Основные принципы оживления организма: 43.3. Принципы терапии терминальных состояний (краткая характеристика основных способов оживления организма) – Оживление организма | Патологическая физиология

Содержание

43.3. Принципы терапии терминальных состояний (краткая характеристика основных способов оживления организма)

Оживление (реанимация) умирающего организма возможно проводить в любой период его умирания. Причем оно должно быть своевременным и комплексным. Оживление организма будет тем эффективнее, чем раньше начато и чем в меньшей степени нарушены жизнеобеспечивающие регуляторные (особенно ЦНС и прежде всего кора больших полушарий головного мозга), исполнительные (особенно сердечно-сосудистая и дыхательная) системы, а также метаболические процессы (т.е. до развития в клеточно-тканевых структурах необратимых биохимических процессов).

Наиболее эффективным считается способ оживления, основанный на применении искусственных легких и сердца. Данный способ позволяет оживить организм через 10-15-20 мин после остановки его сердца. Но этот способ возможно использовать только в условиях специализированной клиники (как правило во время тяжелых, в том числе на сердце или легких, операций) с заранее подготовленной аппаратурой, большими количествами одногруппной крови и других средств.

Более простым и быстрым, хотя и менее надежным считается способ оживления, предложенный Ф.А. Андреевым и В.А. Неговским и широко апробированный многими врачами мира. Он заключается в использовании аппарата искусственного дыхания и внутриартериального (в сторону сердца) нагнетании под давлением подогретой до 38⁰ С совместимой крови, плазмы или солевого раствора вместе с растворами глюкозы, адреналина и перекиси водорода. Данный метод эффективен только в течение нескольких (1-3-6) минут после остановки сердца.

В настоящее время используется более совершенный комплексный способ оживления умирающего организма, который включает применение:

1) искусственного дыхания с целью восстановления самостоятельного дыхания и ликвидации гипоксии; 2) искусственного восстановления деятельности сердца и в целом системы кровообращения; 3) мероприятий и средств предназначенных для нормализации обмена веществ в организме, особенно в ЦНС, сердце, печени и почках.

Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является обязательным, срочным и патогенетически важным мероприятием, проводимом для восстановления хорошей вентиляции легких в целях оживления умирающего организма. Ее проводят ритмично и столько времени, сколько необходимо для восстановления устойчивого (глубокого и регулярного) самостоятельного дыхания. Объем легочной вентиляции должен быть не менее 10-15 л/мин, но при каждом вдохе в легкие должно поступать не менее 0,8- 1,5 л воздуха (О₂ , карбогена). До появления самостоятельного дыхания частота ритмичных искусственных вдохов должна составлять 20-25 в минуту, а после их появления — 10-15 в минуту.

Существуют следующие три способа ИВЛ: 1) аппаратный, 2) ручной, 3) «рот в рот» или «рот в нос»

Аппаратный способ ИВЛ осуществляется с помощью специальных аппаратов ИВЛ и интубации трахеи, позволяющих проводить, во-1-х, насильственный вдох и выдох и во-2-х, насильственный вдох и пассивный выдох. Для вдоха используется чистый кислород, но чаще смесь О₂ (95-98 %) и СО₂( 2-5 %), например карбоген (95 % О₂ и 5% СО₂).

Ручной способ ИВЛ довольно прост и эффективен. Существуют разные варианты искусственного дыхания, среди которых наиболее эффективны ( т.е. отмечается наибольшая легочная вентиляция , как на трупах, так и на живых людях) комбинированные способы Сильвестра и Говарда, и особенно Калистова и Шефера. Однако ручной способ ИВЛ в последнее время находит все меньшее и меньшее применение (особенно при повреждениях грудной клетки, грудных мышц и органов грудной полости).

Способ ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» считается крайне простым, надежным и широко используемым как в нашей стране, так и за рубежом. До проведения ИВЛ необходимо освободить ротовую полость от инородных тел, тело — от стесняющей одежды, запрокинуть голову назад (подложив под плечи валик из сложенной одежды), тем самым открыв вход в гортань. При ИВЛ «изо рта в рот» закрыть носовые просветы путем сдавления крыльев носа пальцами, а при ИВЛ «изо рта в нос» закрыть рот. После глубокого вдоха спасатель делает глубокий выдох пострадавшему. Количество искусственных дыханий должно быть менее 16 раз в минуту. При более частом искусственном дыхании тормозится восстановление самостоятельного дыхания.

Следует подчеркнуть, что несмотря на высокую эффективность искусственного дыхания в начальные периоды умирания, при развитии клинической смерти наряду с ИВЛ требуется применение и других компонентов комплексного метода оживления, особенно восстановление нарушенных как сердечно-сосудистой системы, так и метаболических процессов.

Непрямой (закрытый) массаж сердца осуществляется путем ритмичного надавливания ладонями рук врача на нижнюю треть грудины больного с частотой около 60-70 в мин до подъема и удерживания у него АД на уровне 70-90 мм рт.ст. или до порозовения его кожных покровов. Если в течение 20 минут непрямой массаж сердца не дает положительного лечебного эффекта, необходимо перейти на прямой (открытый) массаж сердца.

Для проведения последнего необходимо сначала произвести торакотомию (вскрытие грудной клетки), а затем производить ритмичные сдавления сердца ладонными поверхностями обеих рук с частотой 60-70 в мин. Прямой массаж сердца считается эффективным, если величина АД возрастает до уровня выше 60 мм рт.ст. Следует отметить, что данный вид массажа возможен только в специализированной хирургической клинике.

Внутриартериальное переливание (фактически нагнетание) крови (обогащенной глюкозой, витаминами, гормонами, кислородом, бикарбонатом) по направлению к сердцу (т.е. против тока крови) производится при снижении АД ниже 60-50 мм рт.ст. и, особенно при развитии клинической смерти. Данный способ ускоряет и улучшает кровоток через органы (особенно сердце и мозг), а значит эффективно восстанавливает в них резко нарушенные метаболические, а также физиологические процессы (в том числе жизненно важные сердечно-сосудистый, дыхательный и др. центры). Для этого используется система внутриартериального переливания крови. Кровь нагнетается ритмично в любую доступную крупную артерию, начиная с давления 100-120 мм рт. ст., быстро доводя его до 180-200 мм рт.ст. При восстановлении сердечной деятельности внутриартериальное нагнетание крови прекращается и далее осуществляется внутривенное (сначала струйное под давлением 15-25 мм рт.ст., а затем капельное) переливание крови.

Внутрисердечное (внутримиокардиальное) введение раствора адреналина обычно применяется при слабости (асистолии) сердца, как правило после неэффективного массажа сердца (как закрытого, так и открытого). 0,1% раствор адреналина вводится в объеме 0,5-1 мл либо однократно, либо многократно. Цель использования адреналина — активизировать работу миокарда, а также повысить тонус артериальных сосудов. Иногда адреналин сам может вызвать или пролонгировать возникшую фибрилляцию желудочков сердца и ускорить развитие необратимых изменений в миокарде.

Дефибрилляция сердца может быть либо электрической, либо химической.

Химическая дефибрилляция миокарда является довольно простым доступным, не требующим специальной и дорогостоящей аппаратуры, но недостаточно эффективным методом. Для этого рекомендуется внутриартериальное введение по направлению к сердцу сначала 7,5 % раствор хлористого калия (в количестве 1 мл /кг массы больного) совместно с 5-10 мл 1% раствора новокаина, а позже (через 1-2 минуты после применения раствора калия хлорида) внутриартериальное введение 10 % раствора кальция хлорида (в количестве 0,25 мл / кг массы больного).

Электрическая дефибрилляция миокарда проводится с помощью специальных аппаратов- дефибрилляторов, работающих как от постоянного , так и переменного электрического тока. Электрический разряд мощностью до 6-7 тысяч вольт и продолжительностью 0,01-0,1 сек, пропускаемое через фибриллирующее сердце, обладая мощным раздражающим действием, обычно прерывает фибрилляцию миокарда и восстанавливает активность ведущего водителя ритма сердца — синусно-предсердного узла.

Оживление организма | Патологическая физиология

Принципы оживления организма разработаны на основании главных закономерностей его умирания.

Прежде всего необходимо восстановить дыхание и деятельность сердца. Если клиническая смерть наступила в больничных условиях, следует немедленно перевести больного на управляемое дыхание с интубацией трахеи и подачей газовых смесей, содержащих повышенные количества кислорода (для уменьшения гипоксии) и углекислоты (для стимуляции дыхательного центра). В случае наступления клинической смерти не в больничных условиях необходимо осуществить искусственное дыхание по принципу «рот в рот», в этом случае в легкие больного вводится выдыхаемый воздух реанимирующего, содержащий хотя и уменьшенное, но достаточное для дыхания количество кислорода и повышенное количество углекислого газа, что стимулирует дыхательный центр. Искусственное дыхание следует продолжать до восстановления самостоятельного.

Однако искусственное дыхание не даст результата, если вдыхаемый в легкие кислород не будет разноситься с кровью. Поэтому одновременно должно быть начато восстановление сердечной деятельности. Для этого применяются четыре воздействия.

1. Массаж сердца. Обычно начинают с непрямого массажа сердца, который осуществляется через грудную клетку и заключается в ритмическом (50-60 раз в минуту) надавливании на переднюю поверхность грудной клетки ладонями в направлении к позвоночнику. Однако этот прием не всегда эффективен, а иногда и невозможен, как. например, при повреждениях грудной клетки или сильно выраженных деформациях позвоночника. Тогда переходят к прямому массажу сердца: вскрывают грудную клетку и ритмично сжимают сердце ладонью до появления самостоятельных сердечных сокращений. Следует отметить, что в период доврачебной помощи проводить непрямой массаж сердца необходимо, даже если самостоятельные сокращения сердца не восстанавливаются, поскольку такой массаж обеспечивает циркуляцию крови по организму.

2. Электрическая дефибрилляция сердца. В том случае, если началась фибрилляция, приходится прибегать к электрической дефибрилляции сердца. Если фибрилляция развивалась в неоперационных условиях, зарегистрирована на электрокардиограмме и у врача нет сомнений в ее развитии, дефибрилляцию сердца проводят трансторакально, накладывая электроды на переднюю поверхность грудной клетки (в области сердца) и спину пациента. В случае безуспешности трансторакальной дефибрилляции, а также в том случае, если фибрилляция возникла при торакальной операции, электроды накладывают непосредственно на сердце. Сущность электрической дефибрилляции сердца заключается в том, что через него пропускают кратковременный, но очень мощный (2-6 тыс. В) конденсаторный разряд. Этот разряд на короткий период подавляет электрическую активность всех миокардиальных волокон, прекращая тем самым фибрилляцию, а синусный узел «запускает» остановившееся сердце и заставляет его работать уже как целостную систему в нормальном ритме.

3. Внутриартериальное нагнетание крови. Через плечевую артерию производят внутриартериальное нагнетание крови под давлением. Помимо восстановления объема крови при кровопотере и для противошокового эффекта такое переливание крови имеет и другое значение. Струя крови, поступая под давлением в аорту, раздражает рецепторы сосудов, что способствует восстановлению деятельности сердца.

4. Интрамиокардиальное введение адреналина. Это средство используется при асистолии сердца, когда ни непрямой, ни прямой массаж сердца неэффективен. Тогда шприцем непосредственно в сердечную мышцу вводится 0.5-1.0 мл адреналина. Нередко это приводит к восстановлению сокращений сердца. Опасность данного приема заключается в том, что введение адреналина может привести к развитию фибрилляции желудочков сердца, которую потом очень трудно прекратить даже с помощью электрической дефибрилляции.

Восстановление дыхания и сердечной деятельности — главные принципы оживления организма. Однако в восстановительном периоде сразу после выведения человека из состояния клинической смерти следует провести ряд мероприятий.

1. Искусственную вентиляцию легких необходимо продолжать до полного восстановления сознания больного и достоверно установленного самостоятельного адекватного дыхания. Преждевременное прекращение искусственной вентиляции легких — самая частая ошибка при реанимации и одна из самых частых причин ее неудачи.

2. После восстановления кровообращения следует немедленно приступить к устранению ацидоза, для чего внутривенно проводят инфузию гидрокарбоната натрия. Осуществляют инфузию, контролируя КОС крови.

3. Для нормализации нарушенной микроциркуляции показано раннее применение антикоагулянтов прямого действия.

4. Для уменьшения повреждающего действия гипоксии и ацидоза на мозг следует проводить локальную краниоцеребральную гипотермию, снижая температуру головы (при регистрации ее в наружном слуховом проходе) до 30-32°С. Прекращать охлаждение можно только после появления признаков стойкой положительной неврологической и электроэнцефалографической динамики, не ранее чем через 2-3 суток после выведения больного из состояния клинической смерти.

5. Для снижения проницаемости мембран и предотвращения отека мозга показано внутривенное введение глюкокортикоидов и проведение дегидратационной терапии. Однако последнюю следует осуществлять осторожно, так как в связи с повышенной проницаемостью мембран результаты этой терапии не всегда предсказуемы.

6. При наличии необходимых условий реанимацию целесообразно проводить в барокамере с повышенным содержанием кислорода, а также применять гипербарическую оксигенацию (ГБО) в постреанимационном периоде.

В процессе реанимации следует четко оценивать эффективность применяемых воздействий и прогнозировать возможный исход, поскольку от этого зависит как применение при реанимации тех или иных средств, так и определение дальнейшей необходимости реанимационных мероприятий.

Основным критерием при этом является ответ на вопрос наступит или не наступит смерть мозга, а в случае восстановления основных жизненных функций — полноценна ли будет психика больного? Дело заключается в том, что восстановление дыхания и сердечной деятельности может произойти даже в том случае, когда мозг практически мертв, и врач будет иметь дело не с больным человеком, а фактически с трупом. Эта ситуация включает в себя целый комплекс медицинских, этических и правовых проблем.

Если у пациента поврежден мозг и это установлено визуально, то реаниматор должен ответить на вопрос, насколько данное повреждение мозговой ткани совместимо с жизнью.

В том случае, если череп не поврежден и нет возможности прямо оценить состояние мозга, необходимо прогнозировать эффективность реанимационных мероприятий, прежде всего, по длительности периода клинической смерти до момента начала реанимации. Академик РАМН В. А. Неговский определяет следующие критерии: «В настоящее время этот прогноз относительно благоприятен при сроке прекращения кровообращения до 4 минут, сомнителен при величине этого срока 5-6 минут, крайне сомнителен при 7-15 минутах и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находящегося в момент остановки сердца в состоянии гипотермии». Дальнейшее прогнозирование осуществляется по срокам восстановления дыхания и сердечной деятельности, а также по динамикам неврологических симптомов и электроэнцефалограммам. Гибель мозга несомненна при полном и устойчивом отсутствии его спонтанной и вызванной электрической активности, а также сознания, устойчивом отсутствии самостоятельного дыхания, исчезновении всех рефлексов, атонии мышц, неспособности к регуляции температурного баланса организма. Кроме того показано, что при смерти мозга потребление его тканями кислорода снижается до 6-10% от нормы. Большинство исследователей и врачей считают. что если данные симптомы держатся в течение 12 часов (по некоторым мнениям до 24 часов), смерть мозга является установленным фактом, и реанимационные мероприятия можно прекращать.

Осложнения реанимации можно разделить на две группы: травматические и нетравматические.

Травматические осложнения. К этому виду осложнений относятся прежде всего повреждения сердца при его прямом и непрямом массаже — кровоизлияния в миокард с его расслаиванием и даже возникновением на этой почве некрозов. Кроме того, вследствие травмы перикарда у больного в дальнейшем может развиться слипчивый перикардит. При пункции сердца может произойти повреждение проводниковых путей, надрывы мышечных волокон сердца, а также повреждение коронарных сосудов.

Поскольку при реанимации производится внутриартериальное нагнетание крови под давлением, а также инфузия ряда веществ в вену, причем эти мероприятия осуществляются с помощью катетеризации крупных сосудов, возможны повреждения интимы сосудов с последующим образованием тромба, а также разрывы сосудов с массивными внутренними кровотечениями.

В стационарных условиях искусственное дыхание при реанимации производят посредством введения в трахею интубационной трубки. При грубом ее введении можно травмировать гортань и трахею, а при длительном нахождении трубки в трахее не исключено развитие пролежней.

Искусственная вентиляция легких (при неправильном подборе характеристик развиваемого при этом давления внутри легких и качества дыхательной смеси, при отсутствии синхронизации искусственного дыхания с восстанавливающимся естественным) может привести к баротравме легких с разрывом легочной ткани, возникновением эмфиземы и развитием пневмоторакса (то есть попадания воздуха в плевральную полость).

Непрямой массаж сердца и мануальное искусственное дыхание иногда приводят к травме грудной клетки и плевры (переломы ребер и ранение их обломками париетального листка плевры).

Нетравматические осложнения. Даже в том случае, если не происходит нарушения анатомической целостности легких, их усиленная искусственная вентиляция может вызвать гибель сурфактанта, выстилающего изнутри альвеолы и являющегося своеобразным каркасом легочной ткани. В связи с этим в дальнейшем не исключено возникновение ателектазов и развитие дыхательной недостаточности. Кроме того, искусственная вентиляция чревата возникновением воспалительных заболеваний легких, которые существенно осложняют течение постреанимационного периода.

К серьезным осложнениям может привести форсированная трансфузионная и детоксикационная (при клинической смерти на фоне отравлений) терапия. Эти осложнения проявляются нарушениями гемостаза вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также могут выразиться в гемолизе эритроцитов и смещениях водно-солевого баланса организма. Существенные осложнения нередко дает ГБО, при которой резко активируется перекисное окисление липидов, прежде всего, в нервной ткани. В результате этой активации происходит грубое повреждение клеточных мембран и гибель клеток ЦНС.

Все указанные осложнения могут весьма серьезно отягчить процесс реанимации и поставить под угрозу достижение ее цели. Кроме того, они могут стать основой развития дальнейших осложнений уже в постреанимационном периоде, в котором различают несколько стадий.

Стадия временной стабилизации функций. На этой стадии восстанавливаются дыхание, кровообращение, больной приходит в сознание. Общее состояние его улучшается независимо от прогноза. Данный период наступает через 10-12 часов после начала реанимации.

Стадия ухудшения состояния. Она возникает в конце первых, начале вторых суток после окончания реанимационных мероприятий. Ухудшается общее состояние больного, снижается pO₂ в артериальной крови, то есть развивается гипоксемия, происходит гиперкоагуляция крови. В связи с плазморагией в ткани из-за повышенной проницаемости сосудисто-тканевых мембран появляется гиповолемия, то есть уменьшение объема циркулирующей крови. Микротромбозы и жировая эмболия приводят к нарушениям микроциркуляции крови, которые, в свою очередь, вызывают расстройства функций внутренних органов. Именно на этой стадии может развиться ряд синдромов, которые отягощают течение постреанимационного периода и могут привести к смерти.

Кардиопульмональный синдром заключается в развитии быстро протекающей сердечно-легочной недостаточности. В его основе лежат травматические повреждения сердца, легких, а также верхних дыхательных путей во время реанимации. Возникают некротические и дистрофические поражения сердечной мышцы, воспалительные заболевания органов дыхания и ателектазы легких из-за альтерации сурфактантной системы. Сердечно-легочная недостаточность является основной причиной смерти в постреанимационном периоде.

Печеночно-почечный синдром возникает вследствие гипоксических изменений в печени и почках в период клинической смерти. Однако поскольку печеночная и почечная ткани весьма устойчивы к гипоксии, данный синдром редко имеет самостоятельное значение. Лишь при длительной гипоксии он может стать основой развития в постреанимационном периоде острой печеночной и почечной недостаточности, которые могут привести к смерти из-за сочетанного развития печеночной и почечной ком.

Постаноксическая гастроэнтеропатия достаточно редкое осложнение периода клинической смерти. заключается в развитии множественных эрозий слизистой желудочно-кишечного тракта в связи с гипоксией стенки желудка и кишечника.

Постаноксическая эндокринопатия возникает в связи со стрессорным компонентом умирания. Начальная активация симпатоадреналовой системы сменяется ее истощением и в постреанимационном периоде наблюдается гормональный дисбаланс. Особое внимание следует обратить на кортикоидную недостаточность.

Респираторная смерть мозга наступает в том случае, когда больному длительное время проводится искусственная вентиляция легких. Как известно, уровень pCO₂ крови при естественном дыхании не является строго постоянным, а зависит от режима дыхания и в свою очередь определяет степень проницаемости венозных стенок, в том числе и в мозге, который, меняя частоту и глубину дыхания, в свою очередь регулирует уровень pCO₂ в крови. Другими словами, в нормальном организме функционирует циклический регуляторный механизм поддержания венозного тонуса и степени проницаемости стенок вен на том уровне, который необходим организму. При искусственной вентиляции легких обратной связи в этом цикле нет, и pCO₂ крови не регулируется. Это может привести к резкому повышению проницаемости стенок сосудов мозга, его отеку и к гибели мозговой ткани.

Стадия нормализации функций. На этой стадии начинается выздоровление больного. Однако последствия клинической смерти могут отмечаться еще длительное время. Основываясь на отдаленных результатах реанимационных вмешательств, В. А. Неговский, A. M. Гурвич и Е. С. Золотокрылина предложили определение постреанимационной болезни, которое они формулируют следующим образом: «реанимационное вмешательство, прервав умирание, не только обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых патологических процессов. Эти процессы приводят к развитию новых микологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели оживляемого организма. Какая-то часть (иногда, видимо, значительная) патологических изменений возникает уже после оживления и в связи с оживлением». Для предотвращения последствий реанимации или в связи с необходимостью лечения постреанимационной болезни больной, перенесший клиническую смерть, приблизительно в течение года должен находиться под наблюдением врача.

14. Терминальные состояния. Смерть клиническая и биологическая (учебник стр 27)

Основными этапами умирания являются преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Одно из центральных понятий реаниматологии — понятие о клинической смерти как о конечном, но обратимом этапе умирания, как о состоянии, которое переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, однако даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. Продолжительность клинической смерти определяется тем временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие кровообращения и дыхания. В условиях нормотермии срок клинической смерти у человека не превышает 3—4 мин, максимум — 5—6 мин при быстром умирании на фоне внезапно возникшей, например фибрил-ляции желудочков у относительно сохранного до этого момента человека, т. е. когда не тратятся силы организма на борьбу с длительным истощающим умиранием. В последнем случае период обратимой (клинической) смерти может практически отсутствовать. Необратимые изменения в мозге могут наступить с последним сокращением сердца, а иногда даже ранее. Многое зависит и от температуры окружающей среды. Известны случаи утопления в холодной воде, когда на фоне сохраняющихся сокращений сердца температура тела утопающего успевала снизиться на несколько градусов и в последующем, его удавалось успешно реанимировать даже через 15—30 мин после извлечения из воды. Вслед за клинической наступает смерть биологическая, представляющая собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно, а восстановление отдельных его функций (например, сердечной деятельности) с помощью реанимационных мероприятий теряет смысл.

15. Основные принципы оживления организма.

Сущность реанимационных мероприятий сводится к возобновлению циркуляции окси-генированной крови в организме, в котором еще не наступили необратимые изменения, с помощью искусственного кровбоб-ращения и искусственного дыхания до тех пор, пока не восстановятся самостоятельная сердечная деятельность и дыхание, способные в дальнейшем обеспечить доставку организму необходимого количества кислорода:

На страницах учебника патофизиологии нет необходимости описывать методику ‘проведения реанимационных мероприятий. Следует лишь подчеркнуть, что фактор времени в реаниматологии является одним из ведущих и определяющих конечный исход реанимации. Вот почему чрезвычайно важно, чтобы первичная реанимация начала проводиться как можно быстрее после констатации клинической смерти и не только врачом-реаниматологом, но и врачом любой специальности, медсестрой или любым обученным человеком с помощью мероприятий, не требующих специальной аппаратуры и условий их проведения (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание изо рта в рот. и др.). Последовательность проведения реанимационных мероприятий, в том числе и дополнительных/к указанным выше, определяется сложившейся ситуацией. Как уже отмечалось, лечение терминальных состояний (т. е. пограничных между жизнью и смертью) в условиях больничного стационара необходимо начинать на более ранних этапах умирания, когда профилактика клинической смерти дает, несомненно, лучшие конечные результаты, чем ее лечение. При своевременном проведении реанимационных мероприятий восстановление функций организма происходит в основном в обратном порядке по отношению к процессу умирания. Органы и системы, филогенетически более древние, восстанавливаются раньше, чем системы молодые, обладающие сложными функциями. Например, сердечная деятельность в процессе умирания прекращается чаще всего последней, а при оживлении она восстанавливается первой. Сроки возобновления самостоятельного дыхания имеют большое значение для восстановления функций коры головного мозга и, следовательно, для успеха реанимации в целом.

После восстановления функции дыхательного центра продолговатого мозга происходит постепенное восстановление и других бульварных центров и центров ствола мозга • — появляется реакция зрачков на свет и роговичный рефлекс, восстанавливается мышечный тонус. По мере восстановления функции подкорковых образований появляется реакция на боль, прекращаются судороги, нормализуется деятельность сердечнососудистой системы, обмена веществ. Первые проблески сознания свидетельствуют о начавшемся восстановлении функций коры головного мозга, дальнейшая полноценная деятельность которой зависит от того, насколько удалось уберечь корковые клетки от губительного влияния гипоксии. Предсказать прогноз восстановления корковых функций и, следовательно, определить перспективы оживления можно с высокой степенью достоверности по быстроте восстановления биоэлектрической активности головного мозга после оживления и скорости нормализации ритмов на электроэнцефалограмме.

С момента восстановления сердечной деятельности существенные изменения претерпевают и обменные процессы. Неэкономный анаэробный путь расщепления углеводов вновь переходит в окислительный. С возобновлением кровообращения накопившиеся в тканях 1 за период клинической смерти недоокисленные продукты обмена начинают вымываться в кровяное русло, в связи с чем в начале восстановительного периода углубляется ацидоз. Нормализация обменных процессов в организме происходит в разные сроки — от 9—12 ч до нескольких суток в зависимости от тяжести перенесенной гипоксии.

Поскольку возможность самостоятельного выхода из терминального состояния эволюцией не предусмотрена, организм в раннем постреанимационном периоде находится в условиях нарушенных систем гомеостаза и крайне несовершенной адаптационной системы. Все это создает предпосылки для развития вторичной гипоксии, которая может задержать процесс восстановления и даже полностью его нарушить, т. е. привести к отсроченной гибели. Другими словами, необратимые процессы в организме могут формироваться не только во время умирания и клинической смерти, но и после оживления. Итак, оживленный организм находится в особом патологическом состоянии, которое в настоящее время называют постреанимационной болезнью и рассматривают как самостоятельную нозологическую форму. Следует еще раз подчеркнуть, что в ее генезе принимают участие не только перечисленные выше патологические процессы, являющиеся следствием перенесенного терминального состояния (гипоксия, ацидоз, интоксикация токсическими продуктами нарушенного обмена), но и патологические процессы, возникающие уже в постреанимационном периоде (отек головного мозга и легких, нарушения и извращения функций ЦНС, печени, почек, эндокринной системы, свертывающей системы крови и др.). Особенно длительное время страдает и не восстанавливается полностью ЦНС. При этбм в клетках тканей мозга можно обнаружить нарушение мембранной проницаемости, молекулярной структуры и физико-химических свойств белка. Лечение постреанимационной болезни должно проводиться в соответствии с ее стадийностью с помощью комплекса специальных терапевтических мероприятий. Профилактика, а также активное и своевременное лечение этой болезни позволяют сохранить жизнь многим больным, даже перенесшим значительную по продолжительности клиническую смерть.

27Основные принципы оживления организма человека. Массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Оживление организма (реанимация) — восстановление жизненно важных функций организма (прежде всего дыхания и кровообращения). Оживление организма проводят, если отсутствует дыхание и прекратилась сердечная деятельность или обе эти функции угнетены настолько, что не обеспечивают потребности организма.

Основными методами оживления организма являются искусственное дыхание и массаж сердца.

Массаж сердца направлен на восстановление кровообращения в условиях неработающего сердца. Восстановление насосной работы сердца и тем самым кровообращения при проведении массажа происходит в результате толчкового сдавливания сердца между передней и задней поверхностями грудной клетки. Показаниями к массажу сердца являются отсутствие пульса на периферических и сонных артериях, расширение зрачков, отсутствие или агональный тип дыхания, резкое побледнение кожных покровов, бессознательное состояние. Больного следует уложить на твердую поверхность – на пол, землю, твердый щит. Массаж сердца на мягкой кровати неэффективен. Реаниматор становится таким образом, чтобы его руки перпендикулярно опускались в прямом положении на грудную клетку больного. Если больной лежит на полу, то реаниматор становится на колени, если больной лежит на кровати со щитом – то встает на какую-нибудь подставку. В противном случае реаниматор не сможет использовать силу тяжести верхней половины своего тела, будет вынужден работать только руками, быстро устанет и не сможет достичь полной «производительности» массажа сердца. Руки располагают одну на другой ладонями книзу. Проксимальную часть нижней ладони кладут на нижнюю треть грудины (над областью желудочков сердца), слегка приподнимая пальцы. Прямыми руками с использованием тяжести верхней половины своего тела реаниматор делает толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее при этом на 5 – 6 см. Следует стараться не давить на ребра во избежание их перелома. Толчки делают с частотой 60 в минуту, не допуская перерывов в массаже более чем на 5 секунд. Одновременно начинают ИВЛ – искусственное дыхание. Соотношение массажных толчков и искусственных вдохов зависит от числа оказывающих помощь. Если реаниматор один, то он делает 12 – 15 массажных толчков, затем очень быстро меняет положение и делает 2 быстро следующих один за другим искусственных вдоха возможно большей глубины, затем опять быстро делает массаж сердца (12 – 15 толчков) и так продолжает в ритме: 12 – 15 толчков массажа сердца, 2 вдоха, 12 – 15 толчков, 2 вдоха и т.д. Если реанимацию проводят два реаниматора, то ритм работы другой: 5 – 6 толчков массажа, 1 вдох и т.д. В течение первых же 30 – 60 секунд реанимации следует установить, удается ли с помощью массажа сердца восстановить периферическое кровообращение, т.е. эффективен ли массаж, заменил ли он насосную функцию сердца. Показателями эффективности массажа сердца являются синхронная с массажными толчками пульсация сонных и периферических артерий, постепенное сужение зрачков, порозовение кожных покровов больного и другие признаки периферического кровообращения. Иногда при высокой эффективности массажа сердца восстанавливается сознание и дыхание. Эффективный массаж сердца и ИВЛ позволяют неопределенно долго поддерживать жизнь больного без сердечной деятельности, не допустив развития необратимых изменений жизненно важных функций организма. Известно много случаев оживления больных, находившихся в стадии клинической смерти длительное время. Никогда не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание. Открытый массаж сердца производится при тяжелой травме грудной клетки, множественных переломах ребер, атонии миокарда. Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь восстановления периферического кровообращения в течение 10 – 15 минут.

15. Умирание как стадийный процесс. Предагональное состояние, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. Патофизиология терминальных состояний. Принципы оживления организма.

Терминальное состояние – обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно — приспособительных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия патологического действия.

Преагония – терминальное состояние, предшествующее агонии. Происходит торможение высших отделов ЦНС, которое имеет защитное значение, т.к. может на некоторый срок сохранить клетки от гибели.

Агония – терминальное состояние, предшествующее клинической смерти. Происходит глубокое нарушение функций бульбарного отдела мозга, особенно коры полушарий БМ, с одновременным возбуждение продолговатого мозга, отсутствием сознания, реакции нет, сфинктеры расслаблены.

Клиническая смерть – это терминальное состояние, после прекращения сердечной и дыхательной деятельности до наступления необратимых процессов в ЦНС.

Признаки клинической смерти:

Остановка дыхания, прекращается оксигенация крови, развивается гипоксия и гиперкапния.
Асистолия или фибрилляция сердца.
Нарушение метаболизма, накопление продуктов обмена и развитие ацидоза.
Прекращение действия ЦНС.
Угасание функций органов.

Биологическая смерть – необратимое состояние, прекращение жизнедеятельности организма, является неизбежной заключительной стадией.

Признаки биологической смерти:

Трупное окоченение.
Появление трупных пятен.
Трупное охлаждение.
Трупное разложение.

Реанимационные мероприятия:

Непрямой и прямой массаж сердца
Искусственная вентиляция легких
Внутриартериальное нагнетение крови с глюкозой и адреналином
Электрическая дефибрилляция.

Критерии эффективности реанимации:

Появление пульса на сонных и лучевых артериях.
Уменьшение степени цианоза.
Повышение АД до 60-70 и выше
Наличие реакции зрачков на световой раздражитель.

16. Содержание этиологии. Единство причин и условий в процессе формирования болезни. Характеристика внешних и внутренних причин и условий.

Этиология – учение о причинах и условиях возникновения и развития болезни и патологического процесса.

Общая этиология изучает общие закономерности целых групп заболеваний.

Частная этиология изучает причины возникновения отдельных заболеваний (диабета, пневмонии и др)

Этиологический фактор (причина болезни) – предмет или явление, которое непосредственно воздействуя на организм вызывает при определённых условиях то или иное следствие, т.е. болезнь.

Классификация этиологических факторов:

По происхождению:

А) внешние:

— механические: воздействие явлений или предметов, которые обладают большим запасом кинетической энергии, способные вызвать перелом, растяжение и т.д.

— физические: влияние различных видов энергии – электрической (ожог, электрошок), ионизирующее излучение (лучевые ожоги, лучевая болезнь), термической (ожоги, отморожения)

— химические: влияние кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, различных ядов на организм

— биологические: вирусы, бактерии и др м.о

— психогенные: оказание влияние через кору головного мозга (ятрогенные заболевания)

Б) внутренние:

— наследственные

-конституционные

2) По интенсивности действия:

А) чрезвычайные экстремальные – влияние электрического тока, падение с высоты, яды, ионизирующая радиация

Б) обычные факторы – вне больших количествах и размерах не оказывают патогенное действие, но могут вызвать возникновение приспособительных реакций (гипоксия активирует дыхательную систему и ССС)

В) индифферентные – у большинства людей не вызывают заболевание, у некоторых при определённых условиях могут стать причиной заболевания (аллергены)

Условие – это такой фактор, обстоятельство или их совокупность, которые, воздействуя на организм, сами не могут вызвать заболевание, но влияют на возникновение, развитие и течение болезни.

По происхождению:

— внешние (бытовые, социальные, природные)

— внутренние (наследственная предрасположенность, конституция, возраст)

По влиянию на организм:

— благоприятные – разрывают причинно-следственные связи, препятствуя возникновению заболевания за счет увеличения резистентности организма (здоровый образ жизни, закаливание)

— неблагоприятные – углубляют связь между причиной и следствием, способствует возникновению заболевания (утомление, недостаточное питание и т.п.)

К внешним неблагоприятным условиям относятся: изменение температуры, неправильная организация режима дня.

Роль причинного фактора во возникновении заболевания:

— необходим, всякое заболевание имеет свою причину

— незаменим, не может быть заменен неблагоприятными условиями

— действует на организм, вызывает заболевание, патологический процесс, патологическое состояние. Однако, патологическое действие большинства причин реализуется не на прямую, а во взаимодействии с физиологическими свойствами организма, кот пытаются сохранить гомеостаз.

— обуславливают специфические (клинические) проявления болезни

Роль условий во возникновении заболевания:

— необходимы для возникновения болезни, но не являются обязательными

— взаимозаменяемы. Одни действуют непосредственно, другие – опосредованно

Роль причин в развитии болезни:

— в одних случаях причинный фактор имеет существенную роль в развитии заболевания и мало зависит от условий. Болезнь развивает пока в организме находится причинный фактор

— действие этиологического фактора короткое. Болезнь развивается за счёт смены причинно-следственных связей

Роль условий в развитии болезни:

— если действует чрезвычайный этиологический фактор, роль условий незначительна

— чаще всего условия оказывают существенное влияние на развитие болезни: благоприятное влияние – развитие болезни, неблагоприятное – условия облегчают течение заболевания или вызывают выздоровление

— нейтральные причины заболевания – человек остаётся здоровым

— условия окружающей и внутренней среды могут являться решающим фактором в развитии заболевания (активация инфекционных процессов)

Роль причин в исходе заболевания:

— в зависимости от количества и качества характеристики причинного фактора, он может играть как существенную, так и несущественную роль

— если причина вызвает значительные сдвиги, подавляет защитные силы – причинный фактор обуславливает неблагоприятный исход (механическая травма, кровопотеря)

— если незначительные, происходит мобилизация защитных сил организма, активация механизмов компенсации, что приводит к выздоровлению

Роль условий в исходе заболевания:

— благоприятные условия способствуют более быстрому выздоровлению

— неблагоприятные – пролонгируют заболевание, переводят острую форму заболевания в хроническую, либо заболевание с рецидивирующим течением, либо обострение заболевания

Основные принципы оживления организма. — Медицина

15. Умирание как стадийный процесс. Предагональное состояние, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. Патофизиология терминальных состояний. Принципы оживления организма.

Признаки клинической смерти:

Остановка дыхания, прекращается оксигенация крови, развивается гипоксия и гиперкапния.
Асистолия или фибрилляция сердца.
Нарушение метаболизма, накопление продуктов обмена и развитие ацидоза.
Прекращение действия ЦНС.
Угасание функций органов.

Признаки биологической смерти:

Трупное окоченение.
Появление трупных пятен.
Трупное охлаждение.
Трупное разложение.

Реанимационные мероприятия:

Непрямой и прямой массаж сердца
Искусственная вентиляция легких
Внутриартериальное нагнетение крови с глюкозой и адреналином
Электрическая дефибрилляция.

Критерии эффективности реанимации:

Появление пульса на сонных и лучевых артериях.
Уменьшение степени цианоза.
Повышение АД до 60-70 и выше
Наличие реакции зрачков на световой раздражитель.

16. Содержание этиологии. Единство причин и условий в процессе формирования болезни. Характеристика внешних и внутренних причин и условий.

Этиология – учение о причинах и условиях возникновения и развития болезни и патологического процесса.

Общая этиология изучает общие закономерности целых групп заболеваний.

Частная этиология изучает причины возникновения отдельных заболеваний (диабета, пневмонии и др)

Классификация этиологических факторов:

По происхождению:

А) внешние:

— химические: влияние кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, различных ядов на организм

— биологические: вирусы, бактерии и др м.о

— психогенные: оказание влияние через кору головного мозга (ятрогенные заболевания)

Б) внутренние:

— наследственные

-конституционные

2) По интенсивности действия:

А) чрезвычайные экстремальные – влияние электрического тока, падение с высоты, яды, ионизирующая радиация

По происхождению:

— внешние (бытовые, социальные, природные)

— внутренние (наследственная предрасположенность, конституция, возраст)

По влиянию на организм:

К внешним неблагоприятным условиям относятся: изменение температуры, неправильная организация режима дня.

Роль причинного фактора во возникновении заболевания:

— необходим, всякое заболевание имеет свою причину

— незаменим, не может быть заменен неблагоприятными условиями

— обуславливают специфические (клинические) проявления болезни

Роль условий во возникновении заболевания:

— необходимы для возникновения болезни, но не являются обязательными

— взаимозаменяемы. Одни действуют непосредственно, другие – опосредованно

Роль причин в развитии болезни:

Роль условий в развитии болезни:

— если действует чрезвычайный этиологический фактор, роль условий незначительна

— нейтральные причины заболевания – человек остаётся здоровым

Роль причин в исходе заболевания:

Роль условий в исходе заболевания:

— благоприятные условия способствуют более быстрому выздоровлению

43.3. Принципы терапии терминальных состояний (краткая характеристика основных способов оживления организма)

Оживление организма | Патологическая физиология

14. Терминальные состояния. Смерть клиническая и биологическая (учебник стр 27)

15. Основные принципы оживления организма.

27Основные принципы оживления организма человека. Массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

16. Содержание этиологии. Единство причин и условий в процессе формирования болезни. Характеристика внешних и внутренних причин и условий.

Основные принципы оживления организма. — Медицина

16. Содержание этиологии. Единство причин и условий в процессе формирования болезни. Характеристика внешних и внутренних причин и условий.

Добавить комментарий Отменить ответ