что это, лечение и последствия

Геморрагические процессы, то есть истечение крови в мозговые оболочки встречаются в практике неврологов и профильных хирургов в 27-30% случаев от общих поражений церебральных структур. Состояние требует срочной медицинской коррекции, возможно оперативными методами.

Субарахноидальное кровоизлияние — это острый геморрагический процесс, истечение жидкой соединительной ткани в структуры мозга с развитием гибели клеток-нейроцитов. Возможно становление опасных для жизни и здоровья осложнений, вероятность смерти варьируется от 20 до 70%, зависит от обширности поражения и локализации кровотечения.

Симптомы нетипичны, в первый момент трудно понять, что произошло, как пациенту, так и врачу-специалисту. Требуется обследование.

Признаки ограничиваются интенсивной головной болью и начальными неврологическими дефицитарными явлениями. Полная клиническая картина разворачивается спустя несколько часов от начала, когда в мозгу начинаются необратимые изменения.

Восстановление возможно, прогнозы различаются от случая к случаю. Требуется срочная госпитализация.

Механизм развития

Чтобы понять суть патологического процесса, нужно усвоить некоторые анатомические сведения. Мозг и окружающие его ткани — не гомогенная структура. Она состоит из нескольких, говоря условно, «слоев».

Залегающий наиболее глубоко — это мягкая оболочка. Располагается к церебральным тканям особенно близко, кровоизлияния этой области быстро приводят к компрессии и гибели нейронов с развитием тяжелого неврологического дефицита.

Далее идет среднее, как раз субарахноидальное или паутинное пространство. Последняя — твердая оболочка. Прилегает к черепной коробке изнутри.

Подпаутинное кровоизлияние несет колоссальную опасность. Жидкая соединительная ткань выходит в пространство между двумя «слоями».

Образуется грубое скопление или гематома. Сгусток продавливает среднюю и мягкую оболочки, компрессирует мозг и окружающие структуры диффузно, то есть по всему своему диаметру.

Если своевременно не дренировать субарахноидальное пространство и не устранить гематому, начинается ишемия тканей мозга в результате сдавливания сосудов.

Это прямой путь ко вторичному некрозу церебральных структур. Итог гибели клеток — стойкий неврологический дефицит или смерть больного.

Субарахноидальные кровоизлияния считаются формой инсульта, но не всегда он имеет внутреннее, органическое происхождение. Нужно разбираться в причинах отдельно, в рамках диагностики.

Классификация

Типизация проводится по нескольким основаниям. При этом для простого пациента имеет значение только этиологический критерий.

В соответствии с ним, процесс подразделяется на:

• Травматическую форму. Как и следует из описания, провоцируется механическим фактором: удар тупым предметом, падение и прочие моменты могут вызвать разрыв сосуда и кровотечение.
• Спонтанную (нетравматическую) или органическую разновидность. Встречается много реже. В основном у пациентов с пониженной эластичностью сосудов, опухолями церебральных структур и прочими заболеваниями.

В зависимости от формы нарушения проводится то или иное лечение. В случае с травмой, дополнительных этиотропных мер не требуется, фактор возникает внезапно и так же быстро сходит на нет, оставляя последствие с которым и нужно бороться.

Вторая классификация обращает внимание на локализацию кровоизлияния.

Соответственно выделяют:

• Изолированную форму. Кровь находится в пределах субарахноидального пространства. Компрессии головного мозга нет, симптоматика минимальна. Подобная разновидность несет меньшую опасность для здоровья и жизни.
• Диффузный или сочетанный тип. Называют еще 3-4 подвида этого патологического процесса. Но большого значения для пациента названия не играют. Именуются они в зависимости от направления негативного воздействия.

Общепринятой считается классификация Фишера. Она основывается на результатах компьютерной томографии и перекликается с предыдущим методом подразделения. Субарахноидальное кровоизлияние существует в трех формах:

• Первый класс. Отсутствие признаков нарушения. То есть точка отсчета, которую используют для описания нормы.
• Второй класс. Общая толщина слоя вышедшей крови составляет 1 мм или менее. Считается сравнительно легкой формой состояния, редко приводит к компрессии церебральных тканей и тем более фатальным осложнениям.
• Третий класс. Слой крови составляет свыше 1 мм, отмечаются выраженные симптомы неврологического плана. Необходимо срочное лечение. Возможна смерть больного от нарушения жизненно важных функций.
• Четвертый класс. Массивное кровотечение. Компрессия церебральных структур. Выраженная симптоматика, грубый неврологический дефицит. Требуется операция.

Внимание:

Желательно начать лечение в первый час после возникновения нарушения. Дальше шансы на успех падают.

Симптомы

Проявления зависят от количества вышедшей крови, размеров гематомы. Первыми приходят общемозговые составляющие.

• Головная боль. Крайне интенсивного, невыносимого характера. Возникает резко, похожа на удар молотком по затылку. Сопровождается ощущением сильного распирания где-то в черепе.

Тюкающая, стреляющая, не зависит от частоты сердечных сокращений. Причина столь выраженного момента заключается в растяжении субарахноидального пространства и компрессии тканей, также разрыве сосуда. Все три указанные структуры богато иннервированы, что и приводит к невыносимому болевому синдрому.

• Двоение в глазах. Невозможно сфокусироваться на предмете, зрение туманное. Это временное явление. Оно продолжается первые несколько десятков минут, если не затронуты зрительные пути.
• Головокружение. Выраженное, человек не способен ориентироваться в пространстве. Занимает вынужденное положение лежа, чтобы хоть как-то компенсировать нарушение самочувствия.
• Возможна тошнота, рвота, но относительно редко. Продолжительным такой симптом не считается. Это кратковременное явление.
• Боли в одном глазу. Со стороны поражения. Редко встречается, не более, чем в 3-5% ситуаций.
• Возможна потеря зрения. Так называемая монокулярная слепота (с одной стороны). Проявлений также относительно редкое.
• Судороги. Тонико-клонические. По характеру напоминают эпилептический припадок, чем по сути состояние и является. Эпизод продолжается несколько минут, может рецидивировать, что считается неблагоприятным признаком. Говорит о массивном поражении церебральных тканей.

Это основная клиническая картина. Ведущими симптомами субарахноидального кровоизлияния в головной мозг считаются боль и вертиго.

Прочие возможные признаки:

• Потеря сознания. Глубокий обморок, вывести человека из такового сложно, стандартные методы не помогают. Встречается в 3-5% случаев. Возможно реже.
• Нарушения речи. По типу частичного или полного паралича мышц, участвующих в артикуляции.
• Слабость в половине тела.
• Болезненная реакция на свет или звук. Причем интенсивность раздражителя может быть минимальной. Порог существенно снижается.
• Слабость в мышцах шеи на фоне гиперкинеза (патологического напряжения).

Клинические признаки наслаиваются друг на друга постепенно. В некоторых случаях комплекс ограничивается выраженной сильной головной болью.

Причины

Факторы развития множественны. Классическая ситуация — полученная черепно-мозговая травма. В таком случае субарахноидальная гематома крупная, потому как механическое воздействие редко бывает малым по интенсивности.

Среди органических факторов лидером считается аневризма артерии — сосудистое выпячивание стеночного характера.

Разрыв приводит к массивному кровотечению. Причем сама по себе патология не проходит. Требуется лечение. Возможен рецидив и уже смерть пациента.

Прочие варианты встречаются в разы реже. Это доброкачественные или злокачественные опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, воспалительные патологии церебральных структур, артериовенозные мальформации (соединения меду сосудами разных типов), перенесенные травмы шеи также могут стать фактором развития нарушения.

Существуют и редкие генетические, аутоиммунные патологии, которые не представляют большой значимости — в том числе васкулиты, однако, они описаны в клинической литературе. Потому врачи оценивают вероятность и редких нарушений, но к их поиску приступают в конце.

Диагностика

Обследование проводится в срочном порядке в рамках неврологического стационара. Транспортировка незамедлительная, чем раньше будет начата терапия, тем выше шансы на успешный исход.

Времени на долгие изыскания нет. Если больной в сознании его опрашивают на предмет жалоб. При обморочном или коматозном состоянии говорят с родственниками. Обязательна оценка базовых рефлексов.

Сразу после поступления врачи изыскивают возможность проведения МРТ-диагностики. Это основа, которая позволяет визуализировать ткани, обнаружить локализацию кровоизлияния, оценить размеры гематомы, также проработать тактику терапии и оперативный доступ, если есть показания для хирургического лечения.

Верификация проводится с помощью томографии, это ключевое мероприятие. Однако не всегда возможно установить диагноз даже столь чувствительным и информативным способом.

Тогда прибегают к спинномозговой пункции. Типичный признак неотложного состояния — кровь в жидкости. Затем проводятся мероприятия по стабилизации положения больного.

По окончании можно разобраться более детально.

Показаны такие методики:

• Исследование рефлексов (рутинное неврологическое). Дает информацию по сохранности высшей нервной деятельности.
• Повторная МРТ по показаниям.
• Опрос больного если он в сознании на предмет текущего самочувствия.

Обследование проводится в срочном порядке. От скорости выявления патологического процесса зависит вероятный исход. Обычно диагноз САК предполагается после рутинных мероприятий, МРТ расставляет все на свои места. Трудностей в выявлении нет кроме редких клинических случаев.

Лечение

Терапия хирургическая или консервативная. По усмотрению специалиста, исходя из характера и тяжести патологического процесса.

Схема медикаментозной коррекции стандартная, отличаются только наименования средств и дозировки:

• Противогипертонические. Снижают артериальное давление. Бета-блокаторы, антагонисты кальция, медикаменты центрального действия, ингибиторы АПФ. К лечению обязательно подключается врач-кардиолог, потому как неправильно подобранное сочетание может поставить крест на состоянии почек и сердца.
• Наркотические обезболивающие, например, морфий. Купируют дискомфортные ощущения. Поскольку они крайне интенсивные, подручными медикаментами делу не помочь.
• Цереброваскуляные. Для обеспечения нормального мозгового кровообращения. Актовегин, Пирацетам, Нимодипин. Назначаются на длительной основе, до полного восстановления больного.
• Противосудорожные по показаниям. Как и средства от рвоты.

Хирургическое лечение назначается, если есть основания для такового. Это крупная гематома, которая компрессирует мозговые ткани или аневризма одного из сосудов.

В первом случае открытым доступом скопление крови удаляют, тем самым, сводя на нет поражающий фактор. Это тяжелая травматичная операция, но альтернатив ей нет.

Во второй ситуации возможны варианты. Используются клипсы-зажимы для устранения и стеночного выпячивания или же эндоваскулярная окклюзия. Эти методики несколько легче и меньше по объему вмешательства.

Реабилитация

Терапия продолжается после выписки из стационара. По окончании перенесенного субарахноидального инсульта пациент приобретает массу негативных симптомов. Это краткосрочные осложнения или неврологический дефицит.

Среди таких неприятных явлений: головная боль регулярного характера, выраженная слабость, бессонница, частичная или полная потеря чувствительности, нарушения зрения. Для решения этих проблем привлекаются сторонние профильные специалисты.

Среди методов коррекции в реабилитационный период:

• Прием анальгетиков ненаркотического плана по показаниям. Пенталгин как основной, средства на основе метамизола натрия.
• Лечебная физкультура для нормализации двигательной активности, моторных функций.
• Выработка четкого графика сна и бодрствования. По показаниям кратковременный прием специальных препаратов.
• Пешие прогулки по 40-50 минут в день, лучше дважды: утром и вечером. Постепенно время можно нарастить.

Прогноз

Если не затронуты жизненно важные центры, объем кровотечения незначительный, исход чаще всего благоприятный. Факторы, которые улучшают вероятный результат неотложного состояния:

• Молодой возраст. До 40 лет.
• Сравнительно мягкий вариант патологического процесса. Согласно описанной классификации Фишера — 2 класс.
• Отсутствие выраженного симптоматического комплекса. Не считая головной боли, которая отмечается всегда.
• Мягкий неврологический дефицит, тем более, если такового нет. Говорит о том, что важные центры головного мозга в норме.
• Отсутствие компрессии церебральных структур.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние, обычно, тяжелее прочих вариантов, потому как механический фактор приводит к обширной деструкции сосудов и массивному кровотечению.

Классические провокаторы — автомобильная авария, падение с мотоцикла, велосипеда, большой высоты в прочих ситуациях.

Что же касается статистических данных, примерно 40% пациентов погибают на догоспитальном и больничном этапах.

На полное восстановление может рассчитывать только четверть пострадавших. В течение первого года умирает 40% больных или чуть более.

Статистика удручающая. Многое зависит от момента начала лечения.

Возможные последствия

Перечень осложнений широк, не всегда явления достаточно очевидны.

• Когнитивные нарушения — основное последствие САК. Проявляются как снижение продуктивности мышления и скорости умственной активности. Особенно страдает память, полное восстановление которой достигается редко.
• Эмоциональные отклонения. Неявное нарушение, которое не всегда выходит ассоциировать с перенесенной патологией. Тревожный синдром, фобия. На фоне ожидания повторного кровоизлияния. Лечится психотерапевтическими методами и с помощью седативных препаратов.
• Эпилепсия. После поражения гиппокампа, височной или лобной долей головного мозга.
• Гидроцефалия. Увеличение количества ликвора за счет ухудшения работы дренажной системы.
• Ишемический инсульт. В результате компрессии сосудов гематомой. Встречается как осложнение в 15-20% клинических случаев.
• Рецидив кровотечения. Случается в первые несколько дней в качестве раннего последствия. Резко повышает риск гибели больного или тяжелой инвалидности.

Предотвращение негативных последствий после перенесенного неотложного состояния входит в структуру терапевтических мер. Задача решается параллельно прочим.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — летальное во многих случаях состояние. Требует срочной госпитализации и помощи. Чем раньше — тем лучше.

Шансы на выживание — около 60%, вероятность полного восстановления составляет 20-25% в среднем.

Общая тенденция — гибель в первые дни, если пациент выжил — постепенная компенсация функций в начальные полгода или 12 месяцев.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние — Неврология — LiveJournal

 
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это клинический синдром, отличающийся известной нозологической самостоятельностью и обусловленный различными этиологическими факторами. Спонтанным САК считается кровоизлияние нетравматической природы (спонтанное САК является разновидностью геморрагического инсульта).

Этиология. Наиболее часто (80 — 85%) встречается САК, которые развиваются в результате поступления крови в субарахноидальное пространство из-за разрыва аневризмы сосуда мозга. Аневризмы обычно возникают в месте разветвления артерий, обычно на основании мозга.

Факторы риска САК (которые не являются достаточно специфичными): артериальная гипертензия, особенно со значительными суточными колебаниями артериального давления (АД), прием пероральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, алкоголизм, беременность и роды (модификация данного фактора риска требует наибольшей ответственности). Среди близких родственников больных с САК аневризмы выявляются чаще.

Лечение аневризм без разрыва рекомендуется, если размер аневризмы более 7 мм, имеется САК в анамнезе, а также при симптоматических аневризмах и наличии дополнительных факторов риска.

Если в одной семье отмечено по крайней мере 2 случая спонтанного САК среди родственников I степени, то членам этой семьи рекомендуется проведение МР-ангиографии в качестве скрининга.

Наиболее частые  причины спонтанных неаневризматических САК: небольшие разрывы интрадуральных артерий, микотических микроаневризм, иммунодефицитный артериит или артериит, обусловленный злоупотреблением наркотиками. Частота рецидивов составляет 1% в год.

Диагностика. САК должно быть заподозрено при наличии характерных клинических признаков, подтверждено —  компьютерной томографией (КТ). В случае невозможности проведения КТ или если КТ не выявило САК, необходима люмбальная пункция (ЛП). ЛП показана также при подозрении на воспалительный характер поражения мозговых оболочек (при САК возможно повышение температуры до субфебрильных цифр).

Наиболее типичным клиническим признаком САК является внезапно возникшая или развивающаяся в течение секунд и минут сильная головная боль (нередко пациент описывает ее как «резкий удар по голове»). Через несколько секунд примерно у половины пациентов наступает потеря сознания, которое в большинстве случаев спонтанно восстанавливается. Клиническая картина может напоминать синкопальное состояние или эпилептический припадок. При этом надо не забывать, что эпилептические припадки часто развиваются при САК, а у ряда пациентов возникают неврогенные нарушения сердечного ритма. Фокальный неврологический дефицит чаще легкий или умеренный и может отражать локализацию аневризмы. Примерами могут быть поражение глазодвигательного нерва при разрыве аневризмы задней соединительной артерии, развитие контралатерального гемипареза при разрыве аневризмы средней мозговой артерии, абулия при аневризмах передней соединительной артерии. Часто выявляется ригидность затылочных мышц, она может появиться через несколько часов после САК.

При нетяжелых кровоизлияниях пациенты могут жаловаться на боль в шее и тошноту, что в ряде случаев ошибочно диагностируется, как проявления шейного остеохондроза. Внезапная боль в нижней части шеи или между лопаток указывает на спинальное САК, особенно в тех случаях, когда боль иррадиирует в надплечья и руки. Другим источником такой боли может быть расслоение грудной аорты.

Причины, лечение и возможные последствия субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние – диагноз, который повергает в шок как больного, пострадавшего от такого недуга, так и его знакомых и родственников. Как любой патологический процесс в мозге, болезнь имеет опасную для здоровья человека этиологию, может угрожать не только потерей дееспособности, но и смертельным исходом.

