Катетеризация центральных вен: подключичной и яремной

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Метод Сельдингера | Info-Farm.RU

Метод Сельдингера (катетеризация по Сельдингеру) применяют для получения безопасного доступа к кровеносных сосудов и других полых органов. Его используют для ангиографии, катетеризации центральных вен (подключичной, внутренней яремной, бедренной) или катетеризации артерий, постановки гастростома по методу чрескожной эндоскопической гастростомии некоторых методик коникостомии, постановки электродов искусственных водителей ритма и кардиовертер-дефибрилляторов, других интервенционных медицинских процедур.

История изобретения

Метод предложен Свеном Иваром Сельдингеру (1921 — 1998) — шведским врачом-радиологом, изобретателем в области ангиографии.

Ангиографические обследования основаны на технике, в сосуд с помощью иглы вводят катетер для дозированного введения контрастного вещества. Проблема заключалась в том, чтобы с одной стороны необходимо доставить вещество в необходимое место, но при этом минимально повредить сосуды, особенно в месте исследования. До изобретения Свена Сельдингера использовали две методики: катетер на игле и катетер через иглу. В первом случае возможно повреждение катетера при прохождении через ткани. Во втором случае необходимо большое игла, вызывает гораздо больше повреждения сосуда в месте катетеризации. Свен Сельдингера, родившись в семье механиков, старался найти способ, чтобы улучшить ангиографическую технику путем постановки наибольшего катетера при наименьшей игле. Техника по сути заключается в том, что сначала устанавливают иглу, проводник вводят через нее, в дальнейшем иглу вынимают, а катетер заводят по проводнику. Таким образом, отверстие не более самого катетера. Результаты были представлены на конференции в Хельсинки в июне 1952 г., а затем Сельдингера опубликовал эти результаты.

Метод Сельдингера уменьшил количество осложнений при ангиографии, что способствовало большему распространению последней. Это также означало, что катетер можно легче сориентировать в необходимое место в теле. Изобретение заложил основу последующего развития интервенционной радиологии.

Классификация методов катетеризации

На данный момент существует как минимум три методики катетеризации:

• катетер на игле;
• катетер уши;
• катетеризация по Сельдингеру;

Методика «катетер на игле» широко применяют для катетеризации периферических сосудов. На данный момент разработано много различных периферических венозных катетеров. Иглой с катетером на ней пунктируют сосуд, игла удерживают в одном положении, а катетер продвигают. Игла вынимают полностью. При использовании для пункции глубоко расположенных органов (в частности, центральных вен), возможно повреждение катетера при прохождении через ткани.

Методика «катетер в игле» используют для катетеризации эпидурального пространства при проведении эпидуральной анестезии (оперативные вмешательства) и анальгезии (роды, острый панкреатит, определенные случаи кишечной непроходимости, обезболивания в послеоперационном периоде и онкологических больных), для проведения удлиненной спинальной анестезии. Заключается в том, что сначала орган пунктируют иглой, а внутри нее проводят катетер. Позже иглу вынимают. При этом игла существенно толще чем катетер. Если используют катетеры большого диаметра, при применении такой методики происходит травмирование тканей.

Собственно Катетеризация по Сельдингеру.

Техника метода

Катетеризация по Сельдингеру здийнюють в следующем порядке:

• a. Орган пунктируют иглой.
• b. В иглу проводят гибкий металлический или пластиковый проводник, продвигают дальше в орган.
• c. Игла вынимают.
• d. На проводник надевают катетер. Катетер по проводнику продвигают в орган.
• e. Проводник вынимают.

• Рисунок 1 пункция органа иглой

• Рисунок 2 Введение проводника в иглу

• Рисунок 3 Удаление иглы

• Рисунок 4 Введение катетера

• Рисунок 5 Удаление проводника

Чем тоньше игла, тем меньше повреждения тканям. Если катетер существенно толще иглу, перед его надеванием на проводник, по проводнику проводят расширитель, что увеличивает диаметр прохода в тканях. Расширитель забирают, а потом по проводнику вводят собственно катетер.

• Рисунок 1 пункция органа иглой

• Рисунок 2 Введение проводника в иглу

• Рисунок 3 Удаление иглы

• Рисунок 4 Использование расширителя

• Рисунок 5 Введение катетера

• Рисунок 6 Удаление проводника

Особенно часто расширитель применяют при постановке центральных венозных катетеров с несколькими просветами. Каждый просвет катетера заканчивается портом для введения лекарств. Один из просветов начинается на кончике катетера (обычно его порт маркируют красным цветом), а другой / другие стороны (обычно его порт маркируют синим или другим цветом, отличным от красного). Двухпросветные катетеры применяют для введения различных препаратов (максимально предупреждают их смешивания) и для проведения методов экстракорпоральной терапии (например гемодиализа).

Возможные осложнения

В зависимости от условий проведения катетеризация по Сельдингеру можно проводить как без методов дополнительной визуализации, так и под ультразвуковым или радиологическим контролем. В любом случае, с разной частотой возможно развитие следующих осложнений:

• Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером стенки соответствующего органа.
• Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером окружающих структур (в зависимости от места катетеризации это могут быть артерии, нервы, легкие, лимфатический проток и т.д.) с последующим развитием соответствующих осложнений.
• Введение катетера за пределы нужного органа с последующим введением туда соответствующего вещества.
• Инфекционные осложнения.
• Потеря частей поврежденных проводника или катетера в органе, например. частей центрального венозного катетера.
• Другие осложнения, обусловленные уже длительным пребыванием катетеров в сосудах и органах.

Изображения по теме

• 

Топография подключичных сосудов. Продемонстрировать методику проведения катетеризации подключичной вены (по Сельдингеру) — Практические навыки по хирургии

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего-ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Подключичную артерию условно делят на четыре отдела: 1) грудной — от места отхождения до медиального края m. scalenus anterior; 2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum; 3) надключичный отдел — от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы; 4) подключичный — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключич-но-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от подключичной артерии располагается пироговский венозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. По передней поверхности подключичной артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом (рис. 6.19). Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia [Vieussens], охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию. Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая сонная артерия. На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus — кнутри, n. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними — n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

Техника катетеризации подключичной вены по Сельдингеру:

Доступ к подключичной вене может осуществляться из нескольких точек:

а) подключичный доступ (точка Аубаниака):

1. Положение больного лежа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного положен валик, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции, рука на стороне пункции приведена к туловищу, суппинирована, ассистент тянет ее в каудальном направлении. Врач располагается у головного конца стола.

2. Обработка операционного поля антисептиком

3. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно 0,5% раствор новокаина для создания лимонной корочке в точке, на 1 см ниже ключицы на лини, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы.

4. Иглу продвигают из этой точки медиально к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина, затем иглу извлекают.

5. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину ее введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения лимонной корочки, иглу извлекают.

6. Шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечно на канюля. При введении иглы ее скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении.

7. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше). При этом глубина вводимой иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см).

8. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, периодически подтягивая поршень назад и проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения.

9. Как только в шприце появляется кровь, часть ее вводят обратно в вену и вновь насасывают шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата, просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая ее отверстие.

 

10. В иглу легкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник с катетером. Его длина в 2,5 раза превышает длиную катетера. Иглу по проводнику из вены извлекают.

 

 

11. Катетер по проводнику вводят в вену. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера. Затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать.

 

 

12. Катетер фиксируется к коже одиночным шелковым швов. Поверх него накладывается асептическая повязка. После каждой инфузии в катетер вводится 0,1 мл гепарина.

Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, производят во время выдоха.

б) надключичный доступ (точка Иоффа):

1. Положение больного как при подключичном доступе.

2. Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх.

3. После прокола кожи иглу направляют под углом 45 к сагиттальной и 15 к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия как при подключичном доступе.

Осложнения: тромбообразование на катетере; тромбофлебит; ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной плевры; пневмоторакс; ошибочная пункция подключичной артерии, обширная гематома; использование длинного катетера и травмирование стенки сердца и легочной артерии; отрыв части катетера и превращение его в эмбол; воздушная эмболия.

