Метод санации желчных путей — VseMed.com

Разработка и оценка эффективности метода санации желчных путей ЭВР гипохлорита натрия при холангите.

Из 151 больных, которым были применены эндоскопические ретроградные вмешательства, у 17 (11,3%) имелись явления холангита. Из них у 4 наблюдалась клиника острого холангита, у 6 — острого рецидивирующего, а у 7 — хронического. Верификация диагноза происходила на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов бактериологических и инструментальных методов обследования. Клиническая картина выражалась болевым синдромом в правом подреберье и эпигастрии, желтухой, кожным зудом, рвотой, лихорадкой, ознобом, проливным потом, гипертермией, прогрессирующей интоксикацией, ПН. По разработанной системе «весовых» коэффициентов тяжесть состояния больных холангитом в 1 подгруппе основной группы составила (-23,1)±(-4,7).

С целью лечения холангита через НБД применяли санацию билиарной системы 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. В нашей клинике были проведены исследования по изучению действия этого антисептика в лечении деструктивных форм острого холецистита. Результаты оказались высокоэффективными (Кротов Н.Ф., 1999). Учитывая идентичную микрофлору, как в желчном пузыре, так и в желчных путях, одинаковый характер морфологических изменений при остром холецистите и холангите (Пулатов Д.Н., 1998), нами для санации желчных путей использован 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в том же режиме 4-5 раз в сутки по 5 минут совместно с целенаправленной антибактериальной терапией. Аналогов лечения рассматриваемой патологии данным антисептиком мы не встречали. Критериями прекращения санации были: снижение концентрации бактерий в желчи до сапрофитного уровня, нормализация температуры тела, показателей лейкоцитов в крови. Проведен сравнительный анализ с другими антисептиками, примененными в контрольной группе.

Для оценки эффективности санации желчных путей при холангите 0,4% ЭВР гипохлорита натрия были проведены микробиологические исследования. Забор материала на бактериологический контроль осуществлялся ежедневно до промывания холедоха антисептиками и введения антибиотиков.

В основной группе у больных холангитом из желчи высевалась ассоциация аэробов и анаэробов в 51,1±4,3% случаев, отдельно аэробы — в 36,1±4,2% и анаэробы были высеяны в 12,8±2,9%. Анаэробы были представлены бактероидами, которые высеяны в 72,5±4,4% случаев, фузобактерии — 19,6±3,9%, другие анаэробы — 7,9±2,7%. Среди аэробных культур наиболее чаще высевались кишечная палочка (32,0±2,7%), стафилококк (26,3±2,6%), реже высевались синегнойная палочка (19,5±2,3%) и стрептококки (8,1±1,6%). В остальных случаях (14,1±2,0%) отмечен рост различных аэробных культур.

При применении комплексной терапии и санации желчных протоков по предлагаемому способу состояние больных прогрессивно улучшалось. В 1 сутки уменьшались боли, чувство распирания в правом подреберье, исчезал озноб. К 5-7 суткам нормализовалась температура тела. Клинические проявления холангита регрессировали к 7-13 суткам.

Лабораторные данные бактериального анализа желчи в общем коррелировали с данными клиники. В основной группе, снижение частоты высеваемости бактерий и их концентрации происходило быстрыми темпами. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до лечения составляла 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то уже на 6-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробными микроорганизмами снизился до 10³ микробных тел/мл. Снижение концентрации анаэробных микроорганизмов происходило еще более быстрыми темпами. Это было обусловлено окислительным действием гипохлорита натрия на микроорганизмы. Концентрация анаэробных культур уже к концу 5-х суток снизилась до 10³ микробных тел /мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам на фоне применения гипохлорита натрия повышалась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось на 2-е сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась уже к концу 1-х суток.

Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в основной группе составила 7,2±0,8 дней.

 

Клинический пример.Больная Ш., 62 лет (и.б. № 10813) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 21.10.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,7⁰С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, слабость.

Из анамнеза: в течение 8 лет страдает ЖКБ. Последний приступ в течение 12 дней, желтушность кожных покровов появилась 7 дней назад и прогрессивно нарастала. В течение 4-х дней отмечалось повышение температуры.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 140/90 мм рт.ст. Температура тела 38,5⁰С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, из-за чего пальпировать точно печень и желчный пузырь не удается. Перкуторно границы печени увеличены. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, но симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин: общий — 152,0 мкмоль/л, прямой — 84,0 мкмоль/л, непрямой — 68,0 мкмоль/л, АСТ — 1,9 ммоль/л, АЛТ — 2,1 ммоль/л.

На УЗИ выявлено расширение холедоха до 18 мм. В желчном пузыре множество конкрементов размерами от 4 до 9 мм, толщина стенки пузыря 3-4 мм.

На РХПГ от 21.10.99. отмечается расширение холедоха до 18 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 11 мм, блокирующий холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Минимальный диаметр холедоха в терминальном отделе 13 мм. Длина продольной складки до 17 мм. Выполнено НБД. Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli — 10⁷, Staphylococcus spp. — 10⁸, Bacteroides spp. — 10⁶. Больной проводилась активная дезинтоксикационная, гепатотропная, общеукрепляющая, противовоспалительная терапия, санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия с целенаправленным антибактериальным лечением по предложенной нами схеме в течение 7 дней.

В 1-й же день болевой приступ купирован, температура тела снизилась до субфебрильных значений, тошноты и рвоты не отмечалось.

Бактериологический анализ желчи показал прогрессивное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов на фоне санации 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. Уже на 5-е сутки роста анаэробных микроорганизмов не отмечено, а уровень аэробов снизился до минимального уровня.

На 3-е сутки температура тела нормализовалась, моча просветлела, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. На 5-е сутки билирубин снизился до 53 мкмоль/л, АЛТ — 1,3 ммоль/л, АСТ — 1,0 ммоль/л. Общее состояние больной улучшилось, что отражает динамика «весовых» показателей общего состояния пациентки.

На 7 сутки 28.10.99. НБД удален и произведена ЭПСТ до 15 мм. К концу вмешательства при дуоденоскопии отмечен выход конкремента из холедоха в 12 перстную кишку с поступлением светлой желчи. При контрольном УЗИ диаметр холедоха 7 мм, в желчном пузыре множество камней. В связи на 9 сутки от начала НБД примененный малотравматичный метод — ЛХЭ, позволил избежать травматичную открытую операцию.

Для сравнительной оценки эффективности ЭВР гипохлорита натрия в санации ЖВП при холангите приводим пример, где санация желчных путей проводилась аналогично контрольной группе 0,02% фурацилином с заливками 0,5% диоксидина через НБД.

Клинический пример. Больная Г., 62 лет (и.б. № 9118) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 20.09.98. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,9⁰С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, отсутствие аппетита, общую слабость.

Из анамнеза: ЖКБ в течение 6 лет. Последний приступ в течение последних 11 дней, желтушность кожных покровов появилась 9 дней назад и прогрессивно нарастала. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 3-х дней отмечалось повышение температуры. Самостоятельно принимала спазмолитики и антибиотики. Из-за ухудшения общего состояния больная обратилась в нашу клинику.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/80 мм рт.ст. Температура тела 38,6⁰С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, печень и желчный пузырь не пальпируются. Перкуторно печень увеличена. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи, перитонеальных явлений нет. Билирубин: общий — 109,0 мкмоль/л, прямой — 77,0 мкмоль/л, непрямой — 32,0 мкмоль/л, АСТ — 1,2 ммоль/л, АЛТ — 1,3 ммоль/л.

На УЗИ отмечается расширение холедоха до 20 мм. В желчном пузыре множество мелких конкрементов размерами от 3 до 10 мм и 2 конкремента по 18 мм, стенки пузыря плотные, 3-4 мм.

20.09.98. выполнена РХПГ, где отмечается расширение холедоха до 20 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 12 мм, блокирующий холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Произведено НБД с последующей дозированной декомпрессией.

Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli — 10⁸, Staphylococcus spp. — 10⁷, Bacteroides spp. — 10⁷. Больной проводилась санации ЖВП 0,02% раствором фурацилина с заливками 0,5% диоксидина.

Больная получала также активную дезинтоксикационную, гепатотропную, общеукрепляющую, противовоспалительную терапию. Целенаправленно вводились парентерально и в желчные протоки антибиотики.

Бактериологический анализ желчи показал медленное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Причем уровень анаэробных бактерий снижался более медленными темпами, чем уровень аэробов, несмотря на исходно низкий их уровень относительно аэробов. Лишь к 10 суткам санации ЖВП роста микрофлоры не отмечено.

Общее состояние больной медленно улучшалось. Болевой приступ был купирован на 2-е сутки. Температура тела на 3-4- сутки снизилась до субфебрильных показателей и лишь к 7-м суткам нормализовалась.

В эти сроки отмечено поступление светлой желчи из НБД, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. Показатель билирубина на 8-е сутки составил 33 мкмоль/л. Общее состояние больной стало удовлетворительным на 13-е сутки.

3.10.98. НБД удален. Произведена ЭПСТ на всю длину продольной складки. На контрольной РПХГ отмечено отхождение конкремента из холедоха в кишечник. В последующем на 15 сутки больной произведена ЛХЭ.

Данный пример показывает, что эффективность лечения холангита при применении ЭВР гипохлорита натрия почти в 2 раза выше, чем при лечении обычных антисептиков.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую санационную эффективность ЭВР гипохлорита натрия благодаря выраженной антибактериальной активности. Являясь сильным окислителем ЭВР гипохлорита натрия, оказывает более избирательное действие на анаэробную флору, что было подтверждено проведенными микробиологическим исследованиями. Полученные результаты позволяют рекомендовать гипохлорит натрия в качестве антисептика выбора при холангит

< Предыдущая		Следующая >

---

Похожие материалы:

---

Санация желчного пузыря — Печень и гепатиты

Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней №1

Зав.каф. профессор Иванов С.В.

Лектор: ПРОФЕССОР ОХОТНИКОВ О.И.

