Осложнения нефротического синдрома

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

Гипопротеинемия при нефротическом синдроме развивается вследствие потери с мочой белков (прежде всего альбуминов) из-за нарушения проницаемости гломерулярного фильтра. Гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления плазмы, из-за чего жидкость не полностью возвращается в сосудистое русло, а задерживается в тканях, что и обусловливает развитие нефротических отеков. В их возникновении немаловажное значение имеет состояние лимфатических капилляров, так как гипергидратация ткани вызывает по механизму обратной связи компенсаторное усиление лимфооттока и удаление с лимфой тканевых белков, что снижает онкотическое давление межтканевой жидкости. Подобный компенсаторный механизм способен до определенного предела препятствовать развитию отека при гипопротеинемии.

Несмотря на доказанную роль гипоальбуминемии в развитии нефротических отеков, четкой математической зависимости между уровнем гипопротеинемии и степенью отеков не прослеживается. Более того, отеки могут вовсе не развиваться, даже при выраженном снижении уровня альбуминов в крови. Так, у больных с врожденной гипоальбуминемией, связанной с врожденным же дефектом скорости синтеза альбуминов, отеки могут не возникать даже при практически полном отсутствии альбуминов в крови. Это, возможно, связано с включением различных компенсаторных механизмов (усиление лимфооттока, шунтирование крови через артериоловенулярные анастомозы). Кроме того, примерно в 10% случаев при нефротическом синдроме развитие отеков происходит по альтернативному пути, при котором ведущей является первичная почечная ретенция натрия.

Клинически нефротические отеки, как правило, определяются как генерализованные. Начинаются они с глаз и лодыжек, затем распространяются на туловище и достигают степени анасарки и полостных отеков (асцит, гидроторакс). Отеки мягкие, подвижные (смещаются с изменением положения,тела больного), часто ассиметричные из-за положения тела или тромбоза поверхностных вен. При выраженном отечном синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.

Нефротический синдром в ряде случаев может быть проявлением первичного гломерулонефрита (ГН). Выделяют также врожденный нефротический синдром (финского типа) и семейный нефротический синдром. Помимо этого, нефротический синдром может иметь вторичный характер и сопровождать многие заболевания, протекающие с поражением почек (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, ревматоидный артрит, микроскопический полиангиит, сахарный диабет, амилоидоз почек и др.).

В некоторых случаях нефротический синдром не сопровождается развитием отеков и носит название неполного нефротического синдрома. Для классического нефротического синдрома не характерно наличие гематурии или гипертензии — это «чистый» нефротический синдром, который соответствует нефротической форме острого или хронического гломерулонефрита по Винницкой классификации (1980).Смешанный нефротический синдром определяется при сочетании НС с гематурией (чаще) и/или гипертензией, что соответствует смешанной форме ГН.

Для обозначения нефротического синдрома, развивающегося при первичном гломерулонефрите, применяется термин «идиопатический нефротический синдром». Морфологически в основе идиопатического НС у детей лежат минимальные изменения (МИ) — до 85%, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — до 5-7%, мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН), как правило, иммунонегативный — 4-6%) и мембранозный гломерулонефрит (МГН) — до 1-2%.

При нефротическом синдроме с минимальными изменениями (НСМИ) гломерулярная базальная мембрана проницаема преимущественно для низкомолекулярных белковых молекул (альбумин, трансферрин и др.), поэтому протеинурия носит селективный характер. Более выраженные изменения гломерулярного фильтра приводят к фильтрации крупных белков (глобулинов), что обусловливает неселективность протеинурии. В силу выраженного преобладания в детском возрасте НСМИ, особенно до 8-10 лет, биопсия почки детям с впервые возникшим «чистым» НС с селективной протеинурией не показана. Наличие смешанного НС (с артериальной гипертензией и/или гематурией) и резистентность к кортикостероидной терапии указывают на иные варианты ГН, требующие морфологического уточнения.

Осложнения нефротического синдрома связаны прежде всего с потерей белков, выполняющих различные функции, и гиповолемией. Потеря альбуминов, помимо указанных выше эффектов, повышает токсичность препаратов, связанных с альбумином. Потеря иммуноглобулинов и составляющих системы комплемента приводит к снижению иммунитета и частым инфекциям. Низкая концентрация белка-переносчика железа — трансферрина — имеет следствием развитие гипохромной микроцитарной железодефицитной анемии, резистентной к терапии препаратами железа. Дефицит липопротеинов высокой плотности приводит к нарушению транспорта холестерина, а потеря орозомукоида и снижение уровня липопротеинлипазы — к триглицеридемии, что повышает риск атеросклероза. Помимо этого, возможно развитие рахитоподобного синдрома вследствие потери витамин-Д-связывающего белка, повышенной кровоточивости из-за дефицита про коагулянтов (факторы IX, X, XII), функционального гипотиреоидизма из-за потери тироидсвязывающего глобулина и повышения свободного тироксина в крови, склонности к экзогенному гиперкортицизму вследствие дефицита транскортина и повышения концентрации свободного кортизола и др.

Иммуносупрессивная терапия идиопатического нс

Основой патогенетического лечения идиопатического НС является иммуносупрессивная терапия. В качестве иммуносупрессивных препаратов используются традиционные, неселективные препараты (глкжокортикоиды, цитостатики и антиметаболиты) и селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, такролимус, мофетила микофенолат).

Глюкокортикоиды (ГК) — преднизолон (ПЗ) (медопред, преднизол, преднизолон) и метилпреднизолон (МП) (метипред, солу-медрол) — являются первыми препаратами выбора при иммуносупрессивном лечении ГН. ГК влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных клеток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления, подавляют их чувствительность к медиаторам воспаления, угнетают секрецию таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-б. ГК запускают процессы глюконеогенеза, способствуя включению антител в углеводный обмен и тем самым, снижая их количество, тонизируют капиллярную стенку и снижают гиперемию за счет активации и набухания перицитов. Введение больших доз ГК в виде «пульсов» МП угнетает образование ДНК-антител, приостанавливает образование иммунных комплексов, уменьшает их массу и способствует выходу изсубэндотелиальных слоев гломерулярной базельной мембраны, повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток.

В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют гормоно(стероидо)чувствительный и гормоно(стероидо)резистентный нефротический синдром.

При первичном нефротическом синдроме, в основе которого лежат минимальные изменения в гломерулах, организм пациента в абсолютном большинстве случаев (до 90%) хорошо отвечает на терапию преднизолоном (развивается полная клинико-лабораторная ремиссия). Резистентность к глюкокортикоидной терапии или частичная ремиссия (неполная резистентность или чувствительность) заставляет предположить иные, не минимальные, изменения в гломерулах при первичном гломерулонефрите либо вторичный характер поражения почек.

ГК назначаются детям во всех случаях впервые возникшего НС, при рецидивах гормоночувствительного НС (как правило, НСМИ), при прогрессирующем течении ГН, в сочетании-с другими иммунодепрессантами и пр.

Нефротический синдром: лечение и осложнения хронического нефротического синдрома у взрослых, причины отеков

Почки принимают активное участие во многих жизненно важных процессах организма. Основная задача – очищение крови от продуктов обмена веществ и вредных примесей. Любое нарушение в их работе потянет за собой целый ряд негативных последствий. Если у человека появились отеки на лице, ногах, руках – это сигнал срочно пройти обследование почек. Из-за снижения способности органа к фильтрации жидкостей, развивается нефроз, еще одно название – нефротический синдром. Он вмещает в себе целый комплекс разнообразных симптомов, характерных для ряда почечных заболеваний.

По статистике данную патологию диагностируют в 20% случаев из всех заболеваний почек. Наиболее часто болезнь выявляют у детей двух — пяти лет. У женщин, мужчин диагностируется в возрасте от 20 до 40 лет. Редко поражает стариков и младенцев.

Нефротический синдром принято описывать как совокупность нарушений в работе почек. Но иногда патология выступает отдельной нозологической формой. Выражается в низкой норме альбумина (гипоальбуминемии), выделением белка в урину (протеинурии), уменьшением его в крови. А вот жиров становится больше.

• гормонорезистентный нефроз – то есть невосприимчивый к гормональным препаратам, в связи с чем лечение проводится цитостатиками, подавляющими рост и размножение клеток,
• гормоночувствительный нефроз – отзывающийся на терапию гормональными медикаментами.

Причины развития нефротического синдрома

Причины синдрома разнообразны и для каждого вида свои. Первичный нефроз почек может развиться из-за гломерулонефрита, гипернефромы (злокачественной опухоли), нефропатии беременных, или амилоидоза.

Причиной появления вторичного нефротического синдрома становятся следующие заболевания: периартериит, сахарный диабет, аллергии, онкология, геморрагический васкулит, лимфогранулематоз, тромбоз вен, системные патологии соединительной ткани, некоторые инфекции, затяжной септический эндокардит, ВИЧ, гепатиты B, C. Вторичный нефроз могут спровоцировать лекарственные препараты: противосудорожные, антибиотики, противовоспалительные или отравление организма тяжелыми металлами (например, свинцом, ртутью, кадмием).

Чтобы избавиться от нефротического синдрома, необходимо устранить причину его появления. Но это правило действует только в том случае, когда источником проблемы является реакция на медикаменты или заболевание, поддающееся лечению. Например, для больных гломерулонефритом без особых осложнений, благоприятный исход нефроза наступает более чем в 90%.

А вот когда нефроз становится следствием прогрессирующего в организме неизлечимого заболевания, такого как ВИЧ, устранить синдром почти невозможно. Он переходит в хронический с частыми рецидивами, протекающими в острой форме. Такая же ситуация с болезнями, которые поражают весь организм (диабет, волчанка). Терапия, направленная на устранение основных симптомов, не приносит особых результатов и со временем у пациента развивается почечная недостаточность.

Чаще всего к нефротическому синдрому приводят иммунные изменения. Антигены, циркулирующие вместе с потоком крови, побуждают защитный механизм человека вырабатывать антитела для устранения чужеродных частиц.

Симптоматика нефротического синдрома

Хотя факторов, влияющих на развитие нефротического синдрома, много, симптоматика патологического процесса довольно однотипна. Главный признак, указывающий на болезнь – это отечность. В начале заболевания заметна только на лице, особенно в районе глаз, потом возникает в области поясницы и половых органов. Позже жидкость скапливается в межреберном пространстве и вокруг легких, брюшине, сердечной сумке, подкожной клетчатке. Если прижать отек, то он окажется мягким. Достаточно подвижен, «перетекает» при смене положения тела.

Из-за минимального содержания питательных элементов, кожные покровы пациента шелушатся, растрескиваются, пересыхают, сочатся.

Скопление жидкости в сердечной сумке (перикарда), приводит к ухудшению работы органа. Возникают боли и учащенное сердцебиение. Одышка, даже если человек находится в состоянии покоя, становится предвестником гидроторакса (транссудат в грудной клетке). А тошнота, расстройство желудка, вздутие, рвота появляются вслед за отеками брюшной полости.

Имеется ряд других симптомов нефротического синдрома, из которых нужно представить:

• вялость,
• слабость,
• снижение подвижности,
• головная боль,
• бледная кожа,
• увеличение веса,
• снижение артериального давления, иногда до шока,
• потеря аппетита,
• тянущие, болезненные ощущения в животе и районе поясницы,
• уменьшение количества мочи, выводимой из организма,
• сухость во рту, жажда,
• повышение уровня холестерина в крови,
• мышечные боли, судороги.

Признаки нефротического синдрома появляются и развиваются медленным темпом, но при острой форме нефроза почек, симптоматика носит бурный и стремительный характер.

Затянувшийся нефротический синдром плохо сказывается на умственном и физическом становлении маленьких детей. Больные малыши обычно отстают от своих одногодок. Это происходит из-за нарушений в обменных процессах организма. Снижается уровень макро- и микроэлементов, которые влияют на рост и развитие костных, нервных, хрящевых и других тканей.

Диагностика нефроза почек

Чтобы поставить правильный диагноз и выбрать лечение, врач проводит подробный опрос и осмотр пациента. Для анамнеза важны следующие сведения:

• общее состояние больного,
• факторы риска,
• наличие инфекционных заболеваний,
• наличие системных заболеваний,
• были ли в роду патологии почек,
• когда обнаружены первые отеки,
• страдал ли пациент ранее нефрозом (если да, то какие проводились исследования и лечение).

Доктор проводит визуальный осмотр тела больного. При нефротическом синдроме отмечается обложение языка, кожные поражения, увеличение живота и печени. На ощупь кожа холодная и сухая. Если задета печень, появляется характерный желтый оттенок. Сильнее отечность видна днем, к ночи незначительно спадает. У больного нефрозом ногти слоятся, становятся ломкими, ухудшается состояние волос. Особенно заметно у женщин – они тускнеют и секутся.

Наблюдается припухлость больших суставов (локтей, коленей) из-за скопления в них жидкости. При постукивании ребром ладони в области почечной проекции, пациент ощущает боль (симптом Пастернацкого).

Полную картину можно получить только при комплексном клиническом, инструментальном и лабораторном обследовании пациента:

• Общий анализ мочи. Помогает оценить осадок, химическое, физическое состояние урины. Для нефроза характерны следующие показатели: наличие в моче эритроцитов и белка, цилиндрурия. Могут присутствовать слизь, жиры, кровь, микробы, что делает ее мутной.
• Общий анализ крови. Выполняется забор из пальца утром, на голодный желудок. Исследование при нефротическом синдроме покажет высокую норму лейкоцитов, тромбоцитов, пониженные гемоглобин и эритроциты, большую СОЭ. В данном случае тромбоцитоз наблюдается нечасто и является скорее побочным эффектом от приема лекарств.
• Иммунологический анализ. Позволяет оценить состояние защитной системы больного, присутствие в крови антител. Забор материала делают утром из вены. Перед этим нельзя сильно утомляться, пить, курить, есть.
• Биохимический анализ крови. Потребуется около 20 мл венозной крови. Берут ее утром до еды. Показывает нарушения в холестериновом и белковом обменах, работе почек. Снижается альбумин и белок, возрастает уровень альфа-глобулинов, холестерина, триглицеридов. Могут обнаружиться признаки воспалений в организме, если нефроз возник по причине хронической почечной инфекции.
• Бактериальное исследование мочи. Урина обычно стерильна. Но, если обнаружены микробы, тогда назначается анализ, чтобы иметь полное представление о вредных маленьких организмах. Мочу собирают в чистую посуду, после тщательного туалета. Это поможет избежать попадания бактерий извне.
• При нефрозе часто назначают пробы по Нечипоренко, Зимницкого и Реберга-Тареева. Среди инструментальной диагностики рекомендуется УЗИ почек, биопсия, динамическая сцинтиграфия, нисходящая внутренняя урография, электрокардиограмма сердца и рентген легких. Если имеется подозрение на нефротический синдром у малыша, в таком случае обязательно нужно проконсультироваться с педиатром и детским нефрологом.

Лечение нефроза почек

Лечение нефротического синдрома осуществляется в стационарных условиях под руководством доктора. Вначале устраняют основную болезнь, которая вызвала развитие нефроза. Исходя из общего состояния, степени тяжести, возраста и функционального расстройства других органов, врач прописывает лекарства и определяет дозировку.

Затем проводится терапия самого заболевания, направленная на устранение симптоматики. Если нефротический синдром вызвал осложнения, то дополнительно применяют препараты, нацеленные на борьбу с ними.

Во время лечения важно вести спокойный образ жизни, не переутомлять организм физически, чтобы повышенная свертываемость крови не спровоцировала появление тромбоза.

Следить за нормой поступающей жидкости. Ее объем не должен сильно превышать количество выводимой из организма мочи. В противном случае, отеки будут только добавляться, что совершенно не поможет избавиться от нефроза почек.

Медикаментозная терапия нефротического синдрома

При нефротическом синдроме назначают следующие препараты:

• диуретики – мочегонные лекарства, способствуют снятию отечности,
• цитостатики – контролируют рост патогенных клеток,
• антибиотики – дозировка определяется лечащим врачом и существенно отличается для взрослых и детей,
• глюкокортикостероиды – оказывают противовоспалительное, противоотечное действие, снижают аллергические проявления,
• иммунодепрессанты – снижают защиту организма, чтобы он не начал атаку собственных почек.

Дополнительно для устранения нефротического синдрома назначается свежезамороженная плазма либо плазмозаменяющее вещество, альбумин. Обычно полный курс лечения почек занимает порядка восьми недель.

Народная медицина при нефрозе

Самостоятельно диагностировать синдром в домашних условиях невозможно. Появление отеков не всегда говорит о наличии нефроза. Потребуются лабораторные анализы, поэтому при малейших подозрениях лучше обратиться в клинику и пройти комплексное обследование.

Народные средства для лечения нефротического синдрома имеют очень низкую эффективность, не позволяют полностью устранить причины и симптомы заболевания. Настои и отвары из лекарственных трав, обладающие противовоспалительным, мочегонным действием, следует применять как дополнительное терапевтическое средство. Перед употреблением нужно проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы не усугубить положение и не допустить осложнений.

Другие способы лечения нефроза

Наряду с медикаментозным лечением нефротического синдрома, рекомендуется соблюдение строгой бессолевой диеты. В сутки разрешено употреблять в пищу не больше трех грамм соли. Исключаются из рациона любые копчености, консервы, соления, приправы. Ограничивается белковая пища (до 3 г на килограмм массы тела), жиры.

Среди разрешенных при нефрозе продуктов:

• масло сливочное и растительное,
• яйца,
• обезжиренные молочные продукты,
• каши,
• бульоны,
• мясо и рыба нежирных сортов.

Сладкоежки могут побаловать себя ягодами, фруктами, натуральными соками, медом, вареньем.

Нельзя употреблять в пищу при нефрозе:

• жирные молочные продукты,
• жирную рыбу и мясо,
• изюм, орехи,
• мороженое,
• бобовые,
• овощи,
• шоколад,
• алкоголь,
• чай,
• кофе,
• какао,
• газированную воду и напитки.

Ограничить потребление продуктов с содержанием натрия и увеличить богатые витаминами и калием.

Профилактические меры при нефрозе

Чтобы избежать развития нефротического синдрома, необходимо вести нормальный образ жизни, контролировать рацион питания не только в период обострения патологии, но и постоянно. Внимательно следить за здоровьем, особенно если в роду были заболевания почек и другие, увеличивающие риск заработать нефроз. Вовремя устранять инфекционные болезни, не отказываться от рекомендованной госпитализации и медикаментозной терапии. Осторожно применять лекарства нефротоксического и аллергического действия.

Осложнения при нефротическом синдроме

При несвоевременном или некачественном лечении нефротического синдрома, патологию могут осложнять другие заболевания:

• отек легких,
• тромбоз,
• атеросклероз,
• отек мозга,
• инфаркт миокарда,
• нефротический криз.

Снижение иммунной защиты организма человека способствует развитию инфекционных болезней.

Нефротический синдром – патология очень сложная и достичь полного выздоровления почек и устойчивой ремиссии получается редко. Положительный исход болезни зависит от многих критериев: возраста больного, степени запущенности, осложнений. Хорошие прогнозы для малышей, но при условии полного и качественного медицинского лечения.

Осложнения нефротического синдрома

НС редко протекает без осложнений, и большинство из них обусловлено его патогенетическими механизмами. При тяжелом отечном синдроме может развиться отек мозга, сетчатки глазного дна, а выраженная гиповолемия — привести к развитию нефротического (кининового) криза с мигрирующими рожеподобными эритемами и к крайней степени его выраженности — гиповолемическому шоку. Длительная гипопротеинемия приводит к белковой дистрофии тканей, анемии, вторичному иммунодефициту.

До появления антибиотиков инфекционные осложнения при НС были едва ли не самой частой причиной гибели больных еще до наступления почечной недостаточности. Несмотря на мощный современный арсенал антибактериальных, противовирусных, противогрибковых средств, и в настоящее время инфекционные болезни у больных с НС протекают крайне тяжело и зачастую угрожают жизни. Сопутствующая ГН инфекция мочевых путей приводит к ускоренному прогрессированию почечной недостаточности. 

Длительно существующая выраженная гиперлипидемия у взрослых больных с НС потенциирует развитие атеросклероза с его грозными сосудистыми катастрофами: инфаркт миокарда, инсульт, тромбозы центральных и периферических сосудов. 

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена приводит к остеодистрофиям, которые, хотя и не относятся к числу драматических осложнений НС, все же заметно ухудшают качество жизни больного из-за ограничения двигательной активности. 

Таблица 1

Опасные осложнения НС

Инфекции Тромбозы Нефротический криз (гиповолемический шок) Белковая дистрофия Остеодистрофии Дислипидемия (ранний атеросклероз)

Сохраняющийся НС у больных, достигших стадии ТПН, зачастую препятствует проведению адекватного диализа и усугубляет осложнения как самой почечной недостаточности, так и заместительной терапии. 

Таким образом, НС является крайне неблагоприятным прогностическим признаком прогрессирования болезни, опасен своими осложнениями, способными не только значительно ухудшить качество жизни больного, но и привести к его гибели еще до наступления ТПН, поэтому лечение больных с НС представляет собой одну из самых важных задач современной терапевтической нефрологии.

Краснова Т.Н.

Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами

Опубликовал Константин Моканов

что это такое, причины, признаки и лечение

Современная медицина не так давно ввела понятие нефротический синдром. До середины прошлого века разрозненные клинические проявления патологических состояний почек объединялись несколькими названиями, такими как липоидный нефроз или просто нефроз.

Введение

В целом, это понятие включает комбинацию симптомов говорящих о патологии клубочковой системы почек. Такая клиническая картина – последствие системных заболеваний, что говорит об отсутствии самостоятельности патологического состояния.

В случаях, когда установить конкретную причину болезни невозможно, говорят о недифференцированном диагнозе.

Общая информация

Что такое нефротический синдром?

Это состояние, при котором поражается клубочковая система почек из-за инфекционных и аутоиммунных процессов, протекающих не только на уровне мочевыделительной системы, но и на общем уровне организма. Причиной становятся общесистемные болезни, например, при сахарном диабете симптомы очень выражены.

Примерно треть болезней мочевыводящей системы включают такие проявления. Возрастные категории, подверженные риску возникновения болезни включают детей младшего возраста, взрослых, пожилых. Осложнения нефротического синдрома в пожилом возрасте в результате системных болезней чаще поражают женщин.

Признаки

При возникновении клинической картины поражения почки выделяют конкретные признаки нефротического синдрома, касающиеся биохимических показателей:

• Объем протеинов в моче. Объемы, превышающие показатель в 3,5 г/сутки, называются гиперпротеинурией.
• Пониженные показатели белка в крови.
• Высокий уровень холестерина в крови. Пограничным значением считается 6,5 ммоль/л.
• Отечность. Выраженность этого симптома усиливается со временем и переходит в общий отек всего организма.

Если клиническая картина представлена не всеми признаками, то патологическое состояние определяется как неполное или редуцированное.

Этиология, патогенез и классификация

Этиология заболевания очень разнообразна и выделить конкретные причины сложно. Между факторами, провоцирующими патологическое состояние есть различия, заключающиеся в причинах. Поэтому нефротические синдромы называют:

• Первичными. Причиной возникновения принято считать почечные заболевания. При первичных синдромах больной обычно уже состоит на учете у специалиста.
• Вторичными. Причиной возникновения принято считать патологическое влияние заболеваний внутренних органов.

Первичный нефротический синдром базируется на патологических аспектах, имеющих наследственное и ненаследственное происхождение. То есть, в свою очередь делится на:

• Наследственный: это заболевания, передающиеся на генетическом уровне. Среди них генетическая мутация финского типа, болезнь Фабри.
• Ненаследственный: приобретенный. Здесь можно говорить о возникающих на протяжении жизни патологиях почек. Таких как хронический и острый гломерулонефрит, амилоидоз, пиелонефрит.

Вторичный тип болезни включает большое количество поражающих факторов, при которых основные причины нефротического синдрома, это:

• Наличие хронического вирусного заболевания. СПИД, все виды гепатитов.
• Диабет.
• Сепсис.
• Туберкулез.
• Прием групп препаратов, меняющих функциональные показатели почек или нефротоксичных средств.
• Отравления солями тяжелых металлов.
• Аутоиммунные патологии.
• Онкология.
• Инфекционные заболевания. Например, инфекции мочевого пузыря.

По характеру течения заболевание делится на 2 вида:

• Острая фаза. Характеризуется четкой и сильно выраженной симптоматикой, прогрессирующей со временем.
• Хронический тип. При этом типе течения болезни происходит периодическая смена острого состояния на ремиссию. Преодоление острой стадии достигается медикаментами.

Патогенез заболевания основывается на поражающих факторах и поэтому его механизмы весьма разнообразны.

Основная роль принадлежит иммунному механизму, под действием которого собственные иммунные ресурсы организма поражают структуру почек.

Этот факт подтверждается тем, что чаще остальных нефротическим синдромом заканчиваются аллергические, аутоиммунные проявления организма. Косвенным аргументом является эффективность иммунносупрессивных средств.

Помимо нозологической классификации патофизиология заболевания разделяет виды по признаку эффективности терапии, подавляющей иммунные процессы. Такая классификация называется клинической:

• Чувствительная к гормонам патология.
• Нечувствительная к гормональным средствам патология. В этом случае используются цитостатические средства.

Иммунологическая теория развития синдромов основывается на формировании комплексов антиген-антитело. В роли антигенов выступают различные внешние поражающие факторы. Это различные вирусы, бактерии, медикаменты, продукты, токсины. Кроме них антиген может быть и внутренняя структура организма: ДНК, белки, криоглобулины.

Происходит накопление комплексов в почечных клубочках, что приводит к нарушению проницаемости мембран из-за повреждения систем фильтрации. Отсюда берет свое начало один из основных признаков заболевания: гиперпротеинурия. При этом количество белка в крови резко снижается. Чем сильнее поражающее действие комплексов на фильтрационную систему, тем более выражен клинический показатель.

Помимо гиперпротеинурии наблюдаются и другие биохимические изменения. В кровь попадает большое количество ренина, альдостерона, серотонина, гистамина. Этот фактор еще больше повышает проницаемость мембран, в результате чего страдает микроциркуляция крови в почках. Такое положение дел приводит к функциональным нарушениям, последствия которых в основном касаются изменениями картины крови и реабсорбции натрия. Результатом становится возникновение основного симптома – отеков.

Патофизиология процессов включает также микро- и макропоказатели почек.

Кроме этого, микро- и макроскопические показатели почечной ткани подвержены изменениям. Инфекционные и аутоиммунные процессы приводят к увеличению размеров органа с сохранением гладкости его поверхности. Корковое вещество почки становится светлее, мозговой слой в свою очередь краснеет. Эти макроскопические показатели могут и не быть выражены при поражении почек амилоидозом.

Гистологические показатели тканей также основываются на этиологическом происхождении патологии. Например, может наблюдаться пролиферация клеток капилляров, дистрофия эпителия. В канальцах могут быть обнаружены некротические явления. Также характерным гистологическим признаком считается наличие в канальцах разнообразных цилиндров.

Кроме частных случаев гистологических особенностей различают характерные проявления:

• Укорачиваются отростки и изменяется структура подоцитов (клетки капсул клубочков).
• Структурные нарушения базальных мембран капилляров клубочков. Их проницаемость увеличена, они утолщены.

Формы

Для нефротического синдрома характерно существование нескольких форм, которые отличаются друг от друга длительностью и течением:

• Рецидивирующий. Характеризуется регулярной сменой состояний больного с острого на ремиссию. Состояния ремиссии достигают медикаментозной терапией. В пятой части от всего объема случаев острый нефротический синдром возникает как рецидив.
• Персистирующий. Самое распространенное клиническое проявление, которые встречается в половине случаев. При нем заболевание развивается медленно, но течение обладает признаками прогресса. Ремиссии достичь практически невозможно.
• Прогрессирующий. Динамичное развитие патологии, которая за несколько лет приводит больного к диагнозу почечная недостаточность.

Осложнения

Осложнения наблюдаются при острых и хронических синдромах. Из осложнений выделяют основные:

• Инфекционные поражения, спровоцированные различными бактериями. Основные – инфекции верхних и нижних дыхательных путей, перитонит, особенно вызванный пневмококками, фурункулез.
• Возникновение нефротических кризов. Наблюдаются при прогрессирующих течениях болезни. Определяется по конкретным признакам: гипертермия, спазмы, рвота, тошнота, пятна на коже.
• Инфаркты почки. Возникает как следствие тромбоза почечных артерий.
• Инсульт.
• Также характерны побочные эффекты от приема медикаментозной терапии. Чаще других поражается желудочно-кишечный тракт.

Симптомы

Симптомы нефротического синдрома очень разнообразны. При вторичном типе к стандартной клинической картине также присоединяются симптомы болезней, чье повреждающее действие вызвало синдром:

• Расстройство деятельности ЖКТ, которое включает диарею, тошноту, рвоту.
• Ощущение тяжести в люмбальной области.
• Потери ориентации и головные боли.
• Учащенное сердцебиение.
• Дизурия.
• Вздутия.
• Потеря аппетита.
• Судороги. Как в состоянии покоя, так и при нагрузках.
• Потеря ногтями и волосами своих основных качеств.
• Бледность кожных покровов.
• Шелушение кожи.
• Жажда, постоянная сухость во рту.

Кроме этого, существуют специфические симптомы, которые указывают на наличие данного заболевания.

Отеки при нефротическом синдроме играют главную роль. Важно внимательно отслеживать динамику их развития. На первом этапе наблюдается отечность век, затем остального лица. Далее отеки переходят на более обширные участки. Постепенно занимают почти всю площадь тела.

На основе всех симптомов, выявленных при осмотре больного, биохимических анализов мочи и крови проводится дифференциальная диагностика, которая позволяет отличить нефротический синдром от других патологий.

Диагностика

Для точной постановки диагноза и подбора правильного лечения проводится дифференциальная диагностика, которая заключается во внимательном анализе всех полученных данных при анамнезе, лабораторных и инструментальных исследованиях.

Основные критерии, которые учитываются при дифференциальной диагностике – это жалобы с которыми обращается пациент. Чаще всего больных на осмотр приводят симптомы первичного ненаследственного и вторичного нефротических синдромов. При остром течении пациенты могут попасть в отделение реанимации.

При различных течениях заболевания и разных его происхождениях к классическим симптомам добавляется клиническая картина других патологий.

В начале диагностики проводится глубокий анамнез, который включает в себя информацию об аллергическом статусе больного, о предшествующих или наблюдающихся в данный момент инфекционно-воспалительных заболеваниях, о возможных хронических поражениях внутренних органов. Исключается или подтверждается наличие сахарного диабета. Кроме того, специалисту важно определить последовательность проявлений симптомов, скорость их обострений.

После анамнеза проводится осмотр. Обычно при первичном осмотре наблюдаются внешние признаки, характерные для заболевания: перемена цвета кожи, шелушения. Нефротический синдром также характеризуется отеками, которые располагаются по всему телу. Возможна процедура УЗИ, хотя некоторые специалисты предпочитают перкуссию (постукивание). Это позволяет определить границы органов. Патология подтверждается при увеличении границ печени. При выслушивании наблюдаются хрипы, больной трудно дышит и испытывает одышку даже в состоянии покоя.

При проведении электрокардиограммы регистрируется тахикардия, дистрофические поражения мышцы сердца, либо брадикардия.

Внешние признаки и анамнез позволяет легко диагностировать заболевание. К вышеуказанными действиям специалист также назначает проведение анализов мочи и крови. В анализах крови наблюдается снижение количество белков и гипоальбуминемия (уменьшение белков).

Анализ мочи при нефротическом синдроме также дает неопровержимые доказательства наличия патологического процесса.

Пользуются следующими критериями:

• В анализе крови наблюдается выраженный лейкоцитоз.
• В моче обнаруживаются различный цилиндры.
• Анализы показывают наличие в моче холестерина и капель жира.
• Повышенные показатели удельного веса мочи.
• Высокие показатели СОЭ, тромбоцитов.
• Низкий гемоглобин.

При ультразвуковом исследовании наблюдается поражение тканей почки, увеличение ее в объеме.

Симптоматика, обеспеченная хроническим течением болезни редко позволяет с точностью диагностировать заболевание в период ремиссии. Только сочетание клинических показателей, анамнеза и инструментальных исследований приводят врача к правильному выводу.

Лечение

Лечение нефротического синдрома проводится с учетом установленных причин заболевания и степени его развития. Терапия в частных случаях может отличаться, но основной подход остается неизменным:

• Диетические ограничения.
• Назначение режима потребления воды.
• Медикаментозная терапия.

Режим питания при хронической патологии подразумевает снижение количества потребляемых белков и соли на постоянной основе. Диета, продиктованная острым течением исключает натрийсодержащие продукты. Особенно это показано при сильных отеках. При наличии хронических заболеваний проводится контроль основных жизненных показателей. Сахарный диабет вносит коррективы в диетические рекомендации. Терапию проводят под контролем уровня сахара в крови.

Режим потребления воды в лечении заболевания подразумевает снижение нагрузки на выделительную систему. Поэтому рекомендуют малое количество жидкости.

Физическая активность во время лечения важна для больных. При этом, давать большие нагрузки запрещено. Малоподвижность расценивается как дополнительный патологический фактор.

В целом, лечение нефротического синдрома основывается на этиологии заболевания:

• Гормональное, либо цитостатическое лечение.
• Назначение диуретических препаратов.

Если синдром вызван инфекционно-воспалительными процессами в организме, то рекомендуется терапия антибиотиками. Выбор препарата принадлежит специалисту.

Нефротический синдром в лечении сложен. В целом терапевтические процедуры крайне редко проводятся амбулаторно. Чаще всего приходится госпитализировать больных при острых фазах болезни.

Если у больного есть хронические системные заболевания, то медикаментозная терапия корректируется с учетом дополнительных препаратов, прием которых необходим пациенту на постоянной основе.

Заключение

Нефротический синдром – опасное для жизни больного заболевание, которое важно диагностировать и начать лечить как можно раньше. Своевременное обращение к специалисту позволит избежать возникновения почечной недостаточности и устранить отрицательные эффекты патологии на здоровье человека.

Нефро-РО » НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ТЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Ведущие специалисты в области нефрологии.

Профессор Батюшин Михаил Михайлович — Председатель Ростовского областного общества нефрологов, заместитель директора НИИ урологии и нефрологии, Руководитель нефрологической службы ГОУ ВПО РостГМУ, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

Бова Сергей Иванович — Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением — рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

Летифов Гаджи Муталибович — зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее…

 

 

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич.

 

Развитие нефротического синдрома при перечисленных выше нозоло­гических формах не является обязательным. Он возникает лишь у части больных. Предугадать сроки его возникновения при том или ином заболевании трудно. Как показывает анализ 400 наших наблюдений за больными с вторичным нефротическим синдромом, возможны четыре варианта его течения (рис. 49): 1) «дебют» заболевания почек нефроти­ческим синдромом; 2) хроническое рецидивирующее течение; 3) неуклон­но прогрессирующее течение; 4) терминальный нефротичский синдром.

Первый вариант проявляется единственной атакой нефротического синдрома, обычно имеющей место в ранние сроки основного заболе­вания. Этот вариант течения доброкачествен по исходам, отмечается спонтанное затухание нефротического синдрома или благоприятный ответ его на патогенетическую терапию. Мы наблюдали такой вари­ант течения при остром гломерулонефрите, системной красной вол­чанке, диабетической нефропатии, болезнях крови (лимфогранулема­тоз), геморрагическом васкулите, поражении почек на почве лекар­ственной непереносимости (тетрациклин, пенициллин). Наиболее час­тыми гистологическими формами поражения почек, по данным пункционной биопсии почек, является гломерулонефрит с минималь­ными изменениями или умеренно выраженный мембранозный тип его. •Функции почек не нарушены или имеют положительную динамику параллельно затуханию клинических признаков нефротического синдро­ма и ослаблению остроты основного заболевания. Несмотря на нередко продолжающееся в течение многих лет латентное течение основного заболевания, рецидивов нефротического синдрома у этих больных мы не отмечали (срок наблюдения до 10 лет). Общая продолжительность нефротического синдрома при данном варианте течения может быть около года. Иллюстрацией может служить следующий пример.

Больной Б., 22 лет, заболел острым нефритом в июле 1962 г. после охлаждения и мнсоляции. Через 4 недели от начала заболевания сформировался нефротический синд­ром: протеинурия возросла с 0,99 до 33%о, общий белок крови снизился с 6,2 до 4,2 г, холестерин крови увеличился до 400 мг, усилились отеки, появился левосторонний гидроторакс. Удельный вес мочи 1030—1028, клубочковая фильтрация 88 мл/мин.

Лечение диетой и малыми дозами преднизолона (20 мг) в течение 4 месяцев было неэффективно. Признаки нефротического синдрома сохранялись. Отмечалось повыше­ние артериального давления до 150/90 мм рт. ст. После увеличения дозы преднизолона до 40 мг в день диурез возрос. Через 2 месяца терапии все признаки нефротического’ синдрома исчезли. После отмены преднизолона гломерулонефрит приобрел черты ла­тентного и проявлялся умеренной протеинурией (1,98°/о0) с патологическим мочевым осадком, в связи с чем проведено несколько курсов лечения делагилом и хлорохином,. дважды в сочетании с поддерживающими дозами преднизолона. Через 4 года от нача­ла заболевания удалось достигнуть полной клинико-биохимической ремиссии гломеру­лонефрита. В течение последующих 4 лет был практически здоров, без каких-либо от­клонений со стороны мочи и крови, трудоспособен (работал лаборантом, поступил В институт). Клубочковая фильтрация остается нормальной. Дальнейшее наблюдение по­может уточнить степень излечения.

Хроническое рецидивирующее течение нефротического синдрома мы наблюдали при хроническом нефрите, геморрагическом васкулите, сис­темной красной волчанке, хроническом пиелонефрите. В этих случаях на протяжени ряда лет отмечается волнообразное течение нефротичес­кого синдрома: от бурных обострений до полных ремиссий продолжи­тельностью до 7—9 лет. В литературе имеется описание 9 атак нефро­тического синдрома у одного больного. Подчеркивается, что с годами новые рецидивы уже не исчезают спонтанно, как первые, а требуют активной терапии (Derrow, 1963). Длительность ремиссий указывает на необходимость осторожной оценки состояния больного в смысле его- выздоровления, постоянного диспансерного наблюдения за такими больными, а нередко продолжения поддерживающей и закрепляющей эффект терапии, что хорошо иллюстрирует следующий пример.

Больной Б., 18 лет, состоит под нашим наблюдением около 4 лет. Болен хрониче­ским нефритом с 1964 г. (мембранозно-пролиферативный тип по данным пункционной биопсии почки). За время болезни отмечено четыре рецидива нефротического синдро­ма, симптомы которого наиболее ярко были выражены в первую атаку, развившуюся через 3 года от начала нефрита. Полную ремиссию нефротического синдрома во врем» первой и второй атак удалось получить с помощью преднизолона в дозе 40—50 мг в- день. Два последующих обострения возникли после охлаждения в период полной от­мены преднизолона. В связи с упорным рецидивированием болезни назначена поддер­живающая терапия (15 мг преднизолона и 0,25 делагила), на фоне которой в течение- l0 лет удается избежать очередного рецидива, полностью ликвидировать протеинурию. Клубочковая фильтрация остается нормальной. Больной приступил к работе.

Прогноз при таком варианте течения, несмотря на рецидивы, благопри­ятный.

Неуклонно прогрессирующее течение нефротического синдрома не­благоприятно по прогнозу, так как уже через 1—2 года от начала заболевания появляются признаки падения функций почек, а через 3— 4 года к клинической картине нефротического синдрома присоединяют­ся выраженные явления хронической почечной недостаточности.

Такой вариант течения мы наблюдали при хроническом нефрите,, особенно часто при амилоидозе различной этиологии, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, системной красной волчан­ке, узелковом периартериите с поражением почек.

Пункционная биопсия почки у большинства этих больных выявляла фибропластический компонент, гиалиноз многих клубочков. Лечение- преднизолоном и цитостатиками бывало неэффективно и, способствуя дальнейшему снижению клубочковой фильтрации, усиливало азотемию.

Больная А., 42 лет, страдает хроническим нефритом с 1964 г. (пролиферативно-фиб- ропластический тип, по данным биопсии от 9/Х 1969 г.). Заболевание с самого начала протекало с наличием отеков, протеинурии порядка 3,5—5 г в день, гиперхолестерине- мии (270—400 мг), гипопротеинемии (5,2 г) и гипертонии (200/120 мм рт. ct.).

Повторная попытка патогенетической терапии с целью подавить активность нефри­та (преднизолон, делагил) привела к ухудшению самочувствия, задержке жидкости, по­вышению артериального давления и снижению клубочковой фильтрации. Прогноз на ближайшее время серьезный.

Терминальный нефротический синдром — наиболее редкий из всех перечисленных выше вариантов течения и крайне неблагоприятный по прогнозу. По нашим наблюдениям, он развивается у больных хроничес­ким гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом и ревматизмом с ооражением почек в поздние сроки болезни (спустя 10—15 лет и бо­лее). Причины его возникновения у этих больных не вполне ясны. Можно предполагать значение тяжести обострения процесса в почках, анемш, длительной гипоксии тканей, таких дополнительных факторов, как лекарственная непереносимость на фоне длительного приема меди­каментов, венозная гипертензия на почве сердечной недостаточности и др. Появление нефротического синдрома в поздних стадиях болезни резко ухудшает функции почек и может приводить к прогрессирующей «точечной недостаточности. В этих случаях признаки нефротического (Синдрома сохраняются до смерти больного. Активная терапия (кортискостероиды и цитостатики) в таких случаях нецелесообразна, даже опасна, а симптоматические меры неэффективны. Все больные с терми­нальным нефротическим синдромом через определенное время умира­ют, если им не подключается искусственная почка, которая, однако, не гарантирует от многочисленных осложнений, в том числе со стороны .артерио-венозного шунта или самой процедуры гемодиализа, что видно из следующей истории болезни.

Больная Б., 39 лет, инвалид II группы по поводу хронического гломерулонефрита. .Заболевание началось 11 лет назад во время второй половины беременности (отеки ног, следы белка в моче, артериальное давление до 240/120 мм рт. ст.). После родов отеки периодически возобновлялись, артериальное давление оставалось повышенным <160/100 мм рт. ст.), постоянная протеинурия не превышала 1%0. Неоднократно лечилась в различных стационарах и в 1960 г. в санатории Байрам-Али.

В 1961 и 1962 гг. по поводу обострения нефрита проведены два курса преднизолон-терапии (максимальная доза 50 мг в день), после которых до 1967 г. состояние остава­лось удовлетворительным. Соблюдала диету. Гипотензивная терапия осуществлялась гамбулаторно. Летом 1967 г. после охлаждения и катара верхних дыхательных путей возникло тяжелое обострение нефрига, во время которого впервые за 11 лет болезни развился нефротический синдром: отеки степени анасарки и двусторонний гидроторакс, протеинурия 15—18°/о0 (6—9 г в сутки), гипопротеинемия 5,9 г при нормальном уровне холестерина крови (195 мг) в сочетании с тяжелой и прогрессирующей азоте­мией (остаточный азот крови 48—100—120 мг%, креатинин 10—12 мг, индикан 0,46 единицы), явлениями сердечной недостаточности (одышка в покое, тахикардия, уве­личение печени до 12/4—12—11 см по Курлову), гипертонией (200/120 мм рт. ст.).

В связи с нарастанием азотемии на левое предплечье наложен артерио-венозный шунт и начато лечение повторным гемодиализом. Больная получила 23 сеанса гемодиа­лиза с интервалом в 2—3 дня, за время которых явления нефротического синдрома уменьшились: отеки сократились, протеинурия снизилась до 1,5%о, белок крови повысил­ся до 6,4 г, уровень азотистых шлаков колебался.

Однако за 12 дней до смерти состояние осложнилось нагноением шунта. Гемодиа­лизы продолжали через артерио-венозный шунт, наложенный на правое предплечье, ко­торый после 23-го гемодиализа затромбировался. При нарастающих, несмотря на тера­пию антибиотиками, явлениях септикопиемии больная умерла. Патологоанатомическое исследование: хронический нефрит с исходом в сморщивание (вес почек 25 и 30 г), уремические и септические изменения во внутренних органах, нагноение раны в обла­сти шунта левого предплечья и тромбоз шунта правого предплечья.

Таким образом, нефротический синдром впервые возник в позднем периоде болезни, на фоне уже сморщенных почек, одновременно с клинической картиной уремии, оче­видно, вследствие обострения нефрита. Непосредственной причиной смерти явился сепсис из нагноившегося артерио-венозного шунта.

Течение так называемого идиопатического нефротического синдрома,

крайне редкого у взрослых, хроническое с постепенным началом. Болезнь заканчивается выздоровлением либо до конца жизни больного (иногда 10 лет и более) протекает с той же клинической картиной. Присоединение на каком-то этапе нефритических признаков, повыше­ния артериального давления и почечной недостаточности говорит о том» что основное заболевание не было своевременно распознано и нефроти­ческий синдром является вторичным.

На течение нефротического синдрома и его исходы, помимо основного заболевания, могут оказывать влияние осложнения, среди которых на первое место, по мнению большинства авторов, выдвигается инфекция. Особенное предрасположение больных нефротическим синдромом к ин­фекционным осложнениям объясняется пониженной иммунореактив­ностью, состоянием белковой недостаточности, гипо-‘у-глобулинемией, отечностью тканей, потерей калия с мочой. Наиболее часты флегмоны, рожа, фурункулез, перитониты, плевриты, туберкулез, тромбофлебиты. В связи с этими особенностями до эры антибиотиков в 83% случаев смерти детей с нефротическим синдромом причиной были инфекционные осложнения.

Применение антибиотиков при нефротическом синдроме значительно уменьшило процент инфекционных осложнений, удлинило жизнь боль­ных, но мало сказалось на конечном исходе заболевания, так как не может воспрепятствовать развитию почечной недостаточности. Класси­ческая «большая белая» почка нефротического синдрома стала редкой находкой патологоанатома. В настоящее время чаще наблюдается исход в сморщивание и атрофию нефронов.

Грозным осложнением, нередко фатальным, являются тромбозы вен. и артерий. Трое наших больных погибли от тромбозов мозговых сосу­дов и мозгового синуса. Значительная и длительная гиперлипидемия в определенных случаях может предрасполагать к раннему атероматозу и таким осложнениям, как инфаркт миокарда.

Электролитные нарушения различны. В период олигурии с задержкой натрия и быстрого развития массивных отеков мы наблюдали 3 случая отека мозга, потребовавших массивной дегидратационной терапии. На­оборот, в период бурного схождения отеков у 5 больных (при диурезе до 6—8 л в день) имела место картина резкой дизэлектролитемии с судорогами конечностей, мышечной слабостью, болями в сердце, пере­боями ритма, появлением зубца U на электрокардиограмме в период выраженной гипокалиемии (3 мэкв/л) и задержкой жидкости в после­дующие дни.

В последнее десятилетие наибольшее число осложнений у взрослых, больных с нефротическим синдромом связано с лекарственной терапией (см. Лечение нефротического синдрома).

Оценка прогноза, особенно в начале заболевания, очень трудна.: По мнению Barness и Marsh (1962), в этом плане помогают лишь признаки стойкой гипертонии и протеинурии. Авторы считают, что прогноз омра« чен, если имеется гипертония или, несмотря на лечение стероидами, не исчезает большая протеинурия. Прогностически плохими симптомами признаются также упорный ацидоз, анемия и стойкое снижение клиренса мочевины.

Barnett и Eder (1957) называют важным критерием прогноза возраст заболевшего нефротическим синдромом, так как излечение и ремиссии более часты у детей с небольшими сроками болезни.

По данным Thornton и Stoddard (1969), наиболее благоприятный прогноз отмечается у тех больных с нефротическим синдромом, у кото­рых биопсия почки, проведенная до стероидной терапии, показала изо­лированное поражение ножковых отростков подоцитов. В этой группе больных в течение 5 лет не наблюдалось прогрессирования болезни в случаев смерти.

У большей части больных, у которых до стероидной терапии имелись изменения базальных мембран, клеточная пролиферация и синехии н клубочках, болезнь прогрессировала, у некоторых с летальным исходом до 5 лет. Таким образом, тяжесть морфологических изменений почек при нефротическом синдроме обязательно принимается во внимание при оценке прогноза. Известную помощь в этом оказывает повторная биопсия почки. Тест селективности протеинурии, по нашему мнению, не является достаточно достоверным критерием оценки прогноза, так как мы совместно с Т. Н. Александровской добивались ремиссии нефроти­ческого синдрома у некоторых больных с неселективной протеинурией, в то время как у некоторых больных с терминальным нефротическим синдромом повторное исследование протеинурии по Смитису указыва­ло на ее селективность.

В:МС.01.01.2016

ОПТ:МС.01.01.2016

Нефротический синдром у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Цель лечения: при стероидчувствительном нефротическом синдроме достижение полной ремиссии: исчезновение протеинурии, купирование отеков. При стероидрезистентном нефротическом синдроме – достижение полной и частичной ремиссии (уменьшение/исчезновение отеков, протеинурии).
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1.     Диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2 г/кг), каллорий.
2.     Уменьшение соли у пациентов с отеками (1-2 г/сут).
3.     После назначения преднизолона отмечается повышение аппетита, что требует увеличения физической активности и мероприятий по контролю веса.

Обучение пациентов и родителей
Необходимо информировать о хроническом течении заболевания, повысить мотивацию родителей длительного  наблюдения за такими пациентами. Также они должны быть проинформированы о болезни, возможных осложнениях заболевания и проводимой терапии, о необходимости ежедневного исследования мочи по тест-полоскам при развитии рецидива болезни или при присоединении интеркуррентных заболеваний, важность выявления рецидива еще до появления отеков. Пациенты или их родители должны вести дневник, в котором указываются препараты, которые принимает пациент, результаты анализов мочи и интеркуррентные заболевания. Объем физических нагрузок возвращается к обычному уровню послу наступления ремиссии заболевания.
 
Медикаментозное лечение
Стандартным медикаментом является преднизолон или преднизон. Препарат назначается после приема пищи для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, суточная доза принимается одномоментно утром.
Адекватное лечение первого эпизода (доза преднизолона и длительность терапии) очень важно, так как от длительности кортикостероидной терапии зависит длительность последующей ремиссии нефротического синдрома [2].

Терапия первого эпизода нефротического синдрома:
— терапевтическая доза преднизолона 60 мг/м²/сут (максимально 80 мг/м²/сут) ежедневно (суточная доза преднизолона в один утренний прием) в течение 4-6 недель, затем
— поддерживающая доза преднизолона 40 мг/м²/48 час (максимально 60 мг/48 час) в альтернирующем режиме (прием преднизолона в один утренний прием) следующие 4-6 недель [3,4],
— постепенное снижение дозы по 5-10 мг/м² в неделю до полной отмены.
Общая длительность лечения стероидами должна достигать 4-5 месяцев [5].
 
Другие виды лечения
Терапия редких рецидивов нефротического синдрома (≤3 рецидивов в год) такая же, как 1-го эпизода болезни:
— терапевтическая доза преднизолона 60 мг/м²/сут (максимально 80 мг/м²/сут) ежедневно (прием преднизолона в один прием утром) в течение 4-6 недель;
— поддерживающая доза преднизолона 40 мг/м²/48 час (максимально 60 мг/48 час) в альтернирующем режиме (прием преднизолона в один прием утром) следующие 4-6 недель [3,4];
— постепенное снижение дозы по 5-10 мг/м² в неделю до полной отмены.
Общая длительность лечения стероидами должна достигать 4-5 месяцев [5].

Лечение частых рецидивов и стероидзависимости:

1. Лечение низкими дозами преднизолона в альтернирующем режиме (≤10-15мг/м²/48час) предотвращает развитие рецидивов 9-18 месяцев

2. Левамизол 2-2,5 мг/ м²/48 час в альтернирующем режиме 12-24 месяца [6,7,8]+преднизолон 1,5 мг/кг/48 час – 2-4 недели с последующим снижением дозы по 0,15-0,25 мг/кг каждые 4 недели до 0,25-0,5 мг/кг (около 6-8 месяцев). Побочные эффекты левамизола лейкопения, агранулоцитоз, гепатотоксичность, кожная сыпь.

3. Циклофосфамид 2-2,5 мг/кг/сут 12 недель в сочетании с преднизолоном 1,5 мг/кг/48 час 4 недели с постепенным снижением и отменой [9]. Поддерживающая доза циклофосафана 1 мг/кг/сут – 12 недель. Необходимо контролировать лейкоциты крови 1 раз в 2 недели, лейкопения менее 4 000 является показанием к временной отменен препарата. Увеличение приема жидкости и режим частых мочеиспусканий уменьшает частоту геморрагического цистита. Другие побочные эффекты циклофосфамида: алопеция, тошнота, рвота. Если терапия циклофосфамидом проводится только 1 раз, то риск гонадотоксичности минимальный [9,10]. Особенность: в Республике Казахстан оральная форма циклофосфамида не зарегистрирована.

4. Ингибитор кальцинейрина: Циклоспорин А (ЦсА) используется в дозе 100-150 мг/м²/сут ежедневно 12-24 месяца. Одновременно назначается преднизолон в дозе 1,5мг/кг/48час в течение 2-4 недель, с последующим снижением по 0,15-0,25 мг/кг каждые 4 недели до полной отмены препарата, что в среднем составляет 6 и более месяцев. Чтобы избежать нефротоксичности ЦсА необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 80-120нг/мл [11].
Побочные эффекты терапии ЦсА: артериальная гипертензия, косметические симптомы (гиперплазия десен, гирсутизм), нефротоксичность (увеличение креатинина крови на 30% от исходного уровня), гиперхолестеринемия, повышение алТ, асТ [11]. Контроль уровня креатинина, липидов крови 1 раз в 2 месяца, при появлении признаков нефротоксичности или при терапии ЦсА более 2 лет необходима биопсия почки [11].

5. Ингибитор кальцинейрина Такролимус* назначается в дозе 0,12-0,15 мг/кг/сут в 2 равных приема в течение 2-3 лет. Чтобы избежать нефротоксичности необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 6-8 нг/мл. Побочные эффекты  терапии Такролимусом: артериальная гипертензия, в меньшей степени, чем ЦсА, косметические симптомы (гиперплазия десен, гирсутизм), нефротоксичность (увеличение креатинина крови на 30% от исходного уровня), гиперхолестеринемия, повышение алТ, асТ.

6. Микофенолат Мофетил (ММФ) назначается в дозе 800-1200 мг/м²/сут со снижением дозы преднизолона в течение 12-24 месяцев [6,12]. Побочные эффекты включают гастроинтестинальный дискомфорт, диарею, лейкопению (уменьшение лейкоцитов крови менее 4000 является показанием к временной отмене препарата).

7. Ритуксимаб (Мабтера) назначается в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 1-4 недель. Побочные эффекты: сепсис, гипертермия, озноб, ангионевротический отек, гипотензия, бронхоспазм, тромбоцитопения, нейтропения, анемия, аритмия, диарея [13].
 
Хирургическое вмешательство: не показано
 
Профилактические мероприятия:
— Профилактика различных инфекций
— Вакциная против пневмококковой инфекции
 
Дальнейшее ведение:
— Лечение отеков
— Диуретики назначают при значительных отеках (назначение кортикостероидов обычно приводит к восстановлению диуреза на 5-10 день). Диуретики не назначают при рвоте, диарее, гиповолемии.
— При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 1-3мг/кг/сут внутривенно 3 раза в день через равные промежутки времени. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидных диуретиков и/иликалий-сберегающих диуретиков, в тяжелых случаях  — комбинация диуретиков и альбумина  [16].

Другие медикаменты:
— Антациты или блокаторы протонной помпы при появлении гастроинтестинальных симптомов
— Карбонат кальция (250-500 мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев [14].
— Обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувсвиетльынх пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии.

Осложнения нефротического синдрома

1. Инфекции. У детей с нефротическим синдромом могут быть разные инфекции, часто перитониты, целлюлиты, пневмония.
 

 
При наличии varicella zoster однократное введение иммуноглобулина 400мг/кг, внутривенно ацикловир (1500мг/м2/сут) 3 дня или внутрь 80мг/кг/сут 7-10 дней [15].     

2. Тромбозы, имеется риск венозных, редко артериальных тромбозов. Применяются никомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени [16].

3. Артериальная гипертензия: иАПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы [17].

4. Гиповолемический шок бывает при назначении диуретиков, особенно когда имеется септицемия, диарея, рвота. Гиповолемический шок можно предположить при наличии разной интенсивности болей в животе, гипотензии, тахикардии, ознобе, в крови повышены уровни гематокрита, мочевины и мочевой кислоты. Восстанавливается путем срочных инфузий физиологических растворов из расчета 15-20мл/кг 20-30 минут, можно повторно. Инфузия 10% раствора альбумина (10мл/кг) или 20% раствора (0,5-1г/кг) при отсутствии эффекта после двух болюсов физ. раствора.

 5. Побочные эффекты кортикостероидов: повышенный аппетит, задержка роста, риск инфекций, гипертензия, деминерализация костей, повышение глюкозы крови, катаракта

Основные медикаменты:
1.     *Преднизолон 5 мг, таб, метилпред 4 мг, таб.
2.     *Циклоспорин капс 100 мг, 50 и 25 мг
3.     *Такролимус, капсулы 0,5, 1 мг
4.     *Мофетила микофенолат капс 250 мг.
5.     *Левамизол 50 мг, таб.
6.     *Метилпреднизолон флакон 250,500,1000 мг
7.     *Ритуксимаб, флакон 100, 500 мг
 
Индикаторы эффективности лечения: достижение ремиссии нефротического синдрома (купирование отеков, исчезновение протеинурии), уменьшение/отмена преднизолона
 

Стероидрезистентный нефротический синдром у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Цели лечения:
1. Уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии
2. Нормализация артериального давления
3. Верификация диагноза
4. Достижение полной и частичной ремиссии (уменьшение/исчезновение отеков, протеинурии)
5. Профилактика инфекционных и тромботических осложнений
6. Профилактика прогрессирования почечной недостаточности
7. Профилактика кардиоваскулярных осложнений
8. Профилактика рецидивов

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), каллорий.
2. Уменьшение соли у пациентов с отеками (1-2 г/сут).
3. После назначения преднизолона отмечается повышение аппетита, что требует увеличения физической активности и мероприятий по контролю веса.

Обучение пациентов и родителей: необходимо информировать о хроническом течении заболевания, повысить мотивацию родителей длительного  наблюдения за такими пациентами. Также они должны быть проинформированы о болезни, возможных осложнениях заболевания и проводимой терапии, о необходимости ежедневного исследования мочи по тест-полоскам при развитии рецидива болезни или при присоединении интеркуррентных заболеваний, важность выявления рецидива еще до появления отеков. Пациенты или их родители должны вести дневник, в котором указываются препараты, которые принимает пациент, результаты анализов мочи и интеркуррентные заболевания. Объем физических нагрузок возвращается к обычному уровню после наступления ремиссии заболевания. Ведение дневника по ведению контроля АД. 

Медикаментозная терапия:
Цель терапии – индукция ремиссии при отсутствии признаков токсичности медикаментов. Недостаточное лечение коррелирует с плохим прогнозом почечных функций. Обзор исследований терапии стероидрезистентного нефротического синдрома показал большое количество вариантов лечения и отсутствие консенсуса в лечении. Выбор иммуносупрессивной терапии должен проводиться после получения нефроморфологических исследований почечного биоптата и исключения врожденного нефротического синдрома.
В лечении стероидрезистентного нефротического синдрома используются следующие препараты:
1. Ингибиторы кальцинейрина в сочетании со снижением дозы преднизолона в альтернирующем режиме: циклоспорин (рекомендации, уровень А), такролимус (рекомендации, уровень D).
2. Циклофосфамид в сочетании со снижением дозы преднизолона в альтернирующем режиме (рекомендации, уровень С).
3. Высокие дозы внутривенных стероидов (метилпреднизолон) с циклофосфамидом  per os и снижением дозы преднизолона в альтернирующем режиме (рекомендации, уровень С).
4. Микофенолат Мофетил (ММФ) назначается в дозе 800-1200мг/м²/сут со снижением дозы преднизолона в течение 12-24 месяцев [8].
5. Ритуксимаб (Мабтера) назначается в дозе 375мг/м² 1 раз в неделю в течение 1-4 недель [9].

Препараты	Дозы	Ремиссия
Ингибиторы кальцинейрина Циклоспорин* и преднизолон* Такролимус* и преднизолон*	100-150мг/м2/сут в 2 равных приема в течение 2-3 лет 0,12-0,15мг/кг/сут в 2 равных приема в течение 2-3 лет	50-80% [3,8,9,10]   70-85% [11]
Циклофосфамид Циклофосфамид per os и преднизолон* Циклофосфамид в/в и преднизолон*	2-3мг/кг/сут – 12 недель   500-750мг/м2 1 раз в месяц 6 месяцев	25-30% [3,8,9,10]   40-65% [10]
Пульсы кортикостероидов Метилпреднизолон в/в, циклофосфамид per os и преднизолон**	600-800мг/м2 №6 через день, затем 1 раз/нед №8, 1раз/мес №8	40-70% [9]
Микофенолат Мофетил (ММФ)	800-1200мг/м2/сут со снижением дозы преднизолона в течение 12-24 месяцев	В качестве терапии в сочетании с Циклоспорином
Ритуксимаб (Мабтера) *	375мг/м2 1 раз в неделю в течение 1-4 недель
*Преднизолон 1,5мг/кг/48час — 4 недели, 1,25мг/кг/48 – 4 недели, 1мг/кг/48час – 4 месяца, 0,5-0,75мг/кг/48час – 12-18мес. **Циклофосфамид per os 12 недель со снижением дозы преднизолона в течение 12 месяцев

Побочные эффекты лекарственных средств, используемых в лечении
 

Препарат	Побочные эффекты
Циклофосфамид	Алопеция, угнетение костного мозга, рвота, геморрагический цистит, риск инфекционных осложнений
Внутривенный метилпреднизолон	Артериальная гипертензия, гипокалиемия, гипергликемия, стероидный психоз, риск инфекционных осложнений
Циклоспорин, Такролимус	Нефротоксичность, артериальная гипертензия, гипертрихоз, гиперплазия десен, дислипидемия, нейротоксичность, диарея, гипергликемия
Микофенолат Мофетил (ММФ)	Гастроинтестинальный дискомфорт, диарею, лейкопению (уменьшение лейкоцитов крови менее 4000 является показанием к временной отмене препарата).
Ритуксимаб	Сепсис, гипертермия, озноб, ангионевротический отек, гипотензия, бронхоспазм, тромбоцитопения, нейтропения, анемия, аритмия, диарея.
иАПФ	Сухой кашель, гиперкалиемия, анемия на эналаприл
Статины (аторвастатин)	Головная боль, мышечные боли, сыпь, повышение трансаминаз

Циклоспорин А (ЦсА) используется в дозе 100-150мг/м²/сут ежедневно 12-24-36 месяцев. Одновременно назначается преднизолон  в дозе 1,5мг/кг/48час в течение 2-4 недель, с последующим снижением по 0,15-0,25мг/кг каждые 4 недели до полной отмены препарата, что в среднем составляет 6 и более месяцев. Чтобы избежать нефротоксичности ЦсА необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 80-120нг/мл [10]. Контроль уровня креатинина, липидов крови 1 раз в 2 месяца, при появлении признаков нефротоксичности или при терапии ЦсА более 2 лет необходима биопсия почки [10].

Лечение отеков
Диуретики назначают при значительных отеках (назначение кортикостероидов обычно приводит к восстановлению диуреза на 5-10 день). Диуретики не назначают при рвоте, диарее, гиповолемии.
При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 2-6мг/кг/сут внутривенно 3-4 раза в день через равные промежутки времени. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидных диуретиков и/или калий-сберегающих диуретиков (спиринолактон), в тяжелых случаях  — комбинация диуретиков и альбумина  (20% альбумин 1г/кг 2-4 часа + фуросемид 1-2мг/кг в/в)[11].

Другие медикаменты
1. Антациты или блокаторы протонной помпы при появлении гастроинтестинальных симптомов.
2. Карбонат кальция (250-500мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев [12].
3. Гиперхолестеринемия более 5ммоль/л может быть показанием для назначения липидоснижающих препаратов у подростков (аторвастатин 10мг/сут, симвастатин 10-20мг/сут) [12].

Осложнения нефротического синдрома:
1. Инфекции. У детей с нефротическим синдромом могут быть разные инфекции, часто перитониты, целлюлиты, пневмония.

Инфекции	Клиническая картина	Микроорганизмы	Терапия
Перитонит	Боли в животе, чувствительность при пальпации, рвота, диарея. В асцитической жидкости более 100 лейкоцитов/мл, более 50% нейтрофилы	S. pneumoniae, S. pyogenes, E. coli	Цефотаксим или цефтриаксон 7-10 дней, ампициллин+ аминогликозиды 7-10 дней
Пневмонии	Гипертермия, кашель, тахипное, крепитация	S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus	Внутрь: амоксициллин, амоксиклав, эритромицин Парентерально: ампициллин+аминогликозиды или цефотаксим/цефтриаксон 7-10 дней
Целлюлит	Кожная эритема, уплотнение, болезненность	Staphylococci, Group A streptococci, H. influenzae,	Амоксиклав или цефтриаксон 7-10 дней
Грибковые инфекции	Легочная инфильтрация, длительная лихорадка, отсутствие ответа на антибактериальную терапию	Candida, Aspergillus spp.	Кожа, слизистые: флюконазол 10 дней Системное: амфотерицин 14-21 день

При наличии varicella zoster однократное введение иммуноглобулина 400мг/кг, внутривенно ацикловир (1500мг/м²/сут) 3 дня или внутрь 80мг/кг/сут 7-10 дней [13].

2. Тромбозы, имеется риск венозных, редко артериальных тромбозов. Применяются низкомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени [12].

3. Артериальная гипертензия:
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
— все пациенты со стероидрезистентным нефротическим синдромом должны получать иАПФ (фозикард, эналаприл), в начале – низкие дозы, затем доза должна быть постепенно увеличена в зависимости от  тяжести протеинурии (рекомендации, уровень С) [14,15].
— следует избегать их назначения при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м² [14].
— БРА (валсартан, лозартан, эпросартан) могут быть использованы у пациентов при непереносимости иАПФ или для усиления гипотензивной и антипротеинурической терапии (рекомендации, уровень D) [16].
— При сохраняющейся артериальной гипертензии подключают следующие препараты:
   — β-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол)
   — Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) [17].

4. Гиповолемический шок бывает при назначении диуретиков, особенно когда имеется септицемия, диарея, рвота. Гиповолемический шок можно предположить при наличии разной интенсивности болей в животе, гипотензии, тахикардии, ознобе, в крови повышены уровни гематокрита, мочевины и мочевой кислоты. Восстанавливается путем срочных инфузий физиологических растворов из расчета 15-20мл/кг 20-30 минут, можно повторно. Инфузия 10% раствора альбумина (10мл/кг) или 20% раствора (0,5-1г/кг) при отсутствии эффекта после двух болюсов физ. раствора.

Индикаторы эффективности лечения: достижение полной или частичной ремиссии нефротического синдрома (купирование/уменьшение отеков, купирование/уменьшение протеинурии до 0,5г/сут).

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Уменьшение или ликвидация протеинурии до 0,5г/сут
2. Уменьшение или ликвидация олигоурии; отеков
3. Отсутствие признаков токсичности лекарственных средств
4. Отсутствие прогрессирования почечной недостаточности