ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация. «Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций»

 

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при заболеваниях сердечно–сосудистой системы

Проводится последовательно в 3 этапа: общий осмотр, осмотр области сердца и периферических сосудов.

Общий осмотр.

При общем осмотре оценивают общее состояние больного, ко­торое определяется тяжестью сердечной и сосудистой недостаточно­сти, выявляют признаки левосердечной и тотальной сердечной недос­таточности, определяют характер изменения кожи и видимых слизи­стых, наличие и характер патологических изменений со стороны грудной клетки, периферических лимфатических узлов, костей, мышц и суставов.

Общее состояниебольного остается удовлетворительным при отсутствии выраженных признаков сердечной и сосудистой недоста­точности. По мере прогрессирования симптомов сердечной и сосуди­стой недостаточности состояние больного ухудшается.

Крайне тяжелое состояние развивается при тяжелых нарушени­ях сердечного ритма и проводимости, альвеолярном отеке легких, кардиогенном шоке, которые нередко осложняют течение острого инфаркта миокарда.

Агональное состояние развивается при тяжелой желудочковой тахикардии и трепетании желудочков, при острой аневризме левого желудочка, ранениях и травмах сердца и крупных сосудов, расслаи­вающей аневризме аорты. Состояние

клинической смерти – при фибрилляции желудочков, асистолии, проникающем разрыве сердца,которые являются основной причиной смерти при остром инфаркте миокарда.

При патологии сердечно-сосудистой системы, которая сопро­вождается ухудшением мозгового кровообращения, возможно появ­ление симптомов патологического угнетения или возбуждения созна­ния.

Патологическое угнетениесознания вплоть до развития моз­говой комы наблюдается при тяжелой сердечной и сосудистой недос­таточности (альвеолярный отек легких, кардиогенный и аритмиче­ский шок при остром инфаркте миокарда, состояние клинической смерти и т.д.), патологическое возбуждение(психоэмоциональное, психомоторное) – возникает, как правило, при обширном повреждении сердечной мышцы в острой фазе распространенного инфаркта миокарда обусловлено выраженной стрессорной гиперсимпатикотонией.

Активное положениехарактерно для больных с относительно лёгким течением заболевания без выраженных признаков сердечной и сосудистой недостаточности. Однако это не исключает наличия тяжелой патологии сердца и крупных сосудов: больные с крупноочаговым неосложненным инфарктом миокарда, аневризмой аорты, пороками аортального клапанного аппараты могут быть достаточно активными.

Пассивное положениехарактерно для больных с тяжелой со­судистой и сердечной недостаточностью (кардиогенный шок, альве­олярный отек легких, синдромом Морганьи–Эдамса–Стокса), для агонального состояния и клинической смерти.

Вынужденное положениебольные занимают для облегчения своих страданий:

• вертикальное и полувертикальное положение с опущенными вниз ногами (положение ортопное) при тяжелой левопредсердной и левожелудочковой недостаточности ведет к депонированию части крови в нижних конечностях и брюшной полости, уменьшению объе­ма циркулирующей крови, выраженности венозного застоя в малом круге кровообращения и объемной перегрузки левых отделов сердца,

• поза «молящегося мусульманина» (больной сидит, наклонив туловище вперед) характерна для больных с выпотным перикарди­том, способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшает внутрисердечную гемодинамику и легочную вентиляцию,

• при дилатации камер сердца больные обычно лежат на правом боку, что уменьшает выраженность неприятных ощущений в области сердца, возникающих в положении больного на спине и левом боку.

Диагностическое значение имеет выражение лица(страх смерти у больного с острым инфарктом миокарда) и изменение черт лица(лицо Корвизара у больных с тяжелой сердечной недостаточно­стью).

Изменения цвета кожи и видимых слизистыхможет быть обусловлено сердечной и сосудистой недостаточностью, хронической Тонной интоксикацией, вторичной анемией, компенсаторным эритроцитозом.

При сердечной недостаточности развивается цианоз кожи и слизистых оболочек:

• При левопредсердной и левожелудочковой – диффузный (центральный) цианоз,обусловленный артериолярной гипоксемией

• и тканевой гипоксией, которые развиваются вследствие нарушения диффузии газов через отечную альвеолярно-капиллярную мембрану,

• при правопредсердной и правожелудочковой – дистальный (периферический),обусловлен замедлением скорости кровотока g большом круге кровообращения и повышенной утилизацией кисло­рода в дистальных участках тела (лицо, особенно носогубной тре­угольник, губы, кончик носа, мочки ушей. кисти и стопы, особенно ногтевые фаланги и ногтевые ложа, нижняя треть предплечий и голе­ней),

• при тотальной сердечной недостаточности – сочетание диф­фузного и периферического цианоза.

Гиперемия кожии слизистых может быть локальной и диф­фузной, распространенной. Локальная гиперемия щек наблюдается при митральном стенозе, что имеет определенное диагностическое значение, диффузная – у больных с синдромом артериальной гипертензии («красные гипертоники»). Красноватый оттенок приобретает кожа больных с застойной сердечной недостаточностью в случае раз­вития компенсаторного эритроцитоза (эритроцианоз лица, нижних конечностей).

Бледность кожии слизистых наблюдается при острой сосуди­стой недостаточности, аортальных пороках сердца (спазм микрососу­дов кожи) и анемии, которая может быть следствием угнетения эритропоэза при длительной гнойной интоксикации (бактериальный эн­докардит).

При бактериальном эндокардите

кожа приобретает своеоб­разную окраску, напоминающую цвет кофе с молоком,что связано с наличием анемии и вторичной надпочечниковой недостаточности, при которой вследствие длительной интоксикации уменьшается вы­работка глюкокортикостероидов в коре надпочечников, при этом компенсаторно повышается продукция АКТГ и меланинстимулирующего гормона, что сопровождается повышением продукции мела­нина.

Локальная бледностькожи наблюдается при полной окклюзии пери­ферических артерий эмболом или тромбом вследствие прекращения кровоснабжения тканей ниже места окклюзии (например, при тром­боэмболии бедренной артерии или ее ветвей возникает выраженная бледность кожи ниже места окклюзии).

Желтушная окраска кожи и слизистыхвозникает при дли­тельном венозном застое в печени, но чаще связана с развитием хро­нического вирусного гепатита и цирроза печени у больных с сердеч­ной недостаточностью.

Появление на коже туловища и конечностей

мелкоточечной сыпиобусловлено диапедезом эритроцитов в результате повышения проницаемости сосудистой стенки, что наблюдается при бактериаль­ном эндокардите и венозном застое в большом круге кровообращения (ДВС–синдром у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью).

Единичные точечные кровоизлиянияможно выявить на конъюнктивах глаз (симптом Либмана–Лукина,который имеет боль­шое значение в диагностике бактериального эндокардита).

При выраженном атеросклерозе на коже туловища и конечно­стей могут появляться ксантелазмы(желтоватые пятна), обуслов­ленные отложением в коже холестерина и липопротеидов, что обыч­но сочетается с так называемой «сенильной дугой»– белесоватым ободком по краю радужной оболочки глаз.

Эластичность и тургор кожиуменьшаются при застойной сердечной недостаточности, в зоне плотных отеков, при длительной гнойной интоксикации, эндокринных заболеваниях, сопровождаю­щихся развитием миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

Большое значение имеет исследование суставов,так как мо­жет помочь в диагностике ревматического поражения сердца, пора­жения сердца и сосудов при диффузных заболеваниях соединитель­ной ткани (системная красная волчанка, склеродермия).

При общем осмотре необходимо также обратить внимание на форму ногтевых фаланг и ногтевых пластинок.При врожденных пороках сердца, затяжном септическом эндокардите возможна де­формация пальцев в виде «барабанных палочек»и ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».

Отекипри тотальной застойной сердечной недостаточности вначале появляются на стопах, голенях, затем распространяются на бёдра, поясницу, переднюю брюшную стенку, кисти, предплечья, нижнюю треть грудной клетки, отечная жидкость скапливается в по­лостях (анасарка). Отеки плотные, кожа над ними синюшная, холодная с выраженными трофическими нарушениями (длительно незаживающие трофические язвы голеней), гиперпигментирована. Нередко при больших отеках отёчная жидкость сочится через кожу.

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация. Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение

Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.

Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Граница определяется по краю пальца, обращенному к более ясному звуку. Для удобства границу можно отмечать легко смывающимися чернилами. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Изменение границ сердца происходит при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде.

При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединноключичной линии и вниз (при хронической ишемической болезни сердца, хронической гипертонической болезни, некоторых пороках сердца).

Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е. вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца.

Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда (иногда значительного количества) – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.

Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Аускультация, перкуссия и пальпация сердца

Клиническая диагностика — самый важный момент в работе кардиолога, ведь без постановки правильного диагноза адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний невозможно.

Последние достижения в диагностике и появление новых, современных способов исследования значительно упростили работу врача, однако не отменили таких методов, как аускультация, перкуссия и пальпация.

Перечисленные манипуляции связаны с личным осмотром пациента и являются основными ориентирами для назначения следующих этапов обследования.

Диагностический процесс в кардиологии:

• установление анамнеза;
• врачебный осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• аускультация;
• рентген;
• биохимия.

Что такое перкуссия

Перкуссия сердца – это простукивание области сердца подушечками пальцев по плессиметру, специальной пластине. Метод позволяет врачу поставить диагноз по характеру звуковых волн.

Существует два метода проведения перкуссии: прямой и опосредованный. При прямом (непосредственном) методе кардиолог проводит простукивание области сердца кончиками пальцев. Непрямая (опосредованная) перкуссия подразумевает использование плессиметра.

Как функционирует сердце, врач понимает, анализируя звуки: короткие и низкие или длинные и высокие. В норме звуки должны быть чистые, ясные.

Существует еще один сигнал – тимпанический звук. В норме его можно распознать в областях, насыщенных воздухом, например, над желудочками.

О нарушении работы легких говорит тимпаническая тональность ударов пальцами в области легких. Нормален глухой звук при простукивании в месте расположения печени и прочих структур, имеющих высокую плотность.

Главная цель перкуссии в области сердца – это определение его конфигурации, величины и границ. В норме, при здоровом сердце звук ударов имеет абсолютную и относительную тупость.

Удары в области желудочков дают звук, характеризуемый как относительная тупость.

Врач, проводящий простукивание, должен иметь большой опыт работы, чтобы установить правильный диагноз и не пренебрегать такими правилами:

• теплый кабинет;
• согретые руки;
• удобная поза пациента;
• обнаженный торс обследуемого.

Простукивать необходимо фалангами второго и третьего пальца правой руки, при этом левая рука кардиолога плотно прилегает к груди или спине пациента.

Простукивают всегда начиная с верхней части груди или спины, стараясь не причинять неприятных ощущений.

Для исследования сердца используют метод топографической перкуссии. Простукивание проводится строго в области сердца.

Топографическая перкуссия позволяет выявить размер сердца, его границы, новообразования.

Аускультация области сердца

Метод предназначен для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Для аускультации сердца диагност использует стетоскоп, с помощью которого прослушивает звуки, сопровождающие функционирование сердца.

В аускультации используют такие свойства звука:

• тон;
• синхронность;
• частота ударов;
• громкость звука;
• ритмичность.

Если при выслушивании выявляются тона вторичного цикла, врач может использовать перкуссию для выяснения к какой фазе работы сердца они относятся.

Основные нюансы аускультации:

• При прослушивании врач находится с правой стороны от больного.
• При манипуляции пациент находится в положении сидя, лежа на спине или на правом боку.
• Аускультация может проводиться и при легких физических нагрузках.

Для прослушивания тонов высокого спектра врач применяет фонендоскоп, для тонов низкого спектра – стетоскоп.

Прослушивание имеет определенную последовательность:

• верхушка сердца;
• аорта;
• область трехстворчатого клапана;
• легочная артерия.

Основные точки аускультации:

• вершина сердца;
• область между вторым и третьим ребром справа и слева;
• область пятого ребра.

Как определяют патологию, используя прослушивание

Работа сердца здорового человека имеет постоянную тональность, присутствие второго и третьего тонов свидетельствует о нарушениях.

Сердечно-сосудистые заболевания меняют тональность работы сердца, в зависимости от проблемы тона могут быть слабыми или сильными, длинными или короткими.

Слабый первый тон свидетельствует о проблемах с миокардом или клапанами, усиленный тон – о проблемах с желудочками.

Слабый второй тон говорит о заболевании аорты или артерии легких. При поражении миокарда появляются дополнительные шумы.

Клинические методы диагностики у детей

Обследование детей начинают с измерения пульса, показательными считаются его синхронность, ритм, частота, напряжение и наполнение. При исследовании пульса ребенок должен быть полностью расслаблен.

Пульс исследуется прощупыванием лучезапястного сустава или внешнего края стопы. Рука ребенка во время процедуры располагается на уровне сердца.

В вертикальном и горизонтальном положении вымеряется пульс на бедренной артерии, у младенцев пульс прощупывают на виске. Подсчет толчков ведется аускультативно, на верхушечных толчках.

Используя пальпацию, исследуют особенности верхушечного толчка, прощупыванием грудной клетки ребенка средним, четвертым и указательным пальцами.

Особенности верхушечного толчка у здоровых детей

• В первые два года жизни у здорового ребенка верхушечный толчок прощупывается между третьим и четвертым ребром, примерно в двух сантиметрах от середины ключицы.
• У детей от двух до семи лет зона верхушечного толчка расположена между четвертым и пятым ребром, на расстоянии одного сантиметра от середины ключицы.
• У детей старше семи лет точку верхушечного толчка можно найти между пятым и шестым ребром.
• Площадь зоны – до двух сантиметров.

При ожирении, левостороннем плеврите и перикардите верхушечный толчок может отсутствовать или быть очень слабым.

Западание грудной клетки и втягивание систолы во время толчка характерны для перикардита слипчивого (сращение грудной клетки с перикардом).

ВПР и постоянные сильные пульсации вызывают неправильное развитие грудной клетки у детей.

Такие заболевания, как сердечная недостаточность, эмфизема легких, астения, ожирение вызывают ослабление тонов или одного. Ослабление первого тона может указывать на клапанную аортальную недостаточность, ослабление второго — на стеноз аорты.

Дилатация и гипертрофия правого желудочка у детей дает четкую пульсацию в области передней стенки живота и в области сердца.

При гипертрофии может прощупываться систолическое дрожание или симптом мурлыканья кошки. Для определения этого симптома врач прощупывает ладонями грудь в районе сердца.

Кошачье мурлыканье может диагностировать митральный или аортальный стеноз, если симптом пальпируется в районе легочной артерии – это говорит об открытой артериальной протоке.

Шумы в сердце у детей

В детской кардиологии большое значение имеют шумы. Всего насчитывают шесть видов шумов сердца: временный нежный; постоянный нежный; громкий; усиленный громкий; умеренный; высокая степень громкости, слышимая без аппарата.

При сердечной недостаточности, снижении числа сокращений миокарда шум практически не прослушивается, при сужении полостей и сосудов шум становится более слышимым, при этом очень узкие отверстия шумов не дают.

Скорость кровотока влияет на высоту тонов шума, чем сильнее кровоток, тем более слышен шум при аускультации.

Пальпация и перкуссия сердца

Верхушечный толчок значительно усилен за счет гипертрофии ЛЖ, разлитой («куполообразный») и смещен влево и вниз (дилатация ЛЖ). При выраженном дефекте аортального клапана верхушечный толчок может определяться в VI межреберье по передней подмышечной линии.

Систолическое дрожание нередко выявляется на основании сердца — по левому и правому краю грудины, в яремной вырезке и даже на сонных артериях. В большинстве случаев оно не свидетельствует о сопутствующем аортальной недостаточности стенозе устья аорты, а связано с быстрым изгнанием через аортальный клапан увеличенного объема крови. При этом отверстие аортального клапана становится относительно «узким» для резко увеличенного объема крови, выбрасываемого в период изгнания в аорту. Это способствует возникновению турбулентности в области аортального клапана, клиническим проявлением которой являются низкочастотное систолическое дрожание, выявляемое пальпаторно, и функциональный систолический шум на основании сердца, определяемый при аускультации.

Диастолическое дрожание в прекардиальной области при недостаточности клапана аорты выявляется крайне редко.

Перкуторно у всех больных с аортальной недостаточностью определяется резкое смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Характерна так называемая аортальная конфигурация с подчеркнутой «талией» сердца.

Только при возникновении дилатации ЛП, обусловленной «митрализацией» порока, может произойти сглаживание «талии» сердца.

Аускультация сердца

Tипичными аускультативными признаками аортальной недостаточности являются диастолический шум на аорте и в точке Боткина, ослабление II и I тонов сердца, а также так называемый «сопровождающий» систолический шум на аорте функционального характера.

Изменения I тона. Обычно I тон на верхушке ослаблен в результате резкой объемной перегрузки ЛЖ и замедления изоволюмического сокращения желудочка. Иногда I тон бывает расщепленным.

Изменения II тона. В зависимости от этиологии порока II тон может или усиливаться, или ослабляться вплоть до исчезновения. Деформация и укорочение створок клапана вследствие ревматизма или инфекционного эндокардита способствует ослаблению II тона на аорте или его исчезновению. Сифилитическое поражение аорты характеризуется усиленным II тоном с металлическим оттенком (“звенящий” II тон).

Патологический III тон выслушивается при аортальной недостаточности довольно часто. Появление III тона указывает на выраженную объемную перегрузку ЛЖ, а также на снижение его сократительной способности и диастолического тонуса.

Диастолический шум на аорте является наиболее характерным аускультативным признаком аортальной недостаточности. Шум лучше всего выслушивается во II межреберье справа от грудины и в III–IV межреберье у левого края грудины и проводится на верхушку сердца.

Диастолический шум при аортальной недостаточности начинается в протодиастолический период, т.е. сразу после II тона, постепенно ослабевая на протяжении диастолы. В зависимости от степени регургитации изменяется частотная характеристика диастолического шума: небольшая регургитация сопровождается мягким дующим, преимущественно высокочастотным шумом; при выраженной регургитации определяется смешанный частотный состав шума, тяжелая регургитация приводит к появлению более грубого низко- и среднечастотного шума. Такой характер шума наблюдается, например, при сифилитическом поражении аорты.

Следует помнить, что при декомпенсации порока, тахикардии, а также при сочетанном аортальном пороке сердца интенсивность диастолического шума аортальной недостаточности уменьшается.

Перкуссия пальпация аускультация сердца: Что означают эти понятия

Перкуссия сердца, это диагностический метод, представляющий собой простукивание области органа для анализа возникающих звуков. Частота и временной интервал снижения звуковой волны напрямую зависят от физических свойств, массы и плотности человеческого тела.

Пальпация области сердца, достаточно обширная тема для изучения. Поэтому в статье мы приведем основные нюансы данного вида обследования. Читатель сможет получить информацию о том, что такое перкуссия, методы проведения у взрослых и детей, нормы, а также что представляет из себя аускультация. Помимо этого, в статье будут представлены видео, которые помогут наглядно понять о диагностическом исследовании.

Безусловно, по мере ознакомления могут возникнуть вопросы. Адресуйте их компетентным специалистам портала.

Консультации проводятся в режиме-онлайн на бесплатной основе.

Методы проведения перкуссии

Методы перкуссии различают:

1. Прямая. Представляет собой простукивание молоточком по плессиметру и в медицине называется пальпация сердца.
2. Непосредственная. Перкуссионист осуществляет удары подушечками пальцев по грудной полости. Удары производятся по специальной пластине – плессиметру, который может быть металлическим, деревянным, пластмассовым или костяным. Также простукивания могут осуществляться по фалангам пальцев другой руки.

Во время простукивания специалист должен слушать звуковые волны в полной тишине.

Частота, плотность и иные свойства ткани напрямую оказывают влияние на получаемые колебания. Низкие и короткие означают, что подлежащая среда области исследуемого органа – плотная. Высокие и длинные звуки говорят о воздушности среды.

На громкость волны влияет сила, с которой перкуссионист наносит удар. Норма перкуссии в области легких – ясный и чистый звук. Если есть патологии, к примеру, ателектаз или инфильтрат, то звук получает глухим и слабым.

Существует еще одна разновидность – тимпанический звук. В норме он проявляется в тех областях, что заполнены воздухом, например, над желудочками сердца, однако если такое при выслушивании проявляется возле легкого, то это свидетельствует о недуге. Глухое звучание характерно при выявлении границ сердца, печени, костей и иных плотных структур организма.

Сила простукивания бывает:

• тихая;
• средняя;
• громкая.

Перкуссия сердца проводится первыми двумя видами. Для определения относительной тупости органа используют среднюю, а для абсолютной – тихую.

Главной целью перкуссии является определить границу, величину, конфигурацию и сосудистый пучок. Здоровое сердце имеет две тупости – относительная и абсолютная. Касаемо первой, то ее представляет желудочек, который в здоровом состоянии не перекрывается тканями легких и проявляется в виде глухого звука. Вторая вид перкуссии оценивается границами, при выслушивании проявляется, как слегка притупленный звук за счет воздушности ткани вокруг легких.

На основании вышесказанного, следует отметить, что перкуссионист (врач-диагност) должен обладать опытом и квалификацией, чтобы обследование в виде перкуссии давало корректные результаты, а установленный диагноз был верным.

Ссылка на познавательное видео: Как проводится перкуссия сердца и метод выслушивания. Доктор на примере показывает, как осуществляется обследование.

Благодаря этому видео (пальпация пульса) можно самостоятельно научиться правильно измерять пульс.

Правила проведения

[block id=”1″]

Пальпация области сердца должна производиться, согласно правилам:

• теплые руки у перкуссиониста;
• теплый процедурный кабинет;
• пациент принимает удобное положение: сидя или стоя, если позволяет состояние;
• перкуссия осуществляется по обнаженному торсу;
• перкуссию тыльной стороны грудины проводят в наклоненной головы вперед и скрещенными руками на груди;
• проводить перкуссию, согласно технике;
• плессиметр может заменяться фалангами пальцев;
• удары наносятся подушечками правой руки вторым и третьим пальцем;
• левая ладонь перкуссиониста должно плотно прилегать к области исследования;
• удары производятся сверху вниз, т.е. перпендикулярно плессиметру;
• удар должен быть кратким и одинаковой силы;
• топографическая перкуссия предполагает установку плессиметра горизонтально сердцу и отметки производятся по краю пальцев;
• перкуссию для женщин и детей проводят с осторожностью, т.к. грубые движения перкуссиониста неприятны и могут быть болезненными.

Кстати, громкая перкуссия не несет плюсов в сравнении с результатами других видов диагностики.

На этом видео можно увидеть, как правильно делается пальпация сердечного органа:

Для чего делают перкуссию?

Оттого, что стало причиной назначения этого вида обследования, перкуссия делится на: сравнительную и топографическую.

Сравнительная перкуссия проводится перкуссионистом методом нанесения равнозначных силовых ударов в строгой симметрии с областью сердца. Чаще всего этот вид диагностики используют при обследовании легких.

Топографическая перкуссия определяет границу и размер сердца, новообразованные полости и очаги уплотнения в легких, наличие воздуха в брюшной полости. Благодаря этому виду перкуссии перкуссионист способен выявить переход из одной области в другую. Обычно простукивания осуществляются от четкого звука с плавным переходом к глухому. Удары производятся слабые или средние, при которых специалист должен очень внимательно слушать издаваемый звук.

Аускультация и методы проведения

Аускультация сердца, это диагностический метод кровеносной системы для выявления недугов. Аускультация является высокоинформативной. Для точного постановки диагноза, перкуссионист должен обладать практически музыкальным слухом и постоянно практиковаться.

Выслушивание сердечного тона может происходить прямым способом, т.е. перкуссионист прикладывает ухо или опосредованным с использованием инструментов, типа стетоскопа.

Аускультация позволяет доктору-диагносту слушать звуковые волны, которые сопровождают работу сердца и сосудов.

На основании выслушивания выявляется симптоматическая картина.

Аускультация сердца подразумевает следующие факторы:

• сила;
• тембр;
• ритмичность;
• частота;
• громкость;
• синхронность;
• шумы и свойства.

Если при выслушивании проявились вторичные тоны, то следует провести дополнительную диагностику методом перкуссии, которая поможет выявить, к какой фазе цикла они относятся.

Чтобы аускультация дала корректный результат, существует свод правил, как проводить процедуру:

• диагност располагается по правой стороне от пациента;
• при аускультации подопечный меняет по указанию доктора положение – сидя, лежа на левом боку, на спине и при физ.нагрузках;
• аускультацию слушают в разные периоды дыхания;
• для высоких тонов применяют фонендоскоп, а для низких – стетоскоп;
• выслушивание совершается в разных местах;
• необходимо придерживаться последовательности: верхняя часть органа, аорта, трехстворчатый клапан, артерия легочного русла.

Точки аускультации сердца следующие:

1. местоположение первой – вершина органа;
2. вторая находится с правой стороны грудины между 2 и 3 ребром;
3. третья аналогично второй только с левой стороны;
4. четвертая расположена в точке соединения 5 ребра с правой стороны грудной клетки;
5. пятая – левый край грудной полости между 3 и 4 ребром.

Доктор-диагност для правильной аускультации должен четко знать, как определяются эти точки.

Кстати, по этой ссылке – https://www.youtube.com/watch?v=pz8CqojKHNM можно посмотреть видео, на котором производится аускультация по точкам и какие при этом слышны тоны.

На этом видео представлен метод, как проводится аускультация сердца у детей:

Классификатор сердечных тонов

Звук, который слушает доктор во время аускультации, так же как и при перкуссии, проявляется из-за работы миокарда, а именно в момент его сокращения.

Тоны сердца разделяют на три вида:

1. Постоянный: тоны систолы и диастолы. Первый проявляется вначале, второй в конце сокращения.
2. Непостоянный: протодиастолический и пресистолический.
3. Добавочный, это тоны, которые слушают, когда митральный клапан открывается.

Таблица 1. Аускультация: нормы и патологии.

В таблице ниже представлена информация о заболеваниях, которые можно выявить с помощью аускультации:

Человек, у которого сердца здорово есть только постоянные тоны. Если доктор, слушая пациента, определил наличие второго и третьего тоны, то это говорит о патологических процессах.

Данное видео позволяет понять, как изменяются тоны сердца:

Слушайте внимательно, т.к. это дает возможность самостоятельно определять состояние работы сердца и даже отклонения от нормы.

Видео о патологических тонах сердца можно посмотреть здесь –

Итоги аускультации

Если при аускультации сердце работает без отклонений от норм, то перкуссионист слушает два тона. Они проявляются как короткие и отрывистые звуки, которые быстро сменяются. Пауза между ними говорит о том, что орган находится в диастолической фазе. Звуки и паузы – равномерны.

При патологиях органа некоторые паузы могут удлиняться и иметь разный временной диапазон. Если присутствует болезнь сосудов, то и тональность сердца также изменится. Поэтому при аускультации и перкуссии доктор может выявить их наличие.

В зависимости от недуга кровеносной системы, как показано на видео, по ссылке выше, тон может ослабевать, или наоборот усиливаться. Также изменяется его продолжительность и может появиться добавочный тон. Например:

• Ослабление первого тона при аускультации говорит о патологии в клапанном аппарате или дисфункции миокарда. Если доктор слушает тон и обнаруживает, что он усиленный, это свидетельствует о высокой скорости желудочка.
• Слабый звук второго тона при выслушивании означает патологический процесс в легочной артерии и аортальном клапане. Если он усиленный, то значит, клапаны быстро закрываются, т.е. сердечная мышца слишком активно работает – это отклонение от нормы.
• Если поражен миокард, то доктор слушает вторичные звуки сердца. Это может говорить о шумах.

Аускультацию проводит только квалифицированный и опытный доктор, в ином случае, диагноз ставится под вопрос и требуется дополнительное обследование.

Перкуссия сердца.

Цели топографической перкуссии сердца:

1. Определение истинных границ сердца (границ относительной сердечной тупости),

2. Выявление границ участка сердца, не прикрытого лёгкими (границы абсолютной сердечной тупости),

3. Определение ширины сосудистого пучка,

4. Оценка конфигурации сердца (обычная или нормальная, митральная, аортальная, треугольная, вертикальная).

5. Определение длинника и поперечника сердца.

Правила поведения перкуссии сердца. Врач располагается справа от больного, по правую руку от него. Руки врача должны быть тёплыми, а в помещении тепло и тихо. Перкуссию лучше проводить стоя. При тяжёлом общем состоянии больного он лежит, а врач садиться у кровати по правую руку от больного. Руки больного лежат вдоль туловища. При определении левой границы сердца у женщин с большими молочными железами больной предлагается сместить левую молочную железу вверх и удерживать её правой рукой в таком положении. При соблюдении указанных условий, правил деонтологии больной не должен ощущать дискомфорта на момент обследования.

Относительная сердечная тупость. Топографическую перкуссию сердца начинают с определения истинных границ сердца при помощи перкуссии средней силы. Сначала определяют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.

1. Правая граница – предварительно находят высоту стояния правого купола диафрагмы по l. medioclavicularis dext. (до притупления, обычно в 5-м межреберье), а затем располагают палец-плессиметр вертикально, поднявшись на одно межреберье выше (обычно в 4-м межреберье) по этому межрёберному промежутку проводят перкуссию по направлению к грудине. При появлении притуплённого перкуторного звука делают отметку дермографом по краю пальца, обращённого к ясному лёгочному звуку.

В норме правая граница относительной сердечной тупости находится в 4-м межреберье на 1,5-2 см кнаружи от правого края грудины.

2. Левая граница – прежде чем приступить к перкуторному её определению определяют место нахождения верхушечного толчка пальпаторно и затем в этом межреберье проводят перкуссию. Для этого палец-плессиметр располагают вертикально по l. axillaries med. Под углом 45° к поверхности грудной клетки в найденном межреберье и проводят перкуссию кнутри, пока не появится притупление перкуторного звука, тогда делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В том случае, когда верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят по 5-му межреберью. При определении левой границы необходимо следить за тем, чтобы перкуторные удары наносились строго в саггитальном направлении.

В норме левая граница относительной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от l. medioclavicularis sin. в 5-м межреберье и обычно совпадает с верхушечным толчком.

3. Верхняя граница — определяется по l. parasternalis sin. Для этого устанавливают палец-плессиметр во 2-м межреберье и перкутируют вниз по этой линии до появления притупления перкуторного звука, после этого делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку.

В норме верхняя граница относительной сердечной тупости определяется в 3-м межреберье по l. parasternalis sin.

Абсолютная сердечная тупость. Границы абсолютной сердечной тупости (размеры участка сердца, не прикрытого лёгочной тканью) начинают с определения правой границы, затем находят левую и верхнюю границу.

1. Правая граница – палец-плессиметр ставят на отметку найденной прежде правой границы относительной сердечной тупости и продолжают перкуссию, продвигаясь влево до получения тупого звука. Для этого перкуссия проводится только тихая (удар слабой силы). Отметку границы делают по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку.

В норме правая граница абсолютной сердечной тупости определяется по левому краю грудины в 4-м межреберье.

2. Левая граница – начинают определять от ранее найденной левой границы относительной сердечной тупости с помощью тихой перкуссии по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука, отметку делают по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку.

В норме левая граница абсолютной тупости сердца находится на 1-1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости или на 2-3 см кнутри от l. medioclavicularis sin.

3. Верхняя граница – определяют, проводя тихую перкуссию от верхней границы относительной сердечной тупости вниз по l. parasternalis sin. Получив тупой звук, делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному звуку.

В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится в 4-м межреберье по l. parasternalis sin.

Если соединить границы абсолютной сердечной тупости, то в норме определяется треугольник, в котором располагается правый желудочек.

Сосудистый пучок. Сосудистый пучок, на котором как бы висит сердце, состоит из лёгочных вен, лёгочной артерии, аорты. Ширину сосудистого пучка определяют во 2-м межреберье с помощью тихой перкуссии. Палец-плессиметр ставят вертикально, вдоль l. parasternalis dext. во 2-м межреберье, и перкутируют по направлению к грудине до притупления, где и ставят отметку по краю пальца, обращённого к ясному лёгочному звуку. Затем повторяют исследование, начиная перкуссию от l. parasternalis sin. по направлению к грудине и делают отметку.

В норме правая и левая границы сосудистого пучка не выходят за края грудины во 2-м межреберье.

Конфигурация сердца. Для определения конфигурации сердца помимо уже найденных границ относительной сердечной тупости и ширины сосудистого пучка следует дополнительно найти правую границу относительной сердечной тупости в 3-м межреберье и левую границу относительной сердечной тупости в 3-м и 4-м межреберьях. Соединив все отметки границ относительной сердечной тупости, справа от грудины получают правый контур сердца, слева от грудины – левый контур сердца. Левый контур состоит из: левого желудочка, ушка левого предсердия, лёгочного ствола и дуги аорты, правый контур из: правого предсердия и полых вен (анатомические образования правого и левого контуров перечислены снизу-вверх).

При здоровом сердце его конфигурация называется нормальной (обычной).