Тема лекции: МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность:

Материалы:

ПОНЯТИЕ О МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ

• МИХ – это совокупность хирургических манипуляция, выполняемых из доступа, сопряжённого с минимальной травмой покровов тела, и описываемых критериями хирургической целесообразности, анатомической безопасности и физиологической дозволенности.

ПРИНЦИПЫ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ

ДОСТУП МИНИМАЛЬНОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ

• ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ
• АНАТОМИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
• ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДОЗВОЛЕННОСТЬ

ДОСТУП МИНИМАЛЬНОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ

• МИНИМАЛЬНАЯ ТРАВМА ПОКРОВОВ ТЕЛА И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК В ЗОНЕ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА
• СОЗДАНИЕ ДОСТАТОЧНЫХ (НЕ ВСЕГДА ОПТИМАЛЬНЫХ) СТРУКТУРНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ЗОНЕ, ЯВЛЯЮЩЕЙСЯ ЦЕЛЬЮ ХИРУРГИЧЕКОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ.

ДОСТУП МИНИМАЛЬНОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ

• МАЛОКАЛИБЕРНАЯ ПУНКЦИЯ (ИГЛА)

• СОСУДЫ
• ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ, ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
• СОБИРАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ПОЧКИ
• ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

КРУПНОКАЛИБЕРНАЯ ПУНКЦИЯ (ТРОАКАР)

• ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
• ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ
• МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

МИНИ-ДОСТУП (РАЗРЕЗ)

• МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ
• МИНИ-ЛЮМБОТОМИЯ
• МИНИ-ТОРАКОТОМИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ

Хирургическая целесообразность – понятие, определяющее предполагаемую эффективность хирургического лечения выявленной патологии /нужно ли это делать ?/

АНАТОМИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

/как это сделать?/

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДОЗВОЛЕННОСТЬ

• Физиологическая дозволенность

/можно ли это делать?/

• Атравматичный доступ существенно сужает возможности полноценной визуализации области оперативного вмешательства, что требует использования специальных возможностей для контроля за манипуляцией.

СПОСОБЫ КОНТРОЛЯ ЗА МИХ

• Визуальный контроль с применением светонесущих хирургических инструментов (мини-доступы)
• Видео-контроль (видеоэндоскопические и эндоскопически-ассистированные операции)
• Лучевой контроль

ВАРИАНТЫ ЛУЧЕВОГО КОНТРОЛЯ

• Флуороскопия
• Ультразвук
• Компьютерная томография
• Магниторезонансная томография

ЛУЧЕВОЙ КОНТРОЛЬ

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ МИХ

• 1952 г, Carter R. и Saypol G, разработали методику чрескожной чреспеченочной пункции желчных путей из эпигастрального доступа. 1959 г. Sones разработал и внедрил в клиническую практику селективную коронарографию
• 1976 г. Haaga J. и соавт, сообщают о проведении чреспеченочной холангнографии под контролем компьютерной томографии.
• 1977 A.Gruentzig применил коронарную баллонную ангиопластику
• 1980 Makuuchi М. и соавт. впервые сообщают о выполнении ЧЧХС под ультразвуковым контролем.
• 1985 г. Кузин М.И. и соавт. выполняют чрескожную чреспеченочную

холангиографию под контролем рентгенокомпьютерной томографии

• 1986 г J. Puel первая имплантация интракоронарного стента
• 1987 г F. Mure первая в мире лапароскопическая холецистэктомия

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ МИХ

• ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
• ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
• ОПЕРАЦИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ

• ИНВАЗИВНАЯ КАРДИОАНГИОЛОГИЯ
• УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И РЕНТГЕНОВСКАЯ ДИАПЕВТИКА В ХИРУРГИИ (неваскулярная интервенционная радиология)
• ЧРЕСКОЖНАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ КАРДИОАНГИОЛОГИИ

Интракоронарный стент

КОРОНАРОПЛАСТИКА

ИНТРАКОРОНАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

• Размеры желчного пузыря
• Состояние стенок
• Состояние просвета
• Состояние окружающих тканей

УЗ-формы острого холецистита

• Острый холецистит без деструкции стенки
• Острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений
• Острый деструктивный холецистит с местными внепузырными осложнениями
• Острый деструктивный холецистит с генерализованными осложнениями

Острый холецистит без деструкции стенки

• Острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений

• Острый деструктивный холецистит с местными внепузырными осложнениями
• Паравезикальный абсцесс

• Паравезикальный и подпечёночный абсцесс

• Одномоментная чрескожная пункционная санация желчного пузыря (1)

• Одномоментная чрескожная пункционная санация желчного пузыря (2)

• Одномоментная чрескожная пункционная санация желчного пузыря (3)

Частота экстренных холецистэктомий и п/о летальность

• Холецистолитолапоксия

Холедохолитолапаксия

• Холедохолитолапаксия

Единая лечебная концепция панкреонекроза отсутствует.
Господствующим представляется тезис о нецелесообразности ранних операций в фазу ферментативного шока или панкреатогенного инфильтрата при отсутствии иных показаний экстренного характера

• УЗИ-семиотика панкреонекроза
• Непрямые симптомы
  • диффузное увеличение размеров железы
  • выпот в сальниковой сумке
  • выпот в забрюшинном пространстве
  • выпот в брюшной полости
• Прямые симптомы
  • очаговая гипоэхогенная зона в паренхиме

УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

• УЗИ-семиотика панкреонекроза

Классификация острого панкреатита
(IX Всероссийский съезд хирургов 2000 г)

• Отёчный (интерстициальный) панкереатит
• Панкреонекроз стерильный
  • Жировой, геморрагический, смешанный
  • Мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный
    • Осложнения
      • Инфильтрат
      • Инфицированный панкреонекроз
      • Панкреатогенный абсцесс
      • Псевдокиста
      • Перитонит
      • Забрюшинная флегмона
      • Механическая желтуха
      • Аррозивное кровотечение
      • Внутренние и наружние кишечные свищи

Структура дренажных вмешательств

• Первично-множественное дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства

• Левосторонняя забрюшинная флегмона

• Левосторонняя забрюшинная флегмона

• УЗ-дренирование забрюшинной флегмоны

• УЗ-дренирование забрюшинной флегмоны

• Срединная парапанкреатическая флегмона

• Срединная парапанкреатическая флегмона

• Абсцесс сальниковой сумки

• ВИДЕОНЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИЯ

Эффективность диапевтической санации панкреонекроза

• При ограниченном характере панкреатогенной деструкции (панкреатогенный абсцесс) 96,3 %
• Латеральная забрюшинная флегмона 70,6 %

• Медиальная забрюшинная флегмона 36,4 %

Летальность при диапевтической санации панкреонекроза

• При ограниченном характере панкреатогенной деструкции (панкреатогенный абсцесс) 0 %
• Медиальная забрюшинная флегмона 17,6 %

Резюме

• Если по совокупности клинико-сонографических данных дренирование представляется потенциально неэффективным из-за
  • распространённости деструктивного процесса,
  • преобладания некротического поражения тканей над экссудативным
  • отсутствует адекватное акустическое окно

целесообразно традиционное “открытое”

оперативное лечение.

• В остальных случаях – приоритет за использованием малоинвазивных технологий.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

• ОДИНОЧНЫЕ (73%)
• МНОЖЕСТВЕННЫЕ (27%)
• ХОЛАНГИОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ (31,1%)

Виды абсцессов печени

УЗ-ДИАПЕВТИКА АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ (ВИЗУАЛИЗАЦИЯ)

• УЗ-ДИАПЕВТИКА АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ (ПУНКЦИОННАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ)

• УЗ-ДИАПЕВТИКА АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ (J-ПРОВОДНИК)

• УЗ-ДИАПЕВТИКА АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ (ДРЕНИРОВАНИЕ)

• Абсцессография

Диапевтика абсцессов печени

• Клиническая эффективность 96,1%
• Конверсия 3,9%
• Летальность 0%

Диапевтика послеоперационных экссудативных осложнений
(n=429)

• Подпечёночный абсцесс

• Поддиафрагмальный абсцесс

• Межпетлевой абсцесс

• Абсцесс правого латерального канала

• Абсцесс правого латерального канала

• КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
• ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗАКРЫТОГО ЛЕЧЕНИЯ – 97,5%
• КОНВЕРСИЯ – 2,5%
• ЛЕТАЛЬНОСТЬ – 0%

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

Источник: medznate.ru

Читайте также

устройство для эндоскопической санации желчных протоков — патент РФ 2518139

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано для санации желчных протоков эндоскопическим способом. Устройство для эндоскопической санации желчных протоков содержит катетер, установленный в эндоскоп, предназначенный для аспирации экссудата (Э). Указанный катетер содержит внутри катетер для подачи лекарственных препаратов (ЛП) в просвет желчных протоков. Катетеры соединены с рукоятками управления. Предусмотрен цилиндр подачи ЛП из емкости в просвет желчных протоков, связанный с кронштейном, оснащенным регулируемым грузом для обеспечения давления ЛП. Предусмотрен цилиндр для аспирации, соединенный с цилиндром привода, связанный с линейкой, оснащенной регулируемыми упорами, которые, действуя на рычаг крана с лысками, осуществляют автоматическое переключение подачи лекарственных препаратов и аспирацию. Одна лыска соединяет подвод воды под давлением к цилиндру привода. Вторая, при другом положении рычага крана, соединяет отвод воды, освобождая действие груза на цилиндр ЛП и линейку. Скорости перемещения цилиндра привода, цилиндра ЛП, цилиндра аспирации Э регулируются кранами. Предусмотрены клапаны поступления Э из просвета желчных протоков и подача Э в емкость. Изобретение обеспечивает эндоскопическую автоматизированную санацию желчных протоков путем дозированной подачи лекарственных препаратов и аспирацию экссудата из просвета желчных протоков; снижает трудозатраты при лечении больных с гнойным холангитом за счет исключения необходимости участия медицинского персонала в санации желчных протоков; за счет контролируемого введения препаратов исключает возможность повышения давления в билиарной системе с последующим проникновением элементов гнойной желчи в кровеносное русло (билио-венозный шунт) и, как следствие, развитие общих гнойно-септических осложнений. 2 ил.

Рисунки к патенту РФ 2518139

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано для санации желчных протоков эндоскопическим способом.

