ПЕРЕЛИВАНИЕ крови внутрикостное

ПЕРЕЛИВАНИЕ крови внутрикостное, haemotransfusio intraossea — трансфузия крови в губатое вещество кости пациента.

С целью внутрикостного переливания применяют более толстые и прочные иглы с ограниченными щитками. Система для переливания готовится аналогично прочим системам.

В большинстве случаев внутрикостное переливание крови осуществляют в кости с достаточным количеством губчатого вещества, а именно в :

• пяточные кости,
• грудину,
• крылья подвздошных костей,
• большеберцовую кость
• эпифизы трубчатых костей.

В то время как игла вошла в костномозговое вещество, мандрен изымают. Для того чтобы избежать неприятных болевых ощущений, которые могут возникнуть в момент переливания, рекомендуется ввести локально раствор новокаина.

Наблюдение за состоянием пациента во время внутрикостного переливания.

Перед тем как начать внутрикостное переливание крови в обязательном порядке производят троекратную биологическую пробу. Для этого необходимо перелить 75 миллилитров крови в три приема, с перерывами в 5-10 минут. Если кровь несовместима, реакция наступает незамедлительно.

На протяжении всего переливания состояние реципиента находится под четким наблюдением врачей.  Так, необходимо следить за кожными покровами, частотой пульса, дыхания, а также внимательно прислушиваться к жалобам пациента.

В случае если кровь несовместима, пациенты ощущают беспокойство, у них меняется цвет кожных покровов. В большинстве случаев несовместимости крови, пациенты сообщают  о боли в области поясницы, груди, у них отмечается затруднённое дыхание  и учащение пульса.  Если возникли признаки несовместимости, внутрикостное переливание немедленно прекращают.

После завершения переливания, небольшое количество крови, оставшееся во флаконе, помещают в холодильник на хранение. Данная процедура необходима для исследования, которое может потребоваться в случае, если осложнения появятся после переливания.

Назначения

Чаще всего внутрикостное переливание крови осуществляют в педиатрической практике, и объясняется это в первую очередь мягкостью эпифизарных участков кости, в то время как другие способы трансфузии остаются недоступными. Детям до трех лет не производят внутрикостное переливание крови в пяточную кость, так как она обладает слабой васкуляризацией, следовательно, отток  крови из нее является слабым.

Преимущества внутрикостного переливания

Среди преимуществ стоит отметить четкую фиксацию иглы, что позволяет на протяжении долгого времени вводить нужное количество донорской крови, без опасений за осложнения в виде флебитов и тромбофлебитов, эмболий и т.д.  Внутрикостное переливание осуществляется очень просто.

Существуют два способа внутрикостного переливания:

• струйный – трансфузия осуществляется под давлением, следовательно в минуту вводится примерно 25 миллилитров крови.  Стоит отметить, что при струйном переливании пациенты отмечают болезненность.
• капельный – со скоростью не более 10 капель в минуту. Для того чтобы перепилить двести миллилитров крови потребуется не менее двенадцати часов. Именно поэтому данный способ переливания крови не является распространенным.

Опасно ли внутрикостное переливание?

Очень редки случаи повреждения внутренних органов при введении иглы. Для того чтобы этого избежать стали применять иглы с ограничительной муфтой.

Техника переливания крови. Внутрикостное переливание крови

В полевых военно-медицинских учреждениях могут встретиться случаи, когда переливание крови в сосуды будет затруднительным, а подчас и невозможным Трудности такого рода могут возникнуть, например, при ожогах, при значительных и множественных повреждениях конечностей, при тромбозе вен вследствие многократных трансфузии В подобных случаях можно использовать внутрикостный путь введения крови.

Для переливания крови в губчатое вещество кости можно использовать гребень подвздошной кости, мыщелки бедра и голени, пяточную кость и грудину. Игла для пункции кости должна быть прочной, иметь мандрен и ограничительную муфту, позволяющую вводить иглу на определенную глубину. При пункции кости обычными иглами глубина пункции ограничивается зафиксированным на игле кровоостанавливающим зажимом.

