Ортотопическая трансплантация печени: показания, противопоказания

Хотя медицина уже давно сделала внушительный шаг в развитии медицины, но остаются отделы, в которых она пока бессильна. Это касается и лечения печени. На сегодняшний день не существует высокоэффективных лекарств в лечении и восстановлении этого органа. Поэтому единственным вариантом считается пересадка, а именно ортотопическая трансплантация печени.

Что такое ортотопическая трансплантация печени

Ортотопическая трансплантация печени — это полная или частичная пересадка органа. Донором может выступать как ближайший родственник человека, так и умерший человек, который заведомо дал согласие, чтобы его тело после смерти стало донором.

Во втором случае, чтобы стать донором необходимо подписать соответствующие бумаги и не иметь опасных заболеваний, например онкологии, гепатита, инфекций и т.д.

Пересадка может быть полная или же частичная. В последнем варианте один орган делится на несколько долей. Такой вариант помогает сохранить жизнь одновременно нескольким пациентам.

Показания и противопоказания

Хоть трансплантация зачастую и является единственным выходом в борьбе за жизнь человека, но и она имеет как показания, так и противопоказания.

К показаниям относится:

• последняя стадия болезней печени диффузного прогрессирующего характера,
• злокачественные опухоли, которые являются неоперабельными,
• печёночная недостаточность острого типа,
• цирроз,
• патологии протоков врождённого типа.

Цирроз и рак — это наиболее частые причины назначения пересадки. Так как в этом случае шанса вылечить болезнь практически нет. Между двумя заболеваниями есть немалая связь. Опухоль возникает в результате перерождения здоровых тканей и клеток, по причине воздействия того или иного заболевания.

Циррозом же является замена мёртвых клеток на соединительную ткань. Причинами гибели клеток органа могут быть:

• Гепатит.
• Чрезмерное употребления алкоголя.
• Врождённые патологии.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Инфекции.

Относительные противопоказания к трансплантации печени:

• пересадка не проводится людям старше 60-65 лет,
• если ранее была удалена селезёнка,
• избыточный вес,
• недавно перенесённые операции в области верхней брюшной полости,
• при наличии тромбоза воротной вены,
• если пациент имеет алкогольную зависимость и энцефалопатию.

Абсолютные противопоказания к пересадке печени:

• сердечная недостаточность, а также почечная и лёгочная,
• серьёзные нарушения нервной системы пациента,
• наличие онкологии в других отделах организма (опухоли, метастазы),
• наличие таких заболеваний как: гепатит, ВИЧ, туберкулёз и прочие.

Постановка человека в очередь на ортотопическую трансплантацию осуществляется очень серьёзно, учитываются абсолютна все аспекты течения болезни в каждом отдельном случае.

Этапы

Техника операции трансплантации состоит из 3 основных этапов.

I этап — удаление больного органа пациента. Этот этап осложнён тем, что при заболевании органа её форма и положение сильно деформируется. Обычно это вызвано циррозом или онкологией.

В ходе операции на первом этапе хирург отсекает печень, вместе с прилегающими к ней полой веной, желчными протоками и сосудами. В случае пересадки только здоровой части, полая вена отсекается частично.

На время проведения пересадки вместо удалённого органа врач устанавливает шунты для поддержания кровообращения.

II этап — пересадка здорового органа донора. На этом этапе особая ответственность лежит на сосудистом хирурге. Так как после имплантации донорской печени необходимо восстановить полное кровообращение, для этого надо сшить все сосуды и вены. Это не зависит от того, пересаживается целая или только её доля. В любом случае техника проведения одинаковая.

III этап — восстановление желчеотведения. Реконструкция желчеотведения проходит без трансплантации желчного пузыря. Во время операции хирург формирует, так называемый, анастомоз, к которому подводится наружный дренаж. После того как уровень билирубина придёт в норму, дренаж удаляется.

Наилучшим вариантом проведения трансплантации считается, если донор и пациент территориально в одной больнице, тогда операция извлечения органа у обоих проходит в одно время. Если же такой возможности нет, то донорская печень поддается холодовой ишемии. Срок хранения органа при этом составляет не более 20 часов. Также положительный исход операции напрямую зависит от координации действий двух бригад. Той, которая удаляет или доставляет донорскую и той, которая её пересаживает.

Продолжительность жизни и возможные осложнения

После подсчёта статистики всех проведённых операций, средняя продолжительность жизни после пересадки около 10 лет. Люди прекрасно возвращаются к обычной жизни, занимаются профессиональным спортом, становятся родителями.

Конечно, риск отторжения существует всегда, но помимо него, осложнения после пересадки могут быть и таковыми:

• Кровотечение.
• Осложнения вызванные инфекцией (гепатит, пневмония, туберкулёз, воспалительные процессы с выделением гноя).
• Некроз донорских клеток, и как следствие интоксикация и гибель печени.
• Перитонит желчный.
• Образование тромбов в печёночной артерии и воротной вене.

Влияние лекарств на потенцию после трансплантации доказано не было. Так как иммунноподавляющие препараты направлены лишь на снижение риска отторжения.

Диета после пересадки печени

После трансплантации печени человеку обязательно назначается специальная диета, чтобы снять лишнюю нагрузку с неё. Питание после операции должно быть сбалансированным и легко перевариваться.

Диета состоит из таких рекомендуемых к употреблению продуктов:

• нежирное мясо, приготовленное на пару, лучше в измельченном виде,
• из овощей особо рекомендуются: свёкла, морковь, капуста, тыква и сладкий перец,
• нежирные молочные продукты, сметану можно использовать только в качестве соуса,
• супы желательно без мяса, на овощном бульоне,
• разрешается овсянка, гречка, рис и макаронные изделия,
• из фруктов: чернослив, сухофрукты, яблоки, виноград,
• рыба не жирных сортов, вареная или приготовленная в духовке,
• хлеб лучше без соли и ржаной, сухари, бисквит, желе.

Запрещается употреблять в пищу:

• соленья,
• копчёности,
• жирную и жареную пищу,
• жирные сорта мяса, сало,
• острые овощи, а также редис, зелень, оливки,
• жирные молочные продукты,
• кислые фрукты,
• сдоба, жареная выпечка, шоколад, торты, мороженое.

Соблюдение такой диеты должно быть около 1-2 лет, а то и более.

Реабилитация

После пересадки печени наступает тяжёлый момент для пациента, так как путь реабилитации очень долгий. Сразу после трансплантации человек ещё около 7-10 дней находится в реанимации. Ему назначают иммунноподавляющие препараты, так как при попадании любого чужеродного предмета в организм иммунитет человека вырабатывает антитела.

Поэтому без приёма иммунноподавляющих препаратов увеличивается риск гибели донорского органа. С увеличением времени после операции риск отторжения уменьшается и дозу препаратов снижают. Что касается операции по пересадки донорского органа от родственника, то изначально иммунноподавляющие препараты назначаются в меньшей дозе.

После выписки из больницы врачи рекомендуют на протяжении 2-3 месяцев ежедневно посещать клинику трансплантологии для отслеживания изменений. А при появлении различных симптомов вирусных заболеваний немедленно проходить курс лечения.

С уверенностью можно отметить, что реабилитация человека после пересадки длится практически всю жизнь. Так как всегда существует риск отторжения, а обычные вирусы, которые для здорового человека не опасны, могут вызвать осложнения.

Видео

Трансплантация печени: за и против.

Загрузка…

Трансплантация печени — Википедия

Трансплантация печени или печеночная трансплантация   — хирургическая операция, заключающаяся в замене больной печени на здоровую печень другого человека (аллотрансплантация).

В 1958 году Фрэнсис Мур описал методику ортотопической трансплантации печени у собак.

Первая трансплантация печени человека была выполнена 1 марта 1963 американским хирургом Томасом Старзлом в Денвере, Колорадо . Пациент умер от кровопотери. В течение следующих 3 лет он выполнил ещё 5 операций, но реципиенты не жили дольше 7 месяцев.^[1]

В 1967 году Томас Старзл впервые применил антилимфоцитарную сыворотку и смог осуществить успешную трансплантацию печени. К 1977 году в мире было проведено 200 подобных операций. В этот период технические проблемы были преодолены. В 1979 году Рой Калне впервые применил циклоспорин у двух пациентов, которым была проведена трансплантация печени.^[2]

В Европе первая успешная пересадка печени была проведена в Кембриджском университете в 1967 году. С тех пор непрерывно разрабатывались новые технологии трансплантации печени от человека человеку.

Программы трансплантации печени были начаты в Чехии в 1983 году, в Польше в 1990 году (детская), за которой последовала программа для взрослых   — в 1994 году; первая трансплантация печени в Венгрии была проведена в 1995 году, а Словакия начала свою программу трансплантации печени в 2008 году. В настоящее время в Словакии существует 2 центра трансплантации печени, 1 центр в Венгрии, 6 центров в Польше и 2 центра в Чехии.^[3]

Трансплантация печени на Украине[править | править код]

В 1994 году в Запорожском центре трансплантологии профессор Александр Семенович Никоненко провел первую на Украине трансплантацию печени от умершего донора. К 2000 году на Украине было произведено 7 трансплантаций печени, 4 из которых были успешны. В 2001 году, проф. В. Ф Саенко и А. Р. Котенко впервые в стране провели трансплантацию части печени от живого родственника донора в Национальном институте хирургии и трансплантологии имени А.   А.   Шалимова^[4] .^[5] Юбилейную, 100-ю операцию по пересадке печени на Украине осуществили специалисты Института хирургии и трансплантологии имени А.   А.   Шалимова в 2012 году.

[6]

Показания к трансплантации печени возникают при наличии следующих состояний (AASLD Practice Guidelines):

• Острая печеночная недостаточность
• Осложнения цирроза печени – асцит, хроническая кровопотеря вследствие кровотечений из порто-кавальных шунтов, рак печени, рефрактерные кровотечения из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность.
• Обусловленные поражением печени системные метаболические нарушения: дефицит α1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона.
• Системные осложнения хронических болезней печени – гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия

Для оценки прогноза выживаемости пациента в листе ожидания и выработке показаний на его основе в большинстве центров мира используют расчётный критерий MELD ^[7]

Показания к трансплантации печени у пациента имеются при уровне MELD более 15.

Оценка противопоказаний к трансплантации печени всегда является ещё более ответственным процессом, чем оценка показаний. К более или менее явным «абсолютным» противопоказаниям к трансплантации печени, при наличии которых трансплантация печени не должна обсуждаться, следует отнести следующие обстоятельства:

• Значение MELD < 15
• Тяжелая декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы или легких
• Продолжающаяся зависимость от приема алкоголя или наркотиков
• Гепатоцеллюлярная карцинома с метастатическим распространением
• Сепсис, не поддающийся терапии
• Анатомические аномалии, технически не позволяющие выполнить трансплантацию печени (всегда подлежит оценке хирургом-трансплантологом).
• Внутрипечёночная холангиокарцинома
• Фульминантная печёночная недостаточность с внутричерепным давлением >50 mm Hg или АД <40 mm Hg
• Гемангиосаркома
• Систематический инкомплаенс
• Отсутствие социальной поддержки

• Живые родственные доноры. Этот вариант применяется чаще всего у детей. Один из родителей является донором части печени (split-трансплантация) – правой или левой доли – так, чтобы масса трансплантата была не менее 1% массы тела реципиента.

• Посмертные доноры. Для успешного изъятия печени используют доноры органов с бьющимся сердцем, т.е. доноры с констатированной смертью мозга.

• Пациент укладывается на спину с отведенными на 90˚ руками.

• Укладывание пациента с использованием комплекта гелевых подушек под голову, руки, крестец, колени, пятки.

• Постановка периферического венозного катетера большого диаметра (14-16 G) предпочтительнее в вену в локтевой ямке.

• Базовый обязательный мониторинг:ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД.

• Постановка интродьюсера катетера Сван-Ганца, по показаниям – диализного катетера.

• Постановка артериального катетера, при необходимости – под УЗ-контролем.

• Постановка назогастрального зонда.

• Установка температурного датчика в пищевод.

• Инвазивный мониторинг центрального венозного давления, артериального давления.

• Постановка мочевого катетера и присоединение к нему системы для почасового измерения диуреза.

Хирургическая техника трансплантации печени[править | править код]

Хирургический доступ[править | править код]

Двусторонний субкостальный разрез, дополненный срединным разрезом до мечевидного отростка – доступ типа «Мерседес». При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен.

Этапы хирургического вмешательства у реципиента[править | править код]

• Гепатэктомия.

Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и ее воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и нарушениями свертывающей системы крови.

• Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция).

• Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.

• Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки.

• Диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно. (Доступ к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств)

• Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается. Собственная печеночная артерия выделяется до паренхимы. Она или ее долевые ветви должны быть лигированы как можно дистальнее. Проксимально артерия мобилизуется до желудочно-двенадцатиперстной с выделением последней и взятием на держалку. Воротная вена склелетируется с подведением турникета.

• После мобилизации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. (Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени)

• После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел нижней полой вены (НПВ).

Дальнейшие действия зависят от избранной техники имплантации печени «классической» или Piggyback.

Классическая техника ортотопической трансплантации печени[править | править код]

• Позадипеченочный отдел НПВ мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечных вен до диафрагмы.

• Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в НПВ.

• После подготовки НПВ пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия.

• Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены.

Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены. Кровь от нижней половины тела и органов брюшной полости с помощью насоса направляется в верхнюю полую вену.

Техника Piggyback[править | править код]

• Данная техника подразумевает отделение печени от позадипеченочного отдела НПВ, что нередко представляет значительные технические трудности.

• Пересечение связки НПВ по Makuuchi является ключевым моментом мобилизации позадипеченочного отдела НПВ, особенно в той ситуации, когда гипертрофированная хвостатая доля (I сегмент) окружает НПВ.

• Все мелкие печеночные вены, дренирующие хвостатую долю, и добавочные правые печеночные вены раздельно лигируются и пересекаются по направлению снизу вверх до уровня основных печеночных вен.

Таким образом, нижняя полая вена реципиента сохраняется на всем протяжении.

• Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.

• Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены.

• Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени.

• Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается.

В некоторых случаях правая печеночная вена расположена каудально, что делает невозможным вовлечение ее в шов. В этом случае последнюю обходят циркулярно и пересекают между двумя зажимами, затем ушивают стороны НПВ непрерывным швом нитью Prolene 5/0. В то же время пересечение правой печеночной вены позволяет отвести печень влево и провести безопасную изоляцию средней и левой печеночных вен.

Методика Piggyback c формированием анастомоза по типу «бок в бок»[править | править код]

Вариантом методики Piggyback, предложенным Belghiti является формирование анастомоза по типу «бок в бок» между ретропеченочным отделом НПВ реципиента и трансплантата.

• Производят предварительную подготовку НПВ трансплантата: ушиваются проксимальный и дистальный отдел полой вены донорской печени.

• После продольного частично пережатия полой вены реципиента максимально широко рассекается ее передняя стенка. Соответственно этому рассекается задняя стенка НПВ трансплантата, выполняется формирование анастомоза.

• В течение кавальной реконструкции трансплантат перфузируется 400мл 5% раствора альбумина.

• Приступают к анастомозу воротной вены, которая предварительно максимально укорачивается.

• После окончания портального анастомоза снимаются зажимы с нижней полой и воротной вен, начинается реперфузия трансплантата. Кровотечение по линии анастомозов останавливается дополнительными швами.

• Артериальный анастомоз может быть выполнен в различных вариантах, в зависимости от состояния сосудов донора и реципиента, а также предпочтений хирурга. Наиболее часто артерия трансплантата на уровне чревного ствола анастомозируется с артерией реципиента на уровне гастродуоденальной артерии.

В некоторых случаях использование артерии реципиента для анастомоза не представляется возможным (малый диаметр, доминирующая правая печеночная артерия из системы верхней брыжеечной артерии, изменения стенки сосуда после эндоваскулярных вмешательств). В этом случае может быть использована селезеночная артерия трансплантата. Альтернативным вариантом является использование подвздошных сосудов донора или сосудистого протеза и анастомоз с инфраренальным отделом аорты.

Завершение операции[править | править код]

Имплантация печени завершается билиарной реконструкцией. Наиболее предпочтительна холедохо-холедохостомия без дренирования. При невозможности использования собственного протока следует выполнить холедохоеюностомию. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.

По данным центра трансплантации печени НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского общая годичная выживаемость пациентов после трансплантации печени составляет 91%, трехлетняя 89%, пятилетняя 82%

1. ↑ Пересадка печени (рус.)  (неопр.) ?. transplantaciya.com. Дата обращения 18 июля 2018.
2. ↑ Meirelles Júnior. Liver transplantation: history, outcomes and perspectives, Einstein (Sao Paulo, Brazil) (2015-1), С. 149–152. Дата обращения 18 июля 2018.
3. ↑ Trunecka. Liver transplantation in Central Europe, Clinical and Experimental Hepatology (2016-3), С. 21–26. Дата обращения 18 июля 2018.
4. ↑ Spicák. Liver Transplantation in Eastern Europe, Liver Transplantation (сентябрь 2000), С. 665–669. Дата обращения 18 июля 2018.
5. ↑ Achievements of Transplantology in Ukraine and in the World (англ.)  (неопр.) ?. stemcellbank.org.ua. Дата обращения 18 июля 2018.
6. ↑ Інститут Шалімова пересадив ювілейну печінку (укр.), ТСН.ua (28 марта 2012). Дата обращения 18 июля 2018.
7. ↑ P. S. Kamath, R. H. Wiesner, M. Malinchoc, W. Kremers, T. M. Therneau. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease // Hepatology (Baltimore, Md.). — 2001-2. — Т. 33, вып. 2. — С. 464–470. — ISSN 0270-9139. — DOI:10.1053/jhep.2001.22172.

Ортотопическая трансплантация печени. Показания к трансплантации

Основные объекты трансплантации абдоминальных органов на современном этапе — печень, поджелудочная железа и тонкая кишка. Кроме того, могут быть трансплантированы комплексы органов в различных комбинациях (чаще печень с тонкой кишкой, поджелудочная железа с почкой). В 90-х годах в США и Европе неоднократно пытались пересаживать полиорганные комплексы, содержащие печень, желудок, поджелудочную железу, селезёнку и весь кишечник, или различные сочетания этих органов. Основные показания к этим операциям — генерализованные онкологические поражения, поэтому длительного выживания реципиентов не получено. В связи с этим в настоящее время трансплантологи практически отказались от полиорганных трансплантаций.

Трансплантация абдоминальных органов предусматривает не только имплантацию донорского органа, но и, в ряде случаев, удаление больного органа или комплекса органов. Операция основана на общих принципах абдоминальной и сосудистой хирургии и требует от хирурга значительного практического опыта.

Показания к трансплантации

При определении показаний к трансплантации печени наиважнейший фактор — прогноз основного заболевания. Известны 4 основные группы патологических состояний, при которых пересадка печени — единственная возможность сохранить жизнь больного:

• терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;
• нарушения метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцита;
• острая печёночная недостаточность;
• нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Каждое из этих состояний наблюдают при ряде конкретных заболеваний, определённые стадии развития которых могут поставить пациента перед необходимостью трансплантации печени.

Больные циррозом печени составляют основную часть пациентов, нуждающихся в трансплантации. Независимо от этиологии цирроз печени — причина гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному. Известно, что кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желтуха, асцит, энцефалопатии, высокая активность воспалительного процесса в печени ограничивают 5-летнее выживание 9-12% пациентов, а при сочетании описанных осложнений 5-летнее выживание фактически отсутствует.

Отбор реципиентов для трансплантации печени предусматривает индивидуальный подход к определению показаний и выбору сроков выполнения операции. Ведущие признаки при определении показаний к операции — степень выраженности печёночно-клеточной недостаточности и клинически значимые проявления синдрома портальной гипертензии. Именно они определяют жизненный прогноз и степень обязательности этих показаний при циррозе печени.

Определяя показания у больных циррозом печени вирусной этиологии, следует учитывать, что выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита не обеспечивает долговременного выживания трансплантата. С другой стороны, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне рациональна, и её результаты практически не отличаются от таковых при других заболеваниях печени.

Больные циррозом печени алкогольной этиологии могут быть реципиентами донорской печени при соблюдении следующих условий: полный отказ от приёма алкоголя в течение не менее 6 мес перед операцией; психологическая готовность к полному отказу от алкоголя после трансплантации; отсутствие необратимого алкогольного повреждения других органов.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста и для детей. Декомпенсация цирроза печени в исходе аутоиммунного гепатита при неэффективности проводимого иммуноподавляющего лечения требует проведения трансплантации печени.

Трансплантация — единственно эффективный способ лечения цирроза печени, развившегося при синдроме Бадда-Киари. В основе заболевания, чаще всего, лежит окклюзия печёночных вен, возникающая, как правило, на фоне врождённого дефекта в системе гемостаза с преобладанием гиперкоагуляции, а также при врождённых сужениях печёночных вен и нижней полой вены. Если на ранних стадиях заболевания достаточно эффективны тромболитическая терапия и наложение порто-системных шунтов, то при наличии печёночной недостаточности до 90% больных умирают в течение ближайших 3,5 лет. Указанные методы лечения в этих случаях неэффективны. Таким образом, показания к трансплантации печени становятся очевидными у больных с синдромом Бадда-Киари в стадии цирроза печени.

Благоприятные результаты наблюдают при трансплантации печени по поводу первичного билиарного цирроза. Проведён анализ прогностической значимости различных лабораторных и морфологических проявлений первичного билиарного цирроза. Получена корреляция между повышением билирубинемии, снижением альбуминемии, выраженностью гепатоспленомегалии, центролобулярным холестазом, с одной стороны, и уменьшением продолжительности жизни — с другой. В числе показателей перехода первичного билиарного цирроза в терминальную стадию используют соотношение сывороточных фракций липидов. Перечисленные параметры — неблагоприятные прогностические признаки, позволяющие ставить вопрос о трансплантации печени ещё до появления грозных клинических симптомов — неуклонно прогрессирующей желтухи, невыносимого кожного зуда, остеодистрофии, кахексии и, тем более, печёночно-клеточной недостаточности и осложнений портальной гипертензии — абсолютных показаний к операции.

Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит. Прогноз при этом заболевании абсолютно неблагоприятен. Финал заболевания — цирроз печени, а наиболее частые причины смерти — печёночная недостаточность и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Однако показания к трансплантации должны быть определены раньше в связи с высоким риском развития холангиокарциномы — в 7 000-14 000 раз выше, чем в популяции. В большинстве случаев первичный склерозирующий холангит сопровождается воспалительными поражениями кишечника (НЯК, болезнь Крона). Целесообразность пересадки печени значима и тем, что на фоне иммуноподавляющего лечения в посттрансплантационном периоде обычно наблюдают стабильную ремиссию заболевания кишечника.

Пересадка печени показана при болезни Кароли — редком врождённом заболевании, характеризующимся кистозными расширениями внутрипечёночных жёлчных протоков с развитием холестаза, холангита и вторичного билиарного цирроза. Риск возникновения холангиокарциномы на фоне болезни Кароли, как и при первичном склерозирующем холангите, значительно возрастает по сравнению с популяционным. Это служит дополнительным показанием к трансплантации печени, которая должна быть выполнена до развития опухоли.

Наиболее значимая причина холестатического поражения печени у детей раннего возраста — билиарная атрезия, встречающаяся у новорождённых с частотой от 1:8 000 до 1:15 000. Продолжительность жизни детей с полной билиарной атрезией без лечения не превышает 12-19 мес. В трансплантации печени нуждаются более 80% детей, страдающих билиарной атрезией. Срочность трансплантации определяется темпом нарастания печёночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и повреждений центральной нервной системы.

Другая составляющая большой группы поражений печени у детей, связанных с недоразвитием билиарного дерева, — билиарная гипоплазия. Морфологическая картина печени при этом характеризуется постепенно прогрессирующим исчезновением жёлчных протоков. Билиарная гипоплазия, как правило, не приводит к терминальной стадии поражения печени, однако сопровождается кожным зудом, прекращением роста, разрушением костей, гиперлипидемией, ксантоматозом, нейропатией, нарушением питательного статуса, которые и определяют показания к трансплантации.

В основе другого поражения печени у детей — болезни Байлера — лежит деструкция мембраны гепатоцита в области перехода в каналикул, в связи с чем возникает блок выделения жёлчи из гепатоцита и гибель самой клетки. Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при болезни Байлера оказывают влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребёнка и становятся показаниями к трансплантации печени ещё до развития вторичного билиарного цирроза.

Врождённые нарушения метаболизма в зависимости от возраста пациентов составляют 9-23% показаний к трансплантации печени.
Их подразделяют на 2 группы:

• заболевания, клинически проявляющиеся тяжёлым поражением печени;
• заболевания, обусловленные генетическим дефектом, который вызывает аномальное функционирование печёночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем.

Среди заболеваний первой группы наиболее часто встречают гепатолентикулярную дегенерацию, или болезнь Вильсона-Коновалова, обусловленную аутосомнорециссивным наследованием генетического дефекта обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях. При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос о трансплантации печени всегда актуален для пациентов с выраженной печёночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией. Фульминантная (молниеносная) форма болезни Вильсона-Коновалова, как правило, фатальна и может быть показанием к экстренной трансплантации печени.

Дефицит α₁-антитрипсина (ингибитора протеаз) обусловливает показания к трансплантации печени у 10% детей с печёночной недостаточностью. Поскольку адекватной заместительной терапии не существует, трансплантация печени — единственный метод лечения.

При идиопатическом гемохроматозе трансплантация печени показана в случаях формирования цирроза печени и нарастания печёночной недостаточности и портальной гипертензии, а также в связи с трансформацией в нерезектабельную гепатоцеллюлярную карциному.

При наследственной тирозинемии длительное выживание детей без трансплантации печени наблюдают крайне редко в связи с поражением центральной нервной системы токсическими продуктами метаболизма тирозина. Кроме того, тирозинемия сопровождается развитием гепатоцеллюлярной карциномы ещё до достижения 2-летнего возраста почти 37% пациентов.

При других врождённых дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: муковисцидозе, галактоземии, гликогенозах 1-го и 4-го типов, болезни Гоше 1-го типа, — трансплантация печени показана при циррозе печени и его осложнениях.

Трансплантация печени при заболеваниях, протекающих без поражения печени (синдром Криглера-Найяра I типа, первичная гипероксалурия 1-го типа, дефицит С-протеина, семейная гиперхолестеринемия, гемофилия А и В и др.), обеспечивает полное выздоровление пациентов, так как имплантация печени без генетического дефекта устраняет проявления нарушений метаболизма.

Острая печёночная недостаточность среди показаний к трансплантации печени занимает самостоятельную позицию. Она может быть обусловлена острым гепатитом, например вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона-Коновалова, острой жировой печенью беременных, фульминантным течением синдрома Бадда-Киари. Кроме того, острая печёночная недостаточность может быть следствием тяжёлых интоксикаций, например при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола, отравлении грибами и др. Даже при современных методах лечения, в частности экстракорпоральной детоксикации, летальность достигает 60-90%. Показания к экстренной трансплантации печени возникают при прогрессировании энцефалопатии и переходе её в третью стадию комы в течение не более 3 суток. Здесь очевидна необходимость быстрого принятия решения, так как опоздание с определением показаний к экстренной трансплантации и началом поиска соответствующего донорского органа может оказаться фатальным для реципиента.

При оценке злокачественных опухолей печени как показаний к трансплантации исходят из прогноза онкологического заболевания. Различают опухоли, возникающие у больных с хроническими диффузными поражениями печени, такие, как гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза любой этиологии или холангиокарцинома на фоне первичного склерозирующего холангита, и опухоли, развивающиеся в здоровой печёночной паренхиме. В последнем случае показание к трансплантации — нерезектабельность поражения. С точки зрения онкологического прогноза, трансплантация уместна при гепатоцеллюлярной карциноме, эпителиоидной гемангиоэндотелиоме, апудомах, а у детей — при гепатобластоме. Трансплантация печени при гепатобластоме предусматривает предварительное проведение мощной противоопухолевой химиотерапии.

Для прогнозирования результатов трансплантации печени у пациентов с циррозом и трансформацией в гепатоцеллюлярную карциному используют миланские критерии (1996). Оценка прогноза, согласно этим критериям, в течение 10 лет показала, что при наличии одного узла гепатоцеллюлярной карциномы диаметром до 5 см или 3 узлов диаметром до 3 см каждый, при отсутствии прорастания магистральных сосудов печени 5 лет переживают 44% реципиентов. Если учесть, что без трансплантации печени 95% таких пациентов погибают в течение 2 лет, становится очевидной целесообразность трансплантации.

Тотальное поражение печени при альвеококкозе может быть показанием к трансплантации.

Помимо перечисленных основных заболеваний, проявления которых служат показаниями к трансплантации печени, следует упомянуть об обширных травмах печёночной паренхимы, спонтанном разрыве печени, вторичном билиарном циррозе.

С распространением трансплантаций печени в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации. Показания к ней — первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (при невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также всегда необратимое хроническое отторжение.

С.В. Готье

Ортотопическая трансплантация печени — Трансплантация печени в клинике — Трансплантация печени — Основы оперативной техники пересадки органов — Medkurs.ru

Эта операция разработана и впервые была осуществлена в Денвере (США) группой американских хирургов, которой руководит Starzl, имеющий наибольший опыт в трансплантации печени в клинике.

Этапы операции

Донор

Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полостей.

Второй этап — выделение элементов печеночнодвенадцатиперстной связки, нижней полой вены и мобилизация печени.

Третий этап — пересечение воротной вены, нижней полой вены и печеночной артерии, удаление печени с одновременной ее перфузией.

Реципиент

Первый этап — вскрытие брюшной полости.

Второй этап — мобилизация печени, выделение нижней полой вены, печеночной артерии и воротной вены.

Третий этап — наложение портокавального анастомоза и обходного шунта.

Четвертый этап — удаление собственной печени реципиента.

Пятый этап — пересадка печени донора, соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с нижней полой веной, воротной веной и печеночной артерией трансплантата.

Шестой этап — наложение анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой.

Седьмой этап — послойное зашивание раны.

Описание операции на доноре

В качестве донора используют трупы людей. В бедренную артерию и вену трупа вводят полиэтиленовые катетеры и налаживают экстракорпоральную перфузию тела 5% водным раствором декстрозы, охлажденным до температуры 15°. В раствор декстрозы добавляют пенициллин и гепарин из расчета 1,5 мг на 1 кг веса донора.

Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полости производят одновременно разрезом справа от средней линии. По вскрытии брюшной полости в дне желчного пузыря делают разрез в месте будущего холецистоэнтероанастомоза и удаляют всю желчь, чтобы предупредить аутолиз внутрипеченочных желчных ходов. Диафрагму рассекают справа от позвоночника. На грудную аорту накладывают зажим, чтобы обеспечить перфузию только поддиафрагмальной части тела.

Второй этап — выделение элементов печеночнодвенадцатиперстной связки, нижней полой вены и мобилизация печени. Выделяют элементы печеночнодвенадцатиперстной связки: воротную вену, печеночную артерию и общий желчный проток.

При этом надо стараться достигнуть необходимой для последующего соединения с кровеносными сосудами реципиента длины кровеносных сосудов. Все окружающие ткани лигируют и пересекают, включая малый сальник. Затем пересекают все печеночные связки. Выделяют подпеченочный отдел нижней полой вены до уровня впадения в нее почечных вен.

Печень отводят влево, а правый надпочечник тщательно отделяют от ее правой доли. Перевязывают вены надпочечника, впадающие в нижнюю полую вену. После этого нижняя полая вена оказывается выделенной на всем протяжении от диафрагмы до почечных вен и можно свободно пройти пальцем позади нее.

Выделяют короткий сегмент надпеченочной нижней полой вены. При этом пересекают фиброзные связи стенки сосуда с диафрагмой. Выбирают место для пересечения нижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен.

Третий этап — пересечение воротной вены, нижней полой вены и печеночной артерии и удаление печени с одновременной ее перфузией. После подготовки всех образований трансплантата прекращают экстракорпоральную перфузию. В воротную вену вводят канюлю как можно дальше от печени и начинают перфузию печени раствором Рингера, охлажденным до температуры 15°.

Удаление печени производят только тогда, когда подготовлены к соединению с сосудами трансплантата кровеносные сосуды реципиента. Пересекают все предварительно выделенные образования и удаляют печень из организма донора при продолжающейся ее перфузии.

Описание операции на реципиенте

Положение больного на спине.

Первый этап — брюшную полость вскрывают либо разрезом справа от средней линии живота, либо срединным торакоабдоминальным разрезом.

Второй этап — мобилизация печени, выделение нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии.

На этом этапе производится подготовка к удалению собственной печени реципиента, которая проводится аналогично этому этапу операции у донора. В отличие от последней у реципиента более тщательно и осторожно выделяют образования, которые должны быть анастомозированы с трансплантатом (нижняя полая вена выше и ниже печени, воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток).

По окончании этого этапа печень остается связанной с реципиентом только перечисленными образованиями.

Третий этап — наложение портокавального анастомоза и обходного наружного шунта. Воротную вену и нижнюю полую вену соединяют анастомозом бок в бок на участке длиной 1 см для разгрузки воротной системы на время удаления собственной печени и пересадки печени донора.

Для создания экстракорпорального обходного шунта, применяемого для разгрузки венозной системы в период удаления печени реципиента, полиэтиленовый катетер вводят в нижнюю полую вену через одну из бедренных вен. Другой конец катетера вводят в наружную или внутреннюю яремную вену.

Четвертый этап — пересечение нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии и удаление собственной печени. Накладывают зажимы на нижнюю полую вену выше и ниже печени, на воротную вену и печеночную артерию. Сосуды пересекают между зажимами и печень удаляют из организма реципиента.

Пятый этап — пересадка печени и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с нижней полой веной, воротной веной и печеночной артерией трансплантата. Печень донора помещают на место удаленной печени реципиента.

Реконструкцию сосудов трансплантата начинают с соединения нижней полой вены донора и реципиента выше печени по типу конец в конец. Накладывают непрерывный краевой шов, причем соединение этих сосудов начинают с задней стенки изнутри просвета сосуда.

---

Ортотопическая трансплантация печени у человека (Starzl et al., 1964)

1 —  двенадцатиперстная кишка;
2 — поджелудочная железа;
3 — Тобразная трубка в общем желчном протоке;
4, 6 — нижняя полая вена;
5  — Диафрагма;
7 — аорта;
8 — чревный ствол;
9 — печеночная артерия:
10 — воротная вена.

---

Затем накладывают анастомоз между нижней полой веной реципиента и трансплантата ниже печени. После этого снимают зажимы с нижней полой вены и восстанавливают через нее нормальный кровоток. Это дает возможность снять наружный обходной шунт, так как в нем отпадает необходимость.

Воротную вену и печеночную артерию трансплантата и реципиента соединяют швом по типу конец в конец.

Смотреть рисунок — Ортотопическая трансплантация печени у человека (Starzl et al., 1964)

Снимая с них зажимы, восстанавливают кровоток вначале в печеночной артерии, а затем в воротной вене. Удаляют портокавальный анастомоз, зашивая стенки воротной и нижней полой вен.

Шестой этап — наложение анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой, формируют анастомоз между желчным пузырем донора на участке предварительно сделанного разреза (для опорожнения пузыря) и петлей тощей кишки реципиента по обычной методике. В ряде случаев производят наложение анастомоза между общим желчным протоком донора и реципиента по типу конец в конец двухрядным швом с введением Т-образной трубки в общий желчный проток реципиента так, чтобы одно колено ее проходило через место анастомоза.

Смотреть рисунок — Ортотопическая трансплантация печени у человека (Starzl et al., 1964)

Седьмой этап — послойное зашивание раны. Дренируют поддиафрагмальные пространства. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно по обычной методике.

Гетеротопическая трансплантация печени

Эта операция применяется в клинике в нескольких вариантах. Starzl и др. (1967) предложили методику пересадки печени в нижний этаж брюшной полости.

Hagihara, Absolon (1964) производили пересадку печени в левое поддиафрагмальное пространство на место удаленной селезенки по методике, применяемой ими в экспериментах на собаках, которая описана выше.

Трансплантация печени в нижний этаж брюшной полости (по Starzl)

Техника операции на доноре аналогична той, которая используется при ортотопической пересадке печени.

Операция на реципиенте отличается от ортотопической пересадки печени прежде всего тем, что не требуется наложения наружного обходного шунта, так как по ходу операции не производится перекрытия воротной вены. Для соединения с сосудами трансплантата используют терминальный отдел аорты и нижней полой вены реципиента.

Гетер отопическая трансплантация печени у человека Схема подключения трансплантата. 1, 5 — нижняя полая вена реципиента; 2 — воротная вена; 3 —  нижняя полая вена донора; 4 —  желчный пузырь; 6 — аорта; 7 — общая печеночная артерия; 8 — чревный ствол.

Чревную артерию трансплантата вшивают в бок брюшной аорты реципиента.

Нижнюю полую вену пересекают, с ее дистальным концом соединяют воротную вену трансплантата, а с проксимальным концом — надпеченочный сегмент нижней полой вены пересаженной печени. Подпеченочный отдел нижней полой вены трансплантата перевязывают.

Отток желчи из печеночного трансплантата обеспечивается наложением анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой реципиента.

«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова

Далее по теме:

---

Пересадка печени: сколько стоит трансплантация печени

Пересадка печени (трансплантация печени) представляет собой замену больного органа на здоровую печень другого человека (аллотрансплантация). Операция по пересадке печени показана пациентам с циррозом и острой печеночной недостаточностью, хотя наличие донорских органов является основным ограничением. Наиболее распространенным методом является ортотопическая трансплантация, при которой родная печень удаляется и заменяется донорским органом в том же анатомическом положении, что и исходная печень.

Операция по пересадке печени

Пересадка печени возможна только в определенных медицинских центрах по трансплантации высококвалифицированными врачами по трансплантации и вспомогательной медицинской командой. Продолжительность операции составляет от 4 до 18 часов в зависимости от исхода.

Трансплантация печени – это потенциальное лечение острых или хронических состояний, которые вызывают необратимую и тяжелую («конечную стадию») дисфункцию печени. Поскольку процедура несет относительно высокие риски, является ресурсоемкой и требует серьезных изменений жизни после операции, она зарезервирована для тяжелых обстоятельств. Суждение о целесообразности / эффективности трансплантации печени в каждом конкретном случае является критически важным, поскольку результаты сильно варьируются.

Показания к пересадке печени

Программа трансплантации печени была начата в больнице имени Альберта Эйнштейна в Израиле в 1990 году. Согласно статистике, до нашего времени было сделано более 1400 успешных трансплантаций печени. Только в 2013 году проведено 102 трансплантации печени умерших доноров.

Таблица 1.  Основные показания к трансплантации печени

Гепатоцеллюлярная карцинома	38%
Вирус гепатита С	33,3%
Алкогольный цирроз печени	19,6%
Другие заболевания	9,1%

1. Острая печеночная недостаточность определяется как острое расстройство печени без предшествующего хронического повреждения печени. Заболевание может прогрессировать в течение 2-8 недель до энцефалопатии или даже печеночной комы. Этиология обычно вызвана острым вирусным гепатитом (как правило, гепатитом В, редко гепатитом А, С или Е), острым проявлением болезни Вильсона, синдромом Будда-Киари, аутоиммунным расстройством печени или острой интоксикацией. У некоторых пациентов этиология острой печеночной недостаточности не может быть определена с уверенностью. Пациенты, подозреваемые в наличии острой печеночной недостаточности, должны немедленно передаваться в центр трансплантации печени. Показатели для высокосрочной пересадки оцениваются независимыми экспертами с использованием международно признанных факторов прогноза.
2. Гепатоцеллюлярная карцинома. Пересадка печени при онкологии является единственным потенциально лечебным терапевтическим подходом, поскольку, по сравнению с резецирующими или локальными методами абляционной терапии, он также лечит основное предраковое состояние (цирроз печени). Чтобы свести к минимуму опасность рецидива гепатоцеллюлярной  карциномы после трансплантации печени и достичь 5-летней выживаемости более 70%, следует выбрать пациентов с благоприятным прогнозом. До настоящего времени такой отбор был основан на критериях, которые определяют риск рецидива исключительно на основе размера опухоли. Так называемые миланские критерии, определяемые как единый фокус ≤5 см или максимум три опухоли ≤3 см и отсутствие признаков макрососудистой инвазии или внепеченочного проявления. Пересадка печени при раке возможна и практикуется во многих центрах трансплантации.
3. Пересадка печени при гепатите С. Цирроз печени, вторичный по отношению к хронической инфекции вируса гепатита С (HCV), во многих европейских и американских центрах наиболее частый, а в Австрии – второй по частоте показатель для пересадки клеток печени. До недавнего времени у пациентов с декомпенсированным циррозом печени HCV не было доступных медицинских терапевтических вариантов. Почти у всех пациентов, которые были HCV-РНК-положительными во время пересадки части печени, наблюдалась рецидивирующая инфекция, что у более чем 80% пациентов привело к новому хроническому гепатиту С трансплантированного органа. Наличие новых противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) произвело революцию не только в терапии HCV-инфекции в целом, а также в сфере трансплантации. Недавние исследования показали, что терапия ПППД как до, так и после пересадки печени является безопасной, высокоэффективной и связана с показателями лечения > 90%. По этой причине у пациентов с HCV-РНК-положительным следует рассмотреть план терапии без интерферона до операции.
4. Алкогольный цирроз печени во всем мире является третьм по частоте, а в Австрии наиболее частым показанием для проведения операции по пересадке печени. Для пациентов с алкогольным циррозом печени особенно важна роль в лечении осложнений, связанных с алкоголизмом или хроническим злоупотреблением алкоголем, психиатрической / психологической оценкой. Пациенты должны принять свой алкоголизм и быть готовы воздерживаться от алкоголя на всю жизнь, проходить до- и послеоперационную психиатрическую помощь, а также должны быть социально интегрированы. Французское исследование показало, что пациенты с острым алкогольным гепатитом, которые прошли тщательную процедуру оценки со строгими критериями отбора, пользовались отличным прогнозом после трансплантации печени.

Противопоказания

Хотя трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения многих форм терминальной стадии заболевания печени, огромное ограничение доступности аллотрансплантата и широко варьируемые послеоперационные результаты делают выбор критически важным.

Оценка права на трансплантацию человека осуществляется многопрофильной командой, в которую входят хирурги, врачи и другие медицинские работники.

Первым шагом в оценке является определение того, имеет ли пациент необратимое заболевание печени, которое будет вылечено путем получения новой печени. Таким образом, люди с заболеваниями, которые в основном базируются вне печени или распространились за пределы печени, как правило, занимают последние позиции в очереди на трансплантацию.

Распространенные противопоказания к пересадке печени:

• кто-то с прогрессирующим раком печени, с известным / вероятным распространением за пределы печени
• активное злоупотребление алкоголем и другими веществами (наркотиками)
• тяжелое заболевание сердца / легких
• существующие высокие уровни холестерина в крови у пациента
• дислипидемия

Важно отметить, что многие противопоказания к трансплантации печени считаются обратимыми; человек, изначально считающийся «неприемлемым к трансплантации», впоследствии может стать благоприятным кандидатом, если ситуация изменится.

Некоторые примеры:

• частичное лечение рака печени, при котором риск распространения за пределы печени снижается
• прекращение злоупотребления психоактивными веществами (период абстиненции является переменным)
• улучшение функции сердца, например, путем чрескожного коронарного вмешательства или операции шунтирования
• лечение ВИЧ-инфекции

Таблица 2. Противопоказания к трансплантации печени.

Абсолютные противопоказания	Серьезные сердечные и / или легочные заболевания и тяжелая легочная гипертензия (легочное артериальное давление> 45 мм рт. Ст.) Алкогольная зависимость без мотивации к употреблению алкоголя и необработанному / текущему злоупотреблению наркотиками Гепатоцеллюлярная карцинома с внепеченочными метастазами Текущие внепеченочные злокачественные опухоли Сепсис
Относительные противопоказания	Необработанное злоупотребление алкоголем и другая наркотическая зависимость Холангиоцеллюлярная карцинома Печеночные метастатические нейроэндокринные опухоли (NET), метастатическая гемангиоэндотелиома Патологическое ожирение

Трансплантация печени ВИЧ-инфицированному пациенту возможна в редких случаях. Исторически, ВИЧ считался «абсолютным» противопоказанием к трансплантации печени. Это было отчасти из-за беспокойства, что инфекция будет ухудшаться с помощью иммуносупрессоров, которые необходимы после трансплантации.

Однако с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии у людей с ВИЧ значительно улучшился прогноз. Трансплантация может быть предложена выборочно, хотя учет общего состояния здоровья и условий жизни все еще может быть ограниченным. Абсолютным противопоказанием остается неконтролируемое ВИЧ-заболевание (СПИД).

Как делают пересадку печени

Перед пересадкой может быть показана терапия поддержки печени (переход к трансплантации). Искусственное поддержание функции печени, такое как педиатрический диализ или концепции биоартикулярной поддержки печени, в настоящее время находится в доклинической и клинической оценке.

Кортикостероиды были основой для индукции иммуносупрессии после первых успешных случаев трансплантации твердых органов. Внутривенные инъекции кортикостероидов вводят в высоких дозах во время операции трансплантации и в первые несколько дней после операции (обычно до 3 дней) в сочетании, по меньшей мере, с одним иммуносупрессором. Доза и продолжительность внутривенного введения лекарств различаются в зависимости от местной практики среди разных центров; однако типичная доза составляет 500 или 1000 мг метилпреднизолона.

Практически все операции по трансплантации печени осуществляются в ортотопическом порядке, то есть происходит удаление родной печени и ее размещение в том же анатомическом месте. Операция трансплантации может быть концептуализирована как состоящая из фазы гепатэктомии (удаления печени), фазы ангиотической (без печени) и фазы постимплантации.

Подготовленная печень перед трансплантацией

Операция проводится через большой разрез в верхней части живота. Гепатэктомия включает в себя разделение всех связочных присоединений к печени, а также общий желчный проток, печеночную артерию, печеночную вену и воротную вену. Как правило, ретрогепатическая часть нижней полой вены удаляется вместе с печенью, хотя альтернативный метод сохраняет вену реципиента (техника “piggyback”). Кровь донора в печени будет заменена ледяным раствором для хранения органов, таким как Viaspan или Гистидин-триптофан-кетоглутарат, пока имплантат аллотрансплантата не будет пересажен. Имплантация включает в себя анастомозы (соединения) нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии. После восстановления кровотока в новой печени строится билиарный (желчный проток) анастомоз, либо к собственному желчному протоку реципиента, либо к тонкой кишке. Операция обычно занимает от пяти до шести часов, но может быть дольше или короче из-за сложности операции и опыта хирурга.

Подавляющее большинство трансплантатов печени используют всю печень у неживого донора для трансплантации, особенно для взрослых пациентов. Одним из основных достижений в области трансплантации печени педиатрического возраста явилось развитие трансплантации печени уменьшенного размера, при которой часть печени взрослого человека используется для младенцев или маленьких детей. Дальнейшие разработки в этой области включали трансплантацию разделенной печени, в которой одна печень используется для трансплантации для двух реципиентов, и трансплантацию печени живого донора, в которой часть печени здорового человека удаляется и используется в качестве аллотрансплантата. Трансплантация печени от живого донора для педиатрических реципиентов включает удаление около 20% печени (сегменты 2 и 3).

Дальнейшее продвижение трансплантации печени предполагает только резекцию доли печени, участвующей в опухолях, и свободная от опухоли доля остается внутри реципиента. Это ускоряет выздоровление, и пребывание пациента в больнице быстро сокращается до 5-7 дней.

Многие крупные медицинские центры, где делают пересадку печени, используют радиочастотную абляцию опухоли печени в качестве моста в ожидании трансплантации печени. Этот метод не используется повсеместно, и дальнейшее исследование оправдано.

Пересадка печени у детей

В предыдущие десятилетия детская трансплантация печени стала современной операцией с отличным успехом и ограниченной смертностью. Выживаемость трансплантата и пациента продолжала улучшаться в результате улучшения медицинского, хирургического и анестезирующего управления, наличия органов, иммуносупрессии, а также выявления и лечения послеоперационных осложнений.

Ребенок после успешной пересадки печени

Трансплантация печени была очень успешной в лечении детей с терминальной стадией заболевания печени и дает возможность для длительного здорового образа жизни. Дефицит органов, который является основным ограничением для полной эксплуатации трансплантации, преодолевается благодаря инновационным хирургическим методам. Донор печени для таких детей, даже самых маленьких, может быть найден в самые сжатые сроки.

Основными показаниями для трансплантации печени у детей являются:

1. Внепеченочный холестаз: атрезия желчных путей
2. Внутрипеченочный холестаз: склерозирующий холангит; Синдром Алагилла; несиндромическая недостаточность внутрипеченочных желчных протоков; и прогрессивный семейный внутрипеченочный холестаз.
3. Метаболические заболевания: болезнь Вильсона; α 1 -антитрипсиновый дефицит; Синдром Криглера-Наджара; врожденная ошибка метаболизма желчных кислот; тирозинемия; нарушения цикла мочевины; органическая ацидемия; кислотный липазный дефект; оксалурия типа I; и нарушения углеводного обмена.
4. Острая печеночная недостаточность.
5. Другие: первичная опухоль печени и кистозный фиброз.

Подготовка к трансплантации печени включает в себя ряд обследований, которые необходимо пройти, прежде чем ребенок будет помещен в список ожидания. Общее тестирование включает:

• Психологическая и социальная оценка. Эти тесты делают на ребенка, если он достаточно взрослый, и на семью.
• Анализы
• Диагностические исследования

Анализы перед пересадкой печени

Анализы крови проводятся для сбора информации, которая поможет определить, насколько срочно необходимо, чтобы ребенок был помещен в список трансплантации, а также для того, чтобы ребенок получил донорский орган, который хорошо сочетается. Эти анализы включают анализ общего состояния здоровья организма, включая функции сердца, легких и почек ребенка, состояние питания ребенка и наличие инфекции. Анализы крови помогут повысить вероятность того, что донорский орган не будет отвергнут. Эти тесты могут включать:

• Ферменты печени. Повышенные уровни ферментов печени могут предупреждать врачей о повреждении печени или травме, поскольку в этих условиях ферменты попадают из печени в кровоток.
• Билирубин. Билирубин образуется в печени и выводится с желчью. Повышенные уровни билирубина часто показывают затруднение потока желчи или дефект в обработке желчи печенью.
• Альбумин, полный протеин, и глобулин. Низкие уровни белков, произведенных печенью, связаны со многими хроническими заболеваниями печени.
• Исследования свертывания, такие как протромбиновое время и частичное время тромбопластина. Эти тесты измеряют время, необходимое на свертывание крови и часто используются перед трансплантацией печени. Для свертывания крови необходим витамин К и белки, производимые печенью. Повреждение клеток печени и обструкция желчи могут препятствовать правильному свертыванию крови.

Другие анализы крови помогут повысить вероятность того, что донорский орган не будет отвергнут. Они могут включать:

• Группа крови ребенка. Каждый человек имеет определенный тип крови: тип А+, А -, В+, В -, АВ+, AB -, О+ И О -. При получении переливания, полученная кровь должна быть совместимой с типом крови ребенка, или произойдет аллергическая реакция. Такая же аллергическая реакция произойдет, если кровь, содержащаяся в донорском органе, войдет в организм ребенка во время трансплантации. Аллергические реакции можно избежать путем сопоставления типов крови ребенка и донора.
• Анализы функции почек, сердца и других жизненно важных органов.
• Вирусные исследования. Эти тесты определяют, есть и у ребенка антитела к вирусу, которые могут увеличить вероятность отторжения донорского органа, такие как цитомегаловирус (ЦМВ) и вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ).

Диагностические тесты

Диагностические тесты, которые выполняются, обширны, но необходимы, чтобы понять полный медицинский статус ребенка. Ниже приведены некоторые тесты, которые могут быть выполнены, хотя многие из тестов решаются на индивидуальной основе:

1. УЗИ брюшной полости (также называется сонография). Этот метод визуализации использует звуковые волны высокой частоты и компьютер для создания изображения кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для просмотра внутренних органов по мере их функционирования и оценки кровотока через различные сосуды.
2. Биопсия печени. В этой процедуре образцы ткани удаляют (с помощью иглы или во время операции) из печени для обследования под микроскопом.

Сплит трансплантация печени

Сплит-трансплантация печени, описанная первоначально Пихльмайром, предполагает получение цельной печени от мертвого донора (трупная пересадка печени). Впоследствии она разделяется на две части вдоль круглой связки, оставляя целые сосудистые структуры для двух частей печеночной паренхимы неповрежденными. Таким образом, из одной печени получают два частичных органа: левый латеральный сегмент (сегменты 2 и 3), который можно трансплантировать ребенку, и расширенная правая печень (сегменты 1 и 4-8), которую можно трансплантировать взрослому. Эта процедура включает гораздо более длительное ишемическое время, которое привело к неудовлетворительным результатам, с высоким уровнем первичной дисфункции и технических осложнений.

Дети после пересадки печени

После операции ребенок отправится в отделение реанимации  для тщательного наблюдения. Продолжительность пребывания ребенка в реанимации зависит от его общего состояния. После того, как ребенок будет стабильным, он или она будет отправлен в специальное отделение в больнице, которая заботится о пациентах после трансплантации печени и будет по-прежнему находиться под пристальным наблюдением. За это время вы получите все необходимые знания по всем аспектам заботы о ребенке. Информация будет включать в себя данные о лекарствах, деятельности, последующем наблюдение, диете и любых других конкретных инструкциях от команды трансплантологов ребенка.

Пересадка печени от родственника

Трансплантация печени от живого донора была введена в 1989 году, чтобы преодолеть острую нехватку донорских органов.

Пересадка печени от живого донора предполагает пересадку части печени от живого донора реципиенту, печень которого больше не функционирует должным образом. Оставшаяся печень донора восстанавливается и через пару месяцев после операции возвращается к нормальному объему и емкости. Между тем, трансплантированная часть печени растет и восстанавливает нормальную функцию печени у реципиента.

Доноры должны быть в возрасте от 18 до 60 лет и иметь возможность давать осознанное согласие. Пересадка части печени от родственника имеет несколько потенциальных преимуществ. Операция может быть выполнена в оптимальное время, прежде чем состояние здоровья реципиента ухудшится неоправданно; кроме того, реципиент получает орган высокого качества благодаря тщательной донорской оценке и более короткому холодному ишемическому времени. Донор имеет уникальную возможность восстановления здоровья для близкого друга или члена семьи. Поскольку печень регенерирует, длительная функция печени нормальна как у донора, так и у реципиента, при условии отсутствия осложнений.

Задача успешной родственной пересадки печени заключается в том, чтобы безопасно выполнить операцию, не ставя под угрозу результаты деятельности реципиента. Риск смерти донора оценивается в 0,2% для левостороннего донорства и 0,5% для правостороннего донорства, поэтому акцент на безопасности донора имеет первостепенное значение в этой процедуре.

Требования к донору печени

Любой член семьи, родитель, брат, ребенок, супруг или волонтер могут пожертвовать свою печень. Критерии для пожертвования печени:

1. Необходимо быть в добром здравии
2. Необходимо иметь тип крови, который соответствует или совместим с получателем , хотя некоторые центры теперь выполняют несовместимые трансплантации группы крови со специальными протоколами иммуносупрессии.
3. Возраст от 20 до 60 лет или от 18 до 60 лет (в зависимости от страны)
4. Донорство печени может быть возможным только если у донора печень будет аналогичного или большего размера, чем у получателя
5. Перед тем, как стать донором печени, необходимо пройти тестирование, чтобы убедиться, что человек в отличном состоянии здоровья и не имеет неконтролируемого высокого кровяного давления, заболевания печени, диабета или сердечных заболеваний. Иногда КТ или МРТ проводятся для получения изображения печени. В большинстве случаев работа выполняется в течение 2-3 недель.

Осложнения после трансплантации печени

Трансплантация печени сопряжена с риском развития серьезных осложнений. Существуют риски, связанные как с самой процедурой, так и с препаратами, необходимыми для предотвращения отторжения донорской печени после трансплантации. После трансплантации печени, иммунно-опосредованное отторжение аллотрансплантата может произойти в любой момент.

Могут произойти три типа отторжения трансплантата: сверхострое, острое и хроническое отторжение.

1. Сверхострое отторжение вызвано предварительно сформированными анти-донорными антителами. Характеризуется связыванием этих антител с антигенами на эндотелиальных клетках сосудов. Включена активация комплемента, и эффект обычно является глубоким. Сверхострое отторжение происходит в течение нескольких минут или часов после процедуры трансплантации.
2. Острое отторжение опосредуется Т-клетками (по сравнению с B-клеточными сверхострым отторжением). Включает в себя прямую цитотоксичность и цитокиновые опосредованные пути. Острое отторжение печени является наиболее распространенной и первичной мишенью иммуносупрессоров. Обычно наблюдается в течение нескольких дней или недель после трансплантации.
3. Хроническое отклонение – это наличие каких-либо признаков и симптомов отторжения через 1 год после трансплантации. Причина хронического отторжения до сих пор неизвестна, но острое отторжение является сильным предиктором хронического.

Инфекция является распространенной причиной заболеваемости и смертности после трансплантации печени. Факторы риска относятся к факторам трансплантации, донорам и реципиентам. К факторам трансплантации относятся ишемия – реперфузионное повреждение, количество внутриоперационных переливаний крови, уровень и тип иммуносупрессии, отторжение и осложнения, длительное пребывание в реанимации с диализом или вентиляцией, Тип билиарного дренажа, повторные операции, повторная трансплантация, антибиотики, противовирусный режим и окружающая среда. Донорские факторы риска включают инфекцию, длительное пребывание в реанимации, качество донорской печени (например, стеатоз) и вирусный статус. Для реципиента наиболее важными являются оценка MELD > 30, недоедание, почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, наличие инфекции или колонизации, а также иммунный статус для вирусов, таких как цитомегаловирус. Таким образом, риск заражения после трансплантации печени является многофакторной проблемой, и все факторы требуют внимания для снижения этого риска и предотвращения последствий для донора после пересадки печени.

История пересадки печени

В 1958 году Фрэнсис Мур описал методику ортотопической трансплантации печени у собак. Первые клинические испытания не проводились легкомысленно. Члены бригад Бостона и Денвера разработали методы замены печени у собак в конце 1950-х годов, и в обеих лабораториях исследования по донорству печени проводились непрерывно более 4 лет.

Первая трансплантация печени человека была сделана в университете Колорадо 1 марта 1963 года доктором Томасом Старлзом. Первый пациент умер после операции, а четыре других в течение следующих 7 месяцев.

Последующие неудачи остановили все клинические испытания до 1966 года. Именно в октябре этого года была проведена шестая трансплантация печени, а в январе 1967 года – седьмая. К сожалению обе операции не увенчались успехом.

Таблица 3. Первые испытания ортотопической трансплантации печени. Первая пересадка печени завершилась летальным исходом.

Расположение	Возраст	Диагноз	Выживание (дни)	Основная причина смерти
Денвер	3	Внепеченочная биреальная атрезия	0	Кровотечение
Денвер	48	Гепатоцеллюлярный рак, цирроз	22	Легочная эмболия, сепсис
Денвер	68	Карцинома проточной клетки	7,5	Сепсис, легочная эмболия, желудочно-кишечные кровотечения
Денвер	52	Гепатоцеллюлярный рак, цирроз	6,5	Легочная эмболия? Печеночная недостаточность, отек легких
Бостон	58	Метастатическая карцинома толстой кишки	11	Пневмонит, абсцессы печени, печеночная недостаточность
Денвер	29	Гепатоцеллюлярный рак, цирроз	23	Сепсис, желчный перитонит, печеночная недостаточность
Париж	75	Метастатическая карцинома толстой кишки	0	Кровотечение

Таблица четко указывает какие болезни имели пациенты и сколько они прожили после пересадки печени. Те, кто перенес трансплантацию печени к сожалению проживали несколько дней. Прежде всего это связано с минимальной базой знаний о методике трансплантации.

Основной проблемой в области трансплантации печени является недостаточное количество доноров по сравнению с растущим спросом у кандидатов на трансплантацию. Таким образом, мы подчеркиваем, что адекватный выбор донора/рецептора, выделение и сохранение органов должны способствовать улучшению количества и результатов трансплантации печени.

Сколько живут после пересадки печени

Шансы на успешную трансплантацию печени и долгосрочную выживаемость зависят от вашей конкретной ситуации. В целом, около 70 процентов людей, которые проходят трансплантацию печени, живут в течение как минимум пяти лет. Это означает, что на каждые 100 человек, получающих трансплантацию печени по любой причине, около 70 человек будут жить в течение пяти лет, а 30 пациентов умрут в течение пяти лет.

Люди, получающие печень от живого донора, часто имеют лучшие показатели краткосрочной выживаемости, чем те, кто получает печень умершего донора. Но сравнение долгосрочных результатов затруднено, потому что люди, у которых есть живой донор, обычно имеют более короткое ожидание трансплантата и не так больны, как те, кто получает умершую донорскую печень.

Прогноз после трансплантации печени является переменным, в зависимости от общего состояния здоровья, технического успеха операции и основного процесса заболевания, влияющего на печень.  Нет точной модели для прогнозирования выживаемости

Прогноз выживаемости среди реципиентов трансплантации печени также различаются в разных центрах трансплантации и могут быть найдены в интернете в научном реестре реципиентов трансплантации.

Жизнь после пересадки печени

Сегодня число людей, переживших трансплантацию печени, выше, чем когда-либо прежде, и подавляющее большинство теперь продолжают вести активную жизнь. Трансплантация все еще очень сложна и остается лечением, а не лекарством от вашего состояния. Осложнения после трансплантации могут быть вызваны инфекциями, рецидивирующими заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз, рак и проблемами в других частях тела, которые могут проявляться через несколько лет или десятилетий.

Независимо от того, получаете ли вы орган или оказываете донорство части печени, жизнь часто возвращается к нормальному ритму через несколько месяцев после операции. К тому времени, когда вы достигнете отметки в 3 месяца, ваша печень, вероятно, достигнет своего обычного размера, и вы вернетесь к своей обычной рутине.

Если вы донор части печени. Вы останетесь в больнице около недели, можете чувствовать себя слабым и усталым после операции. Будьте готовы к ощущениям боли – вы можете легко получить облегчение с помощью обезболивающих препаратов. В течение первых дней ваш врач заставит вас передвигаться и делать дыхательные упражнения. Это ускоряет выздоровление и удерживает сгустки крови, пневмонию и мышечную потерю.

Вы пойдете домой, когда почувствуете себя комфортно и будете готовы сделать все сами. Планируйте пройти обследование примерно через 2 недели после операции, а затем снова через регулярные промежутки времени.

Печень быстро отрастет. Быстрый рост происходит в первые 2 недели, поэтому вы можете чувствовать сильную усталость, особенно в первый месяц. На этом этапе все еще может понадобиться обезболивающее. Врач может рекомендовать легкие упражнения и выполнять глубокое дыхание. Ежедневные прогулки помогут восстановиться. При этом все еще будут некоторые ограничения. Пока живот не заживет, вы не должны поднимать ничего тяжелее, чем 6-9 килограмм.

Вам может понадобиться помощь в ежедневных делах, таких как покупка продуктов или приготовление пищи. Попросите друга или члена семьи о помощи. Вы не сможете сразу ехать, особенно если вы все еще принимаете обезболивающее. Донорство печени – это не простая задача, которая под силу далеко не каждому человеку.

Если у вас донорская печень. Вы будете находиться в больнице около 6-8 дней. Срок пребывания в донорском центре зависит от общего состояния здоровья до трансплантации.

Вы также будете принимать наркотические средства, чтобы сохранить иммунную систему. Сразу после операции дозы препаратов будут высокие, после чего ежедневно начнут снижаться. В дальнейшем назначенные лечебные средства будет необходимо принимать до конца жизни. Вы можете уменьшить дозу, однако отказаться от них полностью нельзя!

Через неделю вы выйдете из больницы и должны соблюдать график приема препаратов. Скорее всего вам назначат еженедельные осмотры в течение первых полутора месяцев, а затем реже. В зависимости от того, как вы чувствуете, вы все еще можете использовать обезболивающее.

Позвоните своему врачу, если у вас температура выше 38° C, ваша кожа выглядит желтоватой, вы чувствуете зуд, или у вас есть головная боль, тремор или диарея. Эти симптомы могут быть признаками инфекции или других проблем, таких как утечки желчных протоков, кровотечение, тромбоз печеночной артерии, гепатит или отторжение печени.

Фото через 4 дня и через 90 дней после пересадки печени

Люди после пересадки печени (доноры и реципиенты) возвращаются на работу через 6-8 недель после операции. Это зависит от того, как вы себя чувствовали раньше и какой тип работы вы делаете. К офисной работе вернуться легче, чем к физическому труду.

Лекарства после пересадки печени

Иммуносупрессия при трансплантации органов была революционной для своего времени, но технологические и демографические изменения внесли новый импульс в ее использование. Метаболический синдром (МС) растет как проблема общественного здравоохранения, одновременно увеличивая проблему для пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени; однако лекарства, которые регулярно используются для иммуносупрессии, способствуют дисфункциональному метаболизму.

Текущая иммуносупрессия в основном заключается в использовании ингибиторов кальциневрина; они являются мощными, но неспецифически нарушают внутриклеточную сигнализацию таким образом, чтобы усугубить влияние МС на печень. Наконец, иммуносупрессивные средства необходимо рассматривать с точки зрения новых разработок в лечении вирусом гепатита С, которые подрывают то, что раньше было неизбежным вирусным рецидивом. В целом, в то время как традиционные иммуносупрессивные средства остаются наиболее часто используемыми, специфические профили побочных эффектов всех иммуносупрессоров должны взвешиваться в свете конкретного пациента, которому нужна пересадка печени.

Иммуносупрессивные средства необходимы при трансплантации твердых органов для индукции иммуносупрессии в ранней фазе, поддержания иммуносупрессии в поздней фазе или для профилактики отторжения органов.

Таблица 4. Широко используемые иммуносупрессивные средства при трансплантации печени

Агент	Действие	Доза
Метил преднизолон (Медрол®). Преднизон или преднизолон	Индукция иммуносупрессии, лечение острого клеточного отторжения, поддержание иммуносупрессии	Переменная по центрам, этиологии заболеваний печени и истории отторжения
Такролимус (Програф®)	Поддержание иммуносупрессии	Начиная с 0,1-0,15 мг/кг в день, каждые 12 часов и приспосабливаясь к желаемому уровню
Циклоспорин (Неорал®, Сандиммун®)	Поддержание иммуносупрессии	Начиная с 10-15 мг/кг в день, каждые 12 часов и приспосабливаясь к желаемому уровню
Микофенолата мофетил	Поддержание иммуносупрессии, лечение отторжения	В любом случае могут потребоваться переменные дозы
Сиролимус (Рапамун®)	Поддержание иммуносупрессии, лечение отторжения, особые интересы при злокачественных новообразованиях	Обычная дозировка – это 6 мг, затем 2 мг/сутки (разовая доза), более высокие дозы могут назначаться в отдельных случаях

Мощные лекарства, которые играют большую роль в оказании помощи людям в выживании и восстановлении после трансплантации, могут создавать проблемы. Многие из них могут иметь побочные эффекты, которые влияют на некоторых людей достаточно сильно.

Несмотря на то, что вы будете обязаны посещать медпункты до конца своей жизни, для большинства людей эти визиты станут менее регулярными по мере улучшения их состояния.

Диета после пересадки печени

Хорошо сбалансированное пи

Пересадка печени: показания, описание процедуры

Замена больного органа на здоровый постоянно применяется во врачебной практике. Трансплантология является самой высокотехнологичной отраслью медицины. При необходимости можно заменить любой орган. Ниже дается информация о том, как проводится пересадка печени. Этот орган самый уязвимый. Вследствие развития тяжелых заболеваний печеночные клетки погибают. После этого в организме появляется нарушение, которое приводит к печальным результатам. Часто в подобных случаях единственный выход – это трансплантация печени. Медицинская наука за последние несколько лет далеко шагнула вперед. Операции по пересадке донорских органов уже поставлены на поток.

Общая информация

Среднее количество операций в клиниках соответствует 20-25 трансплантаций печени в год. От посмертных доноров примерно 10 пациентов получают новый орган. Детям проводят 10-15 трансплантаций печени в год.

Несмотря на достижения современной медицины, расстройства не всегда поддаются консервативному лечению. Иногда при серьезных патологиях или в запущенном состоянии печень прекращает функционировать. Этот процесс остановить невозможно. У многих пациентов возникает некроз. В этом случае потребуется оперативное вмешательство. При проведении трансплантации от живого донора важную роль играют особенности организма пациентов. Всегда учитывается структура разветвления сосудов.

Трансплантация печени выполняется взрослым и детям. Операция сложная, продолжительная, поэтому предварительно оценивается степень риска, взвешиваются все аргументы, интересы донора и реципиента. На подготовительном этапе много внимания уделяется подбору органа, по отношению к которому выдвигаются высокие требования.

Печень можно получить из 2-х источников:

1. Ортотопическая трансплантация органа, который пересаживается от мертвого пациента.
2. Частичная пересадка. Фрагмент печени берется у живого человека.

По потребностям реципиента выбирается наиболее подходящий метод.

Процедура трансплантации печени подразумевает наибольшую сложность, занимает много времени. Ткань этого органа легко повредить, внутри расположено большое количество сосудов, желчевыводящих протоков, связок. Минимальная продолжительность процедуры может составить около 8 часов. Врачи применяют современные лазерные технологии для работы с тканями. Состояние пациента всегда отслеживается бригадой специалистов во время трансплантации. Регулируется функциональность разных органов.

В чем заключается сложность процедуры?

Перечислим проблемы, с которыми приходится сталкиваться хирургам:

1. Массивное потери крови.
2. Пациенту на какое-то время удаляют печень полностью, работа органа прекращается. Это может негативно воздействовать на функциональность других систем. Анестезиологи в подобных обстоятельствах обязаны обеспечить сохранность здоровья пациента.

Трансплантация печени подразумевает работу группы специалистов. Иногда для проведения операции на разных этапах выполняют свои обязанности до 40 гепатологов, санитаров и т.д. Чтобы в жизни человеку, приходится затратить множество усилий и ресурсов. Чтобы пациент мог сохранить свое здоровье после такой операции, придется следовать всем рекомендациям врачей. Необходимо скорректировать рацион, вырабатывать новые привычки. У пациентов есть возможность продлить свою жизнь на 5, 10, 30 лет.

Послеоперационный период

У людей после трансплантации возникают определенные трудности. Примерно 10 дней нужно оставаться в стационаре донору и реципиенту. Врачи постоянно наблюдают за их состоянием. Примерно 60 дней нужно лечиться амбулаторно. После процедуры начинается настоящая борьба за жизнь. На организм могут воздействовать многие факторы:

• особенности патологии;
• сопутствующие расстройства;
• объемы проведенного хирургического вмешательства;
• возможные осложнения.

Пациент располагается в отделении интенсивной терапии. В первый день проводятся комплексные процедуры, обеспечивается регулярный мониторинг для контроля жизненно важных функций.

Состояние больного может усугубляться по причине развития таких заболеваний:

1. Опухоль печени.
2. Цирроз.
3. Интоксикация.
4. Желтуха.

Эти факторы всегда воздействуют на состояние больного после операции. На этом фоне хирургическое вмешательство подразумевает сложности, занимает много времени, причиняет определенные травмы, пациенты содержатся в реанимации, пребывают в тяжелом состоянии.

Из-за неправильного образа жизни большому риску появления проблем с печенью подвержены студенты. Легкие перекусы, постоянная напряженная работа приводит к ухудшению аппетита, госпитализации.

Жизнь после операции

Многим пациентам не советуют пользоваться общественным транспортом после пересадки печени по причине ослабления иммунитета. Нужно соблюдать диетические рекомендации.

Многие боятся микробов, иногда с осторожностью относится даже к обычным бытовым делам. Долго сидят дома. Врачи советуют заново пройти всю вакцинацию, которую проводили в детстве. Не рекомендуется отказываться от препаратов, укрепляющих иммунную систему.

Спиртное, жирная и жареная еда, неправильный рацион, медикаменты ослабляют печень. Люди задумываются над этим после того, как функция пищеварения затрудняется. Чувствуется дискомфорт в месте расположения пересаженного органа, другие неприятные симптомы. Поскольку в этой железе отсутствует нервные окончания, боль возникает только в самых сложных ситуациях. Печень — это единственный орган, который может регенерироваться. После отмирания гепатоцитов часть клеток восстанавливается. Даже если у пациента остается 25% целой ткани печени, есть вероятность полноценного восстановления. Нужно понимать, что каждый может помочь себе сам.

Печень — это самый крупный внутренний орган, выполняет функцию обмена веществ, защиту от токсинов, обеспечивает свертываемость крови.

Ожирение печени все чаще диагностируется среди пациентов, которые не пьют. Такое состояние обусловлено неправильно составленным рационом, употреблением медикаментов. Благодаря гепатопротекторам, железа может регенерироваться. Микроэлементы способствуют укреплению гепатоцитов. Помогают препараты, состав которых входят фосфолипиды. Какие вещества снижают уровень жира и холестерина в гепатоцитах. Клеточная мембрана при этом восстанавливается. Орган лучше выполняет функцию обезвреживания токсинов, попадающих в желудок с едой.

Фосфолипиды естественным образом не вырабатываются, уровень таких веществ повышается медикаментозно. Можно употреблять больше молочной продукции. Сахара в них не должно содержаться. В натуральном кофе есть микроэлементы, стимулирующие микроциркуляцию в органах, выполняющие функцию гепатопротекторов. Злоупотреблять таким напитком нельзя, разрешается выпивать максимум две чашки эспрессо в день.

Отечественная медицина

Трансплантация печени выполняется в разных регионах России по квотам. Многие операции делаются по уникальным технологиям. Пациенты уверяют, что последующая реабилитация не всегда идет гладко. Специалисты в районных поликлиниках осведомлены об особенностях лечения. Противопоказаний у пациентов всегда много. Люди с донорской печенью обращаются с просьбами о создании реабилитационных центров.

Пациенткам приходится пить препараты, подавляющие иммунитет, чтобы не возникло отторжение органа. Многие лекарства от простуды противопоказаны. Терапевты в поликлиниках по месту жительства не всегда в этом хорошо разбираются. Врачи работают годами в больнице, впервые сталкиваются с пациентами после пересадки печени. Не знают, что делать с такими больными. Когда людей с пересаженными органами было мало, все анализы сдавались в поликлинике. Теперь подобные процедуры проводятся по месту жительства. И пациентом не нужно ходить в медучреждения, подвергать риску свое здоровье. Врачи часто рекомендуют избегать скопления людей. Пациенты неоднократно просили изменить систему. Отправляется множество писем в различные инстанции.

Только терапевт становится лечащим врачом после выписки из стационара. Больные знают, с кем проконсультироваться, у них есть доступ к так называемой телемедицине, проводится информирование пациентов в домашних условиях в телефонном режиме.

Опытные трансплантологи ведут семинары, на которых рассказывают об особенностях тактики работы с такими пациентами. При необходимости их деятельность усиливается. В некоторых отделениях создаются методички, позволяющие пациентам и врачам правильно выбирать продукты питания, лекарства.

Сегодня работы медицинских учреждений недостаточно для того, чтобы в необходимых объемах обеспечивалась консультация пациентов. В любом случае требуется расширение. Поэтому вопрос о создании реабилитационных центров не теряет актуальность. Настоящее время весь объем оказанной пациентам помощи специалисты осуществляют. Ведение больных в обычных условиях часто вызывает опасения участковых терапевтов, узких специалистов в поликлиниках. Поэтому требуется рассмотрение отдельных центров для ведения пациентов после трансплантации, поскольку реабилитация все время проходит в областных больницах.

Некоторым требуется психолог, поскольку жизнь после трансплантации меняется радикально. Такие люди делятся опытом друг с другом, помогают себе сами. Некоторые увлекается творчеством. Система реабилитации в регионах страны организована по-разному.

Технически такая процедура более сложная требуется правильно подбирать донора к реципиенту. Понадобится обеспечение послеоперационного ведения пациента. Пожизненный прием иммуносупрессии.

Иркутские врачи недавно вышли на новый уровень. Раньше они могли пересаживать только почки, теперь готовятся к трансплантации печени. В очередь на такую операцию становятся 20 человек каждый год. Пересадка почки для врачей Иркутской областной больницы является обычным делом. За последние 15 лет проведено больше 40 операций. В ближайшее время начнут приступать к трансплантации печени.

Технически такая процедура более сложная требуется правильно подбирать донора к реципиенту. Понадобится обеспечение послеоперационного ведения пациента. Пожизненный прием иммуносупрессии.

Проблема нехватки донорских органов

Чтобы такие трансплантации проходили регулярно, нужны доноры. Это всегда проблема, поскольку тканей печени не хватает. Специалисты обсуждали этот вопрос с главным трансплантологом России Сергеем Готье. Он утверждает, что в областных больницах необходимо обеспечить правильную координацию. В отделениях стационара констатируется смерть пациентов. У трансплантологов есть лист ожидания, в котором указаны больные, требующие пересадки печени.

Необходимо наладить механизм определения, при котором будет понятно, какому пациенту из листа ожидания подходит печень умершего.

Статистика в различных регионах неутешительная. Примерно на 1 млн человек насчитывается до 1 доллара. В Москве такой показатель соответствует 15. В России закон позволяет пересаживать органы от умершего только при согласии его родственников.

Вирусные гепатиты — это опасное инфекционное расстройство, попадающие в организм человека двумя способами:

1. Алиментарным.
2. При контакте с инфицированной кровью.

Гепатит А и Е относятся к кишечным инфекциям. Болезни передаются в основном алиментарным путем через грязные руки, инфицированные продукты, воду. Наибольшей опасностью отличаются гепатиты B и C. Это широко распространенные и сложно протекающие расстройства.

Гепатит В

Инкубационный период составляет примерно полгода. После этого появляются первые признаки патологии:

• незначительное повышение температуры.
• боль в суставах.
• на коже сыпь.

Вирус может провоцировать хронические инфекции увеличивается вероятность летального исхода от цирроза или рака. Большая часть пациентов не испытывает никаких недомоганий при возникновении острой стадии заболевания.

Увеличение селезенки является первым симптомом цирроза. К развитию патологии чаще приводит гепатит D. Ткани печени отмирают, орган постепенно прекращает выполнять свою функцию. Приходится делать трансплантацию.

1-2 года контрольный осмотр проводится примерно раз в месяц. После операции пациенты обследуются каждую неделю. Определяется концентрация лекарства, благодаря которому орган приживается. Обязательно проверяется кровь и моча. На третий год обследоваться в клинике нужно раз в 3 месяца.

Гепатит C

Инкубационный период продолжается от 2 недель до 6 месяцев. Болезнь еще называют ласковым убийцей из-за способности маскировать естественную причину расстройства под видом других патологий. Вакцина от гепатита C не существует.

После заражения человек может себя чувствовать хорошо, думает, что у него возникают какие-то небольшие проблемы с самочувствием, не обращает внимания на легкое недомогание, обследование не проводится. Инфекционный процесс может развиваться в хроническую форму. Симптоматика устраняется. Маскируется гепатит 5-10 лет. После этого патология прогрессирует, перерастает в хроническую стадию. Возникает цирроз или рак печени.

Существуют пациенты, которые страдают вирусными формами болезни. Но при этом они употребляют спиртное. Поражение печени может быть смешанное. Чаще всего диагностируются алкогольные гепатиты. Расстройство развивается в острой и хронической форме. По причине особенности органа никаких сигналов, о болезни долго не поступает. Патология появится внезапно после переедания или очередной порции спиртного. В таких случаях заболевание начинает проявляться. Возникают пожелтения слизистой оболочки рта, глаз, кожи, увеличивается живот, появляется общая слабость. Некоторые пациенты употребляют слишком много спиртного.

После выхода из запоя резко появляется боль, тошнота, рвотные позывы, руки трясутся. Таких пациентов госпитализируют, оказывают необходимую помощь. Если больной проходит курс лечения, своевременно прекращает употребление спиртного, работа печени будет улучшаться. Алкогольные гепатиты поддаются терапии.

ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ — Большая Медицинская Энциклопедия

ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ (син. трансплантация печени) — операция замещения печени реципиента трансплантатом от донора.

Рис. 1. Схематическое изображение ортотопической пересадки печени: 1 — верхний анастомоз нижней полой вены, 2 — анастомоз общей печеночной артерии, 3 — анастомоз воротной вены, 4 — анастомоз общего желчного протока на Т-образном дренаже, 5 — нижний анастомоз нижней полой вены, 6 — трансплантат печени. Рис. 2. Схематическое изображение гетеротопической пересадки печени: 1 — печень реципиента, 2 — трансплантат печени в левом подреберье (после удаления селезенки), 3 — анастомоз желчного пузыря с петлей тонкой кишки, 4 — анастомоз селезеночной и воротной вен, 5 — анастомоз левой общей подвздошной и общей печеночной артерий, 6 — культя левой общей подвздошной артерии, 7 — анастомоз нижней полой вены реципиента и нижней полой вены трансплантата.

П. п. может быть орто- или гетеротопической. При ортотопической пересадке трансплантат помещают на место удаленной печени реципиента и восстанавливают нормальные топографо-анатомические взаимоотношения (рис. 1). Гетеротопическая пересадка предполагает сохранение пораженной печени реципиента и размещение трансплантата в брюшной полости, в правом параверте-бральном канале, в тазу, в левом подреберье, вместо удаленной селезенки (рис. 2) или почки.

Впервые ортотопическая П. п. в клинике была выполнена в 1963 г. Старздом (Т. E. Starzl), а гетеротопическая — в 1964 г. Абсолоном (К. Absolon).

Показания — первичные злокачественные опухоли печени, конечные стадии цирроза печени и острого гепатита (вирусного, медикаментозного или токсического), а также билиарная атрезия и врожденные ферментопатии, связанные с печенью (болезнь Вильсона — Коновалова, болезнь Ниманна — Пика и др.).

Удаление печени у донора выполняют после крестообразной лапаротомии. Печень мобилизуют со всех сторон, последовательно выделяют общий желчный проток, воротную вену, печеночную артерию, над- и подиеченочный отделы нижней полой вены. Удаленный трансплантат консервируют простой холодовой перфузией (см.) через воротную вену cбалансированным электролитным р-ром в количестве 1500 мл с t° 4° под давлением 70—100 см вод. ст. После отмывания и охлаждения печени ее сосудистое русло заполняют р-ром белковых фракций плазмы или 5% р-ром альбумина.

При подшивании донорской печени реципиенту вначале накладывают верхний анастомоз нижней полой вены (каво-кавальный), соединяют концы воротных вен и открывают портальный кровоток, затем накладывают артериальный и нижний каво-кавальный анастомозы. Для отведения желчи накладывают холецистоеюно-, холецистодуодено-, холедохохоледохо- или холедохоеюно-анастомоз в сочетании с наружным дренированием.

В период перерыва кровотока по воротной и нижней полой венам происходит депонирование крови в бассейне воротной вены и нижней половине туловища. Венозный возврат крови к сердцу уменьшается примерно на 50%, в связи с этим развивается гиповолемия, что может привести к значительному снижению артериального давления.

С целью профилактики гипотензии Кан (R. Y. Caine, 1979) рекомендует производить массивные переливания крови, особенно в момент наложения зажима на надпочечный отдел нижней полой вены и в период восстановления кровотока в трансплантате.

Перед пуском кровотока трансплантат повторно отмывают от продуктов метаболизма перфузионньш раствором.

Гетеротопическая П. п. технически проще, т. к. при ней не удаляется печень реципиента, остаточная функция которой может поддерживать жизнедеятельность организма в период адаптации трансплантата или при отторжении его (см. Несовместимость иммунологическая). Однако гетеротопическая П. п. имеет ряд недостатков, связанных как с трудностью размещения трансплантата в ограниченном пространстве, так и с «конкурентными» физиол, отношениями, развивающимися между собственной печенью (при наличии ее остаточной функции) и трансплантатом.

Способы сосудистых реконструкций при гетеротопической пересадке печени могут быть с полным восстановлением притока крови к ней и с частичным за счет притока только артериальной или только венозной крови (в частности, портальной).

Рис. 3. Схематическое изображение гетеротопической забрюшинной пересадки печени по Шумакову и Гальперину (с притоком портальной крови): 1 — трансплантат печени, 2 — печень реципиента, 3 — анастомоз воротной и верхней брыжеечной вен, 4 — общий желчный проток в подкожном тоннеле передней брюшной стенки (справа виден холедохоеюноанастомоз), 5 — анастомоз печеночной и нижней полой вен, 6 — анастомоз общей печеночной и правой подвздошной артерий.

В Научно-исследовательском ин-те трансплантологии и искусственных органов М3 СССР под руководством В. И. Шумакова и Э. И. Гальперина разработана методика забора и внебрюшинной пересадки левой доли печени (II и III сегментов) в правую или левую подвздошную ямку с притоком портальной крови (рис. 3) или без притока.

Одним из главных осложнений при П. п. является кровотечение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови, к-рое, как правило, возникает вследствие ишемического повреждения трансплантата и сопровождается внутрисосудистым тромбообразованием. В таких случаях оправдано применение всего комплекса кровоостанавливающих препаратов.

Для профилактики и лечения криза отторжения используют иммунодепрессантные препараты, циклофосфамид, азатиоприн, преднизолон, гидрокортизон, антилимфоцитарный глобулин (см. Иммунотерапия). У нескольких реципиентов Старзл (1979) с успехом применил длительную катетеризацию грудного протока.

К 1977 г. зарегистрировано 318 операций П. п., выполненных в различных клиниках мира, причем 16 больных перенесли повторную пересадку. 47 реципиентов жили после ортотопической пересадки более 9 лет, а после гетеротопической — более 5,5 лет. Несмотря на то, что П. п. освоена в клинике лучше, чем пересадка легкого (см.) и поджелудочной железы (см.), в этой области имеются нерешенные проблемы, касающиеся взятия органа у живого донора при так наз. мозговой смерти, что запрещено в СССР. Имеются многие нерешенные технические и иммунологические аспекты, резко ограничивающие использование этой операции в клинике.

См. также Трансплантация (органов и тканей).

Библиография: Шумаков В. И. и др. Пересадка левой доли печени в эксперименте и клинике, Хирургия, № 6, с. 22, 1978; Calne R. Y. Transplantation of the liver, Ann. Surg., v. 188, p. 129, 1978; D a 1 o z e P. a. o. Enzyme replacement in Niemann—Pick disease by liver homotransplantation, Proc. 5th Int. congr. Transplant. soc., p. 607, N. Y. a. o., 1975; S t a r z 1 T. E. a. o. Liver transplantation— 1978, Transplant. Proc., v. 11, p. 240, 1979; S t a r z 1 T. E. a. o. The quality of life after liver transplantation, ibid., p. 252.

В. И. Шумаков.