Перитонеальный диализ не сливается жидкость с живота что делать – Перитонеальный диализ — что это такое, эффективность, показания и противопоказания метода.

Содержание

Перитонеальный диализ — Симптомы и лечение. Журнал Медикал

Перитонеальный диализ — метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного.

Брюшина — это тонкая оболочка, полностью или частично покрывающая внутренние органы брюшной полости. В физическом плане брюшина представляет собой мембрану с избирательной проницаемостью для различных веществ. Брюшина имеет три вида пор: малые, пропускающие воду, средние, для прохождения водорастворимых соединений и веществ с малой молекулярной массой, и крупные — для веществ с большой молекулярной массой. Вследствие большой проникающей способности брюшина способна пропускать различные виды токсинов. Это отличает метод перитонеального диализа от гемодиализа, при котором через мембрану проходят только вещества с малой и частично средней молекулярной массой.

При перитонеальном диализе диализирующий раствор (диализат) находится в брюшной полости и в него постоянно осуществляется фильтрация токсинов из сосудов в стенке брюшины. В течение нескольких часов диализат загрязняется токсинами, процесс фильтрации прекращается, что требует замены раствора.

Скорость и объем фильтрации является постоянной величиной, процесс очистки идет медленно и длительно, что позволяет использовать перитонеальный диализ у пациентов с низким или нестабильным артериальным давлением и у детей. Кроме фильтрации при перитонеальном диализе происходит проникновение в раствор лишней жидкости. Этот процесс называется ультрафильтрацией. В диализате содержится осмотическое активное вещество, например, концентрированный раствор глюкозы, который по концентрационному градиенту притягивает жидкость. В результате лишняя жидкость из кровотока через сосуды брюшины попадает в диализирующий раствор. Кроме глюкозы, в качестве осмотического агента в некоторых диализирующих растворах присутствуют аминокислоты, декстроза, глицерол, крахмал. Кроме этого, диализат содержит комплекс химических веществ, подобранный в зависимости от потребностей пациента.

Показания перитонеального диализа

Перитонеальный диализ рекомендован пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Перитонеальный диализ предпочтительнее гемодиализа в следующих случаях:

• для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети).

• Для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений.

• Для пациентов с нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию.

• Для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа.

• Для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа.

Противопоказания перитонеального диализа

Перитонеальный диализ противопоказан при:

• Наличие спаек в брюшной полости, а также увеличения внутренних органов, что ограничивает поверхность брюшины.

• При установленных низких фильтрационных характеристиках брюшины.

• Наличие дренажей в брюшной полости в рядом расположенных органах (колостома, цистостома).

• Гнойные заболевания кожи в области брюшной стенки.

• Психические заболевания, когда пациент не способен к правильному проведению сеанса перитонеального диализа.

• Ожирение, когда эффективность очистки крови при перитонеальном диализе ставится под сомнение.

Процедура перитонеального диализа

Комплект для проведения перитонеального диализа включает в себя контейнеры (пустой и с раствором) и проводящие магистрали.

Комплект для перитонеального диализа.

Также при проведении процедуры применяются циклеры. Циклер представляет собой устройство, которое обеспечивает программируемые циклы залива и слива раствора, а также способно подогревать раствор до нужной температуры и взвешивать слитый диализат для оценки объема удаленной жидкости.

Циклер для перитонеального диализа.

Для доступа в брюшную полость применяются перитонеальные катетеры.

Перитонеальные катетеры.

Катетеры должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, плотно фиксироваться, и иметь защиту от инфекции. Адекватное орошение брюшной полости осуществляется благодаря высокой скорости залива-слива раствора. Катетер плотно фиксируется в подкожно-жировой клетчатке за счет прорастания дакроновой манжеты соединительной тканью. Это также создает и барьер для инфекции. Катетеры выполнены из силикона или полиуретана. Постановка катетера выполняется хирургическим путем в полость малого таза. Наружная часть катетера выводится под кожу на передней или боковой поверхности брюшной полости.

Внешний вид пациента с перитонеальным катетером.

После постановки катетера для адекватной его фиксации должно пройти 2-3 недели, после чего приступают к проведению сеансов диализа.

Для проведения перитонеального диализа необходимо присоединить заполненный диализирующим раствором контейнер к катетеру.

Схематическое изображение сеанса перитонеального диализа.

Этот процесс происходит при соблюдении гигиенических и антисептических правил, включающих обработку рук, рабочих поверхностей, кожи вокруг катетера, а также мест соединения магистралей и катетера (адаптера), надевание маски на лицо. Передняя поверхность живота освобождается от одежды, на пояс привязывается чистое хлопковое полотенце. Из стерильного пакета достают сливной пустой пакет и контейнер со свежим диализирующим раствором. При этом контейнер со свежим раствором вешается на штатив на высоте 1,5 м, а сливной пакет кладется на пол. Магистрали после обработки антисептическим раствором соединяются между собой.

Вначале осуществляется слив раствора в пустой мешок. Затем эта часть магистрали пережимается, открывается зажим на приносящей ветви магистрали. Новый диализирующий раствор заливается в брюшную полость. После этого зажимы на магистралях пережимаются, пустой контейнер и мешок со слитым раствором удаляются. Внешний порт катетера закрывается защитным колпачком, фиксируется к коже и прячется под одежду. Каждый месяц у пациентов берут кровь и жидкость из брюшной полости на исследование. На основании результатов делают вывод о степени очистки крови, а также о наличии или отсутствии анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, и, исходя из этих показателей, происходит коррекция лечения. В среднем, сеансы обмена проводятся 3 раза в день, объем диализирующего раствора 2-2,5 л.

При плохой переносимости, несоблюдении режима, недостаточной очистки крови, а также при возникновении тяжелых или повторяющихся осложнений, рекомендован перевод пациента на гемодиализ.

Осложнения перитонеального диализа

Самым опасным осложнением перитонеального диализа является перитонит (воспаление брюшины). Наиболее частой причиной развития воспаления является несоблюдение больным правил антисептики при сеансах обмена. Перитонит диагностируется при наличии двух из трех признаков:

• Внешние проявления воспаления брюшины: боль в области живота, повышение температуры тела, озноб, общая слабость, тошнота, рвота, нарушение стула.

• Мутная перитонеальная жидкость.

• Выявление бактерий в перитонеальной жидкости.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия до результатов анализов, затем антибактериальный препарат с учетом чувствительности к нему выявленных микроорганизмов. Кроме специфической терапии рекомендовано временное прекращение сеансов перитонеального диализа, промывание брюшной полости стандартным диализирующим раствором или раствором Рингера-лактата. В растворы при промывании добавляют гепарин, что препятствует спаечному процессу в брюшной полости. В тяжелых случаях может понадобиться удаление перитонеального катетера.

К неинфекционным осложнениям относятся следующие:

• нарушение работы брюшного катетера с затруднением залива/слива раствора. Это осложнение может быть связано с изменением месторасположения катетера, закрытие катетера петлей кишечника, например, при запорах, изгибом катетера, либо с закрытием просвета катетера сгустками крови или фибрина, что часто встречается при перитоните. При закрытии просвета катетера сгустками можно попытаться промыть его стерильным изотоническим раствором. В случае неудачи показана замена катетера. Осложнения, связанные с изменением положения катетера, требуют хирургического вмешательства.

• При заливе и нахождении диализирующего раствора в брюшной полости увеличивается внутрибрюшное давление, что способствует формированию грыж. Наиболее часто встречаются грыжи белой линии, реже пупочные и паховые грыжи. В зависимости от размеров и вправляемости грыжевого выпячивания решается вопрос о дальнейшем лечении: операция или выжидательная тактика.

• Истечение перитонеального раствора наружу или в подкожную жировую клетчатку встречается, как правило, сразу после постановки внутрибрюшного катетера, либо при плохой фиксации катетера у пожилых и ослабленных больных. Данное осложнение диагностируется при промокании повязки в области стояния катетера, либо при формировании отека подкожно-жировой клетчатки стенки живота и половых органов. Лечение заключается в прекращение перитонеального диализа на 1-2 недели для оптимальной фиксации катетера, с проведением пациенту сеансов гемодиализа. При неблагоприятных условиях показана замена катетера.

• Правосторонний плеврит встречается у ослабленных больных, а также у некоторых пациентов в начале лечения. Данное осложнение связано с проникновением диализирующего раствора через диафрагму в плевральную полость. Лечение — уменьшение объема заливаемого раствора. Для профилактики данного состояния рекомендовано проводить сеансы обмена в вертикальном состоянии. При нарастании дыхательной недостаточности показан перевод больного на программный гемодиализ.

• Боль в животе, не связанная с воспалением брюшины, часто возникает в начале лечения и через пару месяцев проходит. Боль, как правило, связана с раздражением брюшины химически активным диализирующим раствором, либо вследствие перерастяжения брюшной полости большим количеством раствора. В первом случае лечение заключается в подборе оптимального по химическому составу диализату, во втором — залив меньших объемов растворов с увеличением кратности обменов.

Многими специалистами перитонеальный диализ рассматривается как первый этап заместительной терапии для больных в терминальной стадии почечной недостаточности. У некоторых пациентов в силу ряда причин перитонеальный диализ является единственным возможным методом лечения.

По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ позволяет пациентам вести активный образ жизни, заниматься трудовой деятельностью. Но, к сожалению, продолжительность лечения перитонеальным диализом напрямую зависит от фильтрующих свойств брюшины, которые, с течением времени, постепенно, а при частых перитонитах достаточно быстро, снижаются. В этом случае возникает необходимость в альтернативных методах: гемодиализ или трансплантация почки.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

что это такое, как делают процедуру

Для длительного жизнеобеспечения пациентов с тяжелыми поражениями почек требуется регулярное выведение из организма продуктов обмена, токсинов и белковых соединений принудительным способом. Для этих целей применяется перитонеальный диализ – один из безопасных методов очистки крови. Для одних пациентов он является первым этапом заместительной терапии, конечным результатом которой становится трансплантация почки. Другие же считают его единственно возможной мерой при наличии противопоказаний не только к пересадке органа, но и проведению гемодиализа.

Содержание статьи:

Виды диализа и их главные отличия

Диализ – это процедура искусственной очистки крови от токсинов и вредных элементов в случае нарушения функционирования почек. На сегодняшний день считается недорогим и эффективным методом заместительной терапии, позволяющей не только облегчить состояние пациента, но также обеспечить его нормальную жизнедеятельность.

Важно знать! Первая попытка замещения функций почек при их недостаточности была выполнена в 1923 году Георгом Гантером, врачом из Германии.

На сегодняшний день существует несколько видов данной процедуры. Выбор зависит от тяжести клинического случая, возраста пациента, наличия сопутствующих патологий.

Перитонеальный диализ. Доступ к сосудам почки осуществляется через разрез в брюшной полости. Процедура может выполняться мануально или автоматизированным способом.
Гемодиализ. Кровеносная система соединяется со специальный устройством через комплекс полупроницаемых мембран, фильтров и трубок, которые выполняют процедуру очистки.
Аппарат «искусственная почка». Сосуды подключаются к прибору, который оборудован биологическими мембранами и комплексом фильтров, предназначенных для очищения крови.

Независимо от способа очистки процедура должна проводиться не реже 2-3 раз в неделю. При перитонеальном варианте манипуляцию показано выполнять намного чаще – несколько раз в день.

Особенности проведения перитонеального диализа

Перитониальный диализ – это специально разработанный метод очищения крови, основанный на фильтрационной способности брюшины пациента. Тонкая оболочка, покрывающая внутренние органы является естественной мембраной, выполняющей роль фильтра. Диализирующий раствор находится в брюшной полости, где происходит инфузия и непосредственно сам процесс очистки крови.

Сбалансированные солевые растворы для проведения процедуры выпускаются в пластиковых пакетах, контейнерах, мешках, и имеют различное содержание натрия, калия, кальция, хлора, магния, декстрозы. По отзывам, оптимальным вариантом считается КАПД/ДПКА 2 – раствор для инфузионного введения. Изучив инструкцию, можно использовать его самостоятельно.

Описание процедуры

Перитонеальный диализ протекает по тем же принципам, что и процедура с использованием аппарата «искусственная почка», только в роли полупроницаемой мембраны выступает сама брюшина. Отличительной особенностью данного варианта очистки являются в анатомо-физиологические характеристики тонкой оболочки. Она состоит из пор различного диаметра и имеет интенсивное кровообращение, вследствие чего отличается высокой фильтрационной способностью.

Она пропускает через себя следующие элементы:

воду и другие жидкости;
водорастворимые соединения и элементы с малой молекулярной массой;
вещества, отличающиеся более значительной массой.

Важно знать! При использовании данного метода процесс очистки протекает медленно и продолжительно, поэтому часто применяется у пациентов с нестабильным или пониженным артериальным давлением или у детей.

Разновидности

Перитонеальный диализ назначается больным с терминальной стадией ХПН, когда для сохранения жизни требуется постоянная очистка крови. В этом случае ее можно проводить в домашних условиях. С учетом возраста, привычек, образа жизни и тяжести поражения врач может назначить наиболее подходящий вариант диализа.

ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Для выполнения процедуры необходимо пара катетеров и две емкости: одна с раствором, другая – для его отработанного сбора. Раствор вводится и отсасывается порционно несколько раз в день, замену может производить сам пациент.
АПД – автоматизированный вариант. Для его выполнения требуется специальный аппарат – циклер для перитонеального диализа, который проводит все периоды замены раствора в брюшной полости автоматически по заданной программе. Процедура выполняется ночью, когда пациент отдыхает.

Второй вариант имеет две разновидности – НАПД (непрерывный) и ИАПД (интермиттирующий, то есть прерывающийся). В первом случае в дневные часы брюшная полость заполнена диализатом, в ином – остается пустой. Для удобства проведения процедуры можно купить системы для АПД, и другую технику компании «Бакстер» или «Фрезениус».

Пациенты, которым назначают перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ имеет ряд преимуществ и назначается пациентам любого возраста, у которых диагностирована ХПН. Если болезнь перешла в терминальную стадию, то процедура становится единственной возможностью продлить человеку жизнь. В отличие от других именно данный вариант назначается при определенных показаниях.

Отсутствие адекватного доступа к кровеносным сосудам у лиц с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, детей до 3-х лет.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых гемодиализ способен вызвать тяжелые осложнения.
Нарушение свертываемости крови, что не позволяет применять антикоагулянты – препараты, препятствующие образованию тромбов.
Сахарный диабет в терминальной стадии.
Индивидуальная непереносимость синтетических полупроницаемых фильтрирующих мембран.

Важно знать! Перитонеальный вид очистки крови выбирают пациенты, которые проживают удаленно от центра диализа или не желают зависеть от проведения гемодиализа аппаратом, а стремятся выполнять эту процедуру в домашних условиях и сохранять свободу передвижения.

Применение в детском возрасте

Организм ребенка имеет свои закономерности развития, объемы вводимой жидкости и время ее действия значительно отличаются, поэтому данный вид процедуры является наиболее подходящим вариантом лечения при врожденных проблемах с почками или их ранней недостаточности. Существует целый перечень, описывающий, что можно делать для новорожденного при перитонеальном диализе:

проводить детоксикационные мероприятия в отношении малыша;
устранять нарушения водно-электролитного обмена и восстановить его баланс;
нормализовать обменные процессы, снизив нагрузку на почки.

Процедуру проводят дважды в сутки. Как правило, объем диализата составляет 40 мл/кг, время от начала инфузии и до получения сбора – не более 5 минут, весь период процедуры – 1-3 часа. Однако вследствие длительности и медленного хода метод не может быть использован в случае возникновения критических ситуаций, от которых зависит жизнь маленького пациента.

Ограничения к проведению, побочные явления, риск осложнений

Несмотря на то, что перитонеальный диализ отличается относительной безопасностью и доступностью, медики выделяют ряд противопоказаний, о которых следует знать заранее:

сниженная фильтрационная способность брюшной стенки;
спаечные процессы в брюшной полости;
избыточная масса тела, ожирение;
травмы или увеличенные размеры внутренних органов брюшной полости;
гнойные поражения кожных покровов в области живота;
наличие ранее установленных дренажей;
выраженная сердечная недостаточность;
анорексия или сильной истощение;
психические расстройства, препятствующие нормальному ходу процедуры.

Противопоказаниями к проведению процедуры в домашних условиях считаются:

ограничение движений или ухудшение зрения у больного;
отсутствие мотивации или низкие показатели интеллекта;
неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия жизни;
тяжелая социальная адаптация.

Поскольку процедура предполагает введение в брюшную полость катетера, то медики не исключают развития осложнений, начиная от возникновения различных состояний и заканчивая появлением тяжелых заболеваний. Основным из них считается воспаление брюшины – перитонит или инфицирование области катетеризации.

Другими последствиями диализа являются:

Нарушение работы катетера, препятствующее нормальному поступлению диализата или выведению отработанного сбора.
Формирование грыжи (пупочной, паховой, белой линии живота) вследствие повышения внутрибрюшного давления.
Вытекание диализного раствора из брюшной полости наружу или в подкожно-жировую клетчатку.
Правосторонний плеврит вследствие проникновения диализного раствора в плевральную область через диафрагму.

В некоторых случаях пациенты жалуются на появление боли в животе, не связанной с воспалением, а обусловленная раздражением слизистой химически активным раствором или перерастяжением брюшной стенки. Она возникает в начале лечения и проходит самостоятельно спустя пару месяцев.

Условия для успешного прохождения диализа почек

Во время проведения очистки вместе с раствором наблюдается поступление определенного количества глюкозы, в результате чего у пациента отмечается снижение аппетита. Из-за этого энергетические запасы организма пополняются, но содержание белка резко снижается. Избыток сахара перерабатывается в липиды, которые трансформируются в жировую ткань, или откладываются на стенках сосудов атеросклеротическими бляшками. Поэтому пациенту рекомендуется придерживаться определенной диеты, перейти на частое и дробное питание с преобладанием продуктов, насыщенных микроэлементами.

В рационе необходимо придерживаться таких правил:

сократить количество сахара;
ограничить употребление жиров;
уменьшить объем выпиваемой жидкости;
снизить потребление соли.

Еще одним важным пунктом создания нормальных условий для проведения процедуры дома самостоятельно можно назвать соблюдение правил гигиены.

Они не считаются сложными и заключаются в следующем:

ежедневно обмывать область катетеризации с использованием антибактериальных средств;
использовать салфетки для легкого промокания влажной кожи, отказавшись от полотенца;
использовать антисептики в случае покраснения кожных покровов или их раздражения;
фиксировать катетер на теле хлопковым или эластичным поясом;
не носить тугие повязки, ремни, тесную одежду, которая сдавливает область входа трубки.

Чтобы продлить возможность очистки крови перитонеальным способом и избежать развития осложнений следует четко соблюдать рекомендации специалиста. Это особенно касается пациентов, для которых он является единственно доступным методом терапии

Группа инвалидности при перитонеальном диализе

Если человек находится на программном гемодиализе, он считается инвалидом 2 группы. Это заключение он получает на основании данных, подтверждающих, что у него имеются признаки нарушений, а также согласно рекомендациям нефрологов и при освидетельствовании органами МСЭ – медико-социальной экспертизы.

Таким больным 1-2 раза в неделю необходимо осуществлять искусственную фильтрацию крови, для этого желательно приобрести аппарат для перитонеального диализа; нужно ежедневно бесплатно проходить процедуру очистки и интоксикации; пациентам показано соответствующее питание, водный режим, постоянное взвешивание, контроль состава крови. Им предписано вести определенный образ жизни, принимать препараты для устранения причины, вызвавшей развитие хронической почечной недостаточности.

Если показан гемодиализ, то больной проходит сложную микрохирургическую операцию по формированию АВФ – артериовенозной фистулы для дальнейшего подсоединения к проводящей магистрали емкости с диализирующим раствором.

Если же помимо терминальной стадии у пациента отмечается ограничение способности к контролю поведения и трудовой деятельности, то ему навсегда показана первая группа инвалидности. Подробнее с положением можно ознакомиться в Приказе Министерства Труда РФ № 664 от 29,09,2014 г.

Заключение

По сравнению с гемодиализом данный вид очистки крови считается наиболее безопасным и позволяет вести активный образ жизни, полноценно заниматься трудовой деятельностью. Однако специалисты отмечают, что время и период лечения перитонеальным диализом зависят от фильтрующей способности брюшины.

Со временем она постепенно (а иногда и стремительно) снижается, поэтому переход на аппаратную поддержку становится неизбежным.

Перитонеальный диализ — доступ, осложнения, прогноз и лечение перитонеального диализа

При перитонеальном диализе используют брюшину как естественную водопроницаемую мембрану, через которую могут уравновеситься концентрации растворенных веществ и воды. Перитонеальный диализ физиологически менее стрессовый, чем гемодиализ, не требует сосудистого доступа, может быть выполнен дома и позволяет пациентам намного большую гибкость. Однако метод требует намного большей заинтересованности пациента.

Из общего предполагаемого висцерального объемного кровотока 1200 мл/мин приблизительно 70 мл/мин имеют контакт с брюшиной, таким образом, уравновешение концентраций растворенного вещества происходит значительно медленнее, чем при гемодиализе. Поскольку клиренс растворенного вещества и воды — функция времени контакта с брюшиной, а перитонеальный диализ проводят почти непрерывно, то эффективность в отношении сроков удаления растворенного вещества эквивалентна таковой при гемодиализе.

В общем, диализат вводят через катетер в брюшную полость, оставляют на определенный срок и затем удаляют. При использовании техники двух пакетов пациенту эвакуируют жидкость, введенную в брюшную полость, в один пакет и затем вводят жидкость из другого мешка в брюшную полость.

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ обычно используют из-за простоты выполнения и отсутствия необходимости аппаратной поддержки. Обычно взрослый пациент использует 2-3 л диализата 4-5 раз в сутки; диализат оставляют на 4 ч в течение дня и на 8-12 ч ночью. Раствор удаляется вручную. Промывание инфузионной части до заполнения диализатом уменьшает риск перитонита.

Непрерывный циклический перитонеальный диализ использует длительный период работы диализата в брюшной полости днем и 3-6 ночных циклов обмена, выполняемых автоматическим устройством. У пациентов есть больше свободного времени в течение дня, но тяжелое оборудование ограничивает ночную подвижность. Некоторые пациенты нуждаются в комбинации НАПД и НЦПД для достижения адекватных клиренсов.

Интермиттирующий перитонеальный диализ может быть ручным или автоматизированным. Ручной ИПД является самым простым, достигает самого высокого клиренса и особенно полезен в лечении острой почечной недостаточности. Взрослым 2-3 л диализата, нагретого до 37 °С, вводят в течение 10-15 мин, оставляют в брюшной полости в течение 30-40 мин и удаляют приблизительно за 10-15 мин. Многократные циклы могут быть необходимы в течение 12-48 ч. Автоматизированный ИПД использует систему, которая периодически выполняет введение и удаление диализата. Автоматизированный ИПД обычно настраивается на время сна, и лечение проводится, когда пациент спит.

Доступ.

Перитонеальный диализ требует внутрибрюшинного доступа, обычно через мягкий силиконовый или пористый полиуретановый катетер. Катетер может быть поставлен в операционной под контролем зрения или лапароскопа или в палате вслепую через троакар. Большинство катетеров включают в себя синтетическую полиэфирную тканевую манжету, которая позволяет им врастать в кожу или преперитонеальную фасцию, что способствует водонепроницаемости и бактериальной изоляции и предотвращает проникновение микроорганизмов вдоль канала катетера. Интервал в 10-14 дней между имплантацией катетера и его использованием улучшает заживление и уменьшает частоту ранней утечки диализата. Катетеры с двойной манжетой лучше, чем с одной манжетой. Кроме того, каудально направленный выходной катетер понижает частоту инфекционных осложнений выходного тракта.

Как только катетер готов к использованию, выполняют перитонеальный эквилибрационный тест, при котором диализат, удаленный после 4 ч работы, анализируется и сравнивается с сывороткой, для определения клиренса растворенных веществ. Данная процедура помогает определить транспортные характеристики брюшины пациента, необходимую дозу диализа и наиболее подходящую технику. В целом адекватность диализа определяется по еженедельному KT/V >2,0 [где К — клиренс мочи, Т — время диализа, и V — объем распределения мочевины ] и еженедельному клиренсу креатинина >50 л/нед на 1,73 м² площади поверхности тела.

Осложнения перитонеального диализа.

Самыми важными и частыми осложнениями являются перитонит и инфекция места выхода катетера. Симптомы перитонита включают боль в животе, мутную перитонеальную жидкость, лихорадку, тошноту и болезненность при пальпации. Диагноз основан на окрашивании по Граму, бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости и подсчете лейкоцитарной формулы. Окраска по Граму часто не помогает диагнозу, но культуры положительны в более 90 % случаев. Приблизительно в 90 % случаев также имеется более 100 лейкоцитов/мкл, обычно нейтрофилов. Отрицательные культуры и количество лейкоцитов менее 100/мкл не исключают перитонит. Они могут быть обусловлены предшествующей антибиотикотерапией, инфицированием канала или места выхода катетера или исследованием слишком небольшого количества перитонеальной жидкости. Лечение перитонеального диализа начинают с комбинации цефалоспоринов первого или третьего поколения или амино-гликозида. Подбор препаратов в дальнейшем основан на результатах бактериологического исследования перитонеальной жидкости. Анти-биотикотерапию обычно назначают внутривенно или интраперитонеально при перитоните и внутрь при инфицировании канала или места выхода катетера.

Инфицирование места выхода катетера проявляется болезненностью по ходу или в области выхода катетера наряду с образованием корок и покраснением. Диагноз является клиническим. Лечение инфекции без дренажа проводят местными антисептиками ; в противном случае применяют цефалоспорины первого поколения или пенициллины, устойчивые к пенициллиназе.

Прогноз при перитонеальном диализе.

В большинстве случаев перитонит поддается ранней антибиотикотерапии, но если перитонит вызван стафилококками или грибами необходимо и удаление катетера. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с перитонеальным диализом сравнима с выживаемостью пациентов гемодиализа.

Или помочь популярной криптовалютой (раскрывающийся спойлер):

BTC Адрес: 1Pi3a4c6sJPbfF2sSYR2noy61DMBkncSTQ
ETH Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
LTC Адрес: LUyT9HtGjtDyLDyEbLJZ8WZWGYUr537qbZ
Яндекс Деньги: 410013576807538
Вебмани (R ещё работает): R140551758553 и Z216149053852

ATOM Адрес (Cosmos): cosmos15v50ymp6n5dn73erkqtmq0u8adpl8d3ujv2e74 MEMO: 106442821
BAT Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
BCH Адрес: 1Pi3a4c6sJPbfF2sSYR2noy61DMBkncSTQ
BEAM Адрес: 24ec693cffe396c864e23971a40c7d0dffb1269395a9cbfef23b2164245e06fb5e2
BNB Адрес: bnb136ns6lfw4zs5hg4n85vdthaad7hq5m4gtkgf23 MEMO: 106210477
BTT Адрес: TNcTQmrUFkfbVDJDuFjh5beeikJBX39ySm
DASH Адрес: Xkey1QYD5r9kkh33iBDNW8z9pnTF9tmBuL
DCR Адрес: DsnSzfzbe6WqNb581muMAMN7hPnzz8mZcdr
DOGE Адрес: DENN2ncxBc6CcgY8SbcHGpAF87siBVq4tU
ETC Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
LINK Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
MANA Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
NANO Адрес: nano_17nn85ygnimr1djkx8nh7p8xw36ia69xoiqckb8quo57ebweut1w8gu6gamm
NEO Адрес: AS1XCr1MS1BA69DTxDkZW8yYpB9njPTWzG
OMG Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
ONT Адрес: AS1XCr1MS1BA69DTxDkZW8yYpB9njPTWzG
PIVX Адрес: DBH7DfLaSxtdT4Gzno4gLMC3f5gcD6BGVe
QTUM Адрес: QP9LDRoEXDfAzMZroS9nnB7gyTyRYjaUgu
RVN Адрес: RKFTtbQ4jWEY9gwHodiH92utCc8iBzStaM
STEEM Адрес: deepcrypto8 MEMO: 106757068
TOMO Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
TRX Адрес: TNcTQmrUFkfbVDJDuFjh5beeikJBX39ySm
TUSD Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
USDT (ERC-20) Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
VET Адрес: 0x7d046a6eaa1bd712f7a6937b042e9eee4998f634
WAVES Адрес: 3PHUh3hAzhbRqnrJ8tr9GFgnkkxLL15Rhpw
XEM Адрес: NC64UFOWRO6AVMWFV2BFX2NT6W2GURK2EOX6FFMZ MEMO: 101237663
XMR: 83QPpH5bSKXDudRyPtNuMJFxcpXJ7EKMQNerFJsmYBRic1cq5t6doSF5okYmsEM9YTUDheqEsLeyh94GzUTsxkKM35fRAyj
XRP Адрес: rEb8TK3gBgk5auZkwc6sHnwrGVJH8DuaLh XRP Депозит Tag: 105314946
XTZ Адрес: tz1Q5YqkEZSwqU97HrC8FipJhSXcEyB3YGCt
XVG Адрес: DDGcaATb3BWNnuCXbTZMf6fx9Cqf2v1PWF
ZEC Адрес: t1RBHUCbSWcDxzqeMCSPYdocKJuNGZvVJHn

[свернуть]

Особенности проведения перитонеального диализа | BezPrivychek.ru

Тяжелые заболевания почек с серьезным нарушением их функции требуют постоянного выведения из организма пациента токсических веществ с помощью специальных методик, одним из которых является перитонеальный диализ или лаваж. Такая процедура очистки крови воспринимается врачами-нефрологами неоднозначно: с одной стороны – это временная мера, оттягивающая кардинальное решение проблемы (гемодиализ и трансплантацию), но с другой – единственно возможная для продления жизни человека, если гемодиализ или трансплантация строго противопоказаны пациенту.

Диализ не имеет возрастных ограничений. Во время проведения манипуляции естественным фильтром становится брюшина, которую вручную или автоматически «промывают» специальной жидкостью, введенной в брюшную полость. Через определенное время этот раствор отсасывают назад вместе с почечными токсинами. Относительная простота процедуры не исключает осложнений.

Разновидности процедуры

Современный диализ существует в двух вариантах: мануальный (ручной) и автоматизированный. Каждый из них имеет свои показания, которые определяет врач. Это привычки пациента, его образ жизни, возраст, отношение к новым аппаратным методикам. Диализ не должен нарушать эмоциональное состояние больного, лишать его внутреннего равновесия. И врач, и пациент обязаны быть уверенными в том, что делают благое дело для продления жизни человека, и все временные неудобства – это всего лишь необходимые атрибуты дальнейшего комфортного существования.

Мануальный

Такой способ введения жидкости предполагает порционный обмен в течение всего дня: один объем раствора вливают и отсасывают, затем, второй, и так – в течение 12 часов. Проводят манипуляцию амбулаторно: в поликлинике или домашних условиях (в исключительных случаях). Регулирует проведение процедуры медицинский персонал. Для осуществления перитонеального диализа в малом тазу устанавливают искусственные магистрали для введения и отсоса жидкости. Специального оборудования не требуется. Необходимы две емкости: одна с диализатом, другая – пустая, для его отработанного сбора и два катетера.

Через первый катетер вливается 2 л теплого раствора, затем он пережимается и закрывается специальным колпачком. Отсасывается диализат через 4, максимум 6 часов в пустой контейнер. Отводящий катетер снова перекрывают и включают первый. Время перитонеального диализа и количество обменов подбирает врач, чтобы максимально сохранить эффективность и привычный распорядок дня пациента. Следует понимать, что таких дневных процедур должно быть не менее пяти.

Автоматизированный

Манипуляция осуществляется ночью, автоматически, с помощью специального медицинского прибора – циклера. Пациент спит, в то время как аппарат все делает за него и за врача. Утром его просто отключают. Чтобы провести такую процедуру, нужен психологический настрой и полное доверие пациента врачу и современной медицинской технике. Циклер – портативен, его можно брать с собой в любую поездку. Пользоваться препаратом учат пациента в больнице, в течение недели. В результате – пациент сам управляет прибором. Перед утренним отключением аппарата следует залить в брюшину дневной объем диализата, который иногда требуется слить днем.

Автоматическая методика имеет ряд плюсов:

Определение времени слива и заливки происходит автоматически и не зависит от человеческого фактора.
Циклер поддерживает необходимую температуру диализата.
Происходит манипуляция ночью, когда пациент лежит, что существенно снижает давление в брюшной полости, высокие показатели которого ведут к осложнениям.
Аппарат сохраняет все данные в карте памяти, что дает возможность анализировать состояние пациента в динамике.

Перитонеальный диализ у маленьких детей

Поскольку у детей свои объемы вводимой жидкости и расчет время ее действия, то для них перитонеальный диализ обладает массой преимуществ. Однако он не способен стать альтернативой искусственной почки или гемодиализа. Для новорожденных и детей первого года жизни эта манипуляция становится заместительной терапией при почечной недостаточности.

С помощью перитонеального диализа:

Осуществляют детоксикацию ребенка.
Корректируют водно-электролитный баланс.
Нормализуют метаболизм.

Единственным недостатком становится невозможность использования процедуры в критических ситуациях из-за длительности алгоритма действий. Объем диализата составляет до 40 мл/кг (он строго индивидуален и рассчитывается врачом), время обмена – 5 минут, весь цикл – от 1 до 3 часов. Два раза в день ребенка взвешивают, измеряют пульс, частоту дыхания, давление и при каждом цикле – баланс жидкости.

Суть методики

Перитонеальный диализ, по сути, представляет собой чистку крови почечного больного с помощью физиологического фильтра, роль которого играет брюшина. У человека все органы брюшной полости покрыты ей, как одеялом. Брюшина – природная мембрана, которая может пропускать через себя различные по структуре и размеру молекулы веществ. Она обладает сильным кровотоком и без труда фильтрует воду с растворенными в ней микромолекулами токсических частиц и макромолекулы. В основе ирригации (перитонеального диализа) используется именно эта способность висцеральной оболочки. Такая фильтрация – эффективна при искусственной чистке крови от токсинов.

Брюшина качественнее фильтров, используемых в гемодиализных аппаратах: она фильтрует все, а искусственные мембраны – не способны задерживать микрочастицы токсинов, что является их существенным недостатком. Манипуляция (лаваж) предполагает введение в брюшную полость диализата: раствора соли или глюкозы, обладающей гипертоническими свойствами. Они впитывают в себя все продукты метаболизма токсического характера, которые попадают в них из крови за счет физиологической диффузии и с учетом их адсорбирующих свойств (гипертонические растворы) за несколько часов.

Спустя время, диализат забирается обратно и вводится его новая, чистая порция. Все это осуществляется в очень медленном темпе, поэтому подходит пациентам, у которых есть проблемы с артериальным давлением (низкие показатели) и детям в перинатальном периоде. Время введения диализата через катетер составляет около 15 минут. Удаляют раствор в среднем через 6 часов, время отсасывания составляет около 25 минут. Полученную жидкость каждый раз детально анализируют. Положительным моментом такой фильтрации считают то, что количество выводимой жидкости, обычно превышает вводимый объем, то есть забирается «лишняя» токсическая жидкость из организма, происходит ультрафильтрация крови.

При проведении обмена пациент занимается привычными для него делами, тем более, если диализ осуществляют дома. Человек может учиться, работать, даже путешествовать. Основной момент заключается в том, что необходимо строго выполнять назначения врача: употреблять только сбалансированные и разрешенные продукты питания, соблюдая диету, проходить обследования в диализном центре со сдачей всех назначенных анализов. Собственно, от результатов анализов зависит время следующего обменного сеанса. Иногда перерывы могут длиться очень долго, при условии фиксируемой нормы крови и мочи.

Показания

В медицинской практике все имеет свои показания – это основа качественного и адекватного лечения.

Есть они и у перитонеального гемодиализа:

ХПН.
Острое нарушение функции почек с полным отказом органа в работе.
Токсическое отравление.
Криминальное нарушение соотношения водно-электролитного баланса: преобладание показателей концентрации калия и магния.

Идентичные показания и у гемодиализа, но предпочтение перитонеальному диализу отдается, если:

Пациент страдает тяжелыми заболеваниями сердца и сосудов.
Выявлены нарушения в свертывающей системе крови.
Железодефицитная анемия.
Отмечена индивидуальная непереносимость искусственных фильтров.
Пациент не желает быть привязанным к аппарату и хочет сохранить свободу передвижения.
У больного отсутствуют прочные сосудистые ветки, которые способны обеспечить многочасовой доступ к основной вене: маленькие дети, диабетики и гипотоники.

Противопоказания

Даже такая физиологически щадящая процедура в некоторых случаях становится бесполезной или опасной для пациента:

Спайки в брюшной полости (послеоперационные и воспалительные).
Утрата фильтрационных качеств брюшиной.
Гипермегалия органов брюшной полости.
Дренажи в брюшной полости.
Кожные заболевания передней брюшной стенки.
Ожирение или кахексия.
Беременность.
Психические отклонения.
Недавняя операция на органах брюшной полости.
Грыжи (паховая или диафрагмальная).

Проведение процедуры

Начало операции требует постановки двух катетеров, через которые в брюшную полость будет поступать гипертонический раствор и забираться спустя время назад. В качестве катетера используют силиконовые трубки, карандашного диаметра. Его под местной анестезией закрепляют в гиподерме (подкожно-жировой клетчатке), фиксируют с помощью дакроновой манжетки или двух. С момента установки катетера до начала диализа требуется около трех недель – это то время, которое необходимо для прорастания манжеток соединительной тканью (дополнительная страховка).

С грязной порцией диализата из организма выводятся практически все токсические вещества, которые являются провокаторами разложения тканей, и кроме того – шлаки, лишняя вода, кислота. Это нормализует водно-солевой состав электролитов: выравнивается концентрация калия, и натрия, играющих основную роль в фильтрационной функции почек (кровь, не очищенная почками, более концентрирована, чем диализаты).

Суть заключается в том, что путем естественной диффузии через стенку кровеносных сосудов ионы микроэлементов с помощью диализных растворов выравнивают свою концентрацию по обе стороны мембраны. Как только это происходит, то есть в диализат перестают поступать токсины, загрязненный раствор откачивают из организма и добавляют к брюшине новую, чистую порцию. И все начинается сначала.

Осложнения

При проведении процедуры перитонеального диализа могут возникнуть осложнения инфекционного и неинфекционного характера. Поскольку манипуляция инвазивна, наиболее вероятно инфицирование пациента при несоблюдении правил асептики и антисептики при обмене жидкостей. К таким осложнениям относятся:

Перитонит (воспаление брюшины) – самое тяжелое из всех возможных последствий инфицирования. Его признаками являются: температурная свечка, резкая боль в области живота, прогрессирующая интоксикация с рвотой, тошнотой, слабостью, помутнение выводимой жидкости. Лечение – госпитализация в стационар и курс антибактериальной терапии с временным прекращением процедуры. При назначении антибиотиков учитывают посев биоматериала на питательные среды с определением чувствительности высеянного возбудителя к препаратам. При запоздалом реагировании или самолечении возможен летальный исход.
Нагноение места введения диализата из-за присоединения пиогенной, обычно кокковой флоры. Лечение предполагает удаление катетера и курс антибиотиков.
Кровотечение в месте пункции из-за инфицирования сосудистой стенки требует антибактериальной и сосудоукрепляющей терапии. Проводится стационарно под наблюдением хирурга.
Плеврит при попадании диализата в плевру. Обычно затекание жидкости происходит справа через диафрагму и требует в качестве терапии уменьшения объема диализата с параллельным курсом антибиотиков.

Некорректная постановка катетера вызывает следующие осложнения:

Выведение лекарств из кровотока при проведении манипуляции.
Возникновение грыжи в паху или в области пупка.
Травмирование мочевого пузыря или кишечника.
Изменение местоположения катетера с невозможностью продолжать обменную процедуру.
Подтекание диализата.

Все эти причины неинфекционного характера устраняются промыванием и заменой катетерных трубок, иногда требуется оперативное вмешательство.

Перитонеальный диализ при перитоните

Перитонеальный диализ в случае развития разлитого перитонита при аппендиците, остром холецистите, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с перфорацией, сочетанном повреждении органов брюшной полости, послеоперационном перитоните и острой кишечной непроходимости может и сам сыграть решающую роль в его купировании. Он предполагает удаление из брюшной полости вместе с диализатом возбудителя и его токсинов, подавление инфекции путем введения с раствором антибактериальных средств в очаг инфекции и способствует нормализации метаболизма.

Единственным условием проведения становится предварительное закрытие дефекта в стенке полого органа (операция) и устранение первичного очага инфекции (курс антибиотикотерапии). Неосуществим перитонеальный диализ при тампонаде брюшной полости, поскольку вся вводимая жидкость окажется выведенной наружу через дефект в брюшной стенке.

Его преимуществами является возможность доставить в нужное место лекарства Гепарин, Новокаин, Ацетат натрия, провести нужное количество сеансов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Суть перитонеального диализа при перитоните заключается в промывании брюшины проточным методом или перемежающимся. При проточном – в брюшную полость по верхнему катетеру вводят 10 л раствора в сутки, вся эта жидкость самостоятельно вытекает наружу по нижнему катетеру. Если есть остатки, их аспирируют отсосом. Первые часы пациент лежит, затем его переводят в фаулеровское положение (полусидячее).

Перемежающееся промывание подразумевает катетеризацию с введением 2–3 литров диализата, и их удаление через полчаса. Таких вводов за сутки делают до восьми раз. Вместе с диализатами в очаг воспаления доставляют и антибиотики, которые усиливают действие инъекционных препаратов. Все вместе приводит к быстрому стиханию воспаления без некрозов и распространения инфекции на соседние регионы, что значительно улучшает исход перитонита.

Сколько живут с ним?

Перитонеальный диализ известен с 1923 года. За это время получены достоверные отдаленные результаты. Преимуществами такого метода лечения ХПН является его относительная простота и отсутствие необратимых последствий. Он может проводиться дома, автоматический циклер портативен, легко транспортируется. Необременительный в поездках и недорогой. Недостатком является его неспособность восстановить функцию почек! К тому же со временем природный фильтр изнашивается, и результаты диализа становятся хуже, а потом его применение – и вовсе не рациональным. Требуется гемодиализ или трансплантация. Однако при тяжелых повреждениях почек пациенты живут так долго, насколько часто они имеют возможность проводить диализ.

Диета

Каждый пациент, находящийся на перитонеальном диализе имеет собственную, индивидуальную, разработанную специалистом диету. Нужно учесть, что с глюкозой из диализата в организм поступают углеводы, подавляющие чувство голода. Аппетит пациентов снижается, поскольку сахар повышает запасы в энергетических кладовых, происходит перераспределение между белками, жирами и углеводами за счет снижения белковой составляющей обмена веществ. Избыток глюкозы трансформируется в жиры, которые откладываются целлюлитом и атеросклеротическими бляшками в организме человека.

Поэтому пищевой рацион пациентов основан на дробном приеме пищи маленькими порциями, причем пища должна быть насыщена микроэлементами, которые для своего усваивания требуют расхода энергетических запасов. В такой набор продуктов входит гречка, яйца, крупы разных сортов, «черный» хлеб, молочные продукты во всех видах.

Количество белка тщательно согласовывают с врачом: сколько можно мяса, бульонов, соли – решает только он. Алкоголь исключен вообще. Такая строгая диета выдерживается только на начальных этапах применения перитонеального гемодиализа. Затем низкобелковый рацион становится не обязательным, основным условием является ограничение сахара.

Большое значение имеет и питьевой режим. Рекомендуется снизить объем употребляемой воды за сутки. Рамки выпитой жидкости напрямую связаны с количеством вводимого диализата. Чтобы не снижать качество привычной жизни в области пищевых пристрастий, врачи советуют недосаливать все приготовленные блюда.

Гарантией соблюдения гигиенических норм содержания катетера будет выполнение ряда простых правил:

Пациенты на процедуре перитонеального диализа не принимают ванну, а пользуются душем.
После душевой кабины участок кожи, расположенный в области установленного катетера только аккуратно промокают полотенцем. Другие движения – исключаются.
Околокатетерную зону обрабатывают ежедневно антибактериальными, антисептическими средствами по мере необходимости, но не реже двух раз в день.
Возникновение аллергии или баланопостита требует срочной консультации врача.
Несмотря на надежную фиксацию катетера в гиподерме (подкожно-жировой клетчатке), на коже он фиксируется специальным поясом.
Исключается ношение обтягивающей одежды, которая может сместить положение катетера.

Перитонеальный диализ — что это такое, эффективность, показания и противопоказания метода.

Существуют разные способы искусственного очищения крови от токсинов. Один из них – перитонеальный диализ. Основывается процесс на фильтрационных возможностях брюшины – оболочки, защищающей органы брюшной полости. Она становится своеобразным фильтром, прорабатывающим токсичный диализат и оставляющим только необходимую для организма жидкость.

Специфика процесса

Суть перитонеального диализа заключается в пропуске диализирующего раствора сквозь физиологическую мембрану. В брюшную полость заливается специальная жидкость, которая очищается оболочкой брюшины. Использованный диализат сливается. Одно из преимуществ метода – возможность использовать его даже для лечения маленьких деток, гемодиализ которым обычно не проводится.

У мембраны есть три типа пор, каждая из которой обладает своими фильтрационными особенностями. Малые пропускают обычную воду, средние – водорастворимые соединения и вещества, у которых молекулярная масса незначительна. Через крупные очищаются жидкости с высокой массой.

Для больного притонеальный диализ достаточно комфортен. Во время использования диализата человек может заниматься привычными делами и вести полноценную жизнь. Главные его задачи – регулярно ходить в диализный центр, чтобы вовремя сдавать анализы, а также соблюдать строгую диету. Существует также возможность очищать кровь в домашних условиях, без посещения стационара.

Разновидности диализа

Медики предлагают два типа перитонеального диализа: автоматизированный и мануальный. Оптимальный вариант зависеть будет от предпочтений больного, образа его жизни и медицинских показаний.

Техники выполнения процедур разные, но в обоих случаях необходима установка катетера. Он может быть пористым полиуретановым или силиконовым, длина составляет порядка 30 сантиметров. С помощью дакроновой манжеты, которая является фиксатором, трубка катетера закрепляется в подкожно-жировой клетчатке. Процедура достаточно болезненная, поэтому требуется анестезия – общая или местная.

Чтобы обеспечить надежное крепление катетера необходимо время. Первый перитонеальный диализ проводится через 2-3 недели после вшивания трубки. Этого времени хватит для того, чтобы манжета проросла соединительной тканью.