Радиочастотная абляция: последствия

Перед проведением процедуры радиочастотной абляции пациент должен воздержаться от потребления пищи. В случае если проводится медикаментозное лечение, РЧА обычно не требует его прерывания, однако применение некоторых препаратов, в частности, аспирина или варфарина, должно быть приостановлено.

Лечение обычно проводится либо в операционной, либо в отделении, оснащенном сканирующим диагностическим оборудованием, и занимает 1-3 часа, в зависимости от количества опухолевых очагов и их размера. Возможно и проведение в амбулаторном режиме, но большинству пациентов требуется провести ночь после РЧА в больнице. Самостоятельное передвижение в день проведения процедуры не рекомендуется.

Перед лечением берется анализ крови на свертывание и проверяется общее состояние больного. Возможно проведение радиочастотной абляции под местной анестезией и действием седативных препаратов или под общей анестезией (в случае обширного распространения опухоли). Под контролем ультразвукового сканирования или компьютерной томографии зонд с электродами подводится в нужную область. При больших опухолях целесообразно единовременное введение нескольких излучателей. После позиционирования, на электроды подается напряжение и в течение некоторого времени опухоль подвергается электромагнитному излучению.

Воздействию для надежности подвергается не только опухоль, но и часть окружающих здоровых тканей. Мертвые клетки не удаляются: они со временем сжимаются, и происходит естественное заживление тканей.

Последствия

Риск осложнений после РЧА не велик. Могут возникнуть следующие проявления.

• Кровотечение. Процедура обычно проходит почти без кровотечения, однако иногда в течение абляции или после нее оно все же возникает. В этом случае на протяжении нескольких часов врачи контролируют заживление и, при необходимости, отводят излишки крови.
• Инфекция. Для снижения вероятности возникновения инфекции показаны специальные антибиотики. Признаками ее появления служат покраснение в области введения зонда, болевые ощущения и общее недомогание.
• Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости, приводящее к сжатию легкого или его части. Возникает крайне редко, причиной служит ослабление после рака легких. Появляется в виде одышки, ненормального тембра голоса. Обычно осложнение проходит само за несколько дней. Для большинства пациентов лечение ограничивается применением обезболивающих, однако иногда необходимо расширить объем легких с помощью подачи воздуха через трубку.
• Повреждение близлежащих органов. Введение зонда полностью контролируется и повреждение на этом этапе может возникнуть только из-за грубой ошибки. Наиболее вероятным это осложнение оказывается, когда опухоль имеет большие размеры и близко расположена к другим органам. Например, при лечении опухоли печени может быть поврежден желчный проток, при лечении рака почек возможно повреждение мочеиспускательного канала. Такие повреждения происходят крайне редко, однако требуют дополнительного лечения в случае возникновения.

Помимо осложнений, могут возникнуть следующие побочные эффекты радиочастотной абляции. Большинство из них проходит в течение первой недели, эти проявления считаются нормальными и не относятся к осложнениям.

• Боль и неприятные ощущения. В области, где проводилось лечение, может появиться болезненное ощущение. Иногда при лечении рака легких или почки, возникают боли в области плеч. После лечения почек также может болеть бедро. Лечение ограничивается обезболивающими.
• Повышение температуры, общее недомогание. Может наблюдаться в течение первых дней после процедуры. Также возможна общая слабость. Особенно часто это происходит при удалении больших или множественных опухолей. Это нормальная реакция организма, который выводит из организма остатки разрушенной опухоли. Помочь организму можно питьем. В случае если температура поднимается за 38 градусов, необходимо обратиться к врачу: может быть следствием инфекции.
• Кровь в моче. Встречается после РЧА на рак почки. Проходит в течение нескольких дней.

Материал оказался полезным?   

показания к проведению операции, период реабилитации, отзывы

Радиочастотной катетерной абляцией сердца (РЧА) называется хирургическое вмешательство с применением специальных катетеров, которые пункционно вводят через сосуды в полость сердца. Дополнительно используется радиочастотная энергия, направленная на устранение нарушения ритма (аритмии).

Что это такое?

Катетерная абляция — это один из наиболее современных способов терапии некоторых нарушений сердечного ритма. Этот тип лечения относят к малоинвазивным вариантам вмешательства, так как для его осуществления не потребуется производить никаких разрезов и осуществлять доступы к сердцу, но порой РЧА выполняют в рамках операций на открытом сердце.

Радиочастотную катетерную абляцию проводят с помощью гибкого тонкого катетера-проводника, вводимого через кровеносный сосуд. Далее он подводится к источникам патологического ритма, которые вызывают у пациента аритмию. Затем по нему подают радиочастотные импульсы, которые разрушают участки ткани, отвечающие за неправильную работу.

