Васкулит Вегенера: лечение, диагностика, прогноз

Системный васкулит — болезнь, характеризующаяся воспалением тканей кровеносных сосудов. К ней относится гранулематоз с полиангиитом (ГПА или гранулематоз Вегенера) — малоизученное, аутоиммунное заболевание, вызывающие воспаление стенок мелких (капиляров) и средних (венул, артериол) сосудов, способное поразить все органы человеческого организма. Причины возникновения точно неизвестны. Современная медицина только замедляет развитие заболевания, полное выздоровление невозможно.

Этиология и патогенез

По мнению некоторых ученых, спровоцировать заболевание могут:

• неблагоприятные экологические факторы;
• генетическая предрасположенность;
• инфекции дыхательных путей;
• ослабление иммунной системы, вызванное вирусными заболеваниями.

Гранулематоз встречается у людей всех возрастов. Чаще всего поражаются люди старше 40 лет, у детей выявляется очень редко. Болезнь затрагивает легкие (50—70%), почки (80%), органы зрения (50%), кожу (25—35%), сердце (˂20%), желудочно-кишечный тракт (5%). Происходит сбой защитной системы. Вырабатываются специфические иммуноглобулины, воспринимающие собственные клетки крови как чужеродные, в результате возникает воспалительный процесс. Появляются узелки (гранулемы). В процессе роста гранулем сосудистая стенка разрушается, возникают кровотечения.

Вернуться к оглавлению

Виды гранулематоза

В таблице показано 3 формы этого заболевания:

Форма	Локализация
Локальная	Верхние дыхательные пути, органы зрения, слуха
Ограниченная	Дополнительно повреждаются легкие
Генерализованная	Полиорганные повреждения внутренних органов с обязательными повреждениями почек

Также выделены 4 стадии болезни, описанные ниже:

Стадия	Название	Симптомы
I	Гранулематозно-некротический васкулит	Ринит, синусит с выделениями (гной, кровь), язвами и омертвлением тканей
		Разрушение тканей перегородки носа и глазниц
II	Легочный васкулит	Воспаление распространяется на легочную паренхиму
III	Генерализованный васкулит	Множественные поражения внутренних органов (гортань, трахеи бронхи, легкие, пищеварительную и выделительную системы, сосуды)
IV	Терминальный васкулит	Печеночная недостаточность, легочное сердце
		Смерть

Вернуться к оглавлению

Симптомы гранулематоза

Когда болезнь только начинается, то ее легко можно принять за грипп.

Начальную стадию гранулематоза Вегенера можно перепутать с гриппом или обычным ОРВИ. Наблюдается повышение температуры тела, озноб, головные боли, значительная потеря веса. Возможны повреждения суставов, центральной и периферической нервной системы. В таблице показана симптоматика заболевания в зависимости от пораженного органа:

Локализация	Симптомы
Поражения носа	Отек слизистой оболочки носовой полости, насморк с гнойными или кровяными выделениями, носовые кровотечения
	Дыхание затруднено, сухие корки в носу, ухудшение или отсутствие обоняния
	Разрушение костей перегородки, «седловидное» деформирование носа
Органы слуха	Снижение слуха с развитием тугоухости, разрушение височных костей
Ротовая полость	Язвы полости рта и языка, повреждение неба, гингивит
Органы зрения	Постепенная или резкая утрата зрения, боль, затуманивание, светобоязнь, слезотечение
	Расширение мелких кровеносных сосудов
Верхние дыхательные пути	Боль в горле, осиплость голоса
Легкие	Кашель с гнойно-кровяными выделениями, кровохаркание
	Боль в грудине
	Диспноэ
Кожа	Изменения на коже, сыпь, язвы, узелки
Желудочно-кишечный тракт	Боли в животе, повреждение поджелудочной железы
Сердечно-сосудистая система	Аритмия, кардиомиопатия

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Несвоевременная диагностика приводит к смерти в 90% случаях.

Для постановки диагноза доктору нужно собрать анамнез.

Диагностирование проводит врач ревматолог с установлением стадии заболевания и назначением последующего лечения. Обследование включает:

• Сбор жалоб, составление анамнеза.
• Физикальное обследование — осмотр органов зрения, слуха, носовой и ротовой полости, кожи на наличие язв, гнойных или кровяных выделений, гранул, подкожных пузырьков.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови и мочи, биохимический и бактериологический анализы, иммунологические исследования, коагулограмма, гистологические исследования.
• Инструментальные исследования:
  • обзорный рентген легких;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • электрокардиография;
  • рентген пораженных суставов;
  • эхокардиография;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • допплерография сосудов;
  • компьютерная и Магнитно-резонансная томография легких;
  • КТ и МРТ синусов и головного мозга;
  • биопсия;
  • функциональные легочные тесты.
• Консультации у других специалистов в зависимости от пораженных органов.

Вернуться к оглавлению

Лечение васкулита Вегенера

Лечить патологию можно с помощью медикаментов.

Лечение направлено на то, чтобы:

• достичь ремиссии;
• уменьшить риск обострений;
• предотвратить переход на жизненно важные органы;
• снизить побочные действия препаратов;
• увеличить продолжительность жизни.

Используют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения. Операции проводят в тех случаях, если нет противопоказаний и в период полной ремиссии. Чаще всего делают пересадку почки и реконструкцию органов верхних дыхательных путей (гортань). Немедикаментозное лечение включает:

• отказ от вредных привычек, кофеин содержащих продуктов;
• избегать стрессов, переохлаждения, инфекций;
• высокобелковую диету с полным комплексом витаминов;
• нетрадиционные методы лечения.

В качестве медикаментозных средств используют:

• Глюкокортикоиды:
  • «Преднизолон»;
  • «Дексаметазон»;
  • «Гидрокортизон».
• Иммуносупрессоры:
  • «Циклоспорин»;
  • «Метотрексат»;
  • «Азатиоприн».
• Нестероидные противовоспалительные средства:
  • «Мелоксикам»;
  • «Диклофенак».
• Дополнительные препараты:
  • противовирусные;
  • антиагреганты;
  • антикоагулянты;
  • гастропротекторы.

Вернуться к оглавлению

Чем опасно?

Заболевание может закончиться для человека глухотой.

Опасность заболевания состоит в отсутствии достаточной информации о причинах возникновения. Невозможно спрогнозировать, какой следующий орган пострадает. Сложное диагностирование может замедлить постановку диагноза, что приводит к серьезным осложнениям. Полностью вылечить его невозможно, возможны рецидивы. Последствиями неправильного лечения может быть глухота, разрушение костей носа, гранулемы в легких, гангрена пальцев, трофические язвы и др.

Вернуться к оглавлению

Прогноз и меры профилактики

Своевременное и грамотное лечение позволяет купировать симптомы заболевания в 95% случаев. Период ремиссии может продлиться более 20 лет.

Васкулит Вегенера — очень тяжелое заболевание. Первые симптомы можно легко перепутать с другими неопасными для жизни болезнями. Шанс на ремиссию зависит от формы заболевания и своевременного лечения. Если не лечить гранулематоз, то смерть может наступить уже через полгода. При комплексной терапии смертность наступает в 20% случаев, а рецидив происходит в 35%. Профилактических мер не существует т. к. неизвестны причины заболевания.

Васкулит вегенера — Медико-диагностический Центр Starlab

Диагностика и лечение гранулематоза Вегенера

Основные признаки заболевания

На ранних стадиях симптомы заболевания схожи с проявлениями гриппа и ОРВИ. Пациент обращается к врачу с признаками ринита, гайморита, воспаления среднего уха и закупорки слухового канала. Возможно ухудшение слуха и появление болей в области ушей. При осмотре обнаруживаются гранулематозные образования в тканях носоглотки, носовых пазух и мягкого неба. При дальнейшем развитии патологического процесса появляются такие симптомы, как лихорадка, общая слабость, снижение аппетита.

У некоторых пациентов уже на ранних стадиях заболевания появляются признаки поражения органов дыхания — кашель, боли за грудиной, выделение мокроты с примесями крови, одышка. Опасные для жизни массивные кровотечения возникают редко. В большинстве случаев нарушения функций дыхательной системы появляются на поздних стадиях заболевания. Диагностика гранулематоза Вегенера осуществляется путем рентгенологического исследования. На снимке бывают отчетливо видны единичные и множественные инфильтраты, сегментарные ателектазы, признаки экссудативного плеврита. Увеличения регионарных лимфоузлов не наблюдается.

Гранулематозный васкулит всегда сопровождается поражением верхних и нижних дыхательных путей, вовлечение синусов в патологический процесс наблюдается в 80% случаев.

Синуситы часто сопровождаются гнойными инфекциями, что требует назначения агрессивной антибактериальной терапии. Нередко симптомы поражения носоглотки оказываются слабо выраженными, лишь через некоторое время появляются признаки системной патологии. В медицинской практике встречались случаи, при которых генерализованные формы заболевания развивались через несколько лет после постановки диагноза гранулематоз Вегенера.

Дальнейшее развитие заболевания приводит к разрушению носовой перегородки, при котором западает спинка носа. При сдавливании глазной орбиты гранулематозными образованиями глазное яблоко выступает вперед. Прободение твердого неба для гранулематозного васкулита не характерно. Поражение выделительной системы наблюдается в 90% случаев, появление симптомов почечной недостаточности указывает на генерализацию патологического процесса.

Общий анализ мочи отражает изменения, характерные для острого гломерулонефрита — в моче появляются примеси крови и белка. При биопсии выявляется очаговый некроз почечных тканей. В 10% случаев обнаруживаются симптомы скоротечного гломерулонефрита с появлением некротических изменений в тканях почек и азотемии.

Гранулематоз Вегенера приводит к поражению органов зрения примерно у половины больных. В редких случаях разрастание гранулематозных тканей способствует развитию тромбоза артерий глазного дна и последующей потере зрения. С той же частотой обнаруживаются симптомы поражения кожи — точечные кровоизлияния, располагающиеся на руках и ногах. Папуллезные высыпания, везикулы и некротические поражения кожи отмечаются крайне редко. У большинства больных гранулематоз Вегенера приводит к воспалению крупных суставов. Патологические изменения имеют обратимый характер. Симптомы поражения суставов при данном заболевании нередко путают с проявлениями ревматоидного артрита.

Патологические изменения в сердечно-сосудистой системе — аритмии, кардиомиопатии, признаки коронарной недостаточности — обнаруживаются у 30% пациентов. Гранулематоз с полиангиитом способен приводить к нарушению функций центральной нервной системы. Прорастание гранулематозных образований в головной мозг приводит к появлению признаков несахарного диабета и поражения черепных нервов. Крайне редко гранулематоз Вегенера поражает органы пищеварения, при этом появляются характерные симптомы. Диагностика заболевания в таком случае облегчается наличием признаков поражения дыхательной и выделительной систем.

