Перевязка, Наложение Жгута, Остановка Кровотечения

Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.

Общие сведения о сонной артерии

Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.

Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.

Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца. 

При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.

Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть. 

Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.

Признаки ранения сонной артерии

Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.

Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.

Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.

Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.

Первая помощь

Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.

Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:

•  пальцевое прижатие;
•  наложение жгута;
•  тампонада;
•  перевязка;
•  наложение давящей повязки.

Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.

Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.

Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.

Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.

Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.

Наложение жгута

Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.

Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха. 

Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.

Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.

Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине. 

После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.

Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.

Медицинская помощь

Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:

1.  Наложение сосудистого шва.
2.  Перевязка.

Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную. 

По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова. 

Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи). 

Далее вскрывают открывшееся взгляду влагалище нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника. Под обнажившуюся для операции артерию подводят лигатуру на игле Дешана. Перевязывают.

Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.

Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.

Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.

При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!

Повреждения сонной артерии — Сосудистая хирургия

В 25% случаев у пациентов с травмами головы или шеи отмечается повреждение сосудов шеи, при этом повреждения сонных артерий отмечаются в 5-10% случаев. Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, эти повреждения все также характеризуются высокой летальностью и частотой осложнений.

Смертность при повреждениях сонных артерий находится в пределах 10-31%, стойкий неврологический дефицит возникает в 16-60% случаев.

Механизм повреждений сонных артерий

Более чем в 90% случаев сонные артерии повреждаются в результате проникающих ранений. Тупая травма обусловливает непосредственное воздействие на артерию, ее перерастяжение, перекрут или контузию фрагментами сломанной нижней челюсти, височной кости или шейных позвонков.

Проникающие ранения могут сопровождаться частичным или полным пересечением сосудов с тромбозом или формированием псевдоаневризм. Псевдоаневризмы могут возникать остро либо через некоторое время после травмы. Увеличиваясь в размерах, аневризмы сдавливают дыхательные пути или элементы плечевого сплетения. В случае повреждения рядом расположенных артерий и вен могут формироваться артериовенозные фистулы, что часто наблюдается у пациентов с псевдоаневризмами. Под действием взрывной волны или высокоскоростных ракет может повреждаться интима сосудов. Микроскопически сосуд выглядит интактным, отмечаются лишь незначительные признаки его ушиба, но после вскрытия просвета выявляется повреждение интимы, с сопутствующим тромбозом.

Тупая травма сонных или позвоночных артерий может приводить к различным их повреждениям: лоскутным отрывам интимы, формированию интрамуральных гематом, расслоению, полному разрыву стенки артерии с образованием псевдоаневризм, артериовенозных фистул и полной окклюзией сосуда.

Неврологические последствия обусловлены гипоперфузией (вследствие пересечения или тромбоза сосудов) либо эмболизацией фрагментами тромбов, источниками которых могут быть псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы.

Симптомы повреждения сонных артерий

Для того чтобы стандартизировать диагностику и лечение повреждений шеи, в ней выделяют три анатомические зоны.

О повреждении сосудов шеи свидетельствуют такие тяжелые симптомы, как быстро увеличивающаяся в размерах гематома, отсутствие пульса на сонной артерии, шум или дрожание над ней. К легким симптомам, которые могут указывать на повреждения сосудов и требуют дальнейшего обследования, относят активное кровотечение из ран шеи или глотки, ослабление пульсации поверхностной височной артерии, синдром Горнера (Horner) на стороне поражения, дисфункция IX-XII черепных нервов, расширение средостения, переломы основания черепа и височной кости, а также переломы и дислокации шейных позвонков. Выявление имеющегося неврологического дефицита может быть затруднено у пациентов с сопутствующими травмами головы, а также находящимися в состоянии шока, алкогольного или наркотического опьянения. Примерно в 50% случаев тупые травмы сонных артерий первоначально могут протекать бессимптомно, но, в конечном итоге, после госпитализации у 43-58% из них появляется неврологическая симптоматика.

Диагностика

Экстренная операция показана пациентам с активным кровотечением и нарушением проходимости дыхательных путей. Гемодинамически стабильному пациенту с сохраненной проходимостью дыхательных путей следует назначить необходимые дополнительные обследования

Ценную информацию позволяет получить рентгенография грудной клетки в переднезадней (прямой) проекции. Она позволяет выявить гемоили пневмоторакс, расширение средостения, эмфизему шеи, обусловленную повреждением дыхательных и пищевых путей, свидетельствующую о необходимости хирургического вмешательства.

У пациентов с повреждениями сосудов, локализующимися в пределах 2 анатомической зоны, особую диагностическую ценность представляет дуплексное допплеровское сканирование и является предпочтительным методом исследования, используемым в таких ситуациях.

Однако, в случае с повреждениями, локализующимися в пределах 1 и 3 зон, его диагностические возможности ограничены из-за особенностей их анатомии. Золотым стандартом диагностики повреждений сосудов, локализующихся в цервико-медиастинальной области, а также в пределах 3 зоны, остается ангиография дуги аорты. Она позволяет выявить повреждения других сосудов. Кроме того, информация, получаемая с помощью ангиографии, очень важна на этапе планирования хирургического вмешательства и может использоваться для решения вопроса об эндоваскулярном лечении.

Пациентам с сопутствующей травмой головы, повреждениями костей черепа и позвоночника, неврологическим дефицитом необходимо выполнить КТ головного мозга. Последняя характеризуется хорошей прогностической ценностью. Так, среди пациентов, у которых при поступлении выявляется с помощью КТ инфаркт головного мозга, отмечается высокая смертность и низкая вероятность исчезновения неврологического дефицита, по сравнению с теми, у которых при поступлении КТ оказывается нормальной. У пациентов с расслоением сонных ценную информацию можно получить с помощью МРТ.

Лечение повреждения сонной артерии

В настоящее время вместо (обязательной ранее) хирургической ревизии для пациентов с проникающими ранениями шеи применяют более избирательный подход.

Экстренное хирургическое вмешательство показано при наличии активного пульсирующего кровотечения, увеличивающейся в размерах гематомы шеи и нарушении проходимости дыхательных путей.

При наличии низкоскоростных проникающих ранений, при отсутствии активного кровотечения и нормальном кровоснабжении областей, расположенных дистальнее места повреждения, можно придерживаться выжидательной тактики. Такая тактика допустима при наличии небольших дефектов интимы, маленьких псевдоаневризмах.

Большинству пациентов с повреждениями сонной артерии показано хирургическое вмешательство с первичным восстановлением целостности артерии, независимо от неврологического статуса противоположной стороны . Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам, которые находятся в глубокой коме, сопровождающейся выраженным неврологическим дефицитом, окклюзией сонной артерии и обширным инфарктом головного мозга, выявляемым при КТ; у этой группы пациентов прогноз неблагоприятен при любом методе лечения . Всем остальным пациентам с неврологическим дефицитом восстановление целостности артерии принесет пользу и будет способствовать снижению летальности, а также улучшит их неврологический статус .

В большинстве случаев травмы сонных артерий сопровождаются повреждениями их интимы, расслоением и/или тромбозом. Непосредственная цель лечения в этом случае состоит в восстановлении кровоснабжения головного мозга и предотвращении эмболии. Менно поэтому методом выбора является системная антикоагулянтная терапия, т.к. она ограничивает возникновение и прогрессирование тромбоза, препятствует эмболии фрагментами тромбов. В острой фазе гепарин вводят внутривенно, затем, по крайней мере, в течение 3 месяцев пациент должен получать оральные антикоагулянты.

Техника операции при повреждении сонной артерии

Пациента следует уложить на спину, положить валик между его лопатками, разогнуть шею, а голову повернуть в противоположную сторону. Операционное поле ограничивают так, чтобы доступ был возможен на всем протяжении, начиная от основания черепа и заканчивая мечевидным отростком грудины.

Если повреждение локализуется в пределах 2 анатомической зоны, то ревизию при повреждении сонной артерии производят из стандартного доступа, используемого для вмешательств на сонных артериях (по переднему краю кивательной мышцы).

Для ревизии повреждений, расположенных в пределах 1 анатомической зоны, может потребоваться срединная стернотомия.

Описано множество приемов, позволяющих улучшить экспозицию дистальных сегментов внутренней сонной артерии в случае ее повреждений, расположенных в пределах 3 анатомической зоны.

Некоторые хирурги рекомендуют во всех случаях повреждений сонной артерии пользоваться временным шунтом, что позволит сохранить антеградный кровоток во время вмешательства. Мы же пользуемся шунтами только в случае сложных реконструкций внутренней сонной артерии.

Наружную сонную артерию можно безопасно перевязать, но при сохраненной проходимости внутренней сонной артерии. Последнюю можно перевязывать лишь в случае тромбоза ее дистальной части и отсутствии ретроградного кровотока после тромбэктомии.

Небольшие повреждения вен ликвидируют с помощью боковых швов. Сложные венозные реконструкции не показаны, т.к. они увеличивают длительность операции и часто сопровождаются тромбозами. Перевязка яремных вен не сопровождается серьезными последствиями.

При наличии сопутствующих повреждений трахеи и пищевода сосудистую реконструкцию следует укрыть мягкими тканями.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

8.4. Травма сонных и позвоночных артерий на шее

Повреждения сонных артерий на шее в результате травмы шеи относительно редки. Разные формы травмы шеи происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, падений и ударов в область шеи различными предметами, огнестрель­ных и проникающих ножевых ранений. Поврежде­ния сонных артерий может привести к развитию тромбоза артерий, расслаивающей аневризмы,

ККС. Прямое проникающее повреждение сонной артерии не является таким сложным для диагнос­тики, как непрямое. Чаще проникающие травмы сонной артерии возникают на войне осколками гранат, ракет и мин. Такие раны составили 88 % всех повреждений сонных артерий в период войны во Вьетнаме (16). Однако травмы сонных артерий даже в военной ситуации относительно редки. Из 1000 случаев повреждений артерий, описанных во время войны во Вьетнаме, повреждение сонной артерии составили 5 %. Частота повреждений сон­ной артерии по отношению к другим сосудам в гражданской практике аналогична повреждениям в военное время. В 1971 г. Perry (цит. по Davis J.) описал 508 травм артерий. Из них 4,7 % поражали общую сонную артерию, 1,6% — внутреннюю

195

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

сонную артерию и 1,2 % — наружную сонную ар­терию. Наличие проникающей травмы шеи вблизи сонной артерии должно вызывать подозрение на возможное ее повреждение. Изначально кровотече­ния может не быть, так как повреждение в стенке сосуда может закрывать тромб. Неврологические нарушения в случаях отсутствия травмы головы могут быть обусловлены частичной или полной окклюзией сонной артерии в результате ее тромбо­за или расслаивающей аневризмы. Указанные по­вреждения сонной артерии могут возникнуть в ре­зультате тупой травмы шеи, проходящей с резким поворотом и чрезмерным растяжением шеи. Ос­колки нижней челюсти также могут повреждать артерии.

Ложная мешотчатая аневризма обусловлена раз­рывом в артериальной стенке. Первоначально об­разуется периартериальное кровотечение, сдержи­ваемое фасцией. Во время систолы артериальная кровь поступает в периартериальное пространство, а во время диастолы она стремится вернуться в артерию. Затем периартериальная гематома тром-бируется с образованием в центре полости, сооб­щающейся с сонной артерией.

Симптомы сформированной ложной аневриз­мы могут быть различны. Больные могут жаловать­ся на различные шумы. Некоторые жалуются на головную боль с распространением в плечо и под­мышечную ямку. Когда аневризма достигает глот­ки, возникают охриплость голоса и затруднения при глотании. Начало симптомов может колебаться от нескольких часов до нескольких лет. В некоторых случаях при ларингоскопии выбухание в ротоглот­ке диагностируют как перитонзиллярные абсцес­сы и при вскрытии их возникают опасные крово­течения. Частым симптомом ложной аневризмы является наличие опухолевидного пульсирующего образования на шее, над которым прослушивается шум, зависящий от компрессии сонной артерии. Нередко у этих больных возникают преходящие или стойкие нарушения мозгового кровообращения в результате тромбэмболии мозговых сосудов из анев­ризмы.

Расслаивающая аневризма возникает в резуль­тате проникновения крови в стенку артерии из-за разрыва интимы. В результате расслоения стенки артерии и наличия крови под интимой происходит сужение просвета артерии, иногда вплоть до ее полной окклюзии. Выявление как истинного, так и ложного хода при ангиографии является решаю­щим в установлении диагноза. Характерным анги-ографическим признаком расслаивающей аневриз­мы является неровность внутренней стенки арте-

рии. Иногда расслаивающая аневризма сочетается с формированием ложной. Клиническими призна­ками расслаивающей аневризмы также могут быть преходящие или стойкие ишемические нарушения в сочетании с признаками ишемии на КТ и МРТ. Правильный диагноз повреждения сонной артерии облегчается при осознании вероятности такого повреждения у любого больного с травмой головы и шеи в анамнезе и при возникающем подозрении на возможность повреждения артерии.

Одним из осложнений прямого проникающего ранения является развитие артериовенозной фис­тулы между сонной артерией и яремной веной. Ар-териовенозные соустья на шее возникли в 4 % на­блюдений травм сонной артерии во время войны во Вьетнаме, а при бытовых, чаще ножевых ране­ниях, артериовенозные соустья развиваются в 28 % случаев.

Особая форма травмы сонной артерии, которая может быть закрытой или проникающей, является интраоральная травма. Она обычно возникает у де­тей, чаще всего в результате падения на предмет, который входит в рот, или падения с предметом во рту, вызывающим повреждение тонзиллярной области. В литературе она известна под термином «карандашная травма». Эта травма может привести к повреждению сонной артерии за тонзиллярной ямкой или мягким небом с образованием ложной или расслаивающей аневризмы. Как и при травме сонной артерии тупым предметом, обычно есть латентный период между травмой и повлением неврологических признаков и симптомов. Исход нелеченной такой патологии чреват катастрофой. Летальность достигает 30 %.

Повреждение позвоночных артерий также мо­жет возникнуть как при тупой травме шеи, так и колотых или ножевых ранениеях (рис. 8-12). Чаще поражается левая позвоночная артерия соответ­ственно стороне приложения травмы. Реже возни­кает двустороннее повреждение. В 76 % наблюде­ний поражается второй отдел позвоночной арте­рии, проходящей в канале вертебральной артерии. Поражение третьего отдела возникает в 16 % и пер­вого отдела — в 8 % наблюдений. При этом непос­редственная спинальная травма редко сопутству­ет, но чаще могут возникнуть симптомы недоста­точности кровоснабжения стволовых отделов моз­га из-за steal-синдрома, а также могут выявляться нарушения функций спинного мозга из-за давле­ния на спинной мозг пульсирующих расширенных венозных коллекторов внутри спинального канала. Иногда возникает радикулопатия из-за увеличения венозного сплетения на этом уровне. Мы наблюда-

196

Эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при черепно-мозговой травме

ли больного, у которого артериовенозное соустье правой позвоночной артерии на уровне С-1 сопро­вождалось пятикратным рецидивирующим субарах-ноидальным кровотечением. Диагноз может быть поставлен по объективно выслушиваемому шуму на шее. Анатомическую и гемодинамическую ин-

Рис. 8-12. Артериовснозная фистула между левой вертебраль-ной артерией и ПОЗВОНОЧНЫМИ венами после ножевого ранения. Ангиограммы левой позвоночной артерии (А, Б — 2 и 3 сек). Шунтирование артериального кровотока в паравсртебральные вены и формирование небольшой ложной аневризмы. В — анги-ограмма правой позвоночной артерии: признаки steal-синдро­ма с контрастированием анастомоза дистального сегмента ле­вой позвоночной артерии с НСА ( стрелки). Г — Ангиограмма правой позвоночной артерии с отсутствием steal-синдром а и шунтирования кровотока после окклюзии баллоном проксималь­ного сегмента левой позвоночной артерии па уровне С-3 по­звонка (Д, стрелкой указан баллон).

формацию дает обязательное контрастирование обеих позвоночных артерий,прежде, чем предпри­нимать оперативное лечение. Исследование контр­латеральной позвоночной артерии позволяет оп­ределить ее проходимость и размер и оценить не­прерывность вертебробазиллярной системы. Кроме

197

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

того, контрастирование контрлатеральной позво­ночной артерии позволяет подробно исследовать дистальный сегмент поврежденного сосуда через ретроградное его заполнение. Состояние дисталь-ного сегмента определяется в условиях окклюзии баллоном проксимального отрезка поврежеднной вертебральной артерии. Предпочтительным методом лечения является эндоваскулярный с окклюзией баллоном проксимального отрезка артерии вместе с фистулой. После окончательной окклюзии фис­тулы необходимо повторное контрастирование про­тивоположной вертебральной артерии для оценки ретроградного кровотока. На нашем опыте из 10 больных с артериовенозными фистулами позвоноч­ных артерий, у 2 больных удалось восстановить кро­воток по поврежденным вертебральным артериям. При своевременном лечении прогноз благоприят­ный, даже при имеющихся умеренно выраженных признаках миелорадикулопатии. При проведении эндоваскулярной баллонной окклюзии необходи­мо проводить тщательный мониторинг за функци­ями спинного мозга, так как баллоны, располо­жившись в широких венах спинального канала, могут вызвать дополнительное давление на спин­ной мозг и нарастание симптомов поражения спин­ного мозга.

При ранении сонной артерии, что необходимо срочно сделать?

Неотложные состояния и первая помощь

При ранении сонной артерии существует большая вероятность того, что человека ждет летальный исход. Во избежание такого исхода нужно знать, что при ранении сонной артерии необходимо срочно делать. Зная правила оказания первой медицинской помощи, всегда есть шанс спасти человека, причем действовать нужно сразу, не теряя времени.

1

Оказание первой помощи

Сонная артерия — это большая парная артерия по обеим сторонам шеи, при ранении которой человек засыпает в течение 10-ти минут. Отсюда и такое название. Сонная артерия снабжает кровью голову, мозг и зрение. Она делится на правую и левую. Возле сонной артерии расположена яремная вена. При ее ранении смерть наступает через 5-10 секунд.

Первым и главным признаком повреждения сонной артерии является струя алой крови, изливающаяся наружу.

Как оказать первую медицинскую помощь?

Большим заблуждением людей является утверждение, что они не смогут оказать помощь, так как боятся крови. В экстренных ситуациях нужно действовать быстро. Элементарные знания об оказании первой помощи могут спасти чью-то жизнь.

Первое, что необходимо сделать, это посадить пострадавшего, желательно к стене для поддержания спины. Второе незамедлительное действие — зажать большим пальцем артерию ниже раны. Если есть воротник, то использовать его или любую другую ткань, которую можно наложить на рану, а затем прижать. Третий шаг — найти скатку бинта или отрезать ткань и приложить к открытой ране. Кровь впитается в ткань. Материал станет герметичным для воздуха. Если же порез не герметизировать в первые 5-6 секунд, то в сосуд может попасть воздух, что приведет к летальному исходу. И, наконец, последнее — наложение жгута. Все, что нужно, сделано. Остается ждать приезда бригады скорой помощи.

При оказании помощи нужно строго придерживаться инструкции.

Неправильное нажатие на точку может привести к летальному исходу мгновенно.

Даже если не удалось спасти человека, то не стоит себя винить. Как правило, при ранении сонной артерии шансы на спасение минимальны.

Функции и место нахождения сонной артерии у человека

2

Чего не стоит делать?

Наверняка, увидев человека, обливающегося кровью, появляется паника. При наличии большого скопления людей истерик и криков не избежать. Соблюдать спокойствие в такой обстановке весьма затруднительно, но это необходимо. Паниковать не нужно.

Если хочется помочь, то следует просто выполнить следующие действия:

• вызвать «скорую»;
• не лезть с советами;
• не говорить о том, что надо дождаться врача и ничего не трогать;
• помогать, если об этом просят;
• не дезинфицировать рану спиртом;
• не промывать рану перекисью водорода.

По возможности самостоятельно можно отвезти пострадавшего в больницу. В большинстве случаев именно это спасает жизнь.

3

Последующее лечение

Все, что при ранении сонной артерии необходимо было срочно сделать, сделали. Далее лечение проводится под присмотром специалистов. В больницах пострадавшего помещают на кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием раненого, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, наблюдает за дыханием и кровообращением.

В последующем пострадавшего ждет сложнейшая операция, после которой есть и пить через рот запрещено. Эти процедуры выполняются через зонд, который водится в желудок через нижний носовой ход.

Операция не дает 100% результата. В последующем могут быть опасные осложнения, которые приведут к асфиксии. Главным моментом является то, что в первые дни после операции нельзя человека оставлять одного, особенно в момент приема пищи. Есть вероятность, что внутренняя канюля трубки может закупориться. А если канюля выпадет, то не избежать развития отека слизистой трахеи. Разговаривать пациенту можно, прикрывая пальцем наружное отверстие трахеотомической трубки.

Оказание первой медицинской помощи является лишь первым шагом на пути к выздоровлению. В последующем необходимо соблюдать режим, пройти курс восстанавливающих процедур.

Расслоение сонной артерии: патофизиология, причины, диагностика, лечение

Пациенты с расслоением внутренней сонной артерии могут предъявлять неспецифические жалобы и при любых условиях. Поддержание высокого индекса подозрения на расслоение сонной артерии имеет решающее значение, когда у пациента возникают необычные очаговые неврологические жалобы, особенно если вовлечены черепные нервы и пациент перенес серьезную травму механизма, незначительный стресс механизма или прямое воздействие на шею. Неспособность рассмотреть диагноз у молодых пациентов с неврологическими симптомами является потенциальной судебно-медицинской ошибкой.

В случаях травмы с сильным воздействием, история гиперэкстензии шейки матки, сгибание или ротация должны предупредить врача о возможности расслоения. У пациентов с множественными травматическими повреждениями появление этих неспецифических симптомов может быть отсрочено на 1-5 дней после травмы.

Даже у пациентов с, казалось бы, незначительной травмой может развиться рассечение внутренней сонной артерии. Симптомы могут варьироваться от головной боли до гемипареза. Следует искать преципитирующие события, которые могут включать манипуляции с хиропрактикой, йогу, гимнастику, спортивные травмы (включая прямое воздействие высокоскоростного мяча или другое прямое воздействие на шею), окраску над головой, кашель или чихание.

Типичные симптомы представлены следующим образом:

Боль является начальным симптомом спонтанной диссекции внутренней сонной артерии, представленной врачу. Головная боль (включая шею и лицевую боль) обычно описывается как постоянная и сильная и обычно ипсилатеральная к рассеченной артерии. Это обычно предшествует церебральному ишемическому событию, в отличие от головной боли, связанной с ударом, который обычно следует или сопровождает ишемическое событие. Рецидив боли в шее предполагает расширение или рецидив расслоения.

Односторонняя лицевая или орбитальная боль также распространена, и 25% пациентов имеют изолированную ипсилатеральную боль в шее. Кластероподобная головная боль с болью в центре глаза или вокруг него была описана в случае спонтанного расслоения внутренней сонной артерии.

Гипогеузия, или снижение вкусовых ощущений, также может быть симптомом.

Менее чем у половины пациентов с диссекцией сонной артерии может развиться односторонний окулосимпатический паралич (частичный синдром Хорнера), и эти пациенты будут испытывать миоз, нарушение зрения и легкий птоз, которые могут быть не обнаружены клинически. Изолированная временная потеря зрения также может представлять собой жалобу. Необратимая слепота от ишемического повреждения зрительного нерва встречается редко. Целых 20% пациентов могут иметь ишемический инсульт без каких-либо признаков.

В условиях сильной травмы история может быть недоступна; следовательно, важно идентифицировать физические признаки, указывающие на возможное рассечение внутренней сонной артерии. Кроме того, признаки могут быть замаскированы у пациентов с сопутствующей травмой головы, комой или множественными травматическими повреждениями, что делает необходимым тщательное обследование.

Признаки, которые следует искать при постановке диагноза расслоения внутренней сонной артерии, включают следующие:

• Очаговый неврологический дефицит и выраженный инсульт, возникающий от нескольких часов до нескольких дней после травмы. Они могут присутствовать у 93% пациентов на момент диагностики расслоения внутренней сонной артерии, вторичного к тяжелой тупой травме.

• односторонний парез

• Окулосимпатический паралич (частичный синдром Хорнера; птоз с миозом) – может присутствовать менее чем у 50% пациентов; когда сопровождается ипсилатеральной болью и ишемией сетчатки, это говорит о расслоении внутренней сонной артерии

• Паралич черепно-мозгового нерва – может наблюдаться у 12% пациентов, причем нижние черепные нервы поражаются чаще, чем лицевой, тройничный и глазодвигательный нервы

• Цервикальный отруб

• Цервикоторакальный знак ремня безопасности (экхимоз шеи и груди) – это увеличивает частоту цереброваскулярных травм (внутренних сонных или позвоночных артерий) до 3%

• Гематома шеи или экхимоз

• Повреждения шейного отдела позвоночника, травмы челюстно-лицевой области или переломы основания черепа

• Массивное носовое кровотечение

• Свидетельство о висящей травме или травме удушения

Термин «частичный синдром Хорнера»  используется для паралича окулосимпатического расстройства, поскольку ангидроз отсутствует. Симпатические волокна, иннервирующие потовые железы лица, анатомически расположены на внешней, а не на внутренней сонной артерии; таким образом, ангидроз не обнаруживается в условиях внутренней диссекции сонной артерии.

Диагностика

Если диагноз самопроизвольной диссекции внутренней сонной артерии находится на рассмотрении, лабораторные исследования в значительной степени не имеют значения для диагностических целей. Однако, если планируется компьютерная томография (КТ) с усилением контраста или артериография, целесообразно получить базовую концентрацию креатинина. Если планируется операция, необходимо получить группу крови пациента, общий анализ крови и профиль коагуляции (включая время протромбина и время активированного частичного тромбопластина).

