Пальпация сердца.

Верхушечный (левожелудочковый) толчок.

Цельюпальпации верхушечного толчка является суждение о работе левого желудочка.

Для определения верхушечного толчка врач кладёт ладонь правой руки на грудную клетку с расчётом, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, а основание ладони было у левого края грудины. Направление пальцев к подмышечной области, между III и VI рёбрами. У женщин предварительно отводят левую молочную железу – вверх и вправо. Оставляя пальцы на месте верхушечного толчка, делают поворот руки вертикально и 3-мя пальцами определяют следующие свойства верхушечного толчка:

1. Локализация – пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки сердца. Для облегчения определения верхушечного толчка больной должен верхнюю часть туловища наклонить вперёд или же проводить пальпацию во время глубокого выдоха – в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке.

2. Ширина (площадь) – площадь производимого верхушечным толчком сотрясения грудной клетки. Площадь измеряют в сантиметрах.

3. Сила – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.

4. Высота – определяется по амплитуде колебания грудной клетки в области верхушки сердца.

5. Резистентность – представление о плотности мышцы, которое создаётся по ощущению соприкосновения пальцев руки с плотной стенкой сердца.

В норме верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sin. И имеет ширину 1-2 см². При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом боку – вправо – на 1-1,5 см. Также нормой считается, если толчок не виден на глаз и не определятся пальпаторно.

Сердечный (правожелудочковый) толчок.

Цельюпальпации этого феномена является выявление выраженной гипертрофии правого желудочка.

Для выявления сердечного толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги II-IV пальцев должны находиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной клетке. При наличии сердечного толчка в области 4-5 межреберий (зона абсолютной сердечной тупости, образованная правым желудочком) определяются ритмичные, синхронные с пульсом колебания.

В норме сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация. Целью пальпации этой пульсации является выявление эксцентрической гипертрофии правого желудочка и патологии аорты.

Для выявления эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой при этом врач слегка придерживает спину больного, а правой слегка надавливает на переднюю брюшную стенку и смещает её кверху, затем заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. При прощупывании пульсации необходимо отметить её преимущественную локализацию, направление пульсационных ударов, сравнить степень выраженности пульсации на вдохе и на выдохе.

Эпигастральная пульсация при гипертрофии правого желудочка определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе, а при патологии аорты пульсация располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

В норме эпигастральная пальпация не определяется.

Симптом дрожания («кошачьего мурлыкания»).

Целью определения этого симптома является выявление признаков клапанного стеноза.

Определение этого феномена проводится в точках аускультации сердца: на верхушке сердца, над аортой (2 межреберье справа от грудины), над лёгочной артерией (II межреберье слева от грудины), над трикуспидальным клапаном (область мечевидного отростка грудины). В эти точки поочерёдно прикладывается ладонь врача, при этом под ладонью может выявляться дрожание (сотрясение) грудной клетки, которое совпадает (систолическое) или не совпадает (диастолическое) с пульсацией на сонной артерии.

В норме симптом дрожания отрицателен.

Верхушечный (сердечный) толчок и пальпация сердца: норма, определение

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется

пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов – ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

• Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
  Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
• Аневризма грудного отдела аорты,
• Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
• Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
• Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.

Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

Пальпация сердца – советский обучающий фильм

Пальпация сердца – фрагмент лекции

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Верхушечный толчок. Пальпация области сердца — Заболевания сердца

Другие пульсации

Правую руку располагают в проекции предполагаемого толчка, между 3 и 6 ребром в области верхушки сердца. Определяют пульсацию всей ладонной поверхностью, а затем локализуют ее кончиком указательного пальца. Его необходимо устанавливать перпендикулярно грудной клетке. При распространенной пульсации определяют наиболее левую и нижнюю ее область.

Если почувствовать верхушечный толчок сердца из-за особенностей грудной клетки затруднительно, то проводят пальпацию с наклоненной вперед грудной клеткой, или пациента укладывают на левый бок. Мышца сердца в этих положениях плотно прилежит к грудной клетке и отодвигает край левого легкого.

В положении на левом боку, сердечный толчок опускается ниже и левее на 2 см, поэтому местом толчка принимают то межреберье, где определено сокращение, но на 2 см медиальнее от области толчка. Пальпация верхушечного толчка на выдохе повышает шансы определения его местоположения, потому что в момент подъема диафрагмы, сердце, совершая маятникообразное движение влево и вверх, переходит в более горизонтальное положение, отодвигая край левого легкого.

Медиками определяются определенные свойства сердечного толчка:

• расположение;
• резистентность;
• распространенность;
• высота.

Сокращения верхушки сердца формируют сердечный толчок. Верхушка лежит чуть медиальнее срединно-ключичной линии, в 5-м межреберье слева. Она располагается относительно свободно и совершает маятникообразные движения. Если изменяется положение тела, смещается и локализации толчка. Некоторые варианты смещения толчка были описаны выше.

При повороте человека на правый бок выраженного смещения области предсердной пульсации не происходит, а левое легкое, в это время, надвигаясь на сердце, может полностью отодвинуть его от грудной стенки. Поэтому, в норме, на правом боку, предсердная пульсация может почти исчезать.

Смещение пульсации разделяют на два типа:

1. Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы — асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
2. Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.

В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см². Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.

В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины. К причинам ее возникновения относят:

• сморщивание правого легкого;
• расширение аорты (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) – результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

Сердечный толчок – колебание на ограниченном участке груди в районе нахождения сердца, вызванное сокращением органа и является внешним проявлением его деятельности.

https://www.youtube.com/watch?v=Fh5I6ejYfmQ

Измененная форма и величина сердца при его напряжении приводит к возникновению колебаний в момент соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой.

В период диастолы (расслабления) желудочков, сердце уменьшается в размерах и несколько отстраняется от грудины, что приводит к исчезновению выпячивания.

Определение сердечного толчка происходит при помощи осмотра и пальпации и предшествует выслушиванию издаваемых им звуков.

