14. Авсд расширенной сердечно- легочной реанимации.

Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации «ABCD» включает

• Airway — восстановление проходимости дыхательных путей,

• Breathing — проведение ИВЛ,

• Circulation — проведение закрытого массажа сердца,

• Drugs — введение лекарственных средств.

Специализированный реанимационный комплекс включает

• электрокардиографию и дефибрилляцию,

• обеспечение венозного доступа и в/в введение лекарственных средств,

• интубацию трахеи.

Airway восстановление проходимости дыхательных путей,

Breathing проведение ИВЛ,

Circulation проведение закрытого массажа сердца,

D – Drugs – введение лекарственных средств

При остром прекращении кровообращения должно начинаться в предельно ранние сроки введение средств, стимулирующих сердечную деятельность, при необходимости повторяться в ходе реанимационных мероприятий. После начала массажа сердца следует как можно быстрее ввести 0,5–1 мл адреналина (внутривенно или внутритрахеально). Повторные его введения возможны через 2–5 мин (суммарно до 5–6 мл). При асистолии адреналин тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце, при фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции и в крупноволновую, что значительно облегчает дефибрилляцию. Адреналин облегчает коронарный кровоток и повышает сократимость сердечной мышцы. Вместо адреналина можно применять изодрин, который по эффективности воздействия на миокард в 3 раза превосходит адреналин. Первоначальная доза 1–2 мл струйно внутривенно, а следующие 1–2 мл в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы. В условиях нарушенного кровообращения прогрессивно нарастает метаболический ацидоз, поэтому сразу же после инфузии адреналина внутривенно вводят 4–5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного. В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нервной системы, истощается головной мозг, поэтому используют М-холинолитики. При асистолии и брадикардии вводят атропин внутривенно в 0,1 %-ном растворе – 0,5–1 мл, до максимальной дозы 3–4 мл. Для повышения тонуса миокарда и снижения влияния гиперкалиемии рекомендуется внутривенное введение 5 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида. Адреналин, атропин и кальция хлорид могут вводиться вместе в одном шприце. При выраженной тахикардии и особенно при развитии фибрилляции показано применение лидокаина в дозе 60–80 мг, но так как он короткого действия, то проводят его инфузию со скоростью 2 мг/мин. Также показано применять глюкокортикоиды, которые, повышая чувствительность адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способствуют восстановлению адекватной сердечной деятельности.

15. Виды остановки кровообращения. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции желудочков, асистолии, электромеханической диссоциации.

Тактика расширенной СЛР определяется, прежде всего, видом остановки кровообращения.

Сегодня выделяют три вида остановок кровообращения:

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ)

2. Асистолия.

3. Электромеханическая диссоциация (ГДНЭРС).

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ) — несинхронизированные сокращения отдельных волокон и мышечных групп.

В развитии фибрилляции желудочков выделяют 4 стадии:

1- трепетание желудочков, продолжающееся 2с, при котором происходят координированные сокращения, а на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные ритмичные волны с частотой 250-300 в минуту

2- судорожная стадия (1 минута), при которой происходят хаотичные некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой до 600 в минуту

3- стадия мерцания желудочков (мелковолновая ФЖ), продолжительностью около 3 минут. Беспорядочное возбуждение отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на ЭКГ хаотичными низкоамплитудными волнами с частотой более 1000 в минуту

4- атоническая стадия – затухающее возбуждение отдельных участков миокарда. На ЭКГ нарастает продолжительность и снижается амплитуда волн при их частоте менее 400 в минуту

Клинические проявления фибрилляции желудочков:

Исчезновение пульса и АД на 5 секунде, нарушение сознания на 10-15 секунде, нарушение дыхания на 35-40 секунде, через 30-50 секунд – тонические судороги, расширение зрачков – через 1,5 минуты.

Оптимальный вариант восстановления кровообращения – электрическая дефибрилляция (электрический разряд вызывает кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, происходит восстановление электрической активности естественными центрами автоматизма). При отсутствии дефибриллятора – прекардиальный удар (механическая дефибрилляция).

2. Асистолия

Асистолия желудочков (остановка сердца) – прекращение возбуждения сердца, означающее остановку кровообращения и клиническую смерть.

3. Электро-механическая диссоциация

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) — это отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. Как электромеханическая диссоциация, так и псевдоэлектромеханическая диссоциация характеризуются отсутствием пульса при наличии электрической активности, отличающейся от фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Иногда эти понятия объединяют под единым называнием — гемодинамически неэффективная электрическая активность.

Асистолия желудочков и гемодинамически неэффективная электрическая активность сердца в большинстве случаев обусловлены тяжелым необратимым поражением сердца и прогрессирующими нарушениями кровообращения.

Электрокардиографическая диагностика:

Асистолия — полное отсутствие биоэлектрической и механической активности сердца. На ЭКГ регистрируется прямая линия. В 90 % случаев сердце останавливается в диастоле, однако возможна и остановка в систоле. При этом на аутопсии определяют так называемое «каменное сердце».