Все заболевания, сопровождающиеся нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (ДПК) (конкременты холедоха, рубцовые сужения, сдавление извне, опухолевые поражения и др.), вызывают воспалительные изменения в стенке желчных протоков (холангит). Выраженные воспалительные изменения стенки желчных протоков (гнойный холангит) значительно утяжеляют общее состояние больных, являясь причиной септического состояния больных с возможным развитием и прогрессированием явлений полиорганной недостаточности. Одновременно, проведение хирургических вмешательств на фоне выраженного холангита значительно повышает процент возникновения осложнений, таких как несостоятельность желчных анастомозов, развитие печеночной недостаточности, септических состояний и связанных с ними летальных исходов.

В настоящее время эндоскопические вмешательства через большой дуоденальный сосок (БДС) двенадцатиперстной кишки (ДПК) активно применяются в билиарной хирургии, а эндоскопическая декомпрессия и санация желчного дерева играет большую роль в лечении и предоперационной подготовке больных.

В качестве аналога можно принять назо-билиарный дренаж (НБД) фирмы «COOK-medical», представленный в каталоге фирмы на странице 91 (или www.cookmedical.com). Данное устройство представляет собой дренажную трубку длиной 250 см, на дистальном конце которой имеются боковые отверстия (5 или 9). Данная дренажная трубка при помощи эндоскопа устанавливается в желчные протоки выше места обструкции. За счет повышенного давления в желчных протоках через дренажную трубку происходит отток желчи. Помимо этого, через проксимальный конец трубки в просвет желчных протоков можно периодически вводить лекарственные препараты (антибиотики) для местной терапии воспалительного процесса. Введение данных препаратов осуществляется вручную, при помощи шприца. При этом данная процедура занимает определенное время у медицинского персонала, а главное врач не может контролировать давление, которое создается в желчных протоках. Не контролируемое введение растворов в просвет холедоха повышает давление в билиарной системе и способствует проникновению элементов гнойной желчи в кровеносное русло (билио-венозный шунт).

Задачей является создание устройства, которое при помощи эндоскопа устанавливается в желчные протоки, и в автоматизированном режиме, без больших затрат времени медицинского персонала, контролируя давление в желчных протоках, производит санацию желчных протоков за счет дозированного введения лекарственных препаратов (ЛП) и выведения экссудата (Э) из просвета желчных протоков.

Сущность предлагаемого устройства состоит в следующем: катетер, установленный в эндоскоп, предназначенный для аспирации экссудата (Э), который содержит внутри катетер для подачи лекарственных препаратов (ЛП) в просвет желчных протоков, катетеры соединены с рукоятками управления, предусмотрен цилиндр подачи ЛП из емкости в просвет желчных протоков, связанный с кронштейном, оснащенным регулируемым грузом, для обеспечения давления ЛП, предусмотрен цилиндр для аспирации, соединенный с цилиндром привода, связанный с линейкой, оснащенной регулируемыми упорами, которые, действуя на рычаг крана с лысками, осуществляют автоматическое переключение подачи лекарственных препаратов и аспирацию, для чего одна лыска, соединяющая подвод воды под давлением к цилиндру привода, и вторая при другом положении рычага крана, соединяющая отвод воды, освобождая действие груза на цилиндр ЛП и линейку, а скорости перемещения цилиндра привода, цилиндра ЛП, цилиндра аспирации Э регулируются кранами, предусмотрены клапаны поступления Э из просвета желчных протоков и подача Э в емкость.

Устройство обеспечит:

— эндоскопическую автоматизированную санацию желчных протоков путем дозированной подачи лекарственных препаратов в просвет желчных протоков при контролируемом стабильном давлении и аспирацию экссудата из желчных протоков,

— снизит трудозатраты при лечении больных с гнойным холангитом за счет исключения необходимости участия медицинского персонала в санации желчных протоков,

— за счет контролируемого введения препаратов исключается возможность повышения давления в билиарной системе, что является причиной проникновения элементов гнойной желчи в кровеносное русло (билио-венозный шунт) и, как следствие, развитие общих гнойно-септических осложнений.

Конструкция устройства показана на Фиг.1, Фиг.2.

Фиг.1 — общий вид устройства

Фиг.2 — фиксатор положения крана автоматического переключения подачи ЛР и отвода Э.

Емкость для ЛП — 1, цилиндр — 2 подачи ЛП, регулируемый груз — 3 кронштейн — 4 цилиндр привода — 5, цилиндр отвода экссудата — 6, кран подачи воды под давлением — 7, регулируемые упоры — 8 и 9, хода цилиндра — 2 и объема подаваемого ЛП за один ход, линейка — 10 с регулируемыми упорами 8 и 9, емкость — 11 для Э, кран регулирования скорости подачи ЛП — 12, клапан подвода ЛП — 13 из емкости 11, клапан подачи ЛП — 14 к катетеру — 18 от цилиндра — 2, кран регулирования скорости аспирации Э — 15 цилиндром — 6 из просвета холедоха — 21 с местом обструкции — 35, клапан — 16 поступления Э в емкость — 11, клапан — 17 поступления Э в цилиндр — 6, катетер — 19, выполняющий санацию просвета холедоха — 21, эндоскоп — 20, шток — 22, соединенный с катетером — 18, имеющий рукоятку — 23, корпус — 24 крепления катетера — 19 с рукояткой управления катетером — 25, двенадцатиперстная кишка — 26, место подвода воды с давлением — 27, место отвода воды — 28, кран — 29 управления работой цилиндра привода — 5, рычаг — 36 крана — 29, лыска — 30 крана 29 подвода воды к цилиндру — 5 лыска — 31 слива воды из цилиндра — 5, фиксатор — 32 положения крана — 29, выемки 33 и 34 для фиксации положения крана — 29 фиксатором — 32, место слива воды — 28, рукоятка — 37 для включения и выключения подачи воды под давлением через кран — 29 к цилиндру привода — 5, область обструкции — 35 в просвете желчных протоков — 21.

Работа устройства выполняется следующим образом.

Катетер — 19 с размещенным внутри него катетером — 18 устанавливаются в эндоскоп — 20. Посредством эндоскопа катетер — 19, закрепленный к корпусу — 24 с рукояткой управления — 25, подводится через двенадцатиперстную кишку — 26 в просвет желчных протоков — 21 выше уровня обструкции — 35. Внутри, расположенный в катетере — 19 катетер — 18, закрепленный к штоку — 22 с рукояткой — 23, устанавливается в просвете желчных протоков — 21. Рукояткой — 37 кран — 29 устанавливается в позицию лыски — 30 и фиксирования фиксатором — 32 выемки — 33 на кране — 29. Включается краном — 7 подача воды, под давлением, от места подвода — 27 через лыску — 30 к цилиндру привода — 5. Цилиндр — 5 перемещает вверх линейку — 10 с упорами — 8 и 9, совместно с кронштейном — 4 и регулируемым на давление в цилиндре — 2 грузом — 3. При этом перемещением цилиндра — 2 лекарственный раствор из емкости — 1 через клапан — 13 поступает в цилиндр — 2. Одновременно перемещением цилиндра — 5 посредством цилиндра — 6 осуществляется отвод экссудата от места заболевания — 21 через катетер — 19 клапан — 17 и кран — 15, регулирующий скорость отвода экссудата. При перемещении цилиндром — 5 линейки — 10 регулируемый упор — 8, действуя на рычаг — 36 крана — 29, поворачивает кран — 29 в положение лыски — 31. Вода из цилиндра — 5 вытекает через место отвода — 28. Груз — 3 перемещает кронштейн — 4 вниз, цилиндр — 2 подает лекарственные препараты в просвет желчных протоков — 21 через клапан — 14, кран — 12 и катетер — 18. Одновременно перемещением линейки — 10 регулируемый упор — 9, действуя на рычаг — 36, переключает кран — 29 в положение риски — 30. Фиксатор — 32 фиксирует кран — 29 выемкой — 33. Вода от места подвода — 27 через лыску — 30 подается в цилиндр привода — 5, выполняется автоматическая работа по аспирации экссудата из желчных протоков — 21. Повторяется работа устройства. Работа устройства выключается краном — 7.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Устройство для эндоскопической санации желчных протоков содержит катетер, установленный в эндоскоп, предназначенный для аспирации экссудата (Э), который содержит внутри катетер для подачи лекарственных препаратов (ЛП) в просвет желчных протоков, катетеры соединены с рукоятками управления, предусмотрен цилиндр подачи ЛП из емкости в просвет желчных протоков, связанный с кронштейном, оснащенным регулируемым грузом, для обеспечения давления ЛП, предусмотрен цилиндр для аспирации, соединенный с цилиндром привода, связанный с линейкой, оснащенной регулируемыми упорами, которые, действуя на рычаг крана с лысками, осуществляют автоматическое переключение подачи лекарственных препаратов и аспирацию, при этом одна лыска соединяет подвод воды под давлением к цилиндру привода, и вторая, при другом положении рычага крана, соединяет отвод воды, освобождая действие груза на цилиндр ЛП и линейку, а скорости перемещения цилиндра привода, цилиндра ЛП, цилиндра аспирации Э регулируются кранами, предусмотрены клапаны поступления Э из просвета желчных протоков и подача Э в емкость.

Малоинвазивная декомпрессия желчного пузыря при остром деструктивном холецистите, как альтернатива экстренной хирургической операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском

 Первую группу составили 178 пациентов без признаков деструкции стенки желчного пузыря. Этим больным проводили консервативную терапию, предлагая плановую операцию после медикаментозной коррекции сопутствующей патологии. При этом без выписки из стационара нами оперировано 64 человека. Послеоперационной летальности и осложнений не отмечено. Еще 7 больных были переведены в терапевтическое отделение для лечения сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что значительная часть госпитализированных (107 человек) от предложенной операции отказалась.

Выявление симптома “двойного контура” свидетельствовало о выходе патологического процесса за пределы стенки желчного пузыря при остром деструктивном холецистите (рис.1).

Дальнейшая синдромная дифференцировка зависела от состояния паравезикальных тканей. При отсутствии признаков экстравезикальных осложнений ОХ трактовался как острый деструктивный без внепузырных осложнений, а больные относились нами ко второй группе. Вторую группу больных составили 185 человека со средним возрастом 58,6 лет. Всем им  лечение начинали с консервативных мероприятий (холод, антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия), предлагая хирургическое лечение при  неэффективности. Оперировано 83 пациента без осложнений и послеоперационной летальности. У остальных 102 человек удалось купировать ОХ консервативно. Они были выписаны с рекомендацией повторной госпитализации для планового хирургического лечения. Если у больных с ОХ выявлялись ультразвуковые признаки локального (абсцесс, инфильтрат) или генерализованного (перитонит) экстравезикального осложнения – холецистит расценивали как острый  деструктивный с внепузырными осложнениями (Рис. 2а).

Третья группа состояла из 71 человек. У 59 из них был диагностирован перивезикальный инфильтрат; у 12 – перивезикальный абсцесс. Средний возраст больных этой группы составил 61,3  лет.  Перивезикальные абсцессы локализовались в ложе желчного пузыря и визуализировались в виде гипо-эхогенных зон неправильно округлой формы с нечёткими контурами и зоной перифокальной эхогенности. Больным этой группы проводилось упорное консервативное лечение. Оперировано по экстренным показаниям два человека, один из которых умер от кровотечения из острой язвы двенадцатиперстной кишки.

Развитие перитонита предполагали при выявлении ЭХО-признаков свободной жидкости в виде плащевидных и треугольных эхонегативных структур в подпеченочном пространстве, поддиафрагмальном пространстве и малом тазу, а также синусе Мориссона.

Четвертую группу составили 4 пациента (Рис.2б). Они были оперированы в экстренном порядке. Один из этих больных умер от прогрессирующей полиорганной недостаточности.

В ходе ультразвуковой диагностики оценивали изменения полости желчного пузыря. Появление гиперэхогенной взвеси в его просвете сопровождалось и другими сонографическими характеристиками воспаления. В частности, при остром холецистите без деструкции стенки гиперэхогенная взвесь в просвете желчного пузыря выявлена нами у 29 пациентов, при остром деструктивном холецистите без внепузырных осложнений – в 78 наблюдениях и при остром деструктивном осложненном холецистите – у всех  больных.

       Пациентам пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском выполняли малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ (табл. 2). Одномоментая пункционная санация (ОПС) выполнена 17 больным, еще у 43 человек использована чрезкожная чрезпеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС). Средний возраст названных больных составил 70,9 лет. Тяжелая сопутствующая патология выявлена у всех пациентов. 

Важным требованием, обеспечивающим возможность выполнения пункционной санации желчного пузыря, служили однородность и эхонегативность его содержимого. Чрезкожная чрезпеченочная пункция выполнялась одноразовыми иглами Chiba 22 G. У 15 больных с ОХ несомненный клинический эффект был получен при однократной санации полости ЖП. При этом наблюдали снижение интенсивности болевого синдрома, нормализовывалась температура тела, улучшались лабораторные показатели, появлялась положительная ультразвуковая динамика. У двух пациентов отмечалось «разблокирование» желчного пузыря с полной ликвидацией пузырной гипертензии непосредственно в процессе пункционной санации. Еще двум больным для улучшения состояния потребовалось выполнение повторной пункции ЖП. Еще один пациент был оперирован в связи с неэффективность данной манипуляции.

При выявлении симптома “гепатизации” полости ЖП у 43 пациентов применяли чрезкожное чрезпеченочное дренирование ЖП под контролем УЗИ с помощью «стилет-катетера» и pig-tail дренажа. Подобное вмешательство использовано всем больным с перивезикальными абсцессами (12 человек). При этом в двух наблюдениях удалось отдельно опорожнить гнойник и дренировать желчный пузырь, у остальных наблюдалась отчетливая положительная динамика в ходе санационных мероприятий и консервативной терапии. У всех больных регистрировали значимое улучшение состояния непосредственно после манипуляции.

После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетали с промыванием полости желчного пузыря растворами антисептиков и антибиотиков.

После осуществления диапевтического этапа в комплексном лечении острого холецистита проводили ультразвуковой мониторинг желчного пузыря с традиционной оценкой его размеров, состояния стенки, полости и окружающих тканей. Ультразвуковой контроль выполняли ежедневно в первые двое-трое суток после манипуляции, а затем – по клинической необходимости.

К наглядному проявлению эффективности дренирования и позитивному прогностическому признаку относили увеличение суточного дебита желчи по дренажу до 100-150 мл и нормализацию ее визуальных характеристик. У всех больных болевой синдром купировался сразу после ЧЧМХС, улучшалось общее состояние, в течение 1-3 дней снижалась температура тела, нормализовались показатели крови. Клинико-лабораторные и сонографические признаки купирования острого холецистита достигались в течение 3-6 суток. Дренаж из полости желчного пузыря удаляли после визуальной санации желчи и улучшения общего состояния пациентов на 6-7 сутки после выполнения ЧЧМХС.

Осложнения ЧЧМХС принято разделять на малые и большие [3]. К большим относят желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение; к малым – спонтанную миграцию дренажа, острый респираторный дистресс-синдром, вагусную реакцию. В ходе нашего исследования был один случай внутрибрюшного кровотечения. Больной в экстренном порядке был оперирован. Причиной кровотечения явилось место прокола в цирротически измененной печени. Больному была выполнена холецистэктомия, тампонада ложа желчного пузыря и дренирование брюшной полости. Данный случай окончился летальным исходом. Причиной смерти явилось кровотечение из острой кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. У 21 человек наблюдались вагусные реакции – артериальная гипертензия, брадикардия, тошнота после выполненных манипуляций. Они были устранены медикаментозной терапией. У двух больных было самопроизвольное выпадения дренажного катетера.

Из 60 ранее «неприкасаемых» пациентов после малоинвазивных ЭХО-контролируемых вмешательств  26 оперировали в плановом порядке через 4-6 месяцев:  всем выполнены радикальные операции без осложнений. В ходе этих операций всегда обнаруживали инфильтративные и рубцово-склеротические изменения желчного пузыря и в перивезикальных тканях.

Способ лечения острого холецистита

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении острого холецестита. Выполняют лапароскопию, дренируют желчный пузырь. Санируют желчный пузырь растворами антисептиков, дополнительно содержащими иммобилизованный фермент иммоизим. Активность иммозима 150-250 ПЕ, время экспозиции в желчном пузыре составляет I,5-2ч. При этом санацию осуществляют 1 раз в сутки в течение 5-10 дней. Способ позволяет сократить сроки купирования острого воспалительного процесса в желчном пузыре.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении острого холецистита, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста. Известен способ лечения острого холецистита путем лапароскопии, включающий блокаду круглой связки печени и дренирование желчного пузыря и санацию его растворами антибиотиков. Катетер из желчного пузыря удаляют после стихания острых явлений на 12 -14 сутки [1] . Однако данный способ имеет следующий недостаток: не всегда удается купировать острый воспалительный процесс в желчном пузыре.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения острого холецистита, включающий проведение лапароскопии, дренирование желчного пузыря, санацию его растворами антисептиков и удаление дренажа. Однако данный способ не позволяет быстро купировать острый воспалительный процесс в желчном пузыре (сроки купирования до 2,5 — 3 недель) [2]. Основной задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является более быстрое купирование острого воспалительного процесса в желчном пузыре с использованием в комплексном лечении препаратов иммобилизованных протеолитических ферментов и методы объективной диагностики течения воспалительного процесса в желчном пузыре, а также улучшение результатов лечения больных с острым холециститом, особенно у лиц с высокой степенью операционного риска. Целью предлагаемого способа является сокращение сроков купирования острого воспалительного процесса в желчном пузыре. Сущность метода заключается в следующем: проводят лапароскопию, дренирование желчного пузыря, санацию его раствором антисептика, дополнительно содержащего иммобилизованный протеолитический фермент иммозим активностью 150 — 250 ПЕ. Санацию проводят один раз в сутки в течение 5 — 10 дней. Затем удаляют дренаж. Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что санацию проводят раствором антисептика, дополнительно содержащего иммобилизованный протеолитический фермент иммозим активностью 150 — 250 ПЕ, время экспозиции 1,5 — 2 ч, при этом санацию осуществляют один раз в сутки в течение 5 — 10 дней. Таким образом предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна». Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет отличающие его признаки не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях. В доступной нам литературе не выявлено способа лечения острого холецистита, включающего санацию желчного пузыря растворами, содержащими иммобилизованные протеолитические ферменты. Использование таких растворов для санации позволяет сократить сроки купирования острого воспаления желчного пузыря (до 5 — 10 дней) за счет сокращения стадии травматического и микробного воспаления, способствует более раннему развитию пролиферативной стадии воспалительного процесса. Данное техническое решение можно использовать при любых способах дренирования и санации желчного пузыря (под контролем эхосонографии, компьютерной томографии). Данный способ прост, доступен, не требует дорогостоящей аппаратуры и препаратов и его можно использовать в любых отделениях хирургии, как специализированных, так и общего профиля. Кроме того, при использовании данного фермента отсутствуют специфические осложнения на лекарственные препараты. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения «промышленная применимость» и «изобретательский уровень». Способ осуществляется следующим образом: производят прокол передней брюшной стенки и с помощью лапароскопии устанавливают степень воспалительных изменений в желчном пузыре и при наличии показаний производят чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря эластичным рентгеноконтрастным дренажем диаметром 1,8 — 2,0 мм. Полученную желчь исследуют методом нативной микроскопии. Пробы желчи объемом 5 мл сразу после получения центрифугируют в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. После этого каплю осадка помещают на предметное стекло и просматривают на оптическом микроскопе при увеличении 40 7. Исследование проводят при комнатной температуре сразу после приготовления препарата. В поле зрения регистрируют наличие форменных элементов, их количество (лейкоциты, эритроциты). Наличие большого количества лейкоцитов (более 20 — 30 в поле зрения) говорит о течении острого воспалительного процесса в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Затем промывают желчный пузырь растворами антисептиков. Далее проводят санацию желчного пузыря иммобилизованными протеолитическими ферментами. В желчный пузырь через лапароскопическую микрохолецистостому вводят препарат иммозим активностью 150 — 250 протеолитических единиц (ПЕ) в растворе антисептика (20 — 30 мл). Время экспозиции иммозима в желчном пузыре 1,5 — 2 ч. Санацию желчного пузыря проводят один раз в сутки в течение 5 — 10 дней (до купирования острого воспалительного процесса). После снятия острого воспалительного процесса дренаж из желчного пузыря удаляют. Кроме того, больному проводят консервативную терапию, включающую: антибиотики, спазмолитические и обезболивающие препараты. С целью контролирования течения воспалительного процесса в желчном пузыре проводят исследования желчи по описанной выше методике в первые сутки и в последующие третьи, пятые и седьмые сутки от начала лечения. На 4 — 5 сутки проводят холецистохолангиографию с целью уточнения диагноза и выявления нарушения проходимости желчевыводящих путей. Контроль эффективности лечения осуществляют клинически, лабораторными данными крови, а также микробиологическими, цитологическими и биохимическими исследованиями желчи и эхосонографией. При наличии осложнений острого холецистита (холангит, механическая желтуха, холедохолитиаз, отключенный желчный пузырь) дренирование продолжают до ликвидации данных осложнений или оперативного лечения. Клинические примеры. Пример 1. Больной С-ков (N 956) 63 г. поступил в хирургическое отделение 25.09.93 г. На основании жалоб, объективных данных и данных УЗИ диагностирован острый флегмонозный холецистит. Ввиду неэффективности консервативной терапии (сохранение болевого синдрома, отрицательная динамика УЗИ) 05.10.93 г. проведена лечебно-диагностическая лапароскопия. Диагностирован острый флегмонозный холецистит, перихолецистит. Наложена чрескожная чреспеченочная микрохолецистостома, дренирование подпеченочного пространство. Проводилась санация полости желчного пузыря растворами антисептиков и введение иммобилизованного протеолитического фермента иммозима в дозе 200 — 250 ПЕ на 20 мл раствора антисептика с экспозицией на 1,5 — 2 ч в течение 7 сут один раз в день. На фоне комплексного лечения положительная динамика купирования острого воспалительного процесса в желчном пузыре. На шестые сутки произведена холецистохолангиография через лапароскопическую микрохолецистостому (ЛМХС) — желчный пузырь с четкими контурами контраст в общем желчном протоке, который не расширен, конкрементов не определяется. Контраст в двенадцатиперстной кишке. Динамика основных показателей представлена в табл. 1. Микрохолецистостома удалена на 7 сутки, на контрольной эхосонографии данные за хронический холецистит, перихолецистит. Выписан из отделения на 9 сутки после наложения лапароскопической микрохолецистостомы. Общее количество койко-дней 19. Оперативное лечение рекомендовано через месяц ввиду наличия хронического бронхита в стадии неполной ремиссии в плановом порядке. На основании полученных объективных данных можно сделать вывод о купировании острого воспалительного процесса в желчном пузыре на 6 сутки лечения иммобилизованными протеолитическими ферментами. Пример 2. Больная Г-на (N 736) 69 л. поступила в хирургическое отделение 22.11.93 г. На основании жалоб, объективных данных и эхосонографии диагностирован острый калькулезный холецистит. Ввиду отрицательной динамики на фоне консервативной терапии 24.11.93 г. проведена лечебно-диагностическая лапароскопия, во время которой обнаружен острый калькулезный флегмонозный холецистит и наложена транспеченочная микрохолецистостома, дренировано подпеченочное пространство. Проводилась санация полости желчного пузыря растворами антисептиков и введение иммобилизованного протеолитического фермента иммозима в дозе 150 — 200 ПЕ на 20 мл раствора антисептика с экспозицией на 1,5 — 2 часа в течение 9 суток один раз в день. На 4 сутки проведена холецистохолангиография через лапароскопическую микрохолецистостому — желчный пузырь с четкими контурами, внепеченочные и внутрипеченочные желчные ходы не контрастируются. Контраста в двенадцатиперстной кишке нет. На 9 сутки проведения внутрипузырного протеолиза иммозимом больная оперирована в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита. Операция «холецистэктомия» проведена 3.12.93 г. Послеоперационное течение удовлетворительное, выписана из отделения на 10 сутки после операции. Гистологическое заключение — 3217/(11414-418) хронический калькулезный холецистит. Общее количество койко-дней 21. Дренирование желчного пузыря с использованием иммобилизованных протеолитических ферментов проводилось в течение 9 суток. На основании объективных данных, клинических данных острый воспалительный процесс в желчном пузыре удалось купировать к 7 суткам при использовании внутрипузырного пролонгированного протеолиза иммозимом. Динамика основных показателей представлена в табл. 2. Предлагаемый способ лечения использован у 22 пациентов. У всех больных острый воспалительный процесс в желчном пузыре был купирован на 5 — 10 сутки. У всех больных нормализовались показатели общего анализа крови, функциональные показатели печени, выраженная тенденция к нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) к 5 — 6 суткам. На 5 — 7 сутки у большинства больных исчезла патогенная флора при посевах желчи, количество лейкоцитов в желчи значительно уменьшилось к 5 — 8 сутками. Из 22 пациентов с купированным острым воспалительным процессом прооперированы в плановом порядке 6 пациентов в сроки от 7 до 14 суток. Во всех случаях при гистологических исследованиях обнаружен хронический воспалительный процесс. Повторных госпитализаций по поводу рецидива острого холецистита не было. Таким образом, данный способ позволяет в достаточно короткие сроки (5 — 10 дней) купировать острый воспалительный процесс в желчном пузыре, что позволяет снизить летальность и количество интра- и послеоперационных осложнений при остром холецистите, прежде всего у больных пожилого и старческого возраста. Способ эффективен, прост, доступен, не требует дорогостоящей аппаратуры и препаратов и может найти широкое применение в лечебной практике. Источники информации: 1. В.М.Буянов, Г.И.Перминова, Н.Ю.Шестаков. // Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. 1986. N 2. с. 23 — 32. 2. П.М.Постолов, Г.И.Жидовинов, А.В.Быков, А.Н.Овчаров, С.С.Нестеров. // Лечебная тактика после лапароскопической холецистостомии у больных с острым холециститом. // Хирургия. 1991. N 1. с. 76 — 79.

Формула изобретения

Способ лечения острого холецистита, включающий проведение лапароскопии, дренирование желчного пузыря, санацию его растворами антисептиков и затем удаление дренажа, отличающийся тем, что санацию проводят растворами антисептиков, дополнительно содержащими иммобилизованный фермент иммозим активностью 150 — 250 ПЕ, время экспозиции в желчном пузыре 1,5 — 2 ч, при этом санацию осуществляют 1 раз в сутки в течение 5 — 10 дней.

РИСУНКИ

Рисунок 1

Осложнения после операции стентирования желчных протоков

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивная операция, направленная на то, чтобы восстановить проходимость желчного протока и предотвратить его повторную обтурацию. Вызвать непроходимость могут различные заболевания гепато-билиарной системы, в частности доброкачественные или злокачественные опухоли, конкременты, спайки. Невозможность оттока желчи приводит к ее стазу, инфицированию и развитию механической желтухи.

Главным методом устранения обтурации желчного протока является его декомпрессия с помощью стентирования — установки каркасного устройства в место его патологического сужения.

Стент имеет вид металлической или пластиковой трубочки, которая состоит из ячеек. Ее вводят в место стеноза желчного протока, где под действием температуры человеческого тела или с помощью раздувания баллоном он расправляется и вжимается в стенки органа, расширяя его и создавая дополнительный каркас, препятствующий обратной обструкции.

Показания к стентированию желчных протоков:

• Рак 12-перстной кишки.
• Рак печени.
• Рак фатерова сосочка.
• Метастазы в печень, в данном случае в гепатодуоденальную связку.
• Киста поджелудочной железы.
• Стриктуры желчевыводящего протока, развившиеся в результате предыдущих вмешательств на гепатобилиарной системе.
• Наличие камней в желчных протоках.
• Синдром Мириззи.

Противопоказания

• Кровотечения из опухоли.
• Выраженное сужение желчного протока, при котором к месту обтурации невозможно подвести доставочные инструменты.
• Кишечная непроходимость.
• Спаечная болезнь кишечника.

Запись на консультацию круглосуточно

Подготовка

В рамках подготовки больного к стентированию проводится комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает следующие процедуры:

1. Общий и биохимический анализ крови.
2. Коагулограмма.
3. УЗИ печени.
4. При необходимости назначается КТ или МРТ.
5. Ретроградная холангиопанкреатография.

По результатам полученных данных, врач определяет оптимальный метод стентирования. При необходимости, проводят дренирование желчных протоков, а стент устанавливают вторым этапом, после нормализации состояния пациента.

Как проводится стентирование желчных протоков

Существует несколько методов проведения процедуры. Одни из них предполагают установку стента через 12-перстную кишку, другие — с помощью пункции билиарного протока под контролем УЗИ.

Как проводится эндоскопическое стентирование

Под общей анестезией выполняется фиброгастродуоденоскопия и осматривается область фатерова соска, которым общий желчный проток открывается в просвет 12-перстной кишки. В просвет этого протока вводят проводник, по которому к месту сужения подводится стент в сложенном состоянии. Правильность установки проводника и стента контролируется с помощью рентгенографии. Только после этого стент освобождается и производится его расправление. Если имеется выраженный стеноз, перед установкой стента возможна баллонная дилатация просвета протока. Это облегчит установку каркасной конструкции.

Противопоказанием к эндоскопическому стентированию желчных протоков является прорастание опухоли в соседние анатомические структуры. В этом случае проводят более расширенные операции, например, чрескожное дренирование желчных протоков или полноценную операцию на печени. И только после купирования обтурационной желтухи проводят восстановление проходимости желчных протоков путем стентирования. В этом случае проводится пункционное стентирование

Как проводится пункционное стентирование

1. На первом этапе производится пункция билиарного протока под контролем УЗИ. Это позволяет визуализировать расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.
2. Проток расширяют, устанавливают холангиостому и производят санацию желчных путей.
3. Затем к месту стеноза подводят катетер и устанавливают интродьюсер — специальную трубку, которая расширяет проток и поддерживает его в таком состоянии.
4. Затем устанавливают стент, расправляют его и фиксируют в месте обтурации. При необходимости, проводится раздувание стента с помощью баллона, в который нагнетается воздух.
5. По показаниями устанавливается страховочная холангиостома.

Осложнения

Осложнения после стентирования желчных протоков можно разделить на две группы:

• Тяжелые — геморрагии, инфекции.
• Легкие — транзиторное повышение температуры, боль, холангиты без бактериального инфицирования, дислокация стента.

Кровотечения

Из интраоперационных осложнений чаще всего встречаются кровотечения (геморрагии). Предпосылкой к их развитию является длительная механическая желтуха, которая приводит к нарушению кровесвертывающей системы и наличие измененной опухолевой ткани. На этом фоне технические погрешности проведения процедуры могут спровоцировать кровотечения:

• Повреждение опухоли или инфильтрированной опухолью стенки желчного протока.
• Смещение стента при установке.
• Грубые манипуляции при катетеризации.
• Повреждение кровеносных сосудов на этапе пунктирования.

Инфекционные осложнения

К развитию инфекционных осложнений предрасполагают следующие факторы:

1. Длительная желтуха.
2. Повышенное давление внутри протоков, которое приводит к холангио-венозному рефлюксу и попаданию бактериальных токсинов в кровоток.
3. Нарушение микрофлоры. Если нарушается отток желчи в 12-перстную кишку, изменяется состав ее бактериальной флоры, начинают активно размножаться анаэробы.
4. Увеличение проницаемости стенки кишечника.
5. Нарушение иммунных механизмов.

У многих больных (20–50%) при холестазе желчь инфицирована на дооперационном этапе, и при проведении стентирования процесс начинает распространяться. Вероятность развития тяжелых септических осложнений определяется продолжительностью желтухи. Чем дольше существует стаз, тем выше риски. Поэтому абсолютно всем пациентам, идущим на операцию, показан прием антибиотиков.

Попадание желчи в брюшную полость

Возникновение желчного затека может быть обусловлено следующими причинами:

• Высокое давление в протоках.
• Случайное повреждение желчного пузыря при пункции.
• Повреждение при пункции внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки.
• Необходимость повторного пунктирования печени.

Поскольку при обтурационной желтухе желчь часто оказывается инфицированной, при истечении желчи в брюшную полость есть высокий риск развития перитонита. Поэтому необходимо своевременное дренирование желчных затеков с назначением антибактериальных препаратов.

Нарушение проходимости стента

Обтурация стента может развиться из-за его смещения, прорастания опухоли внутрь его просвета, а также инкрустрации стента кристаллами желчи. Во всех случаях требуется повторная операция по стентированию желчных протоков.

Запись на консультацию круглосуточно

Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ » Vol. 10, № 1 2005

Классификация эхинококкоза печени и методов его хирургического лечения

Ф.Г. Назыров, Ф.А. Ильхамов

Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова,

Ташкент, Республика Узбекистан

Приводя основные статистические данные по распространенности эхинококкоза печени и количеству выполняемых хирургических вмешательств, авторы обосновывают актуальность данной проблемы в эндемичных регионах, к которым относится территория Узбекистана.

Авторы излагают краткий обзор литературы, посвященной проблеме классификации эхинококкоза печени и также терминологии существующих методов его хирургического лечения. Анализируя и оценивая положительные и отрицательные стороны имеющихся классификаций, авторы приходят к выводу о необходимости продолжения попыток создания универсальной классификации эхинококкоза.

Предлагая свою клинико-морфологическую классификацию эхинококкоза печени и методов его хирургического лечения, созданную с учетом клинического опыта лечения более 2500 больных эхинококкозом печени, накопленного за 30 лет, рекомендуя их для клинического применения и широкого обсуждения, авторы надеются на получение объективных мнений и критических замечаний специалистов.

Пути улучшения результатов обширных резекций печени

В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко, Р.З. Икрамов, Т.И. Тарасюк

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров), Москва

Представлены непосредственные результаты 240 обширных анатомических резекций печени, выполненных авторами с 1980 по 2002 гг. Проведен детальный анализ причин тяжелых осложнений операции, таких как массивная интраоперационная кровопотеря и острая послеоперационная печеночная недостаточность.

Показано, что на объем кровопотери оказывали непосредственное влияние такие факторы, как размеры очагового образования, наличие цирроза печени, объем резекции печени и метод ее выполнения. Профилактикой операционной кровопотери авторы считают выполнение обширных резекций печени в анатомическом варианте. Показаны преимущества выполнения обширных резекций печени воротным методом, особенно в сочетании с экстрапаренхиматозной перевязкой печеночной вены до этапа разделения паренхимы печени. Определены факторы риска развития массивной интраоперационной кровопотери, представлены конкретные рекомендации по ее профилактике.

Выявлена зависимость степени выраженности послеоперационной печеночной недостаточности как от объема резекции печени, так и от функционального состояния ее паренхимы. Авторы предлагают проводить дифференцированный подход к отбору больных для выполнения обширных резекций печени, а также выполнять портальную венозную эмболизацию для подготовки к операции при наличии одного из факторов риска развития послеоперационной печеночной недостаточности.

Соблюдение вышеуказанных принципов профилактики операционной кровопотери и печеночной недостаточности, наряду с совершенствованием техники операции, позволили снизить в 2 раза объем кровопотери при обширных резекциях печени, свести к минимуму частоту послеоперационной печеночной недостаточности и снизить летальность до 5,4%.

Дискуссия о методах резекции печени

Б.И. Альперович – В.А. Журавлев

Томский гепатологический центр – Кировский зональный центр хирургии печени и желчных путей

Тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией после прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка

А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко, А.М. Нечаенко, Р.С. Григорян

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии (зав. – проф. А.К. Ерамишанцев) Российского научного центра хирургии РАМН (директор – академик РАМН Б.А. Константинов), Москва

Проанализированы отдаленные результаты операции прошивания варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка (операция М.Д. Пациоры) у 297 больных с внепеченочной портальной гипертензией. У 108 больных (36,4%) в отдаленном периоде отмечены рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. Выявлены причины рецидивов кровотечений в отдаленном периоде и дана прогностическая опенка вероятности развития кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в зависимости от степени и локализации ВРВ, позволяющая определить дальнейшую лечебную тактику.

Основой тактики является эндоскопическая гастродуоденоскопия (ЭГДС), результаты которой определяют дальнейшие действия. При выявлении ВРВ пищевода III степени показано применение эндоскопической склеротерапии или эндоскопического лигирования, при обнаружении ВРВ желудка III степени необходимо применение повторных операций (повторная операция М.Д. Пациоры или портокавальное шунтирование). В случаях выявления эрозивно-язвенных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке показано проведение консервативной терапии.

Обходное вено-венозное шунтирование при ортотопической аллотрансплантации печени

К.Н. Луцык, А.О. Чугунов, С.В. Журавель, К.Р. Джаграев, А.В. Чжао

Отделение трансплантации печени (руководитель – д.м.н. А.В. Чжао)

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (директор – член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов), г. Москва

При ортотопической трансплантации печени широко применяется обходное вено-венозное шунтирование. Оно позволяет избежать критических сдвигов гемодинамики, которые могут возникнуть при пережатии нижней полой вены и воротной вены на этапе агепатического периода, и позволяет осуществлять трансплантацию в более комфортных условиях. Проанализированы результаты 23 ортотопических трансплантаций печени. Во всех случаях применяли байпасс, используя Bio-Pump. У 16 больных использовали систему Medtronic с термообогревом. У 7 – систему без термообогрева. Гепарин не вводили. Среднее время шунтирования составило 158,1 ± 49,3 мин. Среднее время беспеченочного периода составило 106,8 ± 27,5 мин. Средняя скорость потока бедренно-аксиллярного байпасса составила 1431 ± 281 мл/мин. Средняя скорость потока бедренно-порто-аксиллярного байпасса составила 2734 ± 832 мл/мин. Показано, что при проведении байпасса не наступает критических сдвигов гемодинамики. Получены достоверные различия при сравнении температуры в 2 группах больных. При использовании термообменника средняя температура крови при реперфузии составила 35,7 ± 0,7°С. Без теплообменника – 33,0 ± 1,6°С. Получены достоверные различия при сравнении активированного времени свертываемости крови в данных группах. На пике нарушений – в агепатическом периоде перед реперфузией – время свертываемости при использовании термообменника составило 180 с, без теплообменника – 220 с.

Проведение обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени обеспечивает профилактику критических сдвигов показателей гемодинамики в агепатическом периоде. Вено-венозное шунтирование с использованием гепаринизированных магистралей, без системной гепаринизации, при адекватном потоке крови, не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. Вено-венозное шунтирование с использованием термообогрева позволяет значительно снизить риск нарушений в системе гемостаза.

Диагностика и лечение гемобилии

А.Е. Борисов, Н.А. Борисова, С.Л. Непомнящая

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского (зав. – проф. А.Е. Борисов)

Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Гемобилия является одним из тяжелых осложнений повреждений печени. Традиционное хирургическое вмешательство в таких случаях зачастую не позволяет выявить и ликвидировать данное осложнение и сопровождается высокой летальностью – 20–30%. В то же время с помощью метода эндоваскулярной окклюзии, отличающейся простотой и малой травматичностью, можно эффективно устранить гемобилию с наименьшим риском. Клиника кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования имеет опыт лечения 15 больных гемобилией. У 5 пациентов она явилась осложнением травмы печени, у 5 – чрескожных чреспеченочных манипуляций, у 3 – дренирования желчных протоков на сменных транспеченочных дренажах, у 1 – результатом пролежня от конкремента, вклиненного в устье правого долевого протока, и у 1 больной возникла после ушивания остаточной полости эхинококковой кисты. Консервативное лечение оказалось эффективным у 3 больных. Спонтанно закрылась артериобилиарная фистула в одном наблюдении. Прошивание и перевязка печеночной артерии были выполнены у 2 больных. В обоих наблюдениях спустя 9 и 10 дней возник рецидив кровотечения. Эмболизация печеночной артерии была выполнена 7 больным (у 2 имелось повреждение правой печеночной артерии, у 4 – сегментарных ветвей правой печеночной артерии и у 1 – левой). Рецидив гемобилии возник у 3 пациентов. По нашему мнению, малая травматичность и высокая эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяют рекомендовать их в качестве первоочередных в большинстве наблюдений при подозрении на гемобилию, особенно при повреждении сегментарных артерий. При невозможности их выполнения показано традиционное оперативное лечение (резекция поврежденного участка печени или перевязка печеночной артерии).

