Низкорезистентный кровоток – chto-takoe-zaklyuchenie — запись пользователя Оля (Delka) в сообществе Здоровье будущей мамы и малыша в категории Результаты: УЗИ, КТГ, доплера, скрининга. Предлежание. Обвитие. Мало/многоводие

Содержание

Трансвагинальное УЗИ и допплерография при опухолях яичников

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза , воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.

Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.

Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.

Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются тупые, ноющие боли внизу живота , иногда в паховых областях. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случаях разрыва капсулы. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазмах гладкой мускулатуры половых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла по типу дисменореи , олигоменореи или гиперполименореи.

Ранняя диагностика рака яичников — одна из главных проблем онкогинекологии. Несмотря на разнообразие применяемых диагностических методов, около 80% больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Это определяется особенностями клинического течения рака яичников: отсутствие симптомов заболевания на ранних стадиях, позднее обращение за медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, терапевтов, врачей женских консультаций.

В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры.Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.

Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований Дж. Фолкмана было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.

В связи с общностью эхографических проявлений выделено два типа внутриопухолевого кровотока

у 41,7% пациенток зарегистрирован различно выраженный периферический кровоток образований яичников со средним уровнем резистентности в сосудах;
у 58,3% больных выявлена неоваскуляризация опухоли яичника: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низким уровнем периферического сопротивления новообразованных сосудов.

Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных кистомах.

При пограничных кистомах и злокачественной трансформации яичников регистририруется неоваскуляризация: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низкими значениями индекса резистентности в новообразованных сосудах.

Пациенты с периферическим внутриопухолевым кровотоком

У больных с кистами яичников и кистомами наиболее частой жалобой являются боли внизу живота, а также в пояснице, иногда в паховых областях. Боли не были связаны с менструацией и носят тупой, ноющий характер. Нерегулярный менструальный цикл отмечается у 31,3% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдаются у 43,8% больных.

При трансвагинальной эхографии кисты истинные опухоли визуализируются, как однокамерные тонкостенные образования округлой формы, расположенные в боковых отделах малого таза, с акустическим эффектом дистального усиления. Внутренний и наружный контур образований ровный, содержимое — однородное, эхонегативное. Размеры кист — 4-9 см.

У пациентки с параовариальной кистой на стороне опухолевидного образования визуализируется яичник.

При цветовой допплерографии регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образования, со средним уровнем индекса резистентности (IR min = 0,57+0,09 и 0,54+0,09).

У больных с эндометриоидными кистами характерным признаком является прогрессирующий болевой синдром, особенно выраженный в предменструальный период и во время менструации. У большинства пациенток боли сопровождаются симптомами раздражения брюшины за счет микроперфорации кист и излития их содержимого в брюшную полость. Кисты располагаются сбоку и сзади от матки, из-за выраженного спаечного процесса представляли с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла и составляют 6-8 см.

При трансвагинальной эхографии отмечается одностороннее образование с толстой стенкой, имеющей двойной контур. Содержимое кисты представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью.

Цветовая допплерография регистририрует «бедный» периферический кровоток в сосудах новобразования со средним уровнем резистентности (IR min = 0,59+0,03).

Пациенты с неоваскуляризацией опухолевого образования

Больные с пограничными кистомами яичников жалуются на тупые, ноющие боли внизу живота. В 83,3% случаях отмечено увеличение живота в объеме. Размеры опухолей варьируют в широких пределах: 7-20 см в диаметре. Для всех опухолей отмечается характерное снижение звукопроводимости. Судить о длительности заболевания не представляется возможным, так как те или иные симптомы заболевания больные отмечают довольно продолжительное время, но не обращаются за медицинской помощью, либо врач не рекомендует оперативного лечения.

Папиллярные цистаденомы при эхографии визуализируются, как образования с четким и ровным наружным контуром, однако по внутреннему контуру имеют место множественные папиллярные образования в виде эхопозитивных пристеночных структур.

Муцинозные опухоли характеризуются многокамерностью и наличием перегородок неодинаковой толщины. Содержимое камер представлено губчатой массой повышенной эхогенности.

Цветовая допплерография позволяет выявить неоваскуляризацию опухоли: множественные цветовые сигналы от сосудов в пристеночных разрастаниях, на перегородках и в капсуле опухоли с низким уровнем резистентности (IR min — 0,40+0,07).

У больных злокачественными опухолями яичников клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризуется отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях распространения процесса женщины жалуются на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводит к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке . Подавляющее большинство больных поступает в специализированный онкологический стационар с III и IV стадиями заболевания.

При эхографии серозных злокачественных опухолей обнаруживаются патологические образования больших размеров (13-20 см в диаметре), занимающие практически всю брюшную полость. Матка вовлекается в опухолевый конгломерат и в ряде случаев не визуализируется отдельно. Границы опухоли в большинстве случаев имеют бугристый контур и прослеживаются не на всем протяжении.

Муцинозные цистаденокарциномы характеризуются наличием множественных камер различного диаметра (1-4 см), некоторые из них заполнены мелкоячеистыми структурами средней эхогенности.

При цветовом допплеровском картировании регистририруется неоваскуляризация патологического образования: интенсивный центральный и периферический кровоток в перегородках и пристеночных разрастаниях, с низким уровнем резистентности новообразованных сосудов. IR min — 0,36+0,06. Точность и чувствительность IR min = 0,36+0,06 составила 76,9%, специфичность — 78,6%.

Возрастание ангиогенной активности и диффузно-высокая капиллярная плотность соответствует очагам пролиферации и малигнизации. Поэтому необходимо ориентироваться на минимальный индекс резистентности внутриопухолевых сосудов, как показатель, более точно отражающий процессы, происходящие в новообразовании.

УЗИ позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.

Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии | Ультразвуковая диагностика опухолей малого таза

Современные возможности УЗ диагностики в онкоурологии можно читать на нашем другом сайте. Далее мы продолжим тему УЗ диагностики в онкогинекологии.

Ультразвуковая диагностика рака тела матки

Согласно мировой статистике, рак тела матки занимает 7-е место среди злокачественных заболеваний, составляя 1-2% от всех причин смерти от злокачественных новообразований. Заболеваемость раком эндометрия в возрастном интервале от 40 до 54 лет резко увеличивается. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-64 года. Частота распространения рака и ее динамика в разных странах, с учетом влияния миграционных процессов и возраста указывают на специфические особенности заболевания и на зависимость его возникновения от комплекса причин эндогенной и экзогенной природы. В странах Северной Америки и Европы данное заболевание встречается значительно чаще, являясь наиболее распространенной злокачественной опухолью женской половой системы, и занимает 4-е место среди всех злокачественных новообразований после рака молочной железы, легких и толстой кишки. В развивающихся странах риск возникновения рака тела матки в целом ниже, но уровень смертности при этом остается высоким. Анализ онкологической ситуации последнего десятилетия в России свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости раком эндометрия, которая к 2007 году заняла второе место среди всех злокачественных опухолей у женщин. Доля рака тела матки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100000 женского населения России в различных регионах колеблется от 4,5 до 22,5. Прослеживается неуклонное возрастание частоты заболеваемости с 9,8 в 1990г. до 13,9 в 2005г., что соответствует третьему месту по величине показателей прироста злокачественными новообразованиями. На сегодняшний день, увеличение числа впервые выявленных случаев рака тела матки не уступает таковому при опухоли молочной железы.

Среди факторов риска, развития рака тела матки обращают на себя внимание малое число родов или бесплодие, ожирение, поздняя менопауза, сахарный диабет. В большинстве случаев риск развития рака ассоциируется с различными формами гиперплазий эндометрия – 75%, дисфункцией на фоне поликистоза яичников – 15%, полипозом эндометрия – 7%; миомой матки – в 3%. В последнее время отмечается существенное увеличение местно-распространенных форм рака эндометрия, что связано с неэффективными мероприятиями первичной диагностики.

В патогенезе заболевания ведущее значение имеет теория избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недостаточностью прогестерона. Повышенное количество эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия, которая, способна прогрессировать в атипический вариант и в 20-25% случаев к переходу в аденокарциному. В то же время, существующая зависимость между степенью пролиферации эндометрия и концентрацией эстрогенов в крови отмечается до определенного, порогового значения и даже интенсивная пролиферация не во всех случаях сопровождается злокачественной его трансформацией. Обнаруженная корреляция между содержанием эстрогенов и повреждением ДНК в нормальном и малигнизированном эндометрии, заставляет обращать больше внимания на роль молекулярно-генетических и морфологических факторов при формировании различных типов рака тела матки. Основное значение в диагностике придается морфологической верификации патологического процесса. Рак эндометрия характеризуется гетерогенной природой, что проявляется как на уровне факторов риска, так и его патогенеза, чем определяются особенности формирования групп риска для данного заболевания. В профилактике и лечении рака эндометрия важнейшее значение имеет своевременное выявление предраковых заболеваний и точное стадирование патологического процесса. Расширенная экстирпация матки является основным методом лечения рака эндометрия. В тех случаях, когда проведение радикального хирургического лечения не представляется возможным, применяют паллиативную комплексную химиолучевую терапию, используя различные комбинации и схемы лечения. До сих пор отсутствует единство мнений в оценке возможных патологических изменений эндометрия, их прогностической значимости и тактике лечения. Проблема адекватного и эффективного лечения рака эндометрия определяется знанием основных параметров опухолевого процесса.

Диагноз рака эндометрия обычно устанавливается путем морфологического исследования материала из полости матки и цервикального канала, полученного путем аспирации или раздельного диагностического выскабливания. Первостепенное значение в диагностике и стадировании опухолевого процесса при раке тела матки имеют лучевые методы исследования, включающие рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Особенно важно их применение при экзофитных и инфильтративных формах роста и в решении вопросов контроля за результатами проводимого лечения. Ведущее значение в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию. Большинство онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин может быть выявлено при обычном трансабдоминальном ультразвуковом сканировании в режиме серой шкалы. В тоже время данная методика для большинства пациенток имеет оценочно – ориентировочное значение, при котором определяют размеры органов малого таза и их взаимоотношение с окружающими тканями. Топографо-анатомические особенности расположения внутренних половых органов обуславливают некоторые трудности ультразвукового исследования матки, особенно в случаях вариантов её аномального строения и расположения. Для прохождения ультразвуковой волны серьезным препятствием являются кости ограничивающие полость малого таза и петли кишечника, накладывающиеся на матку и придатки. В этой связи важным условием при проведении УЗИ внутренних половых органов у женщин является очистительная клизма и наполнение мочевого пузыря. При достаточно наполненном мочевом пузыре петли кишечника отодвигаются кверху, а мочевой пузырь становится «акустическим окном», при прохождении через которое ультразвуковых волн визуализация улучшается. Во всех случаях у больных с подозрением на заболевания органов малого таза выполняется УЗИ органов брюшной полости в целях выявления возможных патологических изменений паренхиматозных органов, желчевыводящих путей, забрюшинного пространства и сосудов. Большими диагностическими возможностями в оценке тканей исследуемых органов у больных с подозрением на рак эндометрия обладает трансвагинальное ультразвуковое исследование. Благодаря внедрению полостных датчиков существует возможность отчетливо визуализировать состояние внутренних половых органов. ТВУЗИ позволяет более точно оценить размеры матки структуру эндо-и миометрия. При этом доступе отчетливо выявляются признаки очагов аденомиоза и миоматозные узлы, уточняется их локализация. В всех случаях особое внимание уделяют изучению срединного маточного. При опухолевом поражения определяют объем измененного эндометрия, исследуют его эхографическую структуру, контуры а также локализацию и степень инвазии. Установлено, что информативность сонографии по оценке состояния эндометрия в группе больных перименопаузального периода составляет 58% и значительно выше – 86,% у пациенток постменопаузального периода. Размеры М-ЭХО связанные с возрастом больной являются очетливо выявляемым и высоко чувствительным диагностическим критерием, который необходимо учитывать при постановке окончательного диагноза. Вероятность рака эндометрия значительно возрастает если при трансвагинальном УЗИ у пациенток в постменопаузальном периоде определяется изменения толщины и структуры эндометрия, нечеткость и неровность наружных его контуров, в сочетании с наличием зоны высокой васкуляризации, характеризующейся низкими значениями индекса резистентности и высокими значениями пиковой систолической скорости кровотока. Внедрение в программы обследования больных с подозрением на патологию эндометрия УЗИ позволило существенно повысить эффективность первичной диагностики. Однако возможности ультразвукового метода в диагностике рака имеют свои ограничения в связи с тем, что гиперпластические процессы и начальные стадии заболевания не имеют четких дифференциально-диагностических признаков. Сопутствующие маточные кровотечения с образованием фибрина у этой категории больных осложняют выявление зон утолщенного миометрия. Определенные трудности в определении глубины инвазии существуют при начальных стадиях рака эндометрия в границах до 5 мм, а также случаях сопутствующего аденомиоза. УЗИ не позволяет убедительно и точно определить объем ракового поражения у женщин с большими и множественными миоматозными узлами деформирующими полость матки. Широко распространенным и основным параметром оценки эндометрия считается изменение его толщины. В целях более точной диагностики опухолевого поражения рассчитывают объем измененного эндометрия, значение которого является важным дифференциально диагностическим признаком между раком и доброкачественными гиперпластическими процессами. Критериями злокачественного поражения эндометрия являются значения объема эндометрия превышающие 13,0см³. При этом обеспечивается 100% чувствительность и 92% предсказуемость положительного теста в диагностике рака эндометрия. Особое значение в уточняющей диагностике и определении стадии заболевания до проведения хирургического лечения является необходимость максимально точного определения глубины миометриальной инвазии, а также выявление возможного перехода злокачественного процесса на цервикальный канал и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Глубину инвазии оценивают используя качественные и количественные методики расчетов. Наиболее простым является оценка отношения степени инвазии к толщине стенки матки (1/3, 2/3, весь миометрий) или измерение прорастания (до 1,0см, более 1,0см, всего миометрия до серозной оболочки). Объективной характеристикой оценки степени местного распространения опухоли является отношение объема пораженного эндометрия к объему тела матки. Объем местного распространения косвенно отражает вероятность регионарного лимфогенного метастазирования.

Одним из основных принципов, используемых в диагностике раннего инвазивного рака эндометрия, является существующая концепция о возможных трех типах роста опухоли.

тип – развитие множественных опухолевых очагов на фоне разной степени выраженности гиперпластических процессов всего эндометрия.
тип – развитие одного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на небольшом протяжении,

III тип – развитие одного опухолевого очага на фоне атрофичной слизистой оболочки.

При первом и втором типе, как правило, определяется высокодифференцированная, а при третьем типе низко- или умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Макроморфологические различия в типах роста рака эндометрия по мере прогрессирования местного распространения опухоли стираются.

Внедрение УЗИ в программы по ранней диагностике гинекологических заболеваний принципиально изменило ситуацию в выявлении рака эндометрия, так как практически исключило необходимость тотального диагностического выскабливания при появлении маточных кровотечений у женщин в пери- и особенно постменопаузе. Высокая информативность, неинвазивность, простота выполнения и возможность применения в массовых скрининговых осмотрах сделали УЗИ универсальным для диагностики заболеваний тела матки и патологии эндометрия. Вариабельность получаемого ультразвукового изображения злокачественной опухоли эндометрия обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Многочисленными исследованиями установлено, что при размере М-ЭХО до 15мм структура эндометрия определяется, как и в норме гиперэхогенной, а с увеличением его размера до 20мм и более она становится гетерогенной, при этом визуализируются беспорядочные отражения как повышенной, так средне и пониженной интенсивности ультразвукового сигнала. При размерах более 30мм преобладает изоэхогенная и смешанная структура опухоли. Прослеживается определенная зависимость характера ультразвукового изображения злокачественной опухоли эндометрия от ее морфологического типа. Для высоко- умереннодифференцированной аденокарциномы характерна гиперэхогенная структура опухоли, в то время как для низкодифференцированного рака специфичны отражения средней и пониженной интенсивности и неоднородная или смешанная его структура. Основными эхографическими признаками инвазивного роста опухоли считаются нарушение целостности гипоэхогенного ободка по периферии слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. Точное определение степени злокачественной инвазии опухоли при использовании УЗИ, представляет достаточно сложную задачу, так как отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. Большое значение при этом имеет детальная характеристика структуры первичной опухоли и прилежащей к ней слизистой оболочки, а также линейные и объемные параметры новообразования. Характерно, что в случаях микроинвазивной карциномы эндометрия процесс ограничивается хорошо визуализируемой демаркационной линией. Однако, существенные трудности УЗИ, как и других лучевых методов исследования, связаны ограниченными их возможностями в определении начальных этапов прогрессирования заболевания. Решение этой задачи требует сравнительной оценки толщины маточной стенки, как в зоне опухоли, так и вне зоны локализации первичного очага, для этого необходимо использовать оптимальный угол томографического среза. Дополнительно в диагностических целях выполняют допплерометрию сосудов малого таза, при котором могут быть получены характерные кривые скоростей кровотока наружной, внутренней подвздошной и маточных артерий. Установлено, что при раке тела матки регистрируется низкорезистентный в сравнении с нормой или другой патологией эндометрия опухолевый кровоток. Для проведения допплерометрии в сосудах малого таза трансвагинальный доступ имеет ряд преимуществ по сравнению с трансабдоминальным за счет более близкого расположения датчика. В последние годы выделен целый ряд новых важных диагностических критериев, которые используются в оценке характеристики опухолевого роста, коррелируют с течением и прогнозом заболевания и уже активно используются на всех этапах выбора лечебных мероприятий.

Ультразвуковая диагностика рака шейки матки

Рак шейки матки занимает у женщин 3-е место по частоте возникновения после рака яичников и молочной железы. В России в последние годы заболеваемость составляет 10,8 на 100000 женского населения. Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется около 350 новых случаев. На долю впервые выявленного рака I-II стадии приходится 56,4% случаев, а III стадии 29,3% новообразований этой локализации. Изучение материалов последних лет о заболеваемости и смертности позволяет констатировать возросшую частоту гинекологического рака у женщин молодого возраста. Отмечается связь между частотой рака шейки матки и такими факторами, как ранее начало менструаций и половой жизни, неустойчивый брак, беременности и роды, разрывы шейки матки, предшествующие воспаления. Разный уровень заболеваемости в странах с различным экономическим развитием, связь с миграцией населения отражают непосредственное воздействие основных факторов риска. В этиологии рака шейки матки значительная роль отводится папилломавирусной инфекции передаваемой половым путем. Известно, что около 95% случаев рак шейки матки вызывается онкогенными типами Т-пилломавирусов (НРV) 16, 18, 31, 33, 35 и др. серотипов, то есть генотипами вирусов папилломы человека, часто в синергизме с вирусом простого герпеса. Международное агентство по исследованию рака официально объявило HPV 16-го и 18-го типов канцерогенными факторами, а 31-го, 33-го и 35-го типов возможными канцерогенами. Длительная персистенция папилломавирусов в цервикальном эпителии сопровождается его интеграцией в геном и появлением мутаций. При таких условиях полный процесс малигнизации может пройти за 5-6 лет и таким образом наблюдаться у женщин молодого возраста. Достижения в изучении этиологии рака шейки матки, улучшение стратегии и тактики цитологического скрининга, усовершенствование хирургического, лучевого и комбинированного лечения позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости у этой категории больных. Однако статистические данные свидетельствуют, что более 40% женщин с инвазивным раком этой локализации умирают от прогрессирования заболевания в течение первых пяти лет с момента установления диагноза.

Первостепенное значение в диагностике рака шейки матки имеют: инструментальный осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование, а также цитологические и гистологические методы исследования. При обследовании внутренних половых органов у женщин широко используется метод УЗД. Повсеместно применяемые методики трансабдоминального и трансвагинального УЗИ обладают малой чувствительностью в выявлении опухолей шейки матки с экзофитной и смешанной формой роста. В ряде случаев это связано с небольшой разницей в акустическом импедансе между опухолью, тканью шейки матки и окружающими органами. В последние годы возможности УЗИ расширились благодаря внедрению ультразвуковых аппаратов, основанных на дигитальной технике и новых допплерографических методик с трехмерной реконструкцией изображения. Возможность получать изображения с высокой тканевой специфичностью обеспечили приоритет УЗИ среди других методов визуализации у больных раком шейки матки, в том числе, при мониторинге в процессе проводимого лечения. Внедрение новейших методик УЗИ дает возможность определять истинные размеры и объем шейки матки, оценивать её внутреннюю эхоструктуру, что повышает точность исследования, особенно при изоэхогенных и инфильтративных формах рака или опухолях смешанной эхогенности. Наиболее перспективной методикой визуализации сосудистой системы органов малого таза является УЗ-ангиография, которая обеспечивает точное определение степени васкуляризации шейки матки и патологически измененных тканей.

Наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения ткани шейки матки, являются очаговые или диффузные изменения ее эхоструктуры. В большинстве случаев наблюдается увеличение объема, снижение акустической плотности или появление гипоэхогенных участков, расположенных преимущественно в центральной части шейки матки. При УЗИ характерным является отсутствие четких границ между различными по форме и размерам участками с измененной эхоструктурой, которые чаще имеют пониженную акустическую сопротивляемость и её стромой. При этом в целом ряде случаев при II-III стадиях заболевания опухоли шейки матки обладают изоэхогенными свойствами и при УЗИ по эхоструктуре практически неотличимы от нормальной ткани. При отсутствии изменений акустической сопротивляемости опухоли сонографическими критериями рака шейки матки могут служить ассиметричная деформация шейки и изменения стенок влагалища. Диагноз заболевания может быть подтвержден по увеличению объема шейки матки или косвенным признакам ракового её поражения. При III-IV стадиях заболевания, как правило, отчетливо не дифференцируется капсула, которая в начальных стадиях характеризуется утолщением и нечеткостью контура. Для оценки структуры шейки матки и выявления повреждения её капсулы предпочтительней использовать трансректальный доступ. Выполненное исследование в этих случаях также обеспечивает и детальное изображение нижних отделов мочевого пузыря, стенка которого также может быть деформирована за счет опухолевого процесса. При значительных размерах опухоли и распространении при УЗИ определяются инфильтраты в параметральной клетчатке и нижних отделах полости малого таза, визуализируемые как гипоэхогенные патологические образования без четких контуров. При прогрессировании заболевания и прорастании рака шейки матки в окружающие органы, могут не дифференцироваться стенки влагалища или прямой кишки. Распространение опухоли на стенки матки на первом этапе характеризуется изменениями эхоструктуры миометрия. В дальнейшем присоединяется неравномерное утолщение стенок матки с понижением их эхогенности. В случаях прогрессирования заболевания УЗ-методом определяют метастатические изменения в увеличенных региональных лимфатических узлах.

Ультразвуковая диагностика рака яичников

Рак яичника является 9-й по частоте злокачественной опухолью среди женского населения и занимает 5-е место как причина смерти женщин. В Европе рак яичника находится на первом месте среди опухолей женских гениталий, а ежегодное число новых случаев превышает 42700. Наиболее высока заболеваемость в северных регионах Канады (19,9), Австрии (15,1), Дании (14,1). В США ежегодно выявляются около 21550 первичных случаев рака яичника и 14600 летальных исходов от этого заболевания. Заболеваемость раком яичника в России составляет 9,9. В Санкт-Петербурге с 1980 г. заболеваемость раком яичника находится на уровне 10,8 — 12,2 на 100 000. женского населения. Средний возраст больных раком яичника — 63 года. Частота случаев увеличивается с возрастом и достигает максимума на восьмом десятке жизни. К особенностям течения рака яичника относится: скрытое течение заболевания, агрессивное течение, короткий период удвоения опухоли, универсальный характер метастазирования и многообразие гистологических форм опухолей. До 2/3 случаев рака яичника выявляются на поздних стадиях заболевания по причине трудности диагностики. Пятилетняя выживаемость больных раком яичника не превышает 30-35%. Рак яичника отличается от вышеописанных гинекологических локализаций более высокими показателями смертности. Показатель смертности в Европе составляет 12 случаев на 100000.

К факторам риска развития рака яичника относятся: ожирение, использование пудры из талька и некоторых препаратов для лечения бесплодия, раннее наступление менархе и позднее наступление менопаузы. Среди злокачественных новообразований женских половых органов РЯ считается одним из самых фатальных заболеваний, ввиду отсутствия клинической манифестации на ранних стадиях и высокого риска рецидивов и метастазов на фоне проводимого лечения. Своевременная диагностика и терапия РЯ и его рецидивов способствует увеличению продолжительности жизни больных, существенно улучшает ее качество. В этиологии РЯ доминирующую роль занимают генные повреждения: активация онкогена K-ras, выявление мутаций в котором может служить для дифференциальной диагностики муцинозного рака, супрессорный ген р53 может служить прогностическим фактором рака яичника, гены BRCA1 и BRCA2, MSh3 и MLh2 встречаются в 10% случаев эпителиальных опухолей яичника. Для РЯ риска развития заболевания при наличии мутации гена BRCA1 от 26% до 54%, и от 10% до 23% при мутации BRCA2. Перспективным является применение методик молекулярной онкологии с целью ранней диагностики или выявления риска развития заболевания. Современная диагностика РЯ и рецидивов основывается на клинической картине, бимануальном, ректовагинальном исследованиях, ультразвуковом, рентгенологических исследованиях, определении опухолевоассоциированного маркера СА-125.

УЗИ повсеместно используется как важный дополнительный метод исследования в онкогинекологии. Преимуществом сонографии является возможность обнаружения непальпируемых образований, которые обычно не определяются при клиническом осмотре и при использовании других методов диагностики. Внедрение внутриполостной эхографии с применением современных допплеровских методик, широко используются в первичной диагностике, диагностике рецидивов и метастазов. Следует отметить, что своевременная и качественная диагностическая интерпретация данных при дифференциальной диагностике РЯ способствует улучшению результатов лечения и прогнозу течения заболевания.

При первичном обследовании, только на основании ультразвуковой картины выявленного новообразования яичника уже с большой вероятностью можно предсказать доброкачественную или злокачественную его природу. В настоящее время наиболее распространенным и достаточно точным методом обнаружения злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях является ТВУЗИ. В процессе исследования определяют локализацию, размеры яичников и выявленного новообразования, оценивают их эхогенность. Объем нормального яичника у женщин в предменопаузе составляет от 5 до 15 см³ и уменьшается с возрастом. Наличие злокачественной опухоли более вероятно, когда её диаметр превышает 5,0см. Увеличенный яичник обычно принято считать патологически измененным и в этих случаях проводят его дальнейшую диагностическую оценку. Общепринято, что каждой пациентке, с выявленным при первичном скрининговом УЗИ увеличении объема яичника, следует назначать повторное исследование через 4—6 недель.

Важнейшим моментом ультразвуковой оценки новообразований яичников является анализ их сонографических характеристик. Для типичной доброкачественной морфологии новобразования яичников характерно наличие простой гипоэхогенной кисты с тонкими стенками и единичными перегородками, толщина которых не превышает 3,0мм. Простая одиночная киста диаметром менее 6,0см у женщин в предменопаузе, как правило, не является злокачественной. У женщин в постменопаузе в этих случаях, необходим ультразвуковой мониторинг. При кистозных новообразованиях в процессе УЗИ определяют толщину стенки кисты, число и толщину перегородок, наличие внутреннего детрита. Подозрение на опухоль должно вызывать любое кистозное образование яичника с очаговым или диффузным утолщением стенки более 3,0мм или наличием мягкотканного утолщения стенки выступающего в просвет кисты более чем на 3,0мм. При наличии в кистозном образовании высокоэхогенного очага, дающего акустическую тень, можно предположить наличие обизвествления, характерного для дермоидной опухоли. Доброкачественные тератомы или дермоидные опухоли яичников представляют собой исключение из правила корреляции между внутренней эхогенностью выявляемого новообразования и риском возможной его злокачественности. Большинство первичных злокачественных опухолей яичников по гистологическому строению являются эпителиальными и в большей или меньшей степени также содержат кистозную структуру. Кистозный компонент опухолей продуцирующих муцин часто содержит внутренние гипоэхогенные очаги характерные для жидкости. Значительное содержание эхогенного детрита в жидкостном кистозном компоненте указывает на злокачественный характер выявленных образований яичников. В дифференциальной диагностике наиболее важным является наличие и количество перегородок. При оценке перегородок внутри образований яичников обращают внимание на их количество, толщину и характер распределения. Повышенной вероятностью злокачественности, как и при оценке стенки кисты, характеризуются образования с толстыми перегородками, превышающими 3,0мм. Положительную предсказательную ценность в отношении злокачественности равную приблизительно 50% имеют образования яичников с множественными перегородками и наличием выраженного тканевого компонента. Сложные кисты с гомогенным внутренним эхо-сигналом, а также типичные дермоидные опухоли имеют очень высокую отрицательную предсказательную ценность. Общая суммарная оценка указанных показателей отражает большую или меньшую вероятность злокачественности новообразования. В прогностическом плане менее благоприятны по сравнению с кистозным формами, опухоли с большей пропорциональной долей тканевого компонента. Однако, в целом для дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным новообразованием яичника не могут быть использованы ни значение числа перегородок, ни отношение числа перегородок к объему опухоли, являющимися важными, но не единственными признаками злокачественности. Наличие высокого содержания тканевого компонента отмечается и при других первичных и вторичных неопластических образованиях яичника. Помимо рака яичника картину солидного образования или его увеличение преимущественно за счет тканевого компонента могут давать: эндометриоидная киста, герминоклеточные опухоли, лимфома, а также некоторые метастатические опухоли, в том числе из молочной железы, легкого или желудочно-кишечного тракта, которые известны под общим названием «опухоли Крукенберга». При УЗИ эти опухоли имеют характерные признаки отличающие их от эпителиального рака яичника. Тератомы обычно визуализируются как кистозные образования с наличием узлов Рокитанского или дермоидной пробки, характеризующиеся большим количеством высокоэхогенной ткани, которая представлена волосами и жиром с уровнями жидкости. Можно утверждать, что жир или волосы в дермоиде имеют более высокую эхогенность, чем муцин в эпителиальной злокачественной опухоли.

Спектральный анализ кровотока по допплеровскому сдвигу в доброкачественных опухолях показывает небольшой пассивный диастолический кровоток характерный для высокорезистентных сосудов с высокими показателями ИС и ИП. Многочисленными исследованиями подтверждено предположение о том, что злокачественные опухоли яичника в сравнении с доброкачественными образованиями, имеют более высокий кровоток с низким сосудистым сопротивлением, интенсивным пассивным диастолическим кровотоком, и как следствие низкие значения ИС (< 0.4) и ИП (< 1.0). Однако, до настоящего времени не определены пограничные значения допплеровских параметров, которые бы имели достаточную диагностическую чувствительность и специфичность. Значения ИС и ПИ для доброкачественных и злокачественных опухолей, измеренные на основе спектральных допплеровских волн, в значительной степени взаимно перекрываются. Поэтому ИС и ИП сами по себе имеют небольшую ценность для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников. Применение контрастных веществ, эластографии и других современных УЗ-технологий позволяют надеяться на разработку новых эффективных критериев для их дифференциальной диагностики.

Злокачественные опухоли яичников характеризуются формированием сети патологических сосудов с изменением интенсивности окрашивания потоков при ЭК и ЦДК отличных от нормального. В ряде случаев это позволяет выявить асимметричное распределения или преобладание отдельных цветовых потоковых сигналов в новообразованиях яичников. Проведенные исследования показывают, что при ЦДК, отмечается значительное разнообразие характера окрашивания как при новообразованиях яичников, так и при воспалительных процессах, что ограничивает ценность этого метода в дифференциальной диагностике. Однако, в целом, считается, что чем менее выражен кровоток в образовании, тем меньше вероятность его злокачественной природы. Подозрение на злокачественную природу выявленного новообразования вызывает кровоток визуализируемый в центре узла, стенке кисты или в толстой перегородке. Отсутствие центрального кровотока характерно для доброкачественных новообразований, а его наличие чаще отмечается при злокачественных процессах. С другой стороны, даже полное отсутствие цветового потока в опухоли не исключает злокачественности образования. Обнаружение при цветовом допплеровском исследовании очагового образования яичников с повышенной васкуляризацией и низким сопротивлением, усиливает подозрения на злокачественность имеющихся изменений и активирует мероприятия направленные на уточнение диагноза. Необходимо помнить, что некоторые неопухолевые процессы такие как внематочная беременность, желтое тело беременности, также могут сопровождаться гиперваскуляризацией с низким сопротивлением кровотоку. Высоко чувствительные современные УЗ-аппараты позволяют визуализировать скудный и медленный кровоток, который ранее невозможно было выявить. Значение УЗИ для диагностики злокачественных новообразований органов малого таза у женщин постоянно возрастает, что связано с прогрессом медицинской техники, совершенствованием и разработкой новых методик исследования и новых диагностических критериев.

В настоящее время проводятся скрининговые программы с широким включением различных диагностических методов. Считается, что ежегодный скрининг необходим в популяции с высоким риском рака тела, шейки матки и рака яичника, выделенной на основании семейного анамнеза или наличия наследственных синдромов предрасполагающих к развитию заболевания. Скрининг, который рекомендуется начинать в возрасте 25—30 лет, включает физикальное обследование, определение сывороточного антигена СА125 и выполнение ТВУЗИ. Женщинам с промежуточной степенью риска можно предложить скрининг с определением СА125, а УЗИ проводить, если СА 125 будет превышать норму.

Широко используется несколько морфологических систем оценки новообразований яичников, которые представляют систематизированные и, в некоторой степени, количественные характеристики представленные в цифровом балльном выражении, на которых основывается степень подозрения о злокачественной природе новообразования. В определенных клинических ситуациях и при сомнительных новообразованиях можно проводить повторные ультразвуковые обследования через 6—8 недель, но в случаях, когда ультразвуковая картина характерна для злокачественного новообразования, необходимо рекомендовать хирургическое удаление. Чрескожная биопсия при этой локализации опухоли считается неприемлемой из-за риска диссеминации по брюшной полости при разрыве злокачественного кистозного образования. Тенденция к раннему оперативному вмешательству при подозрительном образовании основывается на отличном прогнозе для ранних стадий злокачественного новообразования яичника, с более чем 90% пятилетней выживаемостью. В тоже время известно, что пятилетняя выживаемость при комплексном лечении в 3-4 стадии заболевания находится в пределах 15—20 %. Некоторые авторы в настоящее время рекомендуют женщинам с раком яичников у родственниц первой степени родства или с наследственными состояниями, которые обсуждались выше, профилактическую оофорэктомию в возрасте 35 лет или ранее, если в будущем деторождение женщиной не планируется. Как спектральное, так и цветовое допплеровское исследования в настоящее время используются в качестве дополнительных методик при оценке опухолей яичников; их данные влияют на степень подозрений, но при изолированном применении имеют недостаточную разграничительную ценность при дифференциальной диагностике между злокачественным и доброкачественным новообразованиями.

При распространенных формах заболевания по данным УЗИ, определяется метастазы в забрюшинные и регионарные лимфатические узлы и метастатическое поражение паренхимы печени, селезенки, мягких тканей передней брюшной стенки. Характерным для рака яичников является опухолевое поражение разных отделов париетальной брюшины. Распространение метастазов по брюшине сопровождается накоплением свободной жидкости в полости малого таза и брюшной полости, у части пациенток может определяться правосторонний экссудативный плеврит. Проведение УЗИ с ДГ и ДМ в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования позволяет получить и оценить качественные и количественные характеристики васкуляризации локальных рецидивов.

При изучении внутриопухолевого кровотока на момент выявления локального рецидива в опухолях кистозного строения у большинства больных кровоток не определяется или регистрируются множественные сосудистые локусы в перегородках и внутрипапиллярных разрастаниях. По характеру интенсивности васкуляризации кровоток может быть различным. Во всех наблюдениях зарегистрирован артериальный тип кровотока. Диапазон максимальной артериальной скорости (MAC) кровотока составил от 5,7см/с до 12,5 см/с. Множественные сосудистые локусы лоцировались в солидном компоненте в его периферических и центральных отделах. По характеру интенсивности васкуляризации: преобладал изоинтенсивный тип кровоснабжения, реже отмечался гипоинтенсивный и гиперинтенсивный кровоток артериального типа.

В случаях локального рецидива у солидных новообразований в 90% случаях регистрировалась неоваскуляризация и только 10% составляли аваскулярные опухоли. Преобладал смешанный тип кровотока. По характеру интенсивности в большинстве случаев определялся гиперинтенсивный кровоток. Неоангиоархитектоника была представлена разнонаправленными высокоамплитудными низкорезистентными артерио-артериальными или артерио- венозными сосудистыми локусами.

Для мониторинга и оценки эффективности лечения РЯ до и после проведения курса химиотерапии производят качественную и количественную идентификацию параметров внутриопухолевой гемодинамики с оценкой соотношения пиковых систолических скоростей (MAC), на основании которых устанавливали резистентность либо чувствительность опухолевого процесса к проводимому лечению, что способствует своевременной коррекции химиотерапии. Данные динамических УЗИ оценивают по критериям: 1) регрессия опухоли (полный или частичный эффект), 2) прогрессирование заболевания, 3) стабилизация или без динамики.

Чувствительность опухолей к проводимой терапии включает совокупность сонографических признаков локальных опухолевых характеристик: уменьшение размеров, либо полная регрессия опухолей. Изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных или изоэхогенных, стабильный сонографический статус органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гиповаскуляризация либо деваскуляризация опухолей. Если в процессе проведения стандартных схем терапии выявляют увеличение размеров опухолей, при ЦДК и ЭДК сохранение либо изменение ангиоархитектоники по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу, а также оценивают показатель соотношение пиковых систолических скоростей внутриопухолевого кровотока более 1,0, то устанавливают отсутствие индивидуальной чувствительности опухоли к проводимому лечению, что диктует необходимость изменения терапии. Чувствительность метода комплексной УЗД в оценке эффективности терапии при РЯ составляет более 90%.

Во всех случаях у больных с РЯ учитывают индивидуальную динамику уровня маркера вне зависимости от его начального значения, даже если оно регистрируется в области низких и «нормальных» концентраций. Различия в данных УЗД сопровождаются изменениями концентрации СА-125. Сравнительная оценка информативности данных УЗИ и сывороточной концентрации онкомаркера СА-125, белка острой фазы гаптоглобина и ряда биохимических показателей крови и эритроцитов для диагностики и мониторинга РЯ демонстрирует определенные закономерности. До лечения по поводу РЯ частота выявления у больных повышенных уровней СА-125 в области значений, превышающих 35 МЕ/мл, составляет 50%, а превышающих 100 МЕ/мл – 28%. В тоже время у ряда больных после лечения, несмотря на позитивную динамику УЗД, значения СА-125 возрастают или остаются на первоначальном уровне. Особую группу составляют аваскулярные образования, при которых концентрации СА-125 определяется низкой даже при наличии больших объемных солидно-кистозных образований. Характерно, что при наличии в центральной части аваскулярной опухоли патологического кровотока отмечаются высокие показатели уровня СА-125, даже если в процессе лечения размер опухоли уменьшается. Показано, что статистически значимо первоначальный уровень СА-125 выше у тех больных, в результате лечения у которых была получена положительная динамика УЗД. После окончания лечения концентрации маркера у больных с позитивной, негативной динамикой и стабилизацией процесса, как правило, не различаются. После выполнения пангистрэктомии значение уровня СА-125 становится весьма условным, поскольку при операции удаляют основную массу ткани, являющейся источником этого антигена, в связи с чем, у таких больных при возможных рецидивах заболевания значение СА-125 определяется на достаточно низких цифрах.

Высокорезистентный кровоток в маточных артериях при беременности — Сердце феникса

За передачу питания и кислорода от матери к плоду отвечает плацента. Благодаря ей объединяются две непростые сосудистые системы. Одна из них связывает плаценту с маточными артериями, а другая – с пуповинными. В данном случае плацента служит барьером, который защищает малыша от вирусов и вредных веществ. Бывает такое, что при проведении УЗИ наблюдается нарушение кровотока при беременности, которое может сказаться на развитии малыша.

Допплерометрия

Такое необычное название имеет диагностическая процедура, выявляющая любые патологии кровотока в артериях и венах. В результате на специализированной аппаратуре строится допплерограмма, на которой отображается разница частот между посланным и отраженным сигналом. Исследование проводится в стандартном режиме либо с цветным картированием, то есть движение крови по артериям отображается в цвете. Последний вариант позволяет быстро и точно обнаружить даже легкое нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Допплерометрию проводят, лежа на спине или боку. При этом на боку может получиться более правдивый результат, поскольку на спине у многих беременных начинается тонус, провоцирующий разные патологии. Специалист покрывает исследуемый участок гелем и начинает водить по нему датчиком.

Данное исследование назначают всем беременным вместе с первым (18-22 недели) и вторым (32-34 недели) скринингом. Оно может проводиться и на промежуточных сроках при наличии показаний.

Причины нарушения кровотока

Чтобы выявить сбой в системе кровотока, специалисты проводят женщинам УЗИ с допплерометрией. Это позволяет увидеть дефекты в сосудах, отследить количество кислорода и полезных веществ, поступающих к плоду.

Очень часто будущие мамы интересуются, почему возникает нарушение кровотока при беременности. Основные причины такого состояния:

Возраст женщины (чересчур ранний или, наоборот, поздний).
Небольшой промежуток между родами.
Гестоз (поздний токсикоз при беременности).
Новообразования в матке (например, миома), патологии миометрия, эндометриоз.
Сахарный диабет.
Гипертензия.
Проблемы с почками.
Внутриутробное инфицирование из-за вирусных заболеваний женщины.
Многоплодная беременность.
Многочисленные аборты или выкидыши.
Анемия (недостаток железа).
Предлежание плаценты.
Резус-конфликт.
Проблемы со свертываемостью крови, приводящие к образованию тромбов.

Степени нарушения кровотока

На данный момент выделяют три степени патологии. Первую степень делят на два подвида: 1А (нарушение маточно-плацентарного кровотока) и 1Б (проблемы с кровообращением между плодом и плацентой). При второй степени появляются проблемы с обеими системами («матка — плацента» и «плацента — плод»). Третью степень ставят тем женщинам, у которых наблюдаются серьезные осложнения с кровообращением.

Первая стадия заболевания поддается корректировке лекарственными препаратами, и в результате рождается здоровый ребенок. В остальных случаях появляется риск его перинатальной гибели.

Виды плацентарной недостаточности

Если при вынашивании малыша выявляют нарушение кровотока, то врачи обычно ставят диагноз «плацентарная недостаточность». При беременности такая патология встречается достаточно часто и может носить острую или хроническую форму. Острая форма способна появиться внезапно, в любой момент, в результате плод испытывает гипоксию и может погибнуть. Такое возможно при преждевременной отслойке плаценты, инфаркте плаценты, образовании тромбов.

Хроническая форма встречается намного чаще острой. Обычно она возникает после 13 недель, а проявляется в третьем триместре. В итоге происходит преждевременное старение плаценты. В зависимости от тяжести заболевание бывает компенсированным, декомпенсированным, субкомпенсированным, критическим.

При компенсированной стадии малыш продолжает нормально развиваться, поскольку эти изменения устраняются защитными механизмами женского организма. При декомпенсированной патологии он перестает справляться с проблемами, в результате чего у плода наблюдается кислородное голодание, задержка роста и сбои в работе сердца. Субкомпенсированная стадия заболевания приводит к задержке развития малыша, а также к его возможной гибели. Самой сложной формой считается критическая плацентарная недостаточность. Она встречается не очень часто, но ее наступление ведет к неизбежной гибели ребенка.

Основные симптомы заболевания

В зависимости от типа нарушения кровотока могут появляться различные его симптомы. Компенсированная плацентарная недостаточность при беременности никак себя не проявляет, поэтому о ней узнают только при проведении УЗИ. При острой и декомпенсированной форме появляются изменения в шевелениях малыша: он двигается то чересчур много, то очень мало. В данном случае важно следить за этим показателем (за сутки плод должен пошевелиться минимум 10 раз).

В качестве дополнительных признаков могут быть медленный рост живота, недостаток или избыток околоплодных вод. Самостоятельно за этим следить не получится, поэтому нужно посещать врача, чтобы он отслеживал изменения в измерениях. Бывает, что нарушение кровотока сопровождает гестоз – поздний токсикоз при беременности. К имеющимся симптомам может добавиться повышение давления, резкий набор веса, отеки, выделение белка с мочой.

Самый опасный признак плацентарной недостаточности — появление крови из родовых путей, связанное с отслойкой плаценты. При таком состоянии поможет только скорая помощь специалистов.

Лечение патологии

Если у женщины выявляется повышенная вязкость крови или склонность к тромбозу, чаще всего у нее возникает нарушение кровотока. При беременности лечение назначает только врач, ведь придется принимать серьезные препараты. Чаще всего прописывают такие лекарства, как «Курантил», «Трентал» и «Хофитол». Они разжижают кровь и улучшают ее движение по артериям.

Чаще всего беременным назначают «Курантил», который используется в акушерстве более 15 лет. Препарат отлично справляется со своими задачами – нормализует циркуляцию крови благодаря ее разжижению, не дает образовываться тромбам, помогает сформироваться новым сосудам, повышает иммунитет.

Также спросом пользуется «Трентал» – препарат, который по действию схож с «Курантилом». Однако у него есть серьезные преимущества: лекарство не расширяет сосуды сердца и непрерывно выделяет действующее вещество в течение 12 часов.

Бывает, что у женщины наблюдается легкое нарушение кровотока при беременности. Лечение в таком случае проводят «Хофитолом» – препаратом с минеральными и растительными компонентами (например, сок листьев полевого артишока). Он обладает легким мочегонным эффектом и не причиняет вреда печени.

Способы лечения при разных степенях патологии

Первая степень заболевания подразумевает прием препаратов, улучшающих кровообращение. Также врачи будут проводить допплерометрию и кардиотокографию (сердцебиение) плода в динамике. Исследования должны осуществляться 1-2 раза в 7 дней. При положительной динамике женщина будет дальше вынашивать малыша до его рождения. Если показатели ухудшатся, необходимо проводить ежедневные исследования, чтобы не допустить необратимых изменений и вовремя провести экстренное кесарево сечение. При нормальном развитии плода роды могут осуществляться естественно.

Нарушение кровотока 2 степени при беременности тоже поддается лечению. Обычно используются те же препараты, что и в первом случае, однако женщине предложат госпитализацию. Врачи будут наблюдать за изменениями в организме и при необходимости проведут досрочное родоразрешение.

Третья степень никак не лечится, поскольку начинают появляться необратимые последствия. В этом случае специалисты не рискуют жизнью ребенка и назначают экстренную операцию.

Профилактика

Любой женщине под силу сделать так, чтобы малыш развивался и рос без осложнений. Для этого ей придется следить за своим рационом: в нем должно быть много витаминов, микроэлементов, белков и других важных веществ. Если беременная не страдает отеками, то она обязана выпивать ежедневно минимум 1 л жидкости (лучше воды).

Очень важно контролировать свой вес – прибавка при вынашивании малыша может составлять максимум 10 кг. Некоторым женщинам нужна медикаментозная профилактика, налаживающая кровообращение между матерью и плодом. Она предупредит нарушение кровотока при беременности. Следует помнить, что жизнь ребенка помогут сохранить правильная методика ведения родов и своевременное подключение препаратов.

Source: fb.ru

Рак эндометрия. Допплерография

В последние годы были предприняты попытки использования цветового допплеровского картирования для диагностики рака эндометрия. В норме в сосудах эндометрия кровоток настолько медленный, что в большинстве случаев не регистрируется при цветовом допплеровском картировании, и только в отдельных сообщениях отмечается такая возможность при применении аппаратов с высокой чувствительностью. Эндометрий получает кровь из ветвей маточных артерий, образующих аркуатные артерии.

Далее кровоснабжение осуществляется через радиальные артерии, которые проходят через миометрий и дают начало терминальным ветвям двух типов — прямым и извитым. Прямые ветви, обозначаемые также как базальные артерии, снабжают кровью базальный слой эндометрия. Извитые ветви, известные как спиральные артерии, осуществляют кровоснабжение функционального слоя. Спиральные артерии и эндометрий в отличие от базальных артерий подвержены гормональным влияниям на протяжении менструального цикла.

Цель применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии в случаях обнаружения измененного М-эхо у пациенток с подозрением на рак эндометрия — выявление и оценка особенностей внутриопухолевого кровотока. Поэтому допплерографию следует считать не первичным методом диагностики рака эндометрия, а методом, позволяющим уточнить васкуляризацию эндометрия в случае его аномального изображения в В-режиме.

Карцинома эндометрия характеризуется наличием большого количества артерио-венозных анастомозов и новообразованных сосудов. Поэтому при цветовом допплеровском картировании у большинства пациенток с карциномой эндометрия в нем визуализируются зоны высокой васкуляризации или нерегулярные, хаотично разбросанные сигналы от новообразованных сосудов. По данным большинства исследователей, при карциноме эндометрия зоны опухолевого кровотока обнаруживаются более чем в 90% случаев.

Следует отметить, что при карциноме эндометрия внутриопухолевый кровоток визуализируется в режиме цветового допплеровского картирования значительно чаще, чем при других патологических изменениях эндометрия. Так, F. Аllem и соавт. в случаях гиперплазии эндометрия обнаружили кровоток в нем только в 12% случаев, тогда как при карциноме — в 93%. Сходные данные приводят A. Kurjak и соавт. — 8 и 91% соответственно.

Необходимо также учитывать, что новообразованные сосуды подразделяются на внутриопухолевые, выявляемые в виде цветовых сигналов внутри эндометрия, и периопухолевые, визуализируемые в непосредственной близости от эндометрия.

При атрофии эндометрия в постменопаузальном периоде ни в одном из 10 наблюдений не был выявлен эндометриальный кровоток, при полипах эндометрия он был зарегистрирован у 23%, при гиперплазии — у 25%, при раке эндометрия — у 96% пациенток. При этом начиная с I стадии рака эндометрия внутриопухолевый кровоток обнаруживался в 100% случаев.

Наибольший интерес представляют данные импульсной допплерографии. Установлено, что при раке эндометрия регистрируется низкорезистентный опухолевый кровоток в сравнении с нормой и с другой патологией эндометрия. По данным К. Hata и соавт., индекс резистентности в аркуатных артериях при карциноме эндометрия составляет в среднем 0,54 ± 0,16, в контрольной группе — 0,77 ± 0,75. В большинстве опубликованных работ индекс резистентности внутриопухолевого кровотока в среднем составляет около 0.4.

Проведенный нами анализ значений индекса резистентности не выявил достоверной зависимости его от стадии рака матки. Следует заметить, что значения индекса резистентности внутриопухолевого кровотока несколько ниже, чем периопухолевого артериального кровотока. Так, в работе К. Ilijas и соавт., индекс резистентности внутриопухолевого кровотока при карциноме эндометрия составил 0,39 + 0,03, периопухолевого — 0,43 ± 0,03.

Значения индекса резистентности при раке эндометрия достоверно ниже, чем при другой патологии эндометрия. В исследованиях A. Kurjak и соавт. при гиперплазии эндометрия он составлял в среднем 0,65 ± 0,05, а при карциноме — 0,42 ± 0,02. Согласно недавно опубликованным А. Kurjak и S. Kupesic данным, при гиперплазии эндометрия этот показатель составляет 0,50 ±0,08. Исследования, проведенные Л.Е. Терегуловой, показали, что при полипах эндометрия индекс резистентности равен 0,53 ± 0,017, при гиперплазии — 0,65 ± 0,014, при раке эндометрия — 0,35 ± 0,005.

A. Kurjak и S. Kupesic приводят также три наблюдения диагностированной карциномы эндометрия на стадии Iа и Ib у пациенток без клинических симптомов заболевания. Во время ультразвукового исследования у них были обнаружены утолщение (более 10 мм) и неоднородная структура эндометрия с интактной субэндометриальной зоной. При применении цветового допплеровского картирования в эндометрии выявлены зоны высокой васкуляризации. Индекс резистентности сопоставил менее 0,42.

Индекс периферического сопротивления имеет разную величину в спиральных и радиальных артериях при доброкачественных и злокачественных заболеваниях эндометрия. По данным А.Н. Вострова, индекс резистентности при доброкачественных изменениях эндометрия составляет в среднем 0,5 + 0.18. тогда как при раке эндометрия — 0,4 ± 0,09.

Таким образом, визуализация зон высокой васкуляризации в эндометрии и низкие значения индекса резистентности могут служить дополнительными диагностическими критериями рака эндометрия. Кроме того, при карциноме эндометрия значительно изменяется пиковая систолическая скорость кровотока. A. Kurjak и соавт. показали, что при гиперплазии эндометрия пиковая систолическая скорость внутриопухолевого кровотока составляет в среднем 7,2 ± 2,1 см/с, при карциноме — 12,04 ±3,1 см/с. При карциноме эндометрия пиковая систолическая скорость кровотока была выше и в периопухолевых сосудах — 17,12 ±2,7 см/с. Л.Е. Терегулова установила аналогичную закономерность.

И тем не менее некоторые исследователи не считают индекс сосудистого сопротивления в сосудах эндометрия надежным критерием в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний. А по мнению P. Sladkevicius и соавт. [83], метод измерения толщины М-эхо при трансвагинальной эхографии у женщин с постменопаузальным кровотечением даже более информативен в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний эндометрия, а также нормы и патологии эндометрия, чем допплерография.

По-видимому, для окончательного ответа на вопрос о реальных диагностических возможностях допплерографии при карциноме эндометрия необходимы дополнительные исследования. Однако уже сегодня очевидно, что если на фоне обнаруженных при трансвагинальной эхографии у пациенток в постменопаузальном периоде изменений толщины, структуры, формы, наружных контуров эндометрия и/или скопления жидкости в полости матки дополнительно при допплеровском исследовании выявлены зоны высокой васкуляризации в эндометрии, низкие значения индекса резистентности и высокие значения пиковой систолической скорости кровотока, то вероятность рака эндометрия значительно возрастает.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев

Опубликовал Константин Моканов

Кровоток в маточных артериях высокорезистентный

Содержание статьи

Нарушение маточно-плацентарного кровотока при беременности

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Беременные женщины и их родные обычно ожидают от УЗИ-обследования одного ответа — каков пол ребенка. Для врача акушера-гинеколога метод исследования необходим, чтобы вовремя выявить нарушение кровотока при беременности, неправильное развитие плода.

От этого зависит план ведения и тактика родоразрешения. Чтобы понять механизмы нарушения, необходимо рассмотреть возможности системы кровообращения между матерью и ребенком.

Структура маточно-плацентарного кровотока

Мать и дитя соединены не только плацентой, но и сложной системой кровеносных сосудов. Поэтому все совместное кровообращение принято делить на уровни, которые не могут существовать изолированно, а работают только в комплексе.

Центральным отделом системы считается плацента. Она обеспечивает «всасывание» продуктов из материнской крови через ворсинки, проросшие вглубь стенки матки. При этом не перемешивается кровь матери и ребенка. Несколько рядов специальных клеток образуют гематоплацентарный барьер, являющийся серьезным препятствием для ненужных плоду веществ. Через него отработанная кровь возвращается в венозную систему матери.
Вторую часть кровотока составляют ветви маточных артерий. Если до беременности в женском организме они находятся в спавшемся состоянии и называются спиральными, то со срока 1 месяц в них происходит потеря мышечного слоя, способного вызывать спазм. А к четырем месяцам артерии преображаются в полноценные стволы, наполненные кровью и направляющиеся в зону плаценты. Именно этот механизм, полезный для питания плода, может оказаться роковым при маточных кровотечениях: стенки сосудов уже не могут сокращаться.
Сосуды в пуповине образуют третий путь кровотока. Здесь проходит 2 артерии и вена. Они связывают ребенка с плацентой и образуют плодово-плацентарный круг. Снижение кровотока на этом уровне наносит наиболее тяжелые поражения плоду.

Как нарушается плацентарное кровообращение

Плохой кровоток, связанный с плацентой, называют плацентарной недостаточностью. Она может возникнуть на любом сроке беременности в двух формах.

Острая появляется внезапно, даже в родах, не зависит от срока беременности. Плод впадает в состояние гипоксии (кислородной недостаточности), что угрожает ему гибелью.

Основные патологические механизмы этого состояния:

преждевременная отслойка плаценты;
инфаркт в с

Эхографические признаки хориокарциномы. УЗИ инвазивного пузырного заноса

Эхографически инвазия трофобластической ткани в миометрии определяется по наличию локальных гиперэхогенных очагов неправильной формы, располагающихся в его толще. Более эхогенная ткань трофобласта может быть окружена гипоэхогенной зоной, которая соответствует области кровоизлияния в мышцу матки.

Очаги в толще миометрия лучше всего выявляются при трансвагинальной эхографии благодаря близости датчика к матке во время исследования. Цветовая допплерография может быть использована для оценки наличия и, в некоторой степени, пролиферативной активности опухолевой ткани путем выявления усиленного и обычно турбулентного кровотока в маточных артериях.

С помощью ЦДК и импульсноволновой допплерометрии при злокачественных формах трофобластической болезни в толще миометрия определяется низкорезистентный кровоток с высокой диастолической скоростью.

Помимо обнаружения гиперэхогенных очагов опухоли в матке. ультразвуковое исследование помогает обнаруживать текалютеиновые кисты, связанные с трофобластической болезнью. Они представляют собой двусторонние кистозные многокамерные, объемные образования, которые имеют размер от 4 до 8 см.

Эхография по сравнению с двуручным гинекологическим исследованием более чувствительна в отношении выявления этих кист, поскольку пропальпировать кисту, смещенную в верхние отделы малого таза за счет увеличенной матки, достаточно сложно. Наличие текалютеиновых кист может служить признаком продолжающейся активности трофобласта, так как было выявлено, что злокачественная форма ТБ чаще возникает у пациенток с их персистенцией.

Однако следует учитывать, что для регресса этих кист после эвакуации пузырного заноса может понадобиться период до 4 мес, в связи с чем их наличие или отсутствие во время данного срока наблюдения не может рассматриваться в качестве достоверного критерия, свидетельствующего о наличии и/или степени активности оставшейся трофобластической ткани.

Ультразвуковое исследование и импульсноволновая допплерометрия маточного кровотока при использовании в сочетании с определением уровня ХГ в динамике могут оказаться полезны для оценки ответа опухоли на проводимую химиотерапию. Так, с помощью эхографии имеется возможность оценивать размеры опухолевого очага в динамике; известно, что у пациенток, лечение которых было эффективным, уменьшение его размеров следует за снижением показателей ХГ.

Имеются предварительные сообщения о чувствительности импульс-новолновой допплерометрии в определении тенденции роста или регрессии опухоли. Трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с ЦДК позволяет регистрировать изменения кровотока, коррелирующие со снижением уровня ХГ при успешном лечении пациенток с хориокарциномой, или отсутствие подобных изменений у больных с неэффективной терапией. По всей видимости, изменения кровотока идут параллельно с изменением уровня (3-ХГ в крови у обеих групп пациенток. Возникновение опухоли в миометрии может быть заподозрено, если при анализе кривых скоростей кровотока в маточных артериях выявляется повышение систолической и диастолической скоростей в сочетании с низкой резистентностью, аналогично изменениям, которые являются типичными для третьего триместра беременности.

Ультразвуковое исследование также играет важную роль для выявления метастатического поражения печени у больных со злокачественными формами трофобластической болезни. Обычно метастазы хориокарциномы имеют вид гиперэхогенных очагов в паренхиме печени. Не менее важное значение имеет обследование почек, оценка которых необходима не только для обнаружения метастатической опухолеассоциированной обструктивной уропатии, но и в связи с тем, что эффективная химиотерапия требует адекватной функции почек.

Материалы, представленные в наших статьях. продемонстрировали важную роль эхографии для обследования пациенток с доброкачественными и злокачественными формами трофобластической болезни. Выявление характерной ультразвуковой картины пузырного заноса и его различных вариантов обычно является одним из решающих факторов в установлении диагноза.

Если имеются клинические признаки. подозрительные в отношении злокачественной формы трофобластической болезни, эхографическое исследование может быть использовано для выявления наличия и степени распространения заболевания, а так же для динамического наблюдения за больными, проходящими курс лечения.

Саркома матки. Допплерография

С учетом идентичности эхографической картины саркомы и миомы матки в последние годы были предприняты попытки использовать для их дифференциальной диагностики цветовое допплеровское картирование с анализом кривых скоростей внутриопухолевого кровотока.

Проведенный нами анализ опубликованных данных убедительно свидетельствует о том, что при саркоме матки в 100% случаев имеет место выраженная васкуляризация опухоли.

Продольное трансвагинальное сканирование матки при эндометриальной стромальной саркоме в режимах цветового допплеровского картирования (а) и энергетического допплера (б)

В то же время и в большинстве миоматозных узлов визуализируются внутриопухолевые сосуды.

Характерным признаком является визуализация в ходе цветового допплеровского картирования нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от сосудов или зон высокой васкуляризации в узле, а также регистрация низкорезистентного кровотока в опухолевых артериях.

При саркоме матки отмечается значительное снижение индекса резистентности маточных артерий. Согласно данным большинства авторов, его средние значения составляют менее 0,7. В исследованиях A. Kurjak и S. Kupesic, обследовавших 10 женщин с саркомой матки, индекс резистентности маточных артерий составил в среднем 0,62, тогда как при миоме матки — 0,74 (норма 0,88). О наибольшем числе обследованных пациенток (с лейомиосаркомой — 3, с эндометриальной стромальной саркомой — 5, со смешанной мезодермальной саркомой — 4) сообщают I. Szabo и соавт.. В их исследованиях индекс резистентности маточных артерий в норме в среднем составил 0,84 ± 0,06, при миоме матки — 0,77 ± 0,08, при саркоме матки — 0,74 ± 0,05.

В наших исследованиях были получены сходные результаты: миома матки — 0,73 ± 0,08, саркома матки — 0,69 ± 0,05. Следует заметить что хотя достоверных различий между группами женщин с миомой и с саркомой матки не было выявлено, обе группы достоверно отличались от контрольной (0,82 ± 0,06).

В случаях саркомы матки часто при исследовании в режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплера визуализируются патологические, расширенные сосуды, питающие опухоль.

Более выраженные изменения при саркоме матки отмечаются на уровне внутри-опухолевого кровотока. Согласно данным практически всех исследователей, индекс резистентности внутриопухолевых сосудов при саркоме матки имеет наименьшие значения.

По мнению К. Taylor и соавт., эти особенности кровотока обусловлены наличием среди новообразованных сосудов большого количества артерио-венозных анастомозов, что объясняет высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. Такой тип кровообращения является особенностью злокачественных опухолей и подтверждает гипотезу М. Фолькмана, согласно которой все быстро растущие злокачественные новообразования продуцируют свои собственные сосуды для обеспечения своего дальнейшего роста.

Эта гипотеза была подтверждена данными морфологических исследований. К. Hata и соавт. обнаружили достоверное превалирование микрососудов в саркоме при сравнении ее с миомой матки. Авторы установили, что в миоматозном узле на единицу площади приходится в среднем 24 микрососуда с индивидуальными колебаниями от 14 до 44 сосудов, тогда как в лейомиосаркоме — 97 (82—140) микрососудов. С помощью допплерографии они продемонстрировали также достоверное превышение пиковой систолической скорости кровотока в саркомах — 66,4 см/с (58,3—124,0) по сравнению с миомами матки — 21,6 см/с (6,3—48,6).

Аналогичные данные были получены Е.Д. Лютой: саркома матки — 67,4 см/с, простая миома матки — 16,5 см/с, пролиферирующая миома матки — 29,6 см/с.

С целью дифференциальной диагностики миомы и саркомы матки A. Kurjak и S. Kupesic предлагают использовать пороговое значение индекса резистентности внутриопухолевого кровотока, равное 0,40. Согласно их данным, чувствительность допплерографии в диагностике саркомы матки составляет 90,91%, специфичность — 99,82%, прогностическая ценность положительного результата — 71,43%, отрицательного — 99,96%.

К. Hata и соавт. для разграничения саркомы и миомы матки применили пороговое значение максимальной систолической скорости внутриопухолевого кровотока, соответствующее 41 см/с. В их исследованиях чувствительность допплерографии в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки составила 80%, специфичность — 97,6%, прогностическая ценность положительного результата — 80%, отрицательного — 97,6%.

Е.Д. Лютая считает оптимальным использовать оба показателя внутриопухолевого кровотока в дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки. Предлагаемое ею пороговое значение индекса резистентности — 0,40, пиковой систолической скорости кровотока — 45 см/ с. По данным автора, при использовании этих критериев чувствительность допплерографии в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки составляет 100%, специфичность — 89,6%.

В заключение следует отметить, что первый опыт применения допплерографии в дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки свидетельствует об очевидной перспективности этого метода. Однако для окончательных выводов необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время следует рекомендовать во всех случаях эхографически «необычной» картины миомы матки дополнительно использовать допплеровское исследование внутриопухолевого кровотока.