Поддерживающее лечение больных с метастатическим раком толстой кишки после завершения первой линии химиотерапии
Таблица 1. Сравнение параметров эффективности поддерживающих режимов химиотерапии при метастатическом раке толстой кишки
Таблица 2. Сравнение частоты токсичности 3–4-й степени в зависимости от поддерживающих режимов химиотерапии при метастатическом раке толстой кишки
Таблица 3. Сравнение параметров эффективности поддерживающих режимов химиотерапии в сочетании с бевацизумабом при метастатическом раке толстой кишки
Таблица 4. Сравнение параметров эффективности поддерживающих режимов химиотерапии в сочетании с цетуксимабом при метастатическом раке толстой кишки
ВведениеНаиболее широко распространенной стандартной терапией первой линии больных диссеминированным раком толстой кишки является комбинация фторпиримидинов с оксалиплатином или иринотеканом, с возможным добавлением моноклональных антител к рецепторам ростовых факторов – VEGF (vascular endothelial growth factor – фактор роста сосудистого эндотелия) или EGFR (epidermal growth factor receptor – рецептор эпидермального фактора роста), при условии отсутствия мутации гена KRAS в последнем случае. В рутинной практике при достижении эффекта или стабилизации лечение ограничивается проведением 9–12 курсов 1 раз в 2 недели (схемы FOLFOX, FOLFIRI) или 6–8 курсов 1 раз в 3 недели (схемы XELOX, XELIRI). В дальнейшем пациент оставляется под динамическим наблюдением. В клинических исследованиях, как правило, пациенту проводится химиотерапия до прогрессирования или непереносимой токсичности. В случае химиотерапии до прогрессирования развивающиеся осложнения приводят к отказу от дальнейшего лечения у 50% больных. Концепция поддерживающей терапии у больных метастатическим раком толстой кишки после завершения основного химиотерапевтического лечения основана на существовании клинических моделей, показавших, что при постоянном менее токсичном лечении увеличивается время до прогрессирования. Так, при хроническом миелолейкозе рекомендуется продолжать прием иматиниба после достижения эффекта на лечении, при раке яичников – продолжение монотерапии бевацизумабом после окончания первой линии терапии режимом «паклитаксел, карбоплатин, бевацизумаб», при немелкоклеточном раке легкого стандартным является назначение поддерживающей терапии пеметрекседом. Другим вариантом ведения таких больных служит назначение интермиттирующей химиотерапии – несколько месяцев терапии чередуются с так называемыми химиотерапевтическими каникулами, когда пациент находится под наблюдением. В настоящей статье будут рассмотрены преимущества и недостатки различных вариантов тактики ведения пациентов с метастатическим раком толстой кишки после завершения стандартной терапии первой линии.
Химиопрепараты: фторпиримидины, оксалиплатин, иринотекан
Одним из первых исследований, посвященных изучению тактики лечения больных раком толстой кишки с чувствительными к химиотерапии опухолями, было проведено в Великобритании в начале 2000-х гг. [1]. Пациенты (n = 354) с отсутствием прогрессирования заболевания на фоне терапии первой линии 5-фторурацилом или ралтитрексидом были рандомизированы в 2 группы: продолжающих химиотерапию до прогрессирования или остающихся под динамическим наблюдением без лечения. В группе больных без лечения реже развивались серьезные осложнения, при этом не отмечено различий в эффективности лечения. Одним из основных недостатков исследования являлось отсутствие в схемах оксалиплатина или иринотекана. Несмотря на это, полученные результаты создали предпосылки к изучению возможности уменьшения числа курсов терапии первой линии.
В исследовании OPTIMOX1 уже проводилось определение необходимости продолжения химиотерапии первой линии по схеме FOLFOX4 до прогрессирования (n = 311) в сравнении с интермиттирующим подходом: 6 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX7, затем поддерживающая терапия 6 курсами 5-фторурацилом и лейковорином с последующей реинтродукцией FOLFOX7 (n = 309). При анализе результатов лечения выявлено, что группы не различались ни по времени контроля болезни, ни по времени до прогрессирования, ни по продолжительности жизни (табл. 1). Однако частота побочных явлений 3–4-й степени (нейтропений, нейротоксичности) была ниже в группе с поддерживающей терапией лейковорином и 5-фторурацилом (табл. 2), а такие осложнения, как тромбоцитопения, тошнота, рвота, мукозиты, ладонно-подошвенный синдром, чаще наблюдались в группе с поддерживающей терапией лейковорином и 5-фторурацилом [2]. Повышение частоты встречаемости последних осложнений в группе с интермиттирующей химиотерапией, предположительно, связано с более высокими дозами химиопрепаратов в режиме FOLFOX7. При подгрупповом анализе не удалось выделить в отдельную группу тех, кто бы выигрывал от непрерывной химиотерапии. Положительным моментом в постоянной терапии до прогрессирования считается улучшение достигнутого эффекта на фоне продолжения терапии у больных с чувствительными к химиотерапии опухолями. Однако в исследовании OPTIMOX1 в группе непрерывной химиотерапии только у 8% больных отмечалось улучшение объективного эффекта на фоне продолжения лечения. В то же время у 47% больных удалось достигнуть объективного ответа или стабилизации заболевания на фоне реиндукции оксалиплатина в группе с интермиттирующим лечением. Недостатком исследования явилось отсутствие группы сравнения без поддерживающей терапии после окончания 6 курсов химиотерапии первой линии, а также более высокая интенсивность дозового режима в схеме FOLFOX7 в группе с интермиттирующим лечением.
Следующим этапом в изучении эффективности интермиттирующей химиотерапии при метастатическом раке толстой кишки явилось проведение исследования OPTIMOX2. Исследователи учли опыт протокола OPTIMOX1. В данной работе провели сравнение двух лечебных опций: в случае достижения контроля болезни после 6 курсов химиотерапии первой линии по схеме mFOLFOX7 либо прекращалась химиотерапия, либо оставалась поддерживающая терапия лейковорином с инфузиями 5-фторурацила. При развитии прогрессирования проводилась реинтродукция mFOLFOX7. По обновленным данным, получены различия между группами по показателю и времени до прогрессирования и длительности контроля болезни в пользу пациентов с поддерживающей терапией (табл. 1). При поданализе было выявлено, что в группе без химиотерапии достижение объективного эффекта не коррелировало с длительностью интервала без химиотерапии. Наиболее длительное время без химиотерапии было отмечено в группе пациентов с хорошим соматическим статусом (по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) – 0/1), низким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) (менее чем в 3 раза ниже верхней границы нормы (ВГН)), небольшой распространенностью опухолевого процесса (≤ 1 органа, пораженного метастазами) [3]. Авторы сделали вывод о том, что пациентам с неблагоприятными прогностическими факторами следует возобновлять химиотерапию как можно раньше, а возможно, они являются кандидатами для назначения поддерживающей терапии после достижения эффекта в первой линии химиотерапии. Так как режимы первой линии в обеих группах были одинаковы, то и частота побочных явлений между группами не различалась. Проведение поддерживающей терапии незначительно увеличило частоту побочных эффектов 3–4-й степени (табл. 2). При реинтродукции оксалиплатина частота побочных явлений 3–4-й степени также незначимо увеличилась в группе с поддерживающей терапией, за исключением нейротоксичности. Более высокие показатели длительности контроля болезни в исследовании OPTIMOX2 в сравнении с OPTIMOX1 в группе с поддерживающей терапией лейковорином и 5-фторурацилом можно объяснить более высокой частотой реинтродукций оксалиплатина (более 60% против 40%). Основным недостатком исследования являлось то, что изначально работа планировалась как исследование III фазы, однако во время проведения исследования стандарт первой линии терапии поменялся (был введен бевацизумаб), и исследование было трансформировано во II рандомизированную фазу. Однако количества больных хватило для достижения статистических различий в 20% в двухлетней длительности контроля болезни между группами. Кроме этого, не представлены результаты общей выживаемости.
