Симптоматика, клиническое течение, объективное исследование пиелонефрита

Симптомы хронического пиелонефрита зависят от стадии заболевания: латентной, ремиссии, активной или острой. Клинических различий между острым и активной фазой хронического пиелонефрита может почти не быть. Однако частичная потеря функции отдельных нефронов, наступающая после каждой атаки пиелонефрита, отрицательно влияет на продолжительность активной фазы, исходы и на осложнения.

Симптоматика вторичного пиелонефрита зависит от длительности, степени почечных поражений основного заболевания — мочекаменной болезни, нефроптоза, поликистоза и др., симптомы которого также имеют место. При двухстороннем пиелонефрите, особенно вторичном, возможна почечная недостаточность, имеющую клинические проявления. В латентной фазе и в начале клинические признаки хронического пиелонефрита, особенно первичного, могут быть мало выраженными.

Симптомами хронического пиелонефрита являются умеренная боль, дизурия и макроскопические изменения мочи. Боль при хроническом пиелонефрите в латентной фазе связана с рубцовыми изменениями в межуточном веществе мозгового слоя почки, распространяющимися на фиброзную капсулу почки, в которой находятся первичные окончания афферентных путей. При активной фазе воспаления возникновение боли зависит от острого растяжения фиброзной капсулы почки. При хроническом пиелонефрите рубцовые поражения распространяются на фиброзную капсулу постепенно, годами и десятилетиями, поэтому болевые ощущения при этом заболевании очень незначительные.

 
Больные отмечают периодические несильные ноющие боли в поясничной области, обычно односторонние. Их появление редко связано с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. При первичном пиелонефрите почечная боль никогда не принимает характер почечной колики и не иррадиирует. Некоторых больных беспокоит боль в поясничной области, а чувство дискомфорта, и иногда кожной чувствительности — своеобразная реакция на местное охлаждение в виде гиперестезии.

Расстройства мочеиспускания, которые относятся к основным симптомам воспаления мочевого пузыря, нередко имеют место и при хронических пиелонефритах, так как между этими заболеваниями существует патогенетическая зависимость. У значительной части больных, особенно у женщин, пиелонефрит, начинается после нескольких лет или даже десятилетий лечения по поводу хронического цистита с частыми обострениями.

В детском возрасте это обусловлено врожденным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. У больных с хронической задержкой мочи (доброкачественная гиперплазия или аденома, склероз или рак предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, хронический простатит) также может иметь место забрасывание инфицированной мочи в мочеточник и лоханку при сопутствующем цистите. Настойчиво проводимое местное лечение цистита у женщин, заключающееся в промываниях мочевого пузыря и инстилляциях в него лекарственных веществ, при некоторой конституциональной слабости пузырно-мочеточникового сегмента и при значительном повышении внутрипузырного давления может привести к проникновению в просвет мочеточника и лоханки промывных вод с патогенной бактериальной флорой.

Последующие лоханочно-почечные рефлюксы приводят к экстравазации инфицированной мочи в почечную паренхиму и к развитию пиелонефрита. У таких больных наблюдают поллакиурию и никтурию. В то же время хронический цистит может быть следствием пиелонефрита, тогда дизурия появляется у больных (преимущественно у женщин) спустя несколько лет после заболевания пиелонефритом. Дизурия при первичном пиелонефрите у мужчин встречается как исключение, у женщин — в 20 — 30% наблюдений.

Мочевые симптомы

В анамнезе больных могут быть указания и на так называемые мочевые симптомы. Макроскопическая пиурия для хронического пиелонефрита не характерна. При появлении гноя в моче следует предполагать такие заболевания, как пионефроз, гидропионефроз, туберкулез почки. Напротив, установление даже микроскопической пиурии порой требует специальных диагностических тестов на лейкоцитурию, так как пиелонефрит является заболеванием очаговым, и однократный сбор мочи для общего анализа не всегда сопровождается мочеотделением из патологически измененных нефронов.

При пиелонефрите может иметь место и макроскопическая гематурия. Она обусловлена форникальным кровотечением, которое наступает не только при значительном повышении внутрилоханочного давления, но и вследствие педункулита, способствующего лимфостазу и внутрипочечному венозному застою, что и ведет к разрыву вен, проходящих над сводом чашек.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние, связанные с умеренно выраженной интоксикацией, и поздние, являющиеся, в сущности, клиническими признаками почечной недостаточности. Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним пиелонефритом и при двухстороннем заболевании, но без нарушения функций почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита. В середине рабочего дня при выполнении работы стоя у больных хроническим пиелонефритом появляется желание отдохнуть и даже прилечь, что объясняется венозным застоем в почках, усиливающимся при длительном пребывании в вертикальном положении.

Естественно, что перечисленные симптомы весьма неспецифичны, они имеют место и при других заболеваниях. Их можно отнести за счет хронического пиелонефрита при наличии лейкоцитурии, бактериурии и других объективных признаков. Незначительное повышение температуры тела вне активной фазы при хроническом пиелонефрите наблюдается крайне редко. По нашим данным, периодической субфебриллитет отмечен лишь в 8,4% наблюдений, но в их число не включены пациенты, у которых пиелонефрит протекает по типу хрониосепсиса. Иногда некоторые больные после переутомления отмечают легкое познабливание.

Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются: сухость слизистой оболочки полости рта (сначала незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в надпочечной области, изжога, отрыжка, адинамия, психологическая пассивность, как уже отмечалось, связаны с нарушением функций почек и появляются при двухстороннем заболевании или у больных с единственной врожденной почкой. Если у больного появляется полиурия (диурез увеличивается до 2 л/сут и более), в связи с потерей калия адинамия нарастает, появляются парезы мышц. При сниженном диурезе могут наблюдаться судороги, мышечные параличи. Возникает угроза паралича сердечной мышцы.

Нарушение азотовыделительной функции при хроническом пиелонефрите — осложнение сравнительно редкое и позднее, оно наступает в основном при вторичных пиелонефритах (нефролитиаз, аномалии почек и др.). Азотемия, если она появляется исподволь, может длительно клинически не усугублять ранее имевшиеся симптомы даже при повышенном вдвое уровне мочевины в крови.

Если же нарушение азотовыделительной функции почек наступило остро в активной фазе пиелонефрита или ранее имевшаяся азотемия достигла более высоких пределов, возникают признаки уремии — частые судороги (в том числе и мышц лица), запах мочевины изо рта, ацетон в моче. Как правило, уремия при этом заболевании не является неожиданным и внезапным осложнением. Порой она наступает вследствие длительного заболевания, продолжающегося годами и десятилетиями, по поводу которого больные уже неоднократно обследовались и лечились.

В патогенезе первичного пиелонефрита значительную роль играют очаги инфекции при ряде хронических заболеваний, реже — общие инфекционные заболевания. В анамнезе таких больных — хронический тонзиллит, аднексит, кариозные зубы, пиодермии, гайморит, фронтит, хроническая пневмония, холецистит или другие заболевания. У некоторых пациентов клинические симптомы пиелонефрита проявляются после перенесенных общих инфекций (ангина, грипп, ОРВИ). У некоторых женщин пиелонефрит начинается после перенесенного дефлорационного цистита.

При хроническом пиелонефрите при объективном исследовании следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, которыми обусловлены очаги инфицирования для почек. Надо выявлять их клинические признаки и симптомы (патологические изменения миндалин, характерные для тонзиллита, гнойные выделения из носа, болезненность придаточных пазух носа при гайморите, симптомы холецистита, аднексита и др.).

Внешний вид больных хроническим пиелонефритом существенно не изменяется. При двухстороннем процессе и хронической почечной недостаточности (ХПН) отмечаются умеренная бледность кожи и незначительная пастозность лица, особенно окологлазной клетчатки. Патологические изменения сердечно-сосудистой системы могут проявляться гипертензией почечного генеза, в основном за счет вторично-сморщенной почки. Однако гипертензия, по нашим данным, имеет место лишь у 12% больных. С гипертонической болезнью пиелонефрит сочетался у 7% больных.

Умеренная гипертензия, как следствие атеросклеротического кардиосклероза, имела место у 9,6% больных. В основном это лица старше 55 лет, и физикальные данные у них обычные для этого состояния (тахикардия, расширение сердца влево, акцент II тона на аорте и др.). В терминальной стадии ХПН имеются признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Почка при первичном хроническом пиелонефрите не пальпируется, но в области их расположения может быть болезненность, так же как и при сотрясении поясничной области.

Последнее нельзя рассматривать как положительный симптом Пастернацкого, предложенный для диагностики мочекаменной болезни (появление крови в моче при сотрясении поясничной области в случаях наличия камня в почке). Для мужчин обязательным является исследование половых органов, при котором можно выявить простатит, аденому предстательной железы и другие источники инфицирования почек.

Клиническое течение хронического пиелонефрита — это чередование латентной и активной фаз пиелонефрита, переходящих временами в стойкую ремиссию. Более длительные ремиссии и латентные фазы свидетельствуют о большой сохранности нефронов, медленном рубцово-продуктивном процессе в межуточном веществе мозгового слоя паренхимы и о позднем наступлении вторичного сморщивания почки. Это зависит от иммунореактивности организма, наличия очагов инфекции при различных хронических заболеваниях, методики и эффективности проводимой терапии.

Во многом клиническая картина хронического пиелонефрита зависит от возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Течение хронического пиелонефрита долго может быть бессимптомным. Лейкоцитурия порой выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания или во время диспансеризации. Проявиться пиелонефрит может при интеркуррентном заболевании или при повторном инфицировании. В таких случаях от проявляется активной фазой заболевания, тотальной гематурией или другими симптомами.