Перед пункцией кожу анестезируют. Ощущение «провала» показывает, что игла прошла пластинку компактного вещества. Полученная при аспирации шприцем кровь (костный мозг) свидетельствует о правильном положении иглы

Для исключения болевых ощущений от трансфузии крови предварительно следует ввести через эту же иглу 5—10 мл 0,5%-кого раствора новокаина. Внутрикостное переливание крови обычно приходится производить под повышенным давлением, создаваемым в ампуле с помощью баллона, или же вводить кровь шприцем.

Прямые переливания крови. При лучевой болезни в связи с особенностями изменений крови и функции кроветворения в ряде случаев можно рассчитывать на получение лечебного эффекта от прямых переливаний крови. В период разгара лучевой болезни кроветворные органы, и в частности костный мозг, настолько опустошаются, что нельзя добиться улучшения применяя только стимулирующие средства.

В этом периоде, при комбинированных лучевых поражениях изменения крови преобретают ведущее значение Резкое уменьшение числа лейкоцитов и лимфоцитов наряду с ослаблением их фагоцитарной активности приводит к ликвидации защитных реакции, основанных па фагоцитозе Извращение гуморальных иммунобиологических реакции еще больше увеличивает опасность инфекционных осложнений.

Геморрагический синдром, связанный с отсутствием тромбоцитов и с другими причинами, также требует лечения. Переливание консервированной крови в периоде разгара острой лучевой болезни не может устранить упомянутых симптомов, так как консервированная кровь не содержит живых лейкоцитов и тромбоцитов. Следовательно, только заместительные переживания неконсервированной крови могут способствовать устранению описанных симптомов.

Высказанные соображения подтверждаются экспериментальными и клиническими наблюдениями. Путем проведения некоторых организационных мероприятий можно добиться привлечения доноров и использования их для прямых переливаний. Разумеется что условия для организации прямых переливаний легче создать в тыловых госпиталях, куда будут направляться раненые с лучевыми комбинированными поражениями.

Кроме комбинированных поражений прямые переливания крови показаны при массивной кровопотере и тяжелом шоке.
В некоторых случаях прямые переливания крови окажутся более доступными, так как при этом отпадает необходимость в сложном процессе консервирования крови, в храпении ее и т.д.

Техника прямых переливаний не отличается сложностью. Существует несколько моделей аппаратов, предложенных для этой цели. Наиболее распространен аппарат Тцанк-Брайцева, но проще и безопаснее пользоваться аппаратом, основанным на принципе пальчикового насоса (завода «Красногвардеец»), или более сложным аппаратом Клура (рис. 17).

Рис. 17. Аппарат для прямого переливания крови

Необходимые исследования крови и все пробы остаются такими же, как и при переливании консервированной крови.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

56. Внутрикостное и внутриартериальное переливание крови

ПЕРЕЛИВАНИЕ крови внутриартериальное — процесс переливания крови, посредством которого переливают кровь в одну из артерий пациента. внутриартериальное переливание крови применяют при облитерирующем эндартериите, стенокардии, а также при остановке сердца во время клинической смерти, при внезапном массивном кровотечении, асфиксии различного происхождения, при электротравме, а также при интоксикациях. Переливание крови производят в госпитальных хирургических клиниках. Внутриартериальное переливание крови осуществляют под высоким давлением, для того чтобы кровь со скоростью поступала в артериальную систему пациента. Для того чтобы этого добиться необходимо прикрепить к верхнему тубусы ампулы баллон Ричардсона, который помогает следить за требуемым давлением. В большинстве случаев внутриартериальное переливание крови осуществляется под давлением от 180 до 200 мм рт. ст.

В большинстве случаев, для внутриартериального переливания крови прибегают к вливанию в плечевую, лучевую или в бедренную артерию. Перед тем как начать переливание место локально обрабатывают и вводят обезболивающие средства. В случае, если больной находится без сознания наркоз не требуется.