Впервые высокочастотная энергия для устранения дополнительных каналов проведения, применяемая и по сей день, была произведена в 1986 году. С того времени и началось активное развитие аритмологии в терапии аритмий сердца.

Показания к проведению

Показания к катетерной абляции определяются аритмологом после консультации больного и изучения результата обследования. Целесообразность рассматриваемого метода наблюдается в следующих случаях:

• Развитие АВ-узловой реципрокной тахикардии.
• Появление синдрома WPW.
• Наличие мерцания (трепетания) предсердий.
• Появление желудочковой тахикардии.

Относительные противопоказания

Выполнять радиочастотную катетерную абляцию пациентам не рекомендуется в ряде следующих ситуаций:

• Развитие хронической почечной недостаточности.
• Появление аллергических реакций на контрастный компонент и непереносимость йода.
• Наличие выраженных коагулопатий и тяжелой анемии.
• Развитие неконтролируемой артериальной гипертонии.
• Появление лихорадки и острых инфекционных заболеваний.
• Наличие эндокардита.
• Присутствие тяжелого основного некардиологического заболевания.
• Развитие декомпенсации сердечной недостаточности с отеком легких.
• Появление интоксикации гликозидами и выраженной гипокалиемии.

Зачем стоит проводить?

Скорее всего, врач посоветует пациенту пройти такую процедуру (иногда ее также называют радиочастотной катетерной абляцией) в том случае, если иные способы терапии аритмии не дают желаемого и ожидаемого эффекта.

В ходе этой манипуляции по электроду к сердечным тканям поступает ток, отличающийся низким напряжением и высокой частотой, который может видоизменять тот район органа, который отвечает за появление аритмии. У большинства больных, которые прошли катетерную абляцию сердца, происходит следующее:

• Долгосрочное понижение количества эпизодов аритмии и тяжести симптоматики.
• Возвращение здорового сердечного ритма.

Это значит, что после успешного выполнения вмешательства может не потребоваться прием лекарств, которые используются в терапии данного заболевания, либо дозировку препарата можно будет понизить. Правда, любое изменение медикаментозного лечения возможно только после консультации с доктором.

Чего стоит ждать от этой процедуры?

Катетерную абляцию сердца считают безопасным вмешательством, поэтому вероятность появления осложнений крайне мала. Врач обсудит с пациентом все вероятные риски. Катетерную операцию всегда начинают с осуществления электрофизиологического исследования.

Возможные последствия

Осложнения при выполнении этой процедуры можно разделить на четыре следующие группы:

• Появление проблем, которые обусловлены лучевой нагрузкой (приблизительно 1 миллизиверт).
• Последствия, которые связаны с катетеризацией и пункцией сосудов (речь идет о повреждении артерий, тромбофлебите, артериовенозной фистуле, пневмотораксе).
• Появление осложнений при катетерной манипуляции (повреждение сердечных клапанов, развитие эмболии, перфорации коронарных синусов или стенок миокарда, а также тампонада и возникновение инфекции в месте пункции).
• Осложнения после операции абляция сердца, которые обусловлены радиочастотным действием (артериовентрикулярной блокадой).

Данную операцию относят к категории малоинвазивных вмешательств. Преимущества рассматриваемого хирургического вмешательства вполне очевидны. Прежде всего, это минимальная травматичность наряду с отсутствием необходимости в том, чтобы назначать больному общую анестезию. Еще одним плюсом выступает небольшая продолжительность процедуры в сочетании с коротким послеоперационным койко-днем.

Как пациенту подготовиться к РЧА?

Радиочастотную катетерную абляцию проводят в плановом порядке. Ее осуществляют в рентген-операционной. Общие принципы подготовки включают в себя:

• Последнее употребление пищи должно происходить вечером накануне процедуры (требуется выдержать двенадцать часов голода).
• В районе установки катетера подключичная и паховая область должны обязательно быть выбриты.
• В ночь перед исследованием проводят очищение кишечника.
• Необходимо узнать у врача, требуется ли принимать стандартные лекарства утром.
• Любые антиаритмические препараты отменяют за трое суток до исследования.
• В том случае, если у человека диабет, тогда надо спросить у врача, следует ли принимать ему инсулин или прочие сахаропонижающие пероральные медикаменты перед исследованием.

Оборудование для операции

Такую операцию, как радиочастотная абляция сердца, проводят в специальной оборудованной операционной, которая оснащена:

• Рентгенотелевизионной системой для проведения рентгенографии и рентгеноскопии.
• Понадобится оборудование для отслеживания жизненно важных функций организма и осуществления реанимационных мероприятий (обычно при этом используется дефибриллятор наряду с дыхательным аппаратом и мониторами).
• Специализированное ЭФИ-оборудование для записи электрокардиограмм.
• Наличие электрокардиостимуляторов и наборы инструментов для осуществления катетеризации.
• Защитное оборудование для пациента и персонала (речь идет о костюмах, фартуках, очках, передвижных стенках и так далее).

Методика проведения

Пациента для выполнения операции отправляют в операционную натощак, в состоянии слегка седатированного состояния. Районы предполагаемых пункций тщательно обрабатывают и накрывают стерильным бельем. Проводку катетеров всегда производят с использованием чрескожных техник. Для пункции применяют, как правило, бедренные вены, а также артерии подключичной и югулярной областей.

Врачи производят пункцию вены с помощью иглы. Далее по проводнику вводят интродьюсер, а затем катетер в соответствующую сердечную камеру. После этого его подключают к соединительной коробке, переносящей электрический сигнал от электродов к записывающему устройству, что стимулирующему импульсу от ЭКС дает возможность достигать поверхности разных камер органа. Затем выполняется ЭФИ сердца.

Электрические сигналы, которые получаются от эндокардиальной поверхности, фильтруются, а вместе с тем усиливаются и отображаются на мониторе компьютера. Программируемый ЭКС наделен способностью для программируемой и постоянной стимуляции, регулировки амплитуды и продолжительности импульса.

При проведении радиочастотной катетерной абляции сердца больной может ощутить дискомфорт в районе грудной клетки, не исключены сердцебиение и небольшая болезненность. Ощущения, появляющиеся на фоне проведения ЭФИ, в форме сердечных перебоев, секундной остановки, замедления или ускорения ритма, служат результатом работы доктора, то есть с помощью электрического импульса, подаваемого непосредственно в орган, врачом полностью контролируется сердцебиение и провоцируются приступы такового.

В рамках обнаружения аритмогенных районов (дополнительных желудочковых соединений) на них воздействуют посредством радиочастотной энергией с помощью терапевтического электрода. После этого обязательно примерно через двадцать минут проводится еще раз ЭФИ для оценивания эффективности воздействия. В том случае, если электрофизиологический показатель удовлетворяет доктора, операция заканчивается. Катетеры удаляются. На место пункций накладывается давящая повязка.

Больного переводят в отделение, и ему назначается постельный режим в положении лежа на спине в течение нескольких часов (в некоторых случаях на это уходят одни стуки) в целях предупреждения кровотечения из района пункции. Наблюдение в рамках стационара происходит от одного дня.

Радиочастотная катетерная абляция при фибрилляции предсердий

Одной из самых частых аритмий у лиц в среднем и пожилом возрасте выступает фибрилляция предсердий. При этом верхние камеры органа сокращаются некоординированно и хаотически с частотой, приблизительно равной четыремстам разам в минуту. Такой ритм может оказывать неблагоприятное действие на желудочки и в результате ведет к формированию недостаточности. В большинстве примеров пациенты могут жаловаться на сильное сердцебиение наряду с головокружением, одышкой или усталостью. У некоторых людей мерцательная аритмия проходит совершенно бессимптомно. Восстановления ритма можно добиваться с помощью таблеток либо же посредством внутривенного ввода препарата или разрядов электрического тока (речь идет об электроимпульсной терапии).

Для предотвращения фибрилляции предсердий есть два пути: устранение триггерных очагов; преобразование стенки предсердия так, чтобы не возникали многочисленные реципрокные циклы.

Триггерный очаг единичного типа. К примеру, имеет место предсердная тахикардия очагового вида с эпицентром в легочной вене. В данном случае проводят селективную абляцию аналогично вышеописанному способу. Фибрилляцию предсердий устраняют таким образом редко по причине наличия многочисленных триггеров.

Устранение всех потенциально возможных триггерных эпицентров. В данном случае проводят отграничение устья четырех легочных вен. Выполняют это несколькими способами:

• Методом абляции селективного вида всех электрических соединений, возникших между предсердием слева и каждой легочной веной (это иначе называется электрической изоляцией). Во время проведения процедуры в 3% случаев может возникнуть сужение легочной вены. А это ведет к нарастающему диспноэ. К тому же это трудноизлечимо.
• Формирование линии изолирования проводимости за пределами венозного устья (так называемая анатомическая изоляция). При этом проводят блокаду и вены, и ткани предсердия слева, соприкасающейся с ними. В данном случае почти отсутствует риск возникновения сужения легочной вены.

Что происходит после проведения операции?

Сразу после осуществления катетерной абляции при фибрилляции предсердий врачом удаляются катетеры. При этом доктор несколько надавливает на место введения приспособления в целях предотвращения кровотечения. Может также быть наложена повязка на место применения катетера. В это время крайне важно сохранить неподвижность. После процедуры требуется в обязательном порядке соблюдать постельный режим. На следующие сутки после операции больного уже могут выписать из клиники.

По отзывам, операция абляции очень эффективна.

Период реабилитации

В домашних условиях необходимо ограничивать активность в течение нескольких следующих суток и избегать физических перенапряжений. Большинство людей, как правило, возвращаются к своему стандартному образу жизни в течение трех дней.

Обычным явлением считают небольшую гематому наряду с припухлостью размером с грецкий орех в районе введения катетера. В том случае, если человек почувствовал, что этот участок стал горячим на ощупь, а вместе с тем отечным и болезненным, либо если у пациента возникла лихорадка с недомоганием или любым другим подозрительным симптомом, необходимо немедленно связаться с доктором. Требуется четко следовать рекомендациям врача касательно терапии и назначения даты для повторного визита.

Каким образом эта процедура способна вылечить обычные аритмии?

Мишенью абляции выступают те районы сердечной ткани, которыми генерируются электрические патологические импульсы, которые вызывают развитие фибрилляции предсердий. Через нейтрализацию и блокировку этих областей контролируется активность органа, и он возвращается к своему нормальному ритму.

Является ли процедура эффективной?

Как правило, спустя какое-то определенное время у пациентов, которые прошли данную операцию, регистрируется значительно меньшее количество рецидивов фибрилляции предсердий по сравнению с теми, кто получал медикаментозные препараты (лекарственную терапию).

Согласно результатам исследования, катетерная абляция является в значительной степени более эффективным методом лечения при наличии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. У шестидесяти шести процентов пациентов, которые подверглись этой манипуляции, уже спустя год после процедуры заболевание не фиксировалось, то есть они полностью вернулись к нормальному ритму органа.

В случае с проведением медикаментозного лечения этот показатель составляет лишь шестнадцать процентов. Какова же вероятность возникновения осложнений и побочных проявлений? При катетерной абляции таковая составляет почти пять процентов, а при лекарственном лечении девять.

Отзывы

Врачи в отзывах о катетерной абляции пишут, что она является достаточно безопасной процедурой, помогающей уменьшать проявления аритмии. Как отмечается, у многих пациентов после нее наблюдают либо долгосрочное понижение количества эпизодов аритмии с уменьшением их тяжести, либо восстановление здорового ритма органа.

Пациенты, в свою очередь, делятся мнением, что благодаря успешной абляции им посчастливилось уменьшить дозирование лекарств, а некоторые и вовсе прекратили прием препаратов, которые они были вынуждены использовать для контроля ритма (речь идет об антиаритмиках). Люди пишут, что из-за употребления таких лекарств у них нередко фиксировались нежелательные проявления в форме слабости, одышки, головокружения, а также интоксикации и более серьезных осложнений.

Правда, в своих отзывах о катетерной абляции сердца доктора акцентируют внимание на том, что при данной манипуляции есть определенный риск. Таким образом, существует опасность возникновения кровотечений, отеков и гематом в районе введения катетера, а также проблемы с инфицированием этого места. Более серьезные осложнения, как отмечают медики, возникают довольно редко. Но тем не менее все же может наблюдаться повреждение кровеносных сосудов и сердца наряду с образованием тромбов (это может приводить к развитию инсульта), не исключен инфаркт миокарда или даже смертельный исход.

Но, как успокаивают специалисты, риски нежелательных проявлений во время выполнения катетерной абляции, согласно данным ретроспективного большого клинического исследования, довольно низкие и составляют всего полтора процента.

Заключение

Таким образом, абляция сердца является процедурой, которая проводится с помощью гибкой тонкой проводки, называемой терапевтическим катетером. Он вводится через вену в область органа, благодаря чему можно изучить и исправить электрический импульс. В том случае, если доктор обнаруживает у пациента сбой сердечного ритма, может быть применено специальное устройство, передающее радиочастотную волну и вырабатывающее достаточный объем тепла для формирования небольшого рубца в определенном районе тканей. Этими небольшими областями соединительных структур блокируются неправильные электрические сигналы, которые вызывают такое нарушение ритма, как, например, фибрилляция предсердий.

Мы рассмотрели радиочастотную катетерную абляцию сердца и отзывы о данной операции.

Антиаритмическая терапия до и после инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Тарасов Алексей Владимирович. «Антиаритмическая терапия до и после инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий».

Алексей Владимирович Тарасов, кандидат медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Я хочу обсудить очень интересный, очень актуальный вопрос – тактика ведения до и после различных инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий. На сегодняшний день на всех международных российских площадках обсуждается точка приложения радиочастотной абляции для лечения фибрилляции предсердия. Но почему-то очень забывают, как вести пациентов после радиочастотной абляции, хотя таких пациентов все больше и больше. И порой мы не знаем, как это делать, что с этими пациентами делать, потому что возникает ряд достаточно серьезных дискутабельных вопросов и даже порой антирекламных вопросов, потому что пациенты приходят после, например, изоляции устья легочных вен, но с рядом незакрытых вопросов. И как их вести, что есть на сегодняшний день, какой наш опыт, я постараюсь вам представить.