В этой статье расскажем об особенностях заболевания, его первопричинах и симптоматике, знание которых поможет вовремя обратиться за медицинской помощью, а также рассмотрим специфику диагностики, терапии и реабилитации недуга, действенные способы его профилактики.

Особенности болезни

Понять, что такое субарахноидальное кровоизлияние головного мозга, поможет небольшой экскурс в физиологию, а именно – в структуру покрова полушарий. Физиологически мозговая оболочка состоит из трёх шаров:

• внешнего, твёрдой конфигурации;
• среднего, паутинного типа;
• внутреннего, представляющего собой сосудистый покров.

Между всеми шарами имеется пространство: зона между первыми двумя шарами называется субдуральной, а территория промеж сосудистой и средней оболочкой – субарахноидальной.

В нормальном состоянии все оболочки имеют целостную структуру, что обеспечивает защиту полушарий и нормальную мозговую деятельность. Прецедент, при котором, вследствие затруднений в циркуляции крови, спазмов сосудов или травматических случаев, возникает излияние крови в подпаутинную зону, идентифицируется как субарахноидальный. Субарахноидальное кровоизлияние, сокращённо САК, может ещё именоваться как внутричерепное излияние крови или инсульт геморрагического типа.

Кровоизлияние субарахноидального типа зачастую характеризуется спонтанностью, происходит на фоне сегментного или масштабного разрыва мозговых кровеносных магистралей, сопровождается резкими и интенсивными головными болями, приступами рвоты, потерей сознания. Это очень опасное состояние, нередко выступающее причиной скоропостижного летального исхода для больного, а шансы на спасение человека напрямую зависят от оперативности оказания первой медицинской помощи и интенсивности наполнения кровью подпаутинной зоны.

Причины возникновения излияния

Подспорьем для прогрессирования патологии выступает нарушение герметичности стенок сосудистых магистралей полушарий. Причины субарахноидального кровоизлияния могут иметь разную этиологию, преимущественно заключаются в следующем:

1. Сложные повреждения головы, которые сопровождаются черепно-мозговыми травмами, ушибами мозга или непосредственным разрывом артерий в полушариях.
2. Неожиданный разрыв стенки артерии, который может быть спровоцирован инфекционными болезнями, стремительным повышением давления, а также возникнуть вследствие употребления алкогольных напитков или наркотических средств.
3. Повреждения аневризмы.
4. Деформация сосудистой мальформации.

Симптомы патологии

Зачастую прогрессирование патологии начинает давать о себе знать человеку неприятной симптоматикой при её этиологии невралгического характера за несколько дней до начала массивного излияния. В этот период характерным является утончение стенки сосуда, через которую начинается просачиваться кровь в небольших объёмах. Это состояние сопровождается тошнотой и головокружениями, нарушениями зрения. При отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения заболевание прогрессирует, происходит разрыв одного или нескольких сосудов, кровь начинает интенсивно наполнять подпаутинные сегменты мозга. Аналогичной симптоматикой может сопровождаться и травматическое субарахноидальное кровоизлияние, если ушиб головы не характеризуется особой интенсивностью.

Симптоматика при обширных кровотечениях имеет ярко выраженный характер, сопровождается резкими, взрывными болями диффузного вида в области головы, с последующей иррадиацией в плечи, шею и затылочную часть. Субарахноидальное кровоизлияние в мозг прогрессирующего типа зачастую сопровождается тошнотой с приступами рвоты, светобоязнью, нарушениями сознания, нередко с обморочными прецедентами и комой. Период от начала массивного излияния до комы может составлять от нескольких минут до полусуток.

У новорождённых субарахноидальное кровоизлияние является преимущественно следствием травматизма при родах, характеризуется образованием гематом в полушариях. Мозговое излияние крови у новорождённых сопровождается следующими признаками:

• пронзительный, интенсивный плач ребёнка на фоне повышенной двигательной активности;
• конвульсивные приступы;
• отсутствие сна;
• непроизвольное движение глаз, визуальное косоглазие;
• чрезвычайная выраженность врождённых рефлексов;
• повышенный тонус мышц;
• выпуклость родничка с интенсивной пульсацией;
• желтушный оттенок тела.

Симптоматика патологии у новорождённого может проявиться как сразу после рождения, так и в течение нескольких дней, в зависимости от масштабности излияния в полушария. При своевременном выявлении проблемы современная медицина позволяет реанимировать ребёнка, в большинстве случаев без негативных последствий для дальнейшей его жизни.

Распространённость болезни и этапы её прогрессирования

Прецеденты, связанные с САК головного мозга, довольно распространённое явление. Согласно статистическим данным, наиболее встречаемыми считаются прецеденты субарахноидального излияния на фоне травматизма, составляют около шестидесяти процентов всех случаев.

Менее распространёнными являются прецеденты развития патологии вследствие изменений кровообращения в мозговых сосудах, диагностируемые у семи процентов больных с этой патологией. Наиболее часто это пациенты солидного и пенсионного возраста, а также люди, имеющие алкогольную или наркотическую зависимость. Самыми редкими являются прецеденты спонтанного прогрессирования болезни, их распространённость составляет менее одного процента.

Что касается этиологии заболевания, то наиболее распространены в медицинской практике ситуации возникновения САК вследствие разрыва артерий, расположенных в визиллиевом кругу. На долю таких прецедентов выпадает около восьмидесяти пяти процентов случаев из всех зарегистрированных, половина из них заканчивается смертельным исходом, при этом пятнадцать процентов больных не успевают даже довезти до медицинского учреждения.

Мозговое кровоизлияние – это заболевание, которое чаще всего поражает взрослое население, однако, детская категория не является исключением. У детей зачастую такая патология возникает на фоне травм. Субарахноидальное кровоизлияние у новорождённых может быть результатом затяжных или слишком стремительных природных родов, при несоответствии родового прохода матери и головки ребёнка, а также следствием длительного нахождения малыша без кислорода. Спровоцировать прогрессирование патологии у ребёнка могут инфекционные болезни матери, патологии мозговой деятельности у малыша врождённой категории, гипоксия плода.

САК травматического происхождения медицина классифицирует на три этапа развития:

1. Прогрессирование внутричерепной гипертензии на фоне смешивания изливающейся крови с ликворной жидкостью, увеличения последней в объёмах.
2. Возрастание гипертензии полушарий до предельных максимумов, вследствие формирования сгустков крови в ликворных каналах, их блокирования и нарушений циркуляции ликвора.
3. Растворение кровяных сгустков, с последующей интенсификацией воспалительных процессов в полушариях.

Классификация тяжести болезни

Чтобы оценить тяжесть состояния пациента, специалисты медицины пользуются тремя методологиями ранжирования течения патологии.

Наиболее часто на практике применяется шкала Хант-Хесс категоризации состояния больного, имеющая пять степеней поражения мозга человека:

1. Первая степень болезни считается наименее опасной для жизни при своевременном начале терапии, характеризуется высоким процентом выживаемости пациентов. На этом этапе болезнь имеет бессимптомное течение с незначительными головными болями и началом ригидности мышц затылка.
2. Вторая степень заболевания характеризуется отчётливой потерей подвижности затылочных мышц, интенсивными головными болями, парезом нервов полушарий. Перспективы на благоприятный исход не превышают шестидесяти процентов.
3. Третья степень болезни проявляется для человека умеренным дефицитом невралгической категории, оглушением. Шансы выжить у больного не превышают пятидесяти процентов.
4. Четвёртый уровень патологии характеризуется стопорным состоянием пациента, может наступить кома первой степени. Типичными для этой стадии являются сбои вегетативной системы, тяжёлый гемипарез. Шансы на жизнь – около двадцати процентов.
5. Последняя степень прогрессирования: кома второго или третьего уровня. Прогнозы для больного неутешительные, выживаемость – не более десяти процентов.

Второй, не менее популярной в медицинской практике для оценки состояния больного, является градация Фишера, которая базируется на результатах компьютерной томографии:

1. Если при обследовании методом КТ визуально не определяется излияние крови, болезни присваивается первая степень тяжести.
2. Второй этап присваивается патологии, если масштабы излияния не превышают одного миллиметра по толщине.
3. При размерах поражения более одного миллиметра диагностируется третий уровень прогрессирования патологии.
4. При распространении крови внутри желудочков и в паренхиме диагностируется четвёртая степень прогрессирования САК.

Шкала выраженности САК согласно Всемирной федерации нейрохирургов ранжирует болезнь следующим образом:

1. Первый этап – пятнадцать баллов по ШКГ, отсутствие неврологического дефицита.
2. Второй уровень – от тринадцати до четырнадцати баллов, с отсутствием неврологической недостаточности.
3. Третий уровень – баллы аналогичны предыдущему варианту, с наличием признаков нарушений со стороны нервной и периферической систем.
4. Четвёртый этап прогрессирования – по шкале комы Глазго присвоено от семи до двенадцати баллов.
5. Последний этап болезни: по ШКГ диагностировано менее семи баллов.

Диагностика патологии

Субарахноидальное кровоизлияние относится к категории сложнейших и опаснейших для жизни прецедентов. Его диагностирование предусматривает проведение комплекса аппаратных обследований пациента с целью утверждения диагноза, а также определения стадии развития, локализации кровоизлияния, степени нарушений в сосудистой системе и полушариях.

К основным процедурам обследования причисляются:

1. Первичный осмотр больного, анализ его жалоб.
2. Визуальная оценка состояния человека, мониторинг его сознания и наличия неврологических отклонений.
3. Лабораторный анализ крови, с помощью которого можно определить критерии её свёртываемости.
4. Пункция спинномозговой жидкости. Если с начала кровоизлияния прошло около двенадцати часов, по её результатам, а именно наличию крови в ликворе, можно подтвердить прогрессирование САК.
5. Магнитно-резонансная или компьютерная томография позволяет идентифицировать наличие и локализацию излияния, а также оценить общее состояние мозга. Более информативной в ситуации с САК является КТ, потому зачастую именно этот вид исследования назначается пациентам.
6. При подозрении на смещение мозга в результате травмы назначается эхоэнцефалография, позволяющая подтвердить или опровергнуть этот факт.
7. Допплерография транскраниального типа проводится с целью мониторинга качества кровотока в мозговых артериях, его ухудшения в результате сужения кровеносных русел.
8. Ангиография артерий магнитно-резонансным методом помогает оценить их целостность и проходимость.

Ангиография

На основании результатов исследования больному будет установлен диагноз, в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра. САК причисляется к разделу «Болезни системы кровообращения», подгруппе цереброваскулярных недугов, может иметь код по МКБ-10 от I160.0 до I160.9, в зависимости от локализации источника излияния.

Методы лечения

Методология терапии патологии предусматривает как медикаментозное лечение, так и оперативное вмешательство, в зависимости от стадии заболевания его сложности. Целесообразность проведения терапии и её направленность может определять только квалифицированный специалист исключительно на основании результатов диагностики. Первостепенные мероприятия должны быть ориентированы на остановку кровотечения, стабилизацию внутричерепного давления, предупреждение или понижение объёма отёчности мозга.

Первая помощь

Доврачебная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии не предусматривает никаких специфических процедур, заключается в безотлагательном вызове «неотложки». Категорически запрещено давать больному любые препараты для устранения симптоматики, так как это может вызвать непредсказуемые последствия.

Если у заболевшего случился эпилептический припадок, необходимо постараться создать для него комфортные условия, подложив под голову и другие участки тела мягкие вещи. После окончания припадка нужно положить заболевшего набок, постараться зафиксировать конечности и дождаться приезда скорой помощи.

При нахождении человека в бессознательном состоянии в результате остановки сердца необходимо произвести реанимацию сердечно-лёгочного вида, с пропорциональностью нажатий на грудной отдел к вдохам тридцать к двум.

При излиянии в полушария единственная рациональная помощь больному – это его госпитализация в кратчайшие сроки. Все восстановительные и терапевтические процедуры в дальнейшем проводятся исключительно под руководством специалистов, на основании результатов диагностирования состояния больного.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия может быть применена в ситуациях, если отсутствуют показатели для оперативного вмешательства, а также для нормализации состояния больного в дооперационный и послеоперационный период.

Основными задачами медикаментозного лечения субарахноидального кровоизлияния выступают:

• достижение стабильности состояния пациента;
• недопущение рецидивов;
• стабилизация гомеостаза;
• устранение первоисточника излияния;
• проведение лечебных и профилактических мероприятий, ориентированных на превенцию ишемии мозга.

В зависимости от сложности недуга и его проявлений, больному могут быть назначены следующие препараты:

1. «Этамзилат», «Дицинон» или «Транексам» с целью прекращения кровоизлияния.

   Транексам

2. «Верошпирон» или «Фуросемид» прописывается для понижения внутричерепного давления и отёчности мозга.
3. «Нимотоп» применяется как препарат, предотвращающий развитие ишемии.
4. «Флемоклав» или «Цедоксим» – это антибиотики, которые зачастую применяются в комплексной терапии САК для снижения воспалительных процессов в полушариях.
5. При судорогах или рвоте применяются «Финлепсин» и «Церукал» соответственно.

Целесообразность, дозировка и длительность приёма препаратов определяются исключительно лечащим доктором, основываются на медицинских показателях. В процессе лечения доктор прослеживает динамику, может изменять количественный и качественный состав препаратов в случае отсутствия положительных результатов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство зачастую предусматривается медициной при имеющихся внутричерепных гематомах значительных масштабов или при возникновении САК в результате серьёзной травмы головы. В ситуации, когда у больного наблюдается массивное кровотечение, проводятся экстренные хирургические манипуляции. В иных случаях сроки проведения операции могут варьироваться и зависят от состояния и возраста больного, объёмов излияния и сложности симптоматики.

Медицина предусматривает следующие виды хирургического вмешательства при субарахноидальном излиянии:

1. Удаление геморрагического содержимого путём введения шприца или специфической иглы.
2. Ликвидация гематомы со вскрытием черепной коробки.
3. Лазерная коагуляция сосудов, если излияние невозможно остановить медикаментозными препаратами, иногда с накладыванием специфических клипс на повреждённые участки артерии.

После проведения хирургического вмешательства больному предстоит пройти обязательный курс медикаментозной терапии.

Реабилитационные процедуры

Мероприятия по восстановлению пациента после субарахноидального кровоизлияния являются обязательным продолжением терапии в послеоперационный период. В зависимости от сложности перенесённого недуга, реабилитация может длиться от полугода до нескольких лет, имеет сложную структуру.

Больному после перенесённого прецедента важно полностью отказаться от вредных привычек, стараться избегать стрессовых ситуаций и поддерживать здоровый стиль жизни. Кроме этого, в реабилитационный период медицина предусматривает приём медикаментозных средств, действие которых направлено на превенцию рецидивов.

Реабилитация больного, в зависимости от тяжести пережитого недуга, может включать следующие направления:

• специфические массажи и аппаратные процедуры для восстановления мышечной и двигательной активности пациента;
• оздоровительные процедуры в специальных центрах;
• лечебную гимнастику с целью восстановления навыков ходьбы и координации;
• занятия с психологом для восстановления психоэмоционального состояния больного.

В процессе выздоровления в домашних условиях больному понадобятся правильный уход, а также поддержка близких и родных.

Прогноз и возможные осложнения

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга – это коварный недуг, который очень редко проходит бесследно для человека. Самыми безобидными являются осложнения в форме частых мигреней и нарушений гормональной регуляции организма. Дополнительно после пережитой болезни у пациента могут наблюдаться ухудшение мозговой деятельности, проявляющееся в форме психоэмоциональных разладов, ухудшения внимания и памяти. Однако такие проявления организма после САК не считаются особо опасными. К опасным последствиям относятся:

• вазоспазм, который нередко провоцирует ишемические процессы в полушариях;
• отсроченная ишемия, которая поражает более трети всех больных, влечёт за собой невозвратное голодание мозга со всеми вытекающими последствиями;
• рецидивное обострение патологии;
• гидроцефалия;
• к редким осложнениям причисляются отёки лёгких и инфаркты.

Шансы на выздоровление больного после САК зависят от множества факторов, таких как общее физическое здоровье человека, его возрастные показатели, стадия недуга и масштабы излияния, оперативность оказания первой медпомощи.

Зачастую именно запоздалое обращение в медучреждение на фоне обильного излияния обуславливает летальный исход для больного или серьёзные осложнения, не позволяющие человеку вернуть свою жизнь в привычное русло.

Профилактические меры

Превенция САК, как и многих других болезней сердечно-сосудистой системы, не отличается особой сложностью. Главным правилом, соблюдение которого помогает предупредить мозговое кровоизлияние, кроме прецедентов с травмами, является здоровый образ жизни. Рациональное питание, отказ от вредных привычек, регулярные прогулки на свежем воздухе и умеренные физические нагрузки для поддержания организма в отличном состоянии, своевременное лечение проблем с сосудами и сердцем под контролем врачей – это первостепенные и действенные профилактические мероприятия против развития САК и иных сложных недугов.

Если у человека есть предпосылки для развития САК, вызванные проблемами кардиологического характера, стоит регулярно проходить обследования, принимать по необходимости назначенные докторами профилактические препараты для нормализации давления, сердечного ритма, следить за состоянием своего здоровья.

В этом случае именно внимательное отношение к своему организму и корректный образ жизнедеятельности – важнейшие превентивные меры, которые помогают избежать сложного и опасного для жизни прецедента.

Подведём итоги

Кровоизлияние субарахноидального типа относится к категории опаснейших болезней, которые очень часто выступают причиной летального исхода. Конечно же, такие ситуации лучше предупредить, однако, если уж такой прецедент имеет место, стоит безотлагательно доставить больного в медучреждение: от оперативности установления диагноза и оказания правильной помощи зависит жизнь человека.

Ведите полноценный, здоровый и корректный стиль жизни – это поможет вам избежать многих проблем со здоровьем, является залогом правильного функционирования организма, снижает риск развития не только САК, но и иных заболеваний.

что это такое, симптомы, лечение

Описание болезни

Субарахноидальное кровоизлияние является редкой причиной инсульта, когда кровь вытекает из кровеносных сосудов по поверхности мозга. Как и все инсульты, субарахноидальное кровотечение является неотложной медицинской ситуацией, которая требует немедленного лечения для предотвращения серьезных осложнений, повреждения мозга и смерти.

Субарахноидальное кровоизлияние называется так, потому что кровотечение происходит в артериях, проходящих под мембраной в мозге, называемой арахноидом, который находится чуть ниже поверхности черепа.

Три четверти субарахноидальных кровоизлияний вызваны разрывом аневризмы. Аневризма — это выпуклость в кровеносном сосуде, возникающая в результате слабости стенки кровеносного сосуда.

Во время субарахноидального кровоизлияния кровь повреждает ткани мозга. Сокращение кровоснабжения может также вызвать дальнейшее повреждение головного мозга, что приведет к нарушению или потере функции мозга и, возможно, к смерти.

Насколько распространены субарахноидальные кровоизлияния?

Субарахноидальные кровоизлияния встречаются редко, на них приходится только 5% всех инсультов. Тем не менее, они являются основной причиной смерти связанных с инсультом.

Каждый год около 100тыс. человек в России страдают от субарахноидального кровоизлияния. Оно чаще встречается у людей среднего возраста, и женщины более подвержены заболеванию, чем мужчины.

Симптомы и признаки

Симптомы субарахноидального кровоизлияния включают:

• внезапную и сильную головную боль — болевой синдром ​​описывается как « внезапный удар молнии по голове», приводящий к ослепляющей боли, непохожей на что-либо прежде;
• скованность шеи;
• тошнота и рвота;
• невнятная речь;
• изменения в личности и поведении, такие как депрессия, апатия или крайняя спутанность сознания (бред).

Около 30-40% людей с субарахноидальным кровоизлиянием также испытывают нарушение или полную потерю сознания.

Иногда симптомы субарахноидального кровоизлияния могут быть похожи на менингит (инфекция слоев головного мозга), потому что в обоих случаях люди испытывают сильную головную боль и скованность в шее.

В отличие от менингита, у людей с субарахноидальным кровоизлиянием обычно не бывает высокой температуры или сыпи на коже. Однако оба состояния чрезвычайно серьезны, и в любом случае следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.

—​ Предупреждающие знаки.

Приблизительно у 1 из 10 человек появятся предупреждающие признаки того, что у них будет субарахноидальное кровоизлияние, обычно за несколько дней или недель до этого.

Признаки могут принимать форму:

• внезапной и сильной головной боли — самый распространенный предупреждающий признак;
• головокружение;
• глазная боль;
• двойное зрение;
• потеря зрения.

Если вы испытываете какие-либо из этих предупреждающих признаков, рекомендуется посетить врача общей практики, особенно если ранее не было сильных головных болей.

Причины

— Кровообращение.

Как и всем органам организма, мозг нуждается в крови, чтобы обеспечить его кислородом и другими необходимыми питательными веществами.

Наша система кровообращения состоит из артерий и вен. Кровь прокачивается из сердца через аорту (главную артерию, ведущую от сердца), прежде чем пройти через все средние и маленькие артерии, ответвляющиеся друг от друга. Далее кровь попадает в самые крошечные сосуды, известные как капилляры, откуда кислород в крови переносится в клетки, которые составляют ткани и органы нашего организма.

Затем капилляры перемещают кровь в вены, которые возвращают ее к сердцу. Вены слабее и меньше артерий, поэтому капилляры также должны снижать скорость и давление крови.

Субарахноидальные кровоизлияния в основном вызваны аневризмами и артериовенозными мальформациями, которые появляются в следствии дефектов и слабостей кровеносных сосудов.

— Аневризма.

По неизвестным причинам примерно 1 из каждых 100 человек рождается с дефектами, влияющими на кровеносные сосуды в их головном мозге. Некоторые из кровеносных сосудов имеют истонченную и ослабленную стенку, выпирающую наружу, как воздушный шар, когда кровь проходит через них. Они известны как ягодные или саккулярные аневризмы.

При разрыве ягодной аневризмы возникает субарахноидальное кровоизлияние головного мозга. Не каждый, у кого есть этот тип аневризмы, испытывает кровотечение. Фактически, кровоизлияния у людей с саккулярной аневризмой очень редки, встречаясь примерно у 1 из 700 человек.

Однако человек может увеличить риск разрыва аневризмы, если:

• курит;
• чрезмерно употребляет алкоголь;
• плохо контролирует высокое кровяное давление.

Около 70% субарахноидальных кровоизлияний вызваны аневризмой. После того, как она лопает, аневризма часто закрывается, и кровотечение прекращается. Однако существует высокий риск того, что без лечения аневризма снова разорвется и приведет к еще большему кровотечению.

— Артериовенозные мальформации.

Артериовенозные мальформации возникают при аномальном развитии кровеносных сосудов. Они поражают примерно 1 на каждые 100 человек и, хотя точная причина неизвестна, считается, что они являются результатом проблемы, возникающей во время развития ребенка в утробе матери.

Артериовенозные мальформации могут возникать в любом месте тела, но очень редко они встречаются в головном мозге, причем поражается только 1 из каждых 10 000 человек. Они могут вызывать проблемы, поскольку влияют на способ перекачки крови по всему организму.

Большинство людей с артерио-венозной мальформацией головного мозга не испытывают никаких симптомов, пока не произойдет кровоизлияние. Артериовенозные мальформации вызывают около одного из десяти субарахноидальных кровоизлияний.

— Тяжелая травма головы.

Кровотечение внутри мозга также может появиться после серьезной травмы головы.

Диагностика

Первоначальный диагноз субарахноидального кровоизлияния может быть сделан через характерные симптомы состояния, такие как внезапное начало сильной головной боли и ригидность затылочных мышц.

После первоначального диагноза вполне вероятно, что вас направят в специализированное нейрохирургическое отделение для дальнейших тестов, чтобы подтвердить диагноз и, после этого, выбрать оптимальный курс лечения.

Наиболее распространенные тесты, которые используются для расследования случаев субарахноидального кровоизлияния, изложены ниже.

— Компьютерная томография (КТ).

Компьютерная томография (КТ) похожа на рентген, но она использует несколько сканирований или изображений для создания более детальной трехмерной картины мозга. Сканирование можно использовать для обнаружения наличия и расположения крови вокруг мозга и любых проблем, которые оно может вызвать. Иногда в кровь вводят цветной краситель, чтобы помочь определить источник кровотечения.

— Поясничная пункция.

Головной и спинной мозг окружены прозрачной жидкостью, называемой спинномозговой жидкостью. Если произошло субарахноидальное кровоизлияние, в жидкости будет кровь. Чтобы получить образец спинномозговой жидкости, в нижний конец позвоночника вставляется игла, и берется образец жидкости. Процедура может показаться болезненной, однако неудобств не будет, вам введут местный анестетик, чтобы нечего не чувствовали.

— МРТ сканирование.

Сканирование магнитно-резонансной томографии (МРТ) использует сильные магнитные поля и радиоволны для получения детального изображения внутренней части тела. Сканирование может быть использовано для выявления проблем в кровеносных сосудах и, иногда, для выявления самого кровоизлияния.

— Допплерография.

Одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с субарахноидальным кровоизлиянием, является спазм сосудов головного мозга. Это когда артерии в мозге впадают в спазм, что приводит к дальнейшей потере крови, повреждению мозга и, возможно, смерти. Часто спазм сосудов головного мозга не вызывает немедленных симптомов, поэтому состояние может остаться незамеченным.

Ультразвуковая допплерография — это тест, в котором используется ультразвук для контроля потока крови в мозге. Внезапные изменения в скорости кровотока указывают на то, что произошел церебральный вазоспазм, поэтому начнется немедленное лечение.

Лечение

Медикаментозное лечение

После возникновения субарахноидального кровоизлияния некоторые из кровеносных сосудов вблизи разрыва аневризмы могут перейти в спазм. Это состояние известно как спазм сосудов головного мозга, и оно может привести к дальнейшему кровоизлиянию, вызывая повреждение головного мозга.

Чтобы предотвратить это, больному может быть назначен препарат под названием нимодипин (нимотоп), который необходимо принимать в течение трех недель. Нимодипин первоначально использовался для лечения высокого кровяного давления, но было обнаружено, что он более полезен для предотвращения спазмов. Побочные эффекты нимодипина включают:

• повышенное потоотделение;
• тошнота;
• отек ног, лодыжек;
• расстройство желудка.

Для облегчения симптомов сильной головной боли может быть использован мощный болеутоляющий, морфин. Когда состояние улучшится, в качестве альтернативы можно использовать менее сильные обезболивающие, такие как парацетамол.

Нейрохирургическая клипировка

Нейрохирургическая клипировка — это процедура, проводящиеся под общим наркозом (когда больного усыпляют). Во время процедуры на коже головы делается надрез, с последующим удалением небольшого лоскута кости, чтобы попасть в мозг.

Нейрохирург (специалист по хирургии головного мозга и нервной системы) будет тщательно искать аневризму и, обнаружив ее, закроет ее с помощью крошечного металлического зажима. После замены «костного лоскута» нейрохирург сшьет кожу головы обратно.

Нейрохирургия — невероятно сложная и трудная процедура, и успех никогда не может быть гарантирован.

Тем не менее, нейрохирургическая клипировка имеет относительно хороший показатель успеха: 70% людей достигают значительного или даже полного выздоровления после операции.

Эндоваскулярная спиральная эмболизация

Эндоваскулярная спиральная эмболизация — это процедура, при которой к артерии в ноге или паху вставляется крошечная пластиковая трубка или катетер. Затем трубка направляется через сеть кровеносных сосудов в голову и, наконец, в аневризму.

Затем через трубку в аневризму пропускают крошечные платиновые катушки. Эти катушки блокируют поток крови в аневризму и таким образом предотвращают дальнейшее кровотечение.

Эндоваскулярная спиральная эмболизация становится все более предпочтительным вариантом лечения, поскольку оно имеет более высокий показатель успеха, при этом 77% людей достигают значительного улучшения или полного выздоровления после операции.

Кроме того, из-за менее инвазивного характера эндоваскулярной спиральной эмболизации по сравнению с нейрохирургическим клиппингом, время восстановления обычно более быстрое.

Осложнения

Спазм сосудов головного мозга

Спазм сосудов головного мозга является наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния и является обычным явлением. Он поражает примерно половину людей с субарахноидальным кровоизлиянием и является причиной 20% смертей или случаев серьезных повреждений головного мозга, связанных с субарахноидальным кровоизлиянием.

Тем не менее, ожидается, что число случаев спазма сосудов головного мозга сократится из-за применения нимодипина в качестве профилактического препарата.

Во время спазма сосудов головного мозга артерии головного мозга переходят в спазм, прерывая кровоснабжение мозга. Причины возникновения церебрального вазоспазма до сих пор неизвестны.

Спазм сосудов головного мозга обычно развивается через три-четыре дня после субарахноидального кровоизлияния.

Основным симптомом является растущее умственное расстройство. Если его не лечить, человек может впасть в бессознательное состояние, затем в кому, а затем умереть.

Спазм мозга можно лечить с помощью так называемой «тройной Г-терапии», где три Г означают:

1. гиперволемия — что означает перекачку жидкости в кровь
2. гипертония — использование лекарств для повышения кровяного давления
3. гемодилюция — когда в кровь переливается дополнительная кровь и плазма (жидкость, составляющая большую часть крови).

Целью тройной Г-терапии является увеличение кровотока, поэтому кровоснабжение мозга восстанавливается.

Если тройная Г-терапия не оказывается эффективной, обычно требуется хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мозга. Хирургическое вмешательство обычно включает в себя имплантацию небольшого баллона в артерию, а затем его надувание для восстановления кровоснабжения.

Эпилепсия

Приблизительно у 5% людей с субарахноидальным кровоизлиянием, развивается эпилепсия.

Эпилепсия — это состояние, при котором нормальная работа мозга нарушается, что приводит к повторным приступам или припадкам (судорогам) у человека.

Существуют разные типы судорог и симптомы могут различаться. Человек может потерять сознание, иметь сокращения мышц (руки и ноги могут дергаться и дергаться), или тело может дрожать или становиться неподвижным. Приступы обычно длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Затем активность мозга возвращается к норме.

В большинстве случаев эпилепсии после субарахноидального кровоизлияния первый припадок происходит в течение первого года после кровоизлияния. Если с момента кровотечения прошло более двух лет, и у вас не было приступов, крайне маловероятно, что у вас разовьется эпилепсия.

Эпилепсию можно лечить с помощью противоэпилептических лекарств, таких как фенитоин или карбамазепин. Возможно, вам придется принимать эти лекарства в течение нескольких месяцев или всю оставшуюся жизнь.

Гидроцефалия

Гидроцефалия — это состояние, возникающая, когда в желудочках (полостях) головного мозга образуется слишком много спинномозговой (цереброспинальной) жидкости. Примерно у каждого десятого человека, страдающего субарахноидальным кровоизлиянием развивается гидроцефалия.

Спинномозговая жидкость вырабатывается в головном мозге и защищает головной и спинной мозг, уносит отходы из клеток головного мозга. Он непрерывно течет через желудочки (полости или камеры внутри мозга) и по поверхности головного и спинного мозга. Любой избыток этой жидкости обычно выводится из головного мозга и поглощается организмом.

Повреждения, вызванные субарахноидальным кровотечением, могут остановить процесс слива жидкости и привести к её избыточному накоплению. Симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту и потерю равновесия. Тем не менее, это состояние можно лечить, установив трубку в мозг, чтобы жидкость могла правильно стекать.

Прогноз

Субарахноидальное кровоизлияние — чрезвычайно серьезное заболевание, и у многих людей перспективы на выживание плохие. 10-15% людей с субарахноидальным кровоизлиянием умрут до того, как будут госпитализированы, а 50% умрут в течение 30 дней после кровоизлияния.

Однако перспективы выздоровления хороши, если пациент переживет начальное кровотечение и его быстро переведут в специализированное нейрохирургическое отделение (медицинское подразделение, специализирующееся на лечении заболеваний головного мозга и нервной системы).

В лечении субарахноидных кровотечений успешно применяется ряд хирургических методов. После лечения потребуется длительный период реабилитации.

Профилактика

Рекомендуется проходить обследование каждые пять лет, если у вас есть двое или более близких родственников (первой степени), у которых было субарахноидальное кровоизлияние, например, мать, отец, брат, тетя или дядя (но не бабушка или дедушка).

Также принятие мер по предотвращению высокого кровяного давления (гипертонии) уменьшит нагрузку на любые уже имеющиеся у вас аневризмы и снизит риск их возникновения.

Субарахноидальное кровоизлияние | Симптомы и лечение субарахноидального кровоизлияния

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние при возможности следует лечить в специализированном центре. Больному назначают строгий постельный режим, симптоматическое лечение возбуждения и головной боли. Повышенное АД купируют, если среднее значение превышает 130 мм рт.ст.; для поддержания эуволемии вводят достаточное количество жидкости внутрь или внутривенно. Титрование никардипина проводят как при ишемическом инсульте. Во избежание любых физических усилий и напряжения проводят профилактику запора. Противопоказано применение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов.

Для предотвращения сосудистого спазма и профилактики ишемического повреждения назначают нимодипин внутрь по 60 мг 6 раз в сутки в течение 21 -го дня, поддерживая при этом АД на нужном уровне. Клинические признаки острой гидроцефалии являются показанием к дренированию желудочков.

Облитерация аневризмы снижает риск рецидива кровотечения, поэтому при наличии доступа к аневризме рекомендуется хирургическое вмешательство. Предпочтительный метод — клипирование аневризмы, но используются и другие, например обеспечение обходного кровотока у больных с острой гидроцефалией или с гематомами, которые можно опорожнить. Если больной в сознании, то большинство нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые сутки, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения, послеоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и других вторичных осложнений. Если первые сутки упущены, то операцию проводят спустя 10 дней и позже, что снижает операционные риски, но увеличивает риск повторного кровотечения, которое случается чаще, что в итоге увеличивает общую летальность. В качестве альтернативного вмешательства используют ангиографическую внутрисосудистую эмболизацию аневризмы спиралями, особенно когда аневризма локализуется в бассейне передней мозговой артерии или в заднем сосудистом бассейне.

Первичную госпитализацию больных с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния экстренно осуществляют в неврологический стационар. При неверной трактовке симптомов либо при стёртой или атипичной клинической картине субарахноидального кровоизлияния больных иногда ошибочно госпитализируют в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические и психиатрические отделения.

В стационаре необходимо провести КТ (МРТ) головного мозга для верификации субарахноидального кровоизлияния и определения анатомической формы кровоизлияния, а если есть возможность — одномоментное неинвазивное исследование сосудистой системы мозга (КТ-, МРТ-ангиографию). При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ (МРТ) или при недоступности этих методов следует выполнить люмбальную пункцию.

После инструментального подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния необходима срочная консультация нейрохирурга для решения следующих вопросов:

• необходимость ангиографического обследования с целью уточнить источник кровоизлияния;
• показания к переводу в нейрохирургический стационар.

Лечебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии

Лечебная тактика у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от результатов ангиографического обследования.

При выявлении церебральных аневризм (самая частая и опасная причина субарахноидального кровоизлияния) либо другой сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально в зависимости от вида патологии, общего состояния пациента, возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего кровоизлиянию ангиоспазма, оснащённости и опыта специалистов стационара.

При отсутствии показаний к операции проводят медикаментозную терапию. Основными задачами становятся стабилизация состояния больного, поддержание гомеостаза, профилактика рецидива субарахноидального кровоизлияния, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга, специфическая терапия заболевания, ставшего причиной кровоизлияния.

Объём терапии зависит от тяжести состояния больного.

Рекомендации

• Охранительный режим.
• Поднятие головного конца кровати на 30°.
• Аналгезия и седация при возбуждении и проведении всех манипуляций.
• Поддержание нормотермии.
• Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы, из-за угрозы возможной аспирации.
• Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.
• Назначение антиконвульсантов в случаях эпилептиформного припадка в момент кровоизлияния.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Нормализация дыхания и газообмена

Больным без нарушения сознания интубацию и вспомогательную ИВЛ осуществляют при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза, тахипноэ более 40 в мин, при показателях р_аО₂ менее 70 мм рт.ст. Больных с нарушенным сознанием (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации. Рекомендуемый уровень систолического артериального давления — 120-150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии используют пероральные и внутривенные гипотензивные препараты. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддерживать нормоволемическое или умеренно гиперволемическое состояние (центральное венозное давление 6-12 см вод.ст.), этого достигают инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Терапия отёка мозга

При клинических и КТ-признаках нарастающего отёка мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома, наряду с перечисленными выше мероприятиями рекомендуют применение осмодиуретиков (15% маннитола) в сочетании с салуретиками (фуросемида). Лечение необходимо проводить под контролем электролитного состава крови (не реже 2 раз в сут). Лечение отёка мозга, особенно у тяжёлых больных, желательно проводить в условиях контроля внутричерепного давления с использованием вентрикулярных или субдуральных датчиков.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга

В настоящее время не существует доказанных методов лечения ангиоспазма. Для профилактики его рекомендуют применять блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч перорально. Лечение следует начинать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как при уже развившемся спазме препарат неэффективен. При лечении ангиоспазма и его последствий большое значение имеет поддержание адекватной перфузии мозговой ткани. Этого можно достичь с помощью метода так называемой ЗН-терапии (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или её элементов. При развитии сегментарного симптоматического спазма положительный эффект можно обеспечить с помощью баллонной ангиопластики в сочетании с внутриартериальным введением папаверина.

Показания к назначению антиоксидантов и нейропротекторов в целях профилактики и лечения ишемических осложнений субарахноидального кровоизлияния противоречивы, так как клинический эффект препаратов этих групп не доказан.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Признаки субарахноидального кровоизлияния в головной мозг

29.01.2020

Травматическое

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит из-за прямого повреждения сосудов, которые располагаются на поверхности головного мозга. Чаще всего это случается при травмах, по типу перелома костей, давления, ушиба, внутреннем повреждении костей. Часто именно эта причина и приводит к смерти новорожденных. Хотя тогда речь идет о родовой травме, которую могут нанести медики в процессе родов. Для малышей факторы риска состоят в:

• большой голове
• узком тазу мамы
• недоношенной или переношенной беременности
• слишком быстрых родах
• гипоксии ребенка
• наличии инфекций
• врожденной патологии мозга

Спонтанное

Что касается спонтанного течения болезни, то оно все же происходит из-за наличия определенного фактора, который ведет к повышению давления. Это может быть большая физическая нагрузка, сильный кашель, эмоциональное напряжение или натуживание. Протекает кровотечение не в нормальных или здоровых сосудах, а в тех, что имеют патологию, то есть, при:

• мешотчатой аневризме
• врожденной патологии переплетения сосудов
• васкулитах
• опухолях
• тромбозах вен
• заболеваниях крови
• клеточной анемии
• грибковых поражениях сосудов

Зачастую происходит разрыв аневризмы головного мозга, и причиной тому служит генетическая предрасположенность. Но курение, гипертония, алкоголь или прием противозачаточных может привести к развитию патологий и разрыву аневризмы.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Но все может быть не так опасно и серьезно, если вовремя отправиться на прием к врачу и провести ряд обследований, и тогда причина будет устранена вовремя.

Курс обследований включает люмбальную функцию, когда в крови находят выщелоченные эритроциты, или компьютерную томографию, проводимую в нескольких режимах. Тогда получится выявить аневризму, место ее расположения, патологию сосудов.

На основании этой информации врачом будет выбран наиболее подходящий способ лечения.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

При обнаружении опасной аневризмы или расположенности к кровоизлиянию без госпитализации, обеспечения покоя обойтись не получится. После этого на выбор предлагается несколько способов лечения:

• применение медикаментов, которые снижают артериальное давление, уколы или капельницы
• первые несколько дней осуществляется прием лекарств, направленных на восстановление кровотока
• применение мочегонных растворов

Если и это не помогает, то прибегают к более кардинальным мерам. А именно, к хирургическому вмешательству: клипированию, баллоизации или окклюзии спиралями. Но здесь все зависит от сложности расположения аневризмы и состояния больного.

Последствия субарахноидального кровоизлияния

Данное заболевание очень опасно для всех категорий людей, так как в категорию риска может попасть каждый. Особая опасность заключается в спонтанности и быстром течении. По этой причине смертность составляет почти 50% случаев, а остальные могут стать инвалидами, потерять некоторые физические или умственные способности, столкнуться с повторным образованием аневризмы.

Чтобы этого не происходило, нужно следить за показателями давления, физическими и умственными нагрузками, избегать стрессов и травм головы.

Но даже это не может стать гарантией того, что вы не столкнетесь с подобной ситуацией. Потому будьте осторожны, берегите близких и внимательно относитесь к своему здоровью.

Субарахноидальное кровоизлияние при ушибе головного мозга

Ушиб мозга с субарахноидальным кровоизлиянием представляет собой кровотечение, происходящее между двумя мозговыми оболочками, одна из которых мягкая, а другая паутинная. Такая патология очень опасна, ведь происходят нарушения в центральной нервной системе.

Симптомы

При субарахноидальном кровоизлиянии отмечаются:

1. Головная боль;
2. Приступы тошноты;
3. Возникновение светобоязни;
4. Повышение возбудимости, появление сонливости;
5. Повышение температуры.

Читать еще:  Блокада правой ножки пучка гиса на экг: причины и лечение

Возможно появление судорог пальцев верхней конечностей и изменения в поведении человека, при получении травмы в область виска, происходит ухудшение слуха и памяти. При повреждении теменной зоны головы происходят нарушения в ориентировании в пространстве, человек не может читать. При получении ушиба головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием в область затылка происходит ухудшение зрения, могут возникнуть галлюцинации.

Данный период имеет название геморрагический.

При развитии рецидива симптомы субарахноидального кровоизлияния усиливаются и появляются новые: повышается давление, может даже возникнуть оттек лёгких. Такой период называется постгеморрагический, при благоприятном исходе лечения могут сохраниться небольшие симптомы, к примеру, остаться головокружение или болевой синдром. Необходимо пройти реабилитацию, во время которой можно восстановить большую часть утраченных функций.

Осложнения

При ушибе головного мозга субарахноидальное кровоизлияние может привести к чрезмерному скоплению ликвора, что влечет за собой внутричерепную гипертензию и повреждение нервных клеток. При гидроцефалии наблюдается усиление головной боли, ухудшается зрение пациента, вызывается тошнота. Для лечения используют методы люмбальной пункции или шунтирования, выведение лишней жидкости из головного мозга.

Такие методы необходимы, так как при кровоизлиянии появляется кровь в цереброспинальной жидкости, такая жидкость обследуется в первую очередь. Цвет ликвора меняется в зависимости от того, сколько времени прошло после ушиба головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием. Он меняется от светло-розового оттенка до насыщенного красного.

При прохождении компьютерной или магнитно-резонансной топографии головного мозга можно наглядно рассмотреть поведение субарахноидального кровоизлияния.

Лечение

После того, как диагноз субарахноидальное кровоизлияние подтверждается, следует постельный режим для больного, нельзя в этом период совершать физические нагрузки и испытывать эмоциональные переживания. Назначаются психотропные препараты, так как обычно возникают в такие моменты психомоторные возбуждения. А для устранения цефалгии назначаются анальгетики.

Интересное видео

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это экстрааксиальное внутричерепное кровоизлияние, характеризующееся наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Эпидемиология

Возникает обычно у пациентов среднего возраста (чаще до 60 лет). При инсультах субарахноидальные кровоизлияния встречаются в 3% случаев, и в 5% случаев обуславливают смертельный исход.

Этиология

• Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
• Спонтанные САК
  • Разрыв аневризмы 75 – 80%
  • АВМ 4-5%
  • Перимезэнцефальное кровоизлияние
  • Дуральная артерио-венозная фистула
  • Спинальная артериовенозная мальформация
  • Опухоль головного мозга
  • Диссекция артерий (сонная, позвоночные).
  • Коагулопатии (тромбоцитопения)
  • Тромбоз синусов
  • Прием кокаина
  • Серповидноклеточная анемия
  • Апоплексия гипофиза

Факторы риска для САК

• Артериальная гипертензия
• Пероральные контрацептивы
• Курение табака, использование кокаина
• Колебания АД в течение дня
• Беременность и роды
• Поликистоз почек (аутосомно-доминантно наследуемый)
• Нейрофиброматоз 1 типа
• АВМ
• Заболевания соединительной ткани (Эллерс-Данло IV типа – дефицит коллагена типа III) – ассоциирован с высокой вероятностью разрыва артерий во время ангиографии или эндоваскулярного лечении;
• Синдром семейных аневризм: 2 или более родственников третей степени или более близкого родства имеют подтвержденные ангиографически аневризмы
• Коарктация аорты
• Синдром Рендю-Ослера
• Атеросклероз
• Бактериальный эндокардит

Патология

3 паттерна субарахноидального кровоизлияния, различающиеся от этиологического фактора.

• супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением
• перимезенцефально и основная цистерна
• изолированно по конвексу больших полушарий

Клинические проявления

• Наисильнейшая головная боль, которую испытывал когда-либо пациент.
• Боль предшественник у 20 -50% за неделю или несколько дней до САК.
• Головная боль — единственный симптом САК у 40% пациентов.
• Менингеальная симптоматика (тошнота, рвота, фотобоязнь, боль в шее).
• Утрата сознания (синкопальные состояния) в результате резкого повышения внутричерепного давления или нарушений сердечного ритма.
• Нарушение уровня бодрствования и сознания (2/3 наблюдений)
• Судороги
• Очаговый неврологический дефицит
• Парез III нерва (при аневризме задней соединит артерии)
• Нижний парапарез и абулия (аневризма передней соединительной артерии)
• Гемипарез, афазия или игнорирование (аневризма СМА)
• Парез взора вверх (повышение ВЧД, гидроцефалия, повреждение покрышки среднего мозга)
  Преретинальное кровоизлияние (синдром Терсона) (повышение ВЧД)
• Кома после САК может быть результатом каждого патологического состояния или их комбинации:
  • Повышение внутричерепного давления
  • Повреждение ткани мозга в результате паренхиматозного кровоизлияния
  • Гидроцефалия
  • Диффузная ишемия (после значимого повышения ВЧД)
  • Судорожные припадки
  • Снижение мозгового кровотока в результате снижения сердечного выброса (нейрогенный оглушенный миокард- “neurogenic stunned myocardium”)

Для оценки прогноза при САК используют шкалы:

• Шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess)
• Шкала Фишер (Fischer)
• Шкала WFNS (World Federation Neurologic Surgeon scale)

Шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess)

Шкала используется для оценки тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде.

• 0 степень
  неразорвавшаяся аневризма
• 1 степень
  отсутствие симптомов или минимальная головная боль и ригидность мышц затылка (менингеальная симптоматика).
  выживаемость составляет 70%
• 2 степень
  умеренная или выраженная головная боль, ригидность мышц затылка (менингеальная симптоматика), отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепно-мозговых нервов
  выживаемость составляет 60%
• 3 степень
  вялость, спутанность, минимально выраженный неврологический дефицит,
  выживаемость составляет 50%
• 4 степень
  ступор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные нарушения
  выживаемость составляет 20%
• 5 степень
  глубокая кома, акинетический мутизм, децеребрационная ригидность
  выживаемость 10%
• Пациента относят на степень выше, если выявляются сопутствующие системные заболевания такие, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, ХОБЛ, или вазоспазм при ангиографии.
• 1 и 2 степень оперируются незамедлительно при выявлении аневризмы.
• ≥ 3 степень лечатся консервативно до достижения 2 или 1 степени.
• Любая жизнеугрожающая гематома оперируется незамедлительно при любой степени по Хант-Хесс.

Шкала Фишер (Fischer)

Также оценивают риск развития вазоспазма, используя шкалу Фишер (Fischer), основанную на оценке количества крови при первичной КТ и на 5 день после САК. Наибольший риск по развитию вазоспазма имеют пациенты, у которых выявили локализованные сгустки, а также диффузные кровоизлияния слоем более 1 мм.

• 1 степень
  нет субарахноидального или вентрикулярного кровоизлияния
  вероятность симптоматического вазоспазма: 21%
• 2 степень
  диффузное субарахноидальное кровоизлияние толщиной 1 мм толщиной
  +/- внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
  вероятность симптоматического вазоспазма: 37%
• 4 степень
  нет или минимальное субарахноидальное кровоизлияние
  имеется внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
  вероятность симптоматического вазоспазма: 31%

Шкала Всемирной федерации нейрохирургов

Шкала Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS (World Federation Neurologic Surgeon scale)) для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита.

Шкала Всемирной федерации нейрохирургов

• Степень 0
  Неразорвавшаяся аневризма
  Общая летальность 1%
• Степень 1
  Глазго 15 баллов и отсутствует очаговый дефицит
  Общая летальность 5%
• Степень 2
  Глазго 13 – 14 балов и отсутствует очаговый дефицит
  Общая летальность 9%
• Степень 3
  Глазго 13 – 14 балов и выявляется очаговый дефицит
  Общая летальность 20%
• Степень 4
  Глазго 7 – 12 балов ± очаговый дефицит
  Общая летальность 33%
• Степень 5
  Глазго 3 – 6 балов ± очаговый дефицит
  Общая летальность 76%

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

Аневризмы располагаются как правило в области бифуркации крупных артерий основания мозга.

Схема артерий основания мозга и мест наиболее частой локализации мозговых аневризм. В % указана частота встречаемости аневризм данной локализации.

В основе развития субарахноидального кровоизлияния в большинстве случаев лежит разрыв аневризматического мешка артериальной аневризмы под влиянием гемодинамических нарушений, артериальной гипертензии, травмы головы. Строение стенки мешка характеризуется низкой прочностью, отсутствием мышечного слоя, гиалинозом, фрагментацией эластических волокон.

Вследствие разрыва аневризмы кровь изливается в субарахноидальное пространство, быстро распространяется в спинномозговой жидкости вокруг головного и спинного мозга с последующим развитием спазма мозговых артерий и отёка головного мозга.

Церебральный ангиоспазм развивается всегда при базальном аневризматическом кровоизлиянии, формируется отсрочено на 3 — 5 сутки после начала САК , достигает максимума на 7-11 сутки заболевания и регрессирует в течение 2 — 3 недель, или приводит к летальным исходам. Сужение артерий в первые часы и сутки после разрыва аневризмы возникает в ответ на САК, через несколько дней после разрыва является следствием воздействия продуктов распада крови на артериальную стенку. Распространенность спазма и степень сужения артерий обусловлена количеством сгустков крови, их локализацией, а также длительностью воздействия крови и продуктов ее распада на артериальную стенку. При ангиоспазме происходят структурные изменения эндотелия спазмированных артерий, гладкомышечных клеток, изменения коллагена, развитие фиброза артериальной стенки, что приводит к выраженному снижению упруго-эластических свойств артерий.

Как следствие церебрального ангиоспазма в 50 — 64% случаев развивается вторичная ишемия ткани мозга с формированием инфарктов мозга, проявляющихся неврологической симптоматикой в соответствии с пораженным участком мозговой ткани. Локализация и степень выраженности ишемии мозга определяется качественными и количественными структурными изменениями спазмированных артерий.

В ряде случаев происходит развитие субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния, т.е. сочетание САК с внутримозговым кровоизлиянием, или наблюдается прорыв крови в желудочки мозга.