Базовые исследования коагуляции могут быть уместными в определенных условиях до начала антикоагулянтной терапии или в тех случаях, когда пациент уже принимает антикоагулянт во время выявления расслоения.
Магнитно-резонансная ангиография, возможно, уже заменила обычную ангиографию для диагностики расслоения внутренней сонной артерии. Некоторые учреждения используют его в качестве первого и единственного метода визуализации при подозрении на расслоение сонной артерии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с насыщением жировых отложений может показать наличие внутриутробной крови, патологический признак диссекции, и расширение фрески, что подтверждает диагноз диссекции сонной артерии. Эти данные визуализируются в виде полулунной гиперинтенсивности (гематомы в стенке), частично окружающей циркулярный гипоинтенсивный сигнал (остаточный просвет).

Лечение

Иммобилизация шейного отдела позвоночника, которая обычно уместна, должна проводиться при любой серьезной травматической травме, которая может быть связана с шеей.

Пациенты с расслоением внутренней сонной артерии могут поступать в отделение неотложной помощи  различными способами и с различными неспецифическими жалобами, но во всех случаях врач скорой помощи должен поддерживать высокий индекс подозрений. Если расслоение внутренней сонной артерии включено в дифференциальный диагноз, возможность следует использовать до тех пор, пока она не будет исключена клинически.

В зависимости от вероятности расслоения, характеристик пациента, неврологического статуса и гемодинамической стабильности, медицинское лечение может происходить во время диагностического процесса или после постановки диагноза. Как и во всех решениях по оказанию медицинской помощи, преимущества лечения должны быть тщательно взвешены с учетом рисков. Вклад эндоваскулярных и хирургических консультантов должен облегчить принятие управленческих решений.

Начальная компьютерная томография головы обычно оправдана, в зависимости от представления пациента. Если сканирование дает отрицательные результаты или результаты не коррелируют с симптомами и признаками пациента, за ним должна следовать более определенная методика визуализации, такая как магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или обычная ангиография.

Фармакологическая, эндоваскулярная и хирургическая терапия

Не существует единого мнения относительно оптимального управления расслоением внутренней сонной артерии, но выбор между медицинскими, эндоваскулярными и хирургическими вариантами может зависеть от типа повреждения, анатомического расположения, механизма повреждения, сопутствующих повреждений и сопутствующей патологии условия. Следовательно, после постановки диагноза следует определить соотношение антитромботической терапии к риску и выгоде, особенно в случаях сильной травмы, а также получить консультации по сосудистой хирургии или интервенционной радиологии.

Антикоагулянтную терапию следует начинать при обнаружении тромба. Антикоагуляция внутривенным (IV) гепарином с последующим приемом варфарина обычно считается адекватным медицинским лечением для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Не следует начинать антикоагуляцию у пациентов с травмами, не исключив сначала внутричерепного кровоизлияния и внекраниальных источников кровоизлияния.

Антиагрегантная терапия также использовалась одна, особенно когда противопоказана системная антикоагуляция. Не начинать антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию у беременных без консультации с акушером.

Кандидаты на ангиопластику и установку стента включают пациентов с персистирующими ишемическими симптомами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, пациентов с ятрогенной диссекцией, развивающейся во время внутрисосудистой процедуры, и пациентов со значительно нарушенным церебральным кровотоком.

Хирургия играет ограниченную роль в лечении диссекции сонной артерии. Обычные осложнения, связанные с хирургическими или эндоваскулярными процедурами, могут возникать, если такие процедуры применяются при раннем лечении диссекции.

Тем не менее, обзорное исследование литературы, показало, что у отдельных пациентов можно эффективно управлять рассечением внутренней сонной артерии с помощью стентирования или ангиопластики, поддерживаемой стент-графтом. В обзор вошли 201 пациент, перенесший травматическое, спонтанное или ятрогенное расслоение внутренней сонной артерии. Эндоваскулярное лечение этих пациентов имело технический успех в 99,1% случаев, при этом не сообщалось о смертности, связанной с процедурой.

В периоперационном периоде общая частота основных сердечно-сосудистых событий в этом обзоре составляла 4%, а в послеоперационном периоде в течение 16,5-месячного периода наблюдения частота гиперплазии интимы, рестеноза или окклюзии в стенте составила 3,3%. В течение периода наблюдения в среднем 20,9 месяцев рецидивирующая транзиторная ишемическая атака на территории обработанного сосуда наблюдалась только у 2,1% пациентов.

Стентирование сонной артерии является безопасным и эффективным. У всех пациентов развертывание стента немедленно восстанавливало кровоток в истинном просвете внутренней сонной артерии. Полное разрешение клинических симптомов наблюдалось у 14 пациентов (78%), частичное улучшение у двух (11%) и сохранение неврологического дефицита только у двух.

Фармакологическое лечение

Целью медицинского лечения антитромботическими агентами является предотвращение прогрессирующего неврологического дефицита. Антиагрегантная терапия и антикоагулянтная терапия применялись как индивидуально, так и в комбинации, причем антиагрегантная терапия рекомендуется для большинства пациентов с расслоением.

Ранение сонной артерии

В громадном большинстве случаев при ранении сонной артерии кровотечения ведут к смерти в течение нескольких минут. Кровотечение наружу из артерий среднего калибра (позвоночная, щитовидные) и даже из более мелких артерий (язычная) также может стать смертельным.

Реже, при узком, извилистом или спавшемся раневом канале, кровь, не имея выхода наружу, изливается в ткань и образуется пульсирующая гематома, а затем артериальная аневризма. Определить, какой сосуд поврежден, не всегда легко.

Общая сонная артерия подвергается ранению чаще, чем наружная и внутренняя сонные. Смертельную кровопотерю может предупредить лишь немедленное оперативное вмешательство. Для предварительной остановки кровотечения из сонных артерий общую сонную артерию прижимают к позвоночнику непосредственно над ключицей или на рану артерии временно накладывают кровоостанавливающий зажим.

При ранении сонной артерии окончательно кровотечение останавливают наложением лигатур на центральный и периферический отрезки сосуда в ране или сосудистым швом.

Перевязка общей сонной или внутренней сонной артерии может повлечь за собой грубое нарушение кровообращения в соответствующем полушарии мозга, часто с последующим его размягчением и гемиплегией, и закончиться смертью (примерно в 25% случаев). Поэтому во всех случаях ранений общей сонной или внутренней сонной артерии, если это технически осуществимо, нужно накладывать сосудистый шов.

Наружная сонная артерия, вследствие меньшей длины и меньшего калибра, подвергается ранению реже, чем общая сонная. Кровотечение наружу почти так же обильно, как из общей сонной артерии. Перевязка наружной сонной артерии, благодаря обилию анастомозов с одноименной артерией противоположной стороны, опасными последствиями не сопровождается.

Внутренняя сонная артерия, вследствие глубокого положения и небольшой длины, ранится редко.

Верхняя щитовидная артерия редко ранится изолированно. Кровотечение останавливают перевязкой артерии в ране или у места отхождения ее от сонной артерии.

Нижняя щитовидная артерия ранится очень редко. Перевязку артерии во избежание повреждения нижнего гортанного нерва производят на протяжении.

Позвоночная артерия при ранении дает очень сильное кровотечение Перевязывают ее в ране или на протяжении.

Подключичная артерия ранится относительно часто. Кровотечение наружу заканчивается смертью. Нередко образуются пульсирующие гематомы и аневризмы. Перевязка подключичной артерии примерно в 10% случаев ведет к омертвению руки, поэтому она допустима только как исключение. Настоятельно рекомендуется сосудистый шов.

Эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при ЧМТ. Травма сонных и позвоночных артерий на шее

Повреждения сонных артерий на шее в результате травмы шеи относительно редки. Разные формы травмы шеи происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, падений и ударов в область шеи различными предметами, огнестрель­ных и проникающих ножевых ранений. Поврежде­ния сонных артерий может привести к развитию тромбоза артерий, расслаивающей аневризмы, ККС. Прямое проникающее повреждение сонной артерии не является таким сложным для диагнос­тики, как непрямое. Чаще проникающие травмы сонной артерии возникают на войне осколками гранат, ракет и мин. Такие раны составили 88 % всех повреждений сонных артерий в период войны во Вьетнаме. Однако травмы сонных артерий даже в военной ситуации относительно редки. Из 1000 случаев повреждений артерий, описанных во время войны во Вьетнаме, повреждение сонной артерии составили 5 %. Частота повреждений сон­ной артерии по отношению к другим сосудам в гражданской практике аналогична повреждениям в военное время. В 1971 г. Perry (цит. по Davis J.) описал 508 травм артерий. Из них 4,7 % поражали общую сонную артерию, 1,6% — внутреннюю сонную артерию и 1,2 % — наружную сонную ар­терию. Наличие проникающей травмы шеи вблизи сонной артерии должно вызывать подозрение на возможное ее повреждение. Изначально кровотече­ния может не быть, так как повреждение в стенке сосуда может закрывать тромб. Неврологические нарушения в случаях отсутствия травмы головы могут быть обусловлены частичной или полной окклюзией сонной артерии в результате ее тромбо­за или расслаивающей аневризмы. Указанные по­вреждения сонной артерии могут возникнуть в ре­зультате тупой травмы шеи, проходящей с резким поворотом и чрезмерным растяжением шеи. Ос­колки нижней челюсти также могут повреждать артерии.

Ложная мешотчатая аневризма обусловлена раз­рывом в артериальной стенке. Первоначально об­разуется периартериальное кровотечение, сдержи­ваемое фасцией. Во время систолы артериальная кровь поступает в периартериальное пространство, а во время диастолы она стремится вернуться в артерию. Затем периартериальная гематома тромбируется с образованием в центре полости, сооб­щающейся с сонной артерией.

Симптомы сформированной ложной аневриз­мы могут быть различны. Больные могут жаловать­ся на различные шумы. Некоторые жалуются на головную боль с распространением в плечо и под­мышечную ямку. Когда аневризма достигает глот­ки, возникают охриплость голоса и затруднения при глотании. Начало симптомов может колебаться от нескольких часов до нескольких лет. В некоторых случаях при ларингоскопии выбухание в ротоглот­ке диагностируют как перитонзиллярные абсцес­сы и при вскрытии их возникают опасные крово­течения. Частым симптомом ложной аневризмы является наличие опухолевидного пульсирующего образования на шее, над которым прослушивается шум, зависящий от компрессии сонной артерии. Нередко у этих больных возникают преходящие или стойкие нарушения мозгового кровообращения в результате тромбэмболии мозговых сосудов из анев­ризмы.

Расслаивающая аневризма возникает в резуль­тате проникновения крови в стенку артерии из-за разрыва интимы. В результате расслоения стенки артерии и наличия крови под интимой происходит сужение просвета артерии, иногда вплоть до ее полной окклюзии. Выявление как истинного, так и ложного хода при ангиографии является решаю­щим в установлении диагноза. Характерным ангиографическим признаком расслаивающей аневриз­мы является неровность внутренней стенки артерии. Иногда расслаивающая аневризма сочетается с формированием ложной. Клиническими призна­ками расслаивающей аневризмы также могут быть преходящие или стойкие ишемические нарушения в сочетании с признаками ишемии на КТ и МРТ. Правильный диагноз повреждения сонной артерии облегчается при осознании вероятности такого повреждения у любого больного с травмой головы и шеи в анамнезе и при возникающем подозрении на возможность повреждения артерии.

Одним из осложнений прямого проникающего ранения является развитие артериовенозной фис­тулы между сонной артерией и яремной веной. Артериовенозные соустья на шее возникли в 4 % на­блюдений травм сонной артерии во время войны во Вьетнаме, а при бытовых, чаще ножевых ране­ниях, артериовенозные соустья развиваются в 28 % случаев.

Особая форма травмы сонной артерии, которая может быть закрытой или проникающей, является интраоральная травма. Она обычно возникает у де­тей, чаще всего в результате падения на предмет, который входит в рот, или падения с предметом во рту, вызывающим повреждение тонзиллярной области. В литературе она известна под термином «карандашная травма». Эта травма может привести к повреждению сонной артерии за тонзиллярной ямкой или мягким небом с образованием ложной или расслаивающей аневризмы. Как и при травме сонной артерии тупым предметом, обычно есть латентный период между травмой и повлением неврологических признаков и симптомов. Исход нелеченной такой патологии чреват катастрофой. Летальность достигает 30 %.

Повреждение позвоночных артерий также мо­жет возникнуть как при тупой травме шеи, так и колотых или ножевых ранениеях (рис. 8-12). Чаще поражается левая позвоночная артерия соответ­ственно стороне приложения травмы. Реже возни­кает двустороннее повреждение. В 76 % наблюде­ний поражается второй отдел позвоночной арте­рии, проходящей в канале вертебральной артерии. Поражение третьего отдела возникает в 16 % и пер­вого отдела — в 8 % наблюдений. При этом непос­редственная спинальная травма редко сопутству­ет, но чаще могут возникнуть симптомы недоста­точности кровоснабжения стволовых отделов моз­га из-за steal-синдрома, а также могут выявляться нарушения функций спинного мозга из-за давле­ния на спинной мозг пульсирующих расширенных венозных коллекторов внутри спинального канала. Иногда возникает радикулопатия из-за увеличения венозного сплетения на этом уровне. Мы наблюдали больного, у которого артериовенозное соустье правой позвоночной артерии на уровне С-1 сопро­вождалось пятикратным рецидивирующим субарахноидальным кровотечением. Диагноз может быть поставлен по объективно выслушиваемому шуму на шее. Анатомическую и гемодинамическую информацию дает обязательное контрастирование обеих позвоночных артерий,прежде, чем предпри­нимать оперативное лечение. Исследование контр­латеральной позвоночной артерии позволяет оп­ределить ее проходимость и размер и оценить не­прерывность вертебробазиллярной системы. Кроме того, контрастирование контрлатеральной позво­ночной артерии позволяет подробно исследовать дистальный сегмент поврежденного сосуда через ретроградное его заполнение.

Рис. 8-12. Артериовснозная фистула между левой вертебральной артерией и ПОЗВОНОЧНЫМИ венами после ножевого ранения. Ангиограммы левой позвоночной артерии (А, Б — 2 и 3 сек). Шунтирование артериального кровотока в паравсртебральные вены и формирование небольшой ложной аневризмы. В — ангиограмма правой позвоночной артерии: признаки steal-синдро­ма с контрастированием анастомоза дистального сегмента ле­вой позвоночной артерии с НСА ( стрелки). Г — Ангиограмма правой позвоночной артерии с отсутствием steal-синдром а и шунтирования кровотока после окклюзии баллоном проксималь­ного сегмента левой позвоночной артерии па уровне С-3 по­звонка (Д, стрелкой указан баллон).

Состояние дисталь-ного сегмента определяется в условиях окклюзии баллоном проксимального отрезка поврежеднной вертебральной артерии. Предпочтительным методом лечения является эндоваскулярный с окклюзией баллоном проксимального отрезка артерии вместе с фистулой. После окончательной окклюзии фис­тулы необходимо повторное контрастирование про­тивоположной вертебральной артерии для оценки ретроградного кровотока. На нашем опыте из 10 больных с артериовенозными фистулами позвоноч­ных артерий, у 2 больных удалось восстановить кро­воток по поврежденным вертебральным артериям. При своевременном лечении прогноз благоприят­ный, даже при имеющихся умеренно выраженных признаках миелорадикулопатии. При проведении эндоваскулярной баллонной окклюзии необходи­мо проводить тщательный мониторинг за функци­ями спинного мозга, так как баллоны, располо­жившись в широких венах спинального канала, могут вызвать дополнительное давление на спин­ной мозг и нарастание симптомов поражения спин­ного мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последствиями черепно-мозговой травмы могут быть повреждения экстра-интракраниалъных сосу­дов на разных уровнях с образованием артериове-нозных травматических фистул, ложных и рассла­ивающих аневризм, тромбоза сосудов. Эндоваску­лярный метод является основным и эффективным методом лечения этих патологических образований.

Ф.А.Сербиненко, А.Х.Лысачев, Я.Н.Еднева

Опубликовал Константин Моканов