После обработки приступают к обнажению артерии, под которую проводят толстую лигатуру, а затем осуществляют пункцию артерии в центральном направлении. Для того чтобы из иглы не просачивалась кровь, артерию сдавливают при помощи лигатуры. К системе присоединяется игла, и лишь после этого с системы удаляется зажимы.

При помощи баллона начинают ускоренно увеличивать давления, и кровь поступает в артерию. В артерию не вводится более двух ампул крови.

ПЕРЕЛИВАНИЕ крови внутрикостное — трансфузия крови в губчатое вещество кости пациента.

С целью внутрикостного переливания применяют более толстые и прочные иглы с ограниченными щитками. Система для переливания готовится аналогично прочим системам.

В большинстве случаев внутрикостное переливание крови осуществляют в кости с достаточным количеством губчатого вещества: пяточные кости, грудина, большеберцовая кость, крылья подвздошных костей. В то время как игла вошла в костномозговое вещество, мандрен изымают. Для того чтобы избежать неприятных болевых ощущений, которые могут возникнуть в момент переливания, рекомендуется ввести локально раствор новокаина.

57. Принципы парентерального питания

Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7–10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.

Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.

Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания

Основные принципы парентерального питания.

1. Своевременное начало проведения парентерального питания.

2. Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).

3. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения

Внутриартериальное переливание крови

Показания: состояние клинической смерти (остановка дыхания и сердца), вызванное невосполненной массивной кровопотерей; тяжёлый травматический шок с длительным снижением САД до 60 мм рт.ст., неэффективность внутривенных переливаний крови. Лечебный эффект внутриартериального переливания определяется рефлекторной стимуляцией сердечно-сосудистой деятельности и восстановлением кровотока по венечным сосудам. Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200-250 мл за 1,5-2 мин под давлением 200 мм рт.ст., при восстановлении сердечной деятельности давление снижают до 120 мм рт.ст., а при чётко определяемом пульсе переходят к внутривенному вливанию крови; при стабилизации САД на уровне 90- 100 мм рт.ст. иглу из артерии извлекают.

Система для внутриартериального переливания крови аналогична таковой для внутривенного введения с тем исключением, что к длинной игле, введённой во флакон, подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха, соединённый через тройник с манометром (рис. 40). Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или производят артериосекцию.

Рис. 40. Система для внутриартериального переливания крови.

Для пункции используют бедренную, плечевую артерии. Чаще прибегают к артериосекции, используя для вливания лучевую и заднюю большеберцовую артерии. Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией.

При нагнетании крови под давлением велика опасность воздушной эмболии, поэтому необходимо внимательно следить за уровнем крови в системе, чтобы вовремя перекрыть её зажимом.

Внутриаортальное переливание крови

Внутриаортальное переливание крови проводят при внезапно наступившей клинической смерти, массивном кровотечении, возникшем во время торакальных операций. Для этой цели используют катетеры, проведённые в аорту из периферических артерий (чаще — бедренной, реже — плечевой) путём их чрескожной пункции или секции. Переливание выполняют под давлением, как и при внутриартериальном переливании крови, с использованием такой же системы.

Внутрикостное введение трансфузионных сред

Этот способ применяют крайне редко, когда невозможно воспользоваться другим путём (например, при обширных ожогах). Кровь вливают в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость.

Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Грудину пунктируют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или её тела. Для этого используют специальную иглу с рукояткой (иглу Кассирского). Обрабатывают операционное поле. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создаёт передняя костная пластинка грудины, которую преодолевают с некоторым усилием. Ощущение провала иглы указывает на её прохождение в костный мозг. Мандрен удаляют, шприцем аспирируют костный мозг. Появление последнего в шприце свидетельствует о правильном нахождении иглы. Затем через иглу вводят в костный мозг 3-5 мл 1-2% раствора прокаина и подсоединяют систему для переливания крови.

Гребень подвздошной кости пунктируют в середине задней трети, так как в этом месте губчатая кость рыхлого строения, и вливание выполняется легко.

Самотёком кровь поступает в кость медленно — 5-30 капель в минуту, и на переливание 250 мл крови требуется 2-3 ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе, нагнетая воздух под давлением до 220 мм рт.ст.

Внутрикостная гемотрансфузия

Данный способ используется крайне редко, в случаях, когда невозможно воспользоваться другим путем вливания крови, например, при обширных ожогах. Введение крови и других жидкостей возможно в любую доступную для — пункции кость, содержащую губчатое вещество. Однако, наиболее удобно кровь вливать в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость, большой вертел бедренной кости. Для пункции кости лучше пользоваться специальными иглами (Кассирского, Леонтьева и др.).

Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Кожу обрабатывают спиртом и йодом, после чего производят анестезию. Грудину пунктируют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или ее тела. Предохранительной насадкой устанавливают необходимую длину иглы в зависимости от толщины мягких тканей над местом пункции. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создает передняя костная пластинка грудины, которую преодолевают сверлящим движением. Ощущение провала иглы указывает на прохождение ее в костный мозг. Мандрен удаляют, шприцем аспирируют костный мозг. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении конца иглы в губчатом веществе кости. Затем через иглу вводят в костный мозг 3 — 5 мл 1 — 2% раствора новокаина и через 5 мин. к игле присоединяют систему и приступают к переливанию крови Гребень подвздошной кости пунктируют в середине задней трети, так как в этом месте губчатая кость имеет рыхлое строение и вливание легко выполняется.

Самотеком кровь в кость поступает медленно (5 — 30 капель в 1 мин) и на переливание 250 мл крови требуется 2 — 3 ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе с помощью нагнетания воздуха под давлением до 220 мм рт. ст.

Внутривенное переливание крови

В настоящее время — это основной путь трансфузии крови. Для проведения внутривенной трансфузии применяют одноразовые трансфузионно-инфузионные системы, изготовленные из апирогенной нетоксичной пластмассы, которые стерилизуются заводом изготовителем и выпускаются в стерильной упаковке с указанием серии и даты стерилизации. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон и длинной трубки с капельницей, где также имеется на одном конце игла для прокалывания пробки флакона с раствором, а на другом канюля, идущая к игле вводимой в вену. На длинной трубке, ниже капельницы имеется дозатор, который позволяет регулировать скорость поступление раствора в вену.

Подготовка системы для трансфузии. Проверяют целостность и герметичность упаковочного пакета, в которой находиться система, дату изготовления, а также срок годности, который указан на упаковке. Вскрывают пакет и извлекают систему с инъекционной иглой. Снимают колпачок с иглы воздуховода и вводят иглу до упора в пробку флакона с раствором, затем закрепляют трубку воздуховода вдоль бутылки так, чтобы ее конец был на уровне дна бутылки. Перекрывают дозатор, снимают колпачок с иглы капельницы и вводят иглу в пробку флакона до упора. Затем переворачивают флакон и закрепляют его на штативе. Периодически надавливая на среднюю часть корпуса капельницы, заполняют ее до погружения фильтра в трансфузионную среду. После этого снимают колпачок с инъекционной иглы и, плавно отпуская зажим-дозатор, медленно заполняют систему раствором до полного вытеснения воздуха и появления капли из инъекционной иглы. Затем закрывают зажим и надевают колпачок на инъекционную иглу. Система готова для использования.

Для внутривенного введения наиболее часто используют пункцию вены локтевого сгиба, тыла кисти, предплечья, стопы, реже прибегают к венесекции. Пункция вены осуществляется следующим способом. Под локтевой сустав подкладывается обшитая клеенкой небольшая подушечка, чтобы рука больного находилась в максимальном разгибании, выше локтевого сгиба на границе средней и нижней трети плеча накладывают резиновый жгут, так чтобы пережатыми оказались только поверхностные вены, при сохраненном артериальном притоке. Для увеличения наполнения вены больной несколько раз сжимает и разжимает кисть. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Пальцами левой кисти фиксируется вена (целесообразно несколько натянуть кожу локтевого сгиба для лучшей фиксации вены). выполняют венопункцию — вначале прокалывают кожу, проводят иглу под кожей на несколько миллиметров и только потом вводят в вен,появление крови из иглы подтверждает ее место нахождения. Можно подсоединить шприц к игле и потянуть поршень на себя — появление крови в шприце подтверждает правильное положение иглы. Наложенный ранее жгут снимают и к игле присоединяют трансфузионно-инфузионную систему заранее собранную и заполненную изотоническим раствором хлорида натрия. После проведения обязательных проб перед переливанием крови подсоединяют систему для переливания крови и начинают переливание.

В случае невозможности пунктировать поверхностные вены (спавшиеся вены при шоке, выраженное ожирение) можно произвести венесекцию. Для этого чаще всего используют локтевые вены, вены плеча, бедра. После обработки операционного поля производят местную инфильтрационную анестезию. Накладывают жгут, рассекают кожу с подкожной клетчаткой и выделяют вену. Подводят под нее две лигатуры, вену или пунктируют, или вскрывают (делают надрез). При этом периферическую лигатуру используют как дуржалку. В центральном конце вены фиксируют иглу (катетер) лигатурой, дистальный конец перевязывают к игле, подсоединяют систему для переливания крови. Рану зашивают 2 — 3 швами. По окончании гемотрансфузии систему перекрывают, отсоединяют и иглу извлекают. Накладывают давящую повязку. При длительных трансфузиях или когда требуется быстрое возмещение объема потерянной крови, применяются катетеры из пластиковых материалов. В случаях, или планируется длительная трансфузионно-инфузионная терапия, производят катетеризацию магистральных вен. При этом предпочтение отдается подключичной вене. Пункция ее может быть выполнена из надключичной или подключичной зон. Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась. Кровь может быть заготовлена во флаконе или пластикатном пакете.

Переливание крови из флакона производят вышеописанным методом. Перед переливанием кровь во флаконе следует осторожно и тщательно перемешать. Флакон с изотоническим раствором заменяют на флакон с кровью.

Переливание крови из пластикатного мешка. Перед переливанием кровь в пакете перемешивают, затем отрезают длинную трубку, а кровь, находящуюся в ней, используют для определения группы крови донора и проведения проб на индивидуальную совместимость и резус — совместимость. После обработки одной из коротких трубок ее кончик срезают. В трубку вводят иглу и прокалывают внутренний конец ее. Введение воздуховодной трубки в мешок не требуется. Систему заполняют кровью так же, как и при переливании крови из флакона. Мешок подвешивают вверх дном к штативу. Система готова для переливания. Скорость инфузии контролируется визуально по частоте капель и регулируется с помощью зажима — дозатора. При необходимости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, мешок или флакон отсоединяют и заменяют новыми.

Если при гемотрансфузии выявляется плохой ток крови, нельзя сразу создавать повышенное давление во флаконе, а необходимо выяснить причину прекращения или замедления тока крови в системе. Причинами могут быть наличие сгустков в системе, или неправильное положение иглы в вене, закупорка просвета иглы при проколе пробки флакона. Трансфузию продолжают после выявления и устранения причины, препятствующей нормальному току крови. В случае необходимости введения во время трансфузии каких-либо лекарственных препаратов, их вводят шприцем, прокалывая иглой резиновый участок системы. Прокалывать иглой пластикатную трубку нельзя, так как стенка ее на месте прокола не спадается.

Внутрикостная трансфузия. Конструкции костномозговых игл

ВНУТРИКОСТНАЯ ТРАНСФУЗИЯ.

Внутрикостный путь введения трансфузионных сред не относится  к  числу  широко  распространенных.  Причиной этого является простота и доступность трансфузий в подкожные вены, а также — недостаточное освещение в медицинской литературе технических приемов выполнения внутрикостных переливаний, их преимуществ перед другими путями трансфузий. В то же время внутрикостные трансфузии отличаются простотой, доступностью и относительной легкостью выполнения даже  в сложной ситуации. При правильном проведении внутрикостные трансфузии безболезненны и безопасны. При массовых комбинированных поражениях  этот метод может найти самое  широкое  практическое применение.

ПОКАЗАНИЯ К ВНУТРИКОСТНОЙ ТРАНСФУЗИИ.

В клиниках различного профиля, прежде всего в хирургических, внутрикостный путь введения крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей и других лечебных растворов показан у больных с обширными ожогами, а также у всех больных, у которых другие пути введения по разным причинам мало приемлемы или невозможны.

Было установлено, что быстрое внутрикостное введение трансфузионных сред наряду с заместительным имеет выраженное прессорное гемодинамическое действие и стимулирует функцию сердечной и дыхательной систем. Это вызвано раздражением высокочувствительных интерорецепторов костного мозга, надкостницы и стенок внекостных венозных сосудов поступающей под давлением инфузируемой жидкостью.

Указанные особенности внутрикостных трансфузий крови и кровезаменителей позволили применить их успешно при оказании помощи пострадавшим, находящимся в терминальных состояниях и клинической смерти, вызванных обескровливанием.

Следует заметить, что внутрикостно можно вводить все лекарственные препараты, которым не противопоказан внутрисосудистый, путь. При этом быстрота фармацевтического действия лекарств при внутривенной и внутрикостной трансфузиях почти одинаковы.

ТЕХНИКА ВНУТРИКОСТНОЙ ТРАНСФУЗИИ.

Положение больного при внутрикостной трансфузии обусловлено его состоянием и локализацией участка губчатой кости, выбранного для вливания трансфузионной среды.

Обработку кожи операционного поля производят дважды 1% раствором йодоната. При отсутствии его кожу в области планируемых пункций обрабатывают последовательно 0,5% раствором аммиака, 70% спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Операционное поле обкладывают стерильными полотенцами.

Анестезия используется, как правило, местная. Для нее необходимы: тонкая (кожная) игла, шприц на 2 мл, игла для внутримышечных инъекций, шприц на 10 мл, 0,5 и 2% растворы новокаина.

Обеспечение безболезненности внутрикостного переливания достигается предварительным внутрикостным введением нескольких миллилитров (2-4) 2% раствора новокаина с обязательным до начала переливания круговым сдавливанием конечности резиновым бинтом (жгутом) выше введенной в кость иглы.

Инструменты: костномозговые иглы Кассирского — 2 шт., необходимый стерильный перевязочный материал, 1% раствор йодоната или 5% спиртовой раствор йода, коллодий, стерильные системы для переливания крови, шприцы (если инфузия предполагается открытой), систему для внутриартериального переливания крови с манометром.

Для внутрикостных инфузий используют губчатые кости: крупноячеистым строением, имеющие сравнительно тонкую кортикальную пластинку, хороший отток венозной крови и расположенные вдали от жизненно важных органов: пяточную кость, — проксимальный эпифиз болыпеберцовой кости, латеральный мыщелок дистального эпифиза, и большой

вертел проксимального эпифиза бедренной кости, гребень подвздошной кости, реже  — другие губчатые кости скелета (рис. 1). В грудину, кроме костного мозга, трансфузионные среды вводят, как правило, лишь при терминальном состоянии больных. У детей обычно используют для этих целей пяточную кость или проксимальный эпифиз большеберцовой кости.

Рис. 1. Введение игл при внутрикостных трансфузиях: правильное введение показано сплошной линией, неправильное — пунктирной.

Если для внутрикостного введения намечен гребень крыла подвздошной кости, то лучше пунктировать его в середине задней трети, которая богата крупноячеистым губчатым веществом, и имеет тонкую кортикальную пластинку. У тяжелых больных допустимо пунктировать и в передней трети гребня подвздошной кости, но не ближе чем в 3 см от передней верхней ее ости. Следует заметить, что в этой трети компактный слой выражен, превалирует мелкоячеистое губчатое вещество, поэтому ее пунктировать трудно, внутрикостные инфузии болезненны и скорость их невелика.

Непрямое переливание крови и ее компонентов.

