виды (лапароскопическая, тотальная, простая), ход операции, осложнения

При некоторых почечных заболеваниях показано проведение хирургического лечения на органах. Так, при опухолевых процессах, к примеру, нередко возникает необходимость в нефрэктомии. В чем специфика подобного лечения и как оно осуществляется?

Нефрэктомия

Хирургическое удаление почки, проводимое при образованиях различного характера, называют нефрэктомией. В ходе удаления захватывают и надпочечник, окружающую жировую ткань, регионарные лимфоузловые фракции. Удаление почки позволяет людям жить вполне обычной жизнью, соблюдая лишь некоторые ограничения.

Подобная операция часто необходима для спасения жизни онкопациента.

Нефрэктомия необходима при крупных опухолях, поликистозном процессе, терминальной стадии гидронефроза или осложнениях мочекаменной патологии и пр.

Виды

Нефрэктомия имеет несколько классификаций. В соответствии с объемом производимого удаления нефрэктомия бывает:

• Радикальная или тотальная – когда целиком удаляется почка и ткани, расположенные вокруг нее. Показана при крупных раковых опухолях;
• Простая – когда производится удаление почки донора для дальнейшей трансплантации;
• Частичная (резекция) – это органосохраняющий вариант удаления, предполагающий отсечение части почки. Проводится частичная нефрэктомия при локальных поражениях частей органа.

Различается нефрэктомия и в соответствии с доступом. Операция бывает лапароскопической или открытой. Лапароскопическое вмешательство осуществляется через небольшие отверстия, в которые вводят зонд с камерой и инструменты. При открытой (полостной) операции все манипуляции проводятся через разрез длиной 12 см. В зависимости от локализации разделяют нефрэктомию слева и справа.

Частичная нефрэктомия

Показания

Нефрэктомия показана в различных клинических ситуациях:

• При раковых образованиях, локализованных в одной почке, при этом вторая почка должна иметь хотя бы частичную сохранность.
• Некроз, развившийся вследствие гнойных поражений на фоне мочекаменной патологии.
• Травматические поражения, приведшие к необратимой дисфункции почки.
• Гидронефроз, приведший к атрофии почечных тканей. Оперативное вмешательство показано в случаях, когда почке становится больше на 20%.
• Аномальные нарушения в почечном развитии у детей, при которых сохраняется риск возникновения опасных последствий.
• Поликистоз в сочетании с недостаточностью. Хирургическое удаление показано, когда консервативный подход к лечению неэффективен. Но в данной ситуации рекомендуется не просто удаление, а дальнейшая трансплантация.

Противопоказания

Существует ряд факторов, при которых проведение нефрэктомии противопоказано. К таковым относят:

1. Проблемы с кровесвертываемостью;
2. Единственная почка;
3. Наличие поражений второй почки;
4. Декомпенсация сахарного диабета;
5. Прием кроверазжижающих препаратов;
6. Декомпенсация патологий сердца и пр.

Подготовка

Предоперационная подготовка является важнейшим этапом, существенно влияющим на исход лечения.

В целом подготовка заключается в следующих моментах:

• ЭКГ, лабораторная диагностика, рентгенографические грудноклеточные исследования;
• Обследование больного и обязательная консультация нефролога;
• Дополнительно проводится ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и пр.;
• Выявляются аллергические реакции на препараты и прочие вещества;
• В день нефрэктомии нельзя пить и кушать.

Ход операции

Течение операции зависит от ее вида. При открытой нефрэктомии пациента фиксируют эластичными бинтами, чтобы предотвратить нежелательное смещение тела в ходе операции.

В целом операция имеет такие этапы:

• Под ребрами или между 10-11 ребром осуществляется разрез.
• После устанавливается специальный расширитель, фиксируется 12-перстная кишка и поджелудочная.
• Через разрез хирург отделяет от почки фасции и жировую ткань, зажимает и зашивает мочеточник и почечную ножку.
• Затем почка извлекается.
• Если нефрэктомия проводится при злокачественной опухоли, то дополнительно удаляются лимфоузлы и надпочечник. Это необходимо для предотвращения метастазирования.

Обычно детям до 15-летнего возраста, пациентам с дыхательными проблемами и тучным людям открытая операция проводится через разрез под ребрами. В остальных случаях показан наименее травматичный доступ между 10 и 11 ребром.

При лапароскопической нефрэктомии пациенту в мочеточник устанавливается катетер, который способен на определенное расстояние расширять лоханку почки и фиксировать просвет:

• Тело больного также фиксируется;
• Полость брюшины наполняют газом;
• В брюшной стенке делают необходимые проколы;
• В прокол у пупка вводится трубка с камерой, через которую осуществляется контроль за ходом операции;
• Затем в остальные проколы вводится остальной инструментарий;
• Дальнейшие манипуляции осуществляются с помощью электроножниц – отсекаются сосуды и мочеточник, а затем и почка;
• Почка извлекается через самый большой троакар диаметром 1,1 см.

После лапароскопической нефрэктомии пациент уже на следующий день может употреблять пищу.
На видео проведеление лапароскопической нефрэктомии:

Послеоперационный период

Первые сутки после операции пациенту запрещено лежать на спине и резко двигаться. Подобный запрет необходим для сохранения целостности швов. Вставать и поворачиваться пациентам обычно разрешают на второй-третий день после операции. Если в месте разреза ощущается боль, то показаны обезболивающие инъекции. Через несколько часов после нефрэктомии можно сделать несколько глотков воды.

Питание разрешено лишь на второй день. Разрешены легкие куриные бульоны, творог или обезжиренный йогурт. Если возникают проблемы с перистальтикой, показано клизмирование. На ближайшие 2 недели кроме диеты пациенту назначается антибактериальное профилактическое лечение. Важным моментом реабилитации является контроль креатинина в крови.Если после операции креатинин повышен, это может указывать на осложнения на здоровую почку.

В течение первых 30 дней показано ношение специализированного бандажа, а по прошествии полутора месяцев можно возобновить сексуальную жизнь и вернуться на работу, конечно, если она не связана с чрезмерными физическими нагрузками. Необходимо соблюдать диетический рацион, основанный на употреблении овощных и фруктовых блюд, ржаного хлеба, нежирных мясных или рыбных сортов, кисломолочную продукцию.

Полная реабилитация может продлиться до полутора лет. Все это время больному запрещается поднятие тяжестей и интенсивные физические нагрузки. Постепенно оставшийся орган берет на себя двойную нагрузку и приспосабливается к подобному режиму работы.

В процессе адаптации ткани здоровой почки подвергаются гипертрофическим изменениям, что вызывает болезненные ощущения. Когда адаптация завершится, боли самостоятельно пройдут.

Осложнения

Нефрэктомия, как и любое иное оперативное вмешательство, сопряжена с определенным риском осложнений. Сюда можно отнести:

1. Вероятность возникновения послеоперационных кровотечений;
2. Анафилактический шок;
3. Приступ или инсульт;
4. Инфекционные осложнения;
5. Легочный тромбоз;
6. Тромбофлебиты;
7. Травмирование брюшины;
8. Пневмонию;
9. Кишечный парез.

Необходимо выполнять врачебные рекомендации, что поможет избежать рецидива опухоли, спаечных и грыжевых процессов. Пациенту периодически придется проходить обследование с проведением МРТ и внутривенной урографии.

После нефрэктомии инвалидность пациентам дается лишь в случаях, когда им необходима соцзащита и долгое восстановление, если отсутствует способность ухода за собой и нормальной жизнедеятельности, а также при сильных нарушениях здоровья, проявляющихся постоянными расстройствами.

Радикальная нефрэктомия

Лимфаденэктомия при радикальной нефрэктомии по поводу карциномы почки не влияет на показатели выживаемости. Прогноз заболевания также не меняется при сочетании радикальной нефрэктомии с адреналэктомией. Удаление опухолевого тромба из нижней полой вены улучшает показатели выживаемости. Эмболизщия с помощью этанола может привести не только к уменьшению размеров опухоли, но и к сокращению объема опухолевых тромбов в крупных венах.

Резекцию почки выполняют не только при опухоли единственной почки, но и при небольших опухолях, выявление которых стало возможным благодаря широкому внедрению современных визуализационных методов диагностики. Преимущество экстракорпоральной резекции почки не доказано.

При опухоли обеих почек до начала основного этапа операции необходима лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием. На стороне большего поражения почки производят радикальную нефрэктомию, а на противоположной — резекцию почки. Следует сохранить хотя бы один надпочечник. Лечение возможно в 2 этапа: сначала проводят органосохраняющую операцию, а позже оперируют на противоположной стороне. Если радикальная нефрэктомия невозможна, выполняют биопсию опухоли и осуществляют химиотерапию. При единственной почке или сращении почек производят их резекцию, а если это невозможно, то биопсию опухоли. При асинхронном развитии опухоли обеих почек одна из опухолей может представлять собой метастаз.

Выбор разреза. У взрослых наиболее удобен разрез в одиннадцатом или десятом межреберье. При крупной опухоли, особенно в верхнем сегменте почки, необходим торакоабдоминальный разрез. У детей предпочтителен так называемый расширенный передний разрез; переднебоковой внебрюшинный доступ через подреберный разрез более широкий и позволяет избежать повреждения плевры и брюшины, хотя занимает много времени. Передний доступ позволяет сразу выйти к сосудам почки и поэтому не сопровождается выраженной кровопотерей. Нефрэктомия слева чрезбрюшинным доступом имеет некоторые особенности. В связи с риском повреждения селезенки больным старше 65 лет до операции назначают пневмококковую вакцину; отводить или подтягивать селезенку можно лишь после пересечения фиксирующих ее связок. Верхний поперечный разрез имеет определенные преимущества перед срединной лапаротомией.

Инструменты. Наборы сосудистых и длинных торакальных инструментов для операций на органах мочеполовой системы, набор ранорасширителей, зажимы Сатинского, ретрактор Фиша для внутренних органов, кольцевой ранорасширитель Смита или большой ранорасширитель Бальфура, самый длинный сосудистый иглодержатель, большие и средние кровоостанавливающие скобки, катетер Фолея 16F с баллоном емкостью 5 мл, катетер Робинсона 14F с 50-миллилитровым шприцем и 3-ходовым запорным краном, закрытая дренажная система для активной аспирации, согревающее одеяло для детей.

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ СПРАВА, ПЕРЕДНИЙ ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Рис.1. Больных укладывают вполоборота, правой стороной кверху

А. Положение больного. Больных укладывают вполоборота, правой стороной кверху. Разрез. Производят передний поперечный разрез. Оперирующий хирург стоит справа от больного.
Б. Широко вскрывают брюшную полость. Устанавливают ранорасширитель Бальфура или Бухвальтера, печень и желчный пузырь изолируют тампоном и отводят кверху так, чтобы не повредить их. Пальаторно исследуют органы и лимфатические узлы брюшной полости. Рассечение бессосудистой правой треугольной связки печени облегчает отведение печени медиально. Ассистент отводит восходящую ободочную кишку медиально. Пинцетом захватывают париетальную брюшину и рассекают ее над почкой вблизи ободочной кишки. Разрез брюшины продолжают от бифуркации аорты вверх, выше почечной ножки, кпереди от нижней полой вены.

При крупной опухоли возможна опухолевая инфильтрация брюшины, покрывающей почку, поэтому при рассечении брюшины могут возникнуть сложности. В таком случае разрез начинают у каудального конца опухоли, где нет опухолевой инфильтрации брюшины. Однако даже в этом случае отсепаровывать брюшину нелегко, если опухоль растет в направлении ободочной кишки. Следует остерегаться повреждения сосудов брыжейки ободочной кишки.

Крупная опухоль, вызвавшая обструкцию почечной вены, может привести к образованию выраженной сети коллатералей не только по задней поверхности, между фасцией Героты и мышцами поясницы (квадратной и большой поясничной мышцей), но и по передней поверхности почки — между фасцией Героты и брюшиной и брыжейкой ободочной кишки. Эти тонкостенные коллатеральные сосуды следует тщательно перевязывать.

Рис.2. Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, а двенадцатиперстную кишку тупым путем по Кохеру

Мобилизуют печеночный изгиб ободочной кишки, а двенадцатиперстную кишку тупым путем по Кохеру. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки может быть тесно спаяна с опухолью. Лишь после рассечения этих сращений можно продолжить мобилизацию тупым путем. Существует опасность травмирования двенадцатиперстной кишки с последующими некрозом и перфорацией. В этой зоне не следует использовать электрокоагуляцию, лишь в случае крайней необходимости применяют биполярную коагуляцию.

При возникновении поверхностного повреждения двенадцатиперстной кишки с нарастающей гематомой в ее стенке следует рассечь серозную оболочку кишки, пережать зажимом и перевязать кровоточащий сосуд, а затем ушить серозную оболочку. При значительном повреждении двенадцатиперстной кишки дефект ушивают 3 рядами швов вокруг трубки, выведенной через контрапертуру, и прикрывают линию швов сальником.

Кишечные петли, обернутые влажными салфетками, отводят медиально и удерживают в этом положении с помощью ретракторов. Нижний край раны изолируют тампонами и удерживают их браншами ранорасширителя. Необходимо следить за тем, чтобы нижняя поверхность печени была укрыта тампонами, иначе возможно ее повреждение ретрактором. Если это произошло, область разрыва осторожно придавливают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. Обычно этого достаточно для остановки кровотечения. Глубокие разрывы печени ушивают отдельными горизонтальными матрацными швами. Следует периодически увлажнять поверхность отграниченных кишечных петель и следить за адекватностью их кровоснабжения.

Рис.3. Рассекают соединительную ткань над нижней полой веной слева

А. Рассекают соединительную ткань над нижней полой веной слева. Верхняя брыжеечная артерия, проходящая над левой почечной веной, представляет собой верхнюю границу рассечения тканей. Пережимают скобками или перевязывают и пересекают лимфатические сосуды и узлы, расположенные у места отхождения верхней брыжеечной артерии. Выделяют левую почечную вену. Удаляя жировую клетчатку с лимфатическими узлами, следует держаться ближе к передней поверхности аорты, чтобы не повредить поясничные вены. Пальпируют правую почечную артерию и выделяют ее, приподнимая левую почечную вену и осторожно отводя нижнюю полую вену на себя. При крупной опухоли, расположенной на нижней полой вене, следует начинать процесс выделения над нижней полой веной каудальнее, ниже нижнего сегмента почки, а затем медленно продвигаться вверх, накладывая зажимы на мелкие сосуды с аортальной стороны нижней полой вены. При крупной опухоли, распространяющейся медиально, существует опасность перевязки верхней брыжеечной артерии, которую принимают за почечную.

Б. Под правую почечную артерию с помощью изогнутого зажима подводят лигатуру из нерассасывающейся нити 2-0 и перевязывают почечную артерию ближе к аорте. Затем накладывают вторую лигатуру. Артерию пережимают и пересекают, дистальный конец перевязывают. Проксимальную культю сосуда дополнительно прошивают и перевязывают. Более предпочтительна методика, при которой вначале однократно перевязывают почечную артерию, затем пересекают и перевязывают почечную вену (п. 3В) и лишь после этого окончательно лигируют почечную артерию.

В. Выделяют правую почечную вену. Пальпаторно определяют, нет ли в ней участков уплотнения, свидетельствующих о наличии опухолевого тромба (удаление тромба). Не следует забывать о коротких надпочечниковых венах, впадающих в нижнюю полую вену по ее боковой поверхности; эти вены перевязывают и пересекают. Если почечная вена крупная, то выделить ее заднюю поверхность с помощью диссектора довольно трудно; не следует манипулировать им под веной слишком энергично, иначе можно порвать ее заднюю стенку. Не следует манипулировать в зоне впадения магистральной надпочечниковой вены в нижнюю полую. При отрыве надпочечниковой вены ее культю берут зажимом Аллиса и ушивают непрерывным швом монофиламентной нитью 5-0, либо накладывают зажим Сатинского, под которым вену пережимают одноименным зажимом большего размера. Верхний зажим удаляют, культю сосуда ушивают непрерывным швом. При повреждении надпочечника края разрыва ушивают.

Не следует забывать о поясничных венах, впадающих на этом уровне в почечную или нижнюю полую вену. При необходимости пересечения поясничных вен их перевязывают шелковой лигатурой нулевого условного номера; не следует накладывать на поясничные вены скобки, так как они часто соскальзывают. При крупной опухоли, инфильтрирующей область ворот почки, необходимо наложить зажим Сатинского на нижнюю полую вену и после удаления препарата ушить культю почечной вены.

Почечную вену выделяют дистально, осматривают в поисках опухолевого тромба и оценивают кровоток в ней. При отсутствии кровотока и признаков тромба вену пережимают зажимом, пересекают и перевязывают. По задней поверхности почечной вены в нее может впадать поясничная вена. При обнаружении поясничной вены ее перевязывают. На дистальной культе концы лигатуры оставляют длинными, чтобы патоморфолог мог легко их идентифицировать.

Рис.4. Обнажают переднюю поверхность нижней полой вены, перевязывают яичковую (яичниковую) вену

Обнажают переднюю поверхность нижней полой вены, перевязывают яичковую (яичниковую) вену. Отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами от нижней полой вены в направлении слева направо. На пересеченные лимфатические сосуды накладывают скобки.

Тупым путем мобилизуют мочеточник и яичковую (яичниковую) вену вниз до уровня бифуркации аорты. Подтягивают мочеточник и вену в рану, раздельно пережимают и перевязывают шелковыми лигатурами нулевого условного номера, нити на проксимальной культе оставляют длинными для идентификации при дальнейших манипуляциях. Ниже опухоли пинцетом захватывают латеральный край брюшины и рассекают ее вертикально вверх до печени, затем разрез продолжают над надпочечником в медиальном направлении.

Рис.5. Левой рукой приподнимают нижний сегмент почки и отсепаровывают фасцию Героты

Левой рукой приподнимают нижний сегмент почки и отсепаровывают фасцию Героты, окружающую почку, от задней стенки живота. Пересекаемые при этом мелкие сосуды пережимают скобками, а крупные коллатеральные вены пересекают между двумя зажимами и перевязывают. На эти вены можно накладывать также большие сосудистые скобки.

Рис.6. Для обнажения надпочечника верхний сегмент почки смещают вниз, постепенно пересекают соединительную ткань

Для обнажения надпочечника верхний сегмент почки смещают вниз, постепенно пересекают соединительную ткань, сосуды и спайки, идущие от верхнего полюса почки и надпочечника к брюшине. Рассекать ткани легче от латерального края почки вдоль задней стенки живота по направлению к ножке диафрагмы. Пучки соединительной ткани, отходящие вверх от надпочечника, следует пересекать очень осторожно между 2 скобками. На мелкие сосуды, особенно лимфатические, накладывают скобки. В 75% случаев, по данным КТ брюшной полости, опухоль почки не прорастает в надпочечник (Gill et al., 1994), поэтому адреналэктомия не требуется.

Рис.7. Почку смещают каудально и латерально, чтобы увидеть нижнюю полую вену и обнажить правую надпочечниковую вену

Почку смещают каудально и латерально, чтобы увидеть нижнюю полую вену и обнажить правую надпочечниковую вену. Последнюю пересекают между 2 лигатурами. Не следует травмировать небольшие вены, направляющиеся из печени в нижнюю полую вену, но лимфатические сосуды и мелкие надпочечниковые артерии необходимо пережимать скобками и пересекать. Опухоль удалима, если она распространяется в медиальном направлении до аорты и нижней полой вены, и неудалима, если в медиальном направлении она простирается до верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Не имеет смысла удалять часть опухоли — только полное ее удаление дает надежду на выздоровление. Анатомические образования (например, селезенку, часть ободочной кишки), в которые прорастает опухоль, подлежат удалению.
После удаления опухоли целесообразно дополнительно ушить культи почечной артерии и вены непрерывным швом шелковой нитью 5-0.

Дефекты в брыжейке ободочной кишки ушивают для профилактики внутренних грыж. Измеряют АД; если оно ниже индивидуальной нормы, то можно ожидать послеоперационного кровотечения из небольших сосудов, которые в момент измерения спазмированы.

Прорастание опухоли в печень. Обычно опухоль прорастает не в паренхиму печени, а лишь в печеночную капсулу. При надрыве печеночной капсулы дефект с целью гемостаза тампонируют. Тампон можно оставить в ране на 1 сут. Такой метод гемостаза обычно эффективнее, чем простое ушивание дефекта. При прорастании опухоли в печень перевязывают и пересекают почечные сосуды и мочеточник, правый печеночный проток и сосуды правой доли печени; удаляют почку и правую долю печени единым блоком.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛИ ПРАВОЙ ПОЧКИ

Обычно считают целесообразным удалять лимфатические узлы в воротах почки, паракавальные и парааортальные, а также аортокавальные. Верхней границей лимфаденэктомии считают надпочечниковую вену, а нижней — уровень нижней брыжеечной артерии.

Рис.8. Отводят нижнюю полую вену на себя, поднимают левую почечную вену, отводя ее каудально

А. Отводят нижнюю полую вену на себя, поднимают левую почечную вену, отводя ее каудально. Отсепаровывают жировую ткань с лимфатическими узлами от аорты. Выделенный массив ткани проводят под культей правой почечной вены. На лимфатические сосуды накладывают скобки.
Б. Продолжают отсепаровывать жировую клетчатку вдоль аорты до ее бифуркации. Пересекать поясничные артерии и вены не обязательно.

Рис.9. Отводят нижнюю полую вену влево и отсепаровывают жировую клетчатку от задней поверхности полой вены и от правой стенки аорты

А. Отводят нижнюю полую вену влево и отсепаровывают жировую клетчатку от задней поверхности полой вены и от правой стенки аорты.
Б. Продолжают отсепаровывать жировую клетчатку с лимфатическими сосудами до бифуркации аорты.

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ СЛЕВА, БОКОВОЙ ДОСТУП

Надреберный разрез, возможно, предпочтительнее поперечного, однако при очень крупной опухоли оптимальный доступ — торакоабдоминальный. Поскольку при чрезбрюшинном доступе слева существует повышенный риск повреждения селезенки с последующей спленэктомией, в результате которой возрастает вероятность инфекционных осложнений, до операции больным старше 65 лет назначают пневмококковую вакцину.

Рис.10. Производят разрез в десятом межреберье,  продолжают его кпереди под углом

А. Разрез. Производят разрез в десятом межреберье,  продолжают его кпереди под углом, как показано на рисунке, или в более поперечном направлении. Вскрывают брюшную полость.
Б. Селезенку, поджелудочную железу и желудок смещают вверх и вправо и отграничивают салфетками. Сделать это у тучных больных не всегда легко. Устанавливают ранорасширитель, укрывают кишечные петли влажными салфетками.

Возможно повреждение селезенки браншей ранорасширителя, поэтому перед ушиванием раны следует осмотреть селезенку.
Захватывают пинцетом париетальную брюшину задней стенки и рассекают вдоль белой линии Тольдта, латеральнее нисходящей ободочной кишки, от бифуркации аорты и до верхнего края надпочечника. Рассекают переднюю пластинку селезеночно-ободочной связки, чтобы сместить селезеночный изгиб толстой кишки медиально. Пересекают селезеночно-почечные связки, мобилизуют поджелудочную железу и селезенку вверх и вправо.

Альтернативный способ. Сосудистую ножку левой почки можно обнажить, отделив большой сальник от поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба толстой кишки и отведя ободочную кишку, желудок, селезенку и поджелудочную железу вверх, а толстую кишку — вниз.

Проводят ревизию ободочной кишки и ее брыжейки, хвоста поджелудочной железы с целью выявления опухолевой инфильтрации и инвазии. Вовлечение этих анатомических структур в опухолевый процесс редко удается установить до операции.

При повреждении поджелудочной железы необходима консультация хирурга. Простой разрыв поджелудочной железы ушивают матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью, в забрюшинное пространство устанавливают вакуумный дренаж. При повреждении панкреатического протока удаляют хвост поджелудочной железы, перевязывают панкреатический проток, ушивают капсулу железы и обеспечивают свободное дренирование. Тактика при повреждениях селезенки описана далее.

Рис.11. Отводят ободочную кишку кверху, широко рассекают ткани между ней и фасцией Героты

Отводят ободочную кишку кверху, широко рассекают ткани между ней и фасцией Героты. Разделяют ткани в медиальном направлении, чтобы в первую очередь обнажить переднемедиальную поверхность нижней полой вены, а затем — аорту. Обнажение аорты может быть затруднительным, если опухоль больших размеров и распространяется медиально, а также у тучных больных. Разделяют ткани каудальнее ворот почки и идентифицируют почечную вену в месте, где она пересекает аорту. При больших размерах опухоли и метастазах в лимфатических узлах обнажить почечную артерию трудно, так как она отходит от заднелатеральной стенки аорты. Для выделения левой почечной вены удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы вокруг нее, вену отводят вниз и обнажают левую почечную артерию. Следует идентифицировать верхнюю брыжеечную артерию, чтобы не принять ее за почечную. Перевязывают и пересекают надпочечниковую вену, так как возможен ее разрыв при подтягивании за почечную вену.

Нередко брыжейка ободочной кишки бывает подпаяна к передней поверхности опухоли, что затрудняет разделение тканей. В таких случаях оставляют участок брыжейки ободочной кишки на поверхности опухоли. Благодаря коллатеральному кровообращению по сосудистым аркадам кровоснабжение ободочной кишки при этом не страдает. Необходимо провести ревизию для исключения сращений между хвостом поджелудочной железы и опухолью, а при краниально расположенной опухоли — определить расположение селезеночных сосудов.

Перевязывают почечную артерию у места ее отхождения. При обнаружении добавочных почечных артерий их также перевязывают. Артерию следует перевязывать в первую очередь. Однако иногда при переднем доступе к почечной ножке бывает легче сначала перевязать и пересечь почечную вену и лишь затем — почечную артерию.

Рис.12. Выделяют почечную вену в месте ее перекреста с аортой

Выделяют почечную вену в месте ее перекреста с аортой. Вену тщательно пальпируют в поисках опухолевых тромбов. Почечную вену пережимают 2 зажимами, пересекают и перевязывают. Затем вену выделяют в латеральном направлении, чтобы обнаружить и перевязать поясничную вену. Не следует выделять надпочечниковую или яичковую (яичниковую) вены; их включают в удаляемый единым блоком препарат. Полностью выделяют левую почечную артерию и на ее дистальную часть накладывают зажим. После пересечения левой почечной артерии перевязывают как проксимальный, так дистальный ее конец.

Выделяют, насколько возможно, мочеточник и яичковые (яичниковые) вены в дистальном направлении и пересекают их между 2 зажимами. Дистальную и проксимальную культи сосудов и мочеточника перевязывают, концы проксимальных лигатур оставляют длинными.

Рис.13. Рассекают брюшину над латеральной границей почки

Рассекают брюшину над латеральной границей почки. Тупым и  острым путем, не вскрывая фасции Героты, выделяют заднюю и боковую поверхности удаляемого препарата. Нижний сегмент почки выделяют в направлении от каудального ее отдела к медиальному, пересекая все добавочные сосуды и накладывая на них скобки. Крупные коллатеральные вены пережимают большими сосудистыми скобками.

Рис.14. Продолжают выделять удаляемый препарат по его краниальной  и медиальной границам

Продолжают выделять удаляемый препарат по его краниальной  и медиальной границам, отводя почку вниз и латерально для рассечения тканей вдоль ножки диафрагмы и обнажения оставшихся мелких сосудов и артерии надпочечника. Препарат, включающий в себя пораженную опухолью почку, околопочечную клетчатку и фасцию, удаляют.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛИ ЛЕВОЙ ПОЧКИ

Рис.15. Отводят нижнюю полую вену вправо и отсепаровывают жировую клетчатку

Отводят нижнюю полую вену вправо и отсепаровывают жировую клетчатку с лимфатическими узлами по передней и боковой поверхностям аорты. Лимфатические сосуды пережимают скобками или перевязывают в верхнем углу раны.

Рис.16. Жировую клетчатку продолжают отсепаровывать в каудальном  направлении вдоль аорты

Жировую клетчатку продолжают отсепаровывать в каудальном  направлении вдоль аорты, соблюдая осторожность, чтобы не повредить верхнюю брыжеечную артерию, чревные ганглии и внутренностные нервы, расположенные на передней поверхности аорты. Далее отсепаровывают жировую клетчатку вниз между нижней полой веной и аортой и вдоль латеральной поверхности аорты до нижней брыжеечной артерии. Следует избегать повреждения поясничных сосудов. Для лучшей ориентировки выделенную ткань с лимфатическими узлами маркируют с помощью шелковых лигатур и удаляют. Осматривают селезенку. Рану послойно ушивают, установив в нее резиновый дренаж.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде необходимо поддержание функции дыхания, так как операционная рана ограничивает дыхательные движения. Легочные осложнения — ателектаз и коллапс доли легкого -можно предотвратить с помощью дыхательной гимнастики и санации бронхиального дерева. Возможно повреждение диафрагмы во время пересечения ее ножек и их последующего ушивания при удалении лимфатических узлов, расположенных выше ворот почки. При торакоабдоминальном доступе также рассекают диафрагму, поэтому для предотвращения диафрагмальных грыж ее ушивают узловыми швами, а покрывающую ее плевру — непрерывным швом.

При коллапсе легкого, который не удается устранить, прибегают к бронхоскопии. Напряженный пневмоторакс возникает при случайном повреждении легкого или в результате разрыва старых спаек во время мобилизации. В экстренной ситуации плевральную полость пунктируют иглой во втором межреберье, затем вводят плевральный дренаж, дистальный конец которого опускают в воду. Плевральный выпот следует эвакуировать.