Способы диагностики

Диагностика заболевания начинается с общего анализа крови, результаты которого отражают гиперглобулинемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ на вирусные гепатиты дает отрицательный результат. Для определения степени почечной недостаточности необходимо проводить анализы мочи и следить за уровнем креатинина. Постановка диагноза гранулематоз Вегенера на ранних стадиях осуществляется на основании имеющихся у пациента симптомов заболевания.

Диагностика заболевания облегчается при наличии инфильтратов в легких, симптомов почечной недостаточности, проптоза.Важную роль в выявлении заболевания играет биопсия пораженных слизистых оболочек носоглотки и синусов.Основным гистологическим признаком гранулематозного васкулита является наличие участков некроза и гранулематозных образований. При истинных васкулитах подобных изменений не наблюдается.

Схожую с гранулематозным васкулитом клиническую картину могут иметь некоторые онкологические заболевания, например, лимфома. Диагностика подобных заболеваний осуществляется путем гистологического анализа пораженных тканей, при котором в образцах обнаруживаются раковые клетки. То же касается и лимфоматоидного гранулематоза, считающегося предраковым состоянием.

Сложнее всего гранулематоз Вегенера отличить от срединной гранулемы. Это редкое заболевание отличается быстрым развитием воспалительного процесса, приводящего к разрушению тканей лица и верхних дыхательных путей. Причины возникновения этой патологии остаются не выясненными. Первые симптомы срединной гранулемы — постоянная заложенность носа, появление гнойных выделений, изъязвление слизистых оболочек носоглотки.

На поздних стадиях заболевания наблюдается поражение синусов, значительное повышение температуры, выпадение зубов, разрушение носовой перегородки, твердого и мягкого неба. Отмечается распространенный некроз тканей носоглотки и лица, сопровождающийся появлением резкого неприятного запаха. Несвоевременное или неправильное лечение приводит к развитию тяжелых осложнений, которые становятся причиной летального исхода. Процесс не затрагивает дыхательную и выделительную системы, чем и отличается от гранулематоза Вегенера.

Лечение васкулита вегенера

При несвоевременном выявлении заболевания прогноз всегда оказывается неблагоприятным. Более 90% больных умирает в течение 2 лет после появления первых симптомов заболевания. При генерализации патологического процесса продолжительность жизни пациента сокращается до 6 месяцев. Лечение кортикостероидами, как правило, оказывается недостаточно эффективным. Поэтому их заменяют Циклофосфамидом, принимаемым внутрь. При быстром развитии заболевания лечение осуществляется путем внутривенного введения препарата.

Циклофосфамид применяют в сочетании с Преднизолоном, особенно если у пациента имеются симптомы поражения суставов, почек и глаз. Лечение начинается с введения повышенных доз Преднизолона, при улучшении состояния их постепенно снижают. Циклофосфамид применяется длительными курсами. Постепенное уменьшение его дозы начинают только через год после вхождения в стадию ремиссии.

Правильное лечение способствует исчезновению признаков заболевания в 95% случаев.

Период ремиссии может продлиться более 20 лет. Рецидивы возникают крайне редко, лечение и в таком случае завершается выздоровлением. Существует информация о высокой эффективности Метотрексата, Азатиоприна и Хлорбутина. Однако эти средства применяются крайне редко, поэтому лечение чаще всего осуществляют с помощью Циклофосфамида. Так как причины возникновения заболевания не выяснены, его профилактика невозможна.

Васкулит Вегенера системный, симптомы и лечение

Существуют болезни, которые могут развиться у человека без видимых на то причин. И иногда они являются особенно опасными, так как при отсутствии адекватной коррекции быстро и тяжело прогрессируют. Как раз к таким патологиям относятся многие аутоиммунные заболевания. На сегодняшний день медики не могут четко ответить на вопрос о причинах их развития. Но к счастью, развитие медицины помогает остановить или хотя бы замедлить течение таких патологий. К одним из особенно коварных аутоиммунных недугов относится системный васкулит Вегенера, симптомы и лечение которого мы обсудим на этой странице «Популярно о здоровье».

Вегенера васкулит обычно называют гранулематозом Вегенера. Это аутоиммунное воспалительное поражение гранулематозного типа, которое атакует небольшие и средние сосуды, представленные капиллярами, венулами, артериолами и артериями.

Данный недуг захватывает многие уголки организма, в том числе, верхние дыхательные пути, глаза, почки, легкие и прочие органы.

Гранулематоз Вегенера особенно быстро прогрессирует, и при отсутствии терапии может уже спустя шесть-двенадцать месяцев привести к летальному исходу.

Системный васкулит – симптомы состояния

Классические проявления гранулематоза Вегенера включают в себя повышение температуры (лихорадку и озноб), повышение потоотделения, возникновение слабости и потери массы тела. Пациентов беспокоят мышечные и суставные боли.

В основные симптомы васкулита (наблюдается у 90% пациентов) медики относят нарушение деятельности верхних дыхательных путей. Так при гранулематозе Вегенера часто наблюдается упорное течение ринита. При этом из носа появляются выделения с гноем и кровью. Патологические процессы приводят к изъязвлениям слизистых оболочек, иногда возможна даже перфорация носовой перегородки либо седловидная деформация носа, вызванная некрозом тканей.

Аналогичные некротические и гранулематозные изменения возникают и в других уголках организма – в ротовой полости, слуховых ходах, трахее, гортани, придаточных пазухах в носу.

У большинства пациентов, страдающих от гранулематоза Вегенера, в процесс вовлекаются легкие. В легочных тканях фиксируются инфильтративные изменения, в легких наблюдаются деструктивные полости, развивается кашель с кровохарканьем, который указывает на развитие плеврита.

Если патологические процессы переходят на почки, происходит возникновение гломерулонефрита, в моче появляется кровь и белок, нарушается выделительная функция. Активное течение недуга приводит к развитию острой почечной недостаточности.

Если гранулематоз Вегенера затрагивает кожные покровы – на них появляются геморрагические высыпания, впоследствии элементы сыпи некротизируются.

При поражении органов зрения возникает эписклерит – воспаляются поверхностные ткани склеры, со временем формируются орбитальные гранулемы, возникает экзофтальм и ишемия (сдавление) зрительного нерва. Функция зрения нарушается и может полностью утратиться.

Также гранулематоз Вегенера поражает нервную систему, сердечную мышцу и коронарные артерии.

Иногда данное заболевание носит локализованный характер, но при генерализованном (системном) течении гранулематоз Вегенера поражает постепенно многие жизненно важные участки организма.

Болезнь Вегенера – лечение состояния

Терапия гранулематоза Вегенера осуществляется исключительно под постоянным контролем медиков, которые подбирают методы воздействия в индивидуальном порядке. Врач оценивает эффективность выбранного лекарства и наличие побочных эффектов, и по необходимости может провести замену медикамента на какой-то другой.

Препаратами выбора при гранулематозе Вегенера часто становятся кортикостероиды. Эти гормоны эффективно подавляют воспалительные процессы, способствуют угнетению иммунной системы и, соответственно, подавлению ее патологической активности. К одним из самых известных лекарств такого типа относится Преднизолон.

Еще для подавления иммунной системы могут применять цитостатики. Они эффективно угнетают деятельность клеточек иммунитета, которые провоцируют развитие воспалительных процессов. Такие медикаменты представлены циклофосфамидом, азатиоприном и метотрексатом.

Иногда лечение васкулита осуществляется с использованием Ритуксимаба (Ритуксан). Такое лекарство часто оказывается таким же эффективным, как и циклофосфамид, и может применяться в терапии особенно серьезных случаев заболевания. Тем не менее, Ритуксимаб реже провоцирует побочные эффекты.

Своевременное применение гормонов или цитостатиков позволяет достичь стабилизации состояния или замедлить агрессивные процессы. Однако чтобы избежать рецидива недуга, больному может понадобиться продолжительный прием назначенных лекарств. Прекращение приема медикаментов или неоправданное снижение дозировки чревато повторными обострениями заболевания.

Стоит отметить, что генерализация патологических процессов при гранулематозе Вегенера часто требует осуществления экстракорпоральной гемокоррекции. Врачи могут проводить криоаферез, плазмаферез, каскадную фильтрацию плазмы или экстракорпоральную фармакотерапию.

Развитие стенозирующих изменений гортани – это показание для наложения трахеостомы либо реанастомоза. А при нарушении функции почек может помочь пересадка данного органа.

К сожалению, в настоящее время нет эффективной терапии такого заболевания как системный васкулит, лечение его довольно не эффективно. Гранулематоз Вегенера характеризуется довольно неблагоприятным течением и крайне редко поддается терапии.

Гранулематоз Вегенера

Системный васкулит — болезнь, характеризующаяся воспалением тканей кровеносных сосудов. К ней относится гранулематоз с полиангиитом (ГПА или гранулематоз Вегенера) — малоизученное, аутоиммунное заболевание, вызывающие воспаление стенок мелких (капиляров) и средних (венул, артериол) сосудов, способное поразить все органы человеческого организма. Причины возникновения точно неизвестны. Современная медицина только замедляет развитие заболевания, полное выздоровление невозможно.

Этиология и патогенез

По мнению некоторых ученых, спровоцировать заболевание могут:

• неблагоприятные экологические факторы;
• генетическая предрасположенность;
• инфекции дыхательных путей;
• ослабление иммунной системы, вызванное вирусными заболеваниями.

Гранулематоз встречается у людей всех возрастов. Чаще всего поражаются люди старше 40 лет, у детей выявляется очень редко. Болезнь затрагивает легкие (50—70%), почки (80%), органы зрения (50%), кожу (25—35%), сердце (˂20%), желудочно-кишечный тракт (5%). Происходит сбой защитной системы. Вырабатываются специфические иммуноглобулины, воспринимающие собственные клетки крови как чужеродные, в результате возникает воспалительный процесс. Появляются узелки (гранулемы). В процессе роста гранулем сосудистая стенка разрушается, возникают кровотечения.

Виды гранулематоза

В таблице показано 3 формы этого заболевания:

Также выделены 4 стадии болезни, описанные ниже:

Симптомы гранулематоза

Начальную стадию гранулематоза Вегенера можно перепутать с гриппом или обычным ОРВИ. Наблюдается повышение температуры тела, озноб, головные боли, значительная потеря веса. Возможны повреждения суставов, центральной и периферической нервной системы. В таблице показана симптоматика заболевания в зависимости от пораженного органа:

Диагностика

Несвоевременная диагностика приводит к смерти в 90% случаях.

Для постановки диагноза доктору нужно собрать анамнез.

Диагностирование проводит врач ревматолог с установлением стадии заболевания и назначением последующего лечения. Обследование включает:

• Сбор жалоб, составление анамнеза.
• Физикальное обследование — осмотр органов зрения, слуха, носовой и ротовой полости, кожи на наличие язв, гнойных или кровяных выделений, гранул, подкожных пузырьков.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови и мочи, биохимический и бактериологический анализы, иммунологические исследования, коагулограмма, гистологические исследования.
• Инструментальные исследования:
  • обзорный рентген легких;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • электрокардиография;
  • рентген пораженных суставов;
  • эхокардиография;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • допплерография сосудов;
  • компьютерная и Магнитно-резонансная томография легких;
  • КТ и МРТ синусов и головного мозга;
  • биопсия;
  • функциональные легочные тесты.
• Консультации у других специалистов в зависимости от пораженных органов.

Вернуться к оглавлению

Лечение васкулита Вегенера

Лечение направлено на то, чтобы:

• достичь ремиссии;
• уменьшить риск обострений;
• предотвратить переход на жизненно важные органы;
• снизить побочные действия препаратов;
• увеличить продолжительность жизни.

Используют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения. Операции проводят в тех случаях, если нет противопоказаний и в период полной ремиссии. Чаще всего делают пересадку почки и реконструкцию органов верхних дыхательных путей (гортань). Немедикаментозное лечение включает:

• отказ от вредных привычек, кофеин содержащих продуктов;
• избегать стрессов, переохлаждения, инфекций;
• высокобелковую диету с полным комплексом витаминов;
• нетрадиционные методы лечения.

В качестве медикаментозных средств используют:

• Глюкокортикоиды:
  • «Преднизолон»;
  • «Дексаметазон»;
  • «Гидрокортизон».
• Иммуносупрессоры:
  • «Циклоспорин»;
  • «Метотрексат»;
  • «Азатиоприн».
• Нестероидные противовоспалительные средства:
  • «Мелоксикам»;
  • «Диклофенак».
• Дополнительные препараты:
  • противовирусные;
  • антиагреганты;
  • антикоагулянты;
  • гастропротекторы.

Вернуться к оглавлению

Чем опасно?

Опасность заболевания состоит в отсутствии достаточной информации о причинах возникновения. Невозможно спрогнозировать, какой следующий орган пострадает. Сложное диагностирование может замедлить постановку диагноза, что приводит к серьезным осложнениям. Полностью вылечить его невозможно, возможны рецидивы. Последствиями неправильного лечения может быть глухота, разрушение костей носа, гранулемы в легких, гангрена пальцев, трофические язвы и др.

Прогноз и меры профилактики

Своевременное и грамотное лечение позволяет купировать симптомы заболевания в 95% случаев. Период ремиссии может продлиться более 20 лет.

Васкулит Вегенера — очень тяжелое заболевание. Первые симптомы можно легко перепутать с другими неопасными для жизни болезнями. Шанс на ремиссию зависит от формы заболевания и своевременного лечения. Если не лечить гранулематоз, то смерть может наступить уже через полгода. При комплексной терапии смертность наступает в 20% случаев, а рецидив происходит в 35%. Профилактических мер не существует т. к. неизвестны причины заболевания.

Источники:

Диагностика и лечение гранулематоза Вегенера

http://www.rasteniya-lecarstvennie.ru/21039-sistemnyy-vaskulit-vegenera-simptomy-i-lechenie.html

http://etovarikoz.ru/vospalenie/vaskulit-vegenera.html

Гранулематоз Вегенера: симптомы, диагностика, лечение

Основные признаки заболевания

На ранних стадиях симптомы заболевания схожи с проявлениями гриппа и ОРВИ. Пациент обращается к врачу с признаками ринита, гайморита, воспаления среднего уха и закупорки слухового канала. Возможно ухудшение слуха и появление болей в области ушей. При осмотре обнаруживаются гранулематозные образования в тканях носоглотки, носовых пазух и мягкого неба. При дальнейшем развитии патологического процесса появляются такие симптомы, как лихорадка, общая слабость, снижение аппетита.

У некоторых пациентов уже на ранних стадиях заболевания появляются признаки поражения органов дыхания — кашель, боли за грудиной, выделение мокроты с примесями крови, одышка. Опасные для жизни массивные кровотечения возникают редко. В большинстве случаев нарушения функций дыхательной системы появляются на поздних стадиях заболевания. Диагностика гранулематоза Вегенера осуществляется путем рентгенологического исследования. На снимке бывают отчетливо видны единичные и множественные инфильтраты, сегментарные ателектазы, признаки экссудативного плеврита. Увеличения регионарных лимфоузлов не наблюдается.

Гранулематозный васкулит всегда сопровождается поражением верхних и нижних дыхательных путей, вовлечение синусов в патологический процесс наблюдается в 80% случаев.

Синуситы часто сопровождаются гнойными инфекциями, что требует назначения агрессивной антибактериальной терапии. Нередко симптомы поражения носоглотки оказываются слабо выраженными, лишь через некоторое время появляются признаки системной патологии. В медицинской практике встречались случаи, при которых генерализованные формы заболевания развивались через несколько лет после постановки диагноза гранулематоз Вегенера.

Дальнейшее развитие заболевания приводит к разрушению носовой перегородки, при котором западает спинка носа. При сдавливании глазной орбиты гранулематозными образованиями глазное яблоко выступает вперед. Прободение твердого неба для гранулематозного васкулита не характерно. Поражение выделительной системы наблюдается в 90% случаев, появление симптомов почечной недостаточности указывает на генерализацию патологического процесса.

Общий анализ мочи отражает изменения, характерные для острого гломерулонефрита — в моче появляются примеси крови и белка. При биопсии выявляется очаговый некроз почечных тканей. В 10% случаев обнаруживаются симптомы скоротечного гломерулонефрита с появлением некротических изменений в тканях почек и азотемии.

Гранулематоз Вегенера приводит к поражению органов зрения примерно у половины больных. В редких случаях разрастание гранулематозных тканей способствует развитию тромбоза артерий глазного дна и последующей потере зрения. С той же частотой обнаруживаются симптомы поражения кожи — точечные кровоизлияния, располагающиеся на руках и ногах. Папуллезные высыпания, везикулы и некротические поражения кожи отмечаются крайне редко. У большинства больных гранулематоз Вегенера приводит к воспалению крупных суставов. Патологические изменения имеют обратимый характер. Симптомы поражения суставов при данном заболевании нередко путают с проявлениями ревматоидного артрита.

Патологические изменения в сердечно-сосудистой системе — аритмии, кардиомиопатии, признаки коронарной недостаточности — обнаруживаются у 30% пациентов. Гранулематоз с полиангиитом способен приводить к нарушению функций центральной нервной системы. Прорастание гранулематозных образований в головной мозг приводит к появлению признаков несахарного диабета и поражения черепных нервов. Крайне редко гранулематоз Вегенера поражает органы пищеварения, при этом появляются характерные симптомы. Диагностика заболевания в таком случае облегчается наличием признаков поражения дыхательной и выделительной систем.

Способы диагностики

Диагностика заболевания начинается с общего анализа крови, результаты которого отражают гиперглобулинемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ на вирусные гепатиты дает отрицательный результат. Для определения степени почечной недостаточности необходимо проводить анализы мочи и следить за уровнем креатинина. Постановка диагноза гранулематоз Вегенера на ранних стадиях осуществляется на основании имеющихся у пациента симптомов заболевания.

Диагностика заболевания облегчается при наличии инфильтратов в легких, симптомов почечной недостаточности, проптоза.Важную роль в выявлении заболевания играет биопсия пораженных слизистых оболочек носоглотки и синусов.Основным гистологическим признаком гранулематозного васкулита является наличие участков некроза и гранулематозных образований. При истинных васкулитах подобных изменений не наблюдается.

Схожую с гранулематозным васкулитом клиническую картину могут иметь некоторые онкологические заболевания, например, лимфома. Диагностика подобных заболеваний осуществляется путем гистологического анализа пораженных тканей, при котором в образцах обнаруживаются раковые клетки. То же касается и лимфоматоидного гранулематоза, считающегося предраковым состоянием.

Сложнее всего гранулематоз Вегенера отличить от срединной гранулемы. Это редкое заболевание отличается быстрым развитием воспалительного процесса, приводящего к разрушению тканей лица и верхних дыхательных путей. Причины возникновения этой патологии остаются не выясненными. Первые симптомы срединной гранулемы — постоянная заложенность носа, появление гнойных выделений, изъязвление слизистых оболочек носоглотки.

На поздних стадиях заболевания наблюдается поражение синусов, значительное повышение температуры, выпадение зубов, разрушение носовой перегородки, твердого и мягкого неба. Отмечается распространенный некроз тканей носоглотки и лица, сопровождающийся появлением резкого неприятного запаха. Несвоевременное или неправильное лечение приводит к развитию тяжелых осложнений, которые становятся причиной летального исхода. Процесс не затрагивает дыхательную и выделительную системы, чем и отличается от гранулематоза Вегенера.

Лечение васкулита вегенера

При несвоевременном выявлении заболевания прогноз всегда оказывается неблагоприятным. Более 90% больных умирает в течение 2 лет после появления первых симптомов заболевания. При генерализации патологического процесса продолжительность жизни пациента сокращается до 6 месяцев. Лечение кортикостероидами, как правило, оказывается недостаточно эффективным. Поэтому их заменяют Циклофосфамидом, принимаемым внутрь. При быстром развитии заболевания лечение осуществляется путем внутривенного введения препарата.

Циклофосфамид применяют в сочетании с Преднизолоном, особенно если у пациента имеются симптомы поражения суставов, почек и глаз. Лечение начинается с введения повышенных доз Преднизолона, при улучшении состояния их постепенно снижают. Циклофосфамид применяется длительными курсами. Постепенное уменьшение его дозы начинают только через год после вхождения в стадию ремиссии.

Правильное лечение способствует исчезновению признаков заболевания в 95% случаев.

Период ремиссии может продлиться более 20 лет. Рецидивы возникают крайне редко, лечение и в таком случае завершается выздоровлением. Существует информация о высокой эффективности Метотрексата, Азатиоприна и Хлорбутина. Однако эти средства применяются крайне редко, поэтому лечение чаще всего осуществляют с помощью Циклофосфамида. Так как причины возникновения заболевания не выяснены, его профилактика невозможна.

Гранулематоз Вегенера — клинические проявления

Гранулематозом Вегенера одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. Средний возраст заболевших обычно составляет около 40 лет.

В дебюте и развернутой стадии заболевания, как правило, наблюдаются общевоспалительные синдромы: лихорадка, общая слабость, похудение, миалгии, артралгии и реже артриты.

Лихорадка имеет место у одной четверти больных в дебюте и у половины в развернутой стадии болезни.

Похудение встречается соответственно у 15 и 35% больных [G.Hoiman et al., 1993].

ЛОР-органы

Поражение ЛОР-органов является самым частым (70%) начальным проявлением заболевания (табл. 8.2). В развернутую стадию гранулематоза Вегенера оно наблюдается у 90—94% больных и характеризуется упорным насморком с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки носа.

Таблица 8.2. Отоларингологические проявления гранулематоза Вегенера

Признак	Частота встречаемости (%)
	В дебюте	Всего
Общая частота поражения ЛОР-органов	73	92—94
Поражение ротовой полости (язвы, гингивит)	2—6	6—13
Отологические нарушения: боль в ушах потеря слуха (кондуктивные>сенсорно-невральные) средний отит	6—25 10 6—15 25	19—61 14 14—42 44
Поражение носа: кровоточивость седловидная деформация синусит	22—34 11 52—67	64—80 32 9—29 85
Ларинготрахеальные нарушения: субглоточный стеноз	1 1	8—25 16

Иногда развиваются перфорация носовой перегородки и седловидная деформация носа. Помимо язвенно-некротического ринита наблюдаются патологические изменения в трахее, придаточных пазухах носа, полости рта, гортани с формированием подскладочной гранулемы.

В дебюте болезни у 25% больных встречается поражение органа слуха. В целом его частота составляет 60%. Наиболее часто (25—44%) встречается серозный средний отит, который в трети случаев осложняется гнойной инфекцией и нередко приводит к потере слуха. Воспалительные изменения внешнего отдела ушной раковины наблюдается редко.

Клинические проявления ларинготрахеальной патологии при гранулематозе Вегенера весьма разнообразны. Во многих случаях поражение протекает бессимптомно, однако у части больных наблюдается огрубение голоса и даже обструкция верхних дыхательных путей.

К нередким (16%) и весьма характерным проявлениям болезни относится субглоточный стеноз гортани. По сравнению со взрослыми людьми его частота у детей и подростков значительно выше и достигает 48%.

Легкие

Изменения в легких встречаются у 85% больных, причем у 45% — в дебюте заболевания. Они характеризуются множественными двусторонними инфильтратами, склонными к распаду и формированию полостей (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Изменения в легких при гранулематозе Вегенера

Признак	Частота встречаемости (%)
	В дебюте	Всего
Поражение легких	45	87
Рентгенологические признаки: инфильтраты узлы	26 23	67 58
Клинические симптомы: кашель кровохарканье плеврит	19 12 10	46 30 28

Реже наблюдаются плеврит, легочные кровотечения и увеличение лимфатических узлов средостения. Только в 65% случаев рентгенологические признаки патологии легких сочетаются с клиническими. У остальных больных они протекают бессимптомно.

Инструментальные методы обследования позволяют выявить более чем у половины больных обструктивный тип нарушения функции легких [D.Rosenberg et al., 1980]. У 30—40% больных имеет место рестриктивный характер поражения легких [D.Rosenberg et al., 1980].

Частым осложнением является коллапс бронхов и постобструктивная пневмония [G.Hoffman et al., 1992]. По данным G.Hoffman и соавт. (1992), примерно в 20% случаев наблюдается прогрессирующая легочная недостаточность, связанная с легочным фиброзом, пневмонией или пневмонитом, индуцированным циклофосфаном (ЦФ).

У больных с поражением легких необходимо исключать сопутствующую инфекиию. Известно, что пневмония — одно из наиболее частых (40%) инфекционных осложнений гранулематоза Вегенера. В 16% случаев она является причиной смертельного исхода [J.Anderson et al., 1992].

Ее возбудителями могут быть различные мироорганизмы (S.aureus, Н.Influenzae, St. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare, Legionella pneumophilia и др.), в том числе и грибки (Coccidioides immitis, Aspergillus fumigatus, Candida albicans и др.) [M.Allen et al., 1988; G.Hoffman et al., 1993].

Почки

В зависимости от наличия или отсутствия поражения почек выделяют генерализованную и ограниченную формы гранулематоза Вегенера [C.Carrington & A.Liebow, 1966; S.Cassan et al., 1970]. В дебюте заболевания гломерулонефрит наблюдается у 11—18%, а в развернутую стадию — у 77—85% больных.

Поражение почек обычно проявляется протеинурией, гематурией, нарушением их функции. В некоторых случаях наблюдается быстропрогрессирующее течение воспалительного процесса в почках, которое при отсутствии лечения в течение полугода от его начала приводит к смерти больного.

Даже на фоне адекватной терапии более чем у 40% больных с гранулематозом Вегенера развивается хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа или пересадки почки. Однако нередко раннее поражение почек не сопровождается явными изменениями мочевого осадка и нарушением их функции, а выявляется только при нефробиопсии в виде очагового нефрита [C.Carrington & Liebow, 1966; A.Fauci et al., 1973; R.Horn et al., 1974].

У больных с ограниченной формой в дебюте болезни дальнейшее течение заболевания может осложниться гломерулонефритом. В связи с этим ее диагноз должен ставиться с большой осторожностью. Таким больным в течение всего периода болезни необходимо проводить повторные обследования в отношении возможности поражения почек.

Глаза

Среди патологии других органов существенное клиническое и диагностическое значение имеет поражение глаз. Оно наблюдается у 28—58% больных, а в 6—8% случаев встречается в дебюте болезни [G.Murty, 1990; G.Anderson et al., 1992]. Наиболее частые офтальмологические проявления гранулематоза Вегенера суммированы в таблице 8.4.

Таблица 8.4. Офтальмологические проявления гранулематоза Вегенера

Признак	Частота (%)
Общая частота	28—58
Кератит/язвы роговицы	12—20
Склерит, эписклерит	12—27
Конъюнктивит	11—18
Увеит	2—7
Птоз, псевдоопухоль орбиты глаза	18—22
Обструкция носослезного протока	3—18
Тромбоз артерии сетчатки	3
Окклюзия вен сетчатки	10
Неврит n.opticus	12—16

У 8% больных поражение глаз приводит к слепоте. Развитие псевдоопухоли орбиты диктует необходимость дифференциальной диагностики его с инфекционными и воспалительными заболеваниями, различными доброкачественными и злокачественными новообразованиями [J.Satorre et al, 1991].

Кожа

Кожные проявления описаны у 40—50% больных гранулематозом Вегенера. К ним относятся язвы, пальпируемая пурпура, подкожные узелки, папулы, пузырьки, гангренозная пиодермия и феномен Рейно. Выраженность кожного синдрома часто коррелирует с общей активностью заболевания [A.Fauci et al., C.Hu et al., 1977; M.Mangold et al., 1992].

Костно-мышечная система

Патология со стороны костно-мышечной системы относится к числу частых клинических признаков гранулематоза Вегенера. Они имеют место у 32—53% больных в дебюте и у 67—76% в процессе развития болезни. В большинстве случаев наблюдаются только боли в мышцах и суставах.

Однако у трети больных имеют место моноолигоартрит или асимметричный полиартрит мелких и крупных суставов [D.Noritake et al., 1987]. Мигрирующий олигоартрит напоминает поражение суставов у больных с системными инфекциями, а симметричный полиартрит сходен с таковым при ревматоидном артрите (PA) [R.Jocobs et al., 1987; D.Noritake et al., 1987].

Поскольку у 50—60% больных гранулематозом Вегенера в сыворотках крови также обнаруживается РФ, часто имеет место несвоевременная диагностика этого заболевания. Необходимо помнить, что артрит при гранулематозе Вегенера, в отличие от РА, в большинстве случаев неэрозивный и недеформирующий.

Поражение суставов, как правило, наблюдается в активную фазу процесса и не требует специального лечения, исключая назначение НПВП при выраженном болевом синдроме.

Нервная система

В дебюте гранулематоза Вегенера неврологические нарушения наблюдаются редко, но в целом поражение нервной системы имеет место у 22—50% больных [H.Nishino et al., 1993]. Наиболее характерно развитие множественного мононеврита, реже встречается дистальная симметричная полинейропатия.

Иногда воспалительный процесс затрагивает перонеальные, тибиальные, ульнарные и медиальные нервные стволы. В 6—9% случаев выявляется поражение черепных нервов, как правило, 2, 6 и 7-й пары. У больных с периферической полинейропатией чаще, чем у остальных пациентов, наблюдается поражение почек без неврологической патологии [H.Nishino et al., 1993].

В литературе приводятся описания возникновения при гранулематозе Вегенера офтальмопареза, церебральной ишемии, субдуральной и субарахноидальной гематом, спастического парапареза, синдрома Горнера, рецидивирующей болезненной офтальмоплегии (синдром Tolosa—Hunt) [C.Montecucco et al, 1993].

Желудочно-кишечный тракт

Наиболее частыми симптомами патологии со стороны желудочно-кишечного тракта являются боли в животе, диарея, кровотечения, которые связаны с изъязвлением тонкого или толстого кишечника.

Система мочевыделения

Поражение практически всех отделов системы мочевыделения относится к одному из нередких проявлений заболевания. Особое место занимает геморрагический цистит, который может быть как следствием терапии ЦФ, так и некротизирующего васкулита сосудов мочевого пузыря. В ряде случаев встречаются орхит и эпидидимит.

Сердечно-сосудистая система

Патологические изменения сердечно-сосудистой системы наблюдаются относительно редко (6—12%). Среди них наиболее часто встречается перикардит [J.Forstot et al., 1980; D.Allen et al., 1984; S.Gran et al., 1994].

Он может быть осложнением как самого васкулита, так и следствием уремии или сопутствующей инфекции. В отдельных работах приводятся описания при гранулематозе Вегенера коронариита, гранулематозного миокардита, вальвулита и эндокардита. Бывают нарушения ритма сердца и проводимости.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Опубликовал Константин Моканов

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера)

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера) представляет со­бой системный некротический гранулематозный артериит с пре­имущественным первичным поражением дыхательных путей (чаще верхних) и почек. Эти особенности предполагают определенное своеобразие патогенеза, но его конкретные особенности при дан­ном варианте системного васкулита не выяснены.

Лишь у немногих больных обнаруживали иммунные комплексы в крови, легких и почках. Закономерное развитие гранулем предполагает участие клеточных иммунных механизмов, которые, однако, до последнего времени не расшифрованы.

Мужчины болеют в 1,5—2 раза чаще, чем женщины. Забо­левание может начаться в возрасте 10—75 лет, чаще — около 40 лет.

Клиническая картина. Начальные проявления могут иметь раз­личную локализацию, но обычно они относятся к верхним дыха­тельным путям. Больной обращается к врачу с симптомами рини­та, синусита, выраженного затруднения носового дыхания, среднего отита и закупорки слуховой трубы. Возможны боли в ухе и значи­тельное снижение слуха.

При обследовании устанавливают гранулематозные изъязвляющиеся разрастания в области носоглотки, носовой перегородки, слизистой оболочки синусов, мягкого и твер­дого неба. Нередки лихорадка, слабость, потеря аппетита. У ряда больных с самого начала заболевания имеются признаки вовле­чения в процесс легких — кашель, боль в груди, одышка, крово­харканье.

Угрожающие жизни профузные кровотечения встреча­ются редко. В ряде случаев поражения легких возникают на более поздних этапах болезни. Рентгенологические признаки легочной патологии весьма многообразны: одиночные или множественные узлы, инфильтраты, образование полостей, очаговые ателектазы, экссудативный плеврит, пневмоторакс. Увеличение лимфатических узлов средостения нехарактерно.

Дыхательные пути (верхние или нижние отделы либо сочетанные изменения) поражаются у всех больных с синдромом Вегенера, а синусы вовлекаются в процесс у 90%. Собственно гранулематозные синуситы часто осложняются вторичной гнойной ин­фекцией, что требует дополнительной активной антибиотической терапии и часто неправильно оценивается как обострение основ­ного заболевания.

Нередко первые признаки поражения носоглотки весьма скром­ны, и лишь через несколько месяцев развиваются симптомы сис­темного заболевания. Описаны отдельные больные, у которых генерализация болезни наступает через несколько лет после воз­никновения ее первых нетяжелых проявлений.

Прогрессирование поражений носоглотки с распространением гранулематозной ткани может приводить к разрушению носовой перегородки и западению спинки носа («седловидный нос»), сдавлению орбиты и выбуханию глазного яблока вперед и вниз (проптоз) вследствие ретробульбарного гранулематозного воспаления, деструкции тканей глазного яблока и орбиты (рис. 7.2). В то же время перфорация твердого или мягкого неба нехарактерна для гранулематоза Вегенера и дает основание заподозрить наличие так называемой гранулемы средней линии (см. ниже).

Рис. 7.2. Разрушение тканей глаза и глазницы у больного с гранулёматозом Вегенера

Поражение почек встречается у 80—90% больных, причем появление соответствующих симптомов часто оказывается первым признаком генерализации болезни. Изменения в анализах мочи соответствуют таковым при остром гломерулонефрите (гематурия, протеинурия), при биопсии в большинстве случаев обнаруживают очаговый гломерулонефрит.

Приблизительно у 10% больных имеется картина быстро прогрессирующего гломерулонефрита с развитием азотемии и обнаружением при биопсии некротических изменений клубочков и образованием множества пролиферативных «полулуний». У ряда больных возникает нефротический синдром как следствие именно клубочковых поражений (в отличие от классического узелкового периартериита, при котором этот синдром обычно бывает результатом тромбоза почечной вены).

Типичные гистологические изменения биопсированной почечной ткани иногда обнаруживают у больных без каких-либо клинико-лабораторных признаков ппризнаков поражения почек.

Поражение глаз (ирит, конъюнктивит, дакриоцистит, гранулёматозный эписклерит, склероувеит, перфорирующая склеромаляция, тромбоз кавернозного синуса, проптоз) встречается почти у 50% больных, т. е. гораздо чаще, чем при полиартериите. В редких случаях ретробульбарная гранулёматозная пролиферация и тромбоз артерий сетчатки приводили к слепоте.

Почти так же часто отмечаются кожные изменения — в основном петехиальные кровоизлияния, локализующиеся преимущест­венно на конечностях. Узелковые высыпания, пузырьки или некро­тические изъязвления наблюдаются редко.

Артралгии и кратковременные полностью обратимые (даже без лечения) артриты преимущественно крупных суставов отме­чаются у 50—60% больных, причем чаще на ранних стадиях бо­лезни. Изредка наблюдаются более длительные артриты мелких суставов, имитирующие РА.

Патология сердца (аритмии, клинические и электрокардиогра­фические симптомы коронарной недостаточности, редко перикар­дит) регистрируются не более чем у 1/3 больных.

У 20% больных обнаруживают изменения нервной системы. Периферические нейропатии не отличаются от таковых при узелковом полиартериите. Внутричерепное распространение гранулематозной ткани из носоглотки и синусов может приводить к па­тологическим симптомам со стороны некоторых структур основа­ния мозга, в частности гипофиза (синдром несахарного диабета) и черепных нервов.

Значительно реже васкулит и гранулематоз локализуются в других органах (кишечник, печень) с соответствующими клини­ческими симптомами. Правильная трактовка этих изменений об­легчается сопутствующими типичными признаками болезни.

Лабораторные данные включают анемию, нейтрофильный лей­коцитоз, гиперглобулинемию, увеличение СОЭ (иногда до 60— 70 мм/ч и более). РФ может обнаруживаться в невысоких титрах, наличие ядерных антител является скорее исключением. Показате­ли инфицирования гепатитом В отрицательные. Для суждения о поражении почек важно наблюдать за анализами мочи и уровнем креатининемии.

Диагноз гранулематоза Вегенера на ранних стадиях болезни ставят преимущественно на основании описанных выше симптомов тяжелого поражения носоглотки, сочетающихся с общими призна­ками тяжелого лихорадочного заболевания. Распознавание болезни еще более облегчается при развитии проптоза, инфильтратов и полостей в легких, почечной патологии, артритов.

Большое зна­чение имеет биопсия пораженной слизистой оболочки носа или синусов, при необходимости также и других патологически изме­ненных тканей. Основой гистологического диагноза при этом ока­зывается сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления. Значение этого факта определя­ется тем, что «чистым» васкулитам (узелковый полиартериит, васкулит при СКВ) гранулематозное воспаление несвойственно. Вместе с тем при ряде заболеваний с четко выраженным гранулематозом (туберкулез, саркоидоз, некоторые микозы) не обна­руживается некротический васкулит.

Определенное клиническое сходство с синдромом Вегенера могут иметь злокачественные опухоли (при соответствующей ло­кализации), особенно лимфомы, протекающие иногда с симптома­ми гранулематозного воспаления и иммунного васкулита. В подобных случаях решающее значение имеет биопсия, с помощью кото­рой обнаруживают злокачественные клетки.

То же относится и к такому редкому заболеванию, как лимфоматоидный гранулематоз, рассматриваемый некоторыми авторами как предстадия истинной лимфомы. При этой болезни в сосудистых стенках обнаруживают скопления атипичных лимфоидных, плазмоцитоидных и ретикулоэндотелиальных клеток, в том числе в стадии митоза. Гранулемы менее отчетливые, чем при синдроме Вегенера, а васкулит как таковой отсутствует. Основная локализация поражений — легкие, реже кожа и нервная система.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с так называемой срединной гранулемой, называемой также злокачественной, или гангренозной, гранулемой. Эта редкая болезнь характеризуется прогрессирующим гранулематозным воспалением и деструкцией тканей верхних дыхательных путей и лица. Ее причины и патоге­нез неизвестны.

Первыми симптомами обычно бывают стойкая заложенность носа, гнойные выделения из него, изъязвления сли­зистой оболочки носа и рта, реже также конъюнктивы. Эти при­знаки прогрессируют с разной степенью быстроты, присоединяют­ся поражения синусов, выпадение зубов, вторичная гнойная инфекция с высокой лихорадкой и значительным похуданием. Ха­рактерны тяжелые деструктивные изменения тканей — перфора­ция носовой перегородки с седловидной деформацией носа и перфорация мягкого и твердого неба, не свойственная синдрому Вегенера.

При отсутствии лечения может наступить массивный распад пораженных тканей, в том числе кожи лица и тканей глаза и глотки, сопровождающийся зловонным запахом. Ниже шеи па­тологический процесс никогда не распространяется. Без адекват­ной терапии заболевание всегда смертельно, течение ухудшается после хирургических вмешательств. Смерть обычно наступает от вторичной инфекции, разрушения крупного сосуда или прораста­ния в ЦНС.

Основной метод лечения — радиотерапия на поражен­ные области в суммарной дозе 5000 рад, что позволяет достичь многолетних ремиссий и практического излечения. Ведущими от­личиями срединной гранулемы от синдрома Вегенера служит ее локализованный характер, отсутствие висцеральных поражений и гистологических признаков васкулита (основной признак при биопсии — гранулематоз без признаков казеоза, иногда с наличи­ем гигантских клеток). Кроме того, гранулематозу Вегенера не­свойственно разрушение кожи лица и тканей неба.

Лечение и прогноз. Прогноз гранулематоза Вегенера без адек­ватного лечения всегда плохой. Через 2 года умирают более 90% больных; после появления первых признаков поражения по­чек средняя продолжительность жизни составляет 5 мес. Кортикостероиды, назначенные изолированно, дают при этом заболевании весьма скромный эффект, хотя могут вызвать заметное улучшение при поражении глаз и артритах.

Препаратом выбора является циклофосфамид, назначаемый внутрь в суточной дозе 2 мг/кг, т. е. в большинстве случаев по 150 мг в день. Только при быстром прогрессировании болезни этот препарат в первые дни болезни иногда вводят внутривенно. Как правило, циклофосфамид соче­тается с преднизолоном, особенно при наличии системных про­явлений, поражения глаз, суставов, почек и кожи. Начальная доза преднизолона составляет 40—60 мг/сут, но после развития явного улучшения может постепенно уменьшаться с переводом больного,’ если это возможно, на прием препарата через день и попыткой последующей отмены.

Основной препарат терапевти­ческой программы — циклофосфамид — следует принимать дли­тельно. Медленное и постепенное снижение его дозы (до полной отмены) рекомендуется на^чнать только через год после развития полной ремиссии. При правильном лечении можно добиться ре­миссии более чем у 95% больных. У ряда больных ремиссии после прекращения лечения длятся до 15 лет, что позволяет ста­вить вопрос о возможности полного выздоровления. Рецидивы после отмены терапии редки, но поддаются вновь назначенному лечению.

Существует ряд работ, указывающих на высокий лечебный эффект не только циклофосфамида, но также азатиоприна, метотрексата, хлорбутина. Однако опыт работы с этими препаратами невелик, и пока они могут рассматриваться лишь как возможная альтернатива циклофосфамиду в тех случаях, когда его примене­ние почему-либо невозможно.

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов

Гранулематоз Вегенера (гранулематозный васкулит) — причины, симптомы, лечение, диагностика, фото

Описание заболевания

Гранулематоз Вегенера относится к группе аутоиммунных васкулитов и считается воспалительным заболеванием сосудов. Изначально в стенках вен, артерий и мелких сосудов образуются гранулемы (своеобразные узелки), которые постепенно отмирают и перерождаются в соединительную ткань. Из-за происходящих изменений все сосуды утрачивают свою основную функцию, а зависящие от них органы не получают должного питания.

Данный вид гранулематоза очень долгое время не был выделен из общей группы васкулитов. Впервые заболевание было обособлено в 1936 году немецким доктором Фридрихом Вагнером, в честь которого и был назван недуг.

Васкулит (гранулематоз) Вегенера — это достаточно редкое отклонение, которое встречается всего лишь у 3-6 человек из миллиона. Статистические исследования выявили, что мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. Также отмечено, что гранулематоз чаще всего поражает людей в возрасте 35-45 лет, но может встретиться и у молодежи. У пожилых людей и детей заболевание выявлено не было.

Причины возникновения

Операбельное решение проблемы применяется в случае серьезных повреждений при локальных формах синдрома Вегенера:

1. При деструкции носовой перегородки проводится пластика спинки носа.
2. При стенозе с угрозой удушья — наложение трахеостомы.
3. При угрозе слепоты — резекция гранулемы.
4. При терминальной почечной недостаточности — трансплантация почки.

Решение о применении хирургического метода принимается в случае серьезной угрозы жизни или высокой вероятности инвалидности пациента при использовании лишь медикаментозной терапии.

Эта патология до конца не изучена ученными. Заболевание имеет генетическую предрасположенность и передается по генетической линии.

Медики обозначают несколько факторов развития:

1. После перенесенных тяжелых вирусных инфекций. В особенности – стафилококка, гепатита группы В и С, инфекций дыхательных путей, после воспалительных процессов легких.
2. После продолжительного приема антибактериальных или гормональных препаратов.
3. При вирусном иммунодефиците человека.

Специалисты считают, что злокачественный васкулит, может быть вызван аллергическими признаками.

В крови вырабатывается большое количество аутоантител, которые провоцируются антигеном. Они влияют на формирование в крови белков-антител к родным нейтрофилам.

Во время промывания бронхов, в жидкости обнаружено большое скопление нейтрофилов. Что дает ученным предполагать, что заболевание было спровоцировано аллергическими реакциями.

При других патологиях, со схожей симптоматикой, в жидкости обнаружены только лимфоциты.

Причины гранулематоза Вегенера пока неизвестны. Учёные предполагают, что большая роль в этом вопросе отводится предрасположенности к заболеванию.

Существует связь между гранулематозом и инфекционными заболеваниями, в основном, стафилококком, что даёт право предполагать активное участие вирусов в развитии болезни.

Все аутоиммунные заболевания, к которым относится и гранулематоз Вегенера, появляются вследствие нарушений в работе иммунной системы, когда организм агрессивным образом реагирует на собственные клетки, провоцируя тем самым неблагоприятные последствия.

https://www.youtube.com/watch?v=BQ86QZmW3Ko

Выделяют несколько причин появления данного вида васкулита:

1. Заболевание может стать осложнением после вирусных инфекций. Чаще всего данный диагноз ставят людям, которые переболели инфекционным мононуклеозом, вирусом Эпштейна-Барр, гриппом, герпесом и т. д.
2. Тяжелые формы аллергических реакций и их неправильное лечение.
3. Поспособствовать развитию заболевания могут излишние вмешательства в работу иммунной системы. Так, например, прием препаратов для повышения сопротивляемости организма может вызвать неправильную реакцию и привести к необратимым последствиям.
4. Гранулематоз Вегенера может развиться после приема сильнодействующих препаратов, которые используют для лечения рака, туберкулеза и других серьезных заболеваний.
5. Изменения в работе гормональной системы, такие как переходный возраст, беременность или менопауза, также могут повлиять на иммунитет человека.

Точную причину развития болезни Вегенера, к сожалению, еще не выявили, поэтому стоит внимательно относиться ко всем факторам, влияющим на работу иммунной системы человека.

Так как гигантоклеточный гранулематоз Вегенера является редким заболеванием, все факторы, влияющие на его появление, ещё до конца не определены. Однако, есть некоторые предположения относительно причин развития этого недуга.

Чаще всего гранулематоз Вегенера начинает своё развитие после наличия в организме вирусного гепатита В и С. Также среди пациентов нередко встречаются ВИЧ-позитивные люди, что свидетельствует о том, что на появление болезни влияет наличие слабой иммунной системы.

Формы недуга

В медицинской литературе принято различать три формы васкулита Вегенера. Они классифицируются в зависимости от локализации патологических изменений в организме:

1. Локальная форма встречается в том случае, когда заболевание прогрессирует исключительно в верхних дыхательных путях, органах слуха и зрения.
2. Ограниченная форма очень похожа на предыдущую, за исключением того, что при ней дополнительно поражаются лёгкие человека.
3. Генерализированная форма считается самой опасной, потому что заболевание начинает распространяться на большинство внутренних органов, захватывая при этом почки.

Все описанные выше формы гранулематоза Вегенера постепенно следуют друг за другом, и если вовремя не принять меры по лечению, то заболевание может закончиться летальным исходом.

Гранулематоз Вегенера является хроническим интегративным васкулитом, который квалифицируется формированием гранул в стенках сосудов. По этой причине, заболевание Вегенера, ученные называют злокачественный васкулит.

Заболевание разделяют на две стадии:

1. Локальная форма.
2. Генерализованная форма.

В период локальной стадии затрагиваются оториноларингологические органы – органы зрения, слуха и ротовой полости:

• ринит;
• отит;
• синусит;
• назофарингит;
• склерит;
• евстахиит;
• увеит.

Воспаляются слуховые трубы. Пациенты жалуются на резкую боль в ухе и потерю слуха. Также нарушается вестибулярный аппарат, который выражается в потере равновесия, головокружения.

Больные страдают от сильного насморка с гнойными выделениями и кровотечениями. Появляются язвы и эрозии в носу.

Поражаются глазницы. Развивается конъюнктивит, язвенные образования на роговице, нарушается зрение, опускаются веки, происходит заражения слезного канала.

Воспалительный процесс бронхов и трахеи. Затрудняется дыхание. Изменяется голос.

Боль в мышцах и суставах, хотя характерных признаков артрита (опухолей и покраснений) не обнаружено.

Генерализованная форма считается второй стадией развития злокачественного васкулита. Ко всем вышеперечисленным симптомам, добавляются заболевания легких и почек:

• легочный гранулематозный васкулит;
• гломерулонефрит;

У 60% пациентов происходит поражение легких. Появляется сильный кашель, отхаркивание кровью, отдышка. При запущенных стадиях, все заканчивает легочными кровотечениями.

При почечной недостаточности, которая наблюдается у 75% больных, появляются боли в пояснице, затрудняется мочеиспускание, отекает лицо, появляется тошнота и рвота. В почках образуются гранулемы, которые при распаде создают кровоточащие пустоты.

У 40% больных развивается кожный васкулит, обнаружены пузырчатые высыпания по телу, чаще затрагиваются локти. Развиваются язвенные образования, кровотечения у кутикулы ногтя.

Выделяют несколько форм гранулематоза:

• Локальную. Характеризуется ринитом, ларингитом, синуситом или гранулёмой глазницы.
• Ограниченную. При этой форме происходит поражение дыхательных путей или глаза.
• Генерализованную. Поражение задевает лёгкие, верхние дыхательные пути и почки.

В зависимости от форм признаки заболевания могут быть различны. О причинах гранулематоза Вегенера мы поговорим далее.

Фото гранулематоза Вегенера

Учитывая выраженность клинической картины, различают три разновидности гранулематоза Вегенера:

• локализованную;
• ограниченную;
• генерализованную.

Первая (риногенная)	Протекает подобно заболеваниям, затрагивающим область носовой перегородки или глазниц. Данный этап имеет общие характеристики с ларингитами, назофарингитами, язвенно-некротической формой риносинусита.
Вторая (легочная)	Болезнь активизируется, приводя к повреждению легочной паренхимы. Фиксируется серьезное поражение основных систем организма (дыхательной, пищеварительной, выделительной).
Третья	Характеризуется наличием генерализованного гранулематоза. Происходит поражение нижних дыхательных путей, сердца, сосудов, органов пищеварения.
Четвертая	Завершающая (летальная) стадия заболевания протекает на фоне недостаточности сердца и почек.

Основные осложнения системного васкулита проявляются в системе дыхания. При гранулематозе присутствует риск развития таких нарушений как хронический конъюнктивит, стеноз, проявляющийся сужением гортани, бронхов. Могут иметь место кровотечения в легких, закупорка слезовыводящего канала, непроходимость евстахиевых труб, деформация носа. Опасными последствиями патологии становятся пневмоцистная пневмония, ослабление или полная утрата слуха, зрения.

Стадии заболевания

Помимо форм гранулематоза можно выделить и стадии заболевания, по которым можно определить степень его запущенности и прогрессирования. Они следующие:

• 1 стадия — выражается в том, что у человека проходят дефектные изменения в тканях носовой перегородки и глазниц. Также можно отметить наличие гнойного или язвенного некротического риносинусита, который, в свою очередь, плавно перетекает в назофарингит и ларингит.
• 2 стадия — характеризуется вовлечением в клиническую картину заболевания лёгких.
• 3 стадия — говорит о запущенности заболевания. Гранулематоз Вегенера распространяется практически по всем внутренним органам, затрагивая преимущественно лёгкие, почки, желудочно-кишечный тракт, а также большую часть сосудов.
• Во время 4 стадии начинают проявляться осложнения, которые чаще всего выражаются в сердечной или почечной недостаточности. На данном этапе прогноз, к сожалению, неутешителен. В среднем, люди с 4 стадией болезни Вегенера живут 1-2 года.

Данная форма васкулита опасна тем, что она очень быстро прогрессирует и перетекает в серьезные осложнения, которые, в свою очередь, ведут к летальному исходу. Именно поэтому очень важно выявить заболевание как можно раньше.

Чем опасно

Гранулематоз Вегенера – опасное заболевание.

При прогрессировании болезни, может наблюдаться распад лицевых костей, перфорация носовой перегородки, кровохаркание. Осложнения приводят к слепоте и глухоте. Поражению гортани и голосовых связок. Развитию почечной недостаточности, поражению легких.

При игнорировании патологии – прогнозы могут быть самые неблагоприятные. У 80% больных вирусом Вегенера летальный исход наступает через 6-12 месяцев.

Первые симптомы гранулематоза

На самой ранней стадии заболевания, когда оно только начинает распространяться по организму, симптомы гранулематоза Вегенера очень схожи с признаками обыкновенной простуды. Именно по этой причине нарушения в работе аутоиммунной системы очень сложно выявить на начальных этапах.

• У человека поднимается температура тела.
• Появляются ноющие боли в мышцах и суставах.
• Наблюдается общая слабость организма.
• Пропадает аппетит.
• Дыхание затрудняется, проявляются признаки таких заболеваний, как ринит или синусит.
• Также наблюдаются нарушения в работе органов слуха, такие как средний отит и закупорка слуховой трубы.

При наличии всех вышеописанных симптомов необходимо проводить тщательную диагностику. Это необходимо для того, чтобы более точно определить присутствие того или иного заболевания и вовремя начать правильное и эффективное лечение.

Тактика лечения

Первоначально назначают гормональные препараты: преднизолон или дексаметазон.

Их принимают в комплексе с препаратами, назначаемыми для злокачественных опухолей и аутоиммунных патологий из группы цитостатиков.

К таким относятся – азатиоприн или циклофосфан.

Препараты назначаются большими дозами и на длительный срок.

При диагностировании почечной недостаточности, проводится терапия для искусственной фильтрации крови.

В случае возникновения внутренних кровотечений, понадобится срочное хирургическое вмешательство.

По этой причине, категорически противопоказано самостоятельное назначение лекарственных препаратов и их дозировку.

Этиология болезни

Точно ответить на вопрос, почему развивается гранулематоз Вегенера, специалисты часто затрудняются.  Патологию принято относить к группе аутоиммунных нарушений (основанием для такой классификации болезни является повышенное содержание в крови больных антигена НLА-А8). Наличие этого вещества в больших количествах характерно для лиц, генетически предрасположенных к болезням аутоиммунного типа.

Развитие болезни ассоциируется со многими провоцирующими факторами:

• цитомегаловирусом;
• герпесной инфекцией;
• наследственными особенностями иммунитета;
• разрушительными привычками;
• онкологическими процессами;
• стрессовыми состояниями.

Возникновения заболевания связывается с нарушенным гуморальным иммунитетом, чрезмерно активным образованием антител к нейтрофилам, взаимодействие которых провоцирует адгезию. На фоне такого процесса высвобождаются активные вещества, вызывающие воспаление в определенных участках сосудов.

Сначала болезнь поражает дыхательный отдел, после чего распространяется на другие жизненно важные системы организма. Разрастаясь в сосудах, гранулемы вызывают их повреждения, разрывы, провоцируют кровотечения различной степени интенсивности.

В среднем, начальный период заболевания длится 20-25 дней, после чего гранулематоз Вегенера переходит на новый уровень и в течение недуга вовлекаются жизненно важные органы. В зависимости от того, какой внутренний орган был поражен, наблюдаются следующие симптомы:

1. Дыхательные пути — носоглотка воспаляется, на слизистой оболочке появляется множество гнойных язв, носовой хрящ приобретает неестественную форму.
2. Лёгкие — обычно пациенты жалуются на одышку, боли в груди и кашель с кровью. Тем временем в самом внутреннем органе начинается воспалительный процесс, после которого в нем накапливаются гранулемы и образуются гнойные полости.
3. Органы зрения — изначально наблюдается снижение качества зрения, затем глазное яблоко продвигается вперёд, что вызывает абсолютную слепоту.
4. Сосуды — на поверхности кожи постепенно появляются язвы и различные высыпания. Чаще всего встречаются пурпуры и папулы, которые характерны для большей части заболеваний группы васкулитов.
5. Желудочно-кишечный тракт — человек начинает ощущать боли в области живота, появляются признаки расстройства кишечника, такие как запор или диарея.
6. Для гранулематоза Вегенера характерны боли в суставах.
7. Почки — нарушения в работе почек происходят не сразу и говорят о поздней стадии заболевания. У человека начинают возникать симптомы почечной недостаточности, к которым относятся отсутствие аппетита, тошнота, рвота и примеси крови в моче. Данное осложнение считается самым опасным и возникает у большинства пациентов.

Гранулематоз Вегенера, фото симптомов которого можно увидеть ниже, очень быстро прогрессирует и приводит к плачевным последствиям, поэтому нужно внимательно следить за своим здоровьем, чтобы вовремя заметить и вылечить заболевание.

Гранулематоз Вегенера относится к васкулитам (как и болезнь Бехчета, Синдром Кавасаки, узелковый переартериит и др.). Он выражается аутоиммунным гранулематозным поражение стенок сосудов. К поражению мелких и средних сосудов вовлекаются внутренние органы, например, дыхательные пути, глаза, почки и другие.

У детей может наблюдаться врождённая форма заболевания, возникающая при мутации гена PRTN3. В этом случае 80% заболевших умирает до одного года.

История развития болезни показывает, что гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, поскольку обнаруживается у 4 из 1 млн человек. В основном болезнь поражает людей в возрасте 30-40 лет, при этом женщины болеют примерно в 1,3 раза реже.

Профилактика и прогнозы

При соблюдении элементарных правил, есть возможность избежать этой опасной патологии.

• ежегодное медицинское обследование;
• сезонная вакцинация от ГРИППа;
• своевременное лечение острых респираторных вирусных инфекций;
• укрепление иммунитета;
• закаливание.

Чем раньше будет проведено диагностирование и назначено лечение, тем больше шансов достичь ремиссии и улучшить качество жизни.

В настоящее время, медикам не удается найти средство для борьбы с гранулематозом Вегенера. Но благодаря современным препаратам, возможно продлить жизнь больному, страдающему этим страшным недугом.

Первичной профилактики, защищающей от появления гранулематоза, не существует. Вторичная профилактика направлена на поддержание ремиссии заболевания и заключается в:

• поддержании иммунитета;
• своевременном лечении инфекционных заболеваний;
• регулярном посещении ревматолога;
• строгом соблюдении инструкций врача;

Больным следует строго придерживаться здорового образа жизни. Здесь важно не только отказаться от пагубных привычек, но и соблюдать определённую диету.

К какому специалисту стоит обращаться?

Гранулематозный васкулит проявляется не сразу и чаще всего пациенты изначально обращаются к терапевту. Но в том случае, когда длительный и непрекращающийся насморк не поддаётся лечению привычными каплями и спреями и сопровождается регулярными кровотечениями и гнойными выделениями, стоит заново обратиться за помощью.

Лечением болезни Вегенера занимается врач-ревматолог, но в то же время пациент дополнительно консультируется у таких специалистов, как кардиолог, нефролог, отоларинголог, офтальмолог и пульмонолог. Описываемый недуг крайне быстро прогрессирует, поэтому его лечение пройдет намного проще, если диагноз был поставлен как можно раньше.

Дифференциальная диагностика

В ходе данного вида диагностики врачи исключают другие заболевания и подтверждают наличие гранулематоза Вегенера. Учитывая, что этот недуг обладает большим количеством разнообразных и распространённых симптомов, список схожих заболеваний достаточно велик:

• другие виды васкулитов;
• злокачественные опухоли внутренних органов;
• срединная гранулема носа;
• саркоидоз;
• лимфатоидный гранулематоз;
• туберкулез;
• сифилис;
• СПИД;
• системные грибковые заболевания и т. д.

Обнаружить заболевание и поставить правильный диагноз — главная задача любого лечащего врача.

Медикаментозное лечение

Лечение гранулематоза Вегенера в первую очередь направлено на достижение ремиссии и поддержание этого состояния. Чаще всего используются следующие препараты:

1. Кортикостероидные гормоны («Преднизолон», «Метилпреднизолон») — данные медикаменты используют на самой ранней стадии, с их помощью можно подавить агрессию иммунитета по отношению к собственным клеткам. При долгосрочном приеме такие медикаменты негативно воздействуют на кости.
2. Иммуносупрессоры («Циклофосфамид», «Азатиоприн», «Метотрексат») — такие препараты являются основными при лечении болезни Вегенера. Единственным их недостатком будет то, что они подавляют иммунитет и снижают сопротивляемость организма.
3. Экспериментальные препараты назначают тогда, когда другие методы терапии не приносят результата. Чаще всего используют «Ритуксимаб», с помощью которого можно уменьшить количество лимфоцитов, играющих важную роль в течении воспалительного процесса.

Стоит помнить, что конкретный препарат, его дозировку и способ применения назначает исключительно специалист, учитывая все особенности течения заболевания.

Медикаментозное лечение синдрома Вегенера разделяют на 3 этапа. Начальный этап принятия мер — индукция ремиссии — зависит от степени распространенности и тяжести поражений у пациента. Основа терапии — глюкокортикостероиды.

Применяемые для лечения гормональные препараты:

1. Преднизолон — назначают при локальном развитии болезни без угрозы нарушения функциональности жизненно важных органов. Дозировка рассчитывается исходя из веса пациента — 1 мг/кг веса. Курс длится 4-6 недель, затем количество препарата снижают до 2,5 мг/нед и в течение полугода до 10 мг/день.
2. Метотрексат — менее токсичный препарат, используется в дозировке 15-25 мг/неделю (общую дозировку делят на 3 приема с интервалом в 12 часов). Курс терапии — 4-6 месяцев, затем количество лекарства постепенно снижают до 7,5-10 мг/неделю.
3. Гормональный препарат (Метотрексат или Преднизолон) в комплексе с Циклофосфамидом (дозировка 2мг/кг веса курсом до 6 месяцев) — такое лечение применяется при генерализованной форме синдрома Вегенера или в случае неэффективности терапии только глюкокортикостероидами.
4. Комплекс: пульс-терапия гормонами (15мг/кг веса Преднизолона раз в сутки 3 дня внутривенно через капельницу) и 7-10 процедур плазмафереза в течение 2 недель — назначают при генерализованной форме, тяжелом протекании болезни с поражением почек, при альвеолярном кровотечении, нарастающем стенозе гортани.
5. Иммуноглобулинотерапия — используется в случае отсутствия терапевтического эффекта от применения гормонов и Циклофосфамида. Дозировка: 1 г/кг веса пациента раз в месяц (внутривенно). Курс состоит из 6-10 инфузий.

Второй этап терапии — поддержание ремиссии после основного лечения, он базируется на применении иммуносупрессивной терапии, без ее применения синдром Вегенера неизбежно прогрессирует. Для поддержания ремиссии используют такие средства:

1. Преднизолон в комплексе с цитостатиками длительное время (если основная терапия проводилась на основе этого гормона).
2. Метотрексат длительный период.
3. Азатиоприн и Циклофосфамид.

Проводятся исследования с использованием Циклоспорина и других препаратов, изучается их влияние при терапии различных васкулитов. Данные обнадеживающие, но средства для продления ремиссии массово пока не используются.

Третий этап терапии — лечение рецидивов. Обострение болезни требует повышения дозировки гормоносодержащих препаратов или назначения их в количестве, используемом ранее до наступления ремиссии.

Методы диагностики

Если гранулематоз Вегенера перешёл в запущенную стадию и возникли серьезные осложнения, пациенту назначают различного рода хирургические вмешательства, например:

• при стенозе дыхательных путей устанавливают трахеостому, то есть трубку, которая вводится через разрез в трахею и закрепляется на коже;
• при воспалении носовых ходов и пазух назначают ежедневное промывание изотоническим раствором;
• при нарушении работоспособности почек может потребоваться пересадка донорского органа.

Началом диагностики становятся стандартные процедуры:

• исследования крови, мочи;
• рентгенография легких.

При гранулематозе обнаруживают проявления тромбоцитоза, анемию, ускоренную СОЭ. Фибрин, мочевина, глобулин выявляются в повышенных количествах. Исследование мочи выявляет протеинурию. Рентгеновский снимок демонстрирует наличие полостей распада, инфильтратов.

Кроме основных процедур пациенту могут назначить биопсию, во время которой выполняется взятие фрагмента слизистых из области верхних дыхательных путей. Полученный биоматериал детально изучается при помощи микроскопа.

Для различия  гранулематоза Вегенера с другими патологиями выполняют дифференциальную диагностику. Специалист определяет разницу между системным васкулитом и ВИЧ-инфекцией, системным кандидозом, злокачественными онкологическими процессами.