На сегодняшний день лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, безусловно, это антиаритмическая терапия и какие-то инвазивные методы лечения. Основным инвазивным методом лечения фибрилляции предсердий является катетерная радиочастотная абляция устья легочных вен. В основном сейчас делают антральную абляцию устья легочных вен. Основным показанием к радиочастотной абляции устья легочных вен является симптоматическая параксизмальная форма фибрилляции предсердий, резистентная как минимум к двум антиаритмическим препаратам. На сегодняшний день обсуждается – к одному антиаритмическому препарату или как минимум к двум антиаритмическим препаратам. Но пока это как минимум два антиаритмических препарата вы должны своему пациенту дать, если они не работают, только тогда решать вопрос о лечения фибрилляции предсердий именно методом катетерной абляции.

Также очень важно отметить, что такие пациенты должны быть без органической патологии сердца, потому что больные с органической патологией сердца имеют другие механизмы, не обязательно эктопия из устьев легочных вен, здесь уже вовлечены процессы в предсердной ткани, и у таких пациентов радиочастотная абляция будет либо малоэффективна, либо 50/50.

Что мы имеем после радиочастотной абляции. Послеоперационный период можно разделить на три периода. Первый период составляет три месяца, его называют ранним послеоперационным периодом, некоторые его называют слепым послеоперационным периодом. Это самый проблемный период, потому что возникают как рецидивы старой фибрилляций предсердий, так и рецидивы новых предсердных тахиаритмий, и дальше я объясню, почему. И на третьем месяце мы должны принять решение, как быть дальше. Далее следует непосредственно послеоперационный период от трех до двенадцати месяцев наблюдения. И после двенадцати месяцев – поздний послеоперационный период.

Какие проблемы нас ждут в раннем послеоперационном периоде? Прежде всего, самое неприятное то, что 15% направленных больных на инвазивное лечение фибрилляции предсердия чувствуют себя первых два-три месяца даже хуже. И в этом-то и вопрос антирекламы так называемой. Врач, направивший больного на радиочастотную абляцию, потому получает этого пациента через одну-две недели, и пациент ему говорит: «Доктор, мне стало хуже». Действительно, у 15% пациентов после радиочастотной абляции идет ухудшение какое-то. И связано это ухудшение с тем, что у 45% – 50% возникают предсердные тахиаритмии. И сейчас мы уже говорим, что если взять все эти предсердные тахиаритмии, в 50% возвращается фибрилляция предсердия, рецидивы, ранние рецидивы, и 50% новые регулярные предсердные тахикардии. И самое неприятное, что именно новые предсердные тахикардии и составляют сложность в терапии, в диагностике, потому что под ними могут лежать как левопредсердное трепетание, предсердные тахикардии – эктопические, которые очень сложно поддаются медикаментозной терапии.

И вот как пример кардиограмма, где представлена в раннем послеоперационном периоде левопредсердное трепетание предсердий. Раньше мы вообще практически мало видели левопредсердных трепетаний. И именно после радиочастотной абляции стали появляться вот эти параксизмы, которые доставляют нам порой достаточные сложности в выборе тактики лечения. И вот как пример такой неустойчивый параксизм предсердной тахикардии, причем непрерывно рецидивирующий, порой они идут у таких пациентов именно в ранний послеоперационный период.

С чем же связана проблема раннего послеоперационного периода? Прежде всего, вот эти рецидивы связаны с воспалительной реакцией, обусловленной термическим повреждением предсердной ткани. Надо не забывать также об автономной нервной системе. Дело в том, что внутренняя поверхность сердца не имеет болевых рецепторов, но она имеет очень мощную автономную нервную систему, и эта нервная система возбуждается. И, безусловно, пока существует воспаление, происходит запуск вот этих предсердных тахикардий порой новых. И надо не забывать об отсроченном эффекте радиочастотной абляции – опосредованном формировании так называемого рубцового препятствия. Потому что пока существует зона воспаления, аритмия может проводиться, но когда формируется рубец, безусловно, защита как изоляции устья легочных вен здесь уже происходит прочнее.

Но ранние рецидивы фибрилляции предсердий либо новых предсердных тахиаритмий не являются таким эталоном, что радиочастотная абляция неэффективна. 60% больных с ранними рецидивами предсердных тахикардий далее имели четкие устойчивый синусовый ритм, и процедура считалась эффективной. Поэтому нельзя считать, что если у пациента ранние рецидивы фибрилляции предсердий либо другие какие-то предсердные тахикардии, это неэффективность процедуры. Но у тех пациентов, у которых мы имеем полную эффективность радиочастотной абляции и в ранний и поздний послеоперационный период, мы уже будем говорить об абсолютной эффективности радиочастотной абляции. Поэтому существует такая терминология как абсолютная эффективность и ранняя эффективность. Мы говорим о ранней эффективности, если приступов в первые три месяца не возникает.

Какие методы обследования нужно проводить таким пациентам? Сбор анамнеза, выявление симптомных приступов аритмии. Безусловно, после радиочастотной абляции пациенты более к себе относятся внимательно и предъявляют жалобы. Нередко они могут предъявлять жалобы на учащение ритма, либо даже какие-то болевые ощущения в области сердца. Больному необходимо проводить ЭКГ в 12-ти отведениях для определения как нарушений проводимости ритма сердца, так и нарушений аритмии. Необходимо проводить 1–7-суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления асимптомных аритмий. Мы рекомендуем проводить Холтеровское мониторирование через месяц, через два, три для оценки дальнейшей тактики лечения.

Сейчас существуют еще такие методы как имплантируемый подкожный кардиомонитор, петлевые кардиомониторы, ЭКГ, которые позволяют мониторировать кардиограмму до трех лет. И на каждом визите доктор может снимать показания и оценивать асимптомные рецидивы фибрилляции предсердий.

Какова тактика ведения больных после радиочастотной абляции в ранний период? Мы должны определиться с антиаритмической терапией, необходимость антиаритмической терапии, с антитромботической терапией – это очень важно, я в конце об этом скажу. И мы можем воспользоваться немедикаментозными методами лечения в слепой период. Сейчас очень активно используется чреспищеводная электрическая стимуляция для восстановления именно новых тахикардий, например, левопредсердное трепетание предсердий. И имеет эффективность восстановления при проведении чреспищеводной стимуляции. Если у больного страдает гемодинамика, мы должны проводить электрокардиоверсию.

В чем вопрос антиаритмической терапии в ранний послеоперационный период. Сейчас нет четкости – нужно ли восстанавливать ритм этим пациентам или же стараться удерживать синусный ритм. Потому что пока нет четких конкретных данных, какой выбор тактики лучше «ритм-контроль» или «частота-контроль»? В консенсусе о катетрной и хирургической абляции фибрилляции предсердий от 2007 года в тактике ведения для удержания синусного ритма рассматривался только амиодарон. Но я абсолютно не согласен, потому что мы берем пациентов достаточно молодого возраста, мы берем пациентов без органической патологии. И потом после радиочастотной абляции сажать на амиодарон – на токсичный препарат абсолютно неоправданно. Поэтому в консенсусе от 2012 года предлагается более расширенный список антиаритмических препаратов: флекаинид, пропафенон, соталол, дофетилид или дронедарон. Но пока на сегодняшний день четких конкретных рекомендаций нет.

Тактика ведения именно на третьем месяце, когда прекращается слепой период. На третьем месяце мы должны четко понять, как быть дальше с этим пациентом, необходимо ли проводить повторную радиочастотную абляцию. Дело в том, что повторная радиочастотная абляция проводится достаточно часто (по многим авторам до 20% до 40%) – в нашей клинике до 40%, и это абсолютно нормальная тактика ведения пациентов. Но только после третьего месяца, когда пройдет воспаление, мы должны сказать, нужно ли проводить повторную радиочастотную абляцию или же не нужно. Если проанализировать поздние рецедивы предсердный тахиаритмий, если больному проводилась только одна радиочастотная абляция, поздние рецидивы возникают в 11% – 29% случаев. Если больному проводили как минимум две радиочастотные абляции, к сожалению, поздние рецидивы все равно случаются (по разным авторам от 7% до 24% случаев).

Какие причины возникновения поздних рецидивов предсердных тахиаритмий? Прежде всего, это возобновление проведения в зоне радиочастотной абляции устья легочных вен, когда наша изоляция начала пропускать импульс. И чаще, что возникает, это наличие триггеров, расположенных вне легочных вен. Нередко мы направляем больных на изоляцию устья легочных вен нельзя сказать запущенных, но уже когда время уходит. И из источника устья легочных вен эктопия опускается на предсердную ткань. Мы изолировали только устье легочных вен, но все предсердия мы не можем изолировать, поэтому, безусловно, эти триггеры начинают выстреливать и начинают давать поздние рецидивы. Но могу сразу сказать, что поздние рецидивы достаточно хорошо лечатся нашей современной антиаритмической терапией.

Я хочу представить наше интересное исследование, которое было начато еще в 2009 году на базе Московского областного кардиологического центра и дальше продолжено в ГНИЦ ПМ. Это был пилотный проект. Нами было обследовано 134 пациента, которым была проведена антральная изоляция устья легочных вен. И вот какие результаты мы получили. Ранние рецидивы предсердных тахикардий до трех месяцев возникали практически в 50% случаев. Но лишь только к повторной радиочастотной абляции пришли порядка 30% данных пациентов.

