Почечно-клеточный рак: лечение, симптомы, причины, признаки

Почечно-клеточный рак является наиболее частым видом рака почки.

.

Симптомы появляются на поздних стадиях и включают гематурию, боль в боковых отделах живота. Диагностика производится при помощи КТ или МРТ и иногда при биопсии. Лечение включает хирургическое пособие в ранних стадиях опухолевого процесса и таргетную, экспериментальную или паллиативную терапию в поздних стадиях.

ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90-95% первичных злокачественных новообразований почки.

В США ежегодно выявляется 58 000 случаев ПКР и опухолей лоханки и 13 000 смертей от них. Обычно заболевают люди в возрасте 50-70 лет. Факторы риска включают следующее:

• Курение, которое увеличивает риск вдвое (у 20-30% больных).
• Ожирение.
• Избыточный прием фенацетина.
• Приобретенную кистозную болезнь почек у больных, находящихся на гемодиализе.
• Воздействие определенных рентгеноконтрастных препаратов, асбеста, кадмия, коже-дубильных химикатов и нефтепродуктов.
• Некоторые наследственные синдромы, а именно болезнь фон Гиппель-Линдау.

ПКР может приводить к образованию тромба в почечной вене. Инвазия опухоли в стенку вены наблюдается редко.

Симптомы и признаки почечно-клеточного рака

Симптомы обычно отсутствуют до поздних стадий, когда опухоль уже может стать большой и метастатической. Макро- или микрогематурия является наиболее частым проявлением заболевания, после нее следуют боль в боковых отделах живота, лихорадка неясного генеза и наличие пальпируемого образования. Иногда развивается гипертензия вследствие сегментарной ишемии или [давление почечной ножки. Паранеопластические проявления наблюдаются у 20% больных. Вследствие повышения активности эритропоэтина может развиться полицитемия. Однако может иметь место и анемия. Часто встречается гиперкальциемия, которая требует лечения. Могут также развиваться тромбоцитоз, кахексия или вторичный амилоидоз.

Диагностика почечно-клеточного рака

• КТ с контрастным препаратом или МРТ.

Наиболее часто образование почки выявляют случайно при проведении визуализирующего исследования органов брюшной полости (КТ, ультразвукового исследования) по поводу других заболеваний. В других случаях диагноз заподозривают клинически и подтверждают при КТ органов брюшной полости до и после введения контрастного препарата или с помощью МРТ. Наличие образования почки, накапливающего контрастный препарат, значимо свидетельствует в пользу ПКР. Ультразвуковое исследование и ВВУ могут визуализировать образование, но дают меньше информации о его характеристиках и распространении процесса по сравнению с КТ и МРТ. Часто при лучевых методах исследования возможно отличить доброкачественные образования от злокачественных, но иногда для верификации диагноза требуется операция.

Перед оперативным лечением используют трехмерную КТ, КТ-ангиографию или МР-ангиографию, особенно если планируется органосохраняющее лечение с целью определения природы ПКР, более точной оценки числа почечных артерий и описание сосудистой анатомии почки. Эти визуализирующие методики заменили аортографию и селективную почечную артериографию.

Важно проведение рентгенографии. При обнаружении патологических признаков на рентгенограммах грудной клетки выполняют КТ грудной клетки. Если повышен уровень щелочной фосфатазы, требуется сканирование костей. Определяются уровни электролитов, мочевины, креатинина и кальция. Уровень мочевины и креатинина обычно не изменяется, кроме случаев наличия двустороннего процесса в почках.

Стадирование. Информация, получаемая при клиническом обследовании, позволяет провести предварительное стадирование. В США до сих пор используется система Робсона, тем не менее система TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) является более точной и почти полностью ее вытеснила. На момент диагноза в 45% случаев ПКР является локализованным, в 33% местно-распространенным и в 25% метастатическим.

Прогноз почечно-клеточного рака

Пятилетняя выживаемость составляет от 95% для групп первой стадии по классификации Объединенной Американской комиссии по злокачественным опухолям до 20% для групп четвертой стадии. Прогноз плохой для больных с метастатическим или рецидивным ПКР, т.к. лечение обычно неэффективно в плане радикальности, однако может иметь существенное значение в рамках паллиативной помощи.

Лечение почечно-клеточного рака

• При ранних стадиях ПКР — хирургическое лечение.
• При поздних стадиях ПКР — паллиативное или экспериментальное лечение.

Радикальные методы лечения. Органосохраняющее лечение (резекция почки) также возможно и подходит многим пациентам, даже тем, у кого функция контралатеральной почки сохранна, при условии, что максимальный диаметр опухоли составляет менее 4 см. Нехирургические методы разрушения опухолей почки путем воздействия холодовой или тепловой энергии выполняют только у тщательно отобранных пациентов, но долгосрочные данные об эффективности и показаниях к этим методам лечения отсутствуют.

При опухолях, распространяющихся на почечную вену и нижнюю полую вену, операция может носить радикальный характер при условии отсутствия лимфатических и отдаленных метастазов.

Если поражены обе почки, при технической возможности резекция с обеих сторон предпочтительнее двусторонней радикальной нефрэктомии.

Лучевую терапию в настоящее время уже не сочетают с нефрэктомией.

Паллиативное лечение может включать нефрэктомию, эмболизацию сосудов опухоли и, возможно, дистанционную лучевую терапию. Резекция метастазов является паллиативной опцией, и, если их число небольшое, продлевает жизнь некоторым больным, в особенности пациентам с большим временным интервалом между первичным лечением и развитием метастазов. Хотя метастатический ПКР обычно рассматривается как устойчивый к лучевой терапии, последняя может быть эффективной в паллиативном лечении костных метастазов.

У некоторых больных лекарственная терапия уменьшает размер опухоли и увеличивает продолжительность жизни. Около 10-20% больных отвечают на лечение интерфероном альфа-2b или интерлейкином 2, хотя ответ долгое время сохраняется менее чем у 5% больных. При поздних стадиях опухолевого процесса показана эффективность пяти новых таргетных препаратов: сунитиниба, сорафениба, пазопаниба (ингибиторы тирозинкиназы) и темсиролимуса и эверолимуса, которые ингибируют мишень рапамицина млекопитающих. Использование других методов лечения остается экспериментальным. Обычные химиопрепараты в отдельности или в сочетании, а также прогестогены неэффективны. Циторедукгивная нефрэктомия перед началом системной терапии или как отсроченное хирургическое пособие для удаления первичной опухоли после ответа метастазов на лечение обычно проводится у больных, которые соматически достаточно сохранны, чтобы ее перенести.

Почечно-клеточный рак > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

*Вне рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после осуществеления радикального хирургического лечения РП не показано (степень рекомендаций – А; рекомендации ЕАУ, 2011 г.).

Проведение нефрэктомии в сочетании с назначением интерферона альфа, способствует повышению выживаемости у больных метастатическим почечно-клеточным раком (ПКР), находящихся в удовлетворительном общем состоянии, иммунотерапия выполняется очередным этапом у пациентов с метастатическим раком почки после нефрэктомии или при наличии противопоказаний к проведению операции в качестве паллиативной помощи (уровень доказательности 1Б; рекомендации ЕАУ, 2011 г.).

Стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия.
В стадии Т1а стандартом является резекция почки.
Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами. При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли.

При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:
 

1. Использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке (оптимальными считаются торако-абдоминальный и абдоминальный доступы).
 

2. Удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями.
 

3. Адреналэктомия на стороне поражения должна выполняться при подозрении на поражение или метастазирование в надпочечник по данным МРТ и/или КТ, при поражении опухолью верхнего полюса почки sТ3–Т4.
 

4. Лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях sТ3–Т4.
При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интер-аортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен.

При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты.
При опухолях sТ1-Т2 расширенная лимфодиссекция не обязательна, возможна ограниченная лимфодиссекция.
При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ.
При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты.

5. При распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба. В случае распространения опухолевого тромба в просвет НПВ вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная почечная с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка НПВ на всю толщину сосудистой стенки.

6. В случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.

Резекция почки при почечно-клеточном раке. Показания:

Абсолютные:

1. Рак единственной или обеих почек.

2. Рак одной почки и функционально несостоятельная другая почка с ХПН.

Относительные:

1. Заболевания контрлатеральной почки с латентной стадией ХПН.

2. При здоровой другой почке, если возможна резекция в пределах здоровых тканей — опухоли до 4 см. На сегодняшний день стандартом лечения опухолей почки в стадии Т1а является резекция почки. Резекция почки может быть выполнена и в стадии процесса рТ1б, только у тщательно отобранных пациентов.

ОСЛ сопровождается несколько более высокой частотой развития осложнений по сравнению с радикальным оперативным вмешательством. Однако с онкологической точки зрения выполнение оргаоносохраняющих операций является безопасным методом лечения. В долгосрочном плане проведение ОСЛ приводит к достижению лучших результатов в области сохранения функции почек, меньшим показателям общей смертности и частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (рекомендации ЕАУ, 2011)

Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами

У 10-15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы.

В настоящее время не существует стандартов в лечении больных с множественными отдаленными метастазами рака почки. Для лечения метастатического почечно-клеточного рака могут применяться следующие методы:

1. У первичных больных раком почки с отдаленными метастазами на первом этапе лечения (в случае, если общее состояние больного позволяет) выполняется паллиативная или расширенная операция (нефрэктомия) с обязательным удалением метастазов при наличии технических возможностей.

2. При выявлении отдаленных метастазов у больных раком почки после радикальной нефрэктомии необходимо стремиться к их хирургическому удалению при наличии технических возможностей (одиночные метастазы).

3. В случае определения множественных метастазов у больных раком почки после радикальной операции проводятся курсы иммуннохимиотерапии. При частичной регрессии метастазов в случае появления технических возможностей производится их хирургическое удаление.

4. Для уменьшения болевого синдрома возможно проведение паллиативного курса лучевой терапии.

Дополнительные методы лечения

С момента своего внедрения лапароскопическая нефрэктомия стала общепризнанным методом лечения ПКР во всем мире. Вне зависимости от доступа (ретро-, трансперитонеального) лапароскопические операции должны соответствовать общепринятым принципам выполнения открытой онкологической операции. Лапароскопическая нефрэктомия является стандартным методом лечения пациентов в стадии Т1-Т2. Тем не менее пациентам в стадии Т1 рекомендуется проведение резекции почки (если это возможно), а не лапароскопической нефрэктомии. Лапароскопическая резекция почки может быть альтернативой открытой операции у определенной категории пациентов при наличии у хирурга достаточного опыта. Необходимо помнить, что время ишемии почки при проведении лапароскопической резекции дольше чем при открытой.
 

Эмболизация почечной артерии. У пациентов, которые не могут перенести операцию или при неоперабельных формах рака почки, выполнение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов (гематурия, болевой синдром). Осуществление эмболизации до начала проведения объемной операции при больших опухолях почки или при наличии тромбов в почечной вене, НПВ, а также до начала проведения резекции гиперваскулярных метастазов в кости и позвоночник, способствуют уменьшению кровопотери в ходе операции.
 

Чрескожные методы. Пациенты с небольшими опухолями и/или серьезными сопутствующими заболеваниями, неспособными перенести хирургическое вмешательство, могут рассматриваться как кандидаты на проведение абляционной терапии (криоабляции, радиочастотной, лазерной, ультразвуковой (HIFU) абляции). Среди всех минимально инвазивных методов терапии, применяемых при небольших опухолях почек, только для криоабляции и радиочастотной абляции доступны данные по среднесрочным результатам лечения. При проведении данных методов лечения частота развития рецидивов выше, чем при использовании органосохраняющих операциях.
 

Медикаментозное лечение

В связи с тем что ПКР развивается из проксимальных канальцев собирательной системы, данный вид опухоли имеет высокий уровень экспрессии гена множественной лекарственной устойчивости и его продукта р-гликопротеина, что является причиной резистентности к большинству химиопрепаратов. Относительно эффективным у больных метастатическим раком почки является использование 5-фторурацила в сочетании с иммунопрепаратами. Проведение химиотерапии без применения иммунотерапии не следует считать эффективным методом лечения ПКР.

Для лечения ПКР применяются рекомбинантные интерлейкины и интерфероны. Рекомендуемые варианты иммунотерапии (по выбору):

1. Интерферон-альфа-2b – 3-10 млн МЕ/м² подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Оценка эффекта каждые 3 месяца. Возможна комбинация с химиопрепаратами (кселода, 5-фторурацил, винбластин, и другие).

2. Интерлейкин-2 – 0,75-1,5 мг подкожно 5 дней ежедневно. Интервал между курсами 3 недели. Оценка эффекта после каждых 2-х курсов. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.

3. Интерлейкин-2 – 0,5 мг внутривенно струйно каждые 8 часов, ежедневно, в течение 5 дней. Интервал между курсами 7-10 дней. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.

4. Интерлейкин-2 (ронколейкин) – 0,5-1 млн ед. внутривенно струйно, ежедневно, в течение 5 дней. Интервал между курсами 7-10 дней. Лечение продолжается до прогрессирования болез

классификация, прогностические факторы, результаты лечения

Классификация

Общепринятой системой стадирования почечно-клеточного рака (ПКР) служит классификация TNM, рекомендованная для использования в клинической и научной работе.

Эта классификация периодически претерпевает изменения с учетом накапливаемых знаний.

Последние изменения были внесены в 2009 г. (табл. 2-4).

Таблица 2-4. Классификация почечно-клеточного рака по системе TNM

Выделение подстадии pT1 более не является предметом дискуссий. Деление опухолей стадии Т2 по размерам было недавно включено в классификацию TNM (2009).

Опухоли с инвазией в клетчатку почечного синуса ранее относили к стадии рТ1. Однако с учетом накопленных данных можно предположить, что при инвазии опухоли в почечный синус прогноз хуже, чем при инвазии в паранефральную жировую клетчатку, следовательно, такие опухоли не нужно включать в группу стадирования рТ1.

Известно, что инвазия опухоли в надпочечник — крайне плохой прогностический признак, такие формы рака почки следует классифицировать как опухоли стадии Т4. В предыдущих версиях классификации TNM в ipynny рТ3b включали опухоли с инвазией как в почечную, так и в нижнюю полую вену.

В результате проведения многочисленных исследований прогностическою значения инвазии в нижнюю полую вену по сравнению с инвазией в почечную вену эти две ipyniibi в последнюю версию классификации TNM включены по отдельности. Точность разделения на N1 и N2 обсуждается. Для определения категории М у больных раком почки необходимо выполнять тщательное дооперационное инструментальное обследование, на сегодня включающее компьютерной томографии (КТ) грудной и брюшной полостей.

Прогностические факторы

Прогностические факторы можно разделить па анатомические, гистологические, клинические и молекулярные.

Анатомические факторы

Анатомические факторы включают размер опухоли, венозную инвазию, инвазию капсулы почки, вовлечение в процесс надпочечника, лимфатических узлов, а также наличие отдаленных метастазов. Данные факторы объединены в общепринятой классификации TNM.

Гистологические факторы

К гистологическим факторам относятся степень ядерной дифференцировки по Фурману, подтип ПКР, признаки саркоматоидного характера, инвазия в мелкие сосуды, некроз опухоли и инвазия в собирательную систему. Степень дифференцировки по Фурману является общепринятой системой гистологической классификации в случае рака почки, которая служит независимым прогностическим фактором.

Выделяют три основных гистологических подтипа почечно-клеточного рака: свелоклеточный — 80-90%, папиллярный — 10-15%, хромофобный — 4-5% случаев. Более благоприятный прогноз течения заболевания отмечают у пациентов с хромофобным раком по сравнению с таковым у больных папиллярным или светлоклеточным раком ночки. Однако прогностическое значение различий в гистологическом строении нивелируется при учете стадии опухолевого процесса.

Среди больных папиллярным раком было выделено две прогностически различные труппы: тип I — опухоль с низким злокачественным потенциалом, клетки с хромофильной цитоплазмой, благоприятный прогноз; тип II — опухоль высокого злокачественного потенциала, клетки с эозинофильной цитоплазмой, высокая предрасположенность к метастазированию.

Клинические факторы

Клинические прогностические факторы включают общее состояние пациента, местные симптомы, степень кахексии, выраженность анемии и количество тромбоцитов.

Молекулярные факторы

В настоящее прем я проводят исследования большого количества молекулярных маркеров, включая карбонангидразу IX, VEGF, фактор, индуцируемый гипоксией. Ki 67 (пролиферация), р53, PNEN (гомолог фосфатазы и тензина), Е-кадгерин, CD 44 (клеточная адгезия). До сегодняшнего дня ни один из этих маркеров не смог продемонстрировать улучшения точности предсказаний нынешних прогностических систем, поэтому в регулярной практике их применение изучают. Несмотря на то что составление профилей экспрессии генов выглядит многообещающе, до сих пор использование этого метода нс способствовало выявлению новых существенных прогностических факторов.

Прогностические системы и номограммы

В последние годы были разработаны послеоперационные прогностические системы и номограммы, включающие комбинации независимых прогностических факторов. Наиболее распространенные прогностические системы приведены в табл. 2-5.

Таблица 2-5. Наиболее распространенные прогностические модели для локализованного и метастатического рака почки

Динамическое наблюдение после нефрэктомии, резекции почки или аблятивной терапии почечно-клеточного рака

Динамическое наблюдение, проводимое после хирургического лечения, позволяет оценить функции почек, выявить наличие послеоперационных осложнений, местных рецидивов, развившихся после резекции почки или аблятивного лечения, рецидивов в контралатеральной почке, а также проанализировать возможность появления отдаленных метастазов.

Методам и срокам проведения контрольных обследований посвящено множество публикаций. В настоящее время нет единого мнения о необходимости динамического наблюдения за пациентами после лечения по поводу рака почки, и практически отсутствуют данные о том, что раннее выявление рецидива способствует улучшению выживаемости по сравнению с поздним его обнаружением. Однако послеоперационное наблюдение и контроль важны для того, чтобы увеличить объем знаний о ПКР. и урологи должны проводить его и указывать время, прошедшее с момента окончания лечения до наступления рецидива или развития метастазов.

Оценку послеоперационных осложнений и выделительной функции почек проводят на основании анамнеза, физикального обследования, определения концентрации сывороточного креатинина и EGFR. Осуществление регулярного контроля уровня EGFR в течение длительного времени позволяет увидеть, ухудшились функции почек после оперативного вмешательства или еще до операции.

Функционирование почек и выживаемость без признаков рака можно оптимизировать путем выполнения (по возможности) органосохраняющих операций в случае наличия опухолей стадий Т1 и Т2. Частота развития местных рецидивов невысока и составляет 2,9%, однако важно выявлять их на ранних стадиях, поскольку наиболее эффективным методом лечения в этом случае бывает выполнение циторедуктивных операций. Рецидив в контралатеральной почке также встречается редко (1,2%), риск его развития повышается при наличии опухолевой ткани по краю резекции, мультифокальном росте и высокой степе пи клеточной анаплазии.

Основная цель динамического наблюдения — раннее выявление метастазов. В частности, это важно при проведении абляционной терапии, такой как криотерапия или радиочастотная абляция. Даже несмотря на то что частота возникновения местных рецидивов в данном случае выше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, больного все же можно вылечить путем повторной аблативной терапии или нефрэктомии.

Большее распространение опухоли при метастатическом течении заболевания может ограничить возможности хирургического лечения, которое служит стандартом при обнаружении резектабельных, особенно солитарных, метастазов. К тому же осуществление ранней диагностики рецидива, когда масса опухолевой ткани еще невелика, может способствовать повышению эффективности системной терапии, в том числе в рамках клинических исследований.

Интенсивное лучевое обследование не считают необходимым для всех пациентов, К примеру, при выполнении операций по поводу опухолей стадии Т1а и новообразований низких стадий почти всегда достигают хороших результатов. В связи с этим в зависимости от риска рецидивирования и метастазирования целесообразно осуществлять дифференцированный режим наблюдения. Данных рандомизированных исследований пока не существует, но результаты исследований прогностических факторов с большим сроком наблюдения больных уже позволяют сделать некоторые выводы.

При низкой вероятности развития рецидива может быть достаточно выполнения рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования (УЗИ). Однако рентгенография малочувствительна к небольшим метастазам, а диагностическая ценность УЗИ имеет ограничения.

При наличии среднего или высокого риска возникновения рецидива методом выбора становится КТ органов грудной клетки и брюшной полости, хотя при этом следует учитывать побочное действие облучения, возникающее при проведении повторных КТ-исследований.

В зависимости от наличия новых эффективных методов лечения может потребоваться применение более жестких схем послеоперационного контроля и наблюдения, в частности при известном более высоком риске развития местного рецидива после проведения криотерапии или радиочастотной абляции. Проблемой является определение оптимального срока наблюдения за больным.

Существует мнение, что проведение наблюдения при помощи методов визуализации после 5 лег выживаемости уже нецелесообразно. Однако возникновение поздних метастазов возможно, хотя они с большей вероятностью будут одиночными и для их излечения понадобится более агрессивное лечение. Кроме того, пациенты, у которых опухоль дает рецидив в контралатеральную почку, могут быть излечены посредством выполнения органосохраняющей операции, если обнаруженная опухоль имеет небольшие размеры. Более того, для опухолей диаметром менее 4 см в ходе послеоперационного наблюдения не выявлено разницы в частоте возникновения рецидивов после осуществления нефрэктомии или резекции почки.

Некоторые авторы, в частности, M.W. Kattan, J.S. Lam, B.C. Liebovich и P.l. Karakiewicz, разработали системы баллов и номограммы для количественного определения вероятности возникновения рецидива, метастазов и последующей смерти пациента. Эти системы сравнивались и проходили валидацию. Было предложено несколько режимов осуществления динамического наблюдения в зависимости от стадии заболевания с использованием прогностических переменных, но ни один из них не включал применение абляционных методов лечения.

Разработаны послеоперационные номограммы, позволяющие оценить вероятность достижения безрецидивной 5-летней выживаемости. Совсем недавно была опубликована и прошла валидацию дооперационная прогностическая модель, основанная на возрасте, симптомах и стадировании по TNM. Соответственно для осуществления мониторинга больных почечно-клеточным раком необходимо использование алгоритма динамического наблюдения, в котором учитывался бы не только риск развития рецидива или появления метастазов, но также и эффективность проведенного лечения (табл. 2-7).

Таблица 2-7. Алгоритм динамического наблюдения с учетом профиля риска прогрессирования

Примечание: НЭ — нефрэктомия; РП — резекция почки; РГК — рентгенография грудной клетки; крио — криоабляция; РА — радиочастотная абляция.

Динамическое наблюдение, осуществляемое за пациентами после лечения по поводу рака почки, должно быть основано па факторах риска, выявленных для данного пациента, и типа полученного им лечения. Цель такого наблюдения — обнаружение местного рецидива или метастазирования на той стадии, когда больного еще можно излечить путем выполнения оперативного вмешательства.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев

Опубликовал Константин Моканов

Саркома почки — причины, симптомы, диагностика и лечение

Саркома почки – это редко встречающееся злокачественное новообразование, которое развивается из одной или нескольких линий клеток-предшественников мезенхимальной ткани почки (мышечные, жировые, сосудистые элементы). Симптомы на ранних стадиях могут отсутствовать, по мере роста опухоли появляются тянущие боли в пояснице на стороне поражения, макрогематурия, слабость. Диагноз основывается на результатах УЗИ, МРТ или КТ почек, данных гистологии, иммуногистохимического анализа. Лечение зависит от стадии онкологического процесса, включает радикальную или паллиативную нефрэктомию, химио- и лучевое воздействие, иммунотерапию.

Общие сведения

Саркома почки может быть разных гистологических типов, составляет около 1% от всех ренальных опухолей. Неоплазию отличает непредсказуемый характер течения, склонность к рецидивам после хирургического вмешательства. Лейомиосаркома является наиболее распространенным гистологическим подтипом, на который приходится 50-60% от почечных сарком. Реже встречаются рабдомиосаркома, липосаркома и ангиосаркома. Патологию диагностируют у взрослых пациентов от 28 до 70 лет, мужчины болеют чаще, пики заболеваемости для каждой неоплазии различаются. Средний размер новообразования колеблется от 5,5 до 23 см. У детей диагностируют саркому Вильмса, светлоклеточную саркому, рабдоидную опухоль.

Саркома почки

Причины

Причины появления саркомы почки, как и других злокачественных новообразований, до настоящего времени доподлинно неизвестны. В основе неопластического процесса лежит врожденная или приобретенная мутация генов, отвечающих за дифференцировку почечной ткани. Исследования показали связь между ренальным раком и хронической урологической патологией: нефролитиазом, кистами и пр. По неизвестной причине злокачественные новообразования в почках чаще обнаруживают у пациентов с лимфомой. Основные предрасполагающие факторы ренальных сарком:

• Длительный диализ. Некоторые ученые полагают, что продолжительная заместительная терапия увеличивает риск появления опухолей почки. Не исключена вероятность, что рост злокачественного новообразования происходит из-за болезни почек, но не от гемодиализа. Исследования по данному вопросу не завершены.
• Прием некоторых препаратов. Получение иммуносупрессивной терапии по поводу трансплантации органов и системных заболеваний изменяет реактивность иммунной системы. В результате утрачивается контроль над мутировавшими клетками, что приводит к их активному делению с формированием опухолевой массы. Доказано, что спровоцировать почечный рак может прием анаболических стероидов и фенацетинсодержащих анальгетиков.
• Генетические заболевания. Существует ряд наследственных патологий, одним из проявлений которых становится неопластический процесс в почке. Как правило, опухоль сочетается с множественными пороками развития, например, при синдроме Берта-Хогга-Дьюба. Отягощенный семейный анамнез также рассматривают как возможную причину злокачественного новообразования почки.
• Особенности образа жизни. Во время курения вместе с вдыхаемым дымом в организм попадает множество канцерогенных веществ: бензол, кадмий, мышьяк. Так называемые ко-канцерогены способствуют реализации их действия. Есть данные, что ожирение увеличивает риск развития почечной саркомы. Вероятно, это связано с повышением уровня эстрогенов и биологической активацией инсулиноподобных факторов роста.
• Высокое кровяное давление. Замечено, что у лиц, страдающих стойким повышением артериального давления, чаще диагностируют онкологическую патологию в почках. Пока неясно, что именно вызывает новообразование – гипертония с ее влиянием на сосуды, или прием гипотензивных лекарств, в том числе мочегонных средств.
• Экзогенные воздействия. Контакт с асбестом, кадмием и коксобензолом потенциально опасен для организма. Воздействие радиации, чрезмерная инсоляция, работа, связанная с гербицидами обладают повышенным канцерогенным потенциалом. Описаны случаи заболевания вследствие получения травмы поясничной области, после пересадки донорской почки от пациента с недиагностированным раком.

Патогенез

Канцерогенез – многоступенчатый процесс, в результате которого нормальные клетки подвергаются опухолевой реорганизации. На сегодняшний день общепризнанной считается мутационная теория. Главное ее положение: злокачественное новообразование, по сути, является генетическим заболеванием, причина которого кроется в повреждении наследственного материала из-за мутации. Дефект специфических локусов ДНК приводит к неконтролируемой пролиферации и дифференцировке клеток. Процесс происходит под влиянием канцерогенных веществ, выступающих в роли триггеров или катализаторов.

Классификация

В клинической онкоурологии выделяют первичную (из собственных структур почки) и вторичную (возникшую в результате метастазирования из других органов) саркому почки. По определению степени злокачественности опухоли можно спрогнозировать ее прогрессирование. Эти данные получают с помощью морфологического исследования. Степеней злокачественности три, они обозначаются латинской буквой G:

• Первая (G1). Гистологическая картина максимально близка к нормальной почечной ткани. Наиболее благоприятный тип опухоли с низкой агрессивностью. Типичен медленный рост, неагрессивное размножение.
• Вторая (G2). Дифференциация клеток ниже, соответственно, злокачественный потенциал выше, включая способность к метастазированию за пределы почки в соседние органы и ткани.
• Третья (G2). Злокачественный потенциал самый высокий. Дифференцировка клеток практически отсутствует. Ожидается агрессивный рост, активное метастазирование.

Как и все опухоли, саркому можно классифицировать по международной системе TNM, где T – размеры опухоли, N – признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы, М – отдаленное метастазирование. Саркома почки изначально наиболее часто (в 90%) распространяется в регионарную лимфоидную ткань, легкие и кости скелета, только в терминальной стадии поражает печень. Иногда регистрируются метастазы в головном мозге.

Симптомы саркомы почки

Опухоль начинает проявляться только по достижении больших размеров, когда оказывает компрессионное воздействие на нервы и сосуды. В этот период может повышаться артериальное давление при низкой эффективности гипотензивной терапии. По мере прогрессирования неоплазии возможны кровоизлияния с некрозом опухолевой массы и ткани почки, в результате чего появляется кровавая моча. Характерный признак ренальных опухолей – тотальная безболевая макрогематурия, при которой все порции урины равномерно окрашены кровью.

Болевые ощущения чаще отсутствуют, в ряде наблюдений обуславливаются образованием сгустков, нарушающих уродинамику. У субтильных пациентов с невыраженной жировой клетчаткой опухоль можно прощупать при пальпации в виде бугристой плохо смещаемой массы с умеренной болезненностью. На 3-4 стадии могут проявиться симптомы раковой интоксикации: тошнота, отсутствие аппетита, выраженная слабость. В ночные часы многие больные обильно потеют, температурная реакция в норме или несколько повышена.

При отсутствии своевременного лечения или при прогрессировании саркома почки достигает терминальной стадии, для которой характерен выраженный болевой синдром, подразумевающий постоянное введение обезболивающих и седативных препаратов. Присоединяются боли в костях скелета, что предполагает отдаленное метастазирование. Периодические симптомы почечной колики и дизурию можно объяснить закупоркой кровяными сгустками мочеточника и нижних мочевых путей, что препятствует оттоку мочи.

Осложнения

Осложнение ренальной саркомы – присоединение хронической болезни почек с исходом в терминальную почечную недостаточность. У 2% пациентов диагностируют вторичный амилоидоз. Рост опухолевой массы вызывает сдавление нижней полой вены у 50% больных, из-за чего появляются жалобы на боль, отечность в ногах, наличие венозной сетки на коже в нижних отделах живота (6-10%), варикозное расширение вен семенного канатика (3-5%). В онкоурологии варикоцеле справа рассматривают как симптом, подозрительный на опухоль почки.

Метастазирование саркомы имеет свои осложнения. В 25-50% случаев пациенты впервые попадают к онкологу уже с диссеминированной формой неоплазии. При поражении спинного мозга появляется неврологическая симптоматика. Очаги саркомы в скелете уменьшают плотность костной ткани, что ведет к патологическим переломам. Еще одно известное осложнение – синдром Штауффера, являющийся ответной реакцией со стороны печени на ренальную саркому. Этот паранеопластический синдром проявляется гепатомегалией, повышением печеночных проб и диспротеинемией. При вовлечении легких типична одышка, иногда наблюдается кровохарканье.

Диагностика

Заподозрить опухоль можно по присутствию в моче повышенного количества эритроцитов. Специалист оценивает жалобы, семейный анамнез (подтвержденный ренальный рак у родителей, братьев или сестер). За последние годы выявляемость онкопатологии увеличилась в связи с доступностью скринингового УЗИ почек. При рентгенологических исследованиях почечная саркома может ничем не отличаться от других раков, поэтому окончательная верификация возможна только после выполнения нефробиопсии. Алгоритм обследования включает:

• Лабораторные анализы. Кроме микро- или макрогематурии в моче может присутствовать белок. В общем анализе крови на стадии Т1-Т2 изменений нет, при прогрессировании неопластического процесса увеличивается СОЭ, снижается уровень гемоглобина, присоединяется полицитемия. Эти изменения не являются патогномоничными, могут обнаруживаться при ряде других патологий органов мочеполовой сферы. Иногда выполняют цитологическое исследование мочи.
• Инструментальная диагностика. УЗИ почек лоцирует опухоль, ее контуры и размеры, но по данным сканирования не всегда можно определить взаимоотношения неоплазии с окружающими тканями. Для этих целей более информативны МСКТ или МРТ, которые назначают для предоперационного планирования, уточнения стадии опухолевого процесса. Для диагностики отдаленных метастазов используют УЗИ органов брюшной полости, КТ легких, сцинтиграфию костей. Наиболее эффективно диссеминацию саркомы показывает ПЭТ.

Дифференциальную диагностику проводят с осложненной кистой почки, карбункулом, доброкачественными опухолями. Ренальные саркомы различают между собой по гистологическим типам, что имеет значение для выбора тактики ведения и определения прогноза. Онкоурологи опираются на три аспекта, чтобы подтвердить ренальную первичную саркому: отсутствие в анамнезе саркомы другой локализации; возникновение опухоли именно в почке, а не забрюшинно; исключение саркоматоидного варианта почечно-клеточного рака.

Лечение саркомы почек

Терапевтические мероприятия зависят от ряда факторов: стадийности опухолевого процесса, гистологического анализа, возраста пациента. Перед принятием решения о тактике ведения онкоурологи учитывают ожидаемую продолжительность жизни (в старческом возрасте редко целесообразен активный хирургический подход), сопутствующую патологию. Отягощенный фон (единственная почка, хроническая почечная недостаточность, прочие заболевания в стадии декомпенсации) становятся серьезным препятствием для операции, в подобных случаях возможен прием цитостатиков, лучевое воздействие, иммунотерапия.

Хирургическое лечение

По российским и зарубежным клиническим рекомендациям предпочтительным методом лечения саркомы почки считается операция. Хирургическое вмешательство может выполняться открытым или эндоскопическим способом. Учитывая вероятность метастазирования и связанную с этим необходимость увеличения объема операции, в некоторых случаях предпочтителен открытый доступ к почке под общим наркозом. Основные методики при ренальной саркоме:

• Парциальная нефрэктомия. На начальной стадии допускается частичная резекция почки. Иссекается опухоль и часть окружающих ее здоровых тканей. В крупных медицинских центрах интраоперационно выполняют биопсию и гистологические исследования, по результатам могут удалить регионарные лимфоузлы при наличии показаний. Учитывая высокий злокачественный потенциал саркомы, за пациентами тщательно наблюдают – каждые 3 месяца делают КТ легких, МРТ почек, УЗИ ОБП и пр.
• Радикальная нефрэктомия. На второй стадии производят радикальную нефроуретерэктомию с обязательной диссекцией лимфатических узлов, жировой клетчатки, надпочечника. При вовлеченности органов их частично резецируют, удаляют опухолевый тромб из НПВ. Рецидив саркомы может появиться через несколько лет, на третьей и четвертой стадии – через несколько месяцев. Поэтому каждые 12 недель больные проходят динамическое обследование.
• Паллиативные вмешательства. Почку удаляют на продвинутой стадии, чтобы улучшить качество жизни больного. Органоуносящая операция избавляет пациента от эпизодов почечной колики, макрогематурии, анемии. Саркома может прорасти мочеточник, что нарушает отток мочи. Если тяжесть состояния не позволяет выполнить нефрэктомию, в лоханку вводят стент-дренаж через мочеточник при цистоскопии. Также может быть произведена чрескожная пункционная нефростомия.

Консервативная терапия

Цитостатические препараты и лучевую терапию сейчас стали использовать реже, так как доказано, что саркомы не обладают выраженной чувствительностью к этим методам, а данный тип лечения тяжело переносится пациентами. Нерандомизированные исследования показали, что интраоперационное облучение снижает частоту местного рецидива после радикальной операции с локализованной опухолью в два раза. Адъювантное назначение цитостатиков увеличивает количество случаев безрецидивной выживаемости на 10%.

При метастазировании саркомы и ее рецидивах роль химио- и лучевой терапии досконально не определена. Методом выбора при появлении единичных метастазов или местных рецидивов остается хирургическое удаление очага. Некоторые онкоурологи проводят паллиативную химиотерапию, которая не может радикально вылечить больного, но замедляет прогрессирование саркомы. Используют ряд цитостатиков в режиме полихимиотерапии, что позволяет получить ответ на лечение у большего числа пациентов, но не влияет на продолжительность жизни.

Экспериментальная терапия

Относительно недавно начали применять таргетную терапию, которая предусматривает использование биологических особенностей опухоли для ее уничтожения. В отличие от традиционной химиотерапии, метод специфичен и не приносит вреда нормальным клеткам. Молекулярно-направленная терапия относится к лечению, предназначенному для вмешательства в функцию биологического пути в раковой клетке, которая имеет решающее значение для ее роста или выживания.

Примеры этих путей включают передачу сигнала, например, посредством активации киназ (ферментов, которые добавляют фосфаты к целевым белкам, изменяя их функцию), запрограммированную гибель клеток (апоптоз), регуляцию транскрипции генов или ангиогенеза опухоли (рост новых кровеносных сосудов). Молекулярно ориентированные препараты являются одними из наиболее часто используемых таргетных методов лечения саркомы.

Эффективность иммунной терапии значительно выше, чем при лечении цитостатиками. Применение ингибиторов иммунных контрольных точек продемонстрировало лучшие результаты ответа по сравнению с цитокинами (интерлейкин II, интерферон), используемыми ранее. Современные способы лечения постепенно вытесняют старые методы, имеют меньшее количество побочных эффектов. В мире ежегодно регистрируется несколько препаратов, которые дают надежду на выздоровление или стойкую ремиссию пациентам с саркомой почки даже на продвинутых стадиях.

Прогноз и профилактика

Многочисленные клинические испытания новых лекарств показывают, что прогноз при ренальных саркомах в последние годы улучшился. Выживаемость коррелирует со стадией, на которой определили диагноз, чем она меньше, тем больше шансов на благоприятный исход. Так, при первой стадии десятилетний рубеж переживают 80% пациентов, а при четвертой ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 12 месяцев. Профилактика включает приверженность здоровому образу жизни, исключение контактов с канцерогенами, контроль над массой тела.

Рак почки — это… Что такое Рак почки?

Рак почки (почечно-клеточный рак) — злокачественная опухоль почки, чаще всего произрастающая из эпителия проксимальных канальцев нефрона или чашечно-лоханочной системы.

Эпидемиология

В мире ежегодно регистрируется 208000 новых случаев рака почки. В мировой структуре злокачественных заболеваний рак почки занимает около 2 %.

В 2008 году в России было зарегистрировано 17.563 новых случаев почечно-клеточного рака (ПКР) и 8.370 человек умерло вследствие заболевания. ПКР составляет приблизительно 4,3 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,9 % у женщин; медиана возраста на момент постановки диагноза — 61 год. Стандартизованные (по европейскому возрастному стандарту) показатели заболеваемости на 100.000 населения составили 12,2 среди всего населения; 16,5 среди мужчин и 8,4 среди женщин. Общая 5-летняя выживаемость в 2001—2005 годах составила 59,7 %. Показатели опухоль-специфической выживаемости при ПКР незначительно улучшились среди обоих полов в период с 1999 по 2006 год.^[1]J Malign Tumours, 2011

Основные факторы риска

Риск развития рака почки существенно повышают три основных фактора риска:

• Мужской пол — повышает риск в 2 раза
• Курение — повышает риск в 2 раза
• Ожирение — повышает риск примерно на 20 %

Классификация

Клиническая классификация рака почки

Клинически рак почки классифицируется, как и все другие злокачественные образования, по системе TNM. Клиническая классификация оказывает основное влияние на тактику лечения и прогноз.

Т — первичная опухоль.

• Тх — невозможно оценить первичную опухоль.
• Т0 — данных о первичной опухоли нет.
• Т1 — первичная опухоль не более 7 см в диаметра, ограниченная почкой.

1. T1a — опухоль до 4 см в диаметре.
2. T1b — опухоль 4-7 см в диаметре.

• Т2 — опухоль более 7 см в диаметре, ограниченная почкой.
• Т3 — опухоль распространяется на крупные вены, или в надпочечник либо окружающие ткани, но при этом не выходит за пределы фасции Герота.

1. Т3а — опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота.
2. Т3b — опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы.
3. Т3с — опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в ее стенку.

• Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические узлы

• Nх — невозможно определить регионарные лимфатические узлы.
• N0 — метастазов в регионарных лимфатические узлах нет.
• N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле.
• N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле.

М — отдаленные метастазы

• Мх — невозможно определить отдаленные метастазы.
• М0 — отдаленных метастазов нет.
• М1 — отдаленные метастазы есть.

Кроме классификации TNM, существует также классификация Робсона:^[2]

• Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через ее капсулу.
• Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
• Стадия III. Опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену.
• Стадия IV. Опухоль переходит на соседние с почкой органы (например, поджелудочная железа или кишечник) либо имеют место отдаленные метастазы (например, в легкие).

Метастазирование

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы обнаруживаются у 25 % пациентов на момент установления диагноза . Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10 % переживают 2 года. Приблизительно у 30-50 % больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз последней группы несколько лучше, однако, 5-летняя выживаемость не превышает 9 %. По данным Saitoh et al. (1982) наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются легкие 76 %, лимфатические узлы 64 %, кости 43 %, печень 41 %, ипсилатеральный и контралатеральный надпочечник 19 % и 11,5 %, контралатеральная почка 25 %, головной мозг 11,2 %. Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8-11 % случаев.

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 %-0,8 % больных раком почки. Это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии легочных метастазов. Стабилизация болезни, определяемая, как отсутствие роста и появления новых метастазов, наблюдается у 20-30 % больных. С такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности, могут прожить дольше без всякого лечения.

Гистологическая классификация рака почки

Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено что рак почки в абсолютном большинстве смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также иммуногистохимическом анализе и выделяет 5 видов рака^[3]:

• светлоклеточный рак почки (около 75 % от всех типов рака почки.)
• хромофильный (папиллярный) рак почки
• хромофобный рак почки
• онкоцитарный рак почки
• рак из собирательных трубочек

Гистологическая классификация оказывает основное влияние на выбор наиболее эффективных вариантов лечения, поскольку разные типы рака по разному отвечают на различные препараты для химиотерапии, лучевую терапию и.т.д.

Симптомы

• Кровь в моче (гематурия) и, как следствие, постгеморрагическая анемия (при большой кровопотере)
• Подъём давления (вторичная артериальная гипертензия)
• Боль в проекции почки
• Пальпируемое образование в проекции почки
• Общие симптомы рака (длительная постоянная потеря веса, постоянная субфебрильная температура, хронически нарастающая слабость)

Диагностика

В диагностике применяют следующие методы:

Методы лечения

• Основным и самым эффективным методом лечения является оперативное удаление опухоли. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания.
• Химиотерапия (крайне редко, чаще всего капецитабин, доксирубицином)
• Таргетная терапия
• Иммунотерапия
• Предоперационная химиоэмболизация
• Паллиативная химиоэмболизация
• Резекция почки

Прогноз

При диагностике заболевания на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных. При диагностике заболевания на четвёртой стадии прогноз неблагоприятный, тяжело добиться даже однолетней выживаемости.

Примечания

Литература

• Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия

Ссылки

первые признаки, диагностика рака почек, лечение, прогноз при раке почек

Возможно вас заинтересует

Институт онкологии Жюля Борде в Брюсселе приобретает инновационное оборудование для лучевой терапии, которое позволит сделать лечение более точным, безопасным и эффективным. Приобретение оборудования осуществляется у всемирно известной компании…

В 2020 году День Борьбы с Раком — юбилейный. Сейчас отмечается 20-я годовщина Всемирного дня рака. Что такое рак сегодня, что изменилось за 20 лет и чего нам ждать в будущем? Рак во всем мире Ежегодно во всем мире от рака умирает около 9,5 миллионов…

Исследователи обнаружили новую мишень для лечения лейкемии после того, как их исследование показало, что раковые клетки нуждаются в витамине B₆ больше, чем здоровые. Ведется разработка нового препарата, который может оказаться более эффективным, чем…

Врачи и ученые из медицинского центра Университета Раша обнаружили, что введение в злокачественные новообразования вакцин против гриппа (включая стандартные, одобренные FDA прививки от сезонного гриппа) превращает «холодную» опухоль в «горячую». В…

Американское сообщество по борьбе с раком опубликовало статистический доклад по уровню заболеваемости и смертности от онкозаболеваний за последние десятилетия. Собранные демонстрируют, что онкологическая смертность  постоянно снижалась с 1991 года (…

Задать вопрос

Рак почки Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

Рак почки («гипернефрома») это злокачественная опухоль произрастающая из эпителия проксимальных канальцев нефрона или чашечно-лоханочной системы.

Эпидемиология

В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы. Так в 2011 году в России рака почки был впервые установлен 19 657 (2,6 % от всех впервые выявленных опухолей различных локализаций), при этом злокачественное новообразование почки было выявлено у 10 872 мужчин и 8 785 женщин. В том же году от рака почки в России умерло 8 561 пациент[3]. Основные факторы риска

Основными факторами риска рака почки являются: Мужской пол (мужчины в 2 раза чаще болеют раком почки), Курение повышает риск в 2 раза и Ожирение, при котором вероятность заболевания увеличивается на 20 %. 

Классификация рака почки

Клиническая классификация определяет тактику лечения и оказывает главное влияние прогноз заболевания.

Применительно к почечно-клеточному раку TNM-классификация выглядит следующим образом: Т — первичная опухоль  Тх — невозможно оценить первичную опухоль. Т0 — данных о первичной опухоли нет.  Т1 — первичная опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. 1. T1a — опухоль до 4 см в диаметре. 2. T1b — опухоль 4—7 см в диаметре.  Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т3 — опухоль распространяется на крупные вены, или в надпочечник либо окружающие ткани, но при этом не выходит за пределы фасции Герота. 1. Т3а — опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота. 2. Т3b — опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы. 3. Т3с — опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в её стенку.  Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические узлы  Nх — невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.  N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.  N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле. N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле.

М — отдалённые метастазы  Мх — невозможно оценить отдалённые метастазы. М0 — отдалённых метастазов нет. М1 — отдалённые метастазы есть.

Кроме классификации TNM, существует также классификация Робсона: Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу. Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки. Стадия III. Опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену.  Стадия IV. Опухоль переходит на соседние с почкой органы (например, на поджелудочную железу или кишечник) либо имеют место отдалённые метастазы (например, в лёгкие).

Метастазирование

Основными путями метастазирования рака почки является гематогенный и лимфогенный. Отдаленные метастазы наблюдаются у 25 % пациентов уже на момент установлки диагноза. Еще у 30-50 % больных метастазы появляются в отдаленный период после лечения. При этом выживаемость составляет от 6 до 12 месяцев и только 10 % переживают 2 года, а 5-летняя выживаемость не превышает 9 %. Частыми локализациями множественных метастазов являются: лёгкие (76 %), лимфатические узлы (64 %), кости (43 %), печень (41 %), ипсилатеральный и контралатеральный надпочечники (19 % и 11,5 %), контралатеральная почка (25 %), головной мозг (11,2 %). Единичные метастазы или метастатическое поражение только одного органа встречается только в 8—11 % случаев.

Тактика лечения метастазов зависит от их распространенности. При солитарных метастазах возможно их удаление (независимо от времени возникновения), что позволяет достичь радикального лечения, а при множественных поражениях чаще возможны лишь малоинвазивные хирургические вмешательства, направленные на улучшении качества жизни пациента.

Гистологическая классификация рака почки

Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также иммуногистохимическом анализе. При этом следует учитывать, что разные типы рака по-разному отвечают на различные препараты для химиотерапии, лучевую терапию и т. д.

Выделяют:

• светлоклеточный рак почки (около 75 %)
• хромофильный (папиллярный) рак почки
• хромофобный рак почки
• онкоцитарный рак почки
• рак собирательных трубочек

Симптомы рака почки

Следует отметить, что на ранних стадиях рак почки часто проходит безсимптомно (инцидентальные опухоли почек — опухоли, не проявившие себя клинически) и выявляется случайно во время УЗИ или КТ исследования по поводу сопутствующих заболеваний, что наблюдается почти в 60 % случаев выявления рака почки. Основными симптомами рака почки являются появление крови в моче (гематурия) и, как следствие, снижение гемоглобина. Иногда повышение давления крови (вторичная артериальная гипертензия). На более поздних стадиях процесса может появиться боль в поясничной области, пальпируемое образование в проекции почки, а также общие симптомы рака (длительная постоянная потеря веса, постоянная субфебрильная температура, хронически нарастающая слабость)

Диагностика рака почки

Основными методами диагностики рака почки являются:

• Ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
• Рентгенологическое исследование с применением контрастирующих препаратов — внутривенная урография
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

 

Методы лечения рака почки

К основным методам лечения почечно-клеточного рака относятся: Хирургическое лечение (радикальная нефрэктомия или резекция почки), химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия[en], предоперационная и паллиативная химиоэмболизация.

Оперативное открытое или лапароскопическое удаление опухоли является основным методом лечения почечно-клеточного рака. В зависимости от стадии и размеров опухоли применяется радикальная нефрэктомия (полное удаление поражённой почки с окружающей клетчаткой и лимфоулами) или, если стадия (Т1-2), размеры опухоли невелики (до 7см), либо почка всего одна, или же диагностирован двусторонний опухолевый процесс выполняется резекцию почки (органосохраняющее лечение). В последнее время применяются также малоинвазивные методы удаления опухоли: радиочастотная абляция и криоабляция.

 

Химиотерапия при почечно-клеточном раке применяется крайне редко, поскольку данный тип опухоли мало чувствителен к известным химиотерапевтическим препаратам. Одной из основных причин высокой устойчивости опухолей почки к химиотерапии считается гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости (MDR-1), связанная, вероятнее всего, с тем, что данный белок в норме продуцируется в клетках проксимальных канальцев почки, из которых чаще всего и развиваются опухоли.

Лучевая терапия при лечении раке почки также не нашла широкого применения, поскольку чувствительность злокачественного новообразования к облучению невелика, но применение лучевой терапии иногда оправдано с паллиативной целью у пациентов с метастазами в кости и выраженным болевым синдромом, поскольку это позволяет уменьшить испытываемые пациентом боли и улучшить на определённое время его самочувствие.

Иммунотерапия в настоящее время применяется редко. Доказана низкая частота объективных эффектов и она уступили своё место препаратам таргетной терапии с связи с явными преимуществами последних.  

Таргетная терапии позволила во многих случаях метастатического процесса добиться стабилизации процесса и увеличения продолжительности жизни больных.

Прогноз полностью зависит от стадии процесса, Так на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных, а при четвёртой стадии тяжело добиться даже однолетней выживаемости.