Диагностические ошибки при абсцессах печени

Г.Г. Ахаладзе, И.Ю. Церетели

Отдел хирургии печени (зав. – профессор Э.И. Гальперин) ММА им. И.М. Сеченова

Анализ диагностических ошибок при абсцессах печени был проведен в 126 наблюдениях: 56 из 126 больных были переведены из других лечебных учреждений и других отделений ГКБ № 7 г. Москвы. Общее число наших диагностических ошибок составило 11 (8,7%): у 5 (4%) больных абсцессы печени были пропущены, у других 5 (4%) – диагностированы как опухоль печени. Только у 1 (0,8%) больного не была установлена причина абсцелирования – холедохолитиаз.

У переведенных больных были допущены аналогические ошибки: у 19 (33,9%) были пропущены и у 6 (10,6%) неправильно интерпретированы очаговые образования печени (как опухоль печени – у 5 больных и как непаразитарная киста – у 1). У 20 (35,7%) больных с абсцессами печени не были выявлены источники абсцедирования: у 18 не обнаружена желчная гипертензия и у 2 – пилефлебит.

Абсцессы печени при УЗИ не диагностированы из-за их небольших размеров, изоэхогенности образования (близкой к эхогенности паренхимы печени) и отсутствия четких границ. В других наблюдениях обнаружение гнойника затрудняло их расположение в I сегменте печени (2). Причинами неправильной интерпретации очаговых поражении печени являлись, с одной стороны, внешнее сходство хронических абсцессов (3) с опухолями печени, с другой – отказ от чрескожных пункций в сомнительных ситуациях. Кроме того, высокие показатели диагностических ошибок у переведенных больных могли быть следствием субъективных причин: недостаточной квалификации врача, переутомления и невнимательности. Более частое обращение к КТ с внутривенным контрастным усилением и диагностическим пункциям очаговых образований печени поможет значительно снизить количество ошибок при диагностике абсцессов печени.

Непосредственные результаты химиотерапии метастазов в печень при раке молочной железы и колоректальном раке

М.В. Копп¹, И.А. Королева²

¹ Отделение химиотерапии (зав. – к.м.н. М.В. Копп) Самарского онкологического диспансера № 1 (Онкологический центр),

² Кафедра онкологии Самарского государственного медицинского университета

Работа посвящена оценке системной химиотерапии метастатического поражения печени при раке молочной железы и колоректальном раке. Проведен анализ лекарственной терапии 42 больных раком молочной железы и 36 больных колоректальным раком с метастазами в печень. Общий объективный ответ при раке молочной железы после проведения лечения по схеме таксотер + доксорубицин (n = 24) составил 58,3%, при проведении режима навельбин + доксорубицин (n = 18) – 55,6%. Переносимость комбинации таксотер + доксорубицин была несколько худшей за счет более высокой гематологической токсичности и нейротоксичности. При колоректальном раке объективный эффект был достигнут у 42,1% пациентов, получавших режим терапии оксалиплатин + фторурацил + лейковорин (n = 19), и у 35,3% пациентов, получавших режим терапии иринотекан + фторурацил + лейковорин (n = 17). Уровень токсичности был отмечен при использовании режима иринотекан + фторурацил + лейковорин. Наши данные демонстрируют достаточно высокую эффективность и удовлетворительную переносимость системной химиотерапии метастазов в печень при раке молочной железы и колоректальном раке.

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией

А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин, З.Ш. Маргиани

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии (зав. – профессор А.К. Ерамишанцев)

Российского научного центра хирургии РАМН, Москва

Приводятся результаты эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода латексными кольцами фирмы Wilson-Cook у 114 больных с портальной гипертензией. Анализ проведен в 3 группах пациентов: 1-я – 17 больных, которым эндоскопическое лигирование выполнено по экстренным показаниям; 2-я – 71 пациент, которым эндоскопическое лигирование выполнено в качестве профилактики рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода; 3-я – 26 больных, которым эндоскопическое лигирование предпринято для первичной профилактики кровотечения. Летальность в группах составила 11,8; 4,2 и 3,8% соответственно.

Авторы разработали показания и противопоказания к выполнению эндоскопического лигирования. Установлено, что латексными кольцами нельзя лигировать варикозные вены в желудке, так как кольца подвержены воздействию агрессивного желудочного сока и отторгаются в ранние сроки после лечения, что является причиной рецидивов кровотечения.

Проведенный анализ позволяет авторам рекомендовать эндоскопическое лигирование как эффективный способ лечения и профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода.

Эхинококкоз брюшной полости: выбор методов диагностики и лечения

О.В. Черемисинов, В.А. Журавлев, В.М. Русинов, Д.Н. Воробьев, Н.А. Щербакова

Кировский зональный центр хирургии печени и желчных путей МЗ и СР РФ

(рук. – член-корр. РАМН В.А. Журавлев), Кировская областная клиническая больница

Представлены результаты лучевых исследований и хирургического лечения 32 больных эхинококкозом органов брюшной полости за период с 1994 по 2004 г. Изолированное поражение печени наблюдалось у 26 больных, сочетанное поражение печени, органов брюшной полости, легких – у 5, изолированное поражение селезенки – у 1 больного. Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза печени были: нагноение паразитарных кист – у 5 (14,7%), частичное или полное обызвествление фиброзной капсулы – у 5 (14,7%) больных. Вовлечение крупных сосудистых структур и нижней полой вены отмечалось у 9 (26,5%) больных.

Рассмотрена лучевая семиотика эхинококкоза печени. Отмечена высокая диагностическая ценность современных методов медицинской визуализации в определении локализации, размеров, стадии эволюции и осложнений эхинококковых кист.

Радикальные операции выполнены 31 больному эхинококкозом брюшной полости: из них большие и предельно большие резекции печени – 15, резекции печени среднего и малого объема – 9, перицистэктомии – 6, спленэктомия – 1 больному. При сочетанном эхинококкозе 5 больным были выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Одному пациенту произведена перицистэктомия с оставлением пластинки фиброзной капсулы на нижней полой вене. 2 больных отказались от планируемого оперативного лечения.

Послеоперационные осложнения – нагноение остаточной полости и формирование желчного свища – отмечены у 2 (6,3%) пациентов. Выздоровление наступило при консервативном лечении. Летальных исходов не было.

Отмечено, что радикальное хирургическое лечение эхинококкоза печени с удалением фиброзной капсулы снижает частоту развития послеоперационных осложнений со стороны остаточной полости и число рецидивов заболевания.

 

Чресфистульная санация желчного пузыря при остром калькулезном холецистите и высокой степени операционно-анестезиологического риска

Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, М.А. Хоконов, В.И. Кан, А.Г. Аввакумов

Кафедра госпитальной хирургии № 1 (зав. – профессор, В.А. Ступин) РГМУ

(ректор – академик РАМН В.Н. Ярыгин), Городская клиническая больница № 15

имени О.М. Филатова г. Москвы (гл. врач – к.м.н. Э.И. Николаева)

У больных острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском целесообразно применение двухэтапного лечения: первый этап – наложение микрохолецистостомы под контролем ультразвукового исследования или лапароскопии; второй этап – после купирования воспалительных изменений в желчном пузыре и коррекции сопутствующих заболеваний проводится радикальная операция. Показания к микрохолецистостомия наблюдаются у 9,6% больных. При некорригируемых сопутствующих заболеваниях и высоком риске операции (4-я ст. по ASA) у 177 больных использована методика чресфистульной эндоскопической санации желчного пузыря в качестве альтернативы радикальному оперативному лечению. После дренирования желчного пузыря и купирования явлений воспаления проводится бужирование дренажного канала с последующей эндоскопической чресфистульной санацией полости желчного пузыря. Чресфистульная эндоскопическая санация заключалась в экстракции конкрементов с последующей электрокоагуляцией слизистой оболочки желчного пузыря для профилактики рецидивов заболевания. Летальность составила 1,1%. Рецидивы заболевания не отмечены.

Антибиотикопрофилактика у больных острым холециститом

Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, К.Э. Ржебаев,

С.Н. Какурин, С.С. Медведев, А.А. Бабаниязов

Кафедра хирургии медико-биологического факультета (зав. – профессор Б.К. Шуркалин)

Московского государственного медицинского университета, ГКБ № 55, Москва

В статье представлен опыт применения нового способа антибиотикопрофилактики у больных с острым деструктивным холециститом. С целью снижения риска развития инфекционных послеоперационных осложнений у больных с острым холециститом применяли препарат амоксиклав. Препарат вводили внутривенно однократно в дозе 1,2 г на операционном столе за 10 мин перед интубацией трахеи, затем в первые сутки после холецистэктомии через каждые 6 ч (т.е. 4 раза по 1,2 г в течение 24 ч). Предложенный метод применен у 35 пациентов. Для оценки эффективности нового способа антибиотикопрофилактики обследована группа пациентов, получающих традиционную антибактериальную терапию полусинтетическими пенициллинами (или цефалоспоринами III поколения) и аминогликозидами. Полученные результаты показали высокую эффективность предложенного способа профилактики за счет снижения количества послеоперационных осложнений по сравнению с группой больных, у которых антибиотикопрофилактику не проводили.

