Гемоторакс — Википедия

Гемото́ракс (от др.-греч. αἷμα — кровь и θώραξ — грудь) — скопление крови в плевральной полости^[1]. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения^[1].

Описание гемоторакса вследствие ранения грудной клетки встречается уже в средние века у Парацельса, Амбруаза Паре. Впервые научно-обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса дал Н. И. Пирогов. Вплоть до окончания XIX века была распространена тактика лечения гемоторакса «поздними» плевральными пункциями на 3—5 день после травмы. Ранние плевральные пункции вошли в практику лишь во время боёв на реке Халхин-Гол (Апухтин М. А., Вишневский А. А., 1939 год). Современные отечественные принципы лечения гемоторакса разработаны В. И. Колесниковым, П. А. Куприяновым, В. С. Левитом во время Великой Отечественной войны

[2].

Продолжающееся внутреннее кровотечение при гемотораксе приводит к накоплению крови в плевральной полости, что в свою очередь вызывает компрессию лёгкого на стороне поражения, а при дальнейшем накоплении крови — к возможному смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового лёгкого. Вследствие этого происходит уменьшение объёма дыхания, а следовательно, и дыхательной поверхности лёгкого и нарушение газообмена. Смещение средостения со сдавлением полых вен и лёгочных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику. Возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Излившаяся в плевральную полость свежая кровь сворачивается, однако затем в результате фибринолиза и механического дефибринирования («взбалтывания» за счёт дыхательных движений) вновь становится жидкой. Иногда фибринолиза свернувшейся крови не происходит, в таких случаях развивается свернувшийся гемоторакс^[3]

.

При скоплении крови в изолированных сращениями плевральных листков отделах плевральной полости образуется ограниченный гемоторакс^[1].

В случае одновременного скопления в плевральной полости воздуха и крови возникает гемопневмоторакс^[1].

По этиологии[править | править код]

По количеству излившейся в плевральную полость крови[править | править код]

1. малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы
2. средний (от 500 до 1000 мл) — кровь достигает угла лопатки
3. большой, или тотальный, (более 1000 мл) — кровь занимает почти всю плевральную полость

По наличию продолжающегося кровотечения[править | править код]

• с прекратившимся кровотечением в плевральную полость
• с продолжающимся внутриплевральным кровотечением

По наличию осложнений[править | править код]

• свернувшийся гемоторакс
• инфицированный гемоторакс

По локализации ограниченного гемоторакса[править | править код]

• апикальный (верхушечный)
• междолевой
• наддиафрагмальный
• паракостальный
• парамедиастинальный

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Кожные покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, понижение артериального давления. При перкуссии поражённой половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, образует линию Дамуазо. При аускультации лёгких определяется ослабление дыхания или его отсутствие. Границы сердца смещены в здоровую сторону

[4]. Чёткость физических признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса.

Доврачебная помощь[править | править код]

За исключением наложения окклюзионной повязки, алгоритм оказания доврачебной помощи при гемотораксе аналогичен таковому при ране груди, осложнённой открытым или клапанным пневмотораксом.

Терапия[править | править код]

Лечение ранений грудной клетки в ЛПУ начинается с первичной хирургической обработки раны, во время которой определяют характер повреждения (проникающее, непроникающее). При небольших даже проникающих ранах ограничиваются обработкой раны, гемостазом и наложением швов. При повреждении органов грудной полости проводится торакотомия.

Любые хирургические вмешательства на грудной клетке заканчиваются введением дренажей в плевральную полость. Современные дренажи изготавливаются из прозрачной силиконизированной рентгеноконтрастной плёнки. Диаметр их различен в зависимости от назначения. Так, при скоплении воздуха между листками плевры вводятся дренажи диаметром 0,5-2 см, а для выведения жидкости (крови, экссудата) — 1,5-2,5 см.

Выделяют 2 открытых способа дренирования плевральной полости: неоперационный («слепой») и операционный. В первом случае дренирование проводится в VI межреберье по среднеподмышечной линии, чтобы исключить повреждения диафрагмы. Во втором случае дренаж вводится в V межреберье по среднеподмышечной линии. Для эвакуации содержимого плевральной полости наиболее эффективным признан метод активной аспирации, когда свободный конец дренажной трубки опускается в стерильную прозрачную ёмкость с отрицательным давлением от -5 до -25 мм водяного столба.

Если отсутствуют условия, необходимые для активной аспирации, то используют метод пассивного дренирования полости плевры — подводный дренаж по Бюлау. Внешний конец дренажа опускают в сосуд под слой антисептической жидкости. Для исключения заброса раствора в плевральную полость сосуд должен находиться ниже уровня пациента не менее чем на 80 см. Эта система функционирует в момент повышения внутриплеврального давления (выдох, кашель, физическое напряжение), когда происходит отток жидкости по принципу сифона. Кроме того, чтобы дренаж на вдохе не присасывал в полость плевры жидкость или воздух из сосуда, на конец резиновой трубки привязывают палец от хирургической перчатки, на кончике которого делают отверстие.

Дренажи удаляют из полости плевры через 1-2 дня после прекращения выделения воздуха или жидкости. Дренажную трубку извлекают на вдохе, при этом врач быстро зажимает раневое отверстие 2 пальцами и накладывает герметизирующие швы.

Помимо открытого дренирования для удаления воздуха и жидкости из плевральной полости используется закрытый метод хирургического лечения — плевральная пункция с диагностической или лечебной целью. Для выполнения пункции пациенту придают возвышенное положение: сидя или полусидя.

При скоплении воздуха пункция делается во II межреберье (по верхнему краю ребра) по среднеключичной линии, при скоплении жидкости — в IV-VII межреберье (по верхнему краю ребра) по средней лопаточной или задней подмышечной линии.

При неосложнённом гемотораксе прогноз благоприятный.

При большом гемотораксе, вызванном повреждением крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением может наступить в течение нескольких часов летальный исход от острой кровопотери.

В случае инфицированного гемоторакса прогноз также более серьёзен из-за значительной вероятности развития эмпиемы плевры^[2].

1. ↑ ^{1 2 3} 4
   Перельман М. И. Гемоторакс // Малая медицинская энциклопедия: В 6 томах / Главный редактор Покровский В. И.. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — С. 419—420. — 560 с. — 150 000 экз. — ISBN 5-85270-040-1.
2. ↑ ^{1 2} Сергеев В. М., Катковский Г. Б. Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 227—229. — 528 с. — 150 000 экз.
3. ↑ Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 405-407. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
4. ↑ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 78-79. — 288 с. — 20 000 экз.

• Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. —
  М.: Медицина, 1981. — С. 78-79. — 288 с. — 20 000 экз.
• Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 405-407. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
• Перельман М. И. Гемоторакс // Малая медицинская энциклопедия: В 6 томах / Главный редактор Покровский В. И.. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — С. 419-420. — 560 с. — 150 000 экз. — ISBN 5-85270-040-1.
• Колесников И. С. Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор А. Н. Бакулев. — 2-е издание. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1958. — Т. 6. Вульва — Гинантроп. — С. 818-822. — 1183 с. — 100 000 экз.
• Сергеев В. М., Катковский Г. Б. Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 227—229. — 528 с. — 150 000 экз.

• Mary C. Mancini. Hemothorax (неопр.). Medscape. WebMD LLC (14 сентября 2012). Дата обращения 29 мая 2013. Архивировано 29 мая 2013 года.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология — гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Гемоторакс

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Проба Рувилуа — Грегуара — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Про́ба Рувилуа́ — Грегуа́ра — диагностический приём, используемый для решения вопроса о продолжающемся внутриплевральном кровотечении при гемотораксе. Положительная проба Рувилуа — Грегуара свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, а отрицательная — о том, что кровотечение остановилось или продолжается крайне медленно^[1].

Часть крови, полученной при плевральной пункции или дренировании плевральной полости у больного с гемотораксом, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке сворачивается, то кровотечение продолжается (положительная проба Рувилуа — Грегуара). Если свёртывания не наступает, то кровотечение прекратилось (отрицательная проба Рувилуа — Грегуара)^[2].

Положительная проба Рувилуа — Грегуара у больного с большим или средним гемотораксом является показанием к экстренному оперативному вмешательству: торакотомии, остановки внутриплеврального кровотечения^[3].

1. ↑ Сергеев В. М., Катковский Г. Б. Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 227—229. — 528 с. — 150 000 экз.
2. ↑ Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 406. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
3. ↑ Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 101. — 288 с. — 20 000 экз.

• Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 101. — 288 с. — 20 000 экз.
• Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 406. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
• Сергеев В. М., Катковский Г. Б. Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 227—229. — 528 с. — 150 000 экз.

Скопление крови в плевральной полости

Патологическое состояние, при котором в плевральной полости скапливается кровь, называется гемотораксом. На фоне обильного кровотечения отмечается сдавление легкого и смещение средостения в противоположную сторону. Наиболее часто к развитию такого состояния приводят травмирующие воздействия на грудную клетку. Однако свою роль могут сыграть и другие причины. При данной патологии необходимо как можно скорее оказать медицинскую помощь. В противном случае вероятность летального исхода очень высока.

Первые рекомендации по лечению гемоторакса были написаны еще Николаем Ивановичем Пироговым. Однако с тех пор медицина значительно шагнула вперед и разработала новые принципы, позволяющие снизить количество летальных исходов. Как мы уже сказали, основной причиной накопления крови в плевральной полости служит травмирующее воздействие на грудную клетку. Согласно статистике, примерно у двадцати пяти процентов людей, перенесших торакальную травму, в последующем возникает внутриплевральное кровотечение. Нередко такая патология протекает с одновременным попаданием в плевральную полость воздуха. В этом случае мы говорим о гемопневмотораксе.

В зависимости от того, какая из причин привела к формированию этой болезни, принято выделять травматическую, патологическую и ятрогенную разновидности. При травматической разновидности внутриплевральное кровотечение обусловлено проникающими ранениями или закрытыми повреждениями в области грудной клетки. Вызывать их возникновение могут самые разнообразные причины, например, дорожно-транспортные происшествие, падение с большой высоты, контакт с ножевым или огнестрельным оружием и так далее.

Помимо этого, в ряде случаев кровь в плевральной полости может скапливаться на фоне какого-либо другого заболевания, приводящего к нарушению целостности сосудов. Тогда мы говорим о патологической разновидности данного состояния. В качестве примера можно привести туберкулезную легочную инфекцию, злокачественные новообразования в легких или в плевре, абсцессы легкого и многое другое.

Ятрогенная разновидность устанавливается в том случае, если кровотечение началось при нарушении техники проведения операции, которое повлекло за собой повреждение сосудов.

В зависимости от того, сколько крови накопилось в плевральной полости, гемоторакс разделяется на малую, среднюю, субтотальную и тотальную формы. При малой форме кровопотеря не превышает пятисот миллилитров. При этом заполнены только плевральные синусы. Средняя форма подразумевает под собой объем кровопотери от пятисот миллилитров до полутора литров. Уровень поражения достигает четвертого ребра. Субтотальная форма характеризуется накоплением до двух литров крови, при этом она доходит до второго ребра. При тотальной форме практически вся плевральная полость заполнена.

Помимо этого, выделяют два осложненных варианта гемоторакса: инфицированный и свернувшийся. Инфицированный вариант устанавливается в том случае, если в плевральную полость проникла инфекционная флора, что повлекло за собой образование в ней гноя. Свернувшийся вариант этой болезни, как правило, развивается на фоне приема коагулянтов. Вследствие этого в полости плевры откладываются кровяные сгустки.

В том случае, если кровотечение продолжается, мы говорим о нарастающем гемотораксе. При его остановке имеет место стабильный гемоторакс.

Диагностика и лечение гемоторакса

Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П. А. Куприянову выделяют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс.

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерии грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).

Кровь излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобразным однонаправленным изменениям — дефибринированию и фибринализу. Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфическим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемоторакса, фиброторакса или эмпиемы плевры.

Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония — соответственно величине кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации — ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести диагностическую и одновременно лечебную процедуру — плевральную пункцию. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной-двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же раненых с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 1). На конце стерильной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2–3 боковых отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5–6 см), привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием выполняют разрез кожи и фасции длиной 2,0–2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или задней подмышечной линии. Дренажную трубку со стороны нанесенных боковых отверстий захватывают корнцангом, оставляя выступающими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кожный разрез прокалывают ткани межреберья, а вводят трубку в плевральную полость до метки. Дренажную трубку надежно подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, а затем фиксируют еще и лигатурами от кожных швов. Кровь из плевральной полости забирают в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. После устранения гемоторакса налаживают подводный дренаж по Бюлау (рис. 2).

Рис. 1. Техника торакоцентеза при гемотораксе

а — разрез грудной стенки, б — корнцанг с дренажной трубкой, в — введение дренажа в плевральную полость

Рис. 2. Установка нижнего плеврального дренажа по Бютау после устранения гемоторакса

При оказании хирургической помощи раненым с признаками гемоторакса наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Общее состояние раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД. ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода: пробу Рувилуа~Грегуара и контроль скорости выделения крови по дренажам.

Проба Рувилуа-Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5–10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об остановке кровотечения.

Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

Опубликовал Константин Моканов

Впутриполостные кровотечения

Под внутриполостными понимаются кровотечения в серозные полости. Кровотечения: в полость черепа определяют как внутричерепную гематому; в плевральную, полость — гемоторакс; в полость перикарда — гемоперикардиум; в брюшинную полость — гемоперитонеум; в полость сустава – гемартроз. Кровотечения в полости является не только синдромом, осложняющим течение основного патологического процесса, чаще травмы, но и основным явным проявлением ранения или разрыва паренхиматозного органа.

Внутричерепные гематомы формируются в основном при черепно-мозговой травме, реже — при разрыве аневризмы сосудов (чаще у. мальчиков в 12-14 лет во время физической нагрузки). Сопровождаются довольно выраженной клинической картиной, но требуется дифференциальная диагностика с тяжелыми ушибами головного мозга и внутримозговыми гематомами, хотя они зачастую сочетаются с менингитами.

Симптомы кровотечений

Симптомы кровотечения зависит от того, какой орган повреждён, от калибра травмированного сосуда и от того, куда вытекает кровь. Все признаки кровотечения делятся на общие и местные симптомы.

Общие симптомы наружного и внутреннего кровотечений одинаковы. Это слабость, головокружение с частыми обмороками, жажда, бледность кожных покровов и (особенно) слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс, прогрессивно падающее и нестабильное артериальное давление, резкое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина.

Местные симптомы при наружном кровотечении уже были перечислены; основные из них — кровотечение из раны. Местные же симптомы при внутренних кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возникновение зависит от полости, в которую вытекает кровь.

• Так, при кровотечении в полость черепа основную клиническую картину составляют симптомы сдавления головного мозга.

• При кровотечении в плевральную полость возникают признаки гемоторакса со всем комплексом физикальных признаков (одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий) и данных вспомогательных методов исследования (рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости).

• При скоплении крови в брюшной полости возникают симптомы перитонита (боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины) и притупление в отлогих местах живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости подтверждают УЗИ, пункцией или лапароцентезом.

• В связи с малым объёмом полости кровотечение в сустав не бывает массивным, поэтому никогда не возникает острой анемии, угрожающей жизни больного, как при других внутриполостных кровотечениях.

• Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от её размеров, локализации, калибра повреждённого сосуда и наличия сообщения между ним и гематомой. Местные проявления — значительная припухлость, увеличение объёма конечности, распирающее уплотнение тканей, болевой синдром.

Прогрессивно нарастающая гематома может привести к гангрене конечности. Если этого не случилось, конечность несколько уменьшается в объёме, но отчётливо наблюдают ухудшение трофики дистального отдела конечности. При исследовании находят пульсацию над гематомой, там же выслушивают систолический шум, что указывает на формирование ложной аневризмы.

Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса

Внутриплевральное кровотечение вследствие повреждения сосудов грудной стенки или легкого и органов средостения нередко приводит к формированию кровяного сгустка. Независимо от его размеров кровь в сгустке является весьма благоприятной средой для развития микроорганизмов, что при прогрессировании воспалительного процесса приводит к посттравматической эмпиеме плевры. Поэтому для ее профилактики показано удаление свернувшегося гемоторакса при любом его объеме.

Анализируя большой клинический опыт наблюдения за больными с проникающими ранениями грудной клетки и закрытой травмой груди, приходится констатировать, что частота свернувшегося гемоторакса составляет от 20 до 25 %, т. е. это осложнение встречается у каждого 4—5-го пострадавшего. Аналогичные данные приводит в своей монографии Е. А. Вагнер (1994), наблюдавший свернувшийся гемоторакс при традиционном лечении дренированием плевральной полости у 20 % больных.

Свернувшийся гемоторакс может возникать при закрытой травме груди и при проникающих ранениях грудной полости. Так, из 120 пострадавших, лечившихся в клинике госпитальной хирургии Пермской медицинской академии по поводу свернувшегося гемоторакса, у 69 (57,5 %) были проникающие ранения, а у 51 (42,5 %) — закрытая травма груди [Касатов А. В., 1993].

Точно оценить количество скопившейся в плевральной полости крови на основании клинических и рутинных рентгенологических методов исследования достаточно трудно. При торакоскопическом обследовании 432 пострадавших с травмами груди, сопровождавшимися внутриплевральным кровотечением, в 67 % случаев был обнаружен гемоторакс значительно большего объема, чем предполагалось по данным предоперационного рентгенологического исследования. В тех случаях, когда на рентгенограммах определяли малый гемоторакс или затемнение латерального синуса, при торакоскопии объем излившейся в плевральную полость крови колебался от 30 до 200 мл, причем в 72 % случаев были обнаружены сгустки крови различной величины и плотности (рис. 2.77).

Рис. 2.77. Эндоскопическая картина посттравматического свернувшегося гемоторакса.

Затруднения в ранней диагностике свернувшегося гемоторакса обусловлены непостоянством клинических и рентгенологических признаков этого осложнения. Клинические проявления свернувшегося гемоторакса известны, однако их часто трудно выявить из-за тяжести полученной травмы, особенно при множественных переломах ребер или при сочетанной травме. Диагностика, как правило, начинается с рентгенологического исследования, позволяющего у ряда больных обнаружить прямые или косвенные признаки свернувшегося гемоторакса. Выявить тень сгустка, возвышающуюся над контуром диафрагмы или уровнем жидкости при гемопневмотораксе (симптом «горки»), удалось только у 2 % больных. В 52 % наблюдений отмечены косвенные признаки, заключающиеся в сохранении затемнения плевральной полости и синуса при наличии дренажа, не изменяющего своего положения при латерографии.

При плевральной пункции удается получить кровь темного цвета, количество которой значительно меньше, чем предполагалось при клиническом и рентгенологическом обследовании больного. Часто просвет иглы забивается сгустками крови, которые в виде червячков обтурируют иглу большого диаметра. Попытки повторить пункцию в другом месте не дают существенных результатов.