Тем не менее совместный анализ обоих исследований показывает отсутствие необходимости продолжать терапию первой линии до прогрессирования у больных со стабилизацией или эффектом на химиотерапии, а также позволяет предположить, что в группе с неблагоприятными прогностическими факторами назначение поддерживающей терапии может иметь значение. Отметим, что в качестве факторов неблагоприятного прогноза при совокупном анализе данных трех исследований OPTIMOX1, OPTIMOX2 и C97-3 (сравнение назначения режимов FOLFIRI в первой линии, а FOLFOX6 – во второй против обратной последовательности) были выделены следующие признаки: низкий соматический статус (ECOG – 2), высокий уровень ЛДГ (> 1 ВГН), поражение метастазами > 1 органа [4].
Другой подход в поддерживающей терапии был представлен в 2011 г. Авторы предложили в случае достижения стабилизации или объективного эффекта после 8–10 курсов химиотерапии первой линии по схеме FOLFOX6 увеличивать интервал между курсами до 3 недель. В исследование удалось включить 29 больных. Медиана времени до прогрессирования и продолжительности жизни составила 9,4 и 23 месяца соответственно. При этом только у 2 больных (6,9%) развилась нейропатия 3-й степени. Такой подход следует изучить в более крупном исследовании [5].
Наряду с оксалиплатинсодержащими схемами сопоставимым по эффективности режимом первой линии терапии метастатического рака толстой кишки является режим с иринотеканом – FOLFIRI. Исследование GISCAD было задумано, чтобы получить ответ на вопрос о необходимости проведения химиотерапии по схеме FOLFIRI до прогрессирования. В исследование был включен 331 пациент (в анализ вошли данные только 293 пациентов), в одной группе после двух месяцев терапии при отсутствии прогрессирования продолжали применять режим FOLFIRI до прогрессирования, в другой – делали двухмесячный интервал с последующей реинтродукцией иринотекана. Ни по времени до прогрессирования, ни по общей выживаемости различий между группами получено не было (табл. 1). При этом приблизительно половина больных в группе с интермиттирующим лечением имели только один интервал без химиотерапии. Группы не различались по частоте осложнений 3–4-й степени (табл. 2). Авторы сделали вывод о том, что интермиттирующий режим характеризуется не меньшей эффективностью по сравнению с постоянной химиотерапией по схеме FOLFIRI, однако этот подход не привел к уменьшению частоты осложнений 3–4-й степени [6]. Отсутствие группы сравнения с поддерживающей терапией без иринотекана и всего 4 курса химиотерапии первой линии можно рассматривать в качестве недостатков данного исследования.
Интересными видятся результаты исследования по изучению необходимости назначения иринотекана до прогрессирования в монорежиме у больных, резистентных к фторпиримидинам. Из включенных в исследование 333 больных, резистентных к фторпиримидинам, после 24 недель терапии иринотеканом в монорежиме 350 мг/м2 1 раз в 3 недели только у 17% больных отсутствовало прогрессирование болезни. Из них 30 пациентов были оставлены под наблюдением (иринотекан прекращен), а 25 пациентам иринотекан продолжили до прогрессирования. Медиана времени без неудачи лечения составила 3,2 и 4,9 месяца соответственно (р = 0,37). Медианы продолжительности жизни также не различались: 13,4 и 12,1 месяца (р = 0,109) соответственно. Различий в частоте осложнений 3–4-й степени отмечено также не было [7].
Таким образом, получены данные об отсутствии необходимости продолжения иринотекансодержащих схем до прогрессирования у больных метастатическим раком толстой кишки при достижении стабилизации или объективного эффекта после окончания основного этапа лечения.
Введение в лечение больных метастатическим раком толстой кишки пероральной формы фторпиримидинов (капецитабин, UFT, S1) расширило возможности проведения поддерживающей терапии. Во многом это связано с тем, что лечение пероральными формами препаратов характеризуется более высокой приверженностью пациентов в сравнении с внутривенными введениями. Было проведено несколько исследований поддерживающей терапии таблетированными препаратами. В исследовании II фазы R. Scalamonga и соавт. назначали UFT после 6 месяцев терапии первой линии по схеме FOLFOX4 при отсутствии признаков прогрессирования. В исследование поддерживающего этапа было включено 22 больных. Во время поддерживающей фазы лечения не наблюдалось ни одного случая осложнений 3–4-й степени. Показатели эффективности также были обнадеживающими (табл. 1) [8].
В другом исследовании II фазы после 8 курсов химиотерапии первой линии по схеме FOLFOX4 при отсутствии прогрессирования назначалась поддерживающая терапия капецитабином в монорежиме. Окончательный анализ данных эффективности был проведен на 28 больных. Медиана длительности ответа составила 9,2 месяца, а медиана времени до прогрессирования – 8,6 месяца. Медиана количества курсов капецитабина составила 7, реинтродукцию оксалиплатина при прогрессировании удалось произвести 56,2% больным. У большинства больных после 8 курсов FOLFOX4 отмечалась нейротоксичность 1–2-й степени (87,5%) и только у 1 пациента – нейротоксичность 3-й степени. После реинтродукции оксалиплатина ни у одного из пациентов не наблюдалось нейротоксичности 3-й степени. Степень выраженности побочных эффектов на терапии капецитабином была незначительной [9]. В исследовании Y.H. Li и соавт. у 62 из 124 пациентов после 6 курсов химиотерапии по схеме XELOX удалось достичь объективного эффекта или стабилизации. Из них 40 пациентов были оставлены под динамическим наблюдением, а 26 – была назначена поддерживающая терапия капецитабином в монорежиме. Медиана времени контроля болезни была значимо выше в группе с поддерживающей химиотерапией (табл. 1) [10].
Еще одной пероральной формой фторпиримидинов является препарат S1. В исследование II фазы было включено 30 больных, у 21 пациента после окончания 6 курсов химиотерапии по схеме mFOLFOX6 достигнута стабилизация или объективный ответ. Этим пациентам назначалась поддерживающая терапия препаратом S1. После 4 курсов поддерживающего лечения 15 больным выполнили реинтродукцию оксалиплатина. Медиана времени контроля болезни и время до прогрессирования составили 9,3 и 7,9 месяца соответственно. Объективный ответ на фоне mFOLFOX6 составил 40%, на фоне поддерживающей терапии – 23,8%, на фоне реинтродукции оксалиплатина – 20%. Из осложнений у 93,3% была отмечена периферическая нейропатия, при этом 3–4-й степени – только у 1 пациента (3,3%). Медиана продолжительности жизни не была достигнута [11]. Реинтродукцию оксалиплатина удалось провести только 9,6% больных. Проявления токсичности поддерживающей терапии были умеренными, только у 1 пациента после двух курсов капецитабина была отмечена 3-я степень ладонно-подошвенного синдрома [10].
Проведенные исследования показали возможность применения пероральных форм фторпиримидинов в поддерживающей терапии после окончания первой линии химиотерапии больных метастатическим раком толстой кишки. Однако данные исследования зачастую были немногочисленны и носили ретроспективный характер. Практически в каждом исследовании авторы отмечают более высокую приверженность пациентов лечению и снижение затрат на госпитализацию при применении таблетированных форм лекарственных препаратов в качестве поддерживающего лечения.