диагностика болезни, симптомы и методы лечения такой разновидности васкулита

Редкое и малоизученное воспалительное заболевание сосудов — гранулематоз Вегенера. Ему подвержены в основном люди в возрасте около сорока лет, у детей очень мало зафиксированных случаев.

Статистические данные о распространенности болезни не ведутся. Поддается лечению на ранних стадиях, но если заболевание будет выявлено позже, то прогноз для пациента может быть крайне неблагоприятным. Патология не относится к инфекционным и не передается путем физического контакта.

Общие сведения

Заболевание обязано своим названием первооткрывателю гранулематоза немецкому врачу Фридриху Вегенеру, который выделил его в самостоятельную категорию в 1936 году. Сейчас болезнь Вегенера имеет уточненное название — гранулематоз с полиангиитом. Этот редкий и тяжелый аутоиммунный недуг является разновидностью васкулитов — группы заболеваний, объединяющих иммунопатологические воспаления сосудов в организме человека. Его особенность — системный некротический характер поражения сосудов, проходящий по типу гигантоклеточного гранулематозного воспаления.

Патология развивается на стенках таких кровеносных сосудов:

• капилляров;
• венул;
• артериол;
• небольших артерий.

Возникая внезапно и стремительно поражая сосуды, патология быстро распространяется и на мягкие ткани.

Развитие патологического процесса

Заболевание начинается с выработки аутоагрессивных антител, поражающих здоровые клетки, вызывая их разрушение и воспаление тканей. Васкулиты чаще всего затрагивают эпителиоидные и гигантские клетки. Основным морфологическим субстратом заболевания является гранулема — зона некроза, окруженная инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, плазмоцитов, лимфоцитов и эозинофилов.

При болезни Вегенера воспалительный процесс в стенках кровеносных сосудов последовательно проходит три стадии: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Видоизмененные очаги поражения представляют собой скопления мелких гранул — гранулемы.

В определенный момент каждая гранулема распадается, образуя кровоточащие пустоты на стенках сосудов — каверны. Этот процесс сопровождается образованием аневризм, которые разрываются и вызывают кровоизлияния. В подкожно-жировой клетчатке и внутренних органах происходит развитие продуктивного воспаления русла микроциркуляции крови, а на коже появляются очаги изъязвления, образованные некротическими гранулемами. У здоровых тканей нет механизма защиты от агрессивных антител, поэтому заболевание прогрессирует молниеносно.

Читайте также

Формы и стадии заболевания

Ученые выделяют две формы патологии, некоторые считают их стадиями заболевания — локальную и генерализованную. На локальной стадии патология затрагивает верхние дыхательные пути: носоглотку, гортань, трахею и бронхи. Постепенно процесс переходит в области глаз и ушей, при этом наблюдаются такие сопутствующие заболевания:

• гнойно-некротический риносинусит;
• ларингит;
• язвенно-некротический риносинусит;
• назофарингит;
• эписклерит.

Большинство ученых рассматривает локальную форму как отдельное самостоятельное заболевание, проявляющее себя патологическими доминантными изменениями в органах дыхания и на коже.

Согласно международной классификации, процесс развития гранулематоза Вегенера разделяют на четыре прогрессирующие стадии:

1. Гранулематозно-некротический васкулит сопровождается патологией верхних дыхательных путей, деформацией глазниц и носовой перегородки.
2. Легочный васкулит — поражения затрагивают всю дыхательную систему.
3. Генерализация — гранулематоз охватывает крупные сосуды, почки, желудочно-кишечный тракт.
4. Терминальная — возникает сердечная и почечная недостаточность с крайне неблагоприятным для пациента прогнозом.

Если гломерулонефрит еще не развился, но уже проявили себя легочный и внелегочный васкулит, то такая ситуация считается пограничной между двумя формами болезни. На генерализованной стадии к прогрессирующим заболеваниям добавляются опасные патологии нижних дыхательных путей, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Легочный и почечный васкулит нередко сопровождается поражениями кожи и нервной системы.

Без лечения такие патологии приводят к терминальному состоянию пациента из-за развития легочно-сердечной и почечной недостаточности.

Факторы риска и этиология

Считается, что гранулематоз чаще поражает людей, предрасположенных к патологии генетически. В группу риска попадают и те, кто злоупотребляет алкогольными напитками и курением, постоянно испытывает стресс. Причинами, способствующими развитию болезни, могут быть ослабленный иммунитет или онкологические заболевания. Этиология синдрома Вегенера до сих пор остается не определенной, так как не выявлено ни инфекционных, ни неинфекционных агентов. Существует несколько гипотез, объясняющих возможное происхождение этой болезни.

Инфекционная предполагает наличие еще невыявленного вида вируса или бактерии. Точно установлено: перенесенные ранее инфекционные заболевания можно отнести к факторам риска, особенно опасным является вирусоносительство в носоглотке золотистого стафилококка и наличие антигенов к вирусу гепатита В или С. Установленным является и тот факт, что для развития болезни определенное значение имеет длительный прием препаратов, относящихся к гормональным, цитотоксическим или антибактериальным средствам.

Высказываются предположения и об аллергической природе недуга, которые основываются на возможности возникновения воспалительных процессов коньюктивы и верхних дыхательных путей под воздействием эндогенных или экзогенных аллергенов. У пациентов, страдающих патологией Вегенера, в крови обнаруживаются иммунные комплексы — антитела к нейрофилам и некоторые виды антигенов.

Их скопления могут вызывать повреждения сосудистого эпителия и синтез аутоантител, что дает основания предполагать аутоиммунное происхождение гранулематоза.

Симптоматика гранулематоза

Сначала заболевание может протекать бессимптомно или проявлять себя слабостью, отсутствием аппетита, быстрой потерей веса. Затем появляются симптомы гранулематоза Вегенера:

• повышение температуры;
• лихорадочное состояние;
• потливость и жажда;
• быстрая утомляемость;
• боль в мышцах и суставах.

Такие симптомы относятся к неспецифическим, их выраженность может быть разной — от малозаметной до интенсивной, а длительность — около трех недель.

Поражения дыхательных путей

Специфическая симптоматика недуга начинается с разного вида поражений верхнего отдела дыхательной системы. Обычно это ринит, сопровождающийся односторонней заложенностью и сухостью в носу. Через некоторое время слизистая носоглотки покрывается корочками, под которыми обнаруживаются очаги некроза и точечные кровоподтеки. Пациентов беспокоит периодически возникающий кашель, сопровождающийся кровохарканием, и носовые кровотечения.

Дыхание нарушается и затрудняется появившимися в носу корочками. Могут появиться изменения голоса: он становится осипшим или хриплым. Дальше патологический процесс распространяется на хрящевую и костную ткань носа, разрушая ее и вызывая деформации на лице пациента. Наблюдаются поражения и слизистой оболочки рта в виде язвенного стоматита.

При отсутствии правильного лечения некротическое воспаление и изъязвления распространяются на синусы носа, гортань, трахею и бронхи. У больного появляются признаки инородного тела в горле, сопровождающиеся болью, обильным слюноотделением и хрипотой.

Возможно развитие такого опасного осложнения, как стеноз гортани, провоцирующий проблемы с дыханием. Причем все эти патологии невосприимчивы к традиционной терапии и хирургическому вмешательству.

Патологии других органов

У некоторых пациентов развивается мастоидит — воспаление височной вилки, расположенной за ухом, нарушения слуха и звуковосприятия, связанные с развитием васкулита. В глазной области патология проявляется в виде язв на роговице, переходящих в кератит и увеит, при этом у заболевших людей возникает светобоязнь, отечность век, нарушение остроты зрения и слезотечение. Непрекращающийся кератит может привести к перфорации роговицы и, как следствие, слепоте. Нарушение кровоснабжения зрительного нерва также чревато такими печальными последствиями.

Высыпания на коже при язвенно-геморрагическом васкулите локализуются в районе нижних конечностей или в центральной части лица как распространение патологических явлений из носа. Они представляют собой уплотненные образования темно-фиолетового цвета и могут быть папулами, эритемами, экхимозами, со временем сливающиеся в язвенно-некротические очаги, а при отсутствии лечения начинается гангрена.

Процессы, затрагивающие нижние отделы дыхательной системы, могут не иметь специфической симптоматики вначале и выявляться только рентгенологическим способом. Позднее в легких наблюдаются прогрессирующие деструкционные изменения паренхимы (ткани альвеол) в виде большого количества очагов поражения гранулематозом. Такие поражения сопровождаются болью в груди и сильной отдышкой и могут развиться в выпотной плеврит и респираторную недостаточность.

Зафиксированы редкие случаи поражений сердца и коронарных сосудов, сопровождающиеся безболевым инфарктом миокарда и другими патологиями. Иногда васкулит поражает органы пищеварительной системы, что сопровождается болями в районе пупка и появлением в кале слизи и крови.

Васкулит в почках вызывает их быстропрогрессирующую дисфункцию. Развивается мочевой синдром, вызванный очаговым гломерулонефритом, который обнаруживается при наличии в моче белка и крови. При этом наблюдается появление полулуний в почках, тромбоза и некроза больших сегментов клубочков и их отдельных петель. Если пациент находится в состоянии сердечной и/или почечной недостаточности, то даже усиленное лечение может не спасти его от летального исхода.

Диагностика и лечение

Диагностирование гранулематоза на ранних стадиях затруднено, так как пациенты до появления специфических симптомов принимают болезнь за обычную простуду или грипп и редко обращаются к врачу. Первым этапом диагностики является подробный опрос и осмотр пациента на предмет симптоматики, и при подозрении на болезнь Вегенера назначается консультация у ревматолога, лабораторная диагностика и технические виды исследований — рентгенография, ультразвуковое обследование, томография.

В некоторых случаях целесообразным является проведение диагностической операции. Подозрения на гранулематоз подтверждаются, если анализ крови показывает нормохромную анемию и тромбоцитоз, а в моче обнаруживаются следы протеинов и кровяных телец. Кроме того, могут быть дополнительно назначены биохимические и иммунологические исследования крови.

При локальной форме недуга проводится иммуносупрессивная комбинированная терапия с назначением Циклофосфамида и Преднизолона. Если поставлен диагноз альвеолит или гломерулонефрит, то это является показанием к применению высоких доз Метилпреднизолона и Циклофосфамида по специальной методике. Во время ремиссии дозы этих лекарственных средств уменьшаются и назначается метотрексат на срок, пролонгированный до двух лет.

Генерализация патологического процесса требует проведения более кардинального лечения: экстракорпоральной гемокоррекции фармакотерапии. Для лечения рецидивов проводится внутривенная иммуноглобулиновая терапия или назначается Ритуксимаб. При стенозе гортани накладывается трахеостома.

Правильно и вовремя поставленный диагноз такой опасной болезни как гранулематоз Вегенера может спасти пациенту жизнь.