Начиная с 4—5-х суток затемнение в полости плевры становится неоднородным, в нем появляются множественные полости с уровнями жидкости. В поздние сроки после травмы использование полирентгенографии со спиральным растром существенно повышает точность оценки состояния легочной паренхимы и выраженности плевральных сращений: отмечается уменьшение амплитуды экскурсий диафрагмы на стороне поражения в 1,5 раза и более. Эти изменения максимально выражены при инфицированном свернувшемся гемотораксе. Рентгенофункциональные методы исследования не позволяют выявить патогномоничные признаки патологии. В первые 10 сут после травмы комплексное клиническое и рентгенологическое обследование позволяет распознать свернувшийся гемоторакс лишь в 52—54 % случаев [Касатов А. В., 1993; Velmahos G. et al., 1999].

Значительно повышает эффективность рентгенологической диагностики компьютерная томография (рис. 2.78), позволяющая с высокой степенью достоверности выявить патологическое содержимое в плевральной полости, измерить плотность выявленной тени и оценить ее природу, обнаружить фрагментацию кровяного сгустка [Тахтамыш М. А. и др., 2003]. В связи с этим компьютерная томография является обязательным и наиболее точным методом диагностики свернувшегося гемоторакса и поздних осложнений травмы груди, таких как фрагментированный плеврит и эмпиема плевры [Порханов В. А. и др., 2001; Velmahos G. et al., 1999]. Корреляция между объемом крови в плевральной полости, рассчитанным по данным компьютерной томографии и удаленным при торакоскопии, достигает 97 % [Velmahos G., Chan L. et al., 1999].

Рис. 2.78. Компьютерная томограмма при свернувшемся гемотораксе.

Существуют разные взгляды на лечение свернувшегося гемоторакса. Мы не разделяем мнения хирургов, которые считают показанным удаление сгустков крови лишь в тех случаях, когда они занимают более чем 1/3 объема плевральной полости.

Спорным также является вопрос о времени, прошедшем после травмы, когда еще возможны эндоскопическое удаление кровяного сгустка и декортикация легкого. М. А. Потапенков и соавт. (1992) выполняют торакоскопию с ликвидацией гемоторакса в первые 3 сут, а при более позднем поступлении больных вводят в плевральную полость фибринолитики с последующими плевральными пункциями или повторной торакоскопией для удаления лизированной крови.

Другие исследователи считают возможным и безопасным удаление свернувшейся крови в первые 7 сут после травмы [Abolhoda A. etal., 1997; Heniford В. etal., 1997]. Необходимость в декортикации в первые 10 сут после травмы возникла лишь в 16 % наблюдений. В более поздние сроки лечение свернувшегося гемоторакса значительно сложнее. После 10-х суток вследствие выпадения фибрина начинают формироваться плевральные сращения, обнаруживаемые у 80 % больных и препятствующие свободному удалению свернувшейся крови (рис. 2.79).

Рис. 2.79. Отложения фибрина на легком и плевре в поздние сроки после травмы.

Удаление свернувшегося гемоторакса во время торакоскопии выполняют под обшим обезболиванием с однолегочной ИВЛ. Торакоцентезу должна предшествовать плевральная пункция в месте предполагаемого введения троакара. Убедившись в наличии пневмоторакса или гемоторакса, можно вводить троакар. При отсутствии поступления в иглу воздуха или жидкости безопаснее после рассечения кожи произвести расслоение тканей пальцем и, только проникнув в плевральную полость тупым путем, вводить гильзу троакара. Если в месте вскрытия плевральной полости окажутся плотные спайки, манипуляции в этой зоне необходимо прекратить.

При позднем поступлении пострадавших с подозрением на свернувшийся гемоторакс (через 10 сут и более) перед попыткой удаления сгустка необходимо выполнить полипозиционное рентгенологическое исследование, определив под рентгенологическим контролем возможные точки введения троакаров. В ряде случаев только компьютерная томография позволяет наиболее достоверно определить оптимальное место вскрытия плевральной полости.

Попытка разделения спаек под контролем торакоскопа в поздние сроки (через 3—4 нед после травмы) может привести к интенсивному кровотечению и повреждению паренхимы легкого с выраженным продуванием воздуха и последующим формированием бронхоплевральных свищей в месте вмешательства. Поэтому при обнаружении выраженных плевральных сращений целесообразнее выполнять открытую торакотомию для декортикации легкого.

Целью лечебной торакоскопии являются наиболее полное удаление сгустка крови и расправление легкого.

В ранние сроки (первые 3 сут после травмы) это легко достигается фрагментацией и аспирацией сгустков с помощью наконечника электроотсоса, биопсийных щипцов или эндоскопических зажимов [Касатов А. В., 1993; Субботин В. М., 1993; Vassiliu P. et al., 2001]. В более поздние сроки (на 3—10-е сутки) при частично организовавшемся сгустке В. М. Субботин (1993) и А. В. Касатов (1993) применяют методику его эндоскопической ультразвуковой фрагментации аппаратами УРСК-7Н и УРСК-7Н-18, снабженными оригинальными длинными волноводами (частота колебаний наконечника волновода 26,5 КГц). Следует отметить, что при разрушении свертка ультразвуком сильно загрязняется оптика торакоскопа, что затрудняет визуальный контроль за действиями хирурга.

Для устранения этого недостатка А. В. Касатов (1993) разработал эндоскопический гильотинный аспиратор с электромагнитным приводом. Гильотинный нож, перемещаясь в наконечнике аспиратора, легко фрагментирует фибринные пленки и сгустки крови. Этот инструмент позволяет успешно удалять свернувшийся гемоторакс в сроки от 10 до 21 сут после травмы под контролем торакоскопа. F. Tomaselli и соавт. (2003) использовали для разрушения кровяного сгустка при торакоскопии устройство, создающее пульсирующую высокоскоростную струю воды, с помощью которой сгустки и фибринные отложения легко удаляли без травмирования ткани легкого.

При торакоскопических операциях по поводу свернувшегося гемоторакса В. Л. Минченков и соавт. (2002) применили плазменный скальпель СУПР-М для гемостаза при кровотечении из грудной стенки после удаления сгустков, а также для аэростаза при повреждении поверхности легкого. Удаление гемоторакса с использованием плазменного скальпеля позволило увеличить сроки возможного эндоскопического оперативного вмешательства до 1 мес после травмы.
В ряде случаев декортикация в первые 30 сут после травмы возможна и с помощью обычных инструментов [Субботин В. М., 1993; Sosa J. et al., 1998]. Оригинальную эндоскопическую методику плеврэктомии при утолщенной до 1 см париетальной плевре разработали К. Г. Жестков и соавт. (2003).

Метод заключается в сочетании эндоскопического и пальцевого отделения плевры. Троакары располагают с таким расчетом, чтобы все границы утолщенной плевры находились на расстоянии 5—7 см от их введения. После удаления троакара через его раневой канал вводят обычный диссектор и под контролем торакоскопа отделяют плевру от грудной стенки. Затем через тот же раневой канал вводят палец и круговыми движениями отслаивают плевру во всех направлениях. Повторяют эти манипуляции в той же последовательности через каналы других троакаров. Отслоенную плевру фрагментируют и удаляют. Декортикацию легкого выполняют с использованием обычной эндохирургической техники.

Под нашим наблюдением в период с 1998 по 2003 г. находились 57 больных с посттравматическим свернувшимся гемотораксом. В первые 3 сут после травмы поступили 18 (31,6 %) пострадавших. Удалить сгустки крови у этих больных легко удавалось наконечником электроотсоса и промыванием плевральной полости растворами антисептиков (рис. 2.80). В сроки от 3 до 10 сут после травмы были госпитализированы 17 (29,8 %) больных. В это время уже начинают формироваться плевральные сращения, кровяной сгусток более плотно фиксирован к париетальной и висцеральной плевре (рис. 2.81). Для фрагментации сгустка и декортикации легкого использовали биопсийные щипцы и ультразвуковой волновод. В более поздние сроки (через 10 сут и более после травмы) поступили 22 (38,6 %) пострадавших, причем более половины из них (12 больных) —позже 3 нед. Именно у этих больных возникли наибольшие сложности с освобождением легкого от сращений и удалением сгустка.

Рис. 2.80. Удаление свернувшегося гемоторакса с помощью электроотсоса.

Рис. 2.81. Свернувшийся гемоторакс в поздние сроки после травмы.

Приводим наблюдение успешного удаления свернувшегося гемоторакса в поздний срок после травмы.
Больная С, 46 лет, поступила 7 марта 2003 г., через 12 сут после травмы. 23 февраля получила удар ножом в грудь слева. Через 5 сут обратилась в районную больницу, был выполнен торакоцентез:
по дренажу выделилось 1100 мл гемолизированной крови. После удаления дренажа дважды при плевральных пункциях удаляли по 10 мл крови. На рентгенограммах сохранялось затемнение, и больная была направлена в специализированный стационар.

При поступлении состояние средней тяжести, беспокоят боли в грудной клетке слева, одышка, слабость. Аускультативно дыхание слева ослаблено. Слева в четвертом межреберье по среднеключичной линии рана протяженностью 1 см. На рентгенограмме затемнение левого гемиторакса до VII ребра. Содержание гемоглобина 92 г/л, количество эритроцитов 3,3, показатель гематокрита 31 %. Диагноз: проникающее ножевое ранение груди слева, свернувшийся левосторонний гемоторакс. В экстренном порядке выполнена торакоскопия: эндоскоп введен слева в пятом межреберье по среднеключичной линии.

Над диафрагмой обнаружена полость, заполненная сгустками крови объемом до 800 мл. Сзади легкое припаяно к грудной стенке на уровне девятого межреберья. В десятом межреберье сзади введен второй торакопорт. Сгустки крови удалены электроаспиратором, плевральная полость промыта и дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выздоровела.

При позднем поступлении более чем у половины пострадавших (у 13 из 22) эндоскопическое удаление гемоторакса оказалось невозможным и у них пришлось выполнить торакотомию с плеврэктомией и декортикацией легкого открытым способом.

Таким образом, алгоритм действий при свернувшемся гемотораксе можно представить следующим образом. Диагностика гемоторакса в ранние сроки после травмы (первые 3 сут) основывается на данных стандартного рентгенологического обследования (обзорная рентгенографиия в двух проекциях, рентгеноскопия, выявление симптома «горки» или косвенных признаков), получении сгустков и отсутствии жидкой крови при плевральной пункции. Торакоскопию выполняют по экстренным показаниям. После торакоцентеза фрагментацию и удаление сгустка осуществляют наконечником электроотсоса.

При поступлении пострадавших в сроки от 3 до 10 сут после травмы в комплекс рентгенологического обследования включают рентгенофункциональные методы, ультразвуковое исследование плевральной полости и компьютерную томографию. Оперативную торакоскопию выполняют по экстренным показаниям, при диагностических трудностях — после дополнительного обследования. Во время торакоскопии для удаления сгустков и декортикации применяют специальные инструменты: эндоскопические щипцы и диссекторы, специальные устройства для фрагментации сгустка, ультразвуковые волноводы, лазерный и плазменный скальпель.

Позднее поступление пострадавших (более 10 сут после травмы) предполагает обязательное комплексное обследование, включающее рентгенологические методы, ультразвуковое исследование плевральной полости и компьютерную томографию. Рентгенологически в эти сроки чаще всего выявляют фрагментированный плеврит. Операцию выполняют только после полного обследования и уточнения диагноза. Возможно выполнение торакоскопии с использованием технических приемов, описанных выше.

Обязательно только пальцевое вскрытие плевральной полости тупым путем. При наличии выраженных сращений между листками плевры эндоскопические манипуляции следует прекратить и выполнить торакотомию, во время которой произвести плеврэктомию с декортикацией легкого открытым способом.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Опубликовал Константин Моканов