Амилоидоз. Нефротический синдром.
В основу современной классификации амилоидоза (ВОЗ, 1993) положен принцип специфичности основного фибриллярного белка амилоида (в настоящее время известно более 20 таких белков).
С клинических позиций целесообразно разделение амилоидоза на системные (генерализованные) и локальные формы.
Среди преимущественно системных форм амилоидоза выделяют АL-, АА-, АТТR- и Аß2М (диализный)-амилоидоз (табл. 1).
Таблица 1
Классификация амилоидоза
Белок амилоида | Белок-предшественник | Клиническая форма амилоидоза |
SАА-белок | Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе при периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса | |
AL | λ-, κ-лёгкие цепи иммуноглобулинов | Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях — идиопатический при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрёма |
АТТR | Транстиретин | Семейные формы полинейропатического, кардиопатического и иных видов амилоидоза. системный старческий амилоидоз |
Aß2М | ß2-Микроглобулин | Диализный амилоидоз |
АGе1 | Гелсолин | Финская семейная амилоидная полинейропатия |
ААроАl | Аполипопротеин А1 | Амилоидная полинейропатия (IIIтип по Allen, 1956) |
АFib | Фибриноген | Амилоидная нефропатия |
Аß | ß-Белок | Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Голландия) |
АРгР | Прионовый белок | Болезнь Кройтцфельда-Якоба. болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера |
ААNF | Предсердный натрийуретический фактор | Изолированный амилоидоз предсердий |
А1АРР | Амилин | Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете II типа, инсулиноме |
АСа1 | Прокальцитонин | При медуллярном раке щитовидной железы |
АСуs | Цистатин С | Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Исландия) |
Примечание: А-«амилоид»; А-амилоидный А-протеин (обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида, α-легкие цепи иммуноглобулинов, ТТR-транстиреин, β2М- β2микроглобулин, В-В-протеин, αАРР-островковый амилоидный полипептид, Аα-иммуноглобулиновый, АТТR-транстиретиновый амилоидоз (Нефрология: национальное руководство/под ред. Н.А. Мухина, 2009).
Классификация нефротического синдрома.
Единой общепринятой классификации нет. Нефротический синдром классифицируют по причине возникновения (врожденный и приобретенный), клиническим формам («чистая» и смешанная), степени тяжести (легкая-альбумины сыворотки 25-30 г/л, умеренная- 20-25 г/л, тяжелая <20 г/л), течению (циклическое, рецидивирующее, персистирующее) и наличию осложнений (нефротический криз, инфекции – пневмонии, сепсис и др.; тромбозы, инфаркты, отек мозга, легких, сетчатки).
Пример формулировки диагноза:
Множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIБ ст.AL-амилоидоз. ХБПIIIст.
Симптомы амилоидоза почек
При амилоидозе нерастворимый белок, как правило, образованный в больших количествах, оседает в ткани почки, вызывая нарушение основных её функций.
Главным клиническим признаком как первичного, так и вторичного амилоидоза является поражение почек. Очень часто заболевание почек протекает бессимптомно и обнаруживается на III-IV стадии почечной недостаточности.
При первичном амилоидозе болезнь развивается рано, в возрасте около 40 лет, характеризуется прогрессирующим течением и высокой летальностью. Вторичный амилоидоз выявляется в возрасте около 60 лет, в течение болезни преобладают признаки заболевания, которое явилось причиной амилоидоза.
Выделяют несколько последовательных стадий развития заболевания. Такое деление более характерно для вторичного амилоидоза.
1. Доклиническая. В эту стадию количество амилоида в почках недостаточно для значимого нарушения их функции. Поэтому преобладающими являются признаки заболевания — причины амилоидоза. Это могут быть боли в костях и лихорадка при остеомиелите, изменения функции дыхательной системы при туберкулезе легких, поражение суставов при ревматоидном артрите. Общий анализ мочи и инструментальные методы исследования, такие как УЗИ не выявляют патологию почек. Эта стадия, в зависимости от фонового заболевания, в среднем длится 3-5 лет.
2. Протеинурическая. Амилоид накапливается в клетках почки в достаточном количестве, что способствует повышению их проницаемости для высокомолекулярных веществ. В результате белок крови оказывается в моче, что определяется при её исследовании. Количество белка в моче постоянно возрастает с течением времени, так как процесс повреждения клеток почек необратим. На данной стадии нет никаких внешних проявлений заболевания почек. Белок в моче выявляется случайно при плановых медицинских осмотрах или в процессе диагностики других заболеваний. Протеинурическая стадия длится в среднем 10-15 лет.
3. Нефротическая стадия характеризуется выраженными внешними проявлениями, которые, в большинстве случаев, обусловлены низким уровнем белка в крови вследствие его массивного выделения с мочой. Характерны жалобы на значительную общую слабость, тошноту, потерю аппетита, жажду, сухость во рту. Больные резко худеют. При резком переходе из положения лежа в вертикальное положение резко падает артериальное давление, вплоть до обморочного состояния. Характерна стойкая диарея из-за накопления амилоида в стенке кишечника и поражения нервных окончаний. Возникают и быстро развиваются отеки. В начале они выявляются в области нижних конечностей, на лице, может выявляться одышка при обычной физической нагрузке (связано с накоплением жидкости в ткани легкого). Затем отеки принимают распространенный характер, вплоть до накопления больших объемов жидкости в плевральной полости (гидроторакс), в брюшной полости (асцит), в полости наружной оболочки сердца (гидроперикард).
Резкое снижение количества мочи вплоть до её отсутствия. Наряду с отеками выявляются увеличенные лимфатические узлы, печень, селезенка, что говорит об отложении в них амилоида. При этом данные органы плотные, безболезненные, нередко, особенно печень, достигают огромных размеров.
4. Уремическая стадия — финал заболевания. Почка сморщивается, утрачивает нормальную структуру и способность выполнять все свои функции. На этой стадии диагностируется почечная недостаточность IV степени или хроническая болезнь почек V стадии. На фоне выраженных отеков возникают симптомы уремической (обусловленной продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой) интоксикации. Тошнота, рвота, не приносящая облегчение, общая слабость, боли в животе, возможно повышение температуры до 37-37,5 градусов. Моча, как правило, отсутствует. Часто сниженное давление и редкий пульс слабого наполнения. На данной стадии с целью выведения токсических продуктов обмена показана заместительная почечная терапия (перитониальный диализ, гемодиализ и его разновидности).
Но, к сожалению, на современном этапе не существует методик, позволяющих полностью выводить амилоид из организма. Поэтому даже в условиях проведения сеансов диализа смертность у таких больных остается высокой из-за поражения других органов (сердце, сосуды, печень, поджелудочная железа и другие).
При описании амилоидоза нельзя не упомянуть о поражении сердца, которое начинается в то же время, а иногда и раньше, чем заболевание почек. Амилоид накапливается в ткани сердца, вызываю развитие сердечной недостаточности. При этом сердце увеличивается в размерах, стенка его становится жесткой, поражаются клапаны. В результате сердце не справляется с обычной нагрузкой, кровь застаивается в легких или на периферии, что усугубляет отеки и дыхательную недостаточность. Кроме того, в увеличенном сердце из-за нарушения нервной регуляции часто развиваются аритмии, многие из которых является потенциально смертельными. Также из-за поражения сердца и сосудов давление в начале заболевания повышенное, причем с отсутствием эффекта от лекарственных препаратов, в финальной стадии стойко пониженное.
Методическая разработка для проведения практических занятий (для преподавателя), страница 3
Клиника амилоидоза обусловлена локализацией отложений амилоида, что прояв-ляет-ся полиморфной и многообразной картиной поражения: почек, сердца, нервной сис-темы, желудочно-кишечного тракта (язык, кишечник), ретикулоэндотелиальной сис-темы (печень, селезенка).
Наиболее постоянны и выражены симптомы нефротического синдрома при под-остром гломерулонефрите, амилоидозе почек и диабетическом гломерулосклерозе.
При гломерулонефрите нефротический синдром отличается склонностью к пер-систированию и рецидивированию даже при трансформации нефрита в другие болезни (иногда на длительное время).
По течению выделяют нефротический синдром :
1. эпизодический (20% больных) — развивается в дебюте болезни с исходом в ремис-сию или рецидивирующий, когда 2 — 12 рецидивов нефротического синдрома сменя-ются спонтанными или лекарственными ремиссиямии (длительностью от 6 — 8 месяцев до 10 — 20 лет). Спонтанные ремиссии нефротического синдрома встречаются у взрос-лых в 8-20% случаев;
2. персистирующий нефротический синдром (50-60% больных) характеризуется упор-ством (несмотря на активную терапию) на протяжении нескольких лет без нарушения функции почек. Однако через 8 — 10 лет без признаков активации нефротического син-дрома у больных постепенно развивается ХПН;
3. непрерывно — рецидивирующий нефротический синдром характеризуется быстрым прогрессированием основного заболевания при высокой активности в стадию ХПН в течение 1-3 лет (20-30% больных).
Осложнения нефротического синдрома.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
более или менее продолжительные периоды обострения, обычно провоцируемые охлаждением или присоединением инфекционных заболеваний, и периоды ремиссии.
По характеру течения заболевания и преобладанию определенных симптомов выделяют несколько клинических форм хронического гломерулонефрита.
Для нефротической формы характерны отечный и мочевой синдромы и сравнительно быстрое течение. Гипертоническая форма, сравнительно доброкачественная, характеризуется гипертоническим синдромом и незначительными изменениями мочи. При смешанной форме наблюдаются отеки, мочевой и гипертонической синдромы. Эта форма гломерулонефрита протекает наиболее тяжело и сравнительно быстро, через 2—3 года, приводит к выраженной почечной недостаточности. Наконец, латентная форма протекает скрыто, без отеков и выраженной гипертензии, с незначительными изменениями мочи; почечная недостаточность развивается поздно, нередко спустя 10—15 лет и более. Во всех случаях смерть больных наступает от почечной недостаточности.
Лечение. В период обострения симптомов назначаются постельный режим, молочнорастительная диета с ограничением поваренной соли (до 1,5—2,5 г в сутки) и средним содержанием белка — не более 1 г на 1 кг массы тела больного; при нефротической форме
игипопротеинемии содержание белка в суточном рационе рекомендуется несколько увеличить.
Проводят санацию очагов хронической инфекции (лечение кариозных зубов, тонзиллэктомия). Для ликвидации инфекционных очагов назначаются антибиотики. В период обострения гломерулонефрита, при отсутствии резкой артериальной гипертензии
иазотемии, хороший эффект при нефротической форме диффузного гломерулонефрита отмечен после длительного применения делагила.
Симптоматическая терапия при гипертонической и отечной формах хронического гломерулонефрита сводится к назначению гипотензивных (резерпин и др.) и диуретических (гипотиазид, фуросемид и др.) средств. У больных с гипертонической и нефротической формами хронического гломерулонефрита с компенсированной функцией почек нередко удается достигнуть значительного улучшения благодаря санаторному лечению.
При уремии особое внимание уделяется борьбе с азотемией. Ограничивается поступление животного белка в организм до 18—30 г в сутки, в основном за счет мяса. Для подавления гниения в кишечнике назначают курсами антибиотики широкого спектра действия, а также кисломолочные продукты: кефир, простоквашу. При отсутствии наклонности к отекам полезно обильное питье. Для борьбы с интоксикацией в организм вводят большое количество витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, глюкозы, назначают повторные переливания крови, промывания желудка и клизмы с раствором гидрокарбоната натрия. Более эффективными методами борьбы с уремической интоксикацией являются перитонеальный диализ и гемодиализ («искусственная почка»). Однако эти методы, не устраняя причины возникновения уремии, позволяют лишь несколько продлить жизнь больных. Значительные перспективы в лечении далеко зашедших форм хронического гломерулонефрита открывает разработка операций пересадки почки, которые в настоящее время начинают проводить в специализированных хирургических отделениях.
Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении острых и
хронических очаговых инфекций (тонзиллит, гайморит, кариес зубов, парадонтоз и др.). Больные хроническим гломерулонефритом нуждаются в диспансерном наблюдении.
В клинической практике нередко приходится наблюдать заболевания, протекающие с поражениями почек преимущественно дистрофического характера. Подобные поражения почек раньше рассматривали как самостоятельный вид почечной патологии и выделяли
под названием «липоидный нефроз». В дальнейшем выяснилось, что эта группа поражений почек не является однородной.
Большинство случаев составляет так называемый нефротический синдром, представляющий собой одно из проявлений какого-либо общего заболевания (свинцовая интоксикация, туберкулез, остеомиелит и т. д.). В ряде случаев, однако, связать картину изменений в почках с каким-либо общим заболеванием не удается — эти случаи попрежнему обозначаются как «липоидный нефроз» (особенно в педиатрической практике). Нефротический синдром бывает острым (токсическая почка) и хроническим.
Токсическая почка
Токсическая почка (син.: острый нефротический синдром, острый нефроз, нефронекроз) наблюдается при острых инфекционно-токсических заболеваниях, таких, как тифы, малярии, грипп, при отравлении нефротоксичными ядами (сулема, четыреххлористый углерод), при переливании несовместимой крови, массивных ожогах и в некоторых других случаях.
Патологоанатомическая картина. В более легких случаях наблюдается небольшой степени дистрофия эпителия проксимальных канальцев в виде мутного набухания и жировой инфильтрации канальцевых клеток. В тяжелых случаях почки несколько увеличены, дряблые. В случае сулемового отравления вначале из-за резкого полнокровия ткани почка красного цвета (большая красная сулемовая почка), затем наступает спазм сосудов почки, уменьшаются ее размеры (малая бледная сулемовая почка). При гистологическом исследовании определяются белковая дистрофия и некроз канальцевых клеток, их слущивание, нередко страдают и клубочки (острый нефронекроз).
Клиническая картина. Проявления токсической почки значительно варьируют. Легкие формы протекают практически бессимптомно, лишь при исследовании мочи обнаруживается белок. В качестве примера можно привести так называемые лихорадочные альбуминурии, наблюдающиеся при инфекционных заболеваниях.
При тяжелых формах нарушается выделение мочи, наблюдается олигурия. Артериальной гипертензии и отеков в типичных случаях нет. Моча концентрированная, с высокой относительной плотностью, содержит белок, различные цилиндры, эритроциты, клетки почечного эпителия, лейкоциты. Нарушения функции почек усугубляются из-за сопутствующих шоку (например, при ожогах, травмах и т. д.) расстройств их гемодинамики. В самых тяжелых случаях наблюдается полная анурия, в крови накапливаются азотистые шлаки. Если в течение ближайших нескольких суток не удается восстановить выделение мочи почками, больной умирает от уремии.
Лечение. Борьба с основным заболеванием, осложнившимся поражением почек. В случае затянувшейся олигурии или анурии во избежание развития уремии показан перитонеальный диализ или гемодиализ.
Хронический нефротический синдром
Хронический нефротический синдром наблюдается при хроническом гломерулонефрите, малярии, сепсисе, туберкулезе, коллагенозах, сахарном диабете, амилоидозе и некоторых других заболеваниях. В более редких случаях причину возникновения нефротического синдрома установить сразу не удается. Однако в большинстве случаев детальный анализ анамнестических данных и тщательное обследование больного позволяют выявить хронический гломерулонефрит, в результате которого и возник нефротический синдром. Чаще такие формы нефротического синдрома наблюдаются в детском возрасте. Случаи, когда причина возникновения дистрофических явлений в почках остается неясной, обозначаются как липоидный нефроз.
Считается, что причиной нефротического синдрома и липоидного нефроза являются резкие расстройства обмена, в основном жирового и белкового, с последующим нарушением трофики и проницаемости стенки капилляров клубочков. Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче этих больных,
инфильтрируют стенку канальцев, вызывая грубые дистрофические изменения в эпителиальных клетках. В последнее время в развитии хронического нефротического синдрома и липоидного нефроза большое значение отводится аутоиммунному механизму.
Патологоанатомическая картина. Почки увеличены в объеме («большие белые почки»), их капсула легко снимается. При гистологическом исследовании выявляются дистрофические изменения канальцевого эпителия, особенно извитых канальцев. В базальных частях эпителиальных клеток видно отложение липидов. Наблюдается дистрофия клубочков, особенно характерны изменения подоцитов и эндотелиальных клеток, с которыми и связывается нарушение проницаемости клубочковой мембраны.
Клиническая картина. Основной и нередко единственной является жалоба на упорные отеки. Особенно заметны отеки на лице: оно одутловатое, бледное, веки набухшие, глазные щели узкие, утром глаза открываются с трудом. Отекают также ноги, поясница, кожа живота и кистей рук. Отеки подвижны: при давлении на кожу в ней легко остается ямка, которая сравнительно быстро исчезает. Жидкость накапливается также во внутренних органах и серозных полостях.
Вотличие от хронического гломерулонефрита артериальное давление не изменено или даже снижено, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка сердца не определяются.
Впериод нарастания отеков обычно уменьшается диурез, нередко за сутки выделяется всего 250—400 мл мочи. Она имеет высокую относительную плотность (1,030—1,040) и содержит большое количество белка — до 10—20% и более (описаны случаи содержания
вмоче 17 и 24% белка), преобладают мелкодисперсные молекулы альбуминов. Наличие стойкой и выраженной альбуминурии является одним из наиболее характерных признаков болезни. Предполагается, что в происхождении протеинурии при нефротическом синдроме имеет значение как повышение фильтрации белка плазмы через стенку капилляров клубочков, так и нарушение реабсорбции белковых молекул поврежденным эпителием канальцев. В осадке мочи определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров, клеток почечного эпителия. Наличие лейкоцитов и эритроцитов в мочевом осадке для нефротического синдрома не характерно. Обычно обнаруживаются двоякопреломляющие кристаллы холестерина, которые при других заболеваниях почек не встречаются.
Длительная и упорная протеинурия приводит к обеднению организма белком и стойкому снижению содержания его в плазме крови (до 5—4%), что выявляется при лабораторном исследовании, причем особенно сильно снижается содержание альбуминов, так что альбумин-глобулиновый коэффициент, в норме равный 1,2—2,0, значительно
уменьшается. Несколько увеличивается содержание α2-глобулинов и снижается содержание у-глобулинов. Гипопротеинемией, особенно гипоальбуминемией, объясняется возникновение отеков при нефротическом синдроме. Гипоальбуминемия сопровождается снижением онкотического давления плазмы, задержкой воды в тканях, а также уменьшением объема циркулирующей крови. В ответ на это повышается выработка надпочечниками альдостерона, а гипофизом — антидиуретического гормона, еще больше сокращается диурез, задерживается хлорид натрия, увеличиваются отеки.
Другим постоянным симптомом является резкая липидемия, увеличивается концентрация в плазме холестерина (до 500 мг%, т. е. 1360 ммоль/л, и выше), фосфолипидов и нейтрального жира. Эти изменения, видимо, возникают вторично на фоне нарушения белкового обмена и гипопротеинемии. Таким образом, лабораторное исследование позволяет выявить три характерных для нефротического синдрома симптома: протеинурию, гипопротеинемию и нарушение белкового обмена — гиперхолестеринемию.
Кровоочистительная функция почек при нефротическом синдроме не страдает, азотемии не наблюдается. Основные функциональные пробы почек длительное время остаются нормальными, однако проба с феноловым красным нередко выявляет снижение
Нозологическая принадлежность и патогенез нефротического синдрома
Нефротический синдром может встречаться при различных заболеваниях иммуно-вос-палительной, аутоиммунной, метаболической и наследственной природы (см. класси-фикацию выше).
В патогенезенефротического синдрома ведущая роль отводится иммунным механизмам: повреждению иммунными комплексами, активации системы комплемента и макрофагов, нарушениям клеточного иммунитета, персистенции антигенемии с реакцией мезангиальных клеток, моноцитов и макрофагов. В результате этих процессов пятислойный клубочковый фильтр трансформируется с исчезновением из стенок капилляров сиалопротеина и нарушением синтеза неколлагенового гликопротеида и коллагенового компонента. Обеднение стенок капиллярной сети клубочков сиалопротеином приводит к уменьшению постоянного электрического заряда стенки капилляров. На местах максимальной потери анионов скапливаются лейкоциты, лизо-сомальные ферменты которых разрушают измененный материал базальной мембраны. Измененные подоциты не полностью закрывают места разрушения базальной мембраны, через которые и происходит утечка не только мелко -, но и средне — и крупно-молекулярных веществ и белков крови. Восстановительный синтез вещества базальной мембраны подоцитами и мезангиальными клетками снижен. Большая фильтрация белков плазмы в ультрафильтрат не компенсируется канальцевой реабсорбцией и деградацией этих белков, развивается тяжелая вакуольная и гиалиновая дистрофия эпи-телия канальцев почек. Белковая блокада второго звена реабсорбции (лимфатической системы почек) ведет к отеку интерстиция почки и к развитию полей бесклеточного склероза. При амилоидозе нарушения белкового обмена вследствие реактивной, неопластической или генетически обусловленной трансформации клеток приводят к образованию фибриллярной структуры амилоида с отложением его экстрацеллюлярно в различных органах и тканях.
Массивная протеинурияс суточной потерей белка более 3 — 3,5 гр (альбумин, церуло-плазмин, трансферрин, гаптоглобин, иммуноглобулины) приводит к гипоальбуминемии и падению онкотического давления плазмы. В результате вода и электролиты из сосу-дистого русла выходят в интерстициальную ткань и развивается гиповолемия с отеками тканей и скоплением жидкости в закрытых полостях тела. Гиповолемия приводит к компенсаторному вторичному гиперальдостеронизму и гиперсекреции антидиурети-ческого гормона. Повышенная реабсорбция натрия и воды приводят к их задержке в тканях и усугубляет отеки. Выраженная гипоальбуминемия приводит к нарушению транспорта многих гормонов (АКТГ, ТТГ) с развитием гипокортицизма, гипотиреоза, снижается уровень белковосвязанного йода и основной обмен с усугублением олигу-рии, гипопротеинемии и липидемии. Потери с мочой тироксина, трансферрина, имму-ноглобулинов приводит соответственно к снижению основного обмена, нарушению транспорта железа с развитием анемии, нарушениям гуморального иммунитета.
Основные клинические проявления
Ведущий клинический признак нефротического синдрома — отеки, которые при про-грессировании достигают степени анасарки с водянкой полостей тела (гидроторакс, гидроперитонеум, гидроперикард), что и определяет тяжесть состояния. В стадии фор-мрования нефротического синдрома может быть только массивная протеинурия (без-отечный, неполный, редуцированный нефротический синдром), затем формируются скрытые (до 6 кг) отеки с последующим развертыванием всех проявлений отечного синдрома с прибавкой массы тела до 10 — 20 кг. Кроме отечного синдрома при нефро-тическом синдроме могут наблюдатьсягепатомегалия, анемия, недостаточность кровообращения, трофические нарушения кожи.
Гепатомегалияпри нефротическом синдроме обусловлена жировой дистрофией с “рабочей“ гипертрофией печени и характеризуется пальпируемой (при отстуствии асцита) равномерно увеличенной печенью, мягкоэластической консистенции, с ровным краем.Нефротическая анемияпроявляется быстрой утомляемостью, раздражительностью, сонливостью, глухостью тонов сердца, тахикардией в покое, негрубым систолическим шумом в точке Боткина.
Недостаточность кровообращенияпри нефротическом синдроме проявляется усу-гублением отеков и одышки при физической нагрузке, диффузно-мышечными измене-ниями на ЭКГ. Сердечная недостаточность обусловлена гипопротеинемической кар-диопатией в условиях катаболизма эндогенных белков со снижением сократительной функции левого желудочка сердца, она бывает особенно выражена при наличии ренальной гипертензии и больших полостных отеках.
Трофические нарушенияпри нефротическом синдроме проявляются сухостью и шелушением кожи, ломкостью ногтей и волос. При отечном синдроме наблюдается сухость во рту, жажда, снижение объема суточной мочи вначале концентрированной с удельной плотностью 1030 — 1050, теплые мягкие отеки на бледной коже.
Клиника амилоидозаобусловлена локализацией отложений амилоида, что прояв-ляет-ся полиморфной и многообразной картиной поражения: почек, сердца, нервной сис-темы, желудочно-кишечного тракта (язык, кишечник), ретикулоэндотелиальной сис-темы (печень, селезенка).
Поражение почекпри амилоидозе проявляется нара-ста-ющей протеинурией с формированием нефротического синдрома и постепенным сни-жением почечного кровотока и клубочковой фильтрации (отложение амилоидных масс), появлением азотемии и нередко нефрогенной гипертонии. Заметная протеинурия сохраняется, как правило, и при развитии ХПН даже в ее терминальную фазу. Нефротический синдром развивается у 60% больных вторичным амилоидозом, он может сочетаться с артериальной гипертензией и развивается постепенно вслед за весь-ма длительной умеренной протеинурией.
Особенность нефротического синдрома приамилоидозе — упорство, ранняя резистентность отеков к диуретикам. При пер-вичном амилоидозе почки поражаются реже (40% больных) и тяжесть поражения клу-бочков менее выражена. Нефропатия при первичном амилоидозе в 48% случаев про-текает с протеинурией Бенс — Джонса (слабовыраженной, перемежающейся) с плазматизацией костного мозга. Прогноз для жизни при вторичном амилоидозе определен поражением почек (нефротический синдром), при первичном амилоидозе – поражением сердца с резистентной к терапии сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, проводимости и возбудимости миокарда.
Поражение надпочечниковпри ами-лоидозе приводит к потере натрия с мочой, что создает условия для отсутствия отеков при большой протеинурии и выраженной гипоальбуминемии (неполный безотечный нефротический синдром), характерна стойкая артериальная гипотония.
Поражение кишечникас развитием синдрома мальабсорбции приводит к потере через желудочно-кишечный тракт субстратов для синтеза белка, что в дополнение к потере белка с мочой при нефротическом синдроме усугубляет гипоальбуминемию (до 10 г/л) и отечный синдром. Отложение амилоида в печени и селезенкепроявляется гепато — спленомегалией.
Амилоидоз нервной системыпроявляется полинейропатическим и полирадикулярным поражениями с уплотнением, болезненностью и атрофией мышц.
При вторичном и генетическом амилоидозе почексвоеобразие клинических прояв-лений может обусловливаться клиникой заболевания, вызвавшей развитие амилоидоза (периодическая болезнь, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, злокачественная опу-холь, хронический абсцесс легкого, туберкулез, инфекционный эндокардит, ревма-тоидный артрит).
При первичном амилоидозе поражение кожипроявляется параорбитальными подконъюнктивальными кровоизлияниями, петехиями (возникающими при физическом напряжении), плотными отеками пальцев рук с атрофией мягких тканей, симулирующими склеродермию, а при болезненных отеках и скованности суставов – ревматоидный артрит.Бурное молниеносное возникновение и прогрессирование амилоидозавстречается при особых “стрессовых“ ситуациях (обширные операции и травмы, кровопотери, шок, вакцинации, лекарственные реакции), при наличии неоперабельных опухолей, распространенном лимфогрануломатозе, миеломной болезни, при назначении глюкокортикостероидов, цитостатиков, антилимфоцитарного глобулина.
Наиболее постоянны и выражены симптомы нефротического синдромаприпод-остром гломерулонефрите, амилоидозе почек и диабетическом гломерулосклерозе.
При гломерулонефритенефротический синдром отличается склонностью к пер-систированию и рецидивированию даже при трансформации нефрита в другие болезни (иногда на длительное время).
По течению выделяют нефротический синдром :
эпизодический(20% больных) — развивается в дебюте болезни с исходом в ремиссию или рецидивирующий, когда 2 — 12 рецидивов нефротического синдрома сменяются спонтанными или лекарственными ремиссиями (длительностью от 6 — 8 месяцев до 10 — 20 лет). Спонтанные ремиссии нефротического синдрома встречаются у взрослых в 8-20% случаев;
персистирующийнефротический синдром (50-60% больных) характеризуется упорством (несмотря на активную терапию) на протяжении нескольких лет без нарушения функции почек. Однако через 8 — 10 лет без признаков активации нефротического синдрома у больных постепенно развивается ХПН;
непрерывно — рецидивирующийнефротический синдром характеризуется быстрым прогрессированием основного заболевания при высокой активности в стадию ХПН в течение 1-3 лет (20-30% больных).
Симптомы амилоидоза почек
При амилоидозе нерастворимый белок, как правило, образованный в больших количествах, оседает в ткани почки, вызывая нарушение основных её функций.
Главным клиническим признаком как первичного, так и вторичного амилоидоза является поражение почек. Очень часто заболевание почек протекает бессимптомно и обнаруживается на III-IV стадии почечной недостаточности.
При первичном амилоидозе болезнь развивается рано, в возрасте около 40 лет, характеризуется прогрессирующим течением и высокой летальностью. Вторичный амилоидоз выявляется в возрасте около 60 лет, в течение болезни преобладают признаки заболевания, которое явилось причиной амилоидоза.
Выделяют несколько последовательных стадий развития заболевания. Такое деление более характерно для вторичного амилоидоза.
1. Доклиническая. В эту стадию количество амилоида в почках недостаточно для значимого нарушения их функции. Поэтому преобладающими являются признаки заболевания — причины амилоидоза. Это могут быть боли в костях и лихорадка при остеомиелите, изменения функции дыхательной системы при туберкулезе легких, поражение суставов при ревматоидном артрите. Общий анализ мочи и инструментальные методы исследования, такие как УЗИ не выявляют патологию почек. Эта стадия, в зависимости от фонового заболевания, в среднем длится 3-5 лет.
2. Протеинурическая. Амилоид накапливается в клетках почки в достаточном количестве, что способствует повышению их проницаемости для высокомолекулярных веществ. В результате белок крови оказывается в моче, что определяется при её исследовании. Количество белка в моче постоянно возрастает с течением времени, так как процесс повреждения клеток почек необратим. На данной стадии нет никаких внешних проявлений заболевания почек. Белок в моче выявляется случайно при плановых медицинских осмотрах или в процессе диагностики других заболеваний. Протеинурическая стадия длится в среднем 10-15 лет.
3. Нефротическая стадия характеризуется выраженными внешними проявлениями, которые, в большинстве случаев, обусловлены низким уровнем белка в крови вследствие его массивного выделения с мочой. Характерны жалобы на значительную общую слабость, тошноту, потерю аппетита, жажду, сухость во рту. Больные резко худеют. При резком переходе из положения лежа в вертикальное положение резко падает артериальное давление, вплоть до обморочного состояния. Характерна стойкая диарея из-за накопления амилоида в стенке кишечника и поражения нервных окончаний. Возникают и быстро развиваются отеки. В начале они выявляются в области нижних конечностей, на лице, может выявляться одышка при обычной физической нагрузке (связано с накоплением жидкости в ткани легкого). Затем отеки принимают распространенный характер, вплоть до накопления больших объемов жидкости в плевральной полости (гидроторакс), в брюшной полости (асцит), в полости наружной оболочки сердца (гидроперикард).
Резкое снижение количества мочи вплоть до её отсутствия. Наряду с отеками выявляются увеличенные лимфатические узлы, печень, селезенка, что говорит об отложении в них амилоида. При этом данные органы плотные, безболезненные, нередко, особенно печень, достигают огромных размеров.
4. Уремическая стадия — финал заболевания. Почка сморщивается, утрачивает нормальную структуру и способность выполнять все свои функции. На этой стадии диагностируется почечная недостаточность IV степени или хроническая болезнь почек V стадии. На фоне выраженных отеков возникают симптомы уремической (обусловленной продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой) интоксикации. Тошнота, рвота, не приносящая облегчение, общая слабость, боли в животе, возможно повышение температуры до 37-37,5 градусов. Моча, как правило, отсутствует. Часто сниженное давление и редкий пульс слабого наполнения. На данной стадии с целью выведения токсических продуктов обмена показана заместительная почечная терапия (перитониальный диализ, гемодиализ и его разновидности).
Но, к сожалению, на современном этапе не существует методик, позволяющих полностью выводить амилоид из организма. Поэтому даже в условиях проведения сеансов диализа смертность у таких больных остается высокой из-за поражения других органов (сердце, сосуды, печень, поджелудочная железа и другие).
При описании амилоидоза нельзя не упомянуть о поражении сердца, которое начинается в то же время, а иногда и раньше, чем заболевание почек. Амилоид накапливается в ткани сердца, вызываю развитие сердечной недостаточности. При этом сердце увеличивается в размерах, стенка его становится жесткой, поражаются клапаны. В результате сердце не справляется с обычной нагрузкой, кровь застаивается в легких или на периферии, что усугубляет отеки и дыхательную недостаточность. Кроме того, в увеличенном сердце из-за нарушения нервной регуляции часто развиваются аритмии, многие из которых является потенциально смертельными. Также из-за поражения сердца и сосудов давление в начале заболевания повышенное, причем с отсутствием эффекта от лекарственных препаратов, в финальной стадии стойко пониженное.
Патогенез нефротического синдрома
П
овреждение
почечных клубочков
Потеря белков с мочой
У
меньшение
концентрации плазменных белков
Уменьшение онкотического Увеличение синтеза белков
давления плазмы и липидов в печени
Увеличение транссудации Увеличение концентрации липо-
жидкости в ткани протеидов и липидов в плазме
Уменьшение
объема плазмы Дефектный
липидный транспорт
К
ора
надпочечников
Уменьшение почечного Увеличение доставки
к
ровотока липопротеидов
и липидов
Продукция Усиленная продукция
ангиотензина альдостерона
Р
еализация
ренина Почки
Потеря белка и липидов,
усиление
реабсорбции натрия
ОТЕКИ
секреции альдестерона задерживает натрий, а увеличение поступления в кровь антидиуретического гормона – воду. Натрий и вода поступают в ткани, увеличивая отеки. Гипоальбуминемия способствует повышению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипопротеинемии.
Гиперлипидемия патогенетически связана с нарушениями белкового обмена и угнетением липолитической активности плазмы крови. Если нефротический синдром развивается вследствие иммуно-воспалительных заболеваний почек (гломерулонефрит, амилоидоз почек), то он называется первичным. Нефротический синдром, возникающий как осложнение внепочечных заболеваний с ведущим аутоиммунным патогенетическим механизмом, называется вторичным. Наиболее часто вторичный нефротический синдром бывает при системной красной волчанке, узелковом периартериите, системной склеродермии, ревматоидном полиартрите.
Клинические признаки нефротического синдрома развиваются постепенно по мере нарастания протеинурии и зависят от течения основного заболевания. В клиническом течении нефротического синдрома различают три варианта:
Эпизодический, возникающий лишь в начале основного заболевания с исходом в длительную ремиссию (10 – 20 лет).
Персистирующий, когда нефротический синдром сохраняется в течение 4 – 8 лет без снижения функции почек.
Прогрессирующий, с переходом нефротического синдрома за 1 – 2 года в стадию хронической почечной недостаточности.
Основной жалобой больных с нефротическим синдромом являются упорные отеки, которые возникают вначале на лице. Постепенно они нарастают и нередко достигают степени анасарки со скоплением жидкости в серозных полостях – асцитом, гидротораксом, гидроперикардом. Гипопротеинемический генез отеков при нефротическом синдроме подтверждается резко ускоренной «волдырной» пробой Олдрича. Она заключается в том, что при склонности к нефротическим отекам, вводимый внутрикожно изотонический раствор натрия хлорида (0,2 мл) рассасывается через 1 – 2 мин, в то время как в норме через 40 – 50 мин. Массивные отеки способствуют растяжению кожи с образованием бледных атрофических участков – стрий, особенно выраженных на животе, бедрах, реже – грудной клетке и верхних конечностях.
В период нарастания отеков уменьшается диурез до 250 – 400 мл в сутки. Моча имеет высокую относительную плотность (1030 – 1040) и содержит большое количество белка (от 3,5 г и более за сутки). В осадке мочи определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров, клеток почечного эпителия. Наличие большого количества лейкоцитов и эритроцитов в мочевом осадке не характерно для нефротического синдрома. В моче у больных с нефротическим синдромом обычно обнаруживаются кристаллы холестерина и капли нейтрального жира, которые при других заболеваниях почек не встречаются.
Характерным признаком нефротического синдрома является гипо- и диспротеинемия, а также гиперлипидемия, в частности, гиперхолестеринемия. Уровень общего белка в сыворотке крови у больных с нефротическим синдромом снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях – до 50 – 40 г/л. Диспротеинемия проявляется выраженной гипоальбуминемией, достигающей 30 – 20 %, а также уменьшением содержания γ-глобулинов. Это наблюдается при всех видах нефротического синдрома за исключением нефротического синдрома при заболеваниях, для которых свойственна гипер-γ-глобулинемия, например, амилоидоза. Содержание α- и β-глобулиновых фракций в крови подобных больных повышены.
Важный признак нефротического синдрома – гиперлипидемия с повышенным содержанием в крови холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов и нарушением соотношения этих веществ. Водно-электролитные сдвиги при нефротическом синдроме нередко сочетаются с нарушением фосфорно-кальциевого обмена в виде гипофосфатемии и особенно гипокальциемии с возможностью развития распространенного остеопороза. В периферической крови у больных с нефротическим синдромом наиболее постоянным признаком является значительное увеличение СОЭ до 60 – 85 мм в час.