Правильно проведенная перкуссия также является довольно информативным методом, но на сегодняшний момент она практически не применяется.

Для обследования пациента методом кардиографии специалисты прибегают к зеркальному кардиографу Франка

Однако, результаты кардиографии при определении сердечного толчка не всегда могут быть точными и зависят различной проекции толчка на грудь, толщины подкожного слоя, воспринимающих свойств аппарата и т. д.

Визуальный осмотр и пальпация пригодны исключительно для выявления верхушечного толчка. Он возникает, когда левый желудочек и межжелудочковая перегородка совершают движение к грудной клетке.

Дополнительные сердечные толчки возможны при патологических изменениях в желудочках, предсердиях и крупных сосудов. Важно системное нахождение этой симптоматики.

Визуальный осмотр пациента является первоначальным этапом исследования сердечной деятельности и в некоторых случаях более эффективна, чем пальпация.

Следует учесть, что при некоторых особенностях тела человека, визуальное наблюдение толчка может отсутствовать, например:

• избыточный вес;
• маленькие промежутки между ребрами;
• развитая мускулатура;
• молочные железы больших размеров или в них находятся имплантаты.

У людей астенического телосложения, вибрации заметны наиболее ярко.

Пальпация является методом диагностики, осуществляемая путем прощупывания тканей и органов руками. Обследование не имеет противопоказаний и применяется для всех категорий пациентов

После осмотра переходят к методу пальпации, который включает в себя следующие действия:

• Расположение правой руки в районе предполагаемого толчка (между 3 и 6 ребрами области верхней части органа).
• Первоначально пульсация определяется всей ладонью с дальнейшей локализацией указательным пальцем (подушечкой).
• Распространенная пульсация предполагает определение ее крайней левой области в нижней части. В этом месте собственно и проявляется толчок.

Наиболее результативным является прощупывание, когда пациент наклоняется или находится лежа на левом боку после глубокого выдоха. Если человек располагается на правом боку, левое легкое отодвигает сердце от грудной клетки, что делает невозможным прослушивание толчков.

Обследование женщин предполагает поднятие левой молочной железы.

В результате под пальцем возникает ощущение ритмичных колебаний, возникающих при ударах левого желудочка об грудную клетку.

Далее специалист анализирует полученные результаты при пальпации и необходимость проведения дополнительного обследования пациента.

Локализация толчка

Верхушка сердца при сокращении формирует вибрации грудной клетки. Верхушка довольно свободно располагается и ритмично двигается. При перемещении тела, соответственно отклоняется и положение маятника.

Осмотр и пальпация сокращений правого желудочка невозможны, т. к. они не приводят к возникновению видимых и ощущаемых колебаний груди. В некоторых случаях наблюдается слабая пальпация движений правого желудочка в детском или юношеском возрасте при небольших переднезадних размерах грудной клетки.

Нормальным расположением толчка считается пятое межреберье медиальней левой мамиллярной линии на 1–1,5 см.

Смещение вибраций может свидетельствовать о патологических процессах в организме или наблюдаться при беременности, метеоризме, чрезмерной потере веса.

Еще статья:Строение человеческого сердца

• заболеваний, одним из симптомов которых является увеличенный левый желудочек: аортального стеноза, гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана;
• оттеснение левого желудочка в левую сторону правым при увеличенных размерах последнего;
• наполнения жидкостью или воздухом плевральной полости с правой стороны;
• высокого стояния диафрагмы, которая смещает левый желудочек в левую сторону в период вынашивания ребенка, при избыточной массе тела, повышенном содержании газов в кишечнике, скоплении жидкости в брюшной полости.

Аортальная недостаточность приводит к смещению колебаний в левую сторону и вниз.

Смещенный толчок в правую сторону и вниз вызывает низкое стояние диафрагмы, к которому может привести эмфизема легких и пониженной массе тела.

Выпотный перикардит и левосторонний экссудативный плеврит вообще не дают проявиться сердечным толчкам.

Площадь

Площадь сердечного толчка в норме должна составлять 2 кв. см. Отклонения от нее может свидетельствовать о патологии.Как правило, у человека в положении лежа на левом боку идеальная величина площади – 1,8 кв. см.

Превышение данного показателя в большую сторону говорит о разлитом верхушечном толчке, который наблюдается:

• при увеличенных размерах сердца, преимущественно левого желудочка;
• тонкой грудной клетке;
• широких межреберных промежутках;
• сморщенном нижнем крае левого легкого;
• смещении сердца вперед новообразованиями в средних отделах грудной полости;
• высоком стоянии диафрагмы.

Кардиомегалия может способствовать увеличению площади вибраций более 4 см.

Продолжительность

В нормальном состоянии верхушечный толчок не отличается продолжительностью и проходит до середины систолы. Более длительные вибрации считаются патологическими и требуют более детального медицинского обследования.

Как правило, к увеличению продолжительности вибраций приводит увеличение сердца, или повышенная на него нагрузка как давлением, так и объемом.

Если патологические шумы отсутствуют, возможно развитие кардиомегалии или снижение объема крови, выталкиваемой левым желудочком в просвет аорты в период систолы.

Возраст	До 2 лет	2 – 7 лет	7 – 12 лет
Локализация толчка	1 – 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии	1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии	По срединно-ключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее
4 межреберный промежуток	5 межреберный промежуток

Обращают внимание на:
• Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
• Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
• Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
• Форму грудной клетки – наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
• Выраженность верхушечного толчка
• Наличие сердечного толчка
• Выраженность эпигастральной пульсации
• Наличие отёков на ногах (“кардиальные отёки), в области крестца
• Наличие деформации пальцев (“барабанные палочки”)

Высота сердечного толчка

Высота сердечного толчка — амплитуда пульсирующего участка грудной клетки. Различают высокий, низкий и нормальный сердечный толчок. Причины низкого такие же, как и для ограниченного. Соответственно, причины разлитого формируют высокий верхушечный толчок. Он также возникает при тахикардии, вследствие тиреотоксикоза, лихорадки, у курильщиков, при сильном напряжении.

