-ионизирующее излучение

-химические канцерогены

-вирусы(онкогены)

-генетическая предрасположенность при синдроме Дауна, Клайнфельтера, Шершевского-Тернера

-лекарственные препараты (бутадион, цитостатики)

Классификация:

I. По морфофункциональной особенности лейкозных клеток

-острые – основной субстрат опухоли – низко-дифференцированные незрелые клетки (бласты)

— хронические – субстрат опухоли – созревающие и зрелые элементы.

II. По типу лейкозных клеток

— миелобластный

-лимфобластный

-монобластный

-эритромиелобластный

-промиелоцитарный

-недиференцированный

III. По количеству клеток в периферической крови

-лейкемический вариант – количество лейкоцитов более 100

-сублейкемический – лейкоцитоз 20-50-80

-алейкемический – количество лейкоцитов в пределах нормы

-лейкопенический – снижение лейкоцитов в крови ниже нормы

Патогенез лейкозов:

Канцерогенный фактор вызывает мутацию одной из клеток-предшественниц гемопоэза. Нарушается информация деления и дифференцировки, регуляция деления кроветворных клеток. Деление лейкозной клетки – формирование патологического клона – моноклональная стадия. Формирование множества различных клонов (из за нестабильности хромосомного аппарата лейкозных клеток) – поликлональная стадия. Дальнейшее разрастание клонов – замещение нормальных кроветворных элементов КМ, распространение его по организму с током крови, метастазирование в органах и тканях.

Клинические проявления лейкозов: лейкозная гиперплазия и инфильтрация КМ приводят к замещению нормальных очагов кроветворения лейкозными элементами, угнетению нормального кроветворения, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения.

Геморрагический синдром – геморрагии могут быть мелкоточечными и мелкопятнистыми высыпаниями на коже и слизистых, а могут проявляться в виде обширных кровоизлияний и профузных кровотечений.

Острый миелолейкоз, иначе называемый как острая миелоидная лейкемия, или ОМЛ,– злокачественное заболевание, возникающее в результате злокачественной транформации и нарушения дифференцировки гемопоэтических клеток на уровне миелоидных клеток-предшественниц. Острый миелолейкоз чаще всего клинически проявляется повышением температуры, кровотечениями, анемией, увеличением размеров печени и селезенки. Несколько реже наблюдается лимфаденопатия, суставной синдром, поражение ЦНС.

Симптомы Начало острого миелолейкоза носит, как правило, гриппоподобный характер. Эти симптомы нередко остаются без внимания или просто «заглушаются» симптоматическими средствами. Однако в крови продолжается бластный процесс, и болезнь переходит в отрытую, яркую фазу. Теперь больные жалуются на утомляемость, боли в суставах, кровоточивость. Если в этот момент провести анализ крови, то можно увидеть признаки поражения лейкоцитарного ростка, но, как правило, и в этом случае не «срабатывает» лейкозная настороженность, и врачи пропускают заболевание, списывая клинические и лабораторные данные на воспалительный процесс. Тем временем болезнь переходит в генерализованную форму, при которой у больного развивается стойкая анемия, одышка, нарушения деятельности сердца, практически отсутствует иммунитет, спонтанно и легко развиваются кровотечения, в том числе подкожные и внутренние. Развиваются саркомы различных органов, в крови – типичные лабораторные признаки острого миелолейкоза.

Диагноз и лечение Острый миелолейкоз на первых стадиях трудно увидеть даже лабораторными методами. Лишь когда болезнь манифестирует, в анализах крови видно, что лейкоцитарная формула состоит из незрелых и атипичных клеток, а количественное содержание других клеток существенно ниже нормы. Но анализ крови не имеет определяющего значения, поскольку он характерен только на последней стадии, а обнаружение его в этом время — практически смертный приговор. Потому, при малейшем подозрении на апластические процессы кроветворения проводится пункция костного мозга с микроскопическим и цитогенетическим исследованиями.  Диагноз острого миелолейкоза устанавливается при наличии более 30% нелимфоидных бластных клеток. Лечение направлено на нормализацию показателей формулы крови, а также предотвращение рецидивов.

145. Хронические лейкозы. Картина крови. Патогенез анемии, геморрагического синдрома при лейкозах. Причины смерти больных лейкозами.

Лейкоз — заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Классификация. Лейкозы входят в группу опухолевых заболеваний кроветворной ткани, называемую гемобластозами1.

Лейкоз подразделяют на острыйихроническийв зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться до зрелых. Приостром лейкозеосновным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию, прихроническом— созревающие и зрелые клетки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток.

Патогенез. Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпигеномное нарушение регуляции процесса размножения и созревания кроветворных клеток II — III классов.

Лейкозные вирусы могут вызвать такую хромосомную перестройку, в результате которой локализованные в хромосомах онкогены переносятся в участок генома, где возможна их активация. Внедряясь в геном клетки, вирусы могут активировать протоонкогены, кодирующие различные онкопротеины, — одни из них оказывают такое же действие на клетку, как факторы роста (тромбоцитарный, эпидермальный, Т-клеточный или интерлейкин-2, инсулин и др.), другие являются рецепторами к фактору роста, третьи — протеинкиназами, катализирующими фосфорилирование тирозина. Однако общей для всех этих онкопротеинов оказалась их способность трансформировать нормальную кроветворную клетку в опухолевую (лейкозную). При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток, для которых характерен беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток клона приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовавшихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинаковые хромосомные маркеры.

Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к возникновению новых мутаций, как спонтанных, так и обусловленных продолжающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.

Таким образом, лейкоз проходит две стадиисвоего развития —моноклоновую(относительно более доброкачественную) иполиклоновую(злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателемопухолевой прогрессии— лейкозные клетки приобретают большую злокачественность (см. раздел XIII «Опухоли»). Они становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовала иммунная система и гормоны организма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устойчивых к этим воздействиям.

При лейкозе нарушается нормальный гемопоэз прежде всего того ростка клеток, в котором возникла опухолевая трансформация. Лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение. Кроме того, они могут тормозить дифференцировку клеток-предшественниц различных ростков крови. Угнетение нормального эритро- и тромбоцитопоэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями.

Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейкозе, так как угнетаются гуморальные и клеточные реакции иммунитета (антителообразование). Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образованию запретных клонов, которые способны синтезировать антитела к собственным тканям, — развиваются аутоиммунные процессы.

Картина крови. Общее количество лейкоцитов в крови зависит не столько от вида, сколько от стадии лейкоза (доброкачественная моноклоновая или терминальная поликлоновая) и особенностей течения заболевания. При лейкозе в крови может отмечаться нормальное содержание лейкоцитов, умеренное (20—50•109/л) или очень высокое увеличение их числа (200—500•109/л и выше) и лейкопения. В лейкограмме отмечается ядерный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные дегенеративные изменения лейкозных клеток, их морфологический и цитохимический атипизм, затрудняющий идентификацию клеток, а также анемия и тромбоцитопения.

При хроническом миелолейкозев лейкограмме увеличивается количество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов (см. форзац II, рис. V). Может быть повышено число эозинофильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базофильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лимфоидной ткани. В терминальной стадии наступает

Хронический лимфолейкозхарактеризуется лимфоцитозом — 80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встречается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени Боткина — Гумпрехта (разрушенные лимфоциты) (см. форзац II, рис. VI). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Бластный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3—4%).

ЛЕЙКОЗЫ

ЛЕЙКОЗЫ

1. Назовите заболевание, относящееся к системным опухолевым заболеваниям кровет­ворной ткани:

+а) Лейкоз

б) Саркома

в) Рак

г) Анемия

д) Лимфома

2. К какой группе опухолей кроветворной и лимфатической ткани относится злокачествен­ная лимфома?

а) Предопухолевое заболевание

б) Иммунное воспаление

+в) Регионарное опухолевое заболевание лимфоидной ткани

г) Системное опухолевое заболевание кроветворной ткани

д) Злокачественная опухоль из мезенхимы

3. Что называется лейкозом?

а) Регионарное опухолевое заболевание кроветворной ткани

б) Злокачественная опухоль из эпителия

+в) Системное опухолевое заболевание кроветворной ткани

г) Злокачественная опухоль из мезенхимы

д) Предопухолевое заболевание крови

4. Какое заболевание может быть отнесено к гемобластозам?

а) Дисплазия костной ткани

б) Забрюшинная саркома

в) Лимфогранулематоз

+г) Острый лейкоз

д) Саркома Капоши

5. Укажите синоним термина лейкоз:

а) Злокачественная лимфома

+б) Лейкемия

в) Дисплазия

г) Саркома

д) Анемия

6. В каких органах, системах органов разрастаются опухолевые клетки в начальной стадии гемобластоза?

+а) В костном мозге

б) В органах сердечно-сосудистой системы

в) В опорно-двигательном аппарате

г) В органах дыхательной системы

д) В желудочно-кишечном тракте

7. Укажите причины резкого увеличения органов при лейкозе:

а) Образование гранулем

б) Отек

в) Полнокровие

г) Склероз

+д) Метастазы опухолевых клеток

8. Назовите характерный цитогенетический признак хронического миелолейкоза:

а) Отсутствие аутосомы 13-й пары хромосом

б) Интоксикация бензпиреном

+в) Наличие Филадельфийской хромосомы

г) Радиация

д) Вирусная инфекция

9. Какой лейкоз относится к лейкемическому?

+а) 100 000 лейкоцитов в 1 мкл крови

б) 25 000 лейкоцитов в 1 мкл крови

в) Лейкозные клетки в крови отсутствуют

г) Количество лейкоцитов в крови снижено

д) В крови «волчаночные» клетки

10. Какой лейкоз называется сублейкемическим?

а) 100 000 лейкоцитов в 1 мкл крови

+б) 25 000 лейкоцитов в 1 мкл крови

в) Лейкозные клетки в крови отсутствуют

г) Количество лейкоцитов в крови снижено

д) В крови ревматоидный фактор

11. Какой лейкоз называют лейкопеническим?

а) 100 000 лейкоцитов в 1 мкл крови

б) 25 000 лейкоцитов в 1 мкл крови

в) Лейкозные клетки в крови отсутствуют

+г) Количество лейкоцитов в крови снижено

д) В крови «волчаночные» клетки

12. Какой лейкоз относится к алейкемическому?

а) 100 000 лейкоцитов в 1 мкл крови

б) 25 000 лейкоцитов в 1 мкл крови

+в) Лейкозные клетки в крови отсутствуют

г) Единичные лейкозные клетки в крови

д) В крови ревматоидный фактор

13. При анализе крови у больного обнаружено 150 000 лейкоцитов в 1 мкл крови. О какой форме лейкоза по количественным изменениям крови следует думать?

а) Алейкемический лейкоз

б) Сублейкемический лейкоз

в) Лимфогранулематоз

г) Лейкопенический

+д) Лейкемический лейкоз

14. При анализе крови у больного обнаружено 25 000 лейкоцитов в 1 мкл крови. О какой форме лейкоза по количественным изменениям крови следует думать?

а) Алейкемический лейкоз

+б) Сублейкемический лейкоз

в) Лимфогранулематоз

г) Лейкопенический лейкоз

д) Лейкемический лейкоз

15. При анализе крови у больного обнаружены 2,5 тыс. лейкоцитов и единичные лейкозные клетки в крови. О какой форме лейкоза по количественным изменениям крови следует думать?

а) Алейкемический лейкоз

б) Сублейкемический лейкоз

в) Саркома Капоши

+г) Лейкопенический лейкоз

д) Лейкемический лейкоз

16. Назовите принципы современной классификации лейкозов:

а) Длительность течения

+б) Степень дифференцировки опухолевых клеток и характер течения

+в) Гисто(цито)генез лейкозных клеток

г) Особенности клинического течения

+д) Изменение количества лейкоцитов в крови

17. Назовите принцип деления лейкозов на острые и хронические:

а) Длительность течения

+б) Степень дифференцировки опухолевых клеток и характер течения

в) Гисто(цито)генез лейкозных клеток

г) Количество лейкоцитов в периферической крови

д) Локализация лейкемических инфильтратов

18. Для какого заболевания характерен лейкемический провал в крови?

