэктомия (марсупиализация) — это самый первый способ хирургического лечения эхинококкоза печени. Он заключается в фиксации краев освобожденной кисты к краям частично не ушитой послеоперационной раны, создавая тем самым условия широкого дренирования кисты, исключая брюшную полость.

Включает два этапа — вскрытие (эхинококкоктомия) и дренирование паразитарной кисты.

В настоящее время эта операция применяется как исключение у тяжелых больных с большими нагноившимися и множественными кистами печени.

Полуоткрытый (полузакрытый) метод эхинококкэктомии впервые предпринял Pezzez.

Суть его — в оставлении дренажной трубки в остаточной полости, т.е. это по существу скрытая марсупиализация с возможными аналогичными неблагоприятными последствиями (нагноение, желчеистечение, кровотечение). Полузакрытая методика сейчас применяется при больших кистах в печени, которые невозможно одномоментно устранить. Часто сочетают с иссечением части фиброзной оболочки кисты, с

вворачиванием краев фиброзной оболочки, с ушиванием перфоративного отверстия и ликвидацией ЦБС.

В 1890 г. Thornton предложил закрытый вариант эхинококкэктомии (закрыл наглухо и погрузил в брюшную полость ложе эхинококковой кисты).

В 1885г. Ferries произвел первую эхинококкэктомию с удалением фиброзной оболочки —

перицистэктомию. Это эхинококкэктомия с полным или частичным удалением стенки фиброзной капсулы. По объему операция близка к экономной резекции пораженного органа, поэтому относится к наиболее рациональным видам вмешательства по отношению к возможному источнику инфекции или рецидива. Однако роль резидуальной фиброзной капсулы (РФК) кисты в развитии рецидивов и гнойных осложнений является одним из дискутабельных вопросов в хирургии эхинококкоза. Сохранение фиброзной капсулы обуславливает проблему остаточной полости.

Фиброзная капсула может быть тонкостенной, толстостенной и гиалинизированной (с

оссификацией и даже петрификацией). Тонкостенная фиброзная капсула характерна для молодого растущего паразита и в полеоперационном периоде быстро подвергается рассасыванию с образованием рубца. Толстостенная и гиалинизированная оболочка с

14

отложением солей кальция образуется при старой кисте и ее рассасывание длится долго.

Остаточные полости, в последнем случае, сохраняются продолжительное время.

Проблему фиброзной капсулы можно рационально решить путем ее тотального удаления

(перицистэктомии) или резекции органа с кистой. Некоторые гепатохирурги считают их

«золотым стандартом» в хирургии эхинококкоза (Кахаров М.А. и соавторы 2003 г.,

Кубышкин В.А. с соавторами 2002 г.).

Перицистэктомия – условно радикальное вмешательство, с учетом возможности миграции зародышевых элементов. В настоящее время благодаря применению плазменного скальпеля удается бескровно выполнять перицистэктомию, коагулируя при этом перфорантные желчные протоки. Это позволило применять максимально шире перицистэктомию при эхинококкозе печени (Кахаров М.А., Кубышкин В.А. с соавт, 2003).

Абсолютным показанием к перицистэктомии считается обызвествление фиброзной капсулы, оставление которой является причиной наружного желчно-гнойного свища

(Кубышкин В.А., 2002, Абдуллаев А.Г., 2005). Однако нельзя отказываться от других оперативных вмешательств, поскольку при некоторых локализациях кисты полное удаление фиброзной капсулы чревато серьезными осложнениями.

Резекция печени – единственная радикальная операция. При эхинококкозе печени возможно выполнить анатомическую или атипичную резекцию печени. Резекция доли показана при маргинальном расположении кисты с морфологически неполноценной печеночной тканью в этом участке, при множественной локализации (поражение всей доли печени), при упорно незаживающих гнойно-желчных наружных свищах из-за нагноившейся остаточной полости после перенесенной эхинококкэктомии (Кубышкин В.А. с соавт., 2002). Атипичная резекция может быть выполнена при поверхностном расположении кисты, отсутствии контакта с крупными кровеносными сосудами и желчными протоками. Ряд крупных отечественных хирургов склонны строго ограничивать показания к радикальным вмешательствам из-за неоправданно высокой летальности.

Интраоперационно необходимы высокоэффективные гермициды, воздействующие как на протосколексы, так и на ацефалоцисты. В последние годы большую популярность в качестве гермицидного раствора получил водный раствор глицерина (80 — 100%),

которому приписывают высокую эффективность и низкую токсичность. После пункционной эвакуации жидкого содержимого кисты в ее полость вводят равное количество 80% стерильного глицерина, выдерживают 10 минут, затем опорожняют

15

полость кисты от глицерина и производится эхинококкэктомия. Затем остаточную полость заполняют глицерином в той же концентрации с экспозицией 10 минут. После эвакуации глицерина остаточную полость ушивают и дренируют. Так можно удалять и нагноившиеся кисты. Клинико-экспериментально выявлена высокая чувствительность зародышевых элементов паразита к ультрафиолетовому и лазерному излучению.