Повреждение поджелудочной железы можно не заметить во время операции. В послеоперационном периоде повышение активности сывороточной амилазы, щелочное отделяемое из раны и скопление жидкости в забрюшинном пространстве позволяют заподозрить повреждение поджелудочной железы. В отделяемом из раны определяют активность амилазы, проводят КТ, чтобы уточнить локализацию скопившейся жидкости и наладить дренирование. Панкреатический свищ может закрыться самостоятельно, но при его наличии требуется усиленное питание.

Повреждение селезенки при нефрэктомии слева передним доступом возникает в случаях, когда селезеночно-ободочная и селезеночно-диафрагмальная связки не рассечены и поэтому селезенка не отведена вверх. Дефект селезенки ушивают (см. с. 925), стараясь избежать спленэктомии, так как она повышает вероятность септицемии. Всем больным старше 65 лет следует перед нефрэктомией слева чрезбрюшинным доступом назначать пневмококковую вакцину.

Источником кровотечения из раны обычно является небольшой кровеносный сосуд в мышцах брюшной стенки, который не был коагулирован или перевязан. Давящая повязка на рану приводит к остановке такого кровотечения. Серьезного повреждения сосудов во время операции обычно не происходит при условии широкого доступа и достаточной мобилизации кишечника. При нефрэктомии справа возможно повреждение надпочечниковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую.

Этого повреждения можно избежать, если во время разделения тканей приподнять правую долю печени и отвести нижнюю полую вену. Вероятность повреждения верхней брыжеечной артерии и чревного ствола возрастает при крупной опухоли, сдавливающей и оттесняющей сосуды. При случайном пересечении верхней брыжеечной артерии или одной из ветвей чревного ствола следует наложить сосудистый анастомоз, при необходимости используя сосудистый аутотрансплантат. Выбухание боковой стенки живота , напоминающее грыжу, может быть обусловлено повреждением нескольких нервов переднебоковой стенки живота, в том числе 12-го межреберного нерва. При местном рецидиве опухоли можно выполнить повторную операцию, желательно на фоне неоадъювантной терапии. В этом случае часты послеоперационные осложнения, так как обычно требуется резекция прилегающих анатомических структур (Tanguay et al., 1996).

Комментарий Э. Зингга (E. Zingg)

Радикальная нефрэктомия остается единственным эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. При опухоли небольшого размера, опухоли обеих почек или единственной почки часто выполняют резекцию. Радикальная нефрэктомия предполагает удаление пораженного органа, почечной капсулы и жировой клетчатки, фасции Героты, а при опухоли в верхнем сегменте почки — и надпочечника. Во время операции следует соблюдать все меры предосторожности, чтобы при обработке почечной ножки опухолевые клетки не попали в кровоток.

Кроме простого люмботомического доступа, выбор всех других доступов (поперечный, срединный чрезбрюшинный, надреберный и торакоабдоминальный) является тактически правильным и позволяет довольно свободно произвести радикальную нефрэктомию. Важно, чтобы хирург владел доступами к почке и знал технические особенности нефрэктомии. Мы предпочитаем разрез в девятом или десятом межреберье, продолжающийся кпереди. Плевру можно отсепаровать тупым путем, так что вскрытие плевральной полости не обязательно. При крупной опухоли, особенно расположенной в верхнем сегменте, мы используем торакоабдоминальный доступ. Этот доступ позволяет свободно манипулировать в поддиафрагмальной области, что облегчает мобилизацию печени, которую можно сместить медиально после пересечения треугольной и венечной связок.

Прорастание опухоли в печень встречается нечасто, так как печеночная капсула играет роль барьера. Инфильтрация опухолью двенадцатиперстной кишки и стенки ободочной кишки также отмечается редко. Повреждения ободочной кишки с образованием свищей в послеоперационном периоде обычно обусловлены чрезмерной электрокоа-гуляцией тканей или сдавлением браншами ранорасширителя. Мы наблюдали несколько случаев прорастания опухоли в хвост поджелудочной железы при раке левой почки. Удаление хвоста поджелудочной железы с ушиванием панкреатического протока, укрытие зоны резекции большим сальником и дренирование раны обеспечили у этих больных гладкое течение послеоперационного периода.

Мы считаем нижнюю полую вену важным анатомическим ориентиром при опухоли правой почки. Этот сосуд можно проследить до места впадения левой почечной вены. До обработки почечных сосудов предпочитаем перевязать и пересечь яичковую (яичниковую) вену у места ее впадения в нижнюю полую вену. Правая почечная артерия располагается под правой почечной веной. Если выделение почечной ножки прошло гладко, артерию можно перевязать и пересечь. При возникновении технических трудностей артерию перевязывают, но не пересекают. При этом почечный кровоток оказывается прерванным, и давление в венозной системе не возрастает. Если в почечной и нижней полой венах не выявлено опухолевых тромбов, можно приступить к выделению почечной вены.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

Частичная нефрэктомия

Частичная нефрэктомия или резекция почки — это щадящая операция по удалению части пораженного органа. Существует обычная нефрэктомия, её назначение — удаление больного органа полностью. В каких же случаях будет актуальна именно частичная нефрэктомия? Во-первых, при наличие только одной почки, а также случаи частичного поражения данного органа. К примеру, частичное поражение возможно при таких заболеваниях, как туберкулез, а также при наличии раковых опухолей небольших размеров (до 3-5 см), при травмах, физических повреждениях почки, и так далее.

Частичная нефрэктомия является щадящим видом оперативного вмешательства, который помогает сберечь орган. Даже учитывая тот факт, что почки являются парным органом, при проблемах с одной из почек нагрузка на другую значительно возрастает. Поэтому в случаях, когда удается обеспечить работу одной из почек хотя бы частично, нагрузка на здоровую снижается. В результате — обеспечивается значительная поддержка функции организма человека в целом. А это, в свою очередь, позволяет достичь более высокого качества жизни пациента.

Операции по частичной нефрэктомии осуществляются двумя способами:

• открытая полостная операция с широким разрезом в поясничной области
• лапароскопическая операция с несколькими малыми разрезами на передней брюшной стенке.

Процедура, и открытая полостная и лапароскопическая, производится под общей анестезией. Предоперационная подготовка пациента происходит стандартным образом (анализы крови и мочи, консультация с анестезиологом, и так далее).

Как проходит операция частичной нефрэктомии?

1. Оперирующий врач получает доступ к органу.
2. На почечную ножку накладывается специальный инструмент, с целью предотвращения обильного кровотечения,
3. Осуществляется, непосредственно, процедура резекции, то есть удаляется пораженная часть органа, а оставшиеся части органа сшиваются.
4. Устанавливается дренаж, и процедура заканчивается обычным для оперативных вмешательств образом.

После процедуры пациент в течение некоторого времени должен принимать обезболивающие препараты и антибиотики. Дренаж удаляется, как правило, через несколько дней.

Использование традиционного или открытого способа при резекции позволяет хирургу получить более широкий доступ к почке. Данный вариант связан с меньшим травматизмом тканей, чем полная нефрэктомия. Соответственно, последующих осложнений и побочных эффектов после такой операции гораздо меньше.

В случае, если для выполнения частичной нефрэктомии выбран лапароскопический подход, он может осуществляться через брюшную полость (чрезбрюшинный метод) и через зарбрюшинное пространство (ретроперитонеальный метод).

Перед такой операцией хирург заполняет брюшную полость газом, создавая пневмоперитонеум. Газ подается при помощи иглы через стенку живота. Затем через небольшие разрезы длиной 1 см каждый в брюшную полость вводятся троакары, которые служат своего рода проводниками для вводимых медицинских инструментов. Далее выполняется зажим почечной ножки, резекция пораженного участка и его удаление.

Дальнейшие этапы аналогичны этапам выполнения процедуры методом открытой резекции: кровотечение предотвращается с помощью специальных зажимов, которые устанавливаются на почечной ножке, а затем осуществляется сама резекция и оставшиеся части органа сшиваются. Часто, во избежание кровотечения после операции, хирурги используют специальную гемостатическую пленку, которую располагают в зоне удаленного участка органа.

Лапароскопический подход является еще более щадящим, и считается максимально эффективным в случаях, если у больного имеется небольшая опухоль (до 3 см), растущая не внутрь органа, а наружу – так называемый экстраорганный рост. Кроме того, важно отметить, что этот метод связан с меньшими шансами возникновения таких осложнений как воспалительные процессы, дисфункция кишечника, а также образование тромбов (серьёзный фактор риска инсульта или инфаркта). После лапароскопической операции пациент начинает вести активный образ жизни гораздо быстрее, поэтому побочные эффекты и осложнения после такой операции редки.

Если у Вас появились вопросы, свяжитесь с нашим консультантом по бесплатному (по России), многоканальному телефону: 8-800-700-08-85 или оставьте заявку на звонок, заполнив специальную форму на сайте.

Нефрэктомия (удаление почки): что это, последствия и восстановление

В случае серьезного заболевания почек, когда лечение длительное время не приносит ожидаемого результата, назначают нефрэктомию. Данный хирургический способ применяется только в крайних случаях, когда одну из почек спасти уже нельзя.

Если строго соблюдать все рекомендации послеоперационного периода, то пациент легко достигнет положительных результатов лечения и быстро вернется к полноценной жизни.

Показания и противопоказания

Нефрэктомия это операция по удалению левой или правой почки. Имеет следующие показания к проведению:

Злокачественные опухоли размером более 6 см.

Серьезные травмы почки, приводящие к нарушению ее работы.

Обнаружение камней в почке, вызывающих гибель тканей.

Почечная недостаточность, провоцирующая поликистозную болезнь.

Патологические изменения почек.

Гидронефроз нарушение процесса выведения мочи, приводящий к увеличению почки в размерах.

Огнестрельные ранения с серьезными нарушениями целостности тканей почек.

Удаление здоровой почки для пересадки другому человеку.

Противопоказаниями к операции являются:

• Высокий риск возникновения осложнений.
• Заболевания крови.
• Тяжелое состояние второй почки.
• Прием лекарств, разжижающих кровь.
• Когда почка единственная в организме.

Подготовка к операции

Подготовительный этап включает в себя следующие процедуры:

Сдача клинических анализов мочи и крови.

Биохимический анализ крови.

Ретген грудной клетки.

Электрокардиограмма сердца.

Сдача крови на наличие венерических и инфекционных заболеваний.

Ультразвуковая диагностика брюшной полости.

Компьютерная или магнито-резонансная томография больной почки.

Исследование свертываемости крови.

Флюорография.

После прохождения данных исследований, пациент должен пройти осмотр у терапевта, анестезиолога и уролога.

За несколько часов до операции необходимо пить как можно меньше жидкости и воздержаться от приема пищи. В день операции ставят очистительную клизму, удаляют волосы на месте врачебного вмешательства.

Виды операции

В зависимости от типа доступа:

Открытая нефрэктомия, включает следующие этапы:

Тело больного фиксируется эластичными бинтами.

Между 10 и 11-ым ребрами выполняется разрез.

Устанавливается расширитель между органами брюшной полости.

Почка извлекается через разрез длиной около 10 см.

Достоинством данного вида вмешательства является хороший доступ к почке и сопутствующим органам, благодаря большому разрезу. Недостатками можно назвать болевые ощущения и длительный реабилитационный период.

Лапароскопия:

Для избегания нежелательного смещения, тело оперируемого фиксируется.

Брюшную полость наполняют углекислым газом и делают четыре небольших прокола.

В районе пупка вводят специальную трубку с камерой.

Сосуды и мочеточник зажимают медицинским степлером.

Почка извлекается с помощью электроножниц через отверстие диаметром не более 2 см.

Плюсами лапароскопии является низкий уровень травматизации и кровотечений, отсутствие рубцов после операции, восстановительный период относительно недолгий. Оба типа операции проводятся под общим наркозом.

В зависимости от размера удалений.

Радикальная: удаляется почка полностью и ткани, окружающие ее. Чаще всего применяется при злокачественных опухолях.

Простая: происходит удаление почки для последующей пересадки от донора.

Частичная: производится отсечение части органа при локальных поражениях.

Частичное удаление

Возможные осложнения

В послеоперационном периоде могут возникнуть следующие осложнения:

Внутренние кровотечения из рядом расположенных сосудов.

Травмы брюшной полости или поджелудочной железы.

Последствиями действия наркоза могут быть нарушения в работе сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

При недостаточном соблюдении стерильности медицинских приборов, может возникнуть вторичная инфекция.

Появление грыжи на брюшной стенке.

Могут образоваться сосудистые тромбы, приводящие к отмиранию тканей.

Анафилактический шок.

Аллергическая реакция на анестетик.

Сердечная недостаточность.

Пневмония.

Сбои в кровоснабжении головного мозга.

Инвалидность после удаления почки.

Восстановительный период

Особенности образа жизни

• В первый день после операции запрещено лежать на спине и совершать резкие движения.
• Садиться можно на 2й день, вставать на 3-4 сутки.
• Спустя 3-4 часа после оперирования, можно немного попить воды.
• При болевых ощущениях назначаются специальные препараты, снимающие боль.
• Начинать кушать можно на 2й день после проведения операции. Допускаются только легко усваиваемые блюда (куриные бульоны, нежирный творог или йогурты и т.д.).
• В течение месяца обязательно носить специальный поддерживающий бандаж.
• Необходимо правильно и рационально питаться (обязательно наличие свежих овощей и фруктов, постного мяса, рыбы, кисломолочные продукты, хлеб из ржаной муки).
• На протяжении всего периода реабилитации исключить поднятие тяжестей и активные физические упражнения.
• Прооперированный остается в стационаре на протяжении 2-7 дней.
• В первую неделю после операции показаны специальные дыхательные упражнения.
• Швы снимают примерно на 10й день.

Меры профилактики

Ежедневные длительные пешие прогулки.

В целях закаливания организма, регулярно принимать контрастный душ.

В рационе питания ограничить употребление белковой пищи, основу должны составлять овощные и фруктовые блюда, ржаной хлеб, нежирные сорта рыбы и мяса. Полностью исключить жареные, копченые и консервированные продукты, полуфабрикаты.

Тщательно соблюдать все правила личной гигиены.

Пить больше воды, натуральные морсы и соки, некрепкий чай.

Своевременно лечить инфекционные и простудные заболевания.

Не допускать переохлаждений.

Ежегодно посещать уролога.

Трудоспособность после удаления почки. Установление инвалидности

При соблюдении всех рекомендаций лечащего врача, примерно через два месяца пациент может вернуться к полноценной трудовой деятельности. Но, если работа сопряжена с сильной физической нагрузкой или сопровождается действием токсических веществ, то следует сменить сферу деятельности.

Установление инвалидности после удаления почки возможно только при некоторых условиях:

• Слишком серьезные нарушения здоровья пациента. сопровождающиеся частыми расстройствами.
• В случае невозможности ухода за собой, и потери способности к нормальной жизнедеятельности.
• Если требуется восстановительный период длится очень долго и прооперированный нуждается в социальной защите.

Чтобы избежать осложнений после операции, необходимо соблюдать все рекомендации специалиста. Назначенная диета и ведение здорового образа жизни помогут не допустить возникновение повторного заболевания.

Своевременная диагностика, проведение операции высококлассными хирургами и грамотная реабилитация залог скорейшего выздоровления и возвращения к привычному образу жизни.

Загрузка…

Нефрэктомия у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и активным течением пиелонефрита

Билатеральная нефрэктомия широко выполняется у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (Т-ХПН) в качестве подготовке к трансплантации почки. Это относительно безопасная процедура, количество осложнений не превышает 5%, что обусловлено проведением операции у хорошо обследованных больных, находящихся в удовлетворительном состоянии [1,2]. Показания к удалению собственных почек у диализпотребных пациентов, которым не планируется трансплантация, очень ограничены, так как считается, что собственные почки выполняют остаточную функцию по обмену кальция, фосфора, продуцируют эритропоэтин, ренин, выделяют воду из организма, что благоприятным образом влияет на гомеостаз [3,4]. Вопрос о нефрэктомии встает только при развитии каких-либо осложнений: инфекционно-воспалительные, онкологические, макрогематурия, выраженная протеинурия, злокачественная вазо-ренальная гипертензия. Наиболее актуальным является развитие активного пиелонефрита.

Иммуносупрессия и ареактивность, обусловленные почечной недостаточностью и проведением заместительной почечной терапией, создают благоприятные условия для развития гнойной формы пиелонефрита у больных с предрасполагающими факторами [5]. Это, как правило, пациенты, у которых к развитию Т-ХПН привели урологические заболевания (мочекаменная болезнь – МКБ, нарушение оттока мочи из почек по разным причинам), пациенты с поликистозом. У больных с активным пиелонефритом при выполнении билатеральной нефрэктомии послеоперационная летальности резко возрастает по сравнению с результатами оперативного лечения в «холодном периоде» Так в исследовании S. Ohshima и соавт. смертность после билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом и осложненными кистами (нагноение, кровоизлияние) составила 35% [6]. J. Lazarus и соавт. доложили о 15 больных, которым выполнена билатеральная нефрэктомия в связи с нагноением в кистах поликистозных почек, при этом 8 пациентов погибли в раннем послеоперационном периоде [7]. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

В период с марта 2014 по сентябрь 2015 г. нами выполнена одномоментная билатеральная нефрэктомия у 15 (I группа) больных, этапная билатеральная нефрэктомия – у 4-х пациентов (II группа) и односторонняя нефрэктомия – у 7 пациентов (III группа). Этапная нефрэктомия проводилась следующим образом: вначале удалялась почка с более выраженным поражением, затем вторая почка. Интервал между вмешательствами составил в среднем 13 дней (медиана 10). 

Показанием к нефрэктомии во всех случаях было активное течение хронического пиелонефрита, у 8 больных имел место сепсис. Программный гемодиализ получали 13 пациентов (у двух больных был перитонеальный диализ), у 13 больных гемодиализ проводился не более 1 мес. до операции. Причиной развития Т-ХПН в I группе явился поликистоз почек (6 больных), МКБ (6 больных), уретерогидронефротическая трансформация с обеих сторон (2 больных, в одном случае на фоне нейрогенного мочевого пузыря, в другом – вследствие рака мочевого пузыря) и сахарный диабет 1 типа (один больной). Во II группе заболевания, приведшие к Т-ХПН, распределились следующим образом: поликистоз (3 больных), МКБ (один больной), а у пациентов III группы — поликистоз (4 больных), МКБ (один больной) и уретерогидронефротическая трансформация (2 пациента, в одном случае после операции Штудера, в другом – вследствие инфравезикальной обструкции на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы). 

Необходимо отметить, что подавляющее большинство больных были направлены из других лечебных учреждений, где получали консервативное лечение, в том числе антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, многим выполнялись малоинвазивные вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи, дренирование кист. 

При поступлении в стационар пациентам проводился полный комплекс обследования, включающий компьютерную томографию (КТ) почек с контрастированием, а при наличии поликистоза почек выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ). Дифференциальная диагностика проводилась преимущественно между катетер-ассоциированной инфекцией кровотока (при наличии сосудистого катетера для гемодиализа), инфекционным эндокардитом, пневмонией. 

Подготовка к оперативному лечению предусматривала коррекцию анемии путем проведения гемотрансфузий, гипопротеинемии, проведение сеанса гемодиализа накануне операции без гепарина, при наличии выраженной септической интоксикации выполнялась экстракорпоральная детоксикация на аппарате Prisma. 

Хирургическое вмешательство выполнено из лапаротомного доступа у 10 больных, люмботомия по Федорову – у 13, и у трех пациентов проведена лапароскопическая операция. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. 

Таблица 1. Общая характеристика групп пациентов 

Параметр	I группа (15 пациентов)	II группа (4 пациента)	III группа (7 пациентов)
Возраст более 60 лет (абс. число, %)	8 (53,3)	2 (50)	5 (71,4)
Поликистоз почек (абс. число, %)	6 (40)	3 (75)	4 (57,1)
Программный диализ (абс. число, %)	8 (53,3)	2 (50)	3 (42,8)
Предшествующее стационарное лечение по поводу активного пиелонефрита (абс. число, %)	12 (80)	3 (75)	4 (57,1)
Антибактериальная терапия более 2 недель до операции (абс. число, %)	12 (80)	3 (75)	4 (57,1)
Карбапенемы/цефоперазон сульбактам до операции (абс. число, %)	6 (40)	2 (50)	1 (14,3)
Малоинвазивное вмешательство на почках до операции (абс. число, %)	8 (53,3)	2 (50)	2 (28,6)
Сепсис (абс. число, %)	6 (40)	2 (50)	—
Гнойный пиелонефрит двусторонний (абс. число, %)	5 (33,3)	2 (50)	—
Гнойный пиелонефрит односторонний (абс. число, %)	7 (46,7)	1 (25)	6 (85,7)
Лапаротомия (абс. число, %)	8 (53,3)	2 (50)	—
Люмботомия (абс. число, %)	5 (333)	2 (50)	6 (85,7)
Лапароскопия (абс. число, %)	2 (13,3)	–	1 (14,3)
Продолжительность операции (мин)	160	145	80
Интраоперационная кровопотеря более 500 мл (абс. число, %)	8 (53,3)	1 (25)	2 (28,6)
Послеоперационное кровотечение (абс. число, %)	2 (13,3)	1 (25)	—
Нагноение в послеоперационной ране (абс. число, %)	4 (26,7)	2 (50%)	4 (57,1)

Для оценки статистической значимости влияния фактора на исход оценивали относительный риск (ОР), нижнюю и верхнюю границы доверительного 95% интервала (95% ДИ). Если оба значения ДИ находились по одну сторону от 1, или, другими словами, доверительный интервал не включал 1, то делался вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом с вероятностью ошибки p< 0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ 

Среднее время при выполнении билатеральной нефрэктомии составило 160 мин, при односторонней нефрэктомии – 80 мин. Наиболее частым интраоперационным осложнением была кровопотеря более 500 мл, потребовавшая проведения гемотрансфузии. Данное осложнение отмечено у 11 пациентов, при этом – у 6 больных с поликистозом почек. Во время операции в одном случае была повреждена нижняя полая вена и еще в одном – толстый кишечник в области селезеночного изгиба. В обоих случаях выполнялась билатеральная нефрэктомия по поводу нагноения в кистах поликистозных почек, при этом размеры почек были более 30х20х10 см.  

Самым частым осложнением в раннем послеоперационном периоде была гипотензия в первые сутки после операции. Наиболее часто гипотензия развивалась у больных с одномоментной билатеральной нефрэктомией – 70%. По-видимому, снижение АД при одномоментной билатеральной нефрэктомии связано с большой травматичностью операции, увеличением кровопотери, увеличением длительности пособия, изменением в работе ренин-ангиотензиновой системы. Нагноение в области послеоперационной раны отмечено у 10 пациентов, псевдомембранозный колит – у 5 больных, при этом у одного пациента он привел к летальному исходу, на вскрытии выявлены глубокие язвы с перфорацией и фокальные некрозы. В первые сутки после операции кровотечение наблюдали у трех пациентов (все перенесли одномоментную билатеральную нефрэктомию, двое – по поводу поликистоза). У одной больной ограничились консервативным лечением, у другого пациента кровотечение потребовало ревизии послеоперационной раны, при этом явных источников не выявлено, кровотечение носило диффузный характер, в третьем случае больная скончалась через 10 часов после вмешательства, ревизия не выполнялась, на вскрытии также явных источников не обнаружено, лигатуры на сосудистых ножках состоятельные. 

Морфологически активное течение пиелонефрита подтверждено у 24 пациентов, в двух случаях имел место хронический пиелонефрит без признаков активности. Гнойная форма пиелонефрита выявлена у 21 больного, двустороннее поражение было у 7 пациентов и одностороннее у 14 больных. КТ с контрастированием и МРТ показали высокую чувствительность (90%). 

В I группе летальность в раннем послеоперационном периоде (в среднем через 9,3 суток) составила 60%, во II группе – 75% (один пациент скончался через 1,5 часа после второго этапа поочередной нефрэктомии, другой через 1 мес, третий через 3 недели). В III группе в течение 6 месяцев наблюдения летальных исходов не было, все больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии с перспективой нефрэктомии с контрлатеральной стороны. 

Мы сравнили исходные данные у умерших и живых пациентов с целью определения факторов риска летального исхода (табл. 2). Статистически достоверными предикторами неблагоприятного исхода являлись: сепсис, антибактериальная терапия препаратами широкого спектра в предоперационном периоде, программный диализ. Все умершие больные имели как минимум два фактора риска. Как видно из таблицы 2, наличие двустороннего гнойного пиелонефрита, лапаротомия хотя и не получили статистическую достоверность, тем не менее, близки к этому (нижняя граница 95% интервала приближается к 1), вероятно эти признаки можно рассматривать как факторы негативного исхода. Такие показатели как возраст, объем оперативного лечения (кроме пациентов с поликистозом почек), интра, послеоперационные осложнения достоверно не влияли на исход.

Таблица 2. Оценка факторов риска летального исхода 

Признак	Умершие (12 пациентов)	Живые (14 пациентов)	Относитель ный риск	Нижняя граница 95% ДИ	Верхняя граница 95% ДИ	P
Возраст более 60 лет	7	8	1,02	0,44	2,38	>0.05
Поликистоз почек	7	6	1,63	0,69	3,82	>0,05
Программный диализ	10	3	5	1,35	18,5	<0,05
Предшествующее стационарное лечение по поводу активного пиелонефрита	10	9	1,82	0,53	6,4	>0,05
Антибактериальная терапия более 2 недель до операции	12	7	5,03	0,78	32,63	>0,05
Карбапенемы/цефоперазон сульбактам до операции	8	1	4,74	1,66	13,49	<0,05
Малоинвазивное вмешательство на почках	6	6	1,17	0,51	2,67	>0,05
Сепсис	7	1	3,15	1,43	6,9	<0,05
Гнойная форма пиелонефрита с двух сторон	5	2	1,939	0,91	4,1	>0,05
Гнойная форма пиелонефрита с одной стороны	6	8	0,87	0,37	1,96	>0,05
Билатеральная нефрэктомия	12	7	5,05	0,78	32,63	>0,05
Лапаротомия	7	3	2,24	0,97	5,15	>0,05
Люмботомия	5	8	0,63	0,29	1,53	>0,05
Лапароскопия	1	2	0,69	0,13	3,65	>0,05
Интраоперационная кровопотеря более 500 мл	6	5	1,34	0,6	3,1	>0,05
Послеоперационное кровотечение	2	1	1,53	0,6	3,8	>0,05
Нагноение в ране	5	5	1,14	0,49	2,63	>0,05

Отдельно хотелось бы остановиться на пациентах с поликистозом почек. Таких больных было большинство – 13 человек. Одномоментная билатеральная нефрэктомия выполнена у 6 пациентов. В раннем послеоперационном периоде, в среднем через 13 суток, скончалось пятеро. У одной пациентки причиной смерти стал абдоминальный сепсис (интраоперационно поврежден толстый кишечник, выполнена левосторонняя гемиколэктомия, трасверзостомия), у другой больной развилось профузное кровотечение, в третьем случае имел место тяжелый псевдомембранозный колит, в четвертом – нагноение подпеченочной гематомы. У пятой пациентки имелось прогрессирование сепсиса, при этом на аутопсии гнойных очагов в ложах почек и в экстраренальных областях не выявлено. Этапная нефрэктомия выполнена у трех пациентов, скончалось двое от прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности на фоне сепсиса. Необходимо отметить, что двустороннее нагноение в кистах почек у умерших пациентов морфологически подтверждено только у 4 (57%) больных, т.е. у трёх больных можно было ограничится односторонней нефрэктомией. Односторонняя нефрэктомия проведена в 4 случаях, все пациенты живы. Таким образом, говоря о пациентах с поликистозом почек, помимо вышеуказанных факторов риска летального исхода, одномоментную билатеральную нефрэктомию надо рассматривать как существенный предиктор плохого прогноза. Интересным оказался факт, что у 4 из 7 умерших пациентов размер почек превышал 30х20х10 см. 

ОБСУЖДЕНИЕ 

Программный гемодиализ, сепсис, предшествующая терапия антибиотиками «резерва» – значимые предикторы летального исхода в послеоперационном периоде у пациентов с Т-ХПН и активным течением пиелонефрита на фоне урологического заболевания. У больных с поликистозом почек и нагноением в кистах помимо этих факторов, одномоментная билатеральная нефрэктомия и размер почек более 30х20х10 см также являются предикторами летальности. 

Одномоментное удаление обеих почек было обусловлено стремлением максимальной «санации» организма от инфекционных очагов в нефункционирующих органах, даже тогда когда патологический процесс превалировал с одной стороны. Такая тактика была основана на представлениях о патогенезе острого пиелонефрита, а именно тем фактом, что к концу 3-х – началу 4-х суток с момента возникновения острого пиелонефрита с одной стороны подобный воспалительный процесс развивается в противоположной почке [8]. 

Стремление одномоментно удалить обе почки не оправдало себя у тяжелых, септических пациентов. Вероятно, большая операционная травма, обширная раневая поверхность, особенно у пациентов с поликистозом почек (рис. 1), способствующая резорбции отделяемого и интоксикации, усугубляет уже имеющуюся полиорганную недостаточность. Подобного мнения придерживается ряд авторов [9]. 

Рис. 1. Пациент с поликистозом почек. Данные КТ. Макропрепарт удаленных почек

В связи с этим при наличии факторов риска летального исхода необходимо стремится к минимизации оперативного вмешательства, особенно это актуально у пациентов с поликистозом почек. Объем хирургического лечения может быть в подавляющем большинстве случаев определен по результатам КТ с контрастированием, либо МРТ у больных с поликистозом почек. При наличии одностороннего поражения у тяжелых пациентов необходимо ограничится только односторонней нефрэктомией. 

В нашем исследовании из 19 пациентов, которым выполнена билатеральная нефрэктомия, морфологически (макроскопически и микроскопически) гнойная форма пиелонефрита верифицирована у 15, при этом только у 7 имело место двустороннее поражение, соответственно более чем в половине случаев можно было ограничиться односторонней нефрэктомией. Необходимо подчеркнуть, что эта информация не явилась для нас открытием после гистологического исследования. В 100% случаев степень и характер инфекционно-гнойного поражения почек были известны до операции по результатам лучевых методов диагностики. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что выполняя одномоментную билатеральную нефрэктомию, мы исходили из желания удалить явные и потенциальные очаги инфекции в органах, которые утратили свою основную функцию. 

У 4-х пациентов, у которых нельзя было исключить двусторонний гнойный пиелонефрит, выполнена этапная билатеральная нефрэктомия в надежде на то, что удаление основного септического источника создаст условия для подготовке ко второй нефрэктомии. Трое пациентов скончались после повторного вмешательства, при этом они имели изначальные факторы риска (сепсис, программный диализ, ранее получали терапию карбапенемами). У данного подхода есть отрицательная сторона, а именно, то что септический очаг в другой почке остается, и его негативное влияние может быть «катализировано» операцией пусть даже не такой обширной как одномоментная билатеральная нефрэктомия. Вероятно, необходима превентивная экстракорпоральная детоксикация в интервале между операциями и в послеоперационном периоде, а время между нефрэктомиями не должно превышать 2-3 суток. Этот аспект требует дальнейшего изучения. 

Говоря о выборе доступа при выполнении нефрэктомии, считаем, что при гнойном процессе в почке необходимо отдать предпочтение классическому доступу по Федорову, даже когда речь идет о билатеральной нефрэктомии, так как лапаротомия является практически достоверным предиктором летальности (табл. 2). У пациентов, получающих перитонеальный диализ, люмботомия является доступом выбора. Ход оперативного вмешательства, окончание операции должны быть выполнены по принципам операции при гнойном процессе: необходимо использовать рассасывающийся шовный материал (но не кетгут) для профилактики лигатурных свищей; при наличие уретерогидронефротической трансформации необходимо выполнять нефруретерэктомию с целью профилактики эмпиемы мочеточника; паранефральная клетчатка должна быть удалена в полном объеме; рана должна быть хорошо дренирована исключительно через кожный разрез, а не посредством контрапертур. 

При выборе доступа в случае поликистозных почек необходимо руководствоваться их размерами. При размерах менее 30х20х10 см, считаем, что люмботомия по Федорову через 11 межреберье или с резекцией 12 ребра создает нормальные условия для вмешательства, при больших размерах почек показано выполнение срединной лапаротомии. 

При отсутствии гнойно-деструктивного пиелонефрита, паранефрита наиболее оптимальным вариантом является лапароскопическая нефрэктомия в том числе при поликистозных почках. 

Следует подчеркнуть, что в связи с нахождением на программном гемодиализе у больных имеется склонность к кровотечению даже при нормальных показателях коагулограммы, возможно это обусловлено состоянием сосудистой стенки, капилляров. Поэтому любой, даже мелкий кровоточащий сосуд может привести к образованию гематомы, особенно, в подкожно-жировой клетчатке. В связи с этим особое значение имеет тщательная коагуляция даже мелких кровеносных сосудов. Целесообразно использование электрохирургического инструментария. 

ВЫВОДЫ 

Одномоментная билатеральная нефрэктомия относительно безопасна у пациентов с Т-ХПН, находящихся в удовлетворительном состоянии, исключение составляют больные с поликистозом почек. 

У пациентов, длительно получающих заместительную почечную терапию, находящихся в септическом состоянии, необходимо дифференцировано подходить к вопросу об одномоментной билатеральной нефрэктомии, так как после-операционная летальность близка к 100%. Данную операцию необходимо рассматривать как «операцию отчаяния» и выполнять ее только при подтвержденном гнойно-деструктивном пиелонефрите в обеих почках. Вероятно, целесообразна этапная нефрэктомия, начиная со стороны большего поражения, либо где патологический процесс протекает более длительно, однако это предположение требует дальнейшего изучения. 

При наличии гнойного пиелонефрита с одной стороны необходимо ограничится только односторонней нефрэктомией. Объем хирургического лечения определяется по результатам обследования, ведущее значение имеет КТ почек с обязательным контрастным усилением, а при поликистозе почек необходимо отдать предпочтение МРТ с контрастированием. Данные исследования обладают высокой чувствительностью в отношении диагностики гнойно-деструктивного пиелонефрита. 

Наиболее оптимальным доступом является люмботомия по Федорову, при отсутствии гнойно-деструктивного пиелонефрита, паранефрита — лапароскопия. 

В рамках вышеописанного очевидным становится факт актуальности «профилактической санационной» билатеральной нефрэктомии в «холодном периоде» у больных группы риска. Данная группа может быть характеризована следующими признаками: Т-ХПН, рецидивирующее течение пиелонефрита, наличие урологического заболевания (МКБ, уретерогидронефротическая трансформация с обеих сторон в силу различных причин), поликистоз почек, присутствие в верхних мочевых путях стентов, нефростом, сахарный диабет. 

Пациентов, которым выполнено эндоскопическое вмешательство (дренирование верхних мочевых путей), больных с коралловидным нефролитиазом необходимо рассматривать как стопроцентных претендентов для оперативного лечения в объеме нефрэктомии.

По нашему мнению далеко не все больные с урологическими заболеваниями и Т-ХПН должны рассматриваться в качестве потенциальных для нефрэктомии, обязательным условием является рецидивирующее течение пиелонефрита, подтвержденное клинической картиной, лабораторными данными, в которых ведущее значение имеет бактериологическое исследование, данными лучевых методов диагностики. При стойкой ремиссии, выраженном нефросклерозе гнойный пиелонефрит как правило не развивается, что подтверждено рядом исследований [9]. 

До назначения антибиотиков необходимо бактериологическое обследование из нескольких локусов (посев мочи и крови) с целью проведения деэскалационной терапии. Данное обследование целесообразно не с позиции акцента на консервативное лечение, а из соображений адекватной терапии в послеоперационном периоде. Неэффективность этиотропной антибактериальной терапии в течение 2-3 суток должна расцениваться как показание к оперативному лечению. 

У пациентов с поликистозом почек при определении хирургической тактики необходимо в первую очередь ориентироваться на клиническую картину и данные МРТ, так как изменения в клинических анализах мочи и в посеве могут отсутствовать, особенно при изолированном нагноение в кисте. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Rozanski J, Kozlowska I, Myslak M, Domanski L, Sienko J, Ciechanowski K, Ostrowski M. Pretransplant nephrectomy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. // Transplant Proc. 2005. Vol. 37, N2. P. 666-668.

2. Knehtl M, Bevc S, Hojs R, Hlebič G, Ekart R.Bilateral nephrectomy for uncontrolled hypertension in hemodialysis patient: a forgotten option? // Nephrol Ther. 2014. Vol. 10, N 7. P. 528-531.

3. De Santo NG, Manzo M, Raiola P, Lanzetti N, Capasso G, Ficociello R, Anastasio P, Esposito R. Failure of blood pressure to increase following erythropoietin therapy in the renoprival status. // Int J Artif Organs. 1992. Vol. 15, N 3. P. 144-146.

4. Oettinger C, Merrill R, Blanton T, Briggs W. Reduced calcium absorption after nephrectomy in uremic patients. // N Engl J Med. 1974. Vol. 29, N 9. P. 458-460.

5. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Особенности цитокинового статуса при заместительной почечной терапии // Мед. Иммунология. 2009. Т.11, Т 4-5. С. 458.

6. Ohshima S, Fujita T, Ono Y. End stage polycystic kidney disease: the study for upper urinary tract infection & hemorrhage into the cysts. // Nihon. Hinyokika Gakkai Zasshi. 1994. Vol. 85, N 11. P.1673-1678.

7. Lazaruy J, Bailey G, Hampers C, Merrill J. Hemodialysis an ransplant, in adults with polycystyc renal disease.//JAMA. 1971. Vol. 217, N 13. P. 1821-1824.

8. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. М.: Медицина. 1985. С. 84-88.

9. Янковой А.Г. Трансплантация почки у больных с урологическими заболеваниями: Дисс. … д-ра мед. наук. М., 2005. С. 111-144. 

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	319.99 кб

Ключевые слова: терминальная стадия хронической почечной недостаточности, активное течение пиелонефрита, сепсис, билатеральная нефрэктомия

Лапароскопическая нефрэктомия при раке почки

Лапароскопическая нефрэктомия в настоящее время является общепризнанным методом хирургического лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР) с отсутствием противопоказаний к лапароскопическим операциям.

Лапароскопическая нефрэктомия (ЛНЭ) признана многими урологами как предпочтительная альтернатива открытой нефрэктомии.

Так же как и открытая операция, ЛНЭ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных ПКР с сопоставимыми онкологическими результатами, но с наличием существенных преимуществ, таких как меньшая операционная травма, сокращенные сроки использования анальгетиков, длительности пребывания пациента в стационаре и реконвалесценции.

Техника лапароскопической нефрэктомии в настоящее время хорошо отработана, поэтому ее выполняют не только больным локализованным почечно-клеточным раком при наличии противопоказаний к органосохраняющей операции, но и пациентам с метастатическим процессом с паллиативной целью.

Первая ЛНЭ была выполнена в 1990 г. dayman и соавт. Изначально стоимость лапароскопической операции и послеоперационного ведения больного существенно превосходила данные показатели для открытой нефрэктомии. Однако с накоплением опыта Мегапеу и Gill показали, что стоимость лапароскопической нефрэктомии с учетом длительности пребывания больного в стационаре и вероятности развития осложнений на 12% ниже, чем при выполнении открытой операции.

Кроме того, многочисленные крупные исследования и метаанализы подтвердили сопоставимые онкологические результаты открытой операции и ЛНЭ. Таким образом, неоспоримые преимущества лапароскопического доступа при выполнении радикальной нефрэктомии делают лапароскопическую нефрэктомию чрезвычайно привлекательным методом хирургического лечения больных ПКР.

Показания и противопоказания

Показания к лапароскопической нефрэктомии:

• отсутствие анестезиологических противопоказаний к выполнению лапароскопической операции;
• опухоли почки • почечно-клеточный рак стадии T1a-T2a-N0-M0 при размере опухоли • генерализованный ПКР при терапии тщательно отобранного контингента больных в качестве паллиативной операции;
• отсутствие массивного спаечного процесса в брюшной полости.

Относительные противопоказания:

• ожирение II-IV степени;
• наличие в брюшной полости спаечного процесса;
• наличие массивного метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в области ворот почки, выявленного до операции и препятствующего выделению почечной ножки;
• опухолевый тромбоз почечной вены.

Абсолютные противопоказания:

• анестезиологические противопоказания к лапароскопическому вмешательству;
• выход опухоли за пределы фасции Герота и ее врастание в прилежащие органы;
• опухолевый тромб в нижней полой вене.

Подготовка пациента к лапароскопической радикальной нефрэктомии не отличается от подготовки к традиционной операции. Длительность ее зависит от тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний, а также от комплекса диагностических мероприятий, необходимых для планирования оперативного лечения. Критерии адекватной подготовки больного к операции — нормализация биохимических и клинических показателей в крови, моче, стабильные показатели эмиссионной компьютерной томографии (ЭКГ), нормализация артериального давления (АД).

При отборе больных для ЛНЭ повышенное внимание следует уделять не только распространенности опухолевого процесса, но и общему соматическому состоянию больного. Как и при любых других лапароскопических операциях, у больного почечно-клеточным раком при выполнении ЛНЭ возникает высокий риск анестезиологических осложнений вследствие повышения давления в брюшной полости и всасывания углекислого газа в кровь при работе в условиях длительного карбоксиперитонеума. Поэтому больные с отягощенным кардиологическим анамнезом и сопутствующей легочной патологией должны пройти тщательное обследование с оценкой анестезиологических рисков.

С больным заранее обговаривается возможность конверсии. Подготовка желудочно-кишечного тракта проводится по стандартному варианту — больной прекращает прием пищи не менее чем за 8 ч до операции. Всем больным обязательно проводится превентивное введение антибактериальных препаратов за 30 мин до начала операции и бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или компрессия при помощи компрессионного трикотажа.

Операционное поле гладко выбривается от сосковой линии до верхней трети бедра. В желудок устанавливается назогастральный зонд, в мочевой пузырь — уретральный катетер. Положение больного на операционном столе такое же, как и при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРП).

Больного укладывают в боковое положение и фиксируют мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции, под XI ребро подкладывается валик или операционный стол «разламывается» на 160°. Данное положение способствует гравитационному смещению органов брюшной полости и снимает напряжение с париетальной брюшины, что облегчает мобилизацию почки.

Список необходимых инструментов

I. Оборудование и аппаратура.

• Лапароскопическая стойка.
• Лапароскопическая цветная 3-процессорная видеокамера.
• Лапароскоп 10 мм 30° или 0°.
• Цветной монитор.
• Источник света.
• Гибкий световод.
• Инсуфлятор.
• Аппарат мономолярной и биполярной коагуляции.
• Аппарат для ирригации и аспирации.

II. Расходный инструментарий.

• Стилеты с троакарами лапароскопические 5,10 и 12 мм.
• Ножницы лапароскопические.
• Зажим лапароскопический.
• Электроды коагуляционные монополярные и биполярные.
• Зажим коагуляционный биполярный 5 и 10 мм.
• Диссектор лапароскопический.
• Аппараты сшивающие сосудистые с кассетами.
• Клипатор лапароскопический с клипсами.
• Приспособление для экстракции удаленного препарата.

Положение больного и установка троакаров. Техника операции

Техника лапароскопической нефрэктомии на начальных этапах совпадает с ЛРП — установку троакаров, мобилизацию почки и ее сосудистой ножки производят по вышеописанной схеме. ЛНЭ может быть выполнена с использованием стандартного чрезбрюшинного доступа, с применением методики «рука помощи», а также внебрюшинным доступом.

Чрезбрюшинный доступ удобен четкими- анатомическими ориентирами, позволяет легко мобилизовать сосудистую ножку почки, а также создаст достаточное рабочее пространство при выполнении операции. Доступ с применением методики «рука помощи» обладает всеми преимуществами чрезбрюшинного доступа, а также позволяет сократить время операции за счет улучшения хирургического контроля и упрощает экстракцию препарата.

Однако он сопряжен с несколько худшими косметическими результатами. Внебрюшинный доступ создают при помощи баллонного дилататора. Он удобен при мобилизации почки и лоханки, однако затрудняет выделении дистального отдела мочеточника. Возникают также опредаленные трудности из-за непривычной анатомии и небольшого рабочего пространства.

Трансперитонеальный доступ

Больного укладывают на противоположный стороне операции бок или полу-бок. На уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Некоторые авторы указывают на нецелесообразность подкладывания валика или сгибания стола, так как это не улучшает экспозиции, а в послеоперационном периоде сопряжено с возникновением мышечных болей из-за перерастяжения мышц или компрессии нервов.

Стандартная ЛНЭ может быть выполнена с использованием 4-5 троакаров. Наиболее распространенной конфигурацией является методика с использованием четырех лапароскопических портов без дополнительного порта в подреберье по средней подмышечной линии. Техника и основные операции при мобилизации почки совпадают с таковыми при ЛРП.

Брюшина рассекается вдоль линии Тольда, восходящая или нисходящая ободочная кишка смещается вниз и медиально. Гонадная и надпочечниковая вены пересекаются при помощи аппарата биполярной коагуляции LigaShure. Далее диссекция продолжается до верхнего и нижнего полюса почки, последняя удаляется в пределах фасции Герота.

При локализации опухоли в верхнем полюсе необходимо в блок удаляемых тканей включить ипсилатеральный надпочечник. Регионарная лимфаденэктомия позволяет уточнить патоморфологическую стадию заболевания, однако может не выполняться при отсутствии измененных лимфатических узлов.

Почечная артерия мобилизуется, клипируется и пересекается. Почечная вена пересекается с использованием эндоскопического сосудистого сшивающего аппарата EndoGIA Universal или аппарата биполярной коагуляции LigaShure 10 мм. Экстракцию препарата осуществляют через мини-лапаротомный доступ, который выполняют в подвздошной области с соответствующей стороны, ЛНЭ с применением методики «рука помощи»

Данный метод удобен тем, что позволяет хирургу осуществлять непосредственный контакт с зоной операции и удаляемым органом, точнее установить анатомию в каждом конкретном случае. Все это существенно улучшает хирургический контроль операции, что может быть особенно удобно онкоурологам с небольшим опытом лапароскопических операций. Способ установки троакаров и лапароскопического порта при операции на правой и левой почке представлен на рис. 2.56.

Рис. 2.56. Схема установки троакаров при выполнении лапароскопической нефрэктомии справа и слева с использованием методики «рука помощи»

Размещение ручного порта и троакаров необходимо планировать с учетом анатомических особенностей пациента, а также данных диагностического предоперационного обследования. Важную роль в расстановке троакаров и ручного порта играет планируемая операция, так как Hand-порт должен позволять руке хирурга свободно двигаться в луче-запястном суставе и ассистирующая рука должна иметь возможность достигать самой дальней точки операционной области.

Длина разреза для порта зависит от ширины ладони хирурга и обычно составляет 6-8 см (на 1 см меньше ширины ладони). Послойно вскрывается брюшная полость, устанавливается ручной порт. В порт вводится рука хирурга (недоминирующая), при установке необходимо убедиться, что органы брюшной полости не попали между внутренним кольцом порта и брюшиной.

Далее рука производит тракцию передней брюшной стенки для установки троакаров и страхует органы брюшной полости от возможных повреждений первым троакаром. При проведении осмотра органов брюшной полости также производится пальпаторное обследование зоны предполагаемого оперативного вмешательства с целью уточнения топографии органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рационально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приема.

При формировании доступа к почке «рука помощи» выступает в роли ретрактора. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда «рука помощи» осуществляет тракцию восходящего (при операции на правой почке) или нисходящего (при операции на левой почке) отдела толстой кишки. Брюшина рассекается на достаточном протяжении для соблюдения онкологических принципов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическим коллектором первого порядка.

При мобилизации почки наличие «руки помощи» значительно облегчает задачу, сокращает время мобилизации почки и мочеточника на необходимом протяжении. Точное определение топографии сосудистого пучка (ножки) посредством тактильных ощущений (передаточная пульсация) позволяет свести к минимуму ятрогенное повреждение сосудов, особенно у пациентов повышенного питания, На данном этапе операции почка обладает достаточной подвижностью, что облегчает ее тракцию в различных направлениях.

Затем производят клипирование почечной артерии и ее пересечение, пересекают почечную вену при помощи биполярного коагулятора или сшивающего аппарата. Выделение верхнего полюса почки происходит по принципу тупого препарирования тканей с пальпаторным обследованием пересекаемых массивов клетчатки и линейных структур на наличие проходящих в них сосудов. После того как почка полностью выделена из окружающих тканей и отсечена от сосудов и мочеточника, необходимо извлечь удаленный орган из брюшной полости с минимально возможным риском диссеминации опухолевого процесса.

Использование «руки помощи» существенно облегчает экстракцию удаленного препарата. После удаления препарата необходимо произвести ревизию зоны операции и туалет брюшной полости, а также дренирование зоны операции. «Рука помощи» становится на данном этапе доминирующей. Рана на передней брюшной стенке ушивается послойно, так же как мини-лапаротомный доступ, выполненный при обычной трансабдоминальной ЛНЭ для удаления препарата.

Внебрюшинный доступ

Положение больного на столе на боку, стол изогнут под поясницей или под больного подложен валик. Ретроперитонеальное пространство создают при помощи баллонного дилататора. С этой целью под нижним краем XII ребра производят разрез до 3 см, кожу с подкожной клетчаткой и мышцы раздвигают. Затем тупо пальцем создают пространство для установки баллонного дилататора.

При раздувании дилататора создают ретропневмоперитонеум. После этого приступают к установке троакаров: 12-миллиметровый порт устанавливают в место первоначального разреза, 5-миллиметровый троакар помещают по средней подмышечной линии на 3 см выше передней верхней ости подвздошной кости.

Еще один 12-миллиметровый порт помещают по нижнему краю XII ребра у латеральной границы е. erector spinae. Дополнительно могут быть остановлены 5- или 10-миллиметровые порты по нижнему краю XI ребра для осуществления тракции почки (рис. 2.57).

Рис. 2.57. Схема установки троакаров при внебрюшинной лапароскопической нефрэктомии

На первом этапе выделяется мочеточник, который клипируется у места впадения н мочевой пузырь, затем мобилизуется и удаляется почка в пределах фасции Герота. Препарат удаляют через первоначальный разрез.

Послеоперационное ведение больных

Ведение больных после ЛНЭ не отличается от такового при открытой операции. На 1-е сутки больному разрешают пить, прием пищи больной начинает по мере разрешения пареза кишечника, обычно на 2-4-е сутки. Сроки разрешения пареза кишечника, длительности пребывания в стационаре и реконвалесценции при выполнении ЛНЭ обычно значительно короче, чем после открытой операции.

Результаты лапароскопической нефрэктомии

Как показали многочисленные исследования, онкологические результаты ЛНЭ и открытой операции сопоставимы. Сравнительная характеристика открытой операции и ЛНЭ представлена в табл. 2.5.

Таблица 2.5. Результаты открытой операции и лапароскопической нефрэктомии

Как показал ряд исследований, техника операции при выполнении ЛНЭ не оказывает существенного влияния на отдаленные онкологические результаты, поэтому выбор доступа при выполнении ЛНЭ должен быть основан на индивидуальных предпочтениях хирурга и накопленном им опыте выполнения лапароскопических операций. Тем не менее каждый из вышеперечисленных доступов обладает как преимуществами, так и недостатками.

Так, при сравнении лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопической ассистированной нефрэктомии J.S. Wolf и соавт. докладывают о большем количестве времени, затраченном на традиционную ЛНЭ (325 мин против 240 мин). Однако, оценивая результаты раннего послеоперационного периода, автор не отмечает достоверного различия между стандартной лапароскопической нефрэктомии и лапароскопической ассистированной нефрэктомией по параметрам послеоперационной боли в ране, разрешения послеоперационного пареза кишечника и длительности послеоперационного периода.

Отдаленные онкологические результаты за сопоставимый период наблюдения существенно не различались в группах больных. Сходные данные приводят и другие исследователи, также отмечая более длительное время операции и большую кровопотерю при традиционной лапароскопической радикальной нефрэктомии, чем при лапароскопической ассистированной нефрэктомии (270 мин против 205 мин и 292 мл против 191 мл соответственно). Основные показатели раннего послеоперационного периода в данном исследовании практически не различаются.

В другом крупном наблюдении, включившем 100 больных ПКР, показана эффективность и безопасность обычной трансабдоминальной ЛНЭ. По результатам проведенного авторами анализа средний размер опухоли и масса удаляемого препарата составили 5,1 см и 554 г соответственно, средняя продолжительность операции — 2,8 ч, кровопотеря — 212 мл.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 1,6 дня. Осложнения отмечены у 14 (14%) больных, причем тяжелые послеоперационные осложнения наблюдались только у 3 (3%) пациентов: 2 (2%) больным потребовалась конверсия на открытую операцию. За медиану периода наблюдения 16,1 мес рецидива заболевания не отмечено ни у одного больного. Прогрессирование заболевания с появлением отдаленных метастазов отмечено у 2 пациентов.

Jeong и соавт. провели сравнительный анализ результатов открытой операции и ЛНЭ. В исследование включено 1555 больных почечно-клеточным раком, открытая радикальная нефрэктомия выполнена 924 (59,4%) больным, ЛНЭ — 631 (40,6%) пациенту. Средняя продолжительность оперативного вмешательства была достоверно выше в группе лапароскопической нефрэктомии — 219+77 мин, чем в группе больных, перенесших открытую операцию, — 182+62 мин, р

Показатели общей 5-летней выживаемости составили 93,5 и 89,8% в группе ЛНЭ и открытой операции соответсгвенно и существенно не различались в группах (р = 0,12). Пятилетняя безрецидивная выживаемость также достоверно не различалась в группе ЛНЭ и открытой радикальной нефрэктомии и составила 94 и 92,8% соответственно (р = 0,082). Таким образом, авторы делают вывод об одинаковой онкологической эффективности лапароскопической нефрэктомии и открытой радикальной нефрэктомии.

U.S. На и соавт. провели сравнительный анализ онкологических результатов чрезбрюшинной и внебрюшинной (ретроперитонеальной) ЛНЭ у 580 больных ПКР. ЛНЭ трансперитонеальным доступом выполнена у 472 (81,4%) больных, внебрюшинная ЛНЭ — у 108 (18,6%) больных. Медиана периода наблюдения составила 30 мес в группе больных, которым выполнена чрезбрюшинная ЛНЭ, и 35,6 мес в группе больных, перенесших внебрюшинную лапароскопической нефрэктомию.

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, клинической стадии и размерам опухоли. Результаты анализа показали, что общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость достоверно не различалась в двух группах больных. Так, общая 5-летняя выживаемость составила 92,6 и 94,5% в группе трансперитонеальной и внебрюшинной ЛНЭ соответственно (р = 0,669), а 5-летняя безрецидивная выживаемость — 92 и 96,2% соответственно (р = 0,244).

Таким образом, авторы показали равную эффективность трансперитонеального и внебрюшинного доступа при выполнении ЛНЭ. Результаты исследования свидетельствуют, что доступ при выполнении ЛНЭ существенно не влияет на показатели выживаемости больных, поэтому он может быть выбран на основании субъективных предпочтений оперирующего хирурга и его опыта выполнения лапароскопических операций.

В отделении оикоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен большой опыт лапароскопических операций, в том числе ЛНЭ. В отделении проведено сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности использования биполярного коагулятора для пересечения почечной вены при выполнении лапароскопической нефрэктомии. С 2002 по 2010 г. выполнено 83 ЛНЭ трансабдоминальным доступом. 16 (19,3%) больным выполнена ЛНЭ с использованием сшивающего сосудистого аппарата EndoGIA для пересечения нижней полой вены и 67 (80,7%) пациентам — ЛНЭ с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure.

Медиана размера опухоли, по данным патоморфологического исследования, была сопоставима и составила 45 мм (30-60 мм) в группе стандартной ЛНЭ с наложением сосудистого зажима EndoGIA и 50 мм (35-60 мм) в группе лапароскопической нефрэктомии с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure (р = 0,43). При оценке результатов операции обе группы больных были сопоставимы по медиане кровопотери и длительности послеоперационного пребывания в стационаре: 275 мл (200-400 мл), 9 дней (8-10) в группе ЛНЭ с использованием аппарата EndoGTA и 200 мл (100-400 мл), 9 дней (8-10) в группе ЛНЭ с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure соответственно (р >0,05).

Однако в группах отмечены достоверные различия по частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений, а также продолжительности операции. Эти показатели были достоверно выше в группе стандартной ЛНЭ с использованием аппарата EndoGIA — 18,75% и 170 мин (127,5-255), — чем у пациентов, которым выполнили лапароскопической нефрэктомию с применением биполярного коагулятора Valleylab LigaShure — 4,5% и 120 мин (95-150) (р

Таким образом, результаты нашего анализа свидетельствуют о том, что при выполнении ЛНЭ использование биполярного коагулятора для пересечения почечной вены является более предпочтительным. Тем не менее выбор техники пересечения сосудистой ножки должен основываться на предпочтениях хирурга и его собственном опыте выполнения ЛНЭ.

Таким образом, ЛНЭ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных почечно-клеточным раком, Несмотря на то что «золотым стандартом» терапии данного контингента больных остается радикальная нефрэктомия, лапароскопические операции, в том числе органосохраняющие, являются перспективными и безопасными методами, позволяющими существенно сократить длительность госпитализации пациента, снизить стоимость лечения, улучшить косметические и функциональные результаты операции.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Опубликовал Константин Моканов

Лапароскопическая нефрэктомия

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ (методика Кавусси-Клеймана [Kavoussi-Clayman])

Подготавливают кишечник методом сбалансированного промывания и назначением в 3 приема антибиотиков — 1 г неомицина и 1 г основной соли эритромицина внутрь. Перед операцией внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия.

После введения больного в наркоз интубируют трахею для достаточной оксигенации тканей и профилактики гиперкапнии и устанавливают назогастральный зонд. Производят цистоскопию и под контролем рентгеноскопии устанавливают мочеточниковый катетер с баллоном, окклюзирующим лоханку. Баллон раздувают 1 мл разведенного контрастного вещества и для придания катетеру жесткости в него вводят ригидный проводник. Помимо мочеточникового катетера в мочевой пузырь устанавливают катетер Каунсилла. Больного укладывают в положение на спине на надувной бобовидный валик, облегчающий дальнейший поворот на бок. Голени и стопы бинтуют эластичным бинтом, под плечо на стороне, противоположной оперируемой, подкладывают мягкий валик (адекватность кровообращения в этой руке контролируют с помощью пульс-оксиметра). Антисептическим раствором обрабатывают кожу живота и поясничной области.

Накладывают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша или по открытой методике Хассона. Вводят 10- или 11-миллиметровый троакар у пупка и к его канюле присоединяют видеокамеру для контроля за установлением остальных троакаров. По срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги вводят 11-миллиметровый троакар, а на 4 см ниже пупка — 5-миллиметровый троакар. Больного поворачивают на бок, бобовидный валик сдувают, фиксируя больного в этом положении. По передней подмышечной линии у верхушки XII ребра вводят 5-миллиметровый троакар, а на 4-5 см ниже по этой же линии -еще один 4- или 5-миллиметровый троакар.

После разделения спаек в брюшной полости электрохирургическими ножницами рассекают брюшину по задней стенке брюшной полости вдоль белой линии Тольдта и по ходу печеночного изгиба толстой кишки (справа) или селезеночного изгиба толстой кишки (слева). Медиальный край рассеченной брюшины натягивают, тупым или острым путем отсепаровывают толстую кишку от тканей забрюшинного пространства. Полностью обнажают фасцию Героты.

Прослеживают ход семенного канатика под толстой кишкой. Определяют положение мочеточника, потягивая за мочеточниковый катетер. Затем тупым путем выделяют мочеточник из его ложа между листками забрюшинной фасции, отводя кпереди с помощью подведенной под него тесемки или с помощью зажима Бэбкока. Яичковые (яичниковые) сосуды, пересекающие мочеточник, пережимают скобками и рассекают.

Мочеточник выделяют до почки. Освобождают нижний сегмент почки из околопочечной клетчатки. Натягивая мочеточник, мобилизуют магистральные почечные сосуды вне ворот почки, где меньше их ветвей. Вокруг каждого почечного сосуда в соединительной ткани формируют канал. Почечную артерию в проксимальном отделе пережимают тремя 9-миллиметровыми скобками, в дистальном — 2 такими скобками и пересекают между 2 группами скобок.

Аналогичным образом пересекают почечную вену (или вены). При магистральном типе и большом диаметре почечной вены скобки накладывают многократно с противоположных сторон в лестничном порядке либо используют лапароскопический сосудистый степлер. Скобки накладывают на каждый сосуд в отдельности, пережатие скобкой нескольких сосудов может привести к образованию в дальнейшем артериовенозной фистулы. Мочеточник пересекают между двумя 9-миллиметровыми скобками. При опухоли верхнего сегмента почки обнажают надпочечниковые сосуды и накладывают на них скобки, затем удаляют надпочечник единым блоком с почкой.

По большому порту, установленному по срединно-ключичной линии, вводят пластиковый пакет для удаляемых анатомических структур (Cook Urological, Inc., Spencer, IN). Перемещают лапароскоп к этому порту. Пакет открывают 3 эндоскопическими зажимами, введенными по рабочим портам. Удаляемые анатомические структуры (почку) укладывают в пакет и плотно завязывают его, не срезая нить.

Больного поворачивают на спину. Захватив через пупочный порт нить, втягивают в него шейку пакета. Порт удаляют так, чтобы нить пакета вышла наружу, и за нее выводят наружу шейку пакета. Открывают пакет настолько, чтобы в него можно было ввести морцеллятор. Препарат измельчают и отправляют на гистологическое исследование. Пакет удаляют.
Альтернативный способ. Препарат разделяют на мелкие кусочки и удаляют их вместе с пакетом либо удлиняют разрез на передней брюшной стенке в месте введения порта до 5-7 см и удаляют пакет с почкой.

Проводят ревизию брюшной полости для исключения возможных повреждений или кровотечения, затем удаляют порты под контролем зрения. Дефект фасции, остающийся после удаления 11-миллиметрового порта, ушивают рассасывающейся нитью 2-0, а кожу — внутрикожным швом. Катетеры удаляют в послеоперационной палате, эластичные бинты на ногах оставляют до тех пор, пока больному не разрешат ходить. Принимать пищу разрешают на следующее утро после операции. Продолжают антибактериальную терапию в течение 1 нед.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОУРЕТЕРЭКТОМИЯ (методика Клеймана-Кавусси [Clayman-Kavoussi])

Эту операцию выполняют при переходно-клеточном раке почечной лоханки низкой степени злокачественности. При цистоскопии в почечную лоханку заводят проводник Бентсона, по которому проводят мочеточниковый катетер-дилататор с баллоном длиной 10 см и диаметром 6 мм для блокирования дистального и интрамурального отделов мочеточника. Баллон надувают до давления 1 атм. Вводят резектоскоп 24F и электрохирургическим ножом рассекают устье и стенку внутрипузырной части мочеточника. Мочеточниковый катетер-дилататор удаляют.

Устанавливают мочеточниковый катетер 7F с окклюзирующим баллоном диаметром 12 мм, баллон раздувают в лоханке 1 мл разведенного контрастного вещества. Вместо проводника Бентсона устанавливают жесткий проводник Амплатца. Чтобы уменьшить вероятность обсеменения опухолевыми клетками, повторно вводят резектоскоп и роликовым электродом коагулируют слизистую оболочку всей интрамуральной части мочеточника, а также мочевого пузыря вблизи устья. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея 16F.

Далее операцию продолжают, как при лапароскопической нефрэктомии, но мочеточник не пересекают. На середине расстояния между пупком и лобковым симфизом вводят 12-миллиметровый троакар. Выделяют мочеточник до мочевого пузыря и стенку мочевого пузыря вокруг пузырно-мочеточникового сегмента. По порту главного троакара вводят лапароскопический степлер. Прошивают стенку мочевого пузыря в месте дефекта, не захватывая при этом окружающие ткани. Мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором и проверяют герметичность шва.

Приступают к удалению препарата. Если дистальная часть мочеточника располагается в шейке пакета, то мочеточник можно отсечь от почки и отдельно отправить на гистологическое исследование.

При альтернативном способе вначале вместо трансвезикальной резекции мочеточника в лоханку проводят мочеточниковый катетер. Мочеточник пересекают, конец его пришивают к катетеру. После удаления почки вокруг устья мочеточника делают окаймляющий разрез и вытягивают мочеточник через мочевой пузырь.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

Лапароскопическая резекция почки в настоящее время находится еще в стадии эксперимента.
Ход операции такой же, как при лапароскопической нефрэктомии до п. 3. У детей с удвоением мочевых путей обнажают мочеточник пораженной половины почки, затем накладывают на него скобки и пересекают. Продолжают выделять почку до гидронефротически измененного сегмента. Идентифицируют сосуды пораженного сегмента, пережимают их скобками и пересекают. На магистральную почечную артерию накладывают сосудистый зажим, затем истонченную почечную паренхиму отсекают, отступя несколько сантиметров от неизмененной паренхимы. Кровотечение останавливают аргоновым коагулятором.

У взрослых после обнажения пораженного сегмента почки его охватывают турникетом типа Руммеля (Winfield, 1995). Этот турникет представляет собой отрезок плотной ленты, проведенной через 5-миллиметровую трубку отсоса. Почечную паренхиму рассекают электроножом, обрабатывая раневую поверхность аргоновым коагулятором. Поврежденную шейку чашечки можно не ушивать. Дефект закрывают, фиксируя скобками лоскут околопочечной жировой клетчатки к почечной капсуле. Рану дренируют резиновой трубкой, выведенной через контрапертуру в квадратной мышце поясницы. Если операция производилась внебрюшинным доступом, то дренаж выводят через канал в тканях, остающийся после удаления заднего порта. Листки фасции Героты сшивают аппаратом и укрывают толстой кишкой, изолируя дренажную трубку.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ КИСТЫ ПОЧКИ (методика Винфильда-Донована [Winfield-Donovan])

Эта операция — альтернатива чрескожной эвакуации содержимого кисты и ее склерозированию, а также открытому иссечению кисты почки. Следует учитывать возможность злокачественного перерождения кисты, а также наличия кистозной опухоли почки.

Положение больного на операционном столе и начало операции такие же, как при лапароскопической нефрэктомии (п. 1). После наложения пневмоперитонеума отводят толстую кишку медиально. Отделяют фасцию Героты и околопочечную жировую ткань от поверхности кисты (п. 2). По установленному порту вводят иглу, эвакуируют содержимое кисты и отправляют материал на цитологическое исследование. Электроножом вскрывают полость кисты.

Захватывают стенку кисты и иссекают ее, оставляя узкую полоску стенки, примыкающую к неизмененной почечной паренхиме, чтобы не повредить крупные сосуды, расположенные рядом с кистой. Оставленную полоску стенки кисты коагулируют. Осматривают стенки кисты в поисках опухоли. Выполняют биопсию всех подозрительных участков.

Внутреннюю поверхность стенки можно прижечь аргоновым коагулятором. Нет необходимости заполнять чем-либо полость кисты или дренировать рану. Стенку кисты отправляют на гистологическое исследование. Толстую кишку устанавливают на место и фиксируют скобками.

РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Ретроперитонеоскопическая методика иссечения забрюшинных тазовых лимфатических узлов описана ранее. Простое нагнетание воздуха в забрюшинное пространство не позволяет получить широкий оперативный доступ, так как происходит неравномерное расслоение клетчатки забрюшинного пространства. Раздувание баллона, введенного в забрюшинное пространство, помогает разорвать фиброзные сращения между брюшиной и поперечной фасцией и создать широкий оперативный доступ.

Ретроперитонеоскопическая операция не требует мобилизации толстой кишки и не сопряжена с опасностью повреждения органов брюшной полости; кроме того, забрюшинный доступ позволяет непосредственно подойти к почечной артерии. Однако при этих операциях рабочее пространство более ограничено, а анатомические ориентиры выражены менее четко, чем при чрезбрюшинных лапароскопических операциях. Ретроперитонеоскопическая методика весьма удобна для выполнения нефрэктомии, но ее не следует применять у больных с геморрагическим диатезом, после операций на органах забрюшинного пространства, при опухоли почки или хроническом пиелонефрите. В этих случаях показана открытая операция.

Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом, что позволяет обеспечить достаточную оксигенацию тканей и предупредить гиперкапнию, которая представляет значительную опасность при инсуффляции газа в забрюшинное пространство. Устанавливают назогастральный зонд. Производят цистоскопию и под контролем рентгеноскопии в лоханку проводят мочеточниковый катетер с окклюзирующим баллоном. Баллон раздувают разведенным контрастным веществом, для придания катетеру жесткости в него вводят ригидный проводник. Помимо мочеточникового катетера, в мочевой пузырь устанавливают катетер Каунсилла.

Больного укладывают на спину. Под область поясницы подкладывают надувной бобовидный валик, необходимый при дальнейшем повороте больного на здоровый бок. Стопы и голени бинтуют эластичным бинтом, под плечо на стороне, противоположной оперируемой, подкладывают мягкий валик (адекватность кровообращения в руке контролируют с помощью пульс-оксиметра). Антисептическим раствором обрабатывают кожу живота и поясничной области.

Для операции необходим баллонный диссектор, который можно сделать самим (Gaur, 1992). Для этого отрезают указательный палец стерильной, хорошо промытой резиновой перчатки 7-го размера и фиксируют его к красному резиновому катетеру 8F. Катетер через Т-образный переходник подсоединяют к сфигмоманометру для измерения давления во время нагнетания воздуха в баллон (палец от перчатки). В продаже имеются баллонные диссекторы промышленного изготовления, например, баллон, соединенный с троакаром и за счет прозрачности стенок позволяющий во время нагнетания воздуха видеть близлежащие ткани.

После необходимых подготовительных мероприятий, достижения необходимой глубины наркоза и установления мочеточникового катетера больного укладывают на бок. Через все слои брюшной стенки производят разрез длиной 2 см у края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на 2 см выше гребня седалищной кости. Разрез должен проходить через треугольник Пти, ограниченный широчайшей мышцей спины, наружной косой мышцей живота и гребнем седалищной кости.

Перфорируют поперечную фасцию, указательным пальцем входят в забрюшинное пространство и формируют в нем промежуток между околопочечной жировой клетчаткой и поперечной фасцией. Создание этого промежутка не только позволяет установить баллонный диссектор, но и (по закону Лапласа) уменьшает первоначальное давление, необходимое для расслаивания тканей. Баллон захватывают у основания и направляют в забрюшинное пространство. При возможности перфорируют фасцию Героты и продвигают баллон в околопочечное пространство. Это позволяет обнажить почку и мочеточник, выделив их из окружающей жировой клетчатки без выраженного кровотечения.

Установление порта по Хассону. Через небольшой разрез кожи устанавливают канюлю типа Хассона и через нее вводят баллонный диссектор с помощью находящегося в нем катетера Амплатца 28-30F.

Баллон направляют в место предполагаемого вмешательства: для обнажения верхнего и среднего отделов мочеточника — в сторону пупка, для обнажения нижней трети мочеточника и яичковых (яичниковых) сосудов — в сторону точки Мак-Бернея, для обнажения нижнего сегмента почки — в сторону эпигастральной области под фасцию Героты.

Введение зажима (Gaur, 1996). В подреберной области позади плоскости, проходящей через срединную подмышечную линию, производят разрез кожи длиной 1 см. Через разрез вводят прямой зажим и перфорируют им пояснично-грудную фасцию. Зажим продвигают вперед через поясничную мышцу и подтягивают обратно с разведенными браншами. Повторяя этот прием несколько раз, формируют канал в забрюшинном пространстве, который затем расширяют тупым 10-миллиметровым обтуратором. По обтуратору вводят 10-миллиметровую канюлю. С помощью оптической системы, которую используют в качестве диссектора, под контролем зрения формируют пространство для баллона до поперечной фасции или фасции Героты. Оптическую систему удаляют и либо по канюле, либо непосредственно по сформированному каналу вводят баллонный диссектор.

Баллон наполняют, нагнетая в него углекислый газ или вводя до 1500 мл физиологического раствора (в палец, отрезанный от резиновой перчатки, можно ввести до 4 л). Степень наполнения баллона зависит от типа операции, причем для нефрэктомии требуется максимальный его объем. Нагнетание газа или жидкости продолжают до тех пор, пока не начнет выбухать передняя брюшная стенка. Во время наполнения баллона, особенно при операциях справа, возможно кратковременное снижение сердечного выброса. Давление жидкости или газа в баллоне меняется от 110 мм рт. ст. (такое давление необходимо для отделения поперечной фасции от предбрюшинной жировой клетчатки) до 40-50 мм рт. ст., когда операционное поле уже сформировано.

С гемостатической целью баллон в течение 5 мин не сдувают. Затем содержимое баллона эвакуируют, баллон удаляют. К канюле подсоединяют шланг инсуффлятора с высокой скоростью потока углекислого газа под давлением 12-15 мм рт. ст. Дефект фасции и кожи вокруг канюли Хассона ушивают матрацным швом.

Дополнительные порты рабочих троакаров устанавливают под контролем видеонаблюдения. У латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и краем реберной дуги вводят 12-миллиметровый троакар и еще один такой же троакар — ниже XII ребра по задней подмышечной линии. После рассечения тканей под поперечной фасцией вводят 5-миллиметровый троакар под XII ребром по передней подмышечной или срединно-ключичной линии и такой же троакар — по этой же линии выше передней верхней подвздошной ости.

Установленные порты должны располагаться строго внебрюшинно. Газ следует нагнетать под давлением не выше 10-12 мм рт. ст. При повреждении брюшины газ проникает в брюшную полость, при этом возникает напряженный пневмоперитонеум, приводящий к значительному сокращению операционного доступа. Существует несколько способов, позволяющих справиться с этим осложнением: нужно расширить дефект брюшины и выравнять давление газа, ввести канюлю и эвакуировать газ из брюшной полости или перейти к открытой операции.

Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия

Вскрывают и рассекают фасцию Героты, отделяют жировую клетчатку сначала от задней и латеральной поверхностей почки, а затем — от верхней и передней. Для увеличения рабочего пространства почку смещают в переднемедиальном направлении и удерживают в этом положении с помощью веерообразного рет-рактора. У задней границы нижнего сегмента почки находят мочеточник и берут его на держалку, удерживая ее граспером, введенным через нижний 5-миллиметровый порт по передней подмышечной линии.

После отведения мочеточника мобилизуют сосуды ворот почки. Рыхлую жировую клетчатку легко отсепаровать, используя пневмо-диссектор, который подает небольшие порции углекислого газа. Применение гидродиссектора приводит к избыточному пропитыванию тканей водой. На почечную артерию накладывают пять 9-миллиметровых скобок, затем артерию пересекают между скобками таким образом, чтобы на проксимальном ее конце остались 3 скобки. Аналогичным образом пересекают почечную вену. (Если вена широкая, используют сосудистый сшивающий аппарат Endo-GIA-30, который позволяет накладывать 6 рядов скобок.) Выделяют всю почку из окружающей жировой клетчатки. Удаляют мочеточниковый катетер, затем пересекают мочеточник между 9-миллиметровыми скобками. Перемещают отсеченную почку в пакет размером 13×20 см. Почку измельчают морцеллятором и выводят в пакете наружу. Если почка увеличена в размерах, разрез тканей, сделанный для введения троакара, необходимо удлинить. Рану дренируют, дренаж удаляют на следующее утро после операции.

МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ

Мини-лапаротомия — это компромисс между традиционной лапаротомией и ретроперитонеоскопическим доступом при забрюшинной нефрэктомии. Боковую стенку живота поднимают с помощью крючков, прикрепленных к подвесной штанге. Для удобства короткий операционный разрез выполняют несколько кзади. Важно правильно установить крючки. Используют стандартное оборудование операционной. Для лучшего обзора операционного поля вводят троакар ниже мини-лапаротомного разреза и устанавливают видеомонитор так, чтобы операционное поле можно было видеть и через кожный разрез, и на экране (забрюшинная нефрэктомия с элементами лапароскопической техники). Кроме того, можно установить порты по срединно-ключичной линии на уровне пупка и у верхушки XII ребра, чтобы можно было наряду с обычными использовать лапароскопические инструменты.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Общая частота послеоперационных осложнений при лапароскопической нефрэктомии составляет 16% (Gill et al., 1995). Во время операционного доступа возможны такие осложнения, как гематома передней брюшной стенки и повреждение почки троакаром. Интраоперационные осложнения включают повреждение сосудов и селезенки. В послеоперационном периоде может сформироваться грыжа в месте введения троакара. Возможны также желудочно-кишечные (кишечная непроходимость, кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, наружный кишечный свищ), сердечно-сосудистые (застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и инфаркт миокарда), легочные (пневмонит и тромбоэмболия легочной артерии) осложнения, поражение мочеполовой (задержка мочи, орхиэпидидимит) и двигательной (паралич в результате повреждения плечевого нерва) систем, локальное нарушение чувствительности, вызванное повреждением латерального кожного нерва бедра, формирование артериовенозной фистулы и острый канальцевый некроз почек. Опытные лапароскопические хирурги переходят от лапароскопической операции к открытой примерно в 5% случаев, а необходимость в экстренной операции по поводу кровотечения возникает в 1% случаев.

Лапароскопическая уретеролитотомия

При крупных камнях верхней и средней трети мочеточника лапароскопическая уретеролитотомия, видимо, предпочтительнее открытой уретеролитотомии, дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопических операций.

Вводят мочеточниковый стент, а при отсутствии возможности установить его на тонком проводнике проводят мочеточниковый катетер с торцевым отверстием. При камне верхней трети мочеточника порт должен располагаться у конца XII ребра, при камне средней трети -выше и медиальнее передней верхней подвздошной ости. Тупым путем мобилизуют мочеточник, сохраняя парауретеральные ткани. Мочеточник фиксируют нейлоновой нитью 2-0, которой охватывают его. Этим предупреждают миграцию камня.

Нить проводят через брюшную стенку с помощью иглы Кита. Стенку мочеточника рассекают ножницами или скальпелем, камень удаляют, помещают в пакет (для этой цели подходит палец, отрезанный от резиновой перчатки) и выводят наружу по порту. Мочеточниковый стент не удаляют; если его не удалось установить, то в лоханку вводят проводник и по нему — мочеточниковый стент с J-образными концами. К мочеточнику подводят дренаж, ушивают фасцию. Дренаж удаляют через 5 дней.

Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением уретеропиелоанастомоза

В мочеточник вводят стент и нагнетают газ или жидкость в баллонный диссектор в забрюшинном пространстве. У нижнего сегмента почки идентифицируют мочеточник и мобилизуют его до ворот почки. Следует сохранять периуретеральные сосуды, а также аномальные сосуды, проходящие в этой зоне. Выделяют почечную лоханку и электроножом маркируют границы ее резекции. Иссекают лоханочно-мочеточниковый сегмент. Мочеточник пересекают косо в заднемедиальном направлении таким образом, чтобы длинная ось его сечения достигала 2 см.

Верхнюю часть лоханки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 на изогнутой игле длиной 20 мм. Такой же нитью мочеточник фиксируют 2 швами к лоханке и продолжают ушивать переднюю и заднюю губу анастомоза узловыми швами. Рану дренируют. Поскольку швы не обеспечивают герметичность анастомоза, возможны образование рубцов в парауретеральных тканях и сужение мочеточника.

Комментарий Г. Янечека (G. Janetschek)

Чрезбрюшинная лапароскопическая нефрэктомия. Ключ к успеху этой операции — выделение мочеточника и пересечение почечных сосудов. В помощь начинающему лапароскопическому хирургу рекомендуем предварительно ввести мочеточниковый катетер, однако после отсечения яичковой (яичниковой) вены обнаружить мочеточник легко и без предварительного введения катетера. Яичковая (яичниковая) вена пересекает мочеточник спереди на несколько сантиметров выше его перекреста с общей подвздошной артерией; эта точка может служить ориентиром для обнаружения мочеточника. Необходимо также помнить последовательность расположения структур в зоне операции: сначала мезоколон, затем яичковая (яичниковая) вена, далее мочеточник и, наконец, подвздошная артерия.

Обычно в случае необходимости яичковые сосуды можно пересечь, не боясь нарушить кровоснабжение яичка. При нефроуретерэктомии у детей и молодых больных мы всегда стараемся сохранить эти сосуды, особенно потому, что в этих случаях мобилизация мочеточника обычно не представляет трудностей.

Выделение почечной артерии до перевязки и пересечения почечной вены при чрезбрюшинном доступе более сложно, чем при забрюшинном. Пересечение почечной артерии, обычно расположенной позади почечной вены, существенно облегчается при натяжении мочеточника и почечной лоханки в переднелатеральном направлении при одновременном смещении мобилизованного нижнего сегмента почки кпереди. Крупные сосуды целесообразно пересекать постепенно, а не сразу. Это позволяет быстро обнаружить недостаточное пережатие сосуда скобками, кроме того, наложение дополнительных скобок на неполностью пересеченный сосуд намного облегчается. Следует также помнить, что скобка после наложения может соскользнуть, поэтому дальнейшее разделение тканей рядом с культей сосуда недопустимо или должно производиться чрезвычайно осторожно. Мы пересекаем крупные сосуды к концу лапароскопической операции.

В большинстве случаев для нефрэктомии достаточно установить не более 4 портов; у взрослых мы почти всегда используем 10-11-миллиметровые троакары, что дает возможность проводить по рабочему каналу все необходимые инструменты (аппарат для наложения скобок, веерообразный ретрактор, тупфер) и получить наиболее удобный доступ для выполнения лапароскопической операции. При использовании 4 портов пакет для удаляемого препарата можно держать открытым с помощью всего 2 эндоскопических зажимов.

При нефрэктомии по поводу доброкачественного заболевания можно сохранить фасцию Героты. В случае злокачественной опухоли почки фасцию Героты следует удалить, причем границы! удаляемых тканей должны быть такими же, как при открытой операции. Решение об удалении надпочечника принимается на основании тех же критериев, что и при открытой операции. При отсутствии электрического морцеллятора для измельчения препарата используют эндоскопические зажимы и ножницы. Почку, пораженную опухолью, не измельчают, а удаляют из раны внутри пакета по наиболее каудально расположенному порту после удлинения разреза, через который он был установлен.

Нефроуретерэктомия. Наиболее частым показанием к нефроуретерэктомии у наших больных был пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При открытой операции обычно используется забрюшинный доступ к дистальной части мочеточника. Этот доступ довольно сложен, поскольку необходимо рассечь несколько слоев тканей до обнажения мочеточника. Лапароскопический чрезбрюшинный доступ к дистальной части мочеточника довольно прост, так как в нижних отделах живота мочеточник проходит непосредственно под париетальной брюшиной.

Лапароскопическая уретерэктомия технически проще и сопряжена с меньшим риском осложнений, чем лапароскопическая нефрэктомия, поэтому должна выполняться первой. Если из-за осложнений в процессе лапароскопической нефрэктомии переходят к открытой операции, предварительно выполненная лапароскопическая уретерэктомия позволяет обойтись без дополнительного разреза. Мы предпочитаем иссекать устье мочеточника круговым разрезом, после чего мобилизуем его в направлении околопузырной жировой клетчатки с помощью электрохирургического крючка. Раньше при лапароскопической нефрэктомии мочеточник выделяли ретроградно.

Позже мы перешли исключительно к антеградной его мобилизации, которая в отличие от ретроградной предполагает дополнительную резекцию 1/3 его дистальной части. Преимущество этой методики в том, что она позволяет избежать трудоемких и сложных манипуляций с мочеточниковым катетером и наложения швов через порт. Отрыв лигатуры от мочеточника (осложнение ретроградной его мобилизации) не встречается при антеградном выделении. Не возникает трудностей, связанных с перфорацией мочевого пузыря, хорошее заживление его раны достигается при дренировании уретральным катетером в течение 5 дней.

Следует заметить, что мобилизация мочеточника противопоказана при поражении его опухолью. Целесообразность лапароскопической нефроуретерэктомии при переходно-клеточном раке вызывает споры. При открытой операции применяют забрюшинный доступ, чтобы предотвратить риск распространения опухоли. Эта стратегия не должна изменяться и при использовании лапароскопического метода, особенно учитывая возможность выполнения нефроуретерэктомии при ретроперитонеоскопии.

Лапароскопическая резекция почки. Основная трудность при этой операции — обеспечение гемостаза. У детей с удвоением мочевых путей ситуация благоприятна и пересечение сосудов, питающих пораженную половину почки, позволяет в дальнейшем безопасно произвести геминефрэктомию. Хотя в этих случаях мы не наблюдали серьезного кровотечения, тем не менее рекомендуем использовать биполярный электрокоагулятор, который эффективнее аргонового. В нашем отделении широко используется нанесение на раневую поверхность почки фибринового клея с целью предотвращения кровотечения в послеоперационном периоде. Резекция почки без признаков удвоения мочевых путей у взрослых технически более сложна, и во время операции не удается избежать кровотечения. Временное наложение турникета или сосудистого зажима на почечную ножку в данном случае неприменимо для остановки кровотечения, так как процесс выделения почки происходит довольно медленно.

Биполярная коагуляция является более эффективной, чем наложение турникета по Винфильду; возможны использование аргонового коагулятора или тампонирование гемостатической губкой (Surgicel или другими подобными материалами). На окончательном этапе операции на раневую поверхность наносят фибриновый клей. Границу резекции и бассейна кровоснабжения можно оценивать с помощью лапароскопического допплерографического датчика.
Лапароскопическое иссечение кисты почки. Чтобы предотвратить рецидив кисты, целесообразно подшивать лоскут фасции Героты к дну удаленной кисты.

Ретроперитонеоскопическая хирургия. Баллон, используемый для создания операционного поля в забрюшинном пространстве, следует наполнять не газом, как первоначально рекомендовал Гор, а физиологическим раствором, так как при разрыве баллона распространение газа под давлением может вызвать повреждение близлежащих анатомических структур. Такая опасность отсутствует при разрыве баллона, наполненного жидкостью. В большинстве случаев при выполнении операции мы используем четыре 10-11-миллиметровых троакара.

Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия. Эта операция показана при небольших размерах почки, так как разделение тканей не затрудняется спаечным процессом в брюшной полости. В нашем отделении ретроперитонеоскопия считается наиболее предпочтительным способом нефрэктомии по поводу доброкачественного процесса. При наличии плотных рубцовых тканей вокруг почки операцию продолжают чрезбрюшинным доступом, но такая необходимость возникает редко. Главным анатомическим ориентиром во время операции служит поясничная мышца. По ее медиальному краю можно легко обнаружить мочеточник. Выделяя мочеточник кверху, можно увидеть почечную лоханку и почечную артерию.

Послеоперационные осложнения. Большинство сообщений об осложнениях после лапароскопических операций отражают главным образом недостаток опыта в таких операциях, а не истинные погрешности метода. После лапароскопических операций возникают различные осложнения, в том числе и довольно серьезные, но большинства этих осложнений удается избежать по мере накопления опыта. Согласно последним сообщениям о лапароскопической и о ретроперитонеоскопической адреналэктомии, частота осложнений после этих операций меньше, чем после выполняемых открытым способом.

Лапароскопическая уретеролитотомия. Ретроперитонеоскопия создает быстрый и удобный доступ к проксимальной части мочеточника, а чрезбрюшинная лапароскопическая техника — к дистальной его трети. Поэтому лапароскопический подход к проксимальному и дистальному отделам мочеточника предпочтительнее, чем открытая операция. Дальнейшее накопление опыта позволит провести сравнительную оценку эффективности лапароскопической операции, антеградной или ретроградной уретероскопии, а также дистанционной ударно-волновой литотрипсии при крупных камнях мочеточника. Для ушивания разреза после лапароскопической уретеролитотомии достаточно 1-2 узловых швов.

Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением урете-ропиелоанастомоза. Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента является более инвазивным вмешательством, чем эндоскопическая пиелотомия. Однако последние исследования свидетельствуют о том, что эндоскопическая пиелотомия неэффективна при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, обусловленной добавочным сосудом. Следует отметить, что частота этой патологии составляет 40-60%. При лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового сегмента мы используем модифицированный чрезбрюшинный доступ к почке через промежуток между фасцией Героты и заднебоковой стенкой брюшной полости.

В дальнейшем для непосредственного доступа к лоханке почку можно повернуть в переднемедиальном направлении. Если добавочные сосуды пересекают лоханку, располагаясь позади нее, операцией выбора является резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением уретеропиелоанастомоза. По нашим данным, при лапароскопическом методе более пригодны другие варианты реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента без его резекции. Например, при стенозе небольшой протяженности мы прибегаем к пластике по Фенгеру (Fenger), рассекая стенозированный участок в продольном направлении и ушивая дефект — в поперечном.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов