4.Обтурационная желтуха.

Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного вещества билирубина. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Выделяют 3 вида желтух: гемолитическая (надпеченочная), паренхиматозная (печеночная) и обтурационная (подпеченочная, механическая). Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В течении механической желтухи выделяют 3 стадии: 1) холестатическая — при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи; 2) цитолитическая — застой желчи вызывает гепатоцитолиз; 3) 

смешанная — присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно-функциональные изменения в печени. Клиническая картина в начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье). Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер — при неполной закупорке, или прогрессирующий — если возникла полная непроходимость желчных путей. В поздних стадиях обтурационной желтухи нередко установить ее причину очень трудно.

Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и гемолитической желтухой. Иными словами, необходимо сначала установить, какая желтуха: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (гепатит) или подпеченочная (обтурационная — при закупорке желчных путей). При  гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина. Анемия, как правило, умеренно выражена, имеется ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Через 3-4 недели от начала желтухи кожа приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите), может быть и уменьшена, безболезненна при пальпации (при циррозе печени). Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии. В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче концентрация уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциальное значение только на ранних стадиях развития желтухи. При 

механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холезохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены. Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль в постановке правильного диагноза принадлежит рентгенологическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования. Лечение оперкативное и направлено на устранение препятствия для нормального оттока желчи.

что это такое, симптомы и лечение

Обтурационная желтуха – это клинический синдром, свойственный для ряда заболеваний.

О чем я узнаю? Содержание статьи…

Что такое обтурационная желтуха?

Некоторые заболевания органов пищеварительной системы приводят к полному или частичному перекрытию желчевыводящих протоков, из-за чего и нарушается отток желчи. В тканях и крови увеличивается уровень билирубина, кожа и слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок – такое состояние называется обтурационная желтуха.

Билирубин – желчный пигмент, существует в двух фракциях:

• Конъюгированный (связанный или прямой)

• Неконъюгированный (свободный или непрямой)

Именно благодаря его избытку кожа и слизистые становятся желтушными.

Причины заболевания

В норме гепатоциты синтезируют желчь, она поступает в желчевыводящие пути и по ним продвигается в двенадцатиперстную кишку, попадая туда через большой дуоденальный сосок (БДС). Желчь активно участвует в пищеварительном процессе и выводится из организма с калом и мочей. Но в ряде случаев этого всего не происходит. При холестазе оттока желчи нет, развивается синдром обтурационной или механической желтухи. Причины могут быть разные:

• Желчнокаменная болезнь, когда камнем закупоривается просвет протока

• Глистная инвазия, эхинококкоз печени.

• Злокачественные новообразования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, БДС.

• Отек слизистой желчевыводящих протоков в результате воспаления или стриктур при холангите или холецистите.

• Доброкачественные опухоли, вызывающие сдавление протоков извне.

• Врожденная патология желчевыводящих путей (стеноз или атрезия).

Застой желчи при обтурационной желтухе ведет к гипоксии и повреждению гепатоцитов. Если рассмотреть микропрепарат печени при желтухе, то мы увидим желчные капилляры и протоки переполненные густой желчью. Вокруг протоков идет разрастание соединительной ткани. А паренхима печени вся пропитана желчью и визуализируются некротизированые гепатоциты.

Симптомы обтурационной желтухи

Механическая обтурационная желтуха развивается в 80% случаев остро. Ей свойствен набор симптомов:

• Непереносимая острая боль, в правом подреберье с иррадиацией в область правой ключицы и лопатки.

• Моча темного цвета за счет уробилиногена.

• Кал становится практически бесцветным, поскольку доступ желчи в кишечник блокирован.

• Диспептические явления – тошнота, рвота.

• Недомогание, слабость, потеря веса.

• Сильнейший кожный зуд, из-за накопления билирубина в тканях.

• Сначала желтеют склеры, а затем и кожные покровы, и если причину желтухи не устранить, то со временем кожа приобретает сероватый оттенок и на верхних веках появляются липидные отложения (ксантомы).

• Печень нормальных размеров или слегка увеличена и болезненна при пальпации.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза пациента, симптомов заболевания и и полученных данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностика включает в себя:

• Общий и биохимический анализы крови.

• УЗ исследование органов брюшной полости.

• Ретроградная и магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

• Радиоизотопное исследование.

• КТ органов брюшной полости.

• Лапароскопия с прицельной биопсией.

Диагностический минимум определяет врач. На основании одних результатов анализов крови нельзя поставить диагноз механической желтухи, потому что есть другие клинические синдромы со схожими картинами крови. Поэтому в стандартах диагностики обязательно фигурируют инструментальные методы исследования. У каждого есть свои показания и противопоказания. Методику выбирает лечащий врач, опираясь на анамнез заболевания, данные осмотра, индивидуальные особенности и данные о сопутствующих заболеваниях.

Лечение обтурационной желтухи

Терапия механической желтухи проходит в условиях хирургического отделения стационара. Лечение состоит из двух этапов. Сначала консервативный: пациенту назначается лечебная диета и медикаментозная терапия. Если в течение 48 часов положительной динамики нет, то приступают к хирургическому этапу.

Все лечебные мероприятия направлены на то, чтобы устранить причину холестаза и восстановить пассаж желчи по протокам. Тяжесть состояния пациента с обтурационной желтухой оценивается по степени печеночной недостаточности (легкая, средняя, тяжелая). Пациенты с тяжелой степенью проходят лечения в условиях реанимационного отделения.

Медикаментозное лечение

Проводится с момента постановки диагноза механической желтухи и включает в себя:

• Адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики.)

• Спазмолитики, чтобы снять спазм гладкой мускулатуры.

• Инфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов согласно физпотребности.

• Стимуляция диуреза.

• Гепатопротекторы.

• Блокаторы протоновой помпы и антацидные препараты для защиты слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки от эрозий и язв.

• Витаминные препараты.

• Антибиотики для борьбы со вторичной инфекцией.

• Солевые слабительные, лактулоза для очищения кишечника от токсинов.

Диета

Вместе с медикаментозным лечением важно придерживаться диеты. Лечебное питание также назначает лечащий врач. Основные ее принципы:

• Соблюдение питьевого режима. Рекомендуется выпивать не менее 2 л жидкости в сутки.

• Исключение алкоголя и курения.

• На начальном этапе назначается стол 5а по Певзнеру. Пища с повышенным содержанием углеводов и рациональным содержанием белка, с минимальным содержанием жиров.

• Питание дробное по 5-6 раз в сутки малыми порциями.

• Пища в протертом виде и охлажденном виде.

• Без соли и специй.

• Животные жиры исключаются.

Все принципы диетического питания направлены на то, чтобы снизить нагрузку на печень и желудочно-кишечный тракт и при этом обеспечить организм необходимой ему энергией.

Хирургическое лечение

Несмотря на успехи и прогресс современной медицины, в лечении обтурационной желтухи ведущими методами лечения являются хирургические. Их применяют не позднее чем 48 часов с начала заболевания.

Хирург в индивидуальном порядке выбирает метод хирургического вмешательства. Они классифицируются на малоинвазивные методы декомпрессии и прямые.

К малоинвазивным относят:

• Эндоскопические методики (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, различные виды эндопротезирования желчных протоков, эндоскопическая литотрипсия и литоэкстракция)

• Чрескожные пункционные методы (чрескожная пункционная холецистостомия, пункционная холангиостомия)

Прямые методы декомпрессии направлены на восстановление проходимости желчных протоков и включают в себя

• Лапараскопические операции (холецистэктомия при калькулезном холецистите)

• Лапаратомии, выполняются при технических сложностях в лапараскопической операции, либо больших объемах хирургических вмешательств, например при распространенном онкологическом процессе в брюшной полости.

Выбор метода зависит от клинической картины заболевания и тяжести состояния пациента. В некоторых случаях вмешательство выполняют по жизненным показаниям и из-за тяжести состояния больного применяют малоинвазивные методики, а через какое-то время, при стабилизации состояния приступают к основному хирургическому лечению. Риск операции не должен превышать вероятность положительного исхода заболевания.

Предпочтение отдается эндоскопическим и лапароскопическим методам хирургического лечения. Эти методики малоинвазивны и послеоперационный период протекает быстро и гладко.

Осложнения и прогноз

Осложнения при обтурационной желтухе обычно ятрогенного характера. При проведении лечебно-диагностических хирургических манипуляций, ввиду технических сложностей, могут повредить желчный пузырь, протоки, а также есть риск недостаточного гемостаза, несостоятельности анастамозов или лигатур. Также при обтурационной желтухе нарушается синтез жирорастворимых витаминов А, Д, К. При недостатке витамина А нарушается сумеречное зрение, витамина Д –развивается остеопороз, в при гиповитаминозе К увеличивается кровоточивость.

Прогноз главным образом зависит от причин, вызвавших механическую желтуху, а также времени начала лечебных мероприятий, выполнения пациентом всех врачебных предписаний.

При своевременно начатом лечении прогноз в основном благоприятный. Исключение составляет онкология. В этих случаях не всегда хирургическое лечение приводит к полному выздоровлению, так как опухоли метастазируют и удалить и полностью практически невозможно.

Важно знать, что при подозрениях на обтурационную желтуху необходимо в экстренном порядке обратиться за помощью в лечебное учреждение. Ранняя диагностика значительно увеличивает шансы на выздоровление. Самолечение очень опасно, ведь оно не только способно спровоцировать ухудшение в состоянии пациента, но и ведет к потере драгоценного времени.

Обтурационная желтуха: причины обтурационной формы, лечение

Обтурационная желтуха – это патологический синдром, который обусловлен расстройством выделения конъюгированной формы билирубина в просвет кишечника. Клинические проявления представлены иктеричностью кожного покрова, белков глаз и видимых слизистых оболочек, болью в правом боку, диспепсическими расстройствами.

Что такое обтурационная желтуха?

Обтурационная желтуха – осложнение целой группы заболеваний желчевыводящих путей и билиарной системы. Из-за преграды отток желчи из внепеченочных протоков в двенадцатиперстную кишку затруднен.

Ухудшение проходимости желчных протоков или их полная непроходимость может развиться по причине разных нарушений в билиарной системе или болезней поджелудочной железы. Чаще ей сопутствуют:

• Иктеричность слизистых, склер и кожи;
• Изменение окраски мочи в темный;
• Кал становится светлым;
• Боли в животе;
• Зуд кожи.

Как следствие или осложнение этого состояния могут развиваться воспалительные и гнойные процессы в брюшной полости, вплоть до возникновения абсцессов, печеночной недостаточности.

Причины

Подпеченочная желтуха или обтурационная (механическая) начинается из-за затрудненной секреции билирубина, которая возникает из-за непроходимости желчи по желчевыводящим путям.

Дифференциальная диагностика причин обтурационной желтухи должна проводиться только в условиях стационара. О том, какие методы исследования при этом используют, мы поведаем ниже.

В нормальном состоянии пациента желчь, образовавшаяся в печени, должна с определенной периодичностью выводиться в двенадцатиперстную кишку, дабы принять непосредственное участие в процессе пищеварения. Однако в некоторых случаях этого не происходит. Препятствием для такого процесса могут являться следующие причины:

Все перечисленные патологические явления приводят к застою желчи (то есть к образованию холестаза), в результате чего возникает гипоксия, которая повреждает гепатоциты.

Нельзя не отметить и то, что причиной развития обтурационной желтухи могут стать абсцесс, киста желчного пузыря или же поджелудочной железы, а также такие паразиты, как аскариды или эхинококк.

Симптомы обтурационной формы

В 80% клинических картин обтурационная желтуха возникает внезапно, остро, характеризуется рядом негативных симптомов у взрослых мужчин, женщин.

Клиника представлена диспепсическими расстройствами – нарушение работы пищеварительной системы, тошнота, рвота (иногда с желчью), понос или запор, отрыжка, изжога, повышенное газообразование.

Болевой синдром проявляется в правом боку, острый, имеет свойство отдавать в правую область ключицы, лопатку. При сильной выраженности боли у пациента выявляется рост показателей артериального давления, учащенное биение сердца, повышенная потливость, увеличение температуры тела.

Дополнительные признаки желтухи:

1. Обесцвечивание фекалий, потому что желчь не поступает в кишечник.
2. Изменение цвета мочи – становится насыщенного коричневого окраса.
3. Зуд кожного покрова, поскольку в тканях высокая концентрация билирубина.
4. Размеры печени в норме либо выявляется умеренная гепатомегалия. При пальпации пациенты жалуются на болезненность.

Последствия

Осложнения при обтурационной желтухе обычно ятрогенного характера. При проведении лечебно-диагностических хирургических манипуляций, ввиду технических сложностей, могут повредить желчный пузырь, протоки, а также есть риск недостаточного гемостаза, несостоятельности анастамозов или лигатур. Также при обтурационной желтухе нарушается синтез жирорастворимых витаминов А, Д, К. При недостатке витамина А нарушается сумеречное зрение, витамина Д –развивается остеопороз, в при гиповитаминозе К увеличивается кровоточивость.

Методы диагностики

При любых тревожных признаках следует незамедлительно обратится к врачу, чтобы оперативно начать лечение и не допустить прогрессирования заболевания.

Диагностирование обтурационной желтухи может проводиться с помощью лабораторных, клинических и аппаратных методик. Среди инструментальных способов обследования:

• Ультразвуковое исследование. 75% всех случаев обтурационной желтухи диагностируются с его помощью. УЗИ позволяет наблюдать морфологические изменения в тканях и наличие образований в желчном пузыре или протоках, а также онкологических патологий.
• Рентгенография. Применяется при обследовании кишечника и выявлении опухолевого процесса;
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Используется для детального исследования желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы. МРХПГ не так травматична, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХПГ). ЭРХПГ сочетает в себе изучение органов оптическим инструментом и рентгенографию.
• Чрескожная и чреспеченочная холангиография.
• Радиоизотопное исследование печени. В большинстве случаев применяется при заражении паразитическими червями.
• Лапароскопия. Это самый эффективный метод диагностики, с помощью которого можно определить поражение паразитическими червями, наличие, размер и местоположение злокачественных образований.

Лабораторные методы включают в себя биохимический анализ крови, мочи и кала. На поздних стадиях тяжело установить этиологию заболевания.

При диагностике обтурационной желтухи следует исключить и другие заболевания, такие как гемолитическая желтуха и гепатиты. Легче всего распознать патологию при больших раковых образованиях, поскольку они хорошо пальпируются.

Лечение

Лечение обтурационной желтухи проводится в 2 этапа.

На первом этапе специалисты устраняют причины нарушения проходимости желчи по протокам и нормализуют уровень холестерина. Особое внимание уделяют печеночной недостаточности. При ее тяжелой степени пациента кладут под капельницу с введением в кровь глюкозы с инсулином, белковых препаратов и солевых растворов. Назначают витамины и средства, улучшающие состояние печени, аминокислоты, анаболические и стероидные гормоны. Проводят профилактику эрозий и острых язв желудочно-кишечного тракта, острого холангита, используя современные антибиотики широкого спектра действия.

Операция

В случае неблагоприятного течения после первого этапа, приступают ко второму – хирургическому вмешательству. Операции направлены на удаление конкрементов из желчных путей для создания нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Проводится эндоскопическим или как чрескожная чреспеченочная холангиостомия (наружное или наружно-внутреннее дренирование желчных путей). Каждая из этих способов операции имеет сложные процессы, которые осуществляют опытные специалисты и направлена на восстановление важных органов человека и улучшение качества его жизни.

Оперативное лечение зависит от этиологии. Применяются такие манипуляции:

• Холецистэктомия: лапаротомическая, лапароскопическая.
• Дренирование желчных протоков, позволяющее восстановить их проходимость. Применяется ургентно и планово.
• Папиллосфинктеротомия.
• Холедохолитотомия. Часто проводится параллельно с холецистэктомией.
• Частичная гепатэктомия. Удаляют пораженные опухолью участки печени.
• Панкреодуоденальная резекция. Применяют при заболевании головки поджелудочной железы.

Помимо хирургического вмешательства, в комплексную схему лечения механической желтухи входят и такие мероприятия, как:

• гепатопротекция (прием витаминов группы В, препарата «Эссенциале»), улучшение обмена веществ (посредством приема аскорбиновой кислоты и «Пентоксила»), применение урсодезоксихолиевой кислоты;
• дезинтоксикационная терапия с целью стимуляции диуреза, введение раствора глюкозы, солевых растворов, натрия хлорида, гемодеза;
• корректировка микроциркуляции в сосудах печени;
• антибактериальное лечение в случае присоединения инфекционного процесса;
• гормональная терапия, которая дополняется средствами для профилактики язв органов ЖКТ.

Диетическое питание

Наряду с консервативным лечением рекомендуется диета. Лечебное питание – часть терапии, которую нельзя игнорировать.

Основные рекомендации по питанию:

• Питьевой режим – не менее 2000 мл чистой воды в 24 часа.
• Отказ от употребления алкогольной продукции.
• Можно кушать продукты, которые разрешает стол №5.
• Дробное питание маленькими порциями до 6-7 раз в сутки.
• Способы приготовления еды – отваривание, на пару, запекание без растительных масел.
• Исключение пряностей, поваренной соли, специй.
• Отказ от продуктов, которые содержат жиры животного происхождения.

Диетическое питание ориентировано на снижение нагрузки на печень и ЖКТ, что способствует снижению выраженности симптомов, улучшению самочувствия.

Какой прогноз?

Дальнейшее развитие событий при механической желтухе зависит от ряда факторов. Если причиной обтурации был конкремент, то его своевременное удаление гарантированно улучшает состояние пациента. При отсутствии специального лечения даже самый легкий клинический случай может привести к необратимым последствиям. Из-за высокого содержания билирубина в печени, она перестает выполнять свои функции. Организм отравляется токсичными веществами, что приводит к сбою в работе целых систем организма.

Лечение злокачественных образований эффективно на ранних этапах заболевания. При помощи химиотерапии иногда удается остановить рост раковых клеток. Лечение на поздних этапах может на время улучшить состояние пациента и избавить его от болей. Появление первых симптомов заболеваний печени – повод обратиться за помощью к врачу и пройти обследование.

причины, симптомы и особенности лечения

Что такое обтурационная желтуха? Причины развития и методы лечения этого заболевания будут описаны ниже. Также вы узнаете о том, какие симптомы характерны для этой болезни и как ее диагностируют.

Основные сведения

Для обтурационной желтухи характерно повышенное содержание в тканях такого вещества, как билирубин. Этот элемент придает коже, а также слизистым оболочкам желтоватый окрас.

Билирубином называют желчный пигмент. Согласно утверждениям специалистов, он имеет две фракции: прямую, то есть связанную, и непрямую, то есть свободную.

Таким образом, для обтурационной желтухи характерно чрезмерное накопление упомянутого элемента, которое происходит в результате полного или частичного перекрытия просвета желчевыводящих путей. Другим названием этого заболевания является механическая желтуха.

Основные причины развития болезни

Дифференциальная диагностика причин обтурационной желтухи должна проводиться только в условиях стационара. О том, какие методы исследования при этом используют, мы поведаем ниже.

В нормальном состоянии пациента желчь, образовавшаяся в печени, должна с определенной периодичностью выводиться в двенадцатиперстную кишку, дабы принять непосредственное участие в процессе пищеварения. Однако в некоторых случаях этого не происходит. Препятствием для такого процесса могут являться следующие причины:

• стеноз, или так называемое сужение протоков, а также отек слизистой оболочки при наличии рубцовых поствоспалительных стриктур (например, наблюдающиеся при холангите или холецистите) или сдавлении опухолью;
• механическая обтурация, или так называемое перекрытие некоторого участка желчевыводящих протоков сместившимися конкрементами (камнями) при наличии желчнокаменной болезни.

Все перечисленные патологические явления приводят к застою желчи (то есть к образованию холестаза), в результате чего возникает гипоксия, которая повреждает гепатоциты.

Нельзя не отметить и то, что причиной развития обтурационной желтухи могут стать абсцесс, киста желчного пузыря или же поджелудочной железы, а также такие паразиты, как аскариды или эхинококк.

Симптомы заболевания

Как проявляется обтурационная желтуха? Симптомы этой болезни не заметить довольно сложно. Как правило, такое заболевание развивается остро.

Согласно мнению специалистов, желтуха проявляется такими признаками, как:

• тошнота, повышение температуры тела, рвота;
• мучительные колющие боли в правом подреберье, которые нарастают волнообразно и иррадиируют в правую лопатку или ключицу;
• обесцвечивание кала, так как билирубин больше не поступает в кишечник;
• выделение билирубина вместе с мочой, что способствует ее окрашиванию в темно-коричневый цвет;
• сильный зуд кожи из-за накопления в организме токсичных желчных кислот.

Другие признаки заболевания

Каким образом можно распознать развитие обтурационной желтухи? Нарушение тока желчи хронического характера происходит в точности так же, как было описано выше. Однако выраженность таких симптомов может увеличиваться в зависимости от продолжительности холестаза. Также в некоторых случаях у пациентов наблюдается стеаторея (то есть обнаруживается непереваренный жир в кале), гиперпигментация кожи, потеря массы тела и ксантомы (то есть отложения липидов в кожных покровах).

Нельзя не отметить и то, что своевременная дифференциальная диагностика обтурационной желтухи позволяет предотвратить развитие такого заболевания, как цирроз. Для данной болезни характерно образование соединительнотканных фиброзных узлов в печени, которые возникают в ответ на некроз гепатоцитов из-за нарушения обмена веществ и кислородного голодания.

При развитии желтухи в организме человека изменяется метаболизм жирорастворимых витаминов. Кроме того, нехватка витамина Д приводит к остеопорозу (то есть повышенной хрупкости костей), в результате чего больной ощущает дискомфорт в позвоночнике (в поясничном или грудном отделе), а также страдает от спонтанных переломов.

Также следует сказать о том, что механическая желтуха нередко провоцирует развитие геморрагического синдрома, что включает в себя носовые кровотечения, появление сосудистых «звёздочек» и синяков на коже. Такие явления представляют собой последствие дефицита витамина К.

При нехватке витамина А в организме у пациента снижается способность к сумеречному зрению. Кроме того, затянувшийся холестаз значительно повышает вероятность образования желчных конкрементов.

Также на фоне развития желтухи увеличивается риск инфицирования и возникновения бактериального холангита, или так называемого воспаления желчных протоков. Такое состояние обычно проявляется лихорадкой и болью в правом верхнем углу живота.

Методы диагностики механической желтухи

Теперь вам известно, что для обтурационной желтухи характерно повышенное содержание билирубина в крови. Однако биохимический анализ крови при таком заболевании не дает полную диагностическую картину. Поэтому многие специалисты проводят другие лабораторные тесты, а также применяют различные инструментальные методы.

Итак, для диагностики обтурационной желтухи необходимо:

• сделать общий анализ крови;
• пройти эндоскопическую ретроградную или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию;
• пройти компьютерную томографию и УЗИ органов брюшной полости;
• сделать лапароскопию с прицельной биопсией.

Совокупность результатов этих исследований позволяет врачам сделать вывод о наличии или отсутствии механической желтухи.

Обтурационная желтуха: лечение болезни

Как правило, все пациенты с диагнозом «обтурационная желтуха» сразу же госпитализируются в хирургический стационар. После проведения обследования специалисты приступают к непосредственному лечению заболевания. Обычно терапия этой болезни проходит консервативно. Она направлена на устранение желтухи и холестаза, а также стабилизацию состояния пациента. При этом лечение проводят посредством приема гормональных средств и использования эндоскопических методов.

Также для устранения желтухи нередко прибегают к хирургическим этапам.

Оперативное вмешательство осуществляется с целью декомпрессии (то есть для снижения давления) в желчных путях, а также для возобновления тока желчи, профилактики печеночной недостаточности и цирроза печени. При этом используют не только открытые операции, но и лапароскопические, которые проводят под контролем УЗИ или КТ. Кстати, вторым отдается особое предпочтение из-за низкой вероятности осложнений и небольшого разреза.

Другие методы лечения

Помимо хирургического вмешательства, в комплексную схему лечения механической желтухи входят и такие мероприятия, как:

• гепатопротекция (прием витаминов группы В, препарата «Эссенциале»), улучшение обмена веществ (посредством приема аскорбиновой кислоты и «Пентоксила»), применение урсодезоксихолиевой кислоты;
• дезинтоксикационная терапия с целью стимуляции диуреза, введение раствора глюкозы, солевых растворов, натрия хлорида, гемодеза;
• корректировка микроциркуляции в сосудах печени;
• антибактериальное лечение в случае присоединения инфекционного процесса;
• гормональная терапия, которая дополняется средствами для профилактики язв органов ЖКТ.

Исход оперативного вмешательства

Следует также отметить, что оперативное вмешательство при выраженной желтухе может иметь неблагоприятный исход. Поэтому такое лечение назначают лишь по жизненным показаниям.

Если состояние пациента позволяет, то необходимо дождаться спада синдрома холестаза, а затем провести повторную терапию.

Обтурационная желтуха

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники



Обтурационная желтуха — патологическое состояние, при котором в тканях повышается билирубин. Пигмент придает коже и слизистым желтоватый цвет. Происходит это, когда перекрывается отток желчи через желчевыводящие пути. Обтурация (закупоривание) нарушает поступление желчи в 12-перстную кишку. Симптом желтушности проявляется при различных заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Почему развивается желтуха

Причины обтурационной желтухи изучены хорошо. В основе этиологии лежат такие процессы:

• аномалии развития желчевыводящих путей;
• доброкачественные опухоли;
• дивертикулез 12-перстной кишки или ее сосочка;
• камни в желчном пузыре;
• рубцовые изменения тканей протоков;
• кистозные образования;
• индуративный панкреатит с хроническим течением;
• холангит со склерозированием;
• нарушения после оперативного вмешательства;
• метастазы и злокачественные опухоли;
• глистные инвазии.

Результатом перечисленных состояний становится полная или частичная задержка желчи. Она возникает из-за сдавливания или перекрытия просвета желчного протока.

У 70% больных до 40 лет околообтурационная желтуха развивается из-за конкрементов. У пациентов старшего возраста причины патологии в 85% обусловлены опухолью. Отклонения в строении желчевыводящих путей или паразитарная инфекция регистрируется при обтурационной желтухе гораздо реже.

Симптоматика

Общие признаки обтурационной желтухи:

• тупые или схваткообразные боли в области эпигастрия и в правом подреберье;
• потемнение урины и светлый жидкий кал;
• повышение температуры, озноб;
• желтушность видимой части слизистой оболочки и кожи, а также склер;
• зуд кожных покровов;
• тошнота, иногда рвота;
• нарушение пищеварения;
• снижение аппетита и массы тела;
• увеличение печени;
• изменение психоэмоционального фона больного (заторможенность или двигательное беспокойство).

Описываются случаи, когда отложения пигмента под кожей были видны невооруженным глазом. По мере прогрессирова

Желтуха обтурационная

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники



Обтурационная желтуха — патологическое состояние, при котором в тканях повышается билирубин. Пигмент придает коже и слизистым желтоватый цвет. Происходит это, когда перекрывается отток желчи через желчевыводящие пути. Обтурация (закупоривание) нарушает поступление желчи в 12-перстную кишку. Симптом желтушности проявляется при различных заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Почему развивается желтуха

Причины обтурационной желтухи изучены хорошо. В основе этиологии лежат такие процессы:

• аномалии развития желчевыводящих путей;
• доброкачественные опухоли;
• дивертикулез 12-перстной кишки или ее сосочка;
• камни в желчном пузыре;
• рубцовые изменения тканей протоков;
• кистозные образования;
• индуративный панкреатит с хроническим течением;
• холангит со склерозированием;
• нарушения после оперативного вмешательства;
• метастазы и злокачественные опухоли;
• глистные инвазии.

Результатом перечисленных состояний становится полная или частичная задержка желчи. Она возникает из-за сдавливания или перекрытия просвета желчного протока.

У 70% больных до 40 лет околообтурационная желтуха развивается из-за конкрементов. У пациентов старшего возраста причины патологии в 85% обусловлены опухолью. Отклонения в строении желчевыводящих путей или паразитарная инфекция регистрируется при обтурационной желтухе гораздо реже.

Симптоматика

Общие признаки обтурационной желтухи:

• тупые или схваткообразные боли в области эпигастрия и в правом подреберье;
• потемнение урины и светлый жидкий кал;
• повышение температуры, озноб;
• желтушность видимой части слизистой оболочки и кожи, а также склер;
• зуд кожных покровов;
• тошнота, иногда рвота;
• нарушение пищеварения;
• снижение аппетита и массы тела;
• увеличение печени;
• изменение психоэмоционального фона больного (заторможенность или двигательное беспокойство).

Описываются случаи, когда отложения пигмента под кожей были видны невооруженным глазом. По мере прогрессирования обтурации покровы тела приобретают землистый оттенок.

Проявления механической желтухи могут варьировать в зависимости от локализации процесса. Если обтурируются протоки, по которым стекает желчь, боли носят резкий характер. Они локализуются с правой стороны грудной клетки, иррадиируют под лопатку и подмышечную впадину.

Если закупорка желчевыводящих путей происходит из-за опухоли в поджелудочной железе, то боли тупые, отдающие в спину. При осмотре определяется полный безболезненный желчный пузырь и

38.Механическая желтуха. Причины. Дифференциальная диагностика. Лечение обтурационных желтух. Холангиты. Клиника, диагностика, лечение.

Желтухой называют окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается. Три типа желтух: гемолитическая, механическая, паренхиматозная. Механическая или обтурационная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обу­словлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной желе­зы и желчевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика.

Признак	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы	Гепатит,цирроз печени, синдром Жильбера и др.	Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка.
Оттенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный у части больных	Выражен
Размеры печени	Нормальные	Увеличены	Увеличены
Биохимические  исследования  крови:  • билирубин	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого)	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюг-го (прямого)	Увеличен за счет  конъюгированного (прямого)
• АлАТ, АсАТ	Нормальные	Увеличены	Нормальные или увеличены
• холестерин	Нормальный	Снижен	Увеличен
• щелочная фосфатаза	Нормальная	Нормальная или умеренно повышена	Значительно увеличена
• у-глутамилтранспептидаза	Нормальная	Умеренно увеличена	Увеличена
Моча:
• цвет	Темная	Темная	Темная
• уробилин	Увеличен	Увеличен	Отсутствует
• билирубин	Отсутствует	Увеличен	Увеличен
Кал:
• цвет	Очень темный	Слегка обесцвечен	Ахоличный
• стеркобилии	Увеличен	Снижен	Отсутствует

Лечение. Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции.

Операции, применяемые при обтурационной желтухе:

1.Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызван­ной холедохолитиазом.

2.При забытых конкрементах в холедохе чаще прибе­гают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепа­рина и др.

3.Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенозирующем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. В настоящее время обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкрементов и восстановления проходимости протока.

Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболеваниях. Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока.

ХОЛАНГИТ — острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются.

Классификация. По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический. Выделяют латентную, рецидивирующую, длительно текущую септическую, абсцедирующую и склерозирующую формы хронического холангита.

Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой. При остром холангите быстро нарастает интоксикация, прогрессирует слабость, ухудшается аппетит, беспокоит головная боль, тошнота с рвотой, понос. На фоне желтухи развивается кожный зуд.

Клинические проявления хронического холангита носят стертый, но прогрессирующий характер. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку слабой интенсивности, ощущением дискомфорта и распирания в эпигастрии. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и свидетельствует о далеко зашедших изменениях. Общие нарушения при хроническом холангите включают субфебрилитет, утомляемость, слабость.

Диагностика холангита

Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, a-амилазы. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.

К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.

Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение холангита

Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов. При бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших — противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза. В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия,УВЧ,микроволновая терапия,электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия,парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое лечение: эндоскопическая папилосфинктеротомия, экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренированиежелчных протоков и др. вмешательства. Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.