Электромеханическая диссоциация (идиовентрикулярный ритм, «неэффективное» сердце). При этом виде остановки сердца на ЭКГ могут регистрироваться единичные желудочковые комплексы QRS, однако сократительная функция отсутствует, поэтому артериальное давление не определяется. В прошлом такое состояние называли «сердечнососудистый коллапс». Специфических признаков на ЭКГ не имеет.

При фибрилляции желудочков наблюдаются нерегулярная ЭКГ; нет QRS – комплексов; любая частота и амплитуда.

Базовая сердечно-лёгочная реанимация

В зависимости от возможности проведения дефибрилляции реанимационные мероприятия принято подразделять на базовую и расширенную СЛР. 

Базовая СЛР включает в себя закрытый массаж сердца, ИВЛ, регулярное введение эпинефрина (адреналина), а при наличии специальных показаний — атропина и натрия гидрокарбоната.

Проведение базовой реанимации при ВВС до прибытия специалистов (дежурного анестезиолога-реаниматолога, бригады скорой медицинской помощи и др.) — профессиональная и гражданская обязанность любого медицинского работника! 

За последние годы существенно изменились привычные представления о патофизиологии ВСС и эффективности традиционных лечебных мероприятий, проводимых при СЛР. При проведении CЛP у больных с ВСС определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь, перфузионного коронарного давления), а вовсе не дыхания, как это было принято раньше, согласно знаменитому подходу ABC (Air ways-Breathing-Circulation). По этой причине главные факторы для эффективного проведения базовой СЛР при ВСС — максимально раннее начало проведения закрытого массажа сердца, высокая частота и достаточная глубина компрессий грудной клетки. 

Поддержание кровообращения 

Для поддержания кровообращения необходимо выполнение нескольких условий. 

• Больного укладывают на ровную твёрдую поверхность (пол, щит) с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями. 
• Медицинский работник, проводящий закрытый массаж сердца, должен расположить руки одну на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1). 
• Смещение грудины к позвоночнику на 4-5 см следует осуществлять, не сгибая рук. используя массу тела. 
• Продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, в паузах руки остаются на грудине больного.
• Частота компрессий должна составлять 100 в минуту, нельзя прерывать компрессии грудной клетки более чем на 10 с. 

Рис. 1. Закрытый массаж сердца. а — зона приложения усилий; б — техника выполнения компрессий

Проведение искусственной вентиляции лёгких. С этой целью осуществляют следующие мероприятия. 

• Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, для чего следует использовать тройной приём Сафара: максимально запрокинуть голову, максимально выдвинуть вперёд нижнюю челюсть и раскрыть рот пострадавшего (рис. 2). 
• При наличии в полости рта инородных предметов, рвотных масс их необходимо удалить. Съёмные зубные протезы следует удалять только в том случае, если они плохо фиксированы или смещены. 
• Для поддержания проходимости дыхательных путей следует использовать орофарингеальный воздуховод. 
• Основной методикой ИВЛ при ВСС признана масочная. С этой целью лучше всего использовать аппарат (мешок) АМБУ с лицевой маской.
• Вдувание воздуха следует проводить быстро (в течение 1 с).
• Соотношение компрессий грудной клетки и вентиляции у взрослых составляет 30:2. 
• Интубацию трахеи должен осуществлять только высококвалифицированным персонал при длительной СЛР. 
• По возможности, следует использовать 100% кислород. 
• По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки, и звуку выходящего при выдохе воздуха следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей. 
• При регургитации желудочного содержимого необходимо использовать приём Селлика (прижать гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд повернуть набок, удалить содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона. 

Рис. 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Пути введения лекарственных средств при проведении сердечно-лёгочной реанимации 

При СЛР лекарственные средства можно вводить внутривенным или эндотрахеальным путём, через щитоперстневидную мембрану, внутрикостно. 

• Внутривенный — основной путь введения лекарственных средств при СЛР. Для быстрого обеспечения надёжного венозного доступа следует применять чрескожную катетеризацию крупных периферических вен с помощью катетера на игле. В первую очередь необходимо использовать крупные подкожные вены руки в области локтевого сгиба (латеральную и медиальную подкожные вены руки, срединную вену локтя), можно катетеризировать вены тыла кисти, наружную яремную вену. Пункцию и катетеризацию центральных вен могут осуществлять только специалисты, владеющие техникой проведения этих манипуляций. Обеспечение венозного доступа не должно сопровождаться прекращением компрессий грудной клетки. Независимо от того, какую (периферическая или центральная) вену используют после введения лекарственного средства, в этот же венозный катетер рекомендуют вводить 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 
• Эндотрахеальный. При невозможности быстро обеспечить надёжный венозный доступ эпинефрин (адреналин), лидокаин, атропин можно вводить в трахею. Дозу лекарственных средств необходимо увеличить в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендованной для внутривенного введения. Препараты вводят вместе с 10 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида в интубационную трубку. Если интубация трахеи не выполнена, следует провести тонкоигольную пункцию щитоперстневидной мембраны и вводить препараты по тем же правилам (вместе с 10 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида в увеличенной в 2 раза дозе) (рис. 3).  

Рис. 3. Место пункции трахеи для введения лекарственных средств (1 — перстневидный хрящ; 2— место пункции; 3— щитовидный хрящ). 

• Внутрикостное введение. Введение лекарственных средств внутрикостно возможно с помощью специальных устройств. 

Применение лекарственных средств при проведении базовой сердечно-лёгочной реанимации 

• Эпинефрин (адреналин) — лекарственное средство первого выбора, способствует при проведении базовой СЛР поддержанию коронарного и церебрального кровотока. При ВСС, когда отсутствует возможность выполнить дефибрилляцию в первые 10 мин после наступления остановки кровообращения или после двух безуспешных дефибрилляций, необходимо начать введение эпинефрина, повторяя инъекции на протяжении всего времени проведения СЛР. При проведении СЛР эпинефрин необходимо вводить внутривенно струйно быстро по 1 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 3-5 мин. При отсутствии венозного доступа эпинефрин, увеличив дозу препарата в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендованной для внутривенного вливания (2 мг), вводят в трахею в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 3- 5 мин. Нарастающие и высокие дозы эпинефрина использовать нецелесообразно. При выраженной брадикардии, не уступающей введению атропина, эпинефрин вводят внутривенно в виде постоянной инфузии (капельно или с помощью инфузомата), увеличивая скорость вливания с 2 до 10 мкг/мин до достижения оптимальной частоты сокращений желудочков. 
• Вазопрессин — антидиуретический гормон. В высоких дозах вызывает выраженную периферическую вазоконстрикцию за счёт стимуляции V1-рецепторов гладкомышечных клеток. При фибрилляции желудочков его можно использовать однократно в качестве альтернативы эпинефрину. Препарат вводят внутривенно струйно быстро однократно в дозе 40 ЕД в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Через 5-10 мин после однократного введения вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина. 
• Атропин — блокатор М-холинорецепторов. Показан при СЛР в случае наличия выраженной брадикардии, редкого идиовентрикулярного ритма. Препарат вводят в дозе 0,5 мг внутривенно струйно быстро в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости через 3-5 мин инъекции повторяют до получения эффекта или достижения суммарной дозы атропина 0,04 мг/кг (в среднем 3 мг). При отсутствии венозного доступа атропин вводят в трахею в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличив дозу препарата в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендуемой для внутривенного введения. Следует учитывать, что у больных с острым ИМ и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может усилить желудочковую эктопическую активность вплоть до фибрилляции. 
• Натрия гидрокарбонат в реанимационной кардиологической практике используют крайне редко. Показания к использованию: 

         — исходная гиперкалиемия; 

         — исходный ацидоз; 

         — передозировка трициклических антидепрессантов; 

       — после продолжительного проведения реанимационных мероприятий у больных, которым проведена интубация трахеи. 

Препарат используют только при возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния и исключительно в условиях проведения адекватной вентиляции лёгких. Необходимое количество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину — капельно или с помощью инфузомата, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л и менее при значении рН крови 7,3-7,5. Для определения дозы препарата следует исходить из того, что 1 л 4% раствора содержит 476 ммоль натрия гидрокарбоната (соответственно, 1 мл — примерно 0,5 ммоль). 

Передозировка натрия гидрокарбоната приводит к гипернатриемии, гиперосмолярности плазмы, внеклеточному алкалозу, который сопровождается не менее негативными последствиями, чем ацидоз (нарушение транспорта кислорода, нарушение ритма сердца, остановка сердца в систоле).

• Препараты кальция. При СЛР они противопоказаны. При оказании реанимационного пособия их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например, при хронической почечной недостаточности или в случае передозировки блокаторов кальциевых каналов. 

Использование аппаратов и устройств при проведении базовой сердечно-лёгочной реанимации 

Аппараты для проведения компрессии грудной клетки различных конструкций (пневматические или механические устройства) в последнее время активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику. Их применение существенно улучшает или облегчает проведение СЛР, однако их эффективность пока не определена. С этой целью используют кардиопамп, лицевую маску «ключ жизни», орофарингеальный воздуховод, аппарат АМБУ, набор для интубации трахеи, пищеводно-трахеальную комбинированную трубку. 

• Кардиопамп — устройство для проведения СЛР методом активной компрессии-декомпрессии. Он присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4-5 см, частота — 100 в 1 мин, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40-50 кг, для декомпрессии — 10-15 кг, что контролируют по шкале на ручке устройства. Применение метода активной компрессии-декомпрессии увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких и улучшает непосредственные результаты СЛР. Работа с кардиопампом требует значительных физических усилий; кроме того, при использовании этого устройства сложнее поддерживать необходимую (100 в 1 мин) частоту компрессий грудной клетки. 
• Лицевая маска «ключ жизни» — простейшее портативное устройство для проведения ИВЛ методом «от рта ко рту». 
• Орофарингеальный воздуховод — надёжное устройство для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. Его сначала следует вводить дистальным концом вверх, «спинкой» вниз, и лишь затем развернуть на 180°, «спинкой» вверх. Важно правильно подобрать размер воздуховода, для чего его следует приложить к лицу больного. Длина воздуховода должна быть равна расстоянию от передних зубов до угла нижней челюсти. 
• Аппарат АМБУ (англ. Automatic Manual Breathing Unit) с лицевой маской — удобное, надёжное и эффективное устройство для проведения ИВЛ при ВСС. При использовании этого аппарата одной рукой плотно прижимают маску к лицу пациента, одновременно удерживая его голову в запрокинутом положении, а второй — выполняют сжатие мешка (рис. 4). 
• Набор для интубации трахеи включает в себя ларингоскоп, эндотрахеальные трубки различного диаметра, проводник-мандрен, шприц. 
• Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. При продолжительной СЛР для улучшения качества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содержимого используют специальную пищеводно-трахеальную комбинированную трубку «Combitube». Её установка технически проста и занимает не более 20 с; она эффективна и безопасна при попадании трубки как в пищевод, так и (в редких случаях) в трахею.

Рис. 4. Лицевая маска и аппарат АМБУ

Рускин В.В.

Внезапная сердечная смерть и сердечно-легочная реанимация

Опубликовал Константин Моканов

Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматорами (врач – санитар, фельдшер – санитар).

Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки, считается руководителем. После пунктов (1, 2, 3, 4, 5) приступает к компрессиям грудной клетки. Сделав 30 компрессий, дает команду: «Вдох», контролируя поднятие грудной клетки во время принудительных вдохов. Последние 3-4 счета при проведении компрессий произносят вслух, если работают два человека. Реаниматор, находящийся у головы пациента, контролирует адекватность компрессий – проверяет наличие пульса на сонной артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку.

При ощущении усталости реаниматор, производящий компрессии грудной клетки, меняется местами с реаниматором, осуществляющим поддержку дыхания. Реаниматор, находящийся у головы пациента делает 2 вдоха и переходит к компрессии грудной клетки, осуществляя дальнейшее руководство.

При технической возможности в ходе проведения первичного реанимационного комплекса необходимо применение элементов расширенного комплекса – введение воздуховода, масочная ИВЛ мешком типа Амбу, подача 100% кислорода при ИВЛ, введение трубки Комбитьюб, ларингеальной маски, ЭИТД по показаниям (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса).

Введение трубки Комбитьюб, ларингеальной маски противопоказано при невозможности открывания рта больного более чем на 1,5 см, заболеваниях глотки (тумор, абсцесс), обструкции гортани (в т.ч. инородным телом, отеке гортани, эпиглоттите), «полном желудке» (опасность аспирации), высоком сопротивлении дыхательных путей (бронхоспазм), низкой растяжимости легких (ожирение).

Тактические ошибки при проведении первичного реанимационного комплекса

— задержка с началом сердечно-легочной реанимации,

— отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц,

— отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий,

— преждевременное прекращение реанимационных мероприятий,

— ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания.

Критерии адекватности проведения первичного реанимационного комплекса

1.появление пульса на магистральных артериях синхронного с компрессиями грудной клетки. 2.сужение зрачков, если они были расширены. 3. исчезновение бледности, цианоза.4.подъем грудной клетки при проведении искусственного дыхания.

Расширенный реанимационный комплекс.

Схема выполнения и перечень мероприятий

Расширенный реанимационный комплекс предназначен для использования медицинским персоналом, имеющим соответствующее оборудование, медикаменты и прошедшим специальную подготовку (врачебные бригады СМП, реанимационные бригады СМП, бригады ОРИТ).

Алгоритм проведения расширенной сердечно-легочной реанимации при фибрилляции желудочков.

1. Контроль сознания(5 сек).

2. Открытие дыхательных путей (5 сек). Прием Сафара. Санация верхних

дыхательных путей. Введение воздуховода.

3. Контроль пульса на сонной артерии и контроль дыхания (10 сек).

4. Проверка зрачков (10 сек). Зрачки широкие, на свет не реагируют, симптом Белоглазова отрицательный.

В первые пять минут от начала клинической смерти необходимо вызвать специализированную реанимационную бригаду скорой медицинской помощи (бригаду ОРИТ), одновременно начав проведение комплекса СЛР.

5. Прекардиальный удар.

6. Немедленное проведение СЛР. НМС с частотой сдавления грудной клетки 100 в минуту плюс ИВЛ с применением маски и мешка Амбу в соотношении с НМС 30:2. Начинают с НМС. Проводят 5 циклов (150 компрессий, 10 вдохов). При ИВЛ мешком Амбу используют 100% кислород.

7. По окончании 5 циклов СЛР анализ ЭКГ (возможно применение дефибриллятора с кардиомонитором). При наличии у пациента имплантированного электрокардиостимулятора возможно использование ЭИТД, но правый электрод располагается ниже, на уровне III-V ребер справа между парастернальной и срединноключичной линиями, левый (апикальный) – на спине либо в области V6 отведения ЭКГ.

8. При наличии показаний — дефибрилляция однократная 100 Дж (бифазный дефибриллятор) или 200 Дж (монофазный дефибриллятор).

