с) Документированные периоды асистолии не менее 3 секунд или частота любого выскальзывающего ритма 40 в 1 минуту и менее у бодрствующих бессимптомных пациентов.

Периоды асистолии продолжительностью не менее 3 сек или замещающий ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 в 1 мин могут быть зарегистрированы на ЭКГ или при холтеровском мониторировании. При этом необходимо помнить, что диагностически значимыми в данном случае являются паузы или ритм, зарегистрированные в дневное, а не в ночное время (во время сна). В этом случае имплантация ЭКС показана даже в отсутствие жалоб у пациента.

d) После катетерной аблации АВ соединения.

Имплантация ЭКС может быть необходима после искусственно вызванной полной АВ блокады (например, в связи с неподдающейся медикаментозной коррекции тахисистолической ФП). В некоторых (редких) случаях артефициальная АВ блокада может быть осложнением трансвенозной катетерной аблации медленной части АВ узла по поводу пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии.

e) Послеоперационная блокада без надежды на ее прекращение.

Выполнение некоторых хирургических вмешательств (по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, протезирование клапанов и др.), проводимых в условиях искусственного кровообращения, может быть осложнено появлением АВ блокады вплоть до АВ блокады III степени. При этом нарушения проводимости могут носить обратимый или отчасти обратимый характер. Однако в тех случаях, когда полная АВ блокада сохраняется после операции в течение 7 дней и более, принято считать, что она необратима и пациент нуждается в имплантации ЭКС.

f) Нервно-мышечные заболевания с АВ блокадой, такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

2. АВ блокада II степени в сочетании с симптомной брадикардией вне зависимости от типа и локализации блокады.

Выделяют два основных варианта АВ блокады II степени. При первом из них АВ проведение постепенно ухудшается (PQ-интервал плавно увеличивается) до тех пор, пока очередное предсердное возбуждение (P-зубец) не заблокируется на уровне АВ узла, то есть возбуждения желудочков (QRS-комплекса) за ним не последует. После такого выпадения QRS-комплекса АВ проведение восстанавливается. Такая блокада называется АВ блокадой II степени 1 типа (Мобиц 1), или АВ блокадой с периодикой Самойлова-Венкебаха. Второй вариант представляет собой периодические выпадения QRS-комплексов при неизменном PQ-интервале — АВ блокада II степени 2 типа (Мобиц 2). При АВ блокаде II степени с проведением возбуждения на желудочки 2:1 «выпадает» каждый 2-й QRS-комплекс.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени 2 типа с узкими QRS-комплексами. В тех случаях, когда при АВ блокаде II степени 2 типа комплексы QRS широкие, показания к ЭКС соответствуют классу I следующего раздела рекомендаций (ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокадах).

АВ блокада II степени 2 типа даже в отсутствие жалоб пациента является показанием к ЭКС, так как является прогностически неблагоприятной: риск ее трансформации в АВ блокаду III степени весьма высок. Риск является высоким даже при наличии узких (не более 100 мс) комплексов QRS, т.е. при проксимальной АВ блокаде.

3. АВ блокада I степени или II степени с симптомами, напоминающими синдром пейсмекера.

Синдромом пейсмекера называется симптомокомплекс, включающий повышенную утомляемость, слабость, постоянное недомогание, ощущение тяжести в груди, головокружение, сердцебиение, одышку, головную боль, снижение артериального давления и др. Основной их причиной считается наличие ретроградного (вентрикулоатриального) проведения возбуждения при стимуляции желудочков.

При АВ блокаде любой степени нет необходимости в имплантации ЭКС, если она является временной, а ее причина — обратимой. Так, нарушения АВ проводимости могут быть следствием антиаритмических и некоторых других препаратов, острого миокардита. Транзиторная АВ блокада может возникать у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (чаще у пожилых тучных мужчин).

ЭКС при хроической двухпучковой или трехпучковой блокадах

Двухпучковой блокадой называется блокада проведения возбуждения по двум из трех основных ветвей пучка Гиса: чаще всего это полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Такую блокаду нередко называют также билатеральной. Присоединение АВ блокады I степени означает, что и по третьей ветви (заднее-нижнему разветвлению левой ножки пучка Гиса) проведение нарушено. Такая блокада называется трехпучковой.

1. Преходящая АВ блокада III степени.

2. АВ блокада II степени 2 типа.

3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

Эту группу абсолютных показаний к имплантации ЭКС объединяет высокая вероятность развития постоянной полной дистальной АВ блокады, опасной для жизни ввиду низкой ЧСС. Эта вероятность является весьма высокой для транзиторной АВ блокады III степени и для АВ блокады II степени 2 типа.

ЭКС при АВ блокаде, связанной с острым инфарктом миокарда

При АВ блокаде, связанной с острым ИМ, отсутствие симптоматики, как правило, не влияет на показания к ЭКС. Постоянной в данном случае называется АВ блокада, возникшая в остром периоде ИМ и продолжающаяся более 7 дней.

1. Постоянная АВ блокада II степени в системе Гиса-Пуркинье с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или дистальная АВ блокада III степени после острого ИМ.

2. Преходящая далекозашедшая инфранодальная АВ блокада (II или III степени) в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса.

Дистальные АВ блокады высокой степени после ИМ даже в отсутствии симптоматики ассоциируются с высокой летальностью, поэтому требуют имплантации ЭКС.

3. Постоянная АВ блокада II или III степени с клинической симптоматикой.

ЭКС при дисфункции синусного узла

1. Дисфункция СУ с документированной симптомной брадикардией, включая частые синусовые паузы, приводящие к клиническим симптомам. У некоторых больных с ятрогенной брадикардией, развившейся вследствие необходимой длительной лекарственной терапии препаратами и в дозировках без приемлемых альтернатив.

2. Симптомная хронотропная недостаточность.

Хронотропной недостаточностью называется неспособность СУ (или нижележащих водителей ритма) обеспечивать прирост ЧСС, адекватный потребностям пациента. Наиболее частыми проявлениями хронотропной недостаточности являются слабость, повышенная утомляемость, ограничение физических нагрузок, признаки ХСН.

Предотвращение и купирование тахиаритмий путем ЭКС

Помимо электротерапии брадиаритмий, ЭКС может быть использована также для профилактики или лечения пароксизмальных тахиаритмий. При некоторых пароксизмальных тахиаритмиях (вагозависимая пароксизмальная ФП, пауза-зависимая пароксизмальная ЖТ) приступы возникают на фоне редкого ритма или им предшествует достаточно продолжительная синусовая пауза. В этих случаях лечебный (профилактический) эффект может быть достигнут путем учащающей ЭКС.

Для лечения (купирования) некоторых пароксизмальных тахиаритмий могут быть использованы т.н. антиаритмические устройства. Они способны детектировать (распознавать) тахиаритмию и восстанавливать синусный ритм с помощью частой стимуляции предсердий (при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях) или желудочков (при пароксизмальной ЖТ). Параметры такой стимуляции программируются в ходе имплантации устройства.

Показания к ЭКС для предотвращения тахикардии

Устойчивая пауза-зависимая желудочковая тахикардия с наличием или отсутствием удлиненного QT, для которой эффективность ЭКС полностью документирована.

ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных обмороках

Нейрокардиогенные (нейрокардиальные, нейроопосредованные) обмороки — синкопальные или пресинкопальные состояния, возникающие в ответ на рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему. При гиперчувствительности каротидного синуса (синдроме каротидного синуса, каротидном синдроме) причиной рефлекторных влияний является массаж каротидной зоны (место бифуркации общих сонных артерий), воздействующий на каротидные барорецепторы.

ЭКС при гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии

Вышеописанные показания для дисфункции СУ и АВ блокады. Абсолютные показания к ЭКС при гипертрофической КМП не отличаются от таковых для всех прочих больных.

Имплантация кардиовертера-дефибрилятора (ИКД)

1. Остановка сердца вследствие ФЖ или ЖТ, не связанных с преходящей или обратимой причиной.

Доказано, что при ФЖ или ЖТ в анамнезе у пациентов с органическим заболеванием сердца (чаще всего ИБС) ИКД имеет преимущества в сравнении с любой антиаритмической терапией. Сочетание ИКД и медикаментозной терапии еще более улучшает прогноз заболевания.

2. Спонтанная устойчивая ЖТ, связанная со структурными изменениями сердца.

При пароксизмальной ЖТ у пациентов со структурными изменениями сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, КМП и др.) ИКД является более эффективной, чем медикаментозная терапия или катетерная аблация аритмогенного субстрата.

3. Синкопальные состояния неустановленной природы при наличии клинически соответствующих и гемодинамически значимых устойчивых ЖТ или ФЖ, вызываемых при ЭФИ, в случаях, когда лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не является предпочтительной.

4. Неустойчивая ЖТ у пациентов ИБС, с ИМ в анамнезе, дисфункцией ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых при ЭФИ, которые не поддаются лечению антиаритмиками I класса.

5. Спонтанная устойчивая ЖТ у пациентов без структурных изменений сердца, не поддающаяся другому лечению.

6. Синдром Бругада — наследуемое по аутосомно-доминантному типу заболевание, характеризующееся повторными эпизодами полиморфной ЖТ и/или ФЖ у больных с характерными особенностями ЭКГ: блокадой правой ножки пучка Гиса и элевацией ST в правых грудных отведениях. Впервые описан в 1992 г. братьями P. и J.Brugada.

Электрокардиостимуляция (ЭКС)

Временная электрокардиостимуляция необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией синусового узла или АВ блокадами.

Временная электрокардиостимуляция может проводиться различными методами. Актуальными на сегодняшний день являются трансвенозная эндокардиальная и чреспищеводная электрокардиостимуляция, а также в некоторых случаях – наружная чрескожная электрокардиостимуляция.

Особенно интенсивное развитие получила трансвенозная (эндокардиальная) электрокардиостимуляция, поскольку только она является эффективным способом «навязать» сердцу искусственный ритм при возникновении тяжелых нарушений системного или регионарного кровообращения вследствие брадикардии. При ее выполнении электрод под контролем ЭКГ через подключичную, внутреннюю яремную, локтевую или бедренную вены вводят в правое предсердие или правый желудочек.

Широкое распространение получила также временная чреспищеводная стимуляция предсердий и чреспищеводная стимуляция желудочков (ЧПЭС). ЧПЭС используют как заместительную терапию при брадикардии, брадиаритмии, асистолии и иногда при реципрокных наджелудочковых аритмиях. Часто она используется с диагностической целью. Временная трансторакальная электрокардиостимуляция иногда используется врачами скорой помощи, что позволяет выиграть время. Один электрод вводят чрескожным проколом в мышцу сердца, а вторым является игла, установленная подкожно.

• Показания к временной электрокардиостимуляции
  • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной электрокардиостимуляции в качестве «моста» к ней.
  • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют, когда срочно провести имплантацию электрокардиостимулятора невозможно.
  • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют при нестабильности гемодинамики, в первую очередь в связи с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса.
  • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют, когда есть основания предполагать, что брадикардия имеет преходящий характер (при инфаркте миокарда, применении медикаменозных препаратов, способных угнетать образование или проведение импульсов, после кардиохирургических операций).
  • Временную электрокардиостимуляцию рекомендуют в целях профилактики больным острым инфарктом миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с блокадой правой и передневерхней ветвью левой ножки пучкаГиса, в связи с повышенным риском развития полной предсердно-желудочковой блокады с асистолией вследствие ненадежности водителя ритма желудочков в этом случае.
  • Временную электрокардиостимуляцию рекомендуют в целях профилактики при эпизодах желудочковой тахикардии, возникающей на фоне брадикардии или обусловленной удлинением интервала QT.
   

• Осложнения временной электрокардиостимуляции
  • Смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца.
  • Тромбофлебит.
  • Сепсис.
  • Воздушная эмболия.
  • Пневмоторакс.
  • Перфорация стенки сердца.
   

Что изменилось в показаниях к имплантации ЭКС?

Академик Ивашкин В.Т.: – Сейчас у нас на линии Новосибирск, ожидаемый многими нашими участниками в разных городах Алексей Николаевич Туров, который стал уже большой знаменитостью во врачебной аудитории. И он сейчас нам расскажет о показаниях к имплантации электрокардиостимуляторов. Пожалуйста, Алексей Николаевич.

Д.м.н. Туров А.Н.: – Добрый день, уважаемые коллеги. Действительно, мое сообщение будет посвящено современным показаниям к имплантации технических устройств, прежде всего кардиостимуляторов. В своем сообщении я не буду изобретать велосипед, потому что все рекомендации известны. Их очень много, существуют европейские, американские рекомендации, но мы, прежде всего, будем опираться, естественно, на отечественные рекомендации, последняя версия – 2011 года. Хотя для правды нужно сказать, что они фактически полностью повторяют рекомендации Американской ассоциации кардиологов.

И говоря о брадикардиях, естественно, перед любым врачом встает призрак внезапной смерти. Именно этого мы боимся прежде всего у этих пациентов. Однако давайте посмотрим, от чего погибают больные, которые имеют брадикардии и имеют приступы Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС). Оказывается, что внезапная сердечная смерть – это лишь 3 % гибелей этих пациентов; 30 % больных гибнут все-таки от основной сердечной патологии, которую они имеют; 25 % – от дорожно-транспортных происшествий; 10 % – это политравмы; 9 % – черепно-мозговые травмы. То есть большую часть причин гибели этих пациентов составляют разные формы травматизма. Действительно, травмы, непредсказуемые травмы, – это главная причина гибели таких пациентов, и то, что мы должны прежде всего профилактизировать.

Затем хронические брадикардии. Давайте посмотрим на риски и осложнения у пациентов, которые имеют длительные брадикардии. Опять же мы видим, что риск внезапной смерти, обмороков крайне низок у этих пациентов. Однако такие пациенты будут жаловаться на различные проявления нарушения мозгового кровообращения, невозможность переносить физические нагрузки (оттого что не прирастает частота), на прогрессирование полиорганной патологии, на развитие уже вторичной бради обусловленной фибрилляции предсердий и вторичной артериальной гипертензии.

То есть пациент с хронической брадикардией не будет нам жаловаться на редкий ритм, его организм будет полностью адаптирован к этому. Но у него будет масса других жалоб. И хуже всего то, что, уже имплантировав электрокардиостимулятор, мы его от этой сопутствующей патологии и от этих осложнений, скорее всего, уже не избавим. Поэтому главная линия современных показаний, главное, что претерпело изменения, – это профилактическая направленность.

Мы сейчас уже не должны дожидаться развития брадизависимой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии, не должны дожидаться, когда пациент впервые потеряет сознание, – мы должны это профилактизировать.

Таким образом, фактически 70 % имплантаций электрокардиостимуляторов мы должны в настоящее время проводить у совершенно асимптомных пациентов. Вот это вот главное, что я хотел бы сегодня донести до вашего внимания.

Я хотел бы напомнить, что мы сталкиваемся фактически с четырьмя причинами брадикардии: это патология синусового узла, это патология АВ-узла, или АВ-блокады, патология ножек, или фасцикулярные блокады, и депрессия вегетативной нервной системы, которая проявляется нейрокардиальными обмороками.

Прежде всего, синдром слабости синусового узла. Я хотел бы напомнить, что в настоящее время выделяют четыре клинических формы: это, конечно же, симптомная форма – когда пациент уже теряет сознание или имеет какие-то головокружения; асимптомная форма – очень часто выявляется, когда у пациента есть брадикардии на электрокардиограмме или при суточном мониторировании, но пациент не предъявляет никаких жалоб.

И хотел бы обратить ваше внимание на две формы, которые можно назвать фактически начальными стадиями этой патологии, или предболезнью, или доклиническими формами. Это фармакозависимая форма, когда брадикардия имеется только на фоне обычных доз препаратов с отрицательным хронотропным эффектом, то есть это антиаритмические препараты и бета-блокаторы. То есть при отмене этих препаратов всякая клиника брадикардии полностью исчезает. Таким образом, это фактически фармакологический тест на предболезнь.

И латентная форма синдрома слабости, когда диагноз ставится путем электрофизиологического тестирования. Опять же ни клиники, ни какой-то брадикардии у пациента не существует. Таким образом, сейчас выделяют вот эти формы начальной стадии дисфункции синусового узла.

Какие же показания к имплантации аппарата при этой патологии? Это экстренные показания – если пациент уже теряет сознание или имеется тахи-брадиформа. Это означает, что у пациента с длительной постоянной брадикардией имеются приступы фибрилляции предсердий. В этом случае доктор находится фактически в очень жестких рамках. Он не может назначить препараты для учащения ритма, иначе будет много приступов фибрилляции предсердий. И он не может назначить антиаритмический препараты, иначе усилится бради компонент. Выход может быть только в наиболее быстрой имплантации электрокардиостимулятора.

И обратите, пожалуйста, внимание, что все остальные формы синдрома слабости тоже являются показаниями к имплантации электрокардиостимулятора, только уже к плановой имплантации.

Когда не нужно имплантировать аппарат, когда можно повременить с этим? Когда имеются вот эти вот начальные формы. То есть у пациента или отсутствует клиника, или клиника отсутствует при отмене каких-то препаратов, когда можно от них отказаться. В этом случае у пациента есть еще несколько лет, до тех пор пока эти доклинические формы не перерастут в клинические, или если длительная брадикардия уже перешла в свой финал, то есть в хроническую фибрилляцию предсердий.

Почему такая агрессивная тактика, почему фактически 95 % больных с этой патологией требуют установки стимулятора? То есть фактически, когда вы поставили диагноз синдром слабости синусового узла, пациента необходимо отправить на установку аппарата. Потому что синусовый узел имеет очень высокие резервы. Он имеет собственную, очень прочную капсулу, он имеет собственный контур кровоснабжения, имеет собственную артерию синусового узла. Это очень длинное, протяженное образование – до 5 сантиметров, и оно может генерировать импульс из каждой своей части. То есть это очень прочная структура, которая имеет высокие резервы.

В эксперименте было показано, что клиника синусовой брадикардии может появиться только тогда, когда остается менее 5 % пейсмекерных клеток. Естественно, если мы понимаем, что осталось такое малое количество активных, действующих, рабочих клеток, то говорить о какой-то обратной динамике, положительной динамике в будущем не приходится. Поэтому как только мы диагностируем дисфункцию синусового узла, мы тем самым свидетельствуем о необратимом дальнейшем течении этого заболевания, и поэтому мы должны пациента отправить на установку электрокардиостимулятора, даже если он активно не проявляет каких-то бради симптомов.

Переходим теперь к полной поперечной блокаде. В этой ситуации все предельно понятно. Рекомендации гласят, что показана имплантация электрокардиостимулятора при полной блокаде независимо от причины, независимо от симптоматики, независимо от того, постоянная она или транзиторная, высокого уровня или низкого, независимо от того, какая частота сердечных сокращений при этом. Мы знаем, что существуют такие случаи, когда частота сердечных сокращений довольно приличная, вот как в этом случае, – от 60 до 90 ударов в минуту. Тем не менее, мы видим, что это полная блокада, а значит абсолютно показано имплантировать электрокардиостимулятор, поскольку известно, что при наличии полной блокады выживаемость пациентов катастрофически снижается, и, напротив, если мы имплантировали электрокардиостимулятор, то выживаемость этих пациентов фактически приближается к выживаемости здоровой популяции.

Однако существует три исключения, о которых я хотел бы сказать, когда разрешается и даже требуется выжидательная тактика. Это полная блокада, которая появилась во время острого инфаркта миокарда, полная блокада, которая появилась в результате кардиохирургических операций. В этом случае необходимо выжидать до двух недель, имеется вероятность разрешения этой проблемы. Или врожденная полная блокада. В этом случае стимулятор ставится, как правило, в подростковом периоде.

С чем это связано? Давайте посмотрим на этот слайд, он показывает развитие проводящей системы сердца. Вот обратите, пожалуйста, внимание на букву B. Это сгусток специализированных пейсмекерных клеток, которые дадут АВ-узел. И на букву C, это опять же облако специализированных клеток, которое даст затем пучок Гиса. То есть мы видим, что АВ-узел и пучок Гиса развиваются из разных зачатков, которые должны слиться затем между собой. Если этого не происходит по определенным причинам, то ребеночек у нас уже родится с врожденной полной блокадой.

В настоящее время установлено, что причиной являются мутации 13 и 18 хромосомы. У многих пациентов это сочетается еще и с врожденным пороком сердца. При этом полная блокада регистрируется уже с самого рождения. Более правильным будет даже сказать, что блокада появляется внутриутробно и сердце уже развивается дальше в условиях блокады.

Это значит, что организм ребенка полностью адаптирован к такой брадикардии, то есть и сердце, и организм, и гемодинамика развиваются изначально уже в условиях очень редкого ритма. Поэтому эти дети, как правило, хорошо адаптированы к брадикардии, они предъявляют минимальное количество жалоб, у них не бывает приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. Но частота сердечных сокращений постепенно падает, и к 20-25 годам она обычно достигает 30 ударов, и развивается бради обусловленная сердечная недостаточность. Таким образом, средняя продолжительность жизни этих пациентов молодых не превышает 30 лет. А значит, им тоже требуется имплантация электрокардиостимулятора, только она осуществляется в плановом порядке и в подростковом возрасте.

Когда нужно внепланово имплантировать аппарат при врожденной блокаде? Если появилась клиника: обмороки, головокружения. Если врожденная блокада сочетается с врожденным пороком сердца. Если появились паузы при суточном мониторировании, которые превышают базовый ритм в два-три раза. И наконец, если имеется среднесуточная частота, довольно критичная для данного возраста. В этом случае аппарат ставится во внеплановом порядке в любом возрасте, даже в возрасте нескольких дней или месяцев.

Хотел бы обратить ваше внимание, что тактика лечения блокады у ребенка принципиально зависит от того, врожденная она или нет. Если эта блокада врожденная, то она регистрируется уже в роддоме и диагноз ставится, как правило, во время беременности матери. Если имеется указание, что ранее у ребеночка был нормальный ритм, в роддоме регистрировали нормальный синусовый ритм, то это значит, что блокада у ребенка является приобретенной, в результате миокардита. А значит, она подпадает уже под категорию приобретенной блокады, а значит в этом случае мы не должны ждать до подросткового возраста и имплантировать электрокардиостимулятор независимо от возраста.

АВ-блокада II степени. Это наиболее сложная проблема для понимания кардиолога. Имплантация ЭКС показана: если она симптомная, естественно, – имеются обмороки; затем далеко зашедшая блокада II степени. Это блокада, при которой следует выпадение двух последовательных синусовых P-волн, как мы видим здесь – во время этой паузы последовало выпадение четырех предсердных сокращений. Затем дистальная АВ-блокада II степени. Что значит дистальная и почему мы ее так боимся? Давайте посмотрим на структуру АВ-узла и структуру пучка Гиса. Мы увидим, что это образование в 7-10 раз тоньше, чем компактная часть АВ-узла. То есть если проблема развивается на проксимальном уровне, то она течет, как правило, несколько лет. Если эта проблема на уровне пучка Гиса и ножек, то полная поперечная блокада может наступить в течение нескольких недель или месяцев, и зачастую – внезапно. Эти пациенты находятся в категории риска внезапной смерти и обмороков. Именно поэтому, если мы видим сочетание блокады II степени, но с широким комплексом QRS с полной блокадой ножки, мы обязаны имплантировать в этом случае пациенту электрокардиостимулятор.

Затем асимптомная блокада II степени. Это наиболее частая ситуация. Пациент не предъявляет никаких жалоб, но тем не менее более 300 пауз в сутки являются основанием, для того чтобы имплантировать электрокардиостимулятор.

Именно поэтому к специалистам по функциональной диагностике мы должны предъявлять очень большие требования. Они должны абсолютно точно посчитать, сколько пауз в результате АВ-блокады было у пациентов. Если более 300, мы должны имплантировать электрокардиостимулятор даже у совершенно асимптомного пациента.

От 6 до 300 эпизодов блокады требуют только наблюдения. И обратите, пожалуйста, внимание, что до 5 эпизодов блокады II степени в ночное время в настоящее время считаются нормой. Мы все с вами знаем пациентов – примерно таких, как этот, – у которых в ночное время регистрируется несколько эпизодов (в данном случае два эпизода) АВ-блокады II степени. В настоящее время такая блокада считается физиологичной. То есть мы не должны вносить это в диагноз, мы не должны наблюдать этих пациентов, лечить. Мы должны уверить их в том, что они совершенно здоровы. Это физиологическая АВ-блокада.

И напротив, вот у этого молодого пациента мы видим частые эпизоды АВ-блокады II степени – мы видим, что таких эпизодов более 3000. И несмотря на то, что этот пациент совершенно асимптомный, что он имеет совершенно нормальную частоту сердечных сокращений – 70 в минуту, несмотря на то, что у него нет какой-то критической брадикардии и, наоборот, хорошая хронотропная функция, – тем не менее такое большое количество эпизодов пауз является основанием имплантировать электрокардиостимулятор.

Почему такая агрессивная тактика? Многие говорят, что ведь это только блокада II степени. Однако это вовсе не вторая стадия развития этой патологии. Все начинается на субклеточном уровне, когда изменяются гисограммы, изменяются внутрисердечные параметры, изменяется АВ-проведение. Только затем начинается удлинение PQ, только затем уже появляется блокада II степени, множество эпизодов. Поэтому, когда мы это видим, это вовсе не вторая стадия развития заболевания, а фактически – предтерминальная. Следующая стадия – это уже будет полная блокада. Такое большое количество пауз, эпизодов АВ-блокады II степени не имеет уже обратного развития.

Наконец, АВ-блокада I степени. В настоящее время и здесь предусмотрено единственное показание – это нейромышечные заболевания, такие как: миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия и так далее. У этих пациентов доказано непредсказуемое и быстрое прогрессирование нарушения АВ-проводимости. Поэтому даже АВ-блокада I степени именно у этих пациентов является основанием для имплантации электрокардиостимулятора.

Фасцикулярные блокады. Более правильно представлять, что в сердце у нас имеется три равнозначные ножки: правая, передняя и задняя. Таким образом, блокада одной ножки, так же как и блокада двух ножек, требует только наблюдения. Блокада одной ножки плюс удлинение PQ также требует наблюдения. А вот если это уже блокада двух ножек и плюс удлинение PQ – это уже является показанием для имплантации электрокардиостимулятора. Причем опять же обратите внимание, что эти пациенты будут совершенно асимптомны, то есть никаких брадикардий у них не будет, у них будет только электрокардиографический феномен.

Вот у этого пациента мы видим бифасцикулярную блокаду – блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки. Однако PQ не удлинен. Эта бифасцикулярная блокада требует только наблюдения.

А вот у этого пациента мы видим полную блокаду левой ножки, то есть это бифасцикулярная блокада, и плюс удлиненный PQ. Вот такому пациенту мы должны имплантировать электрокардиостимулятор, хотя он будет также совершенно асимптомен.

Наконец, трифасцикулярная блокада. Этот вариант называется «альтернирующая блокада», то есть пациент имеет полную блокаду правой ножки и плюс чередующуюся блокаду ветвей – передней ветви или задней ветви. Также показана имплантация ЭКС, потому что затронуто три структуры проводящей системы.

И наконец, при нейромышечных заболеваниях любая фасцикулярная блокада является основанием для имплантации электрокардиостимулятора. Я еще раз хотел бы акцентировать на этом внимание, это новшество в последних рекомендациях, – при ряде нейромышечных заболеваний любое удлинение PQ и любая блокада, даже хотя бы ветви левой ножки, уже является основанием для имплантации электрокардиостимулятора. Иначе эти пациенты могут внезапно погибнуть от быстропрогрессирующих нарушений проводимости.

Очень часто врачи задают вопросы о хронической фибрилляции предсердий. Какие паузы считать нормальными, какие нет? Показание к имплантации аппарата – это пауза более 4 секунд на фоне хронической фибрилляции предсердий; или более двух пауз от 3 до 4 секунд; или более двухсот пауз от 2 до 3 секунд; или среднесуточная частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту, что тем самым говорит о бради форме фибрилляции предсердий.

Вазовагальные обмороки или нейрокардиальные обмороки, которые протекают с асистолией, так называемый кардиоингибиторный вариант. Первые исследования, которые проводились, были обнадеживающими. В исследовании VASIS оказалось, что имплантация кардиостимуляторов у пациента с нейрокардиальными обмороками и с доказанной асистолией более 3 секунд в момент обморока прекращает обмороки у 95 % больных. Это, конечно, были прекрасные результаты. Но обратите, пожалуйста, внимание, что пациенты с кардиостимуляторами сравнивались с медикаментозной группой. А вот в других исследованиях, например VPS II, всем пациентам с асистолией во время обмороков имплантировали кардиостимуляторы, но у половины пациентов они отключались. Пациент, однако, об этом не знал. В результате оказалось, что никаких достоверных различий между группами не было, работал аппарат или не работал.

Это значит, что имплантация электрокардиостимулятора при нейрогенных обмороках носила эффект исключительно психогенного плацебо. То есть пациент знал, что у него стоит надежный страховщик, надежное устройство и так далее.

Хотелось бы привести один пример. Молодой пациент теряет сознание во время суточного мониторирования, и мы видим, что это вызвано длительной асистолией – 9 секунд, затем 5 секунд. Классический кардиоингибиторный вариант. Естественно, пациенту имплантируется электрокардиостимулятор. Однако мы видим, что обмороки у этого пациента не прекращаются, и буквально через несколько дней во время очередного суточного мониторирования опять же возникает обморок. Мы видим, что здесь уже включился аппарат, он заполнил паузу, и никаких пауз в работе сердца нет. Однако пациент все же потерял сознание. Почему? Потому что электрокардиостимуляторы нормализуют проблему ритма, но, к сожалению, не защищают от вазодепрессии во время нейрокардиального обморока, от гипотонии.

Таким образом, с учетом нейрокардиальных синкопальных состояний аппараты значительно утратили свои позиции и переместились в разряд менее доказанных. Фактически при нейрокардиальных обмороках в настоящее время аппараты не имплантируют. Тем более не показана имплантация, если это асимптомные паузы, которые были обнаружены только во время тилт-теста.

И наконец, хотелось бы напомнить, что есть и ресинхронизирующие электрокардиостимуляторы, задача которых не лечить брадикардию, а синхронизировать работу сердца у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Это должны быть пациенты с 3-4 ХСН-классом, фракцией выброса менее 35 %, и обязательно пациенты должны иметь расширенный комплекс QRS – более 120 мс.

Вот посмотрите, пожалуйста, – структура имплантаций электрокардиостимуляторов. Большинство аппаратов должно устанавливаться по поводу синдрома слабости синусового узла, чуть меньше – по поводу АВ-блокад, затем идут фасцикулярные блокады, и 5 % – по поводу пауз на фоне хронической фибрилляции предсердий.

Спасибо за внимание.

Академик Ивашкин В.Т.: – Спасибо большое, Алексей Николаевич. К вам поступил вопрос. Пожалуйста, Оксана Михайловна.

Профессор Драпкина О.М.: – Алексей Николаевич, вопрос такой из чата. Если при холтеровском мониторировании ЭКГ в ночное время зарегистрирована минимальная частота 35, является ли это абсолютным показанием к имплантации ЭКС?

Д.м.н. Туров А.Н.: – Нет, ни в коем случае не является. Такая частота допустима и очень часто наблюдается у молодых людей, у ваготоников. Здесь надо смотреть в комплексе. Нужно смотреть среднюю частоту сердечных сокращений, максимальную частоту сердечных сокращений, имеются или нет паузы в работе сердца. То есть минимальная частота сердечных сокращений в норме сейчас допускается до 31-го, у спортсменов может быть даже до 28-ми.

Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо.

Академик Ивашкин В.Т.: – Если будут вопросы, мы вам их тогда переадресуем. Большое вам спасибо. И мы ждем, что в следующей сессии вы также будете нашим почетным докладчиком. Спасибо большое.

показания, ЭКГ при процедуре, электрод для нее, методы и режимы

Электрокардиостимуляция (ЭКС) предполагает воздействие на сердечную мышцу электрическими импульсами. Они вызывают сокращения миокарда. Применяется для постоянного или временного лечения нарушений проводимости, замедления сердцебиения и других сложных нарушений ритма. Прибор для проведения стимуляции назван искусственным водителем ритма (ИВР).

📌 Читайте в этой статье

Показания к проведению электрокардиостимуляции сердца

Проведение ЭКС показано при таких состояниях:

• Прекращение деятельности сердца (инфаркт, тромбоэмболия, электротравма).
• Выраженное замедление (менее 40 уд/мин) частоты сокращений сердца.
• Нарушение прохождения импульса от предсердия к желудочку или от синусового узла к предсердиям.

• Приступы потери сознания из-за нарушенного ритма сердца.

Виды стимуляции и их особенности

Стимуляция сокращений сердца с помощью электрических импульсов может быть назначена для временного восстановления ритма, определения резервных возможностей миокарда или для постоянного воздействия.

Чреспищеводная кардиостимуляция

В пищевод пациента вводится зонд с электродом до уровня левого предсердия. Через него подается электрический импульс. Ритм устанавливается в зависимости от цели: диагностика или лечение.

Для выявления ишемической болезни (как альтернатива физической нагрузке) сердце получает более частые импульсы, чем собственные – от 100 до 160 сокращений за 60 секунд. Таким образом создаются условия, при которых миокард испытывает высокую потребность в снабжении кровью. Оценивается наличие ишемии миокарда и ее степень.

Исследование проводится также при подозрении на нарушенную проводимость сердца:

При этих состояниях стимуляция сердца через пищевод применяется и с лечебной целью для временного восстановления нормального ритма. Несмотря на то, что воздействие на миокард кратковременное, оно может приводить к осложнениям в виде тяжелых приступов аритмии, стенокардии, поэтому показания к такой диагностической процедуре ограничены.

Временная трансвенозная стимуляция

Замедление сердечного ритма может привести к тяжелым нарушениям снабжения органов кровью. Для коррекции этой патологии часто используется эндокардиальная (трансвенозная) стимуляция. В правый отдел сердца (желудочек или предсердие) заводится электрод через крупную вену.

Показания к трансвенозному воздействию стимулятора ритма:

• Перед установкой кардиостимулятора (как подготовительный этап).
• Невозможно установить ИВР.
• Приступы потери сознания из-за аритмии.
• При инфаркте миокарда.
• Передозировке антиаритмических препаратов.
• После операций на сердце.
• Блокады проводимости миокарда.
• Приступы тахикардии на фоне редкого сердцебиения.

Осложнениями стимуляции через вены может быть смещение электрода за стенки сосуда, образование тромбов, закупорка сосудов, инфицирование.

О том, как проводят трансвенозную временную кардиостимуляцию, смотрите в этом видео:

Постоянная ЭКС пейсмекером

Пейсмекером называется искусственный водитель ритма, который при нарушении образования собственных сократительных импульсов может образовать электрические. Современные устройства обладают функцией поддержания нормального сердечного ритма не только в покое, но и могут реагировать на изменение физической активности, температуры тела, эмоционального состояния.

Установка кардиостимулятора осуществляется путем подшивания генератора импульсов под кожу грудной клетки, а электрод через вену проводится в один из правых отделов сердца (желудочек или предсердие). Может одновременно производиться подача сигналов на оба отдела при сложных нарушениях ритма. Частота сокращений настраивается индивидуально, под каждого пациента.

Показания для имплантации пейсмекера:

• постоянная брадикардия;
• повышенный риск остановки сокращений сердца;
• приступообразные тахикардии;
• блокада проводимости между отделами сердца в тяжелой форме.

Осложнением такой операции может быть кровотечение, инфекционное воспаление, тромбирование сосудов. Они встречаются довольно редко. Чаще всего возникает тахикардия, иногда с проявлениями сердечной недостаточности. Для диагностики используется мониторинг деятельности сердца с помощью электрокардиографии.

О том, как устанавливают кардиостимулятор под местной анестезией, смотрите в этом видео:

Установка кардиовертера

Кардиоверсией называется принудительное восстановление естественного (синусового) ритма сердечной деятельности. Устройство для такого лечения называется кардиовертером-дефибриллятором. Его пластины прикладывают к наружной оболочке сердца, а сам прибор вшивают под кожу грудной клетки.

Показания для кардиоверсионного метода симуляции:

• злокачественные аритмии с устойчивостью к медикаментам;
• невозможность проведения радикальной хирургической операции;
• комбинированные нарушения ритма.

Нарушения в работе прибора могут быть при разрядке батареи, образовании соединительной ткани в месте прикрепления электродов. Это затрудняет проведение электроимпульса и вызывает повышенный риск приступов разрозненного сокращения мышечных волокон миокарда (фибрилляции).

Наружная подача электроимпульсов

При такой разновидности кардиостимуляции оба электрода размещаются на грудной клетке: вверху грудины и на задней поверхности слева (на уровне нижних ребер). Сигнал от стимулятора приводит к сокращению грудных мышц, что рефлекторно воздействует на миокард. Методом пользуются для экстренного восстановления ритма, но его эффективность низкая. Требуется постоянный врачебный контроль.

Основные функции электрокардиостимулятора сердца

Прибор для ЭКС состоит из металлического корпуса, в котором есть батарея и микропроцессор. Он образует импульсы для сердечной мышцы только при условии, что нет собственной электрической активности сердца, а если восстанавливается нормальный естественный ритм самого миокарда, то ЭКС останавливается.

Устройства могут быть снабжены датчиками, которые перенастраивают ритм в зависимости от активности дыхания, нагрузки на сердце во время движения или волнения, уровня стрессовых гормонов в крови. Встраиваются в некоторые стимуляторы режимы для предотвращения приступов фибрилляции или тахикардии.

Врач при помощи специального аппарата имеет возможность получить данные о деятельности сердца, считывая накопленную информацию в памяти кардиостимулятора за определенный период времени. Это поможет подобрать оптимальный ритм работы прибора и медикаментозную терапию. Контроль за работой стимулятора проводится не реже раза в полугодие.

Опасность ношения электрокардиостимулятора сердца

Прибор для стимуляции сердца предусматривает безопасную работу при помощи перехода в спящий режим при действии электромагнитных полей. После разряда батареи часть из его функций отключается для того, чтобы примерно на три месяца поддержать жизнедеятельность пациента.

Для того, чтобы оценить вероятность возникновения такой ситуации, нужно знать:

• для влияния на программатор нужен близкий контакт с ним;
• требуются сведения о кодах обмена, без них прибор перейдет в асинхронный режим;
• для нанесения вреда необходимо понимать, что именно вредно для конкретного пациента, то есть специальные знания в кардиологии.

Разработчики программного обеспечения ИВР предпринимают меры для защиты прибора от несанкционированного обмена данными.

Можно ли отказаться от кардиостимулятора

Обычно установка кардиостимулятора предполагает извлечение корпуса из-под кожи для замены батареи. Даже если врач на основании данных о соотношении собственных и навязанных импульсов делает вывод о восстановлении синусового ритма у пациента, то полный отказ от прибора не рекомендуется. Таким больным для снижения риска аритмии в дальнейшем ЭКС назначается для подстраховки.

Электроды, как правило, остаются в вене, если нет признаков воспалительного процесса, так как для их удаления может потребоваться довольно травматичное вмешательство, они также частично обрастают соединительной тканью, что затрудняет их полное извлечение. Целесообразность такой операции низкая.

Правила поведения пациентов с кардиостимулятором сердца

• нельзя находиться близко к микроволновой печи;
• для диагностики не используется магнитно-резонансная томография;
• электрические методики физиотерапии и косметологии запрещены;
• УЗИ грудной клетки не назначается;
• не допускается смещение или удары в области имплантата;
• линии электропередач пересекаются вблизи опоры;
• электрокоагуляция при операциях не проводится.

Важные вопросы пациентов

При столь серьезной патологии у пациентов возникает много вопросов. В них стоит разобраться подробнее.

Можно ли летать на самолете

Перелет для пациентов с пейсмекером не опасен, но при прохождении контроля перед посадкой (металлодетекторы, «ворота безопасности») нужно предварительно предупредить сотрудников аэропорта и, по возможности, исключить такую проверку. Это правило также актуально и при посещении супермаркетов, музеев.

Как пользоваться электроприборами

• перфоратор;
• электродрель;
• газонокосилка;
• электропила;
• сварочный аппарат.

Можно ли использовать мобильный телефон и компьютер

Телефон не должен находиться ближе 20 см от стимулятора, поэтому его запрещено носить в нагрудном кармане и подносить к стороне, где имплантирован прибор. Эти же меры предосторожности касаются любых беспроводных устройств (аудиоплеер, планшет).

Компьютер не представляет опасности, в том числе и ноутбук. Разрешено проведение компьютерной томографии.

О том, можно ли пользоваться микроволновкой и мобильным телефоном, если установлен кардиостимулятор, смотрите в этом видео:

Когда можно заниматься спортом

В первые 2 — 3 месяца нельзя допускать интенсивных нагрузок на руку со стороны стимулятора, ее не поднимают выше горизонтального положения и не отводят резким движением в сторону. Это необходимо для того, чтобы имплантация прошла успешно. Затем разрешается занятия плаванием и гимнастическими упражнениями, которые не предусматривают механическое действие на плечевой пояс. Запрещена вольная борьба, тяжелая атлетика, гребля.

Таким образом, современные электрокардиостимуляторы могут обеспечить больному со сложным нарушением ритма сердца достаточно комфортный образ жизни, если соблюдать меры предосторожности после установки.

Читайте также

• После установки кардиостимулятора: противопоказания…

  Жизнь и период реабилитации после установки кардиостимулятора требуют определенных ограничений. Могут возникнуть и осложнения, например, болеть левая рука, появятся слабость и боль, повысится давление. Какие нужны лекарства? Какие есть противопоказания?

• ЧПЭФИ сердца: чем особенное чреспищеводное…

  Когда определить приступы аритмии, назначается ЧПЭФИ сердца. Процедура проводится с предварительной подготовкой. В чем плюсы и минусы чреспищеводного электрофизиологического исследования?

• Операция по установке кардиостимулятора: как…

  Если предстоит операция по установке кардиостимулятора, то пациент переживает, как она проходит, сколько длится, опасна ли для жизни, что это за аппарат. Стоит успокоиться, эта операция достаточно безопасна, проводят ее за сутки, на вторые пациент может идти домой. Возможна в пожилом возрасте, но есть противопоказания. Какие есть плюсы и минусы, как работает кардиостимулятор? Что такое имплантация экс?

• Радиочастотная абляция сердца: состояние после…

  Такая процедура, как радиочастотная абляция проводящих путей сердца, требует определенной подготовки. И хоть катетерная РАС показана при многих видах аритмий, радиочастотная абляция проводящих путей сердца может иметь и осложнения, а также требует реабилитации.

• Синоаурикулярная блокада: проявления на экг…

  Такое заболевание, как синоаурикулярная блокада, имеет три степени проявления (1 и 2 — относительно безобидные, при третьей требуется кардиостимулятор), а также 1 и 2 типы. Лечение назначается исходя из патологии, которая ее вызвала.

• Нижнепредсердный ритм: причины развития у ребенка…

  Выявляет нижнепредсердный ритм преимущественно на ЭКГ. Причины кроются в ВСД, поэтому может быть установлен даже у ребенка. Ускоренное биение сердца требует лечения в крайнем случае, чаще назначается немедикаментозная терапия