а) Лимфогранулематоз

б) Болезнь Помпе

+в) Острый лейкоз

г) Анемия

д) Лимфосаркома

19. Назовите гисто(цито)генетические формы хронического лейкоза:

+а) Лимфоцитарный

+б) Моноцитарный

в) Лейкемический

+г) Миелоцитарный

д) Лимфобластный

20. Назовите формы острого лейкоза:

+а) Мегакариобластный

+б) Лимфобластный

в) Миеломная болезнь

+г) Миелобластный

д) Миелоцитарный

21. Назовите формы острого лейкоза:

+а) Недифференцированный

б) Миеломная болезнь

+в) Монобластный

г) Лимфоцитарный

+д) Эритромиелобластный

22. Назовите хронический лейкоз:

+а) Миеломная болезнь

б) Лимфобластный лейкоз

+в) Болезнь тяжелых цепей Франклина

г) Лимфосаркома

д) Недифференцированный лейкоз

23. Назовите лейкоз моноцитарного происхождения:

а) Лимфогранулематоз

б) Лимфосаркома

+в) Гистиоцитоз

г) Миелоидный лейкоз

д) Эритромиелоз

24. Назовите хронические лимфолейкозы:

+а) Макроглобулинемия Вальденстрема

+б) Миеломная болезнь

в) Лимфобластный

+г) Лимфоматоз кожи (болезнь Сезари)

д) Лимфогранулематоз

25. Назовите гисто(цито)генетические формы хронического лейкоза:

а) Лейкемический

+б) Эритремия

в) Миелобластный

+г) Лимфоцитарный

д) Лейкопенический

26. Укажите причину развития геморрагического синдрома при лейкозе:

а) «Порфировая» селезенка

б) Гиперплазия тимуса

+в) Лейкемические инфильтраты стенок сосудов

+г) Тромбоцитопения

д) Гепатоспленомегалия

27. Укажите причину развития анемии при лейкозе:

а) «Порфировая» селезенка

б) Авитаминоз В12.

+в) Вытеснение красного ростка крови

+г) Кровотечения

д) Лейкозная инфильтрация стенок сосудов

28. Укажите причины смерти при острых лейкозах:

+а) Очаговая пневмония

+б) Язвенно-некротические изменения желудочно-кишечного тракта

в) Хроническое венозное полнокровие внутренних органов

+г) Кровоизлияние в мозг

д) Бластный криз

29. Назовите основные причины смерти при хронических лейкозах:

+а) Вторичная инфекция

+б) Кровоизлияние в головной мозг

+в) Печеночно-почечная недостаточность

+г) Бластный криз

д) Асистолия

30. Изучение миелограммы больного острым лейкозом показало резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм. Как квалифицировать данное изменение?

а) Миелосклероз

б) Анемия

+в) Лейкемический провал

г) Аплазия костного мозга

д) Жировая метаплазия костного мозга

31. Какой общепатологический процесс лежит в основе появления лейкемических ин­фильтратов в органах?

а) Хроническое венозное полнокровие

б) Склероз

+в) Метастазирование

г) Вытеснение красного ростка из костного мозга

д) Портальная гипертензия

32. Какие осложнения встречаются при лейкозах вследствие нарушения иммунитета?

а) Кровоизлияние в головной мозг

+б) Сепсис, вторичная инфекция

в) Острая надпочечниковая недостаточность

г) Острая сердечная недостаточность

+д) Язвенно-некротические изменения желудочно-кишечного тракта

33. Что обнаруживается в органах кроветворения при остром лейкозе?

а) Лейкозные инфильтраты из зрелых (цитарных) элементов

б) Склероз костного мозга

в) Гипоплазия костного мозга

+г) Лейкозные инфильтраты из бластных клеток

д) Метаплазия костного мозга в костную ткань

34. Укажите характерные проявления острого лейкоза у детей:

+а) Некротическая ангина

+б) Лейкемическая инфильтрация органов кроветворения

в) Хроническая сердечная недостаточность

г) Острая почечная недостаточность

+д) Лейкозные инфильтраты в органах

35. Какая форма острого лейкоза отмечается только у детей?

+а) Врожденный лейкоз

б) Лимфоцитарный лейкоз

в) Болезнь Педжета

г) Гистиоцитоз

д) Болезнь Сезари

36. Опишите вид костного мозга трубчатых костей у больных острым недифференцирован­ным лейкозом:

+а) Красный сочный

б) Пиоидный

в) Желтый

г) Облитерация костно-мозговой полости

д) Ржавый

37. Назовите частые осложнения острого лейкоза:

+а) Геморрагический синдром

б) Ожирение

+в) Присоединение вторичной инфекции

г) Амилоидоз

+д) Сепсис

38. Назовите проявления острого лейкоза:

а) Острая сердечная недостаточность

б) Острая почечная недостаточность

+в) Лейкозный пневмонит

г) Инфаркт миокарда

+д) Лейкозный менингит

39. Назовите стадии течения хронического миелолейкоза:

+а) Моноклоновая

б) Красной дистрофии

+в) Поликлоновая

г) Развернутых изменений

д) Продромальная

40. Укажите макроскопические изменения органов при хроническом лейкозе:

а) Бурая атрофия печени

+б) Гепатомегалия

в) Гипертрофия сердца

+г) Спленомегалия

+д) Увеличение лимфатических узлов

41. Укажите признак обострения хронического лейкоза:

а) Тромбоэмболия легочной артерии

+б) Властный криз

в) Острая сердечная недостаточность

г) Острая почечная недостаточность

д) Асцит

42. Какие клетки появляются в крови в терминальной стадии хронического миелоидного лейкоза?

а) Миелоциты

б) Ретикулярные

+в) Миелобласты

г) Березовского-Штернберга

д) Миеломные

43. Назовите изменения в крови у больного хроническим миелолейкозом при обострении процесса:

+а) Тромбоцитопения

б) Увеличение количества зрелых клеток белой крови

в) Появление ретикулоцитов

+г) Появление бластных форм

+д) Анемия

44. Опишите вид костного мозга у больного хроническим миелолейкозом на вскрытии:

а) Красный, сочный

б) Ржавый

в) Желтый жирный

г) Желтый с очагами красного цвета

+д) Пиоидный

45. Назовите изменения печени больных хроническим миелолейкозом:

+а) Жировая дистрофия гепатоцитов

+б) Лейкозные инфильтраты по ходу синусоидов

в) Лейкозные инфильтраты по ходу портальных трактов

г) Липофусциноз

д) Гиперплазия желчных протоков

46. У больного увеличены печень, селезенка. В крови обнаружено около 100 000 миелоцитов. О каком лейкозе следует думать?

а) Лимфобластный

+б) Миелоцитарный

в) Лимфоцитарный

г) Миелобластный

д) Моноцитарный

47. У больного увеличены печень, селезенка, все группы лимфатических узлов. В крови зна­чительное увеличение количества лимфоцитов. О каком заболевании следует думать?

а) Миеломная болезнь

б) Лимфогранулематоз

в) Острый миелолейкоз

+г) Хронический лимфолейкоз

д) Хронический миелолейкоз

48. Назовите изменения в печени больных хроническим лимфолейкозом:

+а) Лейкозные инфильтраты под капсулой

б) Лейкозные инфильтраты по ходу синусоидов

+в) Лейкозные инфильтраты по ходу портальных трактов

+г) Жировая дистрофия гепатоцитов

д) Лейкозные инфильтраты вблизи центральной вены

49. Опишите макроскопический вид костного мозга при хроническом лейкозе:

а) Желтый

б) Красный с очагами желтого цвета

+в) Пиоидный

г) С ржавым оттенком

д)Желтый с очагами красного цвета

50. Назовите характерные проявления миеломной болезни:

а) Легочно-сердечная недостаточность

+б) Остеопороз, парапротеинемия

+в) Белок Бенс-Джонса в моче

г) Ожирение

д) Увеличение количества лейкоцитов в крови

51. Назовите парапротеинемические лейкозы:

+а) Болезнь Вальденстрема

+б) Болезнь тяжелых цепей

в) Болезнь Сезари

+г) Миеломная болезнь

д) Миелоцитарный лейкоз

52. Какой белок продуцируют миеломные клетки?

а) Альфа-глобулин

б) Альбумин

в) Паратгормон

+г) Парапротеин

д) Серотонин

53. Для какого лейкоза характерно наличие в моче белка Бенс-Джонса?

а) Миелобластного

б) Миелоцитарного

+в) Миеломной болезни

г) Лимфоцитарного

д) Мегакариобластного

54. Назовите лейкоз, частым осложнением которого является амилоидоз:

а) Лимфобластный

+б) Миеломная болезнь

в) Миелоцитарный

г) Лимфосаркома

д) Миелобластный

55. К каким лейкозам по количественным изменениям в крови относится миеломная болезнь?

а) Лейкемический

б) Сублейкемический

в) Лейкопенический

+г) Алейкемический

д) Бластный криз

56. Укажите биохимическую сущность парапротеинов:

а) Альбумин

+б) Патологический иммуноглобулин

в) Гликозаминогликаны

г) Хондроитинсульфат

д) Порфирин

57. Какие заболевания относятся к группе хронических лимфолейкозов?

+а) Болезнь Франклина

б) Болезнь Педжета

+в) Болезнь Вальденстрема

+г) Болезнь Рустицкого-Калера

д) Болезнь Ходжкина

58. Назовите наиболее частую локализацию изменений в организме при миеломной болезни:

а) Головной мозг

+б) Плоские кости черепа

+в) Позвоночник

г) Почки

д) Трубчатые кости

59. Укажите нарушение минерального обмена, часто встречающееся при миеломной болез­ни, обусловленное остеопорозом:

а) Гипернатриемия

б) Гиперфосфатемия

в) Гиперкалиемия

+г) Гиперкальциемия

д) Гипокальциемия

60. Перечислите причины смерти больных миеломной болезнью:

+а) Очаговая пневмония

б) Ишемический инфаркт головного мозга

в) Инфаркт миокарда

г) Сердечно-сосудистая недостаточность

+д) Почечная недостаточность

61. Как называется селезенка при лимфогранулематозе?

а) Мраморная

+б) Порфировая

в) Сальная

г) Пестрая

д) Гиперплазированная

62. Назовите заболевания, относящиеся к лимфомам:

а) Болезнь Сезари

б) Миеломная болезнь

+в) Лимфогранулематоз

+г) Болезнь Брилля-Симмерса

д) Эритромиелоз

63. Назовите стадии(варианты) лимфогранулематоза:

а) Моноклоновая

+б) Истощения лимфоидной ткани

в) Поликлоновая

+г) С преобладанием лимфоидной ткани

+д) Модулярный склероз

64. Назовите стадии (варианты) лимфогранулематоза:

а) Моноклоновая

+б) С подавлением лимфоидной ткани

в) Поликлоновая

+г) Смешанно-клеточная

д) Стадия рубцевания

65. Назовите неходжкинские лимфомы:

а) Лимфогранулематоз

+б) Лимфома Беркитта

+в) Плазмоцитома

+г) Грибовидный микоз

66. Назовите изменения в лимфоузлах, характерные для смешанно-клеточного варианта лимфогранулематоза:

+а) Разрастание малых и больших клеток Ходжкина

б) Амилоидоз

+в) Разрастание клеток Березовского-Штернберга

+г) Некроз

д) Разрастание миеломных клеток

67. Какие клетки имеют диагностическое значение при лимфогранулематозе?

+а) Малые и большие клетки Ходжкина

+б) Гигантские клетки Березовского-Штернберга

в) Миеломные клетки

г) Эозинофилы

д) Плазмобласты

68. Назовите злокачественные лимфомы:

+а) Лимфогранулематоз

б) Миеломная болезнь

+в) Лимфоцитарная лимфома

+г) Болезнь Брилля-Симмерса

д) Эритромиелоз

69. В каких органах наиболее часто сохраняются лейкемические метастазы при лечении цитостатическими препаратами?