Резистентный сердечный толчок – пульсация, которая дает ощущение толстой, плотной мышцы при пальпации, нелегко поддающейся давлению рукой. Так, в случае если она носит еще и разлитой, сильный характер, то ее определяют как куполообразный верхушечный толчок. В норме он не определяется, а формируется при аортальных пороках или гипертензии, когда развивается гипертрофия левого желудочка.

Заключение

Вышеописанные методы исследования важны для практического врача, однако в связи с развитием аппаратной диагностики, приверженность врачей к определению патологии путем осмотра и пальпации последние десятилетия значительно снизилась.

Вместе с тем, необходимость в продолжении вышеописанной практики весьма велика. Специалистов, определяющих верхушечный толчок путем пальпации, следует поощрять и распространять более активно информацию о применении этого метода в медицине.

Во многих случаях применение пальпации приводило к положительным результатам, в том числе и к раннему диагностированию болезни. Определяемый специалистом верхушечный толчок (в норме и при различных патологиях) является серьезным показателем для установления методов лечения пациентов.

Осмотр и пальпация области сердца

Осмотробласти сердца проводится с цельюопределения фор­мы грудной клетки в прекардиальной области, выявления расширен­ных венозных сосудов, физиологических и патологических пульсаций сердца и крупных сосудов. Пальпацияуточняет информацию, полу­ченную при осмотре области сердца, а также позволяет получить до­полнительные данные: определить свойства верхушечного толчка, уточнить генез патологических пульсаций в прекардиальной области выявить симптом кошачьего мурлыканья, шум трения перикарда.

Исследование проводится в прямом и проходящем свете, в теп­лом помещении, обычно в вертикальном положении больного, при необходимости – в горизонтальном, в положении на левом или правом боку, наклоне туловища вперед или назад.

Форма грудной клеткив области сердца может быть изменена при дисплазии соединительной ткани (килевидная, воронкообразная и ладьевидная, кифосколиотическая деформация грудной клетки).

При патологии сердца в прекардиальной области у больных с дилатацией полостей сердца, развившейся в раннем детском возрасте (чаще при врожденных пороках сердца и крупных сосудов) может сформироваться выпячивание (сердечный горб).Диффузное выпя­чивание передней грудной стенки в области сердца может иметь ме­сто при выпотном перикардите, (преимущественно у детей, подрост­ков и молодых людей с эластичной грудной клеткой), при этом отме­чается расширение и, иногда, выпячивание межреберных промежут­ков. .

Ограниченное пульсирующее выпячивания грудной стенки мо­жет наблюдаться при аневризме аорты и легочной артерии. Выпячи­вания, обусловленные аневризмой корня и восходящего отдела аорты выявляется в области рукоятки грудины, на уровне 2–3 ребра и 2 межреберья справа, реже, слева от грудины, основного ствола легочной артерии – на уровне 2–3 межреберья слева от грудины.

Выпячивание в правом подреберье и эпигастральной области может иметь место при значительном увеличении размеров печени, в том числе и при застойной гепатомегалии, в эпигастральной области – при большом выпотном перикардите.

Уплощение груднойклетки в области сердца характерно для пер­вичной деформации грудины (воронкообразная и ладьевидная деформация грудной клетки), может наблюдаться также при грубом левостороннем плеврофиброзе и, реже, сдавливающем перикардите.

В норме кожные веныпередней поверхности грудной клетки не видны или видны слабо. Иногда у здоровых людей выявляется относительно четкий рисунок расширенных вен, что не имеет диагно­стического значения. Значительное расширение и извилистость кожных вен (особенно в области рукоятки грудины) наблюдается при нарушении венозного оттока в системе верхней и нижней полых вен при их обтурации и сдавлении (тромбоз полых вен, аневризма аорты, опухоль средостения), а также при выраженной дилатации правых камер сердца (недостаточность трехстворчатого клапана) и констриктивном перикардите.

Большое диагностическое значение имеет выявление физиоло­гической и патологической пульсации артерий и веншеи, надклю­чичной и подключичной области, магистральных сосудов(аорты и легочной артерии), верхушки сердца, правого желудочка и печени. Это видимая пульсация сосудов шеи, передней грудной и брюшной стенок, обусловленные пульсовой волной и ударами сокращающегося сердца, синхронизированные с фазами сердечного цикла.

К физиологическойотносится пульсация неизмененных сон­ных артерий, верхушечного и сердечного толчка, а также эпигастральная пульсация, обусловленная сокращениями нормального пра­вого желудочка, аорты и печени. К патологической –пульсация, ко­торая возникает при расширении крупных сосудов и камер сердца (аневризма аорты и легочной артерии, дилатация желудочков, пост­инфарктная аневризма передней стенки левого желудочка) и веноз­ном застое в печени.

Верхушечный толчок –это колебания ограниченного участка передней грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные Ударами верхушки левого желудочка о грудную стенку. Во время систолы сердце поворачивается вправо, верхушка левого желудочка приподнимается, продвигается вперед, наталкивается на грудную стенку, которая при этом выпячивается вперед (систолическое вы­пячивание передней грудной стенки).Во время диастолы желудочков сердце возвращается в исходную позицию (пульсовая волна исче­зает).

При осмотре и пальпации верхушечного толчкавыясняются следующие его свойства:

• локализация,

• площадь,

• высота,

• сила,

• резистентность,

• связь с фазами сердечною цикла,

• соотношение с левой границей сердца.

Локализация верхушечного толчказависит от типа телосло­жения, высоты стояния диафрагмы, массы тела, возраста, пола, поло­жения сердца в грудной клетке, характера экстракардиальной и кардиальной патологии.

