Перкуссия сердца и крупных сосудов

Перкуссия сердца и крупных сосудов проводится с целью определения границ сердца и размеров сосудистого пучка,позво­ляет получить представление об их величине, конфигурации, положе­нии в грудной клетке, уточнить сведения, получаемые при осмотре и пальпации области сердца и крупных сосудов.

Для определения границ сердца используют громкую и тихую перкуссию, сосудистого пучка – тишайшую.При этом получают два варианта перкуторного звука – притупленный и тупой.

Притупленный перкуторный звуквыявляется над областьюотносительной, тупой – абсолютной сердечной тупости.В областисосудистою пучкаобразуется тупой перкуторный звук,так как со­суды (справа – восходящий отдел аорты и нижняя полая вена, слева – основной ствол легочной артерии) безвоздушны и довольно плотно прилегают к передней грудной стенке.

Образование относительной сердечной тупостисвязано с тем, что в ее зоне между сердечной мышцей и грудной стенкой имеется слой воздушной легочной ткани. В зоне абсолютной сердечной тупости сердечная мышца непосредственно прилегает к передней грудной стенке.

Границы относительнойсердечной тупости определяютсягромкой, абсолютной – тихойперкуссией.

Границы относительной сердечной тупости отражают истинные размеры сердцаи являются проекцией контура сердцана переднюю грудную стенку. Правая границаотносительной сердечной тупости соответствует правому контурусердца, который образованправым предсердием(правый желудочек выходит на правый контур сердца при его дилатации и гипертрофии), верхняяобразована левымпредсердием, левая – левым желудочком.

Определение правой границы сердца проводится по 4-му межреберью, верхней – по вертикальной линии, расположенной на 1 см латеральнее левого края грудины, левой – по 5-му межреберью от

ясного легочного звука к притуплению.

При определении левой границы относительной сердечной тупости используется особый вид перкуссии, которая называется от­секающей или ортоперкуссией.При этом звуковая волна направле­на перпендикулярно к фронтальной плоскости, а не к поверхно­сти грудной клетки.

Положение границ относительной сердечной тупостиу здо­рового человека определяется положением сердца в грудной клет­ке, которое,в свою очередь, зависит от высоты стояния диафраг­мы, атакже (при подвижном сердце) положением тела исследуемо­гов момент аускультации.

У нормостеников правильного телосложения с нормальной массой тела сердце занимает промежуточное положение в грудной клетке, то есть его анатомическая ось располагается по линии, прове­денной сверху вниз, слева направо и сзади наперед, под углом к горизонтальной оси примерно в 45 градусов. Правая граница относитель­ной сердечной тупости находится примерно на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне верхнего края 3 ребра, левая совпадает с верхушечным толчком и располагается на 1,5 см медиальнее левой срединно-ключичной линии.

Поперечный размер сердцана уровне пятого межреберья в норме составляет 11 – 13 см (измеряется справа на уровне 4 межреберья от правой границы до срединной линии, слева на уровне 5 межреберья от левой границы до срединной линии, представляет собой сумму этих двух отрезков).

У гиперстеников,особенно у лиц с избыточной массой тела и высоким стоянием диафрагмы, сердце занимает в грудной клеткепочти горизонтальное положение,угол между анатомической осью сердца и горизонтальной осью уменьшается до 30-ти градусов и ни­же. Поперечные размеры сердца при этом увеличиваются, что ведет к расширению правой и левой границы сердца примерно на 0,5 – 1 см.

У астеников,особенно у истощенных лиц с низким стоянием диафрагмы, сердце занимает вертикальное положениев грудной клетки, угол между анатомической осью сердца и горизонтальной линией увеличивается до 70 градусов и выше. Это приводит к умень­шению поперечных размеров сердца и смещению границ в медиаль­ном направлении примерно на 0,5 – 1 см. Верхняя граница сердца смещается вниз на уровень нижнего края III ребра

При подвижном сердце (обычно у астеников с пониженной массой тела) изменение границ относительной сердечной тупости наблюдается при изменении положения тела: в положении на правом боку границы смещается вправо, на левом – влево.

Границы абсолютной сердечной тупости:правая – совпадает с левым краем грудины, верхняя – находится на уровне четвертого ребра по его нижнему краю, левая совпадает с левой границей отно­сительной тупости. Существенно не зависят от положения сердца в грудной клетке, изменяются лишь при выраженной кардиальной и экстракардиальной патологии, поэтому определение границ абсолют­ной сердечной тупости не имеет существенного диагностического значения и очень редко используется в клинике.

Границы сосудистого пучкаопределяются на уровне второго межреберья, в норме правая совпадает с правым, левая – с левым краем –грудины. У здорового человека ширина сосудистого пучка со­ставляет 5–6 см и не зависит от положения сердца в грудной клетке.

Изменение границ относительной сердечной тупостина­блюдается при экстракардиальной и кардиальной патологии.

Смещение правойграницы сердца вправонаблюдается при:

• смещении средостения и (или) сердца вправо(скопление жидкости в левой плевральной полости, левосторонний пневмото­ракс, склеротические или цирротические процессы в правом легком, правосторонний плеврофиброз с грубыми плевроперикардиальными спайками, обструктивный ателектаз нижней или средней доли правого легкого),

• дилатации правого предсердия и правого желудочка(орга­ническая и относительная трикуспидальная недостаточность, в том числе и при декомпенсированном митральном стенозе).

Смещение левой границысердца влевонаблюдается при:

• смещении средостения и, или сердца влево(скопление жидкости или воздуха в правой плевральной полости, склеротические или цирротические процессы в левом легком, левосторонний плев­рофиброз, обструктивный ателектаз нижней доли левого легкого),

• дилатации левого желудочкаразличного генеза (недос­таточность митрального клапана, аортальный стеноз и недостаточ­ность, сочетанный аортальный и митральный порок сердца, острый инфаркт миокарда, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка),

• дилатации правого желудочка(органическая и относитель­ная трикуспидальная недостаточность, хроническое легочное сердце).

Смещение верхней границыотносительной сердечной тупостивверхнаблюдается при дилатации левого предсердия(митральный стеноз, выраженная митральная недостаточность).

Тотальное расширениеграниц сердца наблюдается при:

• высоком стоянии диафрагмы(последний триместр бере­менности, асцит, ожирение с накоплением большого количества жира в брюшной полости, парез кишечника, гигантская киста яичника, опухоль средостения),

• дилатации всех камер сердца(первичная и вторичная дилатационная кардиомиопатия, диффузный миокардит, декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца),

• выпотном перикардите.

При тотальном расширении границ относительной сердечной тупости важное диагностическое значение приобретает соотношение положения левой границы и верхушки сердца.При дилатации полостей сердца левая граница совпадает с верхушечным толч­ем,при накоплении жидкости в полости перикарда(выпотной перикардит, гидроперикард, гемоперикард) имеет место диссоциация между левой границей сердечной тупости и верхушечным толчком:левая граница смещается влево, верхушечный толчок вправо и вверх (обычно по направлению к левому краю грудины в 4 межреберье).

Увеличение абсолютной тупости сердцавыявляется при бо­лее тесном прилегании сердца к передней грудной стенке у больных с опухолями средостения, сморщивании передних краев легких, экссудативном перикардите, выраженной гипертрофии правого и левого желудочка, уменьшение – при эмфиземе легких, пневмотораксе

Расширение сосудистого пучкавыявляется при аневризме аорты и легочной артерии, значительном расширении полых вен.

Перкуссия и пальпация сердца у детей и у взрослых 

DlyaSerdca → Диагностика → Перкуссия, пальпация, аускультация  — методы физикального обследования сердца

Правильно диагностируешь – правильно лечишь, гласит античная медицинская поговорка.

Диагностика заболеваний должна всегда начинаться с методов физикального (врачебного) обследования и затем подтверждаться инструментальными методами.

К физикальным методам относится осмотр, опрос, пальпация, перкуссия и аускультация. Диагностика в кардиологии не является исключением.

Проведение пальпации

Пальпация — это метод врачебной диагностики, при котором производится ощупывание пациента руками. Пальпация сердца помогает косвенно определить расположение сердца его форму и размеры, выявить сердечный толчок и определить его свойства, дрожание в сердечной области во время сокращения и расслабления (кошачьего мурлыканья), обнаружить эпигастральную пульсацию (симптом, вызываемый увеличением правых отделов сердца), аортальную пульсацию – ритмичное выпячивание грудной клетки справа при патологическом изменении частей аорты находящихся в медиастинальном пространстве.

Пальпация сердца

Сокращением верхушки левого желудочка образуется толчок. Чтобы правильно пропальпировать толчок верхушки сердца, нужно уложить ладонь правой руки на середину груди, пальцы направить к плечевому суставу между третьим и четвертым ребром (ориентировочная пальпация).

Почувствовав толчок верхушки сердца ладонью, его локализацию уточняют пальпацией пальцами. Оценивают его амплитуду, силу, ширину. У здоровых толчок верхушки сердца расположен в пятом межреберье, площадь его 1,5-2 сантиметра, он должен быть средним по силе и амплитуде.

Гипертрофия левого желудочка приводит к пальпаторному смещению границы верхушечного толчка кнаружи, он становится разлитым, сильным, с высокой амплитудой. При адгезивном перикардите верхушечный толчок становится отрицательным, когда вместо выпячивания, происходит втягивание верхушки сердца.

Сердечный толчок, вызванный сокращением правого желудочка, в норме не пальпируется. Он обнаруживается при митральных пороках, легочной гипертензии, болезнях легочной артерии. «Кошачье мурлыканье» — дрожание грудной клетки, вызванное ускоренным прохождением крови через суженые клапаны.

Аортальный стеноз («кошачье мурлыканье»)

Дрожание в момент расслабления сердца, которое определяют в апикальной части сердца – это признак митрального стеноза, систолическое дрожание на аорте  при пальпации с правой стороны во втором межреберье  — это признак стеноза устья аорты.

Пульсация аорты в яремной ямке называется загрудинным дрожанием, наблюдается таком заболевании, как аневризма аорты.

Пульсация печени бывает истинной при недостаточности трикуспидального клапана и ложной (передаточной) при гипертрофии правых отделов сердца.

Пальпация у детей проводится так же, как и у взрослых. Границы верхушечного толчка у детей до двух лет определяют в четвертом межреберье, после 2 лет верхушечный толчок находят в пятом межреберье.

к оглавлению ↑

Перкуссия

Перкуссия сердца более молодой метод физикального осмотра. Это постукивание и выслушивание звука от удара. Перкуссию, как физикальный метод предложил в середине 18 века австрийский врач Леопольд Ауенбруггер.

Его отец торговал вином и определял количество вина в бочке постукиванием по ней, молодого врача заинтересовал этот метод и он ввел его в медицинскую практику. Так из виноделия доисторический метод перешел в медицину. Со времен Ауенбруггера для перкуссии предлагали использовать различные вспомогательные инструменты.

Пластинки по которым ударяли, называли плессиметрами, пользовались всевозможными молоточками.

Инструменты для перкуссии

Сейчас для перкуссии у детей и у взрослых врачи пользуются пальцами. Для осуществления тишайшей перкуссии, которую используют для определения границы органов у детей, производят пальцами одной руки. При тишайшей перкуссии указательный палец соскальзывает со среднего и ударяет по грудной клетке.

Тихую и громкую перкуссию проводят пальцами обеих рук. Палец, по которому стучат, называют палец-плессиметр, ударяющий палец – палец-молоточек.

Техника проведения перкуссии

Сердце – полый мышечный орган, который со всех сторон окружен наполненными воздухом легкими. На фоне легких можно услышать более тупой звук от перкуссии сердца. Перкуторно определяют абсолютную и относительную сердечную тупость. Относительная сердечная тупость – звук от сердца, часть которого прикрыта легкими, абсолютная — сердце неприкрытое ничем.

Есть общие правила проведения перкуссии у детей и взрослых. Перкуссией определяют верхнюю, правую и левую границы сердца. Границу сердца внизу определить перкуссией невозможно, так как сердце находится на диафрагме, а затем и печени – органов, у которых перкуторный звук похож на сердечный.

Перкуссией обнаруживают границы сперва относительной, а затем абсолютной сердечной тупости. Границу определяют по наружному краю пальца-плессиметра. Всегда проводят выстукивание от звонкого к глухому, от громкого к тихому.

Перкуссией сперва определяют границы легкого и диафрагмы. У людей различного телосложения она отличается.  От места, где ясный легочный звук переходит в глухой «бедренный» звук отсчитывают два ребра, и по линии, мысленно разделяющей ключицу на две равные части, начинают перкуторные движения.

Направление движения перкутирующих пальцев — снаружи кнутри. После определения границ двух сердечных тупостей справа, определяют границы сердца сверху в левой половине груди. Палец должен быть параллельно ребрам, движение выполняется сверху вниз.

Чтобы определить границу сердца слева, необходимо обнаружить толчок верхушки сердца, перкуторные движения по направлению к грудине.

После определения границ сердца проводят определение ширины сосудистого пучка средостения. В норме у взрослых и детей его границы не выходят за пределы грудины. Перкуссию проводят во втором межреберье справа и слева.

Перкуторные границы сердца у детей (норма)

к оглавлению ↑

Аускультация

Все мы помним доктора Пилюлькина, который просил своих пациентов дышать и не дышать. Чем же он занимался со своей трубочкой? Правильно — слушал сердце и легкие. Сердечный шум могут заглушать шумы в легком, поэтому врач может попросить не дышать во время аускультации.

С давних времен врачи прикладывали ухо к телу пациента, чтобы услышать шумы в их организме.

Такое прикладывания уха и выслушивание называется аускультация.

Когда просто прикладывают ухо, это называется прямая аускультация. Но не всегда пациенты бывают чистыми, сухими и без насекомых. Да и не каждая женщина захочет, чтобы эскулап прикладывал к ее груди голову. А аускультация врачу очень нужна, шумы в организме говорят о многих заболеваниях.

Тогда придумали стетоскоп – деревянную трубочку, широкую со стороны обследуемого, и узкую со стороны врача. Чтобы звук хорошо проводился и шумы при аускультации не исчезали, для изготовления стетоскопов использовали самые твердые породы деревьев. У твердых пород дерева есть как минимум два недостатка – высокая их стоимость и хрупкость.

Кроме того, чтобы прослушать больного врачу приходится сильно изгибаться и не во все участки тела можно дотянуться твердой короткой трубочкой. С появлением каучука, а позже и резины врачи стали использовать для аускультации взрослых и детей гибкий фонендоскоп, пользоваться которым гораздо удобней. Твердые деревянные стетоскопы остались во врачебной практике акушеров ими слушают пульс плода.

Что может шуметь в сердце?

Во время аускультации сердечной мышцы у здорового человека врач слышит два тона, у детей изредка три.

Оно стучит: ТУУК-тук. Первый тон в норме громче и продолжительней второго. Он вызывается закрытием клапанов и шумом сокращающегося органа. Второй тон немного тише, это шумит кровь, наполняющая крупные сосуды, которые вплотную прилегают к нему. У маленьких детей слышен еще и третий тон – это расслабляются стенки сердца и врач слышит: ТУУУК-ТУУК-тук.

Если соотношения тонов иные, или прослушиваются дополнительные третьи и четвертые тоны можно заподозрить тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.

Аускультация — выслушивание не только тонов сердца. Врач хочет удостовериться в отсутствии шумов. Шум в сердце возникает, если кровь течет не как обычно – слоями, ламинарно, а проходит через суженые отверстия и течет турбулентно, с завихрениями.

Также турбулентный ток крови бывают при чересчур расширенных отверстиях, когда клапаны смыкаются не до конца, и кровь возвращается обратно в ту камеру, из которой она выталкивалась.

Различают шумы кардиальные — вызванные функционированием сердца, и экстракардиальные – не связанные с заболеваниями непосредственно этого органа.

Кардиальные шумы также разделяют на функциональные и органические. Функциональные шумы аускультируют в сердце с неповрежденными клапанами. Причины их возникновения разжижение крови и (или) ускорение кровотока (нейроциркуляторная дистония, анемия, тиреотоксикоз), снижение тонуса или эластичности сосцевидных мышц миокарда и атриовентрикулярного кольца (пролапс клапанов, нейроциркуляторная дистония).

Симптомы тиреотоксикоза (болезнь Грейвса)

Органический шум вызывают анатомические нарушения в сердце, и различают мышечные (миокардит, кардиомипатии, относительная недостаточность или пролапсы двустворчатого и трехстворчатого клапанов) и клапанные. Клапанные шумы аускультируют во время сжатия сердца или его расслаблении. В зависимости от локализации их лучшего аускультирования и от фазы сердечного цикла можно сделать вывод о поражении определенного анатомического образования.

Клапаны сердца

В сердце есть четыре клапана, и для максимального выслушивания каждого клапана есть своя точка на грудной клетке. Только у аортального клапана есть две точки аускультации.

Кроме самого клапана, врач слушает аорту, куда с током крови уносятся шумы из аортального клапана. Последовательность аускультации всегда одна и та же, так принято слушать сердца по частоте заболеваемости клапанов.

Точки аускультации сердца

Cветлана, 48 лет. Работает продавцом овощей на рынке. Обратилась с жалобами на одышку в покое, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев и остановок в работе сердца. При осмотре выявлен румянец щек с цианозом носогубного треугольника.

Пальпация: диастолическое мурлыканье. Перкуссия сердца: обнаружено расширение верхних границ сердца до второго межреберного промежутка. Аускультация: обнаружен хлопающий первый тон, отчетливо слышный в первой точке аускультации, III тон открытия митрального клапана. В пресистоле слышен диастолический шум.

На кардиограмме – раздвоенный зубец «P», смещение электрической оси сердца вправо. Ультразвуковое исследование выявило стеноз и кальциноз митрального клапана, гипертрофию всех камер сердца. Пациентка отправлена на консультацию к кардиохирургу. Проведена пальцевая комиссуротомия митрального клапана. После операции проявления сердечной недостаточности резко уменьшились, исчезла отдышка в покое.

Короткая справка: пальпация, перкуссия, аускультация выявили классические признаки митрального стеноза, что позволило своевременно прооперировать пациентку, уменьшить проявления сердечной недостаточности и предотвратить развитие осложнений.

Пальпация, перкуссия, аускультация пациентов используются врачами очень давно. Все они очень субъективны и зависят от предыдущего опыта врача, умения выслушивать и понимать малейшие отличие в сердечных шумах, остроты слуха и огромного количества разнообразных личных факторов.

Часто аускультация проведенная разными специалистами отличается в описании акустических феноменов. В современной медицине невозможна установка диагноза на основании только физикальных данных.

Изменения в данных полученных при врачебном осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации должны быть оценены врачом как сигнал к направлению пациентов для дополнительных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Понравилась статья?

Дайте нам об этом знать —

поставьте оценку

Facebook

Мой мир

Вконтакте

Одноклассники

Почитайте лучше, что говорит Ольга Маркович, по этому поводу. Несколько лет мучилась от атеросклероза, ИБС, тахикардии и стенокардии – боли и неприятные ощущения в сердце, сбои сердечного ритма, повышенное давление, одышка даже при малейшей физической нагрузке. Бесконечные анализы, походы к врачам, таблетки не решали мои проблемы. НО благодаря простому рецепту, постоянные боли и покалывания в сердце, высокое давление, одышка — все это в прошлом. Чувствую себя замечательно!!! Теперь мой лечащий врач удивляется как это так. Вот ссылка на статью.

перкуссия, пальпация и аускультация (А. Ю. Яковлева)

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение

Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.

Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Граница определяется по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. Для удобства границу можно отмечать легко смывающимися чернилами. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Изменение границ сердца происходит при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде.

При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединноключичной линии и вниз (при хронической ишемической болезни сердца, хронической гипертонической болезни, некоторых пороках сердца).

Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е. вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца.

Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда (иногда значительного количества) – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.

Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста, а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном. Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки). Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может возникать наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, при утолщении передней стенки грудной клетки. Сердечные причины ослабления тонов сердца включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе. Ослабление I тона на верхушке свидетельствует о недостаточности митрального и аортального клапана. Это связано с отсутствием клапанного компонента тона при органическом разрушении клапанов. Сужение устья аорты также может быть причиной ослабления этого тона.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления вмалом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

22. Особенности обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

При расспросе у кардиологического больного необходимо вы­ яснять наличие следующих симптомов. I. Боли. 2. Одышка. 3. Кашель и кровохарканье. 4. Сердцебиение и перебои в работе сердца. 5. Эпизоды с потерей сознания. 6. Быстрая утомляемость. 7. Боли и тяжесть в правом подреберье. 8. Изменения АД {анамнестические данные).

1. Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Боли в сердце

Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боль в области сердца.

Для облегчения сбора анамнеза при выявлении жалобы необходимо определить следующие параметры боли: характер, длительность, интенсивность, иррадиацию, скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается. Так, боль при классическом варианте инфаркта миокарда острая, жгучая, раздирающая, возникает остро, ее возникновение может быть связано с физическим или психическим перенапряжением, длительность ее всегда более 20 мин (иногда до суток), она не проходит в покое или после приема лекарств, расширяющих коронарные сосуды, может иррадиировать в левое плечо, лопатку, челюсть.

В отличие от нее при ишемической болезни сердца боль при приступе стенокардии менее интенсивная, давящая, ноющая, сжимающая, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую лопатку, плечо, возникает после определенной физической нагрузки (нужно уточнять, какое расстояние может пройти спокойным шагом больной до возникновения приступа, на какой этаж поднимается пешком без отдыха). При просьбе показать локализацию болевых ощущений больной может сжать ладонь в кулак у основания грудины, выражая тем самым и местоположение, и локализацию боли – это симптом Левина.

Боль при приступе стенокардии снимается приемом сосудорасширяющих средств, например нитроглицерина. Нужно уточнить, в каком возрасте впервые появились приступы стенокардии, с чем больной связывает их возникновение. Всегда важно выяснить, не бывает ли приступов в состоянии покоя или ночью, поскольку они всегда прогностически неблагоприятны в отношении развития инфаркта миокарда. Боль при расслаивающейся аневризме аорты, как и при инфаркте миокарда, очень острая, но отличие заключается в локализации болей по ходу аорты, вдоль позвоночника. Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера. В этом случае боль возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому она усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца. Боль очень острая, носит колющий характер и располагается по всей области сердца. Миокардиты, или воспаления сердечной мышцы, проявляются постоянными ноющими болями средней интенсивности, тупыми, локализованными надо всей областью сердца и сопровождаются выраженной слабостью.

2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При расспросе очень важно выяснить, как давно появилось заболевание, какие жалобы отмечались вначале, как они изменились с течением времени, присоединились ли новые. Важно узнать, обращался ли пациент к врачу прежде и, если обращался, какое было назначено лечение какова была его эффективность. Обязательно выясняют, имеются ли у больного факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, пристрастие к острой, жирной пище, избыточная масса тела, неблагоприятные производственные факторы (шум, вибрация, работа, требующая постоянного внимания, работа с аппаратами и механизмами, чрезмерная психологическая нагрузка). Узнают, есть ли наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (какими заболеваниями болели близкие родственники, возраст и причины их смерти).

Патогенетически общими являются жалобы на одышку, кашель и кровохарканье. Причиной их появления является недостаточность левых отделов сердца.

Одышканередко возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать. В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью. Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения.

Слабость и утомляемость– наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью.

Наряду с одышкой, сердцебиением значительно ограничивают физическую активность больных.

Кровохарканье. Патогенез возникновения этой жалобы общий с кашлем. При застое крови и гипертензии в легочных сосудах при кашле с мокротой могут отделяться прожилки крови. Кашель и кровохарканье более характерны для недостаточности левого предсердия, но отмечаются и при левожелудочковой недостаточности.

Следует отличать от кровохарканья выделение обильного количества пенистой розовой мокроты. Это состояние связано с острой недостаточностью левого желудочка. Ему может предшествовать приступ сердечной астмы (удушья).

Отекиу больных возникают в результате хронической правожелудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются отеки на конечностях (они появляются в конце дня и исчезают утром), а затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, жидкость скапливается в серозных полостях (полостях плевры, перикарда), возникает асцит.

жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия сердца»

Болевой синдром при заболеваниях сердца. Детализация болей при ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда) и кардиалгиях.

Жалобы, связанные с лево- и правожелудочковой недостаточностью.

Жалобы, связанные с нарушением сердечного ритма.

Признаки заболеваний сердца, выявляемые при общем осмотре.

Методика выявления отеков. Признаки отеков кардиального генеза, диагностическое значение.

Осмотр сердечной области: цели, методика, диагностическое зна­чение.

Осмотр сосудов шеи: цели, методика, диагностическое значение.

Верхушечный толчок, его свойства, диагностическое значение.

Патологические пульсации в области сердца, диагностическое зна­чение.

Дрожание сердечной области, его механизм, диагностическое зна­чение.

Проекция сердца и крупных сосудов на грудную клетку.

Относительная и абсолютная тупость сердца: методика определе­ния, нормативы.

Поперечник сердца: методика, нормативы.

Ширина сосудистого пучка: его составляющие, методика определе­ния, нормативы, диагностическое значение.

Понятие конфигурации сердца. Какие отделы участвуют в образо­вании правого и левого контура сердца? Типы конфигурации серд­ца, их признаки.

Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия при синдроме недостаточ­ности митрального клапана.

Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия при митральном стенозе.

Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия при недостаточности аор­тального клапана.

Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия при аортальном стенозе.

Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия при недостаточности трех­створчатого клапана.

Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия при синдроме диффузного поражения мышцы сердца.

Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия при синдроме гидропери­карда.

Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия при синдроме артериальной гипертензии.

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «Аускультация тонов сердца»

Назовите фазы циклической работы сердца и отметьте в каждой фазе рабочее положение клапанов сердца (открытие, закрытие).

Механизм образования I и 11 тонов сердца.

Механизм образования III и IV тонов сердца.

Точки аускультации сердца.

Назовите отличительные признаки I и II тонов сердца.

Методика аускультации сердца и специальные приемы для выслу­шивания каждого из клапанов сердца.

Перечислите причины появления дополнительных тонов в систолу и диастолу.

Ритм галопа: определение, классификация, признаки, происхожде­ние и диагностическое значение. Виды галопов.

Ритм перепела: происхождение, признаки, диагностическое значе­ние.

Что такое систолический клик? Происхождение, диагностическое значение.

Что такое перикард-тон? Происхождение, диагностическое значе­ние.

Изменение тонов при отсутствии патологии сердца.

При каких заболеваниях ослабевают или усиливаются оба тона сер­дца?

При каких заболеваниях встречается ослабление или усиление I тона на верхушке или на основании мечевидного отростка? Механизм этих явлений.

При каких заболеваниях встречается ослабление или усиление II тона на аорте или легочной артерии? Механизм этих явлений.

Физиологическое и патологическое расщепление-раздвоение I и II тонов, диагностическое значение.

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «Шумы сердца»

Классификация шумов сердца.

Как проводится анализ сердечного шума при аускультации сердца (характеристика шума)?

Экстракардиальные шумы: основные виды, причины, отличитель­ные признаки.

Дайте определение функциональным и органическим интракардиальным шумам.

Функциональные внутрисердечные шумы: основные виды, механизм развития.

Отличие функциональных шумов от органических.

Аускультация тонов и шумов сердца при митральной недостаточно­сти Характеристика шума, механизм развития.

Аускультация тонов и шумов сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Характеристика шума, механизм развития.

Аускультация тонов и шумов сердца при недостаточности клапанов аорты. Характеристика шума, механизм развития.

Аускультация тонов и шумов сердца при стенозе устья аорты. Ха­рактеристика шума, механизм развития.

Аускультация тонов и шумов сердца при недостаточности трикуспидального клапана. Характеристика шума, механизм развития.

Тоны и шумы при синдроме диффузного поражения миокарда.

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «Методы исследования сосудов»

Какие артерии доступны для физикального исследования? Перечис­лите применяемые методы исследования.

Осмотр артерий, диагностическое значение.

Точки пальпации артерий головы и шеи.

Точки пальпации артерий верхних конечностей.

Точки пальпации аорты.

Точки пальпации артерий нижних конечностей.

Свойства пульса на а. radialis.

Частота, ритм пульса: нормативы, диагностическое значение. Что такое дефицит пульса?

Наполнение, напряжение и величина пульса: методика оценки, ди­агностическое значение.

Форма пульса в норме и при патологии. Что такое pulsus celer, altus, dicroticus, filiformis?

Что такое pulsus differens, его причины?

Какие артерии можно аускультировать? Точки аускультации, оценка данных аускультации.

Причины сосудистых шумов.

Какие отделы венозной системы подвергают физикальному иссле­дованию?

Осмотр вен, диагностическое значение.

Пальпация вен, диагностическое значение.

Методика и правила измерения АД на плечевых артериях.

Методика измерения АД на артериях нижних конечностей.

Цифры АД в норме: оптимальное, нормальное и высокое нормаль­ное.

Артериальная гипертония и гипотония, диагностическое значение.

Особенности пульса и АД при аортальной недостаточности.

Особенности пульса и АД при аортальном стенозе.

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «Методы исследования желудка и кишечника»

Общие и местные жалобы при заболеваниях желудка. Анализ боле­вого синдрома в эпигастральной области. Что такое ранние, поздние, «голодные» и ночные боли?

Синдром желудочной диспепсии. План детализации каждой жало­бы.

Общие и местные жалобы при заболеваниях кишечника.

Общий осмотр больного с патологией желудочно-кишечного трак­та, диагностическое значение.

Осмотр полости рта: перечень анатомических образований, подле­жащих осмотру, методика проведения, данные в норме и при пато­логии.

Виды изменений языка при различных заболеваниях внутренних органов.

Топографические области и линии, применяемые при описании дан­ных исследования живота.

План осмотра живота. Какие симптомы можно при этом выявить?

Поверхностная пальпация живота: цели, методика проведения, дан­ные в норме и при патологии.

Патологическое мышечное напряжение: его отличие от физиологи­ческого мышечного тонуса, диагностическое значение.

Симптом Щеткина-Блюмберга: методика проведения, диагностичес­кое значение.

Глубокая пальпация живота по методу Образцова В.П. и Стражеско Н.Д.: четыре принципа, заключенных в названии этой методики.

Глубокая пальпация живота по методу Образцова В.П. и Стражеско Н.Д.: правила, основные этапы и последовательность пальпации органов брюшной полости.

Пальпация сигмовидной и слепой кишки: методика проведения, дан­ные в норме и при патологии.

Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки: методика проведения, данные в норме и при патологии.

Пальпация поперечно-ободочной кишки: методика проведения, дан­ные в норме и при патологии.

Пальпация конечной части ободочной кишки и аппендикса: мето­дика проведения, данные в норме и при патологии.

Определение локализации большой кривизны: методики, данные в норме и при патологии.

Определение шума плеска желудка: методика проведения, диагнос­тическое значение.

Пальпация большой кривизны желудка и привратника: методика проведения, данные в норме и при патологии.

Методы определения свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота: методика проведения, диагностическое зна­чение.

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «Методы исследования печени, желчных путей, поджелудочной железы»

Жалобы больных с заболеваниями печени.

Жалобы больных с заболеваниями желчных путей.

Жалобы больных с заболеваниями поджелудочной железы.

Общий осмотр больного с заболеваниями гепатобилиарной систе­мы.

Осмотр живота у больных с патологией гепатобилиарной системы.

Общий осмотр больного с заболеванием поджелудочной железы.

Определение размеров печеночной тупости по Курлову М.Г.: мето­дика проведения, нормативы.

Определение границ печени по Образцову-Стражеско: методика про­ведения, нормативы.

Пальпация нижнего края печени: методика проведения, данные в норме и при патологии.

Причины гепатомегалии.

Пальпация желчного пузыря: методика проведения, данные в норме и при патологии. Что такое симптом Курвуазье?

Симптомы Кера, Грекова-Ортнера: методика определения, данные в норме и при патологии.

Точки повышенной болевой чувствительности при патологии желч­ного пузыря, диагностическое значение.

Пальпация головки и хвоста поджелудочной железы: методика про­ведения, данные в норме и при патологии.

Что такое зона Шоффара?

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «Методы физикального исследования мочевыводящей, кроветворной и эндокринной систем»

Какие симптомы заболевания мочевыводящей системы можно выя­вить при осмотре больного (общий осмотр, осмотр поясничной об­ласти, осмотр живота)?

Характерные признаки почечных отеков.

Пальпация почек в положении больного лежа на спине: методика проведения, данные в норме.

Пальпация почек по Боткину С.П.: методика проведения, данные в норме.

Диагностическое значение пальпации почек.

Симптом Пастернацкого: методика определения, критерии оценки результата, диагностическое значение.

Определение выстояния мочевого пузыря: методы перкуссии и паль­пации, данные в норме, диагностическое значение.

Определение болезненности в «мочеточниковых» точках: методика проведения, данные в норме, диагностическое значение.

Общий осмотр больного с патологией кроветворной системы, диаг­ностическое значение.

Назовите основные группы лимфатических узлов, доступных паль­пации.

Пальпация периферических лимфатических узлов: методика прове­дения, план описания данных пальпации.

Какие группы лимфатических узлов пальпируются в норме, харак­теристика данных пальпации у здорового человека?

Какие лимфатические узлы обнаруживаются при пальпации только при патологии? При каких заболеваниях встречается увеличение лимфатических узлов?

Как отличить воспалительное (лимфаденит) и опухолевое пораже­ние лимфатических узлов по данным пальпации?

Перкуссия селезенки: методика проведения, нормативы.

Пальпация селезенки: методика проведения, нормативы, диагнос­тическое значение.

Причины спленомегалии.

Лицо больного с различной патологией эндокринной системы.

Методика осмотра и пальпации щитовидной железы, план описа­ния данных пальпации, результаты обследования в норме.

Степени увеличения щитовидной железы.

Как определить выраженность вторичных половых признаков, ха-ракгерных для мужского и женского пола?

На основании каких признаков определяют дисбаланс половых гор­монов? Что такое гипертрихоз, гирсутизм, вирилизм?

Глазные симптомы: методики проведения, данные в норме и при патологии.

Симптом Мари: методика проведения, диагностическое значение.

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «ЭКГ в норме»

Определение ЭКГ.

Что такое поляризация, деполяризация, реполяризация миокарда?

Что такое ЭКГ-отведение? Перечислите и дайте характеристику всех отведений (точки установки электродов).

Перечислите основные зубцы ЭКГ, их происхождение.

Характеристика зубца Р.

Характеристика зубца Q.

Характеристика зубца R.

Характеристика зубца S.

Характеристика зубца Т.

Основные интервалы ЭКГ, как они подсчитываются? Нормативы.

Характеристика сегмента SТ.

Что такое электрическая ось сердца?

Что такое угол α? Его значение в норме и при различных положениях электрической оси.

Основное правило определение угла α.

Как визуально определить направление электрической оси сердца?

Какова последовательность охвата возбуждением желудочков серд­ца?

Принцип образования комплекса QRS в грудных отведениях.

Какова закономерность изменений зубцов в грудных отведениях?

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «ЭКГ-диагностика нарушений ритма и проводимости»

Основные функции сердца. Какие из них изучает ЭКГ?

ЭКГ-признаки синусовой тахикардии, ее причины.

ЭКГ-признаки синусовой брадикардии, ее причины.

ЭКГ-признаки синусовой аритмии. Как отличить ее от истинной аритмии?

Какие нарушения ритма связаны с патологией функции возбудимо­сти?

ЭКГ-признаки предсердной эксграсистолии.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии.

Что такое единичные и групповые, монотонные и политопные экст­расистолы?

Основные виды аллоритмической экстрасистолии, их признаки.

ЭКГ-признаки наджелудочковой тахикардии.

ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

При каких состояниях чаще всего возникает фибрилляция предсер­дий?

ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады I и II степени (Мobitz I и II).

ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады III степени.

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса. Схема формирова­ния векторов.

ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса. Схема формиро­вания векторов.

Вопросы для подготовки к практическому занятию по теме «ЭКГ-диагностика коронарной недостаточности»

Что такое ишемия, повреждение, некроз?

Как проявляется на ЭКГ ишемия субэндокардиальных слоев мио­карда и трансмуральная ишемия?

Какие признаки на ЭКГ указывают на повреждение миокарда?

ЭКГ-признаки некроза миокарда. Что такое инфаркт миокарда? Ста­дии инфаркта миокарда.

Как на ЭКГ распознают инфаркт миокарда в первые часы его разви­тия?

ЭКГ-признаки острой некротической стадии инфаркта миокарда, продолжительность этой стадии.

Отличительные ЭКГ-признаки подострой стадии инфаркта миокар­да, продолжительность стадии.

Какую динамику претерпевает ЭКГ в восстановительный период инфаркта миокарда?

Как на ЭКГ определить признаки давно перенесенного инфаркта (постинфарктный кардиосклероз)?

Как определить локализацию инфаркта миокарда? Основные виды локализации инфаркта миокарда.

Признаки инфаркта нижней стенки миокарда.

Чем отличается на ЭКГ инфаркг, локализующийся в различных уча­стках передней стенки миокарда?

ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия.

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

Тема 7. Жалобы, анамнез, осмотр и пальпация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца.

Цель занятия:

1. Научится понимать значение жалоб больных с патологией сердечно-сосудистой системы, необходимость их детализации;

2. Научится собирать анамнез заболевания и жизни, уметь выделить факторы, влияющие на возникновение и течение заболеваний;

3. Освоить методику осмотра и пальпации области сердца, правильно оценивать полученные данные.

К занятию студент должен знать:

1. Жалобы больных с патологией сердечно-сосудистой системы, их классификацию, механизмы возникновения.

2. Характерные признаки, которые могут быть выявлены при осмотре больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

3. Методику пальпации верхушечного сердечного толчка и других пульсаций в области сердца.

4. Диагностическое значение данных осмотра и пальпации.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Выявить, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, жалобы, объяснить механизм их возникновения.

2. Правильно и полно собрать анамнез.

3. Провести осмотр сосудов и области сердца.

4. Пропальпировать верхушечный толчок, оценить его свойства.

5. Пропальпировать сердечный толчок.

6. Пропальпировать надчревную пульсацию, определить причины ее возникновения (гипертрофия правого желудочка, пульсация аорты, пульсация печени).

7. Пропальпировать и оценить феномен «кошачьего мурлыканья».

Мотивация: Целенаправленное, детализированное выяснение жалоб, характерных для патологии сердечно-сосудистой системы имеет большое значение для диагностики. Анамнез жалоб больного, сопоставление их с данными осмотра и пальпации области сердца позволяет выявить определенные синдромы, дает представление о характере патологического процесса.

Исходные данные

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Анатомия сердца, топография сердца
Нормальная физиология	Физиология сердечно-сосудистой системы
Патологическая физиология	Патология сердечно-сосудистой системы

Учебные элементы

Жалобы

Причины:

• нарушение метаболизма

• нарушение гемодинамики из-за снижения сократительной способности миокарда

Для нарушения метаболизма миокарда характерны жалобы:

1. боли в области сердца

2. перебои в работе сердца

При недостаточной сократительной способности левых отделов сердца беспокоит:

1. одышка

2. удушье

3. кашель

4. кровохарканье

5. сердцебиение

При снижении сократительной способности правых отделов сердца у больных появляется:

1. сердцебиение

2. боль (тяжесть) в правом подреберье

3. отеки

Жалобы, связанные с нарушением метаболизма миокарда.

1. Боль в области сердца

Детализация: Точная локализация боли, интенсивность, характер, продолжительность, иррадиация, с чем связано ее возникновение, чем купируется.

Все же необходимо выяснить для того, чтобы определить связана ли боль с нарушениями метаболизма из-за нарушения коронарного кровотока или в связи с другими заболеваниями (миокардит, перикардит, анемия, тиреотоксикоз, поражение плевры, ребер, межреберных мышц, межреберных нервов).

При нарушении коронарного кровотока возникает ишемия миокарда. В результате этого накапливаются недоокисленные продукты обмена, которые являются адекватными раздражителями хеморецепторов. Импульсы идут в кору головного мозга и реализуются как боль.

Причинаминесоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда могут быть:

• Спазм коронарных артерий в результате нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов.

• Атеросклеротическое поражение коронарных артерий, при котором из-за нарушения их эластичности не происходит адекватного расширения при усилении работы сердца во время физических и психоэмоциональных нагрузок.

Для болей, связанных с коронарной недостаточностью характерно:

— локализация за грудиной

— значительная интенсивность

— по характеру боли – сжимающие, давящие, «жгучие»

— кратковременные (от 1-10 до 30 минут) при стенокардии, более 30 минут при инфаркте

— типичная иррадиация в левое плечо, левую лопатку

— боли возникают при физическом и психоэмоциональном напряжении, купируются в покое или после приема нитроглицерина и валидола.

При инфаркте миокарда для купирования болей требуются наркотические вещества.

При миокардитах, перикардитах боли менее интенсивные носят более постоянный характер и не купируются валидолом и нитроглицерином.

Боли, обусловленные поражением плевры, мышц и нервов грудной клетки связаны с дыханием, движениями (наклонами, поворотами), купируются нитроглицерином.

2. Перебои в работе сердца

Детализация:Условия возникновения, сопутствующие явления, чем купируются.

При нарушении метаболизма миокарда может быть нарушена функция синусового узла (автоматизм), нарушится проведение импульса с возникновением блокад (синоаурикулярной, атриовентрикулярной блокады II-III степени), могут возникнуть в зоне ишемии эктопические очаги возбуждения с появлением экстрасистол, в результате чего ритм сердечных сокращений нарушается.

При коронарной недостаточности нарушение ритма возникает при физических и психоэмоциональных нагрузках одновременно с болями в сердце, купируются приемом нитроглицерина или валидола.

При миокардах и заболеваниях, при которых нарушается обмен веществ в организме в целом и в том числе в сердце (анемия, тиреотоксикоз и др.) нарушения ритма могут быть длительными и проходят при лечении основного заболевания.

Нарушения гемодинамики могут быть обусловлены снижением сократительной способности правых или левых отделов сердца.

Проявление левожелудочной недостаточности:

1. Одышка.

Механизм. Связана с накоплением углекислоты, которая вызывает раздражение дыхательного центра и учащение дыхания.

При левосердечной недостаточности накопление углекислоты происходит по следующим причинам:

1. Изменение сердечного выброса и минутного объема сердца приводит к кислородному голоданию тканей большого круга кровообращения и возникновению тканевого ацидоза. Накапливающаяся при этом молочная кислота, соединяясь со щелочами бикарбонатов, вытесняет углекислоту, которая вызывает раздражение дыхательного центра.

2. Уменьшение выброса крови левым желудочком при снижении его сократительной функции приводит к перенаполнению кровью вен малого круга кровообращения (венозный застой в малом круге кровообращения), в результате которого снижается эластичность легочной ткани и уменьшается экскурсия легких. Это приводит к нарушению вентиляции (по рестриктивному типу) и уменьшению насыщения крови кислородом. От легких кровь оттекает с избытком углекислоты.

3. Уменьшение выброса крови левым желудочком приводит к переполнению кровью левого предсердия и устьев легочных вен. При этом рефлекторно (Рефлекс Китаева) возникает спазм артериол малого круга кровообращения. Артериальное давление в малом круге повышается, а это ведет к включению шунтов. Кровь идет из артерий в вены по шунтам, минуя капилляры и не подвергаясь оксигенации. Это усугубляет ухудшение оксигенации крови в легких.

Характеродышки: смешанный, поскольку при снижении эластичности легких ограничивается и вдох и выдох.

2. Удушье

Механизм возникновения.Удушье при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является проявлением острой левожелудочной недостаточности при сохранении сократительной способности правого желудочка. Вследствие резкого уменьшения выброса крови левым желудочком быстро нарастает тканевый ацидоз, к которому присоединяется газовый ацидоз из-за включения шунтового кровообращения (возникает по механизму рефлекса Китаева) и резко выраженного нарушения вентиляции в результате венозного застоя, который приводит к нарушению эластичности легких на стадии интерстициального застоя легких. Позднее жидкая часть крови пропотевает в альвеолы (стадия альвеолярного отека легких), вспенивается и выходит в бронхи, затрудняя движение воздуха по бронхам (нарушение вентиляции по обструктивному типу). Все это приводит к выраженной гипоксемии и раздражению дыхательного центра.

Характер:удушье носит смешанный характер, возникает при физическом, психоэмоциональном перенапряжении, которые требуют увеличение работы сердца, а при снижении сократительной способности левый желудочек не может обеспечить адекватное увеличение сердечного выброса. Удушье может возникать ночью в «царство вагуса», когда при урежении сердечного ритма ухудшается коронарный кровоток и усугубляются нарушения метаболических процессов при коронарной недостаточности, при резком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, требующем усиленной работы левого желудочка.

При осмотре во время приступа удушья состояние больных тяжелое, положение вынужденное – сидя с опущенными ногами. Выражен диффузный (центральный) цианоз, дыхание частое, поверхностное, в стадии отека легких – клокочущее.

При аускультации в стадию интерстициального отека легких дыхание жесткое, могут быть сухие хрипы, в стадии альвеолярного отека дыхание ослабленное, разнокалиберные влажные хрипы выслушиваются над всей поверхностью легких.

2. Кашель.

Детализация. Характер (сухой или с мокротой), время появления, длительность (постоянный, приступообразный), условия возникновения и купирование кашля.

Механизм возникновения. Венозный застой в малом круге кровообращения при левосердечной недостаточности приводит к включению шунтов между легочными и бронхиальными венами. Вследствие этого бронхиальные вены переполняются, и возникает отек слизистой бронхов, на фоне которого активизируется инфекция. Возникает и кардиогенный бронхит, главным проявлением которого является кашель. Кашель у больных с альвеолярным отеком возникает в результате ярко выраженного венозного застоя, вспенивания жидкой части крови, попавшей в альвеолы и поступающей из альвеол в бронхи, раздражение кашлевых рецепторов. Кашель при этом с обильной пенистой мокротой имеет розовый цвет.

2. Кровохарканье

Детализация: количество (прожилки, сгустки, чистая кровь), цвет (алая, ржаво-розовая, «малиновое желе»), условия появления.

Механизм возникновения. При застое крови в малом круге кровообращения возникает повышение проницаемости сосудистой стенки и жидкая часть крови вместе с эритроцитами поступает в альвеолы, а затем в бронхи. Возникает кашель с пенистой мокротой розового цвета. Кровохарканье может возникнуть при разрыве сосудов во время кашля у больных с резко выраженным венозным застоем и гипертонии малого круга кровообращения. В зависимости от калибра поврежденного сосуда кровь выделяется в виде прожилок или выделяется чистая кровь алого цвета.

2. Сердцебиение

Детализация. Условия возникновения, продолжительность, чем купируется.

Механизм возникновения. При левосердечной недостаточности уменьшение сердечного выброса крови ведет к раздражению рецепторов дуги аорты и коронарного синуса, что приводит к учащению сердечных сокращений (рефлекс Геринга) и направлено на обеспечение достаточного минутного объема сердцебиение возникает при физических и психоэмоциональных нагрузках, при тяжелой сердечной недостаточности может быть и в покое.

Проявление правосердечной недостаточности

1. Отеки

Детализация. Общие или местные, локализация, время появления.

Механизм возникновения. Снижение способности правого желудочка перекачивать кровь из большого круга кровообращения в малый приводит к застою крови в венах большого круга кровообращения и повышению гидростатического давления в венозном отделе капилляров, выходу крови во внесосудистое пространство. Уменьшение объема крови в сосудах вызывает раздражение объемных рецепторов и включение в действие системы альдестерон-антидиуретический гормон. Деятельность этой системы направлено на сохранение постоянства объема и ионного состава крови.

При уменьшении объема крови в сосудистом русле раздражаются волюм-рецепторы в стенке правого предсердия и сонных артериях, и происходит усиление продукции альдостерона корой надпочечников. Это приводит к увеличению реабсорбции натрия в почечных каналах и накоплению его в крови. Увеличение натрия в крови вызывает раздражение осморецепторов и стимулирует повышение выделения гипофизом антидиуретического гормона, усиливающего реабсорбцию воды. В результате объем циркулирующей крови восстанавливается, но при этом не восстанавливается гидростатическое давление, и жидкость продолжает выходить из сосудистого русла в околососудистое пространство, и отеки нарастают.

Застой в большом круге кровообращения приводит к ишемии почек и образованию ренина, который также стимулирует выработку альдостерона надпочечниками, задержку натрия, накопление антидиуретического гормона с увеличением реабсорбции воды в почечных каналах, а, следовательно, и увеличение объема плазмы крови, повышение венозного и капиллярного давления и усиление транссудации жидкости в ткани.

Особенности отеков. Отеки при правосердечной недостаточности начинаются с появлением их на нижних конечностях, нарастают к вечеру, сочетаются с акроцианозом (из-за замедления кровотока и накопления восстановленного гемоглобина). Отеки могут быть явными (при задержке в организме 4-9 л воды) и скрытыми. Для выявления скрытых отеков необходимо ежедневное измерение выпитой и выделенной жидкости, взвешивание больного, проведение пробы Мак’Клюра-Олдрича (внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия с образованием волдыря, который в норме рассасывается в течение часа). При «отечной готовности» тканей волдырь рассасывается быстрее.

2. Боли в правом подреберье

Механизм возникновения. Боли в правом подреберье обусловлены венозным застоем в печени, увеличением ее объема и раздражением болевых рецепторов глиссоновой капсулы.

Характеристика. Боль имеет тупой характер. Больные жалуются чаще на «чувство тяжести» в правом подреберье.

3. Сердцебиение

Детализация. Продолжительность, причины возникновения, чем купируется.

Механизм возникновения. Сердцебиение при правосердечной недостаточности возникает из-за переполнения и растяжения устьев полых вен – рефлекс Бейн-Бриджа.

История заболевания и жизни

Выяснение истории заболевания и жизни проводится по общей схеме.

Порядок расспроса:

— Установление времени появления первых симптомов заболевания, их характеристика.

— Причины возникновения – связь с переносными инфекциями и другими заболеваниями, переохлаждениями, физическими и нервными нагрузками.

— Лечение: выясняется, какое проводилось лечение, его эффективность, назначалась ли поддерживающая терапия после выписки из стационара (с выяснением названий препаратов и доз), принимал ли больной препараты.

— Причины обострения заболевания, частота обострений, их проявление.

— Повод к госпитализации.

История жизни

— Условия труда – обращается внимание на факторы, способствующие развитию заболевания и влияющие на его течение.

— Условия быта – проживание в сыром, холодном помещении, нервные нагрузки, физические перегрузки, малоподвижный образ жизни.

— Перенесенные заболевания (ангины, ревматизм, сифилис и др., при которых поражается сердечно-сосудистая система).

— У женщин необходимо выяснить, как протекали беременности, роды, климакс, так как в эти периоды обычно проявляются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы.

— Наследственность – обращается внимание на заболевания сердечно-сосудистой системы у родственников.

Осмотр

Виды осмотра: общий осмотр и местный осмотр.

При общем осмотре определяются:

Положение больного

Вынужденное положение – сидя с опущенными ногами (ортопное) отмечается у больных с левосердечной недостаточностью. В положении ортопное большое количество крови скапливается в сосудах нижних конечностей, уменьшается объем циркулирующей крови и приток крови к легким. Это приводит к уменьшению венозного застоя в легких и улучшению вентиляции. Кроме того, в положении сидя опускается диафрагма, а при наличии асцита уменьшается давление на диафрагму жидкости, что облегчает дыхательную экскурсию легких и улучшает вентиляцию.

Положение сидя с наклоном вперед характерно для экссудативного перикардита.

Положение лежа на правом боку принимают больные, у которых имеется расширение сердца. При более тесном прилегании такого сердца к передней грудной стенке в положении лежа на левом боку, появляются неприятные ощущения.

Изменение цвета кожи

Механизм изменения цвета кожи:

Акроцианоз– выявляется у больных с правосердечной недостаточностью, так как при замедлении кровотока, более выраженном на периферии, ткани избыточно поглощают кислород и в крови накапливается много восстановленного гемоглобина.

Диффузный цианоз(центральный) – возникает при недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения при выраженном венозном застое в связи с левосердечной недостаточностью, и при врожденных пороках сердца с наличием артериовенозного сообщения.

Бледность кожихарактерна для аортальных пороков, при которых изменяется приток крови к тканям.

Желтушностьсклер и кожи возникает при правосердечной недостаточности, при которой в связи с застоем крови в печение нарушается билирубиновый обмен. Причиной появления желтушности кожи и склер может быть сепсис (при септическом эндокардите), при котором отмечается гемолиз эритроцитов и возникает гемолитическая желтуха.

Акроцианоз, цианотический румянец на щеках и тусклые глаза определяются на «митральном лице». Характерно для митрального стеноза. Бледное лицо(«аортальное лицо») выражено у больных с недостаточностью аортального клапана.Лицо Корвизарахарактерно для больных с бивентрикулярной сердечной недостаточностью (желтовато-бледное лицо с синеватым оттенком, цианоз губ, тусклый взгляд, рот полуоткрыт).

Отеки

Отеки общие

Характеристика. Отеки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются проявлением правосердечной недостаточности (механизм описан выше). В начале они возникают на ногах, более выражены к вечеру, утром уменьшаются. При постельном режиме отеки могут локализоваться на крестце, в поясничной области. При значительно выраженной правосердечной недостаточности отеки могут распространятся на все тело (анасарка), отечная жидкость начинает скапливаться в полостях – плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), перикарде (гидроперикард).

Отеки местные

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы отеки могут быть местные, при сдавлении верхней полости вены (выпотной перикардит, аневризма дуги аорты) отек может появляться на лице, шее, плечевом поясе, при тромбофлебитах сосудов голени или бедра отек возникает на пораженной конечности. При тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит.

Осмотр области сердца

Местный осмотр позволяет выявить:

Сердечный горб

Причины: возникает при увеличении области сердца и гипертрофии его отделов, если они развиваются в раннем детстве.

Выбухание в области сердцаили сглаживание межреберных промежутков.

Причина:при скоплении жидкости в полости перикарда (выпотный перикардит).

Верхушечный толчок

Причины возникновения: вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку и бывает виден при усилении работы левого желудочка и его гипертрофии, а также у лиц астенического телосложения со слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Локализация: локализуется в V или VI межреберье по среднеключичной линии или кнаружи от нее при гипертрофии левого желудочка, 1-1,5 см внутрь от среднеключичной линии при астеническом телосложении и пониженном питании.

Сердечный толчок

Механизм возникновения:обусловлен сокращением увеличенного правого желудочка.

Локализация: Локализуется в III-IV межреберье слева от грудины, часто сочетается с эпигастральной пульсацией, синхронной с сердечным толчком.

Пульсация аорты во II межреберье справа от грудины

Причина:при аневризме восходящей части дуги аорты или недостаточности клапана аорты.

Пульсация ствола легочной артерии во II-III межреберье слева от грудины.

Причина:выявляется у больных с митральным стенозом с высокой гипертонией малого круга кровообращения, открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в легочный ствол.

Пульсация аневризмы сердца

Причина:перенесенный инфаркт миокарда.

Локализация: в III-IV межреберье слева от грудины

Осмотр шеи

Возможные проявления:

«Пляска каротид»— выраженная пульсация сонных артерий, синхронная с верхушечным толчком, определяется при недостаточности клапана аорты.

Набухание шейных вен– выявляется при снижении сократительной способности правого желудочка, при повышении внутригрудного давления, затрудняющего отток венозной крови через полые вены.

Венный пульс– пульсация яремных вен. В норме венный пульс отрицательный, так как во время выброса крови в большой круг кровообращения из левого желудочка в систолу артерии расширяются, а вены при этом спадаются. Положительный венный пульс определяется при недостаточности 3-хстворчатого клапана.

Осмотр эпигастральной области

Эпигастральная пульсацияможет быть обусловлена: а) сокращениями правого желудочка при его гипертрофии и дилатации, б) пульсацией брюшного отдела аорты при ее расширении или при пониженном питании больного, в) пульсацией печени.

Характеристика пульсации в зависимости от причины:

Пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком грудины и более отчетлива при глубоком вдохе.

Пульсация аорты определяется немного ниже мечевидного отростка и лучше видна на выдохе.

Пульсация печени может быть истинная и ложная. Ложная пульсация возникает синхронно с сокращением сердца. Движение вверх соответствует систоле правого желудочка, не совпадает с верхушечным толчком. Причиной этого является присасывание печени при отхождении сократившегося правого желудочка от грудной стенки. Настоящей пульсации нет, а имеется лишь движение всей массы печени в целом. Истинная пульсация – это чередующиеся набухание и уменьшение печени в объеме, выявляются при недостаточности 3-хстворчатого клапана и недостаточности клапана аорты.

1. Пальпация сердца

Последовательность пальпации:

1. пальпация верхушечного толчка

2. пальпация сердечного толчка

3. определение «кошачьего мурлыканья»

4. другие пульсации

Верхушечный толчок

Локализация: в норме определяется в V межреберье 1-1,5см внутрь от среднеключичной линии.

Свойства: умеренной высоты и силы, не резистентный, площадь = 2см.

Причины изменения локализации и свойств:при увеличении объема левого желудочка (гипертрофия, дилатация) верхушечный толчок смещается влево и вниз. Площадь верхушечного толчка также увеличивается при гипертрофии и дилатации левого желудочка. Но это может быть и при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нижнего края легкого слева, смещения сердца опухолью средостения. Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при ожирении, отеке подкожной клетчатки, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной стеки в области верхушки сердца зависит от силы сокращений левого желудочка, а также от толщины грудной стенки, близости расположения верхушки сердца к пальцам исследующего. Высота верхушечного толчка увеличивается при волнении, тиреотоксикозе, лихорадке, физической нагрузке.

Резистентность верхушечного толчка отражает степень плотности сердечной мышцы, которая увеличивается при гипертрофии левого желудочка.

Сердечный толчок

Место пальпации: пальпируется в III-IV межреберье слева от грудины.

Причина возникновениясвязана с сокращением правого желудочка при его увеличении. В норме не пальпируется.

«Кошачье мурлыканье».

Дрожание грудной клетки, напоминающее получаемые при поглаживании мурлыкающей кошки.

Причина возникновения: возникает при прохождении крови через суженное отверстие при стенозах клапанных отверстий. «Кошачье мурлыканье» на верхушке во время диастолы характерно для митрального стеноза, над аортой во время систолы возникает при аортальном стенозе.

Другие пульсации.

Место пульсации в зависимости от причины:

— Во II межреберье справа от грудины пульсация аорты при ее расширении.

— Во II межреберье слева от грудины пульсация ствола легочной артерии при его увеличении.

— В III-IV межреберье справа от грудины может определяться пульсация аневризмы сердца, возникающая после перенесенного инфаркта миокарда.

6.Перкуссия сердца, диагностическое значение.

Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца (рис. 33,34,35). При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный перкуторный звук – это область относительной сердечной тупости. Она соответствует истинным границам сердца.

Начинают определение ее с нахождения правой границы. Для этого вначале находят нижнюю границу легкого справа (см. перкуссию легких). Затем от найденной границы легкого поднимаются на одно межреберье выше с той целью, чтобы проводить перкуссию искомой правой грани-цы сердца от ясного легочного звука до притупления над зоной относительной сердечной тупости.

У здорового человека, как известно, нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии находится на VI ребре, поэтому, пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. При этом палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям. Перкутируют тихой перкуссией от правой среднеключичной линии к грудине. Удары пальцем-молоточком наносят по кожной складке ногтевой фаланги пальца-плессиметра. Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта граница находится в 4 межреберьи на 1 – 1,5 см, кнаружи от правого края грудины или по правому краю. Она образована правым предсердием.

Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в 5 межреберьи, то определение границы начинают с 5 межреберья, если в 6 межреберьи, то – с 6 межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не пальпируется, то палец-плессиметр ставят в 5 межреберьи по передней подмышечной линии и тихой перкуссией выстукивают кнутри до притупленного звука. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. В 4 межреберьи граница образована так же левым желудочком и находится на 0,5-1см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В 3 межреберьи граница находится на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая «талия сердца» — условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева.

Для определения верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она находится на 3-м ребре и образована ушком левого предсердия.

Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца. Для этого из крайних точек правой и левой границ относительной сердечной тупости опускают перпендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3-4 см, левый –8-9см. Таким образом, суммарный поперечный размер относительной сердечной тупости в норме составляет 11-13см.

Определение границ сосудистого пучка

Перкуссию производят во 2-м межреберье справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними — 5-6 см. Расширение границ может быть при расширении (дилатации) аорты, легочной артерии, опухолях средостения.

Для определения конфигурации сердца необходимо определить и спроецировать на грудную клетку границы относительной сердечной тупости в IV, III и II межреберьях справа и V, IV, III, II межреберьях слева. Соединив точки найденных границ на правом и левом контурах, мы получим искомую конфигурацию сердца.

Нормальная конфигурация сердца характеризуется нормальными границами относительной сердечной тупости. При этом угол, образующийся между сосудистым пучком и левым желудочком на уровне III ребра (талия сердца) должен быть тупым и открытым кнаружи. В патологических условиях, сопровождающихся расширением различных отделов сердца, может выявляться митральная и аортальная конфигурации сердца.

Митральная конфигурация образуется при митральных пороках сердца. Она характеризуется сглаженностью или даже выбуханием талии сердца (на уровне III ребра) за счет гипертрофии и дилятации левого предсердия и выбухания ствола легочной артерии (митральные пороки, хронические легочные заболевания с легочной гипертензией).

Аортальная конфигурация формируется при всех состояниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаками аортальной конфигурации являются: смещение границ относительной сердечной тупости влево в IV-V межреберьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка, талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки».

Из других патологических конфигураций можно отметить своеобразную конфигурацию при выпотном перикардите – она напоминает форму трапеции. При ней вследствие скопления экссудата или транссудата в полости перикарда в вертикальном положении расширяются главным образом нижние отделы относительной сердечной тупости слева и справа. В положении лежа эти границы уменьшаются.

Определение границ абсолютной сердечной тупости

При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, выслушивается тупой звук — это область абсолютной сердечной тупости, образуемая правым желудочком. Перкуссию проводят тишайшей перкуссией от границы относительной сердечной тупости кнутри, до абсолютно тупого звука. Правая определяется в IV межреберье справа от грудины, левая — в V межреберье слева от грудины, а верхняя – сверху вниз по левому краю грудины или отступив от него к наружи на 1см.

• Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит в 4 межреберьи по левому краю грудины.

• Левая граница находится на уровне 5-го межреберья — на 2-3 см кнутри от срединно-ключичной линии (или на 1-1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости), верхняя — на 4-м ребре.

Изменение границ относительной сердечной тупости

при патологических состояниях

• Смещение границ относительной тупости сердца вправо вызывается расширением правого желудочка (повышение давления в a. pulmonalis при митральных пороках, хронических заболеваниях бронхо-легочной системы, тромбэмболии легочной артери).

• Смещение границы относительной тупости сердца влево на уровне IV-V межреберий происходит при расширении левого желудочка (недостаточность митрального клапана, аортальные пороки, артериальная гипертензия любого происхождения, ИБС). Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правый желудочек, оттесняя левый, иногда может сместить границу относительной тупости сердца так же влево.

• При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечного размера; при низком стоянии диафрагмы, наоборот, поперечный размер его уменьшается.

• Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердца в здоровую сторону, при ателектазе или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках – в больную сторону.

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

• при дилатации правого желудочка,

• при сморщивании и ателектазе легких,

• после пульмонэктомии,

• при опухоли средостения,

• при глубоком выдохе,

• при экссудативном плеврите или гидротораксе слева и уплотнении краев левого легкого,

• при экссудативном перикардите,

• при резкой гипертрофии правого желудочка.

Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:

• при глубоком вдохе,

• при низком стоянии диафрагмы,

• при эмфиземе легких,

• при приступе бронхиальной астмы,

• при пневмотораксе,

• при пневмоперикарде.

Расширение сосудистого пучка отмечается при атеросклерозе, сифилисе.

2. Определение АД по методу Короткова.

Артериальное давление (АД) — давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов. Оно изменяется в связи с фазами сокращений сердца. В период систолы определяется более высокое, максимальное, или систолическое давление; в период диастолы давление снижается, это диастолическое, или минимальное, давление. Разность между максимальным и минимальным давлением носит название пульсового. В норме оно равняется 40-50 мм.рт.ст.

Различают прямые и непрямые методы измерения АД. Наиболее точно величину АД можно определить прямым или кровавым методом, когда вводят иглу, соединенную с манометром, непосредственно в сосуд. Этот метод применяется только при операциях на сердце и сосудах. В практической деятельности АД определяют пульсовым и аускультативным методами. Кроме этого существует осцилометрический метод.

Пульсовой метод. На предплечье накладывается манжетка, в которую накачивается воздух. Постепенно повышают давление воздуха в манжетке до того момента, когда оно начинает превышать давление в плечевой артерии. В результате этого пульсация в плечевой артерии прекращается. Выпуская воздух из манжетки и снижая давление до уровня чуть ниже систолического, мы восстанавливаем кровообращение в плечевой артерии, которое может быть зарегистрировано пальпаторно на лучевой артерии. Манжетка соединяется с ртутным манометром Рива-Роччи или пружинным манометром, по которым мы оцениваем величину давления в манжетке и, следовательно, можем оценить величину систолического давления при определении пульса. Подчеркиваем, что с помощью этого метода можно определить только систолическое АД.

Аускультативный метод. Его разработал и предложил русский врач Николай Сергеевич Коротков в 1905 г. Для измерения АД методом Короткова используется сфигмоманометр (рис. 41) или аппарат Рива-Роччи. Он состоит в том, что при снижении давления в манжетке врач в определенной последовательности выслушивает тоны, которые называются «фазами тонов Короткова». Именно по этим фазам определяют величины систолического и диастолического АД. Всего выделяют пять фаз тонов Короткова.

Таблица 10