+а) Головной мозг

б) Сердце

в) Почки

г) Поджелудочная железа

д) Селезенка

70. Назовите форму острого лейкоза у детей, имеющую благоприятный прогноз:

а) Моноцитарный

+б) Т-лимфобластный

в) В-лимфобластный

г) Миелобластный

д) Недифференцированный

71. Назовите наиболее частые причины смерти при лимфогранулематозе:

а) Кровоизлияния

+б) Вторичная инфекция

в) Кровотечение

г) Остеопороз

д) Некротический нефроз

72. Назовите наиболее частые осложнения при лимфогранулематозе:

+а) Очаговая пневмония

б) Кровоизлияние в головной мозг

+в) Кахексия

г) Инфаркт миокарда

д) Анкилоз суставов

Возможные исходы острых лейкозов

• Смерть больного. Причины смерти при острых лейкозах — нейролейкемия, геморрагический синдром (ДВС), почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток), сердечная недостаточность, инфекционные осложнения (сепсис), острая надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры надпочечников при отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).

• Ремиссия заболевания в течение 5 лет от завершения курса терапии. • Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.

• Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним: ранний — во время лечения; поздний — после проведённого лечения.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Большинство (85%) хронических лимфоидных лейкозов (ХЛЛ) возникает из предшественников B–лимфоцитов. Хронический В-клеточный лимфолейкоз (B-ХЛЛ) — опухоль из СD5⁺-позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг. Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этнических группах, но болеют в основном пожилые; В-ХЛЛ составляет около 25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте. Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза. Мужчины болеют вдвое чаще женщин.

Патогенез

На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или B-клеток памяти. Их нормальные клеточные аналоги — длительноживущие, иммунологически ареактивные, митотически пассивные В-клетки Т‑независимого пути дифференцировки и B-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и, соответственно, новых биологических свойств, т.е. субклонов лейкозных клеток.

ПРОЯВЛЕНИЯ:

Стадия 0 ХЛЛ характеризуется лишь лимфоцитозом. Прогноз благоприятный (средняя продолжительность жизни — 10–12 лет).

Стадия I манифестируется лимфаденопатией (увеличиваются лимфатические узлы верхней половины тела, в основном шейные, надключичные и подмышечные; они мягкой консистенции).

Стадия II проявляется спленомегалией. Прогноз неблагоприятный (пациенты обычно живут 4–7 лет).

Стадия III сопровождается развитием аутоиммунной гемолитической анемии.

Стадия IV характеризуется возникновением тромбоцитопении (иммуноаутоагрессивного генеза). Длительность жизни пациентов составляет менее 18 мес.

Кроме того, у пациентов, как правтло наблюдаются:

• Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).

• Инфекционные осложнения (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями клеточного звена иммунитета, миграции и хемотаксиса гранулоцитов. Часто отмечаются бактериальные, грибковые и вирусные инфекции).

• Аллергические реакции немедленного типа (наиболее часто на вакцинации, укусы комаров).

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы. Её пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии, и заканчивающийся летально.

Распространённость

ХМЛ — наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится 20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% — у детей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

На уровне клетки-предшественницы происходит транслокация t(9;22), что приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экспресии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок p210, обладающий свойствами тирозинкиназы. Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных областях объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза. Период полужизни гранулоцита при ХМЛ превышает таковой нормального гранулоцита в 10 раз. Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

СТАДИИ И ДИАГНОСТИКА

Развёрнутая стадия

Диагноз устанаиливатся на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге, «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью.

Терминальная стадия

. Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией; некрозами слизистых оболочек.

Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз— увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем — морфологически недифференцируемых бластов). На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анэуплоидные клоны клеток — кроветворные клетки, содержащие ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6–12 мес.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидные реакции — состояния, характеризующиеся изменениями в крови, органах гемопоэза и организме в целом, сходные с теми, которые наблюдаются при гемобластозах, главным образом — при лейкозах. Своё название — «лейкемоидные» — эти реакции получили в связи с тем, что изменения в гемопоэтической ткани и в периферической крови напоминают изменения при лейкозах. Однако, лейкемоидные реакции не трансформируются в тот лейкоз, с которым они сходны гематологически. Отличия между лейкемоидными реакциями и лейкозами приведены в табл. 21–5.

Таблица 21–5. Отличия лейкемоидных реакций от лейкоза