Ультразвук, вызывая необратимые изменения зародышевых элементов, обладает и самой высокой паразитоцидностью. Поэтому для обеззараживания ложа паразита и фиброзной капсулы, в случае невозможности ее удаления целесообразно использование ультразвука.

Техника ликвидации остаточной полости является важнейшим моментом хирургического вмешательства и во многом определяет вероятность благоприятного течения послеоперационного периода.

Вариантами обработки остаточной полости являются: оставление остаточной полости открытой в брюшную полость (абдоминизация), ликвидация остаточной полости по Дельбе поэтажными кисетными швами, вертикальными швами, или при помощи вворачивания свободных краев фиброзной капсулы, заполнение остаточной полости прядью большого сальника, или оментопластика. Н.Ф.Березин (1946г.) предложил тампонаду остаточной полости сальником на питающей ножке в расчете на устойчивость его к инфекции, высокими пластическими свойствами, гемо – и холестатическими свойствами, способствующими быстрой облитерации ложа паразитарной кисты в паренхиме печени. Большинство исследователей считают оментопластику оптимальным способом ликвидации остаточной полости.

При нагноении ЭКП техника оперативного вмешательства принципиально не меняется.

Следует также тщательно проводить гермицидную обработку, поскольку даже в нагноившейся кисте могут находиться живые протосколексы, частота их выявления до 64 %. Для усиления гермицидной и бактерицидной обработки используют «озвучивание» полости низкочастотным ультразвуком, лазерное облучение. Ситуация значительно сложнее при наличии цистобилиарных свищей, которые встречаются в 6 — 63% случаев,

могут быть бессимптомными в 50% наблюдений. Среди хирургов нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства при ЭП с поражением желчных протоков.

Общепринято ушивание ЦБС со стороны фиброзной оболочки нитями на атравматической игле, также предложена их электрокоагуляция. При связи с долевыми протоками или значительными ЦБС для предупреждения развития «недренируемой» доли рекомендуют выполнять дренирование общего желчного протока.

16

При отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию свища возможно применение эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью декомпрессии желчных протоков до операции или в послеоперационный период. При ЭП, осложненном механической желтухой и холангитом, целесообразно первым этапом проводить декомпрессионные вмешательства на желчных путях (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия), позволяющие в кратчайшие сроки ликвидировать явления желчной гипертензии и инфицирования желчных путей и значительно сократить риск последующего хирургического вмешательства. У больных с перфорацией ЭК в желчные протоки имеет место печеночная недостаточность, общее тяжелое состояние,

интоксикация, септическое состояние, угроза ДВС-синдрома и т.д. Поэтому хирургическое вмешательство должно быть простым на первых этапах оказания помощи для восстановления функций печени, устранения септического желчестаза с последующим радикальным вмешательством.

При обструктивном холангите эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть завершена установлением назобилиарного зонда как для санации, так и наружного дренирования желчных протоков, введения лекарственных препаратов, аспирации желчи для бактериоскопических, цитологических и биохимических исследований.

Влечении развившихся после эхинококкэктомии наружных желчных свищей, не имеющих тенденции к закрытию, широкое признание получили эндоскопические методы лечения (ЭПСТ, назобилиарное дренирование печеночного протока с постоянной аспирацией желчи).

Впоследние два десятилетия стандартному хирургическому лечению эхинококкоза печени появилась альтернатива, основанная на миниинвазивных технологиях. Речь идет о лапароскопических операциях, об операциях из мини доступа, о пункции и обработке эхинококкокой кисты печени под контролем лучевых методов – УЗИ или КТ.

Лапароскопические методы применимы при экстрапаренхиматозной локализации и расположения кист на переднее-нижних поверхностях печени, с обязательной пункцией и противопаразитарной обработкой полости кисты, что исключает возможность обсеменения во время операции.

Альтернативный пункционный метод обозначается аббревиатурой РАIR (punсtion, aspiration, injection, reaspiration — англ.). Производят пункцию кисты под контролем УЗИ,

аспирацию еѐ содержимого, инъекцию гермицидного препарата с соответствующей

17

экспозицией, реаспирацию (Dvivedi M., 2002). Возможно оставление дренажа в полости кисты. После эвакуации содержимого возможен микроскопический контроль содержимого кисты для полноты обеззараживания. Преимущества метода состоят в малой травматичности, возможности выполнения под местной анестезией в амбулаторных условиях, многократного повторения манипуляции, в том числе и при нагноившейся кисте. Метод пункционного дренирования под контролем УЗИ успешно применяется для лечения и при нагноении остаточной полости после эхинококкэктомии.

Недостатки метода: трудность эвакуации густого содержимого кисты, особенно при наличии дочерних кист, невозможность полной фрагментации и удаления хитиновой оболочки, а также удаления фиброзной оболочки, опасность диссеминации возбудителя,

иногда невозможность пункции по анатомическим особенностям, отсутствие возможности ликвидации желчных протоков. Метод противопоказан при кальцинозе стенок кисты,

ЭКП с множественными дочерними пузырями, при погибшее материнской кисте, при прорыве кисты в желчные протоки, в брюшную, плевральные полости.