Абсолютно показано проведение электрической дефибрилляции сердца при крупноволновой фибрилляции (вольтаж 5 мм и более). При мелковолновой фибрилляции (вольтаж менее 5 мм) перед проведением каждого разряда вводится адреналин внутривенно в дозе 1 мг (до общей дозы 5 мг). То есть при мелковолновой фибрилляции ЭИТД проводится после начала терапии адреналином. При неэффективности (сохраняется мелковолновая фибрилляция) – ведение по протоколу асистолии.

14. Авсд расширенной сердечно- легочной реанимации.

Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации «ABCD» включает

• Airway — восстановление проходимости дыхательных путей,

• Breathing — проведение ИВЛ,

• Circulation — проведение закрытого массажа сердца,

• Drugs — введение лекарственных средств.

Специализированный реанимационный комплекс включает

• электрокардиографию и дефибрилляцию,

• обеспечение венозного доступа и в/в введение лекарственных средств,

• интубацию трахеи.

При остром прекращении кровообращения должно начинаться в предельно ранние сроки введение средств, стимулирующих сердечную деятельность, при необходимости повторяться в ходе реанимационных мероприятий. После начала массажа сердца следует как можно быстрее ввести 0,5–1 мл адреналина (внутривенно или внутритрахеально). Повторные его введения возможны через 2–5 мин (суммарно до 5–6 мл). При асистолии адреналин тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце, при фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции и в крупноволновую, что значительно облегчает дефибрилляцию. Адреналин облегчает коронарный кровоток и повышает сократимость сердечной мышцы. Вместо адреналина можно применять изодрин, который по эффективности воздействия на миокард в 3 раза превосходит адреналин. Первоначальная доза 1–2 мл струйно внутривенно, а следующие 1–2 мл в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы. В условиях нарушенного кровообращения прогрессивно нарастает метаболический ацидоз, поэтому сразу же после инфузии адреналина внутривенно вводят 4–5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного. В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нервной системы, истощается головной мозг, поэтому используют М-холинолитики. При асистолии и брадикардии вводят атропин внутривенно в 0,1 %-ном растворе – 0,5–1 мл, до максимальной дозы 3–4 мл. Для повышения тонуса миокарда и снижения влияния гиперкалиемии рекомендуется внутривенное введение 5 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида. Адреналин, атропин и кальция хлорид могут вводиться вместе в одном шприце. При выраженной тахикардии и особенно при развитии фибрилляции показано применение лидокаина в дозе 60–80 мг, но так как он короткого действия, то проводят его инфузию со скоростью 2 мг/мин. Также показано применять глюкокортикоиды, которые, повышая чувствительность адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способствуют восстановлению адекватной сердечной деятельности.

15. Виды остановки кровообращения. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции желудочков, асистолии, электромеханической диссоциации.

Тактика расширенной СЛР определяется, прежде всего, видом остановки кровообращения.

Сегодня выделяют три вида остановок кровообращения:

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ)

2. Асистолия.

3. Электромеханическая диссоциация (ГДНЭРС).

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ) — несинхронизированные сокращения отдельных волокон и мышечных групп.

В развитии фибрилляции желудочков выделяют 4 стадии:

1- трепетание желудочков, продолжающееся 2с, при котором происходят координированные сокращения, а на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные ритмичные волны с частотой 250-300 в минуту

2- судорожная стадия (1 минута), при которой происходят хаотичные некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой до 600 в минуту

3- стадия мерцания желудочков (мелковолновая ФЖ), продолжительностью около 3 минут. Беспорядочное возбуждение отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на ЭКГ хаотичными низкоамплитудными волнами с частотой более 1000 в минуту

4- атоническая стадия – затухающее возбуждение отдельных участков миокарда. На ЭКГ нарастает продолжительность и снижается амплитуда волн при их частоте менее 400 в минуту

Клинические проявления фибрилляции желудочков:

Исчезновение пульса и АД на 5 секунде, нарушение сознания на 10-15 секунде, нарушение дыхания на 35-40 секунде, через 30-50 секунд – тонические судороги, расширение зрачков – через 1,5 минуты.

Оптимальный вариант восстановления кровообращения – электрическая дефибрилляция (электрический разряд вызывает кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, происходит восстановление электрической активности естественными центрами автоматизма). При отсутствии дефибриллятора – прекардиальный удар (механическая дефибрилляция).

2. Асистолия

Асистолия желудочков (остановка сердца) – прекращение возбуждения сердца, означающее остановку кровообращения и клиническую смерть.

3. Электро-механическая диссоциация

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) — это отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. Как электромеханическая диссоциация, так и псевдоэлектромеханическая диссоциация характеризуются отсутствием пульса при наличии электрической активности, отличающейся от фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Иногда эти понятия объединяют под единым называнием — гемодинамически неэффективная электрическая активность.

Асистолия желудочков и гемодинамически неэффективная электрическая активность сердца в большинстве случаев обусловлены тяжелым необратимым поражением сердца и прогрессирующими нарушениями кровообращения.

Электрокардиографическая диагностика:

Асистолия — полное отсутствие биоэлектрической и механической активности сердца. На ЭКГ регистрируется прямая линия. В 90 % случаев сердце останавливается в диастоле, однако возможна и остановка в систоле. При этом на аутопсии определяют так называемое «каменное сердце».

Электромеханическая диссоциация (идиовентрикулярный ритм, «неэффективное» сердце). При этом виде остановки сердца на ЭКГ могут регистрироваться единичные желудочковые комплексы QRS, однако сократительная функция отсутствует, поэтому артериальное давление не определяется. В прошлом такое состояние называли «сердечнососудистый коллапс». Специфических признаков на ЭКГ не имеет.

При фибрилляции желудочков наблюдаются нерегулярная ЭКГ; нет QRS – комплексов; любая частота и амплитуда.

Сердечно-легочная реанимация: алгоритм

Сердечно-легочная реанимация – комплекс мер, направленных на восстановление деятельности органов дыхания и кровообращения при их внезапном прекращении. Этих мер довольно много. Для удобства запоминания и практического освоения они разделены на группы. В каждой из групп выделены этапы, запоминаемые с помощью мнемонических (основанных на звучании) правил.

Группы реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия делят на следующие группы:

• базисные, или основные;
• расширенные.

Базисные реанимационные мероприятия должны начинаться незамедлительно при остановке кровообращения и дыхания. Им обучают медицинский персонал и спасательные службы. Чем больше обычных людей будет знать об алгоритмах оказания такой помощи и уметь их применять, тем вероятнее снижение смертности в результате несчастных случаев или острых болезненных состояний.
Расширенные реанимационные мероприятия проводятся врачами скорой помощи и на последующих этапах. Такие действия основаны на глубоком знании механизмов клинической смерти и диагностике ее причины. Они подразумевают комплексное обследование пострадавшего, его лечение с помощью лекарств или хирургических методов.
Все этапы реанимации для удобства запоминания обозначаются буквами английского алфавита.
Основные реанимационные мероприятия:
A – air open the way – обеспечить проходимость дыхательных путей.
B – breath of victim – обеспечить дыхание пострадавшего.
C – circulation of blood – обеспечить кровообращение.
Выполнение этих мероприятий до приезда бригады скорой помощи поможет пострадавшему выжить.
Дополнительные реанимационные мероприятия проводятся врачами.
В нашей статье остановимся подробнее на алгоритме ABC. Это довольно простые действия, которые должен знать и уметь выполнить любой человек.

Признаки клинической смерти

Для понимания важности всех этапов реанимации нужно иметь представление о том, что происходит с человеком при остановке кровообращения и дыхания.
После возникшей по любой причине остановки дыхания и сердечной деятельности кровь перестает циркулировать по телу и снабжать его кислородом. В условиях кислородного голодания клетки гибнут. Однако гибель их наступает не сразу. В течение определенного времени еще есть возможность поддержать кровообращение и дыхание и тем самым отсрочить необратимые повреждения тканей. Этот срок зависит от времени гибели клеток головного мозга, и в условиях обычной температуры окружающей среды и тела составляет не больше 5 минут.
Итак, определяющим фактором успеха реанимации является время ее начала. Перед началом реанимационных мероприятий для определения клинической смерти необходимо подтвердить следующие симптомы:

• Потеря сознания. Она наступает через 10 секунд после остановки кровообращения. Для проверки, в сознании ли человек, нужно слегка потрясти его за плечо, попробовать задать вопрос. Если ответа нет, следует размять мочки ушей. Если человек в сознании – реанимационные мероприятия проводить не нужно.
• Отсутствие дыхания. Оно определяется при осмотре. Следует положить ладони на грудную клетку и увидеть, есть ли дыхательные движения. Проверять наличие дыхания, поднося ко рту пострадавшего зеркало, не нужно. Это приведет лишь к потере времени. Если у больного есть кратковременные неэффективные сокращения дыхательных мышц, напоминающие вздохи или хрипы, речь идет об агональном дыхании. Оно очень скоро прекращается.
• Отсутствие пульса на артериях шеи, то есть на сонных. Не стоит тратить время на поиски пульса на запястьях. Нужно положить указательный и средний пальцы по сторонам от щитовидного хряща в нижней части шеи и продвинуть их к грудино-ключично-сосцевидной мышце, расположенной наискосок от внутреннего края ключицы к сосцевидному отростку за ухом.

Алгоритм ABC

 

Если перед Вами человек без сознания и признаков жизни, необходимо быстро оценить его состояние: потрясти за плечо, задать вопрос, размять мочки ушей. Если сознание отсутствует, пострадавшего нужно уложить на твердую поверхность, быстро расстегнуть одежду на груди. Очень желательно приподнять ноги больного, это может сделать еще один помощник. Как можно скорее нужно вызвать скорую помощь.
Необходимо определить наличие дыхания. Для этого можно положить ладони на грудную клетку пострадавшего. Если дыхание отсутствует, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (пункт А – air, воздух).
Для восстановления проходимости дыхательных путей одну руку кладут на макушку пострадавшего и плавно наклоняют его голову назад. Одновременно второй рукой поднимают подбородок, выдвигая вперед нижнюю челюсть. Если после этого самостоятельное дыхание не восстановилось, переходят к вентиляции легких. Если же дыхание появилось, необходимо перейти к пункту C.
Вентиляция легких (пункт B – breath, дыхание) чаще всего проводится способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Необходимо зажать пальцами одной руки нос пострадавшего, другой рукой опустить его челюсть, открыв рот. Желательно в гигиенических целях на рот набросить носовой платок. Вдохнув воздух, нужно наклониться, обхватив губами рот пострадавшего, и выдохнуть воздух в его дыхательные пути. Одновременно желательно смотреть на поверхность грудной клетки. При правильной вентиляции легких она должна подняться. Затем пострадавший делает пассивный полный выдох. Лишь после выхода воздуха можно снова делать вентиляцию легких.
После двух вдуваний воздуха необходимо оценить состояние кровообращения пострадавшего, убедиться в отсутствии пульса на сонных артериях и перейти к пункту С.
Пункт С (circulation, циркуляция) предполагает механическое воздействие на сердце, в результате чего в некоторой степени проявляется его насосная функция, а также создаются условия для восстановления нормальной электрической активности. Прежде всего необходимо найти точку для воздействия. Для этого безымянным пальцем следует провести от пупка вверх к грудине пострадавшего до ощущения препятствия. Это мечевидный отросток. Затем ладонь поворачивают, прижимают к безымянному пальцу средний и указательный. Точка, находящаяся над мечевидным отростком выше ширины трех пальцев, и будет являться местом непрямого массажа сердца.
Если смерть пациента произошла в присутствии реаниматора, нужно нанести так называемый прекардиальный удар. В найденную точку быстрым резким движением наносится однократный удар сжатым кулаком, напоминающий удар по столу. В некоторых случаях этот способ помогает восстановить нормальную электрическую активность сердца.
После этого приступают к непрямому массажу сердца. Пострадавший должен находиться на твердой поверхности. Нет смысла проводить реанимацию на кровати, нужно опустить больного на пол. На найденную точку над мечевидным отростком ставят основание ладони, сверху основание другой ладони. Пальцы сцепляют и приподнимают. Руки реаниматора должны быть выпрямлены. Наносят толчковые движения таким образом, чтобы грудная клетка прогибалась на 4 сантиметра. Скорость должна составлять 80 – 100 толчков в минуту, период давления примерно равен периоду восстановления.
Если реаниматор один, то после 30 толчков он должен делать два вдувания в легкие пострадавшего (соотношение 30:2). Ранее считалось, что если проводящих реанимацию двое, то на 5 толчков должно быть одно вдувание (соотношение 5:1), однако не так давно было доказано, что соотношение 30:2 является оптимальным и обеспечивает максимальную эффективность реанимационных мероприятий как при участии одного, так и двух реаниматоров. Желательно, чтобы один из них поднял ноги пострадавшего, периодически контролировал пульс на сонных артериях между компрессиями грудной клетки, а также движения грудной клетки. Реанимация – процесс очень трудоемкий, поэтому ее участники могут меняться местами.
Сердечно-легочная реанимация продолжается 30 минут. После этого при неэффективности констатируется смерть пострадавшего.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

Признаки, при появлении которых непрофессиональные спасатели могут прекратить реанимацию:

1. Появление пульса на сонных артериях в период между компрессиями грудной клетки во время непрямого массажа сердца.
2. Сужение зрачков и восстановление их реакции на свет.
3. Восстановление дыхания.
4. Появление сознания.

Если восстановилось нормальное дыхание и появился пульс, пострадавшего желательно повернуть набок, чтобы не допустить западения языка. Необходимо как можно скорее вызвать к нему скорую помощь, если это не было сделано ранее.

Расширенные реанимационные мероприятия

Расширенные реанимационные мероприятия проводятся врачами с использование соответствующего оборудования и медикаментов.

• Одним из самых важных методов является электрическая дефибрилляция. Однако она должна проводиться только после электрокардиографического контроля. При асистолии этот метод лечения не показан. Его нельзя проводить при нарушении сознания, вызванном другими причинами, например, эпилепсией. Поэтому, например, не получили широкого распространения «социальные» дефибрилляторы для оказания доврачебной помощи, например, в аэропортах или других местах скопления людей.
• Врач, проводящий реанимацию, должен произвести интубацию трахеи. Это обеспечит нормальную проходимость дыхательных путей, возможность искусственной вентиляции легких с помощью аппаратов, а также интратрахеальное введение некоторых лекарственных средств.
• Должен быть обеспечен венозный доступ, с использованием которого вводится большинство лекарств, восстанавливающих деятельность кровообращения и дыхания.

Используются следующие основные лекарственные препараты: адреналин, атропин, лидокаин, магния сульфат и другие. Их выбор основан на причинах и механизме развития клинической смерти и осуществляется врачом в индивидуальном порядке.

Официальный фильм Российского Национального совета по реанимации «Сердечно-легочная реанимация»:

Сердечно-легочная реанимация: профилактика

Выделяют первичную и вторичную профилактику ВСС. Очевидно, что в связи с прямой зависимостью частоты ВСС от заболеваемости ИБС именно пациенты, страдающие этим заболеванием, составляют основную группу больных, нуждающихся в проведении первичной и вторичной профилактики. В первую очередь, необходимо воздействовать на причины возникновения фибрилляции желудочков. 

Профилактические мероприятия при различных формах ИБС и других заболеваниях сердца имеют свои особенности. 

— ИБС. 

• Выполнение реваскуляризации миокарда. У больных с ИБС для воздействия на причину возникновения ВСС показано проведение КАГ, в зависимости от результатов которой оценивают наличие показаний к ангиопластике или аортокоронарному шунтированию.
• Медикаментозная профилактики. Доказана эффективность применения β-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол), антитромбоцитарных средств (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статинов (аторвастатин, симвастатин и др.). Пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда, дополнительно показано назначение препаратов, содержащих ω3-полиненасыщенные ЖК (омакор). 

— Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность. Препараты выбора — ингибиторы АПФ (рамиприл, зофеноприл, лизиноприл и др.), доказана эффективность назначения малых (25 мг/сут) доз спиронолактона. 

— Желудочковые аритмии. Препаратом выбора остаётся амиодарон, более эффективно сочетание амиодарона с β-адреноблокаторами. 

— Аортальный стеноз и повторные синкопальные состояния. Показано хирургическое лечение. 

— Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Показана радиочастотная аблации дополнительных проводящих путей, из лекарственных средств препаратами выбора остаются амиодарон и соталол. 

— Дилатационная кардиомиопатия. Для профилактики ВСС эффективны ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы и спиронолактон. 

— Кардиомиопатии с преобладанием диастолической дисфункции левого желудочка. Показаны блокаторы кальциевых каналов из группы фенилалкиламинов (верапамил).

— Заболевания сердца с обструкцией выносящего тракта ЛЖ. Препарат выбора — β-адреноблокатор. 

Оценка риска развития внезапной сердечной смерти 

Для выбора мер первичной и вторичной профилактики ВСС в зависимости oт основного диагноза оценивают: 

• вариабельность синусового ритма; 
• наличие поздних потенциалов желудочков; 
• содержание предсердного натрийуретического пептида;
• дисперсию интервала Q-T; 
• альтернацию зубца Т. 

По показаниям выполняют КАГ и внутрисердечное электрофизиологическое исследование, хотя его роль в последнее время подвергается сомнению. 

Признаки высокого риска развития фибрилляции желудочков: 

• наличие эпизодов остановки кровообращения или синкопальных (связанных с тахиаритмиями) состояний в анамнезе; 
• наличие ВСС в семейном анамнезе; 
• снижение фракции выброса ЛЖ ниже 30-40%; 
• тахикардия в покое; 
• низкая вариабельность синусового ритма у лиц, перенёсших ИМ; 
• наличие поздних желудочковых потенциалов у лиц, перенёсших ИМ. 

Пациентам с очень высоким риском ВСС показана имплантация ИКД. Показания к установке ИКД представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показания к имплантации дифибриллятора-кардиовертера (ЕКО, 2003)

Заболевание	Категория пациентов	Класс	Уровень доказательности
После ИМ ИМ Синдром Бругада ГКМП Синдром удлиненного интервала Q-T Аортальный стеноз Пролапс митрального клапана Кардиомиопатия правого желудочка Застойная кардиомиопатия Катехолзависимая полиморфная ЖТ Гипертрофическая кардиомиопатия Застойная кардиомиопатия ФВ ЛЖ < 30% после ИМ Аритмогенная дисплазия сердца Синдром удлиненного интервала Q-T Гемодинамически незначимые ЖТ тахикардии Синдром Бругада После ИМ Катехопаминергическая полиморфная ЖТ После ИМ Аритмогенная дисплазия сердца Синдром Бругада	Реанимация при ФЖ или ЖТ, стабильная гемодинамически значимая ЖТ Первичная профилактика при ФВ ЛЖ < 40%, клинически значимая нестабильная ЖТ, стабильная ЖТ при программируемой электрокардиостимуляции Вторичная профилактика или синкопальные состояния, ЖТ Вторичная профилактика Вторичная профилактика (вместе в блокаторами бета-адренорецепторов) Вторичная профилактика Вторичная профилактика Вторичная профилактика Вторичная профилактика Вторичная профилактика (вместе в блокаторами бета-адренорецепторов) Первичная профилактика Первичная профилактика Первичная профилактика — ЖТ Первичная профилактика — ЖТ Первичная профилактика — рецидивирующие симптомы на фоне блокаторов бета-адренорецепторов Первичная профилактика Первичная профилактика Спонтанные, стойкие, хорошо переносимые, мономорфные ЖТ Первичная профилактика (с блокаторами бета-адренорецепторов) Первичная профилактика ФВ ЛЖ < 36%, поздние потенциалы, показания к АКШ Первичная профилактика Бессимптомный с неиндуцируемыми ЖТ или ФЖ	I I I I I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III	А В В В С С Мнение рабочей группы Мнение рабочей группы Мнение рабочей группы Мнение рабочей группы В В В С С В С С Мнение рабочей группы В С С

Рускин В.В.

Внезапная сердечная смерть и сердечно-легочная реанимация

Опубликовал Константин Моканов