Операции при “трудном” желчном пузыре

К.М. Курбонов, Б.О. Назаров

Кафедра хирургических болезней № 1 (зав. – член-корр. АН РТ К.М. Курбонов),

Таджикский государственный медицинский университет им. Абу Али Ибн Сины, г. Душанбе

Описывается опыт лечения 49 больных с “трудным” желчным пузырем при осложненных формах калькулезного холецистита. На основании собственного опыта разработана тактика хирургического лечения этих больных, которая обусловлена причинами, вызвавшими “трудный” желчный пузырь. Разработанная методика наложения холедоходуоденоанастомоза позволило избежать недостатки по методу Юраша–Виноградова. Опыт показывает, что при диагностированном синдроме Мириззи лапароскопические операции неоправданны потому, что в этом случае ограничиваются возможности выполнения наиболее сложных этапов операции – устранение сужения проксимального отдела гепатикохоледоха и стеноза большого дуоденального соска, удаление конкрементов из внепеченочного желчного протока и особенно закрытие свища или наложение билиодигестивного анастомоза.

Возможности фотодинамической терапии в лечении рака большого дуоденального сосочка

А.И. Лобаков, Е.Ф. Странадко, М.В. Мокин, Е.Е. Круглов, В.А. Денисов,

Г.Л. Сачечелашвили, Ю.И. Захаров, Н.Н. Лаврова

Отделение абдоминальной хирургии (зав. – профессор А.И. Лобаков) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Представлен опыт лечения 5 больных (1 больной с высокодифференцированной аденокарциномой большого дуоденального сосочка, 3 больных с умереннодифференцированной аденокарциномой, 1 больной с недифференцированной опухолью). У всех больных основным симптомом являлась механическая желтуха и различной степени тяжести явления печеночно-почечной недостаточности. Всем больным помимо декомпрессии билиарного тракта (установка наружного или наружно-внутреннего дренажа в желчные протоки) после предварительного внутривенного введения фотосенсибилизатора проводилась фотодинамическая терапия. В ходе выполнения фотодинамической терапии каких-либо осложнений и летальных исходов не было.

В последующем, двум больным выполнено наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, по одному – внутреннее и наружное дренирование холедоха, в одном случае – холецистоэнтеростомия.

Результаты лечения прослежены у всех пациентов. Срок наблюдения – до 22 мес. При этом выявлено, что у 3 пациентов имеется рецидив или продолженный рост опухоли, без метастазирования (через 5,5, 7 и 10 мес после лечения). Этим пациентам выполнены: повторная фотодинамическая терапия (2 пациента) и наружное дренирование желчных протоков (1 пациент). Генерализация опухоли выявлена у 1 больной с умереннодифференцированной аденокарциномой (через 6 мес после лечения), что потребовало проведения наружного дренирования желчных протоков.

При обследовании 1 пациента с умереннодифференцированной аденокарциномой (через 13 мес после лечения) рака не выявлено.

Продолжительность наблюдений составила 22, 15, 7, 18 и 13 мес. 1 пациент умер через 22 месяца при явлениях нарастающей раковой интоксикации.

Осложнения эндоскопической папиллотомии и их морфологическая основа

Б.С. Брискин, П.В. Эктов, А.Г. Карцев, А.Э. Иванов

Кафедра хирургических болезней с курсом клинической ангиологии (зав. – проф. М.Д. Дибиров) Московского государственного медико-стоматологического университета

В работе проанализированы результаты 1087 эндоскопических папиллотомий у больных с различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В 27 (2,4%) наблюдениях были отмечены осложнения: кровотечения (1,5%), ретродуоденальные перфорации (0,28%), вклинение конкремента с корзиной Дормиа (0,28%), панкреатиты (0,45%). После операции умерли 3 (0,3%) пациентов. Основываясь на результатах топографогистологических исследований 156 трупов людей обоего пола, авторы определяют структурную основу осложнений эндоскопической папиллотомии и предлагают меры их профилактики, лечебную тактику и способы ликвидации. Полученные в работе результаты указывают, что непоследнее место в развитии осложнений занимают субъективные причины: способ выполнения эндоскопической папиллотомии и опыт врачей.

Острый панкреатит, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта

В.И. Белоконев, Е.П. Измайлов, В.А. Качанов, М.В. Катасонов

Кафедра хирургических болезней № 2 (зав. – профессор В.И. Белоконев) Самарского государственного медицинского университета, городская клиническая больница №1, г. Тольятти

Проведен анализ лечения 428 больных с острым панкреатитом тяжелого течения, который у 37 (8,7%) осложнился образованием свищей желудочно-кишечного тракта. Для характеристики свищей была использована классификация В.И. Белоконева и Е.П. Измаилова (Хирургия. 2000. № 12. С. 9–12). По локализации первое место занимали свищи ободочной кишки (12), затем двенадцатиперстной кишки (7), тонкой кишки (7), желудка (5), пищевода (1), множественные свищи (5). Свищи I типа имели место у 5, II типа – у 4, III типа – у 15, IV типа – у 8. Предложена обоснованная тактика лечения больных. При свищах III типа возможно его консервативное лечение путем проточного промывания через подведенный к нему дренаж. При свищах I, II, IV типов необходима операция: на уровне желудка показано ушивание свища, либо формирование через свищ гастростомы на протяжении; при свище двенадцатиперстной кишки – формирование дуоденостомы на сквозном дренаже; при свищах ободочной кишки – наложение разгрузочной коло- или илеостомы. Из 391 пациента с панкреонекрозом умерло 90 (23%), из 37 больных с панкреонекрозом, осложненным свищами желудочно-кишечного тракта, умерло 16.

Хирургическое лечение местнораспространенного рака тела и хвоста поджелудочной железы

И.А. Файнштейн, М.И. Нечушкин, Ю.С. Сергеев

Отделение радиохирургии (зав. – профессор М.И. Нечушкин) Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН М.И. Давыдов), Москва

Проведен анализ хирургического лечения 14 больных раком тела и хвоста поджелудочной железы. Дистальная резекция железы со спленэктомией выполнена 3 пациентам, эксплоративная лапаротомия с блокадой чревного сплетения – 3 больным. У 8 больных при расширенных комбинированных вмешательствах не только производилась дистальная резекция железы и спленэктомия, но и удалялись или резецировались желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, надпочечник; 7 больным выполнялась резекция магистральных артериальных и венозных сосудов с их реконструкцией. Непосредственные исходы всех вмешательств были благоприятными. В отдаленные сроки (через 6 и 8 мес) от прогрессирования заболевания умерли 2 больных.

 

Некротический панкреатит, протоколы лечения

В.Д. Сахно, А.М. Мануйлов, Н.В. Власова, И.В. Бочкарева

Кубанская медицинская академия, Краснодар

Проанализировано лечение 208 больных с панкреонекрозом за период 1999–2003 гг. 87 пациентов с 2002 г. получали лечение, согласно созданных нами протоколов. Лечение по протоколам проводилось дифференцированно, с учетом стадии заболевания, тяжести воспалительного процесса и его локализации. В фазу асептического воспаления применялся комплекс консервативных мероприятий в условиях реанимационного отделения. Однако в консервативную терапию не были включены препараты, показавшие свою неэффективность при рандомизированных исследованиях. Антибактериальная терапия с целью профилактики проводилась только у больных с фульминантным течением заболевания для предотвращения транслокационного инфицирования, а также после оперативного вмешательства для воздействия на экзогенную инфекцию. Подобраны комбинации антибиотиков, хорошо проникающие в ткань поджелудочной железы, желчь и воздействующие на все виды флоры. Хирургическая тактика базируется на оценке тяжести панкреонекроза и не является агрессивной в отношении абортивной и медленно прогрессирующих форм заболевания. При этих формах применяются малоинвазивные и эндоскопические вмешательства. В то же время при быстропрогрессирующем течении заболевания показана упреждающая операция с целью прерывания распространения воспаления и его локализации. В период гнойных осложнений также возможно применение малоинвазивных методов при абортивном течении заболевания, однако при их неэффективности показана лапаротомия, секвестэктомия и сквозное дренирование. Консервативное лечение в эту фазу проводится по протоколам абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Результатом применения данных протоколов явилось уменьшение летальности с 28,9 до 11,4%. Мы полагаем, что применение протоколов лечения у больных с панкреонекрозом позволило рационально использовать возможности консервативной интенсивной терапии и в то же время дифференцированно применить все многообразие хирургических методов.

Травма желчных протоков и её последствия (обзор литературы)

О.Д.Олисов, В.А.Кубышкин

Институт xирургии им. А.В.Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров), Москва

Нарушение гемостаза и его коррекция при операциях на печени (обзор литературы)

В.А. Гуляев, С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, М.А. Годков, А.В. Чжао

Отделение трансплантации печени (зав. – профессор А.В. Чжао) НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

(директор – член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов)

Успешное лечение гамартомы печени на фоне описторхозного аденоматозного холангита

Н.В. Мерзликин, Л.Ю. Петров, Л.М. Парамонова, Ю.В. Киселева

Кафедра хирургических болезней (зав. – проф. Н.В. Мерзликин)

Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск

Морфологические изменения при эхинококкозе печени в возрастном аспекте (предварительное исследование)

Т.С. Комилов, Р.К. Болтабоев, И.А. Мирходжаев, У.Б. Очилов

Бухарский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Проведено морфологическое изучение материалов 267 операций по поводу эхинококкоза печени. Среди больных преобладали мужчины. По размерам кист были выделены мелкие – 86 наблюдений, крупные и гигантские – 181 наблюдение. Отмечено, что с увеличением возраста больных увеличивается количество наблюдений эхинококкоза с крупными и гигантскими кистами, а также количество осложнений (нагноения). Гистологическое изменение фиброзной капсулы и морфологические нарушения прилегающей к кисте ткани печени при мелких и крупных кистах имело различное строение. Вокруг мелких кист фиброзная капсула была больше инфильтрирована воспалительными клетками, тогда как вокруг крупных кист содержала больше коллагеновых волокон. В прилегающей ткани печени вокруг мелких кист дистрофия и атрофия гепатоцитов были значительно выражены у пожилого и старческого возраста. С учетом вышеизложенного от хирурга требуется тщательная предоперационная подготовка.

Резолюция

XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ,

Омск, 15–17 сентября 2004 г.