Следующий очень важный момент. У 30% больных преобладали регулярные предсердные тахикардии, то есть достаточно много было регулярных предсердных тахикардий, которые ставили наших врачей порой в тупик, как их лечить. И чаще всего превалировало левопредсердное трепетание предсердия. И в 20 % случаев были рецидивы фибрилляции предсердий.

Данные пациенты наблюдались до 12 месяцев, но больше нас интересовал именно слепой период, потому что у нас были выбраны различные тактики ведения пациентов, и одна группа пациентов вообще не принимала антиаритмических препаратов. Мы сейчас стали включать пациентов с имплантацией ревили (00:15:58) для исключения асимптомных рецидивов фибрилляции предсердий, и таких пациентов с имплантированными устройствами мониторирования у нас уже 39, но исследование не закончено, поэтому окончательные данные я вам не могу сказать.

Хочется сказать пока по полученным результатам. 36% больных продолжают прием антиаритмических препаратов даже после раннего послеоперационного периода. И здесь есть такое понятие как клиническая эффективность радиочастотной абляции. То есть мы уменьшаем количество приступов фибрилляции предсердий на 75%, больной себя чувствует лучше, чем до радиочастотной абляции. Но радиочастотная абляция полностью не убирает эти приступы. Но совместно с приемом антиаритмических препаратов пациента это устраивает, и приступы достаточно редки – два-три раза в год, и это нас устраивает.

На сегодняшний день наиболее эффективным антиаритмическим препаратом в послеоперационном периоде через три месяца и после радиочастотной абляции является препарат 1С класса – пропафенон. Но это больше у больных с рецидивами фибрилляции предсердий. Если же у больных появляются новые регулярные предсердные тахикардии, то здесь пропафенон нередко сочетается с верапамилом, либо отдельно верапамил – у таких пациентов показал хороший результат.

В конце презентации я хочу показать несколько слайдов о проблемах тромбоэмболических осложнений у таких пациентов. Нельзя сказать, что радиочастотная абляция абсолютно безопасная процедура, и в 0,6% возникают тромбоэмболические или кардиогенные инсульты, а в 1% случаев это транзиторные ишемические атаки. Но на сегодняшний день самый обсуждаемый вопрос – появление «немых» ишемических инсультов. И некоторые авторы пишут, что до 35% у таких пациентов определяются «немые» ишемические инсульты. С чем может быть связано появление такого большого количества? Не только с тромбоэмболическими проблемами, но надо понимать, что специфика процедуры радиочастотной абляции и появление воздушных эмболов тоже может вносить серьезный вклад в определение «немых» ишемических инсультов.

В чем проблема тромбообразования, появления тромбоэмболических осложнений? 1) Это большая зона повреждения эндотелия предсердий. 2) Установка транссептального интродьюсера и катетеров-электродов. 3) Оглушение предсердий – это очень важный момент. Это примерно как при кардиоверсии происходит оглушение предсердий, и создаются все условия для образования тромбов. И этот риск тромбоэмболических осложнений напрямую зависит от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc.

И вот пример позаимствован из одного американского журнала, статья вышла пару месяцев тому назад, где четко представлены данные чреспищеводного эхо, и мы видим мягкие тромбы на транссептальной перегородке. И на втором рисунке представлены обугленные элементы на конце электрода после удаления из транссептальной перегородки, которые могут являться причиной как небольших, так и серьезных мозговых нарушений. Но это с одной стороны, с другой стороны надо понимать, что есть проблема тромбоэмболоических осложнений, но есть проблема и кровотечений. И такая проблема, как тампонада перикарда происходит от 0,8% до 6% в зависимости от разных источников. Сосудистые осложнения возникают от 0% до 13%. Поэтому мы должны все-таки с одной стороны подготовить больного антикоагулянтами, но с другой стороны понимать, что есть риск кровотечений.

На сегодняшний день существует следующая тактика. Подготовка больных к радиочастотной абляции должна быть такая же, как при проведении электрической кардиоверсии. Для пациентов с фибрилляцией больше 48 часов, если мы берем радиочастотную абляцию, безусловно, обязательно нужно делать чреспищеводное эхо, потому что тромбоз ушка левого предсердия является противопоказанием для проведения данной процедуры. Через 4-6 часов после радиочастотной абляции мы должны назначить либо варфарин, либо новые оральные антикоагулянты. И, безусловно, на сегодняшний день очень обсуждается применение новых оральных антикоагулянтов при проведении радиочастотной абляции. Но пока четких данных нет, какой все-таки выигрывает из новых оральных антикоагулянтов. Отмена антикоагулянтной терапии должна проводиться на втором-третьем месяце (по европейским данным на втором месяце, на третьем месяце – по российским рекомендациям). Но если у больного есть хоть один балл по шкале CHA2DS2-VASc. мы должны продолжать назначать этому пациенту антикоагулянтную терапию, потому что мы не можем четко сказать, что у этого пациента не будет поздних рецидивов фибрилляции предсердий. На этом я хочу закончить свой доклад. Спасибо за внимание.

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен при мерцательной аритмии

Последнее обновление статьи 29.04.2019

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен — процедура использующаяся для устранения мерцательной аритмии, путем контролированного разрушения определенных участков сердечной мышцы током высокой частоты. В различных источниках эта процедура имеет другие названия — «РЧА устьев легочных вен«, «абляция устьев легочных вен», «радиочастотная изоляция левого предсердия», все это одна и та же процедура.

Для возникновения мерцательной аритмии необходимы определенные предпосылки, например: зона сердечной мышцы, где электрический импульс мог бы двигаться по кругу. Такие участки имеются в области клапанов, постинфарктных рубцов, а также крупных сосудов отходящих от сердца. При наличии соответствующих условий электрический импульс может начать двигаться по замкнутому кругу создавая новы и новые участки электрической активности до тех пор, пока все предсердие не будет вовлечено в хаос.

В этом отношении, самой проблемной зоной является область впадения в левое предсердие легочных вен. Здесь образуется четыре, своеобразных кольца небольшой окружности, расположенных другом рядом с другом — идеальные условия для кругового движения импульса. Радиочастотная изоляция устьев легочных вен позволяет нарушить электрическое сообщение между этими кольцами превращая здоровую ткани в рубцы. Таким образом достигается изоляция этой проблемной зоны от остального сердца и теперь даже самый сильный электрический шторм в области легочных вен не сможет спровоцировать аритмию.

Как проводится процедура

катетеризационная лаборатория

Вмешательство проводится под местной анестезией в специальной комнате — катетеризационной лабораторией. Через крупную вену ноги, обычно в паху справа, вводят специальный катетер который достигает правого предсердия. Затем катетер подводится к межпредсердной перегородке и прокалывает ее насквозь. Это совершенно безболезненно, хотя и звучит пугающе. Затем катетер снабженный множеством датчиков проникает в левое предсердие и осуществляется измерение электрической активности сердца в различных точках. Полученная информация обрабатывается компьютером с последующим формированием специальной навигационной карты. На эту карту и будет ориентироваться врач в процессе изоляции.

Обычно процедура занимает около 2 часов. Далее катетер выводится из сердца и вены, место прокола в паху закрывается давящей повязкой, реже швом. Отверстие, которое делается внутри, сердца затягивается самостоятельно, а если этого не происходит, то его небольшие размеры никак не влияют на кровообращение. Пациент может быть выписан домой на следующие стуки.

Эффектность процедуры

Следует отметить, что на формирование рубцовой ткани обычно уходит несколько недель, и поэтому иногда эффект наступает не сразу. Бывает и наоборот — отек возникший как рекреация на травму лишь на время блокирует прохождение импульсов после процедуры, а после спадения отека исчезнувшая аритмия возникает вновь.

Учитывая, что зарождение аритмии может происходить не только в области впадения легочных вен, даже идеальное выполнение процедуры не дает 100% гарантии. Не говоря уже о том, что сердцу иногда удается построить мосты через вновь созданные рубцы.

Если говорить в цифрах, то шансы на успех равны 70-80%, что по медицинским меркам является очень даже не плохим показателем.

Осложнения

Если не брать во внимание все казуистические случаи, то главными осложнениями является непреднамеренный разрыв стенки предсердий с изливанием крови в околосердечную сумку — тампонада сердца. Это опасное осложнение требующее немедленного извлечения крови через дополнительный прокол грудной клетки.

Другим осложнением является кровотечение в области прокола вены в паху, особенно если случайно была задета артерия (они находятся очень близко к вене). Наружное кровотечение не представляет серьезной проблемы, но если речь идет о внутреннем кровотечении, то ситуация может стать очень серьезной. И хотя перечисленные осложнения встречаются относительно редко, один раз на 1000 процедур пациент обязательно должен быть об этом информирован.

Лечение после процедуры

Обычно, в течение первого месяца, никаких изменений лечения не проводят. Со временем врач может принять решение об отмене части антиароматических препараторов. Собственно, для этого радиочастотная изоляция устьев легочных вен и проводится.

Что касается препаратов для разжижения крови, то их прием должен быть продолжен, даже если процедура прошла идеально. Исключения составляют пациенты без факторов риска, которым разжижение крови было назначено профилактически перед процедурой.