Установка и промывка порт-системы для химиотерапии, иглы Губера

Обычно порт-систему устанавливают подкожно в подключичную область (правую или левую). Имплантация порт-системы производится доктором в операционной под местной анестезией. Чтобы убедиться, что кончик катетера правильно расположился в центральной вене, доктор устанавливает порт под рентгеновским или под ультразвуковым контролем. Процедура занимает не более часа, при этом порт-система может использоваться для проведения химиотерапии уже через несколько часов после имплантации.

Мы занимаемся установкой инфузионных порт-систем в клинике, которая является партнером нашего онкологического центра.

Зачем нужна порт-система?

Химиотерапия проводится курсами, при этом введение цитостатиков раздражает сосудистые стенки и зачастую приводит к флебиту и флеботромбозу. Вены пациента истончаются, и процедурной медсестре становится трудно попасть в вену, что приводит к болезненным ощущениям и осложняет и без того не самую приятную процедуру. Также при случайной экстравазации (попадании на кожу) химиопрепарата возможен некроз тканей.

Порт-системы, в свою очередь, гарантируют максимально комфортное проведение химиотерапии. Они обеспечивают облегченный постоянный доступ в сосудистую систему пациента. Главное — они создают физический комфорт, не травмируя вены, снижая тем самым процент возможных осложнений противоопухолевого лечения.

Кроме этого, порт-системы дают психологический комфорт — поскольку все процедуры проходят безболезненно, это устраняет у пациента боязнь регулярных инъекций. 

Во многих развитых странах имплантация порт-системы предусмотрена требованиями международных исследовательских протоколов и входит в современные стандарты химиотерапии.

Всем пациентам, получающим лечение в нашем центре, мы рекомендуем устанавливать инфузионную порт-систему.

Что такое игла Губера? 

Все инъекции в венозную порт систему должны выполняться специальными иглами Губера, имеющими особую форму острого кончика, который исключает повреждение силиконовой мембраны порта.

Игла Губера отличается от обычной тем, что при введении не режет, а раздвигает силиконовую мембрану порта, поддерживая герметичность порт-системы в течение нескольких лет.

Подключичный порт для химиотерапии — ooncologiya

 

Порт-система для проведения химиотерапии:

В процессе лечения многие онкологические больные получают лекарственные препараты в виде внутривенной инфузии. В первую очередь такая система необходима при проведении химиотерапии – большинство цитостатических препаратов невозможно принимать в виде таблеток. Однако создание каждый раз новых венозных доступов причиняет боль, риск воспаления возрастает пропорционально продолжительности лечения, а кроме того, существует определенный риск того, что цитостатические средства нечаянно попадут не в вену, а в окружающие ткани.

Поэтому пациентам под кожу часто имплантируется так называемая порт-система: маленький резервуар с катетером, который входит в вену, расположенную близко к сердцу. При помощи специальной иглы врачи могут вводить цитостатические препараты через порт без необходимости каждый раз снова искать подходящую вену. После того, как порт-система приживется, она не мешает пациенту и не ограничивает его свободу движений.

Что представляет собой порт-система? Что происходит с портом после того, как лечение завершено? Как нужно ухаживать за порт-системой и как долго она может оставаться в теле пациента?

Порт-система это небольшой резервуар из металла или полимерного материала. Она вживляется под кожу и соединяется с веной.
Для того чтобы облегчить такое длительное лечение, как химиотерапия, пациентам под кожу часто имплантируется так называемый порт: маленький резервуар из металла или полимерного материала с мембраной и катетером, который входит в вену, расположенную близко к сердцу.
Данная порт-система в основном устанавливается в области чуть ниже ключицы. Для такого небольшого вмешательства достаточно местного наркоза. В зависимости от ситуации он может дополняться легким поверхностным наркозом.

В принципе система может использоваться сразу же. Однако в большинстве случаев врачи предпочитают подождать, пока порт не заживет, что происходит в течение нескольких дней. Таким образом, можно избежать того, что цитостатические препараты или другие медикаменты помешают процессу заживления.

Какими преимуществами обладает порт-система?
Для чего предназначена порт-система?

Врачи могут вводить через порт лекарственные средства, которые пациенты в ином случае получают в виде инфузии или инъекции в вену руки или ладони.
Препараты химиотерапии раздражают кровеносные сосуды в области места укола, что часто приводит к воспалениям вен.

этому применение порт-системы в ходе химиотерапии имеет свои преимущества: Катетер входит в более крупную вену, расположенную близко к сердцу, и здесь лекарственные препараты быстро распределяются благодаря более сильному току крови. Таким образом, сохраняются стенки венозных сосудов.
Опасность того, что инфузия случайно попадет в ткани в виде так называемого паравазата в случае использования порта также значительно ниже, чем при доступе через вену руки: В этом случае практически невозможно «промахнуться мимо вены», что позволяет избежать воспалений и разрушения тканей.
Также сюда следует добавить следующее: Не только цитостатические препараты, но и другие медикаменты, например многие обезболивающие средства, могут вводиться через порт-систему. У пациентов с плохо доступными венами врачи часто берут кровь на анализ также через порт. Пациенты, нуждающиеся в парентеральном питании, то есть в искусственном питании посредством инфузий, также могут получать его через порт-систему.
Так как порт-система полностью располагается под кожей, то по согласованию с лечащим врачом пациенты с портом в большинстве случаев могут без проблем принимать ванну, душ или даже заниматься спортом.

Промывание: Уход за порт-системой в перерывах между курсами лечения

Соблюдение общих правил гигиены при использовании порт-системы так же важно, как и при всех других видах инъекций или инфузий. Кроме того, чтобы оставаться функциональной, порт-система нуждается в некотором уходе, в том числе, и в перерывах между курсами лечения.

Паспорт порт-системы

Во многих клиниках принято, что врач, котор

Венозный порт

Что такое центральный венозный порт?

Порт представляет собой небольшое устройство, которое имплантируется под кожу, чтобы обеспечить свободный доступ к вашей венозной системе. Порт может использоваться для забора крови на анализы и внутривенного введения химиотерапевтических препаратов. Он также может быть использован для переливания препаратов крови.

