Операции на почке у человека: лапароскопия, нефропексия, нефрэктомия

Решение о проведении операции на почках врач принимает лишь в том случае, когда консервативные методы терапии не принесли результатов, заболевание прогрессирует, а состояние больного стремительно ухудшается. В зависимости от поставленного диагноза и степени поражения парного органа, доктор подбирает необходимый вид хирургического лечения. Чтобы в послеоперационный период не возникло осложнений, важно правильно подготовиться, соблюдая рекомендации врача.

Сложные заболевания почек требуют оперативного вмешательства, что на сегодня можно сделать несколькими способами.

Показания

Оперативное лечение почек проводится при развитии таких нарушений:

• врожденные или приобретенные почечные патологии;
• образование доброкачественных либо злокачественных опухолей;
• пиелонефрит, протекающий в острой стадии;
• нефрит;
• почечная недостаточность.

Если у человека одна почка, риск приобрести инфекционно-воспалительное осложнение возрастает. Поэтому при такой патологии важно внимательно следить за своим состоянием, и при подозрительных симптомах не заниматься самолечением, а своевременно обращаться к врачу.

Вернуться к оглавлению

Предоперационная диагностика

Чтобы операция прошла без осложнений, и у пациента не возникло послеоперационных негативных последствий, важно накануне пройти ряд диагностических процедур, которые помогут исключить противопоказания и своевременно предпринять адекватные меры. Поэтому врач даст направление на такие мероприятия:

• консультация узкопрофильных специалистов;
• сдача образцов крови и мочи на общий клинический анализ;
• ЭКГ сердца;
• УЗИ почек и мочевого пузыря;
• МРТ или КТ органов мочевыделительной системы;
• ФГС;
• рентген.

Вернуться к оглавлению

Как проходит подготовка?

Подготовка к операции на почках включает диету и отказ от алкоголя за пару дней до процедуры.

Если диагностические мероприятия не выявили дополнительных нарушений, больному за 2—3 дня необходимо начать готовиться к оперативному лечению. В этот период стоит нормализовать питание, отказаться от алкоголя, тяжелых и жирных блюд. Можно есть вегетарианские супы, отварное мясо и рыбу, свежие овощи и фрукты, которые не вызывают брожения. А также в течение двух дней по вечерам рекомендуется делать очистительные клизмы, а если на передней брюшной стенке присутствует волосяной покров, от него стоит избавиться. За 12 часов до хирургического лечения важно полностью отказаться от еды и питья. Перед операцией пациенту делается капельница с антибиотиками, благодаря которой удастся предотвратить воспалительное осложнение.

Вернуться к оглавлению

Виды операций на почке у человека

Открыта резекция

Такие вмешательства проводятся все реже. После действия общего наркоза врач дезинфицирует место резекции и при помощи скальпеля слой за слоем разрезает мягкие ткани. Благодаря такому виду хирургии доктор визуально сможет оценить функционирование сосудов почки и самого органа, а также выявить патологические нарушения, развивающиеся в мочевом пузыре, мочеточниках. Открытые операции делаются для лечения гидронефроза, или если показана нефрэктомия.

После проведения всех манипуляций, на ткани брюшной полости накладывается шов, также необходим дренаж, через который лишняя жидкость будет выходить наружу. Нередко у пациента возникает отек после операции, а швы не всегда заживают быстро, поэтому восстановительный послеоперационный период может затянуться до нескольких месяцев.

Вернуться к оглавлению

Лапароскопия

Лапароскопия почек производится с минимальными надрезами в брюшине, что уменьшает риск развития осложнений.

Все манипуляции делают через небольшие проколы, в которые поочередно вводятся лапароскоп и специальные хирургические инструменты. Все что делает врач во время лапароскопии, визуализируются на экране монитора. Прокалывание по сравнению с полостной резекцией снижает риск развития осложнений, поэтому этот вид операции на парном органе применяется все чаще. После всех манипуляций инструменты извлекаются из тела больного, дренирование почки в этом случае не проводится.

Другая разновидность лапароскопии называется литотрипсия, ее зачастую применяют для дробления камней. Во время процедуры на нужном месте прокалывают мягкие ткани, а через образовавшийся прокол вводят инструменты, которые выдают ультразвуковые волны. Благодаря ультразвуку камни дробятся до порошкообразного состояния. После этого остатки конкрементов вымываются через мочеточник при помощи специальных инструментов.

Вернуться к оглавлению

Эндоурологическая операция

Во время этой процедуры хирург не прокалывает и не разрезает мягкие ткани. Через уретральный канал вводится аппарат эндоскоп, при помощи которого можно выполнять все необходимые манипуляции. Чтобы врач смог видеть внутренние органы, применяется УЗИ или рентгенография. Этот вид хирургии сложен, поэтому должен выполняться хирургом с хорошей подготовкой.

Вернуться к оглавлению

Экстракорпоральная резекция

Это сложная хирургическая операция, требующая длительной подготовки. Во время процедуры орган полностью отсекается и вынимается из тела. После удаления почка помещается в специальную жидкость и промывается до тех пор, пока раствор не станет полностью чистым. Далее проводится резекция пораженной части органа, после чего сосуды заполняются кровозамещающим раствором. На месте удаленной части накладывают швы, а сам орган возвращают обратно.

Вернуться к оглавлению

Нефрэктомия

Нефрэктомия почек – одна из самых деструктивных операций, применяемая в борьбе с раковыми опухолями.

Эта операция по удалению почки зачастую назначается при развитии в тканях органа злокачественного новообразования. И если врач не может больше ничего сделать и менее радикальным путем избавиться от опухоли не удается, применяется этот метод терапии. После действия наркоза рассекаются все мягкие ткани и доктор удаляет весь орган вместе с пораженными участками и лимфоузлами. После всех манипуляций накладываются швы и устанавливается дренажная система.

Вернуться к оглавлению

Нефропексия

Назначается при диагнозе «блуждающая почка». Не требует полостной резекции, потому как доступ к органу обеспечивается небольшим проколом. После того как прокололи мягкие ткани, в полость вводится эндоскоп, которым и выполняются все манипуляции. Люди, которым сделали подшивание почки при помощи нефропексии, отмечают отсутствие осложнений, при этом послеоперационный период намного короче.

Вернуться к оглавлению

Осложнения

Чтобы оперированная почка быстрее восстанавливалась, важно соблюдать все рекомендации врача, тогда риск негативных последствий уменьшается. Самыми распространенными осложнениями после хирургического лечения являются:

• инфицирование внутренних тканей;
• травмы соседних органов, вен или артерий;
• кровотечение;
• тромбоэмболия;
• рецидив онкологического процесса;
• образование спаек, которые негативно влияют на почку и ее работу.

Вернуться к оглавлению

Восстановительный период

В первый месяц после операции на почках потребуется принимать медикаменты, обрабатывать раны, избегать нагрузок и соблюдать диету.

Первая неделя после оперативного вмешательства будет самая сложная, поэтому в это время важно быть под постоянным контролем врачей. Пациента будет беспокоить боль в почках после операции, возможно присоединение бактериальной инфекции. Поэтому назначается схема медикаментозной терапии, во время которой применяются обезболивающие, антибиотики, витамины и другие вспомогательные препараты. Также в первые полгода после лечения важно не нагружать орган, правильно питаться, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни. После операции важно регулярно проходить медицинские осмотры, сдавать все анализы и контролировать состояние.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с почечными заболеваниями пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь почки — очень важный орган, а их правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Слабость, отечность, потеря аппетита, боли в спине и пояснице… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Галины Савиной, как она вылечила почки… Читать статью >>

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже ‘запущенные’ почки лечатся дома, без операций и уколов. Просто прочитайте что сделала Галина Савина читать далее…

Операция на почки: подготовка и виды операций

Каждый девятый человек в мире испытывает почечные недомогания. Болезни различаются по своему характеру, динамике и методами излечения. Оперативное вмешательство требуется достаточно часто, особенно, если речь идет о закупорке канальцев конкрементами или развитии новообразований, давящих на почечную артерию. Являясь парным органом, почки выполняют функцию фильтрации, мочеобразования и выделения, поэтому крайне важно не только вовремя определить патологию, но и проводить профилактику почечных болезней, чтобы не потребовалась операция почки.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Предоперационная подготовка – важнейший этап, определяющий эффективность вмешательства

Предоперационная подготовка – важнейший этап, определяющий эффективность вмешательства. Проходит процесс так:

1. Визуальное обследование пациента.
2. Консультативное определение диагноза.
3. Сбор анализов лабораторного типа.
4. Инструментальное обследование: рентгенография, ЭКГ, КТ, МРТ, УЗИ (другие).
5. Диагностирование заболевания.
6. Определение метода хирургического вмешательства.

Важно! Если наблюдается воспалительный процесс, доктор может назначить медикаментозную терапию для снижения или полного устранения симптоматики. Это позволит минимизировать риск распространения инфекции после проведения операции

При сборе анамнеза пациент обязан сообщить доктору о возможной аллергии на препараты, приеме медикаментов, наличии хронических или острых форм заболеваний любого характера. Пациенты с сахарным диабетом любой степени требуют специальной подготовки из-за проблем со свертываемостью крови. В день операции не следует принимать воду, пищу и крайне важно с точностью выполнять все рекомендации лечащего врача.

Важно! Хирургическое вмешательство может быть как запланированного, так и срочного типа. Запланированные операции долго готовятся, выполняются в случае плавного течения болезни. Если же речь идет о травмах, разрыве почки или закупорке канала камнями в период отхода конкрементов, оперативное вмешательство носит срочный характер

Почки подвержены огромному количеству заболеваний, но только доктор решает необходимость проведения хирургического вмешательства на основе собранных анализов. При этом обязательно учитывается состояние пациента, возраст, функциональность второй почки, технические возможности клиники и квалификация хирурга.

Рекомендуем к прочтению:

Виды операций

Хирургические вмешательства на почке осуществляются разными способами

Хирургические вмешательства на почке осуществляются разными способами:

• внебрюшинным;
• чрезбрюшинным;
• чрезгрудным.

Чаще всего используется вариант внебрюшинного доступа, когда разрез осуществляется в области поясницы и обнажается забрюшинное пространство. При затруднении доступа к органам, например в случае разрастания опухолей, кист, применяется комбинация из трако-абдоминального внебрюшинного варианта с абдоминальным чрезбрюшинным-снебрюшинным способом. Наркоз эндотрахеальный с введением релаксантов мышечного типа. Вся операция проводится в соответствии с характером заболевания пациента, при этом больного укладывают на бок со стороны здоровой почки.

Виды хирургических операций

Виды хирургического вмешательства различаются так:

1. Нефротомия. Применяется при многочисленных конкрементах, сочетается с пиелолитотомией (рассечение лоханки для устранения камней). Разрез задней или нижней поверхности лоханки облегчает доступ к конкрементам. Распространение инфекции требует дренирования лоханочной части.
2. Оменторенопексия – операция, показания к которой: поликистоз. В процессе кисты опорожняются, и в почечную паренхиму вшивается сальник, что облегчает и улучшает кровоснабжение органа.
3. Декапсуляция или снятие почечной капсулы применяется при показаниях: острый пиелонефрит, почечная недостаточность. Цель – уменьшение внутрипочечного давления, нормализация лимфо-, кровотока. Фиброзная капсула не иссекается, дополнительно проводится нефростомия.
4. Нефростомия – это наложение почечного свища. Цель: дренаж почечной чашечно-лоханочной системы. Показания: острые гнойно-воспалительные процессы органов, гидронефроз, калькулезная анурия. При деструкционном утончении паренхимы допускается минимальный разрез с введением резинового лоханочного дренажа, при нормальном состоянии паренхимы лоханка рассекается.

Факт! Пиелостомия – аналог нефростомии, но проводимый намного реже. Рассечение почечной лоханки также завершается введением дренажной трубки, однако ввиду высокой вероятности осложнений, вплоть до прорезания дренажом почечной паренхимы, тип оперативного вмешательства из практики исключен

Пиелотомия или рассечение лоханки почки применяется для удаления камней из почек

5. Пиелотомия или рассечение лоханки почки применяется для удаления камней из почек. Различается передняя, задняя, верхняя, нижняя.операция почки
   • Передняя опасна возможным повреждением почечных сосудов и проводится только если внепочечная лоханка достаточно велика, как правило, это аномальное развитие органа. При удалении особенно крупных камней, рассекается лоханка и чашка.
   • Нижняя имеет риск повреждения лоханочно-мочеточникового сегмента, что приводит к развитию стриктуры органа.
   • Верхняя используется при особенно крупных конкрементах в верхней чаше. Техника отличается затрудненностью доступа и требует последующего ушивания лоханки. При невозможности ушива, используется качественный дренаж.

6. Резекция почки проводится, если диагноз: туберкулез почки, травма органа, закупорка канальцев в процессе отхода камней, нефролитиаз, солитарная киста, гидрокаликоз, а также показана при единичных опухолях органа. Резецируется только один полюс или (крайне редко) средняя часть органа. При диагнозе каверного туберкулеза назначается кавернотомия: вскрывается гнойная полость, локализованная в паренхиме, массы удаляются иногда с пиогенной оболочкой.
7. Нефроэктомия – удаление части или полного органа. Операция показана при наличии множественных дегенеративных изменениях почки. Орган обязательно выделяется из окружающих тканей, сосудистая ножка мобилизуется, пересекается и орган удаляется. В случае невозможности отделения пораженного органа от близлежащих тканей, показана субкапсулярная нефроэктомия с иссечением парсанефральной клетчатки и фиброзной капсулы. После чего почка декапсулируется.
8. Нефропексия – закрепление почки в ложе. Вмешательство показано при патологических подвижностях органа. До недавнего времени почка фиксировалась к ребрам, за фиброзную капсулу или путем ушивания разошедшихся лепестков, однако данные формы себя не оправдали из-за значительного снижения процессов гемодинамики и лишения обязательной физиологической активности. Сегодня чаще применяется метод нефропексии мышечным лоскутом на ножке из поясничной мышцы. Операция полностью отвечает требованиям подвижности при должной фиксации и не нарушает необходимых физиологических процессов.
9. Энтерореваскуляризация проводится для создания окольного кровотока к органам. Показания: нефрогенная гипотония по причине хронического пиелонефрита. Резекция проводится по сегментарному отрезку тощей кишки и питающей брыжейки. Иссекается слизистая и подслизистая оболочки, лоскут подшивается по всей поверхности почки, лишенной фиброзной капсулы.
10. Пластические операции допускаются при гидронефрозе, гипертонии с причиной сужения почечной артерии, стенических поражениях органа, артерии и ветвей. Затрагивают лоханочную часть почки и мочеточниковое устье.

Кроме указанных, к операциям на почке следует отнести биопсию, которая выполняется чрескожной пункцией или люмботомией. Применяется специальная игла достаточной длины, посредством которой производится прокол и захват кусочка почечной паренхимы для гистологических исследований.

Рекомендуем к прочтению:

Реабилитационный период

Послеоперационный период направлен на полное восстановление сил и физических возможностей пациента

Любая операция на почки – это серьезное хирургическое вмешательство. Но не каждая процедура полностью избавляет от причины вмешательства. Например, при почечной каменной болезни резекции не гарантируют отсутствие конкрементов в дальнейшем, поэтому важно уделить должное внимание периоду восстановления и профилактике патологий в дальнейшем.

Послеоперационный период направлен на полное восстановление сил и физических возможностей пациента, предотвращение развития образований и снижение риска повторных патологий. Время реабилитации рассчитывается из возраста, пола, особенностей организма пациента, наличия дополнительных болезней.

Итоговое выздоровление определяет лечащий врач, он же назначает необходимые терапевтические методы: прием лекарств, режим, питье и другое. В частности пациентам крайне не рекомендуется заниматься тяжелой физической работой, следует отказаться от спиртного, переменить режим питания и избегать переохлаждения.

Операция с почками лапароскопическая – как делают

Если обратиться к данным медицинской статистики, то она указывает на то, что более 10% жителей планеты имеют определенные патологии почек. Орган этот является парным и входит в состав мочевыводящей системы. Главными функциями принято считать фильтрацию и секрецию, при этом за каждую из них отвечает свой отдел.

В некоторых случаях операция с почками помогает не только восстановить работу органа, но и избежать необходимости его удаления. Определенные заболевания, в зависимости от степени их сложности, можно устранить консервативным способом. В хирургии зачастую практикуются эндоскопические вмешательства, но не менее эффективна лапароскопия на почке.

Виды

Лапароскопия почки – это разновидность хирургического вмешательства, при котором доступ к рабочей зоне обеспечивается через переднюю брюшную стенку. После этого в маленькие отверстия вводится специальный медицинский аппарат, оснащенный видеокамерой, а также хирургические инструменты. Рассмотрим более детально, какие есть операции на почках.

Нефропексия

Разновидность операции почки, в ходе выполнения которой перед хирургом стоит задача фиксирования органа в положении, которое является естественным, то есть физиологическим. Основным состоянием, в котором назначается такое вмешательство, является патологическое опущение почки.