Артериальная, паренхиморенальная гипертензия у больных хроническим пиелонефритом

Патогенез ренальной гипертензии связан с возникновением ишемии почки, к которой наиболее чувствительны клетки юкстагломерулярного аппарата, влияние которых на выделение ренина установили А.М.Вихерт и Ю.А.Серебровская (1962). Ишемия почечной ткани наступает вследствие сужения почечной артерии в силу различных внутренних и внешних факторов, тогда говорят о вазоренальной гипертензии. При сдавлении афферентных артериол клубочков может наступить ишемия клеток юкстагломерулярного аппарата, приводящая к гиперпродукции ренина — ангиотензина, обладающего прессорным действием.

Такой эффект вызывает инфильтративный процесс в почках, что характерно для инфильтративной фазы пиелонефрита. Однако артериальная гипертензия, называемая паренхиморенальной, как правило, нестойкая. Ишемия клубочков вызывается и Рубцовым процессом, что имеет место при сморщивании почки. Вероятность развития артериальной гипертензии увеличивается при двухстороннем воспалении и при ХПН, когда страдает выделение натрия с мочой.

Рисунок 13. Почечная ангиограмма больного Т., страдающего хроническим пиелонефритом с паренхиморенальной гипертензией

По нашим данным, артериальная гипертензия выявлена у 28,6% больных хроническим пиелонефритом, причем почечного паренхиморенального генеза она была только у 12%, а у остальных это была гипертоническая болезнь, которой они страдали до заболевания пиелонефритом, или артериальная гипертензия при атеросклеротическом кардиосклерозе и склерозе сосудов у лиц старше 55 лет. Для возникновения почечной гипертензии у больных хроническим пиелонефритом, вероятно, должны быть дополнительные причины.

Одной из них можно считать наличие добавочной почечной артерии, идущей от общей подвздошной артерии, что создает условия для развития ишемии. Такая аномалия выявляется при почечной ангиографии, производимой по Сельдингеру. На рис. 13 и 14 представлены почечные ангиограммы больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией. На ангиограммах участки кровоснабжения в полюсах почек отсутствуют, так как контрастирующее вещество введено через сосудистый зонд, проведенный в почечную артерию.

Рисунок 14. Почечная ангиограмма больной Н., страдающей хроническим пиелонефритом. Дефект ангиограммы в верхнем полюсе обусловлен добавочной артерией

Больные с паренхиморенальной гипертензией предъявляют такие же жалобы, как и больные при гипертонической болезни (головные боли, головокружения с легкой тошнотой, боли в затылочной области и в сердце и др.). В анамнезе имеются указания на более раннее появление симптомов пиелонефрита, чем гипертензии. У некоторых больных гипертензивные кризы или умеренные подъемы артериального давления следуют за атаками воспалительных заболеваний почек. При объективном обследовании отмечаются характерные признаки пиелонефрита.

При неубедительных лабораторных данных, указывающих на пиелонефрит, следует проводить дифференциальную диагностику с вазоренальной гипертензией. Во время объективного обследования целесообразно проводить аускультацию над почечными артериями — на 2—3 см латеральнее пупка с обеих сторон и в поясничной области. У больных с вазоренальной гипертензией, которая может быть обусловлена атеросклеротической бляшкой в просвете устья почечной артерии, а также фибромускулярной гипертензией ее стенки на большом протяжении или сдавлением извне ножкой диафрагмы.

При этом могут быть некоторые диагностические признаки (асимметрия артериального давления на правой и левой руке, замедленное выделение контрастирующего вещества на стороне поражения при экскреторной урографии). При радионуклидном исследовании выявляются снижение сосудистого сегмента по радионуклидным ренограммам, уменьшение контура почки при сканировании и сцинтиграфии. Сужение просвета почечной артерии можно выявить при почечной ангиографии.

В последующем решается вопрос о степени пораженности контралатеральной почки (радионуклидные методы, биопсия). Однако все эти диагностические признаки характерны для вазоренальной гипертензии и не должны иметь место у больных хроническим пиелонефритом. У больных нефроптозом, осложненным пиелонефритом, при выраженной подвижности почки, как это имело место в нашем наблюдении (рис. 15), вероятность появления почечной гипертензии увеличивается.

Рисунок 15. Аортограмма больной З., 32 лет, страдающей двухсторонним нефроптозом и вторичным пиелонефритом с гипертензией

Пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность

Клиническое течение хронического первичного пиелонефрита, особенно у женщин, может быть длительным, со сравнительно редкими атаками активного воспалени я, без осложнений и прежде всего без почечной недостаточности. Под диспансерным наблюдением нашей клиники находятся ряд больных, продолжительное неосложненное течение у которых можно связать и с проводимым противорецидивным длительным лечением пиелонефрита.

При двухстороннем хроническом пиелонефрите и у больных с единственной почкой появление ХПН является одним из проявлений заболевания. По данным Е.М.Арьевой и А.Н.Шпигеля (1973), наблюдавших 318 больных с двухсторонним хроническим пиелонефритом, у заболевших в молодом возрасте артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность сразу не наступают, тогда как при заболевании в 45 лет и старше эти осложнения появляются сравнительно быстро, особенно у мужчин.

Согласно полученным нами данным, прогрессирование двухстороннего пиелонефрита и при заболевании единственной почки зависит от особенностей этиологического фактора. При грамотрицательной флоре, особенно группы протея и синегнойной палочки, ремиссии становятся редкими, а активные фазы воспаления часто сменяют друг друга. При таком течении заболевания почечная недостаточность наступает сравнительно рано.

Активное диспансерное лечение, особенно этиотропное, может отодвинуть сроки возникновения ХПН. При вторичных пиелонефритах в условиях обструктивного фактора осложнения наступают раньше, а течение ХПН бывает более тяжелым. Прогноз во многом зависит от основного урологического заболевания (уролитиаз, аномалии почек, нефроптоз и др.), от необходимости и успешности хирургической коррекции.

Патогенез ХПН обусловлен повреждением всех нефронов, которое при двухстороннем пиелонефрите особенно неравномерно. Во вторично-сморщенной почке оно выражено больше, чем в контралатеральной. Нарушение функции нефрона ведет к уменьшению реабсорбций глюкозы, белка, аминокислот, электролитов, неорганического фосфора. Страдает белковый и минеральный обмен, что приводит к ацидозу, глюкозурии.

Клинические проявления выражены при нарушении минерального обмена, гиперфосфатемии и гипокальциемии, это ведет к декальцинации костей и к вторичному гиперпаратиреоидизму. Появляются «кальциевые метастазы», патологические переломы костей, боли в конечностях и суставах.

Первым проявлением почечной недостаточности является быстрая утомляемость. Больного «не хватает» на длинный, но ранее обычный по времени рабочий день. Появляется сухость в ротовой полости, полиурия, реже — олигурия. В период самостоятельной ремиссии пиелонефрита или при активном лечении эти явления уменьшаются или проходят.

По классификации Н.А.Лопаткина (1972), различают латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную стадии хронической почечной недостаточности. Состояние больного ухудшается в интермиттирующей стадии ХПН, когда активные фазы ее становятся частыми. В латентной фазе можно выявить только снижение способности почек концентрировать мочу, для чего показано проведение пробы Зимницкого, а по мнению А.Я.Пытеля (1977) — и пробы с разведением. Целесообразно определение парциальных функций почек: реабсорбции, фильтрации.

Последняя даже в латентной стадии снижена до 50—65 мл/мин, а в компенсированной стадии она снижается до 40—30 мл/мин, что объясняется полиурией и снижением реабсорбции. В интермиттирующей стадии наступает нарушение азотовыделительной функции почек. Появляются клинические признаки уремии. Содержание мочевины при этом достигает 20 ммоль/л и выше. Гиперкреатинемия высокая — от 0,3 до 0,8 ммоль/л. Если больного не удается вывести из интермиттирующей стадии ХПН и перевести в компенсированную, то возможен переход в терминальную, необратимую стадию.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина

Опубликовал Константин Моканов

Пиелонефрит

^{Пиелонефрит} — неспецифическое инфекционное вос­палительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно яв­ляется нефросклероз.

Распространённость

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100000 населения в год, распространён­ность хронического пиелонефрита — 18 на 1000 населе­ния. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, связанных с полом.

• Ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают зна­чительное преобладание заболевания среди дево­чек (8:1).

• Активный репродуктивный возраст (18—35 лет), сохраняется преобладание женщин над мужчина­ми (в среднем 7:1).

• Пожилой и старческий возраст; с 60 лет соотноше­ние болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, ведущих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспуска­тельного канала (короткий, близость половых путей и прямой кишки), так и особенностями гормонального статуса, меняющегося в период беременности и приво­дящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральных контрацептивных средств.

КЛАССИФИКАЦИИ

• По локализации различают одно- и двусторонний пиелонефрит.

Патогенез

Пути инфицирования

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования. При остром пиелонефрите, а также у мужчин преобладает гематогенный, при хроническом пиелонефрите, а также у женщин — урогенный путь инфицирования.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита

• Обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации).

• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, поврежде­ниях и заболеваниях спинного мозга, рассеянном склерозе). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.

• Сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствуют массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте.

• Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3—8% беременных женщин (у 70% — односторонний, чаще справа, у 30% — двусторонний). При пер­вой беременности пиелонефрит обычно начинается на 4-м месяце бере­менности, при повторной — на 6—7-м месяце. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.

• По характеру течения: острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит в последние годы рассматривают как хронический тубуло-интерстициальный нефрит бактериального происхождения (см. главу 35 «Тубулоинтерстициальные нефриты»).

• По форме: обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10—15%), виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, а также Candida albicans. Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli, виды Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Candida. Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распро­странения инфекции.

У 22% больных обнаруживают ассоциации бактерий с участием кишечной палочки. У 15% больных при обычных посевах мочи не удаётся выделить воз­будитель, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в своеобразные формы, лишённые клеточной стенки (L-формы). Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претер­певать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс.

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обычно его отмечают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребёнка.

Патогенез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите

Инфильтрация интерстициальной ткани почек приводит к нарушению внутрипо-чечной гемодинамики, увеличению секреции ренина. Разрешение воспалительно­го процесса способствует обратному развитию артериальной гипертензии. В то же время склеротические процессы в почках, особенно в области сосудистой ножки (педункулит), создают предпосылки для закрепления артериальной гипертензии.

назначение врача, особенности проведения обследования, показания, противопоказания, выявленные заболевания и их лечение

Структурные особенности женского организма являются причиной того, что представительницы прекрасного пола в 6 раз чаще страдают от пиелонефрита, чем мужчины. Это неспецифическое заболевание почек, характеризующееся воспалительными процессами, вызванными бактериями. В момент воспаления происходит поражение паренхимы почек и почечной лоханки.

Есть несколько возбудителей заболевания: воспалительные процессы провоцирует синегнойная палочка, кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, протей. Если у человека затруднен отток мочи, она забрасывается в почку, и вместе с ней туда же попадает и возбудитель. Также причиной заброса мочи в почку может быть внутрипузырное давление из-за гипертонуса при структурной аномалии, наличие камней или банальное переполнение мочевого пузыря. Эти же проблемы возникают, когда увеличена предстательная железа у мужчин.

Чем опасен хронический пиелонефрит

Хронические формы заболевания – это такие, с которыми человеку придется жить всю оставшуюся жизнь. Это неизлечимые формы заболевания, которые время от времени очень остро напоминают о себе, и больному в этот период нужна медицинская помощь. В случае с пиелонефритом, каждое новое обострение распространяет воспалительный процесс на здоровые участки ткани почек. В месте поражения отмирает здоровая ткань и образуется рубец, так со временем функциональная часть ткани уменьшается. Все приводит к тому, что, в конце концов, почка перестает функционировать. Если хронический пиелонефрит поразил две почки, то возникает почечная недостаточность и больной нуждается в постоянной помощи аппарата «искусственная почка».

Как устанавливается диагноз?

Чтоб правильно постановить диагноз, необходимо применить комплекс мероприятий. Диагностика хронического пиелонефрита проводится на основе анамнеза и лабораторной диагностики, также уролог учитывает клиническую картину.

Используется один или несколько методов, представленных ниже:

— Общий анализ мочи и крови.

— Бактериальный посев мочи.

В лабораторных условиях исследуется моча, при данном заболевании можно видеть, что она мутная, появляется осадок. Лаборант отмечает наличие бактерий, солей, белка и эпителия в исследуемом материале, повышен уровень лейкоцитов.

Когда в моче появляется соль и белок – это уже является признаком того, что в почках идет воспалительный процесс и механизм фильтрации крови нарушен. Диагностика хронического пиелонефрита проводится урологами, и когда такой диагноз поставлен, то вопрос нужно держать под контролем и систематически сдавать мочу на исследование, чтоб следить за работой почек. Это нужно будет делать постоянно. Также применяют:

— УЗИ почек. В момент воспаления обычно расширяется ЧЛС (чашечно-лоханочная система), и это видно на УЗИ.

— Рентгенологическое исследование.

— Радиоизотопная ренография. Это хороший метод для диф. диагностики пиелонефрита. В органах мочевыделительной системы накапливается радиоактивный маркер, с его помощью можно проследить, как быстро моча выводится из почек, оценить работу почек, динамику почечных процессов.

Особенности хронического пиелонефрита

При хронической форме данного заболевания может быть поражение одной или двух почек, поэтому пиелонефрит разделяют на односторонний и двухсторонний. Также его разделяют на типы, в зависимости от степени тяжести течения болезни. При латентной форме больной испытывает незначительный дискомфорт, так что может вообще игнорировать проблему.

При рецидивном пиелонефрите периоды утихания болезни и обострения чередуются. Частота рецидивов зависит от целого ряда факторов. Сниженный уровень гемоглобина и анемия наблюдаются при хроническом пиелонефрите. Дифференциальная диагностика позволяет установить диагноз там, где симптомы совпадают с другими заболеваниями почек. При азотемической форме уже есть почечная недостаточность, а при гипотензивной – повышается артериальное давление.

Часть этих симптомов сопровождает и другие болезни, но важно установить правильный диагноз, потому что различные заболевания лечатся по-разному.

На первой стадии проходит активный воспалительный процесс с выраженными симптомами. Скрытая стадия имеет стертую клиническую картину. В этом случае можно диагностировать болезнь благодаря лабораторным исследованиям. Третья стадия – это ремиссия, в этот период отсутствуют все проявления болезни. Если обострений не будет на протяжении 5 лет, то врач подтверждает полное выздоровление.

Прогнозы при хронической форме заболевания

Сложно спрогнозировать, как сложится жизнь человека с хроническим пиелонефритом и какой будет ее продолжительность. Если придерживаться всех рекомендаций врача, то даже с таким диагнозом можно жить счастливо и долго. Когда больной человек курит, не проводит соответственного лечения, злоупотребляет спиртным и игнорирует врачебные рекомендации, то его жизнь может существенно сократиться. Методы диагностики пиелонефрита позволяют установить диагноз со 100%-й достоверностью, поэтому и лечение можно проводить своевременно и с хорошим результатом.

Чтобы предупредить заболевание, необходимо вовремя реагировать на все нездоровые проявления, особенно если они касаются мочеполовой системы. В урологии не нужно заниматься самолечением, нужны четкие рекомендации врача. Почки не любят переохлаждения, за этим нужно следить и, желательно, не употреблять нестероидные обезболивающие препараты. Здоровому человеку нужно выпивать не меньше 2 литров воды в сутки, чтоб не допускать высокой концентрации вредных веществ в моче, иначе возрастает риск развития патологической флоры.

Во время беременности повышен риск того, что разовьется пиелонефрит. Диагностика и лечение должны проводиться незамедлительно. Во время беременности, особенно на поздних сроках, ухудшается отток мочи, поэтому нужно наблюдать за своим самочувствием. Важно всегда соблюдать правила личной гигиены, придерживаться здорового образа жизни и в питании, и в физической активности.

Болезнь не возникает на ровном месте

Слово «хронический» говорит о том, что заболевание присутствует в жизни человека продолжительный период. Но переход в хроническую форму начинается с острой, когда проводилась неправильная антибактериальная терапия или лечение было коротким и не довелось до логического завершения. Причиной ухудшения состояния здоровья может быть поздняя диагностика и лечение хронического пиелонефрита.

Болезнь не возникает на ровном месте, часто есть сопутствующие факторы: камни в почках, простатит или аденома простаты, сужение мочевых путей или опущение почки. Бактерии, несущие заболевание, могут становиться более устойчивыми к внешним воздействиям после того, как лечение было прервано. Больному кажется, что наступило облегчение, но через некоторое время болезнь возвращается.

Ряд факторов располагает к развитию болезни. Беременность и роды, врожденные аномалии развития почек или особенности строения мочеполовой системы, из-за которых меняется нормальная уродинамика, могут послужить стартом для начала болезни. С началом половой жизни тоже возникают риски.

Симптомы, по которым можно выявить заболевание

Не всегда это заболевание просто диагностировать. Симптомы часто не выражены, проявляются слабо или их нет совсем. Дифференциальная диагностика пиелонефрита позволяет выявить болезнь по разным критериям. В крови понижен уровень гемоглобина, но это может быть и при других диагнозах, также повышено количество лейкоцитов в моче и эритроцитов.

Симптомы зависят от того, на какой стадии заболевание. Хронический пиелонефрит сопровождается ноющей болью в пояснице со слабой интенсивностью, боль бывает асимметричной. Если у пациента опущение почек, то боль может проявиться в области живота.

Диагностика и лечение хронического пиелонефрита должны проводиться врачом. Даже если человек находит у себя сходные симптомы – это еще не значит, что у него именно эта болезнь. После долгой ходьбы или стояния в области спины появляется дискомфорт. Утром становятся заметны отеки лица, стоп и рук, в ночное время частое мочеиспускание. Давление у больного повышается, температура скачет вверх, доходя до 38 градусов, особенно к вечеру.

Когда человек плохо себя чувствует, естественно, у него пропадет настроение, приходит состояние разбитости и слабости, могут появиться головные боли. Кажется, что во рту все пересохло и постоянно хочется пить. Если у больного хронический пиелонефрит, дифференциальная диагностика позволит его выявить.

Лечение только по назначению врача

Работники медицины тратят не один год на то, чтоб приобрести специальность, а узкие специалисты постоянно повышают свою квалификацию, но даже они совершают врачебные ошибки. Что уже говорить о том, когда человек сам назначает себе лечение? Это может быть не только не эффективно, но и опасно. Когда врач применил все возможные методы диагностики хронического пиелонефрита, он назначает лечение.

В назначении могут быть антибиотики пенициллиновой группы, они имеют широкий спектр действия и максимально щадящие для почек. Цефалоспорины нового поколения обычно назначаются внутримышечно, при данном заболевании их широко применяют. Если человек находится в стационаре, то инъекции делаются на месте медперсоналом.

В лечении нужно использовать препараты, которые имеют минимальное негативное влияние на почки, к таким антибактериальным препаратам относятся фторхинолоны, они эффективно борются с бактериями, поражающими мочевыводящую систему. Но беременным и детям их назначать нельзя. В период их применения нужно максимально оградить себя от воздействия ультрафиолетовых лучей. С солярием и пляжем придется повременить.

Когда врач провел диф. диагностику хронического пиелонефрита, он может назначить оксихинолины, они часто используются в урологии. Нитрофураны применяют редко, несмотря на их эффективность, потому что они имеют ярко выраженные побочные эффекты.

Лечение проводится на протяжении 14 дней, в конце этого времени необходимо повторно сдать анализы. Параллельно с противовоспалительными препаратами могут назначать спазмолитики, они не только снимают болевой синдром, но и улучшают отток мочи.

В назначении есть препараты, которые улучшают венозный отток и почечный кровоток. В комплексе больной проходит физиотерапию, электрофорез и магнитотерапию. Все эти действия позволяют добиться стойкой ремиссии и победить хронический пиелонефрит. Этиология, клиника, диагностика и лечение должны быть у врача под контролем.

Когда у больного есть сопутствующие болезни, в терапии используются еще другие препараты, позволяющие корректировать нарушения, вызванные пиелонефритом. Больному могут назначать жаропонижающие препараты. Если болезнь не в острой стадии, то можно применять фитотерапию. Лечение травами тоже должно быть под контролем врачей.

Соблюдение диеты обязательно

Когда проводится диагностика хронического пиелонефрита, больной может и не ощущать явного дискомфорта, но на самом деле воспалительный процесс уже идет. Больной орган не стоит в этот период нагружать дополнительно. Именно поэтому врач дает рекомендации и по питанию, и по питьевому режиму. Если нет отеков и высокого давления, то количество выпиваемой воды можно довести до 3 литров в сутки. Если отеки присутствуют, то выпивать нужно около 2 литров воды.

В плане еды нужно быть рассудительным: соленые и острые блюда не пойдут больному на пользу. Употребление кофе лучше сократить до минимума. Вся потребляемая пища должна быть в правильном соотношении белков, углеводов и жиров. Кисломолочные продукты можно есть в любом количестве, они даже помогут налаживать работу кишечника, которая может быть нарушенной из-за действия антибиотиков. Говядина, курица, кролик, отварная рыба, вареные яйца, овощи и крупы – все это должно быть в рационе. Любая легкоусваиваемая пища после диагностики хронического пиелонефрита приветствуется.

Дети тоже болеют пиелонефритом

Дети раннего возраста не являются исключением, когда речь идет о пиелонефрите. Он проявляется так же, как любое инфекционное заболевание, при этом нарушается функциональное состояние почек. Диагностика пиелонефрита у детей проводится с самого рождения, причем недоношенные дети чаще страдают этим заболеванием, чем дети, которые родились в свое время. Болезнь может быть с нарушенной или сохраненной функцией почек. Для диагностики пиелонефрита у совсем маленьких детей до 3 месяцев используют скрининг-тесты. На основании бактериурии и лейкоцитурии устанавливается диагноз. Кроме проведения лабораторных исследований, врач обращает внимание на такие симптомы у ребенка, как лихорадка, повышенная температура тела.

Если у доктора возникает подозрение на пиелонефрит у ребенка, то нужно провести посев мочи и микроспорию, антибактериальную терапию назначают по результатам тестов.

Врач проводит все необходимые исследования мочи и крови, осуществляет наружный визуальный осмотр половых органов, меряет давление. Кал нужно проверить на наличие дисбактериоза. Диагностика острого и хронического пиелонефрита проводится с использованием УЗИ-аппарата.

Лечебная программа включает диету, так же, как и у взрослых. На период лихорадки – постельный режим. Врач наблюдает за количеством мочеиспусканий ребенка, они должны быть регулярными, соответственно возрасту. Должно быть соблюдение правил гигиены. Во время лечения проводится антибактериальная терапия. В первые три дня назначаются жаропонижающие препараты и дезинтоксикационные.

Подобные заболевания, как различать?

Почечные заболевания могут проявляться практически одинаково, есть незначительная разница в симптоматике. Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита и гломерулонефрита проводится специалистами. Гломерулонефрит является иммуновоспалительным заболеванием. При таком диагнозе поражается клубочковый аппарат почек, межуточная ткань и канальцы тоже вовлечены в воспалительный процесс. Болезнь протекает в острой и хронической формах. Возбудителем чаще всего являются стрептококковые бактерии, которые находятся в организме после тонзиллита, вирусных респираторных заболеваний, дерматита и других инфекций.

Через две недели после перенесенного заболевания вирус проявляется инфекцией в почках. Гломерулонефрит может проявиться только отеками, такое же может быть и при пиелонефрите. Поэтому инструментальный метод диагностики хронического пиелонефрита так важен. Если воспалена межуточная ткань почек, то выявить проблему не так просто. Когда анамнеза недостаточно, то применяется инструментальный метод диагностики. С помощью УЗИ- и рентген-аппарата можно детально увидеть, что происходит с органом, видно, произошла ли деформация почки, увидеть истинный размер почечной лоханки, есть ли расширение, каково строение паренхимы и есть ли на ней рубцы и истончения. Радионуклидная и эндоурологическая диагностика позволяют следить за работой почек. С помощью различных инструментов можно точно установить диагноз, даже если по симптомам в эту категорию попадают разные заболевания.

Особенности острого пиелонефрита

Если человек ощущает слабость, у него болит голова, температура под 40 градусов и усиленное потоотделение, то можно говорить о том, что у него острый пиелонефрит. Диагностика проводится так же, как и в случае хронического заболевания. Возникает настолько сильное состояние тошноты, что человека может вырвать. В области поясницы тупая боль, которая, впрочем, может менять интенсивность. Обычно боль локализуется с одной стороны. Когда болезнь в острой форме не осложнена другими болезнями, то проблем с мочеиспусканием не возникает.

Проводится диагностика острого пиелонефрита, исследуется моча, она имеет мутную консистенцию, может присутствовать красноватый оттенок, в ней есть бактерии. Биохимический анализ показывает превышение нормы азотистых шлаков примерно в трети всех случаев. Лечение проводится только медикаментозно, чаще всего в стационарных условиях, пока острые симптомы не будут сняты. Если недолечить заболевание, то позже оно проявится в хронической форме и бороться с ним будет гораздо сложнее.

Рекомендации специалистов

Когда больной столкнулся с острой формой заболевания, он максимально выполняет все рекомендации врача, чтобы снять болевые симптомы, улучшить общее состояние и поскорее вернуться к привычному образу жизни. Но не всегда хочется ограничивать себя в том, к чему привык, когда явных проблем нет. Больные избегают рекомендаций, даже когда была проведена диагностика хронического пиелонефрита. Клинические рекомендации зависят от формы заболевания.

В период обострения необходимо соблюдать постельный режим, сон должен быть в достаточном количестве. Комната больного обязательно должна проветриваться, а когда у него будет достаточно сил, то он должен проводить на свежем воздухе не меньше 4 часов. Радует то, что от сладких напитков не нужно отказываться, компот и некрепкий чай можно пить. В зависимости от возраста больного рассчитывается норма потребляемой жидкости в сутки. Мочеиспускания должны быть регулярными, чтоб в организме не повышалась концентрация патогенных организмов.

Во время болезни стоит себя поберечь, не нужно допускать сильных физических нагрузок. Только через две недели после начала обострения пиелонефрита можно пройти курс лечебной физкультуры.

Больной должен питаться 4-5 раз в день пищей, приготовленной на пару или отварной. Молочные продукты употреблять можно. Голодать не нужно, просто стоит перейти на еду, которая легко усваивается и не создает дополнительной нагрузки на ослабленный организм. Можно кушать вегетарианские супы и блюда с нежирным мясом и птицей, разрешены любые крупы, овощи и яйца всмятку.

К запрещенным продуктам относятся всевозможные копчености, консервы, пряности, майонез, кетчуп и чеснок. Нельзя есть наваристые супы, бобовые и маринованные овощи. Газированные напитки и алкогольные категорически запрещены.

С данным диагнозом необходим постоянный контроль нефролога, для контроля функционального состояния почек нужно периодично сдавать мочу. Чтоб не допустить заболевания, необходимо избавиться от хронических очагов инфекции в организме. Это могут быть гайморит, кариес, тонзиллит и др.

Чтоб обеспечить нормальную работу почек, необходимо сбалансированное питье, употребление фруктов и овощей. Нужно свести до минимума употребление продуктов, в которых много оксалатов, а это: орехи, какао, шпинат, отруби, чай и ряд других.

Если есть склонность к образованию камней в почках, то за своей диетой нужно будет следить всегда. Легче ограничить себя в каких-то продуктах, чем потом удалять камни из почек. Некоторые камни невозможно вывести, их приходится убирать только хирургическим путем. Если же в почках будут камни, то орган не сможет нормально функционировать, и воспалительные процессы станут частым спутником человека.

Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита

Латентная фаза хронического пиелонефрита не отличается наличием ярких симптомов заболевания, которое может быть и бессимптомным. Для многих больных мнимое благополучие периодически прерывается активной, острой фазой пиелонефрита с характерными симптоматикой и клиническими проявлениями. Анамнестические сведения об этом имеют определенное значение в распознавании хронического пиелонефрита. Однако течение пиелонефрита возможно и без активной фазы воспаления, что значительно затрудняет диагностику.

Очаговость воспаления в почке при пиелонефрите нередко исключает возможность выявления лейкоцитурии по общему анализу мочи, значение которого, тем не менее, нельзя приуменьшать. Лабораторное обследование больного пиелонефритом имеет большое значение.

Общий анализ мочи включает прежде всего изучение ее свойств: цвета, прозрачности, рН и относительной плотности. Для больных пиелонефритом без нарушенной функции почек характерен соломенно-желтый цвет мочи, при хронической почечной недостаточности (ХПН) и сопутствующем сахарном диабете она принимает светло-желтую окраску. Цвет может быть красным или темно-красным при макрогематурии, которую нужно дифференцировать от подобной артифициальной окраски за счет приема лекарств (5-НОК, антипирин, экстракт марены красильной сухой и др.) или пищевых красителей.

Возможны изменения окраски в результате билирубинемии и билирубинурии. Умеренно мутная моча при пиелонефрите имеет место при макроскопической гематурии. Значительное снижение прозрачности характерно больше для калькулезного пиелонефрита с фосфатурией. Ураты в период обильного выделения, помимо мутности, придают моче красноватый оттенок.

Реакция мочи при первичном пиелонефрите без ХПН не должна меняться, пределы рН обычные — 6,2—6,6. При калькулезном пиелонефрите рН зависит от вида диатеза: при мочекислом— 6,0 и значительно ниже, при оксалурическом — 6,4—6,6, у больных с фосфатурией рН достигает 7,0 и выше. При относительной плотности мочи в пределах 1,016—1,026 есть основания судить о сохраненной способности почек концентрировать мочу и о наличии в ней растворенной мочевины и солей натрия.

При относительной плотности 1,030—1,040 и выше можно предположить наличие глюкозурии (сахарный диабет, лучевые поражения и другие причины). Сниженная относительная плотность мочи до 1,004—1,013 может быть признаком понижения концентрационной способности почек. В то же время это может быть физиологическим явлением, связанным с обильным приемом жидкости.

В общем анализе мочи приводится относительное содержание белка. При пиелонефрите, не осложненном почечной недостаточностью или не сочетающемся с гломерулонефритом, протеинурии должно не быть и содержание белка в моче в среднем не превышает 1 г/л. Протеинурия может быть изолированной и бессимптомной. Она выявляется чаще при массовом обследовании населения. В основном протеинурия обусловлена поражением клубочков. По нашим данным, при пиелонефрите альбуминурия определяется при сочетании этого заболевания с гломерулонефритом, что наблюдается редко.

При общем анализе мочи количество лейкоцитов не должно превышать 5—7 в поле зрения, если их 10—12 и больше, то это уже лейкоцитурия, или микроскопическая пиурия. При пиелонефритах с резко щелочной реакцией мочи (при мочекаменной болезни с фосфатурией, у больных с аденомой предстательной железы с наложенным мочепузырным свищом) лейкоциты быстро набухают или полностью разлагаются, что создает ложное впечатление об отсутствии лейкоцитурии.

Определить почечное происхождение лейкоцитов и наличие пиелонефрита на основании только общего анализа мочи сложно. Поэтому выявление источника лейкоцитурии зависит от способов взятия мочи для анализа. С.И.Рябов, Ю.В.Наточин и Б.Б.Бондаренко (1979) считают, что единственным достоверным признаком почечного происхождения лейкоцитов является наличие клеточных лейкоцитарных цилиндров.

При пиелонефрите возможно периодическое появление свежих или выщелоченных эритроцитов в моче, и тогда говорят о микроскопической гематурии. Если она носит систематический характер, это может оказаться признаком присоединившегося гломерулонефрита. А.Я.Ярошевский (1971) считал постоянное обнаружение в моче эритроцитов у больных хроническим пиелонефритом своеобразным «выздоровлением с дефектом», когда после перенесенного сочетанного заболевания останется повышенная порозность капсулы клубочка.

Выявление гиалиновых цилиндров в моче мало характерно для пиелонефрита. Наличие их в моче свидетельствует о присоединившемся нефротическом синдроме. Однако в активной фазе пиелонефрита при высокой лихорадке и интоксикации в канальцах увеличивается количество мукопротеинов, что и приводит к образованию гиалиновых цилиндров. Обычно они бывают единичными, появляются изредка или даже однократно. Эпителий почечных канальцев, единичные клетки которого определяются в поле зрения, мало меняет свою структуру. Количество клеток эпителия почечных лоханок и мочеточника переходного типа, так называемых веретеновидных или хвостатых, увеличено после активной фазы воспаления в почках.

Определение большого количества кристаллов мочевых солей в осадке мочи свойственно только калькулезным пиелонефритам при уролитиазе с определенными диатезами, но это имеет значение лишь тогда, когда одни и те же кристаллы солей многократно определяются в общих анализах мочи. Эпизодическое появление кристаллов уратов, оксалатов и трипельфосфатов ни о чем не свидетельствует. Обнаружение фосфатов в моче при рН 7,6 и выше говорит о поздней доставке мочи в лабораторию или о запоздалом ее исследовании.

В результате исследований мочи существенную роль играют правила ее сбора. В нефрологических учреждениях мочу принято собирать из средней струи после туалета наружных половых органов (обмывание кипяченой водой с мылом или слабыми антисептиками). У мужчин целесообразно проводить 2- или 3-стаканные пробы, что позволяет исключить или подтвердить наличие источника лейкоцитурии в уретре, мочевом пузыре (это и почечная моча) или в предстательной железе.

Многолетний опыт нашей клиники дает основания говорить о безопасности и объективности способов сбора мочи у женщин посредством катетеризации, при использовании женского металлического катетера, травмирование которым женской уретры и мочевого пузыря ничтожно даже в руках медсестры урологического кабинета с малым опытом. Отсутствие дизурии и эритроцитов в моче после катетеризации свидетельствует об атравматичности такого исследования.

Тесты на лейкоцитурию

Очаговость пиелонефритического процесса в начале заболевания или в латентный период обуславливает наличие у ряда больных скрытой пиурии. В мочу для общего анализа не всегда могут попасть те ее порции, которые выделяются в единицу времени из пораженных нефронов. Кроме того, по мнению В.Я.Краевского (1976), при проведении общего анализа перед центрифугированием не учитывают количества выделенной мочи, ее объем, площадь поля зрения микроскопа, что снижает точность исследования.

В связи с этим и были предложены количественные тесты определения лейкоцитов в единицу времени (метод Каковского — Аддиса), в минутном объеме мочи (проба Амбурже), в 1 мл мочи (метод Нечипоренко — Альмейда). При подсчете форменных элементов мочи применяются гемоцитометрические камеры. Все они, благодаря хорошему освоению, дают достоверные результаты, даже при пробе Каковского — Аддиса, к которой предъявляют больше всего претензий.

Скрининг-тесты

В последние годы появились новые иностранные скрининг-тесты с бумажными реактивами. Среди них — Chemstrip (urine test strips), которыми выявляются в моче лейкоциты в повышенном количестве, нитриты, рН, белок, глюкоза, кетоны, уробилирубин, билирубин, эритроциты. Исследования относятся к качественным.

Nephur-Test-Lenco рассчитан на установление в моче лейкоцитоза, нитритов, рН, глюкозы, белка, эритроцитов или гемоглобина. «Карманная» лаборатория дает возможность проводить предварительную отборочную диагностику перед назначением лабораторных исследований, как на врачебном приеме, так и на вызове у больного и урологу специалисту, и врачу общей практики.

Метод Каковского—Аддиса

Подсчет форменных элементов мочи в счетной камере был предложен А.Ф.Каковским (1910), а для расчета их в суточной моче — Аддисом (1925). В Санкт-Петербургской больнице № 18 им. Урицкого проба Каковского — Аддиса применяется с 1965 г. — со времени создания первого в стране нефрологического отделения. Методика включает сбор мочи ночью за 10 ч (взятой из средней струи или катетером), центрифугирование, подсчет форменных элементов в счетной камере и пересчет на измеренный в эти сутки диурез.

Основным недостатком метода является возможность распада лейкоцитов вследствие бродильных процессов в моче (прежде моча собиралась в течение суток). Проведение пробы Каковского — Аддиса у больных калькулезным пиелонефритом с фосфатурией при рН мочи выше 7,0 нецелесообразно, так как большая часть лейкоцитов за 10 ч сбора мочи подвергается распаду. По данным С.И.Рябова и соавт. (1979), при строгом соблюдении правил сбора мочи и ее хранении (в холодильнике при температуре +4°С, с добавлением борной кислоты) за сутки у здорового человека выделяется 1 000 000—1 500 000 эритроцитов, 2 000 000—2 500 000 лейкоцитов и 100 000 цилиндров.

Метод Амбурже (Hamburger J., 1968) предусматривает сбор мочи за 3 ч и расчет количества лейкоцитов и эритроцитов в минутном ее объеме. Утреннюю мочу для исследования не берут. Через 3 ч больной мочится повторно, измеряют количество этой порции. Для центрифугирования (в течение 5 мин при 3000 об/мин) берут только 10 мл. Поверхностный слой мочи из пробирки отсасывают и набирают только 1 мл осадка с надосадочной жидкостью для подсчета в камере Горяева раздельно лейкоцитов и эритроцитов. Полученное число (х) подставляют для обычных видов форменных элементов раздельно в формулу, по которой ведут расчет

где: Н — количество клеток, выделяемое с мочой за 1 мин; х — количество клеток, сосчитанное в камере Горяева; 0,9 — объем камеры Горяева (Бюргера) в мм3; 1000 — объем осадка в 1 мм3; V — объем мочи, выделенной за 3 ч; 10 — количество миллилитров мочи, взятой для центрифугирования; 180 — время сбора мочи в минутах (3 ч).

Таблица 5. Оценка лейкоцитурии

В норме у здорового человека с мочой выделяется за 1 мин не более 3000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Проба Нечипоренко заключается в количественном определении форменных элементов в 1 мл мочи. Мочу предварительно перемешивают и центрифугируют в течение 5 мин при 1500 об/мин. На дне пробирки оставляют осадок и 1 мл надосадочной жидкости, которые перемешивают и вносят в камеру Горяева. Подсчет ведут в 100 больших квадратах сетки. Пересчет проводят по формуле х = 250 у, где х — число форменных элементов в 1 мл мочи, у — число клеток в 100 больших квадратах.

В норме в 1 мл мочи должно быть до 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Несмотря на широкое применение и внедрение тестов на лейкоцитурию, несоблюдение строгих правил сбора мочи, методик, исследования, а также недооценка клинической картины заболевания привели к некоторой гипердиагностике пиелонефрита. Степень оценки основных проб на лейкоцитурию должна быть следующая (табл. 5).

Дополнительные методы исследования мочевого осадка

Обнаружение клеток Штернгеймера — Мальбина, выявляемых при окраске свежевыпущенной мочи водно-спиртовой смесью генцианового фиолетового и шафранина в соотношении 3 : 97 считается патогномоничным для пиелонефрита.

Наличие этих крупных, окрашенных в бледно-голубой цвет лейкоцитов с темным ядром, вакуолизацией протоплазмы, зернистостью, находящихся в броуновском движении при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов, уменьшило значение теста, хотя клетки преобладают при пиелонефрите. Выявление их в моче больных гломерулонефритами и другими диффузными процессами в почках объясняют гипоизостенурией, развивающейся при этих заболеваниях. Однако непонятно их наличие при циститах и простатитах без нарушения функции почек.

Выявление активных лейкоцитов, т. е. тех же клеток Штернгеймера — Мальбина или молодых «живых» форм, появляющихся при гипостенурии (относительная плотность мочи ниже 1,015), было предложено В.С.Рябинским и В.Е.Родоманом (1966). Метод основан на искусственном создании гипоосмии и изменении осмотической резистентности активных лейкоцитов. Для исследования мочу берут из средней струи. После центрифугирования добавляют равное количество дистиллированной воды и 1 каплю водно-спиртового раствора генцианового фиолетового и шафранина.

Спустя 5—7 мин каплю наносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом (при увеличении в 800 раз). Активные лейкоциты, окрашивающиеся в голубой цвет или остающиеся неокрашенными, подвижны и отличаются от остальных лейкоцитов и цилиндров, окрашивающихся в розовый цвет. Авторы предложили реактив собственного состава (эозина — 250 мг, 1% раствора фенола — 2 мл, 40% раствора формалина — 0,5 мл, глицерина — 10 мл, дистиллированной воды — 87,5 мл).

Ю.А.Пытель и С.Б.Шапиро (1970) значительно упростили методику, применив 1% водный раствор метиле нового синего. Они же в 1972 г. предложили исследовать на активные лейкоциты различные порции мочи, раздельно взятые 2- и 3-стаканными пробами.

Тесты на скрытую лейкоцитурию

Провоцирующее воздействие на появление или усиление лейкоцитурии при латентном течении пиелонефрита и в стадии ремиссии может оказать любое интеркуррентное острое заболевание. Особенно это заметно в педиатрической практике, когда лейкоцитурия и пиелонефрит впервые выявляются во время ОРВИ или при некоторых детских инфекциях. Выявить лейкоцитурию можно провоцирующими тестами и пробами.

Пирогенный тест

Для получения провоцирующего эффекта Y.Katz и соавт. (1982) применяли пирексал, который усиливает процессы фосфорилирования и фагоцитоза, дает пирогенный эффект, активируя при этом воспалительный процесс.

Пирексаловый (пирогеналовый) тест показан у больных с невыявленной, но предполагаемой лейкоцитурией. После водной нагрузки через каждые 30—60 мин собирают мочу в контрольные пробирки. Затем внутривенно вводят пирогенал в дозе 2,5 мкг при средней массе тела больного и вновь собирают мочу в 3 пробирки с интервалом 30—60 мин. Тест положителен тогда, когда среднее по трем порциям количество лейкоцитов в моче увеличивается не менее чем в 2 раза более исходного.

При проведении теста нами вводилось по 2,5 мкг пирогенала внутривенно с проведением пробы Каковского — Аддиса накануне исследования и в день его проведения. Тест оказался положительным у 48 из 59 больных, однако у 7 из них лейкоцитурия объяснялась хроническим простатитом и уретритом.

Преднизолоновый тест

Преднизолоновый тест основан на том, что введение преднизолона может вызвать кратковременное усиление распада клеток в почечных канальцах. К.А.Великанов и соавт. (1977) на основании проведенных исследований объясняли это несколько иначе. Преднизолон задерживает самопроизвольный распад лейкоцитов и не препятствует лейкоцитозу, как реакции на антигены в почечной ткани, вследствие чего количество лейкоцитов в моче увеличивается.

Методика пробы следующая. Для контроля мочу собирают в одну пробирку рано утром (у женщин берут путем катетеризации). Затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Через каждый час берут порцию мочи. В каждой порции подсчитывают количество форменных элементов и прежде всего лейкоцитов, затем рассчитывают среднюю величину для всех 3 порций. Оценку проводят так же, как и при пирогенном тесте.

Бактериологические исследования мочи

Клиническое значение бактериурии

Бактериурия является первичным, но не менее частым, чем лейкоцитурия, симптомом пиелонефрита. Лейкоцитурия обусловлена воздействием бактериального антигена на мозговой слой почки, почечные канальцы и межуточную ткань. Возникающая деструкция почечной ткани, явления общего и местного фагоцитоза ведут к повышенному образованию лейкоцитарных клеток и их выделению с мочой. Появление бактериурии поэтому предшествует лейкоцитурии. Являясь наиболее ранним симптомом, бактериурия, тем не менее, в связи с более сложными методами выявления, чем лейкоцитурии, распознается значительно позже нее и порой неправильно рассматривается как второстепенный симптом.

Это объясняется еще и тем, что непродолжительная стадия болезни с наличием бактериурии чаще всего носит субклинический характер, и бактерии нередко выявляются в моче при обследовании по поводу другого заболевания.

Определение бактерий в моче возможно и у здорового человека, поэтому под бактериурией понимают не просто наличие, а повышенное содержание патогенных бактерий в моче, так же как и лейкоцитурия свидетельствует об увеличении выделения лейкоцитов в суточной моче. Следует отметить, что до недавнего времени некоторые авторы считали бактериурией нахождение в моче даже единичной патогенной бактериальной клетки. В настоящее время недостаточно выявления в посевах мочи того или иного вида патогенных бактерий или микробной ассоциации.

Необходимо знать и микробное число этого возбудителя, а при смешанной флоре и видовое микробное число или хотя бы доминирующий вид возбудителя. По данным E.Kass (1957), бактериурия составляет 100 000 микробных тел на 1 мл мочи. При бактериурии с таким микробным числом наблюдаются выраженные деструктивные и склерозирующие процессы в почках. Такую бактериурию рассматривали как истинную, или патологическую.

Бактериурия меньшей степени считалась следствием загрязнения мочи (контаминационная). Естественно, что требования к условиям взятия мочи для бактериологического посева выше, чем для исследования на лейкоцитурию. Обработка наружных половых органов должна быть более тщательной, взятие мочи из средней струи должно соответствовать правилам асептики. У женщин не исключается и катетеризация мочевого пузыря.

Чтобы исключить попадание в стерильную пробирку мочи, инфицированной в мочевом пузыре, перед посевом предлагают катетеризацию мочевого пузыря и промывание большим количеством жидкости, содержащей антибиотики широкого спектра действия. Широко обсуждаются вопросы о целесообразности взятия мочи для бактериологического посева капиллярной пункцией, особенно в педиатрической практике. Имеются и противники этого способа исследования, не исключающие возможности инфицирования пунктата.

Несмотря на то, что значительное время грань между истинной, или патологической бактериурией и контаминационной проводилась по степени насыщения мочи патогенными бактериями в пределах 100 000, постепенно эти представления стали меняться. Появились работы, указывающие на меньшее микробное число, свидетельствующее о патологической бактериурии (50 000 микробных тел в 1 мл мочи и ниже). В большей степени это отмечают при пиелонефритах у детей. А.Е.Суходольская и В.Л.Чайковская (1980) проводили оценку микробного числа у детей в зависимости от основного урологического заболевания при вторичном пиелонефрите и особенностей клинического течения.

До 10 000 микробов на 1 мл они считали низкой бактериурией, от 10 000 до 50 000 — критической и выше 50 000 — высокой. Только при необструктивном пиелонефрите такие степени бактериурии авторы наблюдали соответственно у 20, 17,9% и у 62,1 % больных. В латентной фазе заболевания у 10,7% детей бактериурию не определяли. Подобные, но менее выраженные данные получены нами в латентной фазе и у взрослых больных, страдающих калькулезный пиелонефритом.

Тенденция к меньшему микробному числу в оценке бактериурии у детей может распространяться и на зависимость ее от вида возбудителя бактериального пиелонефрита. По нашим данным, сравнительные клинические, лабораторные и бактериологические данные, полученные у 162 больных хроническим пиелонефритом, инфицированных Рr. mirabilis, Рr. rettgeri (в том числе и в активной фазе) позволили нам считать микробным числом 50000 микробных тел в 1 мл мочи.

Исчезновение большого числа патогенных бактерий из мочи при «перегорелом пиелонефрите» связано с L-формами бактерий: с полностью разрушенной оболочкой клеток — протопластами и с частичным повреждением ее — сферопластами. После интенсивной антибактериальной терапии L-формы «уходят» из мочи в межуточное вещество мозгового слоя почки. Концентрация протейных бактерий в моче при этом снижается, уменьшается и микробное число.

Снижение иммунореактивной способности организма, вызванное интеркуррентными заболеваниями, тяжелыми климатическими условиями, недоеданием, у людей старческого возраста может привести к реверсии L-форм и увеличению концентрации патогенных бактерий в моче.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина

Опубликовал Константин Моканов

Пиелонефрит

Пиелонефрит — острый воспалительный процесс в почке и ее тканях, вызванный бактериальной инфекцией.

Наиболее распространен вторичный (обструктивный) пиелонефрит, он развивается на фоне нарушения оттока мочи из почки. В 85 % случаев его причиной является камень в мочеточнике. Мешать току мочи могут также различные опухолевые процессы. Иногда мочеточник сжимается во время беременности при увеличении плода.

Другой вариант пиелонефрита — необструктивный — чаще возникает у женщин. Как правило, после цистита (острого воспаления мочевого пузыря). В этом случае пиелонефрит протекает без обструкции, то есть без нарушения оттока мочи из почки.

Существенное значение в возникновении пиелонефрита имеет общее состояние организма. Восприимчивым к инфекции его делают нарушение питания, переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз, обезвоживание, простудные заболевания, болезни печени, эндокринной и сердечно-сосудистой систем.

На фоне воспаления в почке может развиться динамическая кишечная непроходимость, которая проявляется вздутием живота, болезненностью при пальпации во всех отделах и отсутствием кишечных шумов.

Если вовремя не вылечить пиелонефрит, гнойник и разрушения в почечной ткани способны вызвать септическое состояние — заражение крови. Болезнь способна принимать жизнеугрожающую форму, когда становится необходимо удаление органа.

Симптомы пиелонефрита

Характерно острое начало с лихорадкой, ознобами, одно- или двусторонней болью в пояснице. Симптомы болезни развиваются в течение нескольких часов или одних суток. Нередко наблюдаются ложные позывы на мочеиспускание, болезненное и учащенное мочеиспускание, а также тошнота, рвота, сухость во рту. Иногда больные жалуются на разлитую боль в животе и понос. На фоне общей слабости и недомогания возникает ускоренное сердцебиение, головная боль (преимущественно в лобной области), температура поднимается до 39-40С.

При обструктивном пиелонефрите воспалительному процессу, как правило, предшествует почечная колика – приступообразная боль в поясничной области. Она сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, ломотой в мышцах, костях и суставах.

Развитие гнойных форм пиелонефрита усугубляет клиническую картину. Приступообразная боль в пояснице становится постоянной, сопровождается лихорадкой и ознобом. Возникает напряжение мышц в поясничной области и мышц передней брюшной стенки на стороне поражения. Возникает обезвоживание, что меняет облик больного: черты его лица заостряются. Столь тяжелое состояние может сопровождаться эйфорией – помутнением сознания.

Диагностика пиелонефрита

В последние годы, с появлением новых исследований, диагностика острого пиелонефрита заметно улучшилась.

Наиболее часто выполняется ультразвуковое исследование в сочетании эходопплерографией, что позволяет четко визуализировать кровоток в органах, в том числе в мелких сосудах. Нарушения кровообращения свидетельствуют о воспалительном процессе, и указывают местоположение ее очагов.

В случае тяжелого течения болезни или малой эффективности проводимой терапии применяется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с одновременным внутривенным введением контрастного вещества. Исследование позволяет установить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, а также выявить зоны нарушенного кровообращения или очаги гнойной деструкции в пораженной почке.

Для беременных рекомендуется магнитно-резонансная томография (МРТ), это исследование не обладает лучевым воздействием и полностью безопасно для матери и плода.

Лечение пиелонефрита

Острый пиелонефрит всегда требует госпитализации. В случае необструктивного пиелонефрита достаточно антибактериальной, инфузионной (внутривенного введения спецрастворов) и противовоспалительной терапии.

Антимикробная терапия продолжается в течение 10-14 сут.

При проникновение бактерий в ток крови (бактермии) внутривенное введение антимикробных средств продолжают в течение 7-10 сут, в отсутствие бактериемии – в течение 3-5 сут. Затем назначаются препараты для приема внутрь на 10-14 сут.

Лихорадка спадает через 39 часов после начала лечения, у 26% больных – спустя 48 часов и более. Если на фоне лечения лихорадка и бактериурия (инфекция в анализе мочи) сохраняются более 3 суток, снова выполняется УЗИ или проводится МСКТ для исключения абсцесса почки, обструкции или других органических изменений мочевых путей.

При обструктивном пиелонефрите терапия предваряется процедурой, позволяющей восстановить нормальный отток мочи из почки. Для этого с помощью эндоскопической манипуляции устанавливается катетер-стент (специальный внутренний дренаж), соединяющий соединяющий почку и мочевой пузырь. Затем выполняется лечение болезни, которая стала причиной пиелонефрита.

Метод внутреннего дренирования используется и в случае, если причиной атаки пиелонефрита стала беременность (увеличивающийся плод). Это абсолютно безболезненная процедура для женщины. Через мочеиспускательный канал и мочеточник, минуя мочевой пузырь, в почку проводится катетер-стент, обеспечивающий беспрепятственный ток мочи. Стент меняется раз в три месяца. Опасность повторного воспаления полностью устраняется родоразрешением. Неделей позже стент из организма женщины удалятся.

Открытое оперативное вмешательство с последующим отведением мочи через трубочку в специальный пакет, применяется исключительно редко. Этот метод актуален при наиболее острых состояниях, когда воспаление привело к разрушению почечной ткани и возникла угроза септического состояния (заражения крови из-за проникновения инфекции в кровоток).

При правильном лечении первичный острый пиелонефрит у взрослых излечивается, не оставляя последствий. В клинике урологии Первого МГМУ накоплен большой опыт лечения острого пиелонефрита, что позволяет выполнять его лечение с высокой степенью эффективности.

Тема 2. Хронический пиелонефрит.

Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, клинику хронического пиелонефрита, диагностику, лечение, прогноз и методы профилактики.

Задачи:

1. Изучить этиологию хронического пиелонефрита.

2. Изучить классификацию хронического пиелонефрита.

3. Изучить клинику хронического пиелонефрита.

4. Изучить диагностику хронического пиелонефрита.

5. Изучить лечение и прогноз хронического пиелонефрита.

6. Изучить профилактику хронического пиелонефрита.

План занятия:

Контроль посещаемости.

Контроль исходного уровня знаний.

Клинический разбор тематического больного в палате, оценка практических навыков (сбора жалоб, анамнеза и объективного исследования).

Ообсуждение тематического больного в учебной комнате, изучение на конкретном примере клинической картины, диагностики и лечение хронического пиелонефрита.

Перерыв.

Разбор анализов мочи, б/х анализов крови, обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении в/в урографии, УЗИ почек.

Обсуждение диагностики, лечения, прогноза и профилактики хронического пиелонефрита.

Контроль конечного уровня знаний, решение тестов и ситуационных задач по теме занятия.

Заключительное слово преподавателя.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите этиологию и патогенез хронического пиелонефрита.

2. Назовите клинические и лабораторные симптомы хронического пиелонефрита.

3. Каковы критерии диагностики хронического пиелонефрита?

4. Назовите лечение и прогноз больных хроническим пиелонефритом.

5. Назовите методы профилактики хронического пиелонефрита.

Определение:Хронический пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно является нефросклероз.

Этиология

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы: Escherichiacoli,Proteusmirabilis, видыEnterococcus,Enterobacter. Реже обнаруживают видыKlebsiella,Staphylococcus,Candidaalbicans.

Патогенез

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования.

Способствуют развитию пиелонефрита: обструкция мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сексуальная активность, беременность, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Классификация хронического пиелонефрита (А.Л. Пытель, С.Д. Голигорский, 1997):

1. По локализации:

1. Односторонний.

2. Двусторонний.

2. По характеру течения:

1. Острый.

2. Хронический латентный.

3. Хронический рецидивирующий.

3. По форме:

1. Первичный.

2. Вторичный (при обменных и обструктивных нефропатиях).

4. По фазе заболевания:

1. Активная (активность умеренная, высокая).

2. Неустойчивая ремиссия.

3. Ремиссия.

5. По функции почек:

1. Сохраненная.

2. Нарушение концентрационной функции.

3. Хроническая почечная недостаточность.

6. Осложнения:

1. Анемия.

2. Артериальная гипертония.

3. Форникальное кровотечение.

4. Паранефрит.

5. Гидронефроз.

6. Уросепсис.

Диагностика

Лабораторные исследования

Анализ крови (при обострении):повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

Анализ мочи.

• Лейкоцитурия (нейтрофильная).

• Бактериурия (количество микробов более 10⁵в 1 мл мочи).

• Протеинурия обычно небольшая.

• Гипостенурия (при олигоурии возможна гиперстенурия).

• Микрогематурия (реже макрогематурия – при некрозе почечных сосочков).

• Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus,Klebsiella,Pseudomonas).

Бактериологическое исследование мочи (посев)с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязательно проводят в следующих случаях:

• При подозрении на пиелонефрит, но отрицательных результатах экспресс-диагностики.

• При рецидиве хронического пиелонефрита всегда.

• У стационарных больных при поступлении.

• У пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита: больные СД, с аномалиями развития и заболеваниями мочевых путей, беременные, пожилые, мужчины с простатитом или доброкачественной гиперплазией предстательной железы, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями.

Другие исследования

• У трети пациентов посев крови на гемокультуру позволяет идентифицировать возбудителя пиелонефрита (обострение). Проводят больным при наличии лихорадки или лейкопении, подозрении на отдаленные очаги инфекции, при иммунодефицитных состояниях.

• Определение в крови концентрации креатинина и мочевины (возможно повышение при осложненном пиелонефрите).

• СРБ (можно не определять при наличии лихорадки и лейкоцитоза).

• Тест на беременность.

• Определение в крови содержания глюкозы.

• Электролиты крови (при тяжелом пиелонефрите, почечной недостаточности, дегидратации, СД, беременности).

Специальные исследования

УЗИ почек позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями почек (опухолью, туберкулезом, гематомой), выявить обструкцию, гнойные очаги (абсцесс, карбункул).

При хроническом пиелонефрите – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров.

Хромоцистоскопия у беременных– выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

Лучевая диагностика(обзорная рентгенография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, КТ, МРТ) по показаниям позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.

• Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногда тень конкремента.

• Экскреторная урография (проводят лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства; противопоказана при ХПН, при подозрении на конкременты). При хроническом пиелонефрите – расширение и деформация чашечек и лоханки.

• Радиоизотопная ренография: размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.

• КТ и МРТ показаны при изменениях по данным УЗИ или рецидивирующем пиелонефрите и неинформативных данных УЗИ.

Дифференциальная диагностика

• Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).

• Пионефроз.

• Гидронефроз: УЗИ – увеличение почки и расширение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, при экскреторной урографии – блокада мочевых путей.

• Инфаркт почки: гематурия, олигурия, больной с септицемией, мерцательной аритмией, атеросклерозом, аортоартериитом.

• Пневмония.

• Холецистит или ЖКБ: страдают женщины средних лет, возможны бессимптомная бактериурия и пиурия, при УЗИ желчного пузыря выявляют характерные изменения.

• Острый панкреатит: определение активности амилазы и липазы в крови, сывороточной концентрации свободных жирных кислот.

• Острый аппендицит.

• Инфаркт селезенки.

• Расслаивающая аневризма аорты: возникает у пожилых людей с атеросклерозом, злокачественной АГ; при аускультации выявляют систолический шум, дополнительно – изменения при УЗИ, аортографии.

• Гломерулонефрит: боли и лихорадка не характерны, бактериурия отсутствует, эритроцитурия преобладает над лейкоцитурией, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты, концентрационная способность почек нарушается поздно, при УЗИ отсутствуют деформация чашечно-лоханочной системы, асимметрия изменений контуров, размеров.

• Тубоовариальный абсцесс: молодые женщины с бессимптомной бактериурией и пиурией, УЗИ малого таза, КТ, эндоскопическое исследование.

• Туберкулез почки: «стерильная» пиурия, положительная проба Манту и анализ мочи на теберкулезную палочку; специфические изменения при УЗИ – гидронефроз, кальцификаты, каверны, рубцовые деформации почки; эндоскопическая урография – гидронефроз, деформация чашечно-лоханочной системы по типу «маргаритки», каверны, стриктуры, язвенные дефекты, «четкообразный» мочеточник, симптом «натянутой стрелы»; данные КТ.

Лечение

Цели лечения

• Клинико-лабораторное выздоровление.

• Эрадикация возбудителя (абактериурия, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов.

• При невозможности эрадикации (осложненный хронический пиелонефрит) – нормализация клинико-лабораторных показателей активности воспалительного процесса.

• Предупреждение и устранение осложнений.

Показания к госпитализации

• Невозможность перорального приема ЛС (тошнота, рвота).

• Наличие осложнений (артериальная гипотензия, шок, сепсис).

• Гнойный пиелонефрит.

• Обструкция мочевых путей.

• Потребность в урологической коррекции или оперативном вмешательстве.

Немедикаментозное лечение

В период обострения стол № 7а. Потребление жидкости 2-2,5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение потребления жидкости. Ограничение соли, лучше – отказ от нее.

Медикаментозное лечение

Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) проводят в амбулаторных условиях в течение 5-7 дней. Выбор антибактериального ЛС осуществляется исходя из наибольшей частоты уропатогенных микроорганизмов и статистических показателей чувствительности к антибиотикам. При неэффективности лечение в течение 5-7 дней назначают бактериологический посев мочи.

Неосложненный пиелонефрит (обострение)

• Лечение проводится в амбулаторных условиях.

• Рекомендуемы антибактериальные ЛС: цефалоспорины IIIпоколения или фторхинолоны (кроме беременных) # полусинтетические пенициллины и аминопеницилины: амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 р/сут 9 дней; или 750 мг 3 р/сут 12 дней), амоксициллин в сочетании с нетилмицином, пиперациллин 25-200 мг/кг/сут, тикарциллин # защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 р/сут, тикарцилин/клавулановая кислота # аминогликозиды: гентамицин 1,5 мг/кг/сут в/в или в/м, гентамицин в сочетании с цефокситином.

• Ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины первого поколения не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним микроорганизмов.

• В случае мультирезистентности микроорганизмов, множественной лекарственной аллергии или при неадекватном клиническом ответе на лечение необходимо проводить сочетанную антибактериальную терапию. Благоприятные сочетания: пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны + пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.

• Стандартная длительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

Осложненный пиелонефрит

Эмпирическую терапию начинают с в/в введения АБ с последующим переходом на пероральную терапию. Длительность – не менее 14 дней.

• Начинают с фторхинолонов парентерально: ципрофлоксацин 200-400 мг в/в, левофлоксацин 250 мг/сут в/в, при стабилизации состояния и снижении температуры тела – ципрофлоксацин 250-500-1000 мг/сут, норфлоксацин 400-800 мг/сут, офлоксацин 200 мг/сут, левофлоксацин 250 мг/сут.

• Альтернативные ЛС: защищенные пенициллины (ампициллин-сульбактам 1,5-3 г/сут в/в) # цефалоспорины IIIпоколения: цефиксим парентерально, цефуроксим (в/м 2-4 г/сут), цефтриаксон, цефотаксим, цетазидим, или перорально цефуроским # аминогликозиды: гентамицин при тяжелых микст-инфекциях 5 мг/кг/сут 1 раз в сутки, гентамицин + ампициллин, оксациллин или тобрамицин в/в, возможно сочетание с цефазолином или ампициллином, амикацин 10-15 мг/кг/сут 2-3 раза в сутки в/м, в/в # ванкомицин в/в капельно в дозе 0,5 г 4 раза/сут при стафилококковой инфекции # флуконазол в/в или внутрь 0,2-0,4 г/сут или амфотерицинВ 250 мг/кг через день при подозрении на грибковую инфекцию с переходом на целенаправленную терапию после получения результатов бактериологического посева.

Симптоматическая терапия

• Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).

• Спазмолитики (платифиллин, папверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.).

• При олигоурии – Диуретики.

• Борьба с шоком, ДВС – синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.

• Гипотензивная терапия.

• При анемии – препараты железа, переливание эритроцитарной массы, рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рекормон, эпрекс, эпомакс).

• Физиотерапевтичекое лечение – электрофорез с новокаином, индуктотермия, диатермия, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапия синусоидальными токами, санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных инфекциях, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, при обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Полное выздоровление возможно при ранней диагностике обострения, отсутствии отягчающих факторов. У 10-20 % развивается ХПН. У 10 % больных АГ развивается ее злокачественная форма.

Профилактика

Эффективное лечение очагов инфекции, рациональное закаливание, соблюдение правил асептики при работе с мочевыми катетерами, своевременное лечение простатита, регулярное исследование мочи у беременных.

Длительная медикаментозная профилактика в течение 3-6-12 месяцев после острого или обострения хронического пиелонефрита (показана при нарушениях уродинамики мочевыводящих путей, беременности, иммунодефицитных состояниях): нитрофурантоин 75 мг/сут, ко-тримоксазол 100 мг/сут, норфлоксацин 200 мг/сут, амоксициллин 750 мг/сут; защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 раза/сут, тикарциллин/клавулановая кислота по 7-10 дней каждого месяца. Эффективно также назначение уроантисептиков однократно на ночь: ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 100 мг на ночь 3 раза в неделю.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику хронического пиелонефрита.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

Установить предварительный диагноз у больных хроническим пиелонефритом путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных с хроническим пиелонефритом.

2. Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование), крови (клинического и биохимического), обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении обзорной и в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ.

Тема УИРС

Хронический пиелонефрит у беременных.

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать одинправильныйответ):

1. Каких сочетаний антибактериальных препаратов следует избегать у больных пиелонефритом?

1) стрептомицин с мономицином

2) левомицетин с фурагином

3) гентамицин с цефалоспоринами

4) карбенициллин с налидиксовой кислотой

5) гентамицин или ампициллин в чистом виде

2. Какие медикаменты не показаны при бактериемическом шоке при остром пиелонефрите?

1) полиглюкин

2) гемодез

3) нитроглицерин

4) дофамин, преднизолон

5) гепарин

3. Каких принципов не следует придерживаться при лечении хронического пиелонефрита?

1) длительность лечения

2) частая смена антибактериальных препаратов

3) учет чувствительности микрофлоры

4) лечение осложнений

5) раннее использование методов экстракорпорального очищения крови

4. Какие антибактериальные препараты противопоказаны при хроническом пиелонефрите с почечной недостаточностью ввиду нефротоксичности?

1) стрептомицин в комбинации с аминогликозидами

2) левомицетин

3) нитроксолин

4) производные нитрофурана

5) препараты пенициллинового ряда

5. Укажите длительность сменяющих друг друга курсов антибактериальной терапии при хроническом пиелонефрите.

1) 1-2 дня

2) 3-5 дней

3) до 1 недели

4) 1-2 недели

5) 6-8 недель

Пример ситуационной задачи

Больная Н., 54 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на ощущение дискомфорта и тяжести в поясничной области, выраженную слабость, повышенную утомляемость. Со слов больной 3 года назад после сильно переохлаждения отмечались подобные симптомы. По совету соседки пролечилась нитроксолином. К врачу не обращалась. С тех пор больную часто беспокоят циститы, иногда сопровождающиеся дискомфортом в поясничной области. Во время обострений также принимает нитроксолин (в течение 3-4-х дней – до стихания симптомов). Настоящее обострение в течение 3-х дней после небольшого переохлаждения (промочила ноги на даче).

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Отеков нет, температура тела 37,4°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, 76 ударов в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание по поясничной области немного болезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоциты – 11,2 ×10⁹/л, СОЭ 25 мм в час.

Биохимический анализ крови – мочевина 7,5 мМ/л, креатинин – 105 мкМ/л.

Бактериологическое исследование мочи – высеян энтерококк, концентрация микробных тел – 10 в 6-ой степени в 1 мл мочи.

УЗИ почек – обе почки увеличены в размере, чашечно-лоханочная система расширена и уплотнена с обеих сторон.

Вопросы

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. В чем ошибка лечения данной больной?

3. Назначьте адекватное лечение – перечислите группы препаратов.

4. Какова профилактика повторных рецидивов заболевания у данной больной?

Литература

Основная

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 414-421.

2. «Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 511-524.

Дополнительная

1. «Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1872-1878.

2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 166-175.