Методика катетеризации по Сельдингеру | Chemoemboli.ru

Чрескожная катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру выполняется с помощью специального набора инструментов, состоящих из пункционной иглы, дилататора, интродьюсера, металлического проводника с мягким концом и катетера, размером 4-5 F (по French).

Современные ангиографические аппараты устроены так, что для пункции удобнее использовать правую бедренную артерию. Больного укладывают на спину на специальном столе для ангиографий и приводят правую ногу в состояние максимальной пронации.

Предварительно выбритую правую паховую область смазывают йодом, а затем протирают спиртом и изолируют одноразовыми стерильными простынями, чтобы приготовить обширную стерильную площадку для проводника и катетера.

Учитывая топографическую анатомию бедренной артерии, необходимо найти паховую связку и мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно, как правило, не представляет труда по ее пульсации. Важно помнить, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально — бедренный нерв.

Левой рукой пальпируют на внутренней поверхности нижней конечности на 2 см ниже паховой связки бедренную артерию и фиксируют между указательным и средним пальцем.

Болезненность манипуляции требует проведения пациенту, находящемуся в сознании, инфильтрационной анестезии раствором новокаина или лидокаина.

После выполнения местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидокаина или 2% раствором новокаина, производят пункцию бедренной артерии. Пункционная игла вводится в направлении пульсации, под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера.

Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Но чаще игла проходит обе стенки сразу, и тогда кончик иглы попадает в просвет сосуда только при движении ее в обратном направлении.

Иглу наклоняют еще более к бедру, извлекают из нее мандрен и вставляют металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет артерии на 10-15 см в центральном направлении под пупартову связку. Осторожно продвигая инструмент, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде, сопротивления быть не должно.

Дальнейшее продвижение проводника, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо осуществлять только под рентгеноконтролем до уровня двенадцатого грудного позвонка (Th-12).

Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а иглу извлекают наружу. Прижатие пальцем предупреждает извлечение из артерии проводника и просачивание мимо него под кожу артериальной крови.

На наружный конец проводника надевается дилататор, соответствующий в диаметре вводимому катетеру. Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет бедренной артерии.

После удаления дилататора на проводник надевают интродьюсер, который вводят по проводнику в бедренную артерию.

На следующем этапе катетеризации необходимо на наружный конец проводника надеть катетер(от греч. kathet?r — хирургический инструмент для опорожнения полости) — инструмент трубкообразной формы, предназначенный для введения лекарственных средств и рентгеноконтрастных веществ в естественные каналы и полости тела, кровеносные и лимфатические сосуды, а также для извлечения их содержимого с диагностической или лечебной целью. и, продвигая его дистально, ввести в интродьюсер и далее в бедренную артерию.

Из бедренной артерии катетер(от греч. kathet?r — хирургический инструмент для опорожнения полости) — инструмент трубкообразной формы, предназначенный для введения лекарственных средств и рентгеноконтрастных веществ в естественные каналы и полости тела, кровеносные и лимфатические сосуды, а также для извлечения их содержимого с диагностической или лечебной целью. проводится по сосудистому руслу под контролем рентгенографии до аорты, после чего проводник удаляется и дальнейшее продвижение катетера вплоть до целевого сосуда проводится без него.

Следует помнить, что после окончания процедуры место пункции должно быть надежно прижато к костной основе во избежание возникновения гематомы.

 

Рис.

Наружная подвздошная артерия (arteria iliaca external, бедренная артерия (arteria temoralis) и их ветви. Вид спереди.

1-общая подвздошная артерия;

2-внутренняя подвздошная артерия;

3-наружная подвздошная артерия;

4-нижняя надчревная артерия;

5-бедренная вена;

6-наружные половые артерии;

7-медиальная артерия, огибающая бедренную кость;

8-бедренная артерия;

9-подкожный нерв;

10-латеральная артерия, огибающая бедренную кость;

11-глубокая артерия бедра;

12-поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость;

13-паховая связка;

14-глубокая артерия, огибающая подвздошную кость;

15-бедренный нерв.