В 2013 г. на конференции ASCO (American Society of Clinical Oncology – Американское общество клинической онкологии) были представлены результаты метаанализа 10 исследований (4296 больных), посвященных изучению роли поддерживающей терапии после завершения первой линии лечения у больных метастатическим раком толстой кишки. Поддерживающая терапия либо не назначалась (5 исследований – 2562 больных), была представлена или фторпиримидинами (2 исследования – 759 больных), или таргетными препаратами (1 исследование – 852 больных), или комбинацией фторпиримидинов с таргетным препаратом (1 исследование – 123 больных). Оценивалась общая выживаемость в виде отношения риска смерти в группах интермиттирующего лечения против продолжения химиотерапии до прогрессирования. Качество жизни не изменялось или было выше в группе с интермиттирующей химиотерапией. Кроме того, отказ от химиотерапии или переход на интермиттирующее лечение не привел к уменьшению продолжительности жизни (ОР (отношение рисков) 1,02) [12].
Таргетные препараты в качестве поддерживающего лечения
Бевацизумаб
Ангиогенез является одним из основных условий опухолевого роста и метастазирования. В терапии больных метастатическим раком толстой кишки зарегистрировано 2 антиангиогенных препарата: бевацизумаб и афлиберцепт. В настоящее время доступны результаты нескольких исследований по применению бевацизумаба в поддерживающей или интермиттирующей терапии метастатического рака толстой кишки после окончания первой линии химиотерапии.
Одним из первых исследований, посвященных поддерживающей терапии бевацизумабом, является исследование MACRO с участием 480 больных метастатическим раком толстой кишки. Пациенты при отсутствии прогрессирования после 6 курсов терапии по схеме «XELOX + бевацизумаб» были рандомизированы в 2 группы. В первой группе проводилась поддерживающая терапия бевацизумабом в монорежиме, во второй – продолжался режим «XELOX + бевацизумаб» до прогрессирования. Статистическая гипотеза исходила из неменьшей эффективности монотерапии бевацизумабом в сравнении с режимом «XELOX + бевацизумаб» на поддерживающем этапе лечения. Как видно из табл. 3, между сравниваемыми группами не отмечено статистически значимых отличий в выживаемости. Нейротоксичность и ладонно-подошвенный синдром 3–4-й степени значимо чаще встречались в группе, получавшей терапию «XELOX + бевацизумаб»: 26 и 13% против 8 и 7% в группе монотерапии бевацизумабом [13]. Формально авторы не подтвердили заявленную ими статистическую гипотезу, и монотерапия бевацизумабом не является не меньшей по эффективности поддерживающей опцией в сравнении с продолжением полноценной химиотерапии режимом «XELOX + бевацизумаб». Кроме того, недостоверные различия в медианах продолжительности жизни в 5 месяцев заставляют задуматься об эффективности поддерживающей терапии бевацизумабом в монорежиме. Принимая во внимание также отсутствие группы сравнения с монотерапией фторпиримидинами в поддерживающей фазе лечения, монотерапию бевацизумабом невозможно рекомендовать к применению.
В исследовании SAKK 41/06, результаты которого были доложены на ASCO 2013, проводилось сравнение поддерживающей монотерапии бевацизумабом с полным прекращением лечения у 262 больных без признаков прогрессирования после 4–6 месяцев химиотерапии в сочетании с бевацизумабом [14]. При медиане наблюдения более 28 месяцев время до прогрессирования в группе с бевацизумабом составило 9,5 месяца против 8,5 месяца в группе наблюдения, а медиана продолжительности жизни – 24,9 против 22,8 месяца (табл. 3). Различия в частоте осложнений между группами приема бевацизумаба и отсутствия лечения были незначимыми. И хотя авторы сделали вывод о том, что в отсутствие поддерживающей терапии эффективность терапии бевацизумабом не была достигнута, отметим: в статистической гипотезе было заложено достижение параметра ОР более 0,727, тогда как в исследовании ОР составило 0,72. Кроме того, выбор в качестве контрольной группы бевацизумаба в монорежиме не является оптимальным, так как в монорежиме при раке толстой кишки препарат проявляет незначительную активность. Отсутствие же группы сравнения со фторпиримидинами в качестве поддерживающей терапии также не давало ответа на важный вопрос: что применять в поддерживающей терапии – бевацизумаб, фторпиримидины или их комбинацию?
Аналогичное исследование было проведено итальянскими авторами. Пациентам, которые достигли стабилизации или объективного ответа на химиотерапии первой линии в сочетании с бевацизумабом, в дальнейшем назначалась поддерживающая терапия бевацизумабом или проводилось динамическое наблюдение. При медиане наблюдения 18 месяцев медиана выживаемости без прогрессирования была выше в группе с бевацизумабом (табл. 3). При этом различия были наиболее выражены, если сравнивать группы больных с объективным эффектом на индукционном этапе химиотерапии (15 против 10 месяцев, р
В исследовании турецких авторов сравнивались токсичность и эффективность проведения химиотерапии по схеме «XELOX + бевацизумаб» до прогрессирования или назначения после 6 курсов по схеме «XELOX + бевацизумаб» поддерживающей терапии комбинацией капецитабина и бевацизумаба. Было рандомизировано 123 больных метастатическим раком толстой кишки. И если выживаемость до прогрессирования была выше в группе с непрерывным лечением оксалиплатином, то частота объективных ответов и общая выживаемость между группами статистически не различались (табл. 3). По степени выраженности токсических реакций группы сравнения также статистически не различались: 34,4 и 48,4% в группе с капецитабином и бевацизумабом против режима XELOX с бевацизумабом [16]. Авторы делают вывод о возможном ограничении терапии первой линии 6 курсами по схеме «XELOX + бевацизумаб» с последующей поддерживающей терапией капецитабином с бевацизумабом. Однако отсутствие группы с монотерапией капецитабином в поддерживающей фазе лечения, а также недоказанность не меньшей эффективности схемы «капецитабин + бевацизумаб» против «XELOX + бевацизумаб» в отношении общей выживаемости не позволяют рекомендовать к применению данный вариант поддерживающего лечения.
В исследовании CAIRO3 оценили эффективность поддерживающей терапии сочетанием капецитабина и бевацизумаба в сравнении с ее отсутствием у пациентов со стабилизацией или объективным эффектом после окончания 6 курсов химиотерапии первой линии по схеме «XELOX + бевацизумаб». Доза капецитабина в поддерживающем режиме составила 625 мг/м2 2 раза в день внутрь ежедневно без перерыва, бевацизумаба – 7,5 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в 3 недели. При прогрессировании пациентам проводилась реиндукция режима XELOX. В исследование было включено 558 больных. Отмечены более высокая выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость в группе больных с поддерживающей терапией (табл. 3). Однако реинтродукция режима «XELOX + бевацизумаб» после прогрессирования не привела к увеличению медианы времени до прогрессирования: 10,4 месяца в обеих группах. Авторы объясняют это недостаточным числом больных, которым была выполнена реинтродукция. Данные по токсичности представлены не были [17]. Недостатками проведенного исследования являются: отсутствие данных по длительности контроля болезни, отсутствие группы сравнения с поддерживающей терапией капецитабином в монорежиме. Смущают и низкие показатели продолжительности жизни в группе без поддерживающей терапии – всего 17,9 месяца.
Еще в одном исследовании CONcePT пациенты были рандомизированы на продолжение терапии по схеме «mFOLFOX7 + бевацизумаб» до прогрессирования или на интермиттирующее назначение режима «mFOLFOX7 + бевацизумаб» в течение 4 месяцев с последующей четырехмесячной поддерживающей терапией 5-фторурацилом, лейковорином и бевацизумабом. Медиана времени до прогрессирования в группе с интермиттирующим режимом была выше (табл. 3). Одновременно пациенты были рандомизированы в зависимости от наличия премедикации препаратами кальция и магния с целью профилактики нейропатии. Однако после включения 180 больных исследование было досрочно завершено по причине более низких показателей объективного эффекта в группе с премедикацией препаратами кальция и магния. И хотя время до прогрессирования было выше в группе с интермиттирующей терапией, данные по различиям в продолжительности жизни так и не были представлены [18].
Роль поддерживающей терапии после индукционного сочетания режима FOLFIRI с бевацизумабом в первой линии была оценена в двух исследованиях II фазы. В исследовании итальянских авторов 71 пациенту проводилась индукционная терапия комбинацией «FOLFIRI + бевацизумаб». После 12 курсов пациентам без прогрессирования болезни (n = 26) назначалась поддерживающая терапия бевацизумабом в монорежиме (7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели), максимально до 6 месяцев. Медиана времени до прогрессирования и продолжительности жизни для всех 71 пациента составила 9 и 22,2 месяца соответственно, в группе с поддерживающей терапией – 14 и 31,2 месяца соответственно [19]. Во втором исследовании, проведенном во Франции, в качестве индукционного режима была выбрана комбинация FOLFIRI-3 (иринотекан вводится на 1 и 3-й день) с бевацизумабом. После 6 месяцев терапии пациентов переводили на поддерживающее лечение капецитабином с бевацизумабом. В исследование был включен 61 пациент, 40 больных вошли в фазу поддерживающего лечения. Медиана выживаемости без прогрессирования и продолжительности жизни составила 12 и 33 месяца соответственно [20]. Обнадеживающие данные по применению поддерживающей терапии с бевацизумабом после иринотекансодержащих индукционных режимов требуют подтверждения в рандомизированных исследованиях III фазы.
Заманчивой казалась возможность сочетанного блокирования сигнальных путей с рецепторов сосудисто-эндотелиального фактора роста и эпидермального фактора роста при метастатическом раке толстой кишки. Комбинация бевацизумаба с моноклональными антителами к EGFR (цетуксимабом или панитумумабом) в первой линии у больных с метастатическим раком толстой кишки не только не улучшило, но и привело к ухудшению результатов лечения [21, 22]. По этой причине в качестве поддерживающего режима была предложена комбинация бевацизумаба (7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели) и тирозинкиназного ингибитора EGFR эрлотиниба (150 мг ежедневно). В исследовании DREAM было рандомизировано 472 пациента с метастатическим раком толстой кишки со стабилизацией или объективным ответом после окончания химиотерапии первой линии комбинацией бевацизумаба с режимом FOLFOX, XELOX или FOLFIRI. Одна группа пациентов получала в качестве поддерживающей терапии бевацизумаб в монорежиме, вторая – комбинацию бевацизумаба и эрлотиниба. И хотя выживаемость без прогрессирования была значимо выше в группе комбинированной поддерживающей терапии, на общую выживаемость добавление эрлотиниба к бевацизумабу не повлияло (табл. 3). При этом статус гена KRAS не влиял на эффективность добавления эрлотиниба [23, 24]. В группе комбинированной поддерживающей терапии у 31% больных отмечалась токсичность 3–4-й степени [25]. Отсутствие различий в продолжительности жизни между группами авторы объясняют возможным назначением больным на последующих линиях химиотерапии моноклональных антител к EGFR. Однако в связи с незначительным увеличением только выживаемости без прогрессирования, а также отсутствием групп сравнения с фторпиримидинами внедрение в клиническую практику данного варианта поддерживающего лечения не представляется возможным.
Цетуксимаб
В 60–80% случаев рака толстой кишки отмечена гиперэкспрессия гена рецептора к эпидермальному фактору роста (EGFR), что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Через рецептор от EGFR сигнал передается через ряд внутриклеточных белковых молекул на геном клетки [26, 27]. Одной из таких молекул-передатчиков является белок KRAS. Антитела, блокирующие EGFR, – цетуксимаб и панитумумаб – показали свою эффективность во всех линиях терапии метастатического рака толстой кишки при отсутствии активирующей мутации в гене KRAS [28–30]. В двух исследованиях II фазы (NORDIC 7.5 и COIN-b) была оценена роль цетуксимаба в поддерживающей терапии после окончания первой линии у больных метастатическим раком толстой кишки. Оба исследования были проведены у пациентов с диким типом гена KRAS в опухоли.
В исследовании NORDIC 7.5 в качестве индукционного режима проводилось 8 курсов терапии по схеме «FLOX + цетуксимаб» с дальнейшим назначением цетуксимаба в монорежиме в качестве поддерживающей терапии до прогрессирования болезни. Всего в исследование было включено 152 пациента. Объективный ответ, медианы времени до прогрессирования и продолжительности жизни составили 62%, 8 месяцев и 23,2 месяца соответственно. Медиана времени до неудачи выбранной стратегии составила 11,9 месяца. Реинтродукцию режима «FLOX + цетуксимаб» удалось провести 47 больных, у 20% из них отмечался объективный ответ. Токсический профиль был представлен осложнениями 3–4-й степени: диареей (9%), сыпью (9%), инфекцией без нейтропении (7%) и слабостью (7%) [31].
В исследовании COIN-b на первом этапе всем больным проводилась терапия по схеме «mFOLFOX6 + цетуксимаб» в течение 12 недель. После этого одна группа больных оставалась под наблюдением, а второй группе пациентов назначалась поддерживающая терапия цетуксимабом. При прогрессировании болезни в обеих группах проводилась реиндукция режима «mFOLFOX + цетуксимаб» [32]. Поддерживающая терапия цетуксимабом на фоне интермиттирующей химиотерапии привела к незначимому повышению медианы времени до неудачи выбранной стратегии и продолжительности жизни (табл. 4). Отсутствие групп сравнения с фторпиримидинами в качестве поддерживающей терапии, неубедительное повышение общей выживаемости не позволяют рекомендовать монотерапию цетуксимабом в качестве поддерживающего лечения при метастатическом раке толстой кишки. По всей видимости, оксалиплатин и струйные введения 5-фторурацила являются не лучшими компонентами в сочетании с цетуксимабом.
Заключение
В небольших исследованиях медиана продолжительности жизни при назначении фторпиримидинов в поддерживающей терапии колеблется от 21,6 до 31 месяца или вовсе не достигается. Эти данные сопоставимы с показателями продолжительности жизни при назначении комбинации бевацизумаба и фторпиримидинов. Таким образом, очевиден пробел в исследованиях – сравнительные исследования этих двух вариантов поддерживающей терапии отсутствуют. Еще одна проблема, требующая дальнейшей проработки, – выбор правильного критерия эффективности при оценке данной стратегии ведения больных. Очевидно, что лучшим критерием является общая выживаемость. Суррогатным маркером общей выживаемости может служить длительность контроля болезни – параметр, фактически представляющий собой сумму 1-го и 2-го времени до прогрессирования. Этот показатель лучше коррелирует с общей выживаемостью, чем такой критерий, как время до неудачи изучаемой лечебной стратегии (TFS – time to failure of strategy) [3]. Другим направлением в данном разделе лечения больных метастатическим раком толстой кишки следует считать изучение факторов, ассоциированных с эффективностью поддерживающей терапии. Другими словами, необходимо отбирать тех больных, которые имеют наибольший выигрыш от назначения поддерживающего лечения. Так, в исследованиях OPTIMOX1 и COIN-b наибольший выигрыш от продолжения химиотерапии до прогрессирования и от поддерживающей терапии цетуксимабом отмечался у пациентов с исходным уровнем тромбоцитов более 400 000 [33].
Таким образом, назначение поддерживающей или интермиттирующей терапии у больных метастатическим раком толстой кишки после окончания первой линии химиотерапии является многообещающей областью клинической онкологии. В настоящее время возможно обсуждение с пациентом продолжения поддерживающей химиотерапии после достижения стабилизации или объективного эффекта после 18 недель первой линии химиотерапии. Если не назначался бевацизумаб в первой линии, то в качестве поддерживающей опции рекомендуются фторпиримидины в монорежиме. В случае если добавлялся антиангиогенный препарат в первой линии терапии, то рекомендуется продолжать комбинацию фторпиримидинов и бевацизумаба в качестве поддерживающего лечения. В случае если на первой линии терапии добавлялся цетуксимаб, следует обсудить возможность продолжения терапии цетуксимабом до прогрессирования в монорежиме с учетом возможной токсичности.
Количество курсов химиотерапии — Онкология
анонимно (Женщина, 71 год)
Тотальная гистерэктомия между курсами химиотерапииЮлия Анатольевна, здравствуйте! дравствуйте! Моей маме 71 год. В феврале 2019 г. выполнена радикальная резекция левой молочной железы с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей. Люминальный B, Her-негативный, T1N1M0 (микрометастаз в…
анонимно (Женщина, 71 год)
Тотальная гистерэктомия между курсами химиотерапииЗдравствуйте! Моей маме 71 год. В феврале 2019 г. выполнена радикальная резекция левой молочной железы с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей. Люминальный B, Her-негативный, T1N1M0 (микрометастаз в 1 лимфоузле). Сейчас…
анонимно (Мужчина, 33 года)
Курс лечения при раке ободочной кишкиУважаемые доктора, добрый день. Проконсультируйте, пожалуйста, по ходу дальнейшего лечения матери 62 года. Основной диагноз: Рак ободочной кишки (печеночный изгиб) pT4вN1aM0G2. Хирургическое лечение в 04.2015 и курсов хтл (капецетабин). Прогрессирование…
анонимно (Мужчина, 69 лет)
Консультация о состоянии после курсов химиотерапииНа основании томографии от 30 марта 2015 был установлен диагноз t4n2m1. Проведён первый цикл химиотерапии из 4-х курсов (выписная справка 18 мая 2015). По завершению проведена томография 21.08.2015 Лёгких и…
анонимно (Женщина, 57 лет)
Здравствуйте! У моей мамы (57 лет) обнаружили рак правой молочной железы, в марте этого года сделали мастэктомию. Гистология подтвердила злокачественную опухоль, лимфоузлы — чистые. Назначили курс химиотерапии — 4 процедуры…
анонимно (Женщина, 64 года)
Образ жизни после операции и химиотерапии прием лекарствМарт 2010 год-онкология женских органов, удалили , прошла курс облучения. Август 2013г -зно сигмовидной кишки рt4n0m0, стадия 26. Резекция сигмовидной кишки 29.08.2013Г с приветивной трансверзостомой. С 27.0913-22.01.14 6 Курсов адъювантной…
Людмила Попова
Восстановление после химиотерапииЗдравствуйте, Валентина Владимировна! Подскажите, как правильно проводить реабилитацию после химиотерапии? Моей маме 73 года. В 2001 году ей удалили левую молочную железу. После операции ни химиотерапию, ни облучение не делали,…
Xelox схема химиотерапии отзывы – Telegraph
Xelox схема химиотерапии отзывыХТ по схеме XELOX
Разделы медицины Акушерство Аллергия Анатомия человека Андрология Ароматерапия Беременность и роды Ваше здоровье Венерология Гастроэнтерология Гематология Генетика Геронтология Гинекология Гомеопатия Дерматология Диабетология Диеты Диеты по группе крови Иммунология Инфекции Йога Как бросить курить? Кардиология Косметология Лабораторные исследования Лечебное питание Маммология Медицина и право Медицинская энциклопедия Наркология Народные средства Неврология Онкология Острые отравления Отоларингология Офтальмология Патофизиология Педиатрия Пилатес Пластическая хирургия Проктология Психология Пульмонология Ребенок от 0 до 1 года Ребенок от 1 года до 1,5 лет Ребенок от 1,5 года до 2 лет Ребенок от 2 до 3 лет Ребенок от 3 до 4 лет Ребенок от 4 до 5 лет Сексология Справочник лекарств Стоматология Урология Фитнес Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Подписаться на обновление. Извините, запрашиваемая страница удалена или перенесена. Пожалуйста воспользуйтесь поиском на сайте для того чтобы найти нужную информацию. Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta. Ошибка — страница не найдена Извините, запрашиваемая страница удалена или перенесена.
к чему снится обувь сонник миллера
hp 4120 инструкция
до скольки градусов нужно гнать самогон
тест термосов из нержавеющей стали 2016
рабочая программа заикание
ЛЕЧЕНИЕ за РУБЕЖОМ Запись на прием: Уважаемые специалисты, обращаюсь за помощью. Женщина, 59 лет, рост см, вес кг Прорастает все слои стенки кишки, прилегающей клетчатки, разрастание опухолевой ткани вдоль интимы сосудов. В 3-х из 6-ти исследованных лимфоузлов комплексы адено-карциномы. Хирург, проводивший операцию сказал, что метастазов в органах брюшной полости при проведении операции не выявлено. МР-картина достоверно не подтверждает очагового поражения паренхимы печени и костей на уровне сканирования. Убедительных данных за лимфоаденопатию не получено. На приеме у онколога рекомендовано на выбор: В домашних условиях препаратом Кселода Онколог утверждает, что это будет равноценное лечение. Действительно ли эти 2 способа равноценны или есть какие то различия на которые стоит обратить внимание при выборе. Может быть учитывая мою общую мнительность и взволнованность стоит выбрать лечение в стационаре, где будет обеспечиваться контроль моего состояния и возникновение каких то побочных эффектов? Спасибо, с уважением, Нина Викторовна. В домашних условиях препаратом Кселода Действительно ли эти 2 способа равноценны или есть какие то различия на которые стоит обратить внимание при выборе. Указанные Вашим онкологом схемы предназначены для ослабленных и пожилых пациентов. Из предложенных Вам схем лучше выбрать пероральный прием Кселоды. Спасибо большое, Егор Николаевич, за Ваше внимание и быстрый ответ. Вчера на очном приёме у онколога была настолько растеряна тем, что мне самой надо выбрать способ лечения, что не смогла сообразить какие вопросы следует обсудить с доктором. Ни в коем случае не подвергаю сомнению квалификацию своего врача онколога, но хотелось бы для принятия решения о схеме лечения владеть бОльшим объемом информации. Хотелось бы узнать мнение специалистов по вопросу целесообразности включения в схему лечения препаратом Кселода Оксалиплатина XELOX а так же Бевацизумаба. Или в моем конкретном случае в этом нет необходимости. Всё равно ужасно нервничаю из-за того что лечение амбулаторное, не понимаю как обеспечивается контроль возникновения побочных эффектов и моего общего состояния, а если какие то отклонения возникнут в нерабочее время, куда обращаться и что делать? В связи с этим готова согласиться на лечение в стационаре по схеме FOLFOX, чтобы быть под контролем. А может я напрасно так паникую. Прошу прощения за такое эмоциональное сообщение, но мне не с кем посоветоваться а принимать решение и начинать лечение надо быстро. Скажите пожалуйста есть ли у схемы XELOX какое то преимущество по сравнению со схемой FOLFOX кроме удобства лечения. Спасибо, с уважением Нина Викторовна. Что касается остального, во всем мире химиотерапия проводится амбулаторно. К моему большому огорчению я возвращаюсь с новым вопросом. Была у онколога с решением принять лечение по схеме FOLFOX, но доктор настоятельно рекомендует монорежим Кселоды и на вопрос почему не XELOX ответила что это не мой случай по результатам МРТ. Интенсивность сигнала от желчи в желчном пузыре обычная, конкрементов в желчном пузыре не зафиксировано. Холеход и внутрипеченочные протоки не расширены холеход определяется хорошо. Внутрипеченочные кровеносные сосуды не расширены, Селезенка в размерах не увеличена, признаков ее очаговой патологии не выявлено. Сосудистая ножкаселезенки хорошо дифференцируется, признаков диагностически значимого расширения воротной и селезеночной вен не выявлено 9мм и мм соответственно. Поджелудочная железа не увеличена в размерах, главный панкреатический проток не расширен. Область БДС выглядит неизменной просматривается хорошо. Достоверных признаков лимфоаденопатии на уровне сканирования не выявлено. Почки без видимой патологии, в размерах и положении не изменены, кортико-модуллярная дифференцировка сохранена. Лоханка левой почки расширена. Желудок и перстная кишка без явных признаков патологии. Немного ниже левой почечной артерии определяется увеличенный до 4мм парааортальный лимфатический узел, форма его обычная. Нисходящая ободочная кишка на уровне ниже селезеночного изгиба выглядит несколько отечной, остальные отделы толстого кишечника без видимой патологии, просматриваются хорошо на корональных томмограммах. Отмечается латеролистез L4 влево от L3 на 8мм. Так и осталась я при своих вопросах, а тянуть дальше нельзя, надо начинать лечение. Действительно ли в моём случае достаточно будет Кселоды в монорежиме. Оперировалась и прохожу курс химиотерапии в 24 ГКБ г. Принимаю Кселоду по 4 капсулы утром и вечером с 21 мая, несколько настораживает отсутствие каких либо ощущений при приеме лекарства, это нормально для начала лечения или, возможно, это моя индивидуальная реакция и я буду хорошо его переносить, или стоит ожидать чего то в дальнейшем? Волнуюсь очень, как то всё слишком хорошо пока. Не стоит ли мне в срочном порядке менять схему лечения? Если уж начали принимать Кселоду, то теперь продолжайте. Нормальное самочувствие может только радовать. Если я правильно поняла Вас то менять схему лечения поздно невзирая на то, что первого курса прошло всего 7 дней. Но может быть её можно как то корректировать или дополнять и есть ли в этом необходимость по моим показаниям? А по поводу самочувствия хотелось бы всё таки уточнить, заранее прошу прощения если задам глупый вопрос, у Кселоды эффект накопительный и какие то побочные явления могут проявиться со следующих курсов или, в процессе лечения, будет постоянно поддерживаться определенный уровень активного вещества в тканях и если сейчас самочувствие нормальное значит так оно и в дальнейшем и будет. Схему менять не поздно по крайней мере добавить к ней Оксалиплатин , другой вопрос я не представляю как Вам этого добиться, если лечащий онколог отказывает. Разве что проконсультироваться с химиотерапевтом в другом лечебном учреждении. Что касается самочувствия то действительно, чаще, но не всегда, с каждым новым курсом самочувствие становится несколько хуже. В любом случае, после окончания химиотерапии состояние достаточно быстро нормализуется. Не надо ждать никаких особых эффектов, самая частая жалоба с которой я сталкиваюсь — нарастание слабости и утомляемости. Хотя один пациент между 3 и 4 курсом Кселоды выиграл какой-то там чемпионат по лыжам. Записалась на прием к химиотерапевту в онкодиспансер по месту жительства, попытаюсь объяснить ситуацию и выяснить возможен ли вариант продолжения лечения Кселодой но с дополнением Оксалиплатина. С побочными эффектами поняла, чемпионатов выигрывать не планировала ну а остальное выдержим, спасибо Вам за внимание и позитив. С уважением, Нина Викторовна. Учитывая что Тутабин это аналог Кселоды думаю что это то, что Вы мне и рекомендовали, или Вы всё таки советуете приобретать Кселоду самостоятельно? Спасибо, с уважением, Нина Викторовна! По сути Кселода и Тутабин — один и тот же препарат разных производителей. По личному впечатлению разницы между ними нет, сравнительных исследований не проводилось. Решила проходить дальнейший курс в онкодиспансере по месту жительства. Уважаемые специалисты, подскажите что надо делать! Сегодня начался третий курс по схеме XELOX. После капельница оксалиплатин к вечеру температура поднялась до 38,5, приняла парацетомол 1 таблетку мг. Очень болит рука в которую вводили препарат. Что делать если к утру температура не упадёт начинать приём КСЕЛОДЫ или идти к врачу. Или это нормальное явление и надо потерпеть и через некоторое время всё нормализуется, будьте добры подскажите тогда какое обезболивающее при моём диагнозе в такой ситуации следует принимать. Желателен безотлагательный очный осмотр, УЗИ с допплеровским исследованием вен больной руки с целью исключения тромбоза. Неделю назад закончился последний шестой курс химиотерапии по схеме XELOX В онкодиспансере дали направление на проведение УЗИ органов брюшной полости и клинический анализ крови и всё. Лучше выполнить КТ органов брюшной полости 2. В данной ситуации смысла в биохимическом анализе крови не вижу, имеет смысл анализ крови на онкомаркеры. У Вас были тромбозы? Спасибо большое Егор Николаевич! А вот по поводу биохимии не поняла, то есть следует ориентироваться на результат МТР и наличие каких то явно ощущающихся симптомов заболевания печени или почек, а до того никаких поддерживающих препаратов принимать не следует, правильно я поняла? Без осмотра ничего сказать не могу. Биохимический анализ назначается по показаниям. В данной ситуации я показаний не вижу. Уточните пожалуйста, надо делать именно КТ а не МРТ с контрастом, а то боюсь что не правильно Вас пойму и сделаю что то не то что надо. И ещё есть ли какие то сроки которые должны пройти после окончания химиотерапии когда уже можно делать это обследование и лучше его провести в каком то определённом мед учреждении или в любом получится достоверный результат. Я говорил о КТ Отсчет периодичности контрольных обследований обычно ведут с окончания лечения. Но все достаточно индивидуально. По поводу периодичности контрольных обследований посмотрите эту тему эту тему. Спасибо большое, Егор Николаевич, Всё поняла, вопросов пока больше нет. Ну, вот и появились очередные вопросы Проведено 6 курсов химиотерапии по схеме XELOX, курс ПХТ закончился в середине октября. Последующее УЗИ органов брюшной полости не показали наличия метастаз. В связи с имеющимися неприятными ощущениями в правом подреберье иногда появляется несильная тупая боль и тяжесть ну и конечно для контроля состояния печени после химиотерапии, сдала биохимический анализ крови, вот результат Биохимия: Печень пострадала, но не сильно. АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин, ЩФ, холестерин, триглицериды, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП. Пожалуйста, подскажите, могут ли эти препараты оказать отрицательное влияние на мою онкологическую ситуацию. Я с уважением отношусь к доктору-гастроэнтерологу, но всё равно в голове и в душе какое то раздвоение, очень боюсь, что пролечив печень, могу получить ухудшение ситуации по основному диагнозу, может лучше посидеть на диете и подождать пока печень сама восстановится? Спасибо, с уважением, Нина Викторовна Не знаю надо ли выносить это сообщение в отдельную тему или в другой раздел, прошу извинить меня, если надо- исправлю. Ни отрицательно, ни положительно. Никакого смысла в назначении не вижу. Ой, спасибо, Егор Николаевич, за такой оперативный ответ. Вы меня несколько озадачили, хочу уточнить, то есть для восстановления и поддержки печени не стоит начинать прием этих препаратов, она должна восстановиться сама, я правильно поняла? Или это Вы имели в виду что для онкологической ситуации не будет ни пользы ни вреда? Уж простите бестолковую Спасибо, с уважением, Нина Викторовна. Именно так, точнее уже восстановилась. Спасибо большое, Егор Николаевич! Видимо стоит понаблюдать, за динамикой. Уважаемые специалисты, прошу прощения если размещаю вопрос не в том разделе, но мне необходима Ваша консультация по поводу проведения контрольного обследования через год после окончания лечения. В соответствии с рекомендациями необходимо сделать КТ с контрастом органов ГК, БП и МТ, но дело в том, что в г. Вопрос в том, что контраст- йодосодержащий препарат и я не знаю не противопоказано ли мне использование такого препарата и, если противопоказано, то какие обследования мне следует провести вместо КТ для адекватной оценки состояния или делать КТ но без контраста. КТ надо делать только с внутривенным контрастом. Выполнена КТ ГК и ОБП Заключение по ГК: КТ-данных за наличие патологических изменений в паренхиме лёгких, средостений в том числе данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено — тут вроде всё понятно. А вот по поводу КТ ОБП есть вопросы Протокол от Побочной реакции на введение контрастного препарата не отмечено. Состояние после резекции толстой кишки. В проекции селезёночного угла визуализируются циркулярно расположенные р-контрастные швы. Печень обычно расположена, в размерах не резко увеличена, выступает из-под края реберной дуги, с ровными четкими контурами. Плотность ее не снижена. Структура паренхимы печени не гомогенная за счет наличия мелких кистозных образований мм в правой и левой долях, не накапливают контрастный препарат. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Элементы ворот не дифференцированы, патологически не изменены. После внутривенного введения контрастного препарата участков его патологического накопления на исследованном уровне не выявлено. Печень у меня осталась увеличена после перенесённой в детстве желтухи. Желчный пузырь в размерах не увеличен, стенки утолщены, содержимое его гомогенно. Селезёнка обычных размеров, с четкими контурами, структура паренхимы не изменена, участков патологического накопления контрастного препарата не отмечается. Поджелудочная железа обычно расположена, в размерах не увеличена, однородной структуры. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменеа. Положение, форма и размеры надпочечников не изменены. Их контуры ровные, четкие, струк-тура однородна. Почки обычного положения и размеров, с четкими, ровными контурами. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Рентгенопозитивных конкрементов не выявлено. Мочеточники на ис-следованном уровне не расширены. Паранефральная клетчатка не уплотнена. При контрастиро-вании — корково-мозговая дифференциация сохранена, достижение кортикомедулярного равновесия своевременное. Выделительная функция почек достаточная, симметричная, своевременная. Паранефральная клетчатка без особенностей. Аорта и нижняя полая вена без особенностей. В брюшной полости, по ходу брыжейки определяются увеличенные количественно лимфатиче-ские узлы мм. Костных деструктивных, травматических изменений не выявлено. Состояние после оперативного лечения резекция толстой кишки. Вот тут-то и возникает вопрос это через год после окончания ХТ примерно так и должно быть или всё очень плохо? Мне к какому- то врачу нужно срочно бежать и к какому? Биохимия крови сдавалась Подскажите, пожалуйста, мои дальнейшие действия. Смущает ‘В брюшной полости, по ходу брыжейки определяются увеличенные количественно лимфатические узлы мм’ и в заключение Лимфоаденопатия — это не рецидив? К кому мне с этим обращаться, к онкологу или это к терапевту или это вообще не повод для ТАКОГО моего беспокойства. Обследования я делаю по собственной инициативе и в соответствии с рекомендациям специалистов на форуме и очень переживаю, учитывая что районный онколог мне никаких обследований кроме колоноскопии, УЗИ ОБП и клинического анализа крови не назначает, говорит что мне это делать ненужно, то ли это экономия денег то ли ещё что то, мне не объясняют. А я боюсь что-то важное пропустить. Лимфоузлы такого размера вполне имеют право быть. В программу обследования помимо вышеперечисленного имеет смысл включить РЭА 1 раз в 6 месяцев. Спасибо огромное, Егор Николаевич! Вы меня успокоили, значит это не рецидив и не вторичный. Я очень испугалась что пропущу какие то проблемы с лимфатической системой. А онкомаркёры РЭА, СА , СА , СА , СА, СА , ХГЧ, Альфа-фетопротеин, в2-микроглобулин я делаю одновременно с биохимией, может и не надо их все делать, но направление мне даёт участковый терапевт и я не отказываюсь.
николай лещев стихи ру
как похудеть на 20 кг женщине
можно париться в бане при цистите
физическая карта крыма реки
препараты, таргетная терапия, сколько курсов химиотерапии назначают
Как работает химиотерапия? Какие химиопрепараты назначают при раке желудка? Как проводят лечение, что такое циклы? Как химиотерапию при раке желудка сочетают с хирургическим лечением? Зачем нужны протоколы, какие виды лечения они предусматривают на разных стадиях рака?
Химиопрепараты — лекарственные средства, которые повреждают раковые клетки или тормозят их размножение. Их назначают при многих злокачественных опухолях.
Сегодня химиотерапия (ХТ) при раке желудка занимает более достойное место, чем десятилетия назад, дополняя хирургическое лечение и даже, в ряде случаев, делая возможной саму операцию. При выборе метода лечения врач-онколог учитывает распространение рака, то есть стадию заболевания, а также некоторые другие факторы.
Преимущества химиотерапии в Европейской клинике
- Мы беремся за лечение рака желудка на III–IV стадиях. К нам часто поступают пациенты, которые в других клиниках были признаны безнадежными и отправлены «доживать» домой.
- Врачи Европейской клиники работают только с оригинальными химиопрепаратами из Европы и США.
- Мы руководствуемся американскими протоколами лечения NCCN.
- Проводим курсы химиотерапии в сочетании с другими современными методами лечения рака. Поддерживающая терапия помогает максимально комфортно перенести введения химиопрепаратов и минимизировать побочные эффекты.
Влияние стадии рака желудка на прогноз и выбор лечения
Успехи химиотерапии не смогли изменить главного — без операции вылечить онкологическое заболевание невозможно. Максимально благоприятным прогноз будет только при очень небольшом злокачественном поражении — не выше 1А стадии, когда раковые клетки не внедрились в мышцы стенки желудка и не достигли лимфатических узлов. При таком раке девять из десяти пациентов ожидает долгая жизнь и без дополнительного медикаментозного лечения.
Если рак распространился за пределы желудка и внедрился в окружающие ткани, выполняются резекции соседних органов. Консервативная (лекарственная) противоопухолевая терапия улучшает общий результат, позволяя прожить более 3 лет восьми пациентам из десяти с 2–3 стадией и изначально операбельным раком, причем у большинства в эти годы не будет признаков болезни.
При очень распространенном процессе операция вместе с химиотерапией улучшают прогноз, но только половина пациентов может надеяться на достаточно продолжительную жизнь. Прогноз при раке 4 стадии с метастазами оставляет желать лучшего.
Зачем после операции нужна химиотерапия?
Такой вид противоопухолевого лечения называют адъювантным, оно направлено на циркулирующие в крови и лимфе раковые клетки, способные стать источником метастазов или рецидива.
Клинические исследования показали, что приём химиопрепарата капецитабина при 2–3 стадии рака желудка в течение года после операции на 10% увеличил количество больных, проживших более 3 лет. Полгода комбинированной химиотерапии привело к увеличению группы проживших более 3 лет без рецидива и метастазов на 15%.
Когда начинается химиотерапия после операции и сколько продолжается?
При адъювантной химиотерапии наименьшую токсичность имеет комбинация 2-недельного приёма таблеток капецитабина с однократным внутривенным введением производного платины оксалиплатина. Схема называется по первым буквам препаратов CAPOX или XELOX по торговому наименованию капецитабина — кселода.
Первый курс начинается через 4–6 недель после операции, когда всё зажило и нормализовались показатели крови. Проводится 6 курсов с перерывами в 3 недели в течение полугода.
В каких случаях химиотерапия полезна до и после операции?
Применение ХТ двумя блоками — до и после операции или периоперационно стандартно в европейских странах, российские онкологи преимущественно используют послеоперационное лекарственное лечение, что обусловлено организационными особенностями государственной онкологической службы.
При технически неоперабельном раке желудка без метастазов проводится 3 курса по схемам из 2-х или 3-х препаратов, далее, если удаётся, выполняется операция и продолжается химиотерапевтическое лечение. Общее число курсов 6.
В исследованиях такой вариант противоопухолевого лечения привел к почти двукратному увеличению числа пациентов, переживших пятилетие, в том числе без признаков рецидива заболевания.
Что такое циклы?
Химиопрепараты атакуют не только опухолевые, но и здоровые клетки, в которых активно происходят процессы деления. После того как организм получил очередную дозу лекарства, ему нужно «отдышаться» и восстановиться. Поэтому химиотерапию всегда проводят циклами: после очередного введения лекарств следует перерыв.
При раке желудка химиопрепараты обычно вводят внутривенно, иногда принимают в виде таблеток. Циклы могут продолжаться по 14, 21 или 28 дней.
Препараты для химиотерапии
При злокачественных опухолях желудка и кишечника эффективны более десятка химиопрепаратов, практически все их и используют в разных сочетаниях. Комбинации из трёх препаратов предпочтительнее по результатам, но переносимость их несколько хуже, поэтому такие схемы назначают пациентам без хронических заболеваний при хорошем общем самочувствии.
У больных в возрасте, с сопутствующими болезнями и исходным неважным самочувствием вначале можно использовать один препарат, чтобы при улучшении состояния перейти к двух- или трёхкомпонентной схеме.
Врачи Европейской клиники применяют химиопрепараты, рекомендованные американской Национальной всеобщей онкологической сетью (National Comprehensive Cancer Network, сокращенно — NCCN, США).
Наиболее часто используется сочетание производных фторпиримидина (фторурацил, капецитабин) с платиновыми препаратами (цисплатин, оксалиплатин) и противоопухолевым антибиотиком эпирубицином или доцетакселом. В двухкомпонентные схемы включаются фторпиримидины с иринотеканом или препаратами платины.
Отмечена равная эффективность всех схем, различаются они только осложнениями и полностью взаимозаменяемы, то есть при непереносимости одной схемы можно продолжить лечение по другой.
Длительное (в течение 24 или 48 часов) введение фторурацила через специальную инфузионную систему даёт лучший результат, чем быстрое внутривенное введение (струйно) вместе с «усилителем» лейковорином. Если нет возможности для суточной инфузии фторурацила, то лучше 2 недели принимать таблетки капецитабина.
Главное условие успешности химиотерапии — соблюдение дозировок и интервалов между курсами.
Химиотерапия при раке желудка с метастазами
На этой стадии рак не подлежит хирургическому лечению, исключение возможно только при технически удаляемом желудке и метастазах в яичники без ракового поражения каких-либо других органов или тканей. При осложнённом кровотечением раке выполняется паллиативная операция минимального объёма. Пациент с метастатической стадией получает химиотерапию по любой стандартной схеме, которую способен перенести.
Использование монотерапии — одного препарата — даёт наихудший результат. Предпочтительны обладающие меньшей токсичностью схемы из двух препаратов, но в клинических исследованиях только трёхкомпонентные комбинации продемонстрировали увеличение длительности жизни.
Если пациент хорошо себя чувствует и не имеет сопутствующих хронических болезней, то бороться за жизнь лучше тремя химиопрепаратами сразу. Можно начать химиотерапию с одного препарата, а при улучшении состояния перейти на более результативные комбинации.
При хорошем эффекте проводится не более 6–8 курсов, дальше пациента наблюдают. Если через 3 месяца рост рака возобновится, то вторую линию терапии можно начать с той же комбинации, что использовалась изначально. При прогрессировании процесса в ближайшие 3 месяца после завершения курсов химиотерапии, рекомендуется полное изменение схемы, в неё не включаются использованные ранее препараты — скорее всего, опухоль стала к ним резистентна (устойчива).
Таргетные препараты
Помимо классической химиотерапии, при злокачественных опухолях желудка применяют таргетные препараты. Они действуют прицельно на определенные молекулы-мишени, которые играют важную роль в выживании и росте злокачественной опухоли.
Рамуцирумаб (Цирамза) блокирует рецептор фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — сокращенно VEGF) на поверхности клеток, выстилающих кровеносные сосуды изнутри. Опухолевые клетки вырабатывают VEGF для того, чтобы стимулировать рост новых кровеносных сосудов, ведь они нуждаются в большом количестве кислорода и питательных веществ.
Рамуцирумаб вводят в виде раствора внутривенно через капельницу в течение 1 часа, через каждые две недели в первый день химиотерапии.
Трастузумаб блокирует мембранный белок HER2, который находится на поверхности клеток слизистой оболочки желудка. Если HER2 очень много, он активирует размножение опухолевых клеток. Трастузумаб вводят внутривенно параллельно с курсом химиотерапии.
При рецидиве рака желудка
Как и при первичном раке, в первую очередь рассматривается возможность хирургического удаления. Если оперативное вмешательство технически невыполнимо, то прибегают к лекарственной терапии вместе с облучением или без него. Принципы химиотерапии не изменяются.
Удаление части или всего желудка наносит непоправимый урон организму. К тому же, длительный курс химиотерапии приводит к всевозможным осложнениям, и это радикально влияет на качество жизни пациента. Чтобы свести к минимуму токсичность химиопрепаратов, врач должен правильно их подобрать, назначить оптимальные дозы и частоту введений.
В Европейской клинике для уменьшения осложнений проводится предварительная медикаментозная подготовка, а весь период лечения пациент получает специальную диету — нутритивную поддержку, способствующую быстрому восстановлению. Каждый наш пациент получает индивидуальную программу сопровождения химиотерапии и реабилитации, и это помогает существенно улучшить результаты лечения.
Мы знаем, как помочь, даже при запущенном метастатическом раке желудка. Если пациента нельзя вылечить — по крайней мере, можно попытаться максимально продлить его жизнь и избавить от мучительных симптомов, затормозить на некоторое время рост опухоли, уменьшить её размеры. Запишитесь на консультацию к онкологу в Европейской клинике.
Запись на консультацию круглосуточно