У здорового человека нормостенической конституции правиль­ного телосложения с нормальной массой тела верхушечный толчок обычно располагается на уровне пятого межреберья на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Смещениеверхушечного толчка может выявляться у здоровых людей, при экстракардиальной и кардиальной патологии. Связано с изменением положения сердца в грудной клетке и, или с дилатацией сердечных камер.

Верхушечный толчок смещается влево и вверхпри высоком стоянии диафрагмы (горизонтальное положениесердца в грудной клетке у лиц гиперстенической конституции, с избыточной массой тела и большим количеством жира в брюшной полости, при беремен­ности, асците, выраженной гепатоспленомегалии, парезе кишечника).

Смещение верхушечного толчка влевоимеет место при:

• смещении сердца (средостения) влево в результате уменьше­ния объема левого легкого (цирроз и обтурационный ателектаз ниж­ней доли, левосторонняя лобэктомия, пульмонэктомия, кистозная ги–поплазия нижней доли левого легкого, грубый левосторонний плеврофиброз), а также при правостороннем экссудативном плеврите, правостороннем пневмотораксе,

• дилатации левого и правого желудочков сердца различного генеза,

Смещение верхушечного толчка вправо(медиальнее от левой срединно-ключичной линии более, чем на 1,5 см) при:

• низком стоянии диафрагмы (у лиц астенической конституций с длинной и узкой грудной клеткой, пониженной массой тела, при истощении и кахексии, эмфиземе легких), что связано с вертикаль­ным положениемсердца в грудной клетке,

• смещении средостения (сердца) вправо (правосторонний плеврофиброз, цирроз и обтурационный ателектаз правого легкого, право­сторонняя лобэктомия, пульмонэктомия, левосторонний экссудатив­ный плеврит, левосторонний пневмоторакс),

• выпотном перикардите (смещение верхушечного толчка медиально и вверх в 4 межреберье).

При декстрокардии (врожденная патология, при которой сердце располагается в правой половине грудной клетки) верхушечный тол­чок определяется на уровне 5 межреберья кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Площадь верхушечного толчкаопределяется зоной пульсо­вых колебаний грудной стенки. Зависит от физиологических особен­ностей человека, характера патологии сердца, легких, плевры и сре­достения.

У здорового человека нормостенической конституции правиль­ного телосложения с нормальной массой тела верхушечный толчок обычно выявляется на ограниченном участке, площадью примерно в 1,5 см².

Уменьшение площадиверхушечного толчка наблюдается у лиц гиперстенической конституции с узкими межреберными проме­жутками, у спортсменов с хорошо развитой мускулатурой, при ожи­рении, что связано с увеличением толщины грудной стенки и сни­жением ее эластичности.При этом определяется как уменьшение площади толчка, так и снижение амплитуды его пульсаций (высоты).

У некоторых людей верхушечный толчок ни визуально, ни пальпаторно не определяется,что наблюдается при значительном увеличении толщины грудной стенкеи может быть в случае, если при сокращении желудочков удары верхушки сердца попадают на ребро.

В патологииверхушечный толчок исчезаетили существенноуменьшаетсяпри выпотном перикардите, пневмоперикарде, левостороннем экссудативном плеврите, эмфиземе легких, а также при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок) различного генеза.

Увеличение площади верхушечного толчканаблюдается у лиц астенической конституции с пониженной массой тела, у детей, подростков, молодых людей, что связано с уменьшением толщины грудной клетки, достаточно высокой ее эластичностью и наличием широких межреберных промежутков.

Площадь и высотаверхушечного толчка значительно увели­чиваются при гиперкинетическом типе гемодинамики(конституциональная гиперсимпатикотония, физическое и психоэмоциональное напряжение).

Верхушечный толчок у здорового человека с тонкой грудной стенкой при гиперкинетическом типе гемодинамики может распро­страняться на два межреберья и более, быть частью пульсации, захва­тывающей большую площадь прекардиальной области (сердечный толчок),что обычно сопровождается увеличением его высоты без увеличения силы и резистентности

Увеличение площади верхушечного толчка при экстракардиальной патологии может быть связано с более плотным прижатием сердца к передней грудной стенке (опухоль средостения) и сморщиванием легочной ткани, непосредственно прилегающей к сердцу.

При заболеваниях сердца основной причиной увеличения площадиверхушечного толчка является гипертрофия и дилатация левого желудочка,возникающая при аортальных пороках сердца, выраженной митральной недостаточности, синдроме артериальной гипертензии, субаортальном мышечном стенозе, а также при изоли­рованной дилатациилевого желудочка без выраженной его гипер­трофии (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, диффузный миокардит, дилатационная кардиомиопатия).

Если расширение верхушечного толчка обусловлено гипертро­фией левого желудочка, то оно сопровождается увеличением его вы­соты, силы и резистентности. При изолированной дилатации левого желудочка отмечается только увеличение площади верхушечного толчка без увеличения его силы и резистентности.

Высота верхушечного толчкаопределяется амплитудой ко­лебанийпередней грудной стенки в области верхушки сердца, кото­рая зависит от:

• толщины и эластичности (податливость) грудной клетки,

• типа гемодинамики (высокий толчок при гиперкинетическом типе. низкий – при гипокинетическом),

• характера и тяжести нарушения гемодинамики при патологии сердца (компенсаторная гиперфункция сердца или выраженная мио–кардиальная недо.счаточность),

• выраженное ги гипертрофии и дилачации левого желудочка.

Силаверхушечного толчка определяются силой, которую надо приложить, чтобы преодолеть систолическое выпячивание передней грудной стенки в области верхушки сердца, резистентность –сопротивлением, которое верхушечный толчок оказывает давлению пальпирующих пальцев.

Силаверхушечного толчка зависит от силы систолического сокращения левого желудочка,увеличивается при:

• компенсаторной гиперфункциилевого желудочка во время выполнения тяжелой физической работы.

• компенсаторной гиперфункции и гипертрофиилевого желу­дочка при его систолической и диастолической перегрузке.

