Впервые в Израиле инновационное лечение болезни Рандю-Ослера

Впервые в Израиле специалистами ЛОР-отделения Медицинского центра Галилеи, возглавляемого доктором Эялем Села, было проведено успешное хирургическое лечение у пациента, страдающего от редкого аутоиммунного заболевания – болезни Рандю-Ослера-Вебера.

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера или наследственный геморрагический ангиоматоз – аутоиммунное заболевание, при котором на разных участках кожи, слизистых оболочках и внутри органов (легких, печени, головном мозге) образуются множественные сосудистые аномалии, которые кровоточат при малейшем повреждении или даже сами по себе.

Клинически болезнь проявляется внезапными носовыми или желудочно-кишечными кровотечениями, а также другими проблемами при вовлечении различных органов. Кроме того, хронические кровотечения приводят к развитию стойкой железо-дефецитной анемии и общему ухудшению состояния пациента.

Прогрессирование болезни может привести к смертельному исходу.

Лечение заболевание направлено на уменьшение кровотечений из поврежденных сосудов, хирургии, образовавшихся мальформаций и поддержке уровня железа в крови, что нередко требует переливания крови.

Пациент Эдвард Балон, 77 лет, приехал в Израиль 4 года назад и с тех пор находился под постоянным медицинским наблюдением. В течение многих лет от страдал от болезни Рандю-Ослера-Вебера, которая проявлялась у него ежедневными носовыми кровотечениями.

Постепенно его состояние ухудшалось, количество кровотечений возрастало, а уровень гемоглобина был настолько низкий, что пациенту требовалось постоянное переливание крови.

Когда положение стало угрожающим, пациент был направлен в ЛОР-отделение Медицинского центра Галилеи и ему была проведена инновационная, уникальная для Израиля операция, включающая в себя хирургию полости носа (операция Янга)

Операция Янга, применяющаяся для лечения и предотвращения тяжелых носовых кровотечений у пациентов с болезнью Рандю-Ослера-Вебера, заключается в полном хирургическом закрытии полости носа.   В результате операции слизистые оболочки носовой полости больше не подвергаются воздействию воздуха, не пересыхают и кровотечения прекращаются.

На данный момент операция Янга является практически единственным эффективным способом лечения тяжелых носовых кровотечений при болезни Рандю-Ослера-Вебера.

На фото: доктор Т.Маршак с пациентом.

Инновационная операция была проведения старшим хирургом-оториноларингологом доктором Талем Маршаком, заведующий подразделения ринологии и хирургии основания черепа в сотрудничестве с доктором Эйтаном Судри, заведующим отделения хирургии носа, синуса и основания черепа больницы Бейлиссон (Петах Тиква).

Операция длилась 2,5 часа и привела к полному исчезновению носовых кровотечений у пациента.

Ранее подобные операции на территории Израиля не проводились, а пациенты, страдающие от подобных заболеваний, направлялись для хирургического лечения в Германию, где была разработана эффективная методика лечения.

После операции состояние пациента Эдварда Балона значительно улучшилось, а кровотечения из носа прекратились.

Пациент, Эдвард Балон:

“Я счастлив, что кровотечения закончились. Я страдал от них в течение долгих лет и это было ужасно. Я надеюсь, что мое состояние будет улучшаться. Я благодарю доктора Маршака и всю команду врачей отделения оториноларингологии Медицинского центра Галилеи за высокий профессионализм с которым они провели мое лечение.”

Доктор Таль Маршак, заведующий подразделением ринологии и хирургии основания черепа

“Тот факт, что сегодня в Израиле есть свои хирурги, способные выполнять такие операции, очень важен для пациентов, страдающих от подобных заболеваний и нуждающихся в хирургическом лечении”

Этот пациент был направлен в наше отделение после того, как его состояние сильно ухудшилось, а уровень гемоглобина был настолкьо низким, что ему требовалось два переливания крови в день.

Отделение гематологии подчеркнуло, что без операции состояние пациента будет еще ухудшаться.

Я рад, что наша операция прошла успешно и уровень гемоглобина пациента повысился.”

Отделение оториноларингологии и хирургии головы и шеи Медицинского центра Галилеи считается одним из ведущих в Израиле. Ежегодно в отделении выполняется более 1500 процедур и операций, широко используются современные методики лечения и минимально инвазивные техники хирургического лечения.

В отделении работают высоко квалифицированные специалисты, прошедшие обучение в передовых медицинских центрах Израиля и мира.

На главном фото: доктор Э.Села, заведующий ЛОР отделения, доктор М.Барум, генеральный директор Медицинского центра Галилеи, доктор Т.Маршак, заведующий подразделением ринологии, доктор Э.Судре, заведующий отделением хирургии носа, пазух и основания черепа больницы Бейлиссон.

Болезнь Рандю — Ослера — Вебера с поражением внутренних органов и нервной системы

Болезнь Рандю — Ослера — Вебера — это заболевание с клинической картиной геморрагического диатеза.

Синоним «наследственная геморрагическая телеангиэктазия» (НТГ) в полной мере отражает сущность заболевания, для которого наиболее характерной считается триада признаков: телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах; склонность к кровотечениям; аутосомно-доминантный тип наследования (А.А. Пономарев, 1998; О.Л. Иванов и соавт., 2002).

Частота болезни Рандю — Ослера — Вебера составляет 1–2 случая на 1 млн человек. В патогенезе заболевания ведущую роль играют анатомические и функциональные изменения сосудов. Анатомическая сущность болезни заключается в поражении кровеносных сосудов различного калибра с дегенерацией и гипоплазией мышечного и эластического слоев. В результате развивается очаговое истончение стенок, затем расширение просвета микрососудов. Кровоточивость объясняется чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии, а также повышением фибринолитической активности крови (В.Б. Золотаревский и соавт., 1998; Г.Д. Бабушкина и соавт.

, 2001).

Клиническими признаками заболевания являются частые носовые кровотечения, которые возникают спонтанно или после небольшой механической травмы. Известны случаи дебюта заболевания с приступом кровавой рвоты, повторной макрогематурии. Развитие телеангиэктазий в печени может привести к формированию хронического гепатита и цирроза печени. В литературе имеется единственное сообщение о начале болезни Рандю — Ослера — Вебера плачем «кровавыми слезами».

Однажды начавшись, кровотечения склонны к рецидивированию, причем интенсивность и длительность кровотечений индивидуальны (однократная кровопотеря составляет от нескольких капель до 500 мл и более). Кроме того, для заболевания характерны и внешние проявления в виде множественных телеангиэктазий на коже головы, слизистой носа, носоглотки, гортани, пищеварительного тракта, мочеполовой системы, на конъюнктиве, в бронхах, головном мозге, печени, что может привести к грозным осложнениям — кровотечениям, железодефицитной анемии (Е.

В. Казакевич и соавт., 1997; Г.В. Банченко и соавт., 2000).

По частоте развития кровотечений из внутренних органов при НТГ на первом месте стоят желудочно-кишечные кровотечения, затем легочные и почечные. Кровоизлияния в головной и спинной мозг наблюдаются у 2–3 % больных. Другие неврологические изменения включают головные боли, эпилептические припадки, парезы и нарушения зрения (Б.А. Беренбейн и соавт., 1999; O. Braun-Falco et al. 1996; A.J. Keret, 2001).

По мере прогрессирования заболевания вследствие повторных кровотечений развивается хроническая железодефицитная анемия. В отдельных случаях формируются четкие клинические проявления дефицита железа в организме (сухость кожи, ломкость ногтей, волос). При генерализованном поражении сосудов говорят об общем варикозном статусе.

Патогенетическая терапия болезни не разработана. При кровотечении используют консервативные и хирургические методы лечения.

В литературе мы не встретили описания сочетанного поражения головного и спинного мозга при болезни Рандю — Ослера — Вебера, поэтому данное сообщение будет представлять интерес для практикующих врачей. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Щ., 48 лет, обратилась в клинику нервных болезней ЛГМУ 13 февраля 2001 года с жалобами на высыпания на слизистой языка, коже спины, правой ступни и голени, частые носовые кровотечения, головокружение, шаткость при ходьбе, слабость в верхних и нижних конечностях, чувство онемения в ступнях, голенях, нарушение мочеиспускания в виде частых позывов, снижение слуха на правое ухо.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с дошкольного возраста, когда стали появляться непродолжительные носовые кровотечения. В возрасте 18 лет после очередного носового кровотечения пациентка обратилась к отоларингологу. При осмотре слизистой носовой полости были выявлены кровоточащие телеангиэктазии.

Семейный анамнез. Двое родных сестер больны болезнью Рандю — Ослера — Вебера, старшая умерла в возрасте 45 лет от профузного маточного кровотечения, у младшей в возрасте 44 лет появились обильные носовые кровотечения. Родители больной: мать 72 года, здорова; отец в возрасте 60 лет скончался от новообразования желудка. О заболеваниях в других поколениях данных не имеется. У больной есть дочь от второй беременности, здорова. Первая беременность закончилась мертворождением в сроке 7 месяцев, осложнилась тяжелым послеродовым кровотечением.

Анамнез жизни. Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез, малярию отрицает. Вредных привычек нет. Травмы и операции: сотрясение головного мозга, резекция 2/3 желудка в связи с язвенной болезнью. Из соматических заболеваний отмечается хронический пиелонефрит, хроническая железодефицитная анемия.

Локальный статус. При осмотре слизистой языка определяются множественные телеангиэктазии в виде небольших неправильной формы пятнышек (рис. 1), на кожных покровах спины, правой голени и стопы — множество круглых и овальных узелков диаметром 5–7 мм, выступающих над поверхностью кожи на 1–2 мм (рис. 2, 3), бледнеющих при надавливании.

Соматический статус. Пониженного питания, рост 164 см, вес 57 кг. При осмотре спины разное стояние лопаток, реберный горб, выраженный кифосколиоз грудопоясничного отдела позвоночника. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС — 80 в мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии; печень и селезенка не увеличены.

Неврологический статус. Сознание ясное. Перкуссия черепа безболезненна. Глазные щели S > D, зрачки S = D, единичные нистагмоидные движения при крайних отведениях глаз. Ослаблен акт конвергенции с двух сторон. Сглажена правая носогубная складка. Девиация кончика языка вправо. Снижение слуха на правое ухо. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей оживлены S > D, коленные S > D, ахилловы S > D, высокие поликинетичные. Сила в руках снижена до 4 баллов, в нижних конечностях — 3,5 балла. Симптом Якобсона — Ласка положителен с обеих сторон. В левой нижней конечности определяются симптомы Бехтерева, Россолимо, Бабинского, Пуссепа. Суставно-мышечное чувство четко снижено в левой стопе, в правой — слегка. Левосторонняя гемигипалгезия. Снижение чувствительности по полиневритическому типу в ногах. Гиперестезия по корешковому типу Д₂–Д₈ справа. Атаксия кзади в позе Ромберга. Пальценосовая проба удовлетворительная, коленно-пяточная — затруднена больше слева, болезненность в окципитальных и шейных паравертебральных точках. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Походка паретико-атактическая с элементами перонеальной слева.

Дополнительные исследования

Клинический анализ крови. Эр. — 3,0 х 10¹²/л; Hb — 93 г/л; СОЭ — 23 мм/ч; тромб. — 411,0; ЦП — 0,83; лейк. — 3,5 х 10⁹/л; э. — 4 % , лимф. — 39 %, мон. — 10 %, п. — 2 %, с. — 45 %.

Коагулограмма. ПТИ — 73 %, фибрин плазмы — 3,6 г/л, толерантность к гепарину — 7 мин, фибр. В (–).

Печеночные пробы. Билирубин 8 мм/л.

КРЭГ. Уровень кровенаполнения полушарий резко повышен D < S, эластичность сосудистой стенки снижена. Затруднен венозный отток, умеренное повышение периферического сосудистого сопротивления преимущественно в каротидном бассейне справа.

КЭЭГ. Умеренное снижение биоэлектрической активности головного мозга диффузного характера, регистрируется θ-активность как спонтанно, так и после функциональных нагрузок преимущественно в правых лобно-височных отведениях.

ЭНМГ. Снижение амплитуды М-ответа преимущественно мышц нижних конечностей. Умеренное снижение распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам малоберцовых нервов, S > D. За­ключение: признаки мотосенсорной нейропатии нижних конечностей.

КТ головного мозга. Умеренное расширение конвекситальных субарахноидальных пространств. Заключение: умеренно выраженная наружная гидроцефалия.

МРТ головного мозга. Расширены боковые желудочки. Множественные субкортикальные и перивентрикулярные гиперинтенсивные очаги с нечеткими контурами, 0,5–0,7 см в диаметре. В правой лобно-височной области в проекции белого вещества визуализируется очаг ишемии без четких контуров размерами 1,5 х 1,7 х 1,5 см. Заключение: умеренно выраженная желудочковая (внутренняя) гидроцефалия, сосудистая лакунарная энцефалопатия, очаговое поражение (инсульт) правой лобно-височной области.

МРТ шейного и верхнегpудного отделов позвоночника в сагитальной проекции, с различной степенью контpастиpования тканей, в режимах Т1 и Т2 В/И + МР-миелогpафия. Визуализированы: спинной мозг от уровня большого затылочного отверстия до уровня D₅, тела позвонков C₁–D₅, межпозвонковые диски.

Спинной мозг — контуры ровные четкие, структура гомогенная, умеренное понижение интенсивности сигнала в режиме Т1 В/И, на уровне C₅ и D₁ утолщен, множественные мелкие гиподенсивные участки.

Обращают на себя внимание выраженные дегенеративные изменения дисков: снижение их высоты, изменение структуры изображения за счет исчезновения высокоинтенсивного сигнала от ядер, задняя протрузия дисков С₃–С₄, С₄–С₅, С₅–С₆ до 3, 2 и 3 мм соответственно.

В режиме МР-миелографии ликворный сигнал прослеживается на всем протяжении, на уровне тел C₇ и D₁ — значительно деформирован.

Заключение: выраженные дегенеративные изменения дисков в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника с задней протрузией дисков С₃–С₄, С₄–С₅, С₅–С₆, признаки ишемической миелопатии.

ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС — 80. ЭОС горизонтальная. Повышение биоэлектрической активности левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, диффузные метаболические изменения миокарда.

Рентгенография шейного отдела позвоночника. Субхондральный склероз тел шейных позвонков С₄–С₇ с образованием краевых костных разрастаний, снижена высота межпозвонковых дисков С₄–С₅, С₅–С₆, С₆–С₇ наполовину.

УЗИ органов брюшной полости. Хронический бескаменный холецистит, мочекислый диатез, хронический пиелонефрит.

Консультации других специалистов:

— гематолог: болезнь Рандю — Ослера — Вебера, постгеморрагическая железодефицитная анемия;

— хирург: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН класс 1.

Основной диагноз. Рецидивирующие ишемические лакунарные инсульты (корково-подкорковой локализации) с формированием дисциркуляторной энцефалопатии (атеросклеротического и метаболического генеза) как проявление болезни Рандю — Ослера — Вебера с кохлеовестибулярным синдромом, тетрапарезом.

Сопутствующий диагноз. Остеохондроз шейного и верхнегpудного отделов позвоночника с множественными протрузиями дисков (С₃–С₄, С₄–С₅, С₅–С₆). Дисциркуляторная шейная миелопатия. Дисметаболическая полинейропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма с явлениями сенситивной атаксии. Постгеморрагическая железодефицитная анемия. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН класс 1.

Лечение: L-лизина эсцинат 10,0 внутривенно капельно № 10, мексидол 2,0 в/м № 10, далее переход на пероральный прием 250 мг/сутки, милдронат 5,0 в/м № 10, оксибрал по 60 мг в сутки, бетасерк по 16 мг в сутки, мильгамма 200 мг в сутки, диалипон 600 мг в сутки, вертигохеель, актиферрин.

Обсуждение

У нашей пациентки имели место патологические неврологические синдромы в виде снижения функции III, VII, VIII, ХII пар черепных нервов, комбинированных двигательных расстройств — спастический тетрапарез, более выраженный в левой половине тела, с элементами вялого в ногах, больше слева, комбинированных сенсорных расстройств — полиневритический, геми- и корешковый Д₂–Д₈ типы, вестибулоатактического синдрома. Указанная неврологическая симптоматика носила диффузный характер и свидетельствовала о поражении подкорковых отделов головного мозга преимущественно правой лобно-височной области, стволово-мозжечковых проводящих путей, спинного мозга на уровне шейного утолщения, периферических нервов нижних конечностей, межреберных грудных спинномозговых нервов (Д₂–Д₈).

Нейровизуализационные методы исследования подтвердили сосудистый характер процесса, так как обнаружили лакунарный статус и инсульт небольших размеров правой полушарно-подкорковой локализации, а также ишемические изменения в шейном отделе спинного мозга.

Развитию выявленных сосудистых нарушений у нашей больной способствовали многие факторы. Имеющийся дизрафический статус в сочетании с остеохондрозом позвоночника и множественными протрузиями дисков способствовал компрессии спинного мозга и развитию дисциркуляторной миелопатии. Кроме того, согласно литературным данным, при болезни Рандю — Ослера — Вебера формируются множественные артериовенозные анастомозы во внутренних органах, сосудистых сплетениях. Не исключена вероятность диапедезных геморрагий из артерио-венозных анастомозов, а также ишемических изменений на уровне шейных сегментов спинного мозга и подкорковых отделов головного мозга преимущественно правополушарная локализация малых инсультов препятствовала критической, адекватной оценке своего состояния здоровья со стороны больной и своевременной диагностике сосудистых осложнений.

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что при болезни Рандю — Ослера — Вебера наряду с висцеральными нередко развиваются неврологические осложнения. Они обусловлены множественными телеангиэктазиями интракраниальной и интраспинальной локализации, несостоятельностью их сосудистых стенок, ишемическими изменениями в прилежащей мозговой ткани.

Таким образом, НТГ могут протекать в виде цереброспинальной васкулярной формы, бессимптомных малых инсультов и способствовать прогрессирующей недостаточности церебрального и спинального кровообращения.

Острый коронарный синдром у пациента с болезнью Рандю-Ослера-Вебера. Клиническое наблюдение.

Болезнь Рандю — Ослера — Вебера, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ) — наследственное поражение кровеносных сосудов, проявляющееся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Развитие острого коронарного синдрома (ОКС) у пациента с НТГ требует особого внимания и лечения.

Пациент Т., 51 года поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, не купирующиеся нитратами, повышение АД до 190 и 100 мм рт. ст., рецидивирующие носовые кровотечения. Из анамнеза известно, что с 2012 г. отмечает повышение АД, коронарные боли стали беспокоить с 2016 г.  В течение недели отмечает учащение коронарных болей при физической нагрузке. Выставлен диагноз: ИБС. ОКС без подъема сегмента ST; проведена коронароангиография, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. В соответствии с современными стандартами назначена антикоагулянтная и двойная антиагрегантная терапия.  При этом выяснено, что пациент с 18 лет страдает рецидивирующими носовыми кровотечениями, ранее по этому поводу не обследовался, уровень гемоглобина в настоящее время 88 г/л.  Мать и брат пациента в течение многих лет страдают рецидивирующими носовыми  кровотечениями. В ходе обследования на основании критериев Кюрасао (рецидивирующее носовое кровотечение, поражение внутренних органов — телеангиэктазии в желудочно-кишечном тракте по данным ФГДС, семейный анамнез) пациенту был выставлен диагноз: Болезнь Рандю – Ослера – Вебера.

НГТ представляет собой редкое заболевание со значительным риском развития кровотечений и часто наличием постгеморрагической анемии. Трудности лечения пациента с ОКС и НГT заключаются в том, что эти больные нуждаются в антикоагулянтной и длительной двойной антиагрегантной терапии при наличии высокого риска развития малых и больших кровотечений. Рекомендации по выбору препаратов и длительности антикоагулянтной и двойной антиагрегантной терапии  должны учитывать риск кровотечений. Необходим тщательный подбор препаратов и регулярный контроль уровня гемоглобина, количества эритроцитов в крови, как в стационаре, так и амбулаторно не реже одного раза в месяц.

Сосудистые звездочки – МОСИТАЛМЕД

Телеангиоэктазии представляют собой видимое расширение подкожных сосудов мелкого и среднего калибра. Визуально образования напоминают звездочки, отсюда и второе название — «сосудистые звездочки». Отличительным признаком телеангиоэктазий от другой патологии сосудов является побледнение участка при надавливании. Помимо косметического дефекта, патология может свидетельствовать о манифестации серьезной болезни сосудов.

Избавиться от телеангиоэктазий можно в клинике Моситалмед. У нас применяют современные методы лечения, среди которых лазерная и склеротерапия.

Симптомы телеангиоэктазий

В норме сосуды кожи и подкожной клетчатки имеют на столько маленький диаметр, что они не видны невооруженным взглядом. При нарушении строения стенки сосуда или затруднении оттока крови из него, он увеличивается в размере и просвечивается через кожу.

Внешне образования повторяют форму сосуда, а их окрас может быть от розового до синюшно-фиолетового цвета. В зависимости от типа пораженного сосуда телеангиоэктазии бывают капиллярные, артериальные и венозные. Сосудистые звёздочки из артериол и капилляров чаще локализуются на лице и туловище, имеют красный окрас и вид тонких разветвлений.

Расширенные подкожные вены выглядят как толстые или тонкие синюшно-фиолетовые образования, выступающие над поверхностью кожи. Патология часто поражает сосудистую сеть бедер и голеней и сопровождается отеком, тяжестью и болью в конечности.

Причины

Поверхностные телеангиоэктазии могут встречаться у здоровых людей, однако множественные сосудистые образования больших размеров свидетельствуют о патологии. Врожденные сосудистые звездочки появляются при наследственных аномалиях строения сосудистой стенки и наблюдаются при ангиоматозах. К заболеваниям, сопровождающимся расширением поверхностных сосудов с рождения, относят:

• Болезнь Рандю-Ослера;
• Атаксия-телеангиоэктазия;
• Синдром Блума;
• Синдром Маффуччи, Стерджа—Вебера и Паркса Вебера

Приобретенные телеангиоэктазии встречаются при:

• Беременности;
• Циррозе печени;
• Коллагенозах;
• Влиянии ультрафиолетового и ионизирующего излучения;
• СПИДе, сифилисе;
• Травмах;
• Приеме гормональных лекарственных препаратов

Лечение телеангиоэктазий

Полное удаление телеангиоэктазий возможно только путем хирургического лечения. Наиболее распространенным методом является склеротерапия, при которой в полость сосуда вводится специальное вещество, которое вызывает его склеивание, уменьшение в размере, рассасывание и исключение из сосудистого русла.

Для лазерной коагуляции используют различные типы лазеров, среди которых:

• Диодные;
• Неодимовые;
• Импульсный;
• КРТ-лазер;
• Криптоновый

Удаление пораженного сосуда лазером происходит благодаря действию высокой температуры, его просвет «запаивается» и он необратимо повреждается. Оба метода лечения безопасны, эффективны и избирательны. На консультации в клинике Моситалмед специалист проведет осмотр и составит индивидуальный план лечения. Наш медицинский центр оснащен современным оборудованием высшего класса, благодаря которому можно удалить патологические образования любой локализации и размера с минимальным дискомфортом для пациента.

Однако даже после удаления телеангиоэктазий существует вероятность появления новых участков поражения. Чтобы исключить такую возможность необходимо соблюдать меры профилактики:

• Носить компрессионное белье;
• Избегать посещения бани, сауны и соляриев;
• Отказаться от гормональных контрацептивов;
• Принимать венотоники по назначению врача

Получить консультацию и записаться на прием можно по телефону: +7 (495) 212-90-98

ИЦ РИОР

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (Болезнь Рендю-Ослера, Рендю-Ослера-Вебера) это аутосомно–доминантное заболевание, характеризующееся множественными телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек, а также геморрагическим синдромом разной локализации [1, 18]. Заболевание передается по aутосомно-доминантному типу наследования. Чаще встречается гетерозиготная форма. Существуют 2 типа мутации: первого типа – мутация в гене, кодирующем образование мембранного гликопротеида эндотелина, расположенного в 9 хромосоме; второго типа – мутация в гене активиноподобного рецептора для фермента киназы I (АЛК I), расположенном в 12 хромосоме. Это приводит к расширению просвета микрососудов, неполноценности эндотелия, локальной дилатации посткапиллярной венулы, растяжению стенки артериолы, формированию прямого соединения венулы [8]. Механизм реализации различных генетических дефектов при болезни Рендю–Ослера окончательно не выяснен. Преобладает представление о врожденной недостаточности мезенхимы, обусловливающей возникновение телеангиэктазий [8]. Сосудистая стенка лишена мышечных и эластических волокон, состоит почти из одного эндотелия и окружена рыхлой соединительной тканью [3, 8]. Венулы и капилляры, которые образуют телеангиэктазии, резко истончены, посткапиллярные венулы расширены и анастомозируют с артериолами через капиллярные сегменты. Артериально-венулярные анастомозы – характерный признак заболевания. Отмечаются также дегенеративные изменения мезенхимы (разрыхление соединительной ткани), скопление лейкоцитов и гистиоцитов вокруг сосудов, недоразвитие сосочков кожи и слабое развитие потовых желез, уменьшение количества волосяных луковиц, и артериолы без образования промежуточной капиллярной сети [3, 8]. Данное заболевание не считается распространенным, однако встречается практически во всех странах мира, среди многих этнических и расовых групп населения; выявлено, что в исследуемых популяциях оно регистрируется гораздо чаще, чем предполагалось ранее [4].

Кровотечения при болезни Рендю–Ослера обусловлены хрупкостью мелких кровеносных сосудов. У некоторых больных определяется нарушение функции тромбоцитов и активация фибринолиза [1, 4]. Клинические проявления заболевания в виде кровотечений различной локализации могут определяться уже в раннем детстве и сохраняются на протяжении всей жизни. Однако кожные проявления болезни становятся видны значительно позже, обычно в возрасте 30-40 лет.

Врожденные геморрагические телеангиэктазии были описаны следующими учеными. Первое описание болезни принадлежит H.G.Satton (1864) [19]. Французский врач Анри Жюль Луи Мари Рендю внес значительный вклад в изучение данного заболевания, в 1896 г. опубликовав статью «Повторное носовое кровотечение у пациента с небольшими ангиомами кожи и слизистых оболочек» [16]. Канадский терапевт Вильям Ослер, профессор кафедры внутренних болезней в Монреале, Филадельфии, Балтиморе, Оксфорде, в 1901 и 1907 гг. подробно описал синдром наследственных геморрагических телеангиэктазий (работы «Повторяющиеся носовые кровотечения на семейном фоне, связанные с несколькими телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек», «Наследственные телеангиэктазии с повторными кровоизлияниями») [13, 14]. Немецкий врач Фредерик Паркс Вебер в 1904 г. подробно описал данное заболевание в работе «Замечание о кожных телеангиэктазиях и их этиологии. Сравнение с этиологией геморроя и варикозного расширения вен», чем внес существенный вклад в изучение данной патологии [20].

В классическом описании Вильям Ослер (1907) разграничил три вида телеангиэктазий, выявляемых на коже и слизистых оболочках: 1) ранний, в виде небольших, неправильной формы мелких сосудистых образований – пятнышек; 2) промежуточный, в виде небольших сосудистых «паучков»; 3) поздний или узловатый тип, имеющий вид ярко-красных круглых или овальных возвышающихся узелков диаметром 3-7 мм [14]. Вокруг этих образований часто выявляется сеть расширенных мелких сосудов, особенно в области крыльев носа, губ, щек и век, также вокруг сосков на груди, придающих коже багрово-синюшный оттенок с резко выраженным сосудистым рисунком [1, 10]. У больных старше 25 лет могут отмечаться телеангиэктазии всех трех вышеперечисленных типов. Все они характеризуются тем, что бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления.

 

 

 

А

Б

В

Рис. Пациентка с болезнью Рендю-Ослера. А – телеангиэктазии на лице; Б – телеангиэктазии на слизистой оболочке внутренней поверхности нижней губы; В – телеангиэктазии на кисти.

 

У большинства больных телеангиэктазии раньше появляются на губах и их внутренней поверхности (рис. А, Б). Затем они могут обнаруживаться на любых участках кожи – крыльях носа и его слизистой оболочке, щеках, над бровями, на внутренней поверхности щек и языка, деснах, волосистой части головы, кончиках пальцев (рис. В). Телеангиэктазии могут образовываться и кровоточить из всех слизистых оболочек – из зева, носовой полости, гортани, бронхов, на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, в мочевых путях и во влагалище. Артериовенозные шунты могут приводить к сбросу крови слева направо или справа налево, а если они достаточно крупные, то могут стать причиной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Поражение сосудов лёгких может приводить как к тромбоэмболии, так и к септической эмболии сосудов головного мозга [11]. При поражении печени, вследствие сброса крови из печёночных артерий через артериовенозные шунты в бассейн портальной вены, формируется портальная гипертензия и возможно развитие цирроза печени [1, 7].

К наиболее частым клиническим проявлениям заболевания относятся: носовые кровотечения, которые возникают спонтанно или после небольшой механической травмы – 90%; кожные телеангиэктазии – 75%; вовлечение дыхательной системы и печени (артериовенозные мальформации) – 30%; желудочно-кишечные кровотечения – 15%; поражения ЦНС – 5-10%; поражение женских половых органов – 3%; известны случаи дебюта заболевания с рецидивирующей макрогематурей [1, 7].

У большинства больных наблюдаются тяжелые, рецидивирующие носовые кровотечения. Они могут быть чрезвычайно упорными, продолжаться в течение нескольких дней и недель, приводить к тяжелой анемизации больных. Тяжелые профузные носовые кровотечения при болезни Рендю–Ослера являются опасными для жизни этих пациентов.

Упорные профузные кровотечения могут отмечаться из телеангиэктазий любой другой локализации: бронхолегочной, желудочно-кишечной, из мочевых путей и т. д. [5, 6, 15, 17, 19]. Такие кровотечения могут привести к смерти больных. Редко наблюдаются кровоизлияния в головной и спинной мозг, его оболочки и во внутренние органы [9, 12].

Диагностика болезни Рендю–Ослера осуществляется на основании следующих главных признаков: обнаружение телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках; семейный характер заболевания; отсутствие патологии системы гемостаза.

В случае генерализованного характера телеангиэктазий и расположения их на доступных осмотру участках тела постановка диагноза не требует длительного времени. Более сложными для диагностики являются локальные формы этого заболевания с изолированным поражением бронхов, матки, желудка, кишечника, почек. C целью верификации телеангиэктазий этих локализаций приходится выполнять соответствующие инструментальные и ангиографические исследования. Наиболее затруднительна диагностика телеангиэктазий в тонком кишечнике, самым информативным методом в данном случае является капсульная эндоскопия [2].

Врождённая телеангиэктазия может наблюдаться при таких заболеваниях, как синдром Луи–Бар (атаксия-телеангиэктазия), энцефалотригеминальный ангиоматоз и ряде других. Во всех случаях необходимо исключить симптоматическую телеангиэктазию при беременности, системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит), патологии печени, эндокринных нарушениях, хронической венозной недостаточности и ряде других заболеваний и состояний.

Необходимо проводить профилактику возникновения ринитов и других воспалительных заболеваний слизистых оболочек, которые могут провоцировать кровотечение. Противопоказан прием аспирина и других противовоспалительных нестероидных препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов и усиливающих кровотечение при болезни Рендю–Ослера. Противопоказан прием алкоголя. Опасны тяжелые физические нагрузки.

Для остановки носовых кровотечений используют орошение полости носа 5-8% аминокапроновой кислотой (лучше в смеси с тромбином). Можно использовать аппликации смесей фибрина с коллагеном. Тугая тампонада носа используется только в тяжелых ситуациях. Временный эффект дает отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий – наружной сонной, верхнечелюстной, решетчатой [7]. Временный положительный эффект оказывает локальное замораживание слизистой оболочки путём подводки к кровоточащему участку криоаппликатора с парожидкостной аппликацией жидкого азота (-196ºС) на 30-90 с, либо с губкой, пропитанной персиковым маслом и смоченной в жидком азоте [1]. В последующем проводят 4-8 сеансов (с интервалами 1-2 дня) с односекундными распылениями жидкого азота в полости носа [1]. Применяют локальные воздействия на кровоточащие участки лазером [1]. При частых и очень обильных  желудочно-кишечных, носовых, бронхолегочных и лоханочных кровотечениях проводят хирургическое лечение – иссечение участков слизистых оболочек с расположенными в них телеангиэктазами [1, 3]. Однако вскоре вблизи рубцов появляются новые телеангиэктазы [1, 3]. Традиционные общие гемостатические воздействия – введение препаратов витамина К, хлорида кальция, дицинона, аминокапроновой кислоты и т. д. при болезни Рендю–Ослера неэффективны.

В качестве примера приводим редкий случай болезни Рендю–Ослера с локальным расположением телеангиэтазий на слизистых оболочках нижней губы, полости носа и бронхов, при их отсутствии на открытых частях тела, что создало значительные трудности в постановке диагноза до тех пор, пока не развились кровохарканье и бронхолегочное кровотечение.

Больная У., 52 лет. 25.12.2015 самостоятельно обратилась в приемное отделение Амурской областной клинической больницы (АОКБ) с жалобами на периодически возникающее кровохаркание, затруднённое дыхание. Из анамнеза удалось выяснить, что впервые носовые кровотечения появилось в 15 лет (1979 г.), в дальнейшем ежегодно рецидивировали. По поводу кровотечений неоднократно проводилась симптоматическая терапия, развивавшуюся анемию лечили препаратами железа. В этот период, несмотря на тщательное обследование, причину носовых кровотечений установить не удалось.

С 2009 г. после стрессовых ситуаций в семье, приёма препаратов ацетилсалициловой кислоты, контакта с парами ртути на работе, отметила усиление геморрагического синдрома, носовые кровотечения стали возникать чаще и были более обильными и продолжительными. 28.11.15 впервые появилось кровохаркание, которое в дальнейшем рецидивировало. 01.12.15 обратилась за медицинской помощью и была экстренно госпитализирована в Алданскую ЦРБ с подозрением на «желудочно-кишечное кровотечение» (объём кровотечения из полости рта составил 200 мл), «синдром Мелори-Вейса», в дальнейшем в ходе обследования диагноз не подтвердился. На фоне гемостатической терапии кровохарканье было купировано, выписана через 10 дней без ясного диагноза. Через 18 дней, 19.12.2015, вновь госпитализация по поводу очередного эпизода кровохаркания, в анализах крови диагностирована анемия легкой степени (гемоглобин – 95 г/л).

25.12.2015 пациентка, житель республики Саха (Якутия), самостоятельно обратилась в АОКБ (Благовещенск). По экстренным показаниям были выполнены фибробронхоскопия (ФБС), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), осмотр ЛОР-врача, но источник кровотечения не обнаружен. В анализах крови отмечено снижение уровня железа до 7,8 мкмоль/л в сыворотке крови и снижение гемоглобина до 112 г/л. Для уточнения диагноза больная была госпитализирована в пульмонологическое отделение.

Из анамнеза жизни удалось выяснить следующее. Родилась в 1964 г. в Пермском крае. Проживает в республике Саха Якутия с 1985 г. Образование среднее специальное. Бытовые условия удовлетворительные. Последние 25 лет работала доводчиком в золотодобывающей организации (был контакт с парами ртути, но на момент осмотра раздражительности не отмечено, нарушения сна нет, слабости, утомляемости нет, отмечает только мелкоразмашистый тремор рук). Из перенесенных заболеваний отмечает варикозную болезнь нижних конечностей. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,5ºС. Положение активное. Сознание ясное. Память не снижена. Эмоционально стабильна. Телосложение нормостеническое. Кожный покров чистый, влажный. Эластичность кожи снижена. Отёков нет. Конъюнктива и склеры чистые. Ногти и волосы не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система визуально без деформации, пассивные и активные движения сохранены в полном объеме. Зев влажный, розовый, миндалины не увеличены.

Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Частота дыхания в минуту – 18, SpO2 – 99%. Грудная клетка симметричная, цилиндрической формы. Перкуторный звук легочный по всей поверхности. Подвижность легочного края 5 см слева и справа. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 64 в мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД на правой руке 120 и 80 мм рт. ст., на левой 120 и 80 мм рт. ст.

Желудочно-кишечный тракт. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Край печени пальпировался ниже края реберной дуги на 2 см, при пальпации печень плотная, умеренно болезненная. Селезенка пальпаторно не определялась.

Мочевыделительная система. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки пальпаторно не определялись. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков не было.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 112 г/л; эритроциты – 4,24×10¹²/л; цветовой показатель – 0,79; лейкоциты – 6×10⁹/л; тромбоциты – 344×10⁹/л; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 65%; эозинофилы – 1%; лимфоциты – 31%; моноциты – 3%; СОЭ – 15 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,57 ммоль/л; общий белок – 68 г/л; билирубин общий – 10,8 мкмоль/л; АСТ – 34 ЕД/л; АЛТ – 28,5 ЕД/л; мочевина – 2,9 мкмоль/л; креатинин – 46 мкмоль/л; фибриноген – 3 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 32.9 сек.; протромбиновое время (ПВ) – 16,6 сек.; Д-димер – 0.3.

RW от 28.12.2015 – отр., ВИЧ – отр., ИФА гепатиты В и С – отр.

ЭХО-КГ – камеры сердца не расширены, признаков легочной гипертензии нет, уплотнены стенки восходящего отела аорты, створки аортального и митрального клапанов, регургитация трикуспидального клапана 1 ст., фракция выброса левого желудочка – 67%.

ЭКГ  – синусовый ритм, ЧСС 75 в мин. Обменные нарушения в миокарде.

КТ органов грудной клетки – органической патологии не выявлено. Ангиопульмонография от 21.01.2016 – патологии не выявлено. Спирография: без патологии.

Рентгенография ППН – левосторонний гайморит. Гипоплазия лобной пазухи. Рентгенография шейного отдела позвоночника – нарушение статики. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием – гастроптоз.

ФГДС – 25.12.2015 поверхностный гастрит. Недостаточность привратника. Дуоденит. Данных за желудочно-кишечное кровотечение нет. УЗИ органов брюшной полости и почек: полип в полости желчного пузыря, диффузная неоднородность паренхимы поджелудочной железы, уплотнение почечного синуса обеих почек. УЗИ щитовидной железы – патологии не выявлено

ФБС 25.12.2016 (в приемном отделении) – двусторонний диффузный атрофический эндобронхит. ИВ 0. Видоизмененной свежей крови в просвете бронхов нет. Сосуды полнокровные, широкие.

Диагноз по-прежнему оставался неясным. Причина выделения крови из носовых ходов и кровохаркания была не установлена. На консилиуме была отмечена необходимость проведения повторного углубленного обследования в плане уточнения генеза геморрагического синдрома. При повторном внимательном осмотре слизистой оболочки внутренней поверхности нижней губы были обнаружены множественные гемангиомы и телеангиоэктазии. С учётом наличия рецидивирующих носовых кровотечений неясного происхождения с возраста 15 лет, несмотря на комплексное обследование, а также присоединившегося в последнее время кровохаркания и легочного кровотечения, необходимо было исключить геморрагические заболевания, обусловленные патологией сосудистой стенки, в частности врожденную геморрагическую телеангиоэктазию (болезнь Рендю–Ослера–Вебера), т.к. при внешнем осмотре на внутренней поверхности нижней губы была обнаруженa расширенная сосудистая сеть. Было принято решение о проведении повторной бронхоскопии.

При проведении повторной ФБС зав. бронхологическим кабинетом было обнаружено изменение сосудистой сети, характерное для болезни Рендю–Ослера–Вебера: 19.01.2016 – Диффузный атрофический эндобронхит, ИВ 0. На всём протяжении слизистой бронхов мелкая расширенная сеть сосудов, множественные телеангиэктазии. Отмечается контактная кровоточивость слизистой, при малейшем соприкосновении с сосудами на поверхности появляется пятно тёмной крови. Рядом множественные петехии разных размеров. Поверхность слизистой носа и крупных бронхов выстлана непрозрачным слизистым секретом (фибрин), не спаянным со слизистой.

При повторном целенаправленном ЛОР-исследовании носовой полости на слизистой были обнаружены аналогичные телеангиэктазии.

Выставлен клинический диагноз. Основной: болезнь Рендю–Ослера–Вебера. Осложнения: рецидивирующее кровохаркание, вторичные рецидивирующие носовые кровотечения. Сопутствующий: хронический гастродуоденит вне обострения, недостаточность привратника, полип в полости желчного пузыря, гастроптоз.

Получала симптоматическое лечение: с гемостатической целью – этамзилат натрия, препараты железа (таблетированный Феррум Лек) для купирования анемии и др.

 

Заключение

 

1. Особенностями данного случая являются:

• дебют заболевания в детском возрасте (с 15 лет) в виде рецидивирующих носовых кровотечений;
• несмотря на неоднократные обследования причины кровотечений выявлены не были и проводилось только лечение анемии;
• ухудшение течения заболевания было связано со стрессовыми ситуациями в семье, перенесённой вирусной инфекцией, контактом с ртутью по роду своей деятельности, с 28 ноября 2015 г. в виде впервые присоединившихся кровохаркания и легочного кровотечения объёмом до 200 мл в сут.
• затруднения в постановке диагноза были обусловлены отсутствием характерных телеангиэктазий на открытых осмотру частях тела;
• диагноз был заподозрен клинически при внимательном осмотре слизистой оболочки нижней губы, где были обнаружены множественные телеангиэктазии, и впоследствии подтвержден при повторных бронхоскопии и ЛОР-осмотре полости носа.

1. При наличии у пациента неуточненных носовых, бронхолегочных или кровотечений любой другой локализации, кровохаркания, мы рекомендуем целенаправленное обследование на врожденные геморрагические телеангиэктазии, даже при их отсутствии на доступных визуальному осмотру частях тела, для исключения локальных форм болезни Рендю–Ослера.

Лечение болезни Рандю-Ослера в клинике Шнайдер

Лечение болезни Рандю-Ослера в клинике Шнайдер

Отделение пульмонологии клиники «Шнайдер» является одним из лучших в регионе. Ежегодно через отделение проходит около шести тысяч детей и подростков из Израиля и других стран. Здесь лечат большинство заболеваний легочной системы и дыхательных путей. В том числе такие серьезные заболевания, как болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия).

 

Как лечат болезнь Рандю-Ослера в клинике Шнайдер в Израиле

Болезнь Рандю-Ослера является наследственным заболеванием, из-за  которого на слизистых оболочках ( в том числе внутренних органов) и коже образуется большое количество ангиом и кровоточащих сосудистых аномалий. Болезнь неизлечима, но при правильной терапии может дать шанс на полностью нормальную жизнь.

 

Диагностика болезни Рандю-Ослера в клинике Шнайдер

Признаки телеангиэктазии могут быт как ярко выраженными, так и скрытыми.

Часто родители обращают внимание на следующие симптомы:

• Кровотечения из носа без видимой на то причины.
• Кишечные кровотечения вызванные неясной причиной или травмой.
• Кроме того, у пациентов наблюдаются видимые или внутренние новообразования на губах, ртах, пальцах, носу и внутренней части рта, в легких, головном мозге, позвоночнике, пищеварительном тракте или печени.

Важным элементом диагностики является изучение истории болезни пациента, так как телеангиэктазия является наследственной болезнью. Также важно учитывать тот факт, что болезнь прогрессирует постепенно и у детей и подростков симптомы могут быть смазанными.  Врач может также предложить генетическое тестирование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз.

Помимо вышеописанных мер врачи клиники «Шнайдер»  в Израиле могут быть проведены следующие обследования:

Рентген грудной клетки. Это исследование поможет увидеть размер, форму и структуру легких. Также на снимке можно обнаружить артериовенозные мальформации.

УЗИ. Этот метод используется для исследований печени и того, как на нее влияет телеангиэктазия.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Обычно МРТ-сканирование назначается для проверки мозга. Врачи таким образом ищут аномалии кровеносных сосудов.

Эхокардиография. Для исследования сосудов сердца врачи применяют УЗИ, но при этом вводят в инъекцию солевого раствора с пузырьками воздуха. Проследив за их движением врач может выявить особенности кровотока, возникшие из-за болезни.

Компьютерная томография (КТ). Этот тест проводится, чтобы подтвердить диагноз и оценить, нужна ли пациенту операция.

Эндоскопические исследования. Врач может назначить такое исследование, как колоноскопия или предложить верхнюю эндоскопию.

 

Лечение телеангиэктазии в клинике Шнайдер в Израиле

Лечение телеангиэктазии не существует, но лечение может помочь избежать серьезных осложнений, вызванных аномалиями кровеносных сосудов. Какие именно лечение понадобиться пациенту, зависит от того, какие органы и системы затронуты телеангиэктазией.

 

Если болезнь затронула верхние дыхательные пути (нос и носоглотку), то пациент может страдать от частых носовых кровотечений. Причем иногда кровотечение может быть очень сильным. Реакция может появиться из-за самых разных причин, но может быть устранено простым способом. Достаточно регулярно увлажнять воздух, использовать увлажняющие аэрозоли или капли для носа. Если кровотечение сильное, то врачи рекомендуют лазерную коагуляционную терапию и гормональную терапию. Люди с тяжелым вариантом болезни могут нуждаться в процедуре, которая называется септальной дермопластикой.

При наличии реакций со стороны кожных покровов врачи также подбирают лечение, которое зависит от конкретных симптомов. Довольно часто врачи предлагают начинать лечение лишь в тех случаях, когда болезнь доставляет дискомфорт пациенту. В иных случаях врачи предлагают выбрать тактику наблюдения. В сложных случаях в клинике Шнайдер в Израиле назначается лазерная терапия.

В случаях, когда телеангиэктазия сказывается на работе желудочно-кишечного тракта, то требуется серьезное вмешательство. Кровотечение в желудке или кишечнике трудно поддается лечению из-за того, что в данной области может возникать большое количество  очагов болезни. Обязательными пунктами лечения являются лазерная терапия, гормональная терапия или их комбинация.

В случаях, когда болезнью поражается головной мозг, врачи подбирают симптоматическое лечение. Это может быть хирургическое вмешательство, эмболизация, радиохирургия.

 

Лечение болезни Рандю-Ослера в отделении пульмонологии

В отделении пульмонологии клиники Шнайдер в Израиле проводится современное и надежное лечение телеангиэктазии. Здесь есть оборудование, которое помогает провести полное обследование пациента и осуществить даже самые сложные процедуры лечения. Но самое большое преимущество — это врачи, которые работают в клинике. Специалисты мирового уровня имеют большой клинический опыт, который позволяет справиться даже с запущенными и сложными формами телеангиэктазии.

Иногда лечение начинается, даже если у пациента нет никаких симптомов. При отсутствии должной терапии они могут вызывать серьезные осложнения.

 

Эмболизация. Эта методика проводится да предотвращения или профилактики кровотечений в легких. Процедура безопасная и безболезненная, но требует опыта и мастерства от врача. Медикам необходимо ввести катетер в бедренную артерию пациента и подводит его к области поражения. Затем он останавливает поток крови к очагу, вводя в сосуды через катетер крошечный баллон.

 

 

Лечение в отделении пульмонологии клиники Шнайдер в Израиле может помочь в лечении болезни Рандю-Ослера детям и подросткам из разных уголков мира. Профессиональная команда клиники поможет решить даже самые сложные вопросы.

Телеангиэктазии, атаксия, гипермобильный синдром, гипертрофическая кардиомиопатия и сахарный диабет – новый синдром? | Кураева

Аннотация

Доля лиц с генетическими синдромами, сопровождающимися сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к углеводам, составляет менее 1% среди всех больных сахарным диабетом. В настоящее время описано более 70 таких синдромов, в клиническом проявлении которых имеют значение нарушенная толерантность к углеводам или сахарный диабет. В качестве примеров можно привести атаксию — телеангиэктазию, миотоническую дистрофию, генерализованную или парциальную липодистрофию. В доступной литературе мы не встретили наблюдений сочетания сахарного диабета с телеангиэктазиями, атаксией, гипермобильностью суставов, гиперрастяжимостью кожи, гипертрофической кардиомиопатией. Приводим наблюдение. Больная А., 15 лет, поступила в детское отделение Института диабета Эндокринологического научного центра РАМН с жалобами на резкую слабость в ногах, невозможность самостоятельного передвижения, кровоточивость десен, носовые кровотечения, жажду, полиурию. Матери 39 лет, отцу 43 года, сестре 12 лет, все здоровы. Больная от 3-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания на протяжении всей беременности. Две предыдущие беременности у матери больной закончились выкидышами. Роды на 8-м месяце в ягодичном предлежании, с отслойкой плаценты. Масса тела при рождении 1800 г, длина тела 44 см. Больная родилась в асфиксии, с кровоизлияниями в кожу лица. В возрасте 2 лет 3 мес после перенесенной ОРВИ у ребенка появились одышка, увеличение печени до 6 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, повышение систолического АД до 130 мм рт. ст. В 3 года 4 мес был установлен диагноз: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. С этого возраста больную периодически беспокоили сильные боли в животе, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой, которые расценивались как обострение хронического панкреатита. Последний приступ в 15 лет (амилаза мочи в пределах нормы). В 6 лет в связи с частыми носовыми кровотечениями, наблюдавшимися с 5-летнего возраста, а также с телеангиэктазиями сосудов кожи поставлен диагноз: болезнь Рандю—Вебера—Ослера. В связи с сохраняющейся гепатомегалией для исключения гликогеноза в 15 лет был проведен глюкозотолерантный тест. Выявлено нарушение толерантности к углеводам. Через 1 мес появились симптомы манифестации сахарного диабета. Спустя еще 1 мес в прекоматозном состоянии больная была госпитализирована в областную детскую больницу по месту жительства. При выписке суточная доза инсулина составляла 44 ЕД. Через 3 мес после манифестации сахарного диабета появилась слабость в ногах, которая быстро прогрессировала. Через 5 мес больная была госпитализирована в Эндокринологический научный центр РАМН.

Доля лиц с генетическими синдромами, сопровождающимися сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к углеводам, составляет менее 1% среди всех больных сахарным диабетом [4]. В настоящее время описано более 70 таких синдромов, в клиническом проявлении которых имеют значение нарушенная толерантность к углеводам или сахарный диабет [10]. В качестве примеров можно привести атаксию — телеангиэктазию, миотоническую дистрофию, генерализованную или парциальную липодистрофию [13, 14].

В доступной литературе мы не встретили наблюдений сочетания сахарного диабета с телеангиэктазиями, атаксией, гипермобильностью суставов, гиперрастяжимостью кожи, гипертрофической кардиомиопатией [12].

Приводим наблюдение.

Больная А. , 15 лет, поступила в детское отделение Института диабета Эндокринологического научного центра РАМН с жалобами на резкую слабость в ногах, невозможность самостоятельного передвижения, кровоточивость десен, носовые кровотечения, жажду, полиурию.

Матери 39 лет, отцу 43 года, сестре 12 лет, все здоровы. Больная от 3-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания на протяжении всей беременности. Две предыдущие беременности у матери больной закончились выкидышами. Роды на 8-м месяце в ягодичном предлежании, с отслойкой плаценты. Масса тела при рождении 1800 г, длина тела 44 см. Больная родилась в асфиксии, с кровоизлияниями в кожу лица.

В возрасте 2 лет 3 мес после перенесенной ОРВИ у ребенка появились одышка, увеличение печени до 6 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, повышение систолического АД до 130 мм рт. ст. В 3 года 4 мес был установлен диагноз: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. С этого возраста больную периодически беспокоили сильные боли в животе, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой, которые расценивались как обострение хронического панкреатита. Последний приступ в 15 лет (амилаза мочи в пределах нормы). В 6 лет в связи с частыми носовыми кровотечениями, наблюдавшимися с 5-летнего возраста, а также с телеангиэктазиями сосудов кожи поставлен диагноз: болезнь Рандю—Вебера—Ослера. В связи с сохраняющейся гепатомегалией для исключения гликогеноза в 15 лет был проведен глюкозотолерантный тест. Выявлено нарушение толерантности к углеводам. Через 1 мес появились симптомы манифестации сахарного диабета. Спустя еще 1 мес в прекоматозном состоянии больная была госпитализирована в областную детскую больницу по месту жительства. При выписке суточная доза инсулина составляла 44 ЕД. Через 3 мес после манифестации сахарного диабета появилась слабость в ногах, которая быстро прогрессировала. Через 5 мес больная была госпитализирована в Эндокринологический научный центр РАМН.

При осмотре: масса тела 43 кг (10-я перцентиль), длина тела 163 см (60-я перцентиль). Конституциональный тип доли- хостенический. Череп с умеренными вдавлениями и лобными буграми, гротесковые черты лица. Небо высокое. Стопы короткие с высоким сводом. Имеются распространенные телеангиэктазии сосудов кожи лица, туловища, конечностей. На левой стопе 2 очага липоидного некробиоза. Отмечаются умеренная гиперрастяжимость кожи, генерализованная гипермобильность суставов (наиболее выраженная в суставах кисти, локтевых, коленных сочленениях). Мышцы нижних конечностей субатрофичны. Мышечная сила в проксимальных отделах 3,5—4 балла, в дистальных — 4—5 баллов. При физической нагрузке небольшая одышка. Границы относительной сердечной тупости: правая — в четвертом межреберье на 1,5 см, кнаружи от края грудины, левая — в пятом межреберье по среднеключичной линии, верхняя — в третьем межреберье. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый голосистолический шум с максимумом в точке Боткина—Эрба. Шум проводится на сосуды шеи, межлопаточную область, брюшную аорту. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3,5—4 см, по передней подмышечной — на 4,5—5 см. Поверхность гладкая, край плотноэластический, слабоболезненный. Интеллект высокий. Отмечаются мышечная слабость, неустойчивость в позе Ромберга, умеренная интенция при пальценосовой пробе, положительные пробы «мимопопадания», адиадохокинеза, DCS. Наблюдается горизонтальный средней амплитуды с ротаторным компонентом нистагм, возникающий при отведении и крайных положениях глаз в стороны и вверх. Конвергенция неустойчивая. Рефлексы снижены, в руках D > S, в ногах D С S. Патологических рефлексов не выявлено. В чувствительной сфере преобладают умеренные симптомы полиневри- тического типа расстройств преимущественно поверхностной чувствительности типа высоких перчаток, носков, «лоскутные» симптомы выпадения. Выражены симптомы вегетативной дисфукции.

При общем анализе крови, мочи, анализе мочи по Нечипоренко патологических изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови: триглицериды — 2,39 ммоль/л (норма до 1,9 ммоль/л). На рентгенограммах черепа: турецкое седло закрытого типа, с небольшим обызвествлением диафрагмы. При УЗИ печень увеличена (край на 5—6 см ниже реберной дуги), контуры ровные, структура однородная, уплотнена. Портальная вена, желчный пузырь, почки без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная, уплотнена. ЭКГ: недостаточность кровоснабжения переднесептальной области, нарушение внутрижелудочковой проводимости, перегрузка левого предсердия, замедление атриовентрикулярной проводимости. ЭхоЭГ: гипертрофия межжелудочковой перегородки до 25 мм (норма 0,7—0,8 мм), стенка левого желудочка 10 мм (норма 10 мм), индекс 2,5 (норма до 1,0). На ЭЭГ умеренные диффузные изменения биоритмики с элементами резидуальной органики и указанием на вовлечение в патологический процесс преимущественно стволовых отделов мозга. Патологические знаки ирритативного характера преобладают в левом полушарии. Электронейромиография: снижение скорости проведения нервного импульса по периферическим нервам верхних и нижних конечностей от 10 до 50%. Консультация кардиолога: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.

Учитывая диспластический фенотип, патологию сердечнососудистой системы, а также неврологическую симптоматику, не типичную для сахарного диабета, больную консультировали в разных медико-генетических, неврологических центрах. Дифференциальная диагностика проводилась между синдромами Фридрейха, Рефсума, Шарко—Мари—Тута, Луи—Бар (Бодер-Седжвика), Русси—Леви, Бассена—Корнцвейга, болезнью Рандю—Вебера—Ослера (см. таблицу).

Следует подчеркнуть, что в неврологическом статусе на первый план выступали симптомы мышечной слабости, сопровождающиеся диффузной амиотрофией, которая сочеталась с выраженной гипорефлексией и нарушением чувствительности по полиневритическому типу. Вместе с тем имели место статическая атаксия, умеренный интенционный тремор и мелкоразмашистый бьющий нистагм. Картина электронейромиографии соответствовала поражению периферического нейромоторного аппарата. Изменения на глазном дне соответствовали картине идиопатического отека зрительных нервов с умеренной ангиопатией сетчатки. Эпибульбарная конъюнктива была инъецирована за счет разрастания эндотелия, в петлистой перилимбальной зоне — продукты распада форменных элементов крови в виде мелкой «ржавой» пылеобразности.

Основные синдромы, имитирующие приведенное наблюдение

Синдром	Тип наследования	Ассоциация с сахарным диабетом или нарушением толерантности к углеводам	Ассоциация с кардиомиопатией	Основные неврологические проявления	Интеллект	Изменения стоп	Телеангиэктазии	Другие клинические проявления
Атаксия — телеангиэктазия. Манифестация с раннего возраста	А-Р	+		Атаксия,позднее — полинейропатия, дизартрия, хореоатетоз	Умеренно снижен	Умеренные	Выражены	Ослабление конвергенции, страбизм, синопульмональ- ные инфекции, преждевременное поседение, изменения кожи по типу склеродермии, депигментация, кератоз, пигментные пятна цвета кофе с молоком, низкий рост, гипомимия
Атаксия Фридрейха. Манифестация с 7—15 лет	А—Д А-Р	+ у 10-25%	+	Сенситивная и мозжечковая атаксия, мышечная гипотрофия, дизартрия, псевдоатетоз	Обычно сохранен	Выраженные		Снижение слуха, зрения, парез, глазодвигательных мышц
Синдром Рефсума. Манифестация с 7—15 лет	А-Р	+ Приблизительно у 10%	+	П регрессирующая атаксия с полиневритом и дистальными парезами	Обычно сохранен	Умеренные		Атрофия зрительного и слухового нервов, пигментный ретинит, катаракта, ихтиозоподобныс кожные изменения, гипогонадизм
Синдром Русси—Леви. Манифестация с 7—15 лет	А-Д			Мышечные гипотрофии в дистальных отделах, поли- невропатия,атаксия	Обычно сохранен	Выраженные		Катаракта, страбизм
Синдром Бассе- на—Корнцвейга. Манифестация с раннего возраста	А-Р			Мышечные гипотрофии, мозжечковая атаксия	Снижен	Умеренные		Пигментная дегенерация сетчатки
Синдром Шарко—Мари—Тута. Возраст манифестации может варьировать	А-Р А-Д			Мышечные гипотрофии в дистальных отделах, полиневропатия, атаксия	Обычно сохранен	Выраженные		Полиморфны
Болезнь Мачадо	А-Д	+		Атаксия, дизартрия, мышечные гипотрофии	Обычно сохранен	Умеренные		Контрактуры

Примечание. А—Р — аутосомно-рецессивный, А—Д — аутосомно-доминантный тип наследования.

Отмеченные телеангиэктазии кожи, гипермобильность суставов, гиперрастяжимость кожи могли свидетельствовать о системной патологии соединительной ткани. Было предположено, что в основе развития атаксии у больной лежали сосудистые нарушения (телеангиэктазии), усугубившиеся развитием сахарного диабета.

На фоне тщательной компенсации углеводного обмена и массивной терапии ангиопротективными препаратами отмечена значительная положительная динамика. Появилась возможность самостоятельного передвижения. В дальнейшем больная переносила более значительные физические нагрузки — длительную ходьбу, танцы. Это явилось косвенным подтверждением вторичности развития атаксии вследствие сосудистой аномалии развития, носящей генерализованный характер.

Телеангиэктазии представляют собой расширение сосудов, которые выстланы эндотелием и лежат на базальной мембране при практическом отсутствии эластической и мышечной ткани [7]. Телеангиэктазии могут служить одним из клинических проявлений заболевания либо отражают суть синдрома [5]. В отдельных случаях они способны протекать по геморрагическому, псевдотуморозному типу или еще реже — с неспецифической неврологической симптоматикой, обусловленной локализацией телеангиэктазий (церебральная форма болезни Рандю—Вебера—Ослера) [3]. В связи с высокой частотой сочетаний телеангиэктазий с венозными, кавернозными мальформациями [7] такая вероятность значительно возрастает. Телеангиэктазии также могут обусловить различные патологические состояния внутренних органов (висцеральная форма болезни Рандю—Вебера—Ослера) [6]. Последнее могло быть одной из причин приступов болей в животе у больной. По мнению А. П. Зинченко и соавт. [3], изменения в размерах телеангиэктазий зависят от целого ряда физиологических или патологических факторов, таких как гормональные изменения в переходном возрасте, заболевания печени, психические травмы и пр. Вероятно, что неизбежные при сахарном диабете гормонально-метаболические изменения и явились основным фактором, усугубившим проявления телеангиэктатической болезни. Это могло привести к возникновению периферической полинейропатии и развитию атаксии. Однако мы не исключаем, что развитие полинейропатии могло быть сопряжено и с синдромом Элерса—Данло. Описанное Т. J. Farag и R. N. Schimke [11] наблюдение этого синдрома у двух сибсов в сочетании с периферической полинейропатией, рассматриваемое авторами как следствие самостоятельного генетического дефекта, подтверждает такую возможность.

Нам представляется закономерным сочетание телеангиэктатической болезни с синдромом Элерса—Данло, хотя в литературе среди 11 выделенных типов этого синдрома телеангиэктазии отсутствуют [2]. Такая сочетанная патология соединительной ткани могла быть обусловлена нарушением генетического управления синтеза одного или нескольких типов коллагена.

Имеющиеся в литературе наблюдения сочетания гипермобильного синдрома с гипертрофической кардиомиопатией [8] позволяют связать идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с остальными составляющими описываемого синдрома (см. рисунок).

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия, некоторые типы синдрома Элерса—Данло и идиопатический субаортальный стеноз (по крайней мере в 50% случаев) — заболевания, наследуемые по аутосомно-доминантному типу [1, 2, 9]. Отсутствие этих недугов у родителей больной позволяет предположить мутацию de novo. Однако, учитывая привычную невынашиваемость в акушерском анамнезе матери, причиной которой могла быть непрочность плодных оболочек вследствие поражения соединительной ткани, нельзя исключить наличие рецессивного наследования описанного синдрома.

Синдромальная тетрада больной А.

Для подтверждения этой гипотезы необходимо дальнейшее накопление наблюдений данного синдрома с привычной невынащиваемостью.

В отношении сочетания описанного симптомокомплекра с сахарным диабетом возможно случайное совпадение. Вопрос об ассоциации с сахарным диабетом может быть решен при наличии повторных наблюдений.

1. Анисимова Е.Л., Бабурова Е.М. // Тер. арх. — 1987. — № 6. — С. 66 67.

2. Вельтищев Ю.Е., Казанцева Л.З., Семячкина А.И. // Наследственная патология человека / Под ред. Ю. Е. Вельтищева, Н.П. Бочкова. — М., 1992. — Т. 1. — С. 100—109.

3. Зинченко А.П., Ливандовский Ю. А., Пишель Л. В. и др. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1980. — № 7. — С.1005-1011.

4. Керимч Н.Б. Генетика сахарного диабета с учетом возраста начала заболевания: Дис. … канд. мед. наук. — М., 1982. — С. 34.

5. Ливандовский Ю.А. // Вести, дерматол. — 1994. — № 5. — С. 21-22.

6. Логинов А.С., Сахарова Т.Н., Ткачук В.Д. и др. // Тер. арх. — 1985. — № 7. — С.112-114.

7. Мацко Д.Е. Пороки развития сосудов головного и спинного мозга: Дис. … д-ра мед. наук. — СПб., 1993. — С.57-71.

8. Морова Н.А., Шуголь С.А., Стефаненко Г.Н. и др. // Тер. арх. — 1991. — № 2. — С. 94-95.

9. Уинги Д., Браунвальд Е. // Внутренние болезни/ Под ред. Е. Браунвальда, К. Д. Иссельбахера и Р. Г. Петерсдорфа и др.: Пер. с англ. — М., 1995. — Кн. 5. — С. 332.

10. Alkolado J.С., Rees J.A., Owens D.R. // Diabetologia. — 1994. — Vol. 37, № 6. — P. 639-640.

11. Farag Т.I., Schimke R.N. // Clin. Genet. — 1989. — Vol. 35. — P.121-124.

12. McKusick V.A. Mendelian Inheritance in Man: Catalogs of Autosomal Dominant, Autosomal Recessive, and X-Linked Phenotypes. — 8-th Ed. — Baltimore, 1988.

13. Rimoin D. L. // The Genetics of Diabetes Mellitus / Eds W. Creuntzfeld, J. Koberling, J.O. Neel. — Berlin, 1976. — P. 43-64.

14. Swift M. // Ataxia — Teleangiectasia: Genetics, Neuropathology and Immunology of a Degenerative Disease of Childhood / Eds R. A. Gatti, M. Swift. — New York, 1985. — P.137—139.

Болезнь Ослера-Вебера-Ренду: причины, симптомы и диагностика

Что такое синдром Ослера-Вебера-Ренду?

Синдром Ослера-Вебера-Ренду (OWR) также известен как наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT). Это генетическое заболевание кровеносных сосудов, которое часто приводит к обильному кровотечению. По данным HHT Foundation International, синдром поражает примерно одного из 5000 человек. Однако многие люди с этим заболеванием не знают, что у них оно есть, поэтому на самом деле это число может быть больше.

Синдром Ослера-Вебера-Ренду получил название в честь врачей, которые работали над исследованием этого состояния в 1890-х годах.Они обнаружили, что проблемы со свертываемостью крови не вызывают этого состояния, как предполагалось ранее. Вместо этого это состояние вызвано проблемами с самими кровеносными сосудами.

В здоровой системе кровообращения существует три типа кровеносных сосудов. Есть артерии, капилляры и вены. Кровь, уходящая от сердца, разносится по артериям под высоким давлением. Кровь, движущаяся к сердцу, разносится по венам и движется при более низком давлении.Капилляры расположены между этими двумя типами кровеносных сосудов, и узкий проход ваших капилляров помогает снизить давление крови, прежде чем она достигнет вен.

У людей с OWR отсутствуют капилляры в некоторых кровеносных сосудах. Эти аномальные кровеносные сосуды известны как артериовенозные мальформации (АВМ).

Поскольку нет ничего, что могло бы снизить давление крови перед тем, как она потечет в вены, люди с OWR часто испытывают напряжение в венах, которые в конечном итоге могут разорваться.Когда возникают большие АВМ, могут возникнуть кровоизлияния. Кровоизлияния в этих областях могут стать опасными для жизни:

• головной мозг
• легкие
• печень
• желудочно-кишечный тракт

Люди с OWR также имеют аномальные кровеносные сосуды, называемые «телеангиэктазиями», вблизи кожи и слизистых оболочек. Эти кровеносные сосуды расширены или расширены и часто видны в виде маленьких красных точек на поверхности кожи.

Симптомы и признаки OWR и их тяжесть сильно различаются даже среди членов семьи.

Распространенным признаком OWR является большая красная родинка, которую иногда называют винным пятном. Винное пятно возникает из-за набора расширенных кровеносных сосудов, и с возрастом оно может темнеть.

Телеангиэктазии — еще один частый симптом OWR. Часто это маленькие красные точки, склонные к кровотечению. Следы могут появиться у маленьких детей или только после полового созревания. Телеангиэктазии могут появиться на:

• лице
• губах
• языке
• ушах
• пальцах
• белках глаз
• желудочно-кишечной системе

АВМ могут возникать в любом месте тела.Наиболее частые локализации:

• нос
• легкие
• желудочно-кишечный тракт
• печень
• мозг
• позвоночник

Наиболее частый симптом OWR — носовые кровотечения, вызванные телеангиэктазиями в носу. Фактически, это часто самый ранний симптом OWR. Носовые кровотечения могут происходить ежедневно или реже, дважды в год.

Когда АВМ образуются в легких, они могут влиять на функцию легких. У человека с АВМ легкого может развиться одышка. Они могут кашлять кровью. К серьезным осложнениям АВМ легких также относятся инсульты и инфекции головного мозга. У людей с OWR могут развиться эти осложнения, потому что без капилляров сгустки крови и инфекции могут перемещаться напрямую от остальной части тела в мозг без буфера.

Человек с желудочно-кишечным АВМ может быть предрасположен к проблемам с пищеварением, таким как кровавый стул. Обычно это не больно. Однако потеря крови часто приводит к анемии. АВМ желудочно-кишечного тракта могут возникать в желудке, кишечнике или пищеводе.

АВМ могут быть особенно опасными, когда они возникают в головном мозге. Кровотечение может вызвать судороги и незначительные инсульты.

Люди с OWR наследуют аномальный ген, из-за которого их кровеносные сосуды формируются неправильно. OWR — аутосомно-доминантное заболевание. Это означает, что только один родитель должен иметь аномальный ген, чтобы передать его своим детям. OWR не пропускает поколение. Однако признаки и симптомы могут сильно различаться у разных членов семьи. Если у вас есть OWR, возможно, у вашего ребенка более легкое или более тяжелое течение, чем у вас.

В очень редких случаях ребенок может родиться с OWR, даже если ни один из родителей не страдает этим синдромом. Это происходит, когда один из генов, вызывающих OWR, мутирует в яйцеклетке или сперматозоиде.

Наличие телеангиэктазий является одним из признаков OWR. К другим подсказкам, которые могут привести к постановке диагноза, относятся:

• частые носовые кровотечения
• анемия
• кровавый стул
• наличие родителя с синдромом

Если у вас есть OWR, ваш врач может захотеть провести дополнительные тесты.Например:

• Анализ крови может проверить наличие анемии или дефицита железа в крови.
• Компьютерная томография может показать внутренние АВМ, например, в легких, печени и головном мозге.
• Врач-желудочно-кишечный врач может вставить небольшую камеру вам в горло, чтобы проверить наличие АВМ в пищеводе. Это называется эндоскопией.
• Эхокардиограмма использует звуковые волны для проверки кровотока в сердце и из него.

Если у вас есть OWR, вам следует пройти обследование на наличие АВМ в легких и головном мозге.Это может помочь вашему врачу обнаружить потенциально опасную проблему до того, как что-то пойдет не так. МРТ может выявить проблемы в головном мозге. КТ позволяет обнаружить АВМ легких.

Ваш врач может отслеживать текущие симптомы этого синдрома посредством регулярных осмотров.

Генетическое тестирование обычно не требуется для диагностики OWR. Эти тесты дороги и могут быть недоступны при любых обстоятельствах. Людям с семейным анамнезом OWR, которые заинтересованы в генетическом тестировании, следует обсудить свои варианты с генетическим консультантом.

Различные симптомы OWR требуют своего лечения.

Носовые кровотечения

Носовые кровотечения — одно из наиболее частых проявлений OWR. К счастью, есть несколько видов лечения, которые могут помочь. Неинвазивные методы лечения включают:

• использование увлажнителя для поддержания влажности в вашем доме или на рабочем месте
• смазывание внутренней части носа мазью
• прием эстрогена для снижения эпизодов кровотечения

Если неинвазивные средства неэффективны, есть другие варианты.Лазерная терапия нагревает и закрывает края каждой телеангиэктазии. Однако вам может потребоваться повторение сеансов для длительного облегчения симптомов. Дермопластика перегородки также подходит для людей с сильным носовым кровотечением. Цель этой процедуры — заменить слизистую оболочку или тонкую оболочку носа кожным трансплантатом, который обеспечивает более толстую подкладку. Это сокращает кровотечение из носа.

Внутренние АВМ

При наличии АВМ в легких или головном мозге может потребоваться более серьезная операция. Цель состоит в том, чтобы принять превентивные меры до того, как возникнут проблемы.Эмболизация — это хирургический процесс, при котором лечат АВМ легких путем остановки кровотока к этим аномальным кровеносным сосудам. Это можно сделать за несколько часов в амбулаторных условиях. Эта процедура включает в себя введение материала, такого как металлическая катушка, пробка или клей, в АВМ, чтобы заблокировать его. При АВМ головного мозга требуется хирургическое вмешательство, в зависимости от их размера и расположения.

Эмболизацию печени намного сложнее. Это может вызвать серьезные осложнения. Следовательно, лечение АВМ печени направлено на улучшение симптомов.Если медицинское лечение не помогает, человеку с OWR требуется трансплантация печени.

Анемия

Если кишечное кровотечение вызывает анемию, ваш врач порекомендует заместительную терапию железом. Это будет в форме таблеток, если вы не усваиваете достаточно железа. В этом случае вам, возможно, придется принимать железо внутривенно. В серьезных случаях врач может назначить гормональное лечение или переливание крови.

Кожные симптомы

Дерматологи могут лечить винные пятна с помощью лазерной терапии, если они сильно кровоточат или вам не нравится их внешний вид.

Другие осложнения синдрома ORW

Когда бактерии полости рта попадают в кровоток и проходят через АВМ легкого, это может вызвать абсцесс мозга. Абсцесс — это скопление инфицированного материала, содержащего иммунные клетки и гной. Чаще всего это происходит во время стоматологических процедур. Если у вас есть АВМ легких или вы еще не проходили обследование, посоветуйтесь со своим врачом о приеме антибиотиков, прежде чем приступать к стоматологической работе.

Большинство людей с OWR ведут совершенно нормальную жизнь. Синдром опасен для жизни только тогда, когда внутренняя АВМ начинает бесконтрольно кровоточить.Регулярно посещайте врача, чтобы он мог контролировать любые внутренние АВМ.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — Симптомы и причины

Обзор

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (tuh-lan-jee-uk-TAY-zhuh) — это наследственное заболевание, которое вызывает аномальные связи, называемые артериовенозными мальформациями (АВМ), между артериями и венами. Чаще всего поражаются нос, легкие, мозг и печень.

Эти АВМ могут увеличиваться со временем, кровоточить или разорваться, иногда вызывая катастрофические осложнения.

Самопроизвольные и неспровоцированные кровотечения из носа, иногда ежедневные, являются наиболее частым признаком. Постоянное кровотечение из носа и пищеварительного тракта может привести к тяжелой железодефицитной анемии и ухудшению качества жизни.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ), также известная как болезнь Ослера-Вебера-Ренду, является генетическим заболеванием, которое вы наследуете от своих родителей.Его тяжесть может сильно варьироваться от человека к человеку, даже в пределах одной семьи.

Если у вас есть HHT , вы можете проверить своих детей на наличие болезни, потому что они могут заболеть, даже если у них нет никаких симптомов.

Продукты и услуги

Показать больше товаров от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы HHT включают:

• Носовые кровотечения, иногда ежедневно и часто начинающиеся в детстве
• Кружевные красные сосуды или крошечные красные пятна, особенно на губах, лице, кончиках пальцев, языке и внутренней поверхности рта
• Железодефицитная анемия
• Одышка
• Головные боли
• Изъятия

Причины

HHT — это генетическое заболевание, которое вы унаследовали от своих родителей. Это аутосомно-доминантное заболевание, что означает, что если у одного из ваших родителей HHT , у вас есть 50-процентный шанс унаследовать его. Если у вас есть HHT , каждый из ваших детей имеет 50-процентную вероятность унаследовать его от вас.

Лечение наследственной геморрагической телеангиэктазии в клинике Мэйо

08 января 2021 г.

Показать ссылки

1. Kitchens CS, et al., Eds. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.В кн .: Консультативный гемостаз и тромбоз. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 14 января 2019 г.
2. Човлин С. Клинические проявления и диагностика наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Ослера-Вебера-Ренду). https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 14 января 2019 г.
3. Ferri FF. Синдром Ослера-Ренду-Вебера. В: Клинический советник Ферри, 2019. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019. https://www.clinicalkey.com. Проверено янв.14, 2019.
4. Myers EN, et al., Eds. Хирургическое лечение наследственной геморрагической телеангиэктазии. В кн .: Оперативная отоларингология, хирургия головы и шеи. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2018. https://www.clinicalkey.com. Доступ 18 января 2019 г.
5. Кюнель Т. и др. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Отоларингологические клиники Северной Америки. 2018; 51: 237.
6. AskMayoExpert. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2018.
7. Chovlin C. Ведение наследственной геморрагической телеангиэктазии. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 14 января 2019 г.
8. Национальная медицинская библиотека. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Домашний справочник по генетике. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/hereditary-hemorrhagic-telangiectasia. Доступ 22 января 2019 г.
9. Североамериканские центры передового опыта HHT. CureHHT. https://directory.curehht.org/hht-centers. Проверено 16 января 2019 г.
10. Gossage JR.Терапевтический подход к взрослым пациентам с легочными артериовенозными мальформациями. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 22 января 2019 г.
11. Singer RJ, et al. Артериовенозные мальформации головного мозга. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 22 января 2019 г.
12. Iyer VN, et al. Влияние объема центра на исходы госпитализированных пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Труды клиники Мэйо. 2016; 91: 1753.
13. Morrow ES Jr. Allscripts EPSi.Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 12 октября 2018 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Ренду)

Не то, что вы ищете?

Обзор

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Ренду) — редкое генетическое заболевание, поражающее кровеносные сосуды в организме.

В нормальной системе кровообращения кровь перемещается под высоким давлением через более крупные кровеносные сосуды (артерии) в более мелкие сосуды (артериолы и капилляры), прежде чем, наконец, попасть в мелкие вены. Высокое давление позволяет крови достигать вен, но в здоровой системе давление намного ниже к тому времени, когда кровь попадает туда.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия возникает, когда артерии напрямую соединены с венами, что означает, что кровь под высоким давлением течет в вены, которые менее гибкие, чем другие кровеносные сосуды.Это может привести к разрыву вен (кровотечению). Когда это происходит у поверхности кожи, на коже появляются маленькие красные отметины (телеангиэктазии).

Существует четыре типа наследственной геморрагической телеангиэктазии, которые классифицируются на основе пораженной области тела и вовлеченных генов. Это:

• Тип 1 — симптомы возникают в более раннем возрасте и чаще поражают кровеносные сосуды головного мозга и легких
• Тип 2 и Тип 3 — более вероятно поражение кровеносных сосудов печени
• Синдром ювенильного полипоза / наследственной геморрагической телеангиэктазии, связанный с аномальным развитием кровеносных сосудов и образованием новообразований, называемых полипами, в пищеварительном тракте

Симптомы

Симптомы наследственной геморрагической телеангиэктазии различаются в зависимости от тяжести состояния и расположения пораженных кровеносных сосудов. Красные линии или узоры на коже (телеангиэктазия) и носовые кровотечения являются наиболее распространенными симптомами. Кровотечение, связанное с этим заболеванием, обычно становится более серьезным с возрастом пациента.

При поражении кровеносных сосудов головного мозга у пациента может случиться инсульт. Если вы заметили один или несколько из этих признаков у другого человека или у себя, не ждите, чтобы обратиться за помощью. Немедленно позвоните в службу 9-1-1.

Признаки инсульта:

• Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно одной стороны тела
• Внезапное замешательство
• Внезапное затруднение речи
• Внезапное ухудшение зрения одним или обоими глазами
• Внезапное нарушение ходьбы
• Внезапное головокружение, потеря равновесия или координации
• Внезапная сильная головная боль без известной причины

Если поражен пищеварительный тракт, болезнь обычно не выявляется, пока пациенту не исполнится 40 лет. Симптомы, связанные с заболеванием пищеварительного тракта, часто остаются незамеченными, но в редких случаях у пациентов может наблюдаться кровь в стуле или рвота.

Из-за повторяющейся кровопотери у пациентов с этим заболеванием также наблюдается нехватка эритроцитов (анемия), что может вызывать усталость, слабость и бледность кожи.

Причины и факторы риска

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — это тип артериовенозной мальформации (АВМ), вызванный изменением генов, известных как ACVRL1, ENG и SMAD4.Состояние передается по наследству, и для его развития у пациента должна быть только одна копия аномального гена от одного родителя.

Состояние не диагностируется, поскольку у некоторых людей симптомы легкие или отсутствуют. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия диагностируется у 1 из 5 000 человек. Заболевание одинаково поражает мужчин и женщин и может быть диагностировано в любом возрасте.

Диагностика

Диагностика наследственной геморрагической телеангиэктазии обычно начинается с физического осмотра и изучения истории болезни пациента и симптомов. Положительный диагноз основан на выявлении по крайней мере трех из четырех основных критериев, а также на результатах визуализационных тестов. Четыре основных критерия:

• Повторные носовые кровотечения
• Множественные телеангиэктазы в характерных местах
• Внутренние (висцеральные) телеангиэктазы или артериовенозные мальформации
• Семейная история состояния

Визуализирующие обследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), используются для изучения цереброваскулярной системы (кровеносные сосуды головного мозга) и желудочно-кишечного тракта (желудок и кишечник).МРТ или КТ также можно использовать для поиска участков, которые могли быть повреждены в результате инсульта.

Лечение

Нет лекарства от наследственной геморрагической телеангиэктазии. Лечение этого состояния обычно направлено на устранение симптомов.

С кровотечением из носа справляются с помощью увлажнителей, назальной смазки или давления на пораженный участок. В тяжелых случаях может потребоваться операция для остановки кровотечения.

Если заболевание поражает желудочно-кишечный тракт, в качестве лечения используется заместительная терапия железом.Для лечения этого состояния могут быть назначены другие лекарства, а также может использоваться эндоскопическая абляция (удаление пораженной ткани). Некоторым пациентам с тяжелыми формами анемии может потребоваться переливание крови. Когда заболевание поражает кровеносные сосуды головного мозга, лечение может включать хирургическое вмешательство, преднамеренную закупорку артерии (эмболотерапию) и стереотаксическую радиохирургию.

Для пациентов, перенесших инсульт, программа лечения инсульта в Cedars-Sinai предлагает многопрофильный подход к лечению с помощью плана лечения, адаптированного для каждого пациента.Уход за пациентами обычно делится на три категории: профилактика инсульта, лечение сразу после инсульта и постинсультная реабилитация.

Для пациентов с наследственным заболеванием генетическое консультирование, доступное через Cedars-Sinai Medical Genetics Institute, может помочь выявить семьи, входящие в группу риска, и предоставить направления к специализированным поставщикам медицинских услуг.

Не то, что вы ищете?

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
Guttmacher AE, Marchuk DA, Trerotola SO, Pyeritz RE.Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Ренду). В: Rimoin DL, Pyeritz RE, Korf BR (ред.). Essential Medical Genetics Эмери и Римоина. Оксфорд: Academic Press, 2013; 192-5.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Bernhardt BA, Zayac C, Trerotola SO, Asch DA, Pyeritz RE. Экономия средств за счет молекулярной диагностики наследственной геморрагической телеангиэктазии. Genet Med 2012; 14: 604-10. DOI: 10.1038 / gim.2011.56. PMID: 22281938

Faughnan, M. E., et al. Международные рекомендации по диагностике и лечению наследственной геморрагической телеангиэктазии.Журнал медицинской генетики. 2011: 48.2: 73-87.

Карнезис, Том Т. и Теренс М. Дэвидсон. Эффективность интраназального лечения бевацизумабом (авастином) у пациентов с носовыми кровотечениями, связанными с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Ларингоскоп. 2011: 121.3: 636-638.

McDonald J, Bayrak-Toydemir P, Pyeritz RE. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: обзор диагностики, лечения и патогенеза. Генет Мед 2011; 13: 607.

Trerotola SO, Pyeritz RE. Эмболизация ПАВМ: обновление.AJR 2010; 195: 837-45.

Говани, Фатима С. и Клэр Л. Шовлин. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: клинический и научный обзор. Европейский журнал генетики человека. 2009: 17.7: 860-871.

Джеймсон, Джон Дж. И Дэвид Р. Кейв. Гормональная и антигормональная терапия носовых кровотечений при наследственной геморрагической телеангиэктазии. Ларингоскоп. 2004: 114.4: 705-709. Amcasey Фучизаки, Уичиро и др. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ренду-Ослера-Вебера). Ланцет. 2003: 362.9394: 1490-1494.

Сабба, Карло, Мауро Галлителли и Джузеппе Палашано. Эффективность необычно высоких доз транексамовой кислоты для лечения носовых кровотечений при наследственной геморрагической телеангиэктазии. Медицинский журнал Новой Англии. 2001: 345.12: 926-926.

ИНТЕРНЕТ
McDonald J, Pyeritz RE. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. 26 июня 2000 г. [Обновлено 24 июля 2014 г.]. В: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., Редакторы. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993-2017 гг.Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1351/ По состоянию на 30 января 2017 г.

McKusick VA, ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Запись №: 187300; Последнее обновление: 21.09.2015. Доступно по адресу https://omim.org/entry/187300. По состоянию на 30 января 2017 г.

McKusick VA, ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. Доктор медицины: Университет Джона Хопкинса, номер записи: 600376; Последнее обновление: 31.01.2014; Доступно по адресу https: // omim.org / entry / 600376. По состоянию на 30 января 2017 г.

McKusick VA, ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. Доктор медицины: Университет Джона Хопкинса, номер записи: 601101; Последнее обновление: 22.12.2010; Доступно на https://omim.org/entry/601101. По состоянию на 30 января 2017 г.

McKusick VA, ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. Доктор медицины: Университет Джонса Хопкинса, номер записи: 615506; Последнее обновление 11.01.2013; Доступно на https://omim.org/entry/615506. Доступ 30 января 2017 г.

МакКусик В.А., изд. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. Доктор медицины: Университет Джона Хопкинса, номер записи: 175050; Последнее обновление: 26.08.2016. Доступно на https://omim.org/entry/175050. Доступ 30 января 2017 г.

Болезнь Ренду-Ослера-Вебера: взгляд гастроэнтеролога | Orphanet Journal of Rare Diseases

1.

Canzonieri C, Centenara L, Ornati F, Pagella F, Matti E, Alvisi C, Danesino C, Perego M, Olivieri C. Эндоскопическая оценка желудочно-кишечного тракта у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией со своими генотипами.Genet Med. 2014; 16: 3–10. https://doi.org/10.1038/gim.2013.62.

CAS Статья PubMed Google ученый

2.

McDonald J, Pyeritz RE. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия [Интернет]. В: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJ, Bird TD, Ledbetter N, Mefford HC, Smith RJ, Stephens K. GeneReviews (®). Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993 [цитируется 11 марта 2017 г.]. Доступно по адресу: http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1351/

3.

Гарг Н., Кунгер М., Гупта А., Кумар Н. Оптимальное лечение наследственной геморрагической телеангиэктазии. J Blood Med. 2014; 5: 191–206. PMID: 25342923 DOI: 10.2147 / JBM.S45295.

PubMed PubMed Central Google ученый

4.

Boza JC, Dorn TV, de OFB, Bakos RM. Случай для диагностики. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Бюстгальтеры Dermatol. 2014; 89: 999–1001.25387512.

Артикул Google ученый

5.

Ingrosso M, Sabbà C, Pisani A, Principi M, Gallitelli M, Cirulli A, Francavilla A. Доказательства вовлечения тонкой кишки в наследственную геморрагическую телеангиэктазию: капсульно-эндоскопическое исследование. Эндоскопия. 2004; 36: 1074–9. PMID: 15578297 DOI: 10.1055 / s-2004-826045.

CAS Статья Google ученый

6.

Га М.Ангиодисплазия желудка у пациента с наследственной геморрагической телеангиэктазией 2 типа. Мир J Gastroenterol. 2012; 18: 1840. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i15.1840.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

7.

Проктор Д.Д., Хендерсон К.Дж., Дзиура Д.Д., Лонгакр А.В., Уайт Р.И. Энтероскопическая оценка желудочно-кишечного тракта у симптомных пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией. J Clin Gastroenterol.2005; 39: 115–9 PMID: 15681905.

PubMed Google ученый

8.

Фонан М.Э., Палда В.А., Гарсия-Цао Дж., Гейстхофф Ю.В., Макдональд Дж., Проктор Д.Д., Спирс Дж., Браун Д.Х., Бускарини Э., Чеснатт М.С., Коттин В., Гангули А., Госсейдж младший, Гутмахер А.Э., Хайланд Р.Х., Кеннеди С.Дж., Корзеник Дж., Магер Дж.Дж., Озанн А.П., Пичцирилло Дж.Ф., Пикус Д., Плаучу Х., Портеус МЕМ, Пайериц Р.Э., Росс Д.А., Сабба К., Суонсон К., Терри П., Уоллес М.К., Вестерманн С.Дж., Уайт Р.И. , Янг Л.Х., Заррабейтия Р.HHT Foundation International — рабочая группа по руководствам. Международные рекомендации по диагностике и лечению наследственной геморрагической телеангиэктазии. J Med Genet. 2011. 48: 73–87. 19553198. https://doi.org/10.1136/jmg.2009.069013].

CAS Статья PubMed Google ученый

9.

Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение кровотечений из тонкой кишки. Am J Gastroenterol.2015; 110: 1265–87, викторина 1288 [PMID: 26303132 DOI: 10.1038 / ajg.2015.246].

CAS Статья Google ученый

10.

Карлссон Т., Шериф Х. Влияние внутривенных добавок железа на запасы железа у не анемичных железодефицитных пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Hematol Rep [Интернет] 2016 [цитировано 11 марта 2017 г.]; 8 [DOI: 10.4081 / hr.2016.6348] Доступно по адресу: http://www.pagepress.org/journals/index.php/hr/article/view/6348

11.

Проктор Д.Д., Хендерсон К.Дж., Дзюра Дж.Д., Уайт Р.И. Гормональная терапия для лечения желудочно-кишечного кровотечения при наследственной геморрагической телеангиэктазии. J Clin Gastroenterol. 2008. 42: 756–7. PMID: 18496387 DOI: 10.1097 / MCG.0b013e318032391f.

Артикул Google ученый

12.

Fodstad P, Dheyauldeen S, Rinde M, Bachmann-Harildstad G. Анти-VEGF с 3-недельными интервалами эффективны при анемии у пациентов с тяжелой наследственной геморрагической телеангиэктазией.Ann Hematol. 2011; 90: 611–2. PMID: 20824275 DOI: 10.1007 / s00277-010-1063-5.

Артикул Google ученый

13.

Чанг И-Т, Ван Х-П, Хуанг С. -П, Ли И-К, Чанг М.-К, Ву М-С, Лин Дж-Т. Клиническое применение коагуляции аргоновой плазмы в эндоскопическом гемостазе при неязвенном кровотечении из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта — пилотное исследование на Тайване. Гепатогастроэнтерология. 2002; 49: 441–3 PMID: 11995469.

PubMed Google ученый

14.

Сато Й, Такаяма Т., Такахари Д., Сагава Т., Сато Т., Абэ С., Когава Т., Никайдо Т., Мияниши К., Такахаши С., Като Дж., Нийцу Ю. Успешное лечение желудочно-кишечного кровотечения по Ослер-Вебер-Ренду заболевание путем коагуляции аргоноплазмы с помощью двухбаллонной энтероскопии. Эндоскопия. 2008; 40: E228–9. https://doi.org/10.1055/s-2007-966562.

Артикул PubMed Google ученый

15.

Хатчинсон Дж. М., Дженнингс Дж. С.Р., Джонс Р.Л. Терапия аналогами соматостатина пролонгированного действия при скрытом явном желудочно-кишечном кровотечении при нецирротической портальной гипертензии: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010; 22: 754–8. PMID: 19491695 DOI: 10.1097 / MEG.0b013e32832d2393.

CAS PubMed Google ученый

16.

Dunlop MG. Британское общество гастроэнтерологов, Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии. Руководство по надзору за желудочно-кишечным трактом при наследственном неполипозном колоректальном раке, семейном аденоматозном полиполисе, ювенильном полипозе и синдроме Пейтца-Егерса. Кишечник. 2002; 51 (Приложение 5): V21–7 [PMID: 12221036].

Артикул Google ученый

17.

Сингх Г. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с пороком развития сосудов печени, проявляющаяся сердечной недостаточностью с высоким выбросом. ACG Case Rep J. 2014; 2: 16–7. https://doi.org/10.14309/crj.2014.70.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

18.

Macaluso FS. Первичный билиарный цирроз и наследственная геморрагическая телеангиэктазия: когда сосуществуют два редких заболевания.Мир J Hepatol. 2013; 5: 288. https://doi.org/10.4254/wjh.v5.i5.288.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

19.

Нисиока Ю., Акамацу Н., Сугавара Ю., Канеко Дж., Арита Дж., Сакамото Ю., Хасегава К., Кокудо Н. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с пороками развития сосудов печени. Case Rep Med. 2015; 2015: 1–5. https://doi.org/10.1155/2015/917818.

Артикул Google ученый

20.

Ianora AAS, Memeo M, Sabbà C, Cirulli A, Rotondo A, Angelelli G. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: многодетекторная спиральная КТ-оценка поражения печени. Радиология. 2004. 230: 250–9. https://doi.org/10.1148/radiol.2301021745.

Артикул PubMed Google ученый

21.

Пискож М.М., Вальдбаум К., Вольпаккио М., Сорда Дж. Поражение печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии. Acta Gastroenterol Latinoam.2011; 41: 225–9 [PMID: 22233000].

PubMed Google ученый

22.

Lesca G, Olivieri C, Burnichon N, Pagella F, Carette MF, Gilbert-Dussardier B, Goizet C, Roume J, Rabilloud M, Saurin JC, Cottin V, Honnorat J, Coulet F, Giraud S, Каландр А, Данезино С, Бускарини Э, Плаучу Х, Сеть FIRO. Генотип-фенотипические корреляции при наследственной геморрагической телеангиэктазии: данные французско-итальянской сети HHT. Genet Med Off J Am Coll Med Genet.2007; 9: 14–22 PMID: 17224686 DOI: 10.1097GIM.0b013e31802d8373.

Google ученый

23.

Buscarini E, Danesino C, Plauchu H, de Fazio C, Olivieri C, Brambilla G, Menozzi F, Reduzzi L, Blotta P, Gazzaniga P, Pagella F, Grosso M, Pongiglione G, Cappiello J, Zambelli A. Высокая распространенность очаговой узловой гиперплазии печени у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Ультразвук Med Biol. 2004; 30: 1089–97. PMID: 15550313 DOI: 10.1016 / j.ultrasmedbio.2004.08.004.

Артикул Google ученый

24.

Buscarini E, Plauchu H, Garcia Tsao G, White RI, Sabbà C, Miller F, Saurin JC, Pelage JP, Lesca G, Marion MJ, Perna A, Faughnan ME. Поражение печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии: согласованные рекомендации. Liver Int Off J Int Assoc Study Liver. 2006; 26: 1040–6. PMID: 17032403 DOI: 10.1111 / j.1478-3231.2006.01340.x].

Артикул Google ученый

25.

Song W, Zhao D, Li H, Ding J, He N, Chen Y. Результаты исследования печени у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Iran J Radiol. 2016; 13 (4): e31116. eCollection 2016, октябрь PMID: 27895866. https://doi.org/10.5812/iranjradiol.31116.

26.

Wu JS, Saluja S, Garcia-Tsao G, Chong A, Henderson KJ, White RI. Поражение печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии: КТ и клинические данные не коррелируют у пациентов с симптомами. Am J Roentgenol. 2006; 187: W399–405. https: // doi.org / 10.2214 / AJR.05.1068.

Артикул Google ученый

27.

Гарсия-Цао Дж., Корзеник Дж. Р., Янг Л., Хендерсон К. Дж., Джайн Д., Берд Б., Поллак Дж. С., Уайт Р. И.. Заболевания печени у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией. N Engl J Med. 2000; 343: 931–6. https://doi.org/10.1056/NEJM200009283431305.

CAS Статья PubMed Google ученый

28.

Руководство по клинической практике EASL.Сосудистые заболевания печени. J Hepatol. 2016; 64: 179–202. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.07.040.

Артикул Google ученый

29.

Buscarini E, Leandro G, Conte D, Danesino C, Daina E, Manfredi G, Lupinacci G, Brambilla G, Menozzi F, De Grazia F, Gazzaniga P, Inama G, Bonardi R, Blotta P, Forner P, Olivieri C, Perna A, Grosso M, Pongiglione G, Boccardi E, Pagella F, Rossi G, Zambelli A. Естественный анамнез и исход пороков развития сосудов печени в большой группе пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией.Dig Dis Sci. 2011; 56: 2166–78. PMID: 212

DOI: 10.1007 / s10620-011-1585-2.

Артикул Google ученый

Внутричерепное кровоизлияние у младенцев и детей с наследственной геморрагической телеангиэктазией (синдром Ослера-Вебера-Ренду)

Реферат

Цель. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ) — аутосомно-доминантная сосудистая дисплазия. Большинство случаев вызвано мутациями в гене эндоглина на хромосоме 9 (HHT тип 1) или гене активиноподобной киназы 1 на хромосоме 12 (HHT тип 2), что приводит к телеангиэктазам и артериовенозным мальформациям (AVM) кожи, слизистая оболочка и внутренние органы.Носовое кровотечение — наиболее частое проявление. Поражение внутренних органов включает АВМ легких, желудочно-кишечного тракта и головного мозга, о которых сообщалось преимущественно у взрослых. Целью данной статьи является описание 9 детей, у которых развилось внутричерепное кровоизлияние (ВЧК), вторичное по отношению к АВМ головного мозга. Ни у одного из этих детей не было подозрений на ГГТ до инцидента, несмотря на семейный анамнез заболевания.

Методы. Мы сообщаем о первом случае ВЧГ, вторичной по отношению к АВМ головного мозга, у новорожденного, у которого молекулярный анализ подтвердил наличие HHT типа 1.Мы также описываем серию из 8 дополнительных случаев ВЧГ, вторичных по отношению к АВМ головного мозга, у детей с предположительно ГГТ. Обследование нескольких затронутых членов из каждой из этих семей с использованием общепринятых опубликованных критериев подтвердило диагноз HHT. Кроме того, исследования генетического сцепления и / или анализ мутаций выявили эндоглин как ген, вызывающий заболевание в 6 из этих семей. Вскрытие, визуализирующие исследования и / или хирургическое вмешательство подтвердили наличие церебральных АВМ и ICH во всех 9 случаях.

Заключение. Наш отчет показывает, что младенцы и дети с семейным анамнезом HHT подвержены риску внезапного и катастрофического ICH. Превентивный диагноз может потенциально выявить и предотвратить более серьезные последствия.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ), также известная как синдром Ослера-Вебера-Ренду, представляет собой аутосомно-доминантную сосудистую дисплазию с высокой степенью пенетрантности, но чрезвычайно вариабельным выражением. Встречается примерно у 1 из 10 000 человек. ^1–4 Большинство случаев HHT вызвано мутациями гена эндоглина на хромосоме 9 ^5–7 или гена активиноподобной киназы-1 ( ALK-1 ) на хромосоме 12, ⁸ , что может привести к телеангиэктазиям и артериовенозным мальформациям (АВМ) кожи, слизистой оболочки и внутренних органов.

Носовое кровотечение — наиболее частое проявление; > 90% случаев проявляются в возрасте 21 года. ⁹ Телеангиэктазии языка, губ и кожи также распространены. Поражение желудочно-кишечного тракта, проявляющееся в виде кровотечения, встречается примерно у 16% пациентов; половина из них требует переливания. ¹⁰ Дополнительные висцеральные поражения включают АВМ легких, печени и головного мозга, о которых сообщалось преимущественно у взрослых. ^3,10–13

Примерно 20% взрослых с ГГТ имеют цереброваскулярные мальформации. ¹³ Большинство из них протекает бессимптомно, но у некоторых наблюдается острая головная боль, связанная с внутричерепным кровоизлиянием (ICH). Распространенность цереброваскулярных мальформаций среди детей с ГГТ неизвестна.

Целью данной статьи было описание первого молекулярно подтвержденного случая ГГТ с ВЧГ, вторичной по отношению к АВМ головного мозга у новорожденного (случай 1). Также описаны восемь дополнительных случаев младенцев и детей, у которых в семейном анамнезе имелась ГГТ и которые поступили с ВЧГ (случаи 2–9).

КЛИНИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ

Обследование нескольких пораженных членов с использованием принятых опубликованных критериев, ¹⁴ подтвердило диагноз HHT в этих семьях. Диагноз ставился, если пациент соответствовал по крайней мере 3 из следующих 4 критериев: носовое кровотечение, телеангиэктазии, поражения внутренних органов и соответствующий семейный анамнез. До ICH ни один из младенцев или детей, описанных в этом отчете, не подозревался в наличии HHT.

Всего было 6 мальчиков и 3 девочки (новорожденные до 16 лет).Их клинические особенности суммированы в таблице 1. Примечательно, что случаи 2–9 были выявлены из 106 семей, лечившихся в клинике HHT при Центре медицинских наук Университета Юты.

ТАБЛИЦА 1.

Краткое описание детей, которые обращались с ICH, и семейный анамнез HHT *

СЛУЧАЙНЫЕ СЛУЧАИ

Случай 1

Новорожденный мужского пола родился на сроке 38,5 недель от первородящей 34-летней женщины. при хорошем пренатальном уходе. Он был доставлен путем кесарева сечения из-за брадикардии плода и потери вариабельности сердечного ритма плода.При рождении он был бледным, без мышечного тонуса и дыхательных усилий. Ему интубировали эндотрахеальную трубку и провели сердечно-легочную реанимацию адреналином, физиологическим раствором и бикарбонатом натрия. Оценка по шкале Апгар составила 2 и 4 балла через 1 и 10 минут соответственно. При осмотре отмечен полный родничок и асимметричные зрачки.

Новорожденный был доставлен в местный центр третичной медицинской помощи. Оба зрачка были фиксированными и расширенными. Кроме того, было выявлено несколько небольших телеангиэктазий на лбу и затылке.Отмечена небольшая телеангиэктазия слизистой оболочки левого носа. У него было спонтанное дыхание на аппарате ИВЛ, но никаких других самопроизвольных движений.

УЗИ головы показало массивное теменное затылочное кровоизлияние в левую сторону (рис. 1A и 1B). Компьютерная томография головы без контрастирования показала массивное субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии с обширным масс-эффектом. Было обнаружено гантелеобразное кольцо, усиливающее поражение в левой теменной / затылочной области, подозрительное на АВМ (рис. 1C и 1D).Учитывая степень ICH и плохой неврологический статус младенца, искусственная вентиляция легких была прекращена после обсуждения с семьей.

Рис. 1.

Анализ изображений головы новорожденного в случае 1. Ультразвуковые корональные (A) и сагиттальные (B) изображения показывают смешанные эхогенные и эхопрозрачные аномалии левой височно-теменной зоны с масс-эффектом (стрелки) и большей эхогенностью фокального кольца ( маленькая стрелка, Б). Осевые неулучшенные компьютерные томографические изображения (C и D) показывают соответствующие узловые и линейные высокие плотности (стрелки, C), окружающие низкие плотности, кольцеобразные кальцинированные высокие плотности (стрелка, D) и левый лобно-теменный внемозговый скопление высокой плотности (стрелки) , C и D).Эти данные согласуются с патологическими аномалиями сосудистого кровотока (например, сосудистая мальформация), включая артериальные и венозные компоненты, аневризматические или варикозные элементы, кальцификацию сосудистой стенки, отек и связанные с ним внутримозговые и субдуральные кровоизлияния.

Вскрытие подтвердило наличие АВМ в левой височно-теменной области, связанной с острым субарахноидальным, внутрижелудочковым и субдуральным кровоизлиянием (рис. 2A – 2C). Вторичные кровоизлияния Дюре были обнаружены в стволе мозга, что соответствует масс-эффекту.Кроме того, множественные отдаленные и подострые кровоизлияния были идентифицированы как в легких, так и в области гастроэзофагеального перехода (рис. 2D – 2G).

Рис. 2.

Вскрытие новорожденного в случае 1 подтверждает массивную ICH (A), возникшую в результате артериовенозной мальформации (B и C) в левой височно-теменной доле. Отмечается кальцификация аномальной стенки сосуда. Окрашивание эластином и Ван Гизоном подчеркивает разрыв внутренней эластичности (стрелка). Легкие демонстрируют мультифокальное коричневое изменение цвета (D), которое при микроскопическом исследовании выявляет как множественные подострые микрокровоизлияния с макрофагами, нагруженными гемосидерином (E).При макроскопическом осмотре пищевода выявляются множественные подострые и удаленные кровоизлияния в слизистую оболочку около пищеводно-желудочного перехода. F. Микроскопическое исследование подтверждает, что кровоизлияния связаны с ангиодисплазиями, в том числе капиллярными телеангиэктазами (вставка). G, эластин и окраска по Ван Гизону выделяют несколько смежных кровеносных сосудов с внутренней эластичной тканью и без нее, что соответствует артериовенозной мальформации.

Семейный анамнез имел большое значение для матери пациентки, которой был поставлен диагноз ГГТ со случайными носовыми кровотечениями, мигренозными головными болями и телеангиэктазами.Среди других членов семьи с HHT были ее брат, мать и бабушка по материнской линии (рис. 3).

Рис. 3.

Устанавливается связь с геном эндоглина на хромосоме 9 (HHT тип 1) в случае 1. Молекулярный анализ с использованием полиморфных маркеров коротких тандемных повторов D9S60, D9S315, ENG-CA, STPAN-CA и D9S61 показывает наследование того же гаплотипа, содержащего локус эндоглина (в рамке), у HHT-затронутых членов семьи (черные, включая пробанд). Примечательно, что маркеры также были проанализированы для гена ALK-1 на хромосоме 12 (HHT тип 2), и не было доказательств сцепления (данные не показаны).

Был проведен молекулярный анализ для подтверждения HHT у новорожденного. С согласия семьи у пробанда был взят посмертный образец ткани для анализа ДНК. Кроме того, были взяты образцы крови у 4 пораженных и 2 здоровых членов семьи. Эти образцы были отправлены в лабораторию диагностики ДНК Университета штата Юта для выделения ДНК и анализа сцепления.

Анализ сцепления проводился с новорожденным и его родителями, дядей, бабушкой и дедушкой по материнской линии и прабабушкой по материнской линии.Четыре из 5 использованных зондов (D9S60, D9S315, ENG-CA и D9S61) оказались полностью информативными. Установлено сцепление с геном эндоглина на хромосоме 9, что подтверждает диагноз HHT типа 1 (рис. 3). Расчеты риска показали, что этот прогноз с точностью 99% с учетом текущих оценок рекомбинации. В дополнение к маркерам, исследованным для HHT типа 1, 6 полиморфных маркеров были проанализированы на ген ALK-1 (HHT тип 2) на хромосоме 12. Не было доказательств связи с геном ALK-1 .

Случай 2

Новорожденная женщина родилась после ничем не примечательной беременности и родов. История ее болезни ничем не примечательна. В частности, в анамнезе не было припадков, аномальных поз или повышенной нервозности. Однако в возрасте 4 недель она начала «кричать» во время кормления грудью и посинела. Вызвали скорую помощь, и ее мать до их приезда проводила сердечно-легочную реанимацию. Персоналу скорой помощи не удалось оживить новорожденного. Вскрытие приписало ее смерть вторичной ВКГ по отношению к АВМ.В семье ее отца было несколько членов с HHT типа 1 (ее отец, дедушка по отцовской линии, 2 тети и дядя), подтвержденных молекулярным анализом.

Случай 3

Шестилетняя девочка без значительного медицинского анамнеза обратилась с ВЧК, вторичным по отношению к АВМ головного мозга, что было подтверждено магнитно-резонансной томографией (МРТ). Сейчас у нее серьезные когнитивные и двигательные нарушения.

Несмотря на сильный семейный анамнез HHT типа 1, этот диагноз ранее не подозревался у этого ребенка.Ее мать, дедушка по материнской линии, 2 тети, 1 дядя, 4 двоюродных брата и многие другие родственники имели диагноз HHT с молекулярным подтверждением мутации эндоглина.

Случай 4

7-летний мальчик умер от ВЧК, вторичного по отношению к церебральной АВМ, что было подтверждено на вскрытии. У него в анамнезе были носовые кровотечения, но не было сильных головных болей, судорог или других проявлений центральной нервной системы. В его семейном анамнезе были мать, дедушка по материнской линии, 2 тети и дядя с клиническим диагнозом HHT.Молекулярный анализ не проводился.

Случай 5

У 10-летней девочки с историей болезни, отмеченной редкими эпизодами носового кровотечения, возник ВЧК, вторичный по отношению к АВМ, что было подтверждено на вскрытии. За месяц до смертельного кровотечения было 4 эпизода необъяснимой рвоты. В день смерти она также жаловалась на головную боль.

Несмотря на сильный семейный анамнез ГГТ, ранее этот диагноз у этого ребенка не подозревался. Ее брат, отец, бабушка по отцовской линии, две тети и несколько членов расширенной семьи со стороны отца имели клинический диагноз ГГТ.Молекулярный анализ не проводился.

Случай 6

У 10-летнего мальчика с периодическими носовыми кровотечениями в анамнезе внезапно развился левый гемипарез. Он был доставлен в больницу, где была выявлена ​​вторичная ВЧК по сравнению с АВМ, которая впоследствии была удалена. У него остаточный левый гемипарез.

HHT ранее не рассматривался для этого мальчика. Его матери поставили диагноз HHT типа 1 и она умерла в возрасте 24 лет от абсцесса мозга, вторичного по отношению к легочной АВМ.Кроме того, его дедушка по материнской линии, дядя и несколько членов расширенной семьи имеют подтвержденную мутацию эндоглина.

Случай 7

У 11-летнего мальчика внезапно развилась атаксия во время игры на пляже. По прибытии в отделение неотложной помощи он был в коме. Была диагностирована и удалена вторичная ВЧК по отношению к АВМ. Он оставался в коме 3 месяца и 2 года в реабилитационной больнице. В настоящее время у него значительное повреждение мозга; рецидивирующие спонтанные носовые кровотечения; множественные кожные телеангиэктазы; и левый гемипарез.Он живет в государственном учреждении для инвалидов и может заниматься только самыми элементарными видами деятельности по уходу за собой.

Несмотря на семейный анамнез ГГТ, ранее этот диагноз у этого ребенка не подозревался. Его брат, две сестры, отец и дедушка по отцовской линии имеют HHT типа 1, подтвержденный молекулярным анализом.

Случай 8

Мальчик 16 лет обратился с жалобами на головную боль, рвоту, летаргию, невнятную речь и частичный правосторонний паралич. Он умер от ВЧК, вторичного по отношению к АВМ головного мозга, что было подтверждено на вскрытии.В его истории болезни были отмечены спонтанные носовые кровотечения с раннего детства и головные боли, начиная с начальной школы. Его описывали как неуклюжего ребенка, склонного к несчастным случаям.

Несмотря на сильный семейный анамнез ГГТ, ранее этот диагноз у этого ребенка не подозревался. Его мать, бабушка по материнской линии, 2 тети и несколько членов расширенной семьи имели HHT типа 1, подтвержденный молекулярным анализом. Фактически, врачи сказали семье, что HHT вряд ли у этого мальчика, потому что у него был «отрицательный медицинский осмотр».

Случай 9

16-летний мальчик с перемежающимися носовыми кровотечениями и легкими головными болями в анамнезе поступил с ВЧК, вторичным по отношению к АВМ, которая впоследствии была резецирована. В настоящее время у него серьезные когнитивные и двигательные нарушения.

До ICH диагноз HHT не подозревался у этого ребенка, несмотря на то, что в его анамнезе были носовые кровотечения, головные боли и семейный анамнез HHT. HHT был диагностирован у его матери, бабушки по материнской линии и тети. Молекулярный анализ не проводился.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы сообщаем о первом случае ВЧГ, вторичного по отношению к АВМ головного мозга, у новорожденного, у которого молекулярным анализом подтверждена ГГТ. Кроме того, мы сообщаем о серии из 8 младенцев и детей, 5 мальчиков и 3 девочек в возрасте от 4 недель до 16 лет (средний возраст: 8,5 лет; стандартное отклонение: 5,5 лет), у которых также была ВЧГ, вторичная по отношению к АВМ головного мозга. До этих кровоизлияний ни у одного из детей не было подозрений на ГГТ, несмотря на семейный анамнез заболевания. Наш отчет демонстрирует, что младенцы и дети с семейным анамнезом HHT подвержены риску внезапного и катастрофического ICH.Следовательно, превентивная диагностика ГГТ и скрининг на АВМ головного мозга потенциально могут выявить и предотвратить более серьезные последствия.

К сожалению, HHT часто трудно диагностировать только на основании анамнеза и физического обследования, особенно у младенцев и детей. Признаки и симптомы ГГТ неспецифичны и даже внутри семьи чрезвычайно разнообразны.

Наиболее частым признаком и типичным признаком HHT является рецидивирующее носовое кровотечение. Однако в детстве носовые кровотечения являются обычным явлением, и члены семьи с рецидивирующим носовым кровотечением также могут считать их нормальными.Хотя от 80% до 90% пациентов с HHT будут демонстрировать рецидивное носовое кровотечение к 21 году, ^9,15 у большинства из них не бывает носовых кровотечений в первое десятилетие жизни. ³

Кожные проявления в виде телеангиэктазий губ, ладоней, ногтевого ложа, языка, ушей или лица являются следующим наиболее частым проявлением болезни. Кожные проявления у детей необычны. Обычно они появляются позже носового кровотечения, на втором или третьем десятилетии жизни. ³ К 40 годам у большинства людей появляются видимые телеангиэктазы. ¹⁵

Поражение внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта, обычно не проявляется до пятого или шестого десятилетия. ^{Хотя и редко, но были сообщения о младенцах и детях с ГГТ с поражением внутренних органов, чаще наблюдаемым у взрослых. Описаны случаи поражения легких, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, которые предшествовали носовым кровотечениям или кожным поражениям у этих детей. 16–21}

Пациенты с ГГТ имеют повышенный риск АВМ по сравнению с населением в целом.Распространенность цереброваскулярных мальформаций у взрослых с ГГТ составляет примерно 23%. ¹³ Fulbright et al ¹³ рассмотрели МРТ головного мозга 184 последовательных пациентов с HHT. Они обнаружили 63 сосудистых мальформации у 42 пациентов, распространенность 23% (42 из 184), но пришли к выводу, что МРТ может недооценивать распространенность цереброваскулярных мальформаций у этих пациентов. Истинные АВМ были выявлены у 5% обследованных пациентов. Распространенность цереброваскулярных мальформаций у детей неизвестна, но в литературе имеется ряд сообщений о таких случаях (таблица 2). ^22–39 Исследования на людях и животных показывают, что эти сосудистые мальформации являются следствием аномальных артериовенозных связей, которые не могут правильно дифференцироваться. ^40–42 Таким образом, если цереброваскулярные мальформации являются врожденными пороками развития у детей с ГГТ, их распространенность может быть примерно такой же, как у взрослых (23%).

ТАБЛИЦА 2.

Резюме зарегистрированных детей с церебральными АВМ и семейный анамнез HHT *

Риск ICH у младенцев и детей с HHT не определен.Недавнее исследование Maher et al. ^{показало, что только 7 из 321 пациента, у которых была HHT и которые наблюдались в клинике Mayo в течение 20-летнего периода, имели ICH (2,1%). Их данные показывают, что риск ВЧГ низкий. Поэтому они предполагают, что рутинные скрининговые визуализирующие исследования бессимптомных пациентов с ГГТ, вероятно, не показаны. Однако другие исследования показали, что риск ВЧГ от неразорвавшихся АВМ составляет от 2% до 4% в год. 44–46 Если распространенность АВМ у пациентов с ГГТ составляет от 5% до 11% 13,33 и годовой риск ВЧГ у этих пациентов также составляет от 2% до 4%, то ожидаемый риск кровотечения во время 20-летний период (2–8%) может быть больше, чем указано в Maher et al.В свете ужасных последствий ВЧГ у младенцев и детей с ГГТ, как показали наше и другие исследования, по сравнению с «хорошим функциональным исходом после кровотечения», описанным для взрослых в исследовании Maher et al., Применение этих оценки младенцев и детей с HHT неясны. До тех пор, пока не будет собрано больше данных о распространенности АВМ и риске ВЧГ в этой педиатрической популяции, мы рекомендуем обследовать всех детей, которые, как считается, относятся к группе высокого риска ГГТ.}

В нашем отчете также подчеркивается риск ВЧГ у новорожденных с семейным анамнезом ВГТ.Мы описываем 2 новорожденных, которые умерли из-за массивной ВЧК вторичной АВМ головного мозга (случаи 1 и 2). В литературе также есть несколько описаний случаев. ^22,30,47 Эти тематические исследования показывают, что пренатальная диагностика может быть рассмотрена в семьях с HHT. Исследования пренатальной визуализации, включая сонографию и МРТ, могут помочь исключить большие внутренние АВМ или выявить сосудистую дисплазию, которая может указывать на диагноз ГГТ. Однако, как и в нашем случае 1, окончательный диагноз зависит от молекулярного анализа.Амниоцентез или забор проб ворсинок хориона могут получить ткань для выделения ДНК. К сожалению, из-за генетической гетерогенности HHT и отсутствия общих мутаций диагностическое тестирование ДНК ограничивается анализом сцепления, который требует наличия нескольких затронутых членов семьи как минимум из 2 поколений.

Генетическая гетерогенность этого заболевания была продемонстрирована несколькими группами, которые продемонстрировали, что по крайней мере 2 гена и множество различных мутаций могут вызывать HHT.5– ^8,48,49 В некоторых семьях изначально была установлена ​​связь с маркерами на хромосоме 9 (9q33 – q34). ^6,7 Последующее исследование McAllister et al. ⁵ привело к идентификации «эндоглина» в качестве причинного гена. Эндоглин представляет собой связывающий белок трансформирующего фактора роста-β (TGF-β), который играет важную роль в рецепторном комплексе TGF-β. Эти факторы регулируют дифференцировку, рост, ремоделирование тканей, подвижность, заживление ран и запрограммированную гибель клеток. ⁵⁰

В некоторых семьях есть мутации в другом гене. Этот второй локус HHT расположен на хромосоме 12 (12q13) и называется ALK-1 .4, ^8,51 Предполагается, что эта форма заболевания, HHT типа 2, имеет сниженную частоту легочных АВМ ^48,52,53 , но, как было показано, связана с теми же висцеральными АВМ, что и HHT типа 1 ⁴⁹ ALK-1 также является частью комплекса TGF-β. ⁵⁴

Поскольку молекулярный анализ недоступен на рутинной клинической основе, диагноз в большинстве семей основывается на физикальном осмотре и анамнезе. Как мы показали, обычного медицинского осмотра и семейного анамнеза может быть недостаточно для диагностики ГГТ у ребенка.Может потребоваться подробный и целенаправленный семейный анамнез. Семейный анамнез должен включать вопросы о рецидивирующих носовых кровотечениях, телеангиэктазиях, мигрени, судорогах, внутреннем кровотечении и хирургических вмешательствах по поводу сосудистых мальформаций. Семейный анамнез HHT, особенно если затронут один из родителей, должен вызвать подозрение на HHT у ребенка (аутосомно-доминантное наследование; следовательно, 50% риск наличия HHT для каждого ребенка).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наш отчет и обзор литературы показывают, что младенцы и дети с семейным анамнезом ГГТ подвержены риску внезапного и катастрофического ВЧГ.Превентивный диагноз ГГТ в детстве потенциально может выявить и предотвратить более серьезные последствия. Скрининг на цереброваскулярные мальформации следует проводить у всех детей, относящихся к группе высокого риска по ГГТ. Кроме того, всем членам семьи из группы риска следует рекомендовать ДНК-диагностику, когда тестирование станет более практичным и широко доступным.

Благодарности

Мы благодарим семьи, о которых сообщалось в этих случаях, за их сотрудничество. Мы также благодарим доктора Кеннета Уорда и диагностическую лабораторию ДНК Университета Юты за выполнение генетического анализа.

HHT, наследственная геморрагическая телеангиэктазия • ALK-1 , активин-рецептор-подобная киназа 1 • AVM, артериовенозная мальформация • ICH, внутричерепное кровоизлияние • МРТ, магнитно-резонансная томография • TGF-β, трансформирующий фактор роста-β

REFERENEN №

Марчук Д., Гутмахер А., Пеннер Дж., Гангули П. Отчет о семинаре по наследственной геморрагической телеангиэктазии, 10–11 июля 1997 г. Am J Med Genet.1998; 76 : 269– 273

Kjeldsen AD, Vase P, Green A.Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: популяционное исследование распространенности и смертности у датских пациентов. J Intern Med.1999; 245 : 31– 39

↵

Plauchu H, Chadarevian JD, Bideau A, Robert J. Возрастной клинический профиль наследственной геморрагической телеангиэктазии в популяции, набранной эпидемиологами. Am J Med Genet, 1989; 32. : 291– 297

↵

Винсент П., Плаучу Х., Хазан Дж. И др. Третий локус наследственной геморрагической телеангиэктазии отображается на хромосоме 12q.Hum Mol Genet.1995; 4 : 945– 949

↵

Макаллистер К., Грогг К., Джонсон Д. и др. Эндоглин, TGF-β-связывающий белок эндотелиальных клеток, является геном наследственной геморрагической телеангиэктазии 1 типа. Нат Генет, 1994; 8 : 345– 351

↵

McDonald MT, Papenberg KA, Ghosh S и др. Очаг болезни для наследственной геморрагической телеангиэктазии отображается на хромосоме 9q33–34. Нат Генет, 1994; 6 : 197– 204

↵

Шовлин К.Л., Хьюз Дж. М., Тудденхэм Э. Г. и др.Ген наследственной геморрагической телеангиэктазии отображается на хромосоме 9q3. Нат Генет, 1994; 6 : 205– 209

↵

Джонсон Д., Берг Дж., Болдуин М. и др. Мутации в гене активин-рецептороподобной киназы 1 при наследственной геморрагической телеангиэктазии 2 типа. Нат Генет, 1996; 13 : 189– 195

↵

Aassar O, Friedman C, White R. Естественное течение носового кровотока при наследственной геморрагической телеангиэктазии. Ларингоскоп.1991; 101 : 977– 980

↵

Porteous ME, Burn J, Proctor SJ.Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: клинический анализ. J Med Genet.1992; 29 : 527– 530

Хальперн М., Тернер А, Цитрон Б. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Висцеральная ангиодисплазия, связанная с желудочно-кишечным кровотечением. Радиология.1968; 90 : 1143– 1149

Vase P, Grove O. Поражения желудочно-кишечного тракта при HHT. Гастроэнтерология.1986; 91 : 1079– 1081

↵

Фулбрайт Р., Чалупка Дж., Путман С. и др.МР наследственной геморрагической телеангиэктазии: распространенность и спектр цереброваскулярных пороков развития. AJNR Am J Neuroradiol.1998; 19 : 477– 484

↵

Шовлин К.Л., Гутмахер А.Е., Бускарини Е. и др. Диагностические критерии наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Ренду-Ослера-Вебера). Am J Med Genet.2000; 91 : 66– 67

↵

Гутмахер А., Марчук Д., Уайт Р. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. N Engl J Med.1995; 333 : 918– 924

↵

Hodgson C, Burchell H, Good C, Clagett O.Наследственная геморрагическая телеангиэктазия и легочный артериовенозный свищ. N Engl J Med.1959; 261 : 625– 636

Cos L, Rabinowitz R, Bryson M, et al. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия мочевого пузыря у ребенка. Урология.1982; 20 : 302– 304

Рейес-Мухика М., Лопес-Корелла Е., Перес-Фернандес С. и др. Болезнь Ослера-Вебера-Ренду у младенца. Hum Pathol.1988; 19 : 1243– 1246

Cynamon H, Milov D, Andres J.Множественные телеангиэктазы толстой кишки в детском возрасте. Журнал Педиатр.1988; 112. : 928– 930

Аллен С., Уитфилд Дж., Кларк Д. и др. Легочная артериовенозная мальформация у новорожденного: семейный случай. Педиатр Кардиол.1993; 14 : 58– 61

↵

Бросс Д., Перес-Атайде А., Манделл В. и др. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия в раннем детстве. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994; 18. : 497– 500

↵

Boynton R, Morgan B.Церебральный артериовенозный свищ с возможной наследственной телеангиэктазией. Ам Дж. Дис, ребенок, 1973; 125 : 99– 101

↵

Рой К., Нозеда Г., Арзиманоглу А. и др. [Болезнь Ренду-Ослера, выявленная при разрыве аневризмы церебральной артерии у младенца]. Arch Fr Pediatr.1990; 47 : 741– 742

↵

Джон П. Представление нервно-сосудистого заболевания при наследственной геморрагической телеангиэктазии в раннем детстве. Педиатр Радиол.1992; 22 : 140– 141

↵

Kadoya C., Momota Y, Ikegami Y, et al.Артериовенозные мальформации центральной нервной системы с наследственной геморрагической телеангиэктазией: отчет семьи с тремя случаями. Хирургия Neurol.1994; 42 : 234– 239

↵

Кикучи К., Ковада М., Сасадзима Х. Сосудистые мальформации головного мозга при наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Ренду-Ослера-Вебера). Хирургия Neurol.1994; 41 : 374– 380

↵

Putman C, Chaloupka J, Fulbright R, et al. Исключительная множественность церебральных артериовенозных мальформаций, связанных с наследственной геморрагической телеангиэктазией (синдром Ослера-Вебера-Ренду).AJNR Am J Neuroradiol.1996; 17 : 1733– 1742

↵

Coubes P, Humbertclaude V, Rodesch G, et al. Полная эндоваскулярная окклюзия гигантского прямого артериовенозного свища в задней черепной ямке при болезни Рендю-Ослера-Вебера. Childs Nerv Syst.1996; 12 : 785– 788

Matsubara S, Manzia JL, ter Brugge K, et al. Ангиографические и клинические характеристики пациентов с церебральными артериовенозными мальформациями, связанными с наследственной геморрагической телеангиэктазией.AJNR Am J Neuroradiol.2000; 21 : 1016– 1020

↵

Bourdeau A, Cymerman U, Paquet M-E, et al. Экспрессия эндоглина снижена в нормальных сосудах, но все еще обнаруживается при артериовенозных мальформациях у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией I типа. Ам Дж. Патол, 2000; 156 : 911– 923

↵

Iizuka Y, Garcia-Monaco R, Alvarez H, et al. Множественные церебральные артериовенозные шунты у детей: сообщение о 13 случаях. Childs Nerv Syst.1992; 8 : 437– 444

↵

Гарсия-Монако Р., Тейлор В., Родеш Г. и др. Пиальный артериовенозный свищ у детей как проявление болезни Ренду-Ослера-Вебера. Нейрорадиология.1995; 37 : 60– 64

↵

Виллемсе Р. Б., Магер Дж. Дж., Вестерманн С. Дж. Дж. И др. Риск кровотечения при цереброваскулярных мальформациях при наследственной геморрагической телеангиэктазии. J Neurosurg.2000; 92 : 779– 784

↵

Жак С., Гарнер Дж. Т., Шелдон Х и др.Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: отчет о болезни с известным поражением головного мозга и данными катетеризации сердца. Клинический педиатр.1975; 14 : 1031– 1036

↵

Адамс HP младший, Суббиа Б., Bosch EP. Неврологические аспекты наследственной геморрагической телеангиэктазии. Arch Neurol.1977; 34 : 101– 104

↵

Уоллер Дж. Д., Гринберг Дж. Х., Льюис К. В.. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с цереброваскулярными мальформациями. Арка Дерматол.1976; 112 : 49– 52

↵

Quickel KE, Whaley RJ.Субарахноидальное кровоизлияние у пациента с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Неврология.1967; 17 : 716– 719

↵

Jessurun GAJ, Kamphius DJ, van der Zande FHR, Nossent JC. Церебральные артериовенозные мальформации на Нидерландских Антильских островах: высокая распространенность единичных и множественных церебральных артериовенозных мальформаций, связанных с наследственными геморрагическими телеангиэктазиями. Clin Neurol Neurosurg.1993; 95 : 193– 198

↵

Редди К., Вест М., Макларти Б.Множественные внутримозговые артериовенозные мальформации: клинический случай и обзор литературы. Хирургия Neurol.1987; 27 : 495– 499

↵

Берд Р., Жак У. Поражения сосудов при наследственной геморрагической телеангиэктазии. N Engl J Med.1959; 260 : 597– 599

Альберт П. Личный опыт лечения 178 случаев артериовенозных мальформаций головного мозга. Acta Neurochir (Wein). 1982; 61. : 207– 226

↵

Li D, Соренсен Л., Брук Б. и др.Нарушение ангиогенеза у мышей, лишенных эндоглина. Наука.1999; 284 : 1534– 1537

↵

Maher C., Peigras D, Brown R, Friedman J, Pollock B. Цереброваскулярные проявления в 321 случае наследственной геморрагической телеангиэктазии. Инсульт.2001; 32 : 877– 882

↵

Джейн Дж., Касселл Н., Торнер Дж., Винн Х. Естественная история аневризм и артериовенозных мальформаций. Журнал Neurosurg.1985; 62 : 321– 323

Crawford P, West C, Chadwick D, Shaw M.Артериовенозные мальформации головного мозга: естественное течение у неоперированных пациентов. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1986; 49. : 1– 10

↵

Brown R, Weibers D, Forbes G и др. Естественное течение неразрушенных внутричерепных артериовенозных мальформаций. Дж. Нейросург.1988; 68. : 353– 357

↵

Снайдер Л., Доан С. Клинические и экспериментальные исследования наследственности человека: является ли гомозиготная форма множественной телеангиэктазии летальной? J Lab Clin Med.1944; 29 : 1211– 1216

↵

McAllister K, Lennon F, Bowles-Biesecker B, et al. Генетическая гетерогенность при наследственной геморрагической телеангиэктазии: возможная корреляция с клиническим фенотипом. J Med Genet, 1994; 31 : 927– 932

↵

McDonald JE, Miller FJ, Hallam SE и др. Клинические проявления при большой наследственной геморрагической телеангиэктазии (НГТ) 2 типа родственной. Am J Med Genet.2000; 93 : 320– 327

↵

Massague J, Attisano L, Wrana J.Семейство TGF-β и его составные рецепторы. Тенденции Cell Biol.1994; 4 : 172– 178

↵

Берг Дж., Галлионе С., Стензель Т. и др. Рецептор активина, подобный гену киназы 1: геномная структура и мутации при наследственной геморрагической телеангиэктазии 2 типа. Am J Hum Genet.1997; 61 : 60– 67

↵

Heutink P, Haitjema T, Breedveld G и др. Связь наследственной геморрагической телеангиэктазии с хромосомой 9q34 и доказательства гетерогенности локуса.J Med Genet, 1994; 31 : 933– 936

↵

Портеус М., Кертис А., Уильямс О. и др. Генетическая гетерогенность наследственной геморрагической телеангиэктазии. J Med Genet, 1994; 31 : 925– 926

↵

Абдалла С.А., Печ-Барбара Н., Вера С. и др. Анализ ALK-1 и эндоглина у новорожденных из семей с наследственной геморрагической телеангиэктазией 2 типа. Hum Mol Genet.2000; 9 : 1227– 1237

↵

Виллинский Р.А., Ласяуниас П., Тербругге К., Берроуз П.Множественные церебральные артериовенозные мальформации (АВМ). Обзор нашего опыта от 203 пациентов с поражением сосудов головного мозга. Нейрорадиология.1990; 32 : 207– 210

• Авторское право © 2002, Американская академия педиатрии.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie.

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.