Из чего состоит центральный венозный порт?

Порт для внутривенных инфузий это индивидуальное устройство состоящее из:

1. Силиконовая мембрана

2. Корпус порта
3. Титановая камера
4. Соединительная муфта
5. Катетер
6. Канюля порта

Всегда ли необходим порт для химиотерапии?

Врач может порекомендовать Вам установку порта по ряду причин. Некоторые лекарства могут быть введены только через порт, поскольку введение их в кровоток через малые в диаметре вены может привести к тромбозу. Если Вам предстоит провести несколько курсов химиотерапии, использование порта намного проще и безопаснее для Вас, нежели установка временного катетера в периферическую вену. Ну и, наконец, нельзя забывать, что в связи с индивидуальными особенностями некоторых людей периферические вены могут быть слабо выражены. Что в свою очередь доставляет дискомфорт при попытках среднего медицинского персонала «найти вену».  

Как порт устанавливается.

Порт наиболее часто имплантируется под местной анестезией в условиях стерильной операционной, оборудованной ЭКГ монитором и рентгеновским аппаратом. Порт размещают на верхней части груди под кожу, через 3-сантиметровый разрез, от порта отходит небольшой катетер, который устанавливается в подключичную или яремную вену.

После установки порта Вы можете заметить небольшое выпячивание на коже. Во время процедуры забора крови или введения химиотерапевтического препарата, медсестра будет вставлять специальную иглу в ваш порт, в котором имеется полимерная многоразовая мембрана.

Поскольку порт имплантирован непосредственно под кожу, Вы сможете спокойно мыться и плавать, не заботясь о том, что можно занести инфекцию.

Преимущества

Преимущества центрального венозного порта по сравнению с временным периферическим катетером неоспоримы:

• Комфорт – один прокол специальной иглы, как правило, все, что нужно, чтобы получить венозный доступ.  При установке периферического катетера иногда требуется много уколов иглой, чтобы найти хорошую вену, особенно если ваши вены были повреждены в результате многократных заборов крови и внутривенных инфузий.
• Экономия времени – учитывая быстроту подготовки к инфузии, Вы экономите свое время, которое могло быть потрачено на попытку найти хорошую вену и подготовку вашей руки для процедуры.
• Снижение риска попадания препарата мимо вены — при использовании временного периферического катетера препарат может попасть в окружающие ткани при дислокации катетера. Поскольку многие химиотерапевтические препараты обладают высокой токсичностью, есть риск получения тяжелых местных реакций. Порт снижает риск местных воспалительных реакций, связанных с утечкой этих препаратов.
• Купание и занятия спортом — порт установлен под кожу, поэтому можно купаться и даже плавать, не беспокоясь об инфицировании или случайном задевания порта. 

Возможные негативные эффекты: 

• Инфекция — риск заражения минимален, но не является редкостью. Если порт инфицирован его необходимо заменить, а в некоторых случаях удалить совсем.
• Ограничения в деятельности — хотя такие мероприятия, как купание и плавание, как правило, не вызывают проблем, мы рекомендуем воздержаться от упражнений для укрепления верхней части тела и плечевого пояса.
• Косметический дефект — учитывая серьезность терапии от рака, шрам от порта является незначительным косметическим дефектом.

Когда надо удалять порт?

Когда Вы и ваш врач уверены, что ваш порт больше не нужен, его можно удалить с помощью простой хирургической процедуры.

Что необходимо знать, если у вас имеется порт? 

Очень важно, чтобы Вы знали об уходе за портом. В основном это простое напоминание медсестре о гепаринизации порта и слежение за кожей в области порта. 

Когда надо обращаться к врачу 

Обратитесь к врачу сразу, если отметили повышение температуры, покраснение и отек вокруг вашего порта.

 

Порт-система: Инструкция для мед. учреждений

Подготовка:
Обследуйте кожу пациента на предмет наличия гиперемии, отека и т. п.
Пропальпируйте порт-резевуар.
Подготовьте все материалы, необходимые для введения препарата или инфузии. Для пункции порт-резервуара используйте только иглы Губера соответствующей длины, а также шприц емкостью не менее 10 мл.
Вымойте и продезинфицируйте руки.
Наденьте стерильные перчатки.
Обработайте кожу антисептиком и используйте рекомендации, принятые в вашем медицинском учреждении*. Выдержите достаточное количество времени, чтобы дезинфицирующее средство полностью высохло.
Накройте участок кожи пациента стерильной простыней с выделенным операционным полем.
Пропальпируйте порт-систему.
Промойте иглу Губера 0,9% раствором хлорида натрия, не содержащим консервантов, с целью удаления из нее воздуха.
Введение лекарственных препаратов или инфузионных растворов
Попросите пациента принять удобное сидячее или лежачее положение и глубоко дышать. Выполните пункцию иглой Губера. Растяните кожу пациента большим, вторым и третьим пальцами недоминирующей руки. Удерживая иглу за крылья, медленно вводите ее через кожу и силиконовую мембрану в порт-резевуар, пока она не коснется основания титановой камеры.
Проверьте правильность положения порт-катетера в вене, выполнив обратный вброс крови в шприц с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, не содержащего консервантов, чтобы убедиться в свободной проходимости порт-системы. Эта процедура должна выполняться легко (см. раздел «Возможные осложнения»).
Надежно закрепите иглу Губера фиксирующим пластырем.
Выполните введение необходимого препарата или инфузии. Если в течение одного курса терапии вводится более одного препарата, в промежутке между введением этих препаратов необходимо ввести в порт-систему приблизительно 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, не содержащего консервантов. В случае если два препарата вводят непосредственно один за другим без подобной промывки, они могут вступать во взаимодействие друг с другом, что приведет к потере их лечебного действия и/или выпадению осадка, который может вызвать окклюзию системы порт-катетера.
Промойте систему прибл. 30 мл 0,9% раствора хлорида натрия, не содержащего консервантов.
Закройте систему порт-катетера в соответствии с рекомендациями, принятыми в вашем лечебном учреждении.

Установка венозного порта для химиотерапии

Установка венозного порта для долговременного доступа к подключичной вене очень удобно решает проблемы длительных инфузий, что особенно важно в современной химиотерапии. В медицинской практике для успешного лечения целого ряда заболеваний пациенту необходимо длительное внутривенное введение лекарственных веществ: антибиотиков, химиопрепаратов, питательных растворов, обезболивающих средств и контроль показателей крови. Во многих государственных клиниках нашей страны с этой целью до сих пор используется периферический или центральный венозный катетер. Мало того, что эти устройства устарели морально, приносят большое неудобство пациенту, снижают качество жизни, при длительном использовании они имеют целый ряд осложнений.

В нашей статье мы расскажем об инфузионных порт-системах и их установке. Частые пункции периферических вен и введение противоопухолевых лекарств могут со временем привести к серьёзным проблемам и ограничению возможностей для дальнейшего лечения. Очень часто среди осложнений после пункций и установки периферических катетеров отмечают попадание противоопухолевого препарата в окружающие мягкие ткани, развитие химического флебита, облитерацию (закрытие) просвета сосудов.

В последнее десятилетие в нашу практику внедрены инновационные устройства, устанавливаемые в организм больного для венозного доступа с целью длительных внутривенных инфузий. Это специальные имплантируемые порт-системы, которые имеют огромное преимущество перед классическими методами вливаний. Порт представляет собой специальную коробочку с мембраной, изготовленную из титанового сплава, инертного для организма. Эта коробочка соединяется с внутривенным катетером, заводимым под рентгеновским контролем в подключичную вену. Порт может использоваться не только для  вливаний химиотерапевтических препаратов, но и для забора крови на анализ, введения любых других лекарственных препаратов и парентерального питания.

Установка порт-систем в Инновационном сосудистом центре

Одним из важнейших условий для проведения химиотерапии является возможность регулярного и безопасного внутривенного введения препаратов. 

Имплантируемые в Инновационном сосудистом центре венозные порты являются лучшей заменой частых пункций с помощью периферических или подключичных катетеров пациентам, нуждающимся в длительной и регулярной химиотерапии или других частых продолжительных внутривенных введений препаратов (пациенты отделений интенсивной терапии). Венозные порты решают массу проблем, присущих традиционным методам катетеризации, обеспечивают максимальный комфорт и качество жизни.

В нашей клинике освоена и с успехом применяется технология установки порт-систем под рентгенологическим контролем. Операция занимает около 30 минут и не требует госпитализации.

Мы имплантируем современные венозные порты в подключичную вену под местной анестезией. Пункция сосуда проводится под УЗИ контролем, все дальнейшие манипуляции под рентгеновской визуализацией. Такой подход позволяет избежать осложнений при данной процедуре. Местной анестезии достаточно, для полноценного обезболивания этой высокотехнологичной операции.

Преимущества порт-систем

• Имплантируемые порт-системы обеспечивают надёжный и безопасный доступ для внутривенных инфузий на долгие годы. 
• Установка порта проходит амбулаторно и безболезненно для пациента.
• Небольшой разрез в подключичной области быстро заживает и не требует снятия швов.
• Лёгкий вес порта создаёт удобство для больного – после окончания процедуры и удаления иглы, пациент беспрепятственно может вернуться к активному образу жизни: принимать душ, ванну, заниматься спортом, плавать в бассейне, кататься на лыжах и даже нырять с аквалангом.
• Превосходная биосовместимость – минимальный риск отторжения порта.
• Титановая конструкция камеры в корпусе из пластика обеспечивает длительное использование и инертность порта в тканях.
• Плотная силиконовая мембрана большого диаметра способствует увеличению срока службы устройства – доступ начинает работать с первых часов после имплантации и функционирует до 10-14 лет.
• Порт-система не содержат латекса, ПВХ и фталатов, что уменьшает риск инфицирования.

Подготовка к установке постоянного венозного доступа

Для того чтобы установить систему в нашей клинике необходимо получить направление от онколога, сдать общий анализ крови и мочи, анализы на инфекции (РВ, ВИЧ, гепатиты В и С).

Специальной подготовки перед операцией не требуется. Если имеются инфекционные процессы в области груди, то венозная инфузионная система устанавливается после купирования воспалительных явлений.

Как проходит операция установки порт-системы

В Клинике инновационной хирургии имплантация системы постоянного венозного доступа осуществляется только высококвалифицированным рентгенэндоваскулярным хирургом и только в условиях стерильной рентгеноперационной. Вы приходите в клинику, доктор вас осматривает, выполняется УЗИ подключичной вены. Вы даете согласие на оперативное вмешательство, после того, как доктор дает прочитать памятку пациента о самих венозных порт-системах, особенностях ухода за ними после операции и правилах проведения химиотерапии через устройство. Установка венозной порт системы проводится только под местной анестезией и практически безболезненна.

Операция состоит из нескольких этапов:

• Пункция венозной стенки — проводится в нашей клинике под УЗИ контролем подключичных сосудов.
• Формирование подкожного тоннеля под ключицей — проводится через небольшой разрез кожи.
• Проведение катетера в подключичную вену и его установка в полой вене под рентгеновским контролем.
• Установка устройства в ранее сформированный подкожный канал.
• Соединение системы с внутривенным катетером — нажимая на кнопку, хирург соединяет устройство и катетер
• Ушивание кожи над устройством.

Возможные осложнения

Осложнения при данной операции развиваются крайне редко. Подключичная область перед каждой инъекцией осматривается лечащим врачом, при первых признаках воспаления порт-системы для химиотерапии необходимо принимать меры для профилактики нагноения. Колоть в мембрану можно только специальной иглой Губера, соблюдая правила асептики. Существует вероятность следующих проблем:

• Нагноение раны после установки венозной порт системы
• Тромбоз подключичной и верхней полой вены
• Перегиб катетера и отказ системы
• Травма плечевого сплетения с болями в руке

В нашей практике подобных осложнений не встречалось.

Прогноз

После установки венозные порт системы служат долго и обеспечивают пациента надёжным доступом для химиотерапии на многие годы. Главное — не нарушать правила пользования порт-системой, пользоваться специальными иглами Губера, так как другие иглы могут испортить мембрану. Не забывать промывать устройство гепаринизированным физиологическим раствором перед каждой процедурой внутривенного вливания.

Установка порт-системы для химиотерапии

Вопросы-ответы

Гангрена

Здравствуйте, у моего папы была гангрена на правой ноге на большом пальце, ему ампутировали палец, лечение которое назначил врач не помогает, есть боли, большая корка и был гной, мазали мази…

Ответ: Необходимо срочно выполнить УЗИ артерий н/конечностей и МС КТ с контратсированием, после получения результатов обследования, сможем предложить Вам оптимальный метод лечения.

Чем лечить трофические язвы и некроз пальцев.

Здравствуйте. После обследования в Донецком институте неотложной и восстановительной хирургии им. В К. Гусака (ДНР) моему мужу поставили диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. СН2а. ГБ 2ст. риск 3. Тромб левого желудочка. …

Ответ: Добрый день. Левая нога страдает от ишемии, т.е. недостатка кровотока. Чтобы она не беспокоила, нужно восстановить кровоток. Нужна операция. Выполните КТ-ангиографию брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей (до стоп)….

Красные пятна.

Здравствуйте, сломала ногу в сентябре, а вот спустя 4 месяца на ноге появились красные пятна в виде синяков, и ни как не проходят. ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ?

Ответ: Добрый день. Без осмотра ставить диагноз неправомочно. Покажитесь травматологу.

Влажная гангрена

Здравствуйте! У моего папы (70лет) влажная гангрена ноги, мы живем вместе в одной квартире с маленьким ребенком (2года), опасна ли для малыша эта ситуация? Спасибо!

Ответ: Добрый день. Гангрена опасна, если к ней присоединена инфекция. Покажите пациента хирургу.

Атеросклероз нижних конечностей.

Здравствуйте, у меня болен папа, 81 год ему. атеросклероз, кальциноз сосудов нижних конечностей. В Перми врачи сделали все, что могли (в т.ч. ангиопластика, которая результатов не принесла). На данный момент…

Ответ: Скорее всего можно, однако надо смотреть пациента очно. По переписке прогноз не установишь.

Окклюзия верхней конечности

Моей маме 68 лет,с августа 2019 года впервые появилась очень сильная боль в локте справа.Постепенно боль усилилась и распространилась ниже по всей руке,консервативное лечение без эффекта. Консультирована нейрохирургом ФЦН г…

Ответ: Выполните КТ-ангиографию артерий верхних конечностей. Ссылку на исследование пришлите по почте [email protected]

атеросклероз нижних конечностей

Нужна ли операция или терапевтическое лечение

Ответ: Все зависит от конкретной ситуации. В первую очередь клинических проявлений. Покажитесь сосудистому хирургу на личный прием.

Атеросклероз

Добрый день! Скажите пожалуйста, моему отцу сделали операцию на ноги, шунтирование. Как правильно было делать операцию сразу двух ног или поочередно?

Ответ: Добрый день. Все зависит от конкретной ситуации.

Облитерирующий эндартериит(атеросклероз) н/к

Добрый день. Моему отцу 80 лет, у него синюшно-красные ступни, почти не ходит, конечно есть проблемы с сердцем. Предлагали в прошлом году ампутацию (наша обычная медицина), он отказался. После ночи…

Ответ: Нужна очная консультация нашего сосудистого хирурга

Сухая гангрена

3 месяца назад ампутировали пальцы на ноге маме при сухой гангрене нога не заживает а наоборот расползлась и торчат кости,мясо гниет,прикладываем мазь вишневского но не помогает,что делать

Ответ: Приезжайте на консультацию. Мы обычно сохраняем ноги в таких случаях.

Задать вопрос

Имплантация венозной порт-системы

Сосудистая хирургия

К. Бутова:

Здравствуйте, дорогие друзья! В эфире программа «Медиадоктор», «Сосудистая хирургия». В студии Ксения Бутова. Сегодня поговорим про имплантации венозных порт-систем при химиотерапии, профилактику сосудистых осложнений. В нашей студии сосудистый хирург, рентгенэндоваскулярный хирург Андрей Геннадьевич Шевакин, клиника ОАО «Медицина» и госпиталь ветеранов войн №1. Здравствуйте, Андрей! 

А. Шевакин:

Здравствуйте, Ксения! 

К. Бутова:

Рада приветствовать Вас в нашей студии, и сегодня мы поговорим про таких тяжелых онкологических больных, которые сталкиваются с большой необходимостью получения химиотерапии, и для них разработаны специальные методики, которые позволяют профилактировать сосудистые осложнения при проведении данных процедур. Андрей, давайте начнем. Что такое порт-система, что она из себя представляет?

А. Шевакин:

Чтобы понять, что такое порт-система вкратце, это фактически мгновенный венозный доступ. То есть это доступ в течение нескольких секунд. Заключается в порт капсула, как правило, титановая с покрытием в виде пластика или пластины и соединенная с катетером, который установлен уже непосредственно в центральной вене. Соответственно, он подшит под кожу, и использовав специальную иглу, доктор или сам пациент может получить венозный доступ в течение нескольких секунд, даже самообучившись это можно сделать и использовать его, как ему нужно. Нужно это для онкобольных, как Вы правильно сказали. Действительно, немаловажно для них, потому что заболевание достаточно распространенное в нашей стране, да и вообще в мире имеет такую тенденцию, к сожалению.

К. Бутова:

К значительному росту.

А. Шевакин:

Хотел бы сказать Вам спасибо, что пригласили с этой темой, чтобы осветить ее для пациентов, чтобы они знали, как правильно использовать это устройство, для чего оно назначается и когда назначается.

К. Бутова:

Андрей, какие показания для установки порт-системы?

А. Шевакин:

Показания для установки – это, прежде всего, онкобольные. И, к сожалению, эти пациенты не всегда узнают, что им нужно ставить именно этот порт.

Показания для установки порт-системы – это, прежде всего, онкобольные. И, к сожалению, эти пациенты не всегда узнают, что им нужно ставить именно этот порт.

К. Бутова:

А почему сейчас в клиниках Москвы онкологи и химиотерапевты не сообщают о том, что необходимо ставить порт? Мне кажется, это довольно уже распространено. 

А. Шевакин:

Совершенно верно, но не всегда это так происходит. Потому что химиотерапевт на пациента смотрит порой, как на какой-то объект.

К. Бутова:

То есть сохраняется группа пациентов, которая даже не в курсе, что существует порт-система?

А. Шевакин:

Да. Человек, находясь в онкоклинике, даже может быть не в курсе, что ему надо поставить порт-системы, и время теряется. Хотя уже могли установить порт-систему и использовать ее как нужно. Качество жизни улучшается у пациента, это жизнь до и после установки порт-системы.

Порт – это не только профилактика осложнений, о которых мы поговорим сейчас, но и обеспечение последовательности химиотерапии. То есть химиотерапия должна быть последовательная. Тебе назначают химиотерапию, в течение каждых двух недель нужно проходить курс. Раньше химиотерапевты не столь заботились о том, как это все будет у пациента. Назначали в периферические вены достаточно хорошего пациента, и все. Если, допустим, периферические вены уже заканчивались, возникали новые осложнения, то использовался уже центральный доступ.

К. Бутова:

Где грань, когда нужно назначать имплантацию порт-системы, а когда нет?

А. Шевакин:

Если предполагаемая химиотерапия заключается три месяца и больше, то это показания для установки порт-систем для онкопациента. Проводились многоцентровые исследования, и выявлено, что уже пятый цикл, пятый курс химиотерапии приводит к 80% сосудистых венозных осложнений. Что это такое? Это тромбофлебиты всем известные, это окклюзия, облитерация сосудов, то есть фактически невозможность выполнить химиотерапию.

А что такое сама по себе химиотерапия? Это введение токсичных препаратов через вену. Используют перифирические вены, кубитальные. Как правило, одну вену два раза использовать не удастся. Бывают случаи, когда сестра не попадает, она уверена, что попадает в вену, вводит инфузию, визуально она не видит уплотнения, а идет инфузия непосредственно тканей. А некоторые препараты обладают просто некротическими свойствами. Одна пациентка уже на второй инъекции получила глубокий ожог ткани кисти руки, который пришлось лечить в течение двух месяцев. По своему опыту она говорит: «Мы, пациенты, должны все знать в клинике почему-то». Химиотерапевты порой включают своих пациентов в исследование.

К. Бутова:

В исследование препарата?

А. Шевакин:

Да, в исследование препарата. Например, какой-то прогрессивный препарат, который фармфирма дает бесплатно. Но для того, чтобы оценить его качество, идет требование, что обязательно надо установить порт-систему.

К. Бутова:

Потому что сейчас проводятся новые исследования по химиопрепаратам?

А. Шевакин:

Да, много проводится, в нашей стране в том числе. Соответственно, химиотерапевт вынужден, чтобы включить пациента, установить ему сначала порт-систему. Я бы хотел сказать и пациентам, и врачам, которые будут заниматься, сосудистым хирургам, эндоваскулярным хирургам в частности. Почему мы, эндоваскулярщики, занялись этой проблемой? Потому что тут происходит катетеризация под рентгеном.

К. Бутова:

Дополнительные показания есть, помимо химиотерапии? Может быть, еще какие-то заболевания тоже нуждаются в установке порт-системы?

А. Шевакин:

Непосредственно первыми клиентами были онкобольные, это мгновенный доступ, то есть это удобно. Это, фактически, те пациенты, которым требуются постоянные длительные или короткие инфузии. Это могут быть пациенты с хроническими инфекциями, которым постоянно нужна антибиотикотерапия. Но здесь есть определенные оговорки. Порт-системы ставятся с осторожностью, используется особый катетер, то есть с клапаном, чтобы не было инфицирования портала, как осложнения. Это пациенты с заболеваниями эндокринной системы, которым нужны какие-то инфузии.

К. Бутова:

В принципе, спектр постановки порт-системы достаточно широкий. Но основную массу занимают онкобольные для проведения химиотерапии. Андрей, а существуют ли противопоказания для установки порт-системы? 

А. Шевакин:

Противопоказаний мало. В частности, если смотреть на какие-то гнойничковые заболевания в области установки порт-системы. Есть относительные противопоказания, абсолютных противопоказаний в моей практике не встречалось.

Что касается относительных противопоказаний для онкобольных. Проводится химиотерапия, как правило, закончились все вены, пациент ищет способ, как ему все это дальше обеспечить. Он понимает, что это порт-система. Соответственно, он обращается к врачу, и мы смотрим, прежде всего, его анализы крови, потому что сама химиотерапия может существенно влиять на показатели лейкоцитов и тромбоцитов. Тромбоцитопения развивается достаточно серьезно. Операция плановая, поэтому не надо ее торопить, а поднять тромбоциты. Тем более сейчас есть препараты типа револейд, который неплохо в течение недели поднимает тромбоциты.

Химиотерапия может существенно влиять на показатели лейкоцитов и тромбоцитов. Тромбоцитопения развивается достаточно серьезно.

К. Бутова:

Стабилизируете состояние, и потом все равно устанавливается?

А. Шевакин:

Да, но если срочно надо. И имею в виду прямо срочно, потому что химия иногда тоже не ждет, и надо быстро-быстро все это делать. Поэтому в клинике бывает, что есть такая потребность – достаточно быстро поставить порт.

Что мы смотрим? Это, как я говорил, показатели крови. Они должны быть свежие, особенно у того, кто получает химиотерапию. Если химиотерапию человек никогда не получал, у него показатели крови будут относительно нормальные.

К. Бутова:

В каких больницах можно установить порт-систему? Куда направляют химиотерапевты, и является ли это бесплатно? Входит ли в систему OMС для пациентов?

А. Шевакин:

Конечно, с течением времени, когда эти операции стали достаточно популярны, а начинали мы в 62-ой больнице с 70 пациентов в год. Никто не верил, что будет больше 200-300 пациентов в год. Сейчас там порядка 600-700 установок порт-систем. Мы были одними из родоначальников клиники по установке этих всех устройств. История такова, что с 2000-х годов это система применяется. По ОМС это, конечно, сейчас устанавливается.

К. Бутова:

То есть это бесплатно?

А. Шевакин:

Да. Раньше это было платно, и длительное время. Сейчас по ОМС можно поставить, но не все пациенты могут получить это ОМС.

К. Бутова:

Только определенным группам больных?

А. Шевакин:

Там очереди, это не всегда удобно для пациентов. Мы в госпитале сделали 35 тысяч, по нынешним временам это не очень дорого.

К. Бутова:

В эту сумму входит полностью установка порт-системы?

А. Шевакин:

Да. Установка, стоимость порт-систем, какое-то количество пребывания в клинике, больше пациент не заплатит именно за установку. По ОМС можно, но надо ждать, пройти очередь.

К. Бутова:

А существуют ли квоты?

А. Шевакин:

Квоты существуют, и какие-то клиники квоты используют, но, по-моему, это не очень рационально, использовать квоту именно для онкобольного, потому что есть возможности использовать эту квоту более рационально, на мой взгляд.

К. Бутова:

На более дорогостоящую химиотерапию.

А. Шевакин:

Сам порт не такой дорогой, чтобы использовать квоту. Но кто-то использует, я слышал, в Ярославле так делают.

К. Бутова:

Андрей, расскажите для наших зрителей, пациентов как ухаживать за порт-системой? Требует ли она специального ухода?

А. Шевакин:

Полгода проходит, и никаких осложнений, как правило, не возникает. Но с течением времени, когда уже пациент пользуется, и проводится химиотерапия, проводятся курсы, игла ампутируется, там полость, и есть проблемы инфицирования.

К. Бутова:

Все-таки инфекция может пройти по системе?

А. Шевакин:

Да, никуда от этого не денешься. Практика показывает, что в течение полугода может быть инфицирование. Поэтому мы рекомендуем ухаживать за портом чистыми руками, желательно, чтобы пациент даже в перчатках делал, такая стерильность соблюдается сестрами. Тогда срок службы системы будет дольше. И тем не менее, бывают такие проблемы, но если он даже немножко инфицировался, то это не страшно. 

Практика показывает, что в течение полугода может быть инфицирование. Поэтому мы рекомендуем ухаживать за портом чистыми руками, желательно, чтобы пациент даже в перчатках делал, такая стерильность соблюдается сестрами. Тогда срок службы системы будет дольше.

К. Бутова:

Назначают антибиотики?

А. Шевакин:

Да, антибиотикотерапия, специальные промывки. Еще особенность, порт-система – это полость, внутри полости самой системы могут развиваться микроорганизмы, и это будет выглядеть так. Допустим, вводят препарат или проводят химию, повышается температура до 38 – 39°, пациент не понимает, почему это происходит. Это может быть от того, что там поселилась какая-то инфекция. Опять же курс антибиотиков, специальные промывки.

Сейчас разработаны схемы, которые позволят сохранить порт-систему и сделать так, что она останется функциональной, и не надо будет удалять и менять. Важно также использовать особые иглы – иглы Губера – с определенным разрезом. То есть обычную иглу, которая используется для обычных шприцов, нельзя использовать. Она будет повреждать силиконовую мембрану, и срок службы порт-системы будет сокращаться. Иглы порекомендует врач. Если порт-система 1,5-2 см, должна быть, соответственно, глубина. Есть разные иглы, для промывки в том числе игла используется, она несколько дешевле. Поэтому тоже есть смысл использовать, покупать такие иглы. Но, как правило, сейчас все онкологические клиники, в которых проходят химиотерапию, имеют в наличии эти иглы для работы с портами.

Если вспомнить историю, то раньше у сестер порт-система вызывала не шок, а просто страх. Сложное слово «порт-система», что пугает человека, сестры просто отказывались использовать. На моей памяти был случай, это было лет шесть назад, когда человек приехал из Перми, мы поставили порт-систему, он уехал, там отказались ее использовать, по старинке делали химиотерапию. Он приехал обратно в течение полугода, взяли, он говорит: «Я не знаю, работает порт-система или нет». Просто взяли, использовали, она работает. Тут даже полугодичное неиспользование – не факт, что система нерабочая. А рекомендации – если не используется система два месяца, то через каждые два месяца промывать гепарином, делать «гепариновый замок».

К. Бутова:

Я как раз хотела спросить, бывают ли тромботические осложнения?

А. Шевакин:

Тромботические осложнения бывают у порт-систем. Процент достаточно небольшой, тем не менее, это возможно, потому что мы устанавливаем катетер в периферическую вену, как правило, это подключичная вена. Используется еще яремный доступ, он меньше связан с тромбозами.  Но и то, и то может вызывать тромбоз. На мой взгляд, это связано с катетерами. То есть я использую силиконовый катетер, именно на силиконе тромбоза практически не бывает, другие виды катетеров – может быть тромбоз. Но это все тоже решаемо. 

Я использую силиконовый катетер, именно на силиконе тромбоза практически не бывает.

К. Бутова:

Какие бывают модификации?

А. Шевакин:

В зависимости от веса, роста пациента.

К. Бутова:

Индивидуально подбирается для каждого пациента своя порт-система?

А. Шевакин:

Различные типоразмеры. Есть еще определенные особенности. Допустим, с клапаном удобно для тех пациентов, кто использует порт-систему не для онкологии, а для инфузий хронических инфекций, чтобы гарантированно не попадала туда инфекция. Тут минус – нельзя получить кровь обратно, потому что для онкобольных важно еще брать из порта иногда анализы.

К. Бутова:

Да, это очень удобно.

А. Шевакин:

Лабараторные анализы берутся из пальца, но биохимию можно вполне брать с порт-системы. Также можно использовать как КТ, диагностики контрастирования. Я чаще всего беру порт-системы фирмы B.Braun Celsite. Хотя на рынке существует достаточно много порт-систем.

К. Бутова:

А ценовой диапазон различается?

А. Шевакин:

Да, ценовой тоже отличается. Бывает, одна система стоит 13 тысяч, другая 25, то есть достаточно варьируют. Если там типоразмеры разные, то это понятно, у них покрытие просто пластиковое, допустим, 301-ое, 305-ое.  Берем классическую систему Celsite и вообще компанию B.Braun.

Но это инородное тело для организма, как не бери, поэтому есть реакция отторжения. И вот то, что мы говорили в первой части, это инфекционный, перифокальный воспалительный процесс, который может возникать. Все это вместе в комплексе получается так, что порт может саморождаться. То есть через какое-то время, около года проходит, он начинает через ткань и происходит инфицирование, приходится его удалять.  

Это не у всех пациентов происходит, один на 20-30, поэтому особо бояться этого не стоит. Лечится достаточно быстро и легко удалением одного, установкой другого. Тут немножко подороже, и бывает, что этот момент существенен для пациента. Онкобольной – это, как правило, пациент, который достаточно много тратит на свое лечение, поэтому ему лишние деньги важны.

Есть порт с эпоксидным покрытием. Я ставлю такие порты чаще и не вижу в них реакции отторжения. В принципе, есть смысл такой порт ставить. Единственный у них минус, что они небольшого размера, крупным пациентам не всегда удобно ставить небольшого размера. Грубо говоря, для сестер, кто будет использовать, будет сложно для доступа под кожей находить и так далее. Когда устройство достаточно крупное, у крупного пациента оно легко находится и легко используется.

К. Бутова:

По времени как долго можно пациенту ходить с порт-системой? На какой период времени Вы его устанавливаете?

А. Шевакин:

Теоретически, как производителем сказано, на 10.000 инъекций рассчитана сама мембрана. Если одна инъекция в неделю, то это достаточно большое количество, три года точно запрограммировано. Если не случилось никакого осложнения, саморождения, тромбоза, которое потребовало удаления, то три года – это 100 %. А дальше практически не ограничено.

Когда его удалять. Некоторые пациенты приходят и говорят: «Все, не хочу больше знать об онкологии, вылечился, удалите». Есть такая группа пациентов «не могу уже с этим портом ходить». Тут никакой нужды нет удалять, по сути, можно его дальше использовать. Он ничего такого в себе не несет.

К. Бутова:

А если по каким-то осложнившимся причинам удалили порт, можно ли сделать повторно через какое-то время?

А. Шевакин:

Конечно, для пациента это трагедия, потому что он привык к порт-системе, что она работает надежно, что ему идет химия, и он связывает с этим надежды. Поэтому когда удаляют порт, это определенный для него дискомфорт. Поэтому мы стараемся удалять порт и тут же ставить новый. Если никакой нужды в порту нет, то удаляем совсем. А если он нужен, меняем, используем другой.

Когда удаляют порт, это определенный дискомфорт для пациента. Поэтому мы стараемся удалять порт и тут же ставить новый.

К. Бутова:

Мы уже подошли к методам установки. Давайте поговорим о них. Какие методы существуют? Под какой анестезией все это проводится?

А. Шевакин:

Под местной. Не требуется никаких крупных разрезов, это 3 см. Естественно, местная анестезия и пункции вены. Я в своей практике использую подключичный доступ, сделали небольшой разрез и тут же подключичные пункции. Как правило, 80 % успеха или больше. Уже со временем я могу похвастаться: у меня ни одного пневмоторакса не было. Я с 2010-го года ставлю порт.

К. Бутова:

То есть могут быть осложнения в виде пневмоторакса?

А. Шевакин:

Да, у любого врача. Но у меня не было из-за того, что я стараюсь использовать рентген, делаю это под рентгеноскопией, использую ориентиры. Если технически понимаем, что пункции уже глубоко, бывает полезно позвать анестезиологов. У анестезиологов немножко другой подход к пункциям, бывает, что помогают. Если ни анестезиологи, ни мы не смогли, то используется яремный доступ. Ультразвуком очень удобно, если у Вас под рукой есть ультразвук, переносная система, то подвел, увидел яремную вену, и тут же буквально за секунды сделал укол, и никаких проблем с установкой самого катетера.

Я позиционирую, что надо ставить катетер под рентгеном. Почему это важно? Потому что важна его позиция, чтобы он не перекручивался. Для пациента это очень важно, потому что это пойдет в дальнейшем в химию, это в том числе и тромбозы, и функционирование самого порта, насколько надежно он будет функционировать в организме.

Есть методика под установкой ЭКГ, ее используют исторически. В основном ставят порт-системы анестезиологи. Мы, как рентгенохирурги, позиционируем, что мы более четко ставим катетеры, более профессионально.

Надо ставить катетер под рентгеном, потому что важна его позиция, чтобы он не перекручивался.

К. Бутова:

Конечно, под рентгеноконтрастным контролем.

А. Шевакин:

Да, под рентгеноконтрастным контролем, и процесс осложнений меньше. В том числе то, что в этом плане для ориентиров набит глаз. Многие, кто работают в рентгенохирургии, еще параллельно ставят и кардиостимуляторы. Я думаю, что интервенционный кардиолог или радиолог вполне может освоить эту методику достаточно быстро в своей практике.

К. Бутова:

Теперь давайте поговорим о самой методике установки.

А. Шевакин:

Некоторые используют переносной ультразвук, мне приходится звать специалиста ультразвука, чтобы он подъехал, показал. Кто-то использует вручную, без всякого ультразвука. Дальше посерединке катетеризация вены, то есть установка. Типичная катетеризация любого сосуда: установил, провел проводник. Соответственно, рентгенотелевизионный контроль. Обычная С-дуга вполне позволяет установить порт-систему. Я использую дельта-пекторальную ямку справа или слева, в зависимости от того, куда лучше пациенту. Бывает, что удаляли молочную железу у женщины, делали лимфодиссекцию, то лучше, конечно, с контрлатеральной стороны ставить, то есть справа или слева, чтобы не было риска фатального тромбоза, который вызовет крупную неприятность.

Чем хороша, кстати, порт-система, что сверху не бывает тромбоэмболии. Даже если возникает тромбоз, то тромбоэмболии сверху не бывает, поэтому здесь преимущество в отличие от бедренного доступа. Делают туннель, проводится разрез. Я делаю сначала разрез, потом пункцию. Если не получается пункция, то туннель, яремная и потом тоже туннель делается. Такой мини-разрез, нет никакой нужды в наркозе. Я думаю, что любому хирургу это вполне доступно.

К. Бутова:

Конечно, маленький разрез, все это быстро. Операция, наверное, 15-30 минут.

А. Шевакин:

Пациент при этом не чувствует боли, это местное обезболивание. Какие-то ощущения у пациента могут быть, что-то происходит, что-то ему делают. Спрашиваешь: «Как Вы себя чувствовали?» «Как в кабинете стоматолога».

К. Бутова:

А данная процедура требует госпитализации?

А. Шевакин:

Нет, но у нас в госпитале требуется, чтобы уложили с открытием истории болезни, потому что не всегда администрация может разрешить. Где-то это вообще поликлиническая процедура.

К. Бутова:

То есть это может быть амбулаторной процедурой?

А. Шевакин:

Амбулаторной, совершенно поликлинической процедурой. При начальном опыте установки порт-систем мы сутки наблюдали, пока заживет, пока швы снимут, только тогда можно было использовать. Сейчас, с опытом, порт является рабочим уже с момента его установки. То есть сегодня поставили, в наборе даже есть игла, установили иглу, и с сегодняшнего дня можно брать химиотерапию, ничего не бояться, несмотря на то, что швы, заживает, ничего страшного.

При начальном опыте установки порт-систем мы сутки наблюдали, пока заживет, пока швы снимут, только тогда можно было использовать. Сейчас, с опытом, порт является рабочим уже с момента его установки.

К. Бутова:

Бывают ли какие-то осложнения во время процедуры, и как Вы их лечите?

А. Шевакин:

Я уже сказал, какие. Допустим, чем плох ключичный доступ. Подключичная артерия проходит рядом с веной, и есть риск возникновения кровотечения. Если врач пунктировал, вовремя сообразил, что это артерия, дальше не пошел, не проводил, то это ничем не заканчивается. Более неприятные, чаще встречаемые, это пневмотораксы. Опять же, тут нужно наблюдать, что мы делаем. Рутинно после установки порт-системы выполняется рентген.

К. Бутова:

В любом случае визуальный контроль?

А. Шевакин:

Если никакого пневмоторакса нет, пациент отпускается. Если подозрение – его можно оставить в клинике понаблюдать, и там уже тактика лечения пневмоторакса будет другая.

К. Бутова:

А в процессе, после проведения процедуры, он может сместиться?

А. Шевакин:

Нет. Там ложе, устанавливается в ложе. Кто-то подшивает их, я лично не подшиваю. Да, в процессе использования бывает переворачивается, тогда он переворачивает мембрану в обратную сторону, в таком случае его использовать нельзя. Бывает, что можно обратно его руками перевернуть.

К. Бутова:

В принципе, больших осложнений не бывает?

А. Шевакин:

Бывают в неопытных руках. Как рассуждают некоторые хирурги: «Это все просто, что там этот порт ставить». И ставят, бывает, что вылетает проводник, то есть нет опыта управления с проводниками. Кто умеет? Это эндоваскулярные хирурги, анестезиологи, у них есть постоянный опыт использования проводников катетеров.

К. Бутова:

Как пациенту обратиться на прием к рентгенэндоваскулярному хирургу? Потому что все-таки служба такая, которая больше не консультирует, а уже делает определенные процедуры, операции. Вы не клиницисты. Как попасть к Вам на прием, чтобы Вы подготовили больного для установки порт-системы?

А. Шевакин:

Лично у меня существует длительное время мой личный сайт port4you.ru. Можно туда зайти и посмотреть там мои координаты и информация, необходимая для пациентов, для врачей. Связаться, и сразу получите консультацию. Допустим, если кто-то хочет развивать эту методику, то можно приехать, все показать и организовать. Если пациенту нужно, мы делаем установку, достаточно недорого, 35 тысяч. В частных клиниках это получается, к сожалению, дороже. Но иногда выхода у пациентов нет. Бывает, что выходной, срочно нужно поставить, тут частная клиника всегда в помощь. Чем хороша еще частная клиника, все это можно устроить без лишних проволочек.

К. Бутова:

Какие-то специальные анализы и обследования требуются?

А. Шевакин:

Анализы, как я уже говорил, обычные поликлинические. Это поликлинический анализ крови, как для госпитализации, сифилис, СПИД, гепатит двухмесячной давности. Главное – это общий анализ крови и выписки.

К. Бутова:

Заключения онколога и рекомендации, что показано.

А. Шевакин:

Как я уже говорил в начале передачи, наличие хороших вен – это не противопоказание для установки порт-систем. То есть мы порт-системы как раз и ставим для того, чтобы не повреждать эти вены, которые в дальнейшей жизни пригодятся для других целей. Если человек, допустим, порт захочет удалить, он может из этих вен брать кровь, проводить инфузии. Поэтому порт их все сохраняет и предохраняет.

К. Бутова:

Что можете пожелать нашим пациентам?

А. Шевакин:

Не боятся, потому что иногда пациент думает, что если в клинике, где он находится, не предлагают порт-систему, то ее не надо ставить. Не надо бояться! Есть другие специалисты, эндоваскулярные хирургии, которые помогут сделать правильно, посоветуют, установят, помогут в дальнейшем использовании и сделают Вашу жизнь лучше.

К. Бутова:

Спасибо большое Андрей! В нашей студии был Андрей Геннадьевич Шевакин. Клиника ОАО «Медицина», госпиталь ветеранов войн №1, рентгеноэндоваскулярный хирург, сосудистый хирург. С вами была Ксения Бутова. До свидания!