Переливание консервированной крови в вену получило наибольшее распространение в связи с простотой выполнения и усовершенствованием методов массовой заготовки консервированной крови. Переливание крови из того же сосуда, в который она была заготовлена, является правилом. Переливают кровь путем венепункции или венесекции (когда закрытая венепункция невозможна) в одну из поверхностных, наиболее выраженных подкожных вен конечности, чаще всего вен локтевого сгиба. При необходимости производится пункция подключичной, наружной яремной вены.

В настоящее время для переливания крови из стеклянного флакона применяют пластикатные системы с фильтрами, а из пластикатного мешка систему ПК 22-02, изготовляемые в стерильной упаковке на заводах.

Непрерывность потока переливаемой крови во многом зависит от техники венепункции. Необходимо правильное наложение жгута на ко­нечность и соответствующий опыт. Жгут не должен перетягивать ко­нечность, в этом случае отсутствуют бледность или цианоз кожных покровов, сохраняется артериальная пульсация, вена хорошо напол­няется и контурируется. Пункцию вены производят иглой с присоеди­ненной системой для трансфузии в два приема (при соответствующем навыке они составляют одно движение): прокол кожи сбоку или над веной на 1-1,5 см ниже предполагаемой пункции вены* с продвижением острия иглы под кожей до венозной стенки, прокол стенки вены и введение иглы в ее просвет. Систему с иглой фиксируют на коже конечности с помощью пластыря.

В лечебной практике при показаниях используют также другие пути введения крови и эритромассы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

Метод внутриартериальных трансфузий применяют в случаях тер­минальных состояний при шоке и острой кровопотере, особенно в стадии остановки сердца и дыхания. Этот метод позволяет в максимально сжатые сроки перелить достаточное количество крови, чего нельзя достигнуть путем внутривенных вливаний.

Для внутриартериальных переливаний крови используются системы без капельницы, заменяя ее короткой стеклянной трубочкой для контроля, а к ватному фильтру присоединяют резиновый баллон с манометром для создания во флаконе давления до 160-200 мм рт. ст., что позволяет за 2-3 мин. вводить 250-400 мл крови. Используют стан­дартную методику оперативного обнажения одной из артерий конечности (предпочтительнее артерии, расположенной ближе к сердцу). Внутриартериальное переливание крови можно производить и во время ампутаций конечностей — в артерию культи, а также при лигировании артерий при их травматическом повреждении. Повторные артериальные переливания крови можно производить в суммарной дозе до 750-1000 мл.

Переливание крови в костный мозг (грудину, гребешок подвздош­ной кости, пяточную кость) показано, когда невозможно внутривенное переливание крови (например, при обширных ожогах). Пункцию кости производят под местным обезболиванием.

Обменное переливание крови.

Обменное переливание крови — частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции — удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недо­статочности и т.д.).

Сочетание кровопускания и переливания крови нельзя свести к простому замещению. Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта. Используют два метода обменных трансфузий крови: непрерывно-одномоментный — скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии; прерывисто-последовательный — удаление и введение крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно в одну и ту же вену.

Для обменного переливания крови предпочтительна свежезаготовленная кровь (взятая в день операции), подобранная по системе АВО, резус-фактору и реакции Кумбса. Возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения (5 дней). Для проведения операции необходимо иметь набор стерильного инструментария (для вене- и артериосекции) системы для взятия и переливания крови. Переливание крови производят в любую поверхностную вену, а кровопускание осуществляют из крупных венозных стволов или артерии, так как из-за длительности операции и перерывов между ее отдельными этапами может произойти свертывание крови.

Большим недостатком обменных переливаний, помимо опасности синдрома массивных трансфузий, является то, что в период кровопус­кания вместе с кровью больного частично удаляется и кровь донора. Для полноценного замещения крови требуется до 10-15 л донорской крови. Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмофереза с изъятием за процедуру до 2л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой, гемодиализом, гемо- и лимфосорбцией, гемодилюцией, применением специфических антидотов и т.д.