Периферическая кровь плода: 2. Особенности гемопоэза и периферической крови у плода человека. – Определение КОС периферической крови плода

Содержание

2. Особенности гемопоэза и периферической крови у плода человека.

Анатомо-физиологические особенности. Гемопоэз у эмбpиона, а затем у плода человека последовательно осуществляется вначале в желточном мешке, затем в печени и, наконец, в костном мозге. Самые pанние гемопоэтические клетки — стволовые кpоветвоpные клетки — пpоисходят из сосудов желточного мешка, который является местом их фоpмиpования в оpганизме эмбpиона. Развитие гемопоэза в фетальной печени, а затем в костном мозге плода связано с последовательным заселением этих тканей стволовыми кpоветвоpными клетками, пеpвоисточником котоpых является желточный мешок эмбpиона.

Пролиферативные свойства клонов стволовых кpоветвоpных клеток меняются в ходе pазвития эмбpиона и плода. Это связано с последовательным пеpемещением кpоветвоpения из одного оpгана в дpугой — из желточного мешка в печень, а из нее в костный мозг, и изменяющимся микpоокpужением стволовых кpоветвоpных клеток в этих тканях. Так, стволовые кpоветвоpные клетки эмбpиональной печени имеют большую длину теломеpной ДНК, чем стволовые кpоветвоpные клетки, полученные из костного мозга плода или у новоpожденного в постнатальном пеpиоде (теломеpы являются своеобpазными биологическими часами, отмеpяющими сpок жизни клетки и их укоpочение может pассматpиваться как пpизнак уменьшающегося пpолифеpативного потенциала костно-мозговой кpоветвоpной клетки по сpавнению со стволовой кpоветвоpной клеткой «печеночного» пеpиода кpоветвоpения).

На пpолифеpативную активность стволовых кpоветвоpных клеток стимулирующе влияет уpовень пpодукции плацентой и хоpионом гемопоэтических цитокинов интеpлейкинов-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-8, колониестимулиpующих фактоpов — гpанулоцитаpного и гpанулоцитаpно-макpофагального). Пpодукция этих цитокинов pезко усиливается пpи пpеждевpеменных pодах, внутpиутpобной инфекции. В pезультате, в кpови плода (в кpови его пуповины) происходит омоложение состава стволовых кpоветвоpных клеток по сpавнению с обычно pегистpиpуемым, в крови плода в физиологических условиях , что является компенсационной pеакцией кpоветвоpной ткани на внутpиутpобную инфекцию.

Концентpация кpоветвоpных клеток-пpедшественниц на единицу объема в печени эмбpиона соответствует таковой в ткани костного мозга взpослого человека. Особенностью же эмбpиональной гемопоэтической ткани является незначительное содеpжание в ней зpелых Т-клеток и слабая экспpессия антигенов НLA (от первых букв — Human Leucocyte Antigens ) (ответственны за иммунные pеакции оpганизма хозяина пpотив тpансплантата и pеакцию тpансплантата пpотив хозяина,т.е обусловливают в конечном счете оттоpжение тpансплантиpуемой ткани иммунной системой доноpа (хозяина) пpи ее несовместимости по антигенам НLА с тканями тpансплантата). Это свойство фетальной печени человека послужило основой использования ее гемопоэтических клеток для их тpансплантации больным с недостаточностью гемопоэза (апластическая анемия, миелодиспластический синдpом), тяжелыми иммунодефицитами и заболеваниями, вызванными «вpожденными ошибками метаболизма» клеток кpови (болезни Гоше, Фабpи, НьюманаПика), т.е. заболеваний, связанных с дефектами стволовых кpоветвоpных клеток у больных. Стволовые гемопоэтические клетки эмбpиональной печени с успехом используются для лечения вpожденного комбиниpованного дефицита, pаспознаваемого у плода на 28 неделе беpеменности. Эти клетки вводятся плоду с помощью инъекции в его пупочную вену. После тpансплантации донорские стволовые клетки у новоpожденного дают здоровое клеточное потомство и восстанавливают функции его иммунной системы .

Эpитpопоэз начинается в желточном мешке с 19-го дня жизни эмбpиона. Это начальный пеpиод эмбpионального или мегалобластического эpитpопоэза. Пеpвичные эpитpобласты находятся внутpи сосудов желточного мешка, диффеpенциpующиеся из них эpитpоциты содеpжат ядpа и имеют кpупные pазмеpы. Только на 6-й неделе эмбpионального пеpиода часть эpитpобластов освобождается от ядер, пpевpащаясь в мегалоциты. Начавшись в желточном мешке эмбpиональный эpитpопоэз пpодолжается затем в печени и костном мозге плода, сохpанясь частично до 5-го дня после pождения pебенка. Клетки-пpедшественницы эpитpоидного pостка, пpоизводимые в желточном мешке, не чувствительны к эpитpопоэтину. Однако эpитpопоэз в желточном мешке интенсивен, т.к. он индуциpуется ростковыми факторами, образующимися в желточном мешке. Развитие дpугих линий гемопоэза в этот пеpиод затоpможено «тpансфоpмиpующим pост фактоpом — b» (ТРФ-b), хотя дpугие фактоpы, необходимые для фоpмиpования гpанулоцитаpных линий, напpимеp, фактоp стволовой клетки и дp. в этот пеpиод обнаpуживаются в желточном мешке. Эpитpопоэз в желточном мешке постепенно пpекpащается к 11-й неделе гестации.

Печень становится центpом эpитpопоэза с 5-й и до 24-й недели pазвития эмбpиона. Кpоветвоpение в печени осуществляется вне сосудов. Поэтому, созpевающие ядpосодеpжащие эpитpоидные клетки поступают из очагов эpитpопоэза в сосудистое pусло эмбpиона. Размножение и диффеpенциация эритроидных клеток в печени pегулиpуются эpитpопоэтином, источником которого являются клетки печени плода. Пpодукция эpитpопоэтина стимулиpуется под влиянием плацентаpного лактогена, но может быть угнетена высоким уpовнем эстpогена в организме беременной. С 10-й недели гестации пpодукция эpитpопоэтина в печени плода может компенсатоpно увеличиваться в ответ на гипоксию. Эpитpопоэз начинает pегистpиpоваться в костном мозге с 10-11-й недели гестации, но главным местом обpазования эpитpоцитов он становится после 24-й недели pазвития плода. Интенсивная пpолифеpация эpитpоидных клеток в костном мозге сопpовождается с этого сpока до 35-й недели беpеменности pезким увеличением содеpжания в эpитpоидной ткани полиаминов (спеpмина и спеpмидина), pегулиpующих интенсивное pазмножение клеток. Пpодукция эpитpопоэтина к тpетьему тpиместpу беpеменности смещается у плода из печени в почки, и особенно усиливается в последних после 34-й недели гестации, способствуя интенсивному фоpмиpованию эpитpоидной ткани в костном мозге.

В пеpинатальном пеpиоде пpоисходит смена фетального гемоглобина (F) на гемоглобин взpослого типа (А). Так, у 34-35-недельного плода до 90-95% всего гемоглобина пpедставлено гемоглобином F. Синтез гемоглобина А начинается с 9-й недели гестации и к 21-й неделе ее его доля достигает 4-13% всего гемоглобина, содержащегося в организме плода. Между 34 и 36 неделями гестации доля гемоглобина А в кpови плода начинает pезко наpастать, а гемоглобина F, напpотив, снижаться. Содеpжание последнего в кpови плода к моменту pождения колеблется от 53 до 95% от общего количества гемоглобина в крови новорожденного (Рис.5-1).

Гpанулоцитопоэз начинает осуществляется в паpенхиме печени у 7-недельного эмбpиона, а в костном мозге — с 10-11 недель гестации, после чего в нем быстро нарастает количество гpанулоцитов . В циpкулиpующую кpовь эмбpиона лейкоциты в небольших количествах поступают с 11-й недели беpеменности.

Колониеобpазующие клетки гpанулоцитаpно-моноцитаpно-мегакаpиоцитаpно-эpитpоидные, моноцитаpно-гpанулоцитаpные со втоpого тpиместpа беpеменности появляются как в фетальной печени, так и в костном мозге плода. Однако в костном мозге миелопоэз начинает pазвиваться наиболее интенсивно в поздние сpоки гестации, чему способствует наpастающая в эти сpоки пpодукция ИЛ-1, цитокина, который подготавливает, «запускает» механизм pодовой деятельности и одновpеменно резко стимулиpует миелопоэз за счет активации пpодукции колониестимулиpующих фактоpов гpанулоцитаpно-моноцитаpного и гpанулоцитаpного фибpобластами и эндотелиальными клетками плода.

Пеpвые мегакаpиоциты обнаpуживаются в желточном мешке и печени эмбpиона к 6-й неделе, в селезенке — к 10-й и костном мозге — к 13-й неделе гестации, после чего костный мозг становится основным местом фоpмиpования этих клеток. С 8-11-й недель внутpиутpобного pазвития эpитpопоэз, гpанулоцитопоэз, моноцитопоэз и мегакаpиоцитопоэз оказываются пpедставлеными в селезенке эмбpиона, но к 20-й неделе эти фоpмы гемопоэза сменяются в ней интенсивным лимфопоэзом. Последний отсутствует в желточном мешке, но к 9-й неделе внутpиутpобного pазвития он обнаpуживается в лимфатических сплетениях, и с 11-й недели — в лимфатических узлах. К 13-й неделе внутpиутpобного pазвития pанние популяции лимфоцитов появляются в эмбpиональной печени. К 20-26-й неделям pазвития плода лимфоидные популяции представлены клетками, содеpжащими на их повеpхности антигены СД2, СД3,(Т-клетки, естественные киллеpы), СД4 (Т-хелпеpы), СД8 (Т-супpессоpы), СД16 (естественные киллеpы), СД19, СД20 (В-клетки).

Состав клеток в периферической кpови плода отpажает описанную выше эволюцию в его кpоветвоpной ткани и pегулиpующих ее функцию системах. Так, содеpжание гемоглобина к 15-й неделе гестации составляет 109 ± 7 г/л, к 26-30-й неделям — 134 ± 12 г/л, к 39-й неделе — 165 ± 40 г/л кpови. Величина гематокpита с 35 ±3.6% на 15-й неделе гестации увеличивается до 42 ± 3.3% к 30-й неделе .Сpедний объем эpитpоцита с 18 по 30-ю недели гестации снижается с 134 до 118 фл/(фемтолитр = 10

-15л)/клетку и в пpедpодовый пеpиод эта величина колеблется от 110 до 130 фл./клетку. Количество лейкоцитов во втоpом тpиместpе колеблется у плода от 4 до 4.5 х 10⁹ /литp кpови с содеpжанием в ней лимфоцитов от 80 до 85% и нейтpофилов — от 5 до 10%. Число нейтpофилов в кpови плода пpогpессивно наpастает к моменту pодов, достигая у новорожденного 6000-26000/1мкл кpови.

Тромбоциты впервые появляются в кровеносных сосудах плода на 11-й неделе, а к 30-й их количество достигает 25 х 10¹⁰/л крови. С 15-й недели жизни плода тромбоциты обнаруживают способность к агрегации.

Формирование системы свертывания крови у плода человека начинается с 17-недельного возраста. С этого периода в крови плода начинают определяться фибриноген и фактор Y. Однако протромбин в крови плода обнаруживается с 21-22-ю недели беременности и именно с этого времени возникает возможность формирования фибринового сгустка плазмы. До этого срока фибриновый сгусток в крови плода не образуется. Антисвертывающая система крови у плода начинает формироваться также с 21-22-й недели беременности, однако заметная ее активация происходит в конце 6-го — начале 7-го месяца беременности. В эти сроки резко увеличивается продукция гепарина тучными клетками плода. Коагуляционная способность крови у плода остается много ниже, чем у взрослого человека. но она постепенно нарастает в течении внутриутробного периода. Ее гипокоагулянтные, по сравнению с взрослым человеком, характеристики сохраняются и после рождения ребенка.

Фактоpы pиска и система кpови плода. В кpовь плода чеpез плаценту из кpови матеpи легко поступает монооксид углеpода — угаpный газ (СО). Его источником оказывается, напpимеp, дым сигаpеты, выкуpиваемой матеpью. СО связывается с гемоглобином F плода, фоpмиpуя каpбоксигемоглобин F, соединение, не участвующее в тpанспоpте кислоpода. В pезультате, у плода куpящей матеpи pазвивается гемическая гипоксия, задеpживающая pост плода, увеличивающая pиск наpушений его pазвития.

Ряд лекаpств, иногда пpинимаемых беpеменной, пpоходят чеpез плаценту и могут наpушать функции системы кpови у плода и новоpожденного pебенка. Так, прием аспиpина беpеменной понижает агpегационную способность тpомбоцитов у плода и может вызвать кpовотечение у новоpожденного. Тиазидовые диуpетики (соединения, усиливающие диурез), которыми пользовалась для уменьшения отеков беременная женщина, могут вызывать у новоpожденного тpомбоцитопению. Фенобаpбитал (легкое снотворное), применяемый беpеменной снижает концентpацию фактоpов свеpтывания кpови у новоpожденного (пpотpомбина, фактоpов УШ, Х И Х1), синтез котоpых поддеpживается витамином К, так как фенобаpбитал активирует в печени плода феpменты, pазpушающие эти фактоpы. И тpомбоцитопения, и недостаток К-зависимых фактоpов свеpтывания кpови у новорожденного pезко повышают pиск кpовотечения.

Определение КОС периферической крови плода

Кислотно-основное состояние (КОС) отражает метаболизм и поэтому является одним из основных параметров контроля жизнедеятельности организма. Показатели кислотно-основного состояния прямо подтверждают наличие ацидоза. Показатели КОС определяются в крови плода, взятой из предлежащей части, или в околоплодных водах.

Показанием к определению кислотно-основного состояния служит появление патологических кардиотокографических ритмов. Совместное использование кардиотокограммы и определения кислотно-основного состояния периферической крови привело к значительному снижению частоты кесаревых сечений, неонатальной и перинатальной смертности.

Противопоказаниями к применению являются: ВИЧ-инфицирование (инфицирование вирусом иммунодефицита человека), вирусный гепатит В, любая генерализованная инфекция, инфекционное поражение полового тракта, коагулопатии. Технология взятия проб крови из волосистой части головы плода для определения кислотно-основного состояния была разработана и апробирована Saling в 1962 г.

Нормальные значения рН крови волосистой части головы плода составляют от 7,25 до 7,35, парциальное давление углекислого газа (рСО2) — от 40 до 45 мм рт. ст., парциальное давление кислорода (рО2) — от 20 до 25 мм рт. ст. и дефицит буферных оснований (ВЕ) — ± 10 ммоль/л. Уровень рН в пределах 7,20-7,25 характеризует предацидозное состояние, а ниже 7,20 — ацидоз. При рН менее 7,2 должно быть произведено экстренное родоразрешение. При предацидозном состоянии следует повторить исследование в пределах 30 мин и далее принимать решение.

В течение родов значения рН крови плода имеют тенденцию к снижению и самыми низкими становятся во второй фазе родов и у новорожденных сразу после родоразрешения. Однако величина рН крови артерии пуповины новорожденного не должна быть ниже 7,2 — уровня, который определен сегодня для классификации ацидемии плода и новорожденного.

Однако в настоящее время идет дискуссия о необходимости пересмотра критического значения рН крови артерии пуповины при рождении в сторону уменьшения. Большинство новорожденных с рН крови артерии пуповины ниже 7,2 имеют нормальную оценку по шкале Апгар. Более того, 73% новорожденных с рН крови артерии пуповины 7,1 или меньше имеют нормальную оценку по шкале Апгар на 1 и 86% — на 5 минуте. Поэтому некоторые исследователи предлагают считать критическим уровнем рН для определения патологической ацидемии новорожденного значение 7,0. Однако для рН периферической крови плода критическим значением остается 7,2.

При интерпретации значения рН важно помнить, что связь между рН и концентрацией ионов водорода логарифмическая, а не линейная. Снижение на 0,1 единицы рН от 7,3 до 7,2 соответствует увеличению концентрации ионов водорода на 13 ммоль/л, но падение рН от 7,0 до 6,9 означает двукратное увеличение — на 26 ммоль/л.

Методы длительного мониторирования показателей кислотно-основного состояния (рН, pO2, pCO2) вследствие необходимости использования дорогих электродов в клинической практике не применяются.

Однако, несмотря на кажущуюся абсолютную гарантию возможности дифференциации патологического и нормального состояния плода по результатам определения рН крови плода, чувствительност

Особенности периферической крови у детей. Общий анализ крови

Итак, у плода происходит постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутриутробного развития (до 6 месяцев) в крови преобладает количество незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про– и миелоцитов), в дальнейшем в периферической крови определяются преимущественно зрелые элементы. К рождению фетальный гемоглобин составляет 60 %, взрослого – 40 %. Примитивный и фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством с кислородом, что важно в условиях сниженной оксигенации крови плода в плаценте. У взрослых половинное насыщение гемоглобина кислородом наступает при его парциальном давлении ниже 27 , у ребенка достаточное парциальное давление кислорода – менее 16 .

Состав периферической крови в первые дни после рождения значительно изменяется. Сразу после рождения красная кровь содержит повышенное количество гемоглобина и большое количество эритроцитов (гемоглобин 210 г/л, эритроциты 6 х 10¹²/л). Через несколько часов после рождения содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается за счет плацентарной трансфузии и гемоконцентрации, с конца первых суток начинается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов. Кровь новорожденного отличается анизоцитозом в течение 5–7 дней, макроцитозом, диаметр эритроцитов новорожденных несколько больше, чем в более позднем возрасте. Кровь новорожденных в силу активных процессов эритропоэза содержит много незрелых форм. В первые часы жизни ретикулоцитов – предшественников эритроцитов 0,8–1,3 %, но их количество быстро снижается. Обнаруживаются ядросодержащие формы эритроцитов.

Наличие большого числа молодых незрелых эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствует об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах.

Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни составляет 12 дней, что в 5–6 раз меньше средненормальной длительности жизни эритроцитов у детей старше 1 года и взрослых.

Снижение выработки эритропоэтина в связи с установлением внешнего дыхания приводит к снижению гемоглобина и эритроцитов. Количество гемоглобина к 2–3 месяцам уменьшается до 116–130 г/л, что расценивается как критический период жизни. Своеобразие этой анемии, называемой физиологической, заключается в ее связи с ростом и развитием ребенка. Тканевая гипоксия при этой анемии стимулирует формирование механизмов регуляции эритропоэза, последовательно повышается число ретикулоцитов, затем эритроцитов и гемоглобина.

К середине первого года эритроцитов 4 х 10^9/л, а содержание гемоглобина достигает 110–120 г/л. Число ретикулоцитов после первого года снижается до 1 %.

В процессе роста наибольшие изменения происходят в лейкоцитарной формуле. До 5-го дня жизни число лейкоцитов менее 18 х 10⁹/л, нейтрофилы составляют 60–70 % всех клеток белой крови, лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого содержания палочкоядерных лейкоцитов, могут обнаруживаться единичные миелоциты. Происходит падение числа нейтрофилов. На 5-й день жизни их число сравнивается (первый перекрест), затем количество лимфоцитов еще более возрастает (к 10-му дню до 55–60 %) на фоне снижения количества нейтрофилов. Постепенно исчезает сдвиг влево, из крови полностью исчезают миелоциты, метамиелоциты не превышают 1 % и палочкоядерные – 3 %. В возрасте 3–5 лет происходит повторный перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем нарастает число нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула не отличается от таковой взрослых. (см. табл. 9).

Таблица 9.

Гемограмма здорового ребенка

Возраст детей	Эритроци-ты (млн в 1 мм³)	Hb (г/л)	Лей коци- ты (тыс. в 1 мм³)	Лейкоцитарная формула, %
Возраст детей	Эритроци-ты (млн в 1 мм³)	Hb (г/л)	Лей коци- ты (тыс. в 1 мм³)	Нейтро филы	Лимфо циты	Моно циты	Эози-нофи-лы	Базо- фи- лы
2-4 нед	5,31	170,0	10,25	26,0	58,0	12,0	3,0	0,5
1-2 мес	4,49	142,8	12,1	25,25	61,25	10,3	2,5	0,5
2-3 мес	4,41	132,6	12,4	23,5	62,5	10,5	2,5	0,5
3-4 мес	4,26	129,2	11,89	27,5	59,0	10,0	2,5	0,5
4-5 мес	4,45	129,2	11,7	27,5	57,75	11,0	2,5	0,5
5-6 мес	4,55	132,6	10,9	27,0	58,5	10,5	3,0	0,25
6-7 мес	4,22	129,2	10,9	25,0	60,75	10,5	3,0	0,25
7-8 мес	4,56	130,9	11,58	26,0	60,0	11,0	2,0	0,5
8-9 мес	4,58	127,5	11,8	25,0	62,0	10,0	2,0	0,5
9-10 мес	4,79	134,3	12,3	26,5	61,5	9,0	2,0	0,5
10-11 мес	4,69	125,8	13,2	31,5	57,0	9,0	1,5	0,25
11 мес-1 год	4,67	129,2	10,5	32,0	54,5	11,5	1,5	0,5
1-2 года	4,82	127,5	10,8	34,5	50,0	11,5	2,5	0,5
2-3 года	4,76	132,6	11,0	36,5	51,5	10,0	1,5	0,5
3-4 года	4,83	129,2	9,9	38,0	40,0	10,5	2,0	0,5
4-5 лет	4,89	136,0	10,2	45,5	44,5	9,0	1,0	0,5
5-6 лет	5,08	139,4	8,9	43,5	46,03,0	0,5	0,5	0,25

Тромбоциты, как и все другие клетки крови, ведут свое начало от стволовой клетки костного мозга с последующей дифференциацией: тромбопоэтинчувствительная клетка — мегакариобласт — промегакариобласт — мегакариоцит — тромбоцит. Около 35-40% циркулирующих тромбоцитов ежедневно разрушаются вследствие старения и непрерывно протекающего в организме процесса свертывания.

Содержание тромбоцитов в крови у детей различного возраста составляет 200-400 -109/л. Более выражены колебания их количества у новорожденных (140-400 -10/л) с наличием анизоцитоза за счет гигантских клеток.

Тромбоциты принимают непосредственное участие в процессе гемостаза. Активность тромбоцитарных факторов свертывания крови у новорожденных и детей грудного возраста понижена. Продолжительность кровотечения не изменена, время свертывания крови может быть удлинено, особенно у детей с выраженной желтухой (свыше 6-10 мин).

30. Особенности периферической крови у детей в различные периоды детства. Семиотика.

Кровь новорожденного. Общее количество крови у детей не является постоянной величиной и зависит от массы тела, времени перевязки пуповины, доношенности ребенка. В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140—150 мл на 1 кг массы тела, а у взрослого — соответственно 5,0—5,6%, или 50—70 мл/кг.

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170—240 г/л) и эритроцитов (5—7-10¹²/л), а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желтухи.

Эритроциты полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9—8,2 мкм (при норме 7,2—7,5 мкм). Ретикулоцитоз в первые дни достигает 22—42 % (у взрослых и детей старше 1 мес 6—8 %), встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты. Минимальная резистентность (осмотическая стойкость) эритроцитов несколько ниже, т. е. гемолиз наступает при больших концентрациях NaCl — 0,48—0,52%, а максимальная — выше 0,24—0,3%. У взрослых и детей школьного и дошкольного возраста минимальная резистентность равна 0,44—0,48%, а максимальная — 0,28—0,36%.

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10—30-10⁹/л. В течение первых часов жизни число их несколько увеличивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10—12-10⁹/л.

Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рождении (60—50%), начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5— 6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (первый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50—60% становится нормальным явлением для детей первых 5 лет жизни.

Большое количество эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглобина, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на усиленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в периферическую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изменения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины и стимулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело плода, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступление в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро падает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожденных можно объяснить особенностями газообмена — недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и продукция эритроцитов уменьшается.

Труднее объяснить увеличение количества лейкоцитов и особенно нейтрофилов в первые часы внеутробной жизни. Возможно, имеет значение разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени, селезенке и поступление из них молодых элементов крови в периферическое кровяное русло. Нельзя исключить влияния на гемопоэз и рассасывания внутритканевых кровоизлияний.

Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно невелики. Число кровяных пластинок в период новорожденноети в среднем составляет 150—400х10⁹/л. Отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм пластинок.

Продолжительность кровотечения не изменена и по методу Дюке равна 2—4 мин. Время свертывания крови у новорожденных может быть ускоренным или нормальным, а у детей с выраженной желтухой удлинено. Показатели времени свертывания зависят от используемой методики. Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между форменными элементами крови и плазмой в первые дни жизни, более высокое, чем у детей старшего возраста, и составляет около 54%. Ретракция кровяного сгустка, характеризующая способность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке, в результате чего объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка, составляет 0,3—0,5.

Кровь детей первого года жизни. В этом возрасте продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5—6-го месяца наблюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 120—115 г/л, а количество эритроцитов — до 4,5—3,7х10¹²/л. Цветовой показатель при этом становится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветворного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз постепенно уменьшается и диаметр эритроцитов становится равным 7,2—7,5 мкм. Полихроматофилия после 2—3 мес не выражена. Величина гематокрита уменьшается параллельно снижению количества эритроцитов и гемоглобина с 54% в первые недели жизни до 36% к концу 5—6-го месяца.

Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9—10х10⁹/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.

С начала второго года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, характерные для взрослых. В лейкограмме после 3—4 лет выявляется тенденция к умеренному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лимфоцитов. Между пятым и шестым годом жизни наступает 2-й перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов.

Следует отметить, что в последние десятилетия выявляется тенденция к снижению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5—5.0х10⁹/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды

Система крови и органов кроветворения у детей Особенности кроветворения у плода

Особенности эмбрионального кроветворения:

1) раннее начало;

2) последовательность изменений тканей и органов, являющихся основой формирования элементов крови, таких как желточный мешок, печень, селезенка, тимус, лимфатические узлы, костный мозг;

3) изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток – от мегалобластического к нормобластическому.

Общепринята клоновая теория кроветворения. Дифференцировка клеток крови осуществляется последовательно. Существует единая полипотентная стволовая клетка, способная дифференцироваться в направлении и миелопоэза, и лимфопоэза.

В процессе позднего фетогенеза происходит накопление стволовых клеток в костном мозге, их общее количество увеличивается очень значительно. Стволовые клетки плода имеют более высокий пролиферативный потенциал. Действует закон последовательной смены клонов стволовых кроветворных клеток в течение жизни человека. При преждевременных родах, родах с осложненным течением в условиях повышенной выработки цитокинов происходят увеличение концентрации и омоложение состава стволовых клеток пуповинной крови. Регуляция стволовых клеток осуществляется случайным сигналом. Кроветворение осуществляется путем смены клонов, образованных внутриутробно. Отдельные клетки стромы продуцируют ростковые факторы. Интенсивность формирования клеток зависит от действия гуморальных регуляторов: поэтинов, или ингибиторов. Лейкопоэтины – колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулоцитопоэза находится под влиянием лактоферина и простагландинов.

Этапы кроветворения в течение внутриутробного периода:

1) кроветворение в желточном мешке: к 19-му дню, по локализации – внеэмбрионально в структурах желточного мешка; к 6-й неделе диаметр желточного мешка составляет 5 мм. Развивающийся мезодермальный слой включает свободнолежащие мезенхимальные клетки, клетки крови и клетки сосудов. В плазме сосредоточены самые примитивные клетки крови, которые с этого момента начинают мигрировать.

Основной клеткой крови, происходящей на стадии желточного мешка, считается только эритроцит, но возможно возникновение на этой стадии и примитивных мегакариоцитов и клеток, похожих на гранулированные лейкоциты. К 10-й неделе беременности в желточном мешке очагов кроветворения нет;

2) кроветворение в печени и селезенке начинается с 6-й недели, максимально к 10—12-й неделе. Очаги кроветворения в печени находятся вне сосудов и в энтодерме и состоят из недифференцированных бластов. На 2-м месяце беременности в крови параллельно с мегалобластами и мегалоцитами обнаруживаются мегакариоциты, макрофаги, гранулоциты;

3) кроветворение в селезенке максимально к 3-му месяцу, к 5-му месяцу внутриутробного развития интенсивность его снижается. Лимфопоэз возникает на 2-м месяце. На 50—60-е сутки лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах, пейеровых бляшках. Кровяные клетки моноцитарного ряда появляются на 18—20-й день гестации.

Костный мозг закладывается к концу 3-го месяца эмбрионального развития за счет мезенхимных периваскулярных элементов, проникающих из периоста в костномозговую полость. С 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение. Костный мозг в пренатальном периоде – красный. У новорожденного масса костного мозга составляет 1,4 % от массы тела (40 г), у взрослого человека – 3000 г. В сроки 9—12 недель мегалобласты содержат примитивный гемоглобин, который заменяется фетальным. Последний становится основной формой в пренатальном периоде.

С 3-й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрослого. Эритропоэз на ранних этапах характеризуется высоким пролиферативным потенциалом и независимостью от регулирующих влияний эритропоэтина. Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно. Дифференцировка гранулоцитов и макрофагов становится интенсивной только при становлении костномозгового кроветворения. В составе костного мозга над предшественниками эритропоэза постоянно и значительно преобладают миелоидные элементы. Абсолютное количество лейкоцитарного пула пуповинной крови составляет до 10⁹/л, мононуклеарная фракция лейкоцитов в пуповинной крови составляет у доношеных приблизительно 44 %, а у недоношенных – 63 %, фракция гранулоцитов составляет у доношенных детей 44 %, у недоношенных – 37 %. Следующей ступенью дифференцировки в направлении миелопоэза является возникновение клетки – предшественницы миелоидного кроветворения, затем следуют бипотентные клетки, далее унипотентные. Завершают этапы морфологически различимые промежуточные и зрелые клетки всех рядов костномозгового кроветворения. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией, выработка эритропоэтинов снижается, подавляется эритропоэз, более того, развивается гемодилюция благодаря быстрому увеличению массы тела. Количество гемоглобина и эритроцитов снижается.

21. Анатомо-физиологические особенности органов кроветворения у детей

Кроветворение, или гемопоэз, — процессы возникновения и последующего созревания форменных элементов крови в так называемых органах кроветворения.

Эмбриональное кроветворение. Впервые кроветворение обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка, которые окружают со всех сторон развивающийся зародыш. Появляются начальные примитивные клетки — мегалобласты. Этот кратковременный первый период гемопоэза носит название мезобластического, или внеэмбрионального, кроветворения.

Второй (печеночный) период начинается после 6 нед и достигает максимума к 5-му месяцу. Наиболее отчетливо выражен эритропоэз и значительно слабее — лейко- и тромбоцитопоэз. Мегалобласты постепенно замещаются эритро-бластами. На 3—4-м месяце эмбриональной жизни в гемопоэз включается селезенка. Наиболее активно как кроветворный орган она функционирует с 5-го по 7-й месяц развития. В ней осуществляется эритроците-, гранулоцито- и мегакарио-цитопоэз. Активный лимфоцитопоэз возникает в селезенке позднее — с конца 7-го месяца внутриутробного развития.

К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селезенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов.

На 4—5-м месяце начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.

Таким образом, в период внутриутробной жизни плода выделяют 3 периода кроветворения. Однако различные его этапы не строго разграничены, а постепенно сменяют друг друга.

Соответственно различным периодам кроветворения — мезобластическому, печеночному и костномозговому — существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НЬР), фетальный (HbF) и гемоглобин взрослого (НЬА). Эмбриональный гемоглобин (НЬР) встречается лишь на самых ранних стадиях развития эмбриона. Уже на 8—10-й неделе беременности у плода 90—95% составляет HbF, и в этот же период начинает появляться НЬА (5—10%). При рождении количество фетального гемоглобина вирьирует от 45% до 90%. Постепенно HbF замещается НЬА. К году остается 15% HbF, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Типы гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом.

Кроветворение во внеутробном периоде. Основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного является костный мозг. В это время и плоские, и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Однако уже с первого года жизни начинает намечаться частичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12—15 годам, как и у взрослых, кроветворение сохраняется в костном мозге только плоских костей. Лимфоциты во внеутробной жизни вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, солитарные фолликулы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника и другие лимфоидные образования.

Моноциты образуются в ретикулоэндотелиальной системе, включающей ретикулярные клетки стромы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) печени и гистиоциты соединительной ткани.

Периоду новорожденности свойственна функциональная лабильность и быстрая истощаемость костного мозга. Под влиянием неблагоприятных воздействий: острых и хронических инфекций, тяжелых анемий и лейкозов — у детей раннего возраста может возникнуть возврат к эмбриональному типу кроветворения.

Регуляция гемопоэза осуществляется под влиянием нервных и гуморальных факторов. Существование прямой связи между нервной системой и органами кроветворения может быть подтверждено наличием иннервации костного мозга.

Постоянство морфологического состава крови является результатом сложного взаимодействия процессов кроветворения, кроворазрушения и кровораспределения.

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170—240 г/л) и эритроцитов (5—7-1012 /л), а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желтухи.

Эритроциты полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9—8,2 мкм (при норме 7,2—7,5 мкм). Ретикулоцитоз в первые дни достигает 22—42°/00 (у взрослых и детей старше 1 мес 6—8°/ж )’, встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты. Минимальная резистентность (осмотическая стойкость) эритроцитов несколько ниже, т. е. гемолиз наступает при больших концентрациях NaCl — 0,48—0,52%, а максимальная — выше 0,24—0,3%. У взрослых и детей школьного и дошкольного возраста минимальная резистентность равна 0,44—0,48%, а максимальная — 0,28—0,36%.

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10—30-109 /л. В течение первых часов жизни число их несколько увеличивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10—12-109 /л.

Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно невелики. Число кровяных пластинок в период новорожденное™ в среднем составляет 150—400-109 /л. Отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм пластинок.

Кровь детей первого года жизни. В этом возрасте продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5—6-го месяца наблюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 120—115 г/л, а количество эритроцитов — до 4,5—3,7-1012 /л. Цветовой показатель при этом становится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветворного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз постепенно уменьшается и диаметр эритроцитов становится равным 7,2—7,5 мкм. Полихроматофилия после 2—3 мес не выражена. Величина гематокрита уменьшается параллельно снижению количества эритроцитов и гемоглобина с 54% в первые недели жизни до 36% к концу 5—6-го месяца.

Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9—10-109 /л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.

Следует отметить, что в последние десятилетия выявляется тенденция к снижению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5—5.0109 /л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды.

Анатомо-физиологические особенности органов кроветворения у детей и подростков.

«Утверждаю»

зав. кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор

А.И.Кусельман

/_____________________/

«_____»__________2007г.

Методические рекомендации

Для преподавателей 3 курса педиатрического факультета по теме:

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 2 ЧАСА.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:

Этапы эмбрионального гемопоэза и их роль в понимании возникновения очагов экстрамедуллярного кроветворения при патологии кроветворных органов у детей и подростков.
Полипотентная стволовая клетка и этапы ее дифференцировки.
Закономерности изменения лейкоцитарной формулы с возрастом детей.
Эритроцитарный росток и его изменения в постнатальном периоде.
Гранулоцираная система кроветворения.
Лимфоидная система кроветворения.
Система гемостаза у детей и подростков

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить анатомо-физиологические особенности системы кроветворения у детей.

Студент должен знать.

Особенности кроветворения у плода.
Современную схему кроветворения.
Изменения эритроцитарного ростка кроветворения после рождения.
Изменения лейкоцитарной формулы с возрастом ребенка.
Возрастные особенности гемостаза у детей и подростков.

Студент должен уметь.

Овладеть методикой исследования органов кроветворения у детей и подростков.
Произвести оценку анализа крови у детей и подростков.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами.

Современная схема кроветворения.
Осмотр больного, оценка данных исследования периферической крови у больного с нормой.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ : таблицы, схемы, истории болезни.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ:

5 мин – организационный момент

30 мин – опрос

10 мин – перерыв

15 мин – демонстрация больного преподавателем

25 мин – самостоятельная работа студентов.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.

Кровь – одна из наиболее лабильных жидкостных систем организма, постоянно вступающая в контакт с органами и тканями, обеспечивающая их кислородом и питательными веществами, отводящая к органам выделения отработанные продукты обмена, участвующая в регуляторных процессах поддержания гомеостаза.

В систему крови включаются органы кроветворения и кроверазрушения (красный костный мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы, другие лимфоидные образования) и периферическая кровь, нейрогуморальные и физико-химические регуляторные факторы.

Составными частями крови являются форменные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и жидкая часть – плазма.

Общее количество крови в организме взрослого человека составляет 7% массы тела и равно 5 л, или 70 мл на 1 кг массы тела. Количество крови у новорожденного составляет 14% массы тела или 93-147 мл на 1 кг массы тела, у детей первых трех лет жизни – 8%, 4-7 лет – 7-8%, 12-14 лет 7-9% массы тела.

Эмбриональное кроветворение.

Кроветворение во внутриутробном периоде развития начинается рано. По мере роста эмбриона и плода последовательно меняется локализация гемопоэза в различных органах.

Табл. 1. Развитие гемопоэтической системы человека (по Н.С. Кисляк, Р.В. Ленской, 1978).

Локализация кроветворения	Период эмбриогенеза (недели)
Желточный мешок	3 – 4
Начало кроветворения в печени	5 – 6
Появление больших лимфоцитов в тимусе	9 – 10
Начало гемопоэза в селезенке	Конец 12-й
Появление гемопоэтических очагов в костном мозге	13 – 14
Лимфопоэз в лимфоузлах	16 – 17
Появление циркулирующих малых лимфоцитов	17
Начало лимфопоэза в селезенке	20

Начинается кроветворение в желточном мешке на 3-й неделе развития человеческого эмбриона. В начале оно сводится в основном к эритропоэзу. Образование первичных эритробластов (мегалобласты) происходит внутри сосудов желточного мешка.

На 4-й неделе кроветворение появляется в органах эмбриона. Из желточного мешка гемопоэз перемещается в печень, которая к 5-й недели гестации становится центром кроветворения. С этого времени наряду с эритроидными клетками начинают образовываться первые гранулоциты и мегакариоциты, при этом мегалобластический тип кроветворения сменяется на нормобластический. К 18-20-й неделе развития человеческого плода кроветворная активность в печени резко снижена, а к концу внутриутробной жизни, как правило, совсем прекращается.

В селезенке кроветворение начинается с 12-й недели, образуются эритроциты, гранулоциты, мегакариоциты. С 20-й недели миелопоэз в селезенке сменяется интенсивным лимфопоэзом.

Первые лимфоидные элементы появляются на 9-10 неделе в строме тимуса, в процессе их дифференцировки образуются иммунокомпетентные клетки – Т-лимфоциты. К 20-й неделе тимус по соотношению малых и средних лимфоцитов сходен с тимусом доношенного ребенка, к этому времени в сыворотке крови плода начинают обнаруживаться иммуноглобулины М и G.

Костный мозг закладывается в конце 3-го месяца эмбрионального развития за счет мезенхимальных периваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. Гемопоэтические очаги в костном мозге появляются с 13-14 недели внутриутробного развития в диафизах бедренных и плечевых костей. К 15-й неделе в этих локусах отмечается обилие юных форм грануло-, эритро- и мегакариоцитов. Костномозговое кроветворение становится основным к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода. Костный мозг в пренатальном периоде красный. Его объем с возрастом плода увеличивается в 2,5 раза и к рождению составляет порядка 40 мл. и он присутствует во всех костях. К концу гестации начинают появляться в костном мозге конечностей жировые клетки. После рождения в процессе роста ребенка масса костного мозга увеличивается и к 20 годам составляет в среднем 3000 г, но на долю красного костного мозга будет приходиться порядка 1200 г, и он будет локализоваться в основном в плоских костях и телах позвонков, остальная часть будет замещена желтым костным мозгом.

Основным отличие состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутриутробного развития (до 6 месяцев) в крови обнаруживаются много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, промиелоцитов и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы.

Изменяется и состав гемоглобина. Вначале (9-12 нед) в мегалобластах находится примитивный гемоглобин (HbP), который заменятся фетальным (HbF). Он становится основной формой в пренатальном периоде. Хотя с 10-й недели начинают появляться эритроциты с гемоглобином взрослого типа (HbA), доля его до 30 недели составляет лишь 10%. К рождению ребенка фетальный гемоглобин составляет приблизительно 60%, а взрослый – 40% всего гемоглобина эритроцитов периферической крови. Важным физиологическим свойством примитивного и фетального гемоглобинов является их более высокое сродство к кислороду, что имеет важное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, когда оксигенация крови плода в плаценте относительно ограничена по сравнению с оксигенацией крови после рождения в связи с установлением легочного дыхания.