Резистентностьверхушечного толчка увеличивается при ги­пертрофии миокарда левого желудочка, выявляется также при соче­тании гипертрофии и дилатации левого желудочка. Повышенная ре­зистентность в сочетании с высокой амплитудой пульсаций верху­шечного толчка сохраняется и при декомпенсации гипертрофирован­ного левого желудочка, которая обычно ведет к снижению силы вер­хушечного толчка.

Сердечный толчокхарактеризуется диффузной систолической пульсацией прекардиальной области, распространяющейся на тело грудины, в парастернальную область справа и слева от грудины, ино­гда сливающейся с верхушечным толчком или с эпигастральной пульсацией.

Диффузная пульсация передней грудной стенки часто выявля­ется у детей и подростков с тонкой и эластичной грудной клеткой, а также у молодых людей при гиперкинетическом типе гемодинамики (физическое и психоэмоциональное напряжение, нейроциркуляторная дистония, тиреотоксикоз, повышение температуры тела до фебрильных цифр) и пароксизмальной тахикардии у взрослых.

Сердечный толчок выявляется также при гипертрофии и вы­раженной дилатации камер сердца.

При выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочкапрекардиальная пульсация распространяется влевоза срединно-ключичную линию, внизна уровень 6 и 7 межреберья и вправо на область грудиныи даже в правую парастернальнуюобласть, но максимальная амплитуда пульсаций при этом определяется в области верхушки сердца. В некоторых случаях сердечный толчок настолько частый и распространенный, например как при недостаточности аортального клапана, что происходит сотрясение всей передней поверхности грудной клетки.

Выраженная гипертрофия и дилатация правого желудочкаведёт к появлению мощной и обширной систолической пульсации пе­редней грудной стенки с максимальной амплитудой пульсаций по левому, реже, правому краю грудины в месте прикрепления 4–5 ребер.Нередко эта пульсация распространяйся на эпигастральную область(то есть имеет место сочетание сердечного толчка с эпи­гастральной пульсацией).

Сердечный толчок необходимо отличать от локальной пуль­сации в 4–5 межреберье слева от грудины,которая появляется припостинфарктной аневризме левого желудочка.Это ограниченная пульсация, которая сочетается с четко выраженным верхушечным толчком.

При митральном стенозе и тяжелой митральной недостаточно­сти значительное увеличение размеров левого и правого предсер­дияопределяет появление систолической пульсации в правой парастернальной области.Пульсация в 3–4 межреберье слева или справа от грудины связана с регургитацией крови в левое(во время систо­лы левого желудочка при недостаточности митрального клапана) или правое(во время систолы правого желудочка при относительной не­достаточности трикуспидального клапана при митральном стенозе)предсердие.

Пульсация, обусловленная регургитацией крови в предсердия, сливается с мощным и распространенным верхушечным толчком или с мощной систолической пульсацией, обусловленной гипертрофией и дилатацией правого желудочка, определяет увеличение зоны сердеч­ного толчка, который может занимать всю переднюю поверхность грудной клетки.

Эпигастральная пульсациявыявляйся в виде синхронизиро­ванных с фазами сердечного цикла колебаний передней брюшной стенки в эпигастральной области. Может быть ограниченной (непосредственно под мечевидным отростком) и распространенной, (когда волна пульсовых колебаний распространяется до пупка и ни­же), положительной и отрицательной.

В зависимости от причин,выбывающих появление эпигаст­ральной пульсации, она может быть физиологической и патологической, истинной, ложной и передаточной.

Пульсация, обусловленная сокращениями правого желудочка называется истиной, печени – ложной, аорты – передаточной.

Физиологическая эпигастральная пульсацияобусловлена:

Сокращениями правого желудочка:

• истинная (отрицательная) эпигастральная пульсация возникает в результате изменения положения сердца в грудной клетке (во время систолы желудочков сердце поворачивается вокруг сагитальной оси по часовой стрелке, правый желудочек перемещается кзади) и уменьшения объема правого желудочка в момент сокращения. При этом в эпигастральной области выявляетсясистолическое втяжение передней брюшной стенки на ограниченном участке (зона систолического втяжения),

• истинная (положительная) эпигастральная пульсация возникает у больных с вертикальным положением сердца в грудной клетке (низкое стояние диафрагмы у астеников, лиц с пониженной массой тела). При этом выявляется систолическое выбухание брюшной стенки в эпигастральной области, обусловленное сокраще­ниями правого желудочка, более выраженное при физическом и пси­хоэмоциональном напряжении.

Ложная (отрицательная) эпигастральная пульсацияу здоровых людей возникает в результате изменений размеров печени (легкое систолическое втяжение передней брюшной стенки в резуль­тате уменьшения размеров печени при оттоке венозной крови вначале систолы желудочков).

Передаточная (положительная) эпигастральная пульсациявозникает вследствие распространения колебаний брюшного отдела аортына брюшную стенку. Эта пульсация прощупывается в виде мощных толчков, имеющих сагиттальное направление (от позвоноч­ника к передней поверхности брюшной стенки). Особенно хорошо определяется у лиц с пониженной массой тела и при гиперкинетиче­ском типе кровообращения.

Патологическая эпигастральная пульсация:

• истинная (положительная) –обусловлена сокращениями гипертрофированного и дилатированного правого желудочка,

• ложная (положительная) –изменением размеров увеличениной вследствие венозного застоя(особенно выражена при трикуспидальной недостаточности) печени,

• передаточная –расширением (аневризмой)брюшного отделааорты.

В отличие от истинной и передаточной пульсации, пульсация печени сочетается с синхронизированными с сердечными сокращениями изменениями ее объема.

Симптом «кошачьего мурлыканья»описан Корвизаром представляет собой своеобразное дрожание грудной стенкив прекардиальной области, возникающее вследствие передачина поверхность грудной клетки колебаний,возникающих при прохождения потока крови через суженноеклапанное отверстие.

Выявляется при аортальном стенозе, стенозелегочной артериистеноземитрального и трикуспидального клапана. Четко связав с фазами сердечного цикла:при аортальном и пульмональномсте­нозе возникает во время систолы (систолическое дрожаниепередней грудной стенки), при стенозе атриовентрикулярных отверстий– во время диастолы (диастолическое дрожание переднейгрудной стен­ки). Пальпаторно определяется в точках выслушивания клапанов: систолическое дрожание при аортальном стенозе – во 2-ом, иногда 3-ем межреберье справа от грудины, с распространением в правую под­ключичную область, иногда на тело грудины, при стенозе клапана легочной артерии – во 2-ом межреберье слева от грудины, при митральном стенозе – в области верхушки сердца, при трикуспидальном стенозе – у основания мечевидного отростка.

Сердечный толчок

Сердечным толчком называют небольшое выпячивание грудной стенки в области сердца, синхроничное систоле желудочков. Его происхождение объяс­няют изменением формы и величины сердца в фазе напряжения, когда поверх­ность сокращающегося левого желудочка касается грудной клетки и несколько её выпячивает. С началом фазы излияния, когда быстро уменьшающееся в своём объёме сердце несколько отходит от поверхности грудной клетки, она снова вда­вливается атмосферным давлением, и выпячивание исчезает. Таким образом, со­прикосновение поверхности желудочков с грудной стенкой, обусловливающее её выпячивание, т. е. толчок сердца, захватывает только фазу напряжения. Этого рода смещения грудной клетки, обусловленные соприкосновением боковой поверхности сердца с грудной стенкой, получили название диффузного толчка серд­ца, в отличие от верхушечного толчка сердца человека, возникающего вслед­ствие соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой. У собак во время систолы к поверхности грудной клетки прилегает не только левый желудочек (диффузный толчок сердца), но одновременно и верхушка сердца, обусловливаю­щая ограниченное выпячивание 5-го межреберья (верхушечный толчок).

Исследование сердечного толчка производят при помощи осмотра и пальпа­ции. Осмотр области сердца у домашних животных удобнее производить в стоячем положении, причём левую ногу, для того чтобы обнажить прикрытые мускулатурой плеча 3-й и 4-й межрёберные промежутки, выставляют немного вперёд или слегка вытягивают, согнув в запястном суставе. У узкогрудых, пло­хого питания лошадей удаётся при этом подметить ясное выпячивание грудной стенки в области 4-го и 5-го межрёберных промежутков. У хорошо же сложённых, нормального питания лошадей, стоя сбоку, можно заметить при хорошем освещении лишь лёгкое колебание шерсти, синхроничное сер­дечному толчку. Гораздо полнее данные пальпации. Она даёт представление не только о локализации сердечного толчка, но также и его силе и продол­жительности. Вместе с тем при помощи пальпации можно иногда обнаружить повышенную чувстви­тельность области сердца к давлению, а порой и сердечные шумы.

Рис. 45 Кардиограмма.

При исследовании сердца у травоядных, встав с левой стороны, правую руку кладут на спину животного или холку, а ладонь левой плотно при­жимают к грудной стенке в области 4-го и 5-го межрёберных промежутков на 2—Зсм выше локтя, стараясь продвинуть её немного подмышечную группу mm. anconei. В зависимости от формы грудной клетки, состояния питания и силы сердечных сокращений, получаемые при этом ощущения бывают весьма различ­ны, но тем не менее путём постоянного упражнения и особенно сравнительного исследования группы животных удаётся легко обнаружить патологические из­менения сердечного толчка.

У лошади и собаки наибольшей интенсивности сердечный толчок достигает в 5-м межрёберном промежутке, у рогатого скота в 4-м.

Кардиография. В диагностике заболеваний сердца человека используется в качестве самостоятельного метода исследования кардиография, которая даёт возможность регистрировать ряд движений, возникающих на грудной стенке в связи с работой сердца.

Первоначально предложенные для записи сердечного толчка приборы—кар­диограф Марея и др—в настоящее время не имеют диагностического значения. Большого внимания заслуживает зеркальный кардиограф Франка, в котором пишущий рычаг заменён лучом света, отражённым зеркальцем, укреплённым на капсуле прибора. Движения грудной клетки передаются этой капсуле и вызы­вают колебание тонкой каучуковой перепонки, на которой укреплено зеркальце. Луч света, отражённый зеркалом, записывается на фотографической бумаге в виде характерной кривой, получившей название кардиограммы.

На кардиограмме отражаются изменения формы, объёма и положения рабо- тающегосердца, пульсаторные движения аорты, а также толщина и эластичность грудной стенки. Кроме того, ряд посторонних моментов, например, положение диафрагмы, поза животного, форма грудной клетки, также вносят свои измене­ ния, регистрируемые прибором. Эта сложность анализа кардиограммы несколь­ ко затрудняет практическое использование метода. Кардиограмма, как показывает рисунок 45, состоит из ряда волн, которые по номенклатуре Франка обозначают: V⁰—сокращение предсердий, Vk—начало

периода напряжения желудочков, А₁—начало фазы излияния, А_ь—захлопы­вание полулунных клапанов аорты, Е — начало фазы наполнения желудочка.

Кардиограмма даёт, следовательно, возможность измерять продолжитель­ность различных фаз сердечной деятельности — периода напряжения, фазы из­лияния, расслабления и наполнения сердца, на течении которых резко сказы­ваются влияния таких заболеваний, как, например, эндокардиты и мио­кардиты.

Таким образом, в ряде случаев кардиограмма, бесспорно, имеет большое клиническое значение. К сожалению, сложность установки кардиографа у боль­ного животного, разнообразие получаемых записей, на которых, помимо сердечных факторов, отражается ряд побочных влияний, препятствуют широкому использованию кардиографии в ветеринарной клинике.

Изменение сердечного толчка. Среди патологических изменений имеют зна­чение следующие.

Усиление сердечного толчка, обычно связанное с едновре-менным усилением и сердечных тонов. При этом сердечный толчок не только ста­новится сильнее, но вместе с тем делается и более распространённым, вследствие чего его можно ощущать иногда далеко за пределами сердечной области, напри­мер, над серединою грудной клетки и даже вдоль позвоночника. Различной сте­пени усиления обнаруживают при лихорадочных заболеваниях, некоторых от­равлениях, при сердечной слабости в течение миокардита, эндокардита и пери­кардита, при инфильтрации соседних отделов лёгкого.

Высшей степени усиления, когда с каждым сердечным толчком содрогаются всё туловище и позвоночник животного, дают название стучащего толчка сердца. Стучащий толчок обнаруживают в ндцадыдщ стадии перикарди­тов и эндокардитов, а также иногда при сердцебиениях и инфекционной анемии.

Ослабление сердечного толчка чаще является следствием различного рода утолщений грудной стенки или удаления самого сердца от её поверхности, например, при оттеснении его плевритическим экссудатом, эмфи-зематозно расширенными лёгкими, опухолями, при скоплении жидкости в око­лосердечной сорочке.

Иногда причиной расстройства бывает ослабление сердечной деятельности вследствие перерождения сердечной мышцы, миокардита и т. д. Вместе с ослабле­нием толчка обнаруживают ослабление сердечных тонов и изменения свойств пульса. Высшей степенью расстройства является полное отсутствие сердечного толчка, что нередко наблюдают, например, прмтря^м;угичргктш рррии-ярр-итр крупного рогатого скота, при коллапсе, в состоянии агонии.

Смещение сердечного толчка указывает на перемещение сердца, вследствие какого-либо давления с периферии или резкого увеличения его объёма. Оно может происходит в направлении вперёд, назад, вверх и вправо.

Особенно часто обнаруживают смещения вдерёд, в оральном направлении. Они обычно стоят в связи с резким увеличением объема органов брюшной поло­сти, оттесняющих вперёд диафрагму. Сюда относятся расширение желудка, ме­теоризм кишечника, диафрагмальпые грыжи, опухоли, абсцессы, воспаления и эхинококкоз печени и перитониты.

Смещения вверх и назад наблюдаются редко, обычно они являются следствием давления на сердце со стороны развившихся по соседству с ним опухолей, абсцес­сов, туберкулёзных гранулём и т. д. Причиной смещения вправо служит эмфи­зематозное расширение левого лёгкого, оттесняющего сердце к другой стороне, или скопление жидкости в грудной полости при односторонних плевритах.

Болезненность области сердца при пальпации, а также при перкуссии, про­является тем, что животные пытаются уклониться от исследования сердца, из­гибаются, стонут, бьют ногами, делают попытку укусить и т. д. Довольно ясно выраженная болезненность, ограничивающаяся только областью сердца, счи­тается характерным симптомом фибринозного перикардита. При скоплении жидкого экссудата в полости околосердечной сумки она пропадает.

Fremitus cardialis. Вибрация клапанов и сосудистых стенок при пороках сердца, шумы трения при перикардитах воспринимаются не только ухом в виде сердечных шумов, но и осязанием в форме лёгкого дрожания грудной клетки в области сердца, которое напоминает несколько своеобразное ощущение при поглаживании мурлыкающей кошки. Этого рода движения получили название fremitus cardialis, или кошачьего мурлыканья (fremissement cataire).

В форме дрожания шумы сердца воспринимаются лишь в тех случаях, когда частота создающих их колебаний варьирует в пределах 16—640 в секунду. Очень высокие шумы при частоте колебания свыше предельной, как бы сильны они ни были, не создают дрожания; с другой стороны, при малой частоте колебаний внутрисердечные вибрации не в состоянии дать звук и проявляются лишь в фор­ме дрожания, которое, следовательно, имеет такое же диагностическое значение, как и сердечные шумы. Местом локализации дрожания является punct. optimum соответствующего шума.

Особенно ценным симптомом кошачье мурлыканье считается в диагностике стенозов аорты и атрповентрикулярпого отверстия левого сердца, которые, вследствие меньшей частоты колебаний, создают очень низкие шумы, стоящие нередко на границе слышимости. При пороках клапанов сердца они тесно свя­заны с определёнными фазами сердечной деятельности, при перикардите син­хроничны движениям сердца, возникая в течение обеих фаз и переходя из одной в другую.

Верхушечный толчок. Пальпация области сердца

Что такое сердечный толчок? Медицинским работникам хорошо знакомо это понятие. Тем же, кто не имеет отношения к медицинской деятельности, это определение мало о чем говорит. Как производить пальпацию, чтобы узнать местонахождение сердечного толчка, а также некоторые нюансы этой процедуры будут интересны каждому, при этом информация, представленная в настоящей статье, будет полезна и тем, кто только желает научиться медицинским азам.

Сердечный толчок

Сердечный толчок — это пульсация участка передней грудной стенки, которая совпадает с сокращениями сердца. Она может быть видна при осмотре больного. Хотя в некоторых случаях верхушечный толчок можно не увидеть:

• при ожирении;
• узких межреберных промежутках;
• развитой мускулатуре;
• больших молочных железах.

Лучше всего он заметен у людей с астеническим телосложением. Чтобы обнаружить его, помимо осмотра, пальпируют предсердечную область и определяют расположение сердечного толчка, оценивают его свойства для получения дополнительной информации.

Техника пальпации

Правую руку располагают в проекции предполагаемого толчка, между 3 и 6 ребром в области верхушки сердца. Определяют пульсацию всей ладонной поверхностью, а затем локализуют ее кончиком указательного пальца. Его необходимо устанавливать перпендикулярно грудной клетке. При распространенной пульсации определяют наиболее левую и нижнюю ее область. Эта точка и является местом сердечного толчка. Кстати, выбирают место, где определяется выпячивание грудной клетки, мякотью концевой фаланги ощупывающего пальца, а не его боковыми поверхностями.

Если почувствовать верхушечный толчок сердца из-за особенностей грудной клетки затруднительно, то проводят пальпацию с наклоненной вперед грудной клеткой, или пациента укладывают на левый бок. Мышца сердца в этих положениях плотно прилежит к грудной клетке и отодвигает край левого легкого.

В положении на левом боку, сердечный толчок опускается ниже и левее на 2 см, поэтому местом толчка принимают то межреберье, где определено сокращение, но на 2 см медиальнее от области толчка. Пальпация верхушечного толчка на выдохе повышает шансы определения его местоположения, потому что в момент подъема диафрагмы, сердце, совершая маятникообразное движение влево и вверх, переходит в более горизонтальное положение, отодвигая край левого легкого.

Медиками определяются определенные свойства сердечного толчка:

• расположение;
• резистентность;
• распространенность;
• высота.

Расположение сердечного толчка

Сокращения верхушки сердца формируют сердечный толчок. Верхушка лежит чуть медиальнее срединно-ключичной линии, в 5-м межреберье слева. Она располагается относительно свободно и совершает маятникообразные движения. Если изменяется положение тела, смещается и локализации толчка. Некоторые варианты смещения толчка были описаны выше.

При повороте человека на правый бок выраженного смещения области предсердной пульсации не происходит, а левое легкое, в это время, надвигаясь на сердце, может полностью отодвинуть его от грудной стенки. Поэтому, в норме, на правом боку, предсердная пульсация может почти исчезать.

Патологическое смещение пульсации сердца

Смещение пульсации разделяют на два типа:

1. Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы — асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
2. Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.

В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

Распространенность сердечной пульсации

Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см². Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.

Распространенная пульсация возникает, если сердце большей своей поверхностью прилежит к грудной стенке. Это наблюдается:

В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

Ограниченный сердечный толчок возникает, когда сердце меньшей площадью прилежит к грудной клетке. Причиной этому может служить:

Высота сердечного толчка

Высота сердечного толчка — амплитуда пульсирующего участка грудной клетки. Различают высокий, низкий и нормальный сердечный толчок. Причины низкого такие же, как и для ограниченного. Соответственно, причины разлитого формируют высокий верхушечный толчок. Он также возникает при тахикардии, вследствие тиреотоксикоза, лихорадки, у курильщиков, при сильном напряжении.

Резистентный сердечный толчок – пульсация, которая дает ощущение толстой, плотной мышцы при пальпации, нелегко поддающейся давлению рукой. Так, в случае если она носит еще и разлитой, сильный характер, то ее определяют как куполообразный верхушечный толчок. В норме он не определяется, а формируется при аортальных пороках или гипертензии, когда развивается гипертрофия левого желудочка.

Отрицательный сердечный толчок

Втягивание грудной стенки в области сердечного толчка во время систолы — это отрицательный верхушечный толчок. Он появляется при выраженном расширении правого желудочка, который оттесняет кзади верхушку левого желудочка. Систолическое сокращение его может формировать подобный феномен.

Втягивание межреберных промежутков возникает при слипчивом перикардите.

Другие пульсации

Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины. К причинам ее возникновения относят:

• сморщивание правого легкого;
• расширение аорты (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) – результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

Надчревная пульсация обнаруживается в подложечной ямке. Причины ее появления:

Заключение

Вышеописанные методы исследования важны для практического врача, однако в связи с развитием аппаратной диагностики, приверженность врачей к определению патологии путем осмотра и пальпации последние десятилетия значительно снизилась.

Вместе с тем, необходимость в продолжении вышеописанной практики весьма велика. Специалистов, определяющих верхушечный толчок путем пальпации, следует поощрять и распространять более активно информацию о применении этого метода в медицине.

Во многих случаях применение пальпации приводило к положительным результатам, в том числе и к раннему диагностированию болезни. Определяемый специалистом верхушечный толчок (в норме и при различных патологиях) является серьезным показателем для установления методов лечения пациентов.

2.2 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно. При осмотре области сердца можно обнаружить — «сердечный горб», т.е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК — определяется в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от СКЛ и иногда виден глазом, но чаще определяется пальпаторно. Его появление вызвано сокращением левого желудочка и поворотом сердца вокруг своей оси, что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки (рис. 1)

___________________________________________

Рис. 1.1

Механизм образования верхушечного толчка.

Пунктирной линией обозначен контур сердца

во время систолы.

_____________________

Рис. 1.2

Пальпация верхушечного

толчка всей ладонью

____________________________

Рис. 1.3

Пальпация верхушечного толчка

кончиками пальцев

Верхушечный толчок не определяется, если находится за ребром, при левостороннем гидро- и пневмоторакс, при плевроперикардиальных спайках.

Смещение верхушечного толчка наблюдается:

1. Кнаружи — при гипертрофии левого желудочка либо при резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо.

2. Кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.

3. Вправо может быть при левостороннем гидро- и пневмотораксе.

4. Вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и т.д.)

Свойства верхушечного толчка:

1. Ширина верхушечного толчка – площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме 1-2 см. Если площадь больше 2 см – разлитой, если меньше — ограниченный.

2. Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной клетки в области верхушки сердца. Это свойство изменяется с одном направлении с шириной. Увеличивается при физической нагрузке, волнении, лихорадке и т.д.

3. Сила верхушечного толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиление наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

4. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность увеличивается при гипертрофии мышц.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК определяется выраженной пульсацией слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область. Встречается при значительном расширении правых отделов сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к самой грудной клетке.

При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются вначале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом-втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапаном легочной артерии (пульсация легочной артерии) и справа в результате захлопывания клапанов аорты (пульсация аорты).

Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или другого клапана, возникает при пороках сердца во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие. Это дрожание называется «кошачим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА.

Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Однако шум трения перикарда лучше устанавливается при аускультации.

ПУЛЬСАЦИЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена:

Надчревная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком дыхании.