Ноет желчный пузырь — какие анализы сдать?

• Рубрики:
• Вопрос врачу

(3 голоса: 5.0 из 5)

Вопрос:

 

Стал ныть желчный пузырь. 
Какие анализы, исследования нужно сделать перед походом к врачу? 
Слышал, что МРТ или КТ стоит делать, а УЗИ мало что видит. Раньше были небольшие камни в желчном, которые рассосались после приёма лекарств. Была язва двенадцатиперстной кишки.

Сейчас просто ноет пузырь, началось после поста. 
От приёма пищи есть зависимость. После шоколада сильнее ноет. Я ем только дома, жена готовит диетическую пищу. После приёма пищи становится легче. Кирилл

______

Дорогие читатели! Мы продолжаем принимать вопросы на форуме Азбука Здоровья. 

Отвечает врач-терапевт, гастроэнтеролог Логинова Мария Павловна

Когда у нас боли в области правого подреберья и вообще боли в животе, мы думаем не только о хроническом холецистите, но и о состоянии всего желудочно-кишечного тракта. А именно желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника. Боли

Дискинезия желчного пузыря и желчных протоков

Дискинезия желчевыводящих путей – это заболевание, при котором возникают проблемы с выведением желчи на фоне несогласованности работы желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков. В результате данного патологического процесса желчный пузырь перестает полноценно опорожняться, из-за чего желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку, нарушается переваривание пищи. Существует две основные формы этой патологии – спастическая и атоническая. Подход к лечению такой болезни будет определяться не только формой, в которой она протекает, но и первопричиной возникшего расстройства.

На сегодняшний момент дискинезия желчевыводящих путей является одним из самых распространенных функциональных нарушений со стороны гепатобилиарной системы. Она является ведущей причиной застоя желчи и последующего камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках. Наиболее часто с таким патологическим процессом сталкиваются представительницы женского пола. Самое большое количество случаев выявляется в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет.

Прогноз при дискинезии желчного пузыря и желчных протоков будет определяться своевременностью и правильностью начатого лечения. Несмотря на то, что данная патология имеет хроническое течение, при строгом соблюдении всех рекомендаций лечащего врача чаще всего удается свести частоту обострений к минимуму. В противном же случае эта болезнь может осложниться калькулезным холециститом или вторичным воспалением желчных протоков.

В основе развития дискинезии лежит нарушение нервной регуляции. В подавляющем большинстве случаев возникновению данного заболевания предшествуют различные психотравмирующие ситуации. Помимо этого, значительная роль отводится разнообразным эндокринным и обменным нарушениям. В качестве примера можно привести сахарный диабет или гипотиреоз. В последнее время также считается, что определенный вклад в формирование этой болезни вносят алиментарные факторы. Здесь мы подразумеваем нерегулярные приемы пищи, аллергические реакции на определенные продукты питания и так далее.

Нередко при дискинезии желчевыводящих путей обнаруживаются различные воспалительные патологии со стороны пищеварительной системы, например, воспаление желудка. Паразитарные инвазии также иногда способствуют нарушению функциональной активности желчевыделительной системы.

В первую очередь, стоит сказать о том, что такой патологический процесс бывает первичным и вторичным. При первичной форме в основе его развития лежат нейрогуморальные расстройства. Вторичная форма устанавливается тогда, когда первоначально возникает какая-либо другая болезнь со стороны пищеварительной системы.

Кроме этого, данное заболевание делится еще на две формы: спастическую и атоническую. Спастическая, или гипертонически-гиперкинетическая, форма имеет место при повышении тонуса парасимпатической нервной системы. При атонической, или гипокинетически-гипотонической, форме преобладает тонус симпатической нервной системы.

Методы исследования желчного пузыря. Домашняя медицинская энциклопедия. Симптомы и лечение самых распространенных заболеваний

Методы исследования желчного пузыря

Диагностика заболеваний желчного пузыря включает изучение анамнеза, характера, месторасположения и распределения болей. К этому добавляются лабораторные, рентгенологические и инструментальные исследования.

Дуоденальное зондирование позволяет оценить тонус и моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, определить характер микрофлоры в пузыре, наличие паразитов, опухолевых клеток, химический состав и физические свойства желчи. С помощью длинной специальной трубки можно не только определить сократительную способность желчного пузыря, но и получить желчь для анализа. На основании результатов микроскопического исследования желчи диагностируют паразитарные заболевания желчного пузыря и различные виды инфекции. При этом можно уточнить дислокацию аномального процесса – в самом пузыре или в желчных печеночных протоках.

В зависимости от клинической картины и предполагаемого диагноза используются соответствующие рентгенологические методы: обзорная рентгенография, исследования с применением рентгеноконтрастных веществ – холецистография, холеграфия, холангиография, целиакография и гепатография, а также контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью рентгеноконтрастных методов можно выявить различные варианты и пороки развития желчного пузыря, а также его необычное положение, наличие перегибов и перетяжек.

Рентгенологическое исследование и компьютерная томография позволяют обнаружить структурные и функциональные изменения в пузыре и окружающих его органах, оценить двигательную функцию желчного пузыря, найти камни или иные образования.

Холецистография позволяет определить величину желчных камней, их форму, количество, расположение; если камни содержат соли кальция, то они могут быть обнаружены и при обзорном рентгенологическом исследовании.

При холецистите диагностируется увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, его деформация, а также блокада пузыря (отключенный желчный пузырь). Блокада может быть вызвана закупоркой пузырного протока камнем, рубцами. При бескаменном холецистите и дискинезии желчного пузыря с помощью серийной холецистографии выявляют нарушение двигательной и концентрационной функции желчного пузыря.

Радиоизотопное исследование – радиохолецистографию – осуществляют с помощью сканирования и динамической сцинтиграфии. После внутривенного введения радиофармацевтического препарата он выделяется с желчью, накапливаясь в желчном пузыре. Контроль за излучением радионуклида позволяет сделать выводы о топографии, форме и величине желчного пузыря. Если у больного непроходимость пузырного протока, то радиофармацевтический препарат в желчный пузырь не поступает – это отключенный желчный пузырь. Динамическая сцинтиграфия дает возможность проследить процесс поступления и выведения желчи из пузыря – это имеет значение в диагностике дискинезии желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование – эхография – информативный метод диагностики заболеваний желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда другие методы не эффективны или противопоказаны (например, при отключенном желчном пузыре, механической желтухе, повышенной чувствительности к препаратам йода). С помощью УЗИ определяются размеры пузыря, его деформация, подтверждается наличие камней.

Наиболее результативна эхография при желчнокаменной болезни. С помощью этой процедуры можно выявить увеличение размеров желчного пузыря при механической желтухе, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем или опухолью, уменьшение полости желчного пузыря, изменение его формы при воспалительном процессе.

Лапароскопия позволяет визуально оценить состояние стенки желчного пузыря, установить признаки острого и хронического воспаления (а именно гиперемию, утрату блеска, расширение сосудов, спаечный процесс), а также изменение паренхимы печени вблизи пузыря. Напряжение и увеличение желчного пузыря свидетельствуют о блокаде пузырного протока. Значительное увеличение размеров пузыря при наличии механической желтухи (симптом Курвуазье) характерно для рака головки поджелудочной железы. Под контролем лапароскопии также можно проводить чреспеченочную или чреспузырную холангиографию, прицельную биопсию желчного пузыря и его дренирование.

Анализ крови больного необходим при острых состояниях или обострении хронических заболеваний.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Рентгенологические исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей

Объяснить пациенту/члену семьи цель и ход предстоящего исследования и получить его согласие на исследование. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей подготовки к исследованию. За 3 дня до исследования рекомендовать исключить из рациона продукты, вызывающие газообразование (чёрный хлеб, овощи, бобовые, молоко, фрукты). в амбулаторных условиях: выписать рецепт на препарат по назначению врача (холевид или билигност), из расчёта 1 г на 20 кг массы тела пациента. За 15-17 часов до исследования принимать выписанный препарат по 0,5 г через каждые 5 мин в течение 30 минут. Запивать сладким чаем. в стационарных условиях: подготовку проводит медсестра – за 15-17 ч даёт пациенту йодсодержащий препарат, объясняя методику приёма. Предупредить пациента о возможности появления тошноты и жидкого стула после приёма препарата. Вечером и утром в день исследования (за 1-2 часа) выполнить очистительную клизму. Предупредить пациента, что исследование проводится утром натощак Накануне заказать в пищеблоке стакан сметаны или приготовить 20 г сорбита (в амбулаторных условиях – предупредить пациента принести сметану или сорбит с собой). Проинформировать о точном времени и месте проведения исследования. Попросить пациента повторить ход подготовки (при необходимости – дать письменную инструкцию). Проводить пациента в рентгеновский кабинет (в условиях стационара), доставить его карту, сорбит (или сметану). Проводить пациента после исследования в палату, проконтролировать его состояние. Документировать выполнение в журнале назначений.

-Обеспечивается право пациента на информацию. -Обеспечивается возможность получения достоверного результата исследования. — Для исключения метеоризма. — Контрастное вещество, попадая в печень, выделяется вместе с желчью и накапливается в желчном пузыре. — Максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15-17 часов после приёма. — Исключается обеспокоенность, связанная с побочными действиями лекарств. — Обеспечивается тщательное очищение толстой кишки. — Обеспечиваются необходимые условия для проведения процедуры. — Сорбит или сметана применяются в качестве желчегонных средств. — Обеспечивается своевременное проведение исследования. — Необходимое условие обучения. — Обеспечиваются: своевременное проведение исследования и необходимые условия проведения процедуры. — Психологическая поддержка. — Обеспечение преемственности и формирование банка данных.

Лабораторно-инструментальные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

4. Методы исследования дуоденального содержимого (нормы).

Лабораторные методы исследования

Дуоденальное зондирование

В основе метода лежит рефлекторная и гормональная стимуляция желчевыделения при введении в 12-перстную кишку холецистокинетических средств (раствор сернокислой магнезии 25%-50мл, или растительное масло 30мл, или раствор глюкозы 10-20%-40мл ). При этом ЖП сокращается и синхронно расслабляется сфинктер Одди, что обеспечивает переход желчи из желчеводящих путей в двенадцатиперстную кишку. Дуоденальное зондирование проводят как с диагностической, так и с лечебной целью.

Выделяют три порции. Порция А — содержимое двенадцатиперстной кишки. Объем ее 20-30 мл, имеет золотисто-желтую окраску. Обнаружение в содержимом порции А слизи, хлопьев в известной мере свидетельствует о воспалительном процессе в двенадцатиперстной кишке. Порция В- пузырная желчь, объем ее в среднем составляет около 25-60 мл и зависит от объема желчного пузыря. В застойном ЖП содержится значительно больше желчи, при спастических дискинезиях объем пузыря уменьшается, а при атонических дискинезиях увеличивается. Отсутствие порции В заставляет предполагать закупорку пузырного протока камнем, сдавлением его опухолью. О воспалительном поражении ЖП судят по обнаружению в желчи В воспалительных элементов ( хлопья, обилие лейкоцитов и слизи и др.). Порция С — печеночная желчь, прозрачная золотисто-желтого цвета. Наличие воспалительных элементов в этой порции характеризует воспалительный процесс в желчных ходах. Отсутствие желчи порций С свидетельствует о нарушении проходимости желчных ходов, отсутствие порций В и С — о закупорке общего желчного протока.

Многофракционное дуоденальное зондирование (мфдз)

Проводится с целью изучения состава желчи и оценки состояния двигательной функции ЖП и тонуса сфинкторного аппарата ( Одди, Люткенса, Мирицци).

Желчь собирается отдельными5-минутными порциями. При фракционном дуоденальном зондировании можно выделить несколько фаз.

Клиническая оценка результатов МФДЗ.

Количество желчи, выделившейся в I фазу, дает представление о динамике ее базальной секреции (вне пищеварения) и частично — о функциональном состоянии сфинктера Одди.

В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15 мин.

После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку через дуоденальный зонд медленно, в течение 5-7 минут вводят холецистокинетическое средство. В ответ на введение раздражителя сфинктер Одди рефлекторно закрывается и находится закрытым в течение всей второй фазы зондировая.

II фаза- закрытого сфинктера Одди отражает время от введения холецистокинетического раствора до появления окрашенного желчью секрета. В это время желчь не выделяется. Эта фаза характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опрожнению и его тонус. В норме фаза закрытого сфинктера Одди продолжается 3-6 минут. Увеличение времени закрытого сфинктера Одди больше 6 мин свидетельствует о повышении его тонуса и, возможно, о понижении холестатического давления в билиарном тракте.

III фаза -фаза пузырного протока (А желчи)- начинается с раскрытия сфинктера Одди и появления светлой желчи А до начала выделения темной концентрированной желчи желчного пузыря.

В норме этот период продолжается 3-6 минут, в течение которого выделяется 3-5 светлой желчи из пузырного и общего желчного протоков. Данная фаза отражает состояние этих протоков. Увеличение времени III фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса или на гипотонию ЖП.

Желчь I , II, III фаз составляет классическую порцию А обычного (нефракционного) дуоденального зондирования.

IVфаза — желчного пузыря (В желчи) — характеризует расслабление сфинктера Люткинса и опорожнение желчного пузыря. Выделение пузырной желчи вначале идет весьма интенсивно. В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30 минут, в течение этого времени выделяется в среднем 30-60мл темно-оливковой пузырной желчи.

Удлинение времени выделения пузырной желчи более 27-30 мин в сочетании с уменьшением количества выделяемой желчи за 5-минутные интервалы менее 8 мл/5 мин указывает на гипотонию ЖП. Напротив, укорочение времени сокращения ЖП менее 13-15 мин при одновременном увеличении объема выделяемой пузырной желчи за 5-минутные интервалы более 20мл/5мин говорит о гипертонической дискинезии ЖП.

V фаза — фаза печеночной желчи -С — наступает после окончания выделения В желчи. Эта фаза характеризует внешнесекреторную функцию печени.

В V фазе значительное выделение печеночной желчи особенно в первые 5-10 мин более 7,5 мл/5мин, cвидетельствует об активности сфинктера Мирицци, расположенного в дистальной части печеночного протока, назначение которого — воспрепятствовать ретроградному (восходящему) движению желчи при сокращении ЖП (в это время печеночная желчь накапливается в печеночном протоке выше сфинктера Мирицци). У больных хроническим холециститом активность сфинктера Мирицци регистрируется в 3,5 раза реже, чем у здоровых людей

Инструментальные методы диагностики

Используется для выявления камней ЖП, а также для оценки его двигательных функций. Этим методом диагностируют аномалии развития ЖП и протоков, приводящие к нарушению пассажа желчи в кишечник.

УЗИ является в настоящее время ведущим методом диагностики заболеваний желчевыделительной системы, являясь наиболее экономичным, легко выполнимым методом. В 80% дает информацию об анатомо-топографическом состоянии ЖП, в 45% — о состоянии желчных протоков.

Рентгенологические методы исследования ЖП (обзорная ренгенография, пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография) применяются преимущественно для диагностики камней в желчевыводящих путях и нарушений моторной функции ЖП. Роль

в диагностике хронического некалькулезного холецистита невилика.

(холангиопанкреатография) позволяет провести осмотр большого дуоденального (фатерова) сосочка.

на рак ЖП, ожирении 3-4 степени, непереносимости йодсодержащих контрастных веществ, высокой гипербилирубинемии.

MEDISON.RU — Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Accuvix-A30

Проверен временем! Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание [1-8]. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации [4-10]. С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Образование желчи в печени — процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

1 — дно желчного пузыря;
2 — пузырный проток;
3 — собственная печеночная артерия;
4 — воротная вена;
5 — желудочно-печеночная связка;
6 — левая доля печени;
7 — хвостатая доля печени;
8 — нижняя полая вена;
9 — хвостатый отросток;
10 — шейка желчного пузыря;
11 — правая доля печени;
12 — тело желчного пузыря;
13 — квадратная доля печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам [4-10].

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].

Воспалительный полип желчного пузыря — является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [4-10]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).

б) Одиночный полип в желчном пузыре.

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку [4-10].

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты) [5].

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).

б) Множественные конкременты желчного пузыря.

в) Множественные конкременты желчного пузыря, изменение расположения при смене положения тела (подвижность конкрементов).

г) Отключенный (полностью заполненный конкрементами) желчный пузырь, уменьшение размеров желчного пузыря (сморщивание).

Холедохолитиаз. Предположить наличие конкрементов в желчевыводящих протоках можно прежде всего на основании классической триады Шарко — боль в верхнем отделе справа или посередине живота, озноб с лихорадкой и желтуха. Однако эта триада встречается только у 30% больных с холедохолитиазом. По данным литературы, примерно 75% больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, а холестатическая желтуха развивается у части пациентов, в 18-84% случаев она имеется в анамнезе или присутствует на момент осмотра [1, 2, 11-13].

Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохолитиаз, который встречается у 19,8% пациентов.

Судьба конкремента в общем желчном протоке может быть разной. Он может вместе с током желчи «проскочить» через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку (ДПК), не вызвав никаких осложнений. Этот вариант возможен, если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм). Другой вариант — вентильный камень (более 3 мм) в холедохе, не мешающий оттоку желчи, но и не выходящий в кишку. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конце концов, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени, развивается механическая желтуха.

Хорошо известные сонографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам относится расширение холедоха более 7 мм и наличие в его просвете гиперэхогенных структур различного размера, дающих теневую дорожку. К косвенным ультразвуковым признакам относится билиарная гипертензия, увеличение головки поджелудочной железы, наличие изменений паренхимы печени в паравезикальной зоне. Однако локализация камня в интрапанкреатической части холедоха и в ампуле Фатерова сосочка значительно затрудняет его диагностику. Если размеры камня меньше, чем диаметр холедоха, или он частично перекрывает просвет протока, желтуха может иметь ремиттирующий характер. В таких случаях полная обтурация может возникать при перемещении камня по протоку и закупоривании холедоха в местах физиологического сужения. Тогда возникает стойкая билиарная гипертензия с соответствующей клинической картиной желтухи [1-3, 11, 13].

В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Больная Т., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов.

Из анамнеза известно, что в 1991 году больной была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При УЗИ органов брюшной полости, выполненном при поступлении, установлено: печень несколько увеличена в размерах, эхоструктура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности, визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток расширен до 15 мм, сужен к терминальному отделу. В просвете общего желчного протока множественные конкременты в диаметре от 8 до 15 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Селезеночная вена 7 мм. Заключение: состояние после холецитэктомии. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а, б) В просвете общего желчного протока множественные гиперэхогенные структуры различного диаметра, дающие четкую акустическую тень.

Для уточнения диагноза проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Устье БДС канюлировано боковым папиллотомом, аспирационная проба положительная, получена мутная желчь. При введении 40 мл контрастного вещества контрастируется расширенный холедох до 25 мм, долевые и сегментарные протоки, множественные округлые подвижные тени конкрементов от 0,8 до 20 мм. Боковым папиллотомом разрез в анатомических пределах 1,0 см. При ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа извлечено 3 конкремента диаметром от 15 до 20 мм, замазкообразная желчь с хлопьями. Сброс контраста в ДПК умеренный. Заключение: холедохолитоэкстракция (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а, б) Конкременты холедоха. Наличие на фоне контрастной тени общего желчного протока множественных дефектов наполнения, проявляющихся округлыми и полигональными участками просветлений по ходу тени желчных протоков.

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удалить все конкременты при ЭРХПГ пациентке проведена холедохолитотомия, холедохолитоэкстракция.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Клиническое наблюдение 2

Больная Л., 74 лет, поступила в клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз. Механическая желтуха тяжелой степени. Гнойный холангит.

При УЗИ органов брюшной полости установлено: печень несколько увеличена в размерах, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Воротная вена 12 мм. Расширение внутрипеченочных протоков, долевые 5 мм, общий печеночный проток (ОПП) расширен до 20 мм, просвет представлен структурами по плотности мелких конкрементов, замазки, распространяющиеся на просвет правого долевого протока. Желчный пузырь размером 89×32 мм, стенка — 2 мм, в нем подобные массы. Общий желчный проток — 15 мм, просвет также представлен конкрементами и замазкой. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, проток не расширен. Селезенка нормального размера, средней эхогенности, селезеночная вена 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а) Увеличенный желчный пузырь (синяя стрелка), конкременты общего желчного протока (красная стрелка).

б) Множественные гиперэхогенные структуры в просвете общего желчного протока, с четкой теневой дорожкой.

При проведении ЭРХПГ установлено: БДС находится в типичном месте, диаметром 1 см, на дне дивертикул без признаков воспаления, диаметром до 0,4 см. Слизистая над ним гиперемирована. Устье визуализируется. Желчь не поступает. Продольная складка просматривается частично, так как находится практически полностью в дивертикуле. Канюляция БДС боковым папиллотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 20 мл контрастного вещества. Контрастирован общий желчный, общий печеночный, долевые печеночные, терминальные отделы сегментарных протоков. В просвете холедоха определяются множественные дефекты наполнения от 0,5 до 2 см, холедох расширен до 2,5 см в диаметре. После ревизии корзинкой Дормиа удалено 4 конкремента по 1 см и множество мелких до 0,5 см. Отток в ДПК восстановлен. На 12 см от папиллы расположен конкремент до 2 см в диаметре, захватить конкремент корзинкой и удалить не удается. Выше уровня конкремента установлен потерянный дренаж. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция, гнойный холангит (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Множественные конкременты холедоха.

а) Холедох, полностью заполненный конкрементами.

б) Холедох с конкрементами (красная стрелка), сброс контраста в кишку (синяя стрелка).

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удаления их при ЭРХПГ, пациентке проведена операция холецистэктомии, холедохолитотомии.

Клиническое наблюдение 3

Больная К., 85 лет, поступила в клинику с жалобами на пожелтение кожных покровов после болевого приступа, установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха легкой степени тяжести.

При УЗИ брюшной полости установлено: печень нормального размера, структура диффузно неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, долевые до 8 мм. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь размером 100×34 мм, в просвете подвижные конкременты диаметром до 8 мм. Общий желчный проток — 17 мм, в просвете конкремент — до 13 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, селезеночная вена — 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. УЗ картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 9-11).

Рис. 9. Ультразвуковая картина расширения внутрипеченочных протоков, холедоха и правого долевого протока.

а) Внутрипеченочные протоки.

б) Правый долевой проток.

Рис. 10. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) В холедохе визуализируется гиперэхогенная плотная структура с четкой теневой дорожкой.

б) Конкременты в холедохе (красная стрелка) и в желчном пузыре (синяя стрелка).

Рис. 11. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) Конкременты в желчном пузыре.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка) и расширенный холедох (красная стрелка).

С диагностической и лечебной целью проведены ЭРХПГ, ЭПСТ, холедохолитоэкстракция. БДС расположен в типичном месте, размер 0,5 см. Продольная складка напряжена, желчь поступает. Канюляция устья БДС боковым папиллоотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 15,0 мл контрастного вещества. Холедох — 1,5 см. В просвете конкремент размером 0,9 см. Продольная складка рассечена на протяжении 1,0 см. При ревизии корзинкой Дормия конкремент удален. Сброс контраста хороший. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция (рис. 12).

Рис. 12. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а) Конкремент в холедохе.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка), в холедохе (красная стрелка).

Учитывая возраст и соматическое состояние пациентки, оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни было отложено.

Заключение

Таким образом, УЗИ является «золотым стандартом» в определении полипов и конкрементов в желчном пузыре, а также позволяет всегда определить косвенные признаки холедохолитиаза. Что касается наличия прямых признаков холедохолитиаза (определения конкремента в желчных протоках), то здесь более информативным является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая одновременно является и лечебной манипуляцией.

Литература

1. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н., Мосягина С.Г., Брызгалова C.B., Путилова И.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2009. T. XVI. N3.
2. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии: сб. научых трудов. Москва. 2008.
3. Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы N20: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2008.
4. Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002. N9. С. 62-64.
5. Рощинский С.М., Федорук A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Минск. диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
6. Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002. 192 с.
7. Sugiyama М., Atomi Y., Kuroda E. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US // Radiology. 1995. V. 196. N2. P. 493-497.
8. Seo D.W., Kim H.J., Kim D.I., Park E.T., Yoo K.S., Lim B.C., Myung S.J., Park H.J., Min Y.I. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. N3. Р. 372-379.
9. Никитина М.Н., Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // SonoAce-Ultrasound. 2004. N12.
10. Liu C.L., Lo C.M., Chan J.K.F., Poon R.T.P., Fan S.T. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2000. V. 51. P. 28-32.
11. Бубнова Е.В., Брызгалова C.B., Путилова И.В., Каменская О.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». Москва. 2010.
12. Поташов Л.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Полиглотгов О.В., Бубнова Е.В. Эндоскопическое лечение осложненных форм холедохолитиаза // Тезисы VI Международного конгресса по эндоскопической хирургии: сб. науч. тр. Москва. 2004.
13. Бубнова Е.В. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы Невского радиологического форума: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2009.

Accuvix-A30

Проверен временем! Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

рентген, КТ, УЗИ и лапароскопия

Для диагностирования большинства патологий желчных путей применяют методы:

• рентгенологические общие, контрастные;
• компьютерной томографии;
• радионуклидные;
• УЗИ;
• эндоскопию, лапароскопию, зондирование со взятием биопсийного материала.

Каждый способ исследования желчевыводящих путей подразумевает несколько подвидов, существенно расширяющих возможности постановки правильного диагноза и оценки состояния органа. Каждому методу свойственны определенные преимущества.

Для диагностирования патологий желчных путей применяют различные методы.

Рентгенологические исследования

Классическая рентгеноскопия и рентгенография без контраста позволяет определить присутствие неорганических конкрементов в желчи при холелитиазе, ранее диагностированном. Этим исследованием нельзя обнаружить камни с холестериновой или пигментной оболочкой, поэтому основным диагностическим методом является холангиография с контрастом.

Обзорный рентген не дает конкретных данных о патологии, но позволяет с точностью определить наличие нарушений в организме, особенно в тяжелых случаях. Методы контрастного обнаружения:

1. Внутривенная холеграфия, когда контраст вводится внутривенной инвазией. Исследование этим способом позволяет получить полную визуализацию желчного пузыря с протоками и имеющиеся их патологические изменения. Холеграфия дает возможность обнаружить камни любой природы, измерить их величину, определить количество, локализацию, выявить полипы со стриктурами.
2. Пероральная рентгенография или холецистохолангиография основана на исследовании желчного пузыря, а именно его концентрационного свойства. Измеряется величина поглощения контраста пузырем. Так выявляются конкременты. В качестве контраста используется холевид, билигност, билитраст, билиграфин, билиселектин, тетрагност. Снимки получают по истечении 12—14 часов. Этот вид диагностики не рекомендован при желтухе с билирубинемией более 1,5—2 мг%, дисфункции всасываемости в желчных путях, поносе. Если пузырь не визуализируется на экране, значит, есть риск протоковой непроходимости.

Вернуться к оглавлению

Компьютерная томография

Исследование на томографе позволяет получить качественное изображение желчного в 3D-формате.

Исследование на томографе является высокоинформативным, так как позволяет получить качественное изображение в 3D-формате желчного пузыря, печени и желчепроводящих каналов. При этом создается макет желчеобразующих органов, который можно изучить с любой стороны. Метод позволяет заменить УЗИ при высоком анатомическом расположении печени и желченного пузыря, когда визуализации мешают ребра.

Но процедура отличается дороговизной, сложностями в обследовании тучных людей, так как большие жировые скопления тканей слабо просвечиваются томографом. Несмотря на малую дозу, пациент подвергается облучению. КТ подходит для диагностирования абсцессов, опухолей, кист, гематом, или для определения вида гепатита.

КТ может быть обзорным или контрастным. Введение контраста осуществляется натощак. Процедура получения изображений занимает до 20 минут, в течение которых пациента просят лежать неподвижно, периодически задерживая дыхание на 15 секунд.

Вернуться к оглавлению

УЗИ желчевыводящих путей

Ультразвуковое обследование является самым распространенным, дешевым, информативным, доступным и необременительным способом диагностирования патологий желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Сведения снимаются специальным датчиком сквозь проводящий гель, нанесенный на кожу живота. По полученным эхопризнакам, выведенным на экран, УЗИ-врач делает заключение. Камни в желчном пузыре имеют вид плотных образований с ультразвуковой тенью на задней стенке пузыря, но смещающейся при изменении положения тела. УЗИ позволят с точностью до 98% определить камни размером 1 мм или осадок в желчи, пузырную дисфункцию при 100%-м заполнении органа конкрементами.

Застой в желчных протоках, сократительные способности желчевыводящей системы позволяет определить УЗИ с нагрузкой, когда после обычного ультразвука пациенту дают желчегонный завтрак и проводят несколько повторных обследований.

Вернуться к оглавлению

Радиоизотопные исследования

Радиоизотопное исследование проводится таким образом.

Этот вид обследования позволяет оценить функциональные и структурные особенности желчевыводящей системы на специальной радиометрической аппаратуре. Для этого пациенту вводится радиоактивное вещество, которое затем излучает видимые на аппаратуре волны, что позволяет увидеть протоки и контуры органа. Чаще для этой цели используются короткоживущие изотопы. Существует два подвида:

• Радиоизотопная гепатография с применением меченного трифенилметилового соединения, преимущественно — бенгальского розового с 0,5—0,9 мл физраствора NaCl активностью 15–20 мкКи. Через некоторое время после внутривенного вливания производится измерение разницы в радиоактивностях определенных областей тела пациента в 1—1,5 часа, а при тяжелых формах патологий замеры могут продлиться до 72 часов. Из полученных данных создают гепатограмму для оценки кровообразования, свойств поглощения и выделения желчи печенью, проходимости желчных путей.
• Сканирование позволяет получить данные в виде графической гепатосканограммы после введения бенгальского розового с активностью 3 мкКи на килограмм массы тела в 0,8—1 мл физраствора NaCl. Через 30 мин определяется характер диффузного распределения меченого радиоактивного красителя желчевыводящих путях и всей системе ЖКТ.
• Цветное сканирование позволяет получить более детальную картину с помощью окрашивания разных элементов желчевыводяющей системы в определенные цвета. Это достигается за счет разной поглотительной способности отдельных участков ЖКТ.

Использование современных методов количественной обработки сканограмм и специфичной гамма-камеры позволяет повысить скорость считывания активности над всей желчевыводящей системой без использования передвижного детектора, что сокращает время исследования.

Вернуться к оглавлению

Лапароскопия

Лапароскопия относится к малоинвазивным операциям.

Способ относится к малоинвазивным операциям и основан на исследовании органов в брюшной полости. С помощью эндоскопа осуществляется прямой осмотр на наличие абсцессов, кист, опухолевых образований. При необходимости берется биопсийный материал тканей ЖКТ при подозрениях на онкологию. Перед проведением лапароскопии рекомендуется произвести эндоскопию с целью определения пригодности желчевыводящих путей. Используется два метода проведения лапароскопического обследования:

• Пункция желчевыводящих путей делается через печеночные ткани с троакара и кратера для запуска в желчный проток. По троакару вводится контраст для декомпрессии желчевыводящих путей.
• Пункция производится со дна желчного пузыря. Для этого орган опорожняют, выводят наружу, накладывают холецистостому и подают контраст. На холецистограммах выводится картинка с желчными путями выше закупорки. По характеру полученной в исследованиях диаграммы делают оценку состояния желчевыводящих путей, степени поражения органа и непроходимости его каналов.

Вернуться к оглавлению

Холангиография

Относится к рентгенологическим способам обследования желчевыделительной системы. Для выполнения манипуляции используется рентгеноконтрастное вещество, которое вводится прямо в желчевыводящие каналы. Через некоторое время получают снимки. Отличается высокой информативностью и позволяет точно определить состояние, особенности строения протоков, визуализировать камни, определить точную локализацию патологии, обнаружить опухоли, места сужения каналов.

Используется несколько видов исследований: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрезкожная, интра- и постоперационная. Отличаются между собой способом ввода контраста, типом используемого материала и инструмента для анализа. Классический способ подразумевает ввод рентгеноконтраста в желчеотводящий проток через канюлю или кратер с эндоскопом. При диагностировании расширенности протоков, производится лечебное дренирование.

Холангиография противопоказана при непереносимости йода, так как контраст готовится с использованием этого вещества, при гнойных холангитах, нарушениях свертывания крови.

Вернуться к оглавлению

Другие исследования желчных путей

Дуоденальное зондирование может оценить качество желчи.

Специфичными методами патологий в желчевыводящей системе являются:

• Релаксационная дуоденография рекомендована при обнаружении механической желтухи, новообразований у фатерового сосочка и заболеваний 12-перстной кишки. Исследование проводится путем введения внутривенно гипотензивных соединений и водного бариевого коллоида. После наполнения 12-перстной кишки делают снимки в разных положениях больного.
• Эзофагогастродуоденоскопия используется при калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазе, стенозе фатерова сосочка, панкреатите. Позволяет детально исследовать желудок, 12-перстную кишку, фатеровы сосочки с его катетеризацией для проведения контрастного исследования желчных путей, вирсунгова протока. Также есть возможность взять биопсийный материал, удалить конкременты, выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию.
• Дуоденальное зондирование определяет функциональные способности желчевыводящей системы, оценить по качеству желчи работоспособность и сократительные свойства желчных путей. Выполняется путем введения через рот зонда с оливой для забора проб на 60 см внутрь ЖКТ, вплоть до 12-перстного отростка, с целью взятия нескольких порций желчи.

ЭТО действительно ВАЖНО! Желудочно-кишечный тракт нельзя запускать — это грозит раком. Копеечный продукт №1 против болей в желудке… УЗНАТЬ >>

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже ‘запущенный’ желудочно-кишечный тракт можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Галина Савина читать рекомендацию…

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями желудочно-кишечного тракта пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь все органы ЖКТ — жизненно важные, а их правильное функционирование — залог здоровья и хорошего самочувствия. Частые боли в животе, изжога, вздутие, отрыжка, тошнота, нарушение стула… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Галины Савиной, как она вылечила проблембы ЖКТ… Читать статью >>