Несмотря на усовершенствование диагностики и лечения эхинококкоза частота рецидивов достигает 12 – 33 %. Частота рецидива одинакова как при закрытой эхинококкэктомии, так и при перицистэктомии и резекции органа. Если феномен выхода зародышевых элементов имеет место, то он ничтожно мал и не должен влиять на хирургическую тактику. Большое влияние на результаты лечения оказывает противогельминтная послеоперационная терапия албендазолом. Албендазол назначают курсами с интервалом в 2 недели – 1 месяц. Продолжительность лечения клинически выраженных форм инвазии (наличие кист) – 12 — 18 месяцев. Эффективность лечения оценивают при инструментальном контроле и контроле за динамикой титра специфических антител. В среднем проводится 3 курса лечения с обязательным контролем уровня лейкоцитов, мочевины,

билирубина, печеночных проб. При кистах до 30 мм терапия албендазолом применяется как самостоятельный метод лечения.

Заключение

В лечении эхинококкоза каждый хирург должен иметь выбор, а пациент – рассчитывать на индивидуальный подход. Учитывая эндемичность Саратовского региона по эхинококкозу,

для своевременной диагностики и лечения этого заболевания, важным моментом является общий диагностический алгоритм, применяемый в различных медицинских учреждениях. Необходимо активное взаимодействие между врачами стационарной и поликлинической сети для оказания эффективной помощи пациентам с эхинококкозом печени.

18

Обследование и лечение пациентов с диагнозом: Эхинококкоз печени в медицинских учреждениях

ФАП

Санитарно — просветительская работа с населением, особенно входящим в зону риска (левобережные районы, наличие крупного рогатого скота,

работники фермерских хозяйств, соблюдение правил личной гигиены при обращении с собаками, домашним скотом). В эндемичных районах поражение крупного и мелкого рогатого скота достигает 20-50%, собак – 10-30%

Эпидемиологическое расследование каждого случая эхинококкоза у людей Профилактические осмотры населения с повышенной вероятностью заражения эхинококкозом Лабораторное обследование (общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи)

Направление в ЦРБ

Амбулаторно-поликлинический этап

УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки, лабораторное обследование – ОАК с лейкоформулой, ОАМ, биохимический анализ крови – билирубин, общий белок, печеночные пробы, мочевина, сахар крови Выявление сопутствующей патологии – ЭКГ, консультация терапевта после

40 лет, гинеколога для женщин, эндокринолога при необходимости Наблюдение за пациентами, перенесшими оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза, УЗИ – контроль через 3 – 6 месяцев, по показаниям Послеоперационная противогельминтная терапия (албендазол) под контролем уровня лейкоцитов, мочевины, билирубина, печеночных проб.

Стационарный этап (ЦРБ)

Лабораторное дообследование, уточнение тяжести состояния больного Оказание экстренной помощи – инфузионная терапия при механической желтухе, коррекция сопутствующей патологии Направление в специализированное ЛПУ Экстренная операция при необходимости

19

Стационарный этап (специализированное ЛПУ)

Детальное инструментальное и лабораторное обследование при необходимости уточнения топической локализации кисты (сегментарное расположение в печени), тяжести состояния пациента: УЗИ, КТ, МРТ,

иммунологическое обследование — РЛА, РИГА, РИФА, АЕ, ЕLIZА,

биохимическое обследование, коагулограмма Чрескожная диагностическая пункция при необходимости дифференциальной диагностики

ЭРХПГ для уточнения связи кисты с желчными протоками Медикаментозная подготовка к операции при необходимости, лечение желтухи, коррекция сопутствующей патологии Оперативное лечение (плановое, срочное, экстренное)

Рекомендации по дальнейшему лечению, наблюдению пациента в условиях поликлиники, решение вопроса по поводу курса послеоперационной медикаментозной противогельминтной терапии

20

симптомы у человека, лечение препаратами и народными средствами

Эхинококкоз печени – опасная паразитарная инвазия, которая характеризуется формированием эхинококковых кист в железе. Чаще всего болезнь протекает в хронической форме, на начальной стадии негативная симптоматика отсутствует. При отсутствии своевременного лечения развивается дисфункция печени.

Выявление эхинококкозного поражения печени затруднено, что связано с бессимптомным течением на ранней стадии заражения. Общее исследование крови и каловых масс не помогают установить наличие гельминтов.

Лечение паразитарной болезни включает в себя комплекс мероприятий – диета, гепатопротекторы, антигельминтные лекарства, оперативное вмешательство. При отсутствии лечения развиваются осложнения, которые становятся причиной инвалидности, летального исхода.

Способы инфицирования, разновидности и стадии заболевания, клинические признаки и особенности лечения – подробно в статье.

Виды эхинококкоза печени

В гастроэнтерологической практике выделяют 2 вида течения болезни. Бывает альвеолярный и гидатидозный эхинококкоз железы. Эти разновидности имеют свои особенности.

