Пальпация области сердца | Пропедевтика внутренних болезней

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см². Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Верхушечный толчок. Пальпация области сердца

Верхушечный толчок. Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций в прекардиальной области.

При пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию, ширину (площадь), высоту, силу, резистентность.

Ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев — у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем в месте его пульсации кончиками 2-х пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.
Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограниченным, если больше — разлитым.
Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок.
Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.
Пальпируя верхушечный толчок, необходимо обратить внимание на его расположение и на изменение ширины, высоты и силы.
У здоровых людей смещение верхушечного толчка прежде всего может быть связано с изменением положения тела: в положении на левом боку он смещается влево на 3-4 см; на правом — на 1-1,5 см. Отсутствие смещаемости говорит о наличии перикардиальных спаек. При глубоком дыхании на вдохе верхушечный толчок смещается книзу, на выдохе — кверху. При высоком стоянии диафрагмы, когда сердце занимает более горизонтальное положение, верхушечный толчок смещается кверху и влево, при низком — книзу и вправо.
При правостороннем гидротораксе или пневмотораксе верхушечный толчок смещается влево и книзу.
При заболеваниях сердца смещение верхушечного толчка связано с изменением размеров сердца и, прежде всего, левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка (аортальные пороки, гипертоническая болезнь) верхушечный толчок смещается влево и вниз. При резкой гипертрофии правого желудочка происходит смещение верхушечного толчка только влево (недостаточность 3-хстворчатого клапана, митральные пороки сердца).
Ширина и высота верхушечного толчка обычно изменяются параллельно, что не всегда соответствует изменению его силы. Так, изменение ширины и высоты верхушечного толчка зависит от степени прилегания верхушки к грудной стенке и ее толщины, ширины межреберьев, состояния легких, высоты стояния диафрагмы. Сила верхушечного толчка при этом не меняется. При широких межреберьях верхушечный толчок определяется более высоким и разлитым, при узких — несколько ограниченным и низким. У астеников он шире и выше, чем у гиперстеников. Глубокий вдох увеличивает степень прикрытия сердца легкими, что уменьшает ширину и высоту верхушечного толчка. Такие же изменения выявляются при эмфиземе легких. Верхушечный толчок становится более широким и высоким при сморщивании легкого.
При органических поражениях сердца изменение верхушечного толчка, ширины и высоты, связано с изменением размеров сердца и сопровождается, хотя не всегда, изменением его силы. Усиленный верхушечный толчок, как правило, свидетельствует об усилении работы сердца, является признаком гипертрофии левого желудочка, при этом он разлитой и высокий. При ослаблении работы сердца он становится ослабленным.
Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на гипертрофию правого желудочка.
При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом кошачьего мурлыканья — дрожание грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое и диастолическое дрожание прекардиальной области. Систолическое дрожание, определяемое во II межреберье справа, у основания сердца, характерно для стеноза устья аорты, во II межреберье слева — для стеноза устья легочной артерии и незаращения боталлова протока. Диастолическое дрожание определяется в области верхушки сердца и характерно для митрального стеноза.

При пальпации надчревной области рука врача может уловить пульсацию под мечевидным отростком или несколько ниже. В первом случае пульсация чаще всего обусловлена резко гипертрофированным правым желудочком и при глубоком вдохе выражена более отчетливо. Во втором — расширением брюшной аорты (или тонкой брюшной стенкой) и при глубоком вдохе становится менее отчетливой. При патологии сердца, в частности, недостаточности трехстворчатого клапана, выявляется пульсация печени.
Пульсация печени может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-хстворчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.
Пальпация аорты проводится под мечевидным отростком и на уровне рукоятки грудины с обеих сторон и имеет значение при аневризме аорты (см. осмотр).
Пальпация артерий служит для оценки их состояния и производится тремя пальцами: 2-м и 4-м пальцами правой руки врач вытесняет кровь из артерии, а 3-м ощупывает ее стенки. В норме они ровные и эластичные. При повышенном артериальном давлении за счет мышечного напряжения стенки артерий становятся плотными. Извилистыми, плотными они становятся при атеросклерозе артерий.

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет определить и уточнить характер верхушечного толчка, выявить сердечный толчок;

Верхушечный толчок образуется в результате изменения тонуса и формы сердца во время систолы. При этом верхушка перемещается вперед, приподнимается и вызывает смещение грудной стенки вверх.

У 1/3 здоровых людей верхушечный толчок упирается в ребро и не пальпируется. Пальпацию верхушечного толчка проводят в положе­нии стоя в два этапа. Первый этап состоит в определении ориентировочной локализа­ции верхушечного толчка. С этой целью правую ладонь следует плот­но наложить на грудь таким образом, чтобы основание кисти распо­лагалось на грудине, указательный палец — вдоль 5 межреберья, а другие пальцы — в ниже лежащих 6 и 7 межреберьях. При таком расположении пальцев можно определить местоположе­ние верхушечного толчка при всех возможных его изменениях. Второй этап включает детализацию свойств верхушечного толч­ка, если конечно он пальпируется. При этом мякоть концевых фаланг трех средних пальцев правой руки следует расположить вдоль соот­ветствующего межреберья и тщательно пропальпировать пульсирующий участок грудной стенки на всем протяжении.

Вначале определяют локализацию верхушечного толчка. Верхушечный толчок соответствует левой гра­нице сердца, поэтому, во-первых, следует определить его левую гра­ницу. В норме при положении человека стоя она располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Положение верхушечного толчка зависит от изменений в самом сердце и в окружающих его органах.

Затем определяют характер верхушечного толчка – положительный он или отрицательный. В норме верхушечный толчок представляет собой ритмическое выбухание грудной стенки — это так называемый положи­тельный верхушечный толчок. При слипчивом перикардите наблюдается втяжение грудной клетки. Такой верхушечный толчок назы­вают отрицательным.

Далее, оценивают площадь (ширину) и высоту верхушечного толчка в сантиметрах. Под шириной верхушечного толчка понимается площадь произво­димого им сотрясения грудной клетки. Поскольку зона сотрясения ограничена с двух сторон ребрами, измеряют ширину пульсации соот­ветствующего межреберья. В норме ширина верхушечного толчка не превышает 1-2 см. Такой верхушечный толчок называется ограничен­ным. Если ширина верхушечного толчка превышает 2 см, его называют разлитым.

Высотой верхушечного толчка называют величину амплитуды его колебаний. В норме она не превышает 3-5 мм. Такой верхушечный толчок называют низким. Верхушечный толчок с увеличенной амплиту­дой колебаний (более 5 мм) называют высоким.

Обычно изменение ширины и высоты верхушечного толчка про­исходит синхронно. Ширина и высота верхушечного толчка зависят от ряда факторов:

· величины и силы сокращений левого желудочка;

· близости прилегания верхушки сердца к грудной стенке;

· толщины грудной стенки;

· ширины межреберных промежутков.

Следует помнить, что диагностическое значение имеет только увеличение ширины и высоты верхушечного толчка. Сила верхушечного толчка характеризуется величиной давле­ния, которое он оказывает на пальпирующие пальцы. Она зависит от толщины грудной стенки, близости положения верхушечного толчка и силы сокращений грудной стенки. При гипертрофии мышцы левого желудочка сила верхушечного толчка увеличивается, он становится усиленным или сильным.

Резистентность или плотность верхушечного толчка опреде­ляется путем давления на него кончиками пальцев правой руки. При гипертрофии левого желудочка плотность верхушечного толчка повышается и он становится резистентным.

Таким образом, для выраженной гипертрофии и расширения лево­го желудочка характерен разлитой, высокий, резистентный верхушеч­ный толчок.

Следующим этапом является пальпаторное определение сердечно­го толчка. Для этого ладонь правой руки необходимо плотно прило­жить слева от грудины от 3 межреберья до эпигастральной области. В норме в этой зоне пульсация отсутствует. Она определяется только при гипертрофии правого желудочка.

При пальпации прекардиальной области помимо пульсаций можно ощутить также дрожание грудной клетки, напоминающее «мурлыкание кошки», так называемое «кошачье мурлыканье».

В основе его происхождения лежит вибрация, возникающая при прохождении крови через суженные отверстия клапанов.

При сужении левого атриовентрикулярного отверстия дрожание ощущается в области верхушки сердца. При сужении устья аорты дро­жание ощущается во 2 межреберье справа от грудины.

|	следующая лекция ==>
Осмотр области сердца	|	Перкуссия сердца

Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 1252 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Осмотр и пальпация области сердца

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца следует обращать внимание на возможные локальные деформации грудной клетки у больных с разнообразными врожденными и приобретенными заболеваниями сердца. В основе таких деформаций в большинстве случаев лежит выраженная гипертрофия желудочков.

Если заболевание (например, порок сердца) сформировалось в детском возрасте, может возникать заметное выпячивание грудной стенки в области сердца (сердечный горб). Западение грудины характерно для врождённой дисплазии соединительной ткани, которая нередко сопровождается поражениями сердечно-сосудистой системы (пролапс клапанов, аномальные хорды и др.).

При осмотре области сердца можно выявить также усиленную пульсацию в области верхушечного или сердечного толчка, что свидетельствует о наличии выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ или ПЖ. Усиленная пульсация в области основания сердца может быть признаком аневризмы или диффузного расширения аорты или лёгочной артерии.

Пальпация сердца

Методическая пальпация области сердца нередко позволяет получать чрезвычайно важную информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. В ряде случаев этот простой метод даёт возможность выявить признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ПЖ, дилатации полостей сердца, расширений магистральных сосудов (косвенно) и аневризмы аорты или ЛЖ.

При этом определяют верхушечный и сердечный толчок, эпигастральную пульсацию. Сначала всегда пальпируют верхушечный толчок, в большинстве случаев образованный верхушкой ЛЖ, затем сердечный толчок (зона абсолютной тупости сердца) и эпигастральную область, которые в известной степени отражают состояние ПЖ.

После этого приступают к пальпации магистральных сосудов: пульсацию аорты выявляют во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке, а ствола лёгочной артерии — во II межреберье слева от грудины.

Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) — о дилатации ЛЖ. При концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (без его дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный, при эксцентрической гипертрофии — усиленный и разлитой. Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка, могут быть обусловлены также экстракардиальными причинами.

Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не определяют. Только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить незначительную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ПЖ.

Её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха.

У пациентов с эксцентрической гипертрофией миокарда ПЖ в эпигастральной области, особенно па высоте глубокого вдоха, определяют усиленную разлитую пульсацию. Пальпация магистральных сосудов включает определение пульсации и дрожания в области сердца.

Определение пульсации в области сердца

Кончиками пальцев пальпируют во II межреберье справа (восходящий отдел аорты), слева от грудины (ствол лёгочной артерии) и в яремной вырезке (дугу аорты). В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удаётся определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.

Усиленая пульсация во II межреберье справа от грудины аще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящего отдела аорты. Усиленная пульсация в яремной вырезке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или гипертонической болезни или наличием аневризмы дуги аорты; после значительной физической нагрузки такое усиление пульсации отмечают даже у здоровых лиц.

Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола точной артерии, чаще в результате лёгочной артериальной гипертензии.

Определение дрожания в области сердца

В прекардиальной области иногда можно выявить так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное низкочастотным сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия.

— Диастолическое дрожание на верхушке сердца возникает при сужении левого АВ-отверстия (митральный стеноз), когда во время диастолического наполнения ЛЖ кровь из левого предсердия (ЛП), встречая преграду в области стенозироваиного митрального клапана, образует турбулентный поток.

— Систолическое дрожание на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляют в случае сужения устья аорты. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца.

Пальпация сердца

Пальпация сердца

При осмотре грудной клетки можно видеть сердечный горб (gibbus cordis) – это выпячивание грудной стенки в области сердца в 3, 4 и да­же 5 межреберьях, что свидетельствует о значительном увеличении право­го желудочка, которое появилось в раннем возрасте при податливой грудной клетке. Таким образом, сердечный горб – это признак врожденного или приобретенного в раннем возрасте порока сердца. Общее выбухание предсердной области, а особенно сглаживание межреберных промежутков имеет место при выпотных перикардитах.

Аневризма аорты может вызвать разрушение грудины и ребер, когда во втором межреберье справа отмечается выпячивание в виде эластической опухоли, пульсирующей при пальпации.

Расширение вен на передней поверхности грудной клетки наблюдается при портальной гипертензии или при заболеваниях сердца, в частности при перикардитах, особенно слипчивых, констриктивных.

Можно обнаружить пульсацию сосудов, определить верхушечный тол­чок, эпигастральную пульсацию, что будет рассмотрено при описании дан­ных пальпации сердца.

Пальпация сердца. Пальпация области сердца
Прежде всего определяют верхушечный толчок, описанный Траубе, и его свойства. Известно, что сердце распо­ложено на диафрагме между органами средостения и фиксировано у основания большими сосудами. Верхушка, образуемая левым желудочкрм, прилежит к грудной стенке. Она свободно подвижна и при систоле приподнимается и продвигается вперед, прижимаясь к грудной стенке. Этому способствует и удлиннение больших сосудов в систоле во время их наполнения.
Сама же сердечная мышца в период систолы значительно плотнеет. Благодаря этим двум факторам – наибольшему приближению к грудной стенке и максимальной плотности мышц – можно пальпировать, а нередко и видеть периоди­ческое выпячивание грудной стенки, синхронное систоле желудочков, ко­торое и называется верхушечным толчком.

Определяют локализацию толчка, его площадь (ширину), высоту и силу. Пальпация осуществляется ладонью правой руки, расположенной ос­нованием кисти к грудине, а пальцами – к подмышечной области.

Затем меняют положение пальцев, располагая руку вертикально, и кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка. Обычно он располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-клю­чичной линии.

В положении на левом боку он смещается влево на 3-5 см, в положе­нии на правом боку – на 1-1,5 см. Он более смещаем у астеников. Пло­щадь (ширина) верхушечного толчка равна 1,5-2 см 2. Величина размаха грудной стенки называется высотой толчка. Верхушечный толчок хорошо прощупывается у молодых лиц, а также при тонкой грудной стенке. Высота и ширина верхушечного толчка уменьшается при ожирении, отеке подкожной клетчатки. Кроме того, верхушечный толчок не определяется, когда он локализуется не вмежреберье, а соприкасается с ребром. При экссудатив­ных перикардитах верхушечный толчок не пальпируется.

Пальпация сердца. Изменение локализации толчка.
Из соседних органов на положение толчка влияет положение диафрагмы. При высоком стоянии диафрагмы (ас­цит, метеоризм, беременность) верхушечный толчок смещается несколько вверх и влево. При низком стоянии диафрагмы (после родов, операций) он опускается вниз и вправо. Различные деформации грудной клетки сме­щают толчок. Особенно это касается кифосколиотической грудной клетки. Различные процессы в легких и плевре меняют положение толчка. Так, экссудативный плеврит, пневмоторакс смещают его в противоположную сто­рону, особенно при левосторонней локализации. Плевро-перикардиальные спайки и ателектаз сдвигают толчок в больную сторону. При декстакардии толчок располагается справа.

При увеличении и гипертрофии левого желудочка толчок смещается влево (до передней и даже средней подмышечной линии) и одновременно вниз (в 6-7 межреберья). При гипертрофии проавого желудочка он сме­щен влево.

При гипертрофии левого желудочка кроме смещения толчка вниз и влево, увеличивается и его сила. Он становится энергичным, приподнима­ет грудную клетку и становится приподнимающим. Он может стать куполо­образным, производя впечатление подкатывающегося полушара. Такой тол­чок характерен для аортальных пороков, и прежде всего для недостаточ­ности аортального клапана. Толчок усилен при гипертонической болезни и некоторых врожденных пороков сердца.

Когда наступает дилятация левого желудочка, то верхушечный толчок становится менее сильным и уширяется по площади. Он пальпируется в 2-3 межреберьях поверхностью ладони и называется разлитым.

При гипертрофии и дилятации правого желудочка определяется не верхушечный, а сердечный точок, то есть колебания над всей областью сердца. При этом, как правило, наблюдается и эпигастральная пульсация. В этих случаях левый желудочек оттесняется и не принимает участия в образовании верхушечного толчка.

Верхушечный толчок может стать отрицательным, то есть при каждой систоле межреберные промежутки втягиваются, а не выпячиваются, что имеет место при слипчивом медиастино-перикардите, при плевро-перикар­диальных спайках, что объясняется непосредственной тягой сокращающейся мускулатуры желудочков, спаянных с грудной стенкой. Но отрицательный верхушечный толчок может возникнуть и при других условиях.

При резкой недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек выбрасывает только часть крови в легочную артерию, тогда как значительная часть крови возвращается в правое предсердие и полые вены, а также в вены печени, не имеющие клапанов, которые могли бы воспрепятствовать обрат­ному кровотоку. Вследствие быстрого падения давления в правом желудоч­ке происходит диффузное втягивание грудной стенки. В то же время в систолу происходит выпячивание в области печени – так называемая поло­жительная венозная пульсация. Если положить обну руку на печень, а другую на сердце, то над печенью будет ясно ощущаться систолический пульс, а над сердцем – диастолическая отдача, то есть возврат к исход­ному положению (так называемый качательный феномен или симптом каче­лей).

Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или же после него в протодиастоле присоединяются добавочные толчки, во время которых аус­культативно высушиваются добавочные тоны (ритм галопа).

При недостаточности аортального клапана добавочный толчок крови в начале диастолы вследствие регургитации может быть настолько выражен­ным, что верхушечный толчок, как писал Н.Д.Стражеско, может стать двойным. При усилении тонов сердца (хлопающий первый тон, акцент вто­рого тона) можно прощупать короткие толчки, соответствующие тонам (симптом двух молоточков). При грубых наложениях на перикарде, особен­но в положении больного сидя, немного наклонившись вперед, можно паль­пировать трение листков перикарда, что аускультативно соответствует шуму трения перикарда. Можно пальпировать пульсацию аневризмы сердца.

Пальпаторно можно определить и своеобразное явление в виде коле­бания, дрожания грудной стенки, так называемое «кошачье мурлыкание» (fremissement cataire), которое зависит от завихрения крови на месте сужения. Феномен описал в 1811 году Corvisar, затем в 1816 году его стали определять при пороках сердца. Название было дано Лаэннеком, ко­торый связал его с митральным стенозом.

Чаще всего дрожание пальпируется на верхушке сердца в диастолу, имеет место пресистолическое усиление при стенозе левого атроио-вент­рикулярного отверстия. Дрожание может определяться во 2 межреберье справа, причем в этих случаях оно сильно выражено, совпадает с ситолой и указывает на наличие стеноза устья аорты. То же явление, но во 2 межреберье слева свидетельствует о стенозе устья легочной артерии. Этот феномен может отмечаться и при других пороках сердца. При врожденных пороках дрожание локализуется соответственно расположению де­фекта. Наличие дрожания всегда подтверждает органический характер шума.

Как было указано выше, можно пальпировать пульсацию аневризмы аорты в области 2-3 межреберий. При аневризме дуги аорты, при недоста­точности аортального клапана можно прощупать пульсацию аорты в яреме­ной ямке, для чего больной должен свести вперед и слегка поднять плечи.

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический)состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста, а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном. Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки). Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе. Пульсация аорты, эпигастральная пульсация, пульсация печени в норме определяться не должны.

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста, а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном. Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки). Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

2.2 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно. При осмотре области сердца можно обнаружить — «сердечный горб», т.е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК — определяется в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от СКЛ и иногда виден глазом, но чаще определяется пальпаторно. Его появление вызвано сокращением левого желудочка и поворотом сердца вокруг своей оси, что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки (рис. 1)

___________________________________________

Рис. 1.1

Механизм образования верхушечного толчка.

Пунктирной линией обозначен контур сердца

во время систолы.

_____________________

Рис. 1.2

Пальпация верхушечного

толчка всей ладонью

____________________________

Рис. 1.3

Пальпация верхушечного толчка

кончиками пальцев

Верхушечный толчок не определяется, если находится за ребром, при левостороннем гидро- и пневмоторакс, при плевроперикардиальных спайках.

Смещение верхушечного толчка наблюдается:

1. Кнаружи — при гипертрофии левого желудочка либо при резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо.

2. Кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.

3. Вправо может быть при левостороннем гидро- и пневмотораксе.

4. Вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и т.д.)

Свойства верхушечного толчка:

1. Ширина верхушечного толчка – площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме 1-2 см. Если площадь больше 2 см – разлитой, если меньше — ограниченный.

2. Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной клетки в области верхушки сердца. Это свойство изменяется с одном направлении с шириной. Увеличивается при физической нагрузке, волнении, лихорадке и т.д.

3. Сила верхушечного толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиление наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

4. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность увеличивается при гипертрофии мышц.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК определяется выраженной пульсацией слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область. Встречается при значительном расширении правых отделов сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к самой грудной клетке.

При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются вначале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом-втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапаном легочной артерии (пульсация легочной артерии) и справа в результате захлопывания клапанов аорты (пульсация аорты).

Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или другого клапана, возникает при пороках сердца во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие. Это дрожание называется «кошачим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА.

Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Однако шум трения перикарда лучше устанавливается при аускультации.

ПУЛЬСАЦИЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена:

Надчревная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком дыхании.

Пальпация, Перкуссия ССС, ПРОПЕД

Пальпация прекордиальной области позволяет определить свойст­ва верхушечного толчка, а также обнаружить невидимые при осмот­ре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации. Кроме того, можно выявить феномен так называемого кошачьего мурлыканья в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки. Этот феномен характерен для некоторых пороков сердца и может опреде­ляться как в систолу, так и в диастолу. Он представляет собой пальпаторный эквивалент низкочастотной составляющей сердечного шума, возникающего при прохождении крови через суженное отвер­стие. В ряде случаев в прекордиальной- области удается выявить и пальпаторный эквивалент шума трения перикарда. Последовательно ощупывают область верхушечного толчка, поверхность грудной клет­ки, расположенную у левого края тела грудины, и рукоятку грудины с прилегающими к ней с обеих сторон участками грудной стенки. После этого пальпируют яремную ямку и эпигастральную область. При пальпации верхушечного (левожелудочкового) толчка врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположи­лись соответственно в четвертом, пятом и шестом межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться на левой срединно-ключичной линии. Ощупывают межреберья слегка надав­ливая на них пальцами (рис. 2, а). Если верхушечный толчок не обнаружен, постепенно смещают пальцы по межреберьям в лате­ральном направлении. При исследовании верхушечного толчка у женщины врач, если в этом есть необходимость, предварительно просит ее поднять левую молочную железу. В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают вдоль пульсирующего участка межреберья (рис. 2, б) и определяют свой­ства верхушечного толчка: высоту, силу, ширину, локализацию и синхронность с пульсом на лучевой артерии. Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межре­берья, силу (резистентность) — по давлению, оказываемому верхуш­кой сердца на пальпирующие пальцы, а ширину — по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации. Путем подсчета ребер определяют межреберье, в котором пальпируется верхушечный толчок, и измеряют расстояние от наружного края пульсирующего участка до левой срединно-ключичной линии. Кроме того, необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в положениях больного на правом и левом боку.

Рис. 2. Пальпация верхушечного толчка (а) и определение его свойств (б)

В норме, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в пятом меж­реберье на 1,5 —2 см кнутри (медиальнее) от левой срединно-ключич­ной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Локализация верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца В положении больного лежа на левом боку верхушеч­ный толчок смещается в латеральном направлении (кнаружи) на 3—4 см, а в положении лежа на правом боку — в медиальном (кнутри) на 1,5—2 см.

При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи (влево, латерально), становится более широким, разлитым. При выраженной гипертрофии левого желудочка, например при аортальном стенозе, верхушечный толчок высокий («куполообраз­ный»), резистентный, нередко смещен не только кнаружи, но и вниз в шестое или даже седьмое межреберье и иногда определяется более чем в одном межреберном промежутке. Верхушечный толчок может быть смещен кнаружи также при выраженной гипертрофии правого желудочка и при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (скопление большого количества жидкости или воздуха в правой плевральной полости, ателектаз или рубцовое сморщивание левого легкого). При значительном повышении внутрибрюшного давления (асцит, ожирение, метеоризм) верхушечный толчок смещается на одно межреберье вверх и несколько кнаружи, а при эмфиземе легких и висцероптозе — вниз и кнутри. У больных, страдающих слипчивым медиастиноперикардитом, отмечается так называемый парадоксальный, или «отрицательный», верхушечный толчок, который не совпадает с пульсом: выпячивание межреберного промежутка происходит в диастолу, а втяжение — в систолу.

У больных стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при ощупывании области верхушечного толчка иногда удается определить совпадающий с диастолой феномен «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) — пальпаторный эквивалент характерного для данного порока диастолического шума.

Для выявления сердечного (правожелудочкового) толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги указательного, среднего и безымянного пальцев должны на­ходиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка при­жимают к грудной стенке (рис. 3, а). При наличии сердечного толч­ка в области четвертого—пятого межреберных промежутков будут определяться ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется. Наличие его свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, что чаще всего наблю­дается при митральных пороках и так называемом легочном сердце.

Рис. 3. Выявление сердечного толчка (а) и систолического дрожания над аортой и легочной артерией (б)

При пальпации в третьем—четвертом межреберьях у левого края грудины возможны и другие пальпаторные феномены, например, систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелу­дочковой перегородки. Кроме того, в этой же области при сухом (фибринозном) перикардите иногда обнаруживается пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде своеобразного царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперед в положении сидя.

С целью выявления систолического дрожания на крупных сосудах ладонь кладут в поперечном направлении на верхнюю часть грудины непосредственно ниже яремной вырезки. Ощупывают рукоятку гру­дины и прилегающие к ней с обеих сторон участки грудной клетки (рис. 3, б). При стенозе устья аорты систолическое дрожание оп­ределяется на рукоятке грудины или справа от нее, а при стенозе ле­гочной артерии и незаращении артериального (боталлова) протока — слева от грудины. Наряду с этими феноменами во втором межреберье справа от грудины можно обнаружить пульсацию аневризмы восхо­дящей части аорты, а на рукоятке грудины — пальпаторный эквива­лент шума трения перикарда.

Для пальпаторного определения загрудинной (ретростерналъной) пульсации ладонь правой руки кладут продольно на грудину, заводят концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку и ощупывают ее (рис. 4). Больной при этом должен слегка опустить голову и приподнять плечи. При наличии загрудинной пульсации аорты в яремной ямке пальпируются синхронные с пульсом ритмичные толчки в направлении снизу вверх. Загрудинная пульсация наиболее выражена при аневризме дуги аорты или ее атеросклеротическом поражении, а также при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудинная пульсация, вызванная усиленным сердечным выбросом, нередка при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии.

Рис 4 Выявление загрудинной пульсации

При исследовании эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежа­ли в подложечной области непос­редственно под мечевидным от­ростком грудины. Левой рукой врач придерживает спину боль­ного. Слегка надавливая на пере­днюю брюшную стенку правой рукой и смещая ее кверху, заво­дит кончики пальцев под мечеви­дный отросток и пытается нащу­пать пульсацию (рис. 5). В случае, если эпигастральная пульсация пальпируется, врач отмечает ее преимущественную локализа­цию, направление пульсаторных ударов, а также сравнивает степень выраженности пульсации на вдохе и выдохе.

Рис. 5. Выявление эпигастральной пульсации

В норме эпигастральная пульсация обычно отсутствует. Наиболее частой причиной ее появления бывают усиленные пульсаторные колебания брюшного отдела аорты, в частности при ее аневризме или атеросклерозе, недостаточности аортального клапана, а также при состояниях, сопровождающихся усиленным сердечным выбросом. Пульсация аорты определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной линии, расположена продольно и ощущается в виде мощных пульсаторных подъемов в направлении сзади наперед, которые при глубоком вдохе ослабевают. Эпигастральную пульсацию могут вызывать также гипертрофия и дилатация правого желудочка. Пульсация при этом иного характера: определяется на более ограни­ченном участке непосредственно под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается при глубоком вдохе. Еще одна разновидность эпигастральной пульсации наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. У них пульсирует зна­чительно увеличенная печень, ритмично набухающая во всех направ­лениях синхронно с сердечными сокращениями. Такая экспансивная пульсация печени хорошо уловима, если поставить на эпигастраль­ную область перпендикулярно брюшной стенке кончики двух выпрямленных и сомкнутых пальцев. Независимо от того, в каком направлении поставлены пальцы (в продольном или поперечном), расстояние между ними в период систолы будет увеличиваться, а во время диастолы — уменьшаться. Этот феномен наиболее демонстра­тивен справа от срединной линии. Он объясняется обратным током крови в период систолы из правого желудочка в нижнюю полую вену, не имеющую клапанов. Если увеличенная печень пульсирует только в одном направлении, значит, это передаточные колебания, обуслов­ленные сокращениями сердца или пульсацией аорты.

Пальпация периферических артерий позволяет выявить нарушения их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии. Для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации. Прежде всего сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Вначале ощупывают височные артерии и периферические артерии дистальных отделов конечностей. В случае снижения наполнения или отсутствия пульса на какой-либо из артерий последовательно пальпируют на протяжении соответствующие артерии более крупного калибра с целью обнаружения уровня нарушения артериальной проходимости: а) височную артерию (a. temporalis) пальпируют в височной области (рис. 6, а), общую сонную артерию (a. carotis communis) — у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща (рис. 6, б) либо возле угла нижней челюсти; б) лучевую артерию (a. radialis) пальпируют в месте пальпации пульса, плечевую артерию (a. brachialis) — в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непо­средственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис. 7, а), подмышечную артерию (a. axillaris) — в подмышечной ямке на го­ловке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис. 7, б), подключичную артерию (a. subclavia) — непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы (рис. 7, в) либо в латеральном отделе подключичной ямки; в) заднюю большеберцовую артерию (a. tibialis posterior) пальпируют вдоль заднего края медиальной лодыжки (рис. 8, а), артерию тыла стопы (a. dorsalis pedis) — на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка (рис. 8, б), подколенную артерию (а. рорulitea) — в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами (рис. 8, в), бедрен­ную артерию (a. femoralis) — непосредственно ниже сере­дины паховой складки при выпрямленном и слегка ротированном кнаружи бедре (рис. 8, г).

Рис 6. Пальпация височных (а) и сонной (б) артерий

Рис. 7. Пальпация плечевой (а), подмышечной (б) и подключичной (в) артерий

Рис. 8. Пальпация артерий нижних конечностей: задней большеберцовой (а), тыла стопы (б), подколенной (в) и бедренной (г)

Возможные причины ослабления или исчезновения пульсации на артериях верхних конечностей были указаны при описании пульса (см. выше). Нарушение проходимости артерий нижних конечностей чаще всего вызвано атеросклеротическим поражением либо облитерирующим эндартериитом. У больных, предъявляющих жалобы на внезапно развившееся нарушение зрения и сильные головные боли, необходимо пропальпировать височные артерии — их уплотнение, неравномерное утолщение и болезненность являются типичными признаками темпорального артериита (болезнь Хортона).

Перкуторное определение границ сердца и ширины сосудистого пучка

При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно выделяют правую, верхнюю и левую границы серд­ца, которые в этой последовательности и определяют. Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупруги­ми средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкус­сии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружаю­щие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притуплённый перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости.

Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости). Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца. Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована главным образом прилегающим непос­редственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образо­вана левым желудочком. Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкутор­ных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы — правого желудочка; верхней — левого предсердия; ле­вой — левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.

Снизу к сердцу прилежит «полулунное пространство» Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева — селезенкой и снизу — левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный «пузырь» желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.

В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают парал­лельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т. е. от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости — тихие перкуторные удары. Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты нагрудной клетке: правой границы — пальпацией краев грудины; верхней — подсчетом ребер; левой — измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии. При этом следует помнить, что перкуторная граница соответ­ствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясно­го звука.

Правую границу сердца обычно определяют на уровне четвертого межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уро­вень определения правой границы сердца лежит в достаточно широ­кой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной ли­нии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу). Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 9, а). Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер. В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, так как она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени.

Клинический опыт показывает, что расстояние от четвертого межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная пе­ченочная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца. Расширение границы печени вверх наблюдается исключи­тельно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется главным образом нижняя граница зоны печеночной тупости. Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.

Для определения правой границы сердца палец-плессиметр уста­навливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в четвертом межреберье. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая после каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5—1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 9, б). Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины. Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжа­ют перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притуплённого звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины. При выявлении расширения правой границы сердца пер­куссию проводят аналогичным образом на уровне пятого межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.

Рис. 9. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении верхней границы печени (а), правой (б), верхней (в) и левой (г) границ сердца

Верхняя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары сред­ней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 9, в). Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответст­вует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.

Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно выявлен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят пятое межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необхо­димости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу. Определять левую границу сердца сложно, так как приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмы­шечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной повер­хностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т. е. строго перпендикулярно тыль­ной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкутор­ных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5—1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 9, г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельст­вует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне пятого межреберья на 1,5 —2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка. Для того чтобы определить степень подвижно­сти сердца в грудной клетке, целесообразно повторить исследование правой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.

Равномерное расширение границ сердечной тупости вправо указывает на наличие гипертрофии и дилатации правого желудочка, а вверх — дилатации левого предсердия. При гипертрофии и дилата­ции левого желудочка расширяется левая граница сердца Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка. Одновременное рас­ширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков. При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа. Однако в этом случае наиболее выраженное расшире­ние правой границы сердца определяется не в четвертом, а в пятом межреберье. Кроме того, при значительном выпоте в полость пери­карда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.

На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыха­ния. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное суже­ние границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение. Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участ­ка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолют­ной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и прхгводят к смещению средосте­ния, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения. При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смещается в здоровую сторону. В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмото­раксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит — при пневмотораксе.

При проведении перкуссии в горизонтальном положении боль­ного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положе­нии стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2—3 см. Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии грани­цы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ при левостороннем его расположении.

Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно на уровне второго межреберья вначале с одной стороны от грудины, а затем — с другой. Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга ле­жала во втором межреберье. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном поло­жении и смещая его после каж­дой пары ударов на 0,5—1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис 10). В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудис­того пучка наблюдается главным образом при расширении аорты, ко­торая составляет основную его часть.

Рис. 10. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении ширины сосудистого пучка

Механизм образования верхушечного толчка. Пунктирной линией обозначен контур сердца во время систолы.

Пальпация верхушечного Пальпация верхушечного толчка

толчка кончиками пальцев всей ладонью

_

Верхушечный толчок не определяется, если находится за ребром, при левостороннем гидро- и пневмотораксе, при плевроперикардиальных спайках.

Смещение верхушечного толчка наблюдается:

1. Кнаружи — при гипертрофии левого желудочка либо при резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо.

2. Кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.

3. Вправо может быть при левостороннем гидро- и пневмотораксе.

4. Вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и т.д.)

Свойства верхушечного толчка:

1. Ширина верхушечного толчка – площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме 1-2 см. Если площадь больше 2 см – разлитой, если меньше — ограниченный.

2. Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной клетки в области верхушки сердца. Это свойство изменяется с одном направлении с шириной. Увеличивается при физической нагрузке, волнении, лихорадке и т.д.

3. Сила верхушечного толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиление наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

4. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность увеличивается при гипертрофии мышц.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК определяется выраженной пульсацией слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющейся на подложечную область. Встречается при значительном расширении правых отделов сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к самой грудной клетке.

При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются вначале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом-втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапаном легочной артерии (пульсация легочной артерии) и справа в результате захлопывания клапанов аорты (пульсация аорты).

Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или другого клапана, возникает при пороках сердца во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие. Это дрожание называется «кошачим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА.

Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Однако шум трения перикарда лучше устанавливается при аускультации.

ПУЛЬСАЦИЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена:

Надчревная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком дыхании.

2. Перкуссия границ абсолютной и относительной тупости сердца, сосудистого пучка. Определение талии сердца.

Основными целями перкуссии сердца являются:

Различают:

относительную сердечную тупость – проекцию передней поверхности сердца на грудную клетку, соответствующую истинным его границам;

абсолютную сердечную тупость – проекция передней поверхности сердца, не прикрытая легкими (рис 2).

Границы абсолютной и относительной

сердечной тупости (абсолютная

сердечная тупость заштрихована).

В норме границы относительной сердечной тупости расположены:

Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины

в IV межреберье;

Левая — на 1,5 — 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье

и совпадает с верхущечным толчком;

Верхняя — на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

(левая парастернальная линия) на уровне III ребра.

Талия сердца — по парастернальной линии в III межреберье

Границы сосудистого пучка, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, располагается во II межреберье по краям грудины (5-6см).

В норме границы абсолютной сердечной тупости расположены:

Правая — проходит по левому краю грудины в IV межреберье;

Левая — на 1-2 см кнутри от левой границы относительной

тупости сердца в V межреберье;

Верхняя — на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

2. Виды конфигураций сердца.

Она может быть нормальной (неизмененной), митральной, аортальной, треугольной (или трапециевидной) и смешанная.

«Нормальная» конфигурация сердца. Правый контур состоит из двух дуг. Первая образована верхней полой веной и расположена в первом межреберье и направлена вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края третьего ребра.

1. восходящая дуга аорты

2. правое предсердие

3. нисходящая дуга аорты

4. легочной ствол

5. ушко левого предсердия

6. левый желудочек

7. правый желудочек

Вторая дуга образует тупой угол в виде плоской дуги выпуклой частью кнаружи и соответствует контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в четвертом межреберьи.

Левый контур сердца состоит из четырех дуг.

Первая дуга образована нисходящей частью дуги аорты, расположена в первом межреберьи и спускается вниз по краю грудины. Левый контур сердца состоит из четырех дуг.

Вторая соответствует контуру дуги легочной артерии и расположена во втором межреберье.

Третья дуга образуется ушком левого предсердия на уровне третьего ребра по парастернальной линии.

Четвертая – соответствует границе левого желудочка.

Митральная конфигурация сердца встречается при митральном стенозе. В таких случаях сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т.е. происходит как бы сглаживание «талии» сердца за счет резкого увеличения левого предсердия (рис 4)