Пальпация сердца верхушечный и сердечный толчок определение норма и патология

Верхушечный толчок. Пальпация области сердца

Что такое сердечный толчок? Медицинским работникам хорошо знакомо это понятие. Тем же, кто не имеет отношения к медицинской деятельности, это определение мало о чем говорит.

Как производить пальпацию, чтобы узнать местонахождение сердечного толчка, а также некоторые нюансы этой процедуры будут интересны каждому, при этом информация, представленная в настоящей статье, будет полезна и тем, кто только желает научиться медицинским азам.

Сердечный толчок

Сердечный толчок – это пульсация участка передней грудной стенки, которая совпадает с сокращениями сердца. Она может быть видна при осмотре больного. Хотя в некоторых случаях верхушечный толчок можно не увидеть:

• при ожирении;
• узких межреберных промежутках;
• развитой мускулатуре;
• больших молочных железах.

Лучше всего он заметен у людей с астеническим телосложением. Чтобы обнаружить его, помимо осмотра, пальпируют предсердечную область и определяют расположение сердечного толчка, оценивают его свойства для получения дополнительной информации.

Техника пальпации

Правую руку располагают в проекции предполагаемого толчка, между 3 и 6 ребром в области верхушки сердца. Определяют пульсацию всей ладонной поверхностью, а затем локализуют ее кончиком указательного пальца. Его необходимо устанавливать перпендикулярно грудной клетке.

При распространенной пульсации определяют наиболее левую и нижнюю ее область. Эта точка и является местом сердечного толчка. Кстати, выбирают место, где определяется выпячивание грудной клетки, мякотью концевой фаланги ощупывающего пальца, а не его боковыми поверхностями.

Если почувствовать верхушечный толчок сердца из-за особенностей грудной клетки затруднительно, то проводят пальпацию с наклоненной вперед грудной клеткой, или пациента укладывают на левый бок. Мышца сердца в этих положениях плотно прилежит к грудной клетке и отодвигает край левого легкого.

В положении на левом боку, сердечный толчок опускается ниже и левее на 2 см, поэтому местом толчка принимают то межреберье, где определено сокращение, но на 2 см медиальнее от области толчка.

Пальпация верхушечного толчка на выдохе повышает шансы определения его местоположения, потому что в момент подъема диафрагмы, сердце, совершая маятникообразное движение влево и вверх, переходит в более горизонтальное положение, отодвигая край левого легкого.

Медиками определяются определенные свойства сердечного толчка:

• расположение;
• резистентность;
• распространенность;
• высота.

Сокращения верхушки сердца формируют сердечный толчок. Верхушка лежит чуть медиальнее срединно-ключичной линии, в 5-м межреберье слева. Она располагается относительно свободно и совершает маятникообразные движения. Если изменяется положение тела, смещается и локализации толчка. Некоторые варианты смещения толчка были описаны выше.

При повороте человека на правый бок выраженного смещения области предсердной пульсации не происходит, а левое легкое, в это время, надвигаясь на сердце, может полностью отодвинуть его от грудной стенки. Поэтому, в норме, на правом боку, предсердная пульсация может почти исчезать.

Смещение пульсации разделяют на два типа:

1. Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы – асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
2. Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.

В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см². Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.

Распространенная пульсация возникает, если сердце большей своей поверхностью прилежит к грудной стенке. Это наблюдается:

• при глубоком вдохе;
• беременности;
• при опухолях средостения и др.

В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

Высота сердечного толчка – амплитуда пульсирующего участка грудной клетки. Различают высокий, низкий и нормальный сердечный толчок. Причины низкого такие же, как и для ограниченного. Соответственно, причины разлитого формируют высокий верхушечный толчок. Он также возникает при тахикардии, вследствие тиреотоксикоза, лихорадки, у курильщиков, при сильном напряжении.

Резистентный сердечный толчок – пульсация, которая дает ощущение толстой, плотной мышцы при пальпации, нелегко поддающейся давлению рукой. Так, в случае если она носит еще и разлитой, сильный характер, то ее определяют как куполообразный верхушечный толчок. В норме он не определяется, а формируется при аортальных пороках или гипертензии, когда развивается гипертрофия левого желудочка.

Втягивание грудной стенки в области сердечного толчка во время систолы – это отрицательный верхушечный толчок. Он появляется при выраженном расширении правого желудочка, который оттесняет кзади верхушку левого желудочка. Систолическое сокращение его может формировать подобный феномен.

Втягивание межреберных промежутков возникает при слипчивом перикардите.

Другие пульсации

Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины. К причинам ее возникновения относят:

• сморщивание правого легкого;
• расширение аорты (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) – результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

Надчревная пульсация обнаруживается в подложечной ямке. Причины ее появления:

• опущение правого желудочка;
• аневризма брюшной аорты.

Заключение

Вышеописанные методы исследования важны для практического врача, однако в связи с развитием аппаратной диагностики, приверженность врачей к определению патологии путем осмотра и пальпации последние десятилетия значительно снизилась.

Вместе с тем, необходимость в продолжении вышеописанной практики весьма велика. Специалистов, определяющих верхушечный толчок путем пальпации, следует поощрять и распространять более активно информацию о применении этого метода в медицине.

Во многих случаях применение пальпации приводило к положительным результатам, в том числе и к раннему диагностированию болезни. Определяемый специалистом верхушечный толчок (в норме и при различных патологиях) является серьезным показателем для установления методов лечения пациентов.

Патология сердечно-сосудистой системы у детей

Возрастная группа	Показатель
	Ширина и площадь	Высота	Сила	Резистентность
0-3 года	0.5-1.0 см, 1.0 кв.см	Умеренная или сниженная	Удовлетворительная или несколько снижена	Удовлетворительная или слегка сниженная
3-8 лет	1.0 см, 1.0 кв.см	Умеренная	Удовлетворительная	Удовлетворительная
8-18 лет	1.0-1.5 см, 1.0 кв.см
18 и старше	1.0-2.0 см, 1-2 кв.см

Возраст	До 2 лет	2 – 7 лет	7 – 12 лет
Локализация толчка	1 – 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии	1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии	По срединно-ключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее
4 межреберный промежуток	5 межреберный промежуток

Пальпациейтакже можно определить наличие дрожания,котороеназывается «кошачьим мяуканьем»(fremissmentcataire).Это дрожание может быть обнаружено вовремя систолы – систолическоедрожание (принедостаточности митрального клапана,а также при стенозе легочной артерии иаорты) и во время диастолы – пресистолическоедрожание (примитральном стенозе).

Припальпации следует обратить внимание,нет ли болезненности и пастозностисердечной области, эти явления могутнаблюдаться при перикардах.

Перкуссияпозволяет определить величину,конфигурацию, положение сердца и размерысосудистого пучка.

Преждевсего следует занять такое положение,чтобы правильно положить палец-плессиметр(плотно прижать его к грудной клетке ипараллельно определяемой границе) ичтобы было удобно наносить перкуторныйудар пальцем по пальцу.

Перкутироватьсердце у детей следует тихо, т.к.

https://www.youtube.com/watch?v=UodVZBIGrP0

груднаяклетка ребенка относительно тонка ипри сильных ударах в колебательныедвижения будут вовлекаться близлежащиеткани, что не даст возможности правильноопределить границы относительной иабсолютной сердечной тупости. Приопределении абсолютной тупости сердцаперкуссия должна быть тишайшей.Перкутировать надо от ясного легочногозвука к сердечной тупости.

В начале определяютправую, затем левую и верхнюю границы.Определение правой границы относительнойтупости начинают с определения границыпеченочной тупости по правойсрединно-ключичной линии от 3-го межреберьявниз. Затем палец-плессиметр поворачиваютпод прямым углом, ставят на одно межреберьевыше параллельно правой границе сердцаи перкутируют по направлению к правомукраю грудины.

Обнаружив укорочениеперкуторного звука, делают отметку понаружному краю пальца. Правая границаобразована правым предсердием.

Дляопределениялевой границы относительнойтупости сердца предварительно следуетнайти верхушечный толчок (он совпадаетс левой границей относительной тупостии образован левым желудочком).

в последнем случаеопределяется задняя граница сердца.Перкутируют до появления укорочения иотметку ставят также по наружному краюпальца (по краю, обращенному в сторонуясного звука).

Приопределении верхней границы относительнойтупости сердца палец-плессиметр ставяту левого края грудины (lin.рarasternalissin)параллельно ребрам и, начиная с 1-гомежреберья, спускаются вниз попарастернальной линии. При появленииукорочения перкуторного звука делаютотметку по верхнему краю пальца.Образуется она конусом легочной артериии ушком левого предсердия.

Поперечниксердца измеряютв сантиметрах – расстояние от правойдо левой границ относительной тупости(по сумме двух слагаемых).

Дляопределенияконфигурации сердца перкуссиютаким же образом проводят справа и слеваи по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) иполученные точки соединяют между собой.

Определениеграниц абсолютной тупости сердца(образованнойправым желудочком) производят по темже правилам, применяя тишайшую перкуссиюв том же порядке – правую, левую, а затеми верхнюю границы.

Дляопределенияправой границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставят направую границу относительной тупостисердца параллельно правому краю грудиныи передвигают его кнутри до появленияабсолютно тупого звука. Отметку делаютпо его наружному краю (обращенному кгранице относительной тупости).

Дляопределениялевой границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставятпараллельно левой границе относительнойтупости, несколько кнаружи от нее иперкутируют, передвигая палец-плессиметрвнутрь до появления тупого звука. Отметкунаносят по наружному краю пальца.

Приопределенииверхней границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставят наверхнюю границу относительной тупостисердца у края грудины параллельно ребрами спускаются вниз до появления тупогозвука. Отметку делают по краю пальца,обращенному кверху.

Определениеграниц сосудистого пучка производятперкуссией по 2-му межреберью.

Палец-плессиметр ставят справа посрединно-ключичной линии параллельноожидаемой тупости и передвигают его понаправлению к грудине до появленияпритупленного звука. Отметку делают понаружному краю пальца.

Затем таким жеобразом производят перкуссию слева иотметку делают по наружному краюпальца-плессиметра. Расстояние междуотметками измеряют в сантиметрах.

Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов — ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Анатомия сердца

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.

Положение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта.

Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра.

Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

Перкуссия сердца определяет такой параметр, как тупость. Это область грудной клетки, где при простукивании врач определяет размещение и границы сердца организма.

При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц.

Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа.

При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Перкуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами.

В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем.

При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

1. Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
2. Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
3. Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
4. При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
5. При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
6. Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы.

https://www.youtube.com/watch?v=FWKC0t4qKgc

Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально.

В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.

Исходные данные

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Анатомия сердца, топография сердца
Нормальная физиология	Физиология сердечно-сосудистой системы
Патологическая физиология	Патология сердечно-сосудистой системы

Учебные элементы

Жалобы

Причины:

• нарушение
  метаболизма

• нарушение
  гемодинамики из-за снижения сократительной
  способности миокарда

Для нарушения
метаболизма миокарда характерны жалобы:

1. боли
   в области сердца

2. перебои
   в работе сердца

При недостаточной
сократительной способности левых
отделов сердца беспокоит:

1. одышка

2. удушье

3. кашель

4. кровохарканье

5. сердцебиение

При снижении
сократительной способности правых
отделов сердца у больных появляется:

1. сердцебиение

2. боль
   (тяжесть) в правом подреберье

3. отеки

Жалобы, связанные
с нарушением метаболизма миокарда.

1. Боль в области
   сердца

Детализация:
Точная локализация боли, интенсивность,
характер, продолжительность, иррадиация,
с чем связано ее возникновение, чем
купируется.

Все же необходимо
выяснить для того, чтобы определить
связана ли боль с нарушениями метаболизма
из-за нарушения коронарного кровотока
или в связи с другими заболеваниями
(миокардит, перикардит, анемия,
тиреотоксикоз, поражение плевры, ребер,
межреберных мышц, межреберных нервов).

При нарушении
коронарного кровотока возникает ишемия
миокарда. В результате этого накапливаются
недоокисленные продукты обмена, которые
являются адекватными раздражителями
хеморецепторов. Импульсы идут в кору
головного мозга и реализуются как боль.

Причинаминесоответствия коронарного кровотока
потребностям миокарда могут быть:

• Спазм
  коронарных артерий в результате
  нарушения нейрогуморальных регуляторных
  механизмов.

• Атеросклеротическое
  поражение коронарных артерий, при
  котором из-за нарушения их эластичности
  не происходит адекватного расширения
  при усилении работы сердца во время
  физических и психоэмоциональных
  нагрузок.

— локализация за
грудиной

— значительная
интенсивность

— по характеру боли
– сжимающие, давящие, «жгучие»

— кратковременные
(от 1-10 до 30 минут) при стенокардии, более
30 минут при инфаркте

— типичная иррадиация
в левое плечо, левую лопатку

— боли возникают
при физическом и психоэмоциональном
напряжении, купируются в покое или после
приема нитроглицерина и валидола.

При инфаркте
миокарда для купирования болей требуются
наркотические вещества.

При миокардитах,
перикардитах боли менее интенсивные
носят более постоянный характер и не
купируются валидолом и нитроглицерином.

Боли, обусловленные
поражением плевры, мышц и нервов грудной
клетки связаны с дыханием, движениями
(наклонами, поворотами), купируются
нитроглицерином.

2. Перебои в
   работе сердца

Детализация:Условия возникновения, сопутствующие
явления, чем купируются.

При нарушении
метаболизма миокарда может быть нарушена
функция синусового узла (автоматизм),
нарушится проведение импульса с
возникновением блокад (синоаурикулярной,
атриовентрикулярной блокады II-III
степени), могут возникнуть в зоне ишемии
эктопические очаги возбуждения с
появлением экстрасистол, в результате
чего ритм сердечных сокращений нарушается.

При коронарной
недостаточности нарушение ритма
возникает при физических и психоэмоциональных
нагрузках одновременно с болями в
сердце, купируются приемом нитроглицерина
или валидола.

При миокардах и
заболеваниях, при которых нарушается
обмен веществ в организме в целом и в
том числе в сердце (анемия, тиреотоксикоз
и др.) нарушения ритма могут быть
длительными и проходят при лечении
основного заболевания.

Нарушения
гемодинамики могут быть обусловлены
снижением сократительной способности
правых или левых отделов сердца.

Проявление
левожелудочной недостаточности:

1. Одышка.
   

Механизм. Связана
с накоплением углекислоты, которая
вызывает раздражение дыхательного
центра и учащение дыхания.

При левосердечной
недостаточности накопление углекислоты
происходит по следующим причинам:

1. Изменение
   сердечного выброса и минутного объема
   сердца приводит к кислородному голоданию
   тканей большого круга кровообращения
   и возникновению тканевого ацидоза.
   Накапливающаяся при этом молочная
   кислота, соединяясь со щелочами
   бикарбонатов, вытесняет углекислоту,
   которая вызывает раздражение дыхательного
   центра.

2. Уменьшение
   выброса крови левым желудочком при
   снижении его сократительной функции
   приводит к перенаполнению кровью вен
   малого круга кровообращения (венозный
   застой в малом круге кровообращения),
   в результате которого снижается
   эластичность легочной ткани и уменьшается
   экскурсия легких. Это приводит к
   нарушению вентиляции (по рестриктивному
   типу) и уменьшению насыщения крови
   кислородом. От легких кровь оттекает
   с избытком углекислоты.

3. Уменьшение
   выброса крови левым желудочком приводит
   к переполнению кровью левого предсердия
   и устьев легочных вен. При этом рефлекторно
   (Рефлекс Китаева) возникает спазм
   артериол малого круга кровообращения.
   Артериальное давление в малом круге
   повышается, а это ведет к включению
   шунтов. Кровь идет из артерий в вены по
   шунтам, минуя капилляры и не подвергаясь
   оксигенации. Это усугубляет ухудшение
   оксигенации крови в легких.

Характеродышки: смешанный, поскольку при снижении
эластичности легких ограничивается и
вдох и выдох.

2. Удушье
   

Механизм
возникновения.Удушье при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы является
проявлением острой левожелудочной
недостаточности при сохранении
сократительной способности правого
желудочка. Вследствие резкого уменьшения
выброса крови левым желудочком быстро
нарастает тканевый ацидоз, к которому
присоединяется газовый ацидоз из-за
включения шунтового кровообращения
(возникает по механизму рефлекса Китаева)
и резко выраженного нарушения вентиляции
в результате венозного застоя, который
приводит к нарушению эластичности
легких на стадии интерстициального
застоя легких.

Характер:удушье носит смешанный характер,
возникает при физическом, психоэмоциональном
перенапряжении, которые требуют
увеличение работы сердца, а при снижении
сократительной способности левый
желудочек не может обеспечить адекватное
увеличение сердечного выброса. Удушье
может возникать ночью в «царство вагуса»,
когда при урежении сердечного ритма
ухудшается коронарный кровоток и
усугубляются нарушения метаболических
процессов при коронарной недостаточности,
при резком повышении артериального
давления в большом круге кровообращения,
требующем усиленной работы левого
желудочка.

При осмотре во
время приступа удушья состояние больных
тяжелое, положение вынужденное – сидя
с опущенными ногами. Выражен диффузный
(центральный) цианоз, дыхание частое,
поверхностное, в стадии отека легких –
клокочущее.

При аускультации
в стадию интерстициального отека легких
дыхание жесткое, могут быть сухие хрипы,
в стадии альвеолярного отека дыхание
ослабленное, разнокалиберные влажные
хрипы выслушиваются над всей поверхностью
легких.

2. Кашель.

Детализация.
Характер (сухой или с мокротой), время
появления, длительность (постоянный,
приступообразный), условия возникновения
и купирование кашля.

Механизм
возникновения. Венозный застой в
малом круге кровообращения при
левосердечной недостаточности приводит
к включению шунтов между легочными и
бронхиальными венами. Вследствие этого
бронхиальные вены переполняются, и
возникает отек слизистой бронхов, на
фоне которого активизируется инфекция.
Возникает и кардиогенный бронхит,
главным проявлением которого является
кашель.

2. Кровохарканье

Детализация:
количество (прожилки, сгустки, чистая
кровь), цвет (алая, ржаво-розовая,
«малиновое желе»), условия появления.

Механизм
возникновения. При застое крови в
малом круге кровообращения возникает
повышение проницаемости сосудистой
стенки и жидкая часть крови вместе с
эритроцитами поступает в альвеолы, а
затем в бронхи. Возникает кашель с
пенистой мокротой розового цвета.
Кровохарканье может возникнуть при
разрыве сосудов во время кашля у больных
с резко выраженным венозным застоем и
гипертонии малого круга кровообращения.
В зависимости от калибра поврежденного
сосуда кровь выделяется в виде прожилок
или выделяется чистая кровь алого цвета.

2. Сердцебиение

Детализация.
Условия возникновения, продолжительность,
чем купируется.

Механизм
возникновения. При левосердечной
недостаточности уменьшение сердечного
выброса крови ведет к раздражению
рецепторов дуги аорты и коронарного
синуса, что приводит к учащению сердечных
сокращений (рефлекс Геринга) и направлено
на обеспечение достаточного минутного
объема сердцебиение возникает при
физических и психоэмоциональных
нагрузках, при тяжелой сердечной
недостаточности может быть и в покое.

Проявление
правосердечной недостаточности

Детализация.
Общие или местные, локализация, время
появления.

Механизм
возникновения. Снижение способности
правого желудочка перекачивать кровь
из большого круга кровообращения в
малый приводит к застою крови в венах
большого круга кровообращения и повышению
гидростатического давления в венозном
отделе капилляров, выходу крови во
внесосудистое пространство. Уменьшение
объема крови в сосудах вызывает
раздражение объемных рецепторов и
включение в действие системы
альдестерон-антидиуретический гормон.
Деятельность этой системы направлено
на сохранение постоянства объема и
ионного состава крови.

При уменьшении
объема крови в сосудистом русле
раздражаются волюм-рецепторы в стенке
правого предсердия и сонных артериях,
и происходит усиление продукции
альдостерона корой надпочечников. Это
приводит к увеличению реабсорбции
натрия в почечных каналах и накоплению
его в крови. Увеличение натрия в крови
вызывает раздражение осморецепторов
и стимулирует повышение выделения
гипофизом антидиуретического гормона,
усиливающего реабсорбцию воды.

Определение сердечного толчка — Про сосуды

Skip to content

Main Menu

• Главная
• Расшифровка
• Медицина
• Анемия
• Аорта
• Артерия
• Болезнь
• Варикоз
• Вид
• Вопросы

Свежие записи

• Анализ крови асло расшифровка
• Th2 позвонок где находится
• Анализ на тромбы в крови
• Как сдается глюкозотолерантный тест
• Что такое цветной показатель в анализе крови

Содержание

• 1 Для чего нужна пальпация сердца?
• 2 Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме
• 3 Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?
• 4 Интерпретация результатов
• 5 Толчки сердца
• 6 Без очереди
• 7 Лечить или не лечить?
• 8 1 Факторы этиологии
• 9 2 Симптомы экстрасистолической аритмии
• 10 Пальпация области сердца
• 11 Сердечный толчок
• 12 Осмотр и пальпация области сердца
• 13 Для чего нужна пальпация сердца?
• 14 Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме
• 15 Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?
• 16 Интерпретация результатов
• 17 Пальпация сердца – советский обучающий фильм
• 18 Пальпация сердца – фрагмент лекции
• 19 Сердечный толчок
• 20 Техника пальпации
• 21 Расположение сердечного толчка
• 22 Патологическое смещение пульсации сердца
• 23 Распространенность сердечной пульсации
• 24 Высота сердечного толчка
• 25 Отрицательный сердечный толчок
• 26 Другие пульсации
• 27 Заключение

Пальпация сердца (определение верхушечного и сердечного толчка)

Возрастная группа (по Молчанову)	Локализация верхушечного толчка (левый желудочек)	Локализация сердечного толчка (правый желудочек)
0-2 года	4 межреберье, 1-2 см кнаружи от сосковой линии	(2)3-4 межреберье у левого края грудины; с 10 лет у большинства детей не определятся
2-7 лет	5 межреберье, 1 см кнаружи от сосковой линии
7-12 лет	5 межреберье, 0,5 -1 см кнаружи от сосковой линии или по сосковой линии

Таблица 22

Определение границ сердечной тупости

Возрастная группа (по Молчанову)	Границы относительной тупости			Границы абсолютной тупости (правый желудочек)
	Правая (правое предсердие)	Верхняя (левое предсердие)	Левая (левый желудочек)	Правая	Верхняя	Левая
0-2 года	Правая парастернальная линия	2 ребро	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии	Левая стернальная линия	3 ребро	Левая сосковая линия
2-7 лет	Кнутри от правой парастернальной линии	2 межреберье	1 см кнаружи от левой сосковой линии	-«-	3 межреберье	-«-
7-12 лет	Правая стернальная линия	3 ребро	Левая сосковая линия	-«-	4 ребро	Левая парастернальная линия

Таблица 23

Частота сердечных сокращений (чсс) у детей

Возраст	ЧСС (уд./мин)	Возраст	ЧСС (уд./мин)
1 месяц	140	4-6 лет	100
1-12 месяцев	132	6-8 лет	98
1-2 года	120	8-10 лет	85
2-4 года	115	10-12 лет	80

Таблица 24

Основные показатели кровообращения в зависимости от возраста и поверхности тела ребёнка

(По Т.Н.Маляренко, 2001)

Возраст	Поверхность тела, м2	ЧСС, уд./мин.	Минутный объем, мл/мин.	Систолический объем, мл	Артериальное давление, мм рт. ст.
Новорожденный (масса тела 3000 г.)	0,18	125	560	4,6	80–90 / 50–60
1 мес.	0,23	136	717	5,3
6 мес.	0,36	130	1120	9,3
1 год	0,44	120	1370	11,0
2 года	0,52	115	1620	14,0	80–100 / 60–70
4 года	0,68	110	2120	19,0
6 лет	0,80	100	2500	25,0	80–100 / 60–80
10 лет	1,0	90	3120	34,0
14 лет	1,2	85	3700	43,0	100–110 / 70–80

Таблица 25

Аускультация сердца

Точки выслушивания	Работа клапанов	Соотношение тонов
1. Верхушка сердца	Митрального	I тон громче II тона
2. 2 межреберье справа по парастернальной линии	Аорты	II тон громче I
3. 2 межреберье слева по парастернальной линии	Лёгочной артерии	II тон громче I, у детей до 10 лет физиологический акцент II тона над легочной артерией
4. Основание мечевидного отростка	Трёхстворчатого	I тон громче II
5. 3-4 межреберье слева от грудины – точка Боткина	Аорты (точка проекции клапана)

Таблица 26

Сердечный толчок у животных

Сердечным толчком называют небольшое выпячивание грудной стенки в области сердца, синхроничное систоле желудочков. Его происхождение объясняют изменением формы и величины сердца в фазе напряжения, когда поверхность сокращающегося левого желудочка касается грудной клетки и несколько её выпячивает. С началом фазы излияния, когда быстро уменьшающееся в своём объёме сердце несколько отходит от поверхности грудной клетки, она снова вдавливается атмосферным давлением, и выпячивание исчезает. Таким образом, соприкосновение поверхности желудочков с грудной стенкой, обусловливающее её выпячивание, т. е. толчок сердца, захватывает только фазу напряжения. Этого рода смещения грудной клетки, обусловленные соприкосновением боковой поверхности сердца с грудной стенкой, получили название диффузного толчка сердца, в отличие от верхушечного толчка сердца человека, возникающего вследствие соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой. У собак во время систолы к поверхности грудной клетки прилегает не только левый желудочек (диффузный толчок сердца), но одновременно и верхушка сердца, обусловливающая ограниченное выпячивание 5-го межреберья (верхушечный толчок).

Исследование сердечного толчка производят при помощи осмотра и пальпации. Осмотр области сердца у домашних животных удобнее производить в стоячем положении, причём левую ногу, для того чтобы обнажить прикрытые мускулатурой плеча 3-й и 4-й межрёберные промежутки, выставляют немного вперёд или слегка вытягивают, согнув в запястном суставе. У узкогрудых, плохого питания лошадей удаётся при этом подметить ясное выпячивание грудной стенки в области 4-го и 5-го межрёберных промежутков. У хорошо же сложённых, нормального питания лошадей, стоя сбоку, можно заметить при хорошем освещении лишь лёгкое колебание шерсти, синхроничное сердечному толчку. Гораздо полнее данные пальпации. Она даёт представление не только о локализации сердечного толчка, но также и его силе и продолжительности. Вместе с тем при помощи пальпации можно иногда обнаружить повышенную чувствительность области сердца к давлению, а порой и сердечные шумы.

При исследовании сердца у травоядных, встав с левой стороны, правую руку кладут на спину животного или холку, а ладонь левой плотно прижимают к грудной стенке в области 4-го и 5-го межрёберных промежутков на 2—З см выше локтя, стараясь продвинуть её немного подмышечную группу mm. anconei. В зависимости от формы грудной клетки, состояния питания и силы сердечных сокращений, получаемые при этом ощущения бывают весьма различны, но тем не менее путём постоянного упражнения и особенно сравнительного исследования группы животных удаётся легко обнаружить патологические изменения сердечного толчка.

У лошади и собаки наибольшей интенсивности сердечный толчок достигает в 5-м межрёберном промежутке, у рогатого скота в 4-м.

Кардиография. В диагностике заболеваний сердца человека используется в качестве самостоятельного метода исследования кардиография, которая даёт возможность регистрировать ряд движений, возникающих на грудной стенке в связи с работой сердца.

Первоначально предложенные для записи сердечного толчка приборы—кардиограф Марея и др—в настоящее время не имеют диагностического значения. Большого внимания заслуживает зеркальный кардиограф Франка, в котором пишущий рычаг заменён лучом света, отражённым зеркальцем, укреплённым на капсуле прибора. Движения грудной клетки передаются этой капсуле и вызывают колебание тонкой каучуковой перепонки, на которой укреплено зеркальце. Луч света, отражённый зеркалом, записывается на фотографической бумаге в виде характерной кривой, получившей название кардиограммы.

На кардиограмме отражаются изменения формы, объёма и положения работающего сердца, пульсаторные движения аорты, а также толщина и эластичность грудной стенки. Кроме того, ряд посторонних моментов, например, положение диафрагмы, поза животного, форма грудной клетки, также вносят свои изменения, регистрируемые прибором. Эта сложность анализа  кардиограммы несколько затрудняет практическое использование метода.  Кардиограмма, как показывает рисунок 45, состоит из ряда волн, которые по номенклатуре Франка обозначают: V0—сокращение предсердий, Vk—начало периода напряжения желудочков, А1—начало фазы излияния, Аь—захлопывание полулунных клапанов аорты, Е — начало фазы наполнения желудочка.

Кардиограмма даёт, следовательно, возможность измерять продолжительность различных фаз сердечной деятельности — периода напряжения, фазы излияния, расслабления и наполнения сердца, на течении которых резко сказываются влияния таких заболеваний, как, например, эндокардиты и миокардиты.

Таким образом, в ряде случаев кардиограмма, бесспорно, имеет большое клиническое значение. К сожалению, сложность установки кардиографа у больного животного, разнообразие получаемых записей, на которых, помимо сердечных факторов, отражается ряд побочных влияний, препятствуют широкому использованию кардиографии в ветеринарной клинике.

Изменение сердечного толчка. Среди патологических изменений имеют значение следующие.

Усиление сердечного толчка, обычно связанное с единовременным усилением и сердечных тонов. При этом сердечный толчок не только становится сильнее, но вместе с тем делается и более распространённым, вследствие чего его можно ощущать иногда далеко за пределами сердечной области, например, над серединою грудной клетки и даже вдоль позвоночника. Различной степени усиления обнаруживают при лихорадочных заболеваниях, некоторых отравлениях, при сердечной слабости в течение миокардита, эндокардита и перикардита, при инфильтрации соседних отделов лёгкого.

Высшей степени усиления, когда с каждым сердечным толчком содрогаются всё туловище и позвоночник животного, дают название Стучащего толчка Сердца. Стучащий толчок обнаруживают в  стадии перикардитов и эндокардитов, а также иногда при сердцебиениях и инфекционной анемии.

Ослабление сердечного толчка чаще является следствием различного рода утолщений грудной стенки или удаления самого сердца от её поверхности, например, при оттеснении его плевритическим экссудатом, эмфизематозно расширенными лёгкими, опухолями, при скоплении жидкости в околосердечной сорочке.

Иногда причиной расстройства бывает ослабление сердечной деятельности вследствие перерождения сердечной мышцы, миокардита и т. д. Вместе с ослаблением толчка обнаруживают ослабление сердечных тонов и изменения свойств пульса. Высшей степенью расстройства является полное отсутствие сердечного толчка, что нередко наблюдают, например, при коллапсе, в состоянии агонии.

Смещение сердечного толчка указывает на перемещение сердца, вследствие какого-либо давления с периферии или резкого увеличения его объёма. Оно может происходит в направлении вперёд, Назад, вверх и вправо.

Особенно часто обнаруживают смещения вперёд, в оральном направлении. Они обычно стоят в связи с резким увеличением объема органов брюшной полости, оттесняющих вперёд диафрагму. Сюда относятся расширение желудка, метеоризм кишечника, диафрагмальные грыжи, опухоли, абсцессы, воспаления и эхинококкоз печени и перитониты.

Смещения вверх и назад наблюдаются редко, обычно они являются следствием давления на сердце со стороны развившихся по соседству с ним опухолей, абсцессов, туберкулёзных гранулём и т. д. Причиной смещения вправо служит эмфизематозное расширение левого лёгкого, оттесняющего сердце к другой стороне, или скопление жидкости в грудной полости при односторонних плевритах.

Болезненность области сердца при пальпации, а также при перкуссии, проявляется тем, что животные пытаются уклониться от исследования сердца, изгибаются, стонут, бьют ногами, делают попытку укусить и т. д. Довольно ясно выраженная болезненность, ограничивающаяся только областью сердца, считается характерным симптомом фибринозного перикардита. При скоплении жидкого экссудата в полости околосердечной сумки она пропадает.

Fremitus cardialis. Вибрация клапанов и сосудистых стенок при пороках сердца, шумы трения при перикардитах воспринимаются не только ухом в виде сердечных шумов, но и осязанием в форме лёгкого дрожания грудной клетки в области сердца, которое напоминает несколько своеобразное ощущение при поглаживании мурлыкающей кошки. Этого рода движения получили название fremitus cardialis, или кошачьего мурлыканья (fremissement cataire).

В форме дрожания шумы сердца воспринимаются лишь в тех случаях, когда частота создающих их колебаний варьирует в пределах 16—640 в секунду. Очень высокие шумы при частоте колебания свыше предельной, как бы сильны они ни были, не создают дрожания; с другой стороны, при малой частоте колебаний внутрисердечные вибрации не в состоянии дать звук и проявляются лишь в форме дрожания, которое, следовательно, имеет такое же диагностическое значение, как и сердечные шумы. Местом локализации дрожания является punct. optimum соответствующего шума.

Особенно ценным симптомом кошачье мурлыканье считается в диагностике стенозов аорты и атрповентрикулярпого отверстия левого сердца, которые, вследствие меньшей частоты колебаний, создают очень низкие шумы, стоящие нередко на границе слышимости. При пороках клапанов сердца они тесно связаны с определёнными фазами сердечной деятельности, при перикардите синхроничны движениям сердца, возникая в течение обеих фаз и переходя из одной в другую.

7.Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений.

При осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию – небольшое выпячивание в пределах одного межреберного пространства, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. У здорового человека она видна примерно на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье. Этот толчок в норме вызван толчком левого желудочка в грудную стенку. Видимость верхушечного толчка зависит от многих факторов. Здесь играет роль возраст, положение тела, стояние диафрагмы, форма грудной клетки, податливость и толщина грудной стенки, состояние легочной ткани. У детей и молодежи до 20-летнего возраста он хорошо виден, то же самое касается взрослых людей со слабо развитой грудной мускулатурой.

Иногда можно видеть так называемый отрицательный верхушечный толчок – не выпячивание, а втяжение межреберья во время систолы сердца. Такое явление возникает при слипчивом перикардите.

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне среднеподмышечной линии. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. В положении лежа на левом боку, верхушечный толчок смещается на 2 – 3 см по направлению к передней подмышечной линии, а в положении на правом боку он смещается медиально на 1,5 см к левой парастернальной линии. При смещении верхушечного толчка в положении на левом боку на 4 см и более, а в положении на правом боку до 2 см говорят о подвижном сердце.

При патологических состояниях можно обнаружить смещение верхушечного толчка. Наиболее важной причиной перемещения верхушечного толчка является увеличение камер сердца.

После того, как выявлена локализация верхушечного толчка определяют другие его свойства: ширину, высоту, силу и резистентность.

Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения. В норме она имеет диаметр 1 – 2 см, если верхушечный толчок захватывает площадь более 2 см, он называется разлитым, если менее 1 см – ограниченный. В норме верхушечный толчок можно покрыть подушечкой пальца, ширина которого составляет у взрослого человека в среднем 1,5 см. Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров левого желудочка. Это наблюдается при таких пороках сердца, как недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана, при гипертонической болезни. При очень больших дилатациях левого желудочка верхушечный толчок бывает в двух и даже в трех межреберьях ( пятое-седьмое). Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушки сердца, которая хорошо видна только в боковой проекции и определяется амплитудой приподнятия пальпирующих пальцев. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойство изменяется, как правило, в одном направлении с его шириной. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сердечных сокращений. Увеличение силы сердечных сокращений, а значит высокий верхушечный толчок наблюдается при физическом напряжении, при повышении температуры тела, во время приступа сердцебиения, при тиреотоксикозе, а также при тех причинах, которые приводят к увеличению площади верхушечного толчка. Низкий верхушечный толчок наблюдается в тех случаях, когда имеет место уменьшение его площади.

Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила зависит от толщины грудной стенки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Различают сильный и слабый верхушечный толчок. Сильный верхушечный толчок наблюдается тогда, когда палец, приложенный кончиком перпендикулярно к месту толчка, отчетливо приподнимается даже при относительно сильном надавливании на грудную стенку. Сильный верхушечный толчок является важным признаком гиперфункции и гипертрофии левого желудочка.

Резистентность верхушечного толчка. Это свойство отражает плотность самой сердечной мышцы и вытекает из выше перечисленных свойств. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гиперфункции и гипертрофии – тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, при гипертрофии и гиперфункции левого желудочка будет характерен разлитой, высокий, сильный, а значит резистентный (упругий) верхушечный толчок. Иногда может наблюдаться расширение площади верхушечного толчка, но нет ощущения силы и высота низкая, то говорят о снижении резистентности верхушечного толчка, т.е. плотность самой сердечной мышцы снижена. Такое состояние отражает миогенную дилатацию левого желудочка.

Сердечный толчок

Сердце у животных менее доступно для исследования, чем у человека, тем не менее путем планомерного и целенаправленного исследования, с учетом физиологических данных, вполне возможно оценить работу сердца как в норме, так и при патологических состояниях.

Исследование начинают с осмотра и пальпации сердечной области, которые целесообразно производить одновременно как методы, дополняющие друг друга. Крупные животные исследуются в стоячем положении, а мелкие, например собаки, могут исследоваться в сидячем положении, на столе. Левая передняя конечность отводится назад или выносится вперед и сгибается в карпальном суставе.

У крупных животных исследование начинается вначале осмотром левой стороны грудной клетки, а затем пальпацией для определения сердечного толчка и болезненности, после чего в том же порядке исследуется и правая сторона. Если нога не отведена, то рука подводится под мускулатуру лопатки. Пальпация проводится левой рукой, в то время как правая рука накладывается на холку или спину животного. У мелких животных осмотр и пальпация могут производиться одновременно с обеих сторон. Для этого становятся спереди от сидящего животного и производят осмотр и пальпацию вентральной и боковых поверхностей грудной клетки в области сердца.

Сердечный толчок

Сердечным толчком называется небольшое периодическое выпячивание грудной стенки в области сердца, синхронное систоле желудочков.

Кардиографические и клинические наблюдения показывают, что сердечный толчок возникает в период напряжения желудочковой мышцы, до открытия полулунных клапанов и изгнания крови в аорту. Сердечный толчок совпадает с первым тоном и чуть предшествует пульсу сонных артерий. Таким образом, механизм возникновения сердечного толчка нельзя сравнивать о отдачей ружья после выстрела, как это пытались делать некоторые. Наиболее правильным будет взгляд, что сердечный толчок возникает вследствие изменения поперечного диаметра сердца во время фазы напряжения. В начале систолы сердце округляется и давит своей боковой стороной на грудную клетку. Сердечный толчок происходит в период замкнутых клапанов, когда парусные клапаны только что захлопнулись, а полулунные еще не открылись, и связывается с нарастающим внутрижелудочковым давлением.

Выпячивание грудной клетки при соприкосновении с ней боковой поверхности левого желудочка получило название диффузного сердечного толчка, в отличие от верхушечного толчка у собаки, возникающего вследствие соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой. С началом фазы изгнания крови уменьшающееся в объеме сердце несколько отходит от поверхности грудной клетки, и выпячивание исчезает, выравнивается атмосферным давлением.

При осмотре грудной клетки лошадей удается отметить выпячивание ее в области 3—6-го межреберья, с наибольшей интенсивностью в пятом межреберном пространстве. У лошадей плохой упитанности выпячивание обнаруживается хорошо, в то время как у животных хорошей упитанности удается только отметить, и то при хорошем освещении, легкое колебание шерсти, синхронное сердечному толчку.

У жвачных животных сердечный толчок обнаруживается на уровне локтя в области 3—5-го межреберного пространства. Наибольшая интенсивность в четвертом межреберье.

У собаки сердечный толчок находится в области 4—7-го межреберий С Наибольшей интенсивностью в пятом межреберном пространстве.

Пальпация дает наиболее полное представление не только о локализации сердечного толчка, но и об его силе и продолжительности. Кроме того, пальпация дает возможность выявить повышенную чувствительность в области сердца и осязаемые шумы. Эффективность исследования зависит от формы грудной клетки, состояния питания животного и силы сердечных сокращений. При известном навыке и сравнительном исследовании животных легко удается обнаружить отклонения от нормы со стороны сердечного толчка. При исследовании необходимо учитывать то, что у животных плохой упитанности и имеющих узкую грудь, сердечный толчок определяется лучше, чем у животных, имеющих мощную грудную клетку и массивную мускулатуру. С левой стороны сердечный толчок сильнее, чем с правой. При боковом положении сила сердечного толчка ослаблена.

При патологических состояниях сердечный толчок претерпевает ряд существенных изменений.

Смещение сердечного толчка.

Происходит оно вследствие давления на сердце опухолей, жидкости, скопившейся в плевральной полости, увеличения в объеме органов, расположенных в брюшной полости, и т. д. Смещение сердечного толчка возможно также при увеличении сердца в объеме. Смещение может быть вперед, назад, вверх и влево.

Смещение вперед, в оральном направлении, встречается чаще всего. В основе этого смещения лежит давление со стороны органов, расположенных в брюшной полости, оттесняющих вперед диафрагму. Из процессов можно назвать острое расширение желудка газами и пищевыми массами, метеоризм кишечника, диафрагмальные грыжи. Смещение вверх встречается совместно с другими формами смещения и может быть при опухолях или абсцессах, расположенных под сердцем. Смещение в каудальном направлении отмечается очень редко и обусловливается развитием опухолей впереди сердца. Причиной смещения сердечного толчка вправо является односторонняя эмфизема легкого или односторонний экссудативный плеврит.

Усиление сердечного толчка.

Усиленный сердечный толчок одновременно становится и распространенным, охватывающим несколько межреберий, а иногда ощущается далеко за пределами сердечной области. Резкое усиление толчка обнаруживается над серединой грудной клетки, а иногда вдоль позвоночника. Усиление его совпадает с усилением сердечных тонов.

Высшая степень усиления характеризуется сотрясением грудной клетки, которое совпадает с сердечным толчком. Такой толчок называется стучащим. Стучащий сердечный толчок обнаруживается в начальной стадии развития перикардита и эндокардита, при сердцебиениях и при инфекционной анемии лошадей.

Ослабление сердечного толчка. Сердечный толчок бывает ослабленным или не ощущается совсем в случаях удаления сердца от грудной клетки, например при эмфизематозном расширении легкого, наличии плевритического экссудата и скоплении жидкости в сердечной сорочке. Отсутствие сердечного толчка является высшей степенью расстройства и встречается при экссудативном перикардите крупного рогатого скота, коллапсе и агональном состоянии. С ослаблением сердечного толчка отмечается ослабление сердечных тонов и изменения свойств пульса. Чаще это бывает при ослаблении сердечной деятельности.

Ненормальный ход сердечного толчка. Периодическое западание межреберных мышц в области сердца, синхронное систоле желудочков, носит название отрицательного сердечного толчка. Оно указывает на отсутствие фазы напряжения и появляется, когда истечение крови наступает одновременно с систолическим сокращением. Это может быть при неспособности к замыканию атриовентрикулярных клапанов или при недостаточности полулунных клапанов (Марек), а также при сращении пристеночной плевры с сердечной сорочкой.

Чувствительность области сердца к давлению. Болезненность области сердца к давлению при пальпации и особенно при перкуссии отмечается при острой форме перикардита. Клинически это проявляется тем, что животное уклоняется от исследования сердца, стонет, бьет ногой, делает попытку укусить или ударить рогами.

В противоположность плевриту, болезненность со стороны сердца ограничивается только сердечной областью.

Осязаемые шумы. Вибрация клапанов при эндокардите, шум трения при перикардите вызывают вибрацию грудной клетки в области сердца, которая по своему характеру напоминает дрожание грудной клетки у мурлыкающей кошки. Это дрожание грудной клетки, осязаемое при пальпации, и получило название Fremitus cardialis или кошачьего мурлыканья Fremissiment cataire.

Сердечные шумы воспринимаются пальпацией в виде дрожания только в том случае, если колебания варьируют в пределах 100—200 в секунду. Шумы сердца при частоте колебаний выше 640, как бы сильны они ни были, не создают дрожания. При малой частоте колебаний внутрисердечные вибрации не в состоянии дать звука.

Особенно ценным симптомом кошачье мурлыканье считается для стеноза аорты и атриовентрикулярного отверстия левого сердца, создающие очень низкие шумы, вследствие малой частоты колебаний. Эти шумы бывают на границе слышимости. При пороках клапанов шумы связаны с определенными фазами деятельности сердца. Местом выраженного дрожания грудной клетки является пункт наилучшей слышимости сердечных шумов.

Осмотр сердечной (околосердечной) области.

Цель осмотра:

1. Выявление верхушечного и сердечного толчков.

2. Определение патологических пульсаций.

3. Обнаружение стойких выбуханий и выпячиваний в области сердца.

4. Оценка изменений отходящих от сердца крупных сосудов.

Методика проведения осмотра. Осмотр производится в тёплых и комфортных условиях, при естественном освещении. Больной раздет. Врач соблюдает принципы деонтологии. Осмотру подвергаются левая половина передней поверхности грудной клетки, грудину, участки грудной клетки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины, ярёмная ямка, эпигастральная область, шея. Удобнее проводить осмотр сверху вниз, чтобы не путать последовательность.

Осмотр области шеи. Определяются следующие проявления:

1. «Пляска каротид» — выраженная пульсация извитых и видимых глазом сонных артерий, расположенных медиальнее внутреннего края кивательных мышц, которая появляется при недостаточности аортального клапана, реже при тиреотоксикозе, артериальной гипертонии, анемии (усиленный сердечный выброс).

2. Симптом Альфреда де Мюссе – ритмичное покачивание головы вверх-вниз в такт с пульсацией сонных артерий, выявляется при аортальной недостаточности.

3. «Положительный венный пульс» — ритмичное набухание ярёмных (шейных) вен в период систолы желудочков, синхронное с верхушечным толчком, наблюдается при недостаточности трёхстворчатого клапана

4. Набухание шейных вен, которое не исчезает при переходе из горизонтального положения в вертикальное, наблюдается при трикуспидальной недостаточности, экссудативном и слипчивом перикардите, а также при уменьшении присасывающего действия грудной клетки (эмфизема лёгких, гидро- и/или пневмоторакс).

5. Воротник Стокса – выраженное набухание ярёмных вен с отёком лица, шеи и плечевого пояса, появляется в результате сдавления верхней полой вены (опухоль средостения, аневризма аорты) или её тромбоза.

Загрудинная (ретростернальная) пульсация. Представляет собой синхронное с систолой желудочков выпячивание в ярёмной ямке (между кивательными мышцами).

Для определения загрудинной пульсации врач располагается справа от больного и осматривает область ярёмной ямки и 2 межреберье справа от грудины.

В норме загрудинная пульсация отсутствует. Появление пульсации в ярёмной ямке связано с высоким расположением дуги аорты у гиперстеников.

Осмотр околосердечной области. Включает выявление следующих патологических феноменов:

1. Сердечный горб (gibbus cardiacus) – асимметричное выпячивание рёбер и грудины, возникающее при давлении на переднюю грудную стенку увеличенного, в результате врождённого или раннего приобретённого порока, сердца.

2. Умеренно выраженное общее выбухание межрёберных промежутков в прекардиальной области с обеих сторон, возникающее при длительно существующем экссудативном перикардите.

3. Истончение (узурация) ребра или рукоятки грудины выявляется при аневризме аорты.

4. Расширение кожных вен в области рукоятки грудины наблюдается при сдавлении глубоких вен опухолью средостения.

5. Расширение и пульсация межрёберных артерий – наблюдается при сужении перешейка аорты.

Пульсация во 2-м межреберье.Проявляется в виде синхронного выпячивания слева или справа от грудины.

Для выявления нужно провести осмотр больного сбоку.

В норме отсутствует. Пульсация во 2-м межреберье справа от грудины связано с аневризматическим расширением восходящей части дуги аорты (иногда сочетается с истончением рёбер). Пульсация слева от грудины обуславливается расширением лёгочного ствола (митральный стеноз или открытый артериальный проток с наличием высокой лёгочной гипертензии) или аневризмой сердца после перенесённого инфаркта миокарда.

Сердечный (правожелудочковый) толчок. Представляет собой синхронное с верхушечным толчком выпячивание 3-4 межреберий слева от грудины.

При определении сердечного толчка врач стоит слева от больного и осматривает 3-4 межреберья слева от грудины на предмет наличия синхронной с верхушечным толчком пульсации.

В норме сердечный толчок отсутствует. Толчок появляется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, при наличии опухолей средостения, при локализации во 2-3 межреберьях может говорить об аневризме сердца, возникшей после инфаркта миокарда (в этом случае толчок не сопровождается эпигастральной пульсацией).

Верхушечный (левожелудочковый) толчок.Представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы желудочков ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца.

При визуализации верхушечного толчка врач стоит слева от больного и осматривает область верхушки на предмет наличия пульсации. При осмотре женщин врач просит приподнять левую молочную железу. При правостороннем расположении врач находится справа и осматривает околососковую область справа.

В норме верхушечный толчок определяется у астеников и, в большинстве случаев, у нормостеников в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sin. Верхушечный толчок может смещаться кнаружи от нормального положения при гипертрофии или дилатации левого желудочка, при правостороннем гидро- и/или пневмотораксе и др. Смещение верхушечного толчка кнутри возможно при левостороннем гидро- и/или пневмотораксе. Втяжение верхушечного толчка (отрицательный толчок) бывает при слипчивом перикардите.

Эпигастральная пульсация.Представляет собой пульсацию в надчревной области в верхней её части (под мечевидным отростком), в нижней части или в правой её половине.

Для визуального определения эпигастральной пульсации врач располагается сбоку от больного и осматривает эпигастральную область, отмечая локализацию пульсации, её связь с актом дыхания и изменением положения тела (стоя и лёжа).

В норме эпигастральная пульсация отсутствует. Пульсация в верхней части эпигастрия (под мечевидным отростком), усиливающаяся на высоте глубокого вдоха и уменьшающаяся в положении лёжа говорит от гипертрофии или дилатации правого желудочка (сочетается с сердечным толчком). Пульсация в нижней части эпигастрия чуть левее срединной линии, уменьшающаяся на вдохе и усиливающаяся в горизонтальном положении говорит о расширении брюшного отдела аорты, может указывать на висцероптоз, расслабление брюшной стенки. Пульсация в правой половине эпигастрия отмечается при увеличении печени на фоне трикуспидальной недостаточности (истинная пульсация) или в результате движения печени вслед за правым желудочком за счёт «присасывающего» эффекта (передаточная пульсация печени).