Гидатидозная форма не имеет яркой клиники в течение продолжительного времени. Чаще всего первые признаки начинают беспокоить человека, когда одна или множественные кисты приобретают большой размер. В зависимости от расположения очага поражения данная форма делится на разновидности – передняя, восходящая и нисходящая. Признаки недуга появляются в течение года после инфицирования.

Альвеолярная форма отличается хроническим течением. В течение 10 и более лет инвазия может никак не проявляться. В последующем формируются множественные кисты, что приводит к утрате функциональности печени.

Степени паразитарного недуга:

1. Легкая. Симптоматика отсутствует.
2. Среднетяжелая. Признаки выражены незначительно, боли при пальпации печени нет. Болевой синдром проявляется, когда киста достигает критического размера.
3. Тяжелая. Яркая клиника, быстро развиваются осложнения.

Независимо от формы эхинококкоза, если отсутствует лечение, паразиты поражают органы брюшной полости, спинной/головной мозг, сердце, легкие.

Этиология гельминтозной болезни

Основной фактор, приводящий к развитию болезни, это проникновение эхинококков в человеческий организм. Выделяют несколько путей проникновения паразитов:

• Несоблюдение правил гигиены после контакта с собаками. Переносчиками глистов выступают дворняги, а еще домашние животные.
• Потребление овощей, фруктов без предварительного мытья.
• Употребление сырой воды из природных источников.
• Охота на диких животных, которые выступают промежуточными хозяевами. Так, заражение может произойти во время разделки туши животного, либо после употребления инфицированного мяса.

В группу риска попадают маленькие дети, люди, которые контактируют с сельскохозяйственными животными.

Сначала яйца гельминтов попадают в желудок человека, после по кровеносной системе достигают печени, в которой начинается процесс размножение. Он может продолжаться годами. Сам по себе паразит небольшого размера, но провоцирует образование кисты – от 1 до 50 сантиметров. Вокруг нее формируется плотная оболочка фиброзного характера.

Симптомы паразитарного заболевания

Наличие эхинококков в печени долгое время никак не проявляется, и обнаруживается часто случайно, во время профилактического обследования либо по причине другого заболевания.

Симптомы паразитарной болезни напрямую обусловлены локализацией, размерами, скоростью роста кисты, степенью ее воздействия на соседние органы и ткани. При беременности, иммунодефиците, недостатке витаминов в организме, сопутствующих болезнях инвазия протекает тяжелее.

Заболевание классифицируется на три стадии течения. На первой стадии (от момента проникновения гельминта в организм и до появления первых признаков) пациенты ни на что не жалуются. Киста или кисты небольшого размера. У некоторых пациентов возможно развитие аллергической реакции – жжение и зуд кожи, сыпи нет.

На второй стадии выявляется существенная гепатомегалия, а это приводит к нарушению функциональности печени, провоцирует клинические проявления:

1. Тошнота, приступы рвоты (чаще всего они связаны с приемом пищи, возникают после употребления жирной, соленой и острой еды).
2. Тяжело дышать.
3. Дискомфорт, тяжесть или боль в области проекции печени. Периодически болевой синдром локализуется в верхней части брюшины (обычно после еды, физической активности).
4. Изжога, кашель.
5. Ухудшение аппетита, снижение веса.
6. Общее недомогание – слабость, постоянная усталость.
7. Понос.
8. Изменение цвета кала, поскольку происходит нарушение желчной секреции.

Если на второй стадии не начать соответствующую антигельминтную терапию, то развиваются осложнения – это уже 3-я стадия.

Возможные осложнения

Третий этап характеризуется развитием различных осложнений. К ним относят нагноение либо разрыв паразитарной кисты, что ведет к перитониту гнойного характера, сильнейшей интоксикации.

Желтеет кожа, слизистые оболочки, развивается печеночная недостаточность. На стадии осложнений у больного выявляется значительное увеличение температуры тела, лихорадочное состояние.

Другие осложнения – анафилактический шок, эпилептические приступы, массивное внутреннее кровотечение, цирроз печени, паралич, нарушение зрительного восприятия, асцит – скопление жидкости в брюшной полости человека. Осложнения приводят к инвалидности, смерти.

Лабораторная и инструментальная диагностика

В отличие от других глистных инвазий, диагностировать эхинококкоз железы трудно. Для подтверждения диагноза больному следует посетить ряд специалистов – гастроэнтеролога, инфекциониста, гепатолога, хирурга.

В первую очередь врач собирает анамнез пациента, расспрашивает о жалобах. Далее проводится физикальный осмотр, пальпация печени, простукивание органа (метод перкуссии). Диагностика носит дифференциальный характер, поскольку нужно отличить эхинококкоз от других новообразований в печени.

Лабораторные исследования включают в себя ОАК и биохимический анализ крови. Проводится серологическое исследование Кацони – это аллергическая проба. Врач вводит под кожу пациента антиген. При положительной реакции говорят об инфицировании.

Дополнительно рекомендуется проведение иммунологического теста, чтобы выявить антитела к эхинококкам. Изучается урина и мокрота на предмет возбудителей в биологических жидкостях.

Инструментальное исследование проводится такими методами:

• МРТ – с помощью исследования выявляют патологические изменения в мягких тканях печени, устанавливают размер паразитарного новообразования.
• УЗИ – простой и информативный метод, который покажет наличие кист, их локализацию, количество и размеры.
• КТ – можно узнать размеры кисты, плотность, структуру.

При сомнениях проводится забор биоптата с целью гистологического исследования. Врач с помощью пункционной иглы делает прокол, берет небольшую частичку тканей печени.

Лечение эхинококкоза печени

Эхинококкоз – серьезное заболевание, которое могут диагностировать у взрослой женщины, мужчины, либо у ребенка. Патология требует комплексного подхода – медикаменты в качестве моносредства не помогут. Комбинированное лечение подразумевает оперативное вмешательство и противопаразитарные назначения.

На подготовительном этапе и в реабилитационный период назначают антигельминтные лекарства – Немозол, Мебендазол. Дозировка определяется индивидуально. Противопаразитарный препарат замедляет увеличение кисты, уменьшает вероятность рецидива болезни.

Лучший способ лечения – механическое удаление паразита. Но вмешательство сопряжено с высоким риском диссеминации личинок на соседние ткани, поэтому должно осуществляться только высокопрофессиональными специалистами.

Варианты хирургического вмешательства:

1. Радикальная эхинококкэктомия – врачи полностью удаляют кисты вместе с фиброзной оболочкой.
2. Разрезание кисты с целью выкачивания жидкости, устранения дочерних новообразований и хитиновой оболочки. Полость дезинфицируют раствором глицерина, ставят дренаж, зашивают.
3. Дренирование с помощью эндоскопа.

Чтобы предотвратить рецидив заболевания, в образовавшуюся полость вводятся гермициды – их эффективность 80-90%.

Лекарства после операции

Избавиться от эхинококковых кист только медикаментозными методами невозможно. В послеоперационный период больному назначают препараты:

• Средства обезболивающего свойства.
• Таблетки против рвоты.
• Гепатопротекторы для защиты печеночных клеток, восстановления полноценной работы органа.

При высокой вероятности рецидива после операции могут назначить антигельминтные средства – Вермокс, Гелмадол. Также необходимо диетическое питание – назначают стол № 5.

Терапия народными средствами

Народные средства в качестве моносредства не помогут. Используются в комплексе с профилактической целью.

Эффективные рецепты:

1. Отвар на основе полыни. Необходимо в 500 мл горячей воды добавить 2 столовых ложки измельченной травы. В закрытой емкости настаивают 5 часов, после фильтруют. Пить 3 раза в сутки, дозировка составляет 20 мл. Прием – до еды. Курс лечения – 14 дней. Не рекомендуется пить отвар беременным женщинам, кормящим мамам.
2. Пижма обладает противогельминтыми свойствами. Ее используют в виде отвара. Нужно в 250 мл (1 стакан) воды всыпать 10 г растения. Настоять 60 минут. Пить 4-5 раз в день по 50 мл (1/5 стакана). Длительность терапии составляет 15 дней.

В лечении нетрадиционными методами еще используют засушенные лимонные корки, гвоздику, чеснок, натуральный мед.

Прогноз и профилактика

При своевременном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный. Если же болезнь выявили на поздней стадии, когда развились осложнения, операция помогает удалить эхинококковую кисту, но качество жизни у больного ухудшается. В тяжелых случаях высока вероятность летального исхода. Рецидивы выявляются у 7% пациентов.

Поскольку известны пути заражения эхинококкозом, разработаны профилактические мероприятия. Рекомендуется соблюдать личную гигиену, мыть руки с мылом после контакта с уличными и домашними животными. Руки следует мыть перед каждым приемом пищи. Правильная обработка мяса позволяет предупредить паразитарный недуг.

Если человек находится в группе риска, то рекомендуется регулярно проходить профилактические обследования, сдавать соответствующие анализы.

Эхинококкоз печени. Дагностика

Диагностика эхинококкоза печени в настоящее время достаточно разработана. Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и материалах специальных методов исследования. Больные, как правило, — люди, занимающиеся сельскохозяйственным производством.

Существенным моментом является контакт с собаками, особенно охраняющими стада овец или коров. Клинические проявления инвазии описаны в соответствующем разделе. Из них существенны гепатомегалия с неравномерным увеличением печени, определение плотноэластического образования в ней, гладкого, округлой формы, а при осложнениях — механическая желтуха, портальная гипертензия, при прорывах — плеврит или перитонит, появление желчи в мокроте и т.д.

Лабораторные методы основаны на изменениях в показателях крови и функций печени под влиянием аллергизации организма действием токсинов паразита, а также воспалительных и функциональных сдвигов, которые обусловлены пребыванием в печеночной ткани эхинококковой кисты.

Со стороны красной крови обычно существенных изменений не бывает, кроме незначительной анемии (Яблоков Д.Д., 1959). По Р.П. Аскерханову (1964), ускорение СОЭ наблюдалось в 73,4% случаев. При нагноении кисты определяется лейкоцитоз. Многие ученые отмечают при эхинококкозе эозинофилию в периферической крови, характеризующую аллергическую перестройку организма (Семенов B.C., 1950; и др.).

По данным разных авторов, она встречается в 18-47% случаев. Эозинофилия возрастает после пальпации печени. Эозинофилия — относительный признак эхинококкоза, который свидетельствует об аллергизации организма, могущей развиться и по другим причинам: глистная инвазия, бронхиальная астма и т.д. Д.Д. Яблоков рекомендовал производить подсчет эозинофилов до и после постановки реакции Касони для уточнения диагноза эхинококкоза.

При погибшей кисте эозинофилия может отсутствовать. При эхинококкозе имеет место гипоальбуминемия и гипер-γ-глобулинемия. При нагноении эхинококковой кисты происходят воспалительные изменения в периферической крови. При сдавлении ворот печени и развитии механической желтухи в сыворотке крови появляется прямой билирубин. В далеко зашедших случаях нарушаются функции печени.

Углеводный обмен при эхинококкозе изучен И. Хорлоо (1958). В осложненных стадиях болезни более чем у одной трети больных он бывает изменен. Изменения функциональных проб печени неспецифичны и свидетельствуют о степени компенсации. В клинике неоднократно приходилось наблюдать и оперировать больных эхинококкозом со значительными поражениями печени при нормальных показателях функциональных проб. В осложненных стадиях болезни изменяется свертывающая система крови, у больных встречаются фибринолитические кровотечения.

Реакция с эхинококковым антигеном предложена Tomaso Casoni в 1911 г. Исследования этой реакции показало ее высокую диагностическую ценность при эхинококкозе. Эта реакция положительна при эхинококкозе в 75—95% случаев. Как показали наблюдения Б.И. Альперовича, большую роль играет методика приготовления антигена. Большинство исследователей пользовались кипяченым антигеном или пропускали эхинококковую жидкость через фильтр Зейтца либо добавляли в нее формалин.

В нашей клинике пользовались нефильтрованной жидкостью из эхинококковых пузырей человека. За большой срок (более 40 лет) при применении данной методики каких-либо осложнений не встретилось. В литературе описаны случаи выраженных аллергических реакций при постановке внутрикожной пробы Касони, особенно при ее повторном применении. В нашей клинике не встречали подобных осложнений, но избегали применять пробу повторно.

По сборной статистике А.С. Когана (1961), эта реакция в 8,3% положительна при неэхинококковых заболеваниях. С целью повышения специфичности пробы Касони при эхинококкозе предложили использовать для диагностики разведение антигена. Разведение антигена 1:900 значительно повышает специфичность этой реакции.

Реакцию агглютинации с латексом, предложенную А.Норманом (1964), изучала при эхинококкозе В.И. Зорихина, которая утверждает, что эта реакция имеет высокую специфичность. Б.В. Петровский и О.Б. Милонов сообщают о высокой информативности реакций — реакция непрямой гемагглютинации с эхинококковым антигеном и реакция двойной диффузии в геле. Е.С. Лейкина (1987) утверждает, что эти реакции при эхинококкозе положительны в 90—100% наблюдений.

Наибольшую ценность в диагностике эхинококкоза имеют специальные методы исследования.
Лапароскопическая диагностика эхинококкоза печени разработана A.M. Аминевым (1948), (1958), А.С. Логиновым (1964), Эти авторы утверждают, что киста эхинококка может быть обнаружена в виде беловато-перламутрового пятна на поверхности печени. Поверхность ее гладкая, похожая на бильярдный шар. А.С. Логинов считает поверхность эхинококковой кисты, выходящей на край печени, по цвету похожей на склеру глаза.

Лапароскопия. Эхинококковая киста печени

При этом исследовании можно заподозрить эхинококкоз и по косвенным признакам — застойной печени при блокаде ворот органа, вторичным воспалительным изменениям в связках печени, наличию спаек с диафрагмой, цирротическим изменениям печени вблизи от кисты. При этом не следует забывать, что при лапароскопии многое зависит от опытности врача, а также то, что кисту эхинококка можно увидеть только в том случае, если она выходит на поверхность органа. Это условие нередко приводит к тому, что исследующий врач ошибается, неправильно оценивая распространенность процесса во время лапароскопии. 

Некоторые исследователи пытались повысить диагностические возможности лапароскопии, дополняя ее инструментальной пальпацией печени и пункционной биопсией (Дедерер ЮМ, 1970). По мнению большинства авторов, пункционная биопсия печени при эхинококкозе абсолютно противопоказана, так как может привести к попаданию содержимого кисты в брюшную полость и к анафилактическому шоку.

Следует отметить при этом, что в последние годы в связи с развитием лапароскопической хирургии во всем мире не только расширились показания к диагностическим пункциям печени во время лапароскопического исследования, но также имеется ряд попыток лечения гидатидозного эхинококкоза пункциями кисты, особенно если она без дочерних пузырен (Назыров Ф.Г., Сайдазимов Е.М., 2005). При применении этого метода следует учитывать возможность диссеминации паразита по брюшной полости и развития анафилактического шока.

Реогепатография применяется в диагностике эхинококкоза печени в клинике Б.И. Альперовича с 1967 г. Поскольку в области кисты нет кровеносных сосудов, на реогепатограммах наблюдаются соответствующие изменения. Они особенно заметны при топографической реогепатографии. В зоне кисты имеются изменения, свидетельствующие о снижении кровенаполнения в этом отделе печени. Форма реографической кривой уплощена. Реогепатография в сочетании с клиническими, лабораторными данными и результатами лапароскопии позволяет уточнить диагноз.

Реогепатограмма при эхинококкозе

Гепатосканирование и гепатосцинтиграфия при эхинококкозе разработаны А.С. Логиновым (1964). Поскольку киста лишена кровеносных сосудов, в местах ее локализации определяются на гепатосканограммах дефекты накопления изотопа. Метод позволяет легко выявить наличие кисты эхинококка в печени, ее положение, размеры и топографию. При нарушениях функции печени отмечается изменение скорости накопления изотопов в печеночных клетках. Большинство авторов утверждают, что таким образом возможно выявить кисты размером более 3 см [Фэгэрэшану И., 1976; Wolf H. et al., 1978]. 

При эхинококкозе на гепатосканограммах виден округлый дефект накопления изотопа в местах расположения паразитарной кисты. Метод представляет ценность для выявления множественных кист, особенно расположенных в толще печеночной ткани.

Ультразвуковая диагностика базируется на отражении ультразвуковых колебаний от сред с различными акустическими сопротивлениями: на границе двух сред различной плотности происходит отражение колебаний, что регистрируется специальным прибором. Наличие в печени кист, наполненных жидкостью, легко выявляется ультразвуковым исследованием.

Метод дает возможность не только выявить наличие кист в печени, установить их размеры, локализацию, топографию, но и получить изображение имеющихся дочерних пузырей и установить их количество, что невозможно при других методах исследования, кроме КТ. Для диагностики метод впервые применен в 1964 г. С его помощью установлен диагноз множественного эхинококкоза печени.

УЗИ. Эхинококкоз печени

Рентгеновское исследование играет существенную роль в диагностике эхинококкоза. Обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить ряд симптомов, свидетельствующих о наличии эхинококковой кисты. Л.Д. Линденбратен (1980) полагает, что живая эхинококковая киста в печени поглощает рентгеновское излучение примерно так же, как и окружающие ее ткани печени. Поэтому на обычных рентгенограммах тень кисты на фоне печени не выделяется.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости может выявить высокое стояние правого купола диафрагмы (выбухание в виде полусферы), увеличение размеров или изменение формы печени. На обзорной рентгенограмме плотная достаточных размеров киста при известных условиях может частично или полностью контурироваться. Иногда хитиновая оболочка паразита имеет вид кольцевидной тени. 

Рентгенограмма. Эхинококкоз печени

С целью диагностики эхинококкоза Д.Д. Яблоков применял исследование на фоне пневмоперитонеума. Методика позволяет установить наличие кисты, выходящей на поверхность печени, и выявить спайки кисты с диафрагмой или брюшной стенкой из-за реактивного воспалительного процесса. При этом легко выявляется компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени и контуры селезенки, которая может быть увеличенной при портальной гипертензии на почве осложненного эхинококкоза. Обычно удается увидеть округлое выпячивание на поверхности печени соответственно расположению кисты. Особенно хорошо его видно при краевом расположении кисты.

Обызвествленная паразитарная киста контрастируется частично или полностью. Даже при обзорной рентгенографии можно обнаружить поддиафрагмой полость с определенным уровнем жидкости. Бронхография верифицирует диагноз при выявлении сообщения просвета бронха с полостью в печени. При этом необходимо заметить, что негативный результат исследования еще не отвергает наличие свища, так как свищевой ход может иметь извилистую форму и не полностью контрастироваться во время бронхографии.  

Контрастное исследование сосудов печени играет важную роль в диагностике эхинококкоза, так как позволяет не только уточнить диагноз, но и выявить точную топографию паразитарной кисты (или кист) в печени и взаимоотношение ее с элементами ворот, что определяет тактику хирурга и характер предстоящего вмешательства.

Метод прямой трансумбиликальной портогепатографии также весьма перспективен в диагностике эхинококкоза. Возможность легко получить ангиограммы высокого качества весьма заманчива, так как позволяет выявить наличие кист как в правой, так и в левой половинах печени. Рентгеновазографическая картина при эхинококкозе печени довольно характерна.

В пораженном отделе на вазограмме виден округлой формы участок, соответствующий размерам кисты. Часть близлежащих ветвей воротной вены смещена кистой, сдвинута ею в стороны и сближена между собой. При этом часто долевые и сегментарные ветви, изгибаясь дугообразно, охватывают кисту по периферии ее в виде пальцев кисти, держащей шар.

Портогепатограмма. Эхинококкоз печени. Сосуды огибают кисту

Основной ствол воротной вены чаще не изменен, но он может быть смещен в сторону. При сдавлении воротной вены и развитии портальной гипертензии основной ее ствол расширяется и смещается. Только в очень запущенных случаях при поражении половины печени и сдавлении магистральных ветвей воротной вены может наблюдаться ампутация крупных сосудов и аваскулярный участок соответствующей половины печени. Большинство исследователей отмечают как важный рентгенографический признак эхинококкоза гипертрофию непораженных участков печени с соответствующей картиной сосудистого рисунка.

Выяснение поражения зоны кавальных ворот печени осуществляется путем нижней каваграфии или селективной венографии. Метод позволяет получить ангиограммы высокого качества, но он достаточно сложен, а нужную информацию можно получить другими методами. Метод почти не применяется.
Селективная ангиография ветвей аорты для диагностики эхинококкоза разработана Г.Г. Шаповальянцем (1968). Ангиографическая картина эхинококкоза по Г.Г. Шаповальянцу характеризуется дугообразным смещением артерий, которые четко очерчивают границы эхинококковой кисты.

Прилежащие к стенке кисты сосуды имеют четкую правильную форму, теряют обычную извилистость, несколько истончены, уменьшена их ветвистость. Отмечается также оттеснение вниз и влево ствола чревной артерии при расположении кисты в правой половине печени и оттеснение ствола чревной артерии вправо при левосторонней локализации кист. Г.Г. Шаповальянц описал изменения при эхинококкозе на основании изучения 8 больных.

Целиакограмма. Эхинококкоз печени

Компьютерная томография также применяется для диагностики эхинококкоза печени. Большое значение имеет в диагностике методика усиления изображения путем внутривенного введения во время исследования контрастных веществ. При этом отмечается возрастание плотности или тени кисты, что расширяет возможности метода. Эхинококковые кисты выявляются на компьютерных томограммах в виде округлых зон со сниженным коэффициентом абсорбции.

Метод позволяет выявлять образования диаметром до 1 см. На томограммах в ряде случаев удается увидеть дочерние пузыри эхинококка в полости материнской кисты. В то же время необходимо отметить, что метод требует достаточно сложной и дорогостоящей аппаратуры.

Компьютерная томограмма. Эхинококкоз. Видны дочерние пузыри

В целом можно заключить, что диагностика эхинококкоза достаточно хорошо разработана. Наиболее ценными являются клинические данные, результаты иммунологических реакций, данные ультразвукового исследования, лапароскопии и компьютерной томографии. Все эти специальные методы следует применять последовательно, поскольку данные ультразвукового исследования часто позволяют ответить на все диагностические вопросы, и другие исследования необязательны.

Операционная диагностика эхинококкоза в большинстве случаев не представляет трудностей. Это полностью относится к случаям, когда киста выходит на поверхность органа. Она представляется в виде шара или нескольких шарообразных кистозных образований молочно-белого или перламутрового цвета, плотных на ощупь, гладких, блестящих, похожих по внешнему виду на яичный белок. Непораженные отделы печени в большинстве случаев не изменены.

Когда киста находится в толще печени, диагностика во время операции затрудняется, поскольку прощупать кисту удается не всегда. В этих случаях следует прибегать к использованию специальных методов исследования — ангиографии, холангиографии или интраоперационному ультразвуковому исследованию. Последнее наиболее доступно, неинвазивно и достаточно информативно.

Диагностический алгоритм

• Клиническое исследование.
•Эпидемиологический анамнез (характер работы, общение с животными).
• Лабораторное исследование (выявление эозинофилии, реакции Касони, реакция непрямой гемагглютинации.
• Ультразвуковое исследование.
• Рентгеновское исследование (обзорная рентгенография — выявление очагов обызвествлений капсулы кисты).

•Лапароскопия.
• Компьютерная томография и ангиография по необходимости при неясном диагнозе.

Дифференциальная диагностика

Эхинококковые кисты необходимо дифференцировать с непаразитарными кистами печени, полостями распада (кавернами) при альвеококкозе и полостями распада при первичном раке печени. От непаразитарных кист эхинококковые отличаются наличием ободка обызвествления на рентгенограммах, наличием в крови эозинофилии, положительными реакциями Касони и реакция непрямой гемагглютинации.

Паразитарные каверны альвеококка имеют толстые неровные стенки, что выявляется при ультразвуковом исследовании. При этом также возможно найти в полости распада секвестры печеночной ткани. Распад раковой опухоли с образованием большой полости характеризуется наличием характерной ультразвуковой картины, прогрессирующей кахексией пациента, положительными реакциями на α-фетопротеин при гепатоцеллюлярном раке.

Альперович Б.И.

Опубликовал Константин Моканов