Устранение опущения почки. Источник: dvezhizni.ru

Главным достоинством лапароскопической методики является то, что она характеризуется минимальным уровнем травматизма. Продолжительность всех хирургических манипуляций занимает не более 60 минут, но в некоторых клинических случаях дей2ствия продолжаются в течение нескольких часов.

Удаление

Операция по почкам также может проводиться путем нефрэктомии. Показаниями к ее выполнению являются патологи органа, при которых иные терапевтические методики не позволяют добиться необходимого лечебного эффекта, а других способов спасти жизнь пациенту, нет.

Зачастую необходимость встает при онкологических процессах, после огнестрельного ранения, если имеются метастазы, при поражении тканей органа и в случае с почечной недостаточностью. Если задаваться вопросом, как делают операцию на почки, то врач выполняет несколько проколов или разрезов диаметром 35 мм, через которые и производят манипуляции лапароскопическими инструментами.

Адреналэктомия

В большинстве случаев лапароскопия почек по такой методике проводится при наличии онкологического поражения органа. В ходе манипуляций хирург выполняет удаление одного или двух надпочечников. Популярность вмешательства обусловлена тем, что она сводит к минимуму контакт хирурга и организма пациента.

Принцип лапароскопического вмешательства на почке. Источник: pochkizdorov.ru

Представленная лапароскопическая операция на почке, помимо определенных преимуществ, имеет также существенный недостаток. Время ее проведения увеличивается, при этом в ходе вмешательства используют медицинский инструмент, для введения которого нужно сделать четыре небольших прокола.

Геминефрэктомия

Лапароскопическая операция почки, в ходе выполнения которой специалист производит удаление патологического удвоенного участка органа. Такое состояние довольно распространено в урологической практике, однако в большинстве клинических случаев диагноз выставлялся пациентам женского пола.

Благодаря такому хирургическому лечению, в последующем имеется реальная возможность максимально полного сохранения всех функций органа. Также стоит отметить, что подобный тип вмешательства достаточно эффективный и безопасный. Во время манипуляций человек абсолютно не чувствует боли.

Пиелолитотомия

Разновидность хирургического лечения мочекаменной болезни. Во время лапароскопии специалист выполняет удаление конкрементов из внутреннего органа. Конечно, многие врачи предполагают выводить из организма солевые отложения посредством эндоскопии, но в случае с крупными или коралловидными формированиями лучше подходит лапароскопия.

Для выполнения вмешательства специалист делает три небольших разреза. В эти отверстия вводят медицинские инструменты и видеокамеру. Далее производится выделение почки и мочеточника, разрез лоханки и выведение конкремента. Далее производится сшивание краев разреза и устраняется кровотечение, если оно имело место быть.

Другие

Иногда пациентам может назначаться люмботомия почки. В этом случае доступ к рабочей зоне происходит посредством обнажения забрюшинного пространства. Сам хирургический разрез проходит по области поясницы. Такое вмешательство считается более травматичным и менее безопасным, если сравнивать его с лапароскопическими методиками.

Нижняя пиелотомия почки. Источник: en.ppt-online.org

В ходе выполнения пиелопластики врач выполняет восстановление связи между лоханкой почки и мочеточника. Оправдано проведение такого вмешательства в тех ситуациях, когда доступ к описанным областям по определенным причинам заблокирован. В свою очередь аткое состояние провоцирует увеличение органа. Продолжительность вмешательства составляет не более трех часов.

Если было диагностировано частичное поражение тканей почки, тогда выполняется лапароскопическая резекция органа. Зачастую показаниями к проведению операции является наличие туберкулеза, опухолевых новообразований незначительного размера и камней. Продолжительность вмешательства составляет 2 часа и выполняется оно через три небольших разреза.

Особенности

Как и любое хирургическое вмешательство, различные операции на почках проводятся пациентам только по строгим медицинским показаниям. Предпочтение специалисты отдают лапароскопическим методикам ввиду того, что они дают возможность максимально точно проводить работу и хорошо визуализировать зону.

Показаниями считаются следующие состояния:

1. Наличие в брюшине опухолевых новообразований;
2. Формирование злокачественных метастаз на органе;
3. Неустановленные причины бесплодия;
4. Боли в животе и печени неопределенного происхождения.

Что касается противопоказаний, то они также существуют. Не проводится лапароскопия при нарушениях мозгового кровообращения, наличии в организме инфекций, воспаления, гнойных очагов, аллергии на анестезию, почечной недостаточности. Каждому пациенту после операции на почке диета подбирается индивидуально, в зависимости от клинического случая.

Питание после операции на почке должно быть сбалансированным. Обязательно необходимо сократить суточное потребление белков (не более 80 грамм). Жидкость должна поступать в организм примерно в объеме одного литра в сутки. Максимальное количество соли — не более пяти грамм. Нужно обогатить рацион фруктами и овощами, принимать пищу небольшими порциями по 5-6 раз в сутки.

Процедура (видео)

Дата обновления: 13.06.2018, дата следующего обновления: 13.06.2021

Нефропексия — операция при опущении почки: показания, проведение, реабилитация

Нефропексия — операция по подшиванию аномально подвижной почки назначается лишь в 1–5% случаев от общего процента больных. Но это единственный способ обездвижить опущенный в брюшную полость орган.

Если на ранних стадиях заболевание можно скорректировать при помощи консервативной терапии, то более поздние стадии опущения требуют оперативного вмешательства.

Причины

Опущение почки – это патология, при которой орган выходит из ложа и опускается в область брюшной полости. Аномальная подвижность почки чревата серьезными осложнениями в виде нарушения функциональности органа, перекручивании его вокруг оси и т.д.

Чаще диагностируется у женщин, нежели у мужчин. Женщины предрасположены к развитию патологии из-за повышенной эластичности тканей и укороченной жировой капсулы.

Причины и предпосылки к нефроптозу:

• резкая потеря веса;
• травмы поясничного отдела;
• инфекционные поражения органов брюшного отдела;
• нагрузки на спину.

Показания к нефропексии

Показаниями к операции по подшиванию аномально подвижной почки являются:

• ярко выраженный болевой симптом, препятствующий нормальной жизнедеятельности;
• нефроптоз на поздних стадиях;
• опущение органа ниже уровня 3-го поясничного позвонка;
• развитие почечной недостаточности;
• нарушение процессов выведения мочи из почек;
• кровотечения из почечных вен;
• наличие камней в почках;
• разворот почки;
• расширение лоханок;
• воспалительные процессы, не купирующиеся с помощью медикаментов.

Противопоказания

Существуют противопоказания при  наличии которых проведение нефропексии становится нецелесообразным из-за риска развития послеоперационных осложнений:

• анемия или малокровие;
• хронические патологии в период обострения;
• преклонный возраст;
• смещение органов брюшной полости.

ВНИМАНИЕ! Если во время предварительного обследования было выявлено перекручивание почки вокруг своей оси, операция проводится по жизненным показаниям и не имеет абсолютных противопоказаний.

Подготовка

Операция при опущении почки требует предварительной подготовки. Пациент сдает анализы мочи и крови. При необходимости проходит восстанавливающую терапию. Помимо этого врач назначает прием:

• иммуностимуляторов;
• антибиотиков;
• витаминных комплексов.

Это помогает предупредить осложнения и укрепить организм, что тоже положительно влияет на процесс реабилитации.

В обязательном порядке пациент проходит осмотр у терапевта, во время которого получает консультацию по поводу предстоящей процедуры и последующей реабилитации. При наличии хронических заболеваний необходимо пройти осмотр у узких специалистов.

Операция по возвращению почки в анатомически верное положение подразумевает внедрение в брюшную полость. В дальнейшем это может привести к нарушению функциональности пресса. Пациенту рекомендовано выполнять перед процедурой комплекс упражнений для укрепления мышц живота.

Накануне операции больной ограничивает себя в питании, а его кишечник очищают посредством клизмы.

Проведение

Операция по поднятию почки проводится открытым и лапароскопическим способом. Ввиду высокой травматичности открытый доступ применяется достаточно редко. Но при наличии сопутствующих патологий, таких как ожирение, сердечные заболевания и т.д., именно эта методика является наиболее безопасной.

Открытый доступ

Во время проведения операции пациент находится под общим наркозом. Хирург формирует доступ к органу, послойно рассекая ткани в поясничном отделе. После этого на нижнюю часть почки накладывают два матрацных двойных шва. Затем почку возвращают в правильное положение и фиксируют ее на квадратной мышце поясницы при помощи швов. В качестве альтернативного варианта применяется техника фиксации выкроенным лоскутом мышечных тканей.

После операции естественная подвижность органа сохраняется.

Лапароскопическая нефропексия

Этот метод малотравматичен, так как для доступа к органу хирург создает несколько маленьких проколов. Во время операции пациент находится под общим наркозом или эпидуральной анестезией. Больному вставляют катетер в мочеточник, чтобы следить за изменениями мочи.

Через первый прокол врач закачивает в брюшную полость газ, чтобы расширить рабочую область. В дальнейшем в этот прокол введут оптическое оборудование. Когда подготовительные процедуры завершены, пациента переворачивают набок.

Создается 3 или 4 дополнительных прокола, через которые вводятся инструменты. Врач фиксирует верхний отдел почки и мочеточник, а окружающая почку клетчатка рассекается.

С помощью круглой иглы часть органа сшивается с мышечными тканями. Поэтапно вводя иглу в каждый из проколов, врач надежно закрепляет орган нерассасывающейся медицинской нитью.

При сильном опущении больному могут установить сетчатый карман, который обеспечит фиксацию органа.

На финальном этапе хирург осматривает брюшную полость и почку с помощью камеры, коагулирует пересеченные сосуды и устанавливает дренаж. Оборудование выводится из проколов, а сами проколы обрабатывают и зашивают, накладывают повязки.

ВНИМАНИЕ! Открытая нефропексия больше подходит для коррекции опущения правой почки.

Послеоперационный период

Если нефропексия была проведена открытым методом, после операции больной остается в больнице на срок от 7 дней до 3 недель.

При лапароскопическом вмешательстве этот срок сокращается до 3 суток. Пациенту показан постельный режим.

ВАЖНО! В период строгого постельного режима необходимо разместить пациента так, чтобы ноги находились выше уровня головы на 15–20 см.

Если после хирургического вмешательства нарушается функция мочеиспускания, в мочеточник вводится катетер. А для облегчения процессов опорожнения кишечника пациенту прописывают слабительные средства. так как потуги при дефекации могут спровоцировать расхождение швов.

Антибактериальная терапия позволяет предупредить инфекционные поражения.

Для купирования болевого синдрома пациенту прописывают обезболивающие средства.

Первые несколько дней меню должно состоять исключительно из жидкой пищи. Строго запрещены продукты, провоцирующие вздутие живота, запоры. При этом необходимо составить рацион так, чтобы организм получал все необходимые витамины и питательные вещества.

О полном восстановлении организма можно говорить через 3 года после нефропексии. Основная реабилитация приходится на первые полгода после коррекции опущения почки. В это время необходимо ограничить:

• физическую активность;
• сексуальную жизнь;
• употребление тяжелой пищи и алкоголя.

Через 1,5–3  месяца после операции пациент должен пройти контрольное обследование: УЗИ органов брюшной полости и внутривенную урографию. По результатам исследования врач оценивает функциональность органа  и определяет не развились ли осложнения.

Возможные осложнения

Хирургическое лечение нефроптоза имеет положительные прогнозы. При условии соблюдения всех врачебных рекомендаций осложнения возникают довольно редко.

Возможные послеоперационные осложнения:

• нарушение целостности почечной капсулы — сопровождается ярко выраженными болями и корректируется консервативной терапией;
• кровоизлияния в брюшной полости — осложнение имеет временный характер;
• повреждение нервных каналов — минимальные повреждения самостоятельно восстанавливаются со временем;
• повторное опущение — обусловлено несостоятельностью наложенных швов;
• фиксация органа в неестественном для него положении — если почку зафиксировали слишком низко/высоко, потребуется повторная операция для восстановления анатомически верного положения.

Временными и нормальными осложнениями являются приступы тошноты и рвота на 2-е сутки после операции, боли в области швов, которая отдает в поясницу. Нормальной считается ломота в плечевом отделе и шее с прооперированной стороны.

Если пациент наблюдает у себя признаки лихорадки, интенсивные боли и воспалительные процессы в области швов по прошествии раннего реабилитационного периода, необходимо срочно обратиться к лечащему врачу.

Операции на почке у человека: открытые, эндоурологические, лапароскопия

В зависимости от имеющегося заболевания лечащий врач определяет тип необходимой операции на почках. Большое значение при выборе способа вмешательства имеют возраст пациента, состояние здоровья и имеющиеся противопоказания. На сегодняшний день популярностью пользуются операции с использованием специальных инструментов. Такое вмешательство имеет свои преимущества над иными типами операций. Для избежания осложнений необходимо проконсультироваться с анестезиологом и сдать все необходимые анализы. Это позволит максимально эффективно и без последствий провести оперативное вмешательство.

Разновидности операций на почках у человека

Открытая (полостная) операция

При болях в почках следует провериться на наличие камней в организме. При положительном диагнозе больному назначаются открытые операции. Показаниями к их проведению являются:

• конкремент большого размера, который нет возможности раздробить;
• частые рецидивы болезни;
• недостаточность почек;
• сколиоз или другие проблемы с позвоночником;
• чрезмерная масса тела больного.

Различают несколько типов полостных операций. Вид ее зависит от того, в каком месте локализуется камень. Вначале хирургу необходимо сделать надрез, параллельный ребрам. Длина его — до 10 см. Далее при помощи инструментов врач продвигается через слоя кожи к органу, в котором находится камень. Точное нахождение можно определить пальцами, рентгеном или при помощи ультразвука. После удаления камня доктор налаживает швы на каждый слой в обратном порядке. Для оттока мочи на первое время больному проводят дренирование. Когда операция прошла, пациента переводят в палату и оставляют там на 2−4 дня.

Вернуться к оглавлению

Лапароскопия

Хирургическое вмешательство лапароскопическим методом происходит без разреза брюшной полости.

Оперативное лечение под названием «лапароскопия» предполагает использование специальных приборов. Причем одним из них является камера, дающая изображение с увеличением до 30 раз. Показаниями к проведению вмешательства считаются рак почек, опущение органа или предоперационная диагностика. В ходе процедуры в передней брюшной стенке врач делает проколы для введения в них приборов. Диаметр разрезов составляет 6−10 мм. Для улучшения видимости и расширения пространства в брюшину вводят углекислый газ. После этого делаются необходимые манипуляции. Технология проведения позволяет минимизировать боль в почках после операции. Восстановление длится до 7−10 дней.

Вернуться к оглавлению

Эндоурологические операции

Эндоурологическая операция проходит с использованием специальных приборов. Преимуществом такого вмешательства является минимальная травматичность, короткий срок восстановления, низкая вероятность осложнений и побочных реакций. В ходе проведения операции врач прокалывает кожу в нужных точках и вставляет туда инструменты. Благодаря небольшому размеру, прокол быстро зарастает и не оставляет следов. Подвидами эндоурологических вмешательств являются лапароскопия, резекция и цистолитотрипсия.

Вернуться к оглавлению

Чрескожные пункционные вмешательства

Показанием к проведению чрескожной пункции является наличие кисты в почке. Сама процедура проводится при помощи инструментов, которые вводятся через проколы в коже. Далее происходит удаление содержимого кисты и заполнение полости медицинскими препаратам, которые предотвратят рецидив. Для точного определения локализации кисты пользуются проколом, в который вводят иглу. При помощи рентгена или ультразвука врач следит за продвижением иглы и в момент достижения цели начинает процедуру. Согласно данным, полное избавление от кисты наблюдается у 75−100% больных при использовании чрескожной пункции. После проведения процедуры больному назначают курс антибактериальных средств и обезболивающих.

Вернуться к оглавлению

Пиелопластика

Пиелопластика помогает восстановить связь почечной лоханки и мочеточника.

Делать операцию под названием «пиелопластика» следует больным с нарушением функционирования почечных лоханок. При подготовке к операции необходимо сдать анализы для лабораторного исследования и пройти консультацию у лечащего врача. В зависимости от таких показателей, как возраст, общее состояние здоровья и степень тяжести болезни, доктор определит необходимый вид пиелопластики. В ходе проведения операции делается надрез и отсоединение мочеточника от поврежденного участка лоханки. Далее доктор проводит удаление закупоренной части. В конце процедуры врач соединяет мочеточник со здоровой лоханкой. На длительность послеоперационного периода у человека ставится катетер или стент в мочеточник, может проводиться дренирование. При отсутствии побочных реакций и осложнений дренаж убирают на 3−4 день.

Вернуться к оглавлению

Операции на сосудах почек

При стойком повышении кровяного давления у пациента может диагностироваться сужение почечной артерии. Симптомом болезни является также отсутствие реагирования на привычные медикаменты. Для постановки точного диагноза и выбора методов лечения проводят ангиографию. После подтверждения болезни врач назначает балонную ангиопластику в сочетании со стентированием. Такие методы оперирования максимально щадяще воздействуют на организм и не требует разрезания кожи.

Процедуру начинают со введения местной анестезии. Далее доктор делает прокол в бедренной артерии. В место, где прокололи, вводят специальный инструмент для сужения просвета. В конце больному ставят стент, правильность положения которого проверяют при помощи ангиографии. Кроме стентирования и ангиопластики, может выполняться шунтирование. Суть его состоит в создании обходного пути для тока крови, при этом пораженный участок останется в стороне. Проводят ее при помощи системы шунтов. Преимуществами шунтирования на сосудах почки является быстрота и простота проведенного вмешательства. Однако такая операция имеет ряд противопоказаний и во многих случаях не эффективна.

Вернуться к оглавлению

Декапсуляция почки

Декапсуляция почки показана при ряде почечных заболеваний.

Суть декапсуляции почки состоит в снятии фиброзной капсулы. Капсула выполняет роль верхней оболочки, она придает форму и защищает орган. Показаниями к проведению операции являются апостематозный нефрит, колика и карбункул почки. В урологической практике принято комбинировать декапсуляцию с иными оперативными вмешательствами. Сложность операции состоит в большом риске задеть ткань почки, что приведет к кровотечению. Если капсула удаляется с трудом, то ее стоит подрезать скальпелем. Прикладывать силы и тянуть ее не стоит, это повредит орган. После завершения снятия, почку с удаленной капсулой фиксируют в начальном положении и зашивают. Пациенту после процедуры полагается курс антибиотиков и обезболивающих препаратов.

Вернуться к оглавлению

Резекция почки

Резекцией почки называется операция, при которой удаляется лишь поврежденная часть органа. Выделяют такие виды резекции: классическая (удаление происходит через разрез на коже) и лапароскопическая (прокалывание и дальнейшее использование инструментов). Подготовка к вмешательству состоит в сдаче анализов и консультации с анестезиологом. Во время проведения классической резекции возможны кровотечение и повреждение соседних органов. При использовании приборов риск последствий уменьшается. По прошествии операции больному выписывают обезболивающие и антибактериальные препараты.

Вернуться к оглавлению

Нефротомия

Нефротомия показана пациентам, страдающих мочекаменной болезнью. Этот способ используют в случае, когда добраться до конкрементов через лоханку органа невозможно. Суть операции состоит в рассечении тканей органа и дальнейшем извлечении камней. Точную локализацию их определяют при помощи рентгена, ультразвука или пальпаторно. Последний вариант возможен при наличии у хирурга достаточного опыта и знаний для определения. После того, как все камни убраны, почку зашивают. При необходимости используют катетер. В ходе операции возможны кровотечение или случайные повреждения соседних органов. После вмешательства пациенту назначают курс антибиотиков и обезболивающих.

Вернуться к оглавлению

Пиелотомия

Операция заключается в удалении камней из почечной лоханки.

Основное показание к проведению пиелотомии — наличие камней в лоханке почки. Техника выполнения состоит в рассечении кожи и пошаговом направлении к органу. Далее почка освобождается от жировых тканей и поворачивается таким образом, чтобы облегчить доступ к камням. Основная сложность в том, чтобы не задеть сосудов почки. После извлечения всех конкрементов хирург производит зашивание всех тканей поочередно. При необходимости вводится катетер. После операции возможен небольшой отек, который спадает через 1−2 дня.

Вернуться к оглавлению

Нефростомия

Нефростомия представляет собой оперативное вмешательство, целью которого является постановка дренажа, стента или катетера для искусственного отведения мочи. При этом к брюшной стенке больного прикрепляют специальный контейнер, в который собирается моча. Назначается операция при невозможности больного самостоятельно испражняться. Перед процедурой врач, который оперирует, проводит УЗИ больному. В некоторых случаях может потребоваться томография или рентген. При успешном окончании операции больного выписывают в тот же день, когда ее сделали.

Вернуться к оглавлению

Нефропексия

Нефропексия назначается при смещении одной или двух почек. Цель операции — фиксирование органа в правильном положении. Разделяют 2 варианта нефропексии: классический и лапароскопический. Первая операция заключается в разрезании кожи и дальнейших слоев для приближения к органу. После этого врач устанавливает почку в нужное положение и закрепляет при помощи отрезанного куска окружающих мышц. Такое решение дает возможность органу двигаться, но при этом мешает опуститься на критическую глубину. Недостатком является долго заживающий шов и общая травматичность процесса. Если оперируют вторым способом, то прокалывают от 3 до 6 отверстий, в которые вводят необходимые инструменты. Далее, следя через монитор за продвижением приборов, врач наносит швы и фиксирует почку. Преимущество лапароскопического метода в непродолжительности и малой травматичности.

Вернуться к оглавлению

Энтерореваскуляризация почки

Операция по энтерореваскуляризации почки делится на несколько этапов.

Энтерореваскуляризация назначается при нарушении нормального оттока крови к почкам. Она состоит в создании окольного кровоснабжения. В процессе вмешательства врач использует сегмент кишки. При этом он разрезает ее, извлекает слизистый и подслизистый шары и после этого пришивает сегмент к почке. Таким образом, кишка окутывает орган и за счет своих сосудов обеспечивает нормальное поступление крови к почке. Негативной стороной такой операции является использование большого количества медицинских препаратов. Также энтерореваскуляризация представляет большой стресс для организма, за счет чего увеличивается восстановительный период.

Вернуться к оглавлению

Удаление почки (нефрэктомия)

Удаление почки может быть назначено при огнестрельном ранении, мочекаменной болезни, когда нет возможности удалить комнкременты, при обширном поражении почки, которое может дать осложнения на другие органы. Операция по удалению почки запрещена при нарушении функций свертываемости крови, при большой вероятности осложнений или при критическом состоянии больного, который не перенесет вмешательство. После удаления почки больному назначают курс антибиотиков и обезболивающих. Регулярно необходимо производить замену повязки и обработку раны.

Вернуться к оглавлению

Трансплантация почки

Трансплантация необходима тогда, когда даже оперированная почка не выполняет свои функции. В этом случае пересадка — последний шанс больного продлить свою жизнь. Одна почка может быть взята у живых родственников. При этом следует провести ряд исследований по совместимости органов. Так, недопустимы разные группы крови, большое различие в возрасте или наличие серьезных болезней у донора. При проведении операции следует помнить, что извлеченная почка сохраняет свою жизнеспособность не более 3 дней, при условии правильного хранения. После процедуры больному назначают курс препаратов для исключения отторжения и для корректной работы пересаженного органа.

Резекция почки: показания, проведение операции, реабилитация

Единственный действенный метод лечения опухолей почек — операция, во время которой удаляются патологически измененные ткани. При этом современные врачи применяют техники, позволяющие сохранить органы, в частности, вместо нефрэктомии выполняется резекция почки, иначе говоря, иссекают только поврежденную часть.

Что собой представляет этот орган?

Почка — своеобразный фильтр, помогающий очищать кровь. Через нее в сутки проходит большое количество крови. Именно благодаря этому последняя дополнительно очищается от разных побочных продуктов при обмене веществ.

Каждый здоровый человек имеет 2 почки, которые находятся практически симметрично под диафрагмой. Этот орган после очистки крови вырабатывает мочу, которая по специальным трубочкам поступает в мочевой пузырь. В нем данный продукт жизнедеятельности накапливается для мочеиспускания. Организм способен нормально функционировать с одной почкой.

Показания к операции

Такое вмешательство, как резекция почки, назначают при многих проблемах, которые требуют лечения оперативным путем. Но прибегают к удалению части органа лишь при неполном его поражении, поскольку только в этом случае гарантировано полное восстановление пациента после болезни. Чаще всего к резекции прибегают, когда обнаруживается киста на почке либо опухоли, способные переродиться в злокачественные.

Кроме этого, есть несколько показаний, которыми руководствуются многие врачи при назначении подобной операции:

• Быстрый рост доброкачественного образования.
• Область поврежденных тканей не превышает 4 см.
• Высокая опасность злокачественного перерождения тканей.
• Мочекаменная болезнь.
• Киста на почке.
• Туберкулезное поражение органа.
• Онкологический процесс в почках.
• Риск возникновения почечной недостаточности.
• Повреждение части почки вследствие травмы.

При злокачественных образованиях резекция органа проводится очень аккуратно, поскольку если врач в процессе операции оставит ткани с признаками перерождения, опухоль заново начнет развиваться. Обычно хирурги в подобных случаях не рискуют и полностью удаляют почку, чтобы избежать повторного появления образования и метастазирования.

Резекция почки: основные способы

При лечении этого органа медики прибегают к открытой или лапароскопической операции. В первом случае иссечение части почки происходит путем разреза в поясничном отделе. Но чаще проводится лапороскопическая резекция почки. Отзывы о таком способе лечения, как правило, положительные. Такая операция позволяет избежать огромных ран на теле больного. Во время ее проведения делается маленький надрез, в который с помощью специальной гибкой трубки (катетера) вводят микрохирургические инструменты и телевизионную камеру.

Выбор типа операции зависит от наличия в больнице соответствующего оборудования и квалификации хирургов. Разумеется, большинство врачей отдают предпочтение лапароскопии, ведь после нее пациент быстрее идет на поправку.

Противопоказания к удалению части почки

Резекция опухоли почки не делается, если человек находится в тяжелом состоянии либо имеет сопутствующие заболевания, которые повышают риск получения осложнений во время хирургического вмешательства.

Предварительное обследование перед резекцией

Прежде чем провести иссечение пораженной части почки, больного сначала должен обязательно осмотреть анестезиолог. Подготовка к резекции заключается в общем осмотре, инструментальном исследовании и лабораторных обследованиях:

• Рентгенография органа с контрастным веществом.
• УЗИ, МРТ и КТ.
• Почечная перфузия и ангиография.

Ко всему прочему перед оперативным вмешательством больному придется провести в стационаре несколько недель. Но перед поступлением в медицинское учреждение пациент должен сделать рентген грудной клетки и сдать анализы крови на следующие заболевания: гепатит, сифилис, ВИЧ. В больнице человека осматривает анестезиолог и терапевт, а вечером перед резекцией выполняется постановка клизмы.

Проведение операции

Резекция почки делается под общим наркозом. Первым делом врачи фиксируют больного ремнями к хирургическому столу, а под здоровый бок подкладывают валик. При обычном иссечении пораженного органа доктор скальпелем выполняет дугообразный разрез на теле пациента. Длина подобной канавки составляет примерно 10-12 см. Когда иссечение поврежденной части почки выполняется лапароскопическим способом, длина разреза не превышает 3-4 см.

В процессе обычного оперативного вмешательства врач послойно приближается к пораженному органу, после чего зажимает ножку почки специальным приспособлением, выполненным в виде эластичной конструкции. При лапароскопическом вмешательстве хирург следит за продвижением инструментов на дисплее монитора.

Зажим во время операции используют для снижения выхода крови при удалении органа скальпелем — такое действие врач проводит на поврежденной части почки. Пораженные ткани медики иссекают в виде клина, получая тем самым два равных лоскута. Они их потом сдвигают и сшивают друг с другом.

Затем к месту удаления части почки подводят дренаж, чтобы контролировать выделяемую после хирургического вмешательства из органа жидкость. После его установки разрез на теле ушивается.

Осложнения

Хотя иссечение пораженной части органа является более щадящей операцией, нежели полное удаление почки, но даже после нее могут возникнуть негативные последствия, характерные для любых хирургических вмешательств. Например, может произойти острое нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда.

Поскольку в большинстве случаев терминальные стадии мочекаменной патологии возникают чаще всего у пожилых людей при всевозможных опухолях и раке определенной стадии, то на момент операции они уже имеют много сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Оперирующему врачу требуется огромный опыт в последующем восстановлении, поскольку нужно не только предусмотреть возникновение осложнений, но и вовремя их предупредить.

После хирургического вмешательства необходим долгий восстановительный период, который может длиться около года. Довольно часто пациенты жалуются на боли после резекции почки, устранить которые можно лишь введением обезболивающих препаратов. Для предотвращения развития негативных последствий после операции следует соблюдать некоторые рекомендации:

• Пить побольше воды.
• Обследоваться после резекции каждые три месяца.
• Исключить физические нагрузки, так как в первые дни после выписки пациент ощущает упадок сил и сильную усталость. Необходимо как можно больше отдыхать.
• Избегать стрессовых ситуаций и нервных напряжений.
• Посоветоваться с доктором об особенностях питания. Ведь в каждом отдельном случае свои рекомендации, все будет зависеть от степени тяжести болезни, возраста и сложности операции.
• Надо избегать после удаления части почки общения с больными людьми и переохлаждения, поскольку организм в этот период не защищен от инфекций.
• После хирургического вмешательства человек должен следить за состоянием швов.

Соблюдение диеты после операции

Важно во время реабилитации придерживаться правильного питания. В первые дни после иссечения органа человек снабжается питанием внутривенно. Через несколько дней пациент начинает самостоятельно есть. Полезно после такой операции употреблять свежеприготовленную еду, при этом она должна быть легкоусвояемой, с микроэлементами и витаминами.

В восстановительный период больному лучше уменьшить нагрузки на печень и почки. Рекомендуется вместо обычного чая употреблять почечный, но его применение надо обязательно согласовать с доктором. Еще полезно пить морсы, приготовленные из брусники и клюквы, а также чай из толокнянки или корня одуванчика.

После резекции почки следует добавить в рацион яйца, сметану, мед и разнообразные овощи. Мясо и рыбу желательно отваривать, а не жарить. Но изменять привычки в питании необходимо постепенно, хотя большинство ограничений применяют сразу после хирургического вмешательства.

Помимо всего прочего, больному придется отказаться от копченой, соленой, острой и жирной еды. Запрещается употреблять продукты, содержащие консерванты, сладости, газировку и алкогольные напитки. От наваристых бульонов и маринадов лучше тоже отказаться на время реабилитации.

Резекция почки

Резекция почки — органосохраняющая операция, которую выполняют при некоторых опухолях почки, а также при нефролитиазе.

Опухоли почки. Резекция почки показана при опухоли обеих или единственной почки, а также при двусторонней хронической почечной недостаточности. Операция позволяет сохранить функционирующую почечную паренхиму, но сопряжена со значительными техническими трудностями, возможным травмированием опухоли и повышенным риском местного ее рецидива. При опухоли больших размеров или расположенной в среднем сегменте почки необходима селективная почечная венография для выявления возможных внутриорганных опухолевых тромбов.

Доброкачественные заболевания. Наличие камня в расширенной нижней чашечке, окруженной истонченной почечной паренхимой, является показанием к резекции нижнего сегмента почки. Альтернативный способ лечения в этом случае — каликопиелостомия (анастомозирование вскрытой нижней чашечки с лоханкой). Можно использовать такие экспериментальные методики, как лазерная экстирпация и УЗ-аспирация.

Резекция почки по поводу опухоли

Распространение опухоли четко определяется при КТ. В сложных случаях производят селективную почечную артериографию, которая позволяет не только установить линию рассечения почечной паренхимы, но и выявить поражение магистральной почечной артерии. Устраняют инфекцию мочевых путей.

Перед операцией больному следует ввести достаточный объем жидкостей; особенно важно устранить дефицит жидкости перед пережатием почечной артерии. При значительном риске осложнений нужно подготовить лед для интраоперационного охлаждения почки. При опасности ишемического повреждения единственной почки следует перед операцией наложить сосудистый шунт для проведения в послеоперационном периоде гемодиализа.

Экстракорпоральная резекция — альтернативный способ удаления большой опухоли среднего сегмента почки, позволяющий избежать массивного кровотечения и обеспечивающий полное удаление опухоли. Такие операции производятся редко, так как они сопряжены с высоким риском осложнений. После удаления почку охлаждают и промывают магистральную почечную артерию холодным раствором электролитов до тех пор, пока промывные воды не станут прозрачными.

Осторожно удаляют опухоль, стараясь не повредить крупные сосуды и мочеточник, особенно сосуды мочеточника и почечной лоханки. Вводя перфузионный раствор через магистральную почечную артерию или вену, можно определить расположение мелких внутриорганных сосудов. После ушивания чашечно-лоханочной системы и почечной паренхимы почку имплантируют в подвздошную ямку.

При опухоли обеих почек требуется предварительная лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием замороженных срезов. Радикальную нефрэктомию производят со стороны большего поражения почки, а менее пораженную почку резецируют. Следует сохранить по меньшей мере один надпочечник. Возможен другой способ при двустороннем поражении — 1-м этапом производят резекцию менее пораженной почки, а 2-м — оперируют с другой стороны, выполняя резекцию почки или нефрэктомию. Следует помнить, что в случае двустороннего поражения почек опухоль в одной из них может представлять собой метастаз.

Следует подготовить все необходимое для охлаждения почки, хотя время ее тепловой ишемии редко превышает 30 мин. Внутривенно вводят маннитол.

Рис.1. Под больного подкладывают валик или разгибают операционный стол

А. Положение больного — на здоровом боку. Под больного подкладывают валик или разгибают операционный стол. Достаточный доступ обычно достигается боковым разрезом в одиннадцатом межреберье. Если предполагается аутотрансплантация почки, используют передний доступ. У детей следует применять передний доступ.
Б. Боковым доступом обнажают фасцию Героты, вскрывают ее по боковой поверхности и в рану вводят кольцевой ранорасширитель Бухвальтера. Обнажают всю почку для обнаружения множественных опухолевых узлов. Проверяют баллотирование опухоли, надавливая одним пальцем на область ворот почки, другими — на почечную паренхиму над опухолью; такой прием позволяет оценить размеры большой опухоли и определить техническую возможность резекции почки.

Не следует удалять околопочечную жировую клетчатку, прилегающую к опухоли, так как опухоль может прорастать через почечную капсулу. Обнажают сосуды почечной ножки, чтобы наложить сосудистые зажимы. Мобилизуют сосуды, входящие в ворота почки, особенно те, которые снабжают кровью пораженную часть почки. Магистральную почечную артерию и ее ветвь, питающую пораженную часть почки, берут на резиновые держалки.

При операции по поводу почечно-клеточного рака пальпаторно определяют поражение лимфатических узлов в воротах почки (при опухоли левой почки — левых парааортальных, при опухоли правой -правых паракавальных), подозрительные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование замороженных срезов.

Резекция полюса почки

Почку следует осмотреть и определить выполнимость и объем резекции. Для этой цели можно использовать интраоперационное УЗИ. Чтобы установить демаркационную линию для резекции, на артерию, питающую пораженный сегмент почки, временно накладывают зажим и устанавливают границы побледневшего участка паренхимы. Линию резекции можно определить после внутривенного введения индиго-кармина или его разведенного раствора (0,4%) в почечную артерию или ее ветвь.

Все добавочные сосуды берут на резиновые держалки. Перевязывают и пересекают сосуды, снабжающие кровью полюс почки, подлежащий удалению. Плоскость резекции должна соответствовать радиальному направлению почечных пирамид. Во время резекции ассистент сдавливает полюс почки между большим и указательным пальцами, пережимая внутриорганные сосуды. Перед отсечением участка почечной паренхимы на почку можно наложить турникет (Goldwasser et al., 1987) или зажим (Storm et al., 1975).

Рис.2. Выделяют артерии в воротах почки и определяют ветвь, снабжающую кровью пораженную часть почки

Выделяют артерии в воротах почки и определяют ветвь, снабжающую кровью пораженную часть почки. На эту ветвь накладывают зажим с надетыми на бранши резиновыми трубками и оставляют его до тех пор, пока дефект почечной паренхимы после резекции почки не будет ушит. Зажим сначала ослабляют для проверки гемостаза и при отсутствии кровотечения снимают. В некоторых случаях вместо пережатия сосуда можно сдавить почечную паренхиму пальцами. Почечную вену при резекции почки обычно не пережимают.

Если время ишемии почечной паренхимы превышает 30 мин, просят анестезиолога ввести внутривенно фуросемид или 20% раствор маннитола. Почку изолируют от других анатомических структур и брюшной стенки с помощью резиновых прокладок или пластикового пакета с отверстием и обкладывают полостным тампоном. Затем на почечную артерию накладывают сосудистый зажим и заливают почку ледяным «салом» на 15 мин.

Рис.3. Рассекают почечную капсулу на 1-2 см дистальнее предполагаемой границы резекции

Рассекают почечную капсулу на 1-2 см дистальнее предполагаемой границы резекции. Если разрез почечной капсулы приходится на опухоль, его проводят проксимальнее. Отсепаровывают капсулу от неизмененной паренхимы тупым путем.

Рис.4. Лезвием скальпеля или его рукояткой разделяют почечную паренхиму в пределах здоровой ткани

Лезвием скальпеля или его рукояткой разделяют почечную паренхиму в пределах здоровой ткани, отступя 1 см от края опухоли. Плоскость резекции должна проходить между почечными дольками, причем не следует выполнять ни гильотинный, ни клиновидный разрез. Если опухоль распространяется проксимальнее, чем предполагалось, можно дополнительно резецировать паренхиму почки. Однако при почечно-клеточном раке проксимальная резекция недопустима, в этом случае выполняют нефрэктомию. Края разреза почечной паренхимы разводят нейрохирургическими крючками.

Рис.5. Удалять пораженную часть почки можно тупым путем

Удалять пораженную часть почки можно тупым путем, раздавливая паренхиму почки ногтевой фалангой большого пальца.

Рис.6. Рассекают дугообразные сосуды с помощью ножниц Лахея

Рассекают дугообразные сосуды с помощью ножниц Лахея, культи сосудов прошивают и перевязывают 8-образными швами нитью 4-0 или 5-0 из хромированного кетгута. Шейку каждой удаляемой чашечки пересекают скальпелем или ножницами. Если в чашечке находится камень, его удаляют, рассекая чашечку по возможности в дистальном отделе.

При операции по поводу опухоли производят биопсию прилежащих к опухоли участков паренхимы и отправляют материал на срочное гистологическое исследование.

Рис.7. При прошивании и перевязывании дугообразных сосудов особое внимание обращают на большие венозные коллекторы

При прошивании и перевязывании дугообразных сосудов особое внимание обращают на большие венозные коллекторы, расположенные вблизи ворот почки. Хирург должен оперировать быстро, но аккуратно. Не следует пользоваться электрокоагуляцией, однако применение аргонового коагулятора, если он имеется в распоряжении, вполне оправданно. Междолевые сосуды прошивают и перевязывают, захватывая в шов прилежащую шейку чашечки. Удаленную часть почки кладут на специальный столик, чтобы патоморфолог мог выполнить срочное гистологическое исследование замороженных срезов ткани вблизи границы резекции.

Кратковременно ослабляют зажим, наложенный на почечную ножку, чтобы выявить и перевязать оставшиеся кровоточащие сосуды. При необходимости в мочеточник устанавливают стент с закрученным концом. Шейку чашечки для обеспечения герметичности ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Для проверки герметичности шва мочеточник пережимают и лоханку почки наполняют жидкостью.

Рис.8. С целью гемостаза поверхность почечной паренхимы можно покрыть рассасывающимся коллагеном

С целью гемостаза поверхность почечной паренхимы можно покрыть рассасывающимся коллагеном. Ослабляют зажим, наложенный на почечную ножку, продолжая в течение нескольких минут сдавливать почку в области линии швов. Продолжающееся кровотечение свидетельствует о том, что одна из артериальных ветвей не перевязана, поэтому почечную ножку снова пережимают, почку охлаждают, после чего, сняв зажим, прошивают кровоточащий сосуд. Если после снятия зажима количество мочи, выделяемой почкой, уменьшается, необходимо внутривенно ввести фуросемид.

Ушивают почечную капсулу в вертикальном направлении матрацными швами нитью 3-0 или 4-0 из хромированного кетгута, захватывая в шов края почечной паренхимы. Швы почечной паренхимы завязывают на жировых прокладках. При недостаточной прочности почечной капсулы ее можно заменить свободным лоскутом брюшины или синтетическим материалом. Линию швов капсулы и паренхимы почки можно укрыть прядью сальника, подведенной в забрюшинное пространство.

Производят нефропексию, чтобы удержать нижний сегмент почки от соприкосновения с лоханочно-мочеточниковым сегментом и мочеточником. Мочеточниковый стент устанавливают лишь в том случае, если произведена обширная реконструктивная операция. К зоне операции подводят резиновый дренаж и фиксируют его с помощью «длинного шва»  или, что менее желательно, через контрапертуру проводят хлорвиниловый дренаж, соединенный с системой для активной аспирации. Ушивают фасцию Героты так, чтобы линия швов была прикрыта околопочечной жировой клетчаткой. Рану послойно ушивают. Дренаж удаляют не ранее чем через 7 дней после операции. Если продолжается подтекание мочи по дренажу, следует произвести ретроградную уретеропиелографию и установить мочеточниковый стент с J-образным концом.

В течение 1-го месяца после операции производят КТ оперированной почки. С этой томограммой сравнивают все последующие, которые делают каждые 6 мес в течение первых 2 лет после операции. При единственной почке возможна гиперфильтрационная нефропатия, поэтому необходимо исследовать суточную экскрецию белка с мочой.

КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРИ ОПУХОЛИ СРЕДНЕГО СЕГМЕНТА ПОЧКИ

Рис.9. С помощью интраоперационного цветного допплеровского картирования определяют распространенность опухолевого процесса

С помощью интраоперационного цветного допплеровского картирования определяют распространенность опухолевого процесса и выясняют техническую возможность выполнения органосохраняющей операции. Надсекают почечную капсулу на 2 см от краев опухоли. При значительном объеме резекции почки следует накладывать зажим на почечную артерию (п. 2).

Рис.10. Клиновидно иссекают пораженный опухолью сегмент в пределах неизмененной здоровой паренхимы

Клиновидно иссекают пораженный опухолью сегмент в пределах неизмененной здоровой паренхимы, придерживаясь направления нефронов. Обеспечивают гемостаз, прошивая ткань почки с кровоточащими сосудами 8-образными швами.

Рис.11. Перед ушиванием чашечно-лоханочной системы устанавливают мочеточниковый стент

Перед ушиванием чашечно-лоханочной системы устанавливают мочеточниковый стент.
A. Дефект паренхимы и капсулы почки ушивают матрацными швами на жировых прокладках.
Б. При большом дефекте паренхимы и капсулы почки его укрывают рассасывающимся коллагеном или прядью сальника.
B. Для закрытия дефекта можно использовать свободный лоскут брюшины.

Послеоперационные осложнения

Непрекращающееся отделяемое по дренажам свидетельствует об обструкции мочевых путей дистальнее места стояния дренажа. Свищи возникают редко, обычно при опухолях больших размеров или расположенных в центре почки, а также после реконструкции чашечно-лоханочной системы. Свищи образуются после клиновидной резекции почки, когда дефект ушивают широкими матрацными швами. Мочевые свищи обычно закрываются самопроизвольно или после установки (или удаления) мочеточникового стента. Уринома обусловлена недостаточным дренированием почки. Необходимость в установке мочеточникового катетера или стента возникает редко.

Раневая инфекция часто возникает после операций по поводу камней почки в сочетании с инфекцией мочевых путей. Редкое осложнение — тромбоз почечной артерии в результате повреждения ее интимы. Нефрэктомию после резекции почки приходится выполнять менее чем у 3% больных. Острая почечная недостаточность может возникнуть после резекции единственной почки в связи с большими размерами опухоли, удаления значительного объема паренхимы и длительным периодом ишемии почечной ткани. После резекции почки у детей возможно постепенное снижение ее функции в результате избыточной перфузии оставшейся почечной паренхимы.

Комментарий Э. Новика (A. Novick)

Резекция почки при начальных стадиях почечно-клеточного рака показана в случаях, когда требуется сохранение функционирующей почечной паренхимы, — при опухоли обеих почек или единственной почки, хронической почечной недостаточности или высоком риске развития недостаточности противоположной почки, пораженной каким-либо другим заболеванием. В некоторых клиниках резекцию почки производят даже при небольшой опухоли одной почки и здоровой противоположной.

В техническом отношении резекция почки дает отличные результаты и по долговременной безрецидивной выживаемости не уступает радикальной нефрэктомии, особенно при ранних стадиях почечно-клеточного рака. Главный недостаток резекции почки при почечно-клеточном раке — риск (4-10%) послеоперационного местного рецидива опухоли в оперированной почке. В некоторых случаях такие рецидивы представляют собой проявления не диагностированного до операции мультицентрического роста опухоли.

В большинстве случаев предоперационная артериография почек с целью оценки их сосудистой архитектоники существенно облегчает удаление опухоли, обеспечивая его проведение с минимальной кровопотерей и повреждением неизмененной почечной паренхимы, окружающей опухоль. Это исследование можно не выполнять при небольшой опухоли, расположенной в одном из полюсов почки. Селективную почечную венографию проводят при опухоли больших размеров или опухоли, расположенной в среднем сегменте почки, для выявления внутрипочечного опухолевого тромба.

Перед операцией необходимо ввести достаточный объем жидкостей и маннитола для обеспечения адекватной перфузии почечной паренхимы во время операции. Резекция почки при почечно-клеточном раке in situ технически выполнима при оптимальном доступе, который позволяет широко обнажить почку, а также при сочетании хорошей хирургической техники и знания анатомических взаимоотношений почечных сосудов с опухолью. В большинстве случаев мы применяем внебрюшинный боковой доступ через ложе XI или XII ребра, а при очень большой опухоли верхней части почки — торакоабдоминальный доступ. Эти доступы обеспечивают небольшую глубину операционной раны и позволяют выделить все почечные сосуды. При переднем подреберном разрезе доступ получается недостаточный, так как почка всегда располагается в глубине раны.

Почку мобилизуют вместе с фасцией Героты, околопочечную клетчатку над опухолью не удаляют. При небольшой опухоли, расположенной в одном из полюсов почки, нет необходимости накладывать турникет или зажим на почечную артерию. Однако в большинстве случаев для резекции почки необходимо временное пережатие почечной артерии. Этот технический прием не только уменьшает кровотечение во время операции, но и улучшает доступ к внутрипочечным структурам, снижая тургор почечной ткани. В большинстве случаев мы предпочитаем не пережимать почечную вену во время операции. При этом уменьшается ишемия почечной ткани и облегчается остановка кровотечения из мелких пересеченных вен. Если опухоль расположена в среднем сегменте почки, мы временно пережимаем почечную вену, чтобы уменьшить кровотечение из крупных пересеченных внутрипочечных вен.

При временном прекращении почечного кровотока прибегают к местной гипотермии почки с целью предотвращения постишемического повреждения органа. Охлаждение почки с помощью ледяного «сала» позволяет продлить время ишемии почки до 3 ч без риска возникновения необратимых изменений в ее паренхиме. Следует отметить, что время охлаждения всей поверхности почки от момента пережатия почечной артерии до выполнения резекции почки должно составлять 10-15 мин. Это время необходимо, чтобы охладить всю почку до температуры, оптимальной (15-20 °С) для защиты почечной паренхимы. Во время удаления опухоли значительная часть почки выступает над уровнем охлаждающего раствора, поэтому без должного предварительного охлаждения возможно слишком быстрое согревание почечной паренхимы и ее ишемическое повреждение.

Существует несколько методов резекции почки при почечно-клеточном раке: 1) удаление полюса почки, 2) клиновидная резекция, 3) поперечная резекция. Эти методы требуют соблюдения основных принципов операции — раннее пережатие почечной ножки, предотвращение ишемического повреждения почки, полное удаление опухоли при отсутствии опухолевых клеток на границе резекции, герметичное ушивание чашечно-лоханочной системы, тщательный гемостаз и укрытие дефекта почечной паренхимы прилежащей жировой клетчаткой, фасцией, лоскутом брюшины или искусственным материалом (Oxicel). До начала резекции почки устанавливают стадию опухоли — удаляют регионарные лимфатические узлы, которые увеличены или вызывают подозрение на метастазы. Место резекции почки при лечении почечно-клеточного рака с регионарным метастазированием еще не ясно.

Какая бы хирургическая методика ни использовалась, граница резекции должна проходить через неизмененную почечную паренхиму, на расстоянии не менее 1 см от края опухоли. Энуклеация опухолевого узла связана с большим риском его неполного удаления и поэтому обычно не рекомендуется даже при опухолях, покрытых отчетливо выраженной капсулой.

Большую помощь оказывает интраоперационное УЗИ, которое позволяет точно определить границу опухоли, особенно расположенной глубоко в почечной паренхиме и недоступной осмотру или пальпации. Удаление опухоли предполагает рассечение почечной паренхимы тупым и острым путем. Внутрипочечные сосуды во время резекции почки прошивают и перевязывают по мере их выявления. Тотчас после удаления опухоли производят биопсию оставшейся части почки, чтобы определить полноту резекции. Обычно резидуальная опухоль отсутствует, но при обнаружении опухолевых клеток на границе резекции предпринимают дополнительное отсечение почечной паренхимы.

Дефект почечной паренхимы, образованный при резекции почки, закрывают с соблюдением всех возможных дополнительных мер гемостаза. Края коркового вещества почки сшивают узловыми швами нитью 3-0 из хромированного кетгута. При этом следует остерегаться натяжения вдоль линии швов, а также натяжения питающих почку сосудов. Забрюшинное пространство дренируют резиновой трубкой в течение не менее 7 дней. Мочеточниковый стент во время операции устанавливают лишь в тех случаях, когда проводится значительная реконструкция чашечно-лоханочной системы.

Описанная техника операции позволяет выполнить резекцию почки даже при крупных и труднодоступных опухолях, расположенных в центральной части органа. По нашим данным, необходимость в экстракорпоральной резекции почки возникает очень редко. Недостатки указанной резекции: значительная длительность операции и высокая вероятность послеоперационных осложнений, особенно почечной недостаточности.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов