Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма: лечение, диагностика, симптомы

Показаниями к ампутации являются: прогрессирующая гангрена стопы, хронический остеомиелит с обширной деструкцией костей, обширные дефекты мягких тканей, нарушение опороспособности стопы без возможности ее восстановления.

 

Следует отметить, что предпочтительными являются экономные ампутации на уровне стопы, так как пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших высокие ампутации, составляет от 28 до 32 %, а риск контралатеральной ампутации в течение 2 лет 40-52%.

 

В г. Санкт-Петербурге за 2011 по данным Центра Диабетической стопы (в центре наблюдается 31000 больных с СДС) выполнено 628 ампутаций, 53% из них — высокие ампутации. Перед выполнением ампутации на том или ином уровне необходима оценка поражения сосудов нижних конечностей и заключение ангиохирурга с оценкой реконструктабельности данного поражения.

 

При возможности производится оперативная коррекция с восстановлением магистрального кровотока к участку гнойно-некротического поражения. Восстановление артериального кровотока в очаге необходимо для заживления послеоперационной раны, так как снижение парциального давления кислорода в тканях ниже 40% (ниже 34 мм.рт.ст. по данным транскутанной оксиметрии) приводит к невозможности процессов репарации и подавления инфекции.

 

Поэтому уровень ампутации определяется наличием или возможностью восстановления кровотока в остающейся части нижней конечности. Выбор операции для ликвидации артериальной недостаточности нижних конечностей определяется уровнем и распространенностью поражения.

 

В настоящий момент времени, оперативные вмешательства на артериях нижних конечностей возможно разделить на:

• традиционные (открытые)
• эндоваскулярные оперативные вмешательства.

 

При поражении подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного артериального сегмента возможно выполнение шунтирующих операций или выполнение протезирования соответствующего участка магистральной артерии.

 

Выбор такого оперативного пособия зависит от превалирующего поражения: наибольшая эффективность у пациентов с проксимальным поражением артериального русла нижних конечностей, то есть атеросклеротичесой ангиопатий на фоне сахарного диабета.

 

С другой стороны, шунтирующие операции у пациентов с синдромом диабетической стопы при периферической ангиопатии малоэффективны: восстановленный магистральный кровоток «упирается» в регидную капилярную сеть и объем кровотока уменьшается.

 

Положительным эффектом (в 47% случаев) обладает поясничная симпатэктомия у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета. В тоже время, у пациентов с синдромом диабетической стопы и периферической ангионейропатией поясничная симпатэктомия недостаточно эффективна.

 

В последнее время доминирующим и эффективным методом лечения макроангиопатии у пациентов с синдромом диабетической стопы являются эндоваскулярные методы. В случае поражения сосудов на уровне щели коленного сустава и ниже, что характерно для периферической диабетической макроангиопатии, операцией выбора является транслюминальная баллонная ангиопластика.

 

При наличии очага гнойно-некротического поражения на стопе реваскуляризация выполняется с учетом ангиосомальных зон кровоснабжения стопы. Несмотря на обилие анастомозов между конечными отделами артерий стопы, клинические наблюдения указывают, что макроангиопатия приводит к их недостаточности

 

К экономным ампутациям стопы относятся ампутации пальцев стопы, трансметатарсальная ампутация стопы (см. рисунок 7), ампутация по Лисфранку и Шопару (см. рисунок 4). Зачастую операции носят характер атипичных ампутаций, сочетая в себе комбинацию оперативных приемов.

Виды и степени синдрома диабетической стопы. Нейропатическая и нейроишемическая форма. Классификация Вагнера

Содержание:

1. Классификация синдрома диабетической стопы
2. Степени диабетической стопы по Вагнеру
3. Формы диабетической стопы
4. Нейропатическая форма
5. Ишемическая форма
6. Нейроишемическая форма
7. Рекомендации больным сахарным диабетом

Синдром диабетической стопы (сокр. СДС) — комплекс патологических процессов в нервной, и кровеносной системе, которые под воздействием сахарного диабета проявляются в виде деформаций, язв и деструкций в тканях нижних конечностей. Данное определение было дано ВОЗ в 1999 г., когда СДС не являлось самостоятельным заболеванием, а классифицировалось как осложнение сахарного диабета.

Исследования ВОЗ показали, что до 86% больных сахарным диабетом в течение 5 лет подвергаются риску развития СДС. Из них 5-25% обращаются за помощью к специалистам, когда болезнь перешла на опасную стадию.

До 60% всех ампутаций конечностей проводятся по причине гангренозного заражения вследствие диабетической стопы. Именно поэтому лечение и профилактика синдрома диабетической стопы должна осуществляться на ранних стадиях.

Синдром диабетической стопы: классификация

Во всем мире при диагностировании и лечении СДС врачи используют следующую классификацию:

1. Виды диабетической стопы по форме болезни и патогенезу:

• нейропатическая;
• нейроишемическая;
• ишемическая.

2. Стадии синдрома диабетической стопы: от 0 до 5-ой;

3. По наличию осложнений:

• хроническая ишемия конечностей;
• язвенные локализации;
• деформации суставной и косной ткани;
• патологические переломы и пр.

Каждый тип заболевания предусматривает свои способы консервативного, медикаментозного и хирургического лечения. Также для каждого типа врачи дают свой прогноз развития болезни.

Степени диабетической стопы по Вагнеру

Классификация по Вагнеру (Wagner шкала) применяется для оценки степени поражения стопы. В медицине данная шкала используется с 1979 г.

В качестве критериев оценки выступают три основных фактора:

1. глубина поражения эпидермиса и мышечных тканей;
2. степень развития инфекции;
3. наличие и тяжесть гангрены.

Диабетическая стопа (классификация по Вагнеру проводится обязательно для стандартизации плана лечения) может иметь 6 стадий:

Нулевая стадия (стадия риска или преддиабетическая стопа). Признаки поражения отсутствуют, ступня визуально выглядит здоровой. Однако пациент относится к группе риска, имеет диагноз сахарный диабет. В этом случае большое значение имеют правильные профилактические меры, направленные на недопущение развития заболевания.

Во многом профилактика диабетической стопы заключается в строгом соблюдении рекомендаций врача и личной гигиены, ведении активного образа жизни, а также в ношении удобной и качественной ортопедической обуви и стелек.

Первая стадия. На коже присутствуют поверхностные локализованные язвы. Признаки инфицирования отсутствуют. На данной стадии важно начать лечение как можно раньше, чтобы не допустить распространения болезни на мягкие ткани и сухожилия.

Лечение заключается в антисептической обработке язв и нормализации количества сахара в крови.

Вторая стадия. Язвы более глубокие, поражены мышечные ткани и сухожилия. Воспалительный процесс отсутствует. Именно на этой стадии больные чаще всего обращаются к врачу.

Лечение назначается в зависимости от локализации и типа язв. Наиболее часто назначают местные мази, содержащие антибиотики. Также большое внимание врачи уделяют лечению нейропатии и сердечнососудистых заболеваний, вызывающих СДС.

Третья стадия. Язвами поражены глубинные слои кожи, мышцы, сухожилия. Пациент испытывает дискомфорт при движении, поэтому резко ограничивает свою подвижность. Появляются множественные или единичные флегмоны, абсцессы, гнойники.

На данной стадии уже не обойтись без серьезной антибиотикотерапии. Нередко требуется хирургическое иссечение пораженных тканей.

Четвертая стадия. Инфекция затрагивает кости, гангрена распространяется в области пальцев или на передней части ступни. Если своевременно не начать лечение, то гангрена распространится на здоровые ткани.

Больной нуждается в лечении антибиотиками и физиопроцедурах, помогающих восстановить нормальное кровоснабжение конечностей.

Пятая стадия. Гангрена всей стопы. Для спасения жизни пациента осуществляется ампутация конечности.

Диабетическая стопа по Вагнеру не учитывает происхождение язв и форму их инфицирования. Между тем инфекция может быть очень разной. Наиболее часто встречается заражение грибком, кишечной палочкой, сальмонеллой, стрептококками, гонококками и пр.

Формы синдрома диабетической стопы

У 66% пациентов с СДС встречается нейропатическая диабетическая стопа, ишемическая форма — у 10%. Остальные страдают смешанной — нейроишемической формой, которая сочетает симптомы нейропатии и сосудистых заболеваний. Рассмотрим формы диабетической стопы, их признаки и методы лечения более подробно.

Нейропатическая форма диабетической стопы

Данная форма СДС является одним из симптомов нейропатии, которая возникает на фоне сахарного диабета. Основная причина нейропатии — расстройство вегетативной нервной системы нижних конечностей. Поражение нервов приводит к нейротрофическим язвам, которые нередко инфицируются и воспаляются.

К первым признакам нейропатической стопы относят:

• снижение или полное исчезновение чувствительности стоп;
• привычная обувь становится неудобной, появляются мозоли, натертости, натоптыши;
• ноги отекают независимо от количества выпитой жидкости;
• кожа ног становится очень сухой, шелушится;
• появляются вросшие ногти;
• парестезии различных типов (ощущение онемения, «ползание насекомых», дрожь, покалывание, синдром беспокойных ног и пр.).

При появлении этих признаков необходимо немедленно обратиться к врачу для диагностирования начальной стадии СДС и профилактики ее дальнейшего развития. В качестве профилактических мер врачи назначают диету, нормализующую метаболические процессы и уровень сахара, а также физиопроцедуры для улучшения кровообращения.

Большое значение имеет соблюдение правил гигиены, а также регулярное ношение удобной обуви. Обязательно нужно использовать стельки для разгрузки стопы.

Если болезнь не лечить, то на коже появятся язвы, кости стопы деформируются. В этом случае лечение будет зависеть от стадии и характера поражений.

Как правило, диабетическая стопа нейропатическая форма лечение имеет комплексное и включает в себя:

• местные антибактериальные мази;
• прием антибиотиков, при наличии инфекции, поразившей глубокие слои эпидермиса;
• эффективное обезболивание;
• физио- и гирудотерапия;
• лечебная физкультура;
• подиатрический уход;
• ношение специальной обуви и разгружающих стелек.
• прием лекарств от нейропатии.

Нейропатическая диабетическая стопа, стадии которой встречаются у пациентов любого возраста, при соблюдении рекомендаций врачей успешно лечится.

Обязательна личная гигиена, цель которой – не допустить развитие вторичной инфекции. Для этого необходимо ежедневно осматривать ступни ног на предмет наличия признаков заболевания. Мыть ноги необходимо 1-2 раза вдень. Для устранения сухости использовать подходящий питательный крем.

Ишемическая форма диабетической стопы

Ишемическая форма развивается при наличии заболеваний сердечной мышцы и сосудов. Сосуды конечностей функционируют неправильно, в результате чего развиваются следующие симптомы:

• постоянно холодные ступни ног;
• синюшность пальцев;
• сильные боли;
• вздутые сосуды и пр.

Если не лечить основное сердечнососудистое заболевание, то на ногах появятся язвы и флегмоны, поэтому лечение направлено на нормализацию кровообращения в нижних конечностях, а также на устранение кожных проявлений.

Эта форма СДС встречается без нейропатии достаточно редко. Намного чаще больные сахарным диабетом имеют смешанную форму СДС.

Нейроишемическая форма диабетической стопы

Принятая в медицине классификация диабетической стопы рассматривает нейроишемическую форму как сочетание нейропатической и ишемической форм. Действительно, данному типу СДС присущи признаки обоих форм. Это обусловлено тем, что больные диабетом в 75% случаев имеют заболевания сердечнососудистой системы.

Синдром диабетической стопы (Вагнер именно на основе нейроишемической формы описывал стадии заболевания) характеризуется агрессивным быстрым течением. Образовавшиеся на коже ступней язвы быстро распространяются на соседние ткани и проникают в глубокие слои эпидермиса, затрагивая суставы и кости. Очень часто присоединяется грибковая или бактериальная инфекция, а проблемы с кровообращением приводят к некрозу (отмиранию) тканей.

Также стоит знать, что диабетическая нейроишемическая стопа почти всегда сопровождается отеками, вследствие чего возникают деформации ступней, изменяется походка и пациент начинает вести малоактивный образ жизни, что негативно сказывается на течении болезни.

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы лечится в зависимости от стадии заболевания:

• На 0-1 стадии применяются местные антисептические мази. Важнейшее значение имеет правильная разгрузка стопы. Для этого врачи-подиатры рекомендуют использовать специальные стельки при диабете. Регулярное ношение стелек способствует снижению давления на ноги и равномерному распределению нагрузки. Использование стелек также препятствует появлению натертостей и мозолей, что является эффективной профилактикой появления язв.

• На 2-3 стадии проводится лечение антибиотиками. Используется физиотерапия для восстановления нормального кровообращения.

• 4-5 степени диабетической стопы требуют обычно оперативного удаления пораженных тканей. Процесс восстановления после оперативного вмешательства достаточно длительный и болезненный. При восстановлении двигательной функции важно не допустить деформации ног. Для этого используются все товары для диабетической стопы, помогающие сформировать правильное положение и снизить нагрузку на ноги.

Рекомендации больным сахарным диабетом

Как видите, СДС является опасным заболеванием, которое лучше предотвратить, чем лечить. Если у вас диагностировали сахарный диабет, необходимо внимательно следить, не появились ли симптомы диабетической стопы. При обнаружении признаков СДС нужно незамедлительно обращаться к специалистам.

Также больным сахарным диабетом рекомендуется:

• следить за уровнем сахара в крови;
• принимать лекарства, назначенные врачом;
• правильно стричь ногти, не допуская их врастания;
• ежедневно осматривать ступни на предмет признаков СДС;
• вести здоровый и в меру подвижный образ жизни;
• соблюдать правила гигиены;
• носить стельки для разгрузки стопы.

Соблюдение этих рекомендаций, а также постоянное наблюдение у врача-подиатра или эндокринолога помогает выявить СДС на начальной стадии и не допустить появление осложнений.

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

ЛЕЧЕНИЕ НЕИРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

11. Реваскуляризация является основой лечения пациентов с НИФ СДС. Успех реваскуляризации определяет результат лечения и судьбу пациента. Возможны эндоваскулярный, хирургический и гибридный (объединяющий преимущества первых двух) способы реваскуляризации конечности.

12. Реваскуляризация аорто-подвздошных поражений.
12.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Уни—или билатеральный стеноз ОПА (общей подвздошной артерии).
Уни — или билатеральный единичный короткий (менее 3 см) стеноз НПА (наружной подвздошной артерии).
12.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Короткий (менее 3 см) стеноз инфраренальной аорты.
Диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА и НПА.
Двусторонние стенозы НПА, не распространяющиеся на ОБА.
Односторонняя или двусторонняя окклюзия ОБА (общей бедренной артерии).
Односторонние или двусторонние окклюзии НПА, не вовлекающие устьев внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
Стенозы ОПА и НПА у больных с аневризмой брюшной аорты, которым запланировано эндопротезирование.
12.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция.
Односторонние стенозы НПА, распространяющиеся на ОБА.
Односторонние или двусторонние стенозы НПА, вовлекающие устья внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
Односторонние окклюзии НПА с выраженным кальцинозом, с вовлечением или без вовлечения устьев внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
12.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция. Окклюзия инфраренальной аорты.
Поражение аорты и обеих подвздошных артерий.
Диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА, НПА ОБА.
Односторонние окклюзии ОПА и НПА.
Стенозы подвздошных артерий у больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования.

13. Реваскуляризация бедренно-подколенных поражений.
13.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Единичный стеноз до 10 см ПБА (поверхностной бедренной артерии).
Единичная окклюзия до 10 см ПБА.
Изолированное поражение артерий голени.
13.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Окклюзии с выраженным кальцинозом до 5 см.
Единичные стенозы подколенной артерии.
13.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция. Множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждое до 5 см. Единичные стенозы или окклюзии более 10 см.
Множественные стенозы или окклюзии в общей сложности более 10 см с кальцинозом или без.
Рестенозы или окклюзии после 2-х эндоваскулярных вмешательств.
13.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция.
Хронические окклюзии ОБА, ПБА более 20 см.
Хронические окклюзии ПА (подколенной артерии) и ее трифуркации.

14. Реваскуляризация берцового сегмента.
14.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Одиночные локальные стенозы и окклюзии до 1 см.
14.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Множественные локальные стенозы и окклюзии (каждый до 1 см).
Стенозы берцовых артерий у пациентов с бедренно-подколенным шунтом.
14.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция.
Протяженные стенозы (до 4 см) или окклюзии (до 2 см).
14.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция.
Окклюзии берцовых артерий более 2 см.
Диффузное окклюзионно-стенотическое поражение артерий голени.
При открытой сосудистой реконструкции местом формирования дистального анастомоза может быть участок любой берцовой артерии на любом уровне с сохраненными путями оттока на стопу, выявленными при ангиографии. Учет ангиосомности при этом желательное, но не обязательное условие (ангиосома — анатомическая единица тканей, кровоснабжаемая одной артерией).
14.5. Противопоказания для реваскуляризации:
14.5.1. обширные некрозы стопы с контрактурой в голеностопном суставе; гангрена стопы с переходом на голень;
14.5.2. злокачественные новообразования с раковой интоксикацией;
14.5.3. острый инфаркт миокарда, острый инфаркт мозга;
14.5.4. хроническая сердечная недостаточность Н 2Б-3 ст., хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии;
14.5.6 больные, лишенные возможности ходить, нуждающиеся в индивидуальном уходе и симптоматическом лечении (спинальные неврологические больные, после инфаркта мозга с нарушением психики и /или функции конечностей).

15. При наличии сухих некрозов или трофических язв на стопе вначале выполняется реваскуляризация, затем через 5-7 дней или более, при отсутствии гнойных затеков, выполняется резекционное вмешательство на стопе (при необходимости). Появление гнойных затеков на стопе после реваскуляризации является показанием к их немедленному дренированию.
При наличии флегмоны стопы вначале производится ее вскрытие и дренирование. Условно жизнеспособные ткани не иссекаются для того, чтобы оценить их состояние после реваскуляризации. После купирования гнойно-воспалительного процесса на стопе, при наличии сухих некрозов и/или ран в зоне предыдущих вмешательств, при отсутствии гнойного отделяемого из некрозов и ран производится реваскуляризация. Последующие резекционные вмешательства на стопе, направленные на некрэктомию и формирование опороспособной культи стопы, выполняются при отсутствии гнойных затеков через 5-7 дней или более после реваскуляризации конечности.

16. Показаниями к высокой ампутации конечности (выше щели голеностопного сустава) являются:
16.1. обширные язвенно-некротические поражения стопы с некрозом кожи подошвенной поверхности стопы проксимальнее тел плюсневых костей;
16.2. гнойно-воспалительный процесс на стопе без тенденции к ограничению и с риском перехода на голень;
16.3. выраженный резистентный болевой синдром вследствие НИФ СДС при отсутствии условий для выполнения реваскуляризации конечности или при отсутствии эффекта от реваскуляризации.
Выбор метода ампутации на уровне бедра или голени осуществляется на основании данных транскутанной оксиметрии, уровня окклюзии магистральных артерий, состояния коллатерального кровотока, состояния мягких тканей и костей голени, наличия гнойно­воспалительного процесса на голени, перспектив заживления культи, перспектив протезирования и реабилитации пациента. При наличии условий приоритет отдается ампутации на уровне голени

17. Показания к резекционным операциям на стопе:
17.1. Ампутация пальца или его фаланги показана при его гангрене, при гнойном остеоартрите межфаланговых суставов с разрушением суставных поверхностей. Ампутация пальца выполняется вместе с резекцией головки одноименной плюсневой кости.
17.2. Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) показана при гангрене или остеоартрите с разрушением суставных поверхностей межфаланговых суставов двух и более из 2-3-4-ого пальцев стопы; при гнойно-некротическом поражении переднего отдела стопы.
17.3. Некрэктомия или этапные некрэктомии выполняются для удаления некротических тканей, улучшения условий дренирования гнойного очага, создания условий для формирования опороспособной стопы (культи стопы).

18. Пластическое закрытие дефекта стопы.
18.1. Аутодермопластика дефекта тыльного отдела стопы показана при наличии активных грануляций и размерах дефекта более 2×2 см.
18.2. Пластическое закрытие дефекта подошвенной поверхности стопы возможно в клиниках, имеющих опыт трансплантации лоскутов на питающей сосудистой ножке. В этом случае показания к высоким ампутациям могут быть сужены.

19. Медикаментозное лечение.
19.1. Антибактериальная терапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия с последовательной коррекцией с учетом результатов бактериологического исследования крови и/или раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
19.2. Купирование болевого синдрома проводится путем назначения (по усмотрению лечащего врача) наркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае резистентного болевого синдрома возможно сочетание анальгетиков с анксиолитиками.
19.3. Низкомолекулярные гепарины назначаются пациентам, которые готовятся к хирургической ангиореконструкции, в профилактической дозе подкожно за 2 часа до вмешательства, затем в лечебной дозе 1 раз в день в течение 5-7 дней после операции.
19.4. Варфарин вместе с низкомолекулярными гепаринами назначается в течение 1 месяца при использовании синтетического протеза при выполнении артериальной ангиореконструкции. Стартовая доза варфарина 5 мг. В период побора индивидуальной дозы варфарина, контроль МНО осуществляется один раз в 2-3 дня. Целевой уровень МНО составляет 2,0-3,0. При получении двух последовательных значений МНО в целевом диапазоне, следующее измерение следует провести через 1 неделю, а в дальнейшем уровень МНО измеряется 1 раз в месяц. При изменении дозы варфарина, а также в случае назначения препаратов, влияющих его метаболизм, следует проконтролировать МНО через 3-7 дней. Алгоритм подбора дозы варфарина представлен в таблице.
 

1 и 2 день — 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3 день	Утром определить МНО.
	МНО <1,5	Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Определить МНО через 1 -2 дня.
	МНО 1,5­-2,0	Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
	МНО 2,0- 3,0*	Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1 -2 дня.
	МНО 3,0-­4,0	Уменьшить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
	МНО >4,0	Пропустить 1 приём, далее суточную дозу уменьшить на 1/2 таблетки Определить МНО через 1-2 дня.
4-5 день	Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-­го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность MHO 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня.

 

19.5. Клопидогрель, ингибиторующий агрегацию тромбоцитов, назначается после хирургической реваскуляризации 75 мг 1 раз в сутки минимум 6 месяцев; после эндоваскулярной реваскуляризации — в той же дозе вместе с ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг 1 раз в сутки (двойная дезагрегантная терапия) минимум 6 месяцев.
При отсутствии эффекта от реваскуляризации, прогрессировании ишемии и наличии показаний к высокой ампутации конечности антиагреганты и антикоагулянты отменяются за 2-3 дня до ампутации или уменьшается их дозировка.
19.6. Алпростадил, улучшающий микроциркуляцию и периферичес­кое кровообращение, оказывающий вазопротекторное действие, назначается в дозе 60 мкг в 50-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 3-х часов 1 раз в день в течение 14 дней, прежде всего пациентам, которым невозможно выполнить реваскуляризацию или в случае отсутствия ожидаемого от реваскуляризации эффекта.
19.7. Меглюмина-натрия сукцинат, оказывающий антигипоксичес­кий и дезинтоксикационный эффект, уменьшающий продукцию свободных радикалов, активизирующий ферментативные процессы цикла Кребса, способствующий утилизации жирных кислот, улучшающий реологические свойства крови назначается внутривенно капельно в объеме 200-400 мл 1 раз в день в течение 10 дней.
19.8. Депротеинизированный гемодериват из крови телят для лечения диабетической полинейропатии и сосудистых нарушений, улучшения регенерации ран назначается в дозе 250 мл раствора для инфузии (1000 мг сухого вещества) внутривенно капельно 1 раз в день в течение 7 дней с последующим переходом на таблетированные формы по 1-2 таблетки (200-400 мг) 3 раза в день до еды 4-6 недель.
19.9. Тиоктовая кислота, которая обладает эндогенной антиоксидантной активностью и способствует уменьшению проявлений диабетической полинейропатии назначается в дозе 600 мг внутривенно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральные формы в дозе 600 мг ежедневно в течение 3 месяцев.
19.10. Аторвастатин, обладающий гиполипидемическим действием в случае первичной гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемии назначается на фоне гипохолестериновой диеты в начальной дозе 10 мг/сутки. В дальнейшем доза подбирается индивидуально в зависимости от уровня холестерина, триацилглицеридов.
19.11. Ингибиторы протонового насоса могут назначаться пациентам после хирургической ангиореконструкции, которые получают антикоагулянтную терапию, при наличии язвенного анамнеза (боли в верхних отделах ЖКТ, отрыжка, изжога) для профилактики эрозивно­язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки и развития гастродуоденального кровотечения. Лекарственное средство назначается парентерально 2-3 дня после операции с последующим переходом на пероральные формы в профилактической дозе.

20. Амбулаторное наблюдение и дальнейшее лечение пациентов с сохраненной конечностью проводится в кабинете «Диабетическая стопа» и в поликлинике в соответствии с рекомендациями, указанными в эпикризе стационара. Для изготовления ортопедической обуви пациенты направляются в региональный протезно-ортопедический восстановительный центр. При необходимости возможен курс лечения в стационаре регионального центра диабетической стопы не реже 1 раза в 6 месяцев. Пациенты, которым выполнена высокая ампутации конечности, после формирования опороспособной культи в обязательном порядке направляются для протезирования в региональный протезно­ортопедический восстановительный центр.

 

Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма: лечение, диагностика, симптомы

Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Диабетическая нейропатия (ДН) – это симптомокомплекс, вызванный дегенерацией периферических и автономных нервов у больных сахарным диабетом (Лициферов М.Б., Комелягина Е.Ю., 2003).

 

При тщательном обследовании больных с сахарным диабетом нейропатия выявляется в 100% случаев. В ее основе лежат два механизма – метаболические и сосудистые нарушения.

Этиология и патогенез

Основные компоненты патогенетической цепочки:

• Снижение тро­фической иннервации
• изменение точек опоры
• гиперкератоз
• снижение болевой чувствитель­ности
• инфицирование

Патогенез синдрома диабетической стопы многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию.  Диабетическая полинейропатия представляет собой хроническую симметричную сенсомоторную полинейропатию с преимущественным поражением наиболее длинных нервных волокон. В первую очередь поражаются дистальные отделы нервов. Она развивается на фоне длительной гипергликемии, сопровождающейся метаболическими расстройствами (повышенная выработка многоатомных спиртов, накопление конечных продуктов гликозилирования, нарушения обмена липидов и т.д.) и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Патологические изменения в нервных волокнах сопровождаются повреждением мелких сосудов, сходным с таковым при диабетической ретинопатии и нефропатии. Самым важным фактором риска, вероятно, служит длительность гипергликемии. При данной разновидности полинейропатии жесткий контроль за уровнем глюкозы крови приводит к стабилизации состояния, а иногда и к улучшению.

Показано, что эта разновидность полийнеропатии статистически значимо связана с диабетической ретинопатией и нефропатией. Со временем могут присоединиться вегетативные расстройства и боль.

Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Из-за снижения болевой чувствительности пациент часто не обращает внимания на происходящие изменения. Он не может своевременно обнаружить неудобство обуви, что приводит к образованию потертостей и мозолей, не замечает внедрения инородных тел, мелких ранок в местах растрескивания. Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, проявляющееся в нарушении походки, неправильной установке ноги. Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).

Рис.1. Синдром диабетической стопы, нейроостеоартропатическая форма.  Инфицированная трофическая язва пяточной области левой стопы. Стопа Шарко.

Я текстовый блок. Нажмите кнопку Редактировать для того чтобы изменить этот текст. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Нарушенная моторика желудочно-кишечного тракта при диабетической полинейропатии может сопровождаться:

1. желудочно-кишечными расстройствами, нарушением всасывания лекарственных средств.
2. недостаточным гликемическим контролем.
3. нарушением питательного статуса.
4. нарушением регуляции АД после приема пищи.
5. снижением качества жизни и повышением частоты госпитализации.

При нейропатической форме СДС выделяют два наиболее частых вида поражения: нейропатическая язва (рисунок 1, рисунок 2) и остеоартропатия (с развитием стопы Шарко) (рисунок 1). Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление. Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации — диабетической остео-артропатии и формированию стопы Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями».

Рис. 2. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Трофическая язва 2 пальца правой стопы.

Классификация

 

По тяжести нейропатии (Dyck P.J., 1988):

• Стадия 0 – отсутствие нейропатии
• Стадия 1 – бессимптомная нейропатия
• Стадия 2 – симптомная нейропатия.
• Стадия 3 – выраженная (осложненная) нейропатия

Диабетическая нейропатия

1) Автономная (вегетативная)

• с поражением сердечно-сосудистой системы
• с поражением желудочно-кишечного тракта
• с поражением мочеполовой системы (эриктильная дисфункция и/или нарушение моторики мочевого пузыря)

2) Сенсорная (острая и хроническая)

3) Моторная

4) Сенсомоторная

 

Диабетическая нейропатия

• атипичная диабетическая нейропатия
• гипергликемическая нейропатия
• фокальная и мальтифокальная нейропатия
• краниальная
• пояснично-грудную радикулонейропатия
• фокальная тоннельная нейропатия
• проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия)
• хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия

Диагностика

Осмотр нижних конечностей больного с сахарным диабетом должен производиться каждый раз во время визита к врачу, не реже раза в полгода.

Диагностика включает:

• осмотр конечностей;
• оценку неврологического статуса — различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию;
• оценку состояния артериального кровотока — ангиографию, доплерометрию, доплерографию;
• рентгенографию стоп и голеностопных суставов;
• бактериологическое исследование раневого отделяемого.

Рис. 3.  Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Острый гнойный деструктивный артрит межфалангового сустава 4 пальца правой стопы.

Дифференциальная диагностика

Проводится с раневыми процессами на стопах другого генеза, а также другими окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей и патологией суставов стопы. Кроме того, необходимо дифференцировать клинические формы синдрома диабетической стопы.

Лечение

Условия лечения синдром диабетической стопы:

1. Пожизненное
2. Непрерывное
3. Комплексное

• Диабетическая обувь, ортезы
• Лечебная физкультура
• Физиотерапия

Лечение нейропатической инфицированной формы СДС включает комплекс следующих мероприятий:

• оптимизацию компенсации сахарного диабета
• системную антибиотикотерапию
• полную разгрузку стопы (это может в течение нескольких недель привести к заживлению язв, существующих годами)
• местную обработку раны с удалением участков гиперкератоза
• уход за ногами
• правильный подбор и ношение специальной обуви
• медикаментозное лечение нейропатии:

Тиоктовая кислота (альфа-липоевая) кислота, является одним из самых мощных липофильных природных антиоксидантов, обладает антиатеросклеротическим действием, способствует нормализации углеводного и липидного обмена. Тиоктовая кислота, вводимая внутривенно, является единственной патогенетической терапией диабетической полинейропатии, эффективность которой подтверждена международными исследованиями (уровень рекомендаций А).

Препараты рекомендуемые при диабетической нейропатии:

• Производные тиоктовой кислоты (берлитион, тиоктацид, нейролипон и др.) – уровень доказательности А.
• Габапентины (тебантин и другие) – уровень доказательности А. Оригинальный габапентин – нейронтин.
• Витамины группы В (В1 и В6).
  При сочетании диабетической ангиопатии и нейропатии + хронической венозной недостаточности к медикаментозной терапии СДС подключаем производные диосмина.

Мы предлагаем Вашему вниманию случай успешного лечения трофической язвы при синдроме диабетической стопы, нейропатической форме.

Диабетическая стопа симптомы нейропатической и ишемической

Диабетической стопы симптомы и клинические проявления обусловлены патологическими процессами, свойственными данному синдрому (нейро-, ангио- и остеоартропатия). Как показывает статистика это осложнение сахарного диабета более чаще встречается среди больных с диабетом 2 типа.  В зависимости от формы диабетической стопы, у пациентов могут преобладать те или иные признаки заболевания, развивающиеся постепенно, в соответствии со стадиями развития.

Около 50% пациентов к доктору обращаются уже с запущенной формой. Что в свою очередь усложняет лечение, и может стать причиной ампутации конечностей.

Внимание!
Не обратившись к врачу вовремя шансы на летальный исход вырастают в два раза, а стоимость лечения в три.

Нейропатическая форма

Нейропатическая форма синдрома диабетических стоп проявляется ноющимы и жгучими болями основном в ночное время. Больной жалуется на онемение, судороги в  икроножных мышцах, которые исчезают или полностью пропадают при ходьбе.

Хроническая сенсорная нейропатия нарушает все виды чувствительности:

• температурную;
• болевую;
• вибрационную;
• тактильную.

При этой форме возможно безболезненное повреждения стоп.

Для моторной нейропатии характерно развитие паралича мышц стопы, из-за чего может деформироваться стопа, что  изменит походку не в лучшую сторону. В местах наибольшего давления образовываются мозоли. Также для нейропатической формы диабетической стопы, вследствие автономной нейропатии характерны сухая, истонченная кожа и нарушение функции потоотделения (ангидроз).

В таких условиях часто образуются трещины, которые являются «входной дверью» для инфекции и, как следствие, развития незаживающих ран. Если при данной форме синдрома образуются язвы, они округлые и безболезненные, обычно располагаются в центре мозолей, натоптышей на подошве (в точках избыточного давления) или на верхушках пальцев. Ткани дна раны обычно розовые, пульсация на артериях стоп выразительна. Часто встречаются гнойные процессы:

• инфицированные раны;
• мозоли;
• флегмоны стоп.

Ишемическая форма

При ишемической форме характерна боль, которая, как правило, проявляется при физической нагрузке, однако при 3 и 4 стадиях недостаточности артериального кровообращения, боль, имеет место и в состоянии полного  покоя.

Также наблюдается в диабетической ангиопатии нижних конечностей, отсутствие пульса на артериях стоп, появление перемежающейся хромоты. Стопы – холодные, бледного цвета, часто распухшие. В таких условиях ухудшается питание тканей и происходит снижение местного иммунитета. Образующиеся язвы имеют неровные края, болезненны.

Следует также отметить, что в результате воздействия нейро- и ангиопатии у больных сахарным диабетом развивается атрофия и деформация ногтевых пластин. Указанные изменения, в свою очередь, способствуют грибковому поражению ногтей.

Диабетическая остеоартропатия, развивающаяся вследствие нейропатии, несет за собой изменения костных структур и связочного аппарата, зачатую следствием является развитие так называемой стопы Шарко и, как следствие, патологические переломы и вывихи, а также усиление образования натоптышей.

Выводы

Таким образом, клинические проявления развиваются соответственно патологическим процессам и стадиям развития синдрома согласно принятым классификациям СДС. Следует отметить, что начальные изменения состояния кожных покровов и ухудшение чувствительности нервных окончаний, это и есть симптомы диабетических стоп (0 стадия) и требуют повышенного внимания и соответствующего лечения с целью предупреждения язвенных форм синдрома.

Автор

Болгова Людмила Васильевна

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Диабетическая стопа симптомы, признаки и первые клинические проявления

4.6 (92.08%) 53 votes

Методичка Диабетическая стопа — Стр 3

2. Клиника, диагностика гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом

Любой вид гнойно-некротического поражения может протекать на фоне одной из 3 форм синдрома диабетической стопы.

Нейропатическая форма встречается в 60-75 % случаев, нейроишемическая – в 20-30 %, ишемическая – в 5-10 %.

С точки зрения практического хирурга, в синдроме диабетической стопы следует различать 2 большие клинические группы. Во-первых, СДС вне острой хирургической патологии, когда лечение может быть ограничено консервативной терапией. Во-вторых, острая хирургическая патология при синдроме диабетической стопы, которая требует активной хирургической тактики.

Острая хирургическая патология при СДС включает в себя не только гнойно-некротические поражения стопы (язва, остеомиелит, флегмона, гангрена) но и травмы, в том числе ушибы, гематомы, переломы и другие состояния, требующие неотложной хирургической помощи.

Гнойно-некротические поражения при СДС – это наиболее серьезная хирургическая патология, которая подразумевает большое количество нозологических форм. Общие и местные симптомы острого гнойного воспаления маскируют клинические признаки диабетической нейропатии или ишемии. Однако без того, чтобы решить вопрос о том, с какой формой СДС имеет дело хирург, невозможно избрать верную хирургическую тактику.

При отсутствии острой хирургической патологии нейропатическую и ишемическую стопу можно отличить друг от друга, обращая внимание на жалобы пациентов. Для диабетической нейропатии характерны жалобы на тупые ноющие боли в стопах, голенях, наружной поверхности бедер, усиливающиеся в покое. Эти боли заставляют менять положение тела, вставать, двигаться. При движении боли уменьшаются. Беспокоят парестезии в нижних конечностях: неприятные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Это чувство онемения, ползания мурашек, холода или жара, жжения и пр. Больные могут сами рассказывать о снижении порога болевой чувствительности. Довольно часто пациенты жалуются на отеки стоп и голеней. При преобладании периферических моторных нарушений довольно часто встречаются жалобы на быструю утомляемость

4. Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стопы при сахарном диабете, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Различают три формы синдрома диабетической стопы:

• нейропатическую,

• ишемическую и

• смешанную (нейроишемическая). 60–70 % случаев развития синдрома диабетической стопы составляет нейропатическая форма.

Невропатическая форма. Первоначально при развитии диабетической невропатии происходит поражение дистальных отделов нервов, причем поражаются наиболее длинные нервы. В результате поражения вегетативных волокон, входящих в состав этих нервов, развивается дефицит трофической импульсации к мышцам, сухожилиям, связкам, костям и коже, что приводит к их гипотрофии. Следствием гипотрофии является деформация пораженной стопы. При этом происходит перераспределение нагрузки на стопу, что сопровождается чрезмерным увеличением ее на отдельных участках. Такими участками могут быть головки плюсневых костей, что будет проявляться утолщением кожи и формированием гиперкератозов в этих областях. В результате того, что данные участки стопы испытывают постоянное давление, мягкие ткани этих областей подвергаются воспалительному аутолизу. Все эти механизмы в конечном итоге приводят к образованию язвенного дефекта. Так как отмечается нарушение функции потовых желез, кожа становится сухой, и на ней легко появляются трещины. В результате нарушения болевого вида чувствительности больной может не замечать этого. В дальнейшем происходит инфицирование участков поражения, что и приводит к появлению язв. Их образованию способствует возникающий при декомпенсации сахарного диабета иммунодефицит. Патогенными микроорганизмами, которые в большинстве случаев инфицируют мелкие раны, являются стафилококки, стрептококки и бактерии кишечной группы. Развитие невропатической формы диабетической стопы сопровождается нарушением тонуса сосудов нижних конечностей и открытием артериовенозных шунтов. Это происходит в результате нарушения равновесия между иннервацией сосудов адренергического и холинергического характера. В результате расширения сосудов стопы развивается ее отечность и повышение температуры.

Вследствие открытия шунтов развивается гипоперфузия ткани и феномен обкрадывания. Под влиянием отека стопы может происходить усиление сдавливания артериальных сосудов и ишемия дистальных отделов стопы (симптом синего пальца).

Клиника характеризуется тремя видами поражения. К ним относятся невропатическая язва, остеоартропатия и невропатические отеки. Язвы чаще всего расположены в области подошвы, а также в промежутках между пальцами стопы. Невропатическая остеоартропатия развивается в результате остеопороза, остеолиза и гиперостоза, т. е. под влиянием дистрофических процессов в костно-суставном аппарате стопы. При невропатии могут возникать спонтанные переломы костей. В ряде случаев данные переломы являются безболезненными. В этом случае при пальпации стопы отмечается ее отечность и гиперемия. Деструкция в костно-связочном аппарате может протекать достаточно длительное время. Это обычно сопровождается формированием выраженной костной деформации, которая носит название сустава Шарко. Невропатические отеки развиваются как следствие нарушенной регуляции тонуса в мелких сосудах стопы и открытия шунтов.

Лечение включает в себя несколько мероприятий: достижение компенсации сахарного диабета, антибактериальную терапию, обработку раны, покой и разгрузку стопы, удаление участка гиперкератоза и ношение специально подобранной обуви.

Компенсация обменных процессов при сахарном диабете достигается большими дозами инсулина. Такая терапия при сахарном диабете II типа является временной.

Терапия при помощи бактериальных препаратов проводится по общему принципу. В большинстве случаев инфицирование дефектов стопы осуществляется грамположительными и грамотрицательными кокками, кишечной палочкой, клостридиями и анаэробными микроорганизмами. Как правило, назначается антибиотик широкого спектра действия либо комбинация нескольких препаратов. Это связано с тем, что обычно патогенная флора является смешанной.

Длительность данного вида терапии может составлять до нескольких месяцев, что определяется глубиной и распространенностью патологического процесса. Если антибактериальная терапия проводится длительное время, то необходимо повторно проводить микробиологическое исследование, целью которого является обнаружение образующихся штаммов, резистентных к данному препарату. При невропатической или смешанной диабетической стопе необходимо провести ее разгрузку вплоть до выздоровления.

При соблюдении этой методики язвы могут зажить в течение нескольких недель. Если у больных имеются переломы или сустав Шарко, то разгрузку конечности нужно проводить до полного сращения костей.

Помимо этих методов, обязательным является проведение местной обработки раны, включающей в себя обработку краев язвы, удаление некротизированных тканей в пределах здоровых, а также обеспечение асептики раневой поверхности. Достаточно широко применяется раствор диоксидина 0,25 – 0,5 % или 1 %-ный. Также можно использовать раствор хлоргексидина. Если на раневой поверхности имеется налет, состоящий из фибрина, то используют протеолитики.

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы развивается при нарушение магистрального кровотока в конечности, что происходит при развитии атеросклеротического поражения артерий.

Кожные покровы на пораженной стопе принимают бледный или цианотичный оттенок. В более редких случаях в результате расширения поверхностных капилляров кожа приобретает розовато-красный оттенок. Расширение этих сосудов происходит при ишемии.

При ишемической форме диабетической стопы кожа становится холодной на ощупь. Язвы образуются на кончиках пальцев стопы и на краевой поверхности пятки. При пальпации артерии стопы, а также в подколенных и бедренных артериях пульс становится ослабленным или может отсутствовать вовсе, что отмечается при стенозе сосуда, который превышает 90 % его просвета. При аускультации крупных артерий в некоторых случаях определяется систолический шум. Во многих случаях данная форма осложнения сахарного диабета характеризуется появлением болевой симптоматики.

Инструментальные методы исследования применяются с целью определения состояния артериального кровотока в сосудах нижних конечностей. При помощи метода доплерографии производится измерение ладыжечно-плечевого индекса. Этот показатель измеряется отношением систолического давления артерии стопы и плечевой артерии.

В норме это отношение оказывается 1,0 или более. В случае атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей наблюдается уменьшение этого показателя до 0,8. Если показатель оказывается равным 0,5 и менее, то это говорит о большой вероятности развития некроза.

Помимо доплерографии, если имеется необходимость, проводится ангиография сосудов нижних конечностей, компьютерная томография, магниторезонансная томография, а также ультразвуковое сканирование этих сосудов.

Так же, как и при невропатической форме, необходимо достичь компенсации сахарного диабета. Поражение нижней конечности при данной форме диабетической стопы может быть различной тяжести.

Тяжесть процесса обычно определяется тремя факторами, включающими в себя тяжесть стеноза артериального сосуда, степень развития коллатерального кровотока в конечности и состояние свертывающей системы крови.

Обычным методом лечения, которому отдается предпочтение при ишемической форме диабетической стопы, является проведение реваскуляризационной операции. К таким операциям относятся: формирование обходных анастомозов и тромбэндартерэктомия.

Также можно использовать малоинвазивные оперативные вмешательства, к ним относятся лазерная ангиопластика, чрескожная транслюминальная ангиопластика и комбинация местного фибринолиза с чрескожной транслюминальной ангиопластикой и аспирационной тромбэктомией. В том случае, если некротические и язвенные поражения отсутствуют, рекомендуется ходьба, занимающая 1–2 ч в день, что способствует развитию коллатерального кровотока в конечности (эрготерапия). Для профилактики тромбообразования рекомендуется применение аспирина в дозе 100 мг в сутки и антикоагулянтов. Если тромбы уже имеются, используются фибринолитики. В том случае, когда гнойно-некротический процесс при любом варианте диабетической стопы является достаточно обширным, решается вопрос о проведении ампутации нижней конечности.

Главным методом профилактики развития синдрома диабетической стопы является адекватное лечение сахарного диабета и поддержание компенсации обменных процессов на оптимальном уровне. При каждом посещении врача необходимо проведение осмотра нижних конечностей больного.

Такие осмотры должны проводится не реже 1 раза в 6 месяцев. Также важно проводить обучение больных сахарным диабетом, включающее в себя правила ухода за ногами. Необходимо поддерживать чистоту и сухость ног, проводить теплые ножные ванны, применять кремы